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  • Ficha de Derivacion Interna EJEMPLO DE DOCUMENTO

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    karla02061986
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    La profesora Edna Krabappel deriva internamente a la estudiante Lisa Simpson de 1° básico a un profesional de salud debido a motivos que no se especifican, para que este evalúe los antecedentes generales de la estudiante. La profesora solicita la derivación a un médico cirujano, Dr. Julius Hibbert, quien recibe el caso para su evaluación.

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    La profesora Edna Krabappel deriva internamente a la estudiante Lisa Simpson de 1° básico a un profesional de salud debido a motivos que no se especifican, para que este evalúe los antecedentes generales de la estudiante. La profesora solicita la derivación a un médico cirujano, Dr. Julius Hibbert, quien recibe el caso para su evaluación.

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    FICHA DE DERIVACIÓN INTERNA

    l. ESTUDIANTE DERIVADO.
    NOMBRE  DE LA  ESTUDIANTE: LISA SIMPSON BUBBIE

    CURSO: 1° BÁSICO A

    PROFESIONAL: EDNA KRABAPPEL KRABAPPEL (PROF. ED. DIFERENCIAL)

    NOMBRE DEL APODERADO(A): HOMERO SIMPSON

    DOMICILIO: AVENIDA SIEMPREVIVA 742

    CONTACTO: 123456789 FECHA SOLICITUD: 18-03-2022

    ll. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA.

    NOMBRE: EDNA KRABAPPEL KRABAPPEL

    FUNCIÓN: PROF. ED. DIFERENCIAL

    lll. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN Y ANTECEDENTES GENERALES.

    MOTIVO DE LA DERIVACIÓN Y ANTECEDENTES GENERALES

    IV. SELECCIÓN DE ACCIÓN A REALIZAR.

    ☐ VISITA DOMICILIARIA.
    ☒ DERIVACIÓN A PROFESIONAL DE SALUD U OTRO.
    ☐ OTRA:

    V. RESULTADOS A PARTIR DE LA ACCIÓN.

    RESULTADOS A PARTIR DE LA ACCIÓN


    EDNA KRABAPPEL KRABAPPEL (PROF. ED. DR. JULIUS HIBBERT HIBBERT (MÉDICO
    DIFERENCIAL) CIRUJANO)

    Nombre, firma y timbre de solicitante Nombre, firma y timbre de quien


    recepciona

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