t

Procedimienúos
en la Ilnidad
de Cuidndos
lntensiyos

Pedro Gutiérre z Lizardi

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensiuos OCA
Hospital, Monterrey, Nueuo León, México
Certificado por el Consejo de Medicina Crítica y
Terapia Intensiua

\IEXICO . BUENOS AIRES. CARACAS . GUATEMALA. LISBOA. MADRID

NUEvA yoRK. sAN JUAN. stNrerÉ nB nocorÁ. sANTTAGo
AUCKLAND . LONDRES .IT¿TIÁN. MONTREAL. NUEVADELHI
SAN FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY. TORONTO

.-,'":.. i,'=
 NOTA
La medicina es una ciencia en constante
desarroro. conforme surjan nuevos conocim¡en-
tos, se requerirán cambios oe ta terapeuticá.
zado para que Ios cuadros de dosificáción
rrii".láriáii*) y .os editores se han esfor_
,"ái"'rrlnü.r'r""n pr""i.o. y acordes con ro
en Ia fecha de publicación. Si,
::3Pl:g¡d"
cambros en ta medic¡na, ni .os.editores ni cuatqutJr
uñá*tos postores errores humanos v
"roáigo.otiá náyJrr",i¡i,ir¿;;,
la- preparación de ra obra garanlizan que ["i.onu orá
Ia rniormaciJn-Jont"nroa en era sea precisa
completa, tampoco son resDonsabrea o" o
dicha información se obtentan. convenoria
, ár¡a-io*a, n¡ de ros resurtados que con
"rroru"
recu"¡iá'otá.ir"nt.s
y de.manera particurar. habiá que,consurtar de datos. por ejempro.
Ia hoja de ¡niormac,on que se adjunta con
medicamento, para tener cerreza de que l, i"rorrá"ion cada
¡ntroducido cambios en ra dosis recomendada
JJ".iu oor" es precisa y no se han
o en ras coniárndicaciones para su adminis-
tración Esto es de oart¡curar importanciá-con;;p;;io-';árr"cos
frecuente. También deberá consúrta,." u i* nuevos o de uso no
Ios valores normales.
iunáiáái;;;;r" recabar información sobre

PROCED]MIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS
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Noma
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de
¡egistro RSAA-003.
 I

Contenido

PARTE I:
ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONAMIENTO
Y ORGANIZACION DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

t. Políticas de la Unidad de Cuidados lntensivos

polivalente
( lrsAR CRUZ LozaNo - Ar-rn¡oo Sr¡RRe UNzu¡l¡.
I't¡líticas generales de la Unidad de Cuidados Intensiuos. Areas es-
¡tacíficas de la Unidad de Cwidados Intensiuos . Políticas
,'specíficas en la Unidad de Cuidados Intensiuos

I Estudio inicial del paciente en estado crítico . 13

I )()MrNGo EscosE»o FLonr,s
<)aneralidades t Identificación del paciente crítico. Ingreso a la
llttidad de Cuidados Intensiuos . Aplicación del método
,li,tgnóstico. Métodos diagnósticos por apdrdtos y sistemas

I Signos üitales: evaluación inicial y cuidado del paciente

crítico. ....... 21
l{r( rrARD '§7. CenlsoN
t,t'tteralidades. Secuencias del estudio de diagnóstico y
It',ttLtmiento c Estrategias específicds . Eualwación y manejo
\ul)sccuente c Características de la historia clínica. Eualuación
v ¡trocedimientos adicionales . Ldbor de equipo o Resumen

4 Escalasdeevaluación..... ....--. 34
lit t(NARDo Vrr-le CoRuolo
(,t'ncralidddes . Objetiuos . Indices pronósticos específicos o Escalas
,1,' rualuación de la grauedad de una enfermedad . Clasificación de
l,r yrauedad de una enfermedad o Sistema de puntuación de interuen-
, t,ttrt's terapéuticds (TISS) c Estimación de la grauedad de una lesión
xxlv Contenido Contenido

5. Organización de la Unidad de Cuidados lntensivos 48 11. Monitorizaciín electrocardiográfica en la Unidad

de Cuidados Intensivos. . ... 100
Jrsus MenrrNuz S¡.Nc;u¡z - JrxrNer FRANCo GReNrr-lo
l'lNp. Esp.Me. ¡p Los ANGELES REvN¿. Qumreulr-le
Ceneralidades Objetiuc¡ . Indicaciones . Contraindicaciones . Equipo .
.
Procedimientos. Cc¡mplicaciones . Unidad de Cuidados Intensiuos C).eneralidades o Obietiuos' Indicaciones' Contraindicaciones'
prctlongados l:,quipo o Procedimiento c Precauciones' Problemds

6. Bioética en medicina crítica. Reflexiones y precisiones........ 54

l/- Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias.... .. -'lO7
(inn,cR»o Poz¡.s G¿.nz¡.
ALrn¡»o Srr.nn,q UNzUETA - ENRreuE Penes Cuev¡,no
G eneralidades c Taquicar dias suprau entri cular e s' Taquicar dias
Antecedentes históricos. Algunas anotaciones uinculadas t t e ntr i cul ar e s . B r adiarritmia s y b I o qu e o s aur i culou entr i cul ar e s
específicamente con la medicina crítica. Principios fundamentales
de la bk¡ética médica . Reflexiones a propósito del ingreso a la
unidad intensiua. Medidas de atención ordinarias y extraordinarias sEccroN Dos.
l-¡crurcns vAScULARES tNVAstvAS
7. Apoyo psicológico al paciente crítico ysus familiares ........ 62
I t. Punción y cateterización venosa periférica .... -. 117
Lrc. GrNA HEnNeNor,z Alcenez - DANIEL H¡,RN¡.NoEz Loptz -
Josr C,rsrrrro Rurz lrNp. Esp. MA. DE Los ANGELES RnvNe QulNraNlr-le
Generalidades c Obietiuos . Indicaciones . Contraindicaciones o O eneralidades o Obietiuos' Indicaciones
o Contraindicaciones
Equipo t Procedimiento . Equipo t Procedimiento o Precauciones t ComPlicaciones

t4. Cateterización venosa central .... - 123

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados
lntensivos 66 I'r.roRo GurlenREZ LIZARDI - PEpRo GurtsltREz JIlrENlz
R. Purrup Dplr-u.¡cpn Oeneralidades o Técnica pdra cdteterización uenosa
tantral . Obietiuo . Indicaciones' Contraindicaciones
' Mdteridl y
Generalidades . Presentación de y comentarios dimient o c P r e caucio ne s t Comp I i ca ci o ne s
casos clínicos .
c q wip o P r o ce
.'Ciracterísticd.s peculilres según el sitio de punción uenosd central
9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
lntensivos 80 15. Catéter venoso central por registro electrocardiográfico
ENr. EsrHp,R Ceuo PoNcr - ENE. JuuEra GavraN RrvER,q. intracavitario """' 134

Generalidades o Obietiuc¡s. Equipo y procedimiento tluses'§í. CBnoN Dt¡z

() eneralidades c Obj etiuo' Indicaciones c Contraindicaciones'
I;,quipo . Procedimiento . Complicaciones
PARTE II: .. . '.
PROCEDI MI ENTOS CARDIOVASCULARES
l(i. Punción arterial 138

liNr. Esp. M¿. op Los ANGELES REvNe QurureNllle

sEcctoN uNo. G eneralidades c Obietiuos' Indicaciones
¡ Contraindicaciones'
ELrctRocaRolocRAFIA y MoNtroRtzActoN
' BAsrcA e¡r t:quip o . P ro cedimiento t Pr e caucione s t Complicacione§' P a1toÍ e s
la Ururoeo or Curpaoos l¡lrerusrvos
¡trtr Lonsiderar al seleccionar el sitio pdrd ld punción arterial
10. Electrocardiografía básica y toma 17. Venodisección y arteriodisección .. '. -.. ' 143
del electrocardiograma 92
l'uono GUIIBRREZ LIZARDI
PB»Ro Gurr.RRF,z [,rzARr)r
Oeneralidades c Obietiuo ' Indicaciones o Contraindicaciones '
Electrocardiografía básica . Toma del electrocardiograma l;.quipo . Procedimiento . Procedimiento pdra uenodisección
xxvi Contenido Contenido xxvii

o Cuidados del personal . ComPlicaciones . Procedimiento
para arteriodisccción o C¡.¡mPlicaciones
18. Cateterización arterial
ENp. Esp. Ma. r¡¡, Los ANGELES Rr,vNe QurNreNrr-r-a
Generalidades . Obietiuos . Indicaciones t Contraindicaciones
Equipo . Procedimiento c Precauciones . Complicaciones
/4. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque " " " 189
Wnrtelr C. SuoP,mrPn, MD
.. -.. 149 (leneralidades. Monitorización del gasto cardiaco por bioimpedan-
tia eléctrica torácica . Yigilancia no inuasiua múhiple en el departa'
,tento de urgencias . Reiultados de la uigilancia no inuasiua inicial
. tn uarios grrpot diagnósticos' Eualuación de euentos fisiológicos
itúciales . Reiwmen ie respuestas fisiopatológicas iniciales en la en-
lcrmedad aguda

SECCION TRES. l'¡. Procedimientos para evaluar el transporte de oxígeno . ' ' ' " ' 212
Suprnvlstoru HEMoDtNAMtcA
l{rcHARD'§í. C¡.nrsoN
19. Presión venosa central (PVC).:. . . . . 154 ( )cneralidades . Contenido de oxígeno (CaO2 o CuOr) ' Diferencia

P¡ono Gurr¡,RREZ LrzARDr ,trteriouenosa de oxígeno t APorte de oxígeno (DOr) t Consumo de

,xígeno (VOr) 'Extracción de oxígeno (EO)
Generalidades c Objetiuos . Indicaciones c Cr¡ntraindicaciones .
Equipo o Procedimiento . Interpretdción. Precauciones . Cr,¡mPlicaciones
sEccroN clNco.
20. Presión arterial media (PAM). . . . . 160 Ornos PRoceolMlENTos
ENE. Esp.M¡.. o¡ Los ANGELES REvN¡. QurNreNru-e 218
Jl¡ Cardioversión.....
Generalidades c Obietiuos o Indicaciones . Equipo .
Procedimiento . Precauciones . Complicaciones l'rir)Ro GurIERnEz Llz,qRoI
( lcneralidades ' Obietiuo t Indicaciones o Contraindicaciones'
21. Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) . . . . . 165 lt(lt¿ipo . Procedimiento ' Complicaciones
P¡ono GUTnRREZ LrzARDr - PEDRo GunEnR¡z JrrrmNrz
. il Desfibrilación..... 224
Generalidades o Obietiuos . Ind.icaciones c Contraindicaciones
Equipo . Procedimiento . Complicaciones I ll.rsEs'§7. C¡noN Dtez
22. Gastocardiaco.... 172 t icneralidades. Obietiuo c Indicaciones o Contraindicaciones ¡ Equipo'
I'rt¡cedimiento c Precauciones de enfermería t Cawsas de falla en la
F¡rpn oB Jnsus Menrw PER¡,2 Reo¡. ,1,'sfibrilación . Complicaciones' Recomendaciones recientes (2000)
Generalidades o Objetiuos . Indicaciones c Contraindicaciones . ','l tre desfibrilación
Equipo . Procedimiento c Métodos para medir el gasto
cardiaco . Mediciones de gasto cardiaco continuc¡ o Bioimpedancia ,ll. Marcapaso temporal transvenoso " 229
torácica . Ultrasonido Doppler . Complicaciones
l)r r)Ro GUTIERREZ LIZARDI
( )cneralidades ' Obietiuos ' lndicaciones c Contraindicaciones'
t),quipo . Descripción bósica de un mdrcapdso externo temporal'
SECCION CUATRO.
I' r t s ce dimiento c ComP li cacione s
Trcucas No
cARDtovASCULAREs tNVASTvAS

23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados ,ir. Marcapasotranscutáneo.. ""'"235
lntensivos ....183 IrlnNANrio MoI-lN¡« R¿.nos
Grrs¡Rlo MoNtr¡l Anonoso ( ianeralidades t Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones. Equipo'
Eco transtorácico. Eco transesofágico , l' r ¡ t ce dimiento' Comp li caciones
xxv¡¡¡ Contenido Contenido xxix

30. Trombólisis... 240 ,l l'.ultatónantichoque ."....289

.fonc;n Hon,tcro BaunNA CUEVAS
I r¡it.r,\Nrro Mot-IN¡.n Rauos

Generalidades . C)bietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones ' t ,,'ttt'r¡lidades c Obietiuos . Indicaciones o Cc,tntraindicaciones'

Equipo . Procedimiento o Protocolo de la trombólisis en el infarto l,¡rr rltrt . Procedimiento . Complicaciones
agudo del miocardio . Al ingreso a la Unidad de Cuidados
lntensiuos . Criterios de reperfusión. Complicaciones o Cuidados iñ I'r<rcedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca..... -.294
del personal en trombólisis lr \\r (]rirNTANiLLA GUTIERREZ
t ,, ttrr¿lidades. Alterdciones fisiológicas comunes t Problemas
31. Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) 248
, if itos comunes . Hemorragia poscirculación extracorpórea
.1,,',
Ol,ren Drez DE LA GARZA

Generalidades . Objetiuo o Indicaciones . Contrdindicaciones' PARTE III:

Equipo . Procedimiento . Medidas de eualwación por el personal PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS
d cdrgo del cwidado del paciente . Complicaciones

32. Pericardiocentesis 2s4 sEccroN uNo.

Pn»Ro GUImRREZ LIZARDI lMAGENoLoctA DEL ToRAX rru Ll Utrllolo DE CulDADos l¡lrrruslvos

Generalidades . Obietiuo . lndicaciones c Contraindicaciones ' It lrrragenología del tórax en la Unidad de Cuidados
Equipo . Piocedimiento. Precaucic.tnes . Complicaciones l¡tensivos ....308
\l\r{rA GuADALUPE GoMEZ Psnp,z - D,cNtEI- HERNINo¡,2 Loppz
33. Reanimación cardiopulmonar básica . 258
t ,,'ttt'r¿lidades c Obietiuos. Indicaciones o Procedimiento de análisis
ENr. Esp. M¿. »¡ Los ANGELES R¡,vt'.¡¡ QuwreNu-le
Generalidades . Obietiuos . lndicaciones . Equipo .
Procedimiento ¡ Precauciones . Complicaciones . Consideraciones SECCION DOS.
de la reanimación cardiopulmonar en el paciente intwbado Mauilo DE vtAS AEREAs

¡ln lrrtubación y fijación de cánulas endotraqueales. .. . 323

34. Reanimación cardiopulmonar avanzada 267
r ,t t(r\t{Do Dtez Por.,qNco
Uusr,s '§í. CsnoN DI¿z
. . t,,' cralidades .
Obi etiuo . Indicaciones o Contraindicdciones' Equipo'
Objetiuo . Indicaciones . Contraindicaciones
t t
Generalidades
I't,,, t'dimientos c Recomendaciones de uerificación
Equip o o Procedimiento . Complicaciones .
¡,,,.' i rrtubación Complicaciones del pro cedimiento' Complicaciones
l,',r la Permanencia del tubo. Fiiacitln de cánulas endotraqueales
35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada . . . . . . 273
Lrc. ENr. M¡.nte DE Los ANc¡,1¡s R¡,vNe QutNreNrr-r-e - t I I xtubación 333
P¡,oRo Gurrr,RREZ LIZARDI {,1 l(^RDo DI¡Z POI-ANCO
Generalidades. Algoritmo uniuersal para aduhos . FV/TV sin ( ,t'ttüdlidctdes o Obietiuc,¡ . Indicaciones ' Equipo '
pulso . Actiuidad eléctrica sin pulso (AESP) c Asistolia I' t, c cdimientct o ComPlicaciones
t

36. Transfusión masiva 283 It Administración de fármacos endotraqueales .. .. 336

Cazu-os Lovssro l(( )SALINDA GU¡,nne Mov,q

Generalidades c Objetiuos . lndicaciones . Cc¡ntraindicaciones . t,t'ttt'ralidades c lndicaciones. Contrdindicaciones t Equipo'

Equipo . Procedimiento . Complicaciones l' t t c cdimiento . ComPlicaciones
¡
 Contenido Contenido xxxi

43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil .......339 ?¡ll trrtr.rpretación básica de gases en sangre ....... 385

EouAnr>o Ar rul¿,tt>¡ Genz¡. I ,r'rr I lr,lrN¡.Nor,z Lop¡z

G eneralidade s . O b i etiuo s .
ndicaciones o Contraindicaciones' Equip
I o' t., ,t, r,tlidttdes.lndicdciones. Reglas de oro o Procedimiento
P r c¡ ce dimiento c Comp li caciones
'. I lnh.rloterapia .......389
44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos . . . 348 I r \', II()r{TA Busrlllo
JevrEr RoonrclrEz RAMIREZ - PEDRo GutIr,RRnz Jtr'tnNnz t ,' tt,'r,tlidades . Objetiuos. Indicaciones ¡ Contraindicaciones'
Aspiración endotraqueal. AsPiración endotraqueal "a L ¡ l t
rr t . l nh alotera7ia durante asistencia mecánica uentildtor¡d .
t t

ciegas" . Recolección de secreciones bronquiales pdrd muestrcts t ,,iltl)li(dciones

de laboratorio
tlxrgenoterapia... ..395
45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión ... ....... 356 I r rr,, I lont¡ Busnllo
ENp. Esr,. M,c. o¡ Los ANGELES R¡vNe Quml,tNtlle ,,,, t, r, t l i tlades c O bi etiuos . lndicaciones . Contrdindicaciones'
G eneralidades c Obietiuos . Indicaciones . Contraindicaciones'
I ¡trrlto. Procedimiento c Complicaciones
Equipo . Procedimiento c Recomendaciones pd.rd el personal c
Complicaciones r¡l lr¡rlicaciones deventilación me(án¡ca .....400
, rr rr r¡ (l<)nREA CARDENAS
46.Traqueostomíaclásica ......365 , ,' ,t, r¿lidades o Obietiuos . Indicaciones c Contraindicaciones c
Huco Vrne JrurNrz t,,,,,litniento. Complicacioncs
Generalidades c Objetiuos específicos ¡ Indicaciones c
Contraindic¿ciones. Equipo o Procedimiento t Compl¡cacic¡nes t Problemas t{ vrr¡ilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso
y «,rpnografía..... ..404
47. Traqueostomía percutánea . . 372 r ,r r r:r{Mo C¡.sroRpNe Anplr-eNo
Huco Vr,ne JrvnNrz t ,,.,t,,t,tlidades c Oximetría. Cdpnografía 't
L
- Generalidades . Indicaciones '
Obietiucts específicos . t""
Q Contraind.icaciones.Equipo.Piocedimiento' ComPlicaciones vrr¡ilancia de la ventilación mecánica ... 41ts:
', \l \.\r)()R B¡,Ntto Velp,
48. Cricotirotomía. ....:. .....376 , ,, ,,,'r¡Lidades c Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones .
Vrcron M,qrlur.r. S¡.Ncs¡z N,qv¡ L¡ttrlto. Procedimiento. Complicaciones o Comentario final
:
Generalidades c Obietiuo . Indicaciones o Contraindicaciones '
Equipct . Procedimiento . Complicaciones
§rr tr.(nicas y modos de ventilación mecán¡ca .. ... . 417
lrt, lt I (ll.IAVARRIA MARTTNEZ

SECCION TRES.
t ,, nt'r¡lidades. Pdrámetros de la uentilación mecánica. Modos
t, tttil¿tt¡rios . Tipos de respiración
Meruuo vENTtLAToRto

ql l)('stete de la ventilación mecánica .... .. 433

D¡,NI¡L Hp,nueNo¡,2 Loppz 1,,,,t, .J. Er_tzALDE GONZAT-EZ :

Generalidades Obletiuos . o Indicacic¡nes c Contraindicaciones t ,,'ttt'r¡lidades . Obietiuos . Indicaciones . Contra¡ndicaciones t ''

' I ,¡rrtlto . Procedimiento . Complicacictnes
Eqwipo . Pro cedimiento . Complicaciones
xxx¡¡ Contenido Contenido xxxiii

58. Ventilación mecánica no invasiva 437 I sEcctoN crNco.

Ornos pnocrotMtENTos
J,wrnn A. Raruru,z Acosre
Generalidades c Indicaciones . Contrdindicaciones . Equipo . I
Proced im ien lo c Com Plica ciones
65. Broncoscopia en cuidados intensivos .. .. . 476
ItriMrcro PUENI¡ C¡.RRtlro
59. Nuevas estrategias de ventilación mecánica 444 Oeneralidades c Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones .
MeRrN M. HEnN¡.N¡EZ ToRRE - Fpllp¡, oe Jrsus M,qRuN liquipo . Medidas generales de preuención c Procedimientc¡ o
(\tmplicaciones
P¡nEz R¡.oe
Ceneralidades o Obietiuos . Indicaciones . Contraindicacir¡nes .
Equipo . Procedimientos c ComPlicaciones 66. Toracocentesis . ..... 481
Vr<ron MeNuu- S¡.Ncr¡sz N,qve
() aneralidades t Objetiuos . Indicaciones . Consideraciones
SECCION CUATRO. rspecidles c Contraindicaciones . Equipo . Procedimiento
Tlpos or vENTtLADoRES
67. Manejo del tubo torácico .. . 487
60. Ventilador MA-'l Bennett 452
l'rrutto Gunr,nRpz LrzeRol
O¡-rvre CoRREA CARDENAS
Ocneralidades c Obietiuos . Indicacic¡nes o Contraindicaciones c
G eneralidade s c O bi etiu r,t . lndicaciones o P ro cedimiento l;,t¡uipo . Procedimiento . Complicaciones . Precauciones

61. Ventilador Adult-Star ..... 455 ¡3, Drenaje torácico cerrado ... 493
Vrcron M¡.xurl S,cNrA.Ne ENnrqulz I )n¡¡mr H¡,RN,qNo¿z Loppz
Generalidades o Procedimiento o Ventaias c Desuentajas c
Ocneralidades . Objetiuos. Indicaciones. Equipo . Cuidados
Elementos para accionarlo
tuigilancia . Complicaciones

62. Ventiladores Servo 460 ü9. Toracotomía de urgencia por traumatismo penetrante
VIcron M¡.Nu¡r- S¡.Ncs¡z N.w¡ - VrcroR MaNuEr SeNtqNe detóraxy lesionescardiacas .....498
ENnrqur,z
frr,tN A. AspNsro - Gusrevo A. RoroeN -'§l'errnR FonNo -
Ventilador Seruo 900 C c Ventilador Seruo 300 l,uz MeRre Rryes - Reul Beurrsre - P,crtrzro PplRor'{¡
Oaneralidades t Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones .
63. Ventilador Bear 1000 . 466 lt,quipo . Procedimiento quirúrgico . Complicaciones
Gurlr-¡Rl,ro DourNcu¿z Cu¡,nrt - EoueRto Rrv¡,Ro Srcennoe -
MeNu¡,r- M¡N¡pz B¡rrneN
Generdlidades . Curuas inspiratorias . Variables de ciclado . PARTE IV:
Subsistemas de control . Mc¡dos de operación. Alarmas PROCEDI MI ENTOS GASTROI NTESTI NALES

64. Ventilador 7200 Bennett 47'.l ,0. lnserción de sonda nasogástrica ... 5O7

M¿. »¡l Ros,qRro Muñoz Renrnp,z llrrrruaRpo Vrlra ConNr¡o

Generalidades . Obietiuos . [ndicaciones c Contraindicaciones o Ocneralidades o Obietiuo . lndicaciones o Contraindicaciones .
Procedimiento l;,quipo . Procedimiento o Precauciones . Complicaciones
 I

xxx¡v Contenido Contenido

I
71. Lavado gástri(o ..... 512 Protocolo terapéutico de la hipertensión endocranea¡
BpnNeRo«t Vtr.r.e C<xNp¡o |"' traumática 552

Generalidades o Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones . osr.: ANroNro CARMoNA SUAZo

Equipo ¡ Procedimiento o Precauciones . Complicaciones
I ,f

Ocneralidades c Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones o

l'rt¡cedimiento . Protocolo del tiopental . Otrds medidas
72. lnstalación de la sonda de Sengstaken-Blakemore ..... 515
t eraltéuticas
B¡RNlRoo Vtlle ConNr,.¡o
Generalidades o Objetiuos o Indicaciones . Equipo . ,e, Procedimientos para evaluar muerte cerebral 564
Procedimiento t Precauciones . CoTnplicdciones Iosr.MaNueL CoNo¡ M¡,Rceoo
T3.Paracentesisabdominal ... .......520 Oettcralidades c Objetiuos c Gwías clínicas pd.rd. ld determinación
tlr
ntuerte cerebral o Pruebas complementarias de muerte cerebral
B¡nNeRoo Vrr_le ConNr¡o
Generalidades o Objetiuo o Indicaciones c Contraindicaciones . 10. Procedimientos para valorac¡ón del donador cadavér¡co 570
Equipo c Procedimiento c Complicaciones
Itrsr MeNutL CoNoE Mr,nceoo
74. Lavado peritoneal diagnóstico .... SZ4 ( it'ttcralidades o Exclusión del donador potencidl . Situación
BpRNeRoo Vrr_e CoRNElo rtt México. Cuidados al donador potencial de órganos
Generalidades . Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones o
Equip o c Procedimiento o Complicaciones PARTE VI:
75. Función de la endoscop¡a de tubo digestivo PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y RENALES

en la hemorragia gastrointestinal ...... .......52g It. ......

Cateterización uretral 579
FneNcrsco Bosquls Peotlle - EoueRoo Mr,Noozl Fu¡nrn
LEoporoo GurrcnR¡z
_
l'r,trHo GUTTBRREZ JIMENEZ - CreR.c Ger-rNoo Rr,vEs
( ittttr¿lidades c Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones .
Generalidades ¡ Objetiuos o Indicaciones c Contraindicaciones .
Equipo o Procedimiento o Complicaciones (17o)
I r¡ttilto o Procedimiento. Complicaciones

)r, lnterpretación de las pruebas defunción renal . .......585

PARTE V: l'lt'rr,r«r Cnuz MenrrNEZ - MA. EucnNre HrnNeNooz Ro¡es
PROCEDIMIENTOS NEUROLOGICOS
l;rn(rdlidades . Equipo . Medidas calculadas . Indicaciones .
76. Punción lumbar l'tttt tiimiento ¡ Problemas
.. . .. 537
G¡netoo Dr¡.2 Pol¡.Nco - pEDRo Guu¡nR¡z JrurNrz It Dlállsis peritoneal ... 592
Generalid¿des o Obietiuos c Indicaciones c Contraindicaciones . [vl,l, Il«rnrBNCrA RoMERo Lrculzeuo - Jorcl M. FLoRES D,qvrle
Material c Procedimiento c Complicaciones
.
tirtttrtlidades Objetiuos generales. Obietiuos específicos c
77. Monitorización de la presión intracraneal .... ...541 Itttltt ttcit¡nas . Indicaciones para diálisis . Contraindicaciones .
I tlntl,() . l'rt¡cedimiento . ComPlicaciones
JosE ANroNlo ClArrMoNA SuAZo
Gen.eralidades o ()bjetiuo general . Obietiuos específicos o
Indicaciones. lndicacil¡nes de acuerdo co, la iía ie abordaje.
lr Dláll¡is extracorpórea (hemodiálisis con bicarbonato)......... 598

contraindicaci¡¡nes c Material c procedimiento quirúrgico g"ieral l\l,rNUr,r. l)rAZ DE LpoN PoNcr - ENE. M¡. DEL CARMEN Puc¡. Annoyo
Plra los dispositiuos bidráulicos c procedimienio qwiíúrgiío para ( ,rttrr,tlidddes o Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones ¡
dispositiuos fibrópticos o Complicaciones I rltultrt . l'rt¡cedimiento . Complicaciones
 I

Contenido
I Contenido xxxvii
85. Técnicas de flujo continuo de reemplazo renal 604 t¡, Calorimetría indirecta en el paciente crítico ... .. 649
MeNu¡r- Dmz ¡¡ L¿oN PoNcp - JoncE M. Flonls Dtvlle I
Ar.nrrro Vnr¡.zoN S,qn¡.cuN - Osc,cR. VIllezoN D,cvtco -
Generalidades . Objetiuo . lndicaciones o Contraindicaciones . ()sr-,tn A. Can¡rxas C¡srRñeoR
Equipo . Procedimiento c Ventajas . Complicaciones
I
( )cneralidades . Obietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones .
86. Plasmaféresisterapéutica..... .... G09 lt,t¡uipo c Prr¡cedimiento c Factores de error
D,qvro GonEz All,r¡cupr
Generalidades . Ob¡etiuo c lndicaciones t Contraindicaciones . PARTE VlII:
Equipo . Procedimiento . Complicaciones
PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
PARTE VII: EN QUEMADURAS
PROCEDIMIENTOS METABOLICOS Y NUTRICIONALES I

87. Manejo básico del balance hidroelectrolítico en el enfermo I rt' Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes
quirúrgico traumatizados... ...655
....615
Iotrr;tr A. Nntne
Osc¿n VnrezoN Devrco - ALs¡Rro Vt.lazoN Seu¡cuN
( )t'ttaralidades . Equipo profesional ¡ Normatiz,ación del manejo
Generalidades o RePosición en situaciones no complicadas . ttttti¿l del pdc¡ente traumatizado graue
Reposición en situaciones complicadas

88. Procedimientos en el diagnóstico y tratamiento 9t, El paciente quemado en estado crítico .. . 670
de las alteraciones de líquidos y electrólitos ..... ..... 6f 9 N^,z.Ar{F:NA DlEc« Ter-enes - Josr, ANloNro Lwut'ro G¿ncte
MrcuEr- BrNtrr,z CoRtazen
( ittttralidades o FisioPatología c Clasificación de las quemaduras .
Generalidades c Objetiur¡s . Depleción del uolumen intrauascular o lit,tttintación y manejo inicial . Daño por inhalación . Maneio local
Cwantificación de la depleción de uolumen rlr las Quemdduras . Criterios de ingresc-t a la Unidad de Cuidados
Ittt¡'ttsiut¡s c Errores comunes en el tratamiento de pacientes
89. Evaluación del estado nutricional del paciente crítico . . ... .' . . 626 tltt('tttddos
Lurs Izs Leuacn¡,
Generalidades . Objetiuo c lndicaciones . Contraindicaciones .
Eqwipo . Tipos de eualuación. Procedimiento o Complicaciones . PARTE IX:
Conclusiones PROCEDIMIENTOS EN INFECCIONES

90. Nutriciónparenteral total . .......532 tt lnfecciones nosocomiales más frecuentes

HuMsrRlo ARrNes Menquaz - Lurs MeNupL BARRERA Zzps»t cn cuidados intensivos .....681
Generalidades t
Obietiuos . lndicaciones . Contraindicaciones c LrrrR,r .f ,tunncur Ce¡¿eRco - FR¡.Ncrsco Monp,No SeNcr¡¡z
Equipo . Cálculo de requerimientos calóricos . Procedimientos .
Eualuación de la eficacia de la nutrición pdrenteral. Nttnnt»tía nosocomial . Infecci(,¡n de uías urinarias (M) .
Complicaciones Irrlrttioncs asociadas a catéteres intrauasculares o Infección
l¡crida quirúrgica
'l¡' l,t
91. Nutrición enteral ....642
HuMspRto An¡N,cs Manqunz - Luls Melu¡L BARRERA Zypo»t t6 Doscontaminación selectiva del tubo digestivo ... ..... 693
.
Generalidades Indicaciones . Contraindicaciones . l)lNlt,r l{. H¡nN¡.NpBZ SALCEDo
Equipo . Procedimiento c Eualuación de la nutrición (;rn('rdlidades . Obietiuo . Indicacir¡nes c Contraindicaciones .
enteral c Complicaciones o Inmunonwtrición
I't ttt ttlintit'nt<.t o CompIicaciones
xxxv¡¡¡ Contenido Contenido xxxix
t

97. Cuidados ¡ntensivos en el síndrome de inmunodeficiencia sépticos o Determindción sérica específica de

adquirida ....596 I fármacos
MaNu¡r- FER¡cRrNo Govos - Rocro Arvenaoo Dmz - Ouen Rurz I Apéndice V El laboratorio en cuidados intensivos..... .....743
C¡.upos
VrcroR MeNuEt. S¡.Ncup,z NAVA - PEoRo GullsR.REz
Generalidades . Etapas clínicas de la enfermedad VIH/SIDA . rlmNr,z
Complicaciones críticas del paciente con VIH/SIDA . TeraPéutica
f

antiuiral actual. Pronóstico . Medidas de protección pdrd el perso- Química analítica. Niueles de fármacos'
nal de la Unidad de Cwidados Intensiuos tlrinálisis o Sedimento urinario o Determinacic,¡nes
en orina c Respiratorio ' Valores hematológicos '
Líquido cefalorraquídeo
PARTE X:
APENDICES Apóndice Vl Fórmulas para monitorización en cuidados
I -.
intensivos y su aplicación clínica 747
Apéndice I Sedación y analgesia .. . . .. 711 Vlcron M¡.NuEt- SeNcs¡,2 N¡v,q - VIcton M¡.Nu¡l-
I
Josn or J. Govrz M,rnqunz SaNl,cNe ENRtquEz - P¡,ono Guusnnl,z JrvrNEz

Generalidades . Objetiuos c Indicaciones . Escala de Generalidades . Monitorización hemodinámica'

sedación. Indicaciones de sedación y analgesia. Monitorizacií,¡n respirdtoria t Mecánica
Generalidades de los fármacos o Fórmacos c pulmonar o Ventildción pulmonar t Vctlúmenes
Procedimientos pulmonares . Monitorización renal o Monitorización
bidrc¡metabólica
Apéndice ll Antibióticos de uso común en Guidados
intensivos ... 718 lnrllre alfabético 759

Vrcron MeNusL SeNcHsz Nev¡. - Ppono GuuEnREz

JnaoNEz - Cl¡.n¡. Gar-rNpo R¡v¡s
Generalidades . Factores que influyen en la
selección de agentes antimicrobianos . F(tctores
que interuienen en la penetración de tejidos.'
Indicaciones para el empleo de combinaciones
de agentes antimicrobianos . Desuentd¡ds
del empleo de combinación antimicrc-¡biana

Apéndice lll Fármacos intravenosos en cuidados

intensivos ... 726
Vrcron MeNuEr- SeNcHnz Neve - P¡ono GutpRREz
J]MENEZ
Apéndice lV Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados
intensivos .. . 739
Vrcron M,q.NuEr- SeNcHEz Neve
Generalidades o Rutina de ing.reso o Pacientes con
nutrición artificial (enteral, endouenosa o de ambos
tipos) . Pacientes con infarto agudo del
miocardio o Pacientes con uentilación
mecánica c Pacientes con cetoacidosis . Pacientes
neurológicos o Pacientes quemados c Pacientes
 1

Políticas de la Unidad
de Cuidados lntensivos polivalente

César Cruz Lozano

Alfredo Sierra Unzueta

::"TITENIDO DEL CAPITULO

- :A5 GENERALES DE LA UNIDAD POLITICAS ESPECIFICAS EN LA UNIDAD

- ]ADOS INTENSIVOS DE CUIDADOS INTENSIVOS
-: :SPECIFICAS DE LA UNIDAD DE
- :]3S INTENSIVOS

¡.,:-ITICAS GENERALES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

;: :centración de pacientes críticos en áreas especiales ha permitido detectar

":::r oportunamente situaciones graves, que en la mayor parte de los casos
:' -::, en peligro la vida dei enfermo; la meta principal consiste en mantener
. -::rciones
'-rs
sistémicas durante el estado crítico.
"áreas críticas", que incluyen urgencias, quirófano, recuperación pos-
''r-i:oria y tratamiento intensivo, y que idealmente deben estar localizadas en
" " , . ¡la sección, son una necesidad para hospitales de tercer nivel y permiten
-:-:r 2l enfermo en estado crítico mayores recursos parala solución de sus
" :..maS.
-'n enfermo en estado crítico es aquel que presenta alteraciones vitales de
n más órganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la Unidad de
- :'Jos Intensivos (UCI) para ser sometido a vigilancia, reanimación, man-
I " --rento de constantes vitales y tratamiento definitivo.
T

--'terios generales de ingreso

: , .:rud de que teóricamente muchos pacientes en un momento dado pueden
, " .:rdidatos a ingresar a la UCI, es necesario elaborar normas y criterios que
 1'Polít¡casdelaUnidaddeCuidadoslntensivospolivalente5
4 L Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
en unidades, 1as cuales se enuncian a continuación con una lista de indicaciofles
general.
permitan un¿r sclecciírn iclónea para un mejor manejo de los mismos. En de ingreso.
'se pacientes en la UCI' a saber:
consideran trcs collccptos para aceptar

o Pacientes que presentan estado agudo crítico o están en inminencia dc Unidad coronaria
sufrirlo.
. Sospecha clínica o electrocardiográfica de infarto agudo del miocardio'
. Todos los pacientes deben ser teóricamente recuperables de los problemas
que motiv;n el ingreso a la unidad' . Infarto agudo del miocardio en las primeras 72 h, con complicaciones o
problema quc sin ellas.
o Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen un (embolia,.rotura
pone en peligro su vida en forma inmediata' . complicaciones tardías del infarto agudo del rniocardio
.-"rái'r.", disfunción áel músculo priil"t, comunicación interventricular)'
. Angina inestable.
Criterios de selección de pacientes
altera-
o Pacientes en quienes se efectúa trombólisis'
Así, puede <lecirse que las determinantes de admisión a la UCI son las o Arritmias cardiacas graves sin causa precisa'
.;LirÁ p.,.".iales o reales de los sistemas fisiológicos may.ores y no la natura-
leza dei padecimiento. Pueden resumirse éstas en los siguientes
puntos: . Arritmias cardiacas por intoxicación con fármacos'
pulmo-
r casos seleccionados de insuficiencia cardiaca grave y edema agudo
. Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores' nar refractarios a tratamiento convencional'
lu..¡.*pln,pa.ocardiorrespiratorio,,insuficienciarespiratoriaaguda, ¡ Cor pulmonale agudo.
deshiárataciói g.nr., insuficiencia renal aguda' . Cardioversión electiva.
. Alto riesgo. Sistemas fisiológicos mayofes con estabilidad en peligro y que ¡ Colocación de marcapasos cardiacos'
;ü;i"d vigilancia en la utl. por ejemplo, arrirmias poten.cialmente le
. pacien-
iri"t, i"futrJ agudo del miocardio, posoperatorio de cirugía con riesg" vigilancia conrinua durante 24 a48 h para estudio de arritmias en
elevado. tes con síncoPe.
. Necesidad de cuidados especiales, especiaiizados o dc ambos tipos. Por
ejemplo: soporte ventilatorio mecánico' Unidad de choque
que_las
se sabe que siempre habrá casos de controversia, pero se.considera r Choque hipovolémico que no evoluciona en forma adecuada a tratamiento
."..p.iá"", l.ia, a..iai¿as gracias al criterio iusto y equilibrado del médictr con líquidos o sangre.
,-----ir'..ri"nción
intensivista. r (lhoque distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico)'
de personal altamente especializado, así como.la abundancia
relativa d. ,e.ursos téinicos, además de permitir la solución rápida
de los pro- ¡ (lhoque obstructivo (embolia pulmonar)'
tñ; Úiind, pnribilidades inmeiorabl& de enseñanza para la detección tem- | ()tros tipos de choque de causa desconocida'
potencialmente graves que contribuven a per
;;;;;; ;ñ;;;;; de situaciones
¡etuar el estado crítico del paciente'
tllrldad de cuidados posoperatorios
Criterios generales de egreso r ( lirugía toracopulmonar.
a la llnidatl r ( lirugía cardiaca en las primeras 24 a 72 horas'
. Resolr-rci<in clcl problcma que motivó e1 ingreso del paciente
de CuidlJ,rt Ilttt llsivos.
r l'¡rcicntes neuroquirúrgicos en las primeras 48 h del posoperatorio'
. r (lirugía de cualquier tipo que complique las funciones vitales durante el
Imposibiliclacl clc rcs<¡lver el problema en la UCI'
tlrtrritperatorio y posoperatorio inmediato'

AREASESPECIFICASDELAUNIDADDECUIDADoSINTENSIVoS llnldad de coma

y con objett, y que presentan una
Dado que la mayor parte de las uniclades son multidisciplinarias, r l,,rt.icntes con enfermedad cerebrovascular reversible
normas de ingreso, manejo y altrr
J. .r,rt1"... forÁ" práctica y sencilla las ,,,rrrplicación que debe tratarse en la unidad'
q". ".r
la ,terrció,",i.Lpaciénte crírico, se considera conveniente dividirlas
"ári.*
 1. Políticas de la Unidad de Cuidados Intensivos polivalente 7
6 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI

o Traumatismo craneoencefálico sin daño cerebral irreversible' IOLITICAS ESPECIFICAS

. Paro cardiorrespiratr¡rio reversible'
I IN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
o Coma diabético o hipoglucémico' I itglamento de ingreso
o Coma mixedcmatos«r.
. Coma hepzitico reversible' ¡ (lr¡municación verbal o escrita del médico que solicita la valoración para
cl médico adscrito de la UCI. explicando los motivos por los que el paciente
o Coma de causa no esPecífica' rcquiere cuidados intensivos.
o Estado de mal ePiiéPtico. ¡ lil ingreso del enfermo es una decisión compartida entre el médico solici-
. Pacientes con muerte cerebral y con posibilidad de donar órganos' tilnte y el médico adscrito a la UCI, quienes comunicarán al enfermo y sus
frrnriliares el motivo del traslado y las características de atención que ahí
sc proporcionan.
Unidad metabólica y de otros problemas I
¡ lil médico adscrito de la UCI informa a la jefa de sección, de la misma
rrrridad, las condiciones clínicas, necesidades de vigilancia y terapéutica
. Problemas metabólicos e hidroelectrolíticos graves' intensiva del paciente que va a ingresar.
. superficie corporal o quemaduras dcl I
Quemaduras de más de 40'/, de la r l.r jefa de sección dispondrá, en un lapso de 5 a 15 min, el módulo corres-
aparato resplratorlo. pondiente para la atención del enfermo.
. Crisis suprarrenal. r l.r'r jefa de sección del servicio de procedencia, previa comunicación de su
o Crisis tirotóxica. rrri'dico y con la jefa de la UCI, agllizaú los trámites para el ingreso del
. Problemas renales. ¡xrciente.
. problemas gastrointestinales (pancreatitis aSuda grave, fístulas gastrointes ¡ lil traslado se efectuará bajo vigilancia y responsabilidad directa del médico
rrrtcr.rsivista, quien llevará a cabo Ios cuidados necesarios para minimizar
tinales de gasto alto, etc.).
CID). licsgos.
. Problemas hematológicos (coagulación intravascular diseminada,
0 rll.ir,i-'r.ión por el médico tratante de una nota en el expediente, donde se
cspccifica el motivo de envío, estudios y evolución en las últimas 24 h. Si
cl paciente es de ingreso reciente, referir su evolución desde su llegada al
Unidad de aislamiento hospital.
Pacientes en estado crítico con aislamiento completo:
r l,r¡s traslados de quirófano y recuperación posanestésica son efectuados j'i:l
h;rjo la responsabilidad y supervisión del cuerpo médico del servicio de -r¡;r,
Neumonia estafilocócica.
- Meningococemia.
¡illcstesiología. ;
- Tuherculosis Pulmonar activa. ¡ lll cnfermo que ingresa en forma inesperada será atendido inicialmente en
- Estreptococemia. ttltcubículoconmódulodereanimacióncardiopulmonar,yconposterio-
- r rrl;ltl al tratamiento inicial integral. el médico intensivista investigará el
Aislamiento de piel y heridas: lilotivo para tal decisión.y' ¡-

Hericlas infectadas o supuradas, quemaduras' I lirr c¡so de que la ocupación de camas de la UCI sea total, los ingresos serán ',
- Gangrena gaseosa. virl«rrados de acuerdo con la cantidad y calidad de atención médico-enfer-
- Qucnraclttras. ttrcrrr requeridas por el ingreso y los enfermos que ocupan la unidad. La
- rlccisión de destinar el ingreso o al enfermo a cuidadbs intermedios es .,'
Aislamiento crltérico:
rcsponsabilidad del médico intensivista.
Hepatitis viral.
- Shigclosis. I lil rrródico intensivista se responsabilizará de la no aceptación de un oaclen-
- Salnr«rnclosis. lr, irrrotando en el expediente clínico esta determinación.
- Poliomielitis. rrl'+-
- ,tifj-.r .l
Aislamiento pr()tcctor: ltglamento de manejo
pacientes con disminuci(rn de la resistencia a las infecciones (sIDA, cárr
- cer, inmunodeprimidos por drogas, etc')' r l,¡r rcsponsabilidad de la atención integral del paciente crítico corresponde
,¡l .t¡ordinador y al cuerpo médico-enfermera de la UCL
Tétanos.
-
 polivalente a
Cuidados lntensivos
1. Políticas de la Unidad de
y organización de la UCI
l. Aspectos generales del funcionamiento
lntensivos
c1e acuerdo con ias normas Pl()
en la Unidad de Cuidados
[-a atcncitilt lrri'tlico crlfcrmcra se realiza B:g;"1 ;l"tonsabre Y Procedimientos
toc«rlrtrirts tlc vigilrrrrcir, cliagnóstico
y tratamrcnto de las alteraciones fisi" DescriPción det Procedimiento
patoltigicrrs pri nciptt lcs' Persona resPonsable
intensivist¿r.en t<llt11-t1t-:"Lel médit" de donde Proviene el
El n'rrncjo cstrtrá ¡ cargo del médico Solicita la interconsulta
Médico del servicio de la Unidad de
;;;;;,;;l';i;,,"i ..,naii" la atención del padecimicnto prlmarro' paciente con el méchco
son decisión y respo.sir buidados lntenslvos'
L^ irt.r.,,,,rulrr.rs c.n los diferentes espccialistas hasta su realización'
biliclacl clel intc'sivis", ;";;;;;'tl "g'itt'itnto Realiza la interconsulti Y,¿?':'i":' Él i:iil"
ser una labor conjunta dei interrs' Médico de la UCI debe trasladarse a la u
El -rrl.in integral d"l patit'-tte deberá apiicacitirr si rue acePtado o no' los
vista con Ia iefa cle sección, quienes supervrsarán sll correcta ;:;;ü;ñ "nota
a través del médico intenst ;;Ñ;. Y las recomendaciones' de'la
El méclico tratarte efectuará sus indicaciones o""i"".it*Jl"ñés a ta iefa de enfermeras los
vista. "ilÜi del traslado para
que haga
tanfo. ¿t tl:ll1-t"*o especialc'' ".ái"" Pertinentes'
Los exámenes de laboratorio y gabinete' PreParativos
ordenados y supervisadc's por el lntenslvrsta'
;;b;;r.. jiug'.""tito Solicita un camillero
para el traslado'
y tratamiento fuera de la unidad' ser'r" donde a la UCI lunto con el
F.n caso cle estudios d"
la jefa de sección e1 mome.t" -'.á .of i"it¿delelservicio
Enfermera
traslado a la
Acompaña
^;,i'iii;;;
al paciente
*.pá".rL"rrJ"á ¿.i ,,¿iit3'i"it,,ti¡tt' v deneces'rias durante el traslacl"; .éol"o encarsado de Piso'
oportuno pn.n .t.tt"'lJt v-inítr-'rtdidas UCI "
asimismo. notiticaran rá-itiu..r el procedimiento a realiz¡r, = "ii:,:1,'*ku"la * ¿::r'n rtH: : J

motivo y riesgos.
"i:;L;;; recibido del documento'
. intensivista dará informes detallados sobre la evolución del crr
';;;i;";.;";1, al camillero que
El médico
tanto a familiares como a1 nr' Recibe al paciente y le indica
fermo, estudios a realizar Y Enfermera de Ia UCI "iá'"ár"q,]" en la óama que utilizará '
dico tratante. n,lltl"#r, lüieta de^ reoistro los siguientes
consec-utlvo
clatos de ingreso: lu linúmero
hbra v recha de ingreso;
#'i"Ñtá''ta 2) expedíenter (8 4)'¡ombre oet
Reglamento de egreso i;i;;;;"d de
(8 6) sexo: (8 7)
oaciente; (8 5) eoaol servicio de
. La estancia en la UCI será la mínima flecesarla' [á6¿t,il" Já ing'"tó' (á 8)
Procedencia
o Las circunstancias de egreso pueden
ser:
A#,;;;;;;"1"'I:'ii
ltiii

Programadas' unidad Y le asigna e

Xfli': á:":'#"5'i"
- No Programadas' .,áói.iio'qu"
- No Previstas' Anota los
'"":;8"J3:i paciente y
datos'"generi
- Por defunción' ^'.:;;;;"iüi;s én ta hoia de 9nterm3111"^
médico v espera
;'Xi;;;"';i;-pedientc armédico
. -El intensivista comunica la decisión de egreso a laterapéutica
jefa de sección Yambr''
1111

Avisa al de la ucl'
ui"nilancia que dehe r't '' Itli:itr'.,1i""á]
;1;[;;;" el plan c]e las condiciones de sei e cuidad.,s inrermedios o al tt r
signos vitales
l,;;; ¿r.r;te el traslado, que Puede Recibe al paciente' solicita
Médico de la UCI
'^
""""riJoü"É ptioridades' elabora solicitud ^de
vicio clínico de Procedencia' o
ll icfa de secclón del servicio de destino tl' '
!*añLüt'0" laboratorio' de gabinete
t . ;.f" .ln lr I I(.1 eomunicr a
l
mismor haciendose entrtu de ambos.
I
Xl.llJ,Jl,i'rir¡ll v i^ '-"¿¡ti¿" clínica <lcl
anota en la ho.ia de Órdenes
médicas las
ttt e rpediente clinico' a la enfermera de
j

á.i y tlc prescriPciones Y la entrega

".f.r,'.l'r,, de acuerdo con 1o estipulado en '
I l

La transfercncia a quirófano se realiza especificacio.nc', la unidad.

siguientes
*ü"1:,.;;, ;;'i,-,;; J;'ñ;;.i;;..,
lit1t1
con las
médico ciruiano y an,estesiólog' e inicia acciones i:3ry,7
Inv¿rriablcmente en ft"-' tt"lit'tta' I ttfcrmera de la UCI '"d;,"á.:prioridades
Establece
que anota en la hoia de enfermerta
liilll
- ,.."¿ltá, el plan de vigilancia y tratamiento transoperatorlo' y a str:
al enfermo
El módico tratante y tl'i'-'tt"'i'ista comunicarán
- familiares la indicación quirúrgica "att
y sus rlesgos' Cont¡nua
t:"tpu méáico-enfermera de la trt"
rl
t.l traslatio .. ,"*ponl'biii¿'a
I
- dad, quienes it" t''tidados necesarios para minimizar riesgot
d.,"'tnit'I"
I
1O l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
Cuadro 1-1. (Continuación)
Persona responsable Descripción del proced¡miento
Médico de la UCI Elabora en original y copia la nota de ingreso a
la UCI con los siguientes datos: (14.1) datos
generales (nombre, edad, sexo y
antecedentes); (A.) resumen de histor¡a
clínica; (14.3) problema por el que ingresa;
(14.5) problemas en orden de importancia;
(14.6) manejo.
Firma la nota de ingreso y la anexa al
expediente clínico. Egreso del paciente.
Revisa la evolución del paciente para saber si no
requiere permanecer más tiempo en la unidad.
Elabora nota de egreso anotando los siguientes
datos: (17.1) diagnóstico de egreso; (17.2)
causa de alta: mejoría, enfermedad
persistente, defunción o alta voluntaria; (17.3)
fecha de alla; (17.4) días de estanc¡a; (17.5)
lugar al que es trasladado; (17.6) resumen
de evolución y tratamiento.
Avisa al jefe de hospital a dónde va a ser
Jefa de enfermeras de la UCI
trasladado el paciente y se solicita camillero.
En caso de fallecimiento, llama a trabaio
social para que realice los trámites necesarios.
Se dirige al sector de hospitalización adonde
va a ser trasladado el Paciente,
acompañándolo con su expediente.
Lo entrega a la enfermera y firma la libreta de
paciente y el expediente.
Se hace entrega del paciente y del expediente clínico en quirófano, que-
- dando toda la responsabilidad a cargo del médico anestesiólogo y per-
sonal de enfermería del mismo.
Egreso no programado:
Es el destinado a generar posibilidades asistenciales a enfermos cotl
- mayores necesidades de cuidados intensivos ante la situación de ocupa-
ción total de camas.
Egreso no prcvisto:
Es el solicit¡clo por el enfermo o su familia cuando aún persiste lrr
- necesidacl clc vigilancia, diagnóstico y tratamiento intensivo. Se elabo
rará una nota clínica en el expediente, avalada por Ia firma del enferm«r
o del familiar, y se anotará como alta voluntaria.
El egreso por fallecirriento se realiza de acuerdo con las normas de defun-
ción del hospital.
El expediente clír'rico completo es indispensable para efectuar el egreso del
enfermo de la Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Políticas de la Unidad de Cuidados lntensivos polivalente 11
Dlagrama de flujo de pacientes en la Un¡dad
, dr Cuidados lntensivos
l)rl)irrtamento de donde proviene el paciente en estado crítico:
I
I I Jrgencias.
. I Iospitalización.
y 1-2 se muestran los pasos que se deben seguir en la
l,ln los cuadros 1-1
llnrtl:rtl de Cuidados lntensivos.
I Cuedro 1-2.
llodldas generales que aseguran el éxito al paciente en estado crítico
lnlarnado en la Unidad de Cuidados lntens¡vos
I
Pasos a seguir Razón
I
Acogrrrarse que las indicaciones están Delimitar responsabilidades
attoladas en la hoja correspondiente
l,urrr¡rrobar el buen funcionamiento del Evitar pérdida de tiempo en la aplica-
er¡ttipo y material antes de usarlo ción del procedimiento
Itrkrrtnur del procedimiento y obtener Obtener cooperac¡ón, evitar angustia y
llttn¡r de consentimiento cubrir aspectos legales
l)urnnlo la realización del procedimien- Mantener privacía
lo, rospetar la individualidad del pa-
r l{,nle
f,lrr ulvicJar las medidas de seguridad Evitar accidentes
Iralrrrlrrr con diligencia y eficacia Evitar pérdida de tiempo y riesgo al
paciente
I sv¡lrso las manos antes Y desPués Evitar contaminaciones
rlc r:nda proceCimiento; no olvidar
oegrrir las medidas estrictas de
I at opsia
(llrhrlrvar y anotar los resultados, reac- Orienta al equipo de salud para pro-
rlorros adversas Y accidentes porc¡onar tratamiento adecuado
lla¡xrsltar la basura en el lugar indi- Mejor higiene de la unidad
cntlt¡
La organización evita confusión
Pro¡xrrcionar al material y equipo los
r:illrlados posteriores a su uso
Nl olvidar enviar muestras de labora- Obtener información básica en el ma-
lrrtlo, previa identificación al ingreso neio del enfermo
rkrl paciente
Arrolrrr inmediatamente los datos en Evitar olvidos que resultan perjudi-
lar¡ lormas correspondientes ciales
Ital¡rr de permanecer con el paciente Colaborar con el médico, si es la per-
rltttrtnte la realización de cualquier sona que lo realiza
¡rrrx:odimiento
 de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
UCI
12
BIBLIOGRAFIA

ManualdeorganizacióndelasUCIdelosServiciosMédicosde1ISSSTE2000.
México. . r^.
RecommendationsforlCUadmissionanddischargecriteria.SocietyofCritica"
Care Medicine, 1988.
 2
Estudio inicial del paciente
en estado crítico

D omingo Escobedo Flores

- : il'-iNIDO DEL CAPITULO

-. ]ADE5 APLICACION DEL NIETODO

--::]ON DEL PACIENTE DIAGNOSTICO
IVETODOS DJAGNOSTICOS POR
- : iA UNIDAD DE CUIDADOS APARATOS Y SISTEM,AS

I : ir i i4 ¡¡P4p¡5

':;ión inicial der paciente en estado crítico es fundamentar para eraborar

- ''srrco e iniciar un r¡aramiento. Er médico a.u. ,.jr,, .o"" pr*ilo" y
. :.rsos ya establecidos para mantener vida ,i pr.i.lrá. p"i .1.
r:: a identifica¡ los probiemas clínicos e con
im;lr";;; rriJ;;;.'ó"*.
' :: ro. para después iniciar su
manejo definrtrvo.
' capítu10 se intenta estabrecer ros pasos secuenciares
':ic para ra atención
- - :.1rr-, en cuarquier área crítica. Dichós pasos son
. conocidos como dia-
_= r'lujo (fig. Z-t).

ll :\- FICAC|ON DEL PAC|ENTE CR|TICO

,,;.. :]on
, :rfermo en riesgo de
' ^ . :ipos, potencialmentemorir por afección aguda, orgánica, funcional o
recuperabre de uno ó un.lo, árt.-á, .o.rorrl.,
- - r:(re vigrla.ncia, asisrencia
'. :. rluf suplan las funclonesion.rinua y .rp..irñrra, ..á',r"r."r"i.a.,
alteradas.

13
 cr¡trco 15
2. Estudio inicial del paciente en estado
y organización de la UCI
14 L Aspectos generales del funcionamiento I
A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
INCRESO
I ¡ l|rt:Paración de los recursos físicos, técnicos
y humanos.
Aolicaciótr de los criterios para ingreso a la UCI ,

(d;; ;i;;;;ir;"¡á ni" én estado critico i rreve rsible)

;
I r l'lstimación de riesgos en el traslado (aceptar riesgos calculados)'

Aolicación O"l .¿toOot,ra diagnóstico integral I

' (búsqueda de evidencia de leslon)
APLICACION DEL METODO DIAGNOSTICO §

vet¿a¡cotoroenaao) illrc scr:

I

Objetivo (medible) r Mct«idico.

+ r ( )b jctivo.
I r
Dinámico (Permanente) l)irrámico.
+ e lrrtcgral.
lntegral (cuantificar al paciente como "un todo") r Sistcmático.
+ I y específicos'
l,rrrrr lo cual se realizan procedimientos generales
Sistemático
+
Evaluación clínica completa de los sistemas: lrocedimientos generales
Cardiovascular
ResPiratorio
Neurológico . l)(:tcrminación y vigilancia de signos vitales'
Hidroelectrolítico y acidobásico frecuencia respiraroria'
Metabólico
r lrrstalación de sisr.ías p""lttttotardiograma'
Digestivo ;;ffi;';;i.rlat, p,.til'u"'1ot" central y frecuencia cardiaca'
i'l
He matológ ¡co-in mu no log tco . (,ilteterización uretral'
Nutricional
Psíq uico-emociona I r l'rocedimientos básicos para oxigenoterapia'
sanguínea' glucemia capilar'
ir r Mtrestras para biometría hemática, química de tórax' ga-
+ iotrograma ,e.i.o, .)<"uInt1l gt"tt"t át oti"'' telerradiografía
nosológico
lntegración del diagnóstico: sindromático o sotnetría arterial.
+
I
Observancia irrestricta de los derechos ét¡cos'
morales Y legales del Paciente
ltocedimientos específicos para diagnóstico
+
por prioridad r
Procedimientos diagnóstico-terapéuticos ( lmdiovascular.
+ r llcspiratorio.
Diseño del método de estudio: laboratorio' ¡ Ncurológico.
gabinete, Por Penetración
r Metabólico.
+ r Ilidroelectrolítico.
Establecer pronóstico y p-!antear expectativas
(escalas Apache, TISS, Glasgow' etc'¡ r Nutricional.
¡ I Iematológico.
r lnmunológico.
paciente en estado crít¡co'
Fig.2-1 . Diagrama de flujo para estudiar al I l)igestivo.
r Mental.
 2. Estudio inicial del paciente en estado crítico 17
16 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI

e
ventilatoria
METODOS DIAGNOSTICOS
POR APARATOS Y SISTEMAS
metría (volumen de ventilación pulmonar, volumen-minuto)'
Método diagnóstico cardiovascular etría (fierza inspiratoria).

Evaluación y correlación gaseoso

. Elementos de la contractilidad.
¡ Precarga.
r Poscarga.
. Frecuencia catdiaca. ión arterial de 02.

por ser determinantes de la funcionalidad del sistema cardiovascular, espe- 'en el transporte de oxigeno
.ifi.rÁ.nt" del gasto cardiaco, y en consecuencia de la perfusión de teiidos arterial de oxígeno (hemoglobina, saturación atterial de. oxíge-
(cuadro 2-1 ).
y PaO2).

i Método de diagnóstico respiratorio

\ de diagnóstico neurológico
t

I calidad del ciclo ventilatorio

I de conciencia.
I . Fr..rr.rcia respiratoria (buscar respiración de Cheyne-Stokes, Kussmaul, (facies).
r Biot).
i . Ampleción y amplexación (asimeffía de movimientos torácicos). de las pupilas (movimientos y reflejos oculares).
i . capacidad para toser y eliminación de secreciones (correlación con rayos ismo respiratorio.
; X áe
tóraxi. tos anormales.
ón objetiva de la escala de Glasgow de acuerdo con Ia evaluación

Respuesta motora.
Cuadro 2-1. :
Respuesta verbal.
Método diagnóstico rJ\,pertura ocular.

Determinación de: Patámetros invasivos Parámetros clínicos

Presión arterial sisté-

Contractilidad Gasto cardiaco. lndice car-
diaco. lndice de rendi-
miento ventricular. Volu-
men sistólico
Precarga Presión diastólica final ven-
tricular. Presión en cuña
de los capilares Pulmona-
res (o de oclusión)
Resistencia arter¡al sistémi-
Poscarga
ca. Resistencia arterial
pulmonar
Frecuencia cardiaca media Frecuencia de Pulso. Ritmo
cardiaco
de diagnóstico metabólico
mica. Flujo uiina-
rio..TemPe¡a'tura a mediante glucómetro, técnica de dilución, o ambos'
central. Llenado
capilar. Estado de
conciencia
Disnea de reposo
' (decúbito). Esterto"
.clepitántes diagnóstico hidroelectrolítico y acidobásico
ies
bibasales de la volernia
Pi loerección/constric'
ción periférica
ncia y calidad del pulso.
de las venas yugulares.
arterial media.
 2. Estudio inicial del paciente en estado crítico l9
y'organización de la UCI
18 l. Aspectos generales del funcionamierito
terapéuticos Prioritarios
o Medición de la presión venosa central'
. Fluio urinario Por.hora' utomatismo resPiratorio'
r Estado de las muco§as' Eficacia de la ventilación.
rculación (frecuencia, rttmo, amplitud de pulsos
y presión arterial)'
o Hematócrito.
de conciencia.
Electrolitico
P y Mg' del métodg diagnóstico auxiliar
' ,.,..-'nación sérica de Na' K' Cl' Ca' prioridades se debe recurrir
i uerdo con el diagnóstico básico y la escala.de
estabilizar al paciente):
;ñit-eri* pro..ái-i.",os (luegó de
Acidobásico
t
brecha aniónica y co2 total'
l. . Determinación de pH, Paco2, HCO3,
l
rdiograma.
r' Diagnóstico del estado nutricional r,de PVC.
I
global subietiva)' arterial.
! ¡ Historia clínica nutricional (valoración
de Swan-Ganz.
: . Peso, talla'
ograma.
j . Somatometría
j
. 1¡¿¡5ferrina.
. Creatinina urinaria'
' Albúmina' arterial.
. Linfocitos totales' ía de tórax.
I . Cutirreacciones. pia.
a Intensidad de duración del traumatismo'
a Estimación del factor de estrés'
a Balance nitrogenado'
.,. ¡ Necesidad calórica total' lumbar.
fía de cráneo.
ión de la presión intracraneal'
Diagnóstico sindromático nosológico fía axial comPutada.
istematizado- se^*::t:t:lÍ
Con este método de estudio
i'';;; ;á. s :"lt;i;".];ffii:,tt*'
s' r ei emp o I : ia magnética nuclear.
f;r';:n:::iff
.s
;:' ilJ"' co mpr o meti do "P o

i. Insuficiencia resPiratoria'
' . Estado de choque. excretada de sodio.
. . Estado de coma' de creatinina.
:,

d urinaria.
.Cumplimientoestrictoeinvariabledelosderechoseticomoralesylegalel
del paciente:
del pronóstico
¡ Derecho al consentimiento informado' de las escalas de evaluactÓn'
. Derecho a decidir'
 20 l' Aspectos generares del funcionamiento y organización
de ra ucr

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 3
Signos vitales: evaluación inicial
y cuidado del paciente crítico

Richard.W. Carlson

. :IhTENIDO DEL CAPITULO

r -- ]ADES
EVALUACION Y PROCEDIN/IENTOS
: _ :S DEL ESTUDIO DE ADICIONALES
^ -]-:O Y TRATAMIENTO LABOR DE EQUIPO
"' ."-:
i :S ESpECIFICAS RESUMEN
. .: :.. Y |VANEJO SUBSECUENTE
' " -:: )-iCAS DE LA H|STOR|A

.-l
ñF¡tE+.rrUDADES

r r -;: iiruaciones qrJg.rr..un mayor excitación

,," ! -: urgencia es,el
y temor al médico que
: -.¡dico debe elegir .enfrentamie¡to ini.ini.orrr.i;;#]rl,..lrrao
' . :ac¡enre .on uidn ,¡.rtrri t", priár r'r.*r'O'.:" precis.ión
y rapidez para
' ; ;;?;; el ¿J .*iai". ,r¿ry
Je medici"'-_:1í,r., ,prátocolo
rw i :L: :.' :'r'aluar al pacienre or...* u"n-g,,a detallada sobre ra forma en
'1r' '1i''-'
*,, , 5 r_isos prioritarios,paramediante .i iriüogurorio y er .*"r".l rrri.",
obtener ,ru p..á;b,., ;;riü.,0r.,
- - _:rdiaca adecuadas .ono.¡án, "iu.uJr.,
por*lu,
'' -. ;rdiac
f
,igir, AB¿:, d;.,Á.;;.ry,
function) duranre l, ,.*iÍ","r.iOn cardiopulmonar
r :' difundidos; asimismo,
ilrrtlrrrrn r" han sido
': vr.it y ..ll-ü.radores han recomendado
:* .=,i:,J;:¡";;i,gJ'.':lT:':: l^i'iF:l:",..iq"f ee, i,,lij,, vrp
qtrlr,- : . ::.e rrecue,;;;:;;"J;:filJt
los

;:J::ffX?:1";::H,Iml;,
r" --,- -¡16 0frece al médi.o un .rqr.-r-p-u."
üi ril,.,..--: .n estado crítico en el servicio org"nizar el manejo inicial
,ii !r , -:.:sivos (ucl).
.,,ii,tL
dá rrg.r.i* o en la Unidad de

21
 y organización de la UCI 3. 5ignos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico 23
22 l. Aspectos generales del funcionamiento

para el diagnóstico y traramiertt"

t.l.
La evaluación inicial es un paso cruciar l¡cuenclal del paciente en estado crít¡co
etapa.'el n]edi.o"empezará a identific'rr
del oacienre en esrado.'ri¡... r'" Ltta terapéuticas' tanto para mirrr
ill 5;;;l;;r;'.tinl.o, v u-in1ptt*tntar medidas primero y después diagnóstico
definitivo'
lI;J' ;i";';i-p*l;;;;.'"*o para su maneio
con pasos bien definidos' ya que
crr
Es esencial que se utilice un sistema 0ardlorrespiratorio
oonvulsiva
situacionescríticasr"r"r"n.rogico.basadoenorioridades,tienemayor'('\
t'ottto I 'in tnfoque' el cual pu"l''
nrobabilidades de éxito que un manelo
rárplratorio
iesultar letal Para el Paciente' y diagnóstico simultáneos
del paciente debe participar,rr
o"¡Üi...r médico personal
Siempre que sea
decisiones
fr. .ü;;";;;;;
rnrriJf*J d. ..,nit"ión y en la. ioma de tntlón: carga con líquidos lV
.". .,,"
;¿ r,r"-..i"Liiirrdo las_consrantes.vitales,
y ::-::lj:"Y."
tomarán muestfrr\ , ¡oapecha de sobredosis: antagonistas de opiáceos, benzodiazepinas
la recolección ¿. artor'.ti"1.o. v l" exploración
física se de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinámico: pericard¡o-
emtargo, que [a secuene i'r
oara exámene. d. l*borr'ür;:i-r:;;;i:'"í^tir"t.sin de acuerdo con Ias cara!rc
áe las maniobru, ini.rni.Ja."ú.¿".i
l, apropiada Beguido de tratam¡ento
rísticas del caso.
crftico pero estable
de alto riesgo
SECUENCIAS DEL ESTUDIO
ói-óLncuosrlco Y TRATAMIENTo
seguido de tratamiento
Tratamiento primero y después diagnóstico 'tentcs más estables, el médico puede utilizar la secuencia tradicional
al paciente y después tratarlo 'r
La secuencia tradicional de evaluar primero
t()¡ paáentes en estado crítico' prr''u
rrr'¡rrimero el diagnóstico y hasta entonces aplicar el tratamiento. Por
menudo debe alterarsJ t"-i';;;¿í-át , ln'historia clínicá y la exploración física van seguidas de pruebas de
la.'vida' el tratamiento deberá pr'' o y otros estudios diagnósiicos; sin embargo, se debe disponer en todo
en estas condiciones o"';;;;-;;^ntri,g"[o tr.,to. e., ef ñaneio del paro cartli"
ceder al diagnósrico t.uriro 3-l ). for rlr cquipo adecuado y personal debidamente capacitado para.la aten-
tt"ttilnutiá'" es casi el Áit-o e¡'todos s"r'
l"o
respiratorio, .t p'o'otoil*ü;';;'á; prioridades deI ABC lirrtn del paciente en estado crítico o potencialmente inestable.
del paro' Las
casos, indepenai.,-,,t"'lnlt it l"¡.,rtÁia
pafa un p".i."r. .." iibrilición ,rérriil.rtrt't.cundaria a infarto tl''l
las mismas o a envenenamiento' Dc l'r ESPECIFICAS
miocardio o a tromboembolia pulmonar'.a.uremia
mismaforma,elmanejoinicial.deunacrislsconvulsivaessimilarenlamly.,t
en la etiología de las critr" cardiopulmonar
oarte de los casos,'Ét"t de la gran diversidady terapéuticas deberá aiusl:rr"t
i

La secuencia d" lI,.ilri;bLíJrg*.ri.as flgttlrr .]- I se presenta un algoritmo muy sencillo para la estabilización
a las necesidades específicas del paciente' dtl .r,{tcrna cardiopulmonar durante las maniobras de reanimación. La
$ló¡¡ r¡c inicia determinando el estado de ventilación y el intercambio
l Frlo vir seguido de evaluación de los parámetros cardiovasculares'
Tratamiento y diagnóstico simultáneos ftfñle pr,,sigue el manejo, el equipo de reanimación debe cerciorarse de que
persista inestable.
En algunos Ld5u5
L.n argulr0s diagnóstico Y
el "''P;';;irlsiración
ca s os Lr
:] -'11':T1TT"
tj:i?:,
ff "]
i"X|o. ;J] |ili
,|t;:i' lntravenos
i¡¡¡.2ys¡656s llfltl,ni,l,, sc reinicie con frecue.ncia.en tanto el paciente
[íquidos
liqutdos lc¡ ¡urtniobras de reanimación de apoyo vital pueden ser reiniciadas o
H;;t;.*.' ;;;o como en tt' í' adminlstración .' --^,^ de
rápida
táneamente,
fi::il;: : il;; ;; ;; L : i ;i
; ,
l. 1;1 v 11 1i .' t' T:
i; ;;;'i' ;;;;: ":""i1 *
^^--^l;-.- o1
-¡.*. j
j: fl :',T¿i[:'fl ,: ;l
¡is11¡¡rrr (ilililtils veces sea necesaflo.
li':'J[:'" ll:::il;T¿ iil ;t: ' 39 1L 91 *:: n:::: : I I
]1,: ;

f 3iil'#üf ::ru;;]#I#;i;;;',i.:ry:'jl.::*t:,j,::'::'"":i,::li'
ii il'ff tl' ir",i;:T;,ñ;d' áür'ir'#'"" g";,ii.,
-iq,'1"^:':'::::i:':'"h:ii]l]ll
I

t
xigenación
rlc pasos a seguir en la reanimación cardiopulmonar, la máxima
;;T,1"ilr;,r;;ilil con respecto del vo lu'¡'¡
,,'i5',ff
'.1|::X1 ff "'',
e¡ siriduda obtener una vía aérea permeable. La vía aérea puede estar
de tratami''"t"
Érduw ; ; ñ''i*'
.ii:ffi fl ;üü- --crr ^-^r^ :;";;;;;;;.
v üiláfi
u' ii' otro eiemplo oi"'1T
: i 9::- :l::: f" de un 1Tii,
i^u,' carliaca. y del cuello.
¡trrr sccrcciones o por posición inadecuada dela cabeza
i
lntfavascutar ant,r¡i,,I' : I

po. lu administración I

, ,.á"r1ir"i¿o
y diagnóstico simultánetI.r"ái
uettLve'qLer----'- .r narienre comatoso
^r:^-^^i-^¡ en qllr('r jr,rni la necesidad de intubación endotraqueal si las maniobras de
l,#'#,i.;ii;;'';
nlsta de narcotlcos y ;; rdJ benzodiazeoii".iLil:l'-":'':.T.1':::"::
utr lás.
,áuaor. El tratamiento
de sobredosis con dichos f,?'--.^-,-^
:J,ll'l
prrr',lt tt y ¡rosiciírn adecuada dela cabezay el cuello (inclinación de la cabeza)
.;;.;;;;;;.h, confirmar el diagnóstico'
I rrrcl{rlrilr una vía aérea permeable.
Il,lii'.".i.J-;"; ;;' Üi'nto
rLiiiii
24 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI 3. Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico 25

Hl médico evaluará a continuación si los movimientos respiratorios y el

EVALUAR LA PERMEABILIDAD ntbio de aire son adecuados. Si existe paro respiratorio o el esfuerzo
DE LA VIA AEREA rrio es insuficiente, se deberá asistir manualmente la ventilación por
llo de una bolsa AMBU (airway mask bag unir) con válvula. El paciente puéde
lntubado después de las maniobras iniciales de estabilizaci¿n (fig. :-i).
*O ,/ De manera simultánea, el médico examinará rápidamente narrz, cavidad
fnringe, cuello y rórax. Se determinará si existe desviación rraqueal. estri-
llhilancias, estertores, la presencia e intensidad del murmullo vesicular en
EVALUAR EL ESFUERZO
hemitórax. Asimismo, se evaluará la existencia de crepitación subcutá-
VENTILATORIO Y EL mutidez, grado de resonancia y simetría torácica.
SUCCION INTERCAMBIO GASEOSO F,r evidente que en los primeros segundos de Ia evaluación inicial se habrá
POSICION DE do lo adecuado de la ventilación pulmonar y se habrá realizado rá-
LA CABEZA
cxploración forácica, Esta fase de la evaluación inicial se puede llevar a
en I o 2 min. Al finahzar la evaluación y estabilización inicial se podrán
estas áreas detalladamente.
Ausente o P,l ct¡lor de la piel y las mucosas, así como la presencia o ausencia de
inadecuado
Movimiento de aire
llr,pueden ser útiles en la evaluación del paciente, pero la predicción del
Movimiento torácico rlc oxigenación basada en datos clínicos no es confiable. Después de la
Desviación traqueal r¡¡ei<in física inicial se determinará en forma objetiva el grado de ventila-
Adecuado Simetría torácica y oxigenación mediante observación o exámenes de laboratorio.
Estridor
Estertores
Sibilancias respiratoria y gasometría arterial
Frote
Matidez el médico lleva a cabo la evaluación de la función respiratoria, otro
Timpanismo clel equipo debe colocar un oxímetro de pulso y obtener una muestra
VENTILAR Crepitación
(bolsa AMBU con válvula) ferometría arterial. El valor más útil es la saturación de hemoglobina con
CONSIDERAR (SaO2), medida con oxímetro. En forma alternativa puede utilizarse
INTUBACION árterial de oxígeno (PaO2) para estimar la saturación a parfir de la curva
ENDOTRAOUEAL :inción de oxihemoglobina (CDO). Otros datos importantes obtenidos
I
gasometría arterial incluyen pH, PaCO2 y bicarbonato. Toda esta
I
ión puede estar disponible en pocos minutos si el laboratorio de la UCI
t
I
lfsrnizado para procesar este tipo de estudios de manera urgente. Si se
il Él (rxlmerro de
Et oxímetro oe pulso para determinar
oetermrnar la saturaclon arterial
ta saturación árteflal de
oe oxígeno
oxlgeno
OXIGENOTERAPIA - EVALUAR SaO. rf(r¡rdarse que los valores pueden ser muy bajos o difíciles de determinar
mascarilla. cánula vENTTLACToN €(hntc se encuentra en estado de choque o existen alteraciones muy graves
Oximetría de pulso perfusiírn local. La oxigenoterapia se inicia cuando la SaO2 está disminui-
Gasometría t ll,%,).
- Capnografía
PaOr, PaCOr, pH y HCO.
circulatoria
AI
estabilizarse, cl médico examina la vía aérea y determina si la ventilación es adecua-
procédase a explorar por palpación los pulsos centrales (carotídeo, femoral). Si no
palpar y el paciente no tiene signos vitales, deberá instituirse de
EXAMEN CIRCULATORIO
la reanimación cardiopulmonar con masaje externo y ventilación
§i sc palpan pulsos, se determinará enseguida la tensión arterial con
rmanómetro de manguito convencional; posteriormente se podrán
f dinp«rsitivos automatizados para determinaciones repetidas de la presión
Fig. 3-1. Algoritmo de ventilación-oxigenación. hls importante medir la presión arterial en todas las extremidades para
¡i cxisten diferencias en la perfusión regional. Una presión arterial
26 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
normal <¡ elcv¡tlrt, t¡ tlil:crcltcias acentuadas de la prcsión entre las extremidaclL:,
son motivo clt' cv¡ltr:tcitin n.rás detallada (fig. 3-2).
Acceso venoso
En los ¡rrcientcs con inestabilidad hemodinámica se debe obtener un acceso venos(
para aárninisrrrrcitin dc líquidos y medicamentos, así conto para la-toma de muct
iras de sar,grc prra cxárnenes de laboratorio. Al inicio puede ser suficiente con Lrtr(r
o dos catétéres vellosos de grueso calibre, a menos que ei paciente muestre lesi<ltlt "
3,signosVitales:evaluacióninicialycuidadodelpacientecrítico27
I
por
nluy extensas o tenga hemorragia masiva. La vía periférica puede ser sustituida
I ,i,,l .",¿r.t central ie mrltipleivías cuando el paciente se haya estabilizaclo. Para
*i' i"iráJ"..iOn se puede utilizar la vía de n..".ó d. la yugular interna, la subclavia
I (,lrr femoral. La eleición del sitio de acceso depende de las condiciones clel enfermo
y de la experiencia del médico que va a ..olirn. el procedimiento. Por e¡9n_rplo,
)
íl,,rr"r. 1a'rnanipulación de la.ut.ru y la vía aérea, la vía femoral.o la subclavia
prclrá ser la más conveniente. Sin embargo, e* la mayor parte de los casos 1a
vuuular interna suele ser la vía de elecciórr.
'''-óru'rdo este indicado, se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar
A través del sitio cle introducción del catéter venoso central'

EVALUAR PULSOS CENTRALES, Cateterización arterial

CAROTIDEO Y FEMORAL
I si lrr presión arterial está elevada o baia,_o_ si se van a requerir mucstras repetidas
.1.,rJ"jr. arterial para gasomerría, se debe.considerar la posibilid.ad de catete-
Ausente ,/ \ Presente -determinación
de la presión intraarterial y muestreo
rizirr rina arteria para
,/ \ tr'¡rctido para gasomet rír.
,/ I
,/ MEDIR LA PRESION
/
REANIMACION
."7 ARTERIAL Examen cardiológico y evaluación hemodinámica
Al palpar los pulsos y determinar la presión arterial, el médico re.aliza una
,,,,,,.1r'evalua.iór, d.l'sistema cardioviscular. La palpación del pulso puede
CARDIOPULMONAR
,,,it..,:i, f, presencia de arritmias. Además, las variaciones del pulso.y de la
ACCESO pr.t.si«in sanguinea, en especial durante los esfuerzc¡s respiratorios, pueden indi-
VASCULAB 1,,, trifo*t?-ia, enfermedad pericárdica u obstrucción de la vía aérea. Si 1a
i,r,.rif,l ,álal es adecuadu y lrr condiciones del paciente lo postufales de
permiten, se le
,/ llr¡rrlc sentar en la cama, 1o que permitirá determinar los cambios
,/ PA en las cuatro
extremidades 1,, i,l,ir¡0" ,.r"rial y explárat las regiones do¡sales. Sin embargo,
,/ "de.undarr.nte
Adecuada Venas del cuello rl. rccomiend, .nrrt.lá ai movilizar al paciente, sobre todo los politraumati-
o atta Pulso paradójico r,r,lt,s, aquellos con inestabilidacl hemodinámica, con alteraciones del estado de
Catéter lV grueso lmpulso o frémito ,rl('r'tx o con hipotermia.
U,
t\
t\
\
/
precordial
Frote pericárdico
Murmullo 51 52 53 54
[)urante Ia exploración se examinarán las venas del cuello. La exploración
*n,,1",.n incluye ao...,1tr.iór, de la base y la punta, así como-palpació^n de la
,,,¡i,i,., p...oráirl pu* detectar la presencia-de impulso o. frémito. Se debe
CONSIDE RAR PVC ,,,i,,¡,r,ibrt la prese'ncia del primero y el scgundo ruidos fisiológicos y.si existen
CARGA DE LIOUIDO CATETER ARTERIAL rrrrrrirr.,llos, gálop. o frote pericárdico. Se paiparán y compararán los pulsos
,n,:,,tíJ.or,'b"r"q.,iu1.., femoiales y tibiales posieriores o pedios; se evaluará Ia
lr/ ¡.rrr,crtrtura y iloración de la piel y la presencia o ausencia de edema, pete-
l,/
T' r¡rrr,rs, equimosis u otros datos.

NECESIDAD DE LIOUIDOS VIGILANCIA ECG

Panel de laboratorio lupervisión hemodinámica y otra información
l,,rr,r obtener un diagnóstico más preciso de las alteraciones del ritmo y de la
de medicina crítica
Electrólitos
Lactato r nrrtlrrcción eléctrica se efectuará monitorización electrocardiogtáfica.,
Hemoglobina Srrbsecuentemente se obtendrá Lln trazo electrocardiográfico con las doce
Osmolaridad rlrrrvrrciones y una radiografía del tórax. Cuando esté indicado se llevarán a
RAYOS X
r,tlr() otros estudios si el paciente se ha estabilizado, como ecocardiograma o
¡l+,rr,nllinación de enzimas cardiacas. Se deberá decidir si se requiere supervisión
Fig. 3-2. Algoritmo para evaluar la circulación. irrrn,rtlinámica por penetración'
 2al.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl
3" Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico 29
I
CVALUACION Y MANEJO SUBSECUENTE
Manelo de líquidos y pruebas urgentes de laboratorio
para el paciente en estado crítico
ieglstro de signos vitales y expediente clínico
En pacier-rtcs cr>u colrt¡rso hemodinámico se iniciará la reposición de volumerr t
con soluciírn salin,l eil cuanto se obtenga un acceso venoso' En el pacienre lll,r'r's,rnrl de la unidad debe registrar adecuadamente los signos vitales: pre-
..rÁuaro se p¡ccle acln-rinistrar solución-glucosada, así como antagonistas clc
rlilil ¡l|l('rial, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura. Se pr:efiere utilizar un
opiáceos o dé ot.as clrogas si se sospecha sobredosis'
lr.ru()nl('tr() rectal o algún otro dispositivo para determinar la temperatura
Se tomará ,,t,, t u.it* de sangie arterial, venosa o de ambos tipos par:r
tlrrr,rl. Llna prioridad en el manejo de los pacientes hipotérmicos o hipertér-
rrlr o\ r'()nsiste en llevar a cabo medidas para normalizar y mantener la tempe-
los estudios inclicaclos de acuerdo cón el problema específico del paciente. sirr
embargo, existe un grupo de estudios que _se consideran indispensables en cl
,rllur,l (orporal. Se requiere efectuar un registro cronológico de las constantes
tll,tlt's.
pr.i;;;".rr.rtr.lo.iítiéo, sin importaril diagnóstico, y que se pueden deter
minar en una muestra única ile sangre arterial; esto es, gasometría, hemoglo
bina, electrólitos (incluyendo calcio i'onizado), osmolaridad y prueba de lactattr Gveluación neurológica
il""ái. : zl. Se determitrrrá el tipo sanguíneo y se efectuarán pruebas cruzadas I
llrr,r vt'¿ r¡ue se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista cardiorres-
de sangre en pacientes anémicos o con hemorragia'
lr¡r,rrori(), cl médico deberá enfocarse a otros aspectos del protocolo diagnós-
tl,r, l,rs prioridades dependerán del tipo de problema clínico que presenta el
lrlrlrro. Sin embargo, en general se considera que la valoración del esta-
I ¡lr, rrlrrrol<igico es el paso a seguir después de la estabilización cardiopul-
tltrrll,ll.
Cuadro 3-2. ( orr frecuencia, el paciente en estado crítico presentará alteraciones en el
Ejemplo de un grupo de exámenes de laboratorio tr.rrlo (lr':rlerta que pueden deberse a un padecimiento neurológico primario,
para el paciente en estado crít¡co
't rr,rrl{'(u:lda perfusión cerebral, a hipercapnia o trastornos de la oxigenación,
Determinar: { t[\ilt;t\ «r a múltiples causas. Es muy importante comprobar el estado neu-
,rl,¡1rr, rlcl paciente a su ingreso mediante evaluación dirigida pero sistemática,
. Gases arteriales: SaOr," PaOr, PaCO2, pH y HCO3 r¡ri nr(lrryc las funciones corticales, pares craneales, sensibilidad, refleios y
. Hemoglobina y hematócrito f I llitl('\tllc CerebelOSaS.
. Electról¡tos: sodio, potasio, calcio ionizado
. Opcionales: cloruros, nitrógeno de la urea; osmolaridad
. Pioteínas totales, presiÓn coloidosmótica o ambas; lactato *¡rala del coma de Glasgow
. Glucosa
Calcular: l ¡ rrrr rrrritodo adecuado para iniciar la evaluación neurológica al examinar sus
+¡ E ¡ onrll()nentes: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora. El
. Si se determinan el cloro y el nitrógeno de la urea, Se puede calcular la brecha ¡lr-rlr¡ . l)uede examinar simultáneamente otros aspectos de la misma. Así,
osmolar y de aniones de la siguiente forma:
Ilr,!rrlr) st'interroga al paciente con preguntas simples, se puede determinar no
Brecha osmolar = osmolaridad medida - osmolaridad calculada .,,1,, r'l rrivcl de conciencia, sino también la apertura de los ojos y la respuesta
o: *r¡r,r,ri si puede responder verbalmente, el médico obtendrá información sobre
mosm/kg - (2 Na + BUN/2.8 + glucosa/18) -l ¡',r,1,'. ¡,,r¡.nto actual y antecedentes de importancia.
1ri,
. Brecha de aniones: Na (Cl + HCO3)
Otros valores que pueden calcularse incluyen: tala¡ craneales
. Gradiente alveolariarterial de oxígeno (A-a DOr) y relación arterial/alveolar
(a/A)
§, ,l, lrr.rr cxplorar concienzudamente los pares craneales. Se consignan el diá-
*trnr PuPilar y la respuesta al estímulo luminoso. El nervio facial y el tri¡¡émino
PAO2 = O,, inspirado (presión atmosférica 47) - 1'2 (PaCOr) ii , r,rnrin¿ln observando 1a simetría facial y el refleio corneal, y solicitando
A-a DO, = PAO2 - PaO, 4l r,l rcrrtc que cierre los ojos con fuerza o trate de silbar para evaluar el
Relación alA = PaOzIPAO¿ l¡r l,tL
\r' ohserva la movilidad de los globos oculares. Se examinan el cráneo y
Los valores pueden determinarse en una sola muestra de sangre arterial (5 a B ml) lii,trr'l;ls! además de exploración del conducto auditivo y la membrana timpá-
y tener los resultados en cinco a 10 minutos. $¡r .r l n ('ste momento basta con explorar la audición mediante la respuesta a
* Determinada por cooxímetro, así como los valores de carboxihemoglobina, meta
,,r,1, rrlr vcrbales dirigidas a cada uno de los oídos.
hemoglobina, y otros más.
 3. Signos vitales: evaluación inicial y cuidado del paciente crítico 31
L Aspectos generales del funcionamiento
y organización de la UCI
30 I
Algunos datos de la historia clínica pueden ser obtenidos por otro miembrrr
Examen motor Y sensorial tl,-l ,,.¡,iipo al entrevistarse directa o telefónicamente con familiares, amigos o
El examcn cle lu ftlllcirirl lllotora debe incluir ftetz'a' tono muscular' simetrí:r' ltrr.(licos u hospitales que refieren al paciente.
atrofia, fascicul¿ciorlc., o f'nttta actividad convulsiva o mioclírni
.".-i.'*riii.arii si hay"tp,ttitl¿'á
dife.encias en estos pará,retros entre el hemicuerp.
y cl .1er,.e¡,r, an,r. las extremidades superirres e inferiores. Duranr, :VALUACION Y PROCEDIMIENTOS ADICIONALES
ir"rlar¿,, 1,
)
:.:T;]ffi;ti,'rr, * .."ottrrr;, ürl.ir.i"s en busca de respuesras inrencionrJ.r
( r¡lrlornre se procecle a la estabilización del paciente y a la recopilación de la
'.^'-'ñ;,.irn¿tricas, clóno
-.nt. o reflejos anormales'
l;;.*gr... l" *rp".lo ff""ora (decorticación) o la extensora
(des
I Irrlorilración, ie deben evaluar otras áreas de exploración física. Se examina el
cerebración) anoimal a los estímulos' tl¡[,r¡rcr-r rrrédiur.t. inspección, auscultación, percusión y finalmente palpación.
Si el examen alguna anomalía' sugiriendo que cl \e tlt.bc incluir en esta etapa el tacto rectal y la exploración pélvica bimanual.
".rr"l;;;-i;itluilt"t"
Ji p"it"t neu rolágico',': ou t' I \¡ r.rr,i i¡dica{o, se buscará sangre oculta en heces, jugo gástrico, orina, al tacto
pr"Ui.*r' fr l r -." rr r es
Í:qttá.1,':u::L^t'
"
estemomentounaexploraciónneurológicamásdetallada.SlnemDargo,Cll
proceder de
se debe itr ' 5i cily en
r,r¡irrr'rl otros sitios accesibles.
las extremidades se detectan deformaci6nes por fractura o luxación,
.r;.,.."á" ..,"do ..ítióo1o"-profri"-u ñultis.istémico después de la explore
I requiera colocar una sonda
mediato a orros ,.p..,Á a-.-ti .áuu.in" globa1 inicial l.ln¡n,rvilizarán con férulas según el caso. Quizá se

ción neurológica Preliminar. ¡,tn,,¡i,irtrica para descomprim-ir el estómago y determinar si existe sangrado
,i,¡i,.riiu., altc5 igualmente se considerará la colocación de un catéter vesical y
l¡',,,,,u.ni.rrcia-d. srj.tat al paciente si se encuentra muy agitado o incluso
I rgt rrivo.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
lirr cste momento, el eqr-ripo tratante podrá recopilar información diagnós-
Se interrogará al paciente; sin embargo, será difícil o imposible obtener
urr'r tir,r ,rtlicional, que puede inciuir exámenes de laboratorio; debe recolectarse
[;.;;;i;.il,,r.n detallada'de quienes se encuentren en estado comatoso () ilil,,,] l)rrra .riráiu microscópico, cuitivos, examen toxicológico, etc. Si está
i"..irÚtúárá-.#áioprl-onar. E. esros casos, si es posible, rl Il,lt(;l;lo, durante esta etapa se tomarán también cultivos de sangre, esputo u
;fr;;,;;;; del paciente' en tanto qu( ilil,I llrateriales. También se deben considerar procedimientos diagnósfi.]os
."Jái.. ltá,rtá de ot¡tener información directamente
otros miembros clel .q;ip; át reanimación. interrogarán a 1os familiares " rIt¡10 l()racocentesis, artrocentesis y otros más.
mismt_,.on.i"rin-á. conseguir datos a parrir de las pertener.i.r' Sr. s6licitará vaioración por iáterconsultantes pírra que participen en el
amigos del
(cartera o bolsa), ., .. .u'-rni.".e"-.""i,."s hospitales o médicos.queno puedrrrr rqtilrli() y maneio cle problemás específicos. sin embargo, hay mucho riesgo:r1
i"i.";;;'r;;;;i;;;. Ertn ,..,upila'ió''' de inrormación del" nr,,vrllz,rr pu.i.rt. al departamento de radiología, ca.teterismo, tomografía
*j[j] proseguir sin interrr'r1r "1
.,,,,,1 r..,,,rpráda o rescrnancia magnética sin antes estabilizarlo. Es necesaricr
interferir con el prorocoio ¿. ".trbilización, que debe
ción.
l,lr,rr lrl iecisión de proceder o no a estuclios dc imagen,-qye.qyizá pcrrnitan
;o[é información se considera esencial para instituir el maneio- de trl ,lr,r¡,,n,rsticar una lesión rápiclamentc fatal, per:o con posibiliclad de ser corregi-
."';:;;;;.;;ii.;i Ei .qrip" rraranre ,lebe enfoca^e a la identificaci,',, ,1.r,',,,ruo el aneurisma disecante de la aoita. I)ebe ponerse.en la balanza e[
"r.i.'";.
i:i;;.;.;;.:'.i y al rratamiento prehospitalario o dc r, *r.u¡1,,,1,-' no establecer un diagnóstico por alguna técnica de imagen contra
"ri..i'.l.",.l.i'"irl
J. ,lergi,s, metlicamentos que utilice el paciente v antc , l ,[' rrrovilizar a un paciente aún inestable.
;;i;;;i';,;;.'d.;;; lrrr pacientes con-situaciones cardiacas catastróficas, como lesiones coro-
!.J"",.t petoltigicos significativos (cuadro 3-3)' nilr.t\ () valvulares críticas, quizá se requiera llevar a cabo maniobras de rcani-
illitrr()n y evaluación diagnóstica en el propio laboratorio de cateterismo.

Cuadro 3-3.
óáiácter¡sticas esenciales de la historia clínica IABOR DE EQUIPO
o tutor, religión t(.ilnirnación cardiopulmonar y el manejo del paciente en estado crítico
Ficha clínica: nombre, edad, domicilio, persona responsable lit es
Médico(s) Personal(es) ru,,r lrr¡<¡r de equipo (iuadro 3-4). El médico que se dedica a la atención de
lnstruciiones a futuro (reanimar o no) ¡ár r(.ntcs .r, .ttudá crítico debe trabajar de manera coordinada con otros clí-
ffi ;¡" prehospitalarioimane¡o inicial-estabilización i,,rs. r.rr erpecial con el médico pers.nal. con enÉcrmerrs I tér'nic.s. El maneio
Alergias/medicamentos ,1} 1,,, ¡r,rciertes desesperadr-.ri. graves debe ser una actividad desempeñada
Padecimiento actual paciente es la máxima prioridad.
Antecedentes patolÓgicos de importancia, incluyendo
tratamientos médicos ¡r,,r rrrr cc¡uip. e' dor1á. el manejo óptimo dc1
o quirúrgicos recientes, quimioterapia d,,,,.,,,,.1i, se requiere la participación simultánea de varias personas para rcani-
Revisión Por aparatos Y sistemas |tr,rr ,rl paciente'inestabll. El médico de mayor jerarquía deire clesen'rpcñ¿rr la
 de la 3.signosvitales:evaluacióninicialycuidadodelpacientecrÍtico33
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
UCI
32 I
y actividad tlt Frl,r,( rlr(.r\ a realizar. Los pacientes más inestables (p_olitraumatizados, parrr
función clc líclcr rlcl cr¡ui1-ro y coordinar e integral el esfuerzo
r,r'r,lr,,r.cspiratorio, etc.) requerirán la participación de más personal' .F'n
I:r
cardiopuhr"
todos los trrit¿1lrtcs. l',rr siir-raciones críticas, como la reanimación ..¡r¡,, ¡,,,, .l'. pacientes rrrás e.iabl.t participará ,,.,ettos petsot'al, pero a cada uno
nar r cl rrrirrr(i(, i,,i,i.,l ,i.l..;;'iitnát""tttizrdo' esre líder debe asignar l'r'
'fü.1nr.t rt l,' .rsigrrrrrá mayor número de funciones.
'----Ü;; .r".:'lr,rlrr,i .1. clcsempeñar cada.miembro del equipo' t,,,,r,r.1. en cándiciones de urgencia se realicen procedimientos vasculares
quc sc h.n ,,i"r.ál¿. los problemas ,rás urgenres, com:
el rest¡
";, p;;.;ble médico y la enfermera ¡illrrI l;r vír aérea y en general pro"cedimientos de cuálquiel otro tipo, resultan
blecimierrr,, (lc urrir vr:r .;;;; y el pulso'^el 'l' I rrrr,,ur.rl,lcrnente más diiíciles y ie asocian a un índice significativamente mayor
ilrr",. i.rrrq,rí.t Jc'crr;;;;l;"; [as mánioi-rrs' Por lo tanto' la recopilaci.r'
a determinados miembr<,' rL , ,,rrrPlic.tciones. ldealmentá. el miembro del equipo m.ás,experto en determi-
;; i;;ri;.n,].ioñr.J",á. "rit"ra, especrficamenre inexperto durante la atcn I ¡,r,l,r ¡r,rrri«rbra debe realizar el primer intento, y los demás lo asisren y observan
ilüÑ;;. Ülo ¿! tot .r-t.t ?ttt"tntés del médico
,,i j,,,,:i",.',.. Si ,-ro ,e tiene éx'ito duranre el intento, se deben reanudar las
un solo aspecto del problema' en tant(
;;á; ;; p;.i.r-tt. .riti.o .s
)
enfocarse a
en srr ,,,.,i,,,,1,r,,. de reanimación, en tanto que otro miembro del equipo se.prepara
qr. r"-"l;!iá., del prci.nte en esrado crítico debe considerarse siempre I l| il,r ilrl(.nrar de nuevo. El líder del equipt-, siempre será el que determine
si un
totalidad. vital parala atención o para el diagnóstico en ese momento'
p;;lrr-t,o, para lograr una eficiencia óptima' el líder del- equipo no delt'' 1,r,,,,.,1',lticr.rto es
sino qtrt' ,, u, ,,,,,..1,.ser diferido. si se involucró direitamente en le realizaciórr del mismo
,r¡in, ii...,r*.nr. li. -n"iobtas de reanimación o terapéuticas'
De esta {orma pod'"
I
,,,:'1,,,,;ir;;oespecífico de la atención, deberá delegar las funciones del líder
¿elesará estasfuncion;;;;; iltegrantes del mismo'
r n,tr() rrtiembro del equiPo.
:;;lÍr; ;.ñ.¡, á. rl."rrinbr* d.'r.nnimación y dictar el curso que segui*r
f

el tratamiento del paciente (cuadro 3-4)' - las corr

El número d. -i.-6tot átl tq'ipo disponible en e1 momento y-
I
de las funcionc' TElUMEN
di.i"*;-;i;i*, d.l pr.i."i. det.i-it rrán la distribución
l,r ,,v.rlU¡ción y manejo iniciales del paciente crítico a menudo suelen determi-
,,,,r ,,1 ,.,,rso ,.rbra.oat t. y la evolución del caso. Para tener éxito se requiere
,,,r,r l,rl,.r de equipo con aiención ordenada y sistematizada. Las prioridades de
Cuadro 3-4. , .i,,f ,,llr,,.i¿" .'uráioprrlrro.,ar y de evaluación y tratamiento de otras
condicio-
ü;; d; equipo. Consideraciones para delegar funciones
,,,. ,¡,,,. ponen en peligro la vidá dictarán la secuencia del protocolo diagnóstico
Responsabilidad I tr r,rl)(iutico.
Partic¡pante y funciones I i,ry e* día, la reanimación cardiopulmonar y la estabilización del paciente
Número en la atención del paciente en estadocrítico y
!,,, 1().íponentás fundamentales
Médico Líder del equiPo se hallan entre las actividades más gratificantes del médico in-
1

1 Enfermera Líder de enfermerÍa [:1.]ll.Tif..rl

1-2 Respiración/ventilación
Médico Succión/vía aérea Permeable
Enfermera Bolsa AMBU, oxigenoteraPia
§I§I IOGRAF¡A
Terapeuta resPiratorio lntubación/ventilación asistida
Oximetría de Pulso
FarmacoteraPia resPiratoria lilr.,rrrcccl Trauma Life support Program. chicago, Ill.:American college of
Farmacéutico
Circulación/pulsos y presión arterial Srtrgeons Committee on Trauma 1989:61-7 6,77-91'
1-2
Masaje cardiaco/desf ibrilación E,rl,,rr ü, Chernow B, Burke R, Stacey JA, et al. Bedside diagnostic listing. J

Médico Acceso vascular Anr Med Assoc 1991;266:382.

Enfermera Líquidos intravenosos ht¡rr,lrrrcls and guidelines ior cardiopulmonary resuscitation (cPR) and emer-
FarmacoteraPia lV 1i,',rcy cardiac care. J Am Med Assoc
1986;255:2905'
ili 1-2 Médico ECG y otros sistemas de vigilancia --
\¡1,,1"1üH, Mi.hn.l. S, puri VK, Carlson R§(t The state laboratory: facilitating
Enfermera Catéter vesical lri;,; gn, ,ra bitchemicaÍ measurement on the critically il1 and injured.
Técn¡co Pleurotomía cerrada
Arrr J Clin Pathol 1981;76:34-42.
iit

Venodisección
Ur.rt üU, Shubin H. The "Vip" approach to the bedside management of
shock.
Estabilización de f racturas
Maneio de traumatismo Y sangrado I Arn Med Assoc 1969;207:337.
LI
Otros procedimientos
1-2 Médico Recopilación de información
Enfermera Enlace con familiares, médicos, hospitaler;
Técnico Laboratorio, raYos X
I
 4. Escalas de evaluación 35

Iacilitar la evaluación de la efectividad de los cuidados intensivos y.la

unidades
Losibilidad de comparar la calidad de la atención entre diferentes
y la misma unidad con el paso del tiempo'
bvaluu, el pronóstico de cada caso en particular, a fin de proporcio-
ñor-*.i". información a los familiaresy al resto del equipo médico
y para que en esta forma se pueda limitar'
Escalas de evaluación inta t"'toma de decisiones
[n.**."á, o rerirar Ia terapéuiica ef aquellos pacientes que así lo requie-
'r0n.
Utilizarlas en diversas investigaciones clínicas'
Bernardo Villa Corneio

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES SISTEIVA DE PUNTUACION DE

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS (TISS) PRONOSTICOS ESPECIFICOS
OBJETIVOS
ESTIMACION DE LA GRAVEDAD DE
INDICES PRONOSTICOS
UNA LESION
nervloso
ESPEC IFIC OS
ico intentará cuantificar:
ESCALAS DE EVALUACION DE LA
GRAVEDAD DE UNA ENFERIVEDAD
La gravedad del daño (en términos de tiempo estimado de duración
del
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE duración de la hipoxia y de lai maniobras de reanimación).
;;r;-;;;",
Criterios pronósticos inmediatamente después del daño'
UNA. ENFERMEDAD

§upervivencia a largo plazo, inclusive en términos de capacidad

y calidad
de vida.
GENERALIDADES
clínicos de alarma potencial Y su significado
Los médicos admiten en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a pacientt'' información al respecto, véase el cuadro 4-1.
con diversos procesos y grados de enfermedad. La admisión por lo general cs
pii^"lt u^, a cabo tratáriiento intensivo de un padecimiento grave, para vigi
i"".ir, pr." detectar o prevenir complicacionét gtuutt .o pT1 cuidados tlt' del coma de Glasgow
..rf..Á.iín que no t. préd..t realízar ét otras áreas del hospital'. püntos evalúa
Lo, ,rá.., en la- tecnología médica y quirúrgica, así como la mayor cs {n sistema de evaluación neurológica que en una escala de 15
;;;;;;;;;.,ora, ocular y uerbr[ originalmente se usó determinar la
penanza de vida, han incremeniado la demanda de cuidados intensivos; y est., -para
utilizado ampliamenre
'n""r¿n á;;;;;1¿gi.n port..ioi al traumatismo, pero se ha
quc l-,a ocurrid«r incremento en el costo de la atención médica y a qtr(' "r.lu.i
" limita¿os recursos, ha determinado que el médico sea.capaz. tlt' ir"iou, .l de conciencia de los pacientes con alteraciones neuroló-
;;;irp.;"'¡.
pr.*iii lo más prccis. posible la supervivencia de un paciente en estado crític..

OBJETIVOS

Las escalas de evaluaciíIl tienen cuatro objetivos fundamentales:

. cuantificar la gravedad de una enfermedad para la tom.a de decision,t ¡itirá clasificar la gravedad de la lesión'
en pacien-
J.ra..ipr",o áe rirta administrativo y u' méjor aprovechamiento de ltts Con fre.,re.rcia se usa para estandarizar iqvestigaciones c1ínicas
y demostraron que 897o de los pacientes
recursos. ;;;;;.t. Iannet coiaboradores

34
 36 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
4.
I Escalas de evaluación 37

Cuadro 4-1.
Signos clínicos de alarma potencial y su significado

Signo Cambios Significado potencial

!a
B
Bespiración Frecuencia respiratoria ma-
E
yor de 20 por min I 5
E
Pulso D¡ferencia mayor de '10, fre- Presión intracraneal con
H
cuencia respiratoria menor herniación transtentorial
de 60, o ambos datos I 1
ñ
Presión arterial Diferencia en sistólica mayor Pérdida aguda de volumen H
de 15 mmHg o amplitud intravascular
de la presión del pulso I
Cefalea Intensa Con frecuencia indica ele-
vación de la presión in-
tracraneal (PlC) t
Pupilas Agrandadas, asimétricas de Herniación transtentorial

Motor
forma oval
Disminución de la escala de
Glasgow de un punto
Descenso abrupto
Nivel de conciencia Descenso transitorio
Descenso progresivo
Aumento del tamaño de la
I
masa, nueva hemorragia
o recurrente
I
Aumento de la PIC
Convulsiones, hipoxia
Compromiso mesencefálico
vasospasmo

Figura 4-1.
con traumatismo craneal con escalas mayores de 1.1 recuperaban sus funcion,'t
cerebraies a los seis meses por lo menos en un nivel moderado. De los pacientt s
con una escala inicial de 7 o menos,53% failecieron o permanecieron en esta(l.
\r rr. hrry respuesta favc¡rable y se aprecia empeoramiento al examen clínico
vegetativo por seis meses. De los pacientes con escala de 4 o menos,78'),, ,, ir,r{ rr'r'('inestabilidad hemodinámica, se deberá colocar un catéter pulmonar
fallecieron o permanecieron en estado vegetativo por seis meses.
¡,.r ll.v;rr a cabo un mejor manejo del paciente. En el cuadro 4-3 seLuestran
lr' ,.rt,'t,,,rí¿rs hemodináÁicas en'el infj.to ug"a" I miocardio.
Sistema cardiovascular

Clasificación de Killip-Kimball
F$árl.o 4-2.
En 1977.I(illip y Kir¡ball diseñaron una clasificación de los pacientes corr l,larlllcnción de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo
infarto aguclo clcl rnioc:rrclio, l¡asados en la presencia o extensión de estertor.t rbl nrlocardio
pulmonarcs y dc soplo cercliaco (cuadro 4-2);la mortalidad aumentaba confor
me io hacía lrr congcstiírn pulmonar y aparecía insuficiencia ventricular. Sirr Fracción de
emb:rrgo, cor cl rrrlvcnirnicrrto clc mejores fármac<.rs y diferentes modalidades tl, r laa¡¡ NYHA lnsuficiencia cardiaca (lC) eyecc¡ón Mortal¡dad %
intervenciijn, cs prolrrrble que esta escala no sea muy confiable.
Iista clesific:rci<in podrá usarse para guiar la decisión de utilizar catétt, I.laqo I Sin signos de lC 0.47 o
I l¡rsrt il lC leve a moderada
pulmonar. [)or cllo, los pacientes de clases III y IV requieren la aplicación tl,' I ldrrt lI
0.36 30
Edema pulmonar 0.31 44
un catéter pulmonar, en tanto que los pacientes de clase I no lo ameritan. Si lr,t I la¡o IV Choque cardiogénico 0.12 80 o más
pacientes de clase II estín normotensos y no hipoxémicos, podrán ser t¡atadr,,,
inicialmente con diuréticos y nitroglicerina (cuadro 4-2). §agrirr Killip-Kimball. Am J Cardiol 1967;2O:457.

iltl
 de la 4. Escalas de evaluación 39
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
UCI
38
Cuadro 4-3. pronóstica de la pancreatitis aguda grave
óáügotír" ¡"modinámicas en el infarto agudo al miocardio
tndice cardiaco Presión en Mortalidad Al ¡ngreso Durante las primeras 48 horas
Categoría clínica (L/min/m2) cuña
o/"

Superior a 55 años Caída del hematócrito > 10%

+ + > 16 000/mm3 Elevación de BUN > 5 mg/100 ml
t. Sin congestión Pulmonar. Perfu- 2.7 -o.5 12 -7.O 2.2
lia > 200 mg/100 ml PaO, < 60 torr
sión periférica normal > 350 Ut/L Déficit de base > 4 meq/L
il. Conqestión Pulmonar aislada 2.3 + -0.4 23 + -0.4 10.1
1.9 + -0.4 12 + -5.0 22.4 > 250 Ul/L Calcio sérico < 8.0 mg/100 ml
ilt. Hipoperfusión periférica aislada Secuestro de líquidos > 6 L
tv. Congestión Pulmonar e hiPoPer- 1.6 + -0.6 27 + -B.O 55.5
fusión periférica Signos positivos Mortalidad (%)
Tomado de Forrester JS. Am J Cardiol 1977",39:137' 3a4 15
5a6 50
7+ 80 o más
Aparato digestivo
Ranson KHC et al. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69.
Criterios de Ranson para pancreatitis aguda
Enlapancreatitis,elintensivistadeberáidentificarnosólolapresenciadeurr.r
.rr*u'u1r.rr.ión,
-1, sino ,árrrUi¿r-r un incremento de la graveda.d ¡ por 1o tant", PCP < 18.
J" ,.on..rión hacia necrosis y la aparición de complicaci,ones' PaO2/FiOr<200:SIRPA.
Losc-riteriosdeRanson(cuadro4-4)seutilizanparatndlcár,tantolaP.l.l :
u.¿uá .t-o .l pronóstico del paciente con pancreatitiq
pero es difícil evaluark 't l, 2, 3 más PaO2lFiO2 < 300 lesión pulmonar aguda.
paciente crítico quJ J.rr'...if" pancrÉatitis secundária a otra enfermedatll
en el
:il.ffiü;;;;;;"-;i,,s;á;; h;.i, los efectos sistémicos de la enfermed:,,1 l,os hallazgos radiológicos en SIRPA, aunados a los datos gasométricos y
flrtensibilidad pulmonar, marcan el pronóstico de estos
pacientes.
1

Clasificación pronóst¡ca de la pan«eatitis aguda grave pulmonar de Murray

Escala de Balthazar para pancreatitis aguda €l cuadro 4-7 se mencionan los estudios que deben llevarse a cabo en esta

Aunquelatomografíaaxialcomputlda(TAC)tienesu.principalaplicacióncrr
;i d;;;¿;; y "..i"dio de las complicaciones de
locales. los datos que aporra sr
Ia pancreatitis (cuadro 4-5)'
iár"uién en la .rraloaclót pronóstica
"iiriri"
Escala de Chitd en la insuficiencia hepática de la pancreat¡t¡s aguda mediante TAC
grave que deperrt['
Los pacientes con insuficiencia hepática tienen un pronóstico Hallazgos Puntuación
á. clínicas y bioquímicas (cuadro 4-6)'
"ittr.iotres Páncreas normal 0
Aumento difuso o focal del tamaño pancreático:
Aparato resPiratorio r Cambios inflamatorios peripancreáticos 1

r Una acumulación de líquidos 2

Escala de evaluación del síndrome de insuficiencia
respiratoria . Dos colecciones liquidas y gas dentro del o
progresiva del adulto (SIRPA) páncreas o adyacentes al mismo
Area de necrosis 2
del adultt'
Definiciones de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
r
Menoroigual a30% 4
lesión pulmonar aguda: Mayor que 50o/o b
Puntuación máxima: 10 puntos
1. Inicio súbito.
Balthazar EJ. Radiol Clin North Am 1989;27(1):19
2. Infiltrados bilaterales.
 4. Escalas de evaluación 41
y organización de la UCI
40 l. Aspectos generales del funcionamiento
4-8.
Cuadro 4-6. orgánica múltiple en pacientes críticos
E;1" de Child en la insuficiencia hepática
Falla de solo un órgano Falla orgánica concom¡tante
Bilirrubina Albúmina Encefalo-
Clase (mg/100 ml) (9/100 mt) Ascitis patía Desnutrición Mortatidad
Mortalidad (%) Núm. de órganos Mortalidad (%)

>3.5 0 < 1"k

22
A <2
3.5
0 0
Leve 15-20%
1 (sólo resp.) 40
B 2-3 3a Leve Leve
> 382 55
c >3 <3 Grave Grave Grave 50%
273 75
674 BO
285 100

&Erin nH Bartlett et al. Chest 1986;684-89.

ESCALAS DE EVALUACION DE LA GRAVEDAD
DE UNA ENFERMEDAD

Falla orgánica múlt¡ple en pacientes crít¡cos

solo órgano o a falla orgánicrr cn siete sistemas mayores. La escala obtenida va del 0 al 71, con una
En er cuadro 4_g se hace referencia a falra de un ls itscendente relacionada con un incremento del riesgo de muerte (cuadro
concomitante. l0).

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SIRS, sysrezic.inflammatort
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que denora una irr ün refinamiento del sistema APACHE II. Los nuevos parámetros incluyen
., ;';;rfn,;;acuñado recienremenre
response syndrome)
4-e) (definiciones de l;r mina sérica, bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padecimientos
?i;á;;;;;;; u,^rlluaJio"l"'* *'i"ules (cuadro
)s, como los respiratorios, se han eliminado y se les da más importancia
conferencia de consenso). que comprometen la inmunidad. Este modelo también incluye la predic-
dc mortalidad durante los primeros siete días, basado en los cambios
icos diarios. Sin embargo, ha existido cierta resistencia al uso del sistema
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE UNA
ENFERMEDAD

APACHE II
de una enfermedad en cl
El primer sistema general para evaluar la gravedad
e[ cual se redefinió y per
paciente en estado..iri.o fu. introducido in t981.
fisiológicas que representan la altc
feccionó en 1985¡ .o",iu'át"rz "'¡áttes de respuesta inflamatoria sistémica
Variable fisiológica Criterios Mortalidad (%)

Cuadro 4-7. >38'Co<35'C 2 criter¡os 6%

Escala Pulmonar de MurraY > 12lmm3o<4000/mm3 3 criterios 9%
> 90 latidos/min 4 criterios 1B%
Adapta- PEEP Mortalidad > 20 resp¡raciones/min
Estud¡o de
BX PaOr/FiO, bilidad (cm H"O) Escala aproximada (%)
'10
cultivo negativo
Normal >300 >10 <5 0 0
sin choque 16
1 cuadrante 255-299 0.4-0.9 6-8 1 25
con choque 46
2 cuadrantes 175-224 0"4-0.7 9-11 2 50
cultivo pos¡tivo 16
3 cuadrantes 100-174 0.2-0.4 12-14 3 75
sin choque 20
4 cuadrantes > 525 < 0.2 >Í5 4 90
con choque 46
(PEEP' pos¡tive enú
Según Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis'1988;138:720-23' ACCP-SCCM. Crit Care Med 1992;26:864
expiratory pressure; presrón positiva ai final de la espiración )
Cuadro 4-10. gravedad de una enfermedad
sistema APACHE de clasificación de la
Límites baios anormales
Límites altos anormales
Variable ftstalog¡ca
+1 +2 -4
Temoeratura rectal ('C)
+4 +3 +2 +1
34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 29.9 49
Presión arle"iar 'nedla (en torr)
41 39-40 38.5-38.9 36.0-38.4
70-1 09 s0-69
Frecuencia cardiaca (respuesta ven-
160 130-159 1 10-129
tricu lar) 70-1 09
Frecueniia respiratoria (pulmón no
1BO 140-179 1 10-139

ventilado o ventrlado) 12-24 55-69 40-54

Oxroenación A-aDO, o PaO, (mmHg)
50 35-49 ¿c-oq
< 200 10-11 6-9 39 <5
FiO; 0.5: registrar A-aDO2 500 350-499 200-349
>70 61-70 55-60 < 55
FiO 0.5: registrar sÓlo PaO, < 7.15
7.15-7.24
7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32
oH arterial
7.7 7.6-7.69 1 50-1 54 30-1 49 120-129 111-119 110
bodio sérico (mmol/L) 180 160-179 155-159 1

3.5-5.4 2.5-2.9
Potasio sérico (mmol/L)
7 6.0-6.9 1.5-1 9
0.6-1.4 < 0.6 <25
Creatinina sérica (mg/100 ml) (doble
3.5 2.0-3.4
puntuación en insuficiencia renal
aguda) 3-34 <20 <15
.9 46-49.9 30-45.9
Hematócrito (%)
60 41-51 50-59.9
3.0-.14.9 1 0-2.9 <1
40 20-39.9 15-19.9
Recuento de leucocitos (fÓrmula blan-
ca) o total en mm3 (en miles)
lndic'e del coma de Glasgow IGCS)
(puntuación : 15 menos GCS real) 32-40.9 22.0-31 .g 2o.o-29.9 18 0-21 '9 15 0-17 9
52
HCO. sérico (sangre venosa, mol/L)
lno .. prefiere,-pero convienede
utili-
ga'
)arlo si no se tiene medición
ses arteriales)

{} ffil- o "G
ó C * A:

rm: ¡rc rr s ffi f ¡5r- - b grd ü rñ c¡¡n#

r = nrice f'sE,,:€¡É: á9Jf3 :ata AF'S- acute pnysiotogtcal Hígado: cirros¡s corroborada por biopsia,e hipertensión portal com-
[robada: accesos de hemorragia en vías gastro¡ntestinales
su-
SCOte
periores atribuidos a hipertensión portal o episodios anter¡ores
J.
Suma de 12 variables individuales.
B : Límites de edad: asignar la puntuación de la edad como de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma'
sigue: Cardiovascular: clasificación lV de la New York Heart Association'
Vías respiratorias; neumopatía destructiva crónica obstructiva o
vascul'opatía que ocasione restricción grave del ejercicio, es de-
Edad en años Puntuación cir, incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domésticas,
o fripoxiá, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensiÓn pul-
<44 0 monar grave (> 40 torr) o dependencia del respirador durante
45-54 2 largo tiemPo, corroboradas
55-64 J Riñones: diálisis crónica actual y por largo tiempo'
65-74
tr lnmunodepreslón: el paciente ha recibido por largo tiempo o en fe-
75 o cha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la in-
fección, como inmunosupresores, quimioterápicos, radiación o
C : Puntos de los antecedentes personales a largo plazo dosis eievadas de esteroides, o tiene una enfermedad que ha
(aspectos médicos crónicos). avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como
leucemia, linfoma o SIDA.
Si el individuo tiene el antecedente de insuficiencia grave de un
órgano o sistema o sufre inmunodeficiencia, asignar la puntua- lndice APACHE ll
ción de este modo:
En sujetos no operados o después de operaciones de urgen- SUMAdeA+B+C
cia: 5 puntos. A : Puntos de APS
En sujetos recién sometidos a operaciones planeadas: B : Puntos de edad
2 puntos. C : Puntos de antecedentes a largo plazo
Total de APACHE Il:
Definiciones
La insuficiencia de un órgano o el estado de inmunodepresiÓn de-
ben haberse manifestaáo evidentemente antes de la hospitaliza-
ción y sebuir los siguientes criterios:

§
44l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl
Cuadro 4-11.
Sistema de puntuación de intervenciones terapéuticas
Situación
4 PUNTOS
Paro cardiaco o desf¡brilación dentro de
las primeras 48 horas
Ventilación controlada con presión posi-
tiva al final de la espiración (PEEP) o
sin ella
Ventilación controlada con relajación
muscular continua interm¡tente
Pantalón de choque
Taponamiento de varices con balón
esofágico
Asistencia con balón intraaórtico
3 PUNTOS
Hiperalimentación o alteración en el
maneio de líquidos Por el riñón
Marcapaso a demanda
Respiración asistida
PEEP espontánea
Goteo de potasio concentrado (> 60
meq/L).
lntubación nasotraqueal u orotraqueal
Succión endotraqueal (paciente no intu-
bado)
Digitalización aguda
Balance metabólico complejo (ingesta y
excreta frecuentes)
Gasometrías frecuentes, estudios de
hemorragia u otros estudios frecuen-
tes
2 PUNTOS
Presión venosa central (PVC) más dos
líneas lV
Hemodiálisis para la insuficiencia renal
crónica
TraqueostomÍa reciente ( 48 h)
Respiración espontánea a través de la
sonda endotraqueal o la traqueosto-
mía
Procedimiento
Catéter arterial Pulmonar
Marcapaso auricular o ventricular
Hemodiálisis en un paciente inestablc
Diál¡sis per¡toneal
lnducción de hiPotermia
lnfusión de presores arter¡ales
Medición de gasto cardiaco
Transfusión de plaquetas
Oxigenación a través de una membr¿r
na
lnfusiones frecuentes de productos dt:
la sangre
Medicamentos lV en bolo
Líneas parenterales múltiples (más drr
3).
lnfusión de fármacos vasoactivos
Medición de gasto cardiaco
lnfusión continua de antiarrítmicos
Cardioversión
Manta de hipotermia
Línea arterial Periférica
Diuresis activa por sobrecarga hídricrt
edema cerebral
Prescripción activa para la alcalosis tr
acidosis metabólica
Reemplazo de líquidos Por Pérdida
Cuidados de la traqueostomÍa
Cambios frecuentes de aPósitos
Al¡mentación enteral
I 4. Escalas de evaluación 45
0uatlro 4-1 1.
llrlarna de puntuación de ¡ntervenciones terapéulicas (continuación)
Situación Procedimiento
1 PUNTO
I
figllnrrr:iir de ECG Tracción ortopédica compleja
I §lgno:; vitales o neurofógicos horarios
l.¡rttqotv¿tción de Una vía lV permeable
Tratamiento con antimetabolitos lV
Tratamiento de úlceras de decúbito
Alllr orrr¡ulación crónica Sonda de Foley
I Hñlrilrrr) de ¡ngesta y excreta estándar Oxígeno suplementario (nasal o masca-
E¡lr¡rlto:; urgentes, frecuentes rilla)
llllllr ¡rrncntos lV intermitentes Fisioterapia pulmonar
I I lirlrl(loS de traqUeOStOmía Antibióticos lV
I enrlrlot; de apósitos de rutina
t¡pgr¡n Keene AR, Cullen DJ. Crit Care Med 1983;11:l.
iICIt MA DE PUNTUACION DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
I I hr\r('nr:r cle medición de intervenciones terapéuticas (TISS) puede utilizarse
I lr'l I ,l
t l)r'lt'rrninar el uso apropiado de las instalaciones y recursos de la unidad
(.rridados Intensivos.
,1,.
r l'rrP<¡rcionar información sobre la necesidad de personal de enfermería
¡,.rr,r las diversas áreas de atención al paciente.
¡ ,\vrtlur a establecer una calificación clirica de los pacientes en estado
' ',lic() y auxiliar en la organización de las actividades relacionadas con la
.l\lstclrcia a los pacientes.
r r\il:rlizar el costo del cuidado intensivo junto con otras escalas de medición
y srr relación con el grado o extensión de los servicios ofrecidos.
t
I rr l;r cscala del TISS se asignan uno a cuarro punros porcada procedimien-
¡'rlu{ s('lleva a cabo en el paciente en estado crítico; de ésta m"rr"ra se obtiene
+l i*lrtrrtlor de gravedad de un padecimiento y su dependencia del servicio de
r*lr-nr*'ría. se sugiere que una enfermera competente puede atender a un pa-
'.rrrl. lrirsta con 40 a 50 puntos de TISS al día. un Tiss alto en un pacienrc
-r!il lr,rtiuniento continuo y activo sugiere que no podrá ser dado de alta de la
Itrrr,l,rtl tle Cuidados Intensivos (cuadro 4-11).
ITIIMACION DE LA GRAVEDAD DE UNA LESION
I ¡ r,r¡r, fundamental para dar prioridad a la urgencia es evaluar las lesi.rrus
¡'lr,r rrlcrrtificar a los pacientes que corren el riesgo de morir y los que se ¡ructlcrr
, rlr,rr
¡ror medio de un tratamiento oportuno.
 y organización de la UCI 4. Escalas de evaluación 47
46 L Aspectos generales del funcionamiento

RH, et al. A prospective of acute hypoxic respiratory failure. Chest

Cuadro 4-12' 1986;89:684-89.
Escala de trauma (ChamPion) ion HR, Sacco tü/, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict
15 puntos)
IE-";;r" d"i;;Áá de ctaósow: 0 a rrtality.
'§lorld
J Surg 1983;7:4-11.
Puntos
F recuencia resPirator¡a
Valores B, Teásdale G, Éraaiman R, et al. Prognosis of patients with severe head
4 iury. Neurosurgery t979;4:283.
10-24 AÉ, Crlletr DJ. Therapeutic intervention scoring system: update 1983.
Número de respiraciones en 60 segundos 3
24-35
2 Care Med 1983;11:1.
36
1-9 1 T, Kimbali JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.
Apnea 0 , two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:475. .

Jr., iameshów S, Lelev G, et al. Customized probability models for

Normal 1 early
Expansión resPiratoria 0 in adult care patients. 1975;273:644.
Retracción (uso ére sepsis intensive JAMA
Ú.b o" múscülos accesorios o retracción
de músculos intercostales
de músc. acc') D, et á1. Pulmonary extraction of serotonin and propanolol in patients
Presión sistólica medida con brazalete en
< 90 mmHg 4
ARDS. Ann Rev Resp Dis 1,985;1,32:475-84.
70-89 3
JF, et al. An expanded de{inition of the adult respiratory distress
syn-
brazo por auscultación o palpación 2
50-69 , Ann Rev Resp Dis L988;1,38t170-73.
0-49 1

Sin PA 0 usto M, et al.-The natural history of the systemic inflammatory

Normal 2 onse syndrome. JAMA 199 5;273:11,7 -23.
Llenado caPilar: <2seg 1 KHC, Rifkind KM, Turner JrX/. Prognostic signs and nonoperative
Normal: en 2 s en lecho ungueal 0 :itoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976;143:209 '
Sin llenado
Retardado: más de 2 s E¡a-
Ninguno: sin llenado caPilar J, Fuller HD. Use of dáily Acute Physiology-and.Chronic Health
íon (APACHE) II scores to predict individual patient survival rate. Crit
Núm. de Puntos Mortalidad (%) Med 1994;22:1.402-05.
Escalas
G, Jannet B. Assessment of coma and impaired consciousnessi a pÍac-
14-16 1
solae. Lancet 1974;2:81.
11-'13 7
IV
B-1 0 40
lil 85-97
il 5-7
3-4 98-1 00
I

Según ChamPion R, Sacco W, Hunt TJ World

J Surg 1983;7:4-11

de fácil aplicación ¡ror

Los mecanismos de selección deberán ser simples.y
dif.;;p;;fesionales y para todo tipo de traumatismo'

Escala de traumatismo (ChamPion)

de la gravedad de la lesitirr
La escala de traumatismo es una medición fisiológica o paramédico
basada en datos obt.nibl.s fácilmente con peísonal
^édi.o
,*Já",. técnicas sin penetración o no invasivas (cuadro 4-12)'

BIBLIOGRAFIA
for the trsc
'^-
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""á
Am 1'989;27(1.):1.9.
 5. Organización de la Unidad de Cuidados lntensivos
I
OBJETIVO
5 t iorlcgir los problemas agudos que ponen en peligro la vida, así como detectar
err lirrma inmediata cualquier alteración en aquellos pacientes que, estando
¡rl;rbles, requieren vigilancia continue.
Organización I
INDICACIONES
de la Unidad de Cuidados I
I ¡r irrclicaciones para el ingreso de los pacientes a la UCI son aquellas en las
lntensivos t ruirl('s cn otra área hospitalaria es posible predecir una posible complicación
r¡tr.r»nlleve mortalidad, y cuya prevención y curación se logre con el cuidado
err lir ruridad, y con descenso importante de la morbimortalidad.
Algunas veces no es posible establecer di{erencias, y a pesar del manejo
Jesús Martínez Sánchez Irrtrnsivo en la UCl, algunos pacientes llegan a faliecer. Lo que se debe consi-
rh'r,rr cs no admitir pacientes en estado terminal de una enfermedad, pues por
Juuenal Franco Granillo rr'r'lr¡ti<in natural del padecimiento éstos llegarán a la muerte a pesar del tra-
lrililr('ilt() instituido.
()tro punto que se debe considerar para admitir a un enfermo es que
rr,rfur('rir al menos',r0% de cuidado intensivo dentro de su terapéutica total. En
gr.rrclrrl se distinguen tres categorías, en las cuales se puede incluir a los pacientes
¡r,rr,r jrrstificar su ingreso a Ia Unidad de Cuidados Intensivos:
CONTENIDO DEL CAPITULO
. Vigilancia y observación continua.
GENERALIDADES PROCEDIMIENTOS r (.uidados intensivos de enfermería.
OB.JETIVO COIVIPTICAC ION ES r ( .nitl:ldo médico conrinuo.

INDICACIONES UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PROLONGADOS
CONTRAINDICAC IONES
EQUIPO
GENERALIDADES
Las Uniclrtlcs tlc (lt¡icleclos Irrtensivos (UCI) fueron creadas ante la dificultad,l,
atendcr a l«rs 1'r:rcictttcs flrrvcmente enfermos, los cuales se encontraban dispcr
sos por distintrrs rirc¡s clcl hospital.
El traslarlo tle ¡rcrsr>n:rl y equipo especializados redundaba en descenso tl,
la efectiviclarl c ilrcrclttctrto clc los costos; al crearse las UCI Se Concentró en trrr
mismo lugar crlLriyrt, rlc rrlta tccnología y personal especializado con experienci.,
en su manejo y crr cl ctridrrclo del paciente grave.
En la actu¡licl.rtl, t30'2, clc los hospitales de segundo y tercer niveles t,,
Estados Unicios cLrcntiln con LJnidades de Cuidados Intensivos, y a mediados ,1,
1,993 se al¡rió en México la prirnera Unidad de Cuidado Respiratorio prolo',
gado, y el hospital AllC introdujo este nuevo concepto en el cuidado del p,r
ciente en estado crítico.
l(r'cicr.rtemente y con la finalidad de estandarizar los criterios de inclusión,
rr rlrrt;rruinaron tres categorías de enfermos según su prioridad:
I
¡ lrnlt:rmos gravemente lesionados, inestables, con necesidad de tratamiento
rrrlt'rrsivo en forma de asistencia mecánica ventilatoria, uso de drogas va-
ln;r(tivas, etc. Los ejemplos incluyen cirugía de corazón, posoperatorio de
lrrtlrrrterectomía carotídea y pacientes en estado de choque, pero no se
Irrrritrrn a éstos. Ese tipo de pacientes no tiene limitaciones en sus medidas
tl rirp['uticas.
I t I rrlcrmos que no están gravemente lesionados al momento de su admisión,
lr('r() (lue requieren los servicios tecnológicos de la UCI (vigilancia hemo-
rlrn.i¡rrica), pues están en riesgo de precisar un tratamiento intensivo inme-
I ,lr,rto. [-os ejemplos incluyen enfermos con padecimientos previos de cora-
¿rrn, r'iñones o pulmones que tienen enfermedad médica grave o fueron
I sunr('ticlos a cirugía mayor, pero no se limitan a ello. No hay límites para
!¡rr lr;lttmiento.
I I l',1 rt'ntes cuyo estado previo de salud disminuye en forma importante lr
l,nsihilidad de recuperación, aunado a su padecimiento actual, donde cl
l,urrrrriento en la unidad es de poco beneficio. Como ejemplo son los
Euirt()s con malignidad complicada con sepsis, y la insuficiencia rcspir:tto
ri¡ r'n cnfermos con neumopatía terminal; estos individuos recil¡cn lrrttir-
 5. Organización de la Unidad de Cuidados lntensivos 51
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la
50 UCI
I los
Otro aspecto importante es el uso cle catéteres de acceso intravascular;
mielrtt¡ ilrtclrsivo, Pt,ro siil llegar a n'raniobras cle rcat'rimacií¡n cardiopulllr,' t.a, o *",.n vías, así ct¡mo de distinto calibre' y los de uso
It,ry clc uno,'d.rr,
n¡r tti ¡sistctlcr¡ lttccitticl't vcntilatoria.
,,,;rr.".i."áf, dé lrrg, permanet''ciá para hemodiálisis' P.ara olacarro asistencia car-
rojo (co.r
éu.rt, con sistemas de co'rtrapu_lsaciírn, equipo
rlr,lrigica,.
CONTRAINDICACIONES ii,,i',fr,r.,rpio de hoias rectxs y curvíl\' tt'drntes', relaiantes' arrtiarrttmicos'
de ttpo alto volumen'
Itrlros endotraqueales de distinto calibre y con intlado
F,n l¡ ct¡trtrrindicación para que un paciente sea admitido a la Ll(
definitivrr,
I I i;;, ; ir;tie", eic.), almacén y botiquín colr materiales y medicamentos
para uso
i,1.. ,,Ln,. y ár, siira.ic,rr., á. ,tgt'-'..ia
(fár:macos vasoactivos)'
.ániirr..r.¡,-,. cl tr¿rtlmiento instltuidono ofrecerá u¡a posible recuperaei"r
o en qlle el ¡,acicnte se encuentre en estado terminal' I \'lirdo lo anterior,.rir-in¡,ii si no se clispusiera, dentro.de las así
,,,,Hf ,rt i.i.rtitlt, ¿. personal méclico y dc enfermería espec.ializado'
áreas de
como
inÁrtá,.rrpia. nurriei,irr c irtgcnieiía bi,,medica. lo cual
EQUIPO
I ,lr,rr,..rs,,nal de apoyo
"n
t,: ,',;;r;'i;i"drr'*i ."la"J" alta-á,rtá especializird'al pacie.te en estado crí-
llttl.
pues
. Area física. l,:l enseñanza en las unidades de cuidados intensivos es prirr-rordial,
o ¡,, ,,,,ir. , ,,rao .t p.rr.n'r(lr.
l,bt"n en clla' rnilntenerse siempre actualizado
Materialelectromédico.
y r,rPirtitado al máximo.- \
o Recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos en inhaloterapia, ett.l

l¡1 a.., física es de vital importancia y hay normas en cuanto al diseñ. ,1,

1", lrir-a., y un punto importante es qxe estas deben adaptarse a las difererrt, .

.ir."".,r".¡ás dei medic, Éospiralari,-,.§egún eso, hay UCI especializadaso (c,r' I 'NOCEDIMIENTOS
;l"l;;i;;.. rreurológicas' de iui.lado-ii.'pi.rto'io' posquirúrgica\' etc'.)' \it. l n', ¡rroceclimienros que se efectúan en la UCI son desde muy simples hasta muy
uso de
;i;;;.i; irr,-,.iu,r"J corr-ro unidad médiia, quirúrgica. o..medicoquirúrgica,1, :,';;'l;i,;," ;;;;;;",1:;á;1; canalización de una vena perifér.ica hasta.el contra-
t'eqrri' o la colocación de balones de
tuidadcrs intensivos. Existen pacientes que, a pesar de hallarse estables, :;,',,ii,i;lir;* .ál¡rit."á* de ventilación
áreas debe tener la facilidad de
¡,,,f,.,t.i,;t. Uf personal y.i .qrip." de estas
;;;'Cr;; e.specífico, y [a':a'o'' de.tener las unidades de cuid:r'-¡"'
"rn ",
intermedios;..t,r.., para pacientes que estando estables requieren ap.oyo vcrr
cualquiera de ctos procedirniellrot'
' '
i,.rlrz,u'
tilatorio poi.r.,r^ néurológicas, muiculares.y nutricionales, y que deberán s' ' irr rr-tr'rrrrid"d polirui*r., como la que existe en el hospital.ABC' los
tiatados en la unidad de cuidado respiratorio prolongado' ¡l,r ctlimientos impoitante, .u,, .li"tto',tlq'i'itop"tt hay- paciente's cardiológicos'
i Elmaterial electromédico "r ,quél con el que se logra u.na adecua.da vir,,,
Ir,,,,,,,si.us, ,r.orol'ógi.u, f ,epti.o,, y t' indiipensable.saber emplear
fr"H ¿.ir".iente;hsi pues, 1a vigiláncia cardiopulmonar incluye el registro tl' I
,:,:;;¡Xü; ."-á-ii-"";bóúsis con nuevos medicaméntos. o bien el uso de
,.lrrno .rrá¡r.,r, .f'uro'de rransáucrores de presión pxra la. tensiórt,arterr'rl i u,ttt't,i.jn artificial, para brindar un cuidado médico adecuado'
instalación de catéteres para vigilancia hemodinámica, como el cetéter de
sw,tr, 'liunbién hry áierf .u-o l's de apoyo resp.iratorio y nutricional' que sc
y el cual requieretr
Ganz de fibra óptica, lon tecnología ayanzada mediante [,ut vttclto altamente soiisticadas, y q'e nátmát del eqripo neces.ario
"hor, en sangre venosa en forma continLla (SvO2), igrr,rl',
J,i.n. saturación ¿e orígeno ,',,.,,rri.ricntos adecuados de estos.á-po, por el méáico intensivista y cl per-
cardiaco (se puede efectuar medirrrt' ,,,rr,rl tlc enfermería qr" tntot" en ellas; asimismo, es i.rportante
el apoyo de
lr. t" a.,.r,ri.ació' con-tinua del gástorlanela continua)' 1o cual ha demostr'''
t'écnica estánclar de termodilución o de ilrlr ri)l()gos y técnicos en inhaloterapia' . 1 ---
do una corrclrci<in excelente. lrn [rr-Ú,.idod.r de Cuidados Iniensivos por lo regular se observan sepsis,
',',rg,inr.,
c)trrr vcrrtrrjrt cs que con los monitores de última generación, algunos cor'" *rrt,ipt. o neumonías nosocomiales, síndromes cuyo me,ejo
t;tui.l,r., 1-,,,r- ,,,,;,1,.,1.,r, cs posible efectuar vigilancia prácticamente de t1¡tl" i lotl.,
;,;;l,i',',.;;;..fr.rrir, u p.rn, del cual la mortalidad en alguna de estas enti-
continLr¿1 clc rrrritnlirts con f¡-rnción de memoria; pulsooximetría.;.temperattrr'r ,l,llcr sigue siendo elevada.
respiracioncs; gesto crrrtlirrco; capnografía; gasometría, etc' También se puer'lt
l I
ef..t.r"r cálc¡ios hcnrorliniinric,rt allnst"t"rt. y mediante interfases con el vt n

tiladorl telrcr rlcccs() rl cllrvils c1e presión flujo-' tiempo' nivel tl' t
-vo1umen, f (,MPLICACIONES
clt l:t ví:t lti'r-t':r y ()trlrs más.
'presión
Un tcnr¡ rrtlicion:rl r.', l.,r., cle los ventiladores mecánicos, los cuales 1t,,,,
v deben
"l I l,,q ¡rocedimientos cruentos o invasivos no están exentos de riesgos
tenido un clcsrtrroll«r,rsr>rnbroso; cn la actualidad se dispone de aquellos qLle s()rr ;;;l.i,i,;r,;;;;ú;;;áo .t 'i.'go o beneficio que significa. para un paciente. Lrts
.i.lnio, p.r v.l.r.cr r> p.r prc'si<in, o de ciclado mixto, además de.múltipl,'t .;;';;;;i;,,;;;'-á;J-";; d.".rto, procediÁientós pueden significar ctr nlgti,
c()mo n'rodos controlados, asistocontrolados, "
-.Jufiana.r clc vct¡tileciírt, ,,,,,,,1,:i,i,, ira". , p¿iJia, del paciente. por Io que deberán ser,evrlttrt'1"' '
tti
pontáneos, con soportc inspiratorio, activados por flujo o presión, con cal)'r
f

rl'lrl(,\;ltltcnte y seirealizados por personal altamente capacttad(''

ii¿rá a. p,rd.r ,rádificar. el fluj. i.spiratorio o el tiempo inspiratorio.
{ , :" j:
0 lss30
 53
5. Organización de la Unidad de Cuidados lntens¡vos
52 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PROLONGADOS

El concepto de cuidaclos intensivos ha evolucionado con el tiempo, ya

que lns
;.ái;;;",;;rpé"ii.á. a. apoyo al paciente crítico han permitido prolongar lrr

;iá; J. individuos qr. ut t.t fallecían en corto- tiempo; con esto ha dado com"
gastos excesivt's
i.r"tráá i, p.r-nrrá.ia de ellos por tiempo prolongado,
á. r..r.ro, ñr-rno, y económicás, así cómó ocupación por, largo tiempo clc
.u-u, ., cuidados intensivos, con é1 consiguiente problema de falta de disp<r
de éstas cuando soÁ necesarias para pacientes agudos'.
-'^--'il"1SiS,...
nibilidad
p-bf..ra conduio a dés"r.olla. el concepto de unidad clc
."id;;r;;;1.;;;á"r en el hospitaidonde laboran losaunque autores, en la cual fuerrr
páriUf. ut.nd., á est. tipo de pacientes, los cuales, aún.graves' ya ntt
jo gráfica conti n u:r,
Iü, i;;; .;i¡ados inrenrivor, p...o. sí v igi lancia electrocard
..rloirudor.r. supervisión h"*odi.ra,,,i.al alimentación parenteral, enfermeras
;;ilÉ.,'¿r-;';;fi.;, intensivistas. para ello se agre*aron a 1a unidad clc
.,r'idrdo, interÁedios cuatro camas del piso de medicina interna, se creó unrt
J. it d.p.ndiente pu.u .ilor, y se dotó a cada una de monitorcr
"liálá
;;';;d;.;; "i*ilrn.i"
á. todu. lás instalaciones para realizar los cuidados adecuad.s
;i;;;;.;
..- éon el mismo personal especializado de la unidad'
';;;;-h; 6ii,rdudo grrnd., ventaiais, como-disponibilidad de las camas clt'
la ucI para paciente, u'grrdo. g.rr.., y calidad,errlos cuidados especiales
qtrt'
;;q;i.;J; l.; cuales, piadóiiiamenté, pasan la etapa aguda pero continúarr
gráves durante varias semanas más'

BIBLIOGRAFIA

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 6. Bioética en medicina crítica 55

[,a categoría central de la ética es el concepto de "areté", que quería decir

6 un griego de aquel siglo no sólo perfección moral, sino toda excelencia
ión en general que contribuye a plasmar un tipo de mejor humani-

Erel Canon, Avicena hace un grandioso intento de codificar las doctrinas

cas de Hipócrates y Galeno con las biológicas de Aristóteles. Con esa
Bioética en medicina crítica ión de siglos se inicia la cultura cristiana en un imperio que se derrumba
ido y flagelado por múltiples pestes, inundaciones, terremotos y erup-
que sepultan a Herculano y a Pompeya. Ese fue entonces el terreno
Reflexiones y precisiones icio para la difusión de una doctrina, de una religión perfectamente
con las enseñanzas de Jesús, que lleva a un nivel consciente el hecho
que la atención a los enfermos es un deber ético al cual nadie, ni el indi-
Alfredo Sierra Unzweta ro ni la comunidad, pueden sustraerse. Aún más, es un nuevo significado
Enriqwe Parás Chauero valor de la vida, de la caridad que emana directamente de la figura de
Médico.
Los cristianos dieron un fuerte impulso a la hospitalidad; los hospitales
peregrinos, los xenodoquios, pronto se transformaron en los hospita-
que cubrían todo el mundo cristiano, reemplazando a los hospitales militares
lns legiones romanas. En esos hospitales se impuso la ley del amor, qrgffi,
rcribía la atención y el consuelo a los enfermos como una obra de piedáffiÚ]
CONTENIDO DEL CAPITULO nana y divina. Se recibía al enfermo en cualquier momento, sin distinciolr', l

Éexo, nacionalidad o religión. El primer hospital público fue fundado en el[.-l fl

ANTECEDENTES HISTORICOS REFLEXIONES A PROPOSITO DEL 37i por San Basilio, en"Cesárea he Capadocia, e incluye entre sus diverso§
rftamentos un leprosario para aquellos que hasta entonces habían sidb J
I

ALGUNAS ANOTACIONES VINCULADAS INGRESO A LA UNIDAD INTENSIVA I

l
idos de la comunidad.
ESPECIFICAMENTE CON LA MED¡CINA IVEDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS
Todos esos acontecimientos, y muchos otros también de gran importancia,s
d
CRITICA Y EXTRAORDINARIAS los antecedentes rrincf=
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES :'::1"':,'r:'.:]:x*:5:':i,il*'r*i;,'"nstituven
para el desarrollo de la ética médica. 1
DE LA BIOETICA MEDICA rn
C} I

l
ANOTACION ES VINCULADAS
FICAMENTE CON LA MEDICINA CRITICA
W¡ l

ANTECEDENTES HISTORICOS
El avance de la medicina ocurrido en los últimos decenios ha sobrepasado c,,
mucho a los cambios en normas y expectativas que pudiera haber sobre l,r
acción y la condr-rcta del médico frente a la sociedad y al paciente como personrr.
Es tal la vclociclad de los cambios y la frecuencia de conflictos y de gravct
problemas por rcsolver, que ha surgido una creciente preocupación al respectt,.
Recientemente, virrias comisiones han publicado estudios que incorporan decl¡
raciones, plantcirrricntos y recomendaciones para dar respuesta a los problemrrs
que enfrenta la nrcclicina actllal'en busca de mantener la posición y la imagcn
del médico antc l¡ socicclad a 1a que sirve.
Históricamente, l«rs r-nismos médicos han impuesto ordenamientos y cócli
gos de conducta para el ejercicio de su profesión. Ahí se establece con clarida,l
el compromiso de] médico con el enfermo de ponerse a su servicio, de colocars,'
a su cabecera para alejar sus sufrimientos o hacer que sean más leves y, agregil
Hipócrates: "Una prueba del poder de [a medicina es su capacidad de salvar aun
a ios que no creen en ella".
propósito principal de la medicina crírica, que podría elevarse a la categoq[4¡*
principio, es recuperar la salud del enfermo en estado crítico potencialmenngq.
üperable. En tanto se considere al enfermo con posibilidad de recuperar su !
el equipo médico-en{ermera de la unidad intensiva reahza todas las
posibles en el contexto de la medicina moderna para restaurar la salud,
que ello coincida con los deseos y perspectivas de vida del enfermo.
il segundo propósito de esta disciplina es atender al paciente en proceso
morir de manera comprensiva y justa, evitando su dolor y sufrimiento para
muera con la dignidad que merece el ser humano.
De lo anterior se derivan dos formas de actuar: a) atender intensivamente
lograr vida, y b) atender, también de manera intensiva, para evitar el
iento. Los médicos y el personal médico y técnico del enfermo crítico
entender que la mayor parte de las veces la muerte es la enemiga, perrr
ién puede ser una amiga a la que habrá que darle la bienvenida. Esto es
)rque se inscribe en Ia esencia del hombre mismo: el hombre nace y un día,
mente, deja de vivir.

54
 r 6- Bioética en medicina crítica 57
56 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
I
Es cicrto rltrc crr lrrs unidades intensivas el proceso de morir ocufre
nlrt\ 'r Autonomía
menucl.. t.a, cifr,r, tlc rn.rtalidad se ubican entre 13 y 15%. La prolongac""' lir ,r una política que se aplical¡a en
Grccia y significaba la creació¡-de sus
pLrso especial én-
de la csta¡ci,r crr l¿r LJ(ll ¿lgreva la morbimortalidad en el enfermo críticg'
I I
o o,'r,.rgnbi".r-ro. l,a tradición'itrcliocristiana
Irrr)l)ias normas
enfeilno crrinic<¡ quc cs irtcndido ahora en las unidades no sólo representrr
á.rnfin étic«r-nr.r,rl y sttcial, sino también un grave problema de índole ec.r"'
rrrl
I t,r*i.., .n el respeto a lo, demás'
'""'ñirgri" í.r..fr. f].rrroro es cor',sideraclo c.n un carácter tan sagrado ni
esto es' todo individuo
mico. I rlr,li.llclido tan cuidadosa-.rr. ..*" el cle la ar,rtonomía;
Tarnbién cs cicrto que en medicina intensiva el médico enfrenta con ln¿l\/o1 y control de sí misn-ro'
"' -6T..rf.t..,
licrrt' posesión --,--:^^-^ .^:)i-^ o qui-
r 1, o..p,o.ió.r., l' r-regaciór'r cle,n rraramiento.rédico
frecuenci¿r decisi6nes vinculadas con la suspensión de medidas extraordinarr'r '
Áü;";. veces la roma de decisiones adquñre un grado de dificultad muy L l' I ftrr'1¡icopor.una p".rurrn.á" tontlt"ti"n plena es en suma 1o qr-re estipula este
vado. llrr)()rtJntrslmn pnn.,p'r-éti.u- L' eaprcidrd dc decisión sc ubicr en primer
personal al servicio de la salud'
Para los enfermos y sus familias, la unidad de cuidados intensivos es
y como tal, fuente de angustia y de temor' . .
ril'
I ;:;l;i;,;';;i';"i;;J;,.,.''' "l
sitio
"-- - desconocido,
Ei .q"ipo ,,,édi.o-.t-rfermera está familiarizado con un ambiente muy l)r
lurticia
.utinr, rriiá|, suaves de 1os respiradores artificiales, alarmas.de.todo ti¡,,' la disponibilidad de los re-
monitores y otros recursos biomé<Jicos, como bombas de infusión, 1o
que h,r, ' l.l ,.ilirrto principio ético fundamental se refiere a
d. ciencia ficción. Todas estas características de las trrrr rtr\r)\ de atellción de manera lusta'
;;;;.;;;;';ti.rt. r
con. mayor
áa.les de atención especial ponen fuera de control al enfermo y a sus
familiar.t " l.:rs clascs más pohres y marginadas sufrerr padecilnientos que
lrllbilidad que las dé clase media' En términos generales' podr-11r1^ec^I:rse
clases sc¡ctales es menor
i,, ,,'.,r,,,-rrrbilidad de recursos prra la asistenci¡ de estas
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES l',i:;::,i...'i;;;. d. i; ..o"o'ico'ocial v de la coberrura asisrencixl
';;;r.iLn
DE LA BIOETICA MEDICA rlt' , ,ttlrr país.
l,()scuatroprincipioséticosfundamentalesinteractúanenunprocesodi-del
rr,ilrito y en ocasione..rl*.o'''*aposición entre uno y otro'
Esto depende
Etica un término genérico que implica diversas vías que investigan e,intentrtrL
es
J.ii"i.1" qr. ., -árr1. Las'teoríai fundamentales, la consecuencialista yI r I rrrilrr0 tlc vista individual; irrcluso. un mismo principio se pucde tomxr c9m:
persona' coll el mlsmo
á.""i"l¿gi.r, consrituyen las bases para el análisis de lo relativo a la bioétr,.' l, r,,,1 lr,lra formular un argument(), en tanto,que orra
médica. La teoría consecuencialista eitablece que las acciones podrán s_er buerr,r ' I il)io. oudiera prop.,n"al" un argumento diamerralmente opuesto'
tr¡r' nr('ri|;
o malas si se juzgan a partir de l¡s consecuencias que generen' La tcor r'' i; iil d;"Ir.lr.i, d" e",hI,da. en lee l. se establecieron los principios
á.o*oi¿g,.u.rripítu que ciertas cosas son inherentemente correctas o erróne:t" I ,¡,,,' ,l.lr.r"t guiar al comportamiento médico; es decir:
Ambas tárías tiénen áspectos sólidos y alavez débiles. Del análisis cuidad"""
d" ;ñ;;;.;rías y de las aportaciones áerivadas.del razonamiento moral
se h.r, llilnlédicoadquiereelcompromisodetratardesuprimiroaliviar^eldolor
;rp;i"i" cuarro principios fundamentales aplicables a 1a bioética médica. I y cl sufrimiento y, si es poiiblt, de curar tanto el cuerpo como
le mente'
. l(cspetar 1a vida humana y su dignidad'
Beneficencia
I r lrsrudiar y valorar io que es más conveniente pala
el paciente y lespetar su
fc(rr rlt'rccho de libre elección'
Bene{icencia significa hacer el bien; lo que en medicina es equivalente a I
y aliviar el sufrimiento. Esto, a su vez, implica las acciones p,rr', rAccptarlaresponsabilidaddeservicioasussemejantesyestaradecuada-
il;;.ü salucl
'or.r..r", le virl¿. [.a mayor parte de las tradiciones religiosas_ compalten tarrlrr ,,.ri,. pt.priaio y calificaclo para desempeñar este servicio'
[, pr.-..".,.i,,,,.1. l¡ uiin.á-o el principio de santidad o de divinidad dc L i rlt.llcrlaresponsabilidaddeenseñarytransmitirlclsnuevosConoclt-ntentos
vida. ,t colegas Y estudiantes'
I I lt'tlcr la preocupación de que exista atención p?ra. la salud de todos' clr
y oprimiclos'
No maleficencia ,t.''u."i"i a. los indigentes, menesterosos
¡ Mrilrtener la integridad moral personal,.tanto en la atención del paciente
no rnalcficc¡ci. sig¡ificrr n() hacer áairo (primun non nocere). Esto, aplicrrtl" sociedad y la
la
L,a
rr).ro en tu ir-ru.rrigJJü"-.i."iiii., y en'las relaciones con
a las cicnci", clc l¡ s,tl,r.l, inrplica que no se debe emprender una acción tcr,, t,l tr stri a.
si sus ricsgos o cl¡iro.s.,rr, *ayoret que sus beneficios' rr

'féoti.n
-
Úr, vi.l,lciirri ,rl prirrcipio clc no maleficencia en la unidad intensiva es, 1'"' se han,prolongado hasta l:-t^t:t^:t^9l1t "'1""
o bit " I'tos principios al parecer
ejemplo, sostencr ..r,i n1r.ry,, vir:rl rnáximo a enfermos no recuperables' ,,,1 , ,,1'¡r'*r',n.ntá hipocr.átito' Su cumplimiento requiere "'",t"lt^t^:i la r\tIrrL-
,"ti.r|. la. lnirma, ltr,..li'.1,1, J cnf(.rmos sirr posibilidades de recupelar una vi,l, --,. ,i.i i.¿ái.o rl y e1 /ogos. Esto es, el pensamiento, los conocr't'.'rc,t()s
de calidad v cualidr.l r¡¿,,tr.lltlt'r' "iho,

58 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI
y los ntccrrnisn)()s l)rll':l ttt¡ntencLlos en acciótt. Lrr Que se reprte con frecuenc,,,
es: "El c¡lrocilniclrto rtr('clico ¿lctualizado". Eso cs una condición crítica prrr.r
Cumplir Colt los C()ntprolltisos morales que Se adquiercn en eI momento en qll('
se iniciil le rcl¡ci«rrr rrróclico-paciente y 1a del médico con la institlrción y l,r
socieclacl.
Desclc quc clio irricio la medici¡ra racional nació también la norma t¡tr'
establece qLlc cl ntédic() antepone el bien clel paciente a cr-ralqtrier otra con!(
niencia; que nunca va a subordinar los intereses dcl paciente a los suyos o a lr'"
de otros médicos, o grupos médicos, instituciones de salud u hospitales. Por t't"
los enfcrmos ponen en manos clel médico su salud y bienestar. Por ello el méclit,,
también es depositario cle 1a confianza de los enfermos y de la sociedad. Cuanil,,
estas actitudes no se cumplen, la imagen y la categoría de1 médico frentc,rl
paciente y la sociedad se devalúan.
REFLEXIONES A PROPOSITO DEL INGRESO
A LA UNIDAD INTENSIVA
Las Unidades de Cuidados Intensivos se conciben como sectores de hospitelr
zación destinados a vigilar y tratar enfermos en estado agudo crítico. El est¡,1,,
agudo crítico significa la presencia de alteraciones en la fisiología de riesgo vit,rl
La posible recuperación influye directamente en los factores determinantes ,1,
ingieso, qLle son: falla en uno o más sistemas fisiológicos mayores; alto riet.r,,'.
esiabilidad en peligro de los sistemas fisiológicos mayores, y la necesidacl ,1,
vigilancia o atención especial o especializada.
La decisión de ingreso a menudo es enmascarada por controversia o 1)()
lémica debido a que son varios los factores que en un momento dado puetl,,,
concurrif para la toma de tan importante decisión. lln ocasiones se confurr(l(
el término ualc,¡raci(¡n que efectúa el médico de la unidad intensiva. El médi,"
de cabecera, quien solicita el ingreso a la UCI, interpreta que es cuestionad¿r rrr
solicitud y su decisión cLlando la realidad es que la decisión de ingreso es r,,,
proceso compartido entre los médicos, el propio enfermo y sus familiares. lrr
él cerrt.o de esta decisión deben tomarse como puntos clave el posible benefitr,,
del tratamiento intensivo, y en especial la posibilidad razonable de lograr trrr'
de los objctivos fundamentales de la práctica médica: prolongar la vida c,'r
suficientc caliclacl. Si los cuidados intensivos pueden cumplir con este objetir,'.
el ingrt'so ticrrc jrrstiiicrci,in.
l.rrs unirlrrrlcs intensivas son, además, sitios en donde e1 equipo médit,'
enfcrrrrcrli cnirt'r¡tll c()n nrrlyor frecuencia la escena que prosigue al permitir .,
un pa.lccitni(.nt() lt() r'cvcrsilrlc scguif su curso natural. Ello implica que c()rr
frecuencie lrr rro lccrrpt'rabilicl¡cl existía desde antes del ingreso. Por desgrar,.,,
algunos cltft'nlr,,s irrgrt'srrn rl l¡s unidades en estado terminal, cuando ello rr,'
sólo reprcscrrtlr rrr irrrportlrntc irlpedimento, sino que incurre en una desviee,,,,
de caráctcr ['tic«r.
Se consirlcr¡ (luc url crtlcrmo se halla en estado terminal cuando se lr.r
determinacl<> llóclicantcntc t¡ttc su enfermedad no eS reversible y qud existe rrrr.r
elevada probabilitlacl clc c¡uc c¿.lr-rse su muerte en un lapso corto.
Se supone que la vida cs el v¿rlor más importante del ser humano. T<¡tl"
los demás valores depenclcn clc ella. Si la vida no fuese tan importante valor tl,
,
6. Bioética en medicina crítica 59
I
Itorrtbre, 1os esfuerzos de la rnedicina crítica, a veces heroicos, no tcndrían
rr¡irrificado alguno.
l)or lo anterior, el equipo de salud clue enfrente dudas acerca de la recu-
lrlr:rl¡ilidad del enfermo debe intentar prolougar la vida hasta aclarar sus dudas.
fr,r't'so también a r/eces ingrcsan pecientes quc por duda razonable de su pro-
I ilr\t i('() vital sorr tratados intensivantcltc.
l)cberá aprenderse que cl no ingresar a la unidad al enfermo no recuperable
rrrrrr¡rlc con la mayor parte de los principios fur-rdamentales de 1a ética módica,
I y rrr crrmbio, fallar en esta decisión es caer en el terreno de practicar lo no
irrrtilrcable, es deci! prolongar el proceso de morir, lo cual va contra los prin-
I r r¡rros óticos y morales que se han mencionado.
lrrr ocasiones no poco frecuentes, la solicitr-rd de ingreso a la unidad inren-
rit,r st'clcja como el último recurso; es decir, es tarclía, incluso después de haber
,rl,lr, medidas de tratamiento intensivo, p()r supuesto sin ios controles y
'rtlt¡
r rlrlir(l()s clue deben tencrse. Este retraso, a veces de tiempo vital, irrumpe con
l,t ,,rPrrcidad preventiva de la medicina crítica y puede ser tipificado como una
rt,rl.lr itin al cumplimiento de pr:incipios éticos.
tlnrr condición que invita a la reflexión es la denominada "El actor igno-
rrrrl,"; con frecuencia no sólo ignorado, sino también manipulado. Al enfermo
rr, rc lt' cxplica con honestidad y precisión en qué consiste el tratamiento; es
rh. rr, tu;íles son sus expectativas; qué puede esperarse en el pronóstico vital con
tl ,r¡,,,y«r intensivo; si se recupera, ¿cuál será su calidad de vida? En primera
rtrct,rrrtirl y de acr.rerdo con el pr:incipio de autonornía, el enfermo es quien tiene
,.1,1,'r,'r'ho de aceptar o rechazar su tratamiento.
l os irrtensivistas están dedicados a un área muy importante de la vida
y por 1o tanto comparten la obligación de brindar al enfermo y a su
Irrrttr,rn;r,
ilrlllr,r loda la ayuda y asesoría posibles para influir en la toma de la mejor
.fr, rrlorl.
{)rrizrís el actor sea ignorado porque la mayor parte de las veces el
ilirlr* rrclvierte la incapacidad cognoscitiva del paciente para ejercer su
rhrr,lro, conciencia plena y ausencia de coacción. Las caus¿rs de esta disyun-
¡lirtr rr¡t'ltilr ser hipoxia, sepsis, alteraciones hidroelectrolíticas, inadecuada
¡l r lrrrton, ctcétera.
rrr
l)()r las condiciones anteriores no se puede considerar al enfermo para
l; rL r rrirlr de ingreso, sc recurre al familiar más cercano que conozca los vir
L,rr q, los tlcseos y la forma de pensar del paciente.
TCDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIAS
lrl¡l, n rlifcrencias entre las concepciones de los médicos y los eticistils; cl
ürfrlr,. r'()ncibe como ordinario lo habitual o [o aceptado y como extraorc]i-
q{ri. lo nr¡cvo o lo que se ubica en el terreno de la investigación clínica. Aun
**r, l,r', rrrisn]os procedimientos terapéuticos pueden ser extraordinarios para
,rr rrlllnrlo y ordinarios para otro. La enfermedad aguda o crónica, la recl¡-
¡''r.rl'rlrrl;rtl y la calidad de vida ayudan para 1a definición entre estos ténri
',, lrrrt'tlcn de{inir ta¡rbién como medidas extraordinarias las cluc no ulr'.
I
¡rr ¡rrr lrcncficio razonable y las que lesionan gravemente al cnfcnlro y rr l:r
 I
60l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacióndelaUCl 6" Bioética en medicina crítica 61

familia; pof eiemplo: dolor extremo, alto riesgo, desfiguración notable, costtr §74, Draper EA, §lagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ-
devastador, etcétera. system failure. Ann Surg 1985;202-685.
Grenvik propone como medidas extraordinarias el .ingreso a la UCI: reanr' of Critical Care Medicine Ethics Task Force. Attitudes of critical care
mación cardióp,rimonaÍ avaízadu intubación traqueal, apoyo mecánice vert- rnedicine professionals concerning foregoing life sustaining rreatments. Crit
tilatorio, utilización de órganos artificiales, vigilancia mediante penetración rr Care Med 1,989;1,7 :589.
invasiva, nutrición artificiál y el empleo de fármacos de acción potente.
Recientemente se propusieron varios índices para definir el pro_nósticrr
vital, como la evaluacidn dtl estado funcional agudo_y crónico.(APACHE I' tl
y IIIj, y el índice de gravedad de lesiones, que se aplica específica.mente a erl'
i..*ór .o, traumatis;lo grave. Los autores han desarrollado experiencias pros'
pectivas con ésros y los rásultados coinciden con las observaciones multicéntri'
cas de Knaus y colaboradores.
La existencia de más de tres sistemas vitales en disfunción grave despuós
d,e 72 h de apoyo intensivo máximo es mortal en 95"A de los casos. Estos
índices aportánluna aproximación aceptable acerca del pronóstico, pero rr()
.o., lu roirr.ión al protlema, porque en los enfermos en quienes.existe duclrt
de su pronóstico ei donde la medicina encuentra su verdadero desafío. Atrrr
,rí, .r'i..ornendable su aplicación, lo cual pu_ede. ayudar en las decisiones tlc
irrgreso así como para la^decisión de suspender las medidas de atención ex
traordinaria.
EI hospital moderno con unidades de medicina crítica enfrenta de manert
irremediabie toda una variedad de problemas de carácter ético, legal.y otros
más. Por lo tanto, es imprescindible que haya un comité de ética y un subcomire
de
,'atención extiaordinaria de enfermos"; este último asesora en las decisions
difíciles, y sobre todo tiene la virtud de no estar vinculado con la relacirirt
;6¿i.o-páciente ni con todos los aspectos emocionales que se derivan de ellrr,
par| finalizar, debe hacerse refeiencia a un pensamiento del consultante tlc
ética médica del-Comité de Cuidados Especiales a Enfermos Terminales dr:l
Hospital de Veteranos Ann Arbor:
.,Los avances de Ia medicina nos han abierto áreas nuevas y difíciles; sirl
embargo, las técnicas que pueden restaurar la salud de algunos enfermos puedcn
prolon"g"r en otros el proceso de morir y el sufrimiento humano"'

BIBLIOGRAFIA

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Apoyo Psicológico al Paciente o-

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GENERALIDADES
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. Fase de ansiedad'
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Fase de dePresión' G
t¡- >o o - LO
. Fase de acePtación' 63
 7. Apoyo psicológico al paciente crítico y sus
familiares 65
y organización de la UCI
64 l. Aspectos generales del funcionamiento
carg(' DIMIENTO
o identificadas por el clínico a
Estas reacci.trcs cleben ser prevenidas ptt"nt"tt en el enferrrr"
quedichas t"p" puttltn emocional para pacientes cri-
de este tipo tlc pecictrtcs' ya mr¡delo psicológico contemporáneo de apoyo
familia
i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhro de suenfermo es tan.importante como el diagnósrii"
debe incluir:
El estado .mt"it"lál áel preo( rr
oo"r'*"o'.I'"i,.,*-lt'to dt lu ttfttt"dad aeuda' El paciente esta es par'r ' Programas Psicoeducativos'
t" t" 1"^tfÑo' l' tnftt*tdad
I
y
pado psicológicamentc pt''''u 'fócnicas cognitivas conductuales para el manejo del estrés' la ansiedad
"i'a' y métodos de relaja-
lomásimportanleensuvida.LaúnicafasepositivadelasseñaladaSantcrli)l
en un estado ideal en que el pacierrt' la depresión. ro. .¡.-pio, ;¿;;;;; de visualizáción
mente es1a de aceptactón, que consiste rniento y meditación.
1

reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosterapÚrr Scsiones de terapia de apoyo familiar'

;;; ;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio' individual y familiar '¡r*
a

Además, es utrl orrnáai'o(j'"'-''iüittiptin"it'

a Medidas de apoyo psicoespiritual'
incluva el modelo
ri" dt qle tl tnftt,-..,o reciba un servi't"
bi"P;;;';i;i' a Manejo de síntomas por estrés intenso'
'
integial de atención' I 'ltrapia de gruPo.
a Manejo de situaciones de duelo'
OBJETIVOS

oPromoverunestadodeaceptacióndelprocesocríticodeenfermedad'tailt"
al paciente como a sus familiares' , --:^.1^A o^ psicóticos' NH, Stern TA, Rosenbaum JF,,Jellin"\ Iu§' Massachusetts S:X:l
o Prevenir el desarrollo de estados depresivos' de ansiedad
^";.Á.'
iil,ri,]Ii. "üil";i?. i,".;gl,1,ji; J"'É.,pirur.' Generales. 4a. ed. Madrid:
a fin de señalar metas a corto
y 'r

' Estructurar una psicología preventiva l{ariourt Brace, 1998:643-77 ' 6a. ed. Balti-
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ltrcss, I996:226-49.
"i-.ái"lti"t
INDICACIONES
Intt'rr
, ni.'ult-r"lB. Psychiatry' Update and Board Preparation' 1st ed' New
que ingrese a la Unidad de Cuidados YorÉ: McGraw-Hill, 2000:515-19'
Sistemáticas en cualquier paciente
sivos.

CONTRAINDICACIONES

En este caso no las haY'

EQUIPO

Recurs<¡s hltm¡nos
Móclicos rrclscrit<¡s a l¿r unidad'
- Ún psiq,rirrtra o psicírlogo(a)'
- Enfcrlrcrlts.
- Trtbailclor¿t social'
-
Recurst¡s físic«rs
Area física adccuacla'
- Rotafolios.
- Pizarrón.
- informativos y de capacitación'
-'n'tü;"s
 8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos 67

lrtul)rlr, pcro la intubación nasotraqueal no sc puede re¿riizar. Se procede a

Iltrrlr;rr por vía orotraqueal, pero la pacicnte cs obesa y con clificLrltad para abrir
8 l¡ virr orofaríngca. Se aplica midazolilnr sin óxito en la maniobr¿l y se agrega
rtrr t irrilcolina int¡avenosa. [,a intul¡acií»t cs clifícil, la paciente continúa dete-
ttur';inclose y ocurre paro cardiaco. No puede ser reanimada y fallece. En la

Los diez mandamientos I li¡irrrrr ll-1 se mllestra una radiografía AP post mortem.

en la Unidad I
de Cuidados lntensivos l
R. PhilliP Dellinger

I
CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES

PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

Y COMENTARIO

GENERALIDADES rǤ
problenr'r '
Las Unidacles cle Cuiclados Intensivos son escenarios de múltiples
ánto mó.1icos como éticos. l.a conju*ción de cq,ip. clectromédico) persorrrl
;J;r;.;;" capacitad., así c<¡mo Ia gravedad de. los pacientes y.su.interecri"'
.0,, ,u. frmi'iiarcs genera siruacionés difícites dentr. de las unidades.
¡:rclrl c:rs. clírii. sig,ifica Lrn reto que deberá ser resuelto satisfactori¿rnrt
rr

y Jst, irrr'lice rlLrc t.cúr cl personal que labora en la UCI funcione en fo'tr,'
te
ya estrhl'
,',.11'.u..1", 5,r¡,r l,r tlirccci«'r, cie un lídeiy co, apoyo en protocolos
..^"-'i-"
itl,,t.
pl't.st.trtrrtion tlc csttls crrsos Clínicos, que se observan en forma dial"t't ' "
lnr r,,i¿I,¡..r, t.jt.rrrl.lilicrr cl irtcracruar de caáa uno cle l.s componentcs dc
l.r

,"iárá.t u .i.,,,,',.'r,,,, lt¡ clifícil qLre es tomar dccisioncs adecuadls'

Los corr..t.plos (,n (.st(.traltlrjo se denomina¡ malldamicntos, PlrJ ICmrll(.rr
Io inrporterrtt's (ltt('s()rl crr Ie práctica diaria de la medicina crítica' I
Caso 1-A
u&
paciente fcrneninrr cle .54 años dc cclad; se L)resenta con aiteraciones del cst.,,1 FU á l. .4, Muestra tubo endotraqueal fuera de línea media del fórax. B. Tubo crrrftr
traqueal anterior al esternón.
;;;"i y clificultacl rcspi'irrorirr. Sc escuchan sibila,cias a distancia. Se clc, "l' I
I

11111
 J
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados Intensivos
y organización de la UCI
l. Aspectos qenerales del funcionamiento
tIilr,rrl:r por la mañana (fig. 8-3). Despr-rés clc cluc se avanzó el tubo, el pilcicnte
Irrrr ro c«)|t dificulfacl respirator:ia; coll 2.111¡rlci'lto de la Ii()2 pal'a mantener
una
Caso 1-B
sc ha m¿rntenido en ventilación l-necat¡t' r,rt¡r'¡rrción adecuada, se tomó una radi6grafía adicional al ver que el pacicn-
Pacientc v¡rírlr tlt'42 ¡rios cle cclad;
'

por |.'¡11¡,., 1(l.trr()' l"t'Pir;:i;;;f'

u*"'il'"''it.'' s"rl l"t 'igtticntcs: SlMV' II' t¡ ,,,rrtinrLaba deteriorándose (fig. 8-4) y c1r-re mostló infiltrados progresivtts
e¡r l,,s lobulos inferiores, así comá ,ur-rr.,,t,, de la radiolucidez en el centro
del
lr) nrl/kuigrtcr artcrial'' '
8: lri(),: (). ii v{)ltrtlr(rl tltl ttnril"itin l)ullll()nrr:son:'l'aO2: 80 torr; PaCOz: I
t,,r,,r. l.a figura 8-5 muestra íleo abdominal en respuesta a la distensión
recientes
tables cn l.s ttltrrtr.s tft" ai"tt'i"t {es alul,,,,,i,,al. §e ef.ctró el diagnóstico de intubación de esófago, y por-fortuna'
terrnittent manddt{tty uentiltttirttt
torr: ol [: 7.42 rrrrnllg (s;üü-;ñ,rt»tir, n tl,rl\r¡ csfuerzo inspiratorio"el paciente sc lnantuvo vivo hasta que fue diag-
neron izadr )'
rl,.',,,,, ;;,',.1:;' ; ":i" i rrr''rtnitcn te si
l,'J" i'
Porl¿lntirñ1.ur,,r,,'r"'.r-t-f.rr,-t..r,-rotóqt"t['tt'ht'nasotrtltluclisch:ti'r''
nrorimal' Un intcrno rL'l Ir
I illrl rt rttlt¡.
;\rrrl¡<¡s casos refuerzan la necesidad de avanzar el tubo endotraqueal siem-
fiiación y:t"il;li';ovido uri poco
l
'

soltado de la posrerior u rcruanzó cl tubo lr §tr

tl' lirr l),rr() visión directa de la laringe. En el segtrndo caso, 1a meior -forma de
le fiiacion del tuho' succiolló la [rrirrge Un médico ¿luscultó l" ',,,1,,, r eolocar el rubo sería cort visi,ln dircctr () nle(liilnte el u.o tle lrs pinzns
tancia originar.
gr p"titlt
";;ili;it"t¿irnitnto' tubo y tornó una ratlr" rlr \1, ( iill.
ruidos respiraru,lot pu"'i't¡iit"
f' pirsición del se

grafía. PRIMER MANDAMIENTO

N' s c debe n"':n*'"'"31'":',:"i:" en la tráquea
Comentario Ti;#;H'z:#"
l,oscloscasosanterioresmuestranejemplosclefallaenlaintubacióntracltr.'..1
cucllt-' eorro' Quictt rtrtlr
rl primero octttrio;" ptir'rt'"" ftt''ohttid'á ¡
'

En \ ltr'
el orocedimitnr., tlec'oió itttt tl tuht' endt,)¡raoueal aunque no [uvlcrr (crrr t ¡¡t¡ 2

L' fl;'Y;;l r''-,-,ut-"" " rub" crrdotraquerl fuera del I l,¡rtt. fcrnenina de 64 años de edad, con enfermeclad metastásica maligna;
cl:rrr de la larirrge' 1.,i,
l|il pr:otocolo quimioterapétrtico experimental. Se halla neutropénice y
""' tórax'
del ¡¡¡ ¡lrr,
'É;;i el tub. sin tener vtsron dir,, r
,

segundo caso, la decisior.r cle avanzer había rctir'r'1" rl,o,rrr0llrr fi.b.", toqripnea e hipotensión. se administran 1 000 ml cle solución
fue basada .,', tu o¡ttlioli;.,';;;';.
t1 tubo -8-2 se
nasotraqueal ,.,1,u,,,.,,20 miá, sin ia mínima mejoría de la presión ¿rrterial. Se inicia dopa-
I'a figura que el ' pulmonar' Se utiliza el acceso de la
una distancia.o"u dt't;?'1"9;;"';tig-'t' l' "uttttn de rtrl""
radiografia
,,,,,,,r, ,,,1.,r.as se aplica un catéter
"tt..irl
comparadoiot-t
tremo está más distal en la tráquea'

I
I

I
Fig. 8-3. Muestra tubo endotraqueal más proximal
Fig. 8-2. Tubo más distal en relación
con el de la radiografía de la mañanrt t
i
 B. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos 71
70 i. Arp".to, generales del funcionamiento y organización de la UCI

llÉ subclavia izquierda supraclavicular; 1a presión de oclusión pulmonar inicial

3r tlc l0 mmHg. La radiografía posinserción se muestra en Ia figura 8-6; la
hi¡totcrrsión se acentúa y no responde a volumen ni a aumentot dé dopamina.
I,n ¡r,rcicnte sufre bradiarritmia y luego asisrolia, de la cual no puede ser reani-
il

li¡¡Lrra 8-6 muestra varias complicaciones yatrogénicas: una intubación del

rrtt¡rrio principal derecho, pero es más notable que el catéter artertal pulmo-
y cl introductor nunca cruzaron la línea media del tórax desde su sitio de
rcirin en el hueco supraclavicular izquierdo.
lirr cl diagnóstico diferencial debe considerarse la persistencia de vena cava
¡tticltlrr, la cual se descartaría si ésta aún conduce a la circulación derecha.
rl crrso actual puede descartarse la inserción del catéter en la arteria carótida
llr¡rricrda y la penetración directa del ventrículo derecho por ei introductor si
lF ¡rrrrlo obtener un trazo de presión pulmonar.
llrr punto crítico en ia inserción de los accesos venosos es el paso de la
fltl,r rrrctálica una vez que se ha logrado el acceso central. El movimiento de
I e¡rri,r cn este punro puede conducir a que el dilatador y la guía sean irtro-
.:. Cltr trlos fuera del vaso, 1o que al parecei ocurrió en este caso. El dilatador
lltt'rlc scr un instrumento letal cuando se efectúa el movimiento de rotación
Fig. 8-4. Obsérvese radiolucidez en el centro del tÓrax'
llt,r rcirlizar el túnel venoso. Es importante que cuando la jeringa se retire de
f, n¡rrj,r, haya vigilancia estrecha para no avanzarla al introducir la guía
ñetl lie ¡. A
.1&§,
SncuNoo MANDAMIENTo rr§(*,
No se debe tomar la distancia más corta entre dos puntos
cuando se introduce un catéter arterial pulmonar {e
{I

Crro ¡
L{*J
frrtrrrtc varón de 20 años de edad que tuvo un accidente automovilísticr
lscl¡ tlt'clolor en el cuello; los para,-rédicos notaron un efecto de "ojo d. ;,yJ'K-:s
fr el ¡r,rrrrbrisas, ocasionado por el impacto del cráneo del sujeto. Una radio-
ftlln l,rtcral de cervicales no muestra anorma[idades. Los gases arteriales sot1fi
lhtlt,r.l,,r y los signos virales son estables. Tiene contusiones pulmonares bp- I
ktrrlcr e<ln hipoxemia moderada que responde adecuadamente al oxígeno. Effi'
L eynlrración secundaria se descubre distensión abdominal, considerárdog*f
kte.'i,;', esplénical se realiza lavado peritoneal. el cual fue negativo. El estaót¡'-J
§ft,k,g,ico es totalmenre normal. El paciente es admitido a cuidados intenriffi¡
plr vig,ilrrncia y administración de oxígeno suplementario. 17*-i

Fig. 8-5. Muestra íleo abdominal

 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI 8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos 73
I

I
l

Fig. 8-6. Obsérvese cómo el catéter e introductor no cruzan la línea media

I
Fig. 8-7. Desplazamiento de C1 sobre C2
figura 8-7 mLlestra una radiografía later¿rl cervicai superior en este-.paciente. l.r
cual sugiere algún desplazamiento anterior de C1 sobre C2.En la figura 8-t "'
,rr.rtri una tómograÍía axial computada con fractura de Jefferson de Cl r'
picamente producida por carga axial, como ocurrió en este caso.

T¡ncEn MANDAMIENTo
I
No hay que dar por cierto la ausencia de daño a la columna cervical
sino Laita después de obtener una radiografíalateral de cervicales I
sin evidencia total de lesiones

Caso 4
I
Pacielttc var<ilt dc 27 rtir6s cle cdad; Se presenta al departamento de urgctl.i, ,
(llcvaclo por le firrlilia) con la queja de debilidad extfema. El examen físi,,,
revcl<i lnr¡'cetl«r rlctcl-ioro clc la fuerza motriz de las cuatro extremidades; r',',
pir:rcirirr rriPitlrr ¡, sLrPcrficial con presión arterial de 150/100 mmHg; pulso 'l'
I
l3.5 laticl,rs/rrrirr; los grrscs rrrtcriales con oxígeno a alto fiuio muestran un ¡rll
de 7. 1tt; l)r(,()., tlc.50 torr y PaO2 de 150 mmHg. Electrólitos: sodio, 140 nrq'¡' I
L; c[or<r, I lli rrrcr¡/1.; bicarbonato, 17 meqlL; potasio, 1.6 meq/L.
Fil ¡recicntc t's rrtlnriticlo a la Unidad de Cuidados Intensivos y se irrr, ,
t
vclttilrrcion luccrirricrr. I:l csfld«r mental es normal. El paciente al parecer rrt rr
rrlr'r.1tl:l tli I i. trlr.rtl l ( \pi l'ilt()ril.
rnr
,
Comentario
Este paciente demuestra irnonralid:rdes interesantes en el equilibrio acidobásr, , '
t Fig. 8-8. Fractura de Jefferson en tomografía.
y deilectrólitos; los gases artcriales rcvelan acidosis metabólica y respiratorr.,
I
74 l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de la UCI 8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos 75

Los electrólitos indican que la acidosis metabólica es de la variedad sin brechrr

aniónica; e[ potasio es de 1.6 meq/L; en esta situación es importante tener cuidatk,
cste caso, el estudiante de cuarto año de medicina no tiene los conocimientos
de no hiper:ventilar durante el periodo inmediato posintubación, porque el pl I rarios y eligió administrar los 40 meq de KCl como bolo intravenoso en la
del paciente se elevará y se asociará a caída catastrófica del potasio sérico'
central. Fl paciente inmediatamente presentó bradiarritmia y asistolia. por
Las opciones preventivas incluyen la administración urgente intravenosa tl,'
potasio antes de la intubación si el tiempo lo permite; sedación profunda y .fue rápidamente intubado, se iniiió reanimación cardiopulmonar y se
na
peró con éxito. El enfermo recibió cloruro de calcio intravánoso, glucbsa,
posible relajación con intubación para mantener la PaCO2elevada hasta que t'l
lina y dos ampolletas de bicarbonato de sodio. ¿eué tan útiles fuérón estos
potasio pueda ser corregido. La causa de esta hipocaliemia intensa y acidosrs
Jicamentos para el paciente? No queda claro, porque en este caso el mecanis-
metabólica sin brecha aniónica fue una acidosis tubular renal secundaria,rl
de inicio del paro se debió a las altas concentraciones de cloruro de potasio
abuso de inhalación de tolueno (inhalado de los aerosoles de pintura metálic¡)
el ventrículo derecho. Estas medidas ciertamente no producen daño y se
La acidosis respiratoria se debió a la hipocaliemia. inistran tradicionalmente a pacientes con asistolia asociada a hipercaliemia.

Cuenro MANDAMIENTo
No se debe hiperventilar a un paciente de modo
Snxto neNoeMrENTo
Siempre se deberá supervisar a los estudiantes de medicina
que se condicione la muerte

Caso 5
médico atiende un llamado para asistir a un paiiente de 48 años de edad que
Paciente varón de 72 aios de edad con un gran cáncer pulmonar fl1€tástásitr, l_encontrado sin respuesta; el enfermo recibió un choque eléctrico, y el trazo
sin posibilidad de resección, con metástasis a cerebro, hígado y huesos. I r
admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, intubado y ventilado mecánicrt
i(i inicial fue interpretado cori¡o fibrilación ventriculár fina o asistolia con
en básica variahle.
mente, posterior a paro respiratorio en el hogar.

Comentario
pennr de lo que muestra el monitor, en el paciente sin respuesta es imperativo
Cada día se reconoce más que la reanimación agresiva es una opción poco tilrl
para muchos pacientes terminales o que tienen muy pocas esperanzas de rcttt ilcar el pulso. La presencia de pulso descarta asisrolia y fibrilación ventricular
perarse del proceso agudo que ha producido gran deterioro; este paciente sc Ir'r
y permite arreglar la falla en el monitor. En este caso el sujeto estaba
itorizado con ias derivaciones precordiales, y el monitor estaba puesto en
agravado hasta el punto de necesitar intubación y reanimación cardiopulmorr;u
s. El enfermo no tenía fibrilación ventricular ni asistolia, p..u .t cambio
debido a enfermedad subyacente; en estos casos se deben brindar cuidados t,,rr
taquicardia sinusal. Es imprescindible correlacionar el estádo clínico con
búsqueda de comodidad y no una reanimación agresiva.
rlrt«rs de la monitorización electrocardiográfica.

QurNro MANDAMIENTo
decir hasta cuándo S¡p:rI¡,ro MANDAMTENTo .

Se debe saber
Hay que buscar siempre el pulso del paciente

Caso 6
Pacientc varrin de 65 años de edad con enfermedad de arterias coronarias- \,
de 62 años de edad recienremente tratmatízado; tiene SIRpA y fiebre
present¿r al clctrtartanrento de urgencias de un hospital-escuela con fibrilaci,,rr
rte; sufrió. hemorragia. intraabdominal que requirió esplenectomía y
auricular cle inicio reciente y frecuencia ventricular rápida. Los signos vital,', rlós transfusiones. Se halla bajo nutrición parenteral total^(NpT). Desa'-
muestran prcsiritt arterial de 98170 mmHg; pulso de 136 latidos/min; 20 r,'.
lcucocitosis; la orina es clara y se aisló Psiudomonas de aspirados bron-
piraciones/rnin y tcmpcratura de 37.2"C. Se encuentra monitorizado. Despttr',
s por eltubo endotraqueal resistentes al régimen de antibióticos prescrito.
áe intentos sin éxito dc canalización intravenosa periférica se instala una lílr,',r
hipocaliemia moderada y ligera elevación áe bilirrubina. Los aniibióticos
central. El pacicntc rccibe 0.50 mg de digoxina en bolo lento. Después dc l(l
bian para ctbúr Pseudomonds resistente.
min la prcsión sanguínca es de 118/80 mmHg y la frecuencia ventricular de l0(l
El paciente espera en el departamento de urgencias la disponibilidad de ,,,,,'
cama en la Unidad de Cuidados Intensivos. El potasio sérico es de 2.9 me qll
El residente pide a un estudiante de medicina de cuarto año que administrc'ltt ientes intubados y hospitalizados por algún periodo en la Unirlad cle
meq de cloruro de porasio. Intensivos, un gran porcentaje tendrán el tubo endotraclucal col<>ni-
 7
de la 8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización
UCI

no. hay evidencia radiográfic r

zado por l¡rrctcri¡s potcttcirrlmente patógenas',Si
de neu,.r't.ttírt sc tlcbc t,'P;;;,;'' t1"t ti put"i".'t".ltt padecei v aun así' no se pucrl''
t'1dni'aqutal sea el,causr.r
decir cluc cl ttticr..rgrtttit,l-I.,' ¿*"t"fLdt"n el tuto
te. Este pacictrtc.,, prr,,.ui"t tit"t toltti'titis acalculosa toi'n ca'sn de la fr'
de laboratori. se derermirr,,
;;.-i:.,'r. s,,spcchír .rn,.,án oL evaluar las prucbas c\te. Jiagnóttic"'
.i.ur.i,.,, .l, l,ililrrrl,irrm f'rn ui,t"t"nidt' iue eornprtihle con
clc riesgo pná ."r..i"itis acalculosir incluyen ventilación mecánir.r
Los factr>rcs
i-r.,rg"a", i-rrri.i,i""t *"gt'ínt" previas y nutriciírn parenteral total' I
No
Ocrevo MANDAMIENTo
se debe pr.rupo"tt que el hallazgo de bacterias
- -."¿áairqireal en el tubo
sean la causa de la neumonía
implica'que
l
Caso 9
paciente varón de .55 años de edad que in_gresa al hospital con hipertermi
r'

leucocitosis y .,. b.rr,,'á;;Jl-'" ;Jt*;tizadir con

d¡asnpslic.o-je-t:ll1'J:-!f.'.' Fig. B-9. Celulitis grave del brazo.
arrrtrotrc()"
lü. p;;r."á taquicardiap,con hipotensión arteriel. Sedeadminrstran
Cuidaclos Intensivos'
y líquidos i,-ttrnu.,..rr.r.. n¿'rritidu en la Unidad
I
Comentario
I
lirr una radiografía de tórax en posición supina, el aire en_el espacio pleural
Este paciente ticne fascitis necrosante' La figura
8-9 es el soporte de este clitrtl q,,,,rrcrártuprñ.másaltacleltórax,el cual eitarásobreeldiafragm_ayp,ede
porqttc ,r',u.rrr" á*ft'l's htn'o"'gicat' las cuales re l'elacionan con l'r éste sin la línea visceral pleural (no
nóstrco
lo quc,sugiere fuertem"'r ¡,,,,,1,,.:i. rnu ápariencia radiolúcida sobre
manifestacior',"t inr.,,.rt'JJinf"tti¿',l gcnáralizrda' iig. El neumotórax y la radioiucidez sou cle presentación
l

lnclulr (rr'r 1,,,,,,,.,,,. e,, la B 11).

rictgo para.c\Ia piltologla.deDcn
esre cliagnósrico. Los ff,ctores dc i,,',1,rt,,',r1, lo que ayuda al diugnósrico. no como en este pcciente'
infección que tiene tratamient,',
i.r", *Erri,r.. La fascitis necrosante es una
¡;;Úridamiento quirírrgico inmediato (fig' 8-l0)'
il
;ü;;.
I

NovpNo MANDAMIENTO
Se necesita ,..orro..t signos de infección de teiidos profundos
il
rli
Caso 10
Unasn.rátic<lclc2.jair<lsclcec]aclesaclmitidoalatlnidaddeCuidadoslntensir.,'
de tórar, en posi'i"'
.on r'\t.r(l(, .tsrrr.tti.,,. l.l fi¡¡trrr 8-12 es una radiografía dificultad respiratorrr
,t pr.:r,,r..1. ,"r.1,i" [rrt.'ncociileredora intensiva' la
,l',fri,r,.r.
y t'l lr,lcicrrtc cs intubado'
llil ",.',1r.,,r.
Comentario
radiolúcida ¡ol'"
La figura ll-ll rttttcstt'rt llculrlonlecliastincl, así como imagen I
It,s .1r,, ltclrri.li,rll.llllll,t:.
F)r la lrgtrrrr S- ll srl .bscrv¿r la i,rage. in-mediata
a la intubaciófl ) revr I r

neunr.trir¿rx bilrrtt.rrrl ,, ,..,.,ri,,rr. Le fíguá 8-13 nruestra

reexpansión de anll'" I
lll
.,1'i''''tit;',t l¡il'¡te,ral tuhos ell ttirax' Sc Jebe rc(()rrlr
pri,.lrr".r,f..¡tt('\ tt( 1., cle

llr
o.c cn [rnil t'.ttli.gt:tlt:'t ,i,""""* tlt ,ic' el
ii,r., ui..ernl
aire tc dirig'e
pleural cón
heci'l los vér¡ices dc t'''
ausencia de vasculat',, ,
t
Tlli.r.""r*.",i,:.".r"1,-.," Fig. 8-10. Celulitis con debridamiento amplio
en el área radiolúcida afucre c1c clicha línea' I
 f1
B. Los diez mandamientos en la Unidad
de Cuidados lntensivos
I

I
I

I
i

I
I
Fig. 8-11. Neumomediastino y radiolucidez de ambos diafragmas'
con sondas torácicas'
F¡g. 8'13. Reexpansión de ambos pulmones

supina' colrfirmarse
Si se sospecha neumotórax en la radiografíe 'del¡ec, identificar
,,lrtr'rricndo .rr, ,ndiog,iá'I" a"ttlf ii" late'íl' tunttnttánd.se
tor¿icica clel pulmón en
rir,''r lo largo de fo rop..?ittt t"ptii"'- de la cavidadcs obtener urla Iadiogra-
r rrr",liritt, en posición atpt',alt'iq Ot"
ii.,i" i¿ltr"'.n 1, *.io. "" fisición y l, más'ltttn'tiva
erguido posible'

Dpctl,to MANDAMIENTO
l)cben recono..,,t tJ tido' Jt "t'*otórax en una radiografía
suPina de tórax

I
i

il
I

I
Fig. 8-12. Neumotórax bilateral a tensión' t
ll
til

," I
 lntensivos
9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados

I DATOS DE IDENTIFICACION

Hoja de datos clínicos '

NOMBRE
DIAGNOSTICO
MEDICO
SEXO
EDAD

en la Unidad
PESO
INSTITUCION
GRUPó sANGaÑEo
REGISTRO
FECHA DE INGRESO
APACHE II

de Cuidados lntensivos
FECHA DE EGRESO
DIAS DE ESTANCIA SUP CORPORAL

ANTECEDENTES

afterial E Motivo de ingreso

o¡abetes O Hipertensión

Enf. Esther Cano Ponce ABma O IAM tr Crisisconvulsivas E

Enf. lulieta GaYtán Riuera HOSPITALIZACIONES PREVIAS

: Mrdicación Prevra

coNrENlDo DEL qal!f!l!9 RESPIRATORIO RUIDOS RESPIRATORIOS

fos

EQUIPO Y PROCEDIMIENTO Sítr NoE Duración

GENERALIDADES Resp¡ración: lzquierdo Y derecho:
tr
Normal E claros Productiva
OBJETIVOS E Roncantes tr
b¡n"" tl Sítr NoE Aspecto
lpn.u E silbantes
lliprrventilación El Crepitantes tr Alergias
Sí tr Notr
MtJ¡culosaccesorios El

GASTROINTESTINAL
CARDIOVASCULAR
GENERALIDADES
Abdomen:
Estado nutricional Evacuación:
la concentración de datos clínicos ctt Pulso: Llenado cap. ú
E Esfreñimiento E BIando
En la actualidad, la enfermera maneia considerar excesivas y que clilr
Bcgular O >2s tr Delgado
Normal El Diarrea tr Duro tr
hoias de registro, q" J;;;''i.,"tt'ttl"p"t¿t" ftrogular E <2s tr tr
c'itrr" E lncontinencia E Distendido
consignados' Ahora se plantea Obeso
.ritan el análisis d. l"' p;;;;;;;;;; til;t r31#ormación clínica más relev'ttt Caquéctico E Melena tr
tr
disminuir el maneio dt ;;j.i';.;"1i"'nt'iáf Vóm¡to
te. lo cual aumentará í'''f"titiOtt y rapidez-en las decisiones terapéuti''r''
de la calidatl 'l'
Náuseas tr

evitand<¡ pí'rclidr dt tit;;;"; l''tt'ftt,ot" y Jisminución

,,...;:"rl'r"J:i::T discrr" GENITOURINARIO
:l'¿ttaados [ntensivos,es de gran importancia.el
,od'
,*r
Sítr NoÉ
p"eda conánt'a' E
de una hoir clc ."rt'*t'YJt]ii'-;';i;; L1 ]f::¡1¿1i.tt Ardor Sf tr No sangre
sítr Notr
¿t t' atención proporci6nada v '" lncontinencia Sí tr No E Pus

del oaciente, ,. uu. .n'lilt;il#;i"¿it

,..ou.rt, u t.<l.s l.t :i'i#á;t"lttiüia"i tiig' 9-1)' Además' estos res'isrr"o
dir"
importantes para la'supervisió¡
.onstitrvcn uno cle lcl' i"";;;;;tos más to."rt permite detáctar problerrr'rt
ta de la eficacia a. r. Fig. 9-1.1. Hoia de datos clinicos'
",.'i'.iir;;';;;;;ir,
v necesidades ¿.r p".i.iii.";;;;;;-r;roiu.m.
.n fo.r.ru eficaz. Este ntt(.v"
á' ::,;; .,;iü ;'; ;Jh ;i;"i" u' on o" u
li1..';i'HLT,f i*: :l.f ffi ?l',1 |i
io, pr.i.nrá. lo que hace que tenga melor
conc
mismos.

80
 la 9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados lntensivos 83
l. Aspectos generales del funcionamiento y organización de
UCI
a2

HOJA DE I\¡EDICAMENTOS

NEUROLOGICO

Motor Comportam¡ento
oilentación tr
Lugar tr Alefta tr Tranqu¡lo tr Ansioso E No coopera

tr cooperador E Ausente E lntranquilo n

fiempo tr Verbal tr
Espacio tr Dolor tl Letárgico tr Agitado E Agresivo
S¡n respuesta E Deprimido tr Confuso tr

PSIOUIATRICO

Suicida Sí tr Notr Auditivas tr

Homicida Sí tr NoO Visuales tr

MODULO VENTILATORIO
Fio, raCO" PaO, HCOI SATO P qlo. SVO,
Hora MV I F. resp. VC PEEP P sop. IK

SOLUCIONES

MODULO NUTRICIONAL

TIPO DE ALIMENTACION

PARENTERAL
ENTERAL

APORTE CALORICO

N2UU/24 h _-
COMPLICACIONES

Figura 9-1'2. Figura 9-1.3.

 lntenslvos
9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
y organización de la UCI
84 l. Aspectos generales del funcionamiento

-
HOJA DE PROCEDIMIENTOS

soDlo _
HEMOGLOBINA POTASIO
HEMATOCRITO cLoBo_
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS CPK
PLAOUETAS _ MB

GLUCOSA
UREA
CREATININA COLESfEROL
FOSF. ALCALINA
PRoTEINAS (orina) BILIRRUBINAS
GLUCOSA fGo
LEUCOCIfOS
ERITROCITOS
TPT -
TP
INR

GABINETE

RMN
TORAX EEG
ABDOMEN ECG
CRANEO -
fac
SIIVIPLE
CONTBASTE

Figura 9'1.5'
Figura 9-1.4.
 lntensivos a7
9. Hoja de datos clínicos en la Unidad de Cuidados
y organización de la UCI
86 l. Aspectos generales del funcionamiento
OBJETIVOS I

a Detectar necesidades y problemas del paciente'

a Programar planes de atención'

¡ R.glrtr", la evolución del paciente y su respuesta a la atención brindada'

a Obrar como medio de comunicación'
It
o Fungir como instrumento de supervisión y control' I

o Unificar criterios en la planeación de la atención'

a Orientar las actividades del personal'

a Determinar cantidades de materiales y equipos necesarios'
a Justificar costos.
/
Y PROCEDIMIENTO
debe estar
hoja de enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos
registros:
ada con una estructura que contenga los siguientcs

a l)atos clínicos del Paciente.

I Medicamentos administrados'
q t (lontrol de líquidos.
ó a Flxámenes de laboratorio y gabinete'
o
f
:l M<idulo ventilatorio.
.9 Supervisión hemodinámica'
tl.
o
fl Aporte nutricional'
E l'lscalas de evaluación (Glasgow, Ramsa¡
TISS' APACHE II)'
ó
i
F
l)lrtn de atención.
o
F
o
ú RAFIA
0
z
f,
u
o
hcz.Vl.Lahojadesignosvitales.Herramientaindispensabledelintensivis-
tii. nro. Med Crit Ter Int 2000|4\5):169-76'
o
o
o f,
É
loz l
l; o
t:I
z
Z1p
 de electrocardiograma 93
10. Electrocardiografía básica y toma

10

Electrocardiografía básica y toma

de electrocardiograma
P edro Gwtiérrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

0.04s 020s

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA electrocardiográfica'

Fig. 10-1. Resumen de la nomenclatura

Morfología de las ondas del electrocardiograma

Esnecesariotenerlosconocimientosbásicosdelelectrocardiograma(F)(t.i
aprenda a identificar l,ru
normal para que .l .q;;;;;'."1ár¿..'i"rensivos ventricular; por lo general :: l:d::
,rrorma lidaAes elementales' Onda T. Representa la repolarización
partida.qTu, q"t tt pt":lÍ]'..tj-?]L'.l],l,l
Trazo nonnal. E, .il""to de 'u"o'*uiq',0:: ñ.'. JJ.". rt'l lllrrpras
de ramas i mpi a s v n Irueov@e
y sis[r m u esca s; tol .lttt)tl:\' :" !1':Í:-:':i.? I 1:si
;;; i;;;;;;¡,'. Puád' ser negativa DII' vl' v2; se considera
que se puedan presenr:rr ' anormal
*.rf;i;;;r';;rlrl' i¿.n,irique t"'
..,á;;;^';;'l,i,lá.",irü"' las ánormalidades
:l'^:":f"'::i: Lll','llLl,,l,"
los pacientes críticos. J; r ;;il;;l
"-¡^'iiu'
que se Y::i, il''P:"1,'';TX'.:"'1,]l
hacia abaio se ll'rrr''rl
ilr.t.,íta"ie y sus ramas son simétricas' , r -, ..^- r^
raonda r v-por ro -^-o.ol
generar tiene
tiene
i:,::",':'::;,l;;i[;",i*-;-i.áJá"¿, inscribe d,ic;¿'5Xff,'r:ü'#il;;;'il;';;;;
áu'.'"q"9 ! po' lo cfi:1i]^".,:?l"ll1,
negativa (fig. I t)- I ). y se.produce por des¡"'l'r
i'#TJ.ii;,-p,.á.
llma orrecclo,; Putuu "; n" p ál lnlcio dé la onda R' o .,,
Su
Ontla l'.lrs lrr Prirncra onda positiva.del.ECG Etpacio PR. Va desde el á;i;'iliu'o"du
intcto,de,ra-on"^l:j::li::: II'"*i'"ien el sen
lda es el tiempo q,. t'u"""'i;;: gi' *:*tf"l:^::1:*i"" "i..r"
excepto en AVI('
ilt p"tiiií' 9"¡ta'; las derivaciones
r\zaci'ndc las atrrícrrl,t'
liiri"r,'j.i'J'ii5á1, r.' ,.*'i*io'' uid'. 0'20. de
seeundo'
ffi;;;; o.ttl a,ch. y su voltaie máximo es de 2'5 mV'
,'..1"
Ond.a Q. [')s la primera áeflexión negativa
del ECG; representa la rcrr'lt Eepacio Qr. v ? a.,¿. . ii" i..
;{ É, :: q::-ltl: il j: l:,"Í:lu;
du ración ii*
varía
uu.iO"r'a1:t,..=pr,-. ¿"iirfrür.-i"i.ru.ít.i.,rlur; mide 0.4 s de aniho I
rr'rrrr ir
i, o".lJffi ::H ;'i; ;;r"i; -.i¿n i,.ntri cutar; ra
"fü
exceclc dc 25'1, dc lrr rrltura del intervalo Qtt>' después tl'' l'r
T.;'#i;;;;;;
lUerdo con la .á.Ji';í'"s""áiil'^:"
rrcuuc,rrd alteraciones
:t:::':l'.1:':
onda Q h asta el final de la onda S,
ond.a R.n, r, prt,.,,,.iri;fl.;tó" p;sitiia del intervalo QRS, ür'iIár"óns. v, d.,dt el inicio de la
onda Q. Represcnta l,';;tü;;i;;-;ió;de
la mavor parte del miocardio v''tt Ititanot de 0.10 de segundo' t r:^^1 A^ la
r^ onda S s v cl
conecta'el rinal de ^-.ro v
rricular; midc 0.()7 dc segundo"' ,9i3i';ii^"i;iJitilY;'"tal que
titt" pero su elevaci<in tr
que sigue a una onda R; ttrr'l' de la onda T. Su duraciJ" "o
importancia'
Ond-a S.Es la primJra deflexión negativa
6 mm de profundidad'
92
 t 10. Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma
94 ll"Procedimientoscardiovasculares

indican una anormalidad'

su deoresiorl ctl rclecitil.t con la línea isoeléctrica '

*anri,, ist¡ttt:tttit;t " illIllmetoria'

Determinación del ritmo

seno auricular y se llama rrtrrr"
El ritn-ro nornlal clel corazón se inicia en el
sinusal; para afirmar .rr;i",',,l".;"-.-lo
q". .ua" compleio QRS sea prececli'1"
á; ;;'oncla
El ritmo
P Positiva en DI, DII Y DIII'
sinusal
c()rrrr¡
pt"dt tt'-"t uu'i"'-ttt' no- necesariamente anormales'es pr' t
la taquicardia sinusal t= ió«i-i"tlJát/min)'.donde
::itdH;;; ;;J; p. fn l, il;;
l' f"t""cia
cada intervalo QRS
.i"",'"r iodo. los compieios 5s¡ ¡e¡n,,lt(i)rr"
cardiaca es irregulal cumenlx
tr...i¡¿.t i. r"'r."4. P,;t'o ü t'pirrción' E's frecuente en los niños y et trr"
l 300/3 cuadros = 100/min

la inspiracrorr y at,,.'n'yt'tor'r
variante normal.

Determinación de la frecuencia cardiaca

Paracalcularrápidamentelafrecuenciacarcliaca,sedivide300entreelnlinl.'1.,
grartdes q,;';t;";"Jo' R (fig' l0-2)r,por eiemplo: -i(ttt
de cuadros "nd"
;r;;;' i;;i;- 1ó-0 it frecuencia cardiaca' o bien recordar:
t
2 Dos cuadros igual a 150'
3 Tres cuadros igual a L00' lJ00/4 cuadros = 7Slmin
4 Cuatro cuadros igual a 75'
5 Cinco cuadros igual a 60' Fig. 10'2. Cálculo de la frecuencia cardiaca
6 Seis cuadros igual a 50'

LafrecuenciaexactaSecalculaclividiendo300entreladistanciaRl((.',
centésimas de segundo)' llhlcrtivo
I ilrr.nt r un registro para la interpretación y comprobaciírn cle l¡ ¿ctividad
Determinación del eje eléctr¡co i L r lr r( ;l cltrcliaca.

Por eje eléctrico se entiende la dirección

promedio,qut siSu.e la a;ti-1l,lil ''"
para ,;;;;;'.i eje eléctiico en el plano frontal existe, '1" Itsdl¡¡tciones
rrica venrricular. (fig' 10-3)' miocardio, arritmias, trastornos de la conducciíln
mótocl.s: tr,o exacto, y áiio 'apláo y aproximado frL rrttltr':tr zonas dañadas del
rilrr.rr( rl(ricLllar y otras anormalidades'

TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA I *úraindicaciones

li¿r r'rrlt' incluieto o no cooperador'
Procedimiento para la toma del electrocardiograma
Ituuplicaciones
Generalidades

tlt ttrt
cl rcgistro gráfico de 1a actividad
F]l ClCCtr()C:ll-(li()gr:llllil cs
gltlv,ttttitllctro
nor Ircclio ',,,,;;;,,
eléctrica del cclr.tz.,,,
que se- conecta en un estilete' el cual tL:rz'r
que se mueve a una velocidad 'l'
l
' I l¡lr1q¡rr.r.

lqul¡to
l§
'

il,",l,.i'.,, .rt i,"ptr ttiir'rada

ttorttrrrl rlparece una secuencia de compleios
regulrtr' '
lrs t'xlrt rrri
a.50 n'rnt/s. tlll cl li(l(i I Ir il¡rt,rrrlirigrafo (canal único o múltiple); cuatro electrodos-para
unrdades mayores: a/ onda l'; /
..it .ütt"'dos gel prtr:r t'lt t rr"'1"'
de característicrrs igtrelcs illtcgracla por tres ,lr,i., , ,,','rrñtl¿";;; J; hrl.-y torácicos;
compleio QRS; c) oticl¿r'l-' I
I
 '10. Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma 97
96 ll. Procedimientos cardiovasculares
y para las precordiales cada cable con un color; además, están marcados con
i1úrn.ror del 1 al 6. Verifíquese que cada electrodo esté correctamente co-
CALCULO DEL EJE AORS
l«rcado y corrobórese qr" réu en 1á extremidad correspondiente. Las deriva-
ciones bipolares (DI, bft, OfU¡ son una mezcla de dos derivaciones que

/-]\-A
DI Dll Dlll
Si las tres son Positivas, el eje se
encuentra situado en el cuadrante
normal (entre +90" Y 0")'
in,.g."r, á ."d, ,rnu de ellas. DI informa sobre la pared libre del ventrícuio
iiqrl..do, DII y DIII sobre la cara diafragm_ática. DII está situada de tal
,l]án..u qr. .r á,ry útil para estudiar la actividad auricular. Las derivaciones
unipohrá, (VR, VL, VÉ) registran lo siguiente: VR, interior de la aurícula;
VF'y VL, p"t.á lib.. del vántrículo izquierdo; VR cara diafragmática'
n
a

t Identificar los lugares de las derivaciones torácicas, marcar con tinta y

Si ex¡ste predominio de la negatividad airio."r después iel en los siguientes sitios: V¡, cuarto espacio intercostal
en Dl, el eie está desviado ,ler..ho y borde"esternal, reg-istra ventrículo derecho, aurículas y tabique
r-
4 r
V
Dr
-J
^A_ Drrr
.liscretamente hac¡a la derecha'
i,.,t.*."t.i."t ar;y2, cuario e"spacio intercostal izquierdo y borde esternal,
rcgistra ventrículo-derecho y iabique interventricular; v3, quinto espacio
ini...ortrl izquierdo .nt.. V, y Va, registra cara anterior del ventrículo
' izqoi.rdo; Va, quinto espacio irrlercóstal izquierdo y línea medioclavicular,
,.girtru cára ante.ior del ventrículo izquierdo; V5, quinto e¡pacio intercos-
A Si existe negatividad en Dl y negatividad tni lrq"l..¿o y línea axilar anterior, registra cara lateral del ventrículo
-J\ - J\ ' J \- án oir, eje-se encuentra muv desviado irqul.r¿o; V5, quinto espacio intercostil izquierdo y línea medioaxilar,
- ,,: hacia ra"rderecha' rcgitttu c,ara latéral del ventrículo izquierdo.
V V ul ECG de canal único tiene sólo una derivación de tórax que es movida
a traué, del mismo para registrar cada derivación, en tanto que.el ECG
DI DI de
del tórax colocadas simultáneamen-
ian"l.s múltiples tiene las dlrivaciones
ie. Las deriváciones del tórax son aseguradas al oprimir 1a perilla de suc-
JL L J\r
t\
[ [\ si hav nesar'¡vidad en Dlll v pos¡tividad
ción colocada al final del electrodo.
J :[3,:l#:""]""i,"":iJiiil"X?;. Desplazar todos los alambres fuera del tórax del paciente porque la respi-
DI DII ,,., V
,
raci-ón puede ocasionar una línea de base ondulante'

a a Oolocar la velocidad del papel a 25 mm/segundo'

a Centrar el estilete sobre el papel del ECG girando el botón de control de
el ele eléctrico aproximado' posición.
Fig. 10-3. Método rápido para determinar verificar el tamaño de deflexión presionando el botón de calibración de L
mV. La deflexión debe ponerse a 10 mm por L mV o 10 cuadritos pequeños
de altura en el papel de ECG.
Procedimiento
si se usa un solo canal, poner el selector de derivación en derivación DI y
de la cama, conectarlo a una salitl'r hacer funcionar la alimentadora de papel; registrar 10 s de trazo; identificar
corocar er erectrocardiógrafo ar lado
io derivación en el papel de ECG.-Riperir este procedimientg para..cada
de tierra y girar la perilla para encenderlo'
asegurándole que no es peligros.
rrr Jerivación. Si se usa un ECG de canales múltiples, oprimir elbotón "auto
L,xplicnr cl ¡rrocedimiento ul putitnte posición su¡rrtr't an, y arttomáticamente se registrará y se identificará cada derivación.
;;i;;;;;',,; i¡,.' J,,, *ií"á'' c"t"át al paciente en
"ti Después de registrar las 12 derivaciones, avisar al paciente que puede
con tí)r¿rx Y Picrnas exPuestos'
cada.extremidad distante' Elegir moverse libremente.
rrrr
Colocar la tlcrivaciírn de miembros a del electrodo' Apli''rr
t"¡ttua"tes Cortar el trazo completo del electrocardiógrafo.
sitio carrroso v plrno o;t;';;'t;1*
tlo i"i.tídores del electrodo y asegurar
que c\r' rr
i';i".':,,i;';ti,.l.-i.. l)esconectar las derivaciones de miembros y los electrodos del tórax del
ii.rn.rn.n,. ¡clhcridr¡s' pociente, y asimismo desconectar el electrocardiógrafo'
Conectarloscablcsclclasdetivacionesdemiembrosalaplacaapropilrti.r Limpiar la piel del paciente con una gasa para remover el gel eléctrico.
,,' fácil-identificación; aderrr'r"'
.;;;;;bt p-n trcrner el nombre del paciente em eI trazo de ECG, así como el número
Cada cable .r,á ,.,.,r..od.; tlc
sitios .9t-'::ll:"'
##;;.;á;, .,,n ini.tri.i, á."..ul..nte en inglés, los §xpediente, fecha y hora del registro'
;;il;;;';-inft'io"'' así ámo derecha o izquit r''l'r'
extremidadet
dienres a
 10. Electrocardiografía básica y toma de electrocardiograma 99
98 ll.Procedimientoscardiovasculares

. AFIA
Seguimiento:
a, Entregar el ECG al médico responsable para su,intergtt"tió1--- -,^ r D.L, González CA. Electrocardiograma. 3a. ed. México: Ediciones
b. Estar"oreparado para realizar alguna intervención
si fuera necesarro.
Médicas Actualizadas, 1982;3-19.
c. Ár.eri^d. de que los electrodoi estén limpios de gel' rcini ME. Emergency Nursing Procedures. 2td ed. Toronto, Philadelphia:
¡ BC Decker Inc., 1988;90-6.
Documentación:
relli A, Medrano GA. Iturralde P. El círculo rorácico en la exploración
a. Fecha del ECG. Historia clínica (cardiovascular)'. procecli- eléctrica del corazón. Archivos,del Instituto Nacional de Cardiología.
á. presencia d. dol"r-i"iacico o dificultad respiratoria durante el México, 2000,70:187 -96.
miento. tr S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos de Terapia Intensiva:
c. Ritmo primario. AACN. 2a. ed. México: Panamericana,'1.986;90-6.
J. A.rit-á, (tipo, frecuencia), si están presentes'
á. Ñ"-U.. y'firrn" del médico que interpretó el estudio'

Círculo torácico
Ia explorrr
Constituve un procedimiento sencillo de baio costo y fidedigno,en
.;Án d'el cor
ción eléctrica del gran utilidad radica en el hecho de que permitt
corazón. Su gra
sran permtt
"l¿.Li.,
caotar las morfologías.o.."rpo,,di.ntes a estructuras que no
pueden explorarsc
::I':i ^I^"^--: -^--i"j*^^".^.-,o..i^.r1, por
::i:i .ñ".i'#;;ñ3;;;; .;;;;i;;;i; nor eiemnlo- p"ád" pposteriores
ü' oaredes
ei emp Io, las osteriores crtlcc
;ilr";;;;."i.r,'¿""¿. .i.ir."to torZirro infoima aceica de la extensión dc

la zora dai.ada. y además V '

Las derivaciones que se utilizan son las seis convencionales
y el quinto espaci.
iror;;;r; t; .oio., .t'.l..t,odo en la línea axilar posterior
ventrículo izquierdor Vr
ii}...árüf lrqri..Á, .á
y ..siitra la_cara posterior del
irqli.rá, ." '1, lí.,eá'..aiá'.tirp,l,.' v quinto espacio 'lt"l:olul,izquiert[r
en el borde tlc
Ve izquierda
ñi|..if1, lá., port.rio.á.1 ,.",iit'lo'izquierdo;
intercostál izquierdo registra la cata posteri.t
i"?.pir, ¿".sal y quinto espacio
del ventrículo izquierdo
El círculo torácico se completa con derivaciones derechas, que son:

VsR
V+R
VsR
VrR Los electrodos se colocan exactamente en la misma posición
VzR á.i frJ. contralateral y se registra el ventrículo derecho
VsR
V,R
o sem"ihorizontal son útilc¡
Cuando la Posición cardíaca es horizontal
también las derivaciones unipolares abdominales altas, llamadas también clcri
vaciones de Medrano:

Línea medioclavicular derecha subcostal (MD)'

xifoides (ME)'
fi"., -edio.sternal debajo del apéndice(MI).'
Línea medioaxilar izquierda subcostal
del ventrícLrhr
Estas derivaciones exploran la pared libre de regiones basales
derecho.
 - 11. Monitorización electrocardiográfica en la UCI rof

tvos

11 'cionar datos referentes a Ia actividad eléctrica cardiaca'

Permitir la observación del trazo electrocardiográfíco (ECG)'

Enviar informactón a la estación central'
Monitorizacion
del procedimiento de enfermería
electrocardiográf ica
Mantener la integridad de la piel (si se observa irritación, limpiar y re-
en la Unidad aplicar el electrodo en un nuevo sitio).
Reproducir y visualizar fielmente la señal del ECG'
de Cuidados lntenstvos H,liminar señales indeseables designadas como "ruidos" o "artefactos"
en
c[ trazo ECG.

entra es de baja calidad, lo que sale también lo será"

Enf. EsP. Ma. d.e los Angeles Reyna Qwintanilla aforismo "si
H,l 1o que
que la señal de
erpecialmente válido para la monitorízación cardiaca, dado
calidad o la ausencia total de una señal ECG son sumamente frustrantes'

I Detección oportuna de arritmias cardiacas.

CONTENIDO DEL CAPITULO I Alteraciones isquémicas miocárdicas.
EQUIPO a Flvaluar la función del marcapaso.
GENERALIDADES
PROCEDIMIENTO
OBJETIVOS
PRECAUCIONES
INDICACIONES
PROBLEMAS
CONTRAINDICACIONES

§istema de vigilancia ECG'

Electrodos (desechables, previamente cubiertos de gel)'
GENERALIDADES
Navaja de rasurar.
para trll
modernos microcomputarizados Torundas de alcohol.
Los monitorcs clcctrocardiográficos cambios en Ia trecuertt I't
no tolo detectan
l\zar al lado dc lir cama ;:i;;;l;;;; potencialmetrlt' Gasas.
sonora e¡ las situaciones
cardiaca y deserrcadcn"' l;" alatma plligrosas' Frr ' l
fatales, sino que eclcmas pcrmiten dete.ctal-1L1*i"-t"diut's
tutdiatu debe ser manei'ttl'r
área de cuidados inten'i'os' la monitorizatl¿tt IMIENTO
;;liiáiscipli"ario' En muchas ocasiott(.r
completamen,. 0," tniii"tilt;;;;i por lo que el personal de l'' preguntas'
estos equipos puedcn;;,ui;$';;ü'''t"'"utl' Explicar el procedimiento al paciente y contestar todas sus
I;;; i';;; *i;'áil.H,
i;¿; ; ; ü J- t. n., r, . i;",: 4' :',',1',1';, :Ji§, i,l ; Prrp".u, el sistema de monitorización de acuerdo con las instruccioncs clcl
i*-irrr¿rt o espigas de marcapaso' Astmtsmo'
fn hricante.
las arritmias más comunes'

100
-.."
 11. Monitorización electrocardiográfica en la UCI
102 ll. Procedimientos cardiovasculares
(algunas unidades reqtriI
conecrar el moniror de EcG, encender la.unidad
ren un tiempo corto para calentamiento)'
o
Quitar la alarma.
electrodos' En la figura 11-l ''
o Seleccionar los sitios para colocar los
muestran dos sitios comunes'
molestias y facilitar l'r
Si es necesario, tasutar el área para minimizar
conducción.
alcohol' Tallar la zona c()rr Fig. 11-2. Línea de base ondulante'
Limoiar el sitio con torundas impregnadas con
una gasa y raspar la piel suavemente'
CorlJ.tn. los electrodos a los cables de la
derivación'
y revisarlo para asegurarse (lrr( ! Mantener vigilancia continua de la monito rtzactót elect¡ocardiográfica.
Descubrir el electrodo quitando el papel
haya ialea de conduccron' t l(cvisar que las alarmas estén puestas.
gel.
o poner
r('rrEr rur ."' parches en la zona,sekt:t:'l"d-1:flttlj:j:::::']
los electrodos de a Mnntener el contacto piel-electrodo; asegurarse de que tenga suficiente
patrón circular á,
i..á.do, de los anillos del electrodo. No presrott,rt ()trservar la integridad de la piel. Alternar el sitio del electrodo en cuanto
con un , oca
- --^:^.^^- ^r .-l-o^lazami.rrr.
a
!l': i.#;á;i ;i;;;á; ;; lograr
q"'
en el ucILru uur LrevLrvvv'; /.. f---
un
.''o puede
contacto adff
sio-nil'l
:sivo de 1,'"'o^?í1mi
mala calidad.
c III
" scrt necesario.
del gel ¡ por lo tanto, Mi¡ntener un registro claro del ECG'
otr'r"
.

o Examinar el ECG; la o"d' R deberá ser el doble de la altura de sus

ondas.
.Disponerloslímitesdelaalarmaconlaescala'deacuerdoconlafrecuetrtr''
;;á;" del Paciente Y normas del área'
del fabricante' de la línea de base del ECG (fig. 11-2)
o Probar el sistema, de acuerdo con las indicaciones
. Obtener ttrT ttazo del mismo ritmo' ( lnusas posibles:
la central no la registra'
o Anotar fecha, hora y derivación tomada' si ¡1, Movimiento del Paciente.
¡,. (lontacto inadecuado entre la piel y el electrodo'
r'. Tensión en el electrodo y cable de la derivación'
PRECAUCIONES rl, Movimiento del cable con la respiración'
y oportunamente en caso de arritr""
o Pesar el trazo ECG y actuar pronta Itttcrvenciones posibles:
u J.,-uni.a, al medico tratante' tt, livaluar al paciente por ansiedad o incomodidad
y ttatar la causa'
It, Vcrificar loi electrodos y cables de la derivación'
(" l{etirar los cables de la pared toráctca'
s;;;;;;", tlizar elelectrodo izquierdo hacia una posición más lateral
¡',.iu -i"i-irar interferencia con los movimientos respiratorios'

electrodos para monitorizaciÓn clt"

Fig. 11-1. Sitios comunes donde se colocan lo-s
Fig. 11-3. lnterferencia eléctrica'
trocardiográf ica'

"."
 T
ü l l. Monitorización electrocardiográfica en la UCI 105
104 ll. Procedimientos cardiovasculares i!
I
t
I
l
§
*
i
'!,'

Fig. 11-6. Falsa alarma (alta)

Fig. 11-4. Artefacto.

Falso disparo de la alarma (grado bajo) (fig. 11-5)

lnterferencia eléctrica (fig. 1 1-3)
Causas posibles:
Causas posibles:
a. Interferencia eléctrica con otros equipos en el cuarto' a. Complejo QRS muy pequeño para que se registre.
b. Equipo eléctrico con tierra inapropiadamente instalada' á. Grado de alarma muy bajo.
c. Apai"tos de rayos X o diatermia funcionando' c. Desviación de la línea base.
Intervenciones posibles:
lntervenciones posibles:
a. Asegurarse de colocar una tierra en el equipo' a. Evaluar los movimientos del paciente.
¿. Áirñ. la fuente mediante el proceso de desconectar y conectar 1os ,,¡,, á. Verificar los electrodos y cables de la derivación.
alrededor de-la cama hasta que la interferencia dcs'r¡" c. Al'ustar los controles del monitor, o elegir la derivación para obtener una
:g::..té"ricos onda R más alta.
d. Colocar los límites de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del
paciente.
Artefacto (fiq. 11-a)

Causas posibles:
falso disparo de la alarma (grado alto) (fig. 11-6)

d. Contacto inadecuado entre la piel y el electrodo' Causas posibles:

ó. Movimiento del paciente.
a. Disparo doble: las ondas T y QRS son de igual altura, provocando que
Intervenciones posibles: el monitor capte ambas ondas y duplique el ritmo falsamente.
a. Verificar los electrodos y cables de la derivación' l.¡. Presencia de artefacto, el cual es censado por el monitor y captado como
L. Eurlua. al paciente por ansiedad o por incomodidad y tratar. la.crtr¡ '
alta frecuencia.
I
.. R...rl,r.r, lir."l.ctrodosenotraspoJiciorreroloscablesdsl¿ds¡iv;¡,¡,,,' lntervenciones posibles:
rlr¡nclc cxist¿rtr ffIenos movimientos musculares.
a. Evahar los movimientos del paciente.
l
/,,. Verificar los electrodos y cables de la derivación.
r:. Ajustar el control del monitor, elegir la derivación en la que la onda R
sea el doble de altura que las ondas P y T.
l

¿/. Colocar los límites de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del
I paciente.
{ili

TIBTIOGRAFIA
l

ll
M¡rrcini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto, Philadelphie:
l)ccker, 1988;35-4 1.
F¡g. 11-5. Falsa alarma (baja)
fli
 106 ll.Procedimientoscardiovasculares

Millar S. Sattt¡rsott l l(, 5oukup HM' Procetlimientos de Terapia lnrensir'r'

-Pn"-tu-ttit'oa'
"""tatÑ.' ii'"ttl' l'ti,.it"' .1986:25-30'
iü' ##il'a' ric,rr"ttt' PR' Tratado de Medicirr
r

Shoemaker WC, Avres -:"'

Crítica y Terapia f"it"i-"t td' g"tno' Aires: Panamericana 199r'
267 -70. Diag nóstico electroca rd iog ráf ico
de las arritmias
Gerardo Pozas Garza

1l
IDO DEL CAPITULO
BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS
i1i
RALIDADES
AURIC ULOVENTRIC ULARES
rii
ARDIAS SUPRAVENTRICULARES
ARDIAS VENTRICULARES
iiii
ill

It
I
§rritmias cardiacas obedecen a una infinidad de causas: isquemia miocár-
-'titi"ión
r¿rslurrru> rrruruurulLrv,
hidroel.croiírito'. del equilibt'<l
lii
, trilstornos 1:11*,1t1:::,,1';
mu: { comunes en la Unidad
ia, sobredosis de fármacos y otras srtuacrones
r.iado, Int.nriuos. Es necesario rcalizar un
breve
1]i ,inlertgg"'"u."'.':1-t^"T^:
,lt :,::"f.í:# ##il;;o.rÁinu. la estabilidad hemodinámica del
t iá.ntif¡.ación
, , i, : )-,^-:t:^^-:A^ A- algún {a.rñr
de ^1-,1,n predisponente' Siempre se recomien-
factor nredisDonente. recomten-
de ritmo tan largas como sean
I

I ;rir;;ic¿ ;;do.e de.i"urciones y riras

ias para fundamentar el diagnóstico' , -ir:r-r .^..^- ^-.-itp
1i
i:;ñ;".tó".o" ttt"¿ios.ireuiot es de.suma utilidad' pues permlte
Illi
;; l.-;;ilia de anormalidadÉs electro'tdl"*iil':1
D"bJ h"c"'élllllt, "--lil?:l'Ti
uso irrestricto der
h:'H-,j; ;;;;;.iil;;;;;1."ñ.sea necesariol
I

de medición y upoyu,..., cuando

t" ::t^1:-1::'"t1t':',i::
,.iá'.g.lfi.rt,'poi.i..nplt' torácicas bipolares' inrraesoÉágicas e intra-
se pueden reali.z,ar *'.1:bli:,9:
ias. De acuerdo con las :i;'';;;;¡i"'
Á"tá¡t ni carotídeo' estimulación
,fi ñ;#Hii*rp¿"ir.,,-.."*'t
de adenoslna
""o
rntravenoll--,^^,-,-^,-.-.
'[,i
rfril I y ilLrrrrrrrrrtr
administración
se .t.ke
pre'cioitalltes "^ debe ,eeltz¡t
realizlr
ltfi1Ll i,¡i identifi.a.ión y corrección de los factores
trtttir simultánea a la ,pl;;:i;;;t"L' ,"t¿iáát,¿e'diaqn3st111 1:::::.::'::
esrrirr('8rirs
I[ri T'ii.ñil;;;; ;; *'pr.sentan. A continuación se brindan Ias
taquicardias supravt'tttt'itttl¡rr''s
,¡?.il:,";;;iafu: t;-;;t' tni'goti":
1fJ7
 12. Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias 1O9
108 ll.Procedimientoscardiovasculares t
y bloqueos' Los traz"
(TSPV), tacluicarclias vcntriculares (TV)' y bradiarritmias
fueron tomad.s a 2.5 ,t''/t;;IJ;t'tottlipo"at., a DII' salvo
las
que'se especifiqrr'
ondas P (u ontl r"
I lo
fl..ñ; r.¡"t"'" de
lo contrario. t-"r."lr.rnr'á¿
F); Ios núrncr',rs;
la posición
..1r..r"n"n los intervalos en milisegundos' I
SU PRAVENTRICULARES
t ::,1,,,'l nf
:::: I :: i
0

l::
,l

,l ,1,,
::: I

TAQUICARDIAS

Por definición, son aquellas que se originan

por,arriba de la bifurcación del lr''' I ;l: t
{r
::::
lll,,

l:: ::Y:l::
l:: * t)a F .1.
Il::::l::::
={
.t. H
A
por lo general ,;; d;;"¿" q"RS ert .cha (< 120 ms); sin,embargo' ' l
=:
....1 'l:::::: ..::l::::l: ''::::l::
de His.
i*.t*fáóns"p".¿. t.t-""tf'" t'-t ti'o de bloqueo
dt
de rama preexistentc (lr'
vía accesoria (fig"l2-l' I:
I 'l

l7-l- A). conducción ""..t0ái'a';-;;;"¡t 'na

co diferencial .on,rqr,.rr;ia
I.C).Enestoscasossedeberealizardiagrr,''r'
,l'ril..lr'i,il'**;i;;i;,.afis.i2uentricrlar. En el abordaie de lasTSPV' el prirr'' I
en ide'ttifil?i; ;;; P ;;;tablecer su reÍación con los complL ¡"
naqo consiste
Üi3 iili]'il',;:"i;ü;;'* ;;,u., Je deben ¡ealizar maniobras parat;*'i'
t::ibl"i't!
h:rct,r ' t
l',\ .-lL.-J^tI--@*,t^'L
L.n segutda tt *i¿t" lo' intt'u'lt" RP'y P'R' t"
evidente. I con Kr'' > r'R'
.i;;'f,:;;,ó";;;;;t;*d;;' "" np' las < P'R v taquicardias I
h
taquicardias con RP' l"p:n son t'q'it"ái" por r.eentrada intratt"'t'
i.ent.,d, auriculoventricular (Tl( tt I*P'R
(TRIN, fie. 12.2.A) y la taquicardia qo,
el intervalo RP'es menor de 90 ms sugiere TRIN; sr ' I I ---------,-
[.]jlr;?i"c;áá
ms sug'ei iniv-i""'quicardias con RP') P'R son la ta'1"'
mayor de 90

RITMO SINUSAL I
I Jl,,
,f /\ I
¡*
I * \ ñ ñ il -/. :\ :::

[il .Iri.[..:ll l.1.iri1.:..l ,,1,,:,1,'1,1,':,1,,,:],,':1,,,,1,,,

I
t
Irir{
I Irr
I
I
GtAl:l.2.Ejemplosdetaquicardiassupraventriculares'TrazoA"taquicard¡aporreen-
de complejo QRS ancho i i
{ ,.q,r'r .rrrirrodal; trazo B: dÑ;¿ili" Ñr reentrada auriculoventricular'
trazo C: taqui
dr:
2..1.,'trazo D; forma-permanente de la taquicardia
r

Fig. 12-1 . E¡emplos de laquicardias supraventriculares trazo B: taquicardia at,"" ¿,,trir irr¡r¡cular
cbn conducción 2"1; trazo F aleteo auricular
Aj taquicardia sinrsat conlifru"o Já'ruru
loventricular antidrómica páilánáu."iOn
preexistente;
anierógrada a través de un haz anritrr'rr'
con bloqueo de rama izqui|r'l r
I =
.,¡i¡¡,r1, lntzo E:"on "onorttion
afeteo aui,cuiar
._,..trrr r.ii[) g..1; trazo c, tn¡ücio" áuricular rápida; trazo
r;otr
Hi taquicardia attrit;t¡l;rt
trazo c:taquicardia arr¡"uürÑr¡cuiar ortooróm¡ca .
sin éste. I .¡¡,1,¡¡ ¡rl (50 mm/segundo).
 de las arritmias 111
12. Diagnóstico electrocardiográfico

110 ll'Procedimientoscardiovasculares 5Y
o(Ú
(l('
y la forma permanentc i-
auricular (fig' l2-2' C) OO
.r¡6lix 5i¡usal' lr tiltltricardia >§
üqui."di" o..!'
ii-..'Ér Il|';l'\-" J.'ríüíli.n. .ond,..ión AV 2:l' por loa '¡r" .=^
ú!
aleteo auricular nor l1;1s;'1:":::::.ir";;niÁr* sea cercana l50 :o
!YN
- , i. ;;;;,:J*:[il'iri;
* ;;."
: ?1 : # .'j,.','J,'.l
# o";'; ;; i;" ",, ],1T:l
" d i c.,'
d-^
latidos Por nlrnuto (l *' ¿'.- (§(Ú

de rra " .on on'r' J'F

sie
dll;i ¿;
-':i:i,Xi:i:: :tiUi'; iJLl;distinirr
i:lli] :
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]',,' n.¡u,.i¿' .t 'ilij.'rlli',i-:'?;ii. ?1. i;r';;;i,.ión auricurar ' o d--
No
de bloqueol Por €len i"'g' -li:l;:
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I

ffi :t: ;:::f:['il

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iiiitl *i ; u:,*: lJ; Ji i:'#' ¡il -'

':'::*,x':iril;:l;i:T *" :¿thi", !'ni il';'"'J ;l' -.__)
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;;-)" u,t vu in'[oxic" -':l
" 3 á.8
T',il{'#,llll,'ii-
íiproduce l'ulit'l"con bloqueo
'

uE I
ts6)
dieitálica que por
'()'gt"t'i '"""TiJ"?lu'
;:;;;t;t':i"'utnttit"l"'eq'ie'emenciónaparte' l
troo
ooo
C-
-! ,. EE
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
d',b'li1e,B*flf;:'f Í.'ll.''í,'':
-f) Loo ó
cú-!

por derinición. son ras que se originan p-"' or;i

áe compleio QRs anc!1"t¡r^írt'"'r]tEl.ulos
i-r",. t.r l. *.nt"l 'nn en
intrrtr ' 'r 6)ck
>Ey
nueden rener QRs esrrecho cuando nacen 't:."f'J:i;""tniy ¿. captur.r (( I

9áo
f¡
;: I
I
ri E.i i J*r r i:¡k I r: ri : #T. itr H ; ü., i,,
diignóstico de taqurcarctt:J''.]:
50?" de i::':;.;
los casos ,iv es diap,nóstica
de taquicardti t'tti.'
*, ri I'
I
I =úú
3Et
I H¿É
li?5;; át"t" en lti. .ondu.ción rerrograda tr't'
:l*r,:i :'['::*JJ i''iii,':..il :; a' i.' "*ose sugiere ¡ás Q re r{ \' 1

1 1oL¡
P66

u:lt, ilien el cuadrani;';';;;;gt;ttÉo-l+'/l'i89" ' -90")'

lrr" I Xo^
.l siNY
1 E§d
encuentra
el diagnostrco"at á"r'it^t¿i' para
" "'"Ür. de loi retos,más importantes ]:l:'::']fl:ico
temente radica en diferenciar "r'r
:'^:i:';1i;;.-r,'li"''' los ct'it' rr"r l 'r I 4.9 (Ú

,I J U i
rv aI',"" iiÑ
conducida :'l^1b::1'i"i, \ :;;iil;i;;n áá, t, taq u iurt':
iilf 'i: i' i -1 IiUC
6be
;"; ;: T Iü I :;,x
lli;' i"4propuestos :. : i',.t'.T f # :,:r l:,.'J :l',,' :'; H -7,6
criterios po' Wellens' se puede esta
t2-4
": llll EoÉ 6&7
lo"á'o'(figs' por Brugada (fig' l')
de r'r
907'
" "'ñ;de igual
más
manera. el diagrama de flulo
'''t?-5]',Ut'.rdo
Llsibilidad de 98.7"'o y esp,.il" '
I ü¿i(g
con' unase <to.o
,r,,r.,u.'.1 tlir¡¡nóstico diferencialventriculat' .r.n la mayor parre de los e.r'',,'..
(É(§-
bad'.le 9(r.5,2, prrr taouicardia --- d
''"" ;ibicrr Lr'iv tt con.cardio'patt' Existe una v'rrr'
iuO
"ittiona de^f[en el corazón sano' (TV fasci' trl'r I 3 ó.8
se debe cst:rr ilt('r'rt() "'r" n't''iüjrüd BRD ton tlt"'-ln i'ouierda '
c:o
=E Ú):-
dad cc,n Ql(s cst |ce lrt' ; 'i"';i;i;;i;de d;';;;";' qlt l' tetputsta rlt
ttrrr =o
orY
Dicha trtltrie'tltli:t t's
]""'li-it";i"";rapamil' de su o'rg' tr
ulr-
tit' atnt tomarse como parámetro ¡Ld
trtltricrtrtli:t ¡ tliell. 'f;t"ttt; 9,§=
N?o
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES .94
BRADIARRITMIAS Y
hi
rL ':J >
frast()rno de la automa'i'i1:X.1,'J'dT'l;l:l'ii, ''; ;
La pausa sinusal. .:s ,un cuye duración no es
muttlPt
IJsJn.i, de actividad sintrsal'
fl
 12. Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias 113
112 ll. Procedimientos cardiovasculares

Ausencia de morfología RS
Disociación auriculoventricular en todas las Precordiales
Latidos de fusión Y de caPtura
Duración de ORS > 140 ms
E¡e d;óñS';ás a ta izquierda de -30' El intervalo RS es maYor
de 100 ms en cualquier Precordial

lmagen de BRD lmagen de BRI

V1 R.oo ) Rr,^

"'l,JtA v2 -j
,ry
3
v6 R/S<1 V6 qR
SI SI SI SI

Fig.12-4.Criteriospropuestospor.WellensparaeldiaonósticodetaquicardiaVentr¡Cll
rama dérecha' el patrón monofásico
,
lar (TV). Cuando n"y ,rnu!L1'" 1á ot*'": be imagen de. bloqueo- de ramrt
bifásico (Rsr') en Vt sugÉre TV Cuándo se observa
l;';;; R *gistiaoa en V1 por logeneral es mayor duranltt
izquierda, la amplitud d" V2 la onda R tietrt'
áU;;i;,;r-il;;; ,it," st"'r' pti otro lado' en ia derivación de la onda s v
una duración de 30 ms, t'*" en la. rama descendente
12-6. Alsoritmo propuesto por Brusada p".'"
";i;;;;;;
in¡"¡á'áJrá'Jnáu n r,á.t" el nadir de la onda s es de 70 ms 1,.q9-s::t^tlt^"^j:l::Tt]iiji ::
cüatro criterios consecutivos; cuando se
ta duración desde et ;"e"óRé;";ñ. S;
"o.ponid"
iito", no es necesario seguir :adelante y se formula
l:^--Á^+i^^
- el
-r diagnÓstico de
J" iü si ño se cumple con ninguno de los criterios, ^^
áon áOerraciOn se realiza poi exclusión.El intervalo RS se mide desde el inicio
ll onda R al punto más baio de la onda S'

Duración de ORS < 140 ms

Eiá de oRS en rango normal lÍis.. l2-7.,4). EI bloqueo sinoauricular (de segundo gr.ado' tipo II) es una

rr."á¿r..i¿. y se presenta como uná."pausa" cuya duración esia

del intervalo PP básico \fig. l2-7. B)' Se debe consrderar srempre
'ii,,i'¿.
,lr¡
i¡J ¿. extrasístoles auriculles bloqueadas -que simulen una pausa .o
'ri\i¡l-ú-1,
lmagen de BRD lmagen de BRI ól- e" situaciones de bradicardia sinusal t-",t1:f,i^p1ti:
( l]Jit l*ii,iÁ;;;;aá. escape, en cuvo caso se observan compleios QRS
V1 Rroo R.," t?2,'») o no con la actividad auricular'
;;-hi,r;;;;;.d.n.o."iril, ¡iis'. AV
v1 v2 4r ;;;;; t;;;;-,i.'.,,u1, ;i;;á; plede tomar el mando v activar a ta

,\/L \/
V
lula en fórma rettógraáa (fig' 12-7, E)'
il'.i'bü;;;
il'',
"i
;';J";ff
t.;;;.;;"r;
Áv d". ,.gr.ta"o gradá tipo I (§lenckebach)',",1-l::t:it:.1-l
p,o g""' iuo Éu'tu q" ocurre el bloqu-eo- de' una
iz''2, n. ríúáq",." AV de segundo srado tipo ll (Mobitz)
R estrecha
v6 R/s>1 S sin muesca ;il;^iriI;.
.ür¿'á !¿f. ,rru o.td* p qi.¿" bloqueadá sin alargamiento previo del
" onda P sea
[, pn irü 12-7, G). E,r.áto de qt'É en forma alteinade.una
Fig. 12-5. Criter¡os propuestos por Wellens
para el diagnóstico de TSPV con abett't ii, y rI'íg"*;;. ;;é bl"qrreacl^, it trata, entonces, bloque:.dt^.:.:
ción. Cuando existe image;;J [foqr"o O"
ráma derechá, suele observarse un palr(irr
;;;i.;,Iiftc.-fz-i, ul. i.,urdá se bloquean dos o más ondas P c.,-
de.rama izquierda' la amplitud dt: lrt
trifásico (rsR'). En caso oe'|rn;g; d" bloqueo ritmo sinusal; en V2 la onda R oq Ir,'i. bloqreo de segundo gradó a'an'ado' En el hl.qtrc" AV
onda R durante ru t"qri"iriiu Él'."nor
qr" en "urr'dI
i,ino."rtr. conduóción u rtuí¿t del iodo y hay disociación ¡trrict¡l.vctl
á.üá"n" v la onda S no muestra empastam¡entos'
 de las arritmias 115
12. Diagnóstico electrocardiográfico
114 ll. Procedimientos cardiovasculares
y la morfolt-rgía de los compleios
ular (fig. 12.7. I\. La frecuencia cardiaca rrodal o ventricular'
ran iá ái'*.iá.i ;i;; J' esc'ape:

AFIA
com-
ries E, Brugada J, Brugada P' An
algorithm for diagnosing wide QRS
;i;-";;hr";;alá. r'.iñ., cardiol teez;t82e'41' , ,,^^-^",. of tachycardra
diaenosis ^r t,chvcard'
F,B.rgad, P. Dassen \í'V"ll";t H11''óifft"ntial
o'tz t'óndl' Am J Cardiol
wirh narrow qHs 'o*fi;;'i'i;;"';'"than
1984;54:555-60' 1a' ed' Barceiona:
Xl'if ijil'¡undamentos 1 {'^ -El*!'?:'rdiografía'
93 :306-10'
urentrtlco Médico,
ü¿L.i*r'órá"iíiico
llditorral 1
""lit'i;ort.'e"r;v-rl'ythmias: clinical significance
fus L. Michelson E, KaP
i,'lia?i"',Jl#;;.1,o A1. ¿'1r'cardior
l-,'ttm:l' ,*r'v"'aL' N Fnsr
"T,;;,).IIJ,I,r,,.'"9':l:.1?l;l"t *r
Ens'r J Med

3
'é,5;332t1.62-7
199
ía Diagnóstica' 1a. ed. México: McGraw-
ir*i ^iil p Electrocardiograf
ülí Interamencana' t",t;lr"J";
{ill t",.rr-.ricana, 1998:67 -68'
K.
L,e K' Tht.. the electrocardiogram in the diffe-rential
cns Bar F, Lie
:ns HJJ, Bar.h. :.i:lj';:;' ,, ..^,
;';ñJ ani'.á*pr.".
^JXu:.*;l;;. Ám JT Med
Am
cliagnosis of a tachYcar

A: pausa sinusal tritt't H

Fio. 12-T.Ejemplos de bradiarritmias y bloqueo^s ^Trazo
t t s';; ; ; *d d ti
po i ;
b áq u e o s n o a u r c
l i i lu ar d
t
lf ':":;i ::JÍ'.:t""A i11 : :'Jfl :ll l : rr
" de éscup"; trazo E: lil'-"":?ii;;'r'
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da;'trazo Dr 'iiiro
ritmo nodal iü"n"-r."Ua"hl" t.ittt,
ifü #ñrr;
aurícula; trazo r' F: broqueo tv oe segurru"
qloqueo AV q?,:,1s"Y,1]t?,{iil'r,brooueo
"'""É,'üáqreo
I ( Mobitz) ; rrazo
sesunoo (lr'r'1"
AV de segundo r¡r'r't" "
[óslli
I
ql*n-Tix':xx.T5,:
 13

Punción y cateterización
venosa periférica

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

)
IiTTENIDO DEL CAPITULO
) : :.]DADE5 EQUIPO
-.ls PROC EDIMIENTO

l .-: CNES PRECAUCIONES

-:: \DICACIONES COMPLICACIONES
)

¡ m\iRALIDADES

::iancia y tratamiento de los pacientes en estado crítico es esencial el

' :-.:niento de un acceso a la circulación mediante agujas y catéteres' Las
.:bles o palpables a través de 1a piel pueden ser dilatadas mediante la
- r de un torniquete proximal al sitio programado para \a punción
:" :sta es una técnica en Ia cual una vena es puncionada por vía trans-
.r rediante una aguja rígida (catéter mariposa), un angiocatéter (Yelco)
.:uja colocada en una jeringa o un Vacutainer'

¡h q* vos

ult,,f-r,l*i lg5

:::: una vía de acceso a la circulación venosa periférica o central.

l,ilm:'' toS

: r: en busca de posible traumatismo relacionado con la venopunción'

: :: en busca de posibie alteración a la integridad de la piel'
117
 '13. Punción y cateterización venosa periférica f 19
118 ll. Procedimientos cardiovasculares

o controlar la ansieclad relacionada con posible impedimento por la veno Conectar el sistema de administración IV a la solución ordenada.
punción. Oprimir la cámara del sistema, permitiendo que la solución reemplace al
aire a través del tubo, quedando éste a la mitad de la cámara cuentagotas.
Etiquetar la solución con el nombre del paciente, número de cuarto, nom-
INDICACIONES bre de la solución, frecuencia de goteo, nombre y cantidad de medicamen- rrl

tos si se agregaron, fecha, hora y firma de la enfermera.

. Administrar líquidos, medicamentos, sangre y componentes sanguíneos.
Determinar el sitio de punción venosa apropiado (fig. 13-1).
. Proporcionar hidratación a pacientes que no pueden recibirla
por otr()\
medios.
a. Aplicar el torniquete con suficiente presión como para impedir la circu-
lación venosa.
o Recolectar sangre para exámenes de laboratorio' á. Escoger ei sitio para venopuntura.
c. Aflojar el torniquete.
CONTRAINDICACIONES Colocar una toalla bajo el brazo del paciente.
Preparar el sitio determinado para la punción venosa.
. Flebitis.
a. Eliminar el vello excesivo.
. Alteración notable de la coagulación' b. Reaplicar el torniquete inmediatamente antes de la punción.
. Trombosis.
. Infección cercana a la Punción'

EQUIPO

'
:*[rl;r'il|.i,"i,".,,rendo ras sujetas a ra ieringa y ras de tipo mari¡r,,
sa).
b. Cátéteres plásticos insertados sobre una aguia hueca' Vena basílica
.. óut¿t.t., plásticos insertados a través de una aguja hueca con una grrr'l
metálica.
a Solución intravenosa (IV) ordenada por el médico' Vena cubital mediana
o Sistema de infusión IV. Vena cefálica
a Etiqueta para solución IV.
a Torniquete.
a Torundas con alcohol e Isodine.
a (,rsrs cstóriles.
a Afcitatlora. Vena mediana
del antebrazo
a Tela rrtlhcsivit, rnicropore o ambos.
Toallu prrrrr colrtcirr baio el brazo del paciente'
r Guantcs,
. Campo csti'ril.

PROCEDIMIENTO

a Explicar el proccdirrricnto al paciente.

a Lavarse muy bien las manos. Fig. 13-1. Sitios anatómicos para la punción venosa"
 13. Punción y cateterización venosa
periférica 121

12O ll. Procedimientos cardiovasculares

?RECAUCIONES
de alcohol e Isodine y delarla secar'
c. Limpiar la zona con rorundas con gasa estéril si la vena no puede vtstt;t Seleccionar el tiPo de aguia según:
d. Eliminar l' 'ot"tiJt ltáJint pueden requerir una
lizarse. a. Tipode solución; Ios líquidos con mayor vrscosidad
neui, d. maYor diámetro'
bisel debe estar 1"'iu ¿¡¡irr;r b. Localización de la vena' que
: ;:::[:i*;::,:T"i*:-"ro de 45 grados; el c.
" Si se utilizan ,.ru, ,."ir"das de
mayor.calibre, es me,,o.s.probable
to't infusión de antibióticos'
;;;;;;;; fltr,,tit"tlutio"ud"
-. #j i:*'.ffá;:i:,
;;;;t
cyi, ",,1t. 1::f i.,
retrógrado' e[ cuar''|ar l::L?
tiutt ",
ti itíio
.T'LtXf? X
*#
del Yelco'
ll ;
r Seleccionar Ia vena de acuerdo con
las siguientes consideraciones:
el paciente'
aguia ingrese ' l' "n'''iái"J'iit
gentilmente el resto a. Grado de actividad o movimiento requerido-por
;. ;;;; q". tr p"it"ie utilice ton met'or frecuencia'
. Afloiar el torniquete' c. Condición de la vena'
. Corl..t*' el sistema de infusión IV' o micropore' ;. ñ; de solución o medicación requerida'
. Fiiar la aguja t" 'u loru' con tela 1dh¡siva
la forma indicada'
,. ó,ltr.iO" probable del tratamiento'
¿t fl"clf"ticl" en i. U.ai.i"r.i esPeciales (PVC)'
' Colocar el goteo (lontrolar el tiempo durante el cual el cafétet permanece
colocado' Prome-
la aguia (Yelco) I
Técnica del catéter
por encima de dio recomendable:
dél catéter' puncionar la ven't 72 h'
v
el manguito' a, Aguia hueca mariPosa,
.- Estabilizar el btazo'sostenermano dominante' ¿:lilJ';i;;,i." I'i*'i'¿., sob'e ag'¡' hucca' 72 h' que se introduce
;;;;;;Á catéter con la
o Retirar la agtia del catéter'
h,
c, #H ffiñ-i"'*t"¿o
,-1.^-:^^,-.^""",¡^-*t..
sobr' l],-r, euía metálica
",,a glri,TÍl:.,""
ia metálica hueca, siete días'
,'fi Xff LT,1XI".TJ¿1#';.:,:í"'il!ld!ri.{,J"*ii'.l:"i11iiliti:
o Conectar el sistema de infusión IV'o mlctopore' d.
t Fiiar el catéter con tela adhesiva la forma indicada' ilX;;?J::iXIr'.:"'r"*,'.;;!?r'":;';"":i::','i,1::::i:*":l?#
;";'iones de las vena s periréri-
. Iniciar el fluio ¿"i-flq"i¿t IV' en 3'1i !,frx'i'i??;:'nj,'l;"{:'i;ffi;iñÜ
.rt y" trt resultantes'
trombosis
a través de la aguia
Técnica del catéter largo
laagt|asosteniendoeltrl:llt ES
.Puncionarlavenaentramorecto;estabilizar
;i;;;;" la mano do.minante' der mismo con ra r, '¡ "'
o i1'i:;".i'Jil:;;;;;;;;ls-:''i::^rÍ^base Flebitis.
Avanzar er rdtLLrL -1;l;;;
sitio deseado'
hasta deia ei Hcmatomas.
dominante
.nT::iT,'i.;.il;;i:::"1':.t"*\;'l';,,1'fJ':'1,'.1,'i:,lli$;lll;
Aplicar una leve preslolr
pul rr¡L,r¡* ---'
oputtiu para retirar la asu¡a
de la vena hasra exl).rrr
I Formación de trombos'
Xiii)rra. i, ,n'nt lnfecciones iocales o sistémicas'
con la infiltración local de líquido'
o,*-':::: el extremo del m is ¡
" Necrosis de teiidos relacionada
rr

o i:,Ta.1'l^'iIl1'i' ¿.t .u'utef sosteniendo f

"*l,r*.", tapón de control de fluio y el estilete' B.mbolia aérea.

o .t
p"'gudo al extremo del catéter' Traumatismo a nervios'
a cortcctitr el sistema IV ;;;*;;t;
IV'
a Inici¿rr cl fltrio del líquido
iil o
il'[iil#ltii'¿#:'n#:n::n',T:;l"J"Tftx*:l';l:'"""
t)
a

a
;li
i; ;, ;,:t

ff[::i1:
u
: ::)t :í. I ;; [1,"::l;
;:" * *:'"f:ffiÍ::..;:1':J
i :". ¡5,:l::]" ñutional Consensus Conference'
lic*t.ii"riá" and emergency
Guidelines 2000 for cardioPulmonarY
cardiovascular care' Circulation 2000;102:

a lxlnil:,TIlldc nrctllo ut"'tl"tt'itt' si no es t'áiopaco y si se

ü;liiilr'.rI consr(lr l(16-71.
ir-"i.'i"rnoton LK, Soukup HM' Procedimientos
en TeraPia Intcnsivrt:
aolicacirin 1e86r58'
iA¿]Ñ. ;;.";J. Mé'ito' Parramericana'
,ln

;:;;rl; ;" P«rsici<in ccntral' .

iirlilX
--:^::^
está en postclon'
t,t.di, tu PVC si el catéter
ilil
 122 ll. Procedimientos cardiovasculares

Perry AG, Potter PA' lJasic Sl<ills and

Procedures' 2nd ed' St' Louis: CV
Mosl'v'
14
SM' Grenvik A' Holbrook PR' Tratado \996;2\.)'
de r

tn..'i;,tli$tl, Av"'L;t"Sl;';;:;;' ii"';;t Aires: Panamericana'

-Medicirr
crítica y Terapia
Catete rizaciÓn venosa central

Pedro Gutiérrez Lizardi

Pedro Gutiérrez Jiménez

DO DEL CAPITULO

RALIDADES PROCEDIMIENTO

NICA PARA CATETERIZACION PRECAUCIONES

CENTRAL COIVPLICACIONES
TIVO CARACTERISTICAS PARTICULARES
IONES SEGUN EL SITIO DE PUNCION VENOSA
C ENTRAL
NDICACIONES
RIAL Y EQUIPO

ERALIDADES
{t

cs uno de los procedimientos más usados en la

actualidad' más aún en la
donde los accesos venosos centrales se deben
tlx
nil J. C"i¿r¿ás Int.nsiuos,
I ;.;;r-;;;.it;án y destreza, ofreciendo más beneficios y menos. probabi-
del personal
ü
s de complicaciones. po|. lá'qu. es indispensable la habilidad
coloca el caféter.
r{ l.a careterización venosa central gs-un proceügúeqlo-gy.e-pgl¡o-g-enllal--s-9
llllr

1llfl
fr.:a**ffi
[.¿lr
',tfi lil6.'#H§!i't;l;-"-iJ?ii,i[,T#,T;ll:
rLllgs:-\,,,,
LErd,Ld u .*:.::;:;i. ..
lferior cuánd-o se emplea
:ñlFeñárái, o al menos donde éste quede. tntratoracrco'
till

ilnil
PARA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL

mencionó previamente, hay diversos sitios parala

inserción de crrtú-
r ge
...tt."i..; cada uno tiene indicaciones, contraindicaci«rt.tcs Y c'trt-
vcnosos
 '14. Cateterización venosa central 125
124 ll. Procedimientos cardiovasculares
a Obesidad extrema.
a Coagulopatías graves.
a Pacientes con excitación psicomotriz'
vaso por cafetetizaf.
a sospecha de traumatismo o alteraciones anatómicas del
a Médico inexperto sin supervisión'
No tener consentimiento informado o que el paciente se niegue al
a
proce-
dimiento.

Y EQUIPO

I Juego de inserción de línea central'

a Catéter venoso central.
a Soluciones parenterales.
a Llave de tres vías.
Vena cefálica Vena basílica
I Gasas y torundas estériles.
a Lidocaína simple a 2'4.
venosa central'
Fig. 14-1. Vías comunes para la cateterización a Soluciones antiséPticas.
Jeringas de 5 ml.
Campos, bata y Suantes estériles'
dadosparticulares;acontinuaciónsedescribenloslineamientosytécnit'.rl Sutura y equiPo Para fliaciín.
IL

j.".t"t.t para la permeación de los mismos'

I
Hoja de bisturí.
tlt Pomada antibiótica.
l §oelrrlvo
y adecuado' ENTO
Proveer un acceso intravenoso central' transitorio
Explicar el procedimiento al paciente'
vs
sea Ia nece-
INDICACIONES Pon., .rrru toalla enrollada en la región interescapular según
¡idad del acceso.
oobtenerunaccesovenoso,cuandolasvenasperiféricassonpequeñas,est.ttr a 15 grados en accesos
Acomodar al paciente en posición de Trendelenburg
t.o-Uotu¿u. o difícil encontrarlas'
es
torácicos.
. Administración tápida de líquidos o sangre' Aseo quirúrgico cuidadoso de la región'
derecho y supervisr0rr
o Determinar las presiones de ilenado del hemicardio Ponerse guantes, cubrebocas, bata y lentes
protectores'
de la presión venosa central' ut área alrededor del sitio que
.colocación de campos estériles delimitando
rNecesi<la«ldeinfusióndemedicacionesespeciales.(nutriciónparentct.rl'
iá,*"o' vasoactivos o varils medicamentos aplicad'r' 'r lc va a puncionar.
;;;i;;;;r¡r, Montar y purgar el equiPo.
multánearncrrte ).
. Colocaci<irl clc marcapaso temporal o catéter
de Swan-Ganz' §i existiera ansiedad, considerar sedación intravenosa'
lGirar la cabezadel paciente al lado contrario delacateterización en accesos
o Obtener rnucstras venosas de sangre mezclada'
torácicos.
en dirección hacra
Infiltrar localmente con lidocaína simple a ZYo, siempre
\w CONTRAINDICACIONES ia u.n" y aspirando antes de infiltrar'
anatómicas ctt ¡l Montar la agla de punción en una ieringa de 5 ml'
o Traumatismos, infecciones, quemaduras o alteraciones del acccs«¡'
sitio de la Punción' Realizar la punción según las características particulares
 14. Cateterización venosa central 127
126 ll.Procedimientoscardiovasculares
a Verificar el retorno venoso.
hasta obtener sangr't'
, Aspirar con la jeringa para ejercer presión negativa a Regular el goteo que e1 médico indique.
libremente. O Mantener asepsia del catéter cambiando los apósitos cada 48 h con técnica
.Retirarlajeringadelaagujaantes,queelpacienterealiceunamani«lllr..t estéri1.
;; ürl;rl"á y rJoU"t,v'?n el dedo pulgár el extremo distal de la agLr¡r
Anotar el nombre del médico que la efectuó y fecha de colocación.
para evitar embolia aérea'
Introducir la guía metálica a través de la aguja con suavidad
ha-sta.1le¡i'rr
. gura y c()rr
ai sitio desead'o; en caso de dificultad para a\'tanza\ retlrar la Érutrt de retiro del catéter
firmar el retorno venoso' ' r A la primera señal de inflamación local.
. Retirar la agtla de punción sin quitar la guía metálica' ¡ Hipertermia de causa desconocida.
la ho].: I¡
. Realizar rrnu p.qrr.ñu incisión en la piel adyacente.col !^e-histrrrr
r[' Ausencia de retorno adecuado.
; J;;ú; ;] áiláoá.r-,áür. 1, g"i, metálica haciendo movimrentos
. Malposición del catéter en la radiografía de control'
rotación. ,
hasta la posici.,rr
. Retirar el dilatador e insertar el catéter Venoso central ixtracción del catéter
deseada.
.Obtener|agúametáIicaantesdeinsertartotalmenteelcatéterpor..l ' r Quitar las suturas.
puerto distal de éste. . Retirar el catéter lenta y firmemente en inspiración profunda'
. Conectar el equipo de solución intravenosa,-previam.ente
purgado' e infrr¡r . Revisar el catéter para asegurarse de su integridad'
dir una p.qrénJ cantidad para evitar su obstrucción' . Realizar cultivos de la punta del catéter si se sospecha infección.
.Verificarelflujoderetorno.Paraello,colocarelfrascodelasoluciónall.r¡., I Aplicar un apósito estéril oclusivo.
del nivel de la cama' t. Vigilr. estrechamente al paciente para detectar complicaciones.
. Fiiar a la piel el catéter con seda núm' 00'
Aplicar una pomada antibiótica y sellar ññgr.u estéril
. el sitio de pun(rr¡rl
en la Piel.
l . Verificar Ia posición del extremo distal del carérer' en. el sitio de Punción.
y ,. Hematoma
a. Debe haber una oscilación de la columna de agta de 1 cm
guar'tl'r'r
t
Punción arterial.
i sincronía.., l;;ñi;;ti¿n' si no oscila'-no t*á tl una pulm.,rr.r,
vena cerrrr''tl
derecho o la arreria a Perforación miocárdica.
¿. ii'or.itr.o".r pulrll .ire en el venrrículo
:a lnfección local o generalizada.
,
Debetomarseradiogra[íasistemáticadetóraxparaverificar.[aposiciórr.l.l
misrrr,l a Trombosis o flebitis.
.r,¿,., ir-".-.,,raiopi.o, iny..rn, medio de conrrasre a rravés del
,l
Arritmias.
Embolia gaseosa.
PRECAUCIONES Corte intravascular del caféten con el trocar'
introducir tot'rl Rotura y embolia del catéter.
. Debe tenerse cuidado de retirar la gr:ía metálica antes de
se puede quedar dentro del vrrr" Sobrecarga de líquidos.
. mente cl catéter O*Oo" de otra -i"t" Osteomielitis por Punción ósea.
1,[

lil .Loidealcsquenodebenhacersemásdedospuncionesenelmismo'iti.,
en el mismo sitio y vi¡iil'rr
. En caso clc purrción arterial, no hacer otro int(nto
1lill
TICAS PARTICULARES
clínicamclttc :tl ¡racienre'
EL SITIO DE PUNCION VENOSA CENTRAL
lllrifi
Acciones de enfermería de la vena subclavia
un acceso que se utiliza con frecuencia; se localiza en los márgenes
dc. lrr
liilfl . Ayudar a mantener la posición correcta del paciente' §§
a la
til . .rr..riili, ¿Élurrt. d. la arteria del mismo nombre; se une ytrgtrlitr
Facilitar el empleo de los catéteres' y-f.rÁr.o,'¿ro la vena cava superior. Está separada de la ¿rrtcri:t srl¡-
. Conectar el equipo de infusión intravenosa'
[,rlffi
 14. Cateterización venosa central 129
12A ll. Procedimientos cardiovasculares

claviaporelmúsculoescalenoanterior'Aunquedefácillocalización'tienertll0
y sangrado no controlaclt''
índice decomplicaciont;:;;;tpt*"1 "t"noiotn"
Acceso su Pracl avicu lar
Varía según la técnica:

. mediante-punción lateral al fascít rr

Unión de las venas yugular y subclavia'
a dts centímetros por arril''r
lo clavicular d.l .ri.;i;;l;iáá-n'toidéo' Y.no de 10 a 20 grados sohr''
del borde superior #ñi;;;ü:-.oli".li"u.ión el margen lateral tl''l
q;e se forma por
la piel en dir...iot"1iá;;';-ü;t
esternocleido-u,toiá;;; ;;;1;; *perior de la'clavícula; no avanzar l't
aguja más de 2 cm'
. Escaleno anterior, p'lpu"do el borde
lateral del esternocleidomastoideo l
1" .lr.ií.r'la. se ayanza la aguia con dirección hacia la pttrrt'r
su unión tórax'
del
á.f ñ." "r.""-pfu"o-put'ttlo a la parteánterior
clavícula, avanzanáo hacia el nie v en paralelo al tórax ct'rt
. Cabezade la hácia arriba del h"r'l'
30 srados de inclinación, uno a dos centíóetrts
supárior de la clavícula' Fig. 14-2. Técnica de punción de la subclavia infraclavicular'

Acceso i nf raclavicular
de larga duración' con índices de éxit" iten en daño a otras estructuras vitales de la zota, como nervio Jrénig9 ¡
Es el acceso más práctico para catéteres a carótida, además de que en pacientes con traqueostomía resulta
dtticrl
de 99 por ciento (fig' 14-2)' er el campo estéril.
il
Procedimiento
pulmonar y l'r
. Se prefiere el lado derecho por tener más abaio el ápice
a los 5 a 6 cn..lr'
áit"ttu' L.a.ve1a se'alcanza (lolocar al paciente en posición de Trendelenburg a 15 grados'
entrada a Ia vena;;;;t
la piei' Paciente ."lotltii" de Trendelenburg a 15 grados' Girar la cabeza del paciente 45 grados hacia el lado contrario'
. Gi.a. la cabeza del patit"tt al lado contrario de la cateterizaciótt' h¡'
Si es posible, elegir la vena yugular interna.derecha, ya
que constituye la
. Infiltrar localmente con lidocaína simple a 2"/o' siempre en dirección vía más corta y ditecta para la
r'r
cateter\zaciít'
il;;;; y "tpl.á"¿t antes de infiltrar' l,ocalizar por palpación la atteria carótida sin ejercer presión' mediante
oEfectuarlapunciónenlaunióndelterciomedioeinternodelaclavícrrl.l. rctracción delicada.
lnfiltrar con lidocaína a 2o/o, itmediatamente lateral a la atteria carótida
I
l con el bisel hacia abaio'
peroendicular a Ia misma' ortctr
. Situar la aguia por abajo de la clavícula' pulsátil.
I

ángulo de 45 grados con la ¡ri.l

Ll

tándola hacia el h".;;;i,;;;hricular en-rin

Existen tres vías para el abordaie (fig' 1'4-3):
ili
.Aspirarconjeringapu,u..¡"....presiónnegativahastaobtenersangrclr a 1o largo del borde medial del esternocleidomastoi-
' ' anterior. Punción
Vla
¿.á,]rü"t ala car6tida,.ár, onu inclinación de 30 grados, dirigiéndose
1i1il
bremcrltc.
rlii general)'
¡ Introducir cl catéter (véase procedimiento , hacia el pezón del mismo lado.
Se punciona en el triángulo formado por la,clavícula
" med.ial o central.esternal
, Vla
Cateterización de la vena yugular interna y i"r-iár¡iulos y clavicular del ésternocleidomastoideo.
, Vla bosterior. Se punciona debaj o del borde posterior del esternocleidomas-
'-r[i¿.á
Generalidades , "" i.i.¡ de distancia entre clavícula y mastoides, dirigiéndosc
Lavenayugularintcrnaprolr<lrcionafácilaccesoalacirculaciónvenosa,cenll'.tl haciala muesca esternal. Es la que presenta menos neumotórax'
ideal para catéteres de stt¡"''
Enrre las ventaias cabe',irenci«rnar la localización Ayanzar la aguia; aspirar siempre hasta localizar \a vena;
comprobar t¡ttc
tórax' el baio riesgo de nettttr"
visión en un pacienre q;;;;;;i;t" cirugía de
las desvenr'r¡''' ¡s trata de sángre venosa por su color más oscuro'
;¿;;;;;;;,r;iá. las hemorragias medrante compresión directa;
 ll. Procedimientos cardiovasculares
'14. Cateterización venosa central 13f
130

Una vez pasado el catéte¡ se retira el cable guía y se fija el catéter intra-
Vena yugular externa venoso.

Contraindicaciones
,l
a No debe emplearse en situaciones de urgencia (paro cardiorrespiratorio).
Músculo esternocleidomastoideo
a No debe intentarse cuando se carece de equipo adecuado (guía metálica en
Arteria carót¡da Haz esternal forma de J).
- r Traumatismo de cuello.
Haz clav¡cular

Clavícula Cateterización de la vena femoral

interna: a) vía anterior: l))
Fis. 14-3. rres vías para cateterizaci:Jl
5 ';"'"r:1¿Y.fl1]"t
Gcneralidades
ta vena femoral proporciona un fácil acceso a la circulación venosa central.
euando se realiza con las precauciones debidas, hay pocas complicaciones. Es
ls vía preferida durante maniobras de reanimación, aunque es la técnica con
ttloyor riesgo de infección.
Contraindicaciones

t Hernia inguinal.
Cateterización de la vena yugular externa a lnfección sobre la piel del sitio de inserción.
Se utiliza sólo cuando no es posible otra
opción de cateterización venosa centIrtl' a Trastornos graves de Ia coagulación.
es posible únicamente mediante una guía cuya.punta flexible tiene forma rl(. l, t
y por ranto perrrrrlr Afecciones de vena cava inferior (trombos, con presión extrínseca o filtros).
lo que posibilitr u pnro, it'u¿t dti" válvutas venosasr
venosa central'
a Ausencia de pulso femoral.
".^ á...ro
.u -i"* a la circu[ación las hemorrrr¡ir,r"
como ventaia, bujo ,l.rgo de neumotórax, control de a Traumatismo abdominal penetrante.
otros lugares párá puflri.rr'
nor comoresión. v su ,riliJ'a si sí de'ea preservar
i.*J;;;; ¿;r;irr* .; mayor posibitidad de mala colocación intraror,i. r

ü",
;;, ;;i.;..,rrol1n-i..ttá, átiÉ't¿ttt con los cambios de posición de la caSt 'r
u

EI procedimiento es el siguiente: I Buscar las arterias femorales y elegir la que mejor se palpe.
matrrr'tl, I lnsertar el Yelco a 45o en posición cefáhca en la parte interna inmediata
. visualizar la vena yugular externa auxiliándose con compresiónmani.lrr,r de donde se palpa el pulso femoral (fig. ta-a).
colocando ,l pu.i.íJ." poii.iór, de Trendelenburg o medianre
de Vrrlsalva. Succionar para obtener sangre y asegurarse de que ésta es venosa, ya sea
a puncrorr'lr por la coloración o por ausencia de pulso arterial.
o Girar la cabeza hacia el lado opuesto de la vena que se va
de la porción visil'l' tlna vez canalizada la vena, retirar lentamente la aguja metálica, de-
. Aplicar litl«rcaína simple a 2"/' a O'5 cm por encima
jando la camisa de plástico. Debe tenerse la seguridad de que no se
de la vclrr.
en la r" 't t mueva.
r Hacer tr¿rcci«in dc la piel hacia abajo, y penetrar directamente (.rl't
montado un catéter Verificar el flujo libre de sangre a través del catéter plástico e introducir la
ytrgulu. cxtcrllil,.u,-, L,-," aguia sobie la.(ue va
sobre aquélla' guía metálica.
y á.tpuC. h¿rccr rtvlnzar éste
. [a aguia,e-in,tr.tlrr', Realizar dilatación del orificio y la incisión del mismo para introducir el
Una vcz qr.lc sc olrtcttga sangre por aspirac.ión.,retirar
el pulg:rr r '
la guía dc purrta J; ip()t ei c'téte'' Laciéndola girar.entre dilatador.
l

i"¿1..-pá.r'facilitar su' introducción en el interior del tórax.
y sc ¡' t" '
o Al estar bien colocada [a guía, se retira el catéter de introducción
un catéter central sobre la guía en J'
lntroducir el catéter a través de Ia guía metálica y retirar ésta, vigilarrtltr
nlediante fluoroscopia su colocación correcta en la punta del vcrttríctllrr
rlcrccho, la vena cava inferior, o ambos, según sea el caso.
 14. Cateterización venosa central 133

172 ll. Procedimientos cardiovasculares

Vena subclavia

Vena basílica

Vena cefálica
Catéter introductor
calibre 14
Catéter calibre 16
de 60 cm de longitud

Flg. 14-5, Vía antecubital para la inserción de un catéter venoso central'

punción de la vena femoral'

Fig. 14-4. Localización del sitio de FF. Procedures and Interpreration of Results in the care of the Medical
Patient. 4th ed. St. Louis: CV Mosb¡ 1,998;823-27.
RB, Valpuesta v. Manual de Terapéutica Médica y Procedimientos de Ur-
gen.iu. ÑNSZ, 4a. ed. McGraw-Hill. Interamerican a, 2000;87 0 -7 8'
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§pringhouse: Springhouse Corporation, 1994;102-1.7.
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bii"í* A, AyrÁ SM, Holbrook PR, Shoemaker'§lC. Textbook of Critical
(retirar la aglay hacer presión durante 10 mirt) ü.i., +it, L¿l lnituaétptia Saundeis, 2000;59-74.
. Punción de la arteria femoral
. Trombosis femoral'
¡ Todas las complicaciones de la catefetización venosa'

Cateterización de las venas antecubitales

(basílica Y cefálica)

Generalidades
o d e ampl io
Es un p ro ce d i mie nt
::"'i,x;'.'"'.1ri:,T:
con rrecucurr4 §§14 4 "-;?;rñí;n
"" : i,'.,"^r 111::jil?l'illi J,ir;'ffi,1'.':Xil
§¿:'i:";ü1¡'i;,ri;;,"..,1;
:".:':.1::l:'iii1'"illll
tas hem'
rlErlrurl¿¡í¡4J fáciles de conrfolaf y además no exrslcil
mencionar que las
menclonar ,- ----^^^:^. lac áeswenraias frecuentes rf
más frecuentcs rc
arrru.,uru, irnpurtnn,at en Ia cercaníat
tn'lt
^-+.a desventaias
lu].^-^-^
^^-..,1 .nr la nrese.(ril
H:'"T:Hii'iirHil;;;;;i""s;;;'siciónvenosa-::":*J:-ili,i"'."::::l:
de soruciones es posible vencer csrc
r..fffltil;,;;ffiil.í#:;i"b;;;;"ñ.
dificultad (fig.
1a-5).
el catéter de Ia matrt'r¡
. i"fii;;;i tirio-J. titttián p"' punción' v colocar
apropiada. se tendrá'"',4¡;,á:+":"':':':j:l':i*:'::'lXi'ir',k""3t1i3',il:
ril'ri
ilülf::;:#;,p;;;iñt d1l" mi'-'' v no puncionar el mismo srtro
de dos veces.
 15. Catéter venoso central por registro electrocardiográfico f35

CONTRAINDICACIONES

15 . Ninguna.

EQUIPO

catéter venoso central por registro a Electrocardiógrafo o monitor de eiectrocardiograma.

Cable eléctrico con dos Pinzas "caimán"
en sus extremos (que en adelante

electrocard iog ráfico i ntracavitario

a

se denominar á " ca\már'r" )'

. de guía metálica' se puede
Catéter con guía metálica' Cuando no se-dispone
sustiruir por un pr.ril"Jfño ¡Lll"rfdel procedim"iento se explicarán las
diferencias.
tllises W. Cerón Díaz
PROCEDIMIENTO

.Colocarenelenfermoloselectrodosclelelectrocardiógrafoodelmonitor
de punción'
o Introducir la totalidad del catéter, según el sitio
y suletarla
sujetarla con plnzas estériles (Kelly
pinzas tr§L§rrrEr \r\Lrrl
o Retirar la guía metálica un centímetro Cuando
CONTENIDO DEL CAPITULO -----:!^\ ..
y a-+^a;-.;--;;,
a su vez a un.o .lL
de lcl; extremos del caimán'
o rnotq"ltál éstas ',.. a
I.'áitr"#;áJ p-rr.lái""a" estériles, se pueden conectar directamente
EQUIPO
GENERALIDADES la gttía metálica (fig. 15-1)'
PROCEDIMIENTO d:l:l::t:-":::"
unipolar lrcr
electrodo unlpolar §rcrLruLar
OBJETIVO Conectar el otro extremo del caimán al
al-electrodo
COMPLICACIONES
;ü;;?; ; ",;r,itor. con medida v la,anlerilr 9::::*-*:"iT:
INDICACIONES "t" oel carcLcr ,a§Ld
conducción desde la punta áái.ri¿',..
de óonducción
11
hasta Iel electrocardiógrafo' Ase-
CONTRAINDICACIONES
ññ;;;;;;G;;i¿ii".estructuras.mllY:.::Í"::^'"*'"1;1:'o"o"o
H.',X'ñHI,-',:,n"Jt;;;;; ;"" el mínimo movimiento posible'
explorador y proceder de
Hacer un registro a 1 mV a través del electrodo
GENERALTDADES ii a" ;;;1; morfología encontrada (fig' 15-2)'
's#;il;;;'; ':;;á;
a una cavidad cardiaca o a la vena cava infe-
-a. Si el registro corresponde hasta obtener un registro
Alrededorde35a40,/,deloscatétereslargosinstaladosporun.av^enaferiférit,r
y po"tt't'ie consrrleral'l' ii.o;, ..firr, .r.u,¿r; J;;"; en dos centímetros
no se localizar-tfi,,ut-t"iJ tiju tittllfutl¿n"ctnttal' "tt tampoco alcanzarr trtr't
de vena cava supenor'
i: l:t';;;¿;;.t,""'i'a"t p"t p"ti¿' de venas
centrales
u.rifi.rr la posició. 'l''l retirar el catéter
,. iLI *5,"¿"r'áirp""iu..-pr* I¡. Si el registro.orr..po"dt a una localización.periférica'
nosición adecuada. (un medió en el caso de los catéte¡es
.r,.,"., la placa ,'aiog'i?t;'i;;;; catéter ;i lt dt .-'"'o' confiabilidad' Se ha 'l'' un tercio de la longituá1""tá"ti¿"
ttn.t"j cL' cont'ol electrocardiogr'' cortos) y reinstalar.
mostrado que la instala¡á" ¿t un permite conocer de ittrrr'
fico intracavitario es ,"" ir.liaiái."r"-iencillo que su posrclon en crr\r'
'#;"i;"ilii".iJ" a. ir-p"nm del careter v corregir
necesa rit¡.

OBJETIVO
Ia punta del catéter en e1 moment. 'lr
Conocer con cxrtctittlcl la localización de
para instalarlo en el lugar desc'ttl"
J, .,ri....i¿r,-r y totll¿lr l¡s nre didas necesarias

a través de Pinzas caimán

INDICACIONES ll-1, Conexión de la guÍa metálica al electrocardiógrafo
estériles.
venoso central.
. Instalación de cualqirier tipo de catéter
 '15. Catéter venoso central por registro electrocardiográfico 137
136 ll. Procedimientoscardiovasculares
r M, Panning B. Electrocardiographic from guidan^ce inplacing central
u.no".'.r,t.te."s 1l.tte.¡. Critical Cáre Med 200Q;28:3577'
, Íf,--1"""" üo*..' S. Central venous catheterizatiol^'jr.t9iqh"l1'
5;141:323-
rr*ii.?i" á.-fyl"?ru.lruicular puncrure. Acta Chir scand 1,97

-.'l- -\r\J 25.

lru -tr\r

Fio.15.2.Morfologíaselectrocardiográfiiascorrespondientesalasdist¡ntaslocaliz¡t
las cavidades derechas'
ciones de la p'"iá áá"tát¿ter en

que el catéter-extraiga sangre fácrl r

Retirar la guía metálica y verificar
con una lerlnga'
abundantemente cuando se succiona
a la olaca radiográfica sólo p'rr'r
Recordar que este procedimiento sustituye de inmediato el cr(t tr'r
verificar la posición ¿ti' ptr'i'' á q-" itt-itt''sar de la prt ti""
f

para supervisión
oara infusión de solucionás' medicamentos.y para detectar co.r¡'l'
,.noru cenrral. E. ,..;;;;;"r"1 pir., r"¿iográfica
.r.i"*t ¿.t procedimiento de instalación'
pero pueden ser insert:r(l¡r"
', Alsunos catéteres no tienen guía metálica' se dispone de una ¡i""
;.";;;;.'t*';;;1.; a' é'lJi"e'i para lo cú^l
,.o*r'í; Jü;;?;'v'q" t'.dt tenieñdo
una longiiud mavor a L*l' l
metálica ou. la precaucirirr 'l'
catéter. En estos .u.ot'lt'p"'Jt"tj'
J"' última'
la punta del catéter en el monr"'t"
;il.j';;;;;;;;ü il;';;;ü"pÁ
de los registros.
metálico que pase a lo largt' 'l' I

. Cuando no se dispone de un conductor

catéter, se puede ti'i;;t;i; salino llenando el catéter con soltrtt""
"" del electrocardiógrafo a tlirvt i
salina y haciendo .o.rr"la".l"-.t .t..rro¿o
)o:'r;';;^;";.""á;;; o Ia ptrtttt
la ieringa
("'" insertada en
"g";"
nretiilica de la ieringa)'

COMPLICACIONES

o (lontanlirlrtcitirl clcl catéter'

BIBLIOGRATIA
por registro electrocrrtlr"
Cerón U, Hakim J, Sierra A' Catéter venoso.centtal
'"-?afi*1",.^iáuit^iiu' Rev Med La Salle 1986;27:23'
 139
16. Punción arterial

Evaluar la Perfusión en
la mano:
¿. Calidad del Pulso'
b. Llenado caPilar'
16 c. Coloración de la Ptel'
d, TemPeratura'
1$l

al médico e iniciar el
gasometría arterial, notificar
Recabar resultados de

Punción arterial tratamiento.

Enf. Esp. Ma' d'e los Angeles Reyna Quintanilla Vigilancia del paciente con
alteraciones de:

¿. Equilibrio acidobásico'
D. HiPoxemta'
c. OxigenoteraPla'
d. Insu{iciencia resPtratorta'
coNrENrDo Dlls4tl]ylg pacientes con asistencia
ventilatoria.
Contribuir aI manejo de
PRECAUCIONES estado de choque'
GENERALIDADES Vlgit"r-r.iu del paciente en
COMPLICACIONES
At
OBJETIVOS FACTORES POR CONSIDERAR
INDICACIONES íiü.t,o*o* EL slTlo PARA LA DICACIONES
CONTRAINDICACIONES PUNCION ARTERIAL t,
EQUIPO
a l'luio colateral inadecuado'
PROCEDIMIENTO
I F,nfermedad vascular Periférica'
de la coagulación'
l, Alteraciones
a
,l lnfección en el sitio de la punción'

GENERALIDADES
nada por vía úanscutáne;t con taPón de goma'
;'''i';' Io rem o r a I ) de 3 o 5 ml
'I i'::''"' i"o'*i' a
Una ieringa de Plástico
ff ;lili::' :: il.'.1 # ili :x i ,lffi
Una aguia calibre 22 de 2'5 cm de largo.
t Trrrundas con alcohol' del paciente'
la leringa con el nombre
OBJETIVOS ' Una etiqueta Para identificar
Generales
muestra de sangre
para el análisis de:
án,"n., r.rrr¿1
pedir su cooperacror
con información completa;
. pH artcriirl. Preparación del paciente la arteria radial'
. i.nr,.," irrtcrr¡l tle oxígeno
(Pao¿)'
F,fectuar prueba dt Allt;;i ;; va a puncionar
(PaCoz)'
: ;;,t';;, "'tt..itl clc di¿"xido de carbono Hcparinizar ieringa Y
aguia'
a.la la aguia núm' 20'
o S¿lttlrxci(ill itrtcritll dc oxígeno' ,,-Cuto.r. ieringa
la aguia v la ieringa con
ra, deiando una .cantidad
. llcltrilibrit¡ tlcitlt¡básico'
.i: ñ;i;;;r' iltn" espacio muerto' 0'2 ml'
,heparrn
tl
suficiente de esta to*J i"' iu*. zi y expulsar todas las hurhtr¡rts
ú, cambiar ra aguja ,r.:io ;.;;
Específicos . ,lc aire de la iertnga'

punción arterial por

sangrado'
. Observar el sitio de

138
 14O ll.Procedimientoscardiovasculares
16. Punción arterial 141

o Efectuar la punción percutánea de la arteria seleccionada'

a. Localizar la arteria pulsátil con los dedos medio e índice'
á. Estabilizar la mano, colo.ar una toalla debaio de aquélla.en posiciórr ,1, Arteria braquial
dorsiflexión para deiar expuesta la superficie anterior de la muñec,t.
c. Tensar la piei y rodéar elZrea de máxima pulsación con los extrerr)r)', i),

de los dedos (índice Y medio). Nervio mediano

,1. pori.nrt la piel leátar.tente sosteniendo la ieringa como un lií¡'r'
uiiorur la pief lentamenre con el bisel hacia arriba en un ángulo dc'l
, Arteria cubital

a 60 gradoi con la arteria radial o braquial; en caso de qu9 la punei""

,., .í l, arteria femoral, se emplea un ángulo de 90 grados' Arteria radial
Nervio cubital
e. observar la jeringa prrn. .olnprobar el fluio _retrógrado pulsátil, tlt' Lr
;;g;. arteri;1. (És mas fácil bbtener dicho fluio cuando se utiliz,r l r

i;;i;g, de vidrio, pues la presión arterial empujará el émbolo de vitlr"'

.oí.llo la pósibilidad de que el aire_penetre con la.mrr,.,
f disminuye
La.) Si se utiliza ieiinga de plástico, realizar una discreta retracción ,1, I

émbolo hasta obtener sangre.

/. Si la punción es negariva; retirar la aguja hasta e.l niveI de l,a 1'r' I

'' *Jifi.r, ligerament"e el ángulo hacia la arteria y volver a introdu.r,l,

. Obtener una muestra de 1 a 2 ml' llg. 16-1. Referencias anatómicas para la punción de las arterias radial y humeral.
. Aplicar presión firme y continua en el sitio de la punción arterial dur¡r't'
5 min o hasta que se derenga el sangrado'
a. Apltcar presión durante 10 min si el paciente tiene antecedentes (1,
alteración de la coagulación. r l'lfectuar la prueba de Allen antes de puncionar la arteria radial.
. Proteger la muestra sanguínea. r livitar la punción de la arteria femoral en pacientes con historia de injertos
d. Mantener la jeringa hacia arriba, expulsando las burbuias de aire irr,,,, sintéticos aortofemorales.
diatamente.
b. Tapar la aguia de inmediato utilizando una cubie¡ta de goma'
.- ffj.., giraigántilmente la jeringa para mezclar la heparina con la sarrllr ,
(OMPLICACIONES
a. Eriq".iu, la"mrrestra.on él ,o*b.e completo del paciente y númer,,,l,
cama. ¡ Ilematomas.
e. Llenar la orden de laboratorio adecuadamente: ¡ l)año a nervios periféricos.
Nombre del Paciente. r 'l'rombosis.
Número de la cama.
I{egistrar porcentaie de oxigenoterapia, variaciones en modalitl,r,l, . r Ir,spasmo arterial.
vcritilatr:¡rias (PEEP; CPAP, continuous positiue airway pressure, pI( srlr! r l)eterioro de la circulación en la extremidad.
r('spirrrtoria positiva continua) y la hora en que se. obtuvo la,mut'tt" I Infección.
l.)nvi,rr tlc irlmediato la muestra al laboratorio, previamente colocatl.r
,,'
f.
bols¡ tlt' hiclo.
,ACTORES POR CONSIDERAR AL SELECCIONAR EL SITIO
;ANA LA PUNCION ARTERIAL
', PRECAUCIONES
I

lrteria radial
l
r IJslrr ttleniclt lsi'¡lticit.
Evit¡r la purrcirirr fr.ccr"rcnrc del mismo sitio por el peligro de dilat;r( r,,, I ¡ Sc utilizará como primera elección, excepto en casos de múltiples puncioncs
aneurisnrática local.
conocer la ¿rnatomía de la zona para evitar el traumatismo de los ncr r,,' t tlc la misma, hematoma, oclusión de la arteria cubital, antecedentes tlt'
trcstornos circulatorios en la extremidad superior o paro cardiaco.
vecinos (fig. 16-1 ).
l r l)osición semisentado.
142 ll. Procedimientos cardiovasculares

Venod isección y arteriodisección fli

li!r

P edro Gutiérrez Lizardi

para pract¡cet
Fig. 16-2. Mano y muñeca colocadas sobre una almohadilla en posición
la punción de la arteria radial,
DEL CAPITULO

ERALIDADES PROCEDIMIENTO
Elevar y colocar la muñeca Iigeramente en flexión dorsal utilizando r¡il d
VO
PARA VENODISECCION
toalla pequeña (Íig. 1,6-2). CUIDADOS DEL PERSONAL
ACIONES
Girar la rnano del paciente hasta que sea palpable el Pulso. COMPLICACIONES
ICACIONES
PROCEDIMIENTO
Arteria humeral PARA ARTERIODISECCION
. Se utiliza como segunda elección, excepto en caso de pulsos déficientes pot DIMIENTO COMPLICACIONES
diferentes causas.
o Posición semisentado.
¡ Elevar e hiperextender el brazo del paciente, sosteniendo con Ia toalla h¡st¿
que el pulso sea palPable.
RALIDADES
o Girar el brazo del paciente hasta que el pulso sea palpable'
por algún
dos procedimientos se consideran de segunda elección cuando
o una arteria mediante punción,
Arteria femoral ülno'fo. posible cateterizar una vena
. Se utiliza como tercera posibilidad excepto en el caso de paro cardiaco rr

alteración de las arteriai de las extremidades inferiores'

. Posición supina con la pierna recta.
de una vía intravenosa o intraarterial segura y confiable'
BIBLIOGRAFIA

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ed. México: Panamericana , 7987;48-465 .
143
 7. Venodisección y arteriodlsección 145
144 ll. Procedimientos cardiovasculares 1

¡ Procedimierrtos diagnósticos o terapéuticos'

¡ Si no hay vena superficial, buscar una vena profunda (paso a de la selección
del sitio).
. Vigilancia hemodinámica (PAM).
r Colocar un torniquete proximal al sitio de la venodisección.
o Infiltrar con xilocaína, de preferencia sin adrenalina.
CONTRAINDICACIONES ¡ Hacer una incisión perpendicular al sitio de la vena con una hoja de bisturí
número 15.
o Alteraciones graves de Ia coagulación. r Con pinzas mosquito, disecar el tejido celular subcutáneo siempre paralelo
o Infección en el sitio elegido. a la vena.
¡ Si la vena no puede localizarse, pasar las pinzas mosquito con la punta
hacia arriba por abajo de un área de teiido, deslizarlas suavemente' y abrir
EQUIPO y cenfar las pinzas varias veces (la mayor parte del tejido, excepto la vena,
se desprenderá).
. En venodisección es el mismo equipo que para la cateterización vellr,.,t r Una vezlocalizada la vena, se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de
central, además de equipo de cirugía menor'
la misma; se coloca en el extremo distal, donde se anuda y se aprieta, y se
. Para la arteriodisección se requiere, además de [o anterior: pinza al campo estéril para evitar que caiga hacia afuera.
3 llaves de 3 vías. r Pasar una segunda sutura de seda colocándola en el extremo proximal; se
3 jeringas. anuda sin aprefar y se pinza al campo estéril.
3 extensiones IV. ¡ Se hace tracción gentil a las suturas de seda y se efectúa una incisión
Solución fisiológica, 500 ml, más 500 U de heparina sódica'
transversal de la mitad de su diámetro asegurándose de llegar a la ltz de
la vena.
PROCEDIMIENTO
. l,iberar el torniquete e introducir el catéter soltando la tensión de la liga-
dura proximal hasta el sitio donde se desee dejarlo. Puede gotearse anes-
. Explicar al paciente el procedimiento y por qué se va a efectuaf. tósico local por afuera del catéter para evitar el espasmo venoso'
o Investigar alergia o intolerancia al anestésico' . Apretar la ligadura proximal alrededor de la vena y del catéter, sacando por
la contraabertura; cerrar con sutura de seda, y colocar después un apósito
o Purgar el equipo IV en caso de arteriodisección con solución heparinizetl'r
cstéril (fig.17-1).
. Aseo quirúrgico.
. Colocación de camPos estériles-
DEL PERSONAL
o Preparación del médico con ropa estéril de quirófano'
. I Ayudar a mantener una técnica aséptica.
Selección del sitio.
4. venas de antebrazo superficiales o profundas (primera elección) err l,r a Mantener al paciente en posición adecuada.
venodisección. Se miden 3 cm del pliegue del codo hacia la parte_ pro\r I Vi¡¡ilar en busca de Ia presencia de arritmias durante el procedimiento.
*"1 y : cm de Ia parte media hacia el epicóndilo a.nivel del c<1.1.,' t (lrnectar el equipo de infusión venosa previamente purgado.
g"r"ral,nerrte, en la intersección de ambas líneas puede localizarsc l'r a Vcrificar el retorno venoso.
vcrl¡ l¡irsílica.
á. Vcn¡ vtrgular externa (segunda elección)' l{e¡¡ular el goteo.
c. Eu c:ts«r tle rrrtcriodisección: (lrrmbiar los apósitos estériles cada 48 h con técnica estéril o PRN en cas<r
Artcrirr rirtlirrl. rlc contaminación.
1t
Artcria pccliir. §l hay secreción, tomar cultivo y efectuar tinción de Gram.
Arteril it't¡tt¡rill.
;r
Anotar fecha y nombre del médico que efectuó la venodisección.
iilil

PROCEDIMlENTO PARA VENODISECCION ES

,ilil

. Se identifica utla vella superficial. Marcar suavemente el trayecto. coll

(rtr't t lnfección de la herida.
'l'rornbosis
infiltración con puede oscurecer el curso de la v.." ' a o flebitis.
rl ;rñ; t; que la anestésico
 '17. Venodisección y arteriodisección 147
146 ll. Procedimientos cardiovasculares

----:1*l¿----------...-_
:fliI_
-----77¿t> /--
AW-
-(/L-

-----:\k---=--
:f#H
Flg,17-2. Prueba de Allen para comprobación de
la arteria cubital competente.
^---1
-Á^ lE___-_---
B hx/
I k//t.

--ryll
----flll
-

-1ffi)
"-r-F<
5
"K CW
Fig. 17'1' Pasos secuenciales para la
venodisecciÓn'
Se procede a hacer una lncrslon perpendicular a la arterra, y una vez di-
secada se coloca una sutura de seda en el extremo distal y se refiere.
a Colocar la sutura de seda en el extremo proximal, la cual se refiere.
. Lesión arterial o nerviosa' t Irrigar el catéter y el campo operatorio con xilocaína pata evitar el
. Hematoma local. arteriospasmo.
. Sepsis. . Tensar la sutura del extremo proximal 1o suficiente para disminuir el flujo
. Infiltración de la herida por líquidos infundidos' arterial.
. Perforación de la pared posterior de la vena' r Efectuar punción percutánea con Yelco núm. 18 o 20 de la arteria por su
cara lateral superior (fig. 1,7-3\.
I Colocar el catéter hasta el sitio deseado.
PROCEDIMIENTO PARA ARTERIODISECCION
.t Irrigar el caréter con solución heparinizada (máximo, 3 ml/h).
. previamente prueba de.Allt ¡r Revisar cuidadosamente que no haya hemorragia.
En cl crtst¡ tlc la arteria radial, debe efectuarse 0
que abra y cierre el ltttt"'
il a. Conrplimir ambas n'tt'iu' y pedir al paciente a Fijar el catéfen a la piel mediante sutura de seda.
I

dedos, y observar la palidez tl,'l,r

!t Colocar pomada antibiótica y cubrir con apósito estéril.
il
á. Il,il:i,J::i1.,".i.n,. que extienda los
corr (lrr'
,. i]'irl;:t lrt c«rrrr¡rrcsi(rn la arteria cubital v observar la rapidez
10' a l l r'
irlil cle
cl rubor vtlclve ¿t lrr mano; si no aparece et"l trantct"so de
de la arteria radial..sila rrr.r,"'
nt¡ <Jcbc ilcv¡rsc ; ;;ir;;ü.;;iiá¿ii...i¿" t Espasmo arterial.
de la arteria radial; si lr'rr
se llena' r, ¡"'"ti"'" *ptit-t"I1 liUeración
canLtl tr'' I Sangrado importante.
llenado, p.,1't.,,."üiitara J. ambas, por 1o que pueden I Hematoma del sitio.
"*irr.
(fie. 1,7'2\.
144 ll. Procedimientos cardiovasculares

Ligadura distal

Catéter por encima

de la aguja

Penetración de la arteria Penetración de la piel

Fig. 17-3. Colocación. de un catéter arterial mediante arteriodisección.

o Trombosis.
Embolia.

BIBLIOGRAFIA

American College of Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado ¡t

Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, I-,..
1997;1.29'32.
Roberts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. ':
ed. México: Panamericana. 1987l;448-65.
 18

Catete nzación a rteria I

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

@ilTENIDO DEL CAPITULO

fu$iEii.:lDADEs EQUIPO
le][-,35 PROCEDIMIENTO
r!flü hl_:::cNES PRECAUCIONES
.:Ih,-:-]NDICACIONES COMPLICACIONES

@IBALTDADES

*imulsre en Ia canulación de arterias periféricas para vigilancia de la presión

liándose por el pulso, pueden punzarse a fin de efectuar la canulación.
:ül[ ¡m¿rrollo de técnicas no invasivas para vigilancia dela presión parcial de
üüúry:o 1- dióxido de carbono ha reducido la necesidad de supervisión invasiva
,unurru::erial. Las arterias accesibles incluyen las arterias radial, dorsal del pie,
'ium¡r¡i braquial y axilar, y umbilical en el neonato.La arterta radial se utiliza
,flnTl.aror frecuencia debido a la mayor facilidad para canulación y manreni-
del catéter dentro de la vena. Las arterias pedias y femorales son las de
rulluumm:
'rr@¡¡¡ elección. Rara vez se utiliza la afteria braquial debido a que es la única
iuume Je sangre del antebrazo y de la mano.

asegurar el catéter en lfla afterla periférica.

- ufutener datos de presiones intraarteriales exactas.

D lqbtener muestras de sangre para estudio de laboratorio.

149
 18. Cateterización arterial 15f
150 ll. Procedimientoscardiovasculares

Específicos
prueba de A[en (ver capíttrl,'
. F,valuar ra circuración colaterar mediante la
de arteriodisección)'
por sangrado'
. Observar el sitio de cafeferización arterial
o comprobación de:
Evaluar la perfusión en la mano mediante
Calidad de Pulso'
Llenado caPilar.
Coloración de la Piel'
Temperatura.

Fig. 18-1. Posición para practicar la cateterización de la arteria radial.

INDICACIONES

o Obtener datos de presiones arteriales exactas'

de laboratorio' . ['ifectuar asepsia y aplicar anestésico local utilizando la aguja n:úm.26 para
o Obtener muestras de sangre para estudio in filtración.
. '['cnsar Ia piel y rodear el área de máxima pulsación con los extremos de
CONTRAINDICACIONES los dedos (índice y medio).
positiva)' l)cnetrar la afieria con el catéter sobre la aguja hueca (Yelco), a un ángulo
. Fluio colateral inadecuado (prueba de Allen dc 30 grados. Una vez penetrada la arteria debe observarse la aparición de
. Enfermedad vascular periférica' sitrrgre roja brillante en la cámara del catéter.
¡ Alteraciones de la circulación' Otra forma alternativa de catefertzación arterial consiste en atravesar el
. Infecciones en el sitio' vilso, retirar la aguja y retroceder el catéter hasta que la sangre salga pul-
sirndo libremente, momento en el que se hará ayanzaÍ el catéter con cui-
rlircio.
EQUIPO Avanzar la aguja 1 mm hacia el interior de la luz del vaso. Se sostiene la
n¡¡uja, mientras se pasa el catéter hacia el interior del vaso.
o Catéter Yelco núms. 18 Y 20'
Al retirar la aguja se observa¡á sangre pulsátil que sale del extremo del
a Equipo de asePsia. (il róter.
t
a Sutura de seda núm. 3-0 con aguia' a lrttroducir el catéter hasta que su extremo esté en contacto con la piel.
il a Anestésico local: xilocaína a 2oA sin adrenalina' I frij.rr el catétü a la piel con sutura sin que quede demasiado tensa.
l
a
Jeringas desechables,
5 Y 10 ml' a ( )r¡locar ungüento antibiótico.
i

o Agujas dcscchables ¡úm' 22' t (lubrir con gasa y tela adhesiva.

a AgLrias clcscchables núm' 26' I (irnectar solución para mantener heparinizada la línea arterial, o solución
i o Una tt¡rtllrt 1-rtlcltreña. llt¡is transductor, o ambas cosas, según sea el caso.
a Tela adhcsivrr. lrrigar lentamente con 2 a 4 mllh de solución heparinizada (1 U/ml),2-10
tttl cle solución + 250 U de heparina.
PROCEDIMIENTO
ES
o l)rcpitrrtr rtl p:lcicrrtc; cxplicarle el procedimiento'
Ia prueba de Allen'
o Seleccit¡n¡r lrt artcria; si es la radial' e{ectuar Ittr¡crción lo menos traumática posible.
.Estabilizarla¿rrtcria.(blocarunatoallapequeña'doblada'bajohrr'''r"' lr lifcctuar técnica estéril.
en posición d" .lt";h";íí;'lo* deiar e'p"sta la superficie dorsal 'l'
;ill
(fig' 18-1)' I Vrgilrrr la permeabilidad irrigando continuamente solución hr'¡r¡¡¡i¡¡¡71¡11,¡.
;"á;; v fiiar la mano con"tela adhesiva
 152 ll. Procedimientos cardiovasculares

a Retirar lo antes posible (máxímo, 72 h).

,a Vigilar la circulación distal, pasando 2 a 4 ml de solució¡ cada 2 h-
a Colocar extensión para manejo más adecuado cada vez que se tome
muestra para laboiatorio.

COMPLICACIONES

. Isquemia distal.
:

. Infección.
. Sangrado local.
r Embolia gaseosa.
¡ Trombosis,

BIBLIOGRAFIA

Roberts .fR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de

México: Panamericana, 1987 ;438.
Parsa MH, Shoemaker'§1. Monitoreo. Ez: Shoemaker'§l'C, Ayres SM'
A, Holdbrook PR. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 3a
Buenos Aires: Panamericana, 1,996;248.
 19. Presión venosa central (PVC) 155

Dtl personal

19 ¡ Obtener mediciones exactas.

I Impedir la infección.
i Conservar el equilibrio hídrico.

Presión venosa central (PVC) . Evitar embolia gaseosa.

P edro Gwtiérrez Lizardi

. lnsuficiencia circulatoria agrda,
I Reemplazo masivo de sangre o líquidos.
I Reemplazo cauteloso de líquido en pacientes con problemas cardiovascu-
, lares.
I Sr¡specha de taponamiento cardiaco.
CONTENIDO DEL CAPITULO
PROCEDIMIENTO
GENERALIDADES
INTERPRETACION
OBJETIVOS
INDICACIONES
PRECAUCIONES Ninguna.
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EQUIPO

llquipo desechable para medir la PVC que se une al equipo de veno-

el isis.
GENERALIDADES
l,hve de tres vías.
LapresiónvenosacentraleslamediciónhemodinámicamásusadaenlaUllr,l,r.l l'lscala en centímetros que se fija al poste portasueros.
p-or una interacción entre el volttttt"'
cle Cuidados Ir-tt.rr.i,o,'-E-' dttt'-i"ud' (lntóter venoso central.
vascular, la función u.",.."tnr-á....hr, é1 tono venomotor y la presión irrr',r
torácica. Es un indicad.;;;;;;'i;;1^ t'p"id'd de las cavidades derechrt* 'l' I Tr¡tnsducror de PVC.
.orarón para rrtanelar la carga de líquidos' [')quipo de monitorización.
'"';;', la presión de la vena cava su,('rr(rr
fr-.;.;nl, r".u.,,idtt'"qut'"uá"e un catéter que se introduce lt't"t I
\/ ce cyrrr(.§i) ng* mediante
",,.a,,rí,r',.,rlr'J.
[""-:J,i,:i..i ;.':;';;;;i.i;:¡;'";1".|;; /
normales oscilan entre 5 l2 rrr.lr MIENTO
es de gmr¡ rrrr
tr.r:"'r,,'.;;,';i,...;;;;á" o*o' parámetros hemodinámicos
^""'"1.
p'.tir"'.¡" crr lil v:ll()rflclrirr deI paciente crírico'
P,xplicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.
OBJETIVOS tntr<»duci¡ una aguja calibre 18 en el tapón del recipiente de la solución
lntravenosa para impedir el vacío.
Generales purgar el equipo para desechar el aire.
. Evaluar cl voltllrlctr sanguíneo circulante' Al nrcdir la PVC, localizar y maÍcaÍ el punto "0" a nivel del cuarto espircio
. llttercostal y la línea media axilar, sea cual sea la posición del enfernro (lig.
Conocer Ia cficacia dcl bombeo cardiaco'
l') l).
. Determinar el tono vascular'

154
 19. Presión venosa central (PVC) 157
r56 ll. Procedimientos cardiovasculares

IITITERPRETACION

r Recordar que nunca se debe correlacionar la PVC con el gasto cardiaco,

ya que se considera como una determinante indirecta e insensible.
¡ lll nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesaria-
rnente relacionados. Así, la PVC puede estar alta a pesar de hipovolemia
importante, como en EPOC, vasoconstricción generalizada, pantalones an-
tichoque, etcétera.
r LJn aumento mínimo de la PVC, cuando inicialmente es baja, sugiere la
nccesidad de continuar la restitución de volumen (frg. 19-2).
r tJna PVC que continúa disminuyendo a pesar de cargas de volumen sugiere
pérdida persistente de líquidos y obliga a aumentar la restitución de volu-
t'ncn.
. [Jn aumento abrupto o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo es
la posición cero del manómetro s" rnuy rápido o que existe baja reserva cardiaca.
Fig. 19-1. Medición de la.presión venosa central;
col;ca a nivel de la aurÍcula derecha' . Una elevación importante de la PVC puede ser secundaria a hipovolemia
en caso de disfunción cardiaca, taponamiento o neumotórax por aumento
tlc la presión intrapleural. Deberá considerarse siempre una malposición
tlcl catéter.
deconducción i11r't
Abrir la llave de tres vías del manómetro al sistema
hasta 10 cm por encrrrr'r
r (luando se utilizan "cargas de volumen" se debe tomar la PVC basal, y
,"rror" v permitir que se llene aproximadamente rlcspués de la infusión de líquidos valorar de acuerdo con resultados, y
del valor'esPerado de la PVC' continuar o suspender la infusión (cuadro 19-1).
de PVC'
a Abrir la llave de tres vías del manómetro a1 catéter
a Observar el descenso, que oscilará con la
respiración del paciente'
I Leer la PVC cuando la columna deje de descender'
I Mnntener una técnica aséptica en todo el procedimiento.
Con transductor I Si cs posible, desconectar los aparatos de ventilación mecánica; si no,
corrsiderar 2 a 3 cm arriba de la PVC medida.
. Abrir el equipo desechable del transductor' I No efectuar las mediciones con sangre o soluciones coloidaies.
. Revisar la integridad del transductor'
oSituareltransductoraniveldelaaurículaderechayfi¡arloenelbrazt,.l.l
paciente.
penetrante'
r Conectar el transductor al módulo de presión
.C()ncct¿lrctllilparteposteriordeltransductorlasoluciónhepariniz-.r.1.,r Sobrecarga del líquido
pllrg¡r totl<l cl sistema'
. Aiustar t<¡cl¡s lits conexiones a nivel de los adaptadores'
Normovolemia
. Conect¿rr lr llr línca venosa'
o Calibrar t'l trrlnsclttctor y el módulo'
o Sc cicrrrt lrr llilvc h¿rcia el lado del
paciente y se deja a medio ambitrrt'
.Sc<lprilttcl¿rtccl¡|)rcsser elmódulodepenetraciónhastalaapitt't.t,,,. Hipovolemia
de "O"'.
a Se abre a pacicntc y sc cierra a medio
ambiente' Tiempo
a Después de calibrar el módulo, se coloca la escala de medición'
central' Fig. 19-2. Respuesta hemodinámica a líquidos admin¡strados
a Se pro.ede a registrar la presión venosa
 '19. Presión venosa central (PVC) 159

158 Il. Procedimientos cardiovasculares

IIBLIOGRAFIA
Programa Avan,zado de Apoyo
Vital en Trauma
Artrt'rican College of Surgeons' lll" le97rl l2-t3'
g:3ffi J3'l; o" ,irvc .era Médicos (ATLB):¿;"td-'--hit'go' BC
Vetocidad de infusiott M. Emergenci'Ñ"ti'á P-'oted-"tt'
i" td' Toronto: Decker'
, de líquidos M¡rrrci,ri
PVC (cmHrO)
- JR' Procedi-.':1t-"',"c,Iíifos
en Medicina de urgencia'
2a'
<B 200 ml x 10 min n,,',.li,Si*,t¿.to';s
"' ;j: intéri.ot"p"'americana' t987 ;423-30'
10 min antes <14 100 ml x 10 mln
PVC observada durante
de la Pauta >14 50 ml x 10 min

>5 Parar
(0-9 min)
Durante la infusión
<l Continuar con la infusi(rtt
lnmediatamente desPués de 10 min >Z<5 EsPerar 10 min
de la infusión
>2 Parar
DesPués de 10 min
de esPera <l Repetir la Pauta

.*i;;ll'
r,}r:',,"."il:fl ?"a[*:3'"-L"J'J"Ti'"'r:!:!L$[ff
*irí**#:lü"?Hfl
zación)

y notificar al mótlrt "

cuidadosamente cada una de las mediciones
Reeistrar
la posición del catéter v 'r'"
para conrirmar
*.*l:::*,iln:i::::
de ra Pv'c:
tri:::;T:;iil; 0".,.,"s que arectan li-I::"'" tos)'
(respirador' esfuerzos'
la presiói J"*to'átitu
Incremento de
;;;;;';; 1.' p'ntó' de referencia'
'J:l; ;:'i;iul"d.r '*""'n",,X'i ;iii:::r der caréter
Blooueo u obstruccron
lurbuias en el manómetro'
D.n.iáad de las sol.uctones'
Angulrrcitin dei cateter'
Fármircos v¡soactlvos'

COMPLICACIONES

. hlnrl.lolilr grlsc()sil'
. S«¡brccargr tlc líc¡r-riclos'
' SePsis'
. Embolia Pulmt>nar'
¡ Arritmias'
 20. Presión arterial media (PAM) 161

Obtener un registro continuo de la presión artertal durante la administra-

ción de fármacos vasoacrivos.
20 Valorar las modificaciones de la presión arterial durante |a administración
de fármacos vasoactivos.

Presión arterial media Específicos del procedimiento

¡ Obtener mediciones exactas.
(PAM) a Mantener el sistema sellado permeable.
a Evitar infecciones durante la manipulación del sistema.
a Cambiar el sistema cada 72 horas.
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla
ES

t Disritmias de alto riesgo con alteraciones hemodinámicas importantes.

a Choque de cualquier tipo.
a Controlar la alteración médica o quirúrgica que comprometa el gasto
CONTENIDO DEL CAPITULO .u¿iu.o, la perfusión de tejidos y .i .ttuáo de volumen de líquidos'
PROCEDIMIENTO
a Otras condiciones hemodinámicas inestables.
GENERALIDADES
PRECAUCIONES
a Proporcionar un medio para evaluar si la oxigenación y la ventilación son
OBJETIVOS
COMPLICACIONES
;¡;il;ár:;.. decir, el sirministro de 02 al or-ganismo y la eliminación de
INDICACIONES CO2 por los pulmones.
EQUIPO

para uso de manómetro anaeroide

GENERALIDADES Manómetro anaeroide.
consiste en medir l'r Soluciones fisiológicas heparinizadas (1 U x ml)'
f .a nráctica común para pacientes criticamenre enfermos
Esto es, obrener el registro.de la pre'i,'rr
;:J;t';;i.;;'i;; á;;;a directa.,,n c"tété, en el lecho arterial, que traclttt. Dos sistemas para venoclisis.
iilili #;i;;;."1";;1".;.ó;Je El sistema está diseñado para mediciorr Dos llaves de tres vías.
ü;;;ri¿; d. p..rrrior"a. i;;dri;;Je presión sanguínea: sistólica' diastólic:r ! Una jeringa de 10 cc.
continua de los tres pr;;*;;;; Un tripié.
presión rrtcri¡l mcdia (PAM)
de la siguiente fortrr't'
Indircct¿tlncn,. y.tt i"t-u aproximada' se calcula
+ 1/3 ie"i"'Jii"""".i"f (sistólica - diastólica)' Por eiem,l"' I para uso de transductor de presiones
sumar diasttilic¡

1.50 - 90 : 606013
: ZO2O + 90:110 PAM Transductor.
Monitor de cabecera con un módulo de presiones'
Crttéter Yelco.
OBJETIVOS §olución fisiológica heparinizada (1 U x ml).
D¡¡s sistemas para venoclisis.
Generales
de las alteraci"'r' Unn jeringa de 10 cc.
. Prooorcionar los dattrs continuos' certeros y objetivos
'
l,laves de tres vías.
del'estado hemodinámico'

160
 20. Presión arterial media (PAM) 163
162 ll. Procedimientos cardiovasculares

a Cha¡ola de asePsia.
Equipo de arteriodisección'

PROCEDIMIENTO Extensiónde3a4cm
para infusión de goteo
anaeroide
Medición de la PAM utilizando un manómetro
o Lavarse muy bien las manos'
llg, ZO-1. Manómetro anaeroide,
t Distal

. Fiiar el manómetro al tripié al nivel de la aurícula derecha' ll cual se utiliza en el montaje de Llave de tres vías
.Prepararlasoluciónheparinizada(250mIdesoluciónfisiológica+2\lt Un 6istema de medición de pre-
{
U de heParina). llón arterial media.
. Adaptar las dos llaves de tres vías a la jeringa' Extensión de 30 cm
para infusión de goteo
fi Media
oEnlallaveproximal(Iaadaptadadirectamentealajeringa)seconectll,t fl
*i".iá" heparinizada, a tra;és del sistema de infusión' Llave de tres vías N
una extensión al sir
o En Ia llave distal se conecta el manómetro mediante U

tema de infusión.
de un sistemr tl'
. En la punta de la llave distal se adapta una extensión Extensión de 30 cm ü
ru q,t tt al.áatéter del paciente instalado' vr r''' para infusión de goteo Proximal
il;á;-a;..t "áupo
po. u.t.iióprrnción o arteriodisección' t
. Se irriga el catéter abriendo las dos llaves de tres vías'
. se abre, y se inyecta soluci.,lr
La llave proximal en dirección del manómetro
para que suba la aguia'
.Deiarlibrelavíad"elpacientealmanómetroabriendolailavedistal. I (lalibrar el transductor y el módulo.
o se permite el paso dela solución heparinizada a la ieringa a través clc l,r a (lcrrar la llave hacia el lado del paciente y deiar a medio ambiente.
llave proxima''
,, -- i^L^ ^^--i+i- la
r. vía libre del paciente a I m¡r,r ) ()primir la tecla "Press" en el módulo de penetración hasta la aparición
. La colocación de las llaves debe permitir dc "O".
metro' de tal forá" A;;;";lt ábtttu""t y obtener su presión en f"r "' '
a Abir a paciente y cerrar a medio ambiente.
constante (fie. 20-1)'
a l)espués de calibrar el módulo, colocar la escala de medición.

l Sc procede a registrar la presión arterial media.

Medición de la PAM utilizando un transductor
de presiones
la utilización de transtl't'
Los av¿Irccs rccr.rolírgicos hán permitido simplificar
ár.r, .1u. ¡cttrrtlllcl.ttc son desechables'
o Al¡rir cl ccltripo clesechable del transductor' I lifcctuar técnica estéril durante la preparación del sistema (transductor ()
o Revisrr lrl irrtcgridad del transductor' lllitn(imetro).
.Situllrcllrltltstlttct<lr¿rniveldelaaurículaderechayfijarloenelbrazrl.l.l Vigilar que las lecturas sean precisas, recalibrar cuando sea necesa-
Iir¡, cvitar el paso de sangre, tanto al transductor como al manómetro.
1-rltcicrt t c '
¡ (.irltcctrrr cl tratlsclttctor ¿rl módulo de presión de penetración' Aregur:ar que el transductor o el manómetro se encuentren a nivel de la
¡C]<¡ltcctlrrcttlapnrtc¡ltlsteriorcleltransductorlasoluciónhepariniz,r.l.lr áttrícula derecha (línea media axilar).
purgar toclo cl sistclna' lrri¡1ar el catéter continuamente con la solución heparinizada, 5 ml/h corr
houtba de infusión o después de cada lectura.
. Ajustar toclas las cortcxiorles al nivel de los adaptadores'
. Vigilar que las conexiones se encuentren fiias.
Conectar a la línea arterial'
164 ll. Procedimientoscardiovasculares

. Mantener el cable del transductor libre de acodamientos.

. Controlar la ausencia de artefactos, tranquilizando al paciente mediante 1as
lecturas para minimizar el movimiento del mismo.
r Observar ei sitio de inserción del catéter, así como el trayecto del mismc.
en busca de signos de infección.
o La repetición de intentos de canalización de la arteria puede conducir :
trombosis y oclusión permanente del vaso. Se recomienda abandonar ¡
sitio de canalización después de dos intentos infructuosos.

COMPLICACIONES

' Sepsis.
. Hemorragia.
. Embolia gaseosa.
. Obstrucción de catéteres por coágulos.
. Trombosis.

BIBLIOGRAFIA

Millar S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapia Intensiva' AAC\

2a. ed. México: Panamericana, 1986;83-91.
Roberts JR, Hedges JR. Procedirnientos Clínicos en Medicina de Urgencia. i:
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Aires SM, Grenvik A, Holdbrook PR. Textbook of Critical Care. 4th .:
Philadelphia: McGraw-Hil1, 2000;49-7 5.
)
)
¡ 21

I Catéter de flotación
de la arteria pulmonar
(Swan-Ganz)

P edro Gutiérrez Lizardi

Pedro Gutiérrez liménez

MTENIDO DEL CAPITULO

MIÉS.ALIDADES EQUIPO
Í&iE*'" CS PROC EDIMIENTO
nütiD{:.ratoNE5 COMPLICACIONES
::h-..IiNDICACIONES

MRALIDADES
L¡ -¡:ulación de la arteria pulmonar con el catéter de flotación ha sido motivo
,&'iÍ¡erroversia, análisis y expectación dentro y fuera de las unidades de cui-
üuu¡x mrensivos. Las estadísticas revelan que en Estados unidos se venden
'm.z,rLmente más de un millón de catéteres de flotación de la arteria pulmonar
ffi§,{P. v_los gasros derivados de esre método de vigilancia ascienden a2000
ll¡¡{rumes de dólares.
i-¿ cateterización de la arteria pulmonar la dio a conocer Lewis Dexter
,,&ü@ 19'15, utilizándola como método diagnóstico para cardiopatías y valvu-
rlüm**- En el decenio di 1960 se pusieron in práctíca catéteres para Áedición
dü s¡¡ro cardiaco por termodilución, y se atribuyen a swan y coláboradores las
$q@.mrisricas actuales de_los GFAP; estos catéteres tuvieron auge a partir del
rr&uu:r&o ,áe.1970 gracias a la vigilancia hemodinámica lograda poi ..tÁ
mismos
ilü!,mEs a la cabecera del_paciente con infarto agudo dél miocardio, y aunque
ilhr ¡rartlcios para el enfermo en la ucl r. .oÁid.rr.on evidenteí,'no hubo
¡rs inmediatos al azar controlados para evaluar su seguridad y verdadera
1üd.

165
f56 ll. Procedimientoscardiovasculares 2'l . Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan_Ganz) 167

En 1996, Connols y colaboradores demostraron aumento de la mortalitlrr,l cit) cs posible si se calcula la resistencia vascular sistémica (RVS). El conoci-
de hasta 24,% en pacientes que usaron cFAP, y en junio_de 1997 la.socittr ñicrrtr¡ d,e los cuatro parám_etros que determinan el gasto ."iaiuá
1pr..n.gr,
Critical Care Medicine publiió el Consensus stdtement sobre catéter de la,rr §0rrtrircrilidad, poscarga y frecueniia cardiaca) p..rñit. optimizar la función
teria pulmonar, donde se aprobó el uso de GFAP y se promovió la realizaci,,,' §Hrtlraca con los menores efectos adversos en el corazón.
de esiudios controlados aléatorios; paralelamente se autorizaron los métt¡t|,,', [,os recientes avances tecnológicos han ampliado las capacidades del caté-
no penetrantes para vigilancia. A peiar de estas controversias, en |a actualitlrr'l [§ri csto es, medición de oximetría continua dela saturación de oxígeno de las
n., ." hrr-, determinado"las tasas réales de morbimortalidad de los pacientes,,, ttttrts pulmonares, gasto cardiaco por ter'.rodilución, gasto cardiaá fontirrro
quienes se utilizaron CFAP; pero sí se identificaron las necesidades reales de l.r" I rccicntemente las fracciones de eyección del ventrícuiá derecho utilizando un
áediciones obtenidas mediante CFAP y Ia importancia en ia toma de decisr,,,r,", tistor-de,respuesta
&ftttistor de resDuesta rá-pida,
ráoida- las npr-ito- vigirar
tamhién permiten
crales también
les cuales -,i^;t^- l^ A:-t,.^^:^-
la disfuncion
pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. vcrrtrículo derecho (Íig. 2l-2).
'paraÉn,.. las bases fisiopatológicas para el uso de CFAP debe considerarst' l.r
ley de Starling, que mencionr, 'trunio mayor la longitud del músculo carcli:t,,,
en diástole, Á'át ft...r.tte y rápida su contracción en sístole"' OUETIVOS
por tanto, el alargamiento áel músculo cardiaco (precarga) se relaciona corr
la contraccióí d.1 n]Irlno (contractilidad). La precarga es determinada por l,r t ()btener la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.
longitud ventricular izquierda al final de la diástole, la cual es reflejada ¡"'r a obtener las presiones de la arteria pulmonar y presión venosa central.
la fresión telediastólica del ventrículo.izquierdo (PTDVI).. En ausencia dc Irr I l{espuesta hemodinámica a cargas de líquidos.
fermedad valvular, ésta puede ser medida por la presión de la aurícula izquicr.tl'r I l(cspuesta hemodinámica en el uso de fármacos vasoactivos.
Debido a que la rur.iutrp en los vasos pulmonares no tiene válvulas,,,r,
catéter err.lauado con exactitud en los capilares pulmonares sirve para estirrr'rt t ()lrtener sangre venosa mezclada.
la presión de la aurícula izquierda. a l)cterminar el gasto cardiaco y calcular otros parámetros hemodinámicos
En condicio.res normalei, la relación enrre [a presión venosa central (PV( ). tlcri vados.
la presión en cuña de los capilares (PCC) _y la presión de la aurícula izqurcr,l,r l.lcgar al árbol arterial pulmonar para estudios diagnósticos.
iirr.ri; sin embargo, ,to*iror", entidades patológicas' incluyendo enfertt"'
",
dades púlmonares y cardiacas, pueden afecfar esta relación de manera irtt¡,r,
deciblá. Por ello, puede considerarse la PCC como un método más exacto |,tt'r
medir Ia precatgi del ventrículo izquierdo (fig. 21,-l).
Otro'parám"etro necesario para guiar la terapéutica cardiovascular corrsr!lr
en estimaila resistencia al flujodesdé el ventrículo, o la poscarga' Clínicanr,,,t'

(Pu-Pc) (Pc-PCC)
0.6 0.4

R,

P" = PCC + 0.4 (Pa-PCC)

Fig.21-1. Diferencia entre presión capilar (PJ hidrostática y presión en cuña do lr,¡
ca-pilares (PCC). (Según Marino PL. Medicina crítica y Terapia lntensiva. Buenos Artot 1r.2. catéter de swan-Ganz. (según Ferri FF. practical Guide to the cara or llr()
Editorial Médica Panamericana, 1993;127.) Medical Patient. 4th ed. St. Louis, Mo., Mosby, 1998;66.)
 169
21.Catéterdeflotacióndelaarteriapulmonar(Swan-Ganz)
168 ll.Procedimientoscardiovasculares
o Computadora de gasto cardiaco'
INDICACIONES
a Monito, de ECG con desfibrilador'
(5 Fr)'
que no se puede guiar mediante
presión vcttt' varios tamaños' aun el pediárrico
o Inestabilidad hemodinámica Los catéteres pulmonares son en uni lt0
sa central' v de adulto \7 y 7.5 F.).'¿ilr:ñ;;;;';i'pl''
iend'án
1o.1,?i:ri9^de
tienen una vía para medir
i:m y estár, marcados t'¿l'ié"t'J' i"¿á'-1o""¿tt'es
'
.
Choque cardiogénico'
,g.'do miocardio comPlicado'
la presión disrar (pCp) ;'#;;;"'Ñtl:l:l'r *",'d*
$.'lJ.[::i:":'Jii';;'*.,i.,i' ro' '¡o de ra vía distar'i
'* Ii,:'-t:ff
il;" "1
. ü""ir.rüación del transporte y consumo de oxígeno' [¡,::m,l;f u'' on' ;i;:;'; ;; ;,i,
q ' b-- r-' ,
tnyecta
nde se
donde solucrul
yecta'o i n EiruLurauq
t
ryL::1ii :'.*i;':,:i:*;?.'de gasto
ul^ ómputadora ;Y,:
o Daño Pulmonar agudo' ;;;.r;;. de luz para conexión del termtstor tÍi:.i:i
t'
auaPtd, "'-'-tt*-;;tricular
' : i : : lI: ::: ::::1'X derecha (fig.
o Edema Pulmonar agudo' intraaórtico'
r d i a c:o. L o s catéteres
o. Los c atét e r e s ¡ic
tamDren se r i
" " de""fracciones deI eveccton
"1i' '
l[1
. Pacientes qot t"q'i""t"" balón de contrapulsación ;;r";;;;; medición
mecánica'
en pacientes con ventilación
' Maneio del volumen
ralla pulmonar o hemodir'r
: il::il[];Ti:, aguda en combinación con ?ROCEDIMIENTO
con técnica estéril' Se debe portar
masca-
mica.
Efectuar la preparación del área
¡ Aneurisma disecante abdominal' ,iilr, gorro Y guantes estériles'
o Resección de aneurisma torácico' a Tener otro acceso venoso
para fármacos de urgencia'
o Quemaduras graves' a Cubrir el área con campos
estériles'
. Choque séPtico' 1a Calibrar el catéter i' J mo'ili'arlo de su empaque original' '
o Traumatismo múltiPle' ';;; con solución heparinizada' verifica¡ el globo'
I Probar el catéter, o"'*uf
. optimización preoperatoria o periope'll*,t?^ a Anestesiar el área con lidocaína
a 17o'
t Sírrdrome de respuesta inflamatoria srstemrcá' tt-uu u utilizar (subclavia' yugular interna' yugular
a Canular Ia vena Ot"
.;;;, femoral, intecubital)'
del CFAP'
CONTRAINDICACIONES t éofo.r, introducto r pata la inserción
el
a Iniciar el registro de presionts
y verificar a cero el transductor'
sea acceso
Absolutas a lnsertar el catéter 20 cm
(ya pasado el introductor) cuando rn-
t"ndo sea antecubital' Posteriormente
vus.ular o subclavio. y;ó ;; el catéter' No debe haber
. Ninguna' .uf]r, el globo con 0'5 a l'5 tt dt aire y avanzar
resisrencia al Paso del mismo'
Relativas ;; ;l ; i, ., á :, i^,
jJ
h.' ::l.T T :: lf i,',:1.1,? 1 ü11',1: o'
i. i::",,.. ;l
. Tener precrtrción cn pacienres
con bloqueo de rama izquierda
(que pLr"l' -o

:lJl :' 1, i ".: ,iil ::i i I',ll'i' i -i', qfo'ma

;;; de f¡¡:: ;l
la curva # ii; :' i:i'#
I:'. también i
demostrará
(se p'l c'lr' se lleeue a la arteria p'i*on"' La
-aua"'aú
a 10 cm hasta que se
de marcapaso temporar otros 5
. ;::::il1:l';l,t|.]:[",.','TJ'l',lu," on" árrruu dicrota' EI;;;;-;t En el adulto estándar' la cuña
visualice la curva tiplt""át't"tü"*¡tnto' de la subclarir
movilizrrr)'
vascular elegido' se obtiene a los 40' 4;tT-,
tn.;iil;;;techo 45 a 50 cmpuede ser de 65
. ;;; fcrti'rentcs al acceso y femoral
izquierda. La distancii it'f''"t" '"tlcubital
se debe visualizar el
1a cuña, se desinrla el balón v
EQUIPO
femor'rl
tíj;TÍ['ll'l;,*r"
arteria p'l*i;;'";i pttli* t"r''uado' st debe ialar el catéter
subclavia' yugular interna' trazo de la fá't' obtt'ttt e[ trazo de la artcrtr
. Mrrtcrial tlc rrcccso v¡scular.para lentamente con el balói itttriJá el trazo de enclavrtnie rr
oulmonar. El balón " irril;;';t';;;o'oütt"ltrra"
Seldinger'
,ni..,,t.tittl ¡ror tócttica cle Fr maniobra se tlel¡t' rcrt
1.,, y ." desin{lará tbtt';'¿;á;;;i" f"iÁt""t'
esta
. lntroductorcs c()ll cliámetro mayor de 7 '5
¡ Catéter de flotación aPr:oPiado' lizai por Io menos en tres ocaslones'
de irrigación estéril'
o Monitor .o" *u'l'J'"tor de presión y equipo
170 ll, Procedimientos cardiovasculares 21. Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan_Ganz) 171

40

20E
-
E

@ffi@@ f'.21'4' Principio para ra medición de.ra.presión capirar purmonar (pcp). Er purmón
ta base de la retacion !-ntre ra presión arveolái?ñ^1, ,"
Fig.21-3. Ondas de presión relacionadas con la posición del catéter. fD, Aurícul,r ,ll[o::1,I",.^Í111..: igbrg
at.n media de ta arteria orrrmonar (pu) y ra presión cap¡tar (pJ. ia
derecha; VD, ventrículo derecho; AP arteria pulmonar; PCC, presión en cuña de lor,
,u¿-ü.iLi""1i {á i1ñá.ion de ra au¡ícuraüé"*i. ái,n,
capilares. (Según Ferri FF. Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 4th orl
St. Louis, Mo., Mosby, 1998:67.)
p" ::
1?.":,1p1?::""1i991
t).eóto cuando ra lll a_ra pA (zona ilr). pvrFb, pi"iioloJ
excede
"t,i
izquierda

,.1^1.Í1"* ggiTlgg, "."ñr"Irl[qri"r-

(Sesun Maiino pr-.' rr¿eoic¡ná Crítica y r",upilini"Á,.ru,
Aires: Editorial Médicipanamericana, lees;12á.j

Asegurar el catéter a1 introductor y éste a su vez a lu pl.l, p..ri, verific¿rci,,r,

radiológica del sitio del catéter, que idealmente debe estar en la zona ll,, 'l'r«rmboembolia.
III de \lest (fig.21-a).
Nudo intravascular.
. Aplicar una cubierta estéril en el sitio de inserción.

COMPLICACIONES
Torrijos,J,
rrq-rurrqub Bautista r,
J, Daurtsra E, Sánchez
)ancnez LD,Lázaro
LD, Lázaro JL, Campos G, Cardoso A.
De la col«rcación:
$::l::.^o: l, .r',^..1, qyt1ola.r. ¿Se debe ,.,i.ri aL d; .i"i;;;;. ,Irlpi,
Ner¡ nrot<irl x.
lnscrcirin nrccliastínica (pleural).
intensiva? Rev Asoc Med Crit y Ter Int
aker WC, Parsa MD. Invasive'and
iiifil0,tz-zt.
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in man with
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RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia:
a Trombocitopcnia. JB Lippincott, 1992;149 -69.
a Fístula arteriovenosa.
 22. Gasto cardiaco 173

cardiaco

22 olltiene dividiendo el gasto cardiaco entre la superficie corporal. Su valor

ilit entre 2.4 y 4.0 LlmÁlmz.

Gasto cardiaco de la aurícula derecha

lu presión durante el llenado del ventrículo derecho; por tanto, coincide con
prcsión diastólica del ventrículo derecho, por lo que es reflejo de la función
clicho ventrículo.
Felipe de Jesús Martín Pérez Rada

de la arteria pulmonar
ttsa para evaluar la función cardiaca y los problemas con la vasculatura
CONTENIDO DEL CAPITULO
ntonar. La presión sistólica indica la presión de eyección del ventrículo
:h<>.La presión diastólica representa la presión en la arteria para el movi-
IVEDICIONES DE GASTO CARDIACO r de Ia sangre hacia los capilares pulmonares.
GENERALIDADES
CONTINUO
OBJETIVOS
BIOIMPEDANCIA TORACICA
INDICACIONES en cuña de los capilares pulmonares
ULTRASONIDO DOPPLER
CONTRAINDICACIONES n prcsión refleja la función ventricular izquierda; se obtiene al inflar el balón
COMPLICACIONES
EQUIPO lu punta del catéter; el flujo de sangre avanza al catéter,lo que le permite
METODOS PARA MEDIR EL GASTO trse a nivel de un vaso pequeño; así, el catéter esencialmente registrará
CARDIACO ión distal que corresponde a Ia aurícula izquierda, y si no hay disfunción
¡r mitral durante la diástole, este registro equivale a la presión ventricular
ólica izquierda.
l;,n los cuadros22-t y 22-2 se mencionan los valores normales de éstos y
otros parámetros.
GENERALIDADES

La vigilancia hemodinámica ha estado en constante evolución en los

últirrr"n
tr., d"...nior, lo mismo que e1 conocimiento .sobre el estado(dedepenetr:tcr.tr)
choqtrt ' "" 22-1.
ii.ioprtologiá y r,., r...r,.. Al principio, 1a vigilancia invasiva hemodinámicas medidas
consistió en catéteres ,.roro, ce.ttiales y aiteriales;-en 1a actualidad,prr"l'.
las presiones p.'i-ot,'tt y de cavidades derech'rt 'l' Nombre Abreviatura Rango normal
-.Jrtt.1f grt", .ar.lia.o,,rrirbl..
I

coraz(tn, así c6¡]«l ,rtrr, hemodittámicas derivadas de éstas mctli,tttl*

cardiaco GC 4 a B L/min
catéterci clc flrtacirirr en la arteria pulmonar. También es posible
1a me(li(!r'rr
no invasivos que han mei«rr't'1" arterial diastólica PAD 60 a 90 mmHg
á.-f* "r¡rfrlcs hcrnodinámicas con métodos arterial media PAM 70 a 105 mmHg
su confial',ili.lrrcl scgún el avance tecnológico actual' arterial pulmonar diastólica PAPD 4 a 12 mmHg
arterial pulmonar media PAPM 9 a 16 mmHg
Gasto cardiaco arterial pulmonar sistólica PAPS 15 a 30 mmHg
arterial sistólica PAS 100 a 140 mmHg
lls cl v<llunlcrr rlc srrngrc bornbeada por el corazón en un minuto. oscil:t,rrt" del ventrículo derecho al final PFDVD 0aSmmHg
cartlr,r' 'r
ó-3 i);;-';;.' y .q,,iu.l.: ,, rnr.rltiplicar ei volumen-latido por la frecuencia dlástole
en cuña de los capilares pul- PCCP 2 a 12 mmHg
Volumen-latido alstólica del ventrículo derecho PSVD 15 a 30 mmHg¡
(¡rrr
Es la cantidad cle sar-rgrc cxpulsada por el ventrículo izquierdo con caLl:r venosa central PVC 0aBmmH0
tracción. Su valor noimal cs entre 60 y t30 mililitros'
 22' Gasto cardiaco 175

cardiovasculares
174 ll. Procedimientos de alto riesgo'
a Pacientes después de cirugía cardiovascular
pacientes con cardiopatíJ grave, anres, durante y después
de cualquier
a
Cuadro 22-2-
Variables hemodinámlcas calculadas procedimiento quirúrgico mayor'
I Pacientes con descompensación de su
cardiopatía'
Abrevia' Límites normalt::
tura Fórmula
Nombre
GC/SC 2.8 a 4'2 L/min/nt'
lC
lndicecardiaco VL GC/FC
60 a 130 ml CONTRAINDICACIONES
vátumen-tatioo IC/FC 30 a 65 ml/latido/rrt' avanzadas'
i;;;;" volumen-latido lvL
PAM - PVC 1 600 a 2400 f No tener un plan terapéutico efectivo en enfermedades
iili;; ;; iesistencia IRVS
x80 dinas/seg/cm
r'lttt'
a Si la causa original de la enfermedad
no puecle ser erradicada o sustancial-
vascular sistémica IC mente modificada.
250 a 430 dinas/
lndice de resistencia
IRVP PAPM - PCPC
XBO seg/cm-5/m2 r Si no hay intervención terapéutica efectiva Posible'
vascular Pulmonar IC r Si el personal Para la instalación del
equipo, la medición y 1a interpreta-
ITLVI tc Y (PAM - 44 a 64 g/min/mr' ción de los datos no ;:1i".ffiffi;"p;;li;' a cabo áichos procedi-
lndice de trabaio/latido . PCCP) x
0.0136 rnientos.
del ventrículo izquleroo lc x (PÁPM -Pvc) 7 a 12 glminlmt'
ITLVD
lniüL'Jettanaio/latido x 0.0136
del ventrículo derecho Peso (kg)oa25 >^-"" VarÍa según el trt
Sc
s,-ip""tti"i" corPoral estatura (cm) " '.- maño IQUIPO
x 0.007184
l'ura gasto cardiaco invasivo:
o Catéter venoso central o en la arteria pulmonar apropiado ya insta-

lado.
a Línea arterial.
caáa vía del catéter'
OBJETIVOS a Llaves de tres vías, mínimo tres, para
general' a Extensiones para cada vía del catéter'
r Evaluar el estado hemodinámico y venosa mixta'
en pacientes graves en la Unidad de Cuirl:r'1"" I Aguia y ieringa para gasometrías arterial
. Sirve como índice pronóstico
Intensivos. a Solución fisiológica'
intervcttt t" ,
del p^aciente a las diversas de monitores que posea la unidao.
o Evaluar la respuesta hemodinámic.a de apoyo' etc')'
a Transductores de presión para el equipo
nes (fármaco', ut"*f"tiá' mecánica' -ididnt t Monitor electrocardiográfico'
. Es útil p,"' ul"'ln' o*o' p "a-' "" t:i:.d'ffli'ff
los pactente: itT.' ::t1l'.'"l il' ]"' a Monitores de Presión'
diasnóstico y rratamiento de
; : : :; il; ;. i" a,.. ix' i'" r',"*l l;í:;r:1.1i:
" resrstencras :u?:l ". LtÍ.:.i:' ;';l l l ; : :
a Monitor de gasto cardiaco por termodiiución' .
para colectar el gas espirado'
y clcl izquierdo' y a Bolsa de Doogl"s o bolsa d. ,nestesia
i.r-,i.'t..rtt:,
l1¿t f cs. I Espirómetro para medir volumen-minuto'
a Densitómetro.

INDICACIONES hra gurto cardiaco no invasrvo:

. del miocardio complicado:

Pacicrttc cott ittfirrto agudo a Cardi1grafo de impedancia y monrtor'
cardiogénico'
rr. llaio grlsl() o clroque a Electrodos especiales para bioimpedancia'
grave'
1r. lnst,f icic'rcirt crtrcliacr de ecosonografía Doppler de onda continua'
rgrcgada' a Sistema
,. i,..i.;,.l trrccritticl
disfunción orgánica grave o
múlrii'l' I Transductor cspecial para el hueco suprasternal'
o Pacientcs críticrtlltc¡ltc ctrfermos. con pulmonar' ¡''"'
con sepsis L'rili]'oi" iit-¡"' srñpÁ' t'"*t'oámbolia a Sonda y transductor esofágico'
" '"t
creatitis, quemrdurrs'
(jtccterá'
 22. Gasto cardiaco 177
176 ll.Procedimientoscardiovasculares

. Si se dispone al menos de un catéter venoso central y una línea arterial se

METODOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO
t6nla una gaümetría arterial y otra del catéter venoso central. Con estos valores
Existen varios mótodos para medir el gasto cardiaco:los llamados invasiv"r' It procesa"rán las siguientes iórmulas para obtener ei contenido arterial y el
de la coloÉación de catéteres venosos, arteriales transcutáneos,
r' mntenido venoso mixto de oxígeno, además de otra serie de valores como
1"...Ári...r dlferencia a-v de 02, aporte de 02 y tasa de extracción de Or, entre otros'
de ambos, como:
Para determinar el contenido arterial de oxígeno se utiliza la siguiente
. ula:
Método de Fick.
. Método de dilución de colorante. CaO2 : (Hb x 1.34 X sat aO2) + (PaO2 x 0.003)
. Método de termodilución.
Y para el contenido venoso mixto de 02, se sustituyen los valores de la
Métodos no invasivos (que no atraviesan epitelios ni mucosas)' como: iente forma:

. Bioimpedancia torácica. CvO, : (Hb x 1.34 x sat vO2) + (PvO2 x 0.003)

. Ultrasonido Doppler transtorácico.
i . Ultrasonido Doppler transesofágico' Conde'
:
CaO2 Contenido arterial de oxígeno.
CvO2 :
Contenido venoso mixto de oxígeno.
Método de Fick Hb : Concentración de hemoglobina en la sangre.
1.34 -- Mililitros de oxígeno por gramo de hemoglobina'
El método original y más comúnmente utilizado es el de Fick; pero debitl,, : 5urrtrción arterial de oxígeno.
a la dificulta{técrrica en su medición y al advenimiento de nuevos m.11" i sat aO,
: Presión arterial de oxígeno.
;; ;;;;;;;"",. ti" deiado de ser el'de elección para la mavoría de 1"" PaO2
0.003 : Mililitros de oxígeno por mmHg de PaO2.
pacientes.
Este método utiliza oxígeno como indicador y se calcula mediante
l¿r .r

guiente fórmula: Jllto¿o de dilución de colorante

tlte método utiliza un colorante como indicador, el cual es inyectado a través
Q:VO2/(CaO2-CvO2) central en bolo, al mismo tiempo que se obtiene muestra
donde: & Un catéter venoso
& rang.. arterial periférica; esta muestra es obtenida en forma continua y se
a través de un densitómetro para calcular la cantidad de colorante que
Q : Fluio sanguíneo pulmonar total (equivalente al
gasto cardiaco).
e; se requiere de aproximadamente 10 ml de sangre, Ia cual pxede ser
VO2 : Consumo de oxígeno.
nsfúndida ii se procedió de manera estéril. Se utiliza una fórmula modi-
CaO, : Contenido arterial de oxígeno' de la ecuaciót d. St.*"tt-Hamilton para medir el área baio la curva y
CvO2 : Contenido venoso de oxígeno'
ar el gasto cardiaco:
Para determinar el consumo de oxígeno (vo2) es necesario colectar el 11,ri 60 x
dosis del indicador (mg)
exhalado clel pacie,te en una bolsa de Úo,glas por un periodo de 1 a 5
rrrrr,.
Gasto cardiaco :
á;;;r;; r",.,,i.1. la fracción espirada de 02áel gás exhalado por espectrof.r,, Concentración promedio x tiemPo
;;i;,,";,;; .ll- pi.,cedimlenr; de Sholander. Con estos datos y conociencl. l,r Ir«rr lo general se utiliza el verde de indocianina, que se metaboliza rápi-
?;;;; l'ntpi..i, cle 6¡2 se procede a utllizat la siguieirte fórmula: ente y n; difunde por 1a membrana alveolocapilar. Su inconveniente es que

VO2:V(FiO2-FEO2)/T ara flrr;o sanguíneo estable, volumen sanguíneo constante y tiempo de

hución'del indicador también constante; además de que no hay corto
ito de derecha a izquierda, lo que logre elevar el indicador prematuramen-
dondc:
ni de izquierda a derecha, lo que diluiría el indicador.
V()2 ( lorlsrtttlo tlc oxígeno.
FiO;: Fr¡cci<irr irrspirada de Oz (0'21 al aire ambiente)' de termodilución
FEó, : Fracciír. csfirada de o, (o.lz aproximadamenre, inspirand.
aire ambiente). Sl utilizado con mayor frecuencia en Ia mayor parte de las Uniclirtlcs tlc
ldados Intensiuos paia vigilancia de pacientes críticamente enfcrrrros. l'l¡t cslrt
T: Duración de la colección del gas espirado'
 17a ll.Procedimientoscardiovasculares
22. Gasto cardiaco 179
-
técnica se requicrc un catéter de tres vías colocado en la arteria pulmonar, v
rr,' rrrrkrrimetría indirecta, con análisis de concentraciones de 02 del gas inspirado
en la punta. y cspirado, de modo simultáneo; se requiere oximetría de pulso para medir la
"-
sensor de tempcrirtura
¡rlturación arterial de 02 y oximetría venosa mezclada; se alimenta a la com-
s.;rry..r, u¡ volumen predeterminado de solución salina fría por el pucrl,'
pr.;;;il .t;i,,^.t,r., l, arr.ícula derecha, enfriando la sangre' Este canrhi. putxdora con estos datos, y usando la ecuación de Fick se estima el gasto
á. ,.-p..o,ora es registrado por el senso.r de la punta (termistor); el cambi. ,1,' enrdiaco obtenido en tiempo real; además, se puede disponer de información
,a,,pat'r,rtr.n fur-tci"ón del tiempo se relaciona inversamente con el gasto c'r' dcl consumo de 02, aporte de 02 y oxígeno utilizado.
diaco. Irn esta récnica se utiliza la ecuación de stewart-Hamilton: Aunque es un método seguro y reproducible, implica varios problemas: se
tlc¡rende de tres aparatos distintos; puede fallar la oximetría de pulso en los
Q : V (Ts - Ti) K/Ts (t) dt pitcientes con bajo flujo; es necesario asegurarse que no haya fugas de aire por
donde: dl tubo endotraqueal u otros sitios; existen dificultades en la técnica cuando se
r¡tiin utilizando fracciones de 02 elevadas (mayores de 40%).
: Gasto cardiaco' t Más recientemente, en el decenio de 1.990, se inició con un método de
Q tnedición semicontinuo del gasto cardiaco por termodilución, ya que el dato que
i : Volumen inyectado.
Ts : Temperatura de 1a sangre. ¡e (rxpresa es el promedio de las mediciones efectuadas cada 30 s por un periodo
Ti : Temperatura inicial. dc.]a4minutos.
Este método utiliza un catéter en la arteria pulmonar que posee un filamen-
K: conitante que incluye e1 factor de densidad y las características 'l' l

lr¡ tórmico que aumenta la temperatura de la sangre en su extremo proximal;

l
catéter.
Ts (t) dt : Area bajo la curva de tiempo y temperatura de la sangrc'
Recomendaciones para esta técnica
programe:2.5,5 o 10 ml, por lo
r usar técnica estándar, según se
este último.
o Puede utilizarse agua helada o a tempefatura ambiente, ya que se ha ct't"
probado que no ñay diferencia entre estas dos opciones'
. Las mediciones deben hacerse al final de la espiración en pacientes brr1"
ventilación mecánica.
. La inyección debe ser rápida (4 s o menos)'
. Es preferible medir a1 menos en tres ocasiones el gasto cardiaco y
pr()rrrr'
diailas para disminuir el error estándar a 2 a 5 por ciento'
Causas de error en la determinación del gasto cardiaco
o Momenro de la inyección (p.ej., en la inspiración en-p-acientes bajo r,
tilaciírn mecánica). La variación puede ser de 10 a 20'/''
. Tictr-rpo ntayttr clc 4 segundos.
. H¿rccr rlctrt¡s clc trcs mediciones del gasto cardiaco'
. (}¡rto circttito ilrtr¿rc¿rrcliaco.
t Regtlrgitrrcirill vrrlvr-rlar.
. Coáf¡ulos rrlrt'clcclor del sensor (termistor)'
. F'ultcirin ,lcl scrrst>r (rcvisar la curva, la cual debe ser d. ar.ruato,,
rt tttt pico y tlt'scclrso lcnto).
MEDICIONES DE GASTO CARDIACO CONTINUO
Debido al avancc tccDol<igico sc logró medir el gasto cardiaco de maner¡ ,,,t'
;;;;;1".1"." co., lu -".li.i<in de c,¡nsumo de O, en forma continua metlr,rrrt'
rl ¡¡asto cardiaco se obtiene cor¡elacionando la energía uttlizada para calentar
le slngre, el cambio de temperatura y el tiempo.
El método es seguro y preciso; aun así, deben considerarse algunos elemen-
tos que pueden alterar los resultados, como procurar un estado de reposo en
gerrtr.rl
rl ¡rrrciente durante las mediciones pulmonares y reconocer que durante la in-
fusirin de grandes volúmenes de cristaloides y de productos hemáticos se afecta
la confiabilidad de las mediciones del gasto cardiaco.
IIOIMPEDANCIA TORACICA
l,l¡tc método funciona con la colocación de cuatro pares de electrodos sobre Ia
piel, en la cara anterior de tórax y cuello. Esta técnica mide el volumen-latido
i¡.,lirnt. el paso de una pequeña corriente alterna (2.5 a 4 mA) a través del
tdrrrrx con una radiofrecuencia de 70 a 100 kHz. Los cambios en la impedancia
larriicica se deben al flujo sanguíneo, y a movimientos respiratorios y corporales;
r' lH¡ variaciones respiratorias son muy lentas y pueden ser eliminadas por la
gonrputadora, así como los artefactos del movimiento del paciente.
Así, el volumen latido se obtiene por análisis de los cambios de impedancia
dttrrtnte el ciclo cardiaco; esto, multiplicado por la frecuencia cardiaca, da como
lehultado el gasto cardiaco.
Pueden obtenerse otros parámetros, como el índice de velocidad de eyec-
sldrrr, cl índice de líquido torácico y el tiempo de eyección ventricular. Su prin-
§l¡rrrl ventaja consiste en que es un método no invasivo y no causa molestias al
pneicnte; sin embargo, presenta inconvenientes que incrementan los errores
t,'"lr'l:
pnrit su dererminación, como:
i l)istinta colocación de los electrodos.
t Fls lábil a las disritmias.
a lis sobrestimado en caso de precarga baja, en estados de baio flujo y crr l,rs
pacientes con insuficiencia aórtica.
lls subestimado en sepsis, hipertensión y cortos circuittts iltlrrttrtrtlirttos.
 22. Gasto cardiaco f81
180 ll.Procedimientoscardiovasculares

ULTRASONIDO DOPPLER ¡IBLIOGRAFIA

el volunrcrr pvorak-King C. PA catheter numbers made easy'-RN 1997;60(t}):45-49'

Este método micle el fluio a través de la aorta ascendente calculando
lu;a; ." consecuenciá, al multiplicarlo.por la frecuencia cardiaca, perrrrrt,' ünch..rrp"tl"sR, Barie pS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and
.f gasto cardiacá. El uolr*.n-latidó se calcula al multiplicar el diámct r'" theiapy in áritically ill and iniured parienrs. Arch Surg 1999;134(tt¡.1I89'
"¡i.r.r
ái
'-- l^ ,uirá. la ,ort" por la velocidad promedio de la sangre' 96.
Se puede efecruar án dos formar, -ádiurt" la colocación
de un transducl.r Fromm RE, Varon J. Invasive and noninvasive cardiac output determination.
y «>t,,, En: Leíine RL, Fromm RE. Critical Care Monitoring: from pre-hospital to
en el hueco suprasternal para medir la velocidad dei flujo de ia aorta
para medir el diámctr'" the ICU. 1st ed. St' Louis: CV Mosb¡ 1995;159-68'
transductor.rr.l t.r...o ó.,rrrto espacios intercostales
AK, UyBarreta W, Aliabadi-§rahle S, et al' Esophageal Doppler
d;l;;;;; o colocando el transduitor en el esófago a una.distancia.apro\r '
Mndan
,,lt.rsoúnd'monitor uerius pttlmonary artery catheter in the hemodynamic
;;;;;. ré cm para localizar Ia ventana esofágica y medir el flujo,de lapuctl' a<,rt,t
,rrnrg.,,.rr, of critically illiurgical patients' J Trauma 199-9;46(4,:606-12'
á....r¿.",.t la waluación de la precarga, 1a poicarga y la contrattilidad
-onda.
.f..*"i.. ,".diante análisis de las formás de El tiem¡o de fluio corregitl" Mnrik pE]pulmonary arrery carheierizaiion and esophageal Doppler monito-
pico se correlaclotl ring in the ICU. Chest 1999;116(4):1085-91'
se correlaciona con la precarga, en tanto que la velocidad
t

NclroniD. The new pulmonary arterial catheters, right ventricular^ eiection

""^- la contractilidad.
con
fraction and continuous cardiac output. crit care cltn 1996;11,2(4)2795-
efg""rr"f;;"i;t de error sonr a) desplazamiento del transductor delasiti" 818.
..ig-rT; ll q.rá ln *edl.lon pudo obtenérse en forma diagonal debido t¡rr'' H;C. Invasive hemodynamic monitoring in the CICU. E¡z: Brown DL.
liZi-:ri.á.ir.rrlur; c/ suporrer que el flujo es laminar, aunque en ocasi.rr'"' '
§wn,i
oueda ser turbulenro. Esie método ha démostrado utilidad y confiabilitl'r'l Caáiac Intensive Care. 1st ed. Philadelphia: §7B Saunders, 1998;635-46.
L-¡" rá, i"i"r-., p..li.ni"ares presentados, sobre todo en la medición dc l'r
;;il;';;;;;i;;rá alurr rr rio.' difunda pronto en las unidades de ('rrr
dados Intensivos.

COMPLICACIONES
|rt
. Las debidas a Ia instalación de un catéter venoso central o un catéter
la arteria pulmonar, como:
Hematomas locales.
Neumotórax.
Hemotórax.
Arritmias.
Embolia.
Pa ro cardiorresPiratorio.

. Las clehiclas a un catéter venoso central o en la arteria pulmonar

ya irr"
talaclo, cotno:
Arritmi¿ts.
Tron-rbosis.
Infecciírn.
Embolir t¡ t¡ti:trttl Pulntonar.
Roturl o hclttorritgia de la arteria pulmonar'
Trt¡ltlrrlt ltticrtto cil rcliaco.
llottrr:l clcl hrrlírlr.
¡ Las clcbiclas rt lrt st'lpcrvisiíln:
Falla en el ec¡r-ri1-ro o crror en la calibración'
Obtención de datos crr(rneos.
Error en la interpretación de los datos'
I

I
23
Ut¡lidad del eco Doppter color
en la Unidad de Cuidados lntensivos

Gilberto Montiel Amoroso

-.1,tu-iNlDO DEL CAP|TULO

STORACICO ECO TRANSESOFAGfCO

r" I -RANSTORACTCO

,!rl.re.¡ Iidades
"-' 'os últimos 20 años han surgido diferentes
- --on ultrasonido, como ecocaráiografía en técnicamodos de análisis del
.' : :ráficas de conrrasre, ecocardiogiama bidimensionui,
*odo U, ie.rri.r.
óorri.i-lrf.u-
: ;r de alra reperición de impulsós. Doppler ."n,inro. -D;;;ür".;i;;
.¡ocardiografía tridimensionar. sin duda. ra récnrca ó"ppTJ,.
. .. má.s importantes adquisiciones en ecocardiog.rfir, .or.,. .,
¡ii g.".rul
:' :-)s de imagen diagnóitica en cardiologír. tui u.rriu¡n; b;;i.;, ,o" d.
.- la elaboración de los estudios, imágeies con arto contenido anató-
, . :¡ precisión y seguridad diagnóstica-cuanrrtativa.
- -rles del decenio pasado ,. I.rt.g.u.o,
. al
eqripá de ecocardiogra-
- --:(nte\ técnicás que, se han ido"i.ncorporanio 'a la eco.aráiogrrfi,
- --\1. ecocar{iografía bidimensional, Dáppler p"lrrdo; ó;;;ü.."-
' l"ppler codificado en color. Iguaimente, esti equipo delerá
-,- :¿ra utilizar sondas para la reálización á. ..;;Ji;;jir"irl,rr..o_tener
,.
' - :rmo, diferentes_ componentes periféricos integrados al sistema o si-
r,,, .: !ine" reÍorzarán la -apacidad
de análisis, .oáo, ,irt._r. á. .rru._
:ísrica, co_mputarizado, de irrrágerres para análisis de función
ver_
.:stemas de "cine loop,, par,a r"¿tlrii secuencial d. i,,,áj.n.r,
n,,
. iuturo no e(.una vía_cerrada_ y en breve se agregarán a e)rc:i.rr
. s ¿nálisis de flujo, así como la anaromía tridimásic¡nai. la
¡¿rro-
184 ll. Procedimientos cardiovasculares /1. utilidad del eco Dopprer coror en ra unidad de cuidados rntensivos r85

grafía de vclocirlrrclcs dc flujo en color ¡ lo que es más importante, ll s,,,, Contraindicaciones

plificaci<in y :rbrrratrrrrrrcnto de equipos que permitan aún más la difusiírr ,1, I
\r rlcsc«rnocen hasta el momento.
método.

Cquipo
Objetivos
r A¡-rarato de ultrasonido cardiaco_c.r-r r).pprer intracarcliaco, Doppler
pul-
¡ Valorar mediante un método cardiovascular no invasivo el funcionanr,,ru, srrclo,Doppler continuo y Doppler cokri.'
global cardiaco. r 'liansducrores
de 2.5,3.5 y 5 MHz para pircientes adultos o pediárricos.
o Hacer diagnóstico preciso y adecuado. r Sondas transesofágicas.
. Realizar modificaciones pertinentes en e[ traramiento ¡cmpleado crr 1,,
pacientes en estado crítico.
l¡ocedimiento
o Dar seguimiento a la evolución nosológica cardiaca o no cardiaca.
t'r'r':rliza al lado de la cama del paciente, corocándoro en clecúbito laterar
llr¡rricrclo con cierto grado de semi-Fowler.
lndicaciones
¡ Mcdir las cavidades cardiacas (modo M y bidimensional).
o Utilidad del cstudio. con este método se pueden conocer cor exactitud las dimensiones der
o Conocer la dimensión de las cavidades cardiacas con exactitud (motlr, \l corazón y determinar la presencia o ausencia de crecimiento a.L.á."r0,,
y bidimensional). (cardiomegalia); asimismo, se puede valorar .l furrciorra-i."io
¿. f*
o Valorar la sinergia de contracción del músculo cardiaco (movimienr,, ,i,
válvulas cardiacas y su_m.orforógía; también se puede d.r;;;la pre-
paredes). sencia de líquido pericárdico o pleural.
. Calcular la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo mediante ,1,t,
r (hlcular la sinergia de contracción ventricular ('rovimiento de paredes
rentes fórmulas (Simpson y Bullet). r rr i ocárdicas).
. Calcular el gasto cardiaco mediante Doppler intracardiaco. se puede valorar la sinergia de contracción crel ventricuro izquierdo,
. tanto en pacientes con un evento cardiovascular agudo tipo infárto
Calcular la presión de la arteria pulmonar (método indirecto). del
miocardio como en.pacientes que no tienen evento"agudo, paro qr.
. Dar seguimiento hemodinámico al paciente en estado crítico (elecciorr ,1, ,on
cardiópatas conocidos, y así sápuede dererminar ri ñry rig"n, ilrru
fármacos vasoactivos). d.
hipocinesia, acinesia o discinesia venrricuiar.
o Valorar la ocurrencia de cardiomegalia de diferentes etiologías: traunrirrr, r
Hipocinesia. Disminución segmentaria de alguna pared miocár:dica
adquirida y posoperatoria (derrame pericárdico, con taponamiento o ,,r,, debida a isquemia, lesión o miopatía.
éste).
Acinesia. Zona mtterta por infarto antiguo o ctcatriz.
o f)iferenciar pcricarclitis de infarto agudo del miocardio. Discinesia. Dilatación de-la pared ventricurar por un infarto previo
o Vrrlorer cl fr¡rrcion¿rnricnto valvular mediante Doppler pulsado corrtinu,, r (aneurisma ventricular). De ésta manera r. p,r.d. valorar
I)o1'rplt'r color. erfincio-
namiento cardiaco y se ayuda a tomar decisiónes correctas en cuanto
¡ l)ctcctrrr vtgt'trrcioncs valvulares, así como endocarditis. al mane¡'o del paciente (elección del medicamento na...,ráo¡.-
. Valorrrr rrl ¡r;rcicntc cn estado de choque. Diferenciar el choque hipov,,l, r ( liilculo de la fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo.
rnic«r tlcl r'rrrtliogónico. liste parámetro ayuda a la evaruación del paciente en estado crítieo;
' Vrlorrtr ;tl ¡r;¡1i1'¡¡¡.' con patología neurológica (accidente cerebrovast,l ,, permlte conocer con exactitud la fuerza del músculo cardiaco, así
como
cnrholrrr) ¡r;rr':t rlr.scrrrt:rr trombos intracavitarios o prolapso de vr'iÍr,,1 , cl volumen-latido, utilizando diferentes fórmuras (si-pr;; y É"i1.,1. g"
lttitrltl r'on¡r, .,rr¡s,rs tlc entbolia. una forma digitalizada se obtiene este parámetro, y, ,., ;.á;;; ,"n
o Vrtlorlu. ltl l)il(i('nt(' colr lr¿rumatismo torácico. Evaluar aorta tol-il( r, r
vista,en eje corto parasternal o en eje de cuatro.áánru, apical. se
sabe
r¡ue la cifra normal debe ser
-"yoi d. 55 por cienro.
i
:lrrctrrisnrlr, nrsulit it'lrr'ilr v¡lvular por rotura de cuerdas tendinosas y tlcrrr

mc pcricrírtlico. r ( lilculo del gasto cardiaco.

. Valorar al pacicntc c«rrr pr<itesis cardiaca (disfunción por dehiscenci.r ,1, Mediante Doppler intracardiaco, a través de los flujos intcgrrrrrrs ,r.
suturas, tr:ombosis, ctc.). la válvula mitrai, así como el área de sección d,ela ráí2,.1,. r,r',r,,,.r.,. ,,.
186 ll. Procedimientos cardiovasculares
puedc calcular el gasto cardiaco, que normalmente oscila s¡1¡s 4
y i'i l/
minut«r.
. Cálcul«r clc la presión de la arteria pulmonar'
Mccliantc Doppler continuo, a nivel del flujo tricuspídeo, .se ¡rrr'''l'
calcr-rlar .rna piésión estimada de la arteria pulmonar sistólica. P.r' ¡,
t t,,
plo, velocidai pico del flujo de insuficiencia tricuspídea mediantc' ll,,l,
plei co.tinuo áe 4 m/s utilizando la ecuación de Bernoulli: (4v2) i,l
m"rHg. Si se estima la presión venosa central en 10 cmH2O y sc slrrll
a la piesión tricuspídea, se obtendrá_la presión estimada sistólic¿r ,1, I ,
arteria pulmonar' o sea 74 mmHg (hipertensión pulmonar gravc)'
. Valoración de cardiomegalia.
con el ecocardiograma se pueden diferenciar los grados del trast,,,t',,.
ya sea según su origen, o si es adquirido, traumático o posoper¡l('rr,
bo,",.r,."-é,odo irlocuo no invaiivo es fácil diferenciar si es p.r ,i,
rrame pericárdico, con taponamiento o sin éste,-por enfermedad v'rlr rr
lar crónica (insuficiencia mitral crónica o insuficiencia aórtica), o ¡,,,r
algún problema muscular tipo.cardiomiopatía; asimismo, se.pueclt ' t ''
lui. -.;o, 1a función re.rt.ic.rlrr, y co.r base en esto elegir los flrtrlr,
mentos idóneos para la entidad nosológica'
. Pericarditis zs infarto agudo del miocardio'
La utilización del ultrasonido en la sala de urgencias permite difcrt'r" '"
rápidamente un trastorno de la sinergia de contracción ventr-i, rrl.r'
inf11to. de una. peric:rr''lrtr''
ngrd, d.bidu a lesión subepicárdica-de tipo
EIte método, en este moménto, es de gran utilidad para determirr'rr I'
meior conducta terapéutica del paciente'
. Valoración de endocarditis (vegetaciones valvulares)'
En este campo, el eco transesofágico tiene mayor indicación prrr'r lr
evaluación del prcierrte en estado crítico, pues_permite. valorar clt ,",
nera más exacta los aparatos valvulares y establecer el diagnósti,,,,1,
vegetac iotres.
Complicaciones
Hasta ahor¡ sc clcsc<tlttlcen.
ECO TRANSESOFAGICO
Las aplicaciorrcs clcl cco transesofágico se. han expandido desde su inici"
1980 iebiclo ,rl rlcsrrrrollo tecnológióo. En la actualidad tiene una funciírrr rrr','
i¡tp()rtl¡rt(,t.rr r,l rirclt clc ctlidados intensivos, pues además de algunas v('l)l llr
cn cl ¡trrcicrrtr.críticrrntcntc enfermo, puede realizarse al lado de la c,t,,,,, '
clefinitiv,ulrcrrtc le crrp:rciclircl de imagen es superior a la del eco transtot r\ r"'
por lo gcncrrrl sc Utiliza anestésico local en forma de aerosol, así ,,,r,,,,
ligera sedaciiill pilrrl pilsi.lt" l¿r sonda al esófago. Mediante el eco transesolrr¡1, "
se"puede obtenei inforntacirin anatómica funcional_y hemodinámica apr()\IIII
da*ente en 20 min, tiempo de duración del estudio'
23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados lntensivos 147
lcaciones
i livaluación de los síndromes de gasto cardiaco bajo.
a l)cterminación de la causa de paro o de colapso cardiacos.
a Medición de la función ventricular (fracción de expulsión).
¡ [)etección de enfermedades valvulares (endocarditis).
a [)isfunción de prótesis valvulares.
a lnvestigación de fuentes embó1icas de origen cardiaco.
'lhponamiento cardiaco.
a
a livaluación de hipoxemia para descartar cortos circuitos de derecha a iz-
quierda por el agujero ova1.
a l,)valuación de las complicaciones posinfarto del miocardio.
,a l'lxclusión de sangrados mediastínicos.
fontraindicaciones
r
Itttcccdentes de enfermedad del tracto digestivo alto (sangrado, varices o es-
rsis esofágica).
Ccmplicaciones
taurrrrtismo esofágico o gástrico por mala técnica
JILIOGRAFIA
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 I

r
24 I

Manejo hemodinámico u
¡
I V tratamiento del choque
*
I
I w¡lliam C. Shoemaker
'-
I fr
i
t

I
l
| =arrrurDo
DEL cAptruLo
t
I :;:_ DADES INVASIVA INICIAL EN VARTOS GRUpOS
., -:?]ZACION
[ DEL GASTO DIAGNOSTICOS
I "-,::3 poR BtottvlpEDANClA EVALUACToN DE EVENTos
| . .-: :A ToRACtcA Ftstoloclcos tNtctALES
I - --,,: A No rNVAstvA MULTInLE EN RESUMEN DE RESeuESTAS
I ::::;rANilENTo DE URGENCIAS FtstopAToLoGtcAS tNtctALES EN LA
I --:lCS DE LA VtctLANCtA NO ENFERMEDAD AGUDA
II
I
I *r*rDADES
. .ancia t.r.*o¿ira-l.a no invasiva permite:
¡!
" i.:;onocimiento rápido de problemas circulatorios en el momento más
]
:,-,nuno, empezando con el ingreso al departamenro de urgencias.
l.
tr ' - r*-ripción de los patrones hemodinámicos temporales y de transporte de
¡ Lgeno que dan lugar a perfusión de tejidos y rransporre inadecuadó de oxí
hística, falla orgántca y muerte en vários tipos etiológicos de
] ],ll;l]P""t,
. .--:iiri, fisiológico y las razones para las decisiones terapéuticas.
I
I " - =*-ribir las compiicaciones circulatorias.
I ' r-.porcionar valores basales y criterios objetivos para evaluación de la
I :--¿üia relativa de las opciones rerapéuricas.
I - ::=Jecir la evolución basada en patrones hemodinámicos y
de rransporre
:e o-rígeno en sobrevivienres o no sobrevivienres de cada categoría eiioló-

f89
t ,lJ
 24. Manejo hemodinámico y tratamiento
del choque 191

190 ll' Proceclimientoscardiovasculares no invasiva

l¿ di¡¡¡¡ r"rr
Avances metodológicos en la vigilancia
menos ptecisiór'r para orientar
gica. l.e vigilrrlrcirr sc utrliz'a con §(/.rrrgy..olahore.lorcs.lc'arrollarotlutlsistr.lllapcrfe.citlrtatJoduilnpedancil
E.,r...f .l.j t".' t'"t'''iento
apropiado' ui.l.t. cl r.rrrrl ftr,.e,,rnercializado como sistemr lQ
r.rr l;r univcrsiclr.l de desechables no
con balón ds fl6¡x¡i'rrr I {W,rrrtagh, Inc., Bristoi, i'A'i'itiit.r'.trn cltctr"dt's de hidrógeno
lll crtctcris.. invasivo de Ia arteria pulmonar .-i..1u1,,,-1,,s cle ECG"colocados sobre el
evaluación tl' l' l.v;rsiv.s colocados ."'i"'';;i';;r.,
ter¡..cliltrci<ir, (S*aT -Ga'ij ;;
;il;';i^;tti"d* át oro para consurle ttcrrrl"' trr'(()r(lio y el hornbro rzquicrJo' y tlll'l
(('r'r'i(llte altcrtt¡ de l00 kHz' 4 nrA'
funciírr circulirroria; .;';;úil;,
ra tec-rrorogía es cosrosa'
críti' r' pur el rórax lt'' prlt' extcrnos de clectroJ""
dti;::;;;t;l'Lt';";'1"' tlt
i'rrliiuao n á*bi"'lttt de atención
""'' "'t" .' ;;;i;";;"'n"' l"'p"..t,irttt rrt"s dc electrodos'
recluicrc pcrsonal '"""ii""'"t'ia
1o' t"''ttot l-a m.ttrt" l'llr '"1j,íJ lr irnpcdancia
pr.1.r.rci.na una vrsta ft;;;t4il! ;"
hemodinágricos' itttt.l.ttrls Lluc Cí.lpturan
rnas segura' más rápida' mtnos
co\lr'\'r lll v.,ltaje registreclo p., l,'.1.ctr.,.1.,,
irrrt'cJrrrcir ldZltltl' y el FCG
riz:rei,itt no invasrva tt";;:'fácil' t'"'¡'"t tt'n'inu" de vari:ll'lt ' " rl,'l'.tre 1Zo). la pri,n."]l'J"'iuI'i¿" it lt"""l'"le tee.'tt'!t'gí;1, qoe fiqit ntc total
e,¡tnprrrhlcmente sensiblel proporciona crrl' y l,,s rignos de hioirnperüntl' tt"t filrrtltlt'- e"ll 'lc
vigilancia. Ln ott,*'lutlá'l át
iefitit o excesos át t"la variabledepuede monitoIiz
"
Itttr'¡',trrquetimplificat"t'.lttult"ytlismirrtryt'elrrerll¡r"tltl'rt'tertltti(lll()dr
átea cle las variables rlr'rierrr¡.r lrr'(.en(ra.
1,..e mediant. ¡rr,.g'utio"'"t;tiil;;;' e-l '
i,,'r.i,,.r.'i*r r. rrn¿n*.n*.,.,,..,lL1ogrn dc,Jirrril,.ei,,rr nriclc en forma
u óptimos'
i;; ..*t;;; i"í u^lnttt
v-
normales
,;,;: i,;:,;;;;"r1", "ri, *i"tiál t*ir-'uido que sincrouiza v
, ir., irt uncione--t rnc\'árricas del cornzón'.
f
en dis-
¡1,,
l :r onda ,,,, |..t,n.. i2i¿, frlii-."tional {[ig. 24-ll es corrvc|tida.dZldt
GAsro CARD-!499. g."".,fi'li;* üiál-á"tit"'l''oJe con'ierte le señ¡l en
MoNlroRlzACloN DEL r rlrrrt itir.r Wigner
ib-ri'iiói rvr pE DAN clA E LEcrRl cA roRAclcA
f

lt{'nrl)o, frecuencia V p""'¡"-4" la señal

p"".t"l" evento mccánico en el ciclo
del procesamiento de 1a señal y permite un
alter¡r'' r,rrrlirrco. Esto aumentalr'r.L.iara
unos electrodos aplican una corrien^te 'l' la exactitud' Por tanto'
Irrrrt iortamiento cercano il t""f sin deterioro de
En el método de impedancia' p'"' pt"dutit un campo'elt:t tr r'
r'r-r''
bria arnplitud {0.2 4'0';iAi:¿t";ó '"ióo htti' *i Ji"t de la urrión \ifost( rr,l
'itlfo
e travé. del tór:rx. dt'dt'it'i';:t'jtltt'tll" lr r"ri, en vcz de h"etl() l-"' l"
las señrle, eleerncas,i"i;"'lJ;;'i;;;;"r
flujá.aortico a rravés del ciclo cardirr" '
alveolos aireados. r-"r'."-¡iár-del
e'n la impedancia'
correlacionan .o'-' *t'dliit'ciones c'rftl'
Bernstein t"'1'ó 1;;';;;;'l"s
y iimitacióntt Jt tnt sistemas de gasto g'' '
iáeal de monitorización del 'r'
co por bioimpedanci' ;;:;;i';''ti;iqt: ripidrmentc' económico' r i''r'l
debe ser no ínuuti"l' reproducicl.o ¡t(
cardiaco
t#J'á'"**i"á"'¡it tnn l' tttmudilución' y ser l'
manualmentet
""t'
,"0,.rr"":ii;Liiil'r1Ti;. cuicl¡,1" '
(dZt.dt) debe inspeccionarse de manera
ia
e,,.,;.,r-{:::::::'í:t*t1fi,*,",:,*,::'r'xm:{::Ii*::i:,llil,l
l,l irXl§ . " T;i . . q1 l1i :lca'lritlad
;T,: ; IJ,i .1:,',':i Irr',rrr''itt'l'l't-1 Í,: il.1',:i:"'''
li'nt"htn'una :,1:X:.;siglri[icrriva
" "'
dL "r'
diarr intorrnre l,rr I
i ;;;;"s
r:; de determinación de amplitucl. "
btores,, .,, t. f,..,,.,,Ji1 i:;.:j ,.grl.. .ran 0.7 a 0'9' Sin entl'''r '
v:rl,rrt.s tlt.
..r-. ,,,| ,,i:.i,,:':.;i'., p,iI. lu
c.rrcl't' ""
cua,cl«r lrr .rrrlrr ,,,, ,. ."hi1.,.
ni ie inspeccioJu. io, coeficientes de
i-,;;;;t"*'.b,¡^. s3s'-".' v l9*u"11o:':nf.rtrr''"'"
(vak,rcs r) lttt'tlt'rt coronaria (by-¡"'
";;"-, en pacientes co'n derivación
de valorcs hrtitts tlt'ct'rrclación sig"-'ificati'as de edema prrlr""
En lrr irrstrlrcit'"ti:t':tttii;.;tti"
t'"t'¿'ats señal sin procesar oara la primera derivatlva
y, l" simultinea' d' ""'" ;10.24-1. A la izquierda se muestra la
nar'. le',lil,ttrt't't' ''';;'."i';;''*odilución "didnt n lá derecha se observa el análisis de
1" *-tqid" Je termodilución y se
Corrsrr l'
dr trrcttda de bioimpeoan.i' i;;/diiy;iÉCc de variables {isiológicas de ondas
clarrcirt ct¡tt t tt't "t'l"t'"t¿i"'+OZ utilidad como una nrtrlrrl' EVBillos temporales un v cátculo
"
rrrr.tt tlisl':tti't"'t"' i''"i'-tri;;i;"';"; "u-;f1r* su encontrrr()rr rr" '
"it]o'luráiáóo'
ts,.rrr;truidas" La señal di;i;i'd;'liüJ
"¡ "l
y mide eventos temporales en el trazo de
1.,'iru;,1 i,;,,.1,,trii..r. Fuller v colaboradores B) apertura de la válvula aórtic:t;
crirri..r ..,,rrri.rr,r, .r,. : O'66-\.en Lttn'nalisis extenso de cstt"l"' hlrtnrlx,.dancia: A) inicio deía sístole electromecánica: la válvula aórtica (X) y aperltrf;r
..,?-iÁá tozl¿i,r,);.cierre de
corrcl¡cititt',t'i' "ttttt"ttit
¡rL "'
tl" rs+ t'tlliin'-t'"t '¡o "¡ot^dt^cardiogrrlr
I {tl r,,rrtracción ventricutar (ECG) tambien es evalttnrlrt ¡rot
de impctlrrrrci"' li" ';.l;'';t';i'ti"" coeficicntcs de corrt l' '" á¡ la válvula mitral (o). L"';;;i;;;iü3áiáiogratica para la detección de los ¡rir:.r; ll ll
tt'1"1""'dn'es mostrxron b lÉt:tttr;a de procesam¡e^t" Já rá señal digitál;
inrpedrncir' tt't'til""'tt 'l' i frre buena en animales o srrl('r" onsr' sr y el sc(lrtr{)rrl{) lil
nes con valores ,. ii'ir.,]2.'i.^
.,r.i.lu.l¿"
graves'
t¡ ri,,l yT que se utirizan"páia'Ielónit"iir"ánut
cardiacas
normales y mala t"';,..;i;";t;
ct'r'' enfermedades
 193
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
1g2 ll.Procedimientoscardiovasculares
r'r
la natura.leza de la seña[' yx q]e mucsl
Ir
tiene gran potclrciitl p:rra revelat
Je lr.reñal. que no pc'dría oht' rt"
relaeiri, (..rr.L. ri(.rrrr(), r*.;"';i;
'
y-poder
F'sto es ert particular imP()rr'rrrr
r prrrtir tl, l .trrrili'r' ',iPid';;'';;;;Jt át nt'"itt'
ia válvula aórticJ (puntos B y (')' '¡"'
oarrr iclcrrtif ic.,. r, ,ptt*ti;;;;t-á; identili'
que los hacen difíciies de
Lo, f'cctrcrrcir cstán i,-'tl;i;t";;;;tf;;;t
'r

Fl.r,,. 1.,'',,,,' ticrr.,rr un tJ;;; d;'d;;;"*o

¿i"in" (30-40 Hz)que los distirr' "'
por lo quc p'dgn.ltl'T:::9:t '''
clrr,rrr,rrl. (lc ()trL)s.utniJ' o arrefactos' t" tnáu punto] tn el tiempo clt"t"' '

\üTigner integrando la potencia

distribucií¡n
d, l r,rrtgo .lc frcuuencia 9ue interesa' . ,

Fsre.procc,".)-'li: üio i, po,.n.i" 31r.1:: ul' .Ti:l::r:IxffilH Il:ll

,

proporclona
cias que interetanl por,lo tanto' obriene por el movimiellt() l'r"
mente alta, porque t'o''no de'los'puntos-se de las ventanas tlttt ''
dentro
mediado de ciertas ttttro"tt ¿t fécuencia de la sístole mecánica; B'
despliegan. Lo, p"'ltot?t;;tát;;'
A' inicio 'r1" '
C' ct'ntracción.mecánica márima (dZldt mrrrr' \
tura de lr válvula 'o"iltt vá1vula mitral' Debido á t1 t t'l '
(,;;;;"
1

cierre de 1a válvula ró,;i;;,;

de
.la
misma escala de tiempo' al alirt' "
.cG v la onda a. i''ptá'u?t1"'ilí; ;;i' apertura t"
';;J;iláil.ter;;;;;;iii'-p(, de v cierre de la válvula 'rór '

Comparaciones recientes de mediciones

Já uioimPe¿ancia Y termodilución
el aparato de impedancia IQ prr'1""
En dos grandes estudios multicéntricos, confiables' aun er" ""
d" g"ttó,t"tdiaco
cionó señales estables ;;"*";;i;"tt simultánerrs rl'
2 081 mediciones
diciones extenuantes ittt*";'-ü;8" pacientes crrtt' '
de gasto cardiaco en 860 r}g,24-2,Mediciónsimultáneadelíndicecardiacoporbioimpedanciaylermodilución.
bioimpedancia y de ter.ioáli.r.io" de urgencias'.quirófano y 11"' Arrñllsis de regresión de 2192 valores de índice cardiaco
medido por bioimpedancia
menttenfermor, obt.rlidur-.r-r.La.pnñrmento de córrelación, r, fue de 0 rr
{l(;lrl).graficadocontramedicionessimultáneasportermodilucióndelíndicecardiaco
dad de cuidados h.*r;;lÜó]i-Éi.".r*iente fue de
'
p <0'001'
y sesgo -0'124 + 0'75 l'lnrirr/"' (lr:ttl). La ecuación o" t"giut¡o; i'"' y: o BSx + 0'50; r - 0'85; r2 - 0'73;
12 ftse áe 0.73, p < O.Of ; la precisión
No se observ".o,-r
a.',*ptdu"tia falsos que dieran lrrr''"
i,-,rü',,ti;ttá;';;ü;.1,
;';;;pi, ;".iva o incorrecta (figs' z4'2 v z4-3\' pleural' hemotórax' "l' ' ' '

Cuendo ttnv tat'l'pui;";;?';;t';"' 'lt"n*t

en tórax pa'aielat a la aorta' lrs "rr''l' de drogas, crisis hipertensiva' infarto
masivo de la pared tt"alil' o sondas prefcr' 't" dr i rrlt'ttte cerebrovascular, sobredosis
eléctricas pr-reden at tttÁ.,r"ci''nes electrolíticas' de '
;;;,;i;, ,ü miocardio y trngtuao gastrointesri-nal agudo' Sin avanzado' embargc" hul''-r
'i'i;;i;;t relación señal-ruido' Cuando t insu
a la rortr, y rrí
de Ia
por
"r '
t't'rlrr' iir,,,',,.i, apreciable.n p..i.ntin át tdtrna pulmonar' SIRPA
"dtttt'li;;;;J;;ia
c.nclici.rrcs i,,,.'fit""''ttl"'i""i;;t;t;;J'
pt'dieian ser identificadás
cardiaca ..rrrg.r;iu;y etapas tardías át choque séptico :9: fygi capilar'
ghms y por 1a altura
de la orrtl'' 'l' '
Ir,r'rrcia
y útil clínicamentc
ci.,cs c, l" i,,,p..'1,,',.:1,. ..í. frr* tZ,ri
''iiliil-tttos ''ff valores ámo criterios en una evirlrr I lr, .o.rrparación1e conri¿.¿ suficientemente exactapacientes con enfer-
imoeclrttrci,t rl..l t'rt""'''tf coe[icie¡¡s cl1 ¡f,Lr r()nrar decisiones ,.ñ¿"ii.n. en más de 90% de los
.i.i,, t,r,,'l','. 1i"., 'l' z'i'i'p't;;;;;';"t en 46 oacienres' el '""' 1,,,','i ,,i'.r,ir*';g;á;. Ad.;ís, la exhihicion conrinua
en línea de los dat"s '¡tt''
F0"54 I/r''" acumutarivos netos compensa las difc-
ir:iul.';'i:'i¡,"1i'',[,''f.c.lc0.87rsesgovnrecisiónde-0'14
p'ot"áio enrre tt'mt'dilución y meclitl'r" 't' i:;,',',';i;.;;i;ÉJ; ¡. iéi.";;"..sos .o'-' l" estimaciones de gasto cardiaco. por el
m2 1e tt,t,lt,, .' I ll. I 't"f i'ft"i'ti' a las diferencias entre m('(lr'l
rr:rr rirs relativamente ;;;;;
irnpeclrrrrt.i;r 1,,,. ,1,.
,t.s,/""f ;.i%,J.to fr. ri-i1r, I

nrr'tr¡rlo invasivo a.,.r-áaiiu.ión. La exactitud absoluta

del gasto cardiaco no
srrlr:(t lrr'rtlt s ,1, ,, """'lilt''li''i""r'q"'a
I b'|oh) baio condiciones similarer n, t,,u.r.,r.irl como l, i;re.ci¿n y los patrones de cambios en choque hemo-
la termodilución disminuyo un PI "" basales prcvi":
r
porop.t"á'iu. valores
L()lr\r\l( tll( .,,', , t"'tl"'''','''tluit'"luntlt ¡r,r.r( (). rraumático. ,ap,¡ao v porque los-
y l2-1'5% con inspiración' Esto t'' rr" ' . il.'1..ri,,,,át o r lr.nf..,n.drd rrrn vez están disponibles. y presentarr \'rrr'r
c1i«r tlc l5')1¡ corr ,'l''l':'tl;;';

l-a vigilerle ia
con catctcr i,virsivr, .l.l
"t'
"utt"to
limit¿rcitirr illtl)()rt:lllt( tlel rrri'tocl<l' -
i"tl"t'"" tt tt'-pntO favorablemente
,.1r,,,,,.1i1,,.i,',ri err pacientes
r r----^-:^ con
del
la *^nir
^,-- l^ mo^nitortztt' " '''
posopcratorlo ) pílt t' ttt
t'I
t rlnlt's tttrportantes en las metas óptimas'
,
I .r, .Lrrelaciones del g,asro cardiaco por bioimpedancia
equivalente.'ai;; J"-l; oximeiría de pulso conlnirrir(l:r\
t r'rr
r
contt'l l( trrr')(lrlrr
r

'rrr'rlr"r\
lesiones craneales'
con treumttl\rnt.l tt"""'''"'i"'iti tt tlt "*'
fuego'
de
r ',,,,'1,,,'r.,t,
 24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
194 ll. Procedimientos cardiovasculares
24-1.
de medidas simultáneas de termodilución y bioimpedancia
L/min/m2 tl departamento de urgencias, el quirófano y la UCI
Sesgo y
Sitio Datos 12 Fórmula precisión

tas 990 0.83 0.68 Y 0.81X + 0.63 -0.058 + 0.78

407 0.88 0.77 Y 0.84X + 0.48 -0.027 !0.46
795 0.85 0.7s Y 0.92X + 0.23 -0.17+ 0.68
2192 0.85 0.73 Y 0.85X + 0.50 0.124+ O.75
recientes" 213 0.93 0.87 Y 0.82X + 0.67 0.14+ 0.54

'Zo > 15, dzldI > 0.3 ohms.

:n variar en condiciones comórbidas. En la práctica, serían aceptables las

rncias de 1,5"A entre estimaciones invasivas y no invasivas del gasto car-
;,i cuu.rdo se hallan abajo de 50% del límite normal. Sin embargo, 1a ter-
lilución también tiene inexactitudes apreciables, tanto en los límites altos
en los bajos del gasto cardiaco, y en especial cuando el paciente tiene
rmia, dislitmias, ifecto Valsalva, artefactos de movimiento, estremeci-
rtos, aásiedad y ..io... de calibración por 1a temperatura del líquido inyec-
L/min/m2 por los estados de
(lcbi + lctd)/2
,.- I-ás
-edlciones directas Fick VO2 ion complicadas
Lectura de índice cardiaco promedio abilidad en las urgencias, donde la vigilancia comúnmente es muy impor-

hll aumento de los líquidos pulmonares permite que las señales eléctricas
n el flujo aórtico durante la sístole cardiaca y pueden terter valores erróneos
Fig'24-3.DiferenciasenmedicionessimUltáneasdelíndicecardiacoportermod¡lU(;lljll
dos valores rl¡'l ,, , ,ráu relación señal-ruido baja. Se observaron diferencias apreciables
y bioimpedancia graticaoas-á;;;Ñ;"de su media. Diferencias en los la bioimpedancia y la termodilución con derrames pleurales., edema pul-
_ contra supromedio (lcbi + lctd/2). El r:tt,'t
i";i;;;"-,d"; (icn¡ tcidj graficadas + 0'85 Uml/m2' nr, insuficiencia caáiaca congestiva grave, neumonía grave, hemotórax y
; ;1";.á¡.i; áá frecisión fueón -0'124
:«riomía abierta con fetractorés metálicos. En cada una de estas condicio-
i¡ ái.to*i¿" del campo eléctrico producido por anormalidades de líquido
ri,litl.o permitió que ia señal e|éctrica evitará el flujo sanguíneo aórtico,,el
serie clínica. Las difercrrt r'rt cs [a frent. de cambios de impedancia. Además. hay un grupo de condi-
estándar cle gascs artcriales efectuados en la misma rs clínicas como cirrosis en .trpa rardía. esrados hiperdinámicos. taquicar-
por termodilución e impedancia ftrt r ,,r,
;;;;; l;. ..iiii.,..i,,n., a"i gu.to cardiaco línea de datos que p('rrrri v clisrirmias cardiacas en los cuales las medidas de gasto cardiaco por el
il;;;; ..,,r',1',.,,rra* po'r la exhibición continua en
en el curso de la enfermctl'"1' ár,lu ¿. bioimpedancia subestiman los valores de termodilución'
tieron cl rccorroci,ricnr,r-irrÁ.¿i^," de cambios
;i;;i.;i., .1., i. i.nti.lni J. á¿ii.l, de cada variable observada v la evalur* t"r'
de las rcs1.tr,'st:ts tcrltPóuticas' A NO INVASIVA MULTIPLE
EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Limitaciones de las mediciones de bioimpedancia
Ia ansiul.rrl, I sistemas de vigilancia fisiológica no invasiva múltiple en el departamento
I]lr t.tlrrs lrrs túc.icrrs rlc rn.nitorización e imagen,.el movimiento, ui[.t..iu, predá diagnosticarlos estados d.e bajo f1uio, hipoxemia y.perftr-y
pueden rnter[cnr'( ¡'r,
i, in.¡,.,i.t,,.1, .¡ ¡(,¡¡¡hlor.. lrr :rgrración y la hipervenrilacion embargo'-en- ( ()rrrll iieficiená de teiidos; proporcionan el medio para valorar el tratamiento
las mctlicit,trcr; y ,r,,'r,",,r,a, [rs-*l;p'"t"' fi'iológit"' Sin
y mantener estas metas hastn tlrrt','l
miSma exaCtttud que Se re(llll' t' tr las metas teiapéuticas'deseadas,
-d"
Ciones de rrga,.,iia es rll(.tr()s irnprlrtanre tener.la ,rurr..u La vigilancia es frcti[lt' corrttr
;;.;;;;.i";.,.r,.lrl.*,i,, i,'Út.r, ya qre las mediciones basales del .r'.,"" te se recuper. satis{actoria.
frecuencia'sc d.i.,rn,rá.r, y ios,nlo.er óptimos para
cada p:1tit rrt, , d" ....oiinio inicial durante la reanimación de pacicrrtt's rtlltrtl:ttttt'ttlc
;;.i."*;.;
 196 ll.Procedimientoscardiovasculares 24. Manejo hemodinámico y tratamiento
del choque 197
enfermos p'c. dcspués desu ingreso a urgencias. En muchas ocasiones fVlétodos y proced¡m¡entos para la aplicación
pr.¡r,,r temprana
ciona la evaluaciírn hemodinámic, ,r....íi, para el r""".;á .li"i.á-á.trr¡,¡r,, dl vigilancia no invasiva
Los patr.ncs temporales de función .nrdir.u, función pulmonar-y pc, 1,,
sión de tejidos obtenidos por sistemas de vigilanéia i"";;i;;;?;;ron r)r(.,
correlacionados con los patrones de monitórización".invasivu.-io,
muestra, cambios iniciales discretos que pueden ser rratados anres de 1.i,',,,.,,,,.
p'.,r¡¡r,.r,,,
a proporciones letales. I os déficir se.orrigen fácil y efectivar?enre,.n
iun,.,,¡,,,
los efectos tardíos de choque e hipovolem"ia pr.dei r.. irr.u.iritir."Éi
pr,,t,t,
rn:l principai es que el choq,e se diagnosticá en etapas tardías.or.rdo
péutica es.ineficaz, pero el diagnóstico temprano con frecuencia
l. ,,.,,,
.. ,.,,..,r.,
1",:9Y:.1
.Fgy: en primer lugai se r".ono..!o. signos impreclrá. y rirn,,,,,,,,
sub¡etrvos..Debido a que el
.departamento de urgenciur.r.iprnto piimari,,,r,.
entrada a la atención médica-para muchos pacientes críticamente enferrr,,.,.
proporciona una_oportunidad para la evaluáción temprana e irte.ven.i,,,,,.,
terapéuticas rápidas que pueden afectar la evolución.

Patrones hemodinámicos iniciales vigilados

en forma no invasiva en el departañento de urgencias
La..vigilancia no invasiva de la disfunción circuratoria es una alternariv;r,r,
aplicación.temprqna en el departamento de urgencias, cirugía, itrrrrl,,,,,,,,.
medicos.y hospitalización. Las gráficas conrinuas"en rínea de alr* I l)isminución > 20y" del índice cardiaco, ptcOr,
reconocimiento rápido de anormalidades circulatorias e interver.fu.
r.r*ir., ,, ,
o índice de ptcO2/paO2, o
,.r,,¡,, ,, a Iteducciones del índice ca¡diaco <
tica. temprana, así como la dosificación de la terapéutica hasta 2.5 L/min/m2, disminuciór, ¿. SuO, .
-.r", fi.rtl,,,1,, .,. 90'% por oximetría de pulso, Ptco2
óptimas-en pacientes de urgencia agudamente'enfermos ao"a.-.t^i1.-¡r,,,, l'io, < 100 torr.
< 30 torr ..í ,il. ,-úii"r., y"il,orl
La vigilancia propoiciona crirerios circularorios .ui.,¡"ár-qr. pr(.rr,,
lrucjal.
reemplazar la adivinanza clínica con crirerios fisiológicos relacionados
.,,,, r,
evolución.
Las evaluaciones clínicas de casos bajo los peores escenarios ADOS DE LA VI.GILANCIA NO INVASIVA
en un h.sl,rr.rl INICIAL
estadounidense han mos,rrado señales_ de impedáncia estables VARIOS GRUPOS DIAGNOSTICOS
acuerdo con medidas de gasro cardiaco por rermodirucion.f-*iirr*ári,,,,
,r,
Las'*,"J,.,,,,,, ,

simultáneas no invasivas pueden ,.u.r. páru evaluar:

. Función cardiaca por presión sanguínea y bioimpedancia.

o Funci.ncs pulrnrnares por estimación de ra saturación de hemogJt,r,rrr,r
artcrial rnccli¡nte oximetría de pulso.
. La pcrfusirin clc tejidos mediante ptcO2, el índice ptcO2/paO2 y ptc( o,

Estos l-rr¡ctlcrr complementarse por medición invasiva de IC, DO,

y V,
cuand. c'sl:i, tlisrr.rihlt's para valjdar métodos no invasivos , ,,oo,r,..,,,,, ,,
rnl()nr):rLr()r) .rtlit.iou:rl prrra interpretaciones fisiológicas.
Los eir'po.'d,. ,1,,r,,.
t'l ¡r¡¡¡¡11¡ rrr:is h:rj. (nadir) der evenro y eI periodo á. ,..up.,.,,,,,,,,
lrrts;rlrs,
innrcclirrturrc¡rr. ¡'».stcri,r dcscriben los. patrorre, d. t; .o;p;rr.rri=.1.¡,,
torios irtcra.tr:rrrcs: las fr-rnciones de perfusión/oxigenación -J;-;;,,,r,,,,
,,r,

¡ulmynes v rciicl. ¡rcriióric.. se desarrolló'un sisrema d; rJq;ir.i;; á..,r.,,,,.

basados en una rnicr.c.r,putadora para medir y registrar hasá
ocho can:rr(.1 ,rr
datos de manera simulrrínca, para révisar c,ralqlier"pa, a. .rior,ipá*
.1.r, ,,r ,,
de modo automático el exceso o déficit r.o-i,iotirro neto de.áI1".",r,r,
 24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque 199
198 ll. Procedimientoscardiovasculares

Cuadrc 24-2.
váiiábi"", unidades, valores normales, valores anormales' incidencia
y pro-"iio de valoies anormales de sobrevivientes y no sobrevivientes
en su nadir o cambio máximo
Sobrevivientes No sobrevivienkt:,

Variable, lnct- lnci-

unidad Valores dencia Valor + SEM dencia Valor + Sl l'1
48% + 0.12 40
lC, Umin/m2 3.2+0.2 < 2.6 1.93 75% 1.64
"'/
PAM, mmHg B0-95 < 70 43-58!2 33 58:t 4

SapOr, % 95-97 < 90 16-85.2 + 1.7 17 83+0/

PtcOr, torr 50-80 < 45 52-20.9 * 2.8 50 9.5 16
PtcCO2, torr 45-55 > 60 46-69 + 1.5 78!7
VO2, ml/min/m2 130 + 10 < 1 10 63-93 I 3.7 89 19
hemogl()l|llld
lc, índice cardiaco; PAM, presión arterial media; Sapo,, saturacón de
tensir5rr ,lu
p. á"irn"1iiá áá puláo; ptcor, tensión de oxígeno.transcutáneo; Ptccor,
bió*ldo o" carbono transcutáneo; VOr, consumo de oxígeno'

Traumatismo
Las evaluaciones de la disfunción circulatoria a menudo son fundanrt'"t 'l'
'

decisiones de cirugía inmediata en pacientes con traunlrrri',rrr"

;;;rl;;;;, de
[ori"ro. programar a tiempo la cir"ugía puede depender de.la evaluación.lrrrr', lt '
á. i, .ir."f"Iión, además d. lu pro[r.rión temporal de signos y síntonrrrr
nicos. En e1 curso avartzadc¡ d. rpoyá vital en tráumatismo, el grado
de.clr,,,¡',,
, i, .*t,drd de pérdida ,rnguíná, se estiman por la presión sistólic'r ' lr
álrr.if llr,-i, pr.riOn de pulsó. palidez, piel fríi y sudorosa- pulso, ll, r,,'1"
;;;ti;;; ,;;p.i"*.u, frecuiencia rispiratoria v estado mental' Por desgr:r' t't' rr'
llrr¡"
iri,r.ri¿" sangrínea'ni otros signos y síntomas se correlacionan bien con cl !4-4. Datos hemodinámicos de 82 sobrevivientes vigilados de manera consecutiva
sanguíneo y la evolución l{ig. 24-6\.
""-^-E' tI lraumatismo contuso grave durante la reanimación en las pnmeras 8 h después
irt'tig irjas 24-4 y i+Is t. muestran la ?AM, el IC,-la SapO2 y el l't' I
t
admisión al departamento de urgencias. Arriba: tiempo en horas desde la admi-
Fi02 durarrre"lr ,.ea,litneiión en las primeras 8 h despues del ingreso a Lrr!.( rr' rr ¡l departamento de urgencias. Primera sección: presión arterial media (MAP).
círculr la inferior representan los patroncs (,rrrr a sección: índice cardiaco (Cl). Tercera sección: saturación arterial de hemo-
L;ri;;;;r,-,.,.s clc en sección
E, 1"" '" por oximetría de pulso (SapOr). Cuarta sección: presión de oxígeno transcu-
biantes'ilc las fr¡nci«rnes cardiaca, pulmonar y de perfus_ión tisular.
un alto índice cardiaco que casi rtl''t"''t lndexado a la concentración de la fracción inspirada de oxígeno (PtcOr/FiOr).
Ú..ri"i.r,.t hay ligera hipertensión,
los valores concuerdan con el momento del ingreso a urgencias. Los diagramas
,-,ir.tar,'a.,,i,,,,,,,r,,,i, SapO2 y una PtcO2/FiOr.relativamente normales cltt,.'t't" al final representan funciones cardiacas, pulmonares y de perfusión tisular
1"" t"'
iu *nni,r..i,itt t', las pri,r.i.iat 8 h despues del ingreso' .En contraste' en el momento de las líneas verticales discontinuas.
pronunciada en la prime'rt lr"r'r
,áUr"uiri.r,.s (tig. 2a-.i) tuvieron hiperténsión
.,, ir¿¡..' ."r,1i,,.,, rclativar¡ente nórmal, una Sap02 reducida (corregitl'r ¡"'r
i,r,,,tr..i,l'.¡, vcrllilrlci(itt nlccánica y altos valores de FiOu) y reducción r('l'rtrr'r
nrcntc tn:lt'crl(l¡ tlt' los virlorcs de PtcO2/FiO2'
su tratamiento es claro en la mayor parte de los casos. Sin embargo,
rcia hemodinámica es particularmente útil cuando hay condiciont's
Deshidratación e hiPovolemia hitlas asociadas, como antecedente de infartos del miocardio, clatos ,lt'
icncia cardiaca temprana, disritmias, edad mayor de 65 años, itltt'r'¡ttirr
La hipovolemia p«rr clcshiclraración, lnge¡1a inadecuada de líquidos, p,'r,lr,L
,r"g"i""", áirrrea, vírnrit. y terapiadiuiética excesiva puede ser fácil tl, r,"' pulnronares crónicas y otras condiciones compiejas.
200 ll. Procedimientos cardiovasculares 24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque 201

100 r
Tiempo (horas) n9
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LU¡ IVN-
h oras

PtcO2lFiO2 PtcO2/FiO2 PfcO2lFiO2 PIcO2lFiO2 14-6. Datos de una mujer de 27 años de edad que sufrió tres heridas por arma
en la parte derecha del tórax y que además penetraron al hígado. La gráfica
ra valores continuos para Cl, MAP, SapOr, PtcOr/FiOr, lo que refleja la perfusión
, El tiempo en horas después del ingreso a urgencias se muestra inmediatamente
vigilador; ¡tt't
Fig.24-5. Datos hemodinámicos de 27 no sobrevivientes consecutivos de los valores de la vigilancia. Debajo de esio están las intervenciones tera-
primeras I h después rlo rtt
traumatismo contuso grave durante la reanimación en las en urgencias, el decremento inicial observado por el déficit de la PtcO, de
la admisi(rrr n
inoió"o ál departameñto de urgencias. Arriba: t¡empo en horas desde I tO y luego a 3 mmHg, así como el aumento de la PtcCO, de hasta 79 mmHg
;;ü#;. iiÁ,á,, ii""¡ón: présión arterial med¡ade Sgqynda sacción: itfi p con cuatro unidades de paquete globular; posteriormente, en el quirófano
.(MAP)'
ca;diaco (cl). Tercera secc¡¿n: saturación arterial hemoglobina por oximelríir rlÉ 1 500 ml de sangre en el espacio retroperitoneal y en la cavidad pleural
oulso (saoo,). cuarta sección: pres¡ón de oxígeno transcutáneo indexado á l¿l t:r¡tt y se administraron 3 000 ml de solución de Ringer lactato y 1 000 ml de 6%
I""tá|iorlJé'la f racción inspirada de oxígeno (PtcO2/Fior). Todos los valore.s corr('r¡r¡r
al final nt¡ttu
hidroxietilo con corrección de todas las variables observadas. La paciente
áá; ñ el momento del ingreso a urgenóias. Los diagramas de.círculos str
recuperación sin eventos adversos. FiOr: fracción inspirada de oxígeno;
iántan funciones cardiacaé, pulmonáres y de perfusión de tejidos interactuanl.:' presion tisular transcapilar de CO2.
el momento de las lfneas verticales discontinuas'

tlrsigual dentro del flujo microcirculatorio del lecho vascular. El bajo flu¡o
[,os catrlbios crl la prcsión sanguínea pueden ser mediados por la
pr.'lrr' n la piel, que con frecuencia es el primer órgano afectado, se refleia
iasoacti'as, que son element.s l'l lltcnte por PtcO2 bajo, el cual frecuentemente es la primera anorm¿rlitlrttl
ción de catcc()lalllilta, y.rtroa sustincias '1.
Oti.s demostrado que el dt,t ll,.r"
..rp".t,r-rf estrés. autores han .aumento
sanguíneo es vital para la supervivencia de pacientes crÍticamente
enlt'rrttr¡r , f,d res¡ruesta compensatoria al estrés puede ser inadecuada cu¿ltt(l() Iil l('s
de ílto riesgo. La.é.p,r..t, vaioconstrictora da lugar a "corto circuit. ¡rlrrlc al ruismo se sobrecarga o se agota. La tat¡raleza transitrtri;t tlt' l;t rcs
2O2 ll.Procedimientoscardiovasculares
puesta a la presi<in sanguínea puede deberse a una lesión por sobrecarg,t,1,,
povolerr-ria () agotamiento de la respuesta al estrés. La pequeña caída irri, r,rl
iransitoria clcl írdice cardiaco en sotrevivientes y el ,r-.rlio subsiguicnttl ,l,
flu¡o y la DO2 es una respuesta compensatoria al estado inicial de bajo lltr1,,
Esto es deterrninado por el tamaño de la lesión, hipovolemia, precarga, teÍitl)( rr
tica y demanda metabólica aumentada producida por el traumatismo' La t,,rtr
binación de aumento de la demanda y la perfusión anormal da lugar a de f i. r, rr
cia de oxígeno, falla multiorgánica y muerte.
Choque hemorrágico
En el cuadro 24-5 se muestran los efectos directos inmediatos de hemorr',t'i, ,
súbita de más de cuatro unidades de sangre al evaiuar a los pacientcs ¡,,,,
métodos no invasivos en el servicio de urgencias. Se observan los datos ¡,.rr.,
sobrevivientes y no sobrevivientes;los valores basales iniciales al ingrct,, ,
urgencias;los valores en el nadir (o valor más baio registrado);las variablct,¡,,,
cayeron o el mayor valor registrado en PtcCO2, y la única que aumento t , l
valor después de la reanimación inicial. Hubo flujo reducido, PAM y Ptc(), , ,,1
aumento de PtcCO2; estos efectos fueron más pronunciados en 1os n«¡ st,l,t,
vivientes. Los valores iniciales de SapO2 y PaO2 fueron cercanos a 1o not rrr.tl
en tanto que la perfusión de tejidos refleiada por reducciones en la Ptc( l, r
aumentos en PtcCO2 disminuyó rápidamente en los grados moderados,l, l,,
povolen-ria. Con hipovoiemia grave, hiperpnea y taquipnea, ocurrierorr rt,lrr,
ciones ligeras en PaO2y valores de pH. Con el choque prolongado, la pet'l'tt't,,r,
deficiente de tejidos condujo a acidosis, déficit de base y niveles aument¿rtlr,",l,
lactato.
Una hemorragia aguda estudiada en la UCI por monitorización invrltir,, r
no invasiva demostró una PAM, IC, PVC, PAOP, volumen-latido, trabait, Irt,
do, saturación de oxígeno-sangre venosa mezclada (SvO2), pH, hematri, rrr''
DO2 y VO2 reducido de manera concomitante con aumento del índice dc ,, '"
tencia vascular sistémica (IRVS) y la relación de extracción de oxígent,. I '
respuestas compensatorias iniciales incluyen aumento de la frecuencia c¿rrtli.r, r
1o cual eleva el IC por mecanismos neurales y neurohormonales; aumettl, (l¡
IRVS que tiende a mantener presiones arteriales en la presencia de fluio tli',rrrr
nuido, e índiccs de extracción de oxígeno elevados, lo cual meioraba la t,rtt1,
nación de tejiclo cuarrclo el flujo sanguíneo se había reducido.
Corr hcrn<»rr¡gia lcnta prolongada, el patrón de choque mostró tllrl\'(,rr1
reducci<>ncs crt cl hcm¿rtócrito y reducciones menores en la PAM, el IC, Ilo. r
VO2; la reclucci,irt clc VO2 fue menor cuantitativamente, pero más prol«rrr¡i.r,l.r
que la quc ocrrrrírl clcs¡rués de pérdidas rápidas de cantidades comparahl, ,l'
sangre. l)csputls rlc tlctcner e[ sangrado y restaurar el volumen sangLlínt,, ,,',,
líc¡uidos apro¡ri;rtlos, cl patrírn de recuperación de los sobrevivientes ¡r,,r l,'
rc¡¡Lrlrtr consislí;t crt vrtlorcs n<¡rnrales o elevados de IC, DO2 y VOz.L¡ ,.1,1'
inicill trrrnsit«rrirr y tliscrctrr clel irdice cardiaco en los sobrevivientes y el rttttt,, ',
to sulrsccut'ntt'rlt'l flrrjo y l)O2 sor-I compensaciones del estado de bait, llrr¡',
inicial. Flsto sc rrlcctrr ilclricl<) a tamaño de la lesión, hipovolemia, pr('(.rr,'r
terapéutica y clcnranclrr nrct¡b<ilica aumentada debido al traumatismo. l.:r ,,,tt,
binación de dernancla rrunrcnt¿rda y perfusión de tejidos anormal da ltrli,r '
déficit de oxígeno, falla rlultiorgánica y la muerte.
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque 2O3_
Choque séptico
redefinió el choque séptico y la sepsis, e. los cuales hay infección presenre,
Br¡nc
I
y cl_síndrome séptico en el cual la infección no está presente o rro es co*pro-
bablc como "síndrome de respuesra inflanraroria sistémica" (SIRS. systezic
ftflammatory response syndrome). Previamente se describieror. los pátron.t
rlrodinámicos secuenciales y de transporte de oxígeno de varios síndromes de
oc¡ue séptico en pacientes médicos y quirúrgicos. En un esfuerzo para obtener
l¡rres iniciales, se estudió a 45 pacientes de choque séptico a su ingreso al
tamento de urgencias. En el cuadro 24-5 se comparan los patrones de
vivientes y no sobrevivientes de esta serie reciente de choque séptico
iante PAM, frecuencia cardiaca (FC), oximetría de pulso, PaOr, SiOr,
fte02 e índice cardiaco (IC) tomado en el momenro del ingreso. En general los
pAM;IC, Sa02,
f,obrcvivientes tenían valores significativamente más altos para
ftc()2, que los no sobrevivientei en periodos compararivos después i. ro lrrg.á-
f6, Iin las primeras 12h,la FC inicial de los no sobrevivientes fue más alta, en
nto que los valores iniciales para IC, PVC, presión en cuña de la arteria
tltn«¡nar (PAOP), DO2 y VO2 fueron más bajoJ que en los sobrevivientes. Sin
llrtrgo, los valores de los no sobrevivientes aumentaron de manera apreciable
"itnte el periodo subsecuente, ya que desarrollaron falla orgánica y compli-
€lcioncs sépticas. Las otras variables tenían valores fluctuantes sin patrones
Élárrrnrente definidos.
fitl¡rto agudo del miocardio
[¡ sistemas invasivos y los no invasivos para vigilancia hemodinámica cenrral
pcrfusión periférica se utilizaron para describir la secuencia de eventos circu-
lrios de 12 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que ingresaron
¡tgcrtcias con angina inestable, evidencia ECG de IAM, y valores positivos
§tlzirnas (CK-MB). También se efectuó vigilancia clínica invasiva utilizando
cnfóter para arteria radial y un catérer de termodilución para arteria pulmo-
l,os sobrevivientes tenían niveles más altos que los no sobrevivientes res-
I
u tlc presión arterial media, índice cardiaco, transporte de oxígeno, consu-
rle oxígeno y niveles transcutáneos de oxígeno; también tenían frecuencias
irs y niveles de dióxido de carbono transcuráneos más bajos.
l,r¡s valores de oximetría de pulso de los dos grupos se mantuvieron en
fs normales mediante administración de oxígeno suplementario y no fue-
tificativamente diferentes. Se notó una correlación satisfactoria entre el
cle termodilución y de bioimpedancia para estimar el gasto cardiaco en
pilcientes en etapas iniciales de IAM que no tuvie¡on edema pulmonar.
tis de tratamiento trombolítico, la vigilancia hemodinámica no invasiva
icntes con IAM proporcionó una advertencia inicial de la evoiución y se
como guía para la terapéutica.
cardiaca
¡ti'lo ocurre insuficiencia cardiaca en 400 000 estadounidenses y cs. t'l
ico primario de más de 900 000 hospitalizaciones. Se vinculrr r'()ll lll
Itci.l al ejercicio, anormalidades hemodinámicas, activacirirr rlcl sis(t'tttrt

2O4 ll. Procedimientos cardiovasculares
,
nervioso simprítico y el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Los 1-r.,,1,1,
mas cardi¡cos 1-rucclen complicarse por hipovolemia, hipoxemia, acidosis, ,r,,,
mia, disritnrias, pcrfusión tisular inadecuada, activación de la respu,.,,
adrenomcclular rrl estrés, o estar relacionados con condiciones firédicas, t,rrr,,
hipertensirirr, sepsis, diabetes, y alteraciones pulmonares y renales. La sohr,.,,
vencia promedio después del diagnóstico es de 1.7 años en varones f 3.2 tn,,
en mujercs; la sobrevivencia a cinco años es menor de 50 por ciento.
l,a terapéutica por lo general está dirigida a reducir el trabajo cartlr,r,,,
controlar la retención de líquidos y aumentar la contractilidad miocárdicrr. L,
urgencias, con frecuencia se inicia con la aplicación de vasodilatadores, rli,,,,
ticos, oxígeno e inotrópicos para aliviar la congestión circulato¡ia. La vigil:r,,, ,
en urgencias de pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general empiéz,r ,,,,
vigilancia no invasiva en tiempo real, se identifican deficiencias circuiatgr,,,
'
proporciona criterios para instalar el tratamiento y alcanzar puntos fin,,l,
hemodinámicamente específicos relacionados con la sobrevivencia. Los vrrl,,,,
de índice cardiaco medidos de manera invasiva y no invasiva fueron más,rlr,,
en los sobrevivientes. Se observó que D02 y VO2 fueron significativamenrc nr
altos en sobrevivientes (p < 0.001). Las medidas transiutáneas de ox,,i,,,,
(relación PaO2/FiO2) y de dióxido de carbono ruvieron niveles de rensi<irr rr,,
bajos en sobrevivientes en comparación con no sobrevivientes. La presion.r,
terial media, la frecuencia cardiaca, la oximetría de pulso y la relacior,
extracción de oxígerro no fueron significativamente diferentes en los dos gr rr¡,,,
Otras urgencias cardiovasculares
Las ur¡lencias cardiovasculares se presentan con una amplia gama de sigrrr,,.
síntomas. La historia clínica inicial y el examen físico pueden no disringuir,.r,r,,
una condición que pone en peligro la vida y la progresión lenra de un" p"r,,l,,,
subyacente. De manera similar, hay dos situaciones agudas que ponen én p,.1,, ,,
la vida: el infarto agudo del miocardio y el aneurisma disecantsde la ao.i,',,1,,,
pueden ser indistinguibies en su presentación inicial. Confundir uflo corr .r ,,
puede dar lugar a mayor morbilidad y mortalidad;la terapéutica tromb,lr
para una disección aórtica o una intervención quirúrgica para un infarto r¡r,,,,i,
de miocardio pueden conllevar una mortalidad evirable. Diversas enfermt.,Í.,,r,
c_ardiovasculerers pucdcn compartir nranifestaciones comunes que dificulr,rrr r,
diferenciacitin sistcrnríricrr y la vigilancia. Las arritmias intermiientes, la irr.,,,i,
ciencirr crrrtlirrcrr c()nllcstiva y la cmbolia pulmonar pueden presentarse c()n ,r,,
queja ¡rrirrci¡r:rl rlt rlisnc¿r. En etapas tardías de la enfermedad, los mecalr\r,r,,
compensatorios ¡rrrt'rlcn frrllar y desenmascarar el proceso patológico subyrr,, ,,,,
EIt ttrgttt.i.ts ¡r¡¡1111' t¡rilizarse para pacientes en riesgo de un cuent,,,,,¡,,
mico c¡rrli¡r'o ¡,,,r' lrr llistoria o por factores de riesgo con examen físr,,,
clcctrocrrrrli.l'.l ir.ir l)()c() rclcvantes. La práctica actual es la evaluaci,,,, r,
cnzinr:rs trrtli.rt.rs l);r¡il vigilrrr Ia liberación de contenido intracelular dgl ,,,,,,
cit«¡ t.utli:rtr, (lu( s(r)illrr r)ru.:rtc celular. Las enzimas cardiacas tardan r.r,,,
horas prrr:r lr,rtt'r' ¡rit. y tlcbc repetirse su evaluación para mayor especifii r,l ,r
La an.rrr:rlitlrrtl tlt lrr rrrrtilirl:rtl regional de la pared observada en ur-sr',,,,
mediante cc.c¡rrli.rr-rrf írr t's ., rnétodo apropiado para medir las deficli,,,,,
fisiológica.s y pla.cer Ie tcrrrpúurica. [,as inte]venciónes no vigiladas clirrr' ,l
a apoyar la función circulatori¿r pueden no ser efectivas. La reanimaci,,,,
q
I .xit.
24. Manejo hemodinámico y tratamiento del
se ha relacionado
choque 205
con el uso de aclrcnalina, atropina, bicarbonato, calcio
v liclocaína para el paro cardiaco dentro clel hospitai
,
En el cuadro 24-.i se muestra la expcriencia áe ros autores con el choque
r,rrrliogénico en 39 pacientes con insuficiencia cardiaca complicJa-y en seis
l,.rtientes con infarto agudo del miocardio.
El tratamiento frecuenremente está dirigido a reducir el trabajo cardiaco,
r (,ntrolar la retención de líquidos y arn.rc,-,t"iln conrractilidad
cardiáca median-
t. vasodilatadores, diuréticos e inotrópic.s. [-a intervención inicialmente se
l¡.rsu en la evaluación clínica,. lo.s signos vitares y Ios hallazgo.,naiojiafi.or.
si.,
r'!r.l)nrgo' la diuresis demasiado. rigo.u., puócre ciisminíir t" p..'.nrg, y
asi
,
t|rltlcir la cont¡actilidad. Tanto el sotretratá,nientr¡ como la faltá cle tratamien-
; ¡r.r s.n peligrosos, por [o que.resulta apr.piaclo titular el trrt",ri.r-ri., pr.,
metas fisiológicas predeterminaáas,'evaluaclas pur. uigilar.ia i.,.,rodi_
.
;il:,i,,,,J;:
Iin ausencia de monitorización invasiva, ras intervenciones terapéuticas
Ir('(lcn ser subóptimas y dar lugar a *uyo. Áo.tnlidad, pero a. ,ráiiu.i"
r
,", f rrctible colocar catéteres de arteria p.,imorra. en un dápartamento "o
de urgen-
r r,r\ rruy ocupado. sin embargo, el nuevo sistema de bioimpedancia proportio-
rr.r .¡f.rmación similar sin el iiesgo inherente de procedimiérrto,
i.,uu'riuár. u,ru
.v,rl.eción exacta, un trata.mienio efectivo y uriiubl., hemodinámicas signifi-
,1, ¡.rt,vrls pueden obtenerse rápidamente y con precisión, y utilizarse para
tñular
rrrtt'r'vcrrciones farmacológicas apropiadas.
Otras urgencias médicas
rr,ltradro 24-5
,
I se describen los cambios de los parr:ones de crisis hiperrensiva
, 'ri .)l pacientes; sepsis y.choque séptico en 45; s-obredosis de fármacos en 15,
r ,r, t itlcnte cerebrovascular agudo en 21 sujetos. se resumen los valores basalei
rrrr, r.r,lt'sal ingreso a urgencias, el nadir o el valor más bajo registrado en las
r 'r r.llrl('s que cayeron, o el valor más alto dc pAM en l¡ crisis'hiperlensiva o
l't'( l().l, las variables que aumentaron en sll peor momento, y los v.rr,r.es,res-
,
I I'rr, s tlt' la reanimación inicial.
l'.n.general,.e[ patrón circulatorio común fue ra presión, el fl,jo y la baja
t ¡', rlrrsirin de tejidos, por lo general relacionada .or, *i.l.rr.í" de hípo'volemia;
,:l,r\ ;llr()rmalidades fueron peores en los pacientes que subsecüentemente
rrr r(.r'on durante la hospitalización.
I ÉVALUACION DE EVENTOS FISIOLOGICOS INICIALES
t álrt¡lo de exceso o déficit acumulat¡vo neto de var¡ables
* ¡rl»ervadas en pac¡entes con traumatismo
I rr | \ I pacientes con lesiones graves_ vigilad.s de manera consecutiva,
empe-
a ¡'itrrl¡¡ rll ingreso a urgencias, el déficiio exceso acumulativo reto áe.r,1,,
,
t r''¡r,ru('tro observado fue calculado por el área entre los valores normalcs v 1,,
! lr,r l)r()ducida por los valores continuamente observados
para cacla v,r,,,,i,1,..
l"* ,l.lir'it de la función cardiaca, pulmonar y de perfusióir cle rcjirl,,s rrr,.,,,rr
',ttlrz.rtlos en relación con la supervivencia -.dir.ria análisis tlis,¡iru¡.rrrr,, r
 zOG ll. Procedimientos cardiovasculares 24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque
, 207

validados por entrecruzamiento. La media neta acumulativa (*SEM) dt. 1r,,, Cuadro 24-4.
excesos (+) o déficit (--) en pacientes sobrevivientes en comparación c<¡, rr,, Hesumen de clasificación para la ser¡e
sobrevivientes fue respectivamente: para el índice cardiaco'+g"l+s2 ,:,,tttt,,
*232+138 Llm2 (p < .0371; para la pAM, 10+
- 1 3 contra _ 57 +24 m,-.,l l1illr Predicción de
(p < 0.078),; para. la saruración arterial, muerte
-1+0.3 contra _ g-t2.6%lh (ti
.99f ); pu.r. la perfusión de teiidos, +313+88 contra
Predicción de vida Evolución real
-793+1,75 torrlh'll,¡, Número Porcentaje Número
.001) (cuadro 24-3). Porcentaje Número Porcentaje
Los datos ilustran cómo pueden acumularse cambios relativamente
¡rt.r¡rrr
ños que son tolerados en periodos cortos y producir pérdidas apreciables,,,,,
Falleció 30 62.5 '18
37.5 48 31 .B
el tiempo. Más aún, estos cambior u.r-rÍrt-iuos netoi de-uestán diferc¡rt.r,r,,
5 4.9 9B 95.1 103 68.2
35 23.2 116 76.8 't
51 100.0
importantes en los patrones de supervivencia y no supervivencia.
Mal clasificados: 231151 : 15.2%
Predicción de la evolución
Se utiliza el análisis discriminatorio como método para predecir la evolrr.i,,,
La supervivencia fue predicha por modelos de análisis disiriminatorios b¿rs:r,1,,,, lgudas. pue-de1 explicarse por respuesras fisiológicas ar traumatismo bien com-
en la evaluación cuantitativa de los déficit acumulativos de flujo, hipoxr.rrrr,r ___,. La
_* -:":",-
lesión.de tejidos, r4 ".1
arterial y perfusión tisular deficiente. El análisis discriminatorio clásific<i ,ri,,,.
pnrbadas-
. -*- lá lLrri\/rrd6rd,
hemorragia, rr uulur, .i rllleoo
dolo., cr Ái.áá yv la
lr-"lr,rruo-
nlpovo-
lla actlvan el eje simparicosuprarrenal, liberando adrenalina y náradrenaIina
de los sobrevivientes y 62.5% de los no sobrevivientes poco a..p,rÁ ,t, t , ta medula suprartenal y neuronas efectoras simpáticas. El esirés continuo
reanimación inicial (cuadro 24-4\. de
hipovolemia, la hipotensión,.la lesión de tejidos y h .;r;;;;;;ñ;;r;.._
trarrenal activan el eje hipotalámico-hipófisis:srp."r.e.rales mediante
I.Rrl.,
aferentes-
RESUMEN DE RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS INICIALES 'ñst¡rales
lrsta activación causa la liberación de hormona liberadora de corticotro-
EN LA ENFERMEDAD AGUDA . (C*IlÍg"ico,trop.bin-releasing hormone) por el hipotálr-o y i;;i;ü."
de ACTH por [a adenohipófisisl La ACTH ástimula'las
una suposición básica apropiada es que el bajo flujo, ra perfusión tisul¡r,1, elándulasr;;;r;.;
paralsecretar cortisol,.e1 cualaumenta el gasto cardiacá y media
ficiente, el choque y orras áisfuncioies circuíatoriás-p,r.á.rr r.. r.|oi1.,.i,1,,,, el estado
netabólico postraumático. El. estado hip-ermetabó1i.., q"; ;;;;i.;;;;:
tempranamente_por criterios no invasivos objetivos, y que una terapéuticrr t,rr,, r del flujo sanguíneo, vuelve a los tejidos más susceptiblá.
tuada más.rápidamente puede ser más eficaz.io. driás d. vigilanciáná iru,,r,,,, i. .ofi, ;";";;
icos locales.
pueden,utilizarse para instituir el tratamiento con líquidos"e inotrópicos ,,,r, [,<ls efectos cardiopulmonares de las catecolaminas inmediatamente
objeto de alcanzar criterios fisiológicos óptimos para prevenir el desárr.ll,, ,1, des-
clel traumatismo incluyen aumento de ra presión arterial, f."cr.rrci,
Íalla orgánica letal. En gran medida, los dátos ciriulatorios de las enfermctl;r,1, c,
r contractilidad cardiaca, veltilación-minuto y tono vasomotor periférico.
.

,e estos efectos de adaptación a menudo son benéficos, .rp..lri-."t .r-,

)r¡cs menores, la vasoconstricción exagerada pero desiguál en
el traumatis-
Cuadro 24-3. ¡t,;.]I. p la,hemorragia da lugar a.flujo-demicrocirculatoriá A.r.-.oinJo p.ro
valores hemodinámicos no invasivos promedio para sobrevivientes rlistribuido, con áreas localizadas hipoperfusión, hipo"e-á';;á; .
y no sobrevivientes de traumatismo grave rv«rlemia intravascular localizada.
lil endotelio acidótico hipóxico de capilares mal perfundidos activa macró-
No sobreviviet¡l¡,.¡ ll y leucocitos, y.produce cirocininas, iactor de activación ptuq".t".ir, .,."
Variable, unidad Sobrevivientes (N : 103)
(valor de P) Valor Promedio + SEM
(N = 48)
Promedio + .S/ /r,
titlc.s, coagulación intravascular y.muchas otras .rr.udrr'irrri;;;;il;;.,
ruidas y desconocidas; los macréfagos acrivados y las células ¡ir"-."r-¿r,,
lC, Umin/m, (0.001) + it radicales libres de-.oxígeno y destrucción locai de tejido q". ;;;.;;;l
4.0 4.14 o.o2 3.87 + 0.0ít rrre de respuesta inflamatoria sistémica.
PAM, mmHg (0.066) BS.O BB + 0.37 80 + 0.6{}
SapOr, o/. (0.001) ( bn reanimación y reperfusión
9B.O 99 + 0.05 96 + 0.2(i de capilares hipóxicos, estas cascadas ce,
I
PtcOr/FiOr, torr (0.001) 200.0 206 + 2.9 93 + 2.6 es e inmunoquímicas son conducidas hacia la circulación u.rro*
f-ar,-, j
r de respuesta inflamatoria sistémica, ¿iri"".io"-J...o'.¡¡,i,I,,
lc, índice cardiaco; PAM, presión arterial media; 1rl,,síndro.m9
sapor, saturación de hemoqlrr,lrrn , frrlla orgánica múlriple y la muerre. I
por oximetría de pulso; Ptcor/Fior, tensión de oxígeno-iranscutáneo indexád. ,r re l,.s sobrevivientes tienen.mayor capacidad de reserva fisiológic:r, tlt,
Fior. 11r.rrt,
un fluio aumentado y de la pérfusién de tejidos necesari¿r p.ij,,
¡ri.,,¡r,,i.,.i,,
{
il
 N
Cuadro 24-5. o
o
Patrones hemodinámicos no invasivos en urgencias agudas

Sobrevivientes No sobrevivientes
=
-0
Variables. unidades Basal Nadir Reanimación Basal Nadir Reanimación
a
HEMORRAGIA g
lC, Umin/m2 0.78
3.91 + 0.57
2.15 + 3.85 * 0.83 4.42 + 1.35 1.24+ 0.30 2.30 + 0.10 l.o
PAM, mmHg 98+29 65+8 97+13 71+17 52+23 88+3
SaOr, % 93+4 89+1 95:1 3 91 +4 88+6 94+4
PtcOr, torr 54+7 32+14 60+15 82+38 17+14 58+34 o
PtcCO2, torr 59+7 65+8* 55rt3 83+43 't21 + 61. 34 + 23 q
6'
CHOQUE CARDIOGENICO o,
lC, Umin/m2 0.76
2.93 + 0.68
2.30 + 3.15 + 0.72 1.82 + 0.66 1.41 + O.57 2.37 + O.41
PAM, mmHg 87+14 74+18 92+16 73+18 51+13 79 + 16 ñi
SaOr, % 97+4 92+6 9613 95 + 5 9l + 1 94+ 4 o
PtcO2, torr 43+18 26+9 43+10 28 + 18 19:l 13 42+24
PtcCOr, torr 56+8 65+9 5B+9 107 + 46 113 1_ 44 109 + 42
HIPERTENSION
lC, Umin/m2 2.85 + 0.50 2.32 + 0.63 3.26 + 0.57 1.83 + 0.48 O.54
1.52 + 2.55 + O.79
PAM, mmHg 120 + 14 134 + 13. 119 + 11 122 + 19 12-
138 + 127 + 2
SaO2, "/" 96+3 95+2 96+3 94+3 93+4 95+2
PtcOr, torr 45+14 27+9 41 +8 74+9 20+15 38+14
PtcCOr, torr 61+15 73+ 17 64+ 12 42+ 6 64+4 40+6
SEPSIS TEMPRANA
lC, Umin/m2 3.BB * 1.03 3.03 +1.10 3.84 + 1.38 3.23 + 1.11 2.51 + 1"1t 3.72 + 1.31
PAM, mmHg 80+5 65+12 86+16 79+15 59 + 13 87+B
SapOr. %
3:.'C: I:,-
96+2 90+9 95+3 95:i3 84+12 94+3 §
23-16 56-25 39-17 16 - 14 43' 21
=r-": :,. 'i:,- :: _ .: .=-)- :.-.1 3,E:l

G, Irr+OS AX, * O-re 3.SZ* O.95 2.36+f-84 1.'t9+0.76 3.14 + 0.75

PA[, trrr*lg 87*6 80+7 85+9 55+3 43+12 68+22
SaOr, % 95+3 94+ 4 95+3 93+4 6g+.1 g 92+7
PtcO2, torr 34+6 29+5 37+5 9+2 1+3 10+ l1
PtcCOr, torr 56+6 60+6 56+3 85+21 87+31 73+28
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
lC, L/min/m2 2.66 +
0"51 2.16 +
0.55 3.01 +
0.61 2.14 +
O.g5 1.84 +
0]7 2.80 + 1.90 N
PAM, mmHg 84+23 68+20 86+11 68+24 2g+5 57+24
¡
SaOr,% 95+3 g2+3 g5+4 96+4 8g+6 95+4
PtcOr, torr 40+3 2g+4 43+7 25+14 19+13 35+30
§,
a
PtcCOr, torr 55+5 62+2 55+5 61+13 65+10 55+12
5
Los valores son promedio + SEM. o
* EI 3
valor más alto anotado para ptcCO, y pAM en h¡pertensión. o
lC, índice cardiaco; PAM, presión arterál'media; Saor, saturación de oxígeno arter¡al; ptcor, tensión
de oxígeno transcutáneo; 5'
PtcCO2, tensión de dióxido de carbono transcutáneo. or.
3
o

O)
OJ

3
o'
f
+
o
o
f,-
o
-o
o

N
o
ro
 24. Manejo hemodinámico y tratamiento del choque 211
21O ll. Procedimientos cardiovasculares ,
necesidades metabtilit'r" (icdeon A, Forslund L, Hedenstierna G, et al. A new method for noninvasive
narles una oxigcnación adecuada en presencia de bedside determinations of pulmonary blood flow. Med Biol Eng Comput
,r-.rtr¿,r.. t,"r; ¿if...r-r.in, t"*t los p't'onts hemodinámicos entre s.hr. r

a sugerir trrll'r 1980;18:411-18.

vientes v r.to sobrevivi.rrte. hnt' motiv;do a los investigadores
H:rryadi óG, Ot. JA, Kuck K, et al. Evaluation of a partial CO2 r.ebreathing
ffi;; l;;;'t;; ;;; para alcattzai meta-s fi¡i11191:1::..''1 .
iiqriJ.' á"iricados
como estrateg* pafa melor'rr r'r Fick technique for measurelnent of cardiac outptlt. Anesthesiol
finidos pi, l.rs patronei de los sobrevivientes
pa-ra r.na.ltener el volttrtr''r' L998;89:1.534.
evolución del paciente. i" ii"iáott'upia se aiusta
f, p..f".iá" ieiidos y r....é. las deficiencias circrrl.rt" ubicek'§lG, Karnegis JN, Patterson RP, et al. Development and evaluation of
i;r;;;;;lr;;Á.iorn, de
an impedance cardiac output.system. Aerospace Med 1966;37:12.08'
;;;-;.;i"";i;t .;"t"¿rt po, ,'u v-asoconstricción desigual y mal distribrri'l't
' -" económica y selirtt'r ichols TR Shoemaker'§7C, §7o CCJ, Gruen Tl et al. Outcome is related to
i-u- uigiiuncia no inásiva es factible, fácil de usar,
Los no inv'tttt "" tissue hypoxia. J Neurosurg. Submitted.
durante la reanimació, Ja p"itnrts de urgencia'
sistemas
tn tie''po desde el departamento. de ttt¡""' ijmakers-É, Faes ijc, Scholtón RJPM, et al. A meta-analysis of three. d991de
pr.pár.i..r, duto. .onti*.'Js rea-l
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iirr'nrr,, el quirófano''f á,' n"" l' unidad de Cuidados lr
en condit i"r" '
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nara el reconocimiento ,'.*f.uno
et curso en el ri,,,¡", man'\Xi S, Admunson DE. Thoracic electric bioimpedance measurement of
á:';r;.;;r"'rcri;. i;r,t,ii*r, no invasivos describen
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á. üJptir.lpil., .o*pol.',,tt at la circulación:.fluio sanguíl:-o.^t:lp:.fll ""
origenación arterial por ox-lmetrra de pulrtt t¡ttr " 2l:1139-42.
.,,,"..fI.i, lá función cardiaca, |l^perf u'i "r r' l' lcmaker §lC, Appel PL, Kram HB, et al' Muiticomponent noninvasive
i;'?,';.;;;p;i;;,;; li'
:."ri.i ;' n':o, v el Ptcco2
componentes.no
o ue refl-ei
11-
lnvaslvos lrlt( r'rr physiologic *ottitoti.rg of circulatory function. Crit Care Med 1988;16:
teiidos. Los patrones temporales de. estos mt:tli'rrrt' 482-90.
tuantes fueron compa.ut i.lio" los datos obtenidos simultáneamente
so.ftware han prt'¡"'t maker'WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamic and oxygen transport
monitorización irruasirrr. ias innovaciones debardwarey in survivors and nonsurvivors of high risk surgery. Crit Care
.t'fi'lif idad al metodo.de impedancia si se cttrtt¡'l' responses
cionado mayor eractitrá y "
de líquidos' l)rrt'rlr r' Med 1,993;21:977-90.
i", .r1,..i.;. Cua.do *'.üri... de grandes volúmenes
presiones venosas.a lrr'I' ,maker '§l'C, Appei PL, Kram HB. Incidence, physiologic -description,
utilizarse los catéteres d; PVó; PA plra vigilar las curnp.rr.utoiy mechanisms, and therapeutic implications of monitored
d. iiq"iaor. Los datos * lí.,.u de la vigilancia no inv.r'r'
;;i;il.;L..rrgn los déficit o excesos netos 'rr rt cvents. Crit Care Med 1989;M 17:1277.
;i;;;;;t"p.i.ioíu"do un medio paracalcula.r
discriminatorio da unr ttt' ¡"' rnaker'WC, Belzberg H, §7o CCJ, et al. Multicenter study of.noninvasive
;-r,i;;i"". e. .udu r".i"bl. .rbserváda. El análisis predictor de l;t ''r " monitoring as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency
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eirf-rop-rrai:i, .si,,r.,,l,l.t... V¡ó, Sh'.,lttt'ko J,,W9 CCJ, et
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ü..rifri,rg, rrt rcli,rl.,lc tc.hniqre
.,rpilllry lrlooc]'flow' Crit Care }/.ed 1997;25:675-83' ouiput and circulatory dynámics in critically ill patients. Curr Opini.rr rl
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Fril;
-'- -Á HÚ. 1.nL u.iiaity'.rf cirrdiac outptlt measurement by thoracic it't.t,t 'l'rr" '
-
-.,nunalysis. ólin hrvest Med 1992;L5:103-12'
 25. Procedimientos para evaluar el transporte de oxígeno 213

25 66 458 g Hb/mol Hb
H,n la práctica, la saturación de Hb no excede 95To, atn en sujetos con
de oxígeno > 100 mmHg, debido a la presencia de pequeñas canti-
de metahemoglobina, sulfahemoglobina y carboxihemoglobina. Por ello,
Procedimientos para evaluar lu determinación del contenido de oxígeno de Ia sangre arterial o venosa es
I calcular la saturación de Hb con ()2, pues se relaciona en forma lineal
el transporte de oxígeno cl contenido sanguíneo del mismo. La saturación se puede determinar en
rnuestra de sangre o con un cooxímetro. En forma alternativa, ésta se puede
ular a partir de la curva de disociación de oxihemoglobina (CDO) si se
la tensión sanguínea de oxígeno. En las unidades de urgencia y de
Richard W. Carlson ¡dos críticos se prefiere la determinación con un cooxímetro.
Al determinar el contenido de oxígeno se debe incluir la contribución del
disuelto. Para fines prácticos, el oxígeno disuelto contribuye en forma
ima al contenido total de sangre. El coeficiente para el oxígeno disuelto en
írn con la tensión de oxígeno es de 0.0031 ml/mmHg. El contenido de
es igual a:

Ca o CvO2 : Hb x 1.38 x saturación + 0.0031 (POr)

CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES APORTE DE OXIGENO (DO,)
CONTENIDO DE OXIGENO (CaO, o CONSUMO DE OXIGENO (VO2)
CvOr) EXTRACCION DE OXIGENO (EO)
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE
OXIGENO
GENERALIDADES
La máxima prioridad en el paciente en estado crítico es asegurar que el lr.rr''.
porte de oxígeno satisfaga las necesidades de los tejidos. Por tanto, la dclcrrrrr
nación de estos parámetros constituye la base de su manejo. La evaluacirirr ,1, I de 90'A. Si la tensión de oxígeno sanguíneo se incrementa, la satu-
transporte dc oxígerro incluye técnicas invasivas y no invasivas, y permitc ,l'r
borai un sistcma de información para interpretación clínica.
En itlgurrgs casos, las técnicas no invasivas o invasivas mínimaS pueclt'rt ., ,
suficientes; ct'l ()tros, se requerirá monitorización invasiva para determirr,r, 1,,,
condiciones fisiol<igicas del paciente y para regular la terapéutica con líqtrr.l,,",
sustancias v¿rsoltctivils u otros componentes.
CONTENIDO DE OXIGENO (CaOz O CvOr)
Una molóculil-gr¿ln]o (rrol) de hemoglobina puede transportar hasta ctt.ttt,,
moléculas-gratno clc oxígcno (O2). Por tanto, la cantidad máxima de orr¡1'
no (saturaclón de 100'2,) c¡ue se puede unir a un gramo de hemoglobina (lll'i
Si la Hb es de 15 gi100 ml y laPaO2 es de 95 mmHg (saturación de 97'A),
tle ne:
z : t5 x 1.38 x (0.97) + 0.0031 (95) : 20.5 ml/100 ml de sangre
l,os dos factores que más afectan el contenido sanguíneo de oxígeno son
§¡lncentración de hemoglobina y su grado de saturación. La tensión de
ro también es importante, ya que determina el porcentaje de saturación
oxígcr-ro hacia las células.
l,u relación entre la tensión sanguínea de oxígeno y la saturación de la
obina con el mismo no es lineal. Es importante familiarizarse con la
), lin la curva deben considerarse tres sitios (frg.25-tl.
(lrrirndo la tensión de oxígeno es de 60 mmHg, la saturación es aproxima-
irumentará en forma mínima. Por eilo, la mayoría de los médicos que
It pacientes en estado crítico intentan mantener la PaO2 por encima de 60
ya que con esto aseguran una adecuada saturación de la Hb. Por lo
:, si la tensión cae por debajo de dicha cifra,la saturación y contenido
Brí¡¡eno disminuirán en forma proporcional al decremento de la tensión.
la PaO2 es de 40 mmHg, la saturación es alrededor de75Y". Estos son
Yaklres típicos de la sangre venosa. El tercer punto de importancia en la
) rs cl conocido como P50, que representa la tensión de oxígeno cuando
nturnci<in es de 50%. Este valor es de 26.6 mmHg en condiciones normales.
Pl() puede utilizarse para determinar la posición de la CDO, que puede verse
por alteraciones del equilibrio acidobásico, la temperatura y otr()s
§i cs posible obtener una muestra de sangre venosa mixta, se cullltilir':tt'rt
el contenido venoso de oxígeno. La sangre venosa mixt:r sc olrlit'rtc;t

212
 25.Procedimientosparaevaluareltransportedeoxígeno215
214 ll. Procedimientos cardiovasculares de la siguiente
El transporte de oxígeno se calcula
hacia la circulación sistémica'
forma,
de O' (ml Ozl100 ml) :
aeo
o
Gasto cardiaco (GC) (U/min) 'á3"ftlbarterial
C
o
'io v el conrenido arterial de
Si el gasto cardiaco es de
cinco litros por minuto- ('ng"'
o
o t5
tt d' el Do2 es isuala:
eno es aproxi*,d"tntt;t';;;i;lloó
c
.o
350 DOz : 5 x 20 x 10 : 1 000 ml/min
) a L/min y ml de 0/
a El factor 10 se requiere para racion alizat la ecuación
26.6 40 ou e'i., t#ii!;;';;;;;'it'' i"po'" aproximadamente de
t' o'
00 ml de sansre'
Tensión arterial de oxígeno
(mmHg)
000 ml de oxtgeno ,"'" r.'"|?ii;:,F;É'l1i
oxígeno para '"1 corporal' "t**:: l:.:'i;l:"""
de 500 i?ii,,,vÁfu'+ de supetficie
no es alrededor
(CDO)
disociación de oxihemoglobina
Fig.25-1. Valores clave de la curva de
DE OXIGENO (VOz)
la sangre ve tt""'' por minuro' Esto
vez' que se ha mezclado consumo de oxigeno es la
cantidad de oxigeno utilizada
nartir de la arteria pulmonar' una- áo''*"t'i'' á inlt'la rse mediante la
puede eval ua, ln¿i'"ttufititlt' JJ'"
i'ill.'., q'rJ *o.nl al corazón dtt::!o.'^.-,^a arrpr;,r pe.rrr(,r
nrlmonar que per
arter\al pulmonar n de Fick:
Existen catéteres t'pttiult'
para oximetrí
dt mi*t' €n vt'7 rlr I

la observación to"'inu"'jt"i'""'i""i¿'.' "ni"-'Jno'a

sin embargo' la mrv"" '
i' VOz : GC x (CaO2 - CvO2) x L0
muestreo intermitente ' oiltil¿" i;;'"'ry;1¡";arr en estas clrcurr\l'rrr
un catéter arterial oulmonarl
de los pacienta' no "qui""n at ü-"tit'rn derecha' /á' Qtrt l'r es igual a:
Esto es, el consumo de oxígeno
cias se puede obtene' 'j'l'i"""'];';;;g* ír" saturación en la arteria pulnrtttr'rt
saturación en ésta 'n;()"i;;t;"'t*
" x 10 x (20-15 m1/100 m1 : 250 ml/min o 110-160 ml/min/m2)
"l l./min
de oxigeno'
que pueden incremenrar el consumo
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA
DE OXIGENO [{ay multiples condiciones hipertiroidi'mo' dolor' crisis convulsr-
vendo eiercicio físico' n'p"lit'l"i''
es igual a: e inflamación.
El contenido venoso de oxígeno
x 40 mmHg :15'7 m1/100 rrrl
15 9/100 ml x 1'38 x 0'75 + 0'0031
ia srtrrt"r' ,t o*'6¡¡O (EO)
del contenido de oxígeno entre utilizada por
Por tanto, la diferencia normal oxígeno a los teiid'os v la cantidad el aporte del
.'"'li rclaciona con el aporte de o
" " "''
i.
i :, i: :i :l
i' :f ,il"'. Tl':9 ftfl : li i?iiá
i: t' "
esl'o:' sc rrr'r
y ::T
Y' tnismos. si las demand':'d:;:;';;dllo''ttiidJ' "*tntnn
oxigcttt, tlc i'stos tt dtiuuá"Ule'
se intrementará "1,::o
la extracción
lmo drsmtnuye' ra (^Lr";;;;-i;...n
rm<,disminuv",t"""""f,ilil:'J't".,*í*:..l::,'¡;*.1T?"I:l'."L'ii]
sá manifestará por un
incrementt'
iii.'.irr, ..,,,," '"'1""']l;';'"ü..;'ol-*^',:'*#¿ :i::n:';",10.u.':,,l.1'."'"
lli L:":*x ;l::il'
: ;:il::l ü 1i*
I : :11 : : v satu-. ;[
; ;; ;;1;'':il,,llflll':, :,i:;; :,,:*. t'.T;",::
de ra tenston
["':l ;
;HffT:';11;.;;r";; 4:':';]::" "1',

..,,r,rI".]i'.;,,r tlc lrt.rrro¡.:,loHna

Í.i lTfi
es baia. se llmlta la
*,], r.ffi l#; l;.1 ;l ; ;
:: :
cle oxígeno venoso' La
'"";'á..u'n''
tasa de extracción de oxigeno
(o coeficiente de

los tciitlos' :iírn) es igual a:

: 250 ml/min/1 000 ml/min

: 0'25
VO2/DO2
APORTE DE OXIGENO
(DO, la tasa de extracciírrr l:rrrll)i(irr
§i sc incrementó la extracción de oxígeno'
o disponibilitl r'l 'l'
El aporte de origt'tlo' trlltlhiórt
conocido'como transportc
t'[ ¿tt uentriculo izt¡ttt' r'1" ;11*;;; t. .,rt'r' cle la siguiente forma:
.*íoeno. es [a canriJad ilc ttxí¡¡cno pu'
*t""o"q"
216 ll. Procedimientos cardiovasculares

GCx10x(CaO2-CvO2)
Do2Ay'o2 :
GCx10x(caoz)

o
n,,n caicular ,, '"*u"tutil' ""1'1"'l'"'r ""r-r.-'o::::"::
*""
de oxíseno es un parámetro nl-
cardiaco. La determina;;il;i";;iiJ'¡a" -

ya que es afectad';; i''|o;tt-Jt o*igt'-tn' la! demandas del mismo:

útil, patológicas' for eiemn!,.¡111 "l'
narte de los reiidos y d'uLrsas condicione' de oxígeno se encuentra::::'
il;:;'
itilffi;'iJuáuto'üt t*tt'atcióá la extracción
te::;:;
t"u ¿t disminuye.' el transporte'de oxígeno
iada. Cuando lu

ft;i*l*:i::ru::t:'i*:,3ru;l*:,tJ!:i::1;:;"pl:*1n"-
la evaluat;¿;:;il';;;i"bf,''nttodinámicas
para elaborar -ir
binarse con paciánte' Cuando ''-'
J;;dnl;;t t'*Jioput*onaresdeldelbalance
perfil fisiológico de Ias entre el a:
--'
;i;;;;;;;;;i;';k' :\
á; iosteiidos' por eiemplo los n:\:
perfil se reraciona .gtohal
"1
y los requerrm,.nto' o'"J**l*í;';;;;;;; lnterF::::-
instrumento para
de lactato sangulneo' tl;ii;|c() t'tnt'un poderoso
il't;;;;t ctín[os v ajustar la terapéutica'

BIBLIOGRAFIA
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wilson RF. critical
1992:355-421'
 26. Cardioversión 219

de energía. Ya se dispone comercialmente del desfibrilador con monitor

26 tream XL (Angilent), que emplea la onda bifásica Smart que ha modi-
la forma en que se administra el tratamiento de cardioversión y desfi-
ación, pues tiene las siguientes venta¡'as (Íig. 26-1):

Menor cantidad de energía empleada para cardioversión y desfibrilación.

Ca rd ioversión Menor porcentaje de disfunción miocárdica manifestado en forma clínica
y electroca rdiográfica.
Mayor porcentaje de éxito para revertir la fibrilación ventricular.
P edro Gutiérrez Lizardi Porcentajes significativos al retornar a la circulación espontánea después
de fibrilación ventricular (76 vs 55%).
Menor número de lesiones con función neurológica alta (87 vs 55%).
Menor porcentaje de coma poscardioversión (0 vs 21%).

CONTENIDO DEL CAPITULO

-vqú
/*\
tir las arritmias ventriculares y supraventriculares ntmo srnusal m€-*
G ENERALIDADES EQUIPO a
{*
OB.JETIVO PROCEDIMIENTO tc despolarización eléctrica sincronizada del miocardio. n.
l- ¡i
INDICACIONES COM PLICACIONES
{r'}
CONTRAINDICAC IONES x

[.a cardioversión electiva está indicada en arritmias supraventriculrt&T]

cstables que no han respondido a tratamiento médico (taquicardia auricfr§f
GENERALIDADES lar paroxística, fibrilaóión auricular, aleteo auricular, táquicardia de G3
La cardioversión es un procedimiento para interrumpir arritmias mediantc l.r
unión). C}
l,a cardioversión de urgencia está indicada para el tratamiento de arritmiffi
administración de una corriente directa sincronizada que despolariza la tot,rlr rupraventriculares o ventriculares inestables y que deben ser terminadas*
dad del miocardio, la cual determina la interrupción de los circuitos de rt','rr inmediatamente para prevenir deterioro hemodinámico. ooÉo
trada y establece una homogeneidad eléctrica' Como resultado, el nodo sirr" !§§l:
auricular retoma el control del ritmo. La sincronización con el complejo (ll(" Arritmias que precipiten angina, insuficiencia cardiaca o hipotensión
permite que la descarga eléctrica tenga lugar fuera dei periodo vulnerable tl, l.'
onda T del electrocardiograma.
Es necesario rccalc¿rr que en los pacientes críticos existen múltiples factot, t
precipitantcs, conro hipoxenria, exceso de catecolaminas circulantes (endóge rr,r'.
tas
y exógenas), irrsuficicncia cardiaca congestiva, fiebre, embolia pulmonar, etc. LI
administracirin tlc antiarrítmicos en pacientes con insuficiencia renal prrt,l,'
No disponer de desfibrilador sincrónico.
dificultarse; l:r ili¡¡«rxir.ra, la procainamida y el sotalol son excretados por , l
riñón y debcn scr cr¡idrtdosamente manejados para pfevenir complicaciones. I r", Pncientes con arritmias en quienes no se han corregido los factores preci-
antiarrítnricos irttrrvcuosos, como procainamida y amiodarona, pueden cattt,tl pitantes.
hipotcrrsirin t¡rrc ¡'rrrcrlc cornplicar Ia evolución de los pacientes. El intensivirt,r
debc hrrct'r urt lrrtlrrncc cle todos los factores implicados antes de decidil 1,,
cardiovcrsi<irr; p()r trlnto, r.rr-r óptimo manejo de los factores precipitantcs. I r
selección cuidaclr¡sn y ll vigilancia de fármacos antiarrítmicos, además clc rrrr
Arritmia secundaria a intoxicación digitálica.
conociiniento sóliclo clc la cardioversión, aseguran el éxito del procedimicrrr,'
Investigaciones recientes han demostrado que las ondas bifásicas sorl rrr,r1 Tratamiento con digital 24 h antes del procedimiento.
efectivas para cardioversión de fib¡ilación auricular y se requiere menos (irrr Arritmias paroxísticas de poco tiempo de duración.

218
 26. Cardioversión 221
220 ll. Procedimientos cardiovasculares
¡
Colocar al paciente en posición adecuada'
Vigilar signos vitales, nivel de orientación, respiración, pulsos periféricos
Marcar y pulsoximetría.
Alimentaciirr
CA
Retirar prótesis dentales y obietos metálicos del cuello o tórax del paciente.
Carga bat{r l,¡ Administrar oxígeno previo al procedimiento, pero suspenderlo al momen-
Registro lirir to de la cardioversión.
Resumen rl,'
sucesos Preparar el equipo para cardioversión:
Selector de energía
Volumen 4. Conectar el desfibrilador a un contacto con tierra'
con
Amplitud
ECG
á. conectar el paciente a un monitor ECG; seleccionar una derivación
Marcapasor' una orrda R clara y alta, y una T pequeña opuesta a la onda R'
@@@ Frecuenci¡r
Modo
¿. Encender el aParato.
d.. Preparar las p1a."s del desfibrilador cubriéndolas con una pasta
con-
lniciar/
Detener ductora.
Corriente ¿. Considerar el uso de parches de 8 a L2 cm, ya que provocan menos
quemaduras que los electrodos metálicos'
f óárr.U..rr la presencia de artefactos y cambiar derivaciones si fuera
--,
Conector del cable de Paciente
<-Batería necesano.
g. Activar el sincronizador.
Tarjeta de datos
7. Id.ul-..rte debe haber un anestesiólogo; si no fuera posible ' otrlizar
midazolam, proPofol, o ambos.
Fig. 26-1. Desfibrilador con monitor que emplea la onda bifásica" l.' Seleccionar ios niuelá. de energía para la cardioversión; deaunque el
arritmia
;¿il;;t quien los determina dé con el peso, tipo
'cutrdo
y medicacién, se recomiendan los siguientes:
l. Fibrilación auricular, 100 a 200 joules'
EQUIPO li.Aleteoauricular,50joules.Algunosautoresrecomiendaninicial
con 100 joules.
o Desfibrilador convencional y desfibrilador bifásico' iii.'faqticaráia supraventricular paroxística, 75 a 100 ioules'
o Monitor ECG. iu. TaqticardLa ve-ntricular monomórfica, 100 a 200 joules'
o Electrocardiógrafo. z. Taquicardia ventricular polimórfica, 200 joules'
. Pasta conductiva. i.Cargarelcardioversorconvoltajeestablecidogirandoelselectorhasta
t Equipo de reanimación cardiopulmonar' la cantidad deseada.
&. Activar el botón de carga.
. Equipo de marcaPaso temporal. contra el tórax con una presión de 10 a
'/, Colocar firmemente las [la.as rransversal y anteroposterior, (AP);
ü ü;; se hace en dts formas:
que
,rt qrra la primera es la más usada, recientemente se ha conslderaoo
PROCEDIMIENTO iu.oio.r.iOn AP permite liberar mayor energía en la aurícul1¡ tl1de a
utilizarse más poi disminuir el nivei de descarga requer.ida
(frg.26-2\.
o Revalorrrr t'l trirstorno del ritmo y correlacionarlo con el estado clínict,,l, I

»¡. En la posiciórrtransversal, se coloca una. placa o.parche-electrodo cn

pacientc. .l sesu-ndo espacio intercostal derecho y li segunda placa en el quinto
. Flvrlu¡r nivck's s('ricos de digoxina y electrólitos recientes' ..pá!i. interÉostal izquierdo y la línea medioclavicular'
. la región
l. gr-, la posición Ai se ioloca una placa o parche-electrodo enizquierda.
l,lvrrlturl rlnt¡c()rlgttlaci<in (tiempo de protrombina 2.5 veces 10 nol'lrt'tll.
INI{ dc 2. ;;,:";;riá.r..Éu o izquierda yia orra án Ia infraescapular
. Ascgur¿trse rltrc cl pitcicrttc no ingirió álimento ocho a 12 h antes dcl ¡'r" «r. tlontrolar el ritmo ECG en el monitor'
cedirn icnt<t. ll. Activar el registro ECG.
i. C.r.io.r.r. i. qo. la indicación de la sincronización esté s.,('r'l).('st;r
o Obtener un h,C(i cotn¡rlcto.
en la onda R del Paciente.
. Asegurar una vía lV pern'reable y segura.
222 ll. Procedimientos cardiovasculares r .5'2,,
to",t^:,1:.::o" glucosaclrt
b. Catalización de una ve.na gruesa en ieringas (xilocaína' aclrcrtirlirllt,
c. Cargar diferentes -.Ji.urñ.r1aos
"' diazePam' etc')'
u,io"Pitrr,
Durante Ia cardioversión:
a. Ritmo ECG Previo a cada choque' libetada--tn cada choque'
á. Tiempo y cantrdad át-t"ttgiiel procedtmtento'
c. Registrar arrltmlas durante
Posterior a la cardioversión:
a. Ritmo ECG Poscardioversión' 1t
b. Signos vitales'. ,iit
r. Nivel de conctencta'
d. Pulso.
?. ia.rr"ttr.ton (frecuencia y profundidad)'

COMPLICACIONES

a Paro cardiaco (asistolia o

fibrilación ventricular)'
electrodos sobre el tórax' Paro cardiorresPiratorio'
Fig.26-2. Colocación de las placas de
a

o Arritmias.
a Embolia Pulmonar o sistémica'
persona esté en corllrrrl{r
r. Alejarse de la cama y verificar que ninguna a Quemaduras cutáneas'
coí la ,nitma antes de la descarga'
a Lesión miocárdica'
de las dos placas simultáneautcrrr¡
s. 'h;;;;;seto, ¡o,ári.rJ.;;;;;
' Apretar administre la corriente elécrrica' a Hipotensión.
¿. Eral"ai el ritmo poscardioversión'
u. Yerificat los signos vitales' prrsiste¡ aumentar los nivelt' 'l'
u. Repetir to, pu'o""i'iql tl r' arritmia esperando crr'rrrrlrr
¡IBLIOGRAFIA
energía d. ..,*Jo táJt lu- p.rescripción^-i:jlt:' t-t'gtncv cardio-
menás 3 min antes de la siguiente cardloverslon' Guiclelines 2000 for cardiopulmonafl
,',t:l::i'id;-rfid
j'*4,í".".Y.]"ir."r"iiJ"iooo;rb1!:.Tt]J::?:;?i;
,Fo'u;vascular care. .ctrculatron zuuv; '
w¿\J",Yr"l;;ion:
tl=-'-'l'Ji-T [ndications, techniques.
lt, h ; ;;RE. advrnces' Lrrt9' Láre Lvrru !i-"""Í;;;;iJá'T.tapéuri.a
p a r r i I I o I e. o1'
i 3 X: ;
"*
o r §, r, i . l, t 7 o -7 3 .
Causas Posibles de falla [T]:.*'i:ii'"ll;?l['e"J'.ü:!i'P993i;i,']i#$;]iJ.';,1i;
and recent tnX:
Médica

. Equipo colocado de modo no sincronizado' Vc f n r. e.-C'id i o v ersi ó n, v O :.:tl,O^"';:'": 1,. M cG r a w -H i l l l n te ra m

e r t.
"-l ",
il,/3;.!tri.il:'i¡'.",1#i:i":;;';'Mé"ico:McGraw-HillInteramert-
o lnterfercncia Por artefactos' Lana, 2OO0;847 -52'
. Falla dc batcría'
. Presiírrl irtrtclccuada de las placas durante la cardioversión'
t Equipo clcfcctl'loso o cables en mal estado'
o Prescl.tcirr dc rltirtcri¿rl no conductivo en las placas'
procedimiento
Asistencia de enfermería durante el
. Previ<t a la carcliovcrsiíru:
(desfibrilador, monitor, puls.,rr
a. Yer\Íicarel futrciorlatlicnto del equipo
 27. Desfibrilación 225

ES
27 Fibrilación ventricular.
Thquicardia ventricular sin pulso.
lin caso de duda si el trazo electrocardiográfico pertenece a fibrilación
Desf ibrilación vcntricular fina que pudiese semejar asistolia.

ES
Ulises'W. Cerón Díaz
conocida hasta el momento.

I Mr>nitor para registro de ECG.

CONTENIDO DEL CAPITULO
a (iel conductivo.

GENERALIDADES PRECAUCIONES DE ENFERMERIA a lic¡uipo de reanimación cardiopulmonar.

OBJETIVO CAUSAS DE FALLA EN LA
INDICAC¡ONE5 DESFIBRILACION

CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES

EQUIPO RECOMENDACIONES RECIENTES (2000) a Aplicar gel conductivo a las paletas.

SOBRE DESFIBRILACION
PROCEDIMIENTO
GENERALIDADES
La desfibrilación es un procedimiento de urgencia en el cual se administra rrrr,r
corriente eiéctrica no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilaci,,rr
ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. La despolarización complcr,r
y simultánea de todo el miocardio interrumpe todos los circuitos eléctri.,,,,
encargaclos dc la fibrilación ventricular, lo que permite posteriormente quc un
marcap¿lso n¿rturaI retome el control del ritmo cardiaco.
La crrrrclrtci<in cntre la clínica y eltrazo electrocardiográfico es fundanrr.rr
tal antes y clcsprr('s clc la desfibrilación; de igual manera 1o son las medidas rl,.
apoyo carclioprrlrrrorrar y [a terapéutica farmacológica. El éxito de este pro((,
dimiento dum¡rtt'Irr fibrilación ventricular depende de la oportunidad con t¡r,,,
se apliquc: cu:u¡t() nliis ccrcano sea al inicio del evento, me1'ores resultados r,,
ohtcncl rrí n.
OBJETIVO
Finalizar inmediatarr-rentc l¿r fibrilación ventricula¡ restableciendo un rirrrr,,
cardiaco eficaz.
224
Flncender el desfibrilador.
Scleccionar la carga deseada (200 J para un adulto).
Activar el botón de carga; con frecuencia se encuentra en una de las paletas
o, cn su defecto, en la consola del desfibrilador. Algunos aprratos ,ro
tlcscarg_an hasta que el nivel almacenado en el capacilor haya llegado al
¡rrefijado por el usuario.
(.lllocar una paleta por debajo de la clavícula derecha; la otra, a la izquier-
d.¡ del pezón sobre la línea medioaxilar izquierda. Aplicar-una presión
er,¡uivalente a 10 a 15 kg en cada una sin apoyar el cueipo en las mismas.
Aclvertir con voz enérgica: "voy a descargar a la de tres,,; ..yo fuera,,, y
vcrificar que ninguna parte de su cuerpo o iopa esté haciendo contacto con
lu cama del enfermo; "tú fuera", y cerciorarie de que la persona que está
laiamillá; ..todoshera,,,
cn la vía aérea no haga contacto con el enfermo o
y verificar visualmenre que ningún miembro del equipo (incluyendo ai
opcrador mismo) esté haciendo contacto directo o indireclo con el enfermo.
l)cscargar. Por razones de seguridad, muchos aparatos actuales tienen dos
lrt»t<rnes, uno er cada paleta, que tendrán qr. i.. accionados simultánea-
rncnte para lograr la descarga.
ohservar el trazo del monitor. si persiste el trazo de fibrilación ventricu-
lnr, cargar el capacitor con una dosis de 300 J y reperir de inmediato los
pnsos especificados dos incisos antes. Observar el irazo del monitor, y si
pcrsiste la fibrilación ventricular cargar el capacitor con 360 J y ilcsc,rr'!,rr.
de inmediato, siguiendo las recomendacionis anteriores. Du'r;rrrrt. t.slrls
226 ll.Procedimientoscardiovasculares
tres printcrrs clcscargas no se deben retirar las paletas del tórax clt
ferrno.
. Si clespuós clc trcs descargas consecutivas persiste la fibriiación o la t,t,¡rrr
carcli¡ vcntricular sin pulso, reiniciar las maniobras de reanimación c:rrrlr"
puf nt«rnar, íntubar la tráquea del enfermo, canalizar una vena perifr':r r, ,, ,
proccclcr de acuerdo con el algoritmo correspondiente.
PRECAUCIONES DE ENFERMERIA
o Evitar la colocación excesiva de gel conductivo.
. No permitir que el gel haga un puente conductor entre las paletas; pirrrr , ll"
es nicesario limpiai el gel remanente antes de la siguiente aplicación tlt l
mismas.
o En caso de desfibrilar a pacientes con un marcapaso definitivo, hat't'r1,,
15 cm de distancia de li zona donde está colocado cl generador'
. Si por alguna razón, después de cargar el aparato ya-no es necesari, 'l'
caigarlo-sobre el enfermo, no olvidar hacerlo como lo especifique t l rrr.
tructivo para el usuario.
. l¡r alternativa.
Si el operador se encuentfa lealizando una cardioversión y _e1 elrltr¡rr,'
presenta fibrilación ventricular, el operador no debe olvidarse de aprr1i,r, ,
iincronizador; de otra manera, el aparato no funcionará'
. No olvidarse de verificar la ausencia de pulso antcs de aplicar una dcs.,,,¡,
y la presencia de pulso después de la misma, excepto entre 1as pfimerrrs tr,
á.r.urgrr, donde es suficiénte observar el trazo electrocardiográfic. ¡,.,,
decidir si se administra la descarga subsecuente.
o Mantener el equipo cofrectamente aterrizado. Verificar que los servit i,,'.,1'
mantenimiento preventivo se hayan llevado a cabo y hacer pruebes (l' '"
funcionamiento como 1o indiquen los proveedores.
. Anotar el número de veces y la hora en que se llevó a cabo la desfibril,r,,, ",
y el voltaje cn'rpleado.
CAUSAS DE FALLA EN LA DESFIBRILACION
¡ Dcsfiblrtrrrl,r' t'n cl tnodo sincronizado en vez de no sincronizado.
. Onrl¡s lihrilrrrories clc baja amplitud.
r (l:rhlt s ( n r¡rill t'strrtlo y ecluipo defectuoso.
. l)r't'sirr in,rtlt'.'u,¡tlrt tlc lns paletas contra la pared torácica.
COMPLICACIONES
. Quemadura sol¡rc lrr ¡ricl.
27. Desfibrilación 227
l ,',' ¡ l.csión del miocardio.
¡ l)cscarga inadvertida a los asistentcs.
. Muerte-
iECOMENDACTONES RECTENTES (2000)
¡OBRE DESFIBRILACION
Al nlornento de escribir estas líneas se dieron a conocer las nuevas Guías de
( nrrsenso Internacional patrocinadas por la American Heart Association
(AllA) er-r colaboración con el International Liaison Committee on Resuscita-
ttorr (ll,COR). Adelante se enumerarán algunas recomcndaciones seguidas de
r
ilr ¡illclo respectivo, definido como se describe a continuacií)n:
,
Intervención siempre aceptable, que ha probado ser útil y definitiva-
I llr.s¿: ,l:
illcnte segura.
lll¡sc lIa: Intervención aceptable, segura y útil. Es la intervención de elección.
I'l,tsc llb: Intervención aceptable, segura y útil. F,s la intervención opcional o
I l ,l,tsa indeterminada: Tratamientos apoyados por evidencia promisoria pero
linritada.
lll,tsr III: Intervención sin evidencia de algún beneficio; a menudo hay datos
rlc clue puede producir daño.
,
¡ 'lirrlos los profesionales de la salud que deban hacer maniobras de reani-
rrr:rci<in cardiopulmonar deberán estar capacitados y ecluipados para rea-
lrzrr la desfibrilación (clase IIa).
I Lrr cl hospital y en los servicios externos para pacientes clcbc habcr la
¡rosibilidad de realizar desfibrilación temprana (clase IIa).
I I.rr tlesfibriiación con energía no escalonada y bifásica al parecer tiene
lirrti.r o me¡'or tasa de éxito para la fibrilación ventricular que las descar-
¡irrs rnonofásicas (clase IIa) y que el incremento de energía con cada
,lt'sca rga.
I l,;r rneta para desfibrilación temprana es Lin periodo de menos de 3 rnin
nrlrc cl colapso y el choque en todas las áreas del hospital y en los servicios
,lc irrnbulancias (clase I).
lrrrlil¡riladctr dutomático externo (DAE) . Son pequeños dispositivos cliscña-
rl.s l¡¿rra que el usuario pueda operarlos sin mayor capacitación. Disponen
,1,'rrna fuente de energía y cables, en cuyo extren-Io se colocan los parches
,rrllreribles que harán las funciones de las paletas del desfibrilador. Están
r,pcmclos por nlicroprocesadores que analizan la señal eléctrica y deterrrri
n,ur Ir presencia de fibrilación ventricular o de taquicardia que excede utt,t
Irlt ucncia predeterminada. Descargarán sólo cuando el rescatador :r(( i.n(
ttrr tlis¡rositivo al detectar que el enfermo no responde, no respir:t y rt() lr( rr('
rr¡irros de circulación.
 ll. Procedimientos cardiovasculares

Sugerencias público
^-^a.^.,ihlico
de acceso-r^ en ,.
en práctica de programas
Los datos apovan la puesta
siguientes circunstancras:
relaciona con 1a probabili;::
. cuando la frecuencia de parosDAE:Tdiu:,o-'^1t
en ci'nco años
(se estima unafrecue:' '
el
ra¿onable de usar ';;;
de u n a m uerte "'iii"' í¡ii:' *' :'1'.-::T 1.;::: :.';'i' u' ;l'':",,.
' [;#Jü T ff :3,"'lf; üu[
fin
1",?:" xil ;TT ilil';;;'"u v
p u.'
:'io
"
e q; :

i'go' .,o" el de:

;;ü; de primera respuesta'
a. Funcionar como elementos
;. h;;;;"t.' el Paro cardiaco'
el sistema de urgenctas'
c. Activar opo"'rl'-t"te-cardiopul mona r básica'
d. kealizar "ur"rnition segura'
á. utu. e1 DAE en forma 1 ^^ ,.ar.
pers('n':'' -:
. Se recomienda educar
en RCP y' DAE a oolicías'
bomberos'
i"ion de transbord¿
j -'t
tnt"n'liJt"' pt""";r
at
"troli'if
'eeuridad,
,-'o,,ot más (clase Ila)'

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tu'aio'u"'ru;
(SuPPi' 1):I-1 a I-11'
 28
Marcapaso temporal
tra nsvenoso

P edro Gutiérrez Lizardi

:IiI*!¡¡Po DEL CAPITULO

r
-. ]ADES DESCRIPCION BASICA DE UN
- :; MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL

',.. -- l-,¡ES PROCEDIMIENTO

-; j'.ltcACloNES COMPLICACIONES

üMüET,ALIDADES

- =,ación cardiaca por medio de un marcapaso temporal es un procedi-

:,:r'frecuenteen la Unidad de Cuidados Intensivos. El propósito fun-
ili;_ :i. :s proveer estimulación eléctrica al miocardio para obtener una fun-
:-: r.a normal. Por lo general es por vía transvenosa, pero también puede
:{ .on un marcapaso transtorácico transcutáneo.
:::eta primordial es mantener el gasto cardiaco y preservar el estado
--::nico del paciente.
-'::tuye una medida de apoyo transitoria en los trastornos de conduc-
!11 ::::lmla.

mE-YOS
:lr el gasto cardiaco.
la asistolia.
los ritmos
 28. Marcapaso temporal transvenoso 231
23O ll. Procedimientos cardiovasculares
liquipo de venodisección o introductor'
INDICACIONES Medicación de urgencia.
IiCG y monitor.
. Crisis de Stokes-Adams y bradicardia'
. Bradicardia con deterioro hemodinámico'
r Previo al implante de marcapaso definitivo' BASICA DE UN MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL
de bajo gasto cardiaco en ciltr¡ir t

. Profilaxis de bradiarritmias y síndrome con baterías, que inicia

(digital' bloqueadores beta' atrt r
Oenerad.or de impulsos. Es la fuente, alimentada
o Arritmia por intoxicación por.fármacos y .o.rtroin la iÁensidad y frecuencia de la descarga
üi-u.tiui¿u¿ eléctiica
áo"it,r. áel calcio, antiarrítmicos)' eléctrica. Consta a. ,rrrr-."Éitrta plástica tt""'pu"']tt para visualizar el
. Ér, .1 manejo de algunos tipos de taquiarritmias' dial y proteger los controles (fig' 28-1)'
con fines diagnósticos o terll)( rr del generador
Ilotón de encend.ido (on-off)' Controla la activación
de
. Estimulació.t p'og***da del corazón
ticos. pu lsos.
'C<¡ntrol fiia o asin-
r En el infarto agudo del miocardio: de modalidad. (son dos)' La modalid.ad de frecuencia
modalidad al máximo en dirección
a. Bloqueo AV comPleto i*nl., se obtiene giru.áo el coátrol de
b. Btoqueo AV de seeundo grado' ;;;;;; lr, *unáillffi Jel relo¡. La modalidad por demanda o sincrónica
."-nit"':";:;'?" lttttr" del haz de His con bloqucr' 'l'' ;Jii,:ffi';;;;;á;-;i'.;,,,.1 al máximo en sentido de las manecillas del
c. Bloqueo
re loi.
de rama de'c' lr'r
, ;'i:Í:'.':tXt de primer grado con bloqueo completo Ctmtrol de frecuencia (RATE/PPM)' Regula la cantidad de
latlmin'
del haz de His'
p- Blooueo AV de primer grado con infarto anterior'
? ;;,i.;"'t,iü,tJit izouierda'
blo"queo de rama
< 5d que no a maneio médico'
J: fil,Tiil?X,i1Tn"'t "'poná' respondé a manejo mótli' "
áfT' tn"t-f'q*
',. Bioqueo ,irou'lit1'r"t- de Stokes-Adams'"o
á. <l

Árr,é..¿."tesde crisis Botón de Prueba

;. taouicardia ventricular repetida con choque' para las pilas
É. Ct.táqr. cardiogénico' lülmlnales
l. Fibriiación ventricular'
z. Asistolia. lndicador
de r¡tmo
lndhaao, ¿"
l|nrlbilidad
CONTRAINDICACIONES OUTPUT/MA RATE/PPM Control
o Trastornos graves de la coagulación' zZfl: "IE.,9 de frecuencia

. Infección cn el sitio de la coagulación' ntrol -5 !-rs 40

¡¡lida -1'
. Pacict-ttcs cotl enfermedad terminal' oorriente
ZO gO 180

sENSrrvlw/MV
arñott Botón de
encendido
EQUIPO

' Catétcr clc t'lcctr«rclo interno'

o (ictlcl'rltlot' tle inlptrlsos externo'
. ( lrt[rlcs tlc cxtctlsi«irl (caimanes)' ¡cnBibilidad
t Equipo cle rc¿rltiltl¡ci<in cardiopulmonar'
t Equipo clc trscPsirt'
exlerno
' RoPa quirúrgica estéril' Flg. 28-f . Generador de impulsos' Marcapaso temporal
' Anestésico local'
 28. Marcapaso temporal transvenoso 233
232 ll. Procedimientos cardiovasculares

enfermería
Control de salida (OUTPUT/MA)' Regula la^canticlrrtl 'l'
d.e corriente
#;;;'rdñi.it"¿, al electrodo distal; oscila entre 0'1 v 20 mA' ! Verificar el generador de pulsos antes de la inserción'
(PACE)' cada vez t¡tr' "'
lndi-carlores de sensibilidad (§ENSE) y rit-mo I !)xpiicar el procedimiento al paciente.
."¿á-n, el dial se mueve hácia la posición "sense" o se e ,( r(',,
;;ü;; dial se mueve hrttr'r l'r a Vigilar a1 paciente.
de una luz. Cada r., qr,..i-utcapaso detcaig''
el
posición "Pace" o se énciende una luz' a lnstalar una vía venosa adecuada.
Conectores terminales. Se hallan en la parte
superior de la unidad' itl' rr a Preparar e1 área de inserción.
tificados como positivo (+) o negativo
(-)' a Vigilar el monitor en busca de arritmias para avisar al médico.
Pilas. Están situadas en la parte inferior del marcapaso' I l)reparar un bolo de xilocaína y desfibrilador'
t (lcrciorarse de que los cables estén bien conectados'
I 'lirmar ECG después de la inserción.
PROCEDIMIENTO a Anotar el tipo de marcapaso (demanda o fijo), miliamperaje, frecuencia,
(subclavia, yulirrl'r', ¡xrrcentaie de caPtura.
o una vez introducido el electrodo en la vena elegida 'lirmar radiografía de tórax (penetrada) para visualizar la posición de la
barqrirl y femoral)se hace avanzar l0 a l5 cm y se conectan las ternrrrr'rrt I r
al génerador de Pulsos' punta del catéter (fig.28-2\.
. Baio fluoroscopia se dirige el electrodo hacia la aurícula
derecha; enscf!rrrrl r I Ilcvisar el buen funcionamiento del marcapaso y registrar el porcentaie de
posible, se dirige a la pared l:rt''r 'rI c0ptura.
se avanza ul ,.rt.í.rrÉ i-r"qrr,..do; si no es
se aumentará
;; ;;;;rrrdo la p"nt' del ventrículo derecho' Si el marcapaso está apagado, se encenderá, y si no estimula,
" lr frecuencla arriba del ritmo de base'
. Preparar el marcaPaso temPoral'
Si hay faila en la captura, se investigarán las causas más frecuentes Y
de urget" " se
a. Aiustar el miliamperaie (mA) en 6',Sólo en.inserción '
ciegas" deberá darse el máximo mlltampera¡e' r . r - r-. rr, rr
c«rrregirán como sigue:
b. Gtíar el dial de frecuencia a 10 latidos/min por encrma de [a Trecrr( ¿, Cables desconectados: hacer bien la conexión'
del paciente. /¡. Cables cambiados: invertir la polaridad'
¿.Girareldialdesensibilidadcompletamenteensentidodelasman...,ll.', c. Pilas baias: cambiar Pilas.
del reloi (sincrónico)' r/. Bajo voltaie: aumentar miliamperaie'
está ¡¡11¡' 1'lr
o Hacer avalTzar el electrodo hasta obtener captura"queespiga dt'l rr'r'
por una respuesta;;;;;;i" áetpués de cada impulso
capaso.
. Determinar el umbral de estimulación:
prr'r'lr
a. Disminuir gradualmente el impulso hasta que la captura,l-:1,sc
recupere la cill)lrrr \
hasta que se I
b. Aumentar gradualmente el estímulo
1: l. LIn r.r,ibral aceptable es de 1 mA'
. I)cte rtnitritre I umbral de sensibilidad:

a. Aitrstlr frecuencia a 10 latidos/min abaio dt

lir !' ltlt,1t]ti:''
b. (iirru. .,1 ..,nr.,ri-á.áriUiti¿r¿ contrario al de las mrrtt r rll r '
en sentido
rlcl rel,ri fr.rrr'qi't JIn"'p"() empiece a disparar; este es el rrrrrlrr rl
.1.' .",,ritrili.l,,.l,'v t. considára comó adecuado el de 6 mV'
. Aittstrtl't'l tttrtrcr¡rzrso a la frecuencia deseada'
. Aitrstilr lrl srrlitl¡ crt 3 a '5 mA por arriba del umbral encontrado'
. F'iiar cl e Icctrr»tltt coll una sutura'
. Cubrir colt tr-ronlrrtl:r antibiótica y apósito estéril' en las
10.2. Posición idónea del cable electrodo del marcapaso temporal
r¿rtlirr
¡Rotularelap<isittlctlrrlaleyenda..Cabledemarcapaso,,,fechaeirri.l,rl.' grafías anteroposterior y lateral de tórax'
,l^ l^ colocó.
 234 ll. Procedimientos cardiovasculares

e. Corto circuito en Ia conexión: determinar la causa; separar y aislac

f, Desplazamiento del electrodo: recolocación del mismo.
g. Fibrosis alrededor del electrodo (48-72 h): aumento del miliamperai
o reposición del electrodo.
h. Sihay competencia marcapaso-paciente, bajar la frecuencia si el paci*.
te está taquicárdico, y aumentar, si está bradicárdico.
. Si hay falla en el sensado, debe investigarse:
a. lnrerferencia eléctrica.
b. Bajo nivel de sensibilidad.
c. Malposición del catéter.
o Curación cada 24 h del sitio de inserción.
. Detectar datos de sangrado, flebitis o infección.
o Verifica¡ la posición del catéter-electrodo.
. Fijar el marcapaso en lugar seguro.
r Tomar trazo ECG por turno.
o Anotar el ritmo antes, durante y después de la inserción.
. Anotar modo, frecuencia y miliamperaje.

COMPLICACIONES

a Arritmias.
o Perforación cardiaca.
a Paro cardiaco.
a Embolia.
o Desplazamiento, ruptura, acodamientos del catéter.
a Neumotórax.
a Tromboflebitis.
o Infección.
a Desgarro de 1a vena.
o Hemotórax.
la Estimulación muscular.
q

BIBLIOGRAFIA

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2000;853-59.
t'

29
Marcapaso transcutá neo

Fernando Molinar Ramos

lrEr{IDO DEL CAPITULO

,fifruE$.r-DADES EQUIPO
mlE-1.CS PROCEDIMIENTO
1lm@É!f, ONES COIVPLICACIONES
ÍJñh:r-s¿" \ DTCAC lO N ES

ITNAUDADES
n.ro de la estimulación eléctrica cardiaca no invasiva se remonta al decenio
llslt]- cuando elDr. Zoll introdujo los primeros marcapasos transcutáneos.
lf¡ :ueva era de ia estimulación cardiáca no invasiva ?ue redefinida por el
Dr- Zoll, ya que efectuó modificaciones básicas, como electrodos más
:;ambio de posición de los electrodos, quedando el negativo la ca.a
m del tó¡ax entre Y2 y Y 5, y _el positivo en- la región sube"scapurarenirqoi.r-
u arrtt_p,¡¿vertebral. Se modificé también la coiriente, in..á-.rrtu.ráo lu
p*.d: J1 olda de pulso (amplitud del pulso, 20-40 ms).
@t'.ie 1986, los estándares del Advanced curdi". Life support y una gran
a¡ de médicos de la unión Americana considera.on el'Áa..ápuro i.--
r'¡¡*utáneo como un dispositivo útil, bien tolerado, técnicamente efec-
, l,rbre rodo de muy rápida instalación.

üeor-ía del gasto cardiaco.

hrcnir asistolia.
hrmrir arritmias.
 29. Marcapaso transcutáneo 237
236 ll. Procedimientos cardiovasculares

Cl lrrismo equipo se coniuntan las tres funciones a través de electrodos habituales

INDICACIONES rnonitórización electrocardi<-¡gráfica c()ntinua y por Ios electrodos especia-
Dnrir
lcr ya reieridos al inicio de este capítulo.
útil tanto para la atención prehospitalaria como patala
hospitalaria' '
Es l,a estimulación eléctrica. tanto de marcapaso como para desfibrilación, no
uiere paletas, lo que la hace un procedimiento de manos libres; además, estos
Bradiarritmias ripos ion fre.o.ácia tienen registradores gráficos, alarmas, congelación de
r¡4cn y sistemas de sincronización de la descarga eléctrica. En la mayor parte
. Bradicardia sinusai grave. ü,. .átot, el uso del marcapaso transcutáneo implica tres mandos: el que
. Bradicardia sinusal refractaria' iva s, ,rsó, el que regula la ialida de la corriente en miliamperes (mA) y el
. Bradicardia sinusal por intoxicación digitálica' : regula la freóuencia; ios equipos modernos tienen un funcionamiento a
ranáa: se disparan sólo cuando la frecuencia cae por debaio del nivel pre-
. Bradicardia por intoxicación con procainamida' inado.
. Disfunción de marcapaso definitivo'
. Bradicardia nodal con gasto bajo'
o Ritmo idioventricular con gasto bajo' IMIENTO
. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II'
¡t¡bdivide en tres fases:
. Bloqueo AV comPleto'
. Bloqueo bifascicular en infarto recienre' I l)reparación general.
. Bloqueo trifascicular' r Aplicación de los electrodos.
. Taquiarritmias (por sobreestimulación): . l'lstimulación eléctrica.
a. Aleteo (flúter) auricular'
;: Tñ;;.iia auriculoventricular con reentrada'
c. Taquicardia ventricular' general

Otras lin caso de bradiarritmia, se deberá usar atropina o isoproterenol en infu-

¡i«in si no hay contraindicaciones.
. Asistolia después de fibrilación' (I¡locar primero los electrodos de monitorización electrocard iogr áfica, y
. Asistolias por reflejo vagal' vcrificar una señal óPtima.
c parasostener el ritmo cardiaco antes y durante la instalación de m¡"''¡" t Ajustar los niveles de alarma.
sos definitivos.
. Profilaxis en la reperfusión postrombólisis miocárdica'
. Intolerancia a la estimulación eléctrica (relativa)' de los electrodos
. Istlucllritr lrriocárdica grave'
. F'ihril:tcitin/titc¡uicardia ventricular terminal'
t l.u piel deberá estar seca y limpia'
F,n caso de vello excesivo, cortarlo pero no afeitar.
I Aplicar el electrodo posterior (identificado como back) por debaio de la
CONTRAINDICAClONES ' €ricápula izquierda y paravertebral.
! Aplicar el electrodo anterior (identificado como front) abarcando la posr-
o Nitrgtlrtlt. elrin V2-V5 (ftg. 29'l).
['itr las mujeres, el anterior queda por debajo de la mama sin abarcar los
dinfragmas.
EQUIPO Vi¡¡ilar las zonas contiguas a los electrodos cada 4 h y cambiarlos crrtl:r l'l
h¡rr h o rntes si se han usado para desfibrilar.
Los marcapasos cardiacos temporales no invasivos transcutáneosmilrr( r'r (l¡uectar el cable de los electrodos.
De esta
incorporadós a los tradicionales monitores desfibriladores.
 29. MarcaPaso transcutáneo 239

234 ll. Procedimientos cardiovasculares

)x ll 55

rl' '
Fio. 29'1. Posición correcta cr r""
iil".iát (áegún Loeb s 'r

E;;;;';;¿drrel 1' ed
Penn:'vrv
ñá,"sPtingr,ouse' 1994:199
)
'

PACER ON 62mA
espiga de marcapaso transcutáneo'
Fig. 2g-2. CaracterÍstica de la

o listimulación muscular o neurítica'

a lrritación de la Piel'

HIBLIOGRAFIA
M' Trans-
S' ['o Bianco.F' lesi AP' Pistolese
,\lt.trtrtrra C, Bianconi L' Toscano Pac Pacing
inr,i"n of ia.hyarrhyrhmie'.
r .raneous cardiac prJiIL"?",,ár*
Estimulación eléctrica
rrr \ rv
salida esté en 0 t^ti'"; t ric al.in terve nt io.s n c a rcl o p
m ona
"pacer rtn"'checar que la
i r-r l

. Antes de activar el mando ,,,,,,t,{il ij;:'Si:H:* J:""t É

i

"'"',.'',;;;;r;ion' P"ing"E'"ig Na'd g':l '.19',;'.1J;l i;, (.¿nc RD. Drvison

.Subirprogresivame"t'tt"t¿''explicancloalpacientequepuedescr)lrrr¡!'
ioor. 1, tin ruido sordo' ;;'1 rhcra¡'v Isr
*'"" n" a la estimulación'
buena tolerancia
'"'''i,i',iiiJ;'l'iiü[l.:::T::'J:T¿:T,'üi"á"!'i"l;a';;;
L99z:i40 44'
ctl. St. Louis M"'' ü;;b;
Aplicar diazepam Year Book'
' p""-uLer in in^terhospital
.' Buscrr .l u,,b"I,d' "'i"*''u"' l0'a
t'"" del pee iente"('
y:'"lXllii|l;;::;l;;:llti,.'f
/u
i"l
'
V.li.v LF, Iohnson oQ' i*tJ'"ul transcutanel'"
'""';;,,;;;;; of ..a'di" t"l;;;' 'tn' e'"'sw'i.'Ji.1;11'él;1''.t+,',,'
i,,''i;.i.:,;';i, 't' átnt*i¿" que corresponde a despolartu '' " '
ca
,',,
tl, l tttrtt'e;t¡r'ttt' "'*ti'"t"itI'"' tutt"pasos: es rrr)( lr'r ii.lr'al. External noninvasive temporary
cliferente de Ia de át'o'
¡,,11
vcntlictrlrtr'; lt t'plg" es .,,lation l985l7l(5):937'
trcgrltivrt (lr¡:'' 2t)-2)' por contraccron rrrr()' r1

¡ (,orrob,r;t' t't hemodinámica demostrada

"tit"ti" i'-tttótito t:l tl marcapaso'
clicrr, ct'rr 1,''r'" p"i''..t.'i"-f
de estimulación se establcct ' "r''
. Er.r lr trrrv()r' l)ir't('
u:'i';:;;';it',,r"t
()0 rrrA'
60 y iñrríñceco- establecer su frecuencir ' "
.-:-*^ intrínseco' '

. Si t l l);l( i( lll( tto tictlc.

ritmo
lirt r.l,'s ¡loI tt¡iltrltrl
y lllustar'

COMPLICACIONES

Estimulación diafragrnritica'
 30. Trombólisis 241

Oomo no existe diferencia significativa en la eficacia de la terapéutica

ítica entre el método intracoronario y el intravenoso sistémico, está
30 ado que este último método es el de elección en los pacientes con infarto
nriocardio.
I-{ay diversos agentes trombolíticos, pero los más empleados en la actua-
¡cl son la estreptocinasa y el activador del plasminógeno tisular; sin embargo,
Trombólisis utilización de este último está limitada por el costo de dicho producto.
l,a base para la utilización de trombolíticos es que todos provocan activa-
directa o indirecta del plasminógeno y por consiguiente la activación de
plasmina, lo cual origina una disolución del coágulo ya formado.
lorge Horacio Bahena Cueuas

l{cstablecimiento del flujo sanguíneo del área afectada en el menor tiempo

CONTENIDO DEL CAPITULO
pr>sible; lo ideal es menos de 6 horas.
GENERALIDADES AL INGRESO A LA UNIDAD Mcjorar el flujo sanguíneo residual o colateral disminuyendo la hipoper-
DE CUIDADOS INTENSIVOS f usión.
OBJETIVOS
CRITERIOS DE REPERFUSION
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
CUIDADOS DEL PERSONAL
EQUIPO
EN TROMBOLISIS Itcstitución del flujo en la coronaria ocluida en el transcurso de minutos,
PROCEDIMIENTO
ulo2horas.
PROTOCOLO DE LA TROMBOLISIS
Mcioría de la función del ventrículo izquierdo.
EN EL INFARTO AGUDO DEL
IVIOCARDIO Iteducción de la mortalidad durante Ia hospitalización aguda en los meses
y años subsecuentes.
l,irnitación de la extensión y tamaño del infarto, rescatando un músculo
cnrdiaco viable.
GENERALIDADES

La trombólisis en el infarto agudo del miocardio (IAM) es ur tratamictrltr,¡rr,

ii¿u Ai^ se e*rplea más en las-Unidades de Cuidados Intensivos. Se ha c,,t,'¡'," ES
b;á; q;. la trámbosis coronaria tiene una función determinante en la rrt',,,,',,'
miocárdica cn 87"1, de los pacientes. lnfarto agudo del miocardio que reúna los siguientes criterios de inclusión:
Por otro lacl., se ha esáblecido que la oclusión aguda prolongada tl'' ""t ¿, Dolor coronario de menos de 6 h de evolución.
arteria coronrl ri¡ 1¡casiona necrosis miocárdica y disfunción cardiaca prol)(,!{
I' t

l¡, Dolor coronario de más de 30 min de duración y que no ceda con

nal al tamairo tlcl irtfarto. nitritos sublinguales.
Esros c|rs co¡ce pros son la base del tratamiento fibrinolítics sn sl l,{ ]\1, "i.
,
c, Desnivel positivo del segmento ST de 2 mm o más cuando menos en
la idca clc lis¡r.cl tr<lrnbo y así reducir su tamaño o evitar la instalaci<irr 'l' l'r' clos derivaciones.
nccrosi s.
listrí plcnrtrtrcntc con]probado que los enfermos que más se beneficr rr,,l, I
tratamicl.,t<, trontlrolírico i,,n aquellós que 1o reciben antes de 6 h de irti,
Ir,l,,u NDICACIONES
los síntomas clcl lAM, ¡,.rr lo que dicho tratamiento debe consider,ttt, ,,,,,
urgencia; por otro lacl<t, la vigilancia estrecha que deben tener estos pil( t¡ rüi =

ár?u",. ia trombólisis y diclt,, t,rr'

dcsp-ués de ésta hace imprescind-ible que
miento se lleve a cabo bajo iupervisión electrocardiográfica y clínica ( \1il, I i llcrnorragia interna aguda.
242 ll.Procedimientoscardiovasculares 30. Trombólisis 24.3

o Antecedente clc accidente cerebrovascular. 30-1.

o Cirugía o traurratismo intracraneal o intrar.raquídeo. de la terapéutica trombolítica intracoronaria
lnltavenosa con estreptocinasa
o Neoplasia, aneu¡risrla o malformación intracraneal.
o Diátesis hernorrágica conocida. lntracoronaria Intravenosa
. Hipertensión grave no controlada (diastólica > 110 mmHg). Elevado Balo
¡ Pericarditis aguda. de los síntomas Tres horas Tres horas
. Disección aórtica. Cateterismo cardiaco De uso general
limitado (laboratorios)
o Cirugía mayor, biopsia o parto en los 10 días previos. hemorrágicas Elevadas Menos frecuentes
r Punción de vaso no compresible. (zona de cateterismo)
anatÓm¡co Sí No
o Traumatismo grave.
flo oclusión
o Reanimación cardiopulmonar prolongada. precisa de la No
o Tratamiento previo con estreprocinasa. ?eperf usión
ia de la reperfusión Hasta 90% Hasta 85%

Relativas

. Traumatismo menor reciente.

. Trombo en el corazón izquierdo.
(lrlocación de dos vías (una para infusión del y otfa para
. Endocarditis bacreriana. otros medicamentos).
r Embarazo. 'lirrna previa de biometría hemática, perfil bioquímico, enzimas cardiacas,
. Edad mayor de 75 años. gru¡ro Rh. TP, TPT. fibrinógeno. plaquetas y productos de degradación del
o Retinopatía diabética. fihrinógeno. y ECC completo.
. Terapéutica anticoagulante simultánea. lilccción de la vía de administración del intracoronaria o
o. Lesiones cutáneas ulceradas. irttravenosa (cuadro 30-1).
o Enfermedad renal o hepática.
o Enfermedad pulmonar cavitada. DE LA TROMBOLIS¡S EN EL INFARTO
o Enfermedad intestinal inflamatoria. DEL MIOCARDIO

Lr ¿rnteriormente cxp.lesto, considera que la vía más frecuente es la

fÉvcnosa, y por 1o tanto será que a continuación se exponga:
EQUIPO

. Atlrninistración intravenosa de estreptocinasa.

Sust¿rncias trr>nlbolíticas: estreptocinasa activador del plasminírgt
sr-rlar y urocinl.rs¿1. rl. I)reparar 1500 000 unidades de estreptocinasa en 100 ml de solución
a Desfibrilrrtlor. ¡¡lucosada a 5o/", y aplicar en una hora.
/r. l)espués de terminar la infusión de estreptocinasa se inicia una infusiórr
a Carro rojo. de heparina de 800 a 1 000 unidades por hora para mantener el TPT
Ilcl u i 1'r«r rlc ttrr¡n itr¡riz.¿rción. a 2.5 del valor normal.
a li Icc rlocrt r'tl rrig rrr fi r. Arlrninistración del activador del plasminógeno tisuiar (fig. 30-1).
¿, Administración de 15 mg en bolo IV.
ü. Administración de 0.75 mg/kg de peso en infusión en 30 sln ex-
PROCEDIMIENTO ceder de 50 mg.
¡. Administración de 0.5 mg/kg de peso en infusión en los prírxinros
o Monito¡ización ECG del paciente. rnin sin exceder de 35 mg.
 30. Trombólisis 245

244 ll. Procedimientos cardiovasculares

N pre-SO

ffi pos-SO

Reperfundido

del miocardio Cambios encontrados en

30-2. Estreptocinasa en el infarto agudo
el segmento ST'
Fig.3o-1'Esquemadedosificaciónparalaadministracióndeactivadordelplasttttttti
geno tisular.

segmento ST (fig' 30-2)'

l{csolución rápida de las elevaciones del
ritmo idioventricular
Arritmias de reperfusión (extrasístoles ventriculares'
d. AI completar la infusión del TPA, administrar un bolo de heparirr'r 'l'
rtcclerado).
5 000 unidades. con manifestaciones clínicas
a 1000 unidaclcs ¡"" lr,lcvación abrupta de cpK_MB que coincide
e. Continuar con una infusión de heparina de 800 tle reperfusión (fig. 30-3)'
normal'
hora para mantener el TPT a 2'5 del valor y 15 horas'
!.lcvación pico de CPI(-MB entre 5

A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

AL INGRESO

a Toma de electrocardiograma completo'

de coagulación' crlTtrrrr"
a Toma de muestras (rutina de laboratorio' pruebas 2 000
cardiacas). o
o Catéter venoso.
Io
q 1500
o Rutina de la unidad. '-U(o
¡Estrept«¡cirlasa,l.5millonesenunahora'oactivadordelplasmirtr'¡"'r"'
tisular, 100 mg en 90 min' I looo
. ECG y t()llllr clc muestras de laboratorio al
terminar la infusión del ,rli.,r.t' .E
o
trombolíticr¡. o
. Toma clc tlttcstrrls y ECG cada 6, !2, 14' 48
y 96 hotas'
§ 5oo

. Artticorrgttllrci«ilr. l
. (latctcristrro c:trcllrrc«> ¡las72 h una vez estabilizado el paciente' 0
lngreso Pos-SO

CRITERIOS DE REPERFUSION
CPK'
Fig. 30-3. Estreptocinasa en el IAM' Curva
. Desaparición rápida y súbita del dolor'
 30. Trombólisis 247
246 ll. Procedimientoscardiovasculares

)n 'T'L,
'Ware Clinical !ti4: :J thrombolytic agents in
COMPLICACIONES -AnnJM'
JH, Stengle
rrrvocardial iniarction. Intern ly'red t973;79:712'
i;iilio hr;rrilu,o.t. An international randomized trial comparing four
. Sangr¿rdo que varía de acuerdo con: infarction' N Engl J Med
itlr,r,"UoLv,i. stiategies for acute myocardial
a. Tipo cle sustancia trombolítica. 1993;329:673-82.
á. Contraindicaciones relativas. i'i,ri.i.r-i...ptá, mhib;tio, in Ischemjc Syndrome Management (PRISM)
plus aspirin
c. l,n 90'% de los casos es de1 sitio de punción venosa.
ii,,¿v-ir".t,¡gators: A comparison o-f a¡nir]1 plus tiro[iban 505'
Med 1498
r'tf ,'-'t.or.i" ln unstable ,nginn. N Engl J 19981338:
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-----:-^^^ oL
o:tl::Y
Fiebre. 'r l],
ri. Ásseu streptoquinlse
,Ñr.á" EM, Leman BR, Spann FJ' Intravenous streptoqulnase
Lrs§u

. of mvocardial infárction' critical

Náuseas, vómitos o cefalea. plirsrninogen activator ,;-ii,lri-;l +:fi"pv
il"r. Stati of the Arts L989;L0-241'-59'
CUIDADOS DEL PERSONAL EN TROMBOLISIS

. Registrar signos vitales para detectar alteraciones.

. Vigilancia de la monitorización ECG para detectar arritmias.
o Detectar datos de tolerancia.
. Anotar intensidad del dolor o desaparición del mismo.
. Detectar datos de sangrado a cualquier nivel.
o Toma de ECG y de muestras sanguíneas.

La terapéutica trombolítica para el infarto agudo del miocarclio .rlir,,

siendo una álternativa eftcaz y ha experimentado refinamientos import,rrrt, ".
como la introducción de nuevos activádores del plasminógeno; por ejcrrr1,l,,,
reteplasa, lanoteplasa y TNK-TPA, que pueden utilizarse en dosis más 1,,r1.'.
redúciendo el efácto protrombótico y disminuyendo el riesgo de hemort,t¡it ,

Otros avances son Ia utilización de heparina fraccionada de baio peso nrol,,,,

lar y la prevención de reoclusión con inhibidores de receptor de glucopr,,t, r

nas'IIb/IiIa como terapéutica coadyuvante en el tratamiento del infartg rr¡1rr,l"

del miocardio.

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 (BIAC) 249
31. Balón intraaórtico de contrapulsación

de la sístole ventricular'
/r. l)esinflamiento del balón iusto antes aórtico durante el aumento de
t'. hlstímulo d. lo, un'o'i"l;;i;;;t del arco
ái'*in'vt vescular peri-
la resistencia
31 la presión diastólica; il;l;;';'
fértca.
diastólica aórtica'
a Arrrrrenta la perfusión coronaria al elevar la presión
, Mcj«rra e1 metabolismo miocárdico'
Balón intraaórtico I Autrrenta la oxigenación del miocardio por reducción
de la demanda de
;;;í,r;;; ir,.r.ñ.n,o de la oferta del mismo'
de contraPulsación (BIAC) Mrrntiene la perfusión sistémica'

Omar Díaz de la Garza

a ( ihoque cardiogénico'
bajo gasto'
I l'oscirugía cardiaca con síndrome de mio-
rera,cionada con isquemia aguda del
a lrrsuficiencia cardiaca congesriva
medtco'
r'ttrclio refractaria a tratamiento
I si,,.lro*. preinfarto del miocardiorefractario a tratamiento médico'
CONTENIDO DEL CAPITULO
a l)¡rcicnte cardiaco inestable durante procedimientos diagnósticos'
PROC EDIN/IENTO grave durante cirugía'
GENERALIDADES t llrrciente con cardiopatía isquémica
MEDIDAS DE EVALUACION POR EI
OBJETIVO
PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO
I An¡¡ina preinfarto.
coronanas'
INDICACIONES DEL PACIENTE I Rrrit*im intratables con enfermedad de arterias
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES I ( ilroque séPtico. percutánea'
EQUIPO t ;;,,;" n; pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia -
I Sindromes de baio gasto cardiáco' *l-:''
I listLrbilización de pacientes de alto riesgo que serán sometido' ' ""t'tttiffrot'
.-
gcrreral. Ü::
GENERALIDADES
I "l'ttcnte" para trasplante cardiaco'
(BIAC) es un medio de soporrc,r,,,
El balón intraaórtico de contrapulsación
1968 oor sus efectos benéfic,'" "'
latorio utilizado ." f, práIii.u ifi"á ¿.r¿.
el choque cardiogenico. Dlt;;;;; ;iuáitl-tn di"ióllco del ventrículo iz'¡rr" ' ONES
final de la diástole' Esto clrt l'r¡1'"
do. así como [¿r i'rp.an'li'"';;;it;;" la fase
1a funcior¡l' I lrrstrficiencia valvular aórtica'
,ilt**r.i,;,,"r,i¡,i.i" d;l; ;;;;tión pulmonar v meioría de
bomba crtrcliactt' I Attcurisma disecante de la aorta'
la indicaciól
En 196U, I(rtrrtr<¡witz publicó por primera.vez :".!:: 11.:.1:ll: I Artcurisma aórtico'
.,.i#'¿'.í'iili'ii'..:;;;;;i;"I;.-;;;:h'd"e
."
cardiogénico' l' 11:^'ll:: I,llll l I Altcriosclerosis obstructiva periférica'
;i?:iJ:;;lll'l:i:, 'i,',',,l:,tr"," '"i"i"-""
ll,,: ;:l;:il ;;;;;;
':g';,1'l.T:::li:':"1i:?]l:ll"'
v"poi'n.,iu ra extensión del
inrart' I
'
I litrfcrmedad de la válvula mitral'
f,Íi?"fli'ii:ii'
I ( licrtos trastornos de la coagulación' &i1'

OBJETIVO

Disminuye lrt poscrtlgrt vclrtricular izquierda

y el trabaio cardiactI ¡"" *QulPo
varios mecattisnlt»s:
r" t ( lrnsola de balón intraaórtico de contrapulsación'
a. Desplazamiento clc lir sangre por el balón en la circulación Perilt:r

244
 (BIAC) 251
3'l . Balón intraaórtico de contrapulsación
250 ll. Procedimientos cardiovasculares

a Balón intra¿rírrtico de contrapulsación'

o Equipo de inserción Percutánea'
Injerto de teflón (en caso de colocarlo por arteriotomía)'

fx?
a

a Soluciones intravenosas.
o Bombas de infusión.
a Transductores de presión y sistema de lavado'
a Equipo de reanimación cardiopulmonar'
a Apósitos protectores estériles'
a Cinta adhesiva.

PROCEDIMIENTO

Para la introducción del balón

descendente'
periféricrr (r ' r " Fig. 31-1. Colocación del balón en la aorta
. vigilar presión arterial mediante cateterización arterial
1a
caleter tzación arteri ).
a I

. Supervisar de manera electrocardiográfica'

o Asear 1a región inguinal y colocar campos
estériles'
hacer funcionar la Gonsola del BIAC
. Aplicar xllocaína a 2"/"' helio sea mayor de 100 psi'
o Puncionar 1a arteria femoral mediante técnica
de Seldinger colr irllrrl I
Verificar que la presión del tanque de
núm. 18. t Abrir la ,álurrln del tanque para dar paso del helio a la consola'
de aguja h't' r't I
a (bnectar la consola a la corriente eléctrica'
. Introducir la guía de alambre con punta en J a través '

arteria. a l'lncender la consola.

. Introducir un dilatador 8F a través de 1a guía de alambre' I (bnectar a la consola ios cables del ECG del paciente'
un compleio ECG adecuado
.Cambiaradilatadorl2Fconcarrisa,avanzanáosobrelaguíadertl'rrill"' t Scleccionar la meior derivación gar-a opt¡191
dentro de la arteria.
a, el mécanismo de inflado del BIAC'
i;;;; ';".,á el tiempo de infla-
. Retirar el dilatador dejando únicamente la camisa. .a Ajustar en el osciloscopio dentro de1 compleio.del ECG
para cohibir la 1" l rkr, de acuerdo con el '""it¡-át-f' onda
R áel compleio y la deflación en
. Ejercer presión firme en el orificio de salida ""'
rragla.
cl pico de la onda T'
y'proceder a su
()onectar el transductor de presión a la.consola del BIAC
o Intxrducir cl balón intraaórtico de la variedad subcutánea' Io requiere la consola'
;;í;;;;;, fo"i."a" o-10ó -'"Hg si
a Antcs clc introclucir el balón, hacer 1o siguiente: I l,rrcgo d. ..rtifi.r. e1 buen funcionamiento del ECG y de la curva
de prc-
a. Hurrlccleccrlo con suero fisiológico' *i,in"utt.tlul, se conecta el BIAC a la consola'
a p§rgar el.sistema y llenar.el res,er-vorio del BIAC'
á. Ilnroll¿rrlo,tclccuadamente' encendiend«r
I Sc ¡rrocede
c. Ilxtr¡cr cl rtirc clel balón con una ieringa' ln ionsola e inyectando primero medro volumen'
asegura¡5g 111 '1'r'
Introtltrcir lrl l)tlllti¡ clcl balón a través de la camisa hasta lscvcrificaenlacurvadepresiónarterial]aanariciónenlafasediastólicr
cst¿' ctl l,t,t,,it,t tlcsccrldente (fig' 31-1)' e[ inicio de la deflación
r. nlrrrl'.í'i'l;j;;;'i;;fl;ción v
rlt,trna curva y
a (lrncctrtr cl [rrrlrirr c,rll la consola' (fis.31-2).
a Bombc¿rr corr lrclio prra observar el ciclo de
inflación y deflaciórr' IAlscraiustadoslostiemposdeinflación.ydeflación'sedejafunciol,lill.lt)(l(, tlt'
relación de t:l o de l:2' depctrtlit'tttl'r
cl volumen continuameilte a una
a Verificar que no cxistrt saugrado'
' in rtccesidad hemodinámica del BIAC'
a Cubrir con aPósitos estériles'
 ll. Procedimientos cardiovasculares
Fig. 31-2. Trazado arterial con balón y sin balón.
. Para retirar el BIAC se procede a un plan de destete, donde se init.r.r
disminución del BIAC de 1:1, disminuyendo de l:2; si no hay cambi,,., ,l
los parámetros hemodinámicos, se disminuye de 1:3 y poste;iormcrrr(..
no hay alteraciones, se reduce el volumen de inflado a 3:4, después ,r
y por último a l:4; si el paciente permanece estable se rerira .j Bl,lr
MEDIDAS DE EVALUACION POR EL PERSONAL A CARGO
DEL CUIDADO DEL PACIENTE
o F.valuar las respuestas clínicas y hemodinámicas a la terapéutica cbn lr,rr,,r,
intraaórtico cada 15 a 60 minutos.
r Verificar los pulsos tibial posterior y pedio cada hora, así como terr¡r.r
tura y color de ambas extremidades
o Revisar la sincronización del balón cada hora y efecruar los ajustes r,,,
sarios.
' Mantener la calidad de las señales del ECG que determinán la acrivrr, r,,,,
del balón.
. Detectar anormalidades hematológicas (trombocitopenia), descens,, ,1,
hematócrito, anticoagulación inadecuada.
o N<r dcbc clcv¿rrse la cama más de 45 grados y la pierna cateterizada n, rr, 1,,
ester flcxionacla.
r I.os ¿lp<isitos clcbcn ser oclusivos y cambiarse cada 48 h, con técnica .r,,, ¡,
rica.
o fe¡¡rrrgton DG, Swartz MT. Mechanical circulatory support prior to cardi¡c
Detcctar s:lr)gril(lo o hematoma en la herida.
(l<r¡rtirr¡rr. I:r rrtlnlirristración de antibióticos durante 24 a 48 h desprr,.,.
' ,1,
Ilt inst'rcirilr.
Itcclr"rci¡ lrr rclrrci., paciente/ciclos de bombeo durante la disminucr,r, ,1,
la tcrap['rrtice, tlc rrcucrclo con las indicaciones médicas, y vigilar la rcs¡,,,,
ta a estos crlnlrios.
Preparar. al pacicntc y cl equipo durante el retiro: organizar al ct¡rrr¡,,,
restituir la cobertura del antibiótico) apagar la consola y desinflar el 1r.,1,,,,
31. Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC)
r Evaluar los pulsos periféricos y la toierancia del paciente después del retiro.
. Vigilar la incisión para detectar hemorragia durante 8 h, reposo en cama
duiante 24 h y mantener la cabecera a no más de 45 grados.
. Aplicar presión manual directa durante 30 minutos.
COMPLICACIONES
r lnfección de la herida.
. lsquemia de la extremidad cateterizada'
r l)isección de la arteria.
r 'frombocitopenia.
I
r l'lmbolias por trombos o placas.
r liormación de trombos en el balón o en el caféter.
I
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\trs, 1974:t7:602.
,
 32.Pericardiocentesis 255

TRAINDICACIONES
32
¡ Iixploración qulrurgrca prevra.
Perica rd iocentesis
lPo
P edro Gutiérrez Lizardi Aguja de bisel corto núm 16 o 18.
Jcringa de 50 cc con llave de tres vías.
llopa quirúrgica estéril.
I H,lectrocardiógrafo (ECG).
a (laimán estéril para unir el ECG con ia aguia.
CONTENIDO DEL CAPITULO
a Desfibrilador y equipo de reanimación cardiopulmonar.

G ENERALIDADES EQUIPO
OBJETIVO PROC EDIMIENTO MIENTO
INDICACIONES PRECAUC IONES
a (ion el paciente acostado, colocar la cabeza elevada 60 grados.
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
a 'Iomar signos vitales basales.
I (loIocar monitor electrocardiográfico y ECG con cable a tterra.
I (lonectar la derivación V5 del ECG a la aguja de aspiración utilizando un
caimán estéril.
I lil sitio más adecuado para la punción es el apéndice subxifoides en el
GENERALIDADES iingulo formado entre el apéndice xifoides y el reborde costai, 1 a 2 cm
h¿rcia la izquierda (frg. 32-1).
La pericardiocentesis es la aspiración quirúrgica del espacio pericárdicr,,,,r' t Sc infiltra con xtlocaína a 2Yo.
objeto de disminuir una compresión del corazón o extraer líquido corr lrn,, I l)cbe introducirse la aguja suavemente, dirigida al hombro izquierdo en un
diagnósticos. Las causas pueden ser múltiples, pero en caso de táponanrir rrr,, ingulo de 45 grados, observando la morfología de V5, aspirando a medida
cardiaco con peligro de muerte inminente la intervención es una urgenciir;1,,,r t¡uc se introduce.
tanto, es importante la evaluación temprana y juiciosa de los parámerros lrr tJna vez obtenida la muestra, se colocará en tubos adecuados para estudios
modinámicos para efectuar el procedimiento 1o más pronto posible de acrr,.r,l,,
uitoquímicos y bacteriológicos, retirando la aguia en la misma forma en que
con las faciliclades y la experiencia del médico.
fue introducida.

OBJETIVO

o lrxtrrrcr lír¡uicl«r o s¿tngre del saco pericárdico.

r Vigilar muy estrechamente la morfología de V5, ya que se pueden obtener
krs siguientes datos:
INDICACIONES ¿r. Aumento muy importante del complejo QRS, lo que indica quc s('
penetró el saco pericárdico.
. Taponamiento cardiaco por pericarditis, traumatismo, insuficienci¡ r', r.rl Elevación del segmento ST; sugiere contacto ventricular
crónica, fiebre reumática aguda, neoplasias. Elevación del espacio PR; contacto auricular.

254
256 ll. Procedimientos cardiovasculares 32. Pericardiocentesis 257

l-l \ -
\ z-

t,
ll-l ,
t t _\t li¿
\-'
I J
,.1

:l:

,t
32-2. Corriente de lesión cuando la aguja entra en el epicardio. Obsérvese dis-
minución de la elevación del segmento ST al retirar la aguja.
Fig. 32-1 . Pericardiocent€si:, ¡ r,r .,, l
vía subxifoidea y derivaci()n Vt ,t
i.7
del ECG conectada a la ir(tt¡i.r ¡i
de aspiración. a l,aceración de coronarias.
Derivación precordial
a Aspiración de sangre de cavidades cardiacas.
I Irmbolia gaseosa.
a Infección.

¡IILIOGRAF!A

llttcrican College of Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6a. ed. Chicago, I1l. 1997;166-68.
$lllar S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapla Intensiva. AACN.
2a. ed. México: Panamericana, t992;1.90-92.
"'rts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a.
cd. México: Panamericana, 1987 ;271-92.

Si_se obtiene sangre y coagula, seguramente será de una punción in¡tlr, r

tida.
Controlar presión arterial, pulso y ritmo cardiaco durante todo el pr,,,,
dimiento y en las 24 h posteriores al rratamiento.
Evaluar estrechamente la presencia de signos y síntomas de taponarrri,.r,r,,
cardiaco (hipotensión, pulso paradójico, disnea, cianosis, ingurgir.r,r,,r,
ylrgular, ruidos cardiacos apagados).
Mediantc rnyos X de tórax y ECG, evaluar la evolución del pacientt. 1lr¡,
1?_)\

COMPLICACIONES

a l)u rrcitirr crt rclilrc:t.

a Perfc¡raci<in crr rclirrc;r.
a Taponamicrrto ca rrlirrco.
a Arritmias.
a Hemoneumotórax.
 33. Reanimación cardiopulmonar básica 259

OTJETIVOs
33 ales

! l{cstablecer la función respiratoria.

Reanimación cardiopulmonar t l{cstablecer [a función cardiaca.

básica
F)valuar oportuna y eficazmente la ausencia de respiración.
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla l,lvaluar oportuna y eficazmente la ausencia de circulación.
Mitntener la cronometría durante las maniobras de reanimación cardiopul-
lnonar.

l)aro respiratorio.
CONTENIDO DEL CAPITULO lrrrro cardiaco.
Iti¡r«r cardiorrespiratorio.
GENERALIDADES PRECAUC IONES
OBJETIVOS COMPLICACIONES
INDICACIONES CONSIDERACIONES DE LA
EQUIPO REANIMACION CARDIOPULMONAI{
EN EL PACIENTE INTUBADO Pr'rsonal capacitado.
PROC EDII\lIENTO

DIMIENTO

l,rt sccuencia del AVB: valoración, acrivación del sistema médico de urgen-
rirr (SMU) y el ABC de la reanimación cardiopulmonar.

GENERALIDADES

El apoyo vit¡l lr¿ísic«r (AVB) es la fase de los cuidados ca¡diacos de ut'g,,,,,

(CDU) quc:
. Previencn t'l ¡rrrro respiratorio, cardiaco o la insuficiencia mediantc t l r,
corrocirrricntr¡ y la intervención inmediata.
. Apoyrrrr lrr rcs¡rirrrci«in asistida y la circulación de una víctima dt'¡,.,,,,
c,rrrlirrco rncclirrltc rcanimación cardiopulmonar (RCP).
EI objetivo prirrcipal clc practicar RCP es proporcionar oxígeno al ct'r,l'r,,
y al corazón hasta c¡uc cl tratamiento médico definitivo pueda restahlt'., r ,l
funcionamiento cardiaco y Ia verrtilación normal. La rápida administraci,,', ,1,
AVB es la clave del éxito.
'
it víctima debe recibir RCP sino cuando se haya establecido la necesidad
fr¡lnirnación mediante la valoración apropiada.
(irtda uno de los componentes de la RCP (vía respiratoria, respiracirin y
tlrtciírn) empieza con una fase de valoración: detérminar la ausencia clc
a, la falta de respiración y la ausencia de pulso.
l.n valoración incluye también un proceso más sutil y constante, observan-
€ intcractuando con la víctima. Si se establece la ausencia de respuesta, se
§ctivar inmediatamente el sistema médico de urgencia
I
del sistema médico de urgencia
determinar la ausencia de respuesta.

254
260 ll.Procedimientoscardiovasculares 33. Reanimación cardiopulmonar básica 261

El reanimador que llega al lado de la víctima colapsada debe valor',r, ,,'

pidamente cualquier traumatismo y determinar si la persona tiene capacitl:r,l ,1,
respuesta. Se deben dar ligeros goipecitos o sacudir levemente a la víctirrr,r, r
se le pregunta: "¿Se encuentra bien?" Si la víctima no responde, se debe rrtrrr.rr
inmediatamente el SMU y colocarle en decúbito dorsal sobre una sup(.rlr, r,
dura (figs. 33-l y 33-2\.

Vía aérea
Cuando la víctima no responde se debe determinar si está respirando.
Para esta valoración se requiere colocar a la víctima apropiadamentt', trlr ,l
lavía aérea abierta, ya que el tono muscular con frecuencia está alter¡r|.. L, i"
que ocasiona obstrucción de la faringe por la base de la iengua; esta es Lr t,rr'. r ,l
más frecuente de obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Sr.,l, 1,, I
utilizar ia maniobra de inclinar la cabeza hacia atrás y levantar el mentón, t . r,
rr ,

sigue:

¡ Colocar una mano en la frente de la víctima y aplicar presión firme, lr.r, r r

atrás, para inclinar la cabeza.

o Colocar los dedos de la otra mano por debajo de la parte ósea del m(nr,r¡
o Levantar el mentón hacia adelante y sostener la mandíbula, ayudarr,l,, ,
inclinar la cabeza hacia atrás (fig. 33-3).
ll¡, Sg-2. Colocar a la víctima en la posición adecuada; debe estar en posición supina
y en una superfic¡e firme y plana.
Respiración
La manera más eficaz de evaluarla es colocándos e a la cabeza del pacien r t , , r, ,

el oído sobre su boca y nariz por 5 s para sentir y oír si hay respiración o n,,
observando los movimientos torácicos y abdominales (fig. 33-4).
Si no hay respiración, pasar la mano que se encontraba en la frenr..¡,,,, ,

pinzar ambas narinas y continuar hiperextendiendo el cuello con levantanrrr rrr,,

ll¡. SS-S.Abrir la vía aérea. Arriba: obstrucción de la vía aérea producida por la lengua
, lt opiglotis; abajo: aperlura de Ia vía aérea inclinando la cabeza y levantando el
ñrnlón.

Fig.33-1. Pasos iniciales de la reanimación cardiopulmonar" Determinar si no lr'ry

capacidad de respuesta.
 33. Reanimación cardiopulmonar básica 263
262 ll. Procedimientos cardiovasculares

Fig. 33-4. Determinación dc l ¡

falta de respiración.

de la barbilla; luego se procede a dar dos insufiaciones de 1 a :l.5 s de dur,r,

,,

manteniendo un Jello ñermético con la boca (fig. 33-5)'

Circulación
Flg.33.6.Determinacióndelaausenciadepulso'Localizarlalaringemientrasse
Debido a que la carótida es más accesible y confiable, en ella se.busca el Prrl," hacia el surco
rrrrriltiene la cabeza en posición inclinada (arriba). se deslizan
los dedos
gi ¿iág"¿Jri.o de paro cardiaco se efectúa por la ausencia de pulso trrr 1 ,
;;;i;i;i;i,rq;;a y tos múscutos a un tadó der cuelto, donde se puede sentir el pulso
rle lrr carótida (abajo).

y medio sobre la tráquea, se dcs-

Fig. 33-5. Respiración artilrr r'rr
boca a boca.
índice
¡1r.rtt.lt:s arterias. se colocan los dedos
i,r,,,, l.t..ul.nenre hasta la hendidura qre háy en la tráquea. y.los mítscrrlos
l,rt"r.,tlcs del cuello, y sin comprimir demasiado fuerte se evalúa 1a_presencirt tr
,,,,,,",'.i" de pulso.rrotíd.u dü.ante 10 s máximo, cerca de la cara del pacierllt''
,rri sc .uniirlú" evaluando su respiración (fig' 33-6)'
|'""Si',,;'h;;f"iro,
a. inmediato con los dádos índice y medio.se sigr-rc cl
,,,1,,,,..1.j ..t..íni h"ri" llegar al apéndice xifoides; sin
quitar los dedos conr<r
*'l.rt'rcia se coloca po. otra mano' entrecruz'rllcl<r
de éstos la palma de la
l,,q (l('(los
".iibn con la páred-torácica;
pur, ,..gu-rnr.orrrn.,o se inclinahacia adelante
;i" ;:,i f;il;;;;i; h;;Ú;.' q,ed''' perfectamente sobre el esternón del
90 grados sobre su pecho (figs' 33-7 y
i,,,,
',:r,"
I lo. ürrro, en un ángulo de
r r n).
ScliberatodalaÍuerzaparapermitirqueelesternónvuelvaasuposlcl()lls''
,ñ;;¿; ¿. ¿rda.,rrrpr..ión, sin reiirar 1as manos del tórax ctrarrtlt'
*,,rrrr,rl
,i"i,' r.t. presión. La co-pt.sién deberá efectuarse a 4 y 5 cnr clc pr"ltrtr
,lr,l,r,l en"je...,
el adulto.
264 ll. Procedimientos cardiovasculares 33. Reanimación cardiopulmonar básica 265

se efectúan cuatro ciclos de 15 compresiones y dos insuflaciones cuando

Fig. 33-7. Compresión torácir:,r
Localización de la posición corrli
ta de la mano sobre la mitad inln
rior del eslernón.
€s sólo un rescarador; al finalizar,.e .eeurlúa la presencia de respiración y pulso
¡imultáneamente y se actúa según respuesta.
En caso de sér dos rescat;dores, uno de ellos se coloca a la cabeza de la
Vfctima y se encarga de las insuflaciones; el.otro realtza las compresiones torá-
eiCas externas con una relación de una insuflación por cinco compresiones hasta
total de 10 ciclos; se efectúa revaloración de ventilación/pulso por 5 s, y se
lctúa según resultados.
de rescate
al revalorar al paciente después de un minuto de RCP se detecta la presencta
pulso (según ia técnica anteriormente mencionada), se proporcionaú una
lnsüflaci¿n á¿u S s, con ciclos de 12 veces por minuto; se reevalúa en 5 s; se
ietuará según resuliados. Es importante mencionar que simultáne-amente se
üebe ,erisár la permanencia del-pulso, y ante la disminución de frecuencia,
Drofundidad o ambas, reiniciar las compresiones torácicas'

?iecRuclolrlEs
a Colocar adecuadamentela cabeza para evaluar la presencia de respiración.
a colocar de manera adecuada las manos sobre el tóraxpara las compresio-
nes externas.
Hac¡a arr¡ba
1.5"a2"(3a5cm) I Vigilar que haya paso del aire a la cavidad rotácica'
Hacia abajo
a lnsuflar con volúmenes apropiados permitiendo la salida del aire entre cada
insuflación.
i l)crmitir la relajación entre cada compresión; evitar compreslones que
c,xcedan los 5 cm de profundidad.

SOMPLICACIONES

I l;ractura de costillas.
a l)istensión gástrica.
t l,¡ceración hepática y caráiaca'
I V<'rmitos y broncoaspiración.

sNSlOenncloNEs DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR

Fig. 33-8. Posición adecuada del reanimador, con los hombros directamente sobr(, r,l
esternón de la víctima y los codos fijos. (Adaptado de Cardiopulmonary résuscitatiorr
Washington, DC: American National Cross, 1981 ;25.)
lll ¡t pnclrruTE INTUBADO
el nródico se halla ante un paciente intubado al que se le descubre partr
Sldiorrespiratorio, deberá recordarse lo siguiente:
I t)csconectar el ventilador o nebulizador.
266 ll.Procedimientoscardiovasculares

o Iniciar ventilación de bolsa-válvula-mascarilla con 9 a 10 litros de or,i=r*r

y compresiones torácicas externas con relación de 5:1.
. Después de la restauración de ventilación y circulación, si fuese nec.,-¿:rr
mantener ventilación mecánica se deberá dejar a concentración a1:: r
oxígeno (50 a 100% de FiO2) por 20 a 30 minutos.
. Control gasométrico para adecuar el mane¡'o.

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 34
Reañimación cardiopulmonar
ava nzada

Ulises W. Cerón Díaz

qTEilIDO DEL CAPITULO

{ñtÉ;.-l.lDADES EQUIPO
mjt-,3 PROCEDIMIENTO
rfüti4:r: oNES COMPLICACIONES
:[t*.-;.:,; N Dl CAC ION ES

MALIDADES
E ¡¡--: ;ardiorrespiratorio es la condición que más rápidamente pone en riesgo
,u *r¡n de un enfermo y requiere, por lo tanto, de una acción rápida y eficaz.
..¡ ¡mL¡c¿ción de maniobras básicas no puede ser de beneficio si no se acom-
fi@¿flr rn poco tiempo de maniobras de reanimación avatzada. Se ha demos-
turor- Jesde el punto de vista vital y de reanimación neurológica, que 1os
r@¡Iryi resultados se logran cuando la reanimación cardiopulmonar básica
ili[:?ts' se inicia en menos de 4 minutos y la reanimación cardiopulmonar
*m;¡da (RCPA) en menos de 8 minutos.

GIWO
i¡u frr.P-\ está integrada por una serie de procedimientos que tienen el propósito
,l& ?¡E*cn-ar, durante el paro cardiorrespiratorio, La integridad de los órganos
q{ünñ. Je restablecer la actividad mecánica efectiva del corazón y de pretenir
,dü ¡E$,É:ollo de otro evento letal.

267
268 ll.Procedimientoscardiovasculares 34. Reanimación cardiopulmonar avanzada 269
INDICACIONES r. Estetoscopio.
xi. Ptnzas de Magill.
La RCPA está indicada en el paro cardiorrespiratorio. xll. Xilocaína en aerosol.
xiii. Eqripo para punción cricotiroidea.
xiu. Equipo para cricotiroidotomía.
CONTRAINDICACIONES
liquipo para car'alización de vía venosa:
La RCPA no debe aplicarse en la enfermedad terminal. El expedienre dc 1,,., d. Catéter sobre aguja de los números 14, t6 y 18.
enfermos internados en un hospital deberá contener un apartado donclc .,, á. Goteros, microgoteros, llaves de tres vías.
especifique en forma clara qué medidas de apoyo vital no se deberán adnrirr,, <:. Equipo para instalar una vía venosa central.
trar de acuerdo con las condiciones particulares del enfermo y con las políti,,r'. d. Ligadara.
locales. c. Equipo de disección.
a 'lhbla rígida.
o Marcapaso externo.
EQUIPO
a M arcapaso transvenoso.
a lrr,rcnte de marcapaso.
Personal médico o paramédico capacitado en RCPB y RCPA. Se recomit.n,l.r
establecer un programa de preparación continuo mediante Cürsos conro r I a litluipo para punción pericárdica.
desarrollado por la American Heart Association. Se requiere uri mínimo rlr a liquipo para instalar una sonda pleural.
cuatro personas y un máximo de seis que cumplan las siguientes funciorr,,, a liquipo para instalar una sonda nasogástrica.
o Líder: asignación y supervisión de las tareas; evaluación del enfermo; tl,,r1i
a
,lcringas de diferentes tamaños.
nóstico electrocardiográfico y solución de los problemas. I ( iuantes estériles de diversos tamaños.
o El resto del equipo llevará a cabo las siguientes funciones: a Soluciones para aplicación endovenosa: Ringer con lactato, salina normal,

a. Control de la vía aérea, ventilación y oxigenación. ¡¡lucosa a 5olo.

á. Compresiones torácicas. t llrrnbas de infusión.
c. Uso del monitor desfibrilador. I Material para punción arterial.
d. Canalización de una vena y administración de medicamentos. I y compresas estériles.
( iasas
e. Apoyo a cualquier miembro del equipo que lo solicite.
f. Brtácora que incluirá tiempo, medicamentos y maniobras. a Mcdicamentos:
g. Recopilación de la información pertinente de los familiares y dcl rrr, a. Oxígeno.
dico tratante. /r. Adrenalina.
á. Información a los familiares en relación con el estado actual. r'. Xilocaína.
i. Control de la multitud. r/. Tosilato de bretilio.
o Equi¡-ro clcctromédico: r,. Procainamida.
a. Monit<¡r dcsfibrilador. /. Atropina.
g. Verapamil.
á. Equip«r tlc vía aérea: /. Morfina o demerol.
l. (lirrrrlls orotraqueal y nasotraqueal de distintos tamaños. r. Cloruro o gluconato de calcio.
ll. Mrrscrrrilla con válvula unidireccional y entrada de oxígeno ¡,,rr
' i. Bicarbonato de sodio.
v('n( ililci(ilt boca-mascarilla. A. Dopamina.
lll. I'trcrrtc tlc oxígeno con flujómetro y conector. /. Dobutamina.
ir. AsPirrrtlo¡' rígido. lll. Noradrenalina.
z. L.lnitlrrrl para succión. l, Isoproterenol.
zl. lirlsa-válvt¡la-rnascarilla con reservorio para oxígeno. rr. Digital.
ull. Laring«rscopio con hojas curvas y rectas de distintos tamar.,. p. Nitroprusiato de sodio.
uiii. Cánolas endotraqueales de diferenres ramaños.
4, Nitroglicerina.
ix. Gúa metálica para intubación. r, Bloqueadores beta.
27O ll.Procedimientoscardiovasculares 34. Reanimación cardiopulmonar avanzada 271 /l

s. Furosemida. r 'lirrsladar al enfermo con todas las medidas de seguridad a una unidad de
,],
r. Midazolam. r'u iclados intensivos.
I llLrbrá situaciones que obligarán a modificar el procedimiento., como
r.nll)arazo, traumatisino, aho[amiento, accidentes por electricidad, hipoter-
ul i¿t.
PROCEDIMIENTO

a Iniciar la RCPB y activar el sistema de urgencia. ll

a Cuando llega el equipo de reanimación: l:'
a. Asignar las distintas funciones, identificar al líder y hacer una evrrlr¡.1
ci«in del enfermo. atorias I
á. Colocar al enfermo sobre una superficie rígida.
c. Ventilar con oxígeno a 100"A. t ()bstrucción de la vía aérea. t¡l
d. Continuar con las compresiones torácicas. a Oxigenación o ventilación deficiente, o ambas'
Hacer el diagnóstico electrocardiográfico: rt lntubación unilateral.
a. La forma más rápida es a través de las paletas. a lli¡rotrauma.
á. Luego se conectarán los electrodos de superficie. a I .trx a c ión con droste rn a I.

De acuerdo con los hallazgos se seguirá el algoritmo correspondiente (vt,r'.,

a lrr¿rctura esternal, costal o ambas.
algoritmos para RCPA en el capítulo 35). , lrtlcrna agudo pulmonar.
Establecer una vía intravenosa periférica de inicio. Si la reanimación rrr,,'.
exitosa o no se logra una vía periférica, puede instaiarse una vía vcrr,,,.,
Clfdlocirculatorias
central.
Administración de medicamentos de acuerdo con el algoritmo. Recor,l,,r a lnfarto agudo del miocardio.
que si la vía venosa no está disponible, se puede usar la vía endotrat¡rr,.,l I 'l irylonamiento cardiaco.
(adrenalina, atropina, xilocaína).
I I )isociación electromecánica.
Intubación endotraqueal: hiperventilar y oxigenar antes de cualquier irrt.rr
to. No más de 30 s en cada intento. Evaluar la correcta posición del rul,,' ) lrrrlla cardiaca.
endotraqueal. a ( llroque.

Ventilar y oxigenar con bolsa-válvula-mascarilla mientras se continúxn l,r',

compresiones. Evitar el uso del ventilador mecánico durante este perir,,l,,
Gfrrbrales
Evaluar constantemente:
a. El pulso generado durante las compresiones torácicas. a (ir¿rclos diferentes de encefalopatía anoxoisquémica'
á. Si la vcntilación es adecuada desde el punto de vista clínic,, r

g:ts, rrttútrico.
c. Si hry pulso antes y después de cualquier intervención o desput:s ,1, lbdominales
algún c:rrnbi«r de ritmo. ¡ ( irntusión, laceración del hígado o del bazo.
d. Si hrry ¡rrcsi<irr arterial después de que se ha recuperado el pulso. . Accidente vascular mesentérico.
e. Si cl prrlso sc pierde después de haberse recuperado.
t l)istensión gástrica.
a Llcv:rr r¡n rcllistr() clcl tiempo, eventos y medidas terapéuticas.
a Urrrr vcz (luc s('r-ccr.lpcran el ritmo y el pulso, asegurar el mantenimitnr,,
clc las consturrtcs vir¡lcs mediante una buena ventilación y oxigenaciorr, r ilrtaból¡cas
de un aclccuitclo sopr>rtc cardiovascuiar con medicamentos vasoactr\'(,..
inotrópicos o clc arnb<>s tipos de acuerdo con la situación. I Ii'irst<¡rnos hidroelectrolíticos.
Prevenir el desarrollo clc otro evento identificando los factores preclrr¡,,, a Acidosis láctica.
nentes y corrigiéndolos. ¡ lliperglucemia.
 272 ll' Procedimientoscardiovasculares

Renales

. Necrosis tubular aguda'

múltiPle Y sepsis
Disfunción or9á nica
¡ La mavor p 1"' q?'-':.' fl:::llf::l'ff '.Hffi:i::[]3;
Ji4:ifiil;;ri.:i:#::;i:fi::'::il"ff
Assourarrurr' " rnto sino hasta
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ACLS otictalmentr r''ü-f,rCa
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o emergency
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.Jü i,trt¡,t 1ee2268-7 1'
r,i

, .ri
 35
Algoritmos
para reanimación
cardiopu !monar ava nzada

Enf. Esp. María de los Angeles Reyna Quintanilla

P edro Gutiérrez Lizardi

CIEXIDO DEL CAPITULO

I@TEHAUDADES
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
,ü[ilfiÍ]iMo UNTVERSAL PARA (AESP)
fo5 ASISTOLI,A
ffi''U sIN PULSO

mnimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) es un método organizado y

¡mádco de guías (algoritmos) que apoyan la manera de a.toar ante las
ias ca¡dior¡espiratorias. La medicina de urgencia enseña una forma de
ción simple y familiar que consiste en e*ámen inicial, seguido de un
¡do examen. Este sisrema ofrece una herramienta .o.r..pt,rál poderosa
cl personal que se enfrenta a las urgencias cardiorrespiraiorias.'

clave
b er-aluación primaria hay que centrarse en la RCp básica y en la desfibri-

.ABCD"

Via aérea (airway) permeable: permeabilizar las vías aéreas.

274 ll.Procedimientoscardiovasculares 35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada 275

.
.
Respiración (breathing): proporcionar ventilación con presión positrr.r
Circulaciírn (circulation): hacer compresiones torácicas.
--T-
t*" *r.rre**.*-l
*l
o Desfibrilación (defibrillationl: ejecutar descargas ante FV o TV sin prrl..,, f Ap.y*'úrhá.b.
-----r------l
En la evaluación secundaria, centrarse en la intubación, el acceso IV, ,
ritrno cardiaco y los medicamentos, así como en el porqué ocurrió el ¡,,r¡,,
cardiorrespiratorio.
I

--- p*"".¡i-l
t
r---
c.ilp"

@
Segundo "ABCD"
---- T-----
a Yía aérea: intubación endotraqueal.
a Respiración: ventilación y expansión torácica.
o Circulación: acceso IV, determinar el r.itmo cardiaco y administrer l,'
medicamentos.
Diagnóstico diferencial: investigación y tratamiento de las causas r, r, ,

sibles.
. Ventilación de rescate
El método algorítmico para la atención de urgencias cardiorrespirat,,rr.,. . Acceso venoso
es una herramienta educativa que proporciona la American FIeart Associ.rlr,,r, . lntubación endotraqueal
(AHA). La orientación algorítmica para la atención cardiaca de urgenci.r rrl . Electrocardiograma I
. Historia clínica Durante RCe verificar:
pone la revisión de los algoritmos y resume puntos importantes respect() (l( ,1
a) Electrodos y paletas
utilización. b) lntubación endotraqueal y
acceso intravenoso
c) Paciente con FV/TV
refractar¡o a choque inicial:
Determinar causas: adrenalina, 1 mg c/3-5 min,
ALGORITMO UNIVERSAL PARA ADULTOS (fig. 35-'1) a) Acidosis o
b) Hipovolemia vasopresina, 40 un¡dades,
c) Hipoxia lV dosis única
. Algoritmo RCPB. La sencilla instrucción "algoritmo RCPB" se drri¡i, d) Hipotermia d) Pacientes sin ritmo de FViTV:
e) Hipercaliemia/hipocaliemia adrenalina, 1 mg lV
iniciar ios seis pasos básicos del algoritmo universal de reanimaci<in, ,r
f) lntoxicación por fármacos c/3-5 min
diopulmonar: g) Neumotórax a tensión e) Considerar bicarbonato,
h) Taponamiento cardiaco atropina, ant¡arrítmicos
a. Verificar e[ estado de conciencia. i) Tromboembolia pulmonar o marcapaso
á. Abrir la vía aérea. f) Corregir causas reversibles
(ver las ya anotadas)
c. Evaiuar la respiración.
d. Efectuar dr¡s insuflaciones efectivas.
e. Evaluar la circulación.
f, Iniciar c<>nrprcsiones torácicas externas si se detectó ausencia dc.'r,, *r

lac iti Ir.

r Conectar nronit<¡rldesfibrilador. Evaluar ritmo.
FV/TV sirr pulso. Si se está utilizando un desfibrilador convencionrrl r ,l Desfibrilar tres veces
a) 200 joules (2 J/kg)
monit«r'r,'11i*tr,, IiV, intentar la desfibrilación, tres o más veces, segrirr ,,, , b) 200-300 joules \2-4 Jlkg) o Desfibrilación bifásica
rtcct's:rrio. Si sc cstrí utilizando un DEA, seguir las indicaciones del rlir¡,,, c) 360 joules (4 J/kg) equivalente
si(ivo c intcnt:lr lrr dcsfibrilación en tres ocasiones o más. Después rl, l., .

trcs l)rinrcrirs rlt'scrrr¡¡rrs reiniciar la RCP por lo menos un minuto, r'r'¡,, rr, .l

[a evalurrcitirr y cf:cctLrar clcscargas, si está indicado. FceT-tu

Ausencia dc ritnro clc FV. Si el monitor/desfibrilador registra ufl trrlzr¡ rl,
Fig. 35-1. Algoritmo universal de apoyo vital avanzado.
"no FV" o el DIIA rro inclicir la necesiCad de "efectuar descargas", sc tlt lr, r r

verificar de inmediato el ¡rulso para determinar si el ritmo está producicrr,l,,

276 ll. Procedimientos cardiovasculares 35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada 277

circulaci<in cspontánea. Si no es así, iniciar RCP y continuar p{)r' i rrr,,,

aproxirlraclamente. Ante un ritmo que no es FV, volver a verificar (.1 1r,,,,,
por F'V rccllrrente o por el retorno de ritmo organizado espontáneo crr ,rl
corazón quc cstá latiendo. En este punto, el algoritmo correspontlt.,r 1,,
comentarios cle la columna central. Enfoque: RCP básica y desfibrilación
. Verificar estado de alerta
Durante la RCP: realizar intubación endotraqueal; acceso IV. En esrr ¡, r , , r , , ,
. Activar el sistema de emergencia
hay varias tareas por realizaL La columna central incluye ias interverrr i,,,,, . Pedir un desfibrilador
principales del ACLS, que consisten en colocar y confirmar un tulro t,,,1,, A. Vía aérea: abrir la vía aérea
traqueal e iniciar una línea IV, aplicando medicamentos adecuados p;rr.r , I
B. Respiración: dar ventilaciones con presión positiva
C. Circulación: dar compresiones torácicas externas
ritmo, e investigar y corregir las causas reversibles. D. Desfibrilación: evaluar ritmo y aplicar descargas FV/TV
FV/TV refractaria a la primera descarga: adrenalina o vasopresin.r. tl sin pulso por tres veces, 2OO J,2OO a 300 J, 360 J,
o bifásica equivalente, si se necesita
algoritmo universal ILCOR indica al personal responsable adminisrr.r, ,

los pacientes en paro cardiaco un vasopresor potente, ya sea adrenrllrr r ',

vasopresina. La recomendación de vasopresina es una de las guíus ,,,,
interesantes del año 2000. Considerar bicarbonato, antiarrítmicos, rr.r,, ,
paso y atropina, e investigar y corregir las causas posibles.
Considerar causas potencialmente reversibles. Estas guías se aplic;rrr ,,,
primer término a pacientes con ausencia de FV/TV. Para este grul)() (,,r,
frecuencia hay una causa específica de pérdida de un latido cardiacr,, t,, Enfoque: evaluaciones y tratamientos más avanzados
tivo. The International Guidelines 2000 impuso un método i¡¡16yx111¡¡ I ,,r, A Vía aérea: colocar dispositivo para la vía aérea tan pronto como sea posible
las causas reversibles más comunes de paro no debidas a FV/TV, efl l:r ¡,.rr r, B Respiración: confirmar, mediante exploración la colocación del dispositivo
para la vía aérea
inferior dei algoritmo. B Respiración: fijar el tubo endotraqueal
B Respiración: confirmar oxigenación y ventilación efectiva
C Circulación: establecer acceso lV
FV/TV slN PULSO (fig. 3s-2) C Circulación: identificar ritmo en monitor
C Circulación: administrar fármacos apropiados para el ritmo y condición
C Diagnóstico diferencial: ¡nvestigar y tratar las posibles causas reversibles
o Descargas del desfibrilador. Utilizar descargas monofásicas a r r i r , l,
de energía de 300 J, 300 a 360 J, 360 J o descargas bifásicas a nivcli., ,1,
energía que han sido comprobadas por ser clínicamente equivalerrr,,,
superiores a las descargas monofásicas.
Confirmar la posición del tubo
a. Primario: examen físico y criterio.
á. Secundario: confirmar el dispositivo.
Asegurar cl tubo endotraqueal
I'rrrrr prcvcnir la extubación, especialmente en pacientes con flcsli(, I ¡, ',
nrovinriclrto excesivo, utilizar sujetadores comerciales para tuhos l t , Considerar antiarrítmicos
lt s, (luc son mejores que los métodos con cinta adhesiva (chs, lI1,,
. Amiodarona, lidocaína (indeterminado)
clLrt',r
. Magnesio si hay hipomagnesemia
b. (lorrsitlt'r'rr collar cervical y respaldo para transporte (clase inclt'lt rr,,, . Procainamida para FV/TV persistente o recurrente
n rt tlrr ). Considerar bicarbonato
(.onsirlt'r':r r t'lr 1'nografía.
(lnlirru:rr vcrrtililci(;n y oxigenación con:
rt. (irt¡rrrogr';tlí:r.
1.¡. l)ulst>oxinrt'l ríu. F¡9. 35-2. Algoritmo de FV/TV s¡n pulso.
Adrenalina. (llasc irrclctt'nninada, 1 mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto l,,ll,
se aceptan dosis ¿rlt¿rs clc aclrenalina (> 0.2 mg/kg), pero no se reconrit n,l ,,
(se ha demostrado que ¡r<>clría ser dañina).
 35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada 279
274 ll. Procedimientos cardiovasculares

Vasopresina
a. Se recomier-rda sólo para FV/TV; no hay datos que apoyen str rrs. r'rl
asistolia o actividad eléctrica sin pulso; tampoco de que sea bcrrllr, "
repetir la dosis de vasopresina. Si no hay respuesta después de 5.r llr
min de una dosis única, se sugiere regresar a adrenalina, 1 mg, lV, ,l
bolo c/3-5 minutos. lniciar RCP
lntubación endotraqueal
á. La vasopresina recibió una recomendación clase IIb (aceptable, rr(, tlr Acceso ¡ntravenoso
ñina con apoyo basado en evidencias); sólo debe aplicarse en bt¡lo,'ltr Vigilanc¡a para identificar ritmo
U, IV, en dosis única; si no hace efecto en 5 a 10 min, conviene lcrlr(""rr
a adrenalina, 1mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto falla, puedetr,,,,,',,
derarse varios esquemas de dosis clase Iib.
Antiarrítmicos. Son indeterminados o clase IIb: aceptable; sólo existc ;rlrirrr, Causas Y tratamiento esPecíf¡co
apoyo y datos seguros para posible beneficio en descargas refract¡ri,,', ,,,
Hipoxia: ventilación H¡povolemia: volumen
FV/TV. Hipotermia: recalentamiento Hipercaliemia:bicarbonato de sodio
Amiodarona (clase IIb), 300 mg en bolo (dosis de paro cardiaco). Si.l r.t', rl r, lnioxicaciones: antídoto específico Acidosis: bicarbonato de sodio
T0ponam¡ento cardiaco: pericardiocentes¡s Tromboembol¡a pulmonar masiva: trombólisis
la FV/TV, considerar la administración de una segunda dosis de .50 rrrl',
IV. Dosis máxima acumulativa: 2.2 g et 24 horas. lnfarto agudo masivo del miocardio: tromból¡sis

Lidocaína (clase indeterminada), 1.0 a 1.5 mg/kg, IV en bolo. Consi,l,, "

repetir en 3 a 5 min, y no administrar más de 3 mg/kg. Una closr'.,1,
1.5 mg/kg es aceptable en paro cardiaco.
Sulfato de magnesio, 1. a2 g, IV, en TV polimórfica (taquiarritmirrs lr, l,
coidales) y cuando hay sospecha de hipomagnesemia.
',/ r¡
Procainamida, 3 0 mg/min en TV refractaria con dosis máxima de I 'rr

kg; es aceptable, pero no recomendada debido al tiempo prolorrri,,,l" Atropina si la frecuencia cardiaca es menor de 60/min:
que se requiere para su administración. 1 mg, lV, ci3-5 m¡n hasta 0.04 mg/kg de peso

o Bicarbonato de sodio. Está indicado l meq/kg, IV, en algunas concli.,,,,,'

graves conocidas que provoquen paro cardiaco repentino. Si ticlrt rrr, '
hipercaliemia previa y el paro cardiaco se relaciona con esto, el crrr¡'|"'
inmediato de bicarbonato de sodio puede salvar la vida. Ver algoritrrr" 'l'
asistolia y AEP.
. Reanudar intentos de descarga para desfibrilar. Utilizar 360 J bilrr'.,,,'
equivalentes, administrando una descarga después de cada fármac«r ,, ,1,
pués dc cada minuto de RCP. Patrón aceptable: RCP-fármaco-clct,,,,¡',
(repctir) IL(lP-f¿írmaco-descarga (repetir).
'áue i.*porrd.."r.tr-i.rt. como debería en caso de hipovolemia grave, infcc-
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) (fig. 3s-3)
t ¿li.i,,r't.. tienen intervenciones específicas.
Flst¿r ¿rrritrtri¡ st tlt'lcrrlitra por la ausencia de pulso palpable y la preserr,,' 'l'
:rlgrrrrtr vrtrir.clrrrl tlc lrcriviclad eléctrica que no sea FV o TV. Es muy inl[)()rl.rrrr,
rcc()n()c('t'llrs clrustts ltrolrables de esta arritmia, que pueden revertirse clr.rrr,l¡,
se iclcntificrur cn ('till)l tcnrprana y se tratan en forma apropiada.
El algoritrrt> nlucstril las causas principales de AESP. Si no se cortsirl, rrr'
estas causas reversibles, cl tratamiento difícilmente tendrá éxito.
Hay otros paros carcliacos con ausencia de pulso en los que la actilr,l¡'l
eléctrica QRS puede ser an'rplia o angosta y rápida o lenta. Entre estas r.rr't,
Fig. 35-3. Algoritmo de la actividad eléctrica sin pulso'
ICIÍrticirs, varios estudios clínicos han demostrado tasas deficientes de supervi-
Yertci¡ cle AESP con compleio amplio y lento.
I;,stos ritmos , -.rrráo indican funcionamiento inadecuado del sistema de
El¡t(l¡cción, según ocurre en el infarto agudo del miocardio. En contraste, un
¡¡¡¡¡¡¡rlcio rápidá V angosto de AESP indica un corazót relativamente normal
(()ll-
t-i¡rtcs, c'mbolia pulmonar o taponamiento cardiaco. Por otra parte' estrls
. llicarbonato de sodio, 1 meq/kg; se utiliza de la siguiente forma:
Olase I (aceptable, apoyada por evidencias definitivas)
Si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia.
Olase lla (aceptable y probablemente eficaz)
En pacienies con a;idosis susceptible a bicarbonato o acid.sis rt¡t'l,t
bólica debida a pérdidas de bicarbonato (gastrointestirr:tlt's o rt'trrt
les preexistentes, conocidas o sospechadas).
2AO ll. Procedimientos cardiovasculares 35. Algoritmos para reanimación cardiopulmonar avanzada 241

Para alcalinizar el suero en sobredosis grave de tricíclicos.

Para alcalinizarla orina en algunas sobredosis de medicamentos, c.rrr.
fenobarbital o ácido acetilsalicílico.
Clase Ilb (aceptable y posiblemente eficaz)
En pacientes intubados y que han estado en paro cardiaco prolong,t,l,,
En pacientes con paro cardiaco prolongado que regresan a la cir,rr
lación normal.
Clase III (no indicado y puede ser peligroso)
En pacientes con acidosis hipercárbica.
Adrenalina
La dosis recomendada es de 1 mg en inyección IV cada 3 a 5 min (r'l.r',,
indeterminada).
Si esta medida falla, podrían utilizarse dosis altas de adrenaline ¡,,,,
arriba de 0.2 mglkg, pero no se recomiendan.
A pesar de que una dosis de vasopresina es aceptada para FV ¡rclsr',
tente o refractarra a las descargas, no hay pruebas para utilizrrl l,r
vasopresina acostumbrada en pacientes con AESP o asistolir. Atropina:1mgc/3a5m¡n
hasta 0.03 a 0.04 mg/kg de peso
Atropina Valorar bic de Na: 1 meq/kg de peso

El intervalo corto de dosis de atropina de cada 3 a 5 min puede ser útil .rr
el paro cardiaco.
Fig. 35-4. Algoritmo para el mane.io de la asistolia.
Atropina, 1mg, IV, si la actividad eléctrica es lenta (bradicardie,rl,
soluta : frecuencia < 60 lpm) o
Si es relativamente lenta (bradicardia relativa = frecuencia menor (lur'
lo esperado) en relación con la condición subyacente.
de sodio, 1 meq/kg

I l,rrs indicaciones para su uso incluyen las siguientes:

AslsToLlA (fig. 3s-a) d. Sobredosis de antidepresivos tricíclicos para alcalinizar la orina en caso
de sobredosis de medicamentos.
lnvestigación de la escena: ¿pac¡ente no resucitado? b. Pacientes con intubación endotraqueal y que continúan en paro cardia-
co un tiempo prolongado.
. Si la respuesta es positiva, no intentar la resucitación. Buscar cualt¡ttt, t En la recuperación de la circulación espontánea después de un paro de
indicador objetivo del status de no resucitación: ¿Brazalete? Tobillo. ¿ I r,, intervalo prolongado.
cumentación escrita? ¿Por declaración de los familiares? Si es positiv,r, r,,, d. No indicado; puede ser dañino en acidosis hipercárbica.
iniciar intcntos de resucitación.
. Cualquicr cvidcncia clínica de que los intentos de resucitación no ('\t.rr transcutáneo
indicados; por cjemplo: ¿signos de muerte? Si es positiva, no iniciar irrt, rr
tos de rcsrrcit¡ci<in. I l'nra que sea eficaz, debe iniciarse pronto, simultáneamente con los tnc-
dicamentos. No hay datos que apoyen su empleo sistemático para asis-
tolia.
Confirmar asistolia verdadera
a Verificar clcrivacioncs y la conexión del cable.
o
¿El monitor cst¿í cnccndido? l,u dosis recomendada es de 1 mg en inyección IV cada 3 a 5 min. Si t'str¡
a
¿El monitor tiene ganancia más alta? Ittcdida falla, podrían utilizarse dosis altas de adrenalina por arribrr tlc 0.2
a Verificar asistolia en otra derivación. n1g/kg, pero no se recomiendan.
2A2 ll.Procedimientoscardiovasculares

. No hay datos que apoyen la utilización de rutina de vasopresina t: I

tratamiento de la asistolia.

Atropina
min: r-''::r:
¡ Dosis de atropina (1 mg, IV) en intervalo corto de cada 3 a 5
ser útil en el Paro cardiaco.
 Transfusión masiva

Carlos Louesio

DEL CAPITULO

EQUIPO
PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
ACIONES

masiva se define como la administración de una cantidad de

iual o mayor que el volu-en sanguíneo del receptor, por lo regular 5
idades en un adulto en.un periodo de 24 horas.
rransfusión masiva puede ser necesaria ,después de politraumatismo,
ia quirúrgica, derivación cardiopulmonar,. exanguinotransfusión o
de hígado.
¡ron6stico definitivo de un paciente que recibe una transfusión.masiva
de la corrección de la enfermedad o lesión subyacente. Sin embargo,
i¡tración rápída y,apropiada de líquidos intravenosos y productos de
es imperativa para preservar tanto la perfusión de tejidos y oxigena.
para mantener una adecuada hemostasis.
lhponibilidad de oxígeno en los tejidos depende del volurnen.minuto
¡d cual en parte es determinádo por Ia volemia, y del contenido arterial
que depende del volumen de eritrocitos y de la afinidad de la
por el oxígeno.

Lreurar la volemia.
 244 ll. Procedimientos cardiovasculares
{l
a Restaurar eI volumen de eritrocitos.
a Preservar la hemostasis.
INDICACIONES
o t¡nren intravascular, sino que dan tiempo parala preparación y el transporte
Choque hemorrágico secundario a:
a. Politraumatismo.
á. Hemorragia quirúrgica.
c. Derivación cardiopulmonar.
d. Sangrado masivo del tubo digestivo.
CONTRAINDICACIONES
r Ninguna hasta el momento.
EQUIPO
Material a trasfundir
El preservativo utilizado para el almacenamiento de la sangre consiste en citr ,rl,
'
fosfato dextrosa adenina, que permite la conservación de la sangre hast:t 1 i
días.
El almacenamiento de la sangre produce una serie de cambios progrcsir,,',
que se han denominado lesión por conservación. Esta lesión incluye una :tll,'
ración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; disminución del ¡,1 l,
cambios en la forma de los glóbulos roios, hemólisis, elevación de pot:trt,,,
fosfato y amonio; producción de microagregados; liberación de sust¿rrr(r.r',
vasoactivas y desnaiuralización proteínica.
Lamayor parte de los cambios que ocurren durante el almacenamient() \,,rr
rápidamente corregidos o producen diferentes alteraciones metabólicas urtl v,'/
que la sangre es trasfundida. La pérdida de algunos componentes, conto l.tr
plaquetas funcionales, puede evitarse si las mismas son separadas del resl,,,l,
los componentes en las 6 h posteriores a su extracción.
Una vez separado, cada componente de sangre puede ¡¡¿n¡6ns¡5¡ lr,¡¡,'
condiciones <iptirnas para la preservación de su actividad particular. Por t'11,,,
una vez obtenicla la unidad de sangre debe ser centrifugada de manera acl,',,,,'
da. Con est() sc conlpactan los glóbulos roios y alrededor de 70'A de hs ¡,1,¡
quetas queclan suspcndidas en el plasma.
El plasnru rico cll plaquetas se separa y se resuspende para concentrrll l,t.
plirquctas cn itlrcrleelor de 50 ml de plasma, lo cual constituye el concertlr',t,1,,
plac¡uctario. li.l ¡rlrrsnrir sobrenadante es separado y rápidamente se congt'l,r .r
-30"C. H,stc proclucto, clcnominado plasma fresco congelado, contiene lr,,l,,n
los factores de la coagulacitin, así como otras proteínas. Si este plasma cs,l,'.
congelado a 4oC, el precipitado que se forma puede ser aislado y recongt'1.r,1,,
para formar crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene lt0 tl ,l'
factor VIII y alrededor de 200 mg de fibrinógeno en 5 a 15 mililitros.
36. Transfusión masiva 2as
TiOCEDIMIENTO
ftrtauración de la volemia
Iñtrterli¿rtamente después de un episodio de hipovolemia aguda se debe iniciar
§a irrfusión de coloides o cristaloides. Esros no sólo favorécen la repleción del
h¡s derivados de la sangre desde el báncb respeitivb.
l,ir elección de coloides o cristaloides para la reanimación inicial aún es
¡l
)vertida. Las soluciones salinas, como la fisiológica y la de Ringer, son
,r§i uuslu§a§
costosas y rrras fácilmente olsponrDles
más racltmente disponibles que las oe
de colordes.
coloides.
A rnedida que se inicia el reemplazo de la volemia se realizará una deter- ¡
;irin basai de electrólitos séricos, gases en sangre, hematócrito y estado de
§ongr.rlación. La_ sangre del paciente debe ser tipiÍicada y someridá a pruebas I
y s.e establecerá la permeabilidad hemodinámica inicial. La cómposi-
y la velocidad de infusión de las soluciones se ajustarán de acuerdo con
ditt<ls precedentes.
ración del volumen de eritrocitos
tt(llrc la infusión inicial de soluciones hidroelectrolíticas permitirá restaurar
y(rlumen_ intravascular, se requerirá administrar eritrocitos si se pretende
ccer la capacidad de transporte de oxígeno. La sangre total es il mejor
en estas circunstancias, ya que permite restaurar simultáneamente el
plasmático y el eritrocitario. Los concentrados globulares pueden
rsc en caso de transfusión masiva si no se dispone de sangre toál, o si
adlninistra sangre O por no disponer del grupo éspecífico deT receptór.
[¿ infusión rápida de sangre se debe realizar por varias vías venosas.
¡l1l(lo sea necesario, puede aplicarse una unidad de sangre en menos de 5 min
ltevés de un sistema presurizado, previo calentamiento (se requiere equipo
in l).
§i la situación es basrante crítica como para exigir la administración de
rc cntes de determinar el grupo y factor del receptor, se debe administrar
trado globular del grupo O. En efecto, el plasma del grupo O conriene
tininas anti-A y anti-B que pueden causar hemólisis iniravascular en
llptorcs de cualquier grupo ABO distinto del O. En urgencias por 1o general
Itll¡linistra concentrado globular del grupo O factor Rh+. Paia mujéres en
I gcstacional conviene utilizar concentrado del grupo O factor Rh negativo.
tlna vez que se ha determinado el grupo sangríneó del paciente, la dácisirin
sar a un tipo específico de sangre debe realizarse mediante pruebas
con una nueva muestra del receptor. A continuación se indican l<¡s
'ipios generales de administración en transfusiones masivas en función del
y cl factor.
l,os receptores del grupo O sólo pueden recibir sangre del grupo O.
[,(ts receptores de los grupos A y B pueden recibir sangre del grupo O (corrro
L'(,tlccntrado globular), si es necesario.
l,os receptores del grupo AB pueden recibir sangre de los grr.r¡,<,s A, lt y {)
(§orrro concentrado globular).
2AG ll.Procedimientoscardiovasculares
¡ Los receptores Rh* pueden recibir sangre Rh+ o Rh-' Dada la escast'2,1,
la sangre Rh-, siempre es preferible utllizar Rh+ en estos casos.
. Los receptores Rh- sólo deben recibir sangre Rh-, especialmente ti ",
trara de una mujer joven.
¡ Cuando sea necesario realizar una variación de sangre durante el curso ,lr'
una transfusión masiva, es preferible el cambio de grupo (p. ej', de A ¡ ( )),
antes que el cambio de factor (de Rh+ a Rh-).
Preservación de la hemostasis
Las alteraciones de la hemostasis en un paciente sometido a transfusión n'r¡srr,r
constituyen un proceso complejo. Son resultado del efecto de diluciór'r clt l,r
transfusión, así como de la destrucción de los elementos de la coagulaciórt ¡,,,,
el proceso patológico subyacente.
La sangre completa que ha sido conservada a 4'C por más de 24 h c'rr',,,
de plaquetas viables. En consecuencia, la transfusión masiva de sangre compl('l,r
de banco determina una trombocitopenia por dilución. En un paciente som('lr(1,,
a transfusiones masivas que no presenta otros trastornos de la coagulacirirr, l,r
trombocitopenia por lo regular no será significativa sino hasta que se adtrt,,,'.
tren 15 a 20 unidades de sangre.
Sólo se requiere transfusión de plaquetas si la cuenta plaquetaria dism i I I t I I
,
de 50 000 ml o si existe déficit cualitativo de éstas (p. ej., luego de deriv¡, r,,,,
cardiopulmonar o en pacientes que han recibido antiagregantes plaquetrrrir,'.)
La trombocitopenia por dilución como causa de hemorragia es poco frectrt'ttlr.
por lo que la administración profiláctica de plaquetas no es útil'
Aunque algunos autores han propuesto la administración de plasma fr,'., ,'
congelado, no hay datos que apoyen esta recomendación. La administracirirr ,1,
plasma fresco congelado debe ser guiada por pruebas bioquímicas de deficie rr, r.,
de factores. Está indicada en pacientes con insuficiencia hepática, formas gr,'t, ,
de coagulación intravascular diseminada y deficiencias aisladas de factor','.,'
para revertir los efectos de los anticoagulantes orales.
Lo más importante para controlar el sangrado en un paciente que rc(lllrlrt
transfusiones masivai.es la reposición rápida y agresiva de líquidos para clrrrrr
nar la hipoperfusión, lá hipotermia y los problemas asociados con la hi¡r,,'' r
y la acidosis. Además, en los pacientes adecuadamente reanimados en los . t'.t1, ,
persiste la lrcrr<lrragia, la transfusión de plaquetas al parecer es el métotlr,,l,
elección crt P¡i¡¡¡¡, instancia.
Si el sangrtclo clel paciente se mantiene a pesar de un adecuado reetrr¡,1,,r,,
de la volenri¿r y tlc lrr administración de plaquetas y de factores de la cortlirrl,,
ción, se dcl¡c cr»rtsiclcrar la posibilidad de una inadecuada hemostasia t¡rr,',t,
gica.
COMPLICACIONES
a Hipercaliemia.
a Hipocaliemia.
a Hipocalcemia.
36. Transfusión masiva 287
a Acidosis metabólica.
a A lc¿rlosis metabólica.
I I lipotermia.
I M icroembolización.
t I )isminución de 2-3,difosfoglicerato.
¡ Srr¡rresión inmunológica.
\
de transfusión masiva
tfrrtlr«rme de transfusión masiva resulta de la transfusión de grandes canti- 'I
de glóbulos rojos almacenados o de sangre entera en un corto periodo,
lit concomitante transfusión de plasma fresco congelado o de plaquetas. I
) a que los glóbulos rojos almacenados no contienen plaquetas viables y
rr ser deficientes en factores de la coagulación lábiles, la transfusión de
cantidades de este producto en proporción al volumen sanguíneo del
tc en un corto periodo ocasiona dilución de las proteínas de la coagula-
¡rlnsmática y de las plaquetas, así como el desarrolio de un síndrome clínico
l¡rboratorio difícil de diferenciar de la coagulación intravascular disemi-
lil síndrome de transfusión masiva por 1o general ocurre en el contexto de
(rirugía de corazón con derivación cardiopulmonar, hepatectomía, trauma-
r nrúltiple o sangrado gastrointestinal masivo.
lil diagnóstico del síndrome se debe sospechar en los pacientes adultos que
tnn sangrado, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo
iul cle tromboplastina, y trombocitopenia luego de recibir más de cinco a
uniclades de glóbulos rojos o de sangre total almacenada en algunas horas.
p¡lcientes pediátricos se encuentran en riesgo cuando la cantidad de glóbu-
Ioios transfundidos se aproxima al volumen sanguíneo total
l,;t c<lagulopatía relacionada con la transfusión masiva se caracteriza clí-
tc por 1a presencia de sangrado microvascular o de las mucosas, heridas
litkrs de punción. El desarrollo de acidosis, coagulación intravascular dise-
n, hipotermia y rara vez una reacción hemolítica por transfusión, puede
ñar a la transfusión masiva y complicar el diagnóstico de coagulopatía.
rlkr, las fórmulas empíricas que utilizan la relación de los diversos compo-
c<ln la pérdida de volumen o la cantidad administrada son inadecuadas
triltar o prevenir la coagulopatía de la transfusión masiva.
lil tratamiento de la coagulopatía incluye la restauración de la perfusi<in
:;1, el mantenimiento de una temperatura normal y el reemplazo dc l<¡s
Itorrontes de la sangre en función de los resultados de laboratorio. Nr¡ sc
r¿r necesario el reempiazo profiláctico de plaquetas ni de plasma fresc<r
¡ durante la transfusión masiva.
(ltrnndo se desarrolla trombocitopenia durante la transfusión masiva, la
istración de plaquetas debe reservarse para los pacientes que muestran
Io microvascular y cuenta baja de plaquetas, sobre todo si existe la
irlrrd de sangrado mayor en sitios de riesgo, como retina o sistema nt'r
ccntral.
litr los pacientes con transfusión masiva, el sangrado clínico clc¡rt'rrtlr' ,lt' l;t
Itcirr de factores de la coagulación cuando los niveles clc í'slos s()lt tll('tt(,r('s
 ll. Procedimientos cardiovasculares

de 20'A de lo normal. En la clínica, esto por lo regular no ocurre sino h..:

que se reemplaza al menos una volemia y los tiempos de protrombina 1 ::
tiomboplastina activada se prolongan más allá de 1.5 de los valores de con::
En estoi casos se debe realizar reemplazo con plasma fresco congelado.

BIBLIOGRAFIA

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I a9a. ) ).91
 37

Pantalón antichoque

Fernando Molinar Ramos

::¡T-NIDO DEL CAPITULO

:;-- IADES EQUIPO

- :S PROCEDIMIENTO
' - ^\tcc
COMPLICACIONES
-; r ', )tcAc toNES

ffihERALIDADES

'"-:,:,ón antichoque es un dispositivo neumático que se utilizó inicialmente

',' ::::eno mílitar y posteriormente en la población civil. Su uso ha demos-
. ,.:rajas en la atención prehospitalaria de pacientes politraumatizados (de
, -:r. pelvis y extremidades inferiores) que cursan con inestabilidad
- -.nodinámica secundaria a choque hipovolémico, para control por com-
r,' - ie hemorragias infradiafragmáticas y como método de inmovilización
r '' -:^ fracturas de extremidades inferiores y pelvis.
: :.rlicación del pantalón antichoque puede aumentar la presión sistólica
-::rento de la resistencia vascular (poscarga) en los sitios de su aplicación
--.:po inferior), y por este mismo mecanismo también incrementa el
,-:. de presión y con ello el flujo del hemicuerpo superior, mejorando la
..-- órganos vitales, como corazón y cerebro. Sin embargo, su uso debe
-..:áneo al manejo tradicional con reposición aguda de volumen y tras-
'.i::do a las áreas específicas de atención hospitalaria.

Im,,E*lvo5

" --::mentar la resistencia periférica por compresión circunferencial.

29fJ ll. Procedimientos cardiovasculares 37. Pantalón antichoque 291

a Cohibir sangrados.
Inmovilizar fracturas.

INDICACIONES

Choque hipovolémico relacionado con traumatismo de extremidades inll

riores, pelvis, contusiones profundas de abdomen o lesiones penetrant('s (lr 37-1. Partes que integran un pantalón ant¡-
abdomen con daño a grandes vasos. (Según Loeb S. Manual of Critical Care
o Choque hipovolémico por aneurisma roto de la aorta abdominal. 1st ed. Springhouse: Springhouse
o Para inmovilización de fracturas de pelvis y extremidades inferiores (t,,rr
, 1992:224.)

control de la perfusión de la extremidad).

a Para control de hemorragia por compresión en los sitios de aplicaciorr.
a Para mejorar la perfusión de corazón y cerebro durante las maniobres,l,.
reanimación cardiopulmonar y encefálica.

CONTRA¡NDICACIONES

o Edema pulmonar cardiogénico agudo.

o Insu[iciencia cardiaca congesriva. aciones prev¡as al inflado
a Antecedentes de falla venrricular izquierda.
o Rotura diafragmática. llcgistrar los signos vitales del enfermo.
a Hemorragia incontrolada, fuera del sitio de aplicación. t li,xaminar con detalle abdomen y piernas, incluyendo la parte posterior.
a Embarazo. / lixtender el pantalón sobre una superficie firme (en pacientes politrauma-
tizados, la tabla larga de traslado).
O Si su aplicación píoduce insuficiencia respiratoria.
i (lrlt'¡car al paciente en decúbito dorsal sobre el pantalón, de acuerdo con
lrts siguientes consideraciones anatómicas:
EQUIPO ¡1, Su extensión va del borde de la caia torácica a los tobillos' La presión
no debe extenderse al tórax (fig. 37-2).
El pantalón antichoque es un dispositivo neumático ajustable, de nylon r.rr l.' l¡, Envolver y aiustar la pierna izquierda, la derecha y el abdomen.
mayor partc dc los casos, que consta de tres compartimientos inflablrs,l, r', Conectar los tubos de inflado dc cada compartimiento.
control indepcndicnte, que corresponden uno a cada pierna y otro al abdorrr, r,
(Ítg.37- l). lil inflado y ajuste de la presión es independienre para cada torn a Vcrificar que todas las válvulas de paso estén abiertas.
partimicnf(), gracias a las válvulas de paso que cada uno tiene, El inflacl,,,,, I (llrlocar y ajustar los manómetros de presión de cada compartimiento.
realiza a travós rlc rrna bomba de pie y el ajuste de ia presión deseada se estal¡lr',, ¡l ti,s recomendable instalar previamente una sonda de Foley.
por manónrctros, tant[rión independientes de cada compartimiento.

PROCEDIMIENTO Ittflirr primero las extremidades y después el abdomen.

lil rrivel de inflado del pantalón es variable para cada paciente, de acuerdo
El r-rso clc cstc rlis¡rositivo irnplica tres aspectos: con los siguientes puntos:
¡ Consideraciorrcs ¡rrcvirts al inflado. rl, Verificar continuamente la tensión arterial, y de acuerdo con st¡ rtivt'l
. írptimo (sistólica, 100 torr) ajustar el inflado del pantalón.
Inflado.
lr, El ajuste es de acuerdo con el paso de líquidos y los niveles tlc lt'tlsiotl
. Desinflado. ¿rrterial óptima.
292 ll. Procedimientos cardiovasculares 37. Pantalón antichoque 293

ONES

l-lipotensión después de su remoción.

Acidosis metabólica.
Oompromiso respiratorio.
I)isminución de la perfusión renal.
Rcclucción de la perfusión local.
Nccrosis de la piel en la región patelar y maleolar.
Agravamiento de la hipotensión en pacientes con hipovolemia extrema o
p«rr mala técnica de aplicación (inflar primero el abdomen o presión ex-
scsiva ).
Vr'rmitos por compresión abdominal.

rican College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Manual Course

for Physicians. 1st ed. Chicago: American College of Surgeons, I11.,
'Vl'ickstrom PH, Ruiz E, Gustilo RB. Value of the
lden D¡, G suit in patients
with severe pelvic fracture controlling hemorrhagic shock. Arch Surg
1974;109:326.
Fig.37-2. Posición correcta del pantalón. (Según Loeb S. Manual of critical carc ¡rl [B. Manual of Critical Care. 1st ed. V7ashington: CV Mosb¡ 1987;672-
cedures, 1st ed. Springhouse: Springhouse Corporation, 1992:244.)
78.
JH. Atlas of Diagnostic and Therapeutic Procedures for Emergency
rsonnel. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, 1987:53-57.
o Una vez alcanzada la tensión arterial óptima, cerrar las válvulas clc ¡,.r,.,,
n BC, Civetta JM, Nagel EL, Jussenfield SR, Hirschman JC. The military
o Vigilar los datos de perfusión distal de las piernas. lnti-shock trouser in civilian pre-hospital emergency care. J Trauma
1973;13843.
o Evitar la sobreinflación (revisión continua).
o En caso de transporte aéreo en helicópteros o aviones de cabin,r,r,'
presurizadas, reajustar los niveles durante el traslado y al regrr't.rr .r
tierra.

Desinflado
. Antes dc clcsirrflarlo, preferentemeflte garantizar: monitorización cl,, r,,,
cardiogrzífica y líneas para el paso de líquidos.
o No retirarlr¡ sirro hasta que exista estabilidad cardiohemodinámic¡.
En algtutos prrcientes el retiro se efectúa en la sala de operaciorrr',, .rl
nlon]cnt() clc iniciar la exploración quirúrgica.
o E,l clcsinflatlo cs paulatino con control continuo de la tensión artcri,rl
a Desinflar prinrcro cl compartimiento abdominal.
a Detener el desinflaclo si la presión arterial cae 10 torr.
o Si la caída es rnayor se debe reinflar, ajustar líquidos y considerar l.r r',,
plicación quirúrgica del caso.
 38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca 295

Al ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos posoperatorios se debe

3B ruar 1o siguiente:

t Monitorización electrocardiográfica inmediata.

a Vcrificar la colocación de tubo endotraqueal y flnción del ventilador.
Proced im ientos a Vigiiar la presión mediante la línea arterial.

a Vcrificar la presión pulmonar y en cuña mediante catéter de flotación.

en el posoperatorio Ilevisar el funcionamiento del marcapaso epicárdico.
a Ajustar la infusión de soluciones y medicamentos intravenosos.
de cirugía cardiaca t (lonectar tubos torácicos de aspiración y vigilar el sangr:ado a través de los i
{Ifl
Inismos.

Juan Quintanilla Gwtiéruez

FISIOLOGICAS COMUNES

utilización de la bomba de circulación extracorpórea (CEC) en cirugía car-

se acompaña de cambios fisiológicos importantes.

CONTENIDO DEL CAPITULO de la temperatura corporal

circulación extracorpórea por lo regular se acompaña de hipotermia sisté-
G ENERALIDADES PROBLEMAS ESPECIFICOS COIVUNI de 25 a 32"C y concluye cuando el paciente se recalienta a 35'C. La
ALTERACIONES FISIOLOGICAS HEMORRAGIA POSCIRCULACION ,tcrmia produce efectos indeseables, como:
COIVUNES EXTRACORPOREA
l'redisposición a arritmias con disminución del umbral de fibrilación ven-
tricular.
lncremento de resistencias vasculares sistémicas (RVS), lo que enmasca-
ra la hipovolemia al aumentar las presiones de llenado del ventrículo iz-
([rierdo.
GENERALIDADES
Aumento del consumo de oxígeno (MVOr) y 1a producción de CO2.
E1 posoperatorio inmediato de cirugía cardiaca es un periodo crítico,l,,rr,l, Modificación de la cascada de la coagulación.
pueden surgir trastornos tan graves como problemas ventilatorios, , ,¡ 1¡11,i, '
inadvertido cle la infusión de medicamentos, sangrado tmpoftante, ¿¡l-l llllr I' El calentamiento se puede acelerar mediante:
cardiacas grnvcs y otros más, que son determinantes para la evolución tl, , ,t,,.
pacientcs. Así ¡rr.res, la detección oportuna y su adecuado tratamient() St,rr l¡,. Nitroprusiato de sodio: disminuye la vasoconstricción periférica y mejora
objetivos clcl prcsente capítulo. lrr ¡rerfusión sistémica.
Durantc lrr frsc de instalación del paciente en la Unidad de Cuicl¡tl,,', l" [,lsr¡ de mantas, lámparas de calor o humectadores calientes en el ventil¿rclor.
tensivos, sc h,rll,r rocleado de personal médico y de enfermería con urt ittt, r, =

específico, corrro instalar las líneas y catéteres al monitor, instalación tl, l t,,, El s<¡brecalentamiento rápido superior a 37"C puede provocar hipotensión
tilacl<>r y ()rrrls tirrcr'rs lt.tris, por 1o que el médico debe observar con cuitlr,l,, 1,,. irtl grave por vasodilatación periférica en presencia de hipovolemia.
sigtr icrrtt's irsl)cc( os:
de la función de contractilidad cardiaca
Que el ¡rrrcicrrtc cstí' bien ventilado (movimiento de expansión tor':t( r, r ¡

por auscultacitin de campos pulmonares). furrción de contractilidad del corazón está temporalmente deprimicl:r rrriur
Ritmo, frecuencia cardiaca y presión arterial a través de los nronlt,,r,= el músculo cardiaco se recupera del periodo de isquemia y rc¡-rt'r'lrrsion.
portátiles. rís, la función de contractilidad es afectada por aumento clc lrr ¡rosr'irrg,ir,
296 ll.Procedimientoscardiovasculares
provocada por incremento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) ¡,,,r
hipotermia.
Ei uso dc inotrópicos, líquidos, vasodilatadores y apoyo mecánic<> ,,,rr
balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) puede mejorar la función ,,,r¡
tráctil, disminuir la RVS y así mantener el índice cardiaco arriba de 2 l.l¡¡ rt
Alteraciones de líquidos
El paciente sometido a circulación extracorpórea por 1o regular tiene inclcrrrlr
to de líquido extraceluiar y del sodio total. Las presiones de llenado pueclcrr ',, r
normalesl sin embargo, el aumento de la RVS puede enmascarar un estarlr,,l,
hipovolemia.
Al mejorar la función ventricular y alcanzar normotermia, las presiont's ,1,
llenado y la RVS disminuyen. El síndrome de fuga capiiar y la vasodilat,r,r,,rr
incrementan los requerimientos de líquidos para mantener las presiones rlt'll,
nado normales.
El síndrome de fuga capilar es de duración variable (6 a 24 h) segrirr l,r
función ventricular y el tiempo de circulación extracorpórea. Cuando l;r lrr¡i.r
capilar desaparece, las presiones de llenado se estabilizan y no es neccs;ur{t
continuar con mayor administración de líquidos.
Alteraciones de electrólitos y glucemia
Se debe recordar que durante la circulación extracorpórea ocurren cambi,,', r,
los niveles de electrólitos y de líquido extracelular:
o por disfunción del ventrículo izquierdo. Las medidas de soporte inclu-
Aumento del líquido extracelular y la cantidad de sodio total.
. Disminución del potasio intercambiable, por 1o que se sugiere tomar c()nrti,
les frecuentes para mantener niveles de 4-5 meq/L, sobre todo en pacir'rrt,.
diabéticos para minimizar el riesgo de arritmias auriculares o ventricrrl,rr,'.
o Los niveles de calcio y magnesio también disminuyen. En caso de arritr,,r.',
ventriculares relacionadas con hipomagnesemia se debe administrar su ll.rr,
de magnesio en bolos (t a2g) o en infusión de 4 a 8 g en 24 hor;r'
. Los niveles de glucemia por Io regular se encuentran elevados (250;r'ltltl
mgt/") y no requieren control agresivo. Sólo los pacientes con di:rl,, t,,,
meilitus deberán ser tratados con insulina.
Alteraciones respiratorias
La mayoría dc los ¡racientes presentan disfunción alveolar de grado vari.rl'1,,
por aumento clc cr¡rtocircuitos, atelectasia o edema alveolar, además de tl, l,r,
sión cle la funcitirr rnccánica ventilatoria (central y muscular). Muchos clt',ll',,
se lrtrcrlcn cxtul)rlr cn las primeras horas del posoperatorio (6 a 12 h).
PROBLEMAS ESPECIFICOS COMUNES
A continuación se comentan el diagnóstico y tratamiento de las princi¡,,r1, n
complicaciones que ocurren después de cirugía cardiaca.
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca 297
(aumento del gradiente alveoloarterial)
causas fundamentales son hipoventilación alveolar, alteraciones de la rela-
ventilación-perfusión (V-Q) o aumento de cortocircuitos intrapulmonares.
trirtamiento es el de la causa desencadenante.
de oxígeno y ventilación inadecuada
Mala posición del tubo endotraqueal o fuga del mlsmo.
Ialla en el ventilador o parámetros respiratorios inadecuados.
Sc deberá descartar la presencia de neumotórax, atelectasias, neumonía,
hemotórax, derrame pleural o broncospasmo. I
l{emorragia pulmonar (catéter de flotación).
clínicas
Agitación, obnubilación y cambio en el estado mental.
f-lipertensión o hipotensión.
thquicardia o bradicardia.
Arritmias cardiacas.
pulmonar
cnusa más común es el aumento de la presión de oclusión pulmonar (en
rtpoyo inotrópico y ventilatorio con presión positiva al final de la espi-
(PEEP), uso de vasodilatadores y diuréticos. igual que restricción de
ldos. La minoría de los casos se deben al síndrome de insuficiencia res-
ia progresiva del adulto (SIRPA) relacionados con el síndrome
lnrba o multitransfusiones.
,
posbomba
il¡tnifiesta por aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, fugir
lfu¡rrido del espacio intravascular al extravascular, fiebre y leucocitosis; en
¡nes insuficiencia renal y choque.
lil ¡¡rado y gravedad del síndrome posbomba depende del tiempo de circLr-
rll cxtracorpórea. Se ha comprobado que tiempos mayores a 75 min pro-
rtctivación del complemento y de plaquetas, e inducen la desnatur¿rlizrr-
dc las proteínas y activación de la cascada de la coagulación; lo antcrior
ucc a incremento de permeabilidad de la membrana y fuga de líquido.
Su tratamiento requiere equilibrio en el manejo de líquidos (soluciones
es), productos sanguíneos y apoyo ventilatorio (PEEP).
lil concepto de administrar líquidos pará mantener el volumen intravascu-
lln contribuir al edema intersticial es muy importante. Por 1o gener,tl sr'
ienda la utilización de soluciones coloidales, sangre y productos srtrtgttt
pnra expandir el volumen intravascular. Es importante mencionrrr t¡ttt l;t
nistración de líquidos en el periodo posoperatorio es úttic:ttrt'ttlt' purrt
29A ll.Procedimientoscardiovasculares 38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca 299

mantener el volumen intravascular adecuado que permita un gasto cardi:tr. v predisponentes

perfusión de tejidos aceptables.
No es necesario mantener presiones altas de llenado y un gasto cártliitrr¡ E,nfermedad de tronco o enfermedad trivascular difusa.
elevado. Esto requiere administrar líquidos intravasculares en exceso, lo ,¡tt, Angina inestable.
provocará mayor fuga de líquido al espacio extravascular, hemodiluci,,rr t
Función ventricular deficiente.
dilución de factores de la coagulación.
E,ndarterectomía coronaria.
Pinzamiento aórtico prolongado. 1t
Parálisis diafragmática
Se relaciona con lesión del nervio frénico inducida por hipotermia o durrtrrt,' l,r
búsqueda de la arteria mamaria interna. En 80% de los casos su fecupCl'il( lilll I
Necrosis miocárdica preoperatoria no detectada.
ocurre en un año,
lsquemia prolongada durante la inducción anestésica. I
Protección miocárdica inadecuada durante el pinzamiento aórtico.
Hipertensión arter¡al
Revascularización incompleta.
Se debe predominantemente a incremento de la RVS por descarga adren.'r'¡',t, ,t
Trombosis de injertos.
o a un estado hiperdinámico. Microembolias de calcio o colesterol.
El mecanismo probable es un incremento de los niveles de catecollrt,,,t,t,
o de renina-angiotensina por la CEC. No se debe dar por sentado, de pltrr,,'r r Daño por reperfusión.
instancia, que la hipertensión es reflejo de un estado hiperdinámico. La lrrl'rr
tensión por lo regular implica aumento de la RVS, de la poscarga y del MVtt,, tación
y puede comprometer la función contráctil del ventrículo izquierdo.
Los mecanismos probables incluyen: Alteraciones hemodinámicas (síndrome de bajo gasto).
Arritmias ventriculares.
o Vasoconstricción por hipotermia. Bloqueo auriculoventricular.
. Ansiedad, dolor y fiebre.
. Despertar de sedación o analgesia.
. Alteraciones en la respuesta barorreceptora.
. Hipoglucemia grave. Sospecha clínica por inestabilidad hemodinámica.
. Síndrome hiperdinámico posterior a cirugía de estenosis aórtica, cor.lrtir( r',ir Cambios electrocardiográficos sugestivos.
de la aorta o cirugía de revascularizaciót, con función ventricular Irortt tl Fllevación enzimárica, creatinfosfocinasa mayor de 1 000 UI y CPK-MB
mayor de 100 unidades.
El tratamiento incluye: Aparición de zonas de acinesia no aparentes mediante ecocardiograma.
o Apoyo vcrrtilatorio y oxigenación adecuada.
. Seclrci<irr y lnalgesia. la precarga, la poscarga y la contractilidad con el uso jui-
deben optimizar
. Vasoclilrrtrrclorcs: nitroprusiato de sodio,0.1 a 10 ¡rg/kg/min; ¡i11,,yilr de líquidos, vasodilatadores e inotrópicos. La reducción de la poscarga
cerina,0. I rr l0 pg/kg/min; esmolol,0.25 a 0.5 mg/kg/min, seguitlr, ¡,,'r vasc¡dilatadores o BIAC disminuye el MVO2 y puede reducir el tamaño dcl
una infusirin clc.50 a 200 p"glkglmin; labetalol, 1a 4 mglkg/rtrrt ,tt rto.
irrfLrsirirr.

de bajo gasto
lnfarto perioperatorio dlrtgnóstico se sugiere en presencia de:
La incidencia de inf¿rrto clcspués de cirugía de revascularización es de 5 rr ltl",'
En general, la presentación clínica es benigna; sin embargo, puede ocurril rl,rtt,i Presión sistólica menor de 90 mmHg.
extenso con compromiso hemodinámico importante. Casto urinario menor de 30 ml/h.
3OO ll.Procedimientoscardiovasculares 38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía cardiaca 3OI

I Indice cardiaco rnenor de 2 L. Milrinona: dosis inicial de 50 pglkg/min administrados en 10 min, y

o Saturación venosa mixta menor de 50"A. mantenimiento de 0.375 a 0.750 pglkg/min.
o Acidosis metabólica. Asistencia ventricular con BIAC en casos de poca respuesta al tratamiento
farmacológico.
El síndrome de bajo gasto cardiaco se puede manifestar de las siguicr,t,,
formas: ventricular derecha
Hipovolemia manifiesta con:
Puede ser causada por sangrado excesivo, diuresis abundante, fuga capil.rr Aumento de la PVC mayor de 20 mmHg.
(síndrome posbomba) o reposición hídrica inadecuada. Se manifiesta por',
Presión venosa central mayor que la presión capilar pulmonar.
¡ Presión capilar pulmonar baja (PCP). I El ecocardiograma revela dilatación de cavidades derechas, con trastornos
o de la movilidad del ventrículo derecho.
Resistencia vascular sistémica normal o elevada.
o Insuficiencia cardiaca menor de 2 L. Los principales factores desencadenantes son:

El tratamiento consiste en reposición de volumen con soluciones coloitl,rl,'., Elevación posoperatoria de Ia resistencia vascular pulmonar (RVP).
cristaloides o productos sanguíneos si la hemoglobina es menor de 10 gi ltttt Hipoxemia.
mililitros.
Tromboembolia pulmonar.
Vasodilatación periférica Neumotórax.
Se debe al recalentamiento rápido o inhibición del tono simpático y se rr,ul Isquemia o infarto del ventrículo derecho.
fiesta por disminución de la RVS a menos de 1 000 dinas/seg/cm5.
El tratamiento es a base de agentes farmacológicos adrenérgicos ,rll,r, EI tratamiento incluye uso de inotrópicos para incrementar el gasto cardia-
adrenalina y noradrena lina. derecho, disminución de la RVP con oxígeno y vasodilatadores.

lnsuficiencia ventricular izquierda card¡aco

Se manifiesta por: formación de colecciones líquidas
n con la presencia de drenajes, es posible la
o cl saco pericárdico. Se requiere de un alto índice de sospecha para diagnos-
Incremento de la presión capilar pulmonar.
o Insuficiencia cardiaca menor de 2 L. La igualación de presiones de la aurícula izquierda, PCP, presión diastólica
. RVS mayor de 1 500 dinas. ar y PVC con compromiso hemodinámico (taquicardia, hipotensión y
. En el ecocardiograma se demuestran múltiples trastornos de la cor.rtr'.', t, ria) son de alta sospecha.
lidad segnrentaria y dilatación del ventrículo izquierdo. La evaluación ecocardiográfica con{irma el diagnóstico.

Los t-,b¡ctivos del tratamiento se orientan a corregir la hipotensión. irr,,,

mentar el grsto cardiaco anterógrado y disminuir la PCP a valores nonu.rl,,,
mediante apoyo irrotr<ipico: ximadamente 30'A de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular
llan arritmias supraventriculares, y las arritmias ventriculares son fre-
. D<rpirrnirra r» clr¡lrutamina: dosis iniciales de 2 p"glkglmin hasta 2ll ¡tyr
kg/rrr irr. Sus causas incluyen:
. Noraclrcnr.rlinr: closis inicial de 1 pg/kg/min; se puede incrementar lr.r'.t
' Acción de catecolaminas.
alcanzar una prcsi<in arterial satisfactoria.
. Adrenalina: 1 a 10 pg/kg/min. Alteración del sistema nervioso autónomo.
o Amrinona: dosis inicial 0.75 mg/kg en bolo durante 10 min, seguiclrr ¡',', Alteración de electrólitos.
una infusión continua de L0 a 15 pglkg/min. Isquemia o infarto.
3O2 ll.Procedimientoscardiovasculares
. Irritación mecánica (catéteres).
o Hipoxia, hipercarbia o acidosis.
. Fiebre, ansiedad o dolor.
Las principales arritm.ias son:
. Taquicardia sinusal. Es la arritmia más frecuente. Los factores desenc.r,l,
nantes, como dolor, ansiedad, neumotórax, taponamiento, se tratan (.rr
sedación y analgesia y bloqueadores beta si hay hiperdinamia.
. Extrasístoles supraventriculares. Producen poco compromiso hemodirr,r',,r
co; se debe tratar la causa desencadenante y vigilar el posible desarroll,, ,1,
arritmias graves.
. Aleteo auricular. La electroversión corrige 90'A de los casos. Cuancl,, r,,r
posible, estimulación auricular rápida.
. Fibrilación auricular. Ocurre en 25 a 30"A de los pacientes soflietitl,r
cirugía de revascularización coronaria y hasta et 60''/o de los paci,rrr,'.
sometidos a cirugía de cambio valvular. El uso de digital debe hacersr',,,r'
cautela, ya que su índice terapéutico está reducido. El emplc,,l,
electroversión con 100 joules es muy efectivo. El control de la frecu,,,,,'
ventricular puede hacerse con bloqueadores beta o antagonistas del crrl, r,'
. Taquicardia supraventricular paroxística. La causa más frecuentc , ., L
reentrada intranodal, que responde fácilmente a la administración clc ,r,1,
nosina. Se puede usar verapamil, si no hay contraindicación.
¡ Extrasístoles ventriculares. Requieren la búsqueda de una causa y su ( "
rrección. El uso de sulfato de magnesio en bolos parece reducir la aprr rr r,,rr
de fibrilación ventricular.
. Taquicardia ventricular. El tratamiento inicial es la corrección inmctlr,r¡,
del factor desencadenante y tratamiento a base de lidocaína en bol«, ( I r
2 mg/kg), propafenona o amiodarona. La aparición de taquicardirr rr l
tricular en presencia de insuficiencia ventricular izquierda requierc lr,rr,r
miento con cardioversión eléctrica o amiodarona.
¡ Fibrilación ventricular. Requiere desfibrilación eléctrica y corregir el fir( r,'r
desencadenante (hipoxemia, acidosis, isquemia, infarto e hipocalicrrrr,r t
. Bradicarcli¿r sinusal. Se relaciona con edad ananzada, hipotermia, t f ,, r,,
medicrmcnt<¡so, disfunción del nodo sinusal, traumatismo intraope r:rl.u,,
o aumcnt() clcl tono vagal. Se debe utilizar estimulación eléctrica a fr-ttr¡r ¡r
cias clc u0 rr 100 latidos por minuto.
Los trastornos cle la conducción auriculoventricular son frecuentes , ,,,,
necesariarnerrlc sorr inclicativos de marcapaso definitivo, ya que la mayor ¡r.r,r,
clcsa¡r:rrcccrr crr lrrs clos ¡rrimeras semanas del posoperatorio.
H EMORRAGIA POSCIRCULACION EXTRACORPOREA
Su incidencia varía en 3 a5'l' de los casos por trastornos que se relacion u rr , , ,r r
el uso de Ia CEC, antecedentes hematológicos del paciente, medicación rc( r'rr,
38. Procedimientos en el posoperatorio de cirugía card¡aca 3O3
antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina o clopidogrel) y en una
>ría de los casos con problemas relacionados con el procedimiento qui-
rgrco.
"E.rtr. su fisiopatología se encuentran alteraciones del sistema de la coagu-
ión, tanto de laiía intiínseca como extrínseca, y disfunción plaquetaria, todo
o ei relación con tiempos de exposición de la bomba de circulación extra-
Durante la cirugía se utilizan dosis elevadas de heparina,-así como hemo-
ución, que afectan los factores de la coagulación' Las pruebas básicas de la
lación son tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protrom-
(TP) y cuenta plaquetarta.
Se deben considerar los siguientes linean-rientos para el manejo del san-
Drenaje adecuado de tubos torácicos.
¡ Control de la hipertensión arterial.
Lograr la normotermia.
Valorar TR TPT, plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación del
fibrinógeno.
a Administrar protamina: 25 mg, IV, en dos dosis si el TPT es prolongado.
a Administrar desmopresina: 0.3' mg/kg, IV, en 20 minutos.
t Transfundir paquete globular si el hematócrito es menor de 30%.
I Administra¡ concentrados plaquetarios: una unidad por cada 10 kg de peso
o aféresis plaquetaria.
Plasma fresco congelado: 2 a 4 unidades.
Crioprecipitado: una unidad por 10 kg de peso.
I Cloruro de calcio en caso de multitransfusiones.
t Administrar ácido e-aminocaproico si se confirma [a preselcia de fibrinó-
lisis en dosis de 5 g en 250 ml de solución glucosada a 5"A, en una hora,
seguido de 1 g, IV, cada 4 h, si es necesario.
I Se deberá considerar (si persiste el sangrado) la utilización del recuperador
sanguíneo o la autotransfusión.
[,a presencia de TP alargado indica la necesidad de factores de la coagu-
que pueden ser suminiitrados a través de plasma fresco, crioprecipitados
imbos.
Iil alargamiento del TPT sugiere efecto heparínico, por Io que está indicada
sclministiación de protamina; una cuenta plaquetaria menor de 90 000 crr
:ncia de sangrado requiere reposición de las mismas.
H,n caso de hemorragia con cuentas plaquetarias normales, pero con ante-
de ingestión de áspirina, ticlopidina o ambas, se deberá administrar
éresis, desmopresina o ambas.
[,as indicaciones para la exploración quirúrgica mediastínica por sangreclrr
las siguientes:
500 ml en la primera hora.
 39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos 309

39

lmagenología del tórax

en la Unidad de
Cuidados lntensivos

María GuadaluPe Gómez Pérez

Daniel Hernández LóPez

Fig. 39-1. Radiografía portátil de tórax.

CONTENIDO DEL CAPITULO

rafía computada
GENERALIDADES INDICACIONES
prcsenta numerosas indicaciones en la patología torácica; por ejemplo,
OBJETIVOS PROCEDIMIENTO DE ANALISIS
visualizar con detalle las alteraciones en corazón, mediastino, parénqui-
pttltuonar y pared torácica. Además, puede determinarse el componerlte
'o rlc las lesiones y colecciones corporales. Presenta diversas ventajas sobre
lrtliol«»gía simple, ya que las proyecciones axiales permiten un examen del
GENERALIDADES r sin la sobreposición de estructuras, como la pared torácica, el corazón
tl virsos pulmonares.
La evaluación de las enfermedades del parénquima pulmonar inicia tOr, ,,,, ( irn la introducción de la TC de alta resolución es posible la definición fina

examen minucioso de la radiografía de tórax en proyecciones posterior y lrrtl rl
tomografía conrputada (TC) convencional y técnicas de imagenmás avrr)/.rrl ¡
como"tom()grafía compr-rtada de alta resolución, TC helicoidal, TC uitrrtr r.r1'r'l'
y r.r.,,,r,,.i,i rragnétiia (RM). Estos métodos.de estudio por imagen li't"tr"
parte dcl 1rr.,..r.i clc evaluación con fines de detección, diagnóstico y ciil,r, r,
iización clc las ctrfcrmedades del parénquima pulmonar.
Radiología convencional
[.a rrrrliogrrrlí.r srrrrplc clc tórax representa el examen de imagen básico,1, l,'
cstt'r.lctr.r rils torllciclrs.
l,a nrrryor prrftc clc las exploraciones efectuadas en ]a Unidad de Ctri,l,,l"=
Inrensiv.s (t,lC;i) r" rcaliz¿r. con equipos portátiles de rayos X, y con f¡s¡¡¡, 11,,r
los resultados tlo s()¡ l6s esperados; sin embargo, el uso de buena téc_tri,,r "
diológica y la selecciírn riguiosa de las indicaciones consiguen una val,,'.',,,,,,
satisfactoria (figs. 39-1 y 39-2l,.
pnrÉrrr¡uima pulmonar hasta el nivel de los lobulillos secundarios; se utiliza
lécnica de elección para evaluar las enfermedades pulmonares difusas y
I,s 'l'C helicoidal facllita la evaluación rápida y exaca de los r.ródulos
ite la generación de imágenes tridimensionales que
l,i¡ 'l'Cl dinámica o ultrarrápida añade dimensión de velocidad y captrrr¡
clinámicos, como atrapamiento de aire por enfermedad de vías aórcas
ñits o cambios en el calibre de los bronquios.
magnética
fFr csencialmente aire, los pulmones carecen de iones de hidrógeno y ap,r
1lttc¡¡ros en las imágenes de resonancia magnética. El árbol bronqtrirrl rrrc,li,,
ly las cisuras pulmonares por lo general no se identifican crr t,slt. li¡ro

308
 lntens¡vos
.§ o)
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados 311
4
§6 -2*ÉE l,¡r RM aporta algunas ventajas para el estudio dinámico de corazón y I
-- :o=;,
üHE- !-E€
O'- -aI
L
.o'FOc

skEP
le3
_l
trrlcs vasos, y para el estudio estático de la pared torácica. Las imágenes de
cn el plano transverso recuerdan las axiales de TC, pero proporcionan una
I

h" - r adicional sobre ciertas propiedades de los tejidos y sus componentes:

(u= L.-
^!
o'5 '-a6
E EEüá
*t
I

I
itl«r, sangre, grasa o aire y flujo sanguíneo.

l. Annque la RM tiene ventajas sobre otros métodos de diagnóstico por

I 0)
a
la ya que es un método no invasivo y no emplea radiación, la evaluación I
a
0) lo €E Ios trastornos cardiacos y vasculares del tórax y de la enfermedad del pa-
Y!.6 o=
l€
L_iñ +3 sic quirna pulmonar ha sido limitada por el movimiento respiratorio.
ll

RÉ o st >'-E oo
":

6 S'P o +o-t-.-< o F
a)
o-L l')ste impide la valoración adecuada de algunas estructuras pulmonares y
0)
;f,oE:
= a efcctos de sensibilidad magnética sobre implantes electromagnéticos, como
'ots o-f-Á
z 6=ri a+:i oI
= I
I
cr¡uipos para apoyo de la vida y marcapasos, que con frecuencia tienen los
i
0)
I
icntes de la UCI. La valoración de las enfermedades de la pared torácica y
= ,¡l Ios procesos peridiafragmáticos que no sufren tanto de los artificios de
ofL r por movimiento respiratorio puede reahzarse a través de las capacidades
CÉ itl
..^.9 > d §q ! planares y la resolución de contraste de la resonancia magnética.
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JO ,ñ plcura, diafragma, grandes vasos, costillas.
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a o !' Visualizar materiales de diagnóstico y terapéutica: sonda pleural, catéteres
<o) .oL!-o o Éndovenosos, cánula endotraqueal, marcapaso, etcétera.
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Ider.rtificar y seguir la evolución de la patología pleuropulmonar aguda.
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X oE §oXr .i I lr,x¡men de rutina en todo ingreso a la UCI.
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€- rJ l)ingnóstico y evolución de enfermedad pulmonar aguda.
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J 3 ".:bÉ li,v¿rluación cardiovascular.
tr {Y o(f $
rf l)etección de complicaciones secundarias a procedimientos diagnósticos y
z+ - O-O"'o
o-'á'r tcra péu ricos.
o'ú ¿D f
tr c;iiF .1, Hemoneumotór:ax (por cateterizaciones vasculares).
o oo
o6 ro É-a b. Barotrauma (por ventilación mecánica).
=c
OO
t.lJ
(', Atelectasia (por colocación inadecuada de cánulas endotraqueales,
oE
E'O a+ !-
<r

o'F retención de secreciones).

^ urá (lrrmbio súbito de condiciones hemodinámicas y cardiorrespiratorias clcl
-;+!o
pitciente.
6
o3
Z-a o
MIENTO DE ANALISIS

examinar una placa de tórax, así como para cualquier otro tipo de exrnrt'rr
^§
z+ C lmrt¡qen, se debe seguir un método específico que permita observar cn fr¡nn;r
o tizada todas las estructuras que deben ser examinadas y clc ('srl nr;ur('r'rl
z r una omisión de datos que serían la clave del diagnóstico

310
312 lll. Procedimientos respiratorios 39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos 313 ¡'ttg

Por tant6, una placa radiográfica de tórax se examina en el orden sigttit rrr,

ñ, F=^,
a

o
Coraz6n.
Mediastino.
Pleura y hemidiafragmas.
Yía aérea (tráquea y bronquios).
DT Dq GI
\i
\\l/\\
\

e LJ- {
GII Gilt GIV
a Parénquima pulmonar. I

a Aorta.
Fig. 39-4. Forma de calificar el grado de cardiomegalia.
a Estructuras óseas.
a Tejidos blandos. ¡

Corazón Hn cuanto al contorno en el perfil izquierdo, de arriba hacia abajo se hallan

aorta, arteria pulmonar y ventrículo izquierdo, y a veces un cuarto arco
5 il ueta card iovascul a r ! corresponde a_la orejuela izquierda. En cuanto al perfil derecho, en la par-
La silueta cardiovascular se debe valorar en su tamaño y contorno. En cl ¡'.r
lupcrior se halla la vena cava superior y en el ségundo arco la aurícula
:lra.
ciente de ucl, a causa de la posición que debe guardar (decúbito supin()) r' l.r
distancia (1 m) en que se realizan los estudios, la silueta cardiaca por lo g,'rr, r.,l
se magnifica radiológicamente, por lo cual es importante considerar este l.t,l,,t
técnicá al momento de evaluar el tamaño del corazón. Salvo en crecimi('rrr,'r
muy evidentes de cavidades cardiacas o de mediastino, se dará como p()\rlr\rl to mediastínico
el dato de cardiomegalia. principales.causas-s_on hemorragia, infección, crecimientos ganglionares y
Para fines prácticos, se considera que el diámetro transverso del corr¡r,'tr
l¡¡cnia (catéteres, fibroscopios, etc.).
normal presentá aproximadamente la mitad del diámetro transverso del l,,t,t¡
Signos radiológicos. Aumento de tamaño de la silueta cardiovascular por
a la aitura de los hemidiafragmas (fig' 39-3).
Banchamiento mediastínico; conrorno lobulado de uno o de ambos perfiles
También es importante diferenciar una cardiomegalia de un ensanch¿trrt,,'t,
c()razon.
to mediastínico, yn se, por colección a nivel del pericardio, o bien por ( r t , I

§ignos en la TC. Esta técnica es muy sensible para evaluar el mediastino,

mientos ganglionares o de otra etiología.
prrJc"lificar e1 grado de cardiomegalia se han romado como refcr', rr, rr
algunas líneas conveniionales, como la línea medioclavicular: si la plrrt;r,1, I
cJrazón la toca, le corresponde grado I. A su vez, de la línea medioclavi,rrl,r,
a la 1ínea axilar anterior existe una distancia que se divide en tercios, t¡trl rr
clasifican como grado II si ocupa dos tercios, grado III si ocupa tres tcr(rt',',
grado IV si toca la pared torácica (fig. 39-a).
f 1 + \2_ Normal 50%
D pericárdico
.-+
100%
Fig. 39-3. Fórmula para medir el diámetro transverso del corazÓn normal
por los valores de sus coeficientes de atenuación medidos en unidades
ficld (UH) como en las dimensiones de las diferentes esrructuras que lo
an. Pueden medirse ganglios mayores de 0.3 a 0.6 cm de diámétro.
Rcso_nancia magnética. La RM desempeña un importante papel en la eva-
drn del mediastino. Por la ventaja de poseer caraéterización Éística, puede
ificar tanto estructuras normales como patológicas. Entre estas últiÁas se
i<¡nan tumores de tiroides y timo, teratomas, quistes pericárdicos, adeno-
-lesiones
y linfomas. También Íacllita la identificación de dentro del
¡stino._ Sin embargo, la resolución espacial de la RM es menor que la dc
I, Pueden identificarse nódulos linfáticos de 3 a 5 mm. En caso de he,r.,,r-
mediastínica, en ambos métodos de imagen las lesiones serán hiperdensas
nsas, respectrvamente.
Signos en la TC. Acumllación de líquido en el contorno del corazón com<¡
,tlna circular hipodensa en comparación con el miocardio y separadn tlc
tubepicárdica. Los coeficientes de atenuación están cercanos ai agtrrr ( I 0
[.lH), dependiendo del contenido proteínico (fibrina) y la ¡rrcscrrt.i;r tlc
. l,a densidad en el hemopericardio aumenra en valores'clc .5i) tlll o rrrris.
314 lll.Procedimientosrespiratorios 39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados Intensivos 315 il fl
,l
Pleura y hemidiafragmas rma pulmonar {
l«rs grandes síndromes que afectan el parénquima pulmonar del enfer- ¡
Derrame pleural ert la UCI se encuentran neumonía, atelectasia, edema pulmonar, enfer-
pulmonar difusa, embolia pulmonar y acumulacionés anormales de
El derrame pleural en pacientes que ingresan a la UCI puede ser por múlti¡'lr"'
causas y representa una acumulación añormal del líquido en la cavidad plctrr 'rl {¡
En posición supina, el derrame sólo se ve radiológicamente cuando superil lr'" a
a

500 mililitros. i
§i¡¡nos radiológicos. Los segmenros o lóbulos afectados muestran opaci- ¡
Signos radiológicos ,tt h<;mogéneas en las que se aprecian áreas radiolúcidas tubulares
en los
{
I
tlos homogéneamente consolidados, formando el broncograma aéreo. I
¡ Borramiento del seno costodiafragmático lateral' Si¡¡nos en la TC. La neumonía es una enfermedad del espacio aéreo que en
,[

o La radiotransparencia del hemitórax completo se halla homogéneatrtt'r'l'
disminuida.
. Los ápices pulmonares indican estancamiento de líquido.móvil en el tt'r'tr
,rrp.rior. Sá aprecia una opacidad, pero a diferencia de la atelectasi¡ .,¡
la neumonía, ioa ,uro, p.rlrrorur.r se observan con claridad y están rtttst'.
tes los b¡oncogramas aéreos.
Hemidiafragmas
Radiológicamente, los hemidiafragmas normales deben estar en buena_ posit t,,t,
.or, ,.rá, libres.'El derecho ,. ér.r.nt." normalmente más elevado p,,r l,r
presencia del hígado.
' Signo, n, tí fC. Mediante TC y en decúbito lateral pueden demosltrtt',r
15 a 5'0 ml de líquido intrapleural. Los valores en coeficientes de atenrr;rt t"¡t
,or, a.raurro, al agu, y se aprecian como imágenes hipodensas--1oc-alizatl'ru ' "
ia porción posterár dL los p,-,lmones con.valores de 10 a 20 UH' Los vrtl"t' '
de'densidaá permiten inequrvocamente diferenciar entre líquido seroso y 'rr
\.rrr
guinolento, este último cón coeficienfes de atenuación superiores a 50 I miento depende del colapso pulmonar.
unidades Housfield.
Vía aérea
lntu bació n endotraq uea I
La posici«in ¿rclecuada del tubo endotraqueal reduce las complicacit.rrrtt ,1,
la intrlrrci.i,,. l,a posición ideal para el tubo es a 5 * 2 cm de la carina' Irr lr
mayoría clc lr,, 1.,a|ier.rtes la carina se.proyecta-ent.re l5 yT7 en la radi.¡ir.rl'
.or, p.r.iritil; irsí, cuando se.observa el.final del tubo es que se enctr( rrlr
lsc.presenta como aumento de densidad pulmonar por reemplazo dil gas
o del espacio aéreo distal por material que puedé ser líquido, rrrrg1.,
[lcntos celulares o una condensación de ésta. La imagen depenáerá del grádo
desplazamiento de aire por líquido. Los hallazgos t.-p.rtror son nóáulos
nte marginados que pueden formar rosetas o nódulos de casi 1 cm de
mstro con la consolidación; los nódulos coalescen para formar grandes áreas
oprrcidad. El rango en UH vaúa de 0 a 70, dependiendo de si es líquido o
celulares.
l'ln la TC, el broncograma aéreo represe[ta bronquios que contienen aire,
rs de consolidación pulmonar, con mayor visualización que en la radio-
p«rr su alta sensibilidad.
rignos radiológicos directos de atelectasia son:
l)esplazamiento de la cisura; es el más seguro y el grado de este desplaza-
Aurnento de la radiopacidad de un segmento o lóbulo pulmonar afectado.
Estc signo debe ir acompañado de otros; de no ser así, puede ser neumonía.
§igros broncouasculares. El colapso pulmonar produce acercamiento de las
ras vasculares y bronquiales del sitio afectado.
Jlgtos radiológico s indir ectos :
lllcvación del hemidiafragma.
¡l la zamiento cardiaco (sólo en atelectasias importantes).
,Dcs
I

"prrrr.,
f,,i."É.i,r..¿.,. t," rcl"cción ideal del tubo debe ser aquella que ocupe cttlrt l.r
nritrrd y los ,los tcl'cios de ancho de la tráquea'
Traqueostomia
El extremo clel tu§9 clc traqueostomía debe situarse aproximadamente (nlr'
áos te..ios y Ia mitacl dc [a distancia entre Ia carina y el punto de introcltttt t"t'
á.1 t.rbo, cuyo calibre debe ser aproximadamente dos tercios del calibr, rr,
queal.
Dinminución del espacio intercostal.
Desplazamiento hiliar.
Hi¡rcrexpansión pulmonar.
» en la TC. En algunos casos se observa un signo de bronquio abierto;
pso lobar, y se excluye la causa obstructiva del colapso. Puede scr ¡ror.
múltiples o coiapso total pulmonar, el cual mostrará imágencs hi¡rt.r
316 lll. Procedimientosrespiratorios 39. Imagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos 317

Edema pu I mon a r ca rd iogén ico

Signos radiolítgicos. Los patrones de edema pulmonar tienen distri[rtr, r"rr
típica á atípica corla misma frecuencia. La distribución atípica se pfescrrl.r I rr
la enfermeáad pulmonar obstructiva crónica, ya que tiene distribución anorrr'rl'l
del flujo pulmonar. En ocasiones, cuando el líquido se mantiene en el inte r'ttr. r"
pulmonaq puede haber un patrón hiliar, nodular o reticular'
Los más frecuentes son:

Dilatación de vasos lobulares y segmentalios con prominencia del ¡rrrtr,,rr

vascular.
Redistribución del flujo, más prominente en los vasos de la región sr¡l)( rr,'r
del pulmón.
o Contornos vasculares mal definidos poI edema intersticial perivastttl,rr
a Engrosamiento de la pared pefibronquial, con opacidades circulrut,,,1,
paredes gruesas.
o Engrosamiento del tabique por edema interlobulillar (línea de I(cf l(\ )

o Opacidad en cristal esmerilado.

o Patrón en alas de mariposa por edema en el parénquima perihilirr'
39-5. Tomografía computada de tórax con infiltrados bilaterales intersticiales
a Cardiomegalia por dilatación ventricular.
Elevación del hemidiafragma por hepatomegalia.

Edema pulmonar no cardiogénico

Los hallazgos radiológicos son similares al anterior, pero no existe retlistrtl"'
ción de flujo ni cardiomegalia.
signos en la TC. La densidad pulmcrnar en la TC en inspiración rlr,r\ [I t

es de 2l UH; valores superiores indican hiperdensidad. La TC no está ir¡tlr, ¡,1,

en caso de edema pulmonar. Las 1íneas de I(erley son variables (engtosrttt,r, ,,,,'
del tabique en la piaca simple de tórax). Existe edema perivascular y la irrr.r¡', "
nebulosá resulra áe1 incremento intersticial o pequeños parches o árerrs Irr¡',,
densas de líquido perivascular o alveolar. La enfermedad alveolar enmils(.u r
,i

componenre interiticial y puede tener configuración intersticial (figs. i't ' '
39-6).

Enfermedad pulmonar difusa

La enfernrcclrtcl pttlrnonar difusa presenta varios patrones de distribucitirr ' l l¡
tomografírl. listirs patrones son útiles para determinar la naturaleza clc 1., "'
fermáa.l 1.,r,1,rr,,,,a,. y alcanzar un diagnóstico diferencial limitado del 1,r,,,, .'
prrlrrort:r r.
l,rr crrit.r.rrrt'clrrrl clifLrsa del espacio aéreo puede distribuirse de man,'r., ' "'
tral t> pcril'i'rrcrr o rtlrcctnr las zonás centrales o periféricas del pulmón..AI¡il,','
enfernlc.l¡.lcs tliiLtsrrs ¡rulmonares producen una anomalía conociclrr ,,,,,"'
opacidades crr viclrio csnrerilado.
La enfermcclrrcl intcrsticial difusa y ia enfermedad pulmonar quístic;t tirlrr"r Tomografía computada de tórax con infiltrados alveolares bilaterales y bron-
también pueden pfeselltar diversos patrones de distribución, como las l,r, .rl',. cograma aéreo.
ciones peribro.tquirl y subpleural' Álgrrrro. eiemplos de enfermedad pttlrrr"""
318 lll.Procedimientosrespiratorios
quística que producen patrones de distribución difusa son el e¡lrs,tttt
y la linfangiomatosis.
'panlobulillar
Las opr.idud.. en vidrio esmerilado presentan leve incremento de l;r rl|rr
sidad tomógráfica (coeficienres de atenuación) del pulmón, que no "cubrcrr" l,'¡
vasos pulmonares.
Lás enfermedades-que típicamente producen opacidades en vidrio cs¡rr,'il
lado en la TC son neumonía por Pneumocystis carinii (NPC), neumorr'r lrrrl
citomegalovirus, proteinitis alviolar, edema pulmonar agudo, alveolitis ¿rlt r¡ir, r
extrínséca y la fase de alveolitis aguda de Ia neumonitis intersticial descatt¡.,1,t,,
y la neumonitis intersticial ordinaria.
Los hallazgos de NPC en placas radiográficas incluyen infiltrados prrlrrr,'
nares bilareralei en vidrio esmerilado, con distribución perihiliar y a vc(( \ , il
el lóbulo superior. En la TC son infiltrados difusos o en placas.que no br,ll.rrr
los bordes d.oncovarcrlares. En casos de reinfecciones, el patrón de prcr,,,t,,
ción consiste en líneas intersticiales por fibrosis intersticial, o bien puecle tt rr t
una forma quística y mostrar una o más cavidades o _quistes de paredcs lrrr,r,
La TC óon alta resolución demuestra bien estas alteraciones del par,rr,¡rr,
pulmonar y está indicada en este tipo de patología pulmonar.
ma -vlH
(SID'A). La TC puede derecrar la infección pulmonar pfecoz o lr I
cuando las radiografías dá tórax resultan negativas o dudosas. En e1 p:tt r,'rrr,
con sIDA en el {ue pueden existir numerosas causas de fiebre, la TC t's |il,
damental p^ra li investigación diagnóstica. La NPC sigue siendo la inlrt t, r,,r,
pulmonar'con riesgo de muerte más frecuente en los pacientes con SII)A.
Embolia pulmonar
signos radiológicos. La placa simple puede hacerlos sospechar, pef{) rro l,ri
descarta.
Embolia sin infarto pulmonar
. Hipovolemia local (signos de §flestermark).
o Arteria pulmonar central dilatada con cambio súbito de calibre'
rlr I
. Atelectasias laminares que son opacidades lineales intrapulmonafcs
3 mrn de grosor y de varios centímetros de longitud.
. Elevación del hemidiafragma.
. Signos clc insuficiencta cardiaca derecha.
. Signos dc hipertensión pulmonar.
Embolia con infarto Pulmonar
. ()p:rcirlrrtlt:s cn cuña y ovalada (joroba de Hampton). I a opacidad.irl\,rrrrr
trri rlía dcs¡rrrós clcl episodio embólico con diámetro de 3 a 5 cefltínrtrrrr"
. Dcrrilnlc plcural.
Signcts ert laTC.. l.¿t TC con medio de contraste puede resolver el cli.rrlrr"-
tico cuándo no se realiz-a angiografía o examen de radionúcli¿or. p¡s¡11'lr,rl'ri
coágulos intravasculares que presentan imágenes de defecto de llenado rt)tlr"t'l rt
de áedio de contrasre en la'arteria central. También pueden verse infiltr,r,l,,:
39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos 3f 9 {
riféricos. Los coágulos periféricos no pueden observarse en la TC, lo cual es
limitante.
anormales de aire
presencia de acumulaciones de aire extraalveolares puede ser secundaria a
matismo, maniobras diagnósticas o terapéuticas, o aparecer en forma es-
nea. La incidencia de estas lesiones ha aumentado considerablemente
do al tratamiento más agresivo que tienen actualmente los pacientes en la
. El masaje cardiaco cerrado, la cateterización de la vena subclavia y el uso
ventiladores con presión positiva son las causas más comunes.
Las patologías más frecuenres consisren en: ,i
4,
¡ Enfisema intersticial. Cuando se rompen los alveolos, el aire puede disecar lr
el espacio intersticial.
Signos radiológiccts. Pequeño moteado irregular radiotransparente en la
zona media y basal de ambos pulmones, o bien como estrías radiotrans-
parentes.
. Neumomediastino. El aire llega al mediastino procedente de abdomen,
cuello, pulmón o ruptura de tráquea o esófago, o por ventilación mecánica.
Signos radiológicos. Borde radiotransparente alrededor del corazón y
del mediastino.
Signos en la TC. Es muy sensible para demostrarlo debido a que la
imagen está libre y con coeficientes de atenuación en el rango del aire
de -1000 unidades Housfield.
Neumotórax. Puede ser difícil de visualizar en la radiografía de la UCI, ya
que el aire en posición supina asciende a la parte anterior y se coloca
frecuentemente entre el pulmón y el corazón, donde puede simular neumo-
pericardio o neumomediasrino.
Signos radiológicos. Colapso pulmonar y desviación del mediastino.
Signos en la TC. lmagen hipodensa que rodea al puimón colapsado.
Neumopericardio. Se debe casi siempre a infección, rraumatismo o cirugía.
I
Signos radiológicos. Halo radiotransparenre alrededor del corazón; se
observa el pericardio por fuera.
rcsonancia magnética es una excelente modalidad de imagen no inv¿rsiva
B valorar la aorta; puede realizarse sin aplicación de medio de contrastc. [.os
normales transluminales de este vaso a nivel del seno de Valsaiva son
.1,3 cm; la zona media de la aorta ascendente mide 3 cm; la porción trans-
dcl cayado aórtico,2.7 cm, y la aorta torácica descendente,2.4 cm, con
cs de + 0.4 cm.
de medir el diámetro verdadero del vaso y el diámetro clc lrr Itrz ¡rcr
n!¿¡ s
hlc, es extremadamente importante caracterizar el ancurisnrrt. su lotr¡lizlr
32O lll.Procedimientosrespiratorios 39. lmagenología del tórax en la Unidad de Cuidados lntensivos 321

ción, forma, extensión y determinar su relación con las ramas vascul¿lrct t ru ItR, Hesselink J, Zlatkin MB. Clinical Magnetic Resonance Imaging.
cualquier efecto sobre las estructuras adyacentes. Se debe evaluar siemplt l,r 2nrl cd. Philadelphia:'§7B Saunders, 1996;1,615-1,71,0.
pa..á de la aorta en busca de un engrosamiento que pueda deberse a a()rt rlr', .f lt, t.anzieri CF. Tomografía Computada y Resonancia Magnética. Diag-
o trombosis mural que pueda producir tromboembolias. It{islico por Imagen Corporal Total. 3a. ed. Madrid: Mosby/Doyma,
1996;645-849.
Disección aórtica
La resonancia magnética tiene alta sensibilidad y especificidad para detccrtort
de disección aórtica. Es la mejor modalidad de imagen parala evaluaci<irr '1,'
esta patología vascular y debería ser el estudio inicial en todos los pacit'ttlr r
hemodinámicamente estables.
La RM por lo regular identifica el sitio de entrada de la falsa luz; el col¡i.r1"
que está compuesto de íntima y parfe de media aparece_ como una estrtrclrrr,l
lineal contrasiada por el flujo sanguíneo presente en ambas luces, verdaclcr.r r
fa1sa.

Estructuras óseas
En toda valoración radiológica del tórax debe observarse la mineraliT.¡1 ¡rrrr.
alineación y los espacios articulares. En el paciente de la UCI es imporl.trrl,
visualizar la densidad ósea y la presencia de fractura de costillas en crts() rlr
traumatismo por Ia posible implicación de pleura o parénquima pulmonar. ,¡'r'
pudieran .o.tái.iorrá. derrame pleural, hemotórax, neumotórax o amlros.

Tejidos blandos
En enfermos de la UCI es frecuente observar la presencia de soncl'rt,l,
pleurotomía por sello de agua con la presencia de enfisema subcutáneo, t'l t tt.tl
ie debe a la presencia de aire en los tejidos blandos de la pared torácicrr.
Signos rádiológicos. Líneas radiotransparentes que siguen los plan.t t ' '"
lares o vasculares, o incluso pueden verse burbuias radiotransparentes.
Muchas alteraciones de la patologíatorácica del enfermo de la UCI etrrr r,,,
pueden Ser valoradas mediante resonancia magnética, pero eS particularttrlrrr,
útil en la evaluación del mediastino y el hilio. Además, tiene grandes vcrrl,rlr.
sobre la tomografía, en particular porque en esta región no es necesario el rt,, , l', ,

de contraste, principalmente en la angiorresonancia, y las imágenes mtilrr¡'l'

pueden ser en lt¡s planos axial, coronal y sagital. Sin emb_argo, la baja dcrrsr,l,r,l
á. pr,rtun.t dcl aire y el largo índice de trabaio del pulmón dan una tttr,tli' ¡'
similar al nrúsctrlo.
Por lo rcgular pueden detectarse áreas de consolidación y masas.
La RM ofrcccrá distintas ventaias y reemplazafá en el futuro a la l ( ' ,,
la evaluaci<ill rlcl trirax. Por el momento debe considerarse como un csllllllr'
e()ilrPlcnlcntilIio .lc lrt tonlografía.

BIBLIOGRAFIA

Diéguez EC, Casanova l{G. lll tórax en la UCI. Er: Pedrosa C. Diagnóstic,, ¡"'i
Imagen. Tratado de Radiología Clínica. 2a. ed. Madrid: McGraw llill
Interamerican a, 199 6;6 5 3 -7 0.
 ¡lI

sEcctoN Dos 40
MnruEJo DE vlAS AEREAs lntubación y fijación
de cánulas endotraqueales
$

Gerardo Díaz Polanco

lDO DEL CAPITULO

LIDADES COMPLICACIONES DEL

TIVO PROCEDIMIENTO

IONES COMPLICACIONES POR LA

PERIVANENCIA DEL TUBO
DICAC ION ES
FIJACION DE CANULAS
ENDOTRAQUEALES
EDIMIENTOS
OMENDACIONES DE VERIFICACION
toN

DADES

esta técnica se establece una vía aérea artificial mediante la introducción

r¡ nasal de un tubo en la tráquea.

un acceso directo a las vías aéreas inferiores para fines diagnósticos

péuticos. Los procedimientos diagnósticos que pueden llevarse a cabo sorr:
ia, broncoscopia, muestras de secreciones y biopsias. Los terapéuticos
n en manejo de secreciones, terapéutica con aerosol, farmacoterapia
lnt«rria y transtraqueal, y fundamentalmente apoyo mecánico ventilatorio'

l'rocedimientos anestésicos y quirúrgicos.

Prrro respiratorio.

323
324 lll.Procedimientosrespiratorios 40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales 325

o Reanimación cardiopulmonar. ¡ Verificar funcionamiento del laringoscopio y aspirador-

. Obstrucción de la vía aérea. r Verificar la integridad del globo del manguito de la cánula introduciendo
r Trastornos de la ventilación. aire medianre una jeringa.
o Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda. ¡ Posición de cabeza, cuello y hombros en líneas recta y central.
o Alteración del estado de conciencia (Glasgow < 7). ¡ Oxigen¿r al enfermo con mascarilla facial y Ambu por 15 o 30 s.
o Enfermedades neurológicas que deprimen reflejos vitales y el automatisnr,, I Abrir la boca y aplicar anestesia tópica (en caso necesario, sedación y
ven r ilatorio. relajación muscular).
. Coadyuvante en el apoyo de otras insuÉiciencias orgánicas agudas. r Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda.
r lntroducir la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca.
r Abatir la lengua hacia la línea media. t,
CONTRA¡NDICACIONES I l

Aspirar secreciones, retirar cuerpos semisólidos, prótesis dental parcial o

ill
o t«rtal.
Fractura de anillos traqueales.
o a Observar estructuras, identificar epiglotis.
Trauniatismos de macizo facial, Lefort III y fractura multifragmentarirr ,1,.
mandíbula. a Lvarzar la hoja y tomar la epiglotis.
o Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la tráquea. a Visualizar glotis y cuerdas vocales.
. Sangrado masivo de la vía aérea superior.
a Introducir el tubo por el lado derecho de la boca hacia el orificio traqueal.
¡l lntroducción máxima hasta el sitio de la bifurcación del tubo de infiado
clel globo de la cánula, a nivel de la comisura bucal (fig. a0-1).
EQUIPO llealizar las recomendaciones de verificación (ver adelante).
o Laringoscopio.
. Tlcnica de intubación nasotraqueal
Hojas rectas y curvas de diferentes tamaños.
o Tubo endotraqueal: , Es una técnica "a ciegas".
a. Hombre adulto, núms. 8, 9, 10 F . l(equiere que el paciente ventile espontáneamente.
á. Mujer adulta, núm. 7 u 8 F . lis necesario aplicar anestésicos tópicos.
o Sonda de aspiración.
. Aspirador.
o Ambu.
o Jeringas de 5 y 10 cc. Tubo endotraqueal
o Tela adhesiva de 25 v 13 mm.
. Cánula de Guedel.
o Xiloc¿rín¡ cn atomizador. Laringoscopio
. Una ampollcta cle diazepam o flunitrazepam.
o Una atn¡r,rller;r clc pancuronio. Boca

Epiglotis
PROCEDIMIENTOS
Tráquea
Técnica de intubación orotraqueal

a Explicar al enfermo cl procedimiento (si está consciente).

o Elegir cánula, hoja de laringoscopio, sonda de aspiración. Fig. 40-1. Técnica de intubación orotraqueal
326 lll.Procedimientosrespiratorios 40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales 327

o Eiegir cánula, posición semi-Fowler. o Verificar el fluio de aire y la permeabilidad.

o Tener disponibles el laringoscopio y Ias pinzas de Magille.
. Lubricar la cánula en su parte externa.
r Introducir la sonda por una narina, conservando el sentido de la curvarr,,,,
o No avanzar ante resistencia.
. Continuar el desplazamiento por la faringe de acuerdo con el flujo dc.r,,,
. En caso de falla, visualizar directamente con el laringoscopio, y con pnr/.r'.
de Magille abocar la punta en la glotis ({ig. a)-Z).
o Realizar las recomendaciones de verificación.
a Vigilar la aparición de distensión gástrica.
a Verificar la posición de la cánula con el laringoscopio'
a Colocar la cánula de Guedel para evitar mordedura del tubo'
a Tomar radtografia de tórax para verificar la posición y el sitio de la punta
de la cánula.
a Medición de la presión del globo de la cánula endotraqueal al menos una
yez pof turno. iúanterr.. .itr. 20 y 25 tor-r para evitar complicaciones,
.o-ó t.uqo.omalacia y fístulas traqueoesofágicas.

DEL PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES DE VERIF¡CACION POSINTUBACION
t Vómito y broncoaspiractón.
a Inflar el globo de la cánula y vigilar fuga de aire. a Intubación del esófago.
Colocar la cápsula del estetoscopio en el epigastrio al tiempo que se insrrll.r
a Contaminación de la cánula.
con Ambu, para escuchar borborigmos; si así fuera, el tubo está cn , l

esófago. a Crear falsas vías.

Auscultar ambos hemitórax por su cara anterior, en la parte supcrior ,

a Rotura de anillos traqueales.

inferior, y después el epigastrio. Debe ser similar la aireación; en (.r,.,, a Intubación de bronquio derecho.
contrario, retirar cuidadosamente unos centímetros con auscultación ,,,r, I Rotura del globo.
tinua hasta que se encuentre igual ventilación; si no hay aireación, cl tr¡l',,
a Salida accidental del tubo.
no está en la tráquea.
? Angulación del
tubo.
a Obstrucción del tubo.

a Herniación del manguito.

I Inducir respuestas vagales.

a Traumatismo nasal.
a Epistaxis.
.....-..-_-
Tubo endotraqueal

POR LA PERMANENCIA
TUBO (cuadro 40-1)

Sinusitis.
Otitis.
Mastoiditis.
Epiglotls
Obstrucción del tubo.
lnfección de la vía aérea.
Estenosis traqueal.
Esófago Tráquea Ulceración del cartílago.
Traqueomalacia.
Granuloma.
Fig. 4O-2. Técnica de intubación nasotraqueal. Necrosis de cartílago nasal.
Cuadro 40-1.
lntubación endotraqueal. Problemas del tubo y del globo
PROBLEMAS DE VIAS ARTIFICIALES
Problema Sospecharlo cuando
Fístula traqueoesofágica . Se detecta una fuga significati-
va de aire a través del estoma,
la nariz o la boca, aunque el
globo esté inflado
. Al aspirar las vías aéreas del
pac¡ente se observen restos de
alimentos o líquidos en el aspi-
rado
. El paciente tose cada vez que
traga
. La prueba del azul de metileno
da resultado positivo
Globo poco inflado . Se detecte una fuga significati-
va de aire a través del estoma,
la nariz o la boca. El respira-
dor reflejará disminución del
volumen espiratorio del pacien-
te
q*a
Éb
e¡r;enn&l
fr.ÉüÉ
fa ñariz
€N o la boca
tubo . No se registre presión en una
comprobación manométrica
. El respirador refleja disminu-
ción del volumen espiratorio
del paciente
. Suena la alarma de baja pre-
sión en el respirador
. Se detecte una fuga significati-
va de aire a través del estoma,
la nariz o la boca
. Se note obstrucción en el tubo
durante la aspiración
. Suene la alarma de alta pre-
sión en el respirador
Acodamiento del tubo . Se note una obstrucción en el
Tubo en el bronquio tubo durante la aspiración
principal derecho . La gasometría refleje disminu-
ción de la PO.
. Suene la alarma de presión en
el respirador
. Los sonidos respiratorios estén
significativamente disminuidos
o ausentes en el pulmón iz-
quierdo
. Se observe expansión asimétri-
ca del tórax
Tratam¡ento del paciente
Aliméntese despacio al pacien-
te administrándole pequeñas
cantidades de alimentos dilui-
dos
Aspírese la tráquea únicamen-
te a través del tubo
De acuerdo con las órdenes
médicas, adminístrense antibió-
ticos para prevenir la neumo-
nía por aspirac¡ón
El médico puede retirar el tubo
y prescribir hiperalimentación
lnflese el globo hasta el volu-
men adecuado. Asegúrese de
que se utiliza la técnica de
fuga mínima
tiar d tLüo
. Primero desínflese y luego
vuélvase a inflar el globo. Ase-
gúrese de usar la técnica de
fuga mínima
. Si el procedimiento anterior no
da resultado, empléese suero
fisiológico estéril para inflar len-
tamente el globo. A cont¡nua-
ción, aspírese el suero fisiológi-
co y vuélvase a inflar el globo
con aire
. El médico quizá decida susti-
tuir el tubo. Prepárese uno de
repuesto
. DesÍnflese rápidamente el glo-
bo. Después introdúzcase el
guiador para enderezar el tubo
. Si es necesario, retírese el
tubo y córtese hasta obtener la
Iongitud apropiada. Fíjese fir-
memente con cinta adhesiva
. Retírese un poco el tubo endo-
traqueal. Después, vuélvase a
colocar cuidadosamente y va-
lórense los sonidos respirato-
rios
Forma de prevenirlo
Utilícese un globo de baja pre-
sión y la técnica de fuga míni-
ma
Realícense periódicamente los
cuidados del globo
Como norma inicial síganse las
recomendaciones del fabrican-
te sobre el volumen adecuado
del globo, pero después
utilícese la técnica de fuga mí-
nima
Determínese la presión del glo-
bo inmediatamente después de
inflado y compruébese periódi-
gEb ¡a¡ü rt8 (b hF
plarfrar d táo
Evítese pell¡zcar accidental-
mente el globo con la sonda
de aspiración
Compruébese la simetría del
globo inflándolo antes de im-
plantar el tubo
Aflójese la tensión de los tubos
del respirador y de oxÍgeno
para que no tiren del tubo en-
dotraqueal
Compruébese siempre que el tu-
bo endotraqueal es del tamaño
apropiado antes de implantarlo
Asegúrese la ubicación del
tubo mediante una radiografía
de tórax inmed¡atamente des-
pués de su inserción
Recórtese el tubo si es dema-
siado largo
Asegúrese el tubo para impedir
que se deslice
Continúa
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40. lntubación y fijación de cánulas endotraqueales 331 ñl
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colocado debe estar bien fijo.

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1=SjIlsEña_EP; 'lt'lrr adhesiva de 25 mm, un tramo de 50 cm.
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(§ #eEE;ie§;eEa; €:EE=r$'a 'ti'la adhesiva de 13 mm, un tramo de 40 cm.

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;iigxE I§.E;EEE EeTE §E; gE ü 'l'ijcras.
(liinula de Guedel.

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(insas estériles.

ctt varios métodos: tela adhesiva, cintas, soportes y mascarillas. El más

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, sencillo y disponible en cualquier sitio es el método con tela adhe-

ia -
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- o'c;
Es:s 3g
(iorr 50 cm de tela adhesiva de 25 mm, doblar por la mitad y adherir sus
IuPerficies.
illl e §c coloca en el cuello, hacia la parte anrerior; dirigir por delante de la
rflil] i tttrtndíbula hasta el nivel de ambas comisuras bucales.

ililr
lE
lll
q
c
o-\
D>o- U)
Ittstalar cánula de Guedel.
{)trir tela de 13 mm se dobla por la mitad y se adhiere en sus superficies,
ffi.: E= t dejnndo sólo los extremos adhesivos para iu fijación en la primeia cinta.
i€
lc
(§
E 3Ec s Adhcrir el primer extremo a la cinta del lado derecho del enfermo.
I
q) (d9:)c

ll :3
+.o a
-(ú
uo)ool
o rE 9-
.!/N
Ar«rllar firmemente sobre la cánula, en el sitio indicado; incluir inmedia-
o-
t$r¡rcnte la cánula de Guedel y Íijar el orro extremo al lado izquierclo.
Illlni eH
t ¡t
ñf,
(d+:ocr
S'E
oooo9-
3§ (ilk¡car gasas en ambas comisuras; evitar ei contacto directo c«rl lt,lrr
(d--
JI
(d - nrlhesiva y labios.

U;;
 332 lll. Procedimientos respiratorios

Tubos nasotraqueales

. En el caso endotraqueal es más sencilla su instalación'

. La primera teia se dirige hacia la fosa nasal, donde se encuentra el ¡-.
. Inmediatamente' con la segunda tela se enrolla y se fija'

Complicaciones

. Extubación.
tr
. Necrosis nasal.
. Sangrado en comisuras bucales y cartílagos alares'
' EPistaxis.
. Incomodidad del enfermo.
. Desplazamiento continuo de1 tubo'
o Laceración de la piel en cuello y carrillos'
. Ulceraciones en zonas de presión.
o Dermatitis por contacto.
. Alergia.

BIBLIOGRAFIA

Bishop JM. Airway management. Er, T9!i1 JM' Principles a1{ -P11.::'::
Mecha.ri.al Véntilation. New York: McGraw-Hill, 1994;695-7ln.
Oavis f, Lavesque P. Intubación endotraqueal' En: McDonell R' Resp::::
Intánsive iare. Toronto: Little Brown, 1987;111-24'
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergenc\' '!:
vascular care. Circulation. (Suppl 1):2000,1-95,1-104'
lu.rilio i¡. Current therapy. En: Ciiiical Care Medicine. 2nd ed. Philac=
BC Decker, 1,991;5-11.
 41

Extubación

Gerardo Díaz Polanco

IffiGlIIDO DEL CAPITULO

EQUIPO
PROCEDIMIENTO
COMPLICAC¡ONES

¡ación es el procedimiento utilizado para restablec er la vía aérea normal

de retira¡ el tubo endotraqueal previamente colocado, el cual ha dejado
orcesario. Aunque existen criterios establecidos para extubar a los pa-
"fa1'algunos casos especiales que requieren vigilancia más estrechaiel
¡tr médico y de enfermería para vaiorar si es nécesario reintubar al pa-
rmediatamente o en las próximas horas de la extubación. El juicio
*üel médico intensivista determinará la conducta a seguir en estos ¿asos.

rcr la vía aérea cuando se considere que el enfermo es capaz de llevar a

h rEndlación espontánea.

ES

indicación es resoiver la patoiogía que motiva la intubación. Para

r cabo se requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:

&mfrración de efectos anestésicos.

lh*rblecimiento del estado de conciencia.
334 lll. Procedimientos respiratorios 41. Extubación 335

o Recuperaci<in del automatismo ventilatorio.

a Adecuacla tolerancia del automatismo ventilatorio.
a Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria.
a Reflejos tusígeno y de deglución presentes.
a Mejoría del padecimiento pulmonar.
o Sin efectos de sedantes o relajantes.
a Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales.
a Frecuencia respiratoria de L2 a 20 pot minuto.
a Presión inspiratoria -15 cmH2O.
a Volumen corriente espontáneo de 7 a 70 ml/kg de peso.
I PaO2 > 65 torr con FiO2 ( 40 torr.
a Estabilidad hemodinámica sin fármacos inotrópicos'
r Indicar al enfermo que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr
su expulsión, que ejerza el reflejo de tos y evite hablar en las horas pos-
teriores al procedimiento.
I Colocar nebulizador continuo con tienda o mascarilla facial.
r Auscultar tórax v cuello.
Verificar la adecuada éxpansión torácica, aireación,'frecuencias respirato-
ría y cardiaca en forma periódica, por un espacio mínimo de 2 hóras.
Tomar muestra de gascimetría arterial 15 min después de la extubación o
supervisar con pulsooxímetro.
l{eevaluar periódicamente al enfermo.
Iin caso de intubación prolongada, valorar el uso de esteroides.

H,spasmo laríngeo.
EQUIPO
llroncospasmo.
. Aspirador. Dolor retrofaríngeo.
. Cánula de aspiración" a l)olor retrosternal.
. Guantes desechables. a I nsuficiencia ventilatoria.

o Gasas estériles. I Hifoxemia.

. Mascarilla o tienda facial. Retención de secreciones traqueobronquiales.
. Nebulizador. I)epresión neurológica.
o Jeringa de I 0 cc. Hxtrasístoles ventriculares y supraventriculares.
. Laringoscopio. Trastornos del ritmo cardiaco.
o Hojas rectas y curvas' lleintubación por recaída.
o Ambu.

FIA
PROCEDIMIENTO
r pP. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing
o Revisar el aspirador; tener otro tubo endotraqueal preparado' larirt1i,,."' .r mechanical ventilatory supporr during acute respiratory failure. Am J Meá
pio y Éttt'rttc de oxígeno. t 990r8 8:26 8.
. Expliclr ¡l cnfermo el procedimiento. n MJ, Yang K. Weaning {rom mechanical ventilation. Crit Care Clin
. 1990;06:725.
Aspirar sccrcciones orofaríngeas y traqueobronquiales'
. Oxigcnnr s¡risf¿rctoriamente al enfermo (15 a 30 s).
¡ Rctir¿rr lrr lijrrcitin del tubo endotraqueal.
r I{ctiritr lrt cri¡ttrl¡ clc Guedei.
. l)csinflrr cl globo clcl tubo.
. Colocar cn cl iutcrior del tubo endotraqueal la sonda de aspiraciórr "rrl'rl
táneamente .

. Indicar al enferm<¡ que mantenga la boca abierta.

o Retirar la cárrr:Ja realizando aspiración simultánea.
 42. Administración de fármacos endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por

42 endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe re-
ión circulatoria, las dosis óptimas serán dos o tres veces mayores que
utilizadas por vía intravenosa (cuadro 42-1).

Administración de fármacos ONES

endotraquea les Contar con acceso venoso adecuado.

[,a existencia de sangre u otros líquidos en la vía aérea que impidan la
absorción de los medicamentos.
Rosalinda Guerra Moya

.! Jeringa Abboject o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10 a

t Aguia 18 o 19 F.
I Disponibilidad del medicamento.
CONTENIDO DEL CAPITULO Equipo de intubación endotraqueal.
EQUIPO
Ventilador o Ambu.
GENERALIDADES
INDICACIONES PROCEDIMIENTO
l)e acuerdo con la técnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On-
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES {ed o de un catéter venoso central de 30 cm de largo. A continuación se
ben las cuatro técnicas más utilizadas.

DIMIENTO
GENERALIDADES
Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o
La administración de medicamentos por vía endotraqueal tuvo sus inicior , rr
tolución salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con ra-
forma experimental en el año de 1857. Estos estudios demostraron c¡ttc r'l
pidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se
pulmón tiene la capacidad de absorber rápidamente algunos medicamc¡rr,',
conecta al aparato de ventilación.
Lidrosolubles, los que continuarán con su ruta metabólica ordinaria hasr,t t,'r
excretados. Esta víá de administración de medicamentos comenzó a utiliz.rr',,
en el ser humano 100 años después.
Al presentar en forma breve esta vía alterna de administración de mt'tlr¡,t
(.rtrr
-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideración al atender urr 42-1.
de extremá urgencia, como la reanimación cardiopulmonar.
que pueden administrarse por vía endotraqueal

Dosis Tiempo de máximo efecto

INDICACIONES
2.4 a 7.7 mglkg 5 min
. Carencia absoluta de acceso venoso. 0.2 a 2.5 mglkg 60s
. Paciente en estado crítico o en paro cardiorrespiratorio.
1a2mg 30s
0.8mgx2dosis 60s
. Necesidad absoluta de la utilización urgente de estos fármacos. 0.5 mg/kg

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr I tn estud¡o, ya que su dilución es en alcohol etílico y se desconoce el efecto del
son: lidocaína, adrenalina, atropina y naloxona, y aún en fase experirrr,'rrt,rl en la membrana alveolar
 338 lll. Procedimientosrespiratorios
caco :
que,el anterior' sólo que'en e5te
. El proccdimietrto es casi el mismo su por'r -
agula atravre:' d;;;:;;
i;;;;i del tubo endotraqueal en
prorimal'
On-do-Med que se coloca ':
- . En esta técnica se utiliza un catéter.central que el medicaÍreflto seá rr'1:ir'
la luz del ,.lr'" t"ac,"'q';'i ;;'
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distales con mayor taPidez'

Con esta técnica no se requlere '-:
-. Vía de administració'-' ttattsla'í'-tgea'
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se punclona la I

COMPLICACIONES
puede traer co:.
de.un caleter a la tráquea
La introducción de una aguja o
com pl icac ón * á' i
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de 50% ^ 'ii' *tdi'nre
mediante administracion
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atenuarse .on
FiO; en caso
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BIBLTOGRAFIA
2000 for cardiopulmon:
International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:-
t'"'gtnty
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t"aioun"'tur
on^v"'lÍ:"3:l'^1i ll ml rui vi a comhi -
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o.ri.t'i.'lli a ppr icari
in esophage'l ilt.iJ;''a'i' c'* .. i.-i*pacr of route and timins
"'"Jl., ". Merl 2000:28:1445-4q'
Mausner xl,. tirrjiii''Rt:
ii;i""Jp.
in ou¡ of hospiral cardiac ¿r:'
epinephrine administration :l :itl:'?i
i¡,,'' Rtud Emttg Med lgg.b-"):339-447'
et,al' Pharmacokinerics and techniqu:
Prengel ,Cw. t-i"d"t' i("H' Hnftntf JH'
endotr¡che¿ianddeependobronchial.iláá.,in.administration.,\r.t
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 42. Administración de fármacos endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por

42 endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe re-
ión circulatoria, las dosis óptimas serán dos o tres veces mayores que
utilizadas por vía intravenosa (cuadro 42-1).

Administración de fármacos ONES

endotraquea les Contar con acceso venoso adecuado.

[,a existencia de sangre u otros líquidos en la vía aérea que impidan la
absorción de los medicamentos.
Rosalinda Guerra Moya

.! Jeringa Abboject o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10 a

t Aguia 18 o 19 F.
I Disponibilidad del medicamento.
CONTENIDO DEL CAPITULO Equipo de intubación endotraqueal.
EQUIPO
Ventilador o Ambu.
GENERALIDADES
INDICACIONES PROCEDIMIENTO
l)e acuerdo con la técnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On-
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES {ed o de un catéter venoso central de 30 cm de largo. A continuación se
ben las cuatro técnicas más utilizadas.

DIMIENTO
GENERALIDADES
Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o
La administración de medicamentos por vía endotraqueal tuvo sus inicior , rr
tolución salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con ra-
forma experimental en el año de 1857. Estos estudios demostraron c¡ttc r'l
pidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se
pulmón tiene la capacidad de absorber rápidamente algunos medicamc¡rr,',
conecta al aparato de ventilación.
Lidrosolubles, los que continuarán con su ruta metabólica ordinaria hasr,t t,'r
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en el ser humano 100 años después.
Al presentar en forma breve esta vía alterna de administración de mt'tlr¡,t
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-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideración al atender urr 42-1.
de extremá urgencia, como la reanimación cardiopulmonar.
que pueden administrarse por vía endotraqueal

Dosis Tiempo de máximo efecto

INDICACIONES
2.4 a 7.7 mglkg 5 min
. Carencia absoluta de acceso venoso. 0.2 a 2.5 mglkg 60s
. Paciente en estado crítico o en paro cardiorrespiratorio.
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0.8mgx2dosis 60s
. Necesidad absoluta de la utilización urgente de estos fármacos. 0.5 mg/kg

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr I tn estud¡o, ya que su dilución es en alcohol etílico y se desconoce el efecto del
son: lidocaína, adrenalina, atropina y naloxona, y aún en fase experirrr,'rrt,rl en la membrana alveolar
 338 lll. Procedimientosrespiratorios
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On-do-Med que se coloca ':
- . En esta técnica se utiliza un catéter.central que el medicaÍreflto seá rr'1:ir'
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Con esta técnica no se requlere '-:
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International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:-
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rOrlll.lS-h.
 43

Mascarilla laríngea
para vía aérea difícil

Eduardo Ahwmada Garza

:3ñ{TENIDO DEL CAPITULO

, ::: -iDADES EQUIPO

. t- -( PROCEDIMIENTO

' .,:.:: CNES CO I\,4 PLICAC ION E5

:' -: \DlCACIONES

6ffiRALIDADES

; rurarilla laríngea fue diseñada por el Dr. Archie Brain en 1981, y en 1.993
,r, mc -r-ó en algoritmo ASA para vía aérea difícil. La mascarilla iaríngea para
e1
ur. .i::.a (LMA, laringeal mask airway) consiste en un tubo abierto en su
a::i:r:- -\ distal, y en el proximal una pequeña mascarilla de forma elíptica con
: iLllr' - ::,¡rno inflable. Fue diseñada para ser aplicada manualmente siguiendo
1 "* ".i.*. a normal dei bolo alimentario. Al deglutir, al ser instalada e inflarse
"r' -' --:ona un sello alrededor de la glotis. conectándola con Ia parte superior
i
i .,rul
- =::nge.
I '-:rsialación por lo general es fácil y atraumática. aun en manos de
I r,r,,.'- -=. recienremente capacitado.
[ . :.seño original de lá mascarilla laríngea fue para sustituir a 1a mascarilla
[. ,rLn-.-' :i tubo endotraqueal con ei fin de administrar anestesia general en casos
1*,.,.:,Juracióny,,eniilacióneSpontánea;actualmenteexistencincomodelos.
[ .- ;iqunos hóspitaies de Inglaterra, hasta 75'/o de las anestesias generales ]

I " -".--:-:-rn con este tipo de mascarilla.

I
I
L/
34O lll.Procedimientosrespiratorios 43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil 341

OBJETIVOS Aunque su uso está contraindicado de manera electiva en estos pacientes, I

lñ eirso de intubación fallida no hay contraindicación, pues constituye tal vez
. Sustituir a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en ciertos procr.,lr h opción más rápida y segura de proteger la vía aérea de *arrera alternativa. I
mientos. I
I
o Rescatar la vía aérea en casos de intubación difícil o fallida. en los que el procedimiento perioperatorio
el riesgo de broncoaspiración
i
INDICACIONES I Oirugía de parte superior del abdomen.
a 'l'racción peritoneal. I
Generales I
a lrtcremento de la presión intraabdominal.
Procedimientos anestésicos en sustitución del tubo endotraqueal: ,l

I
¡ Cirugías menores. tes que requieren ser tratados con altas presiones
I
1

o Cirugías mayores. vla aérea

. Procedimientos diagnósticos.
Adaptabilidad disminuida de pulmones y pared torácica.
¡ Ventilación mecánica.
lilcvada presión de vía aérea.
o Rescate de vía aérea en caso de anticipar vía aérea diÍíc|L.
. Intubación fallida. Yía aérea difícil no anticipada.
o glótica
Reanimación cardiopulmonar (actualmente es aplicada por paramédicos r.rr
Japón). r lt¿rdiación de faringe y laringe.
o Transporte de pacientes críticos.
o Reanimación pediátrica y neonatal.

Específicas en cuidados intensivos I LMA clásica.

o a l.MA flexible. Con tubo de espiral flexometálico, para cirugía de cabeza
Yía aérea dificil. y cuello.
o Rescate de vía aérea en situaciones especiales; por ejemplo: pacientcs (,n a l,M A unique. Desechable.
tracciones esqueléticas craneales.
¡ I l¡astrach. Diseñada para introducir un tubo endotraqueal a través de ella,
Ventilación mecánica en aquellos pacientes en los que se desea presr.r !,r,
rr ciegas (éxrto, 76 a 93%o), o guiado por broncoscopio de fibra óptica.
una tos vigorosa.
o l'ntseal. Disponible a parfir del año 2000; asegura un mejor sello que
Traqueostomía guiada por endoscopia realizada en ia UCI. Pacientes st.l,.,
¡re rmite manejar mayores presiones de vía aérea; tiene una segunda ltz para
tos en los que la intubación endobronquial requiere sedación que conrl)r,,
colocar sondas Levin hasta 16 F.
mete la ventilación espontánea, o bien que no necesitan intubación, ¡,, r,,
sí soporte de vía aérea. lixisten siete tamaños disponibles. Las recomendaciones para su uso son:
Números 1, L.5, 2,2.5, uso pediátrico.
Número 3, para adolescentes entre 30 y 50 kg de peso.
CONTRAINDICACIONES Número 4, para mujeres adultas.
Ntimero 5, para varones adultos.
Pacientes con alto riesgo de broncoaspiración
. list«inrago llcrro.
IMIENTO
¡ Obesidacl mórbicla.
¡ Obstrucción gastroir.rtcstinal. ación
o Cualquier otra causa de retraso en el vaciamiento gástrico, como embl r disponerse de mascarilla facial, equipo de intubación endotrnc¡rrcrrl y
mayor de 14 semanas. tle oxígeno. Verificar el tamaño apropiado de la mascarillr y tlcsirrflarln
342 lll. Procedimientos respiratorios 43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil 343

perfectamente, pues se requiere un perfil afilado en cuña para levantar aclt',t, t

damente la epiglotis al deslizarla y lubricar sólo la cara de la mascarilla quc t'"t,r
en contacto cc¡n el tubo.

lndr¡cción
Puede instalarse en un paciente despierto y que ventila espontáneamente, l)( r,,
es preferible hacerlo en el paciente inconsciente usando algún ag,'rrt,
preinducción (como fentanil, 1a 1.5 pg/kg, o midazolam,0.05 a 1.0 ¡L"g/1.11,
seguido de propofol, 2.5 mg/kg), ajustando la dosis según 1a edad y condici,,rr,',
del paciente.
Se ventila al paciente con mascarilla facial y oxígeno a 100'A hastrr ,¡,,,
apaÍezca apnea, pérdida del refleio palpebral y no haya resistencia para Irrirrrr
pular la mandíbula o para ventilar suavemente al paciente con mascarilla frtt i,rl
La profundidad de la anestesia requerida por 1o regular es un poco mayor'(lrr,
la que se necesita para aplicar una cánula de Guedel; si se requiere, plr('(l( rr
usarse dosis suplementarias de propofol o incluso relajantes musculares.

Posición
La posición ideal es la clásica de "olfateo" (extensión delacabeza y flexi<irr ,1, I
43-1 . Posición de olfateo, mano ¡zqu¡erda en occipucio. LMA correctamente
orieniada.
cuello) usando una almohada, si es necesario, para lograr levantar la epiglt,tr',.
alejándola de la pared posterior de la faringe y facilitando el paso de la Ll\l \
hacia la orofaringe.

Técnica para introducción estándar de LMA clásica

Pasos subsecuentes en la instalación

Para la óptima introducción de 1a LMA en la hipofaringe se requiere us,tr ,l
tamaño adecuado, con los reflejos disminuidos mediante anestesia local ,, 1i,
neral, y cabeza y cuello en posición estándar de olfateo. Con la mascirrrllr
completamente desinflada y la cara posterior de la LMA lubricada, la intcrr. t,,,'
es seguir la curvatura palatofaríngea, que es la vía normal que sigue el Ir,,l,,
alimentario al ser comprimido por la lengua contra el paladar (fig. 43- l)
Se sostiene la LMA entre los dedos índice y pulgar, tomándola de la r",,,,,,
del tubo y la rrtascirrilla y presionando la punta de la LMA contra el pal'r,l.,,
blando par:r rtpl;tstlrla ligeramente. El operador debe asegurarse que la abclltrr.¡
de la mascarillrr cstí'clirigida hacia los pies del paciente y que la línea negt,r , r,
la cara postcrior rlcl tubo esté frente a los oios del operador. Con la ttr,rr,,,
izquierda sc t()nril t'l occipucio del paciente, en tanto que con el dedo mccli,,'.,
jala la rnrnrlíhrrlrr hrrcirt abajo para empezar a introducir la mascarilla gtrr.r,l'
con cl tlctl,r írrtlicc y sicmpre presionando la LMA contra el paladar,lr,,,,.
¿rltcnrr'ttiv¡rlt'tttt', rrlgrutl crrfermera puede ayudar aialarla mandíbula. fJtr:t r',,
que la l,MA sc h:rllrt tlcrttro de la boca se deja de jalar la mandíbula, plrcs ( ,r I

acción proycctir lrr cpiglotis contra la pared posterior de la faringe (fig. 4 i '1
Manteniendo la posici(rn de olfateo se presiona la mascarilla haci,r I ,

curvatura palatofaríngea, avanzando la LMA a la hipofaringe a lo largo tl, l,' t8.2. Se inicia la introducción haciendo presión contra el paladar duro y guiada
pared posterior de la faringe y siempre presionándola con el índice parrr.,',, por el dedo índice.
344 lll.Procedimientosrespiratorios 43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil 345

gurarse que la punta de la LMA permanece aplastada para evitar la lengua (lr¡l
43-3).
Se continúa empujando la LMA con el índice; en ocasiones puede sent'r',,
disminución de la resistencia cuando la punta de la LMA entra en la hipol,r
ringe. Dependiendo del tamaño del paciente, tal vez sea necesario ayudarsc,,,rr
la mano izquierda para llevar la LMA a su posición final hasta enconrr,u
resistencia para avanzar (fig. a3-a).
En este punto se toma el extremo del tubo con la mano izquierda para srt( ,r I

el índice derecho de la boca, y se presiona gentilmente hacia abajo la LMA prrr,r

asegurarse que está completamente instalada. En este momento la LMA tlr.l,,'
estar correctamente localizada con la punta descansando directo contra cl ( \
fínter esofágico superior (fig. a3-5).
Hay que asegurarse que la línea negra en \a cara posterior del tubo ¡,, r
manece frente al operador en el contralabio superior. Se infla ahora la LMA r ,,n
el volumen de aire recomendado: en un adulto, alrededor de 20 o 30 cc. Nrr¡r,.r
se debe tocar la LMA a menos que haya condiciones inestables obvias; rrl rrr
flarla de manera correcta se verá que la punta del tubo se levanta ligeranrcrrt,',
además de un cambio en el contorno del cuello al expandir la LMA (fig. 4l t,l

Confirmar colocación l3-4. En este punto, al avanzar puede sentirse una pérdida de la resistencia al
llegar a la hipofaringe.
Para confirmar la correcta colocación, al empezar a ventilar al pacientt ,l,
manera manual con Ambu o circuito de anestesia normalmente se escuch:r rrn,,
ligera fuga de aire durante las primeras cuatro o cinco ventilaciones, dcs¡,rr, .
de lo cual se deberán obtener presiones al menos de 20 mmH2O al vent,l.,,
gentilmente al paciente.

l-**-:-)/
Fig. 43-3, Presionar siguiendo la curvatura palatofaríngea hacia la hipofaringe, r¡trtárr lf.t. en esta posición es necesario tomar el extremo del tubo con la rn¿rno
dola siempre con el índice. Itqulerda y presionar gentilmente para asegurar la introducción completa.
346 lll. Procedimientos respiratorios 43. Mascarilla laríngea para vía aérea difícil l4l

lo general son mucho menores que las presentadas con tubo endotraqueal.

Dolor y presencia de sangre microscópica.

Estridor.
Tos.
Disfagia.
Disfonía.

mbe JR, Brain AIJ, Berry AM. The Laringeal Mask Airway. A review
Fis. 43-6. lnflar el balón con o" aire v proceder a verificitt ¡rr
and practical guide. 1st ed. London:'§lB Saunders,1997.67-99.
"tt::[¿131""?::lo,u..:
icl Ferson MD. LMA: rü/hat's Old-\7hat's New...? ASA 2000 Annual Mee-
ting Refresher Course Lectures. San Francisco, Houston, Texas. American
Society of Anesthesiologists, 2000:164-69.
La vía aérea puede confirmarse por capnografía y auscultando los c,ttt,¡',,, lsapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. 2nd ed. Phila-
pulmonares. dclphia: Lippincott-Raven, 1996;23L-45.
' si todo está bien, se auscultará el cuello buscando fugas o estridorcs. r , I ASA difficuit airway algorythm: New thoughts and considerations. ASA
epigastrio para asegurarse de evitar el paso de aire al estómago' 2000 Annual Meeting Refresher Course Lecrures. San Francisco: American
S<rciety of Anesthesiologists, 2000:235-42.
Fijación
Se recomienda instalar un bloqueador de mordida, que puede s_er un roll,,,l,
venda de gasa simple, y fijar cón tela adhesiva hacia atrás, en direcciírr l'.',,,
la tariz del paciente, para mantenerla en posición correcta'
Cómo retirarla
contrario a lo que pudiera pensarse, dadas las dimensiones de la LMA, t"t.r,'
bien tolerada pór ei pacienti; despierta pocos reflejos, permite toser. vigrrr,,',r
mente y re r.ámierráa quitarla cuando el enfermo esté totalmente despicrr,' ¡
cooperando.

COMPLICACIONES

Mayores
Por lo gcncr:rl, tlrrñ6 a los teiidos debido a compresión de éstos efltre l¡ l,trrrr¡';
y cstru;tur:ls ,¡rrc la ,,rclcarr, .oll1o el hueso hioides y las vértebras ccr-vri.rlr:
o l)¡nilisis rlcl hipogloso.
. Parálisis clcl ncrvio lingual.
o Cianosis de la lcngua.
¡ Traumatismo de úvula, amígdalas, epiglotis, faringe, etc., generrtlttr, Irí*

debido a sobreinflado al instalar LMA demasiado pequeñas'

 44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos 349

Fllirninar las secreciones traqueobronquiales mediante técnica estéril.

44 Flvitar obstrucción de las vías aéreas.
0lltcner muestras para laboratorio.

Aspiración endotraqueal
Disr¡inución del reflejo rusígeno.
de secreciones Acumulación de secreciones traqueobronquiales.
y toma de cultivos lncrcmenro de.las presiones de vías aéreas en pacientes sometidos a ven-
fll¡lcton mecantca.
Atclectasia pulmonar.
Obtención de muestras para cultivos y tinciones.
Jauier Rodrígwez Ramírez
Pedro Gutiérrez .liménez

Pucientes con traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal.

Quc exista una orden escrita que 1o contraindique.
CONTENIDO DEL CAPITULO

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL RECOLECCION DE SECRECIONES

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
BRONQUIALES PARA MUESTRAS ,.fácientes con ventilación mecánica, FiO2 y PEEP altos (reducir frecuencia
"A CIEGAS" DE LABORATORIO I duración).
Pgcicntes con trastornos hemorrágicos graves y anticoagulación.

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
Mirrimizar la hipoxemia inducida por la aspiración.
Generalidades Preoxigenar al paciente previa aspiración.
Entre los cuidados especiales de la intubación endotraqueal se debe cortsr,l,, t, (ilnsiderar las limitaciones de la aspiración endotraqueal.
siempre lrtantener una buena fijación, la correcta posición dei tubo o cr|ttrrl.t I
,rnu ñigi.r,. ¿rdccuada mediante la aspiración de secreciones bronquiales ir I LI I t i
del tubo end()traqueal o cánula de traqueostomía'
Además clc rcmgver las secreciones se estimula el reflejo tusígeno, hrtt ¡,',t'1,,
más eficiente su tniltrcio, Ayuda a prevenir problemas neumónicos y nrt'j,,r,r,l tes estériles.
acceso de ¿rilc it lir vía aérea. Este procedimiento se debe realizar tan frt'rttrtt a para aspiración 14 F o de un tercio del diámetro de la tráquea; debe
tclxcntc corl«r cl ¡raciente lo requiera o el médico 1o autorice, y se debc,rl'lr,.tr l§r §uave y de punta roma.
técnic¿r rrsúpticrr totrrl. Según sea el caso, se deberá considerar el uso de rcl;t¡,trtl' i Cit¡nector en "Y".
o sedantes para prcvcnir complicaciones.
Éolucirin fisiológica estéril.
Fucnte-de aspiración con reservorio, con presión de 100 mmHg o un flrrj,
Objetivos de l.§-20 L/min.
o Favorecer el reflejo tusígeno para movilizar secreciones. Fuentc de oxígeno, ventilador o Ambu.

344
350 lll. Procedimientos respiratorios 44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos 351
,t:4
{
,1:i
a Gasas estériles. Retirar la sonda de aspiración empleando un movimiento rotatorio suave 4.,¡

$ig. aa-2). 1
. nl
o Un riñón estéril.
a Válvula de PEEP.
l,a maniobra no debe exceder de 10 segundos. Jf,
Colocar nuevamente el ventilador con oxígeno a t00Y" o utilizar Ambu ai
o Frascos para colección de muestras. con8Ldeoxígeno.
Sondas anguladas Coudé o Bronquitrac. rl
a
(iirar la cabeza al lado derecho para aspirar el bronquio izquierdo. Girar
la cabeza al lado izquierdo para aspirar el bronquioder..ho. t"¡
Procedimiento a Sc pueden usar las sondas anguladas antes descritas. I
(,¡
i Repetir el procedimiento si se requiere. .¿
a Lavarse las manos. d
a Si las secreciones son muy espesas, se deberán instilar 5 a7 ml
de solución
o Avisar al paciente del procedimiento. '7
de cloruro de sodio a 0.9'A y succionar inmediatamente después de dar
o Colocar al paciente en posición semi-Fowler, mínimo 45 grados. varias insuflaciones con Ambu. 7
a Verter solución fisiológica en un recipiente estéril. Cargar una ieritrgrt ,r,rt l,a sonda de aspiración endotraqueal no debe utilizarse para aspirar otras
I
5 a 10 ml de solución. cavidades, como boca y nartz. {
o Oxigenar al paciente con 100% de concentración por un minuto. Itegistrar la hora en que se efectúa el procedimiento, así como las carac-
o Colocarse guantes estériles y mantener esterilidad en la mano donlittrtttl', tcrísticas del material aspirado (color, consistencia y olor).
conservar limpieza en la mano no dominante.
Empleando Ia mano no dominante, remover los circuitos del ventil¡tl,,r ,,
la abertura del aspirador.
Utilizando la mano dominante con el guante estéril, conectar el crttt:t¡ t ,t a
la fuente de aspiración. I Arritmias cardiacas.
o Humedecer la sonda de aspiración en la solución fisiológica estéril ¡,,rr'r a Itcflejo vasovagal.
lubricar. (lontaminación.
Con la mano dominante con el guante estéril, introducir la sonda ,l' .to l,csión de mucosa de tráquea y bronquios.
piración sin oprimir la conexión (fi5. 44-ll.
Ikrmorragia.
Al sentir que la sonda llega a su tope, retirarla 'L a 2 cm e iniciar as1-titrt, t,,r,
intermitente, abriendo y cerrando la conexión con el primcr 'l' '1" Pnro cardiaco.
de la mano dominante.
,l

l4-2. Retirar lentamente la sonda de

Fig. 44-1 . lntroducir sonda de aspirirr l'ili aspiración girándola.
con cuidado y usando guantes esltirildÉ
con conector en "Y" abierto.
352 lll.Procedimientosrespiratorios 44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos 353

. Elevación de presión endocraneal. ENDOTRAQUEAL "A CIEGAS"

o Broncosprrsmo o laringospasmo.

s enfermedades pulmonares reducen la eficacia del reflejo tusrgeno e

Sistema Gerrado de aspiración traqueal bilitan la expulsión de secreciones traqueobronquiales.
Consiste en un catétef de aspiración colocado en el interior de un manguito rl,
plástico que se adapta al tubó endotraqueal y conexiones del ventilador. Pcrtrttl,'
áspirar ai pacientJmientras es ventilado, sin tocar las sondas de aspiraci,,tt,,
remover los tubos de conexión (ftg. aa-3).
Estimular el reflejo tusígeno para movilizar secreciones.
Ventajas Iixtraer secreciones traqueobronquiales acumuladas utilizando una técnica
estéri1.
o Mantiene la oxigenación.
o Mantiene la PEEP sin cambio.
o Reduce la hipoxemia.
. Protección del personal. Acumulación de secreciones traqueobronquiales en paciente no intubado,
. Minimiza la contaminación de la vía aérea. $ pesar de la fisioterapia pulmonar enérgica.

Desventajas
aindicaciones
o Autocontaminación (cambio cada siete días).
lnsuficiencia coronaria.
o Aspiración inadecuada de secreciones. 'lrastornos de conducción cardiaca.
a Dificultad para la aspiración dirigida. Va¡¡otonía.
o Riesgo de extubación (no intencionada) por el peso añadido al sistcrrr.r ,1,
l.l ipertensión intracraneal.
tubos del ventilador.

F,rr pacientes con hipercapnia crónica, la oxigenación previa puede ser

pcligrosa.

para,
.rntctar
.Válvula
asprraclon (iuantes estériles.
Sr¡nda estéril 14 F.
(I¡rrector para aspiración intermitente.
lir¡lr-rción fisiológica estéril.
l¡trcnte de aspiración con reservorio.
tuentes de oxígeno.
Conexión para Camisa protectora Puerto parir Bolsa-válvu1a-mascarilla facial.
aspiración continua de catéter irrigación
l,ubricante hidrosoluble estéril.
(insas estériles.

Fig. 44-3. Sistema cerrado para aspiración de secrec¡ones' Xilocaína a 2"A en aerosol.
354 lll.Procedimientosrespiratorios 44. Aspiración endotraqueal de secreciones y toma de cultivos 3s5

Procedimiento o Iniciar protocolo de aspiración endotraqueal hasta el punto final de esta

o Elevar la cabecera del enfermo.
. Aplicar xilocaína a la faringe.
o Conectar el extremo de látex (porción superior) de la trampa a la sonda
para aspirar y en la porción inferior de la misma la conexión en Y.
o Encender aspirador.
. Asegurarse de mantener la trampa o tubo colector vertical mientras se
o Preoxigenar al enfermo durante 5 min con altas concentraciones dc,,rr asplra.
geno.
r Para cerrar la trampa o tubo colector y enviarlo al laboratorio, conéctese
¡ Colocarse guantes y mantener estéril la mano dominante y limpia la nr,rn,, el tubo de goma a la otra entrada de la trampa.
no dominante.
Identifíquese la muestra, nombre del paciente, número de cama, fecha y
¡ Introducir el catéter estéril lubricado en la nariz del enfermo y avanz:u l, hora.
hacia la faringe 8 a 10 cm. Solicitar al enfermo que respire lenta y prolrrrr
damente mientras se avanza la sonda de aspiración, hasta que penetr'( ('u
Solicitar resultado de la tinción de Gram.
la tráquea, Io que se comprueba por el sonido de aire al pasar en su int('r.r
(fis. 44-4).
LIOGRAFIA
o Conectar al aspirador la sonda de aspiración, aspirar en forma internritlrrt,
mientras se retira la sonda y se realiza rotación suave. Lavar el catétcr tr,¡r LS, Suddarth DS. Manual de Enfermería Medicoquirúrgica. 4a. ed
solución fisiológica. México: Interamerican a, 1,984:47 3.
. Otro método de aspiración intermitente es sin retirar el catéter y descorrr', S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse
tando sólo el aspirador. Corporation, 1994;287 -92.
. Hiperoxigenar al paciente después de la aspiración. :n LS. Cuidados Intensivos en Enfermería.2a. ed. Madrid; Flarcourt Brace
. Repetir el procedimiento si se requiere. de España, 1998;265-83.

Complicaciones
Las mismas que para aspiración endotraqueal.

RECOLECCTON DE SECRECTONES BRONQUTALES

PARA MUESTRAS DE LABORATORIO

En pacientes con cambios en las características de las secreciones o al scl rrlr

bados es necesario tomar una muestra de secreción bronquial con fincs,lr.,¡
nósticos para selección de antibioticoterapia posterior a los resultados rlt rrrr
ción de Gram y cultivo.

Fig.44-4. lntroducción de sonda de aspitirr h,rr

"a ciegas" hasta la tráquea.
 45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión 357

ETIVOS
45
(}rlocar al paciente con el segmento pulmonar que deba drenarse en la
Drenaje postural y fisioterapia posición más alta.
l)crcutir el tórax para movilizar las secreciones y aumentar el drenaje de las
de percusión nrismas.

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Qwintanilla (llordinar los procedimientos de percusión con el puño y drenaje postural
con la administración de mucolíticos y broncodilatadores.
Itegistrar las características de las secreciones.

CONTENIDO DEL CAPITULO

t linfermedad pulmonar obstructiva crónica.
G ENERALIDADES PROC EDIMIENTO t Atelectasias.
OBJETIVOS RECOMENDACIONES t l'r«¡cesos infecciosos pulmonares supurativos.
INDICACIONES PARA EL PERSONAL

CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
DICACIONES
EQUIPO

t Arritmias cardiacas graves.

a I lcmorragia intracraneal.
a lrracturas múltiples de tórax.
a 'li'rrax inestable.
GENERALIDADES a Aumento de Ia presión intracraneal.

Debido a la naturaleza de los padecimientos en los pacientes críticos, hay virrr,,i

factores que preclisponen a la retención de secreciones en el árbol bront¡rrr,rl,
como la utilizaciírn de procedimientos invasivos, la posición del pacicrrt,'r
múltiples nrcclicanre nt<¡s; por lo que la fisioterapia respiratoria desempeit't rrrr.r Ahnohadas.
función muy rclcvrrntc. (lobertores.
Las técnic¡s prtra fisioterapia de tórax incluyen una combinación dc ¡,,,',r 'lirallas.
ciones terapéuticus, pcrcusión de la pared torácica en el área afectada, vibr',r,,,,,,
de la misma y tos. lirtlas están diseñadas para movilizar ias secreciones; aclt rrr.r',, ! l)crsonal capacitado.
optinrizrrrr l¿r rt'lacirin clc ventilación/perfusión (V/Q) utilizando el efecto ,l, l
'
grrrvcdatl y lrt nrrrni¡rulrrciírn externa del tórax.
El prirrrcr [)ilso cn cl tratamiento es el drenaje postural, en el cu,rl ' I
paciente es coloc¿rcl<¡ cn clivcrsas posiciones de modo que la fuerza de grav,.l,r,l
ayude a drenar las sccrccrorrcs. El segundo paso en la fisioterapia respiritt,,rr.r (lolocar al paciente en la posición adecuada y vigilar que se encucntrc
consiste en percutir suavemcnte la pared torácica con el puño cerratl. r rr círmodo.
forma rítmica. I Proporcionar un recipiente para pacientes no intubados.

356
358 lll. Procedimientos respiratorios 45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión 359

a Colocar una toalla sobre el tórax.

o Situarse en un lugar opuesto al área que requiere tratamiento.
a Golpear en forma rítmica la pared forácica, con las manos colocacl,rt , rr
forma de copa, con los pulgares y otros dedos en contacto; los codos y 1,",
hombros permanecen flojos y relajados.
. Suspender alternadamente las maniobras para permitir que el pacicrrt,
respire y tosa.
¡ Se recomiendan 20 a 30 min de drenaje postural y 15 a 20 min de li'r,'
terapia de percusión (figs. 45-1 a 45-9).

RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL

o Evitar la fisioterapia y el drenaje postural durante Ia interrupción rll Lr

ventilación mecánica.

¿n
VU
m
f6.2. Lóbulos inferiores: segmentos basales laterales. EI paciente debe acostarse
el abdomen con la cabeza baja y la extremidad superior flexionada. Hacerlo girar
ouarto de vuelta hacia arriba, elevar los pies de la cama a 30o.

Fig. 45-1. Lóbulos inferiores: segmentos basales posteriores. Colocar almoh;rrl.rn

elevar los pies de la cama a 30o. lndicar al paciente que se tienda sobre el ábdonrorr
con la cabeza bala.
 lll. Procedimientos respiratorios

,.

!
I

l!'4. Lóbulos inferiores: segmentos superiores. eue el paciente se acueste sobre

,domen. colocar dos almohadas bajo la cadera. La cama en posición horizontal.
Bobre la punta de los omóplatos a ambos lados de la columna.

Fig. 45-3. Lóbulos inferiores: segmento basal anterior. Colocar almohadas e indit:;rr ,rl
paciente recostarse sobre el costado con la cabeza baja. Elevar los pies de la t:;rnr¡
a 30o.

It.6. Lóbuto medio derecho: segmentos medial y lateral. paciente recostado sobre
l0 lzquierdo con la cabeza baia y las rodillas flexionadas. Girarlo un cuarto de
hacia atrás. Colocar una almohada bajo el paciente. Los pies de la cama se
a 15".

361
 45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión 363

Fig.45-6. Lóbulo izquierdo superior: segmento superior e inferior de la língula. cok, or

al paciente sobre su lado derecho, con la cabeza baja y las rodillas flexionadas. Ort¡ttl,r
un cuartg de vuelta hacia atráS; los pies de la cama se elevan a 15o. Coloc¿tt rttre
almohada desde los hombros a las caderas.

Lóbulos superiores: segmento apical. Colocar la cama en posición horizon-

que el paciente se incline 30o sobre una almohada hacia atrás, contra el

Fig. 45-7. Lóbulos superiores: segmentos anteriores. Colocar al paciente st¡lrtq El

dorso y una almohada bajo las rodillas. La cama en posición horizontal. Girarlo tttr ¡r,ta
hacia el lado opuesto al que se debe drenar.

362
364 lll. Procedimientos respiratorios 45. Drenaje postural y fisioterapia de percusión 365

lllton HR, Bowen M. Enfermedades respiratorias. En: Serie Biblioteca

(llínica para Enfermeras. México: Científica pLM, 1985:140-41.
It. S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva,
AA(IN. 2a. ed. México: Panamericana, 1986;253-57.
Ilron ML. Respiratory Intensive Care Nursing. 2nd ed. Boston: Little
Brown, t979;206.
le«ln SK. Adjuncrive respiratory therapy. Ez: Shoemaker \X/C, et al. Texr-
hrrok of Crirical Care. 4th ed. Philade[phia: McGraw-Hill. 2000; l324-25.

Fig. 45-9. Lóbulo superior: segmentos poster¡ores. Mantener la cama en por,ir lrlll
plana. Pedir al paciente que se incline 30o sobre una almohada doblada. (Tod;r:' lnr
figuras según Loeb S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouso, l'A
Springhouse Corporation, 1994;318-19.)

a La fatiga puede determinar una hiperventilación.

a No efectuar drenaje postural en posición de Trendelenburg des¡,rr,', ,1,
administrar alimentos.

COMPLICACIONES

a Alteracioncs hcmodinámicas.
a Tra t¡ rnir tisrrlr¡s,
a Frtigrr.
o Arritnr i¿ls.
a Hiperventilaci«in c hipoventilación.
a Diseminación infecciosa pulmonar.
o Fracturas costales.
 46. Traqueostomía clásica 367

evolucionado hasta los de alto volumen pero baja presión; su fo¡ma curvada

46 ,frtptir rnejor.a \a vía aérea cervical y mediastínica, y su porción proximal es

lc a los dispositivos comunes para ventiiación artificlal, comb las bolsas
tt, las máquinas de anestesia y los ventiladores mecánicos.
Atlcmás se cuenta con algunas variaciones, como la cánula con fonación
disp«rne de una luz independiente para el flujo retrógrado de gas a la giotis,
Traqueostomía clásica r einula rcrrcsLraua-quE ai
rIr¡Urd fenestrada.que at desinfiar
oestnrtar el
et manguito
mangutto permite
permlte el reilulo de gas a
et reTlu¡o
fErin¡¡c. Fstas modificaciones permiten la fonación y facilitan el retiro pro-
lilvo de la cánula cuando el enfermo ya respira espontáneamente. Estb se
Fdc lograr también con otra variante, como el botóniraqueal, tubo recto que
Hwgo Vera Jiménez arlupta al estoma y permite el flujo libre de aire.
l,n sclección del tamaño adecuado de la cánula se realiza durante el desa-
r rlcl procedimiento, al observar las dimensiones de la tráquea; se recomien-
quc
tc cl diámetro
drametro externo de la cánula sea aproximadamente de dos tercr
tercios
dldrrtctro de [a tráquea.

CONTENIDO DEL CAPITULO ESPECTFTCOS

GENERALIDADES EQUIPO M¡tntener Ia vía aérea permeable.

OBjETIVOS ESPECIFICOS PROC EDIM IENTO

INDICACIONES COMPLICACIONES NES

CONTRAINDICAC IONES PROBLEMAS
§ortcar una obstrucción de las vías respiratorias superiores.
l'errnitir un acceso para apoyo ventilatorio mecánico prolongado.
ljacilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiración de secreciones).
GENERALIDADES
llrotcger la vía aérea y evitar broncoaspiración.
Entre las opciones para establecer y mantenet la vía respiratoria 56 l-¡¡ll 1¡r lr: §tpirración laringotraqueal (urgencia).
técnicas qulrúrgicaJ, y dentro de e1las está la traqueostomía, que perrrrrl( r' r
rarrtizar lá pertierbíliáad de la vía respiratoria en forma permanente, frtt rlttr,, ES
do así el,oport. ventilatorio artificial prolongado y evitando las le.sigrrt'' l 'r"'
gotraquealés por intubación prolonga_da. Se considera que la incitl,'rr, rr ¡
[.nu.d"d de las lesiones glóti-as se ielacionan con la permanencia tlt
l trrl,,,
endotraqueal translaríngeo Nirr¡¡una informada hasta el momento.
La tiaqueostomía di ordinario se realiza de manera programada. (()rr,, ,r¡
procedimiento electivo. se puede lleva_r a cabo en el quirófano o..incltrs,, , il l¡
iama del pacic.tc en la Uniáad de Cuidados Intensivos en forma eficaz y ', ¡'','.
siempre que h"ya una situación clínica controlada. Con este procedirrri( rrlrt;F
evita el tir¡tsp.irtc dc pacientes graves sometidos a monitorización y rrr.rrrrlrr Aheraciones graves de la coagulación.
intensivo, así c«¡trg cl ietraso errlas cirugías programadas del quiról.rrrr"
E*istc c.trtr.vcrsia en Cuant6 al mOmentO adecuadO parala fealizrtt trrtr rlt
la trrtc¡ucostotrlí¡. [.¡ norma es llevarla a cabo después de dos sclll:lrr'r1 tlt
pcnna¡c,rci,t clc ull tr.¡bo endotraqueal translaríngeo, sobre todo.en ('llir lrlrt
gravcs cn (lutcrlcs sc cspera una evolución pro[ongada' .t9'o. los ¡''" " "t' r Ectrr cluirúrgica, campos, guanres (técnica estéril).
ieurológicos. Sin ern6arg., se sugiere individualizar la decisión de act¡t r,1,,,"¡
,l,lquido antiséptico.
las condiciones de cada sujeto en particular.
Anestésico local.
En la actualidad exister.r cánulás para traqueostomía de mejor crrli,l,r,l, lr
bricadas con materiales menos irritantés para los tejidos. Los manguitos irrllrl'l'r lmplcme.,tos para aspiración (fuente de vacío, sondas).
 ó o ;. § ó^ o
lll. Procedimientos respiratorios Ex=ñ 6ñ o ¡C

o Fuente de oxígeno.
;
= =
E EEEF. 9= ü:4,
E E sñE;E gá ISE,E
L OE
d
E
(ú

o
E
F _ O _.6 Y 6.= C
=
o Dispositivos para ventilación asistida. .\ 6
a Sutura (seda 000). g Eeioa:É:I E: ¡sl3 5
c
.(ú

a cánula de traqueostomía del calibre seleccionado (1o ideal es disporrt'r

,1,
o
a.
o
i¡"ii*EsSE Eá qEE; o
o
o
una de menor calibre y otra de mayor calibre)' E

Instrumental quirúrgico:
'o
o ¡;E iEg¡ÉA ÉÉ üI ;¡ .o
oo
Mango de bisturí, hoia de bisturí,-pinzas mosquito, pinzas de Crille' tii'
r'rr
oj
para"tejidos, tijeras para material, portaaguiás,.separadores d,e Farrrl'r'rrl' gÉÉ;E§§ OO
EE
;i;;"; ¿. iáuó.¿. d. tres ramas, plt zas pata disección con dientcs' §ÉEÉáHÉÉE Jd

o Jeringa de 10 cc y aguia hipodérmica n:úm' 22'

+Ess$E *F t !e 3a É as¡o
PROCEDIMIENTO

. Explicar al enfermo alerta e1 motivo del procedimiento y las maniobr,tt,¡,,'

3tÉ*ge $tEiEgE §E,Éi :
¡s§lria §:ct"ii üÉ §
o

.
se llevarán a cabo.
E
(§
o :B FeU; ;= H ;t;n
o
Mantener una vía venosa permeable.
Contar con medicamenros para urgencias' qt
=s36*P§ 3: :E=E 1; ; :868
e335;C§
o
o Monitorización cardiaca. tr
gfiEÉEEiÉ
. Asegurar el funcionamiento del equipo ce aspiración y ventilación rlsisttrl t
.ó
ɧ*ÉegF EE É€iE -
. colocar al enfermo en posición de decúbito dorsal con extensión dcl , r¡, 11"
o Antisepsia de la cara anterior del cuello'
. Colocación de camPos estériles.
;EÉEÉáI EÉ-gÉEEigEFHE S;¡IÉ
. Abrir paquete de instrumental quirúrgico (técnica estéril)' L- L@-,Á'o-(Ú
. Verificar el inflado del manguito de Ia cánula elegida'
. Infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico'
eelsete
§: E:S:o.:iE9
6§
o
o.e
A §EeEs,a
o; ó
.* g.=d:i€
o o h; c ü o ci,Q vQ
I o'f O o=g I
¿o tr E! v 6
'óó9c6odnr
o Incisión transversal de 3 a 4cm de longitud, a 2 cmpor abajo del c,t|trl r¡',, §
§ n*Í;f*qE
fi r*Éasg E ñ ".o oa dE
+ۃsfiifre
cricoides.
§ E: H +; EÉ +l$q-p; .H y -E ó 6 ó §ú

o Disección por planos hasta identificar la tráquea' s Eüáe:sE!. Há6ese

ó6gld'-áPo=
3: E:se--3P
o Incisión en la tráquea (cartílago 2' a 3'\ en forma de "H" o de "V" irtv|rtr'l g€588_E;!
I P
(u:=o ó _.=
. Punto de sutura en la tráquea para referencia (tracción)' ,§
:iI$áEE5
'3x:B€EE3ó P;*;ÉE
E;ü:¿§
sD
olgoo.ñXoo
q-é á.P i,5 X b
!2

. Colocacií¡rr de cánula intratraqueal. - Y ñ'iE 9.. ó.i 3 S.ó.. E «i P gl6

)y@yEOO! r@OOof IouqoyyE
='6ió
o corrob<¡rnr la posición correcta de la cánula (ventilación, auscullrt, t,rrtl
. Verificar la rttrscncia de sangrado.
o valorar lrr ncccsi<jad de sutura en los ángulos de la herida quirúr¡li, ,

6
. Inflar cl rn:rrtgttito de la cánula (cantidad necesaria)' E
(ú oc o
o o
o Aspirar st'crccltlt¡cs. : E.O
o- c
§f
o (l.ncctlrr il vctttilaci(in mecánica con los parámetros.ttublttidt" l"' ' 'l o oo
d
a9 !
o
enfcrtno crt prlrtictllar. o .S.
oE
l

. Etiquetar con nourl¡re del médico, fecha de tealización, tipo y calrlrr"l'

l; l
(ú
§o E
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. Solicitar radiografía de tórax para control' (,) - LIJ
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46. Traqueostomía clásica 371
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€ Desplazamiento de la cánula fuera de su posición traqueal. Su recolocación
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Flnfisema subcutáneo.

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c^oL,.i,, e los problemas que se presentan en la traqueostomía no son frecuentes,
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oeasiones suelen ser muy graves y requieren que el personal de la unidad
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3;3!P: s:=ü3 más frecuentes se presentan en el cuadro 46-1.
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 47. Traqueostomía percutánea 373

menos complicaciones inmediatas y de menor gravedad, aunque algu-

47 otros estudios no encuentran diferencias significativas en cuanto a morbi-

con ambas técnicas.
(labe mencionar que para mayor éxito en la realización de la traqueostomía
ánea se requiere de manos expertas y con destreza en la técnica.
Hay algunas variantes en la técnica que se diferencian por el equipo uti-
Traq ueostomía percutá nea ); entre ellas está la técnica de Ciaglia, la de Portex y, apenas hace un año,
rlc Ciaglia modificada (CBR, ciaglia blue rhino), que consiste en la dilatación
un solo paso con un dilatador curvo con revestimiento hidrofílico.
Hwgo Vera Jiménez
ESPECIFICOS

I Mantener permeable la vía aérea.

ES
CONTENIDO DEL CAPITULO
I Sr¡rtear una obstrucción de las vías respiratorias superiores.
G ENERALIDADES EQUIPO
I)ermitir un acceso para apoyo ventilatorio mecánico prolongado.
OB]ETIVOS ESPECIFICOS PROC EDIIVIIENTO
Facilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiración de secreciones).
INDICACIONES COM PLICAC IONES
f'roteger lavía aérea y evitar broncoaspiración (p. ej., pacientes comatosos).
CONTRAINDICAC IONES

GENERALIDADES

Si bien la traqueostomía percutánea se describió en el decenio de 1950, a l)rrrlrr Ninguna informada hasta el momento.
de hace algunos años se ha difundido ampliamente y se ha convertido crt rrt,,
técnica común en la Unidad de Cuidados Intensivos para control de l,r rr'r
respiratoria.
La traqueostomía percutánea por dilatación implica básicamente utilizrrr lr
técnica de Seldinger modificada para colocar una cánula en la tráquea pr','r'r,t Alteraciones graves de la coagulación.
introducción de una guía de alambre, introduciendo a través de ésta dilatrttl,,r, , l)lcquetopenia < 40 000 mm3.
cada yez de mayor calibre. Anormalidades anatómicas del cuello.
Los defcnsorcs de esta técnica argumentan que el acceso a la tráqtrt.r',,
T'raqueostomía previa.
logra con men«rs c1año a los tejidos, ya que se hace por dilatación de los nlrrrrr,,¡
y se logran algunrts vcntajas, como poca dificultad técnica y por lo tanto rttt n,,r l¡tfección locai.
tiempo para su rcirlización, menos complicaciones transoperatorias y pos,,¡,, ()besidad.
ratorias, menor incidcncia de infección local y mejores resultados estétict¡s, t.r
que la incisi<irl quc sc hace sólo abarca la piel; además, por ser un proceditttr, rtt,,
sirrplc, sc ptrc,lc llcv¡r a cabo en la cama del paciente en la UCI, io cual ,'t'tl.t
el ricsl3o rlcl trirslrrclo rlc un paciente en estado crítico.
Estc proccclirnicrrto clclre ser considerado sólo como electivo y progr:rrr.l Buta quirúrgica, campos, guantes (técnica estéril).
su realizaci(>n. l,íquido antiséptico.
En aigunos estudios clínicos se ha mencionado que al comparar estc rr,
Anestésico local.
todo con Ia técnica abierta tradicional se descubrió que la traqueostomí:t ¡rr r

cutánea por dilatación es eficaz y más segura, lo cual supera a la quirúr'g', ., t lntplementos para aspiración (fuente de vacío, sondas)
374 lll.Procedimientosrespiratorios 47. Traqueostomía percutánea 375

o Fuente de oxígeno. Vcrificar la permeabilidad de la cánula endotraqueal.

. Dispositivos para ventilación asistida. As¡rirar las secreciones.
r Sutura (seda 000). (i¡nectar la ventilación mecánica con los parámetros establecidos para el
. Equipo para traqueostomía percutánea. enfcrmo en particular.
Solicitar radiografía de tórax para control.
PROCEDIMIENTO

. Explicar ai enfermo alerta el motivo de su realización y las maniobras ,¡rr,

se llevarán a cabo.
¡ Mantener una vía venosa permeable (sedación en caso necesario).
o Contar con medicamentos para urgencias. (bl«rcación inadecuada de la cánula (falsa vía).
. Monitorización cardiaca. l)ificultad (resistencia) al paso de los dilatadores.
o Asegurarse del funcionamiento del equipo de aspiración y ventilaciírrr rrrrL Pcrforación de la pared posterior de la tráquea.
tida. l'lctnorragia.
. Colocar al enfermo en posición de decúbito dorsal con extensión del cr¡, 11,, Ncumotórax.
. Antisepsia de la cara anterior del cuello. linfisema subcutáneo.
. Colocación de campos estériles.
r Abrir paquete de traqueostomía percutánea.
. Verificar inflado del manguito de la cánula.
. Identificar por palpación el sitio quirúrgico (primero o segundo caltrl.r11,, l)esplazamiento de la cánula fuera de su posición traqueal; la recolocación
¡t¡cle ser difícil antes de la "maduración" del estoma (primeros días), por
traqueal).
kt que en ocasiones se requiere intubación o.otraquealen caso de recólo-
. Infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico. urrr.:i<in fallida.
. Incisión transversal de 3 a 4 cm de longitud, a2 cm por abajo del cartrl,r¡i,, Hcrnorragia.
cricoides.
Infccción.
o Insertar obturador/dilatador dentro de la cánula de traqueostomía. ()bstrucción de la cánula (herniación del manguito, tapones mucosos o
r Introducir aguja calibre L6 (adaptada a una jeringa con anestésict¡ l,,,.rli hcrnáticos).
en la línea media de la tráquea; aspirar mientras se avanza la aguja .1,,, r

vando la salida de aire.

o Inyectar 2 ml de anestésico local intratraqueal (observar si hay tos).
o Retirar la ieringa, insertar una guía metálica a través de la aguja, av¡rrz,r I r
10 cm y rcmover la aguja introductora.
o Insertar sobrc la guía metálica el dilatador corto 10 F para dilatar tr'¡r,l',"
blandos, y rctirarlo.
o Insertar s<¡l¡rc lu gr-ría metálica hacia la luz traqueal el catéter guírr li I
a Pasar clilataclorcs traqueales en serie, del más delgado al más gruesr,,.r.,'
¡¡trriírrrlosc cn crrda paso de que la guía metálica y el catéter guía ¡r1 ¡¡¡¡¡
nczciln cn sr.rs nrilrcrs de referencia.
(irlocar lrr crinrrll clc traqueostomía percutánea iunto c6¡ sl 9§¡¡¡1,¡,1,,'
dilatador solrrc cl catóter guía.
o Avarzar la cánul¡ manteniendo fijo el obturador.
a Remover la guía metálica, luego el catéter guía y finalmente el dilrrl.rrl,,rr
obturador.
r O, et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia blue rhino uersus thebaslc
(iia¡¡lia technique of percutaneous dilational rracheosromy. Anesth Analg
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L. Percutaneous tracheostomy. Intensive Care §7orld 1992 187:19).
 48. Cricotirotomía 377

Sospecha de lesión del cuello cuando [a intubación nasotraqueal no puede

48 llevarse a cabo.

NDICACIONES
Cricotirotom ía No se recomienda en pacientes menores de 12 años (riesgo de estenosis
rubglótica).
Daño traqueal cuando las referencias anatómicas no son fácilmente iden-
Víctor Manuel Sánchez Naua tificadas.

Figuipo de asepsia.
Bisturí.
CONTENIDO DEL CAPITULO
Material estéril (bata, guantes, campos).
GENERALIDADES EQUIPO Corro, cubrebocas.
OBJETIVO PROC EDIMIENTO Jeringa de 10 ml con aguja 20,22 o 25.
INDICAC IONES COIVPLICAC IONES Anestésico local (lidocaína sin adrenalina).
CONTRAINDICAC IONES Itr¡ra la técnica quirúrgica: tubo endotraqueal de5a7mm.
Pnra la técnica de aguja: trocar núm. 1,2 a 14 y conexión de 02, 15 L/min,
I una presión de 40 a 50 libras por pulgada cuadrada.
GENERALIDADES
DIMIENTO
La primera consideración en el manejo de cualquier paciente críticamcttl, , t'
fermo es el establecimiento de la vía aérea. Existen situaciones clínicas ,'rr Lr' ía quirúrgica
cuales la intubación es difícil, imposible o está contraindicada. En estas cirt ttt,,
tancias la cricotirotomía puede ser más ráptda, fácil, segura y efectivrt l''r,,' Asegurar vía aérea, ventilación y circulación.
proteger la vía aérea, y es el procedimiento de elección. Más aún, este ¡rt., , Dccúbito supino, cabeza en deflexión posterior (almohada bajo los omó-
dimiento es la primera opción en enfermos con cuello francamente incst.rl'1, platos).
Puede realizarse por dos técnicas: quirúrgica y con aguia.
l,inrpieza de la región anterior del cuello con técnica estéril.
Palpación del cartílago tiroides y del cricoides; entre ellos está la membrana
OBJETIVO eric«¡tiroidea.
Aplicación de anestesia local.
. Proveer un ilcccso seguro y rápido de la vía aérea. Incisión transversal media de la piel de 3 cm de largo sobre ia membra-
nE cricotiroidea, estabilizando la tráquea entre el índice y el pulgar (fig.
INDICACIONES
§eparar la herida con pinzas hemostáticas hasta visualizar la membrana
o Urgcncias Illí'clicas clue ocluyan la vía aérea; Bricotiroidea.
a. Epiglotitis. 0ección horizontal de la membrana cricotiroidea de la laringe entre el
á. Absceso perianrigdalino agudo. §ertílago tiroides y el cricoides (Ítg. a8-2).
c. Complicaciones posquirúrgicas. lntroducción de tubo endotraqueal 7 F o tubo Shiley 4 a 6 F.
d. Traumatismo faciaI relacionado. Yerificar expansión pulmonar por auscultación.
376
374 lll. Procedimientos respiratorios
Fig. 48-1. lncisión cutánea transversal.
Cricotirotomía con aguja
. Ensamblar y preparar un tubo de oxígeno haciendo un orificio erl trrrr¡ rL
los extremos del tubo. Conectar el otro extremo del tubo a una ft¡t'rtl, ,1,
oxígeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada dc 1rt,',t,,,,
o más. Asegurarse de que el flujo de 02 pase a través del tubo.
. Colocar al paciente en posición supina.
. Ensamblar un catéter sobre aguja 12 o t4 (Yelco) de 8.5 cm a unrt it ttrr¡.r
de5a10cc.
o Preparar el área quirúrgica usando material antiséptico.
o Palpar la membrana cricotiroidea anteriormente entre los cartílag,,r tr,,,'
des y cricoides. Estabilizar la tráquea entre.el .pulgar y el_índicc ,1, ',",
mano para prevenrr desplazamiento lateral de Ia tráquea durantc ,l ¡',,,
cedimiento.
Fig. 48-2. Sección de membrana cricoliroidea de la laringe
48. Cricotirotomía 379
Puncionar la piel de la línea media con la agtla conectada a la jeringa,
directamente sobre la membrana cricc¡tiroidea. Efectuar una pequeña inci-
sión en la piel con hoja de bisturí núm. 11 facilita el paso de la aguja a
través de la piel (fig. 48-3).
Dirigir ia aguja caudalmente con un ángulo de 45 grados mientras se aplica
presión negativa a la jeringa.
Cuidadosamente insertar la aguja a través de la mitad inferior de la mem-
lrrana cricotiroidea, aspirando a medida que la aguja avanza.
I-a aspiración de aire significa la entrada a la luz de la tráquea.
Desconectar la jeringa y retirar el estilete, mientras al mismo tiempo se
avanza el catéter cuidadosamente hacia abajo, teniendo precaución de no
perforar la pared posterior de la tráquea.
Conectar el tubo de oxígeno a la boca del catéter y asegurar el catéter al
cuello del paciente.
Se puede realizar ventilación intermitente colocando el pulgar sobre el
orificio del tubo de oxígeno para ocluirlo por un segundo y liberarlo por
4 s. Retirar el pulgar del orificio permite una exhalación pasiva.
Observar el inflado de los pulmones y auscultar el tórax para comprobar
una ventilación adecuada.
Nota:Una PO2 adecuada puede mantenerse solamente por 30 a 45 minu-
Cartílago Membrana
tiroides cricotiroidea
Flg. 48-3. Líneas anatómicas para cricotirotomía. Técnica con aguja.
 380 lll. Procedimientos respiratorios

COMPLICACIONES

De la cricotirotomía quirrirgica
o Estenosis traqueal'
. Sangrado de difícil control.
. Asfixia.
' AsPiración.
. Celulitis.
o Perforación esofágica.
. Perforación de la pared posterior de la tráquea'

De la cricotirotomía con aguia

. Asfixia.
o Aspiración.
¡ Celulitis.
. Perforación esofágica.
. Hematoma exanguinante.
o Hematoma.
. Perforación de la pared posterior de la tráquea.
. Enfisema subcutáneo, mediastínico o de ambos tipos.
. Perforación del tiroides.
. Ventilación inadecuada que conduzca a hipoxia y muerte.
I

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 49. Técnica de toma para gasometría arterial 383

49 Ittsr¡iiciencia respiraroria aguda.

Insrr f iciencia circulatoria aguda (choque).

l'Acicntes con ventilación mecánica.

Técnica de toma [)cscq uilibrio acidobásico.

para gasometría arterial DICACIONES

(lirculación colateral inadecuada (prueba de Allen).

Plitc,¡s de aterosclerosis generalizada.
D aniel Herná.ndez LóPez §lttclr«rme de insuficiencia arterial periférica.
Alteraciones graves de la coagulación.

de 3 o 5 cc y aguja n:úm. 22 F
' Jerin¡¡a
CONTENIDO DEL CAPITULO lle¡urina al 1:1 000.
Algodí¡n con yodopovidona.
GENERALIDADES EQUIPO
llecipiente con hielo.
OBJETIVOS PROCEDIMIENTO
l{tit¡ucta con el nombre, cama y cédula del paciente.
INDICACIONES COIVPLICACIONES
Ret¡uisición de anáiisis de laboratorio llena.
CONTRAINDICACIONES l'erluete de gasas.

ENTO
GENERALIDADES
arterial
A todo paciente grave hospitalizado en l_" vcl se le.practica estudio clc rtrtt,',
,".á Jiá*"orrico"del estaáo actual de la hematosis, oxigenación artctr.rl. I .r,
I
(inrgar la jeringa con una décima de heparina.
:;p;.iá;e á. of.rt, y demanda paracaptación de oxígeno por los tejic¡rs.
§i el ¡raciente está consciente, informarle sobre el procedimiento y tranqui-
álág"¿ri.. se realizá con un maigen de error no significativo mediante lrr lr rrrr,i lknrlt>.
á. í"u -".r,ra de sangre por puáción de una arteria (comúnmente la I;r,lr'rl "
la femoral) y.,r-,r rruaJtaa^de sangre venosa mezclada de un catéter corr lttrrrrt Atc¡q,urarse de la comodidad del paciente.
distal situada dentro del tórax. lrlcrrtificar el latido de la arteria escogida, de preferenciala radtal, porque
- el pt'r',,,r*l
i; fr,.,.i,in arrerial debe ser una destreza obligatoria en todo lá rrra'ro tiene doble circulación. La arteria radial es superficial y fiia a nivel
de Ia UCl. l,¿¡ ltruestra de sangre se coloca en un gasómetro (por lo 1i' tt' de lir articulación radiocarpiana; la arteria humeral está flia por ligamentos
ral automático) y cr.r menos de i min se obtiene PO2, pH y HCO3'.En lrtr\{ rr'
rr
t trivcl del hueco del codo. La arteria femoral es gruesa y fija, pero propens¿l
á. ..io. prrán .,i..,. cs imposible llevar a cabo el apoyo con ventilacitirr rrr, t
' t lrt fi¡rmación de hematomas.
nica. HAee r ,rna prueba de Allen para asegurarse de que el arco arterial palmar
§rtrl completo.
Arc¡rsia del sitio seleccionado con yodopovidona.
OBJETIVOS
ljiirir la arteria con los dedos índice y localizar el latido; imaginar mental-
. tlt mnltc una línea del trayecto de la arteria.
Obtener una ffIuestra de sangre por punción arterial anaeróbica '
rr'rl
(lon una inclinación de 45 grados puncionar lentamente haci¿r iltirttle sc
quier arteria (radial, cubital o femoral)'
lientc el latido y observar la entrada espontánea e internlitclrtc cle srtttgrc
¡ Medir PaO2, PaCO2, pH, HCO3, SatO2'
?A)
 lll. Procedimientos respiratorios

Fig.49-1. Técnica de toma para gasometría arterial a nivel humeral.

hacia el barril de la jeringa (vidrio). En caso de falla, retirar sin extrar:

jeringa y repetir la maniobra.
Obtener 3 ml de sangre y retirar la jeringa, presionando fuertemente ,
1a gasa, por 3 min, el sitio de punción. Si hay trastorno de la coagul;-
por 10 n'rin, cubrir el sitio de punción con tela adhesiva.
Expulsar las burbujas de gas del barril y ocluir la jeringa con cubierr:
aguja. También se puede doblar para prevenir la entrada de aire.
a Poner en la etiqueta la FiO2 que tiene el paciente.
a Colocar 1a jeringa en el recipiente con hielo y llevarla al laboratorio r:
diatamente. Para medir los gases, debe hacerse durante 1os primeros 1-i :
a fin de lograr resultados más exactos.

COMPLICACIONES

o Hematomas, inflamación local.

. Dolor al puncionar el nervio radial.
. Trombosis arterial (rara).
. Infección loc:-rl (rara).
o Hemo¡r¿rgirr , r¡ra ).
o Espasmo ¿rr¡eri¿1.
. Emboli¡ q.is.osil.
o Con¡¡nrnr¡;ion con s¿1ngre venosa.

BIBLIOGRAFIA

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Decker Inc., 1988;L7 3-77.
 50

lnterpretación básica
de gases en sangre

Daniel Hernández LóPez

l''u-:t,llDO DEL CAPITULO

- ¡trc REGLAS DE ORO

',.:S PROC EDIMIENTO

r i:,ALIDADES

: :,rra interpretación de gases en sangre es una rutina en todos los

. -,rspitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general
'-., :rterial es la más solicitada, y en casos especiales la de sangre venosa'
- :- la medición directa de los gases se puede valorar el estado de la
:'.:qenadora y ventilatoria del pulmón, así como de la acidosis hística.
. ::r,r simultánea de ambas muesttas, más la combinación de algunos
.:rci1los, puede derivar en interpretaciones fisiopatológicas generales
::jn cardiaca, circulatoria, metabólica y pulmonar, 1o cual se ha con-
,-. ,a herramienta más poderosa del médico intensivista.
:riables directas que se miden son 1as siguientes:

'.: -.i iPaO2, PaCO2, pH, HCO3, SaO2).

pHv, HCO3v).
-,.. rPvO2, PvCO2, SvO2,

..:i¿rbles indirectas que se calculan son:

. D-\aO2, corto circuito pulmonar, CaO2, CvO2, DavO2.

.:.:ble que se sale de los límites normales se puede identificar en el sitio

--.re e1áefecto (cuadro 50-1). Con los posibles diagnósticos y la lo-
. :e los defectos fisiológicos (cuadro 50-2) se pueden hacer deduccjo-
r - :.0nes terapéuticas.
385
 lll. Procedimientos respirator¡os dr .!
6o
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Cuadro 50-1. E§ 9o . 6
Guía rápida para el análisis de la gasometría arterial I bq e ÉPoE
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. Evaluación preoperatoria. U o@o o
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= OON ó + o o ó +
. Problemas de líquidos y electrólitos. =
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. Pacientes con ansiedad o confusión mental. qcco o- y Eei-óo^- ;

. Sobredosis de fármacos.
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REGLAS DE ORO y
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o Por cada 10 mmHg de PaCO2 (basal 40) se modifica 0.08 el pH. o oi¡ñ=- ;q
sS- o Fq
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. Si el pH se modifica 0.15 (basal 7.4l,la base se modificará proporti"rr'rl d E 9a- 3 38so;""=q
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. T<l'tt¿tr unl nrucstr¿l de sangre arterial y una muestra mezclada dc t.t,,¡1,' :E bE o!ñ.Y o5o>oñ.o^.oo.^

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¡ linviarl¿rs al l¿rht¡r¿rt«rrio (esperar el resultado).
o Comparar cacl¿r un¿r clc las n-rediciones directas con los valores norm:rlr", ,l' I
*
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cuadio 50-1; verificar si están altas o bajas y efectuar las posibilitl.r'l'* Of
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diagnósticas. Determinar el mecanismo fisiopatológico y tomar las 1'r,,trl'l'. .o
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decisiones terapéuticas. OO!
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d = ó; o, = n d'Ea?
ooooóLooL
347
388 lll. Procedimientos respiratorios
. Calcular la FiO2. Si es con aire ambiente, sirve para los
próximos pacientt'
. Restar a la FiO2 la PaCO2 y obtener así la PaO2'
(Davol
. Restar a la PaO2 Ia DaOu y obtener así la diferencia alveolocapilar
.Compararlosresultadosantelioresconelcuadro50-l.Todoscorrespo:].
den a la función Pulmonar.
PaO2 x 0'0031'
o Calcular el CaOz: Hb x 1'3 x SaO2/100, sumarie la
. X X sumarle PvO2 X 0'0031'
Calcular el CvO2 = Hb 1.3 SvOz, 1a

o Restar ai CaO2 el CvO2 para obtener la DavO2'

la Hb X 1'3.e1 CaLr¡
. Calcular el corto circuito puimonar sustrayendo de
x r.: -."ot ó.iOr, dividir el pii'rrtto entre el segundo v rr- -
de ia Hb
100. CáÁparu' É1 u'lot con los valores normales'
;;k;;.t

BIBLIOGRAFIA

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 5'l

lnhaloterapia

Elías Horta Bustillo

lnLl--:ir DO DEL CAPITULO

EQUIPO
INHALOTERAPIA DURANTE ASISTENCIA
MECANICA VENTILATORlA
CONI PLICAC IONES

.. Jefrne como gotas líquidas o partículas só1idas (polvo) suspendidas

- saseoso. El ámaño áe la partícula es importdnte para determinar
' .-,d d. penetración, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos'.
- :-.rn es ü superficie d..ryot contacto entre el medio interno y-el
, . -:-: de 80 m2i, raz6n por la'cual la terapia inhalatoria puede brindar
.::dos con pocos efectos secundarios.
, iármacos fiara el tratamiento de ciertas enfermedades pulmonares
:: ,rn índice ierapéutico mayor cuando se administran en aerosol que
:.ican por vía enteral o parenteral. Por este motivo, el diseño de
.:,r ¿rdministrarse como airosol cada día es mayor, no sólo en el
:¡ las vías aéreas. sino también en ciertas enfermedades de1 parén-

' ..,,miento tiene como finalidad e1 depósito de partículas en el tracto

profundidad de penetración puede verse afectada por el tamaño
-:r
- il patrón respiratorio o la geometría de. las vías aéreas.
- -...r.
-: ::d y ir, .utr.t.iísticas de la partícu1a pueden modificarse.por e1
'-.. aeiosol.'La particularidad de la partícula es determinada por
' -edio aéreo dinámico de 1a masa (DMAM) y por su desviación
. :étrica (DEG). El DMAM es el diámetro alrededor del cual la m'-'''''
: . iomogéneamente, y la DEG es la medición de 1a dispersión ¡' ''-'
-: -'.erosol. De ahí que'las partículas del aerosol con tln D\l \-\[ ::':":
 390 lll.Procedimientosrespiratorios 51. lnhaloterapia 391

o menor de .5 rnicras son lde-ales para depositarse en el pulmón, yr {¡r. I USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES
á.pOria con Lrn I)MAM rnayor de 5.micrás predomina a nivel orofarírr¡i,,,
-' Equ¡po Venta¡as lnconven¡entes Para prcvenir compl¡cac¡ones
fn profurrcliclacl de penetiación del aerosol al tracto resp_iratorio dis_rrrrrrrrr,l'I l¡olt16rils de burbujeo Puede acoplarse a lodas . Sólo proporciona 20 a 40ol" . Sustituir o rell€nar e] humidificador cuando

.o"for"i. ia partícula rr-.ntu de tamaño. Por esto, aerosoles con DMAI\l

las mascarillas, cánulas de humedad se evapore el agua. rrpofrante: vaciar
y sondas de oxígeno . lnapropiado para pacientes siempre el recipiente por completo
que no respiran a través de
ó.1 : -ic.á, s,rn icleales para su depósito a nivel del parénquima pulttt,,tt,tt,
y volver a I enarlo hasta el nivel adecúado
las vÍas aéreas superiores; . Si no se tata de un modelo desechable,
"
i* pn,ti.rl* menores a 0.8 micras por lo general son exhaladas y str l{', lrr
( por ejemplo, en cásos
de traqueostomía
€sterilizar el humidificador antes
de utilizailo para oto paciente

rerapéutico es tnuy pobre.

OBJETIVOS Hgtillrlllloador de cascada o Suministra 100% de . El uso continuo puede . Comprobar la temperatura de las cascadas
df lnúbol6o (con calefactor) humedad a tempe¡atura provocar defectos en cada 2 h. No permitk que supere
. Facilitar la higiene bronquial.
corporal
Funciona como
el control de la temperatura los 38.6'C
(caientamiento excesivo . Comprobar el nivel del.agua al menos
humidificador principal o insuficiente) una vez cada 4 h. Para añadir agua,
. Fluidificación de secreciones. con ventilador
Es el más eficaz de
. Si no se mantiene un nivel
corecto de agua,
vaciar por compieto el reservorio y volver
a llenado hasta el nivel cotrecto
todos los humidificadores las mucosas del paciente . Aseg!rar la fijación del recipiente
o Restauración y conservación de la capa de moco' por evaporación pueden irritarse al respirar . Si la temperatura del humidificador
aire seco y caliente es excesiva, desconectar e aparato
. Facilitar la expectoración. y dejailo enfriar. Acoplar ota cascada
para mantener la humidificación
del paciente
o Provocar más eficacia en la tos.
¡ Humidificar los gases inspirados. . .
r¡(l0r con reservorio El nebulizador con Las unidades no desechables Comprobar el nivel del agua en el recipiente
. Aplicación de medicamentos (drogas). llixr ds chorro (con calefactor proporciona
100% de humedad,
aumentan el riesgo
de crecimiento bacteriano
al menos una vez cada 4 h. Para añadir
agua, vaciar el recipiente por completo
el frío sóLo alcanza 40% . La condensación puede y volver a llenailo hasta el nivel correcto
Adecuado para acumularse en el tubo . Drenar la condensación acumulada en
tatamiento a largo pla2o de calibre grueso e tubo grueso. No drenar el agua en
Puede usarse para . Si no se mantiene el nivel direccióñ ai recipiente
terapia con oxígeno corecto de aguá en . Asegurarse que el ¡ebulirador proporciona
INDICACIONES y con aerosoles el recipienre, las mucosas constantemente un vaho visible
Se acopla al equipo del paciente pueden itritarse . Pesar todos los días a los lactantes.
de pared al respirar aire caliente Permanecer atento a los signos
y seco de sobrehidrataciónr aumento de peso,
o Secreciones retenidas. . En los lactantes es fácil edemá pulmonar, esteftores,
lasobrehidrataciónpor desequilib¡ioelectolítico
a Atelectasia. el vaho

l
o Esfuerzo tusígeno deficiente.
o Broncospasmo. xllll¡rá(lor molecular SumiñisÍa de . Los mismos que el
1000/0 Observar las mismas precauciones
ri.16fáctor) la
humedad a humidificador de cascada indicadas para el humidificador
corporal . El vaho puede producir
temperatura
Desecháble,excepto fácilmentesobrehidratación Sustituir losfilros del tubo cada vez que
el dispositivo calefactor se cambie éste, No usar el mismo filro
para más de un paciente
CONTRAINDICACIONES recientes son totalmente Comprobar la temperatura del vaho cercá
de la boca del lactante. No permitir que
supere los 35"C, pues la humidificación

Absolutas Pesar al lactante todos los días.

Permanecer atento a los signos
de sobrehidratación: aumento de peso,
edema puJmonai estefrores,
. Ninguna. desequilibrio elecÍolítico

Fig. 51-1. Uso de humidificadores y nebulizadores.

Relativas

. Funciórr c¡r'tlirtc¿t irrestable.

Bcrrroulli, que consiste en la aplicación de presión a un gas que pasa a

EQUIPO
. Nebulizadorcs.
La cantidad de proclr-rcción de aerosol de los nebulizadores vill-l'r rlr ¡'r rr
diendo del diseñt,. Existen dos tipos: los de nebulización "iet" r l" ' "t
trasónicos (fig. 51-1). Los de nébu[ización iet utilizan el pritr, r¡"" 'lt
frrrvós de un orificio restringido, conocido como sistema Venturi; aquí se
(reil un área de baja presión y la solución que se encuentra en el reservorir¡
rr elcsplazada por presión en un capilar, el cual en su salida final conticnc
utl¿l esfera, que al tener contacto con la solución la fragmenta en g()tirs
tuspendidas en una corriente de aire o gas; sólo las pequeñas clcjrrrr cl
nehulizador y la mayor parte se impactan en las paredcs, rcgrcsrut«lt> rrl
392 lll. Procedimientos respiratorios 51. lnhaloterapia 393

USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES la lcspiración durante 10 s. Su uso es poco frecuente en la Unidad de

Equ¡po
Nebrliz¿dor ultrásórrico Venta¡as lnconven¡entes Pa ra prevenir com p li ca t t,,,,,' ( luitlrrclos Intensivos.
suminista loo% de . Puede precipitar epísodios Controlarestictamenteal pac(rIr,,1,,,'
humedad de broncospasmo en la terapia e inmediatamente dcst,L,,
Alrededor de 90% de pacientes asmáticos de ésta. Sus secreciones pued.N''r', , Inh¡rl¡cl<¡res con polvo seco.
as oar¡cLIds alc¿nran . Cdrece de u1 sisLemd copiosas y fluidas que obliguetr ,t tt,r, ,

,us i,as o"."u"

ir ¡p, oreq. donoP so1
,corpor¿do para el
sumrn,<l o de o\rger o
Permanecer atento a los sig¡o:j r!'
sobrehidratación: aumento do I),,,,, lirr t'stc tipo de generadores, poco usados en la UCI, la aplicación del
más eficaces . El aumento de la absorció¡
de agua puede causar
edema pulmonar, esteñores,
desequilibrio elecf olítico lárnrrret, depende de flujos inspiratorios por parte del paciente.
sobrehidratación, que
provocará edemá pulmonar
o i¡cremento de rabajo

.
DURANTE ASISTENCIA
. Dilata de manera Sólo suminista 40 a 100% Animar al paciente a respirar l,rril., I
333[i{,?1iii,iifl 3,{f"" r.'E, mecánica los bronquios
.
profundamente. No permitir q1,,, , ,'..i,' VENTILATORIA
y los pulmones; Algunos pacientescon EPoC
no tolerán la VPPI con Evitar las presiones excesivas y ,,. I ,,,

áU
A----q broncodiLatador
al paciente i¡capaz
de generar un volumen
circulante adecuado
ü%ñ . Puede prevenir las
oxígeno; en ese caso utilizar
aire comprimido
. Puede reducire retorno
altos. Contolar la frecuencia {l('l liL,r '
antes, durante y después del lrirl,r , ''
tsrirpi'rrtica con aerosol puede aplicarse con asistencia mecánica ventilatoria
Un aumento súbíto podría ind (r,,r ,,
V)lstilo con nebulizadores de dosis medida.

. Contatresta el edem¿ y
Si el p¿.iente presenta EPoC vr L, ,,
apanción de signos de nárcúsi" rr , ,r
de carbono; por ejemplo, lel¡t1r,' v
dismin!.ióndelafrecuencia r{ ¡',.
lh rlifícil predecir la profundidad de penetración de los aerosoles con AMV,
la congestión pulmonar;
ayuda a eliminar Los pacientes con lnsuficlenc ¡ I,L,l', ' qurlsc pierde un porcentaje del fármaco en el circuito del ventilador y por
o cardiaca pueden experimefli,r ',, l
Úlnr,ttircas artificiales que actúan como barreras para que el aerosol penerre

ffi
il del retorno venoso
. Permite adminisfar No utilizailo en pacientes corr lr¡,,,,1
katamiento con oxÍgeno neumotórax, tuberculosis áct vi, ttrol respiratorio.
o aire comprimido, o enfisema subcutáneo
según las órdenes No utilizarlo durante el posot¡iri I ,, l)ttr¡rrrte mucho tiempo, en el armamentario de terapia inhalatoria se tenía
inmediato en pacientes somclrrl " ,
neumonectomía o lobectomi¡ r ¡rloccdimiento la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), la
lt¡vo cn su momento un uso muy importante.
I ¡ VI'}PI es la aplicación terapéutica de una presión positiva a través del
Fig. 51-1. (Continuación). Itronc¡uial durante la fase inspiratoria de la respiración.

reservorio; en consecuencia, la nebulización toma algunos mintrto", 'l'
pendiendo del volumen inicial.
En el nebulizador ullrasó,uic-o se utiliza una frecuencia (1 MHz) (lrr( rr' ¡
una fuente de gotas al tener contacto con Ia soluciónj la produccil¡¡¡ 'l' l '
nebulización depende de la amplitud de la señal ultñsónica. Aqtrí l,r ¡""
ducción es mayor en litros por minuto y la partícula de mayor tallrrrrr("1r"
en los nebulizadores jet. Estos nebulizadoies pueden alferarla mt>ltlt illr ,1,
los fármacos, y por alguna causa que se ignora producen may()r' lt¡ "1"'
los nebulizndores jet.
La ventaja de la nebulización es que la técnica de administracitirr , " ""'
respir:lci(in pasiva. Aunque en pacientes con disnea pueden prcs( rrl rr '¡
problenras, pueden administrarse por periodos prolongados. SLr dt'tt ' "t ', '
es que la rrtlnrinistración prolongada se asocia a costos y contrlrrirr,r' r""
además clc t¡trt', p¿lra ser generado el aerosol, se requiere de gas o llrr "¡"r'
o bien clc elgrirt cornpresor eléctrico.
1.os frínlrrcos t¡rrr' 1-rucden administrarse por nebulización sonlacetil( t',1' r', i
salhulrrrrrol, lu('trl[)rotcrenol, terbutalina, cromoglicato de sodio y rilr.tr rr," '
I n I'r a a cl <r rc s d c
I
-r,!f ts-i¡-:lferü
dalspuy) .
Aquí se administran f¿irmacos más concentrados en
ciones preparadas para nebulizadores. El éxito de esta iécnica dc¡', r"1' 'l'
la cooperación del pacicnte, que debe hacer unaiinhalación lenta v 1'r"1""
da, y simultáneamente se dispara el generador. Posteriormente s(' sr'''tr' "'
fisiológicos
ttir la presión media de las vías aéreas incrementando la presión alveolar,
¡rcrmite una; mejor distribución de la ver.rtilación.r Produce dilatación
i,,it cle los brbñquios durante la inspiración, contribuyendo así a una
lrigicne bronquial. Disminuye el trabajo respiratorio durante ei procedi-
, rttcjorando el volumen corriente en aquellos pacientes que por alguna
uurs¿ln con debilidad muscular.
adversos
,llttttcnto de ventilacióniproduce hiperventilación alveolar con disminucron
,l* Itrt(lOz, con todos los efectos adversos que conllevá la hipocapnia. El
tllo cle la presión disminuye el retorno venoso, reduciendo así el gasto
(¡ a nivel cerebral. Uno de los riesgos es la producción de neumotórax.
Iltt los últimos años ha caído en desuso, en virtud de que los efectos ad-
rlc cste procedimiento son muy riesgosos, además de que actualmente se
tle un armamentario con menos efectos, más completo y mucho más
aqrg-so-l que lrr', "1"
I lirlrofilización de secreciones retenidas secas.
l)escncadenamiento de espasmo bronquial.
liohrccarga de líquidos.
394 lll. Procedimientos respiratorlos

o Contaminación cruzada'
a Infecciones.
medicamentos'
o Reacciones adversas a los

BIBLIOGRAFIA
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::l:'
sh"pii;B.Aplicacion.'S]ti1'1'-1"?;'rl;.1:r'n-i,:Resptratorta'
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1991.36922'23'
 52

Oxigenoterapia

Elías Horta Bustillo

:Éú*ENIDO DEL CAPITULO

r -_ l{DES EQUIPO
--... PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
;_
")]CACIONES

uí\{iAALIDADES

.:iorerapia
es la aplicación de oxígeno a concenrraciones superiores a
- -:
la concenrración atmosférica normal a cualquier altirud o condi-
es
- ::arológica.
..ue puede afecrarse con la.altitud es la presión inspiratoria de
oxígeno
;ue depende directamente de la presión barométricá. con esto se entien-
' ' - ,- aumenrar la presión barométiica se incremenrará la presión i"spira-
-: oxígeno, y viceversa.
'' rrigenoterapia se aplicará en aq.eilos pacientes que cursen con argún
, ' :. hrpoxemia. Esta se define como-la disminución de la taor. o.p.nái."-
-': : altitud, tendrá variaciones en cuanto a lo que se considerá .oáo ,"1o.
' ::;sión arterial de oxígeno (pao2) a niver deimar y respirando aire am-
, :s deciq 80 mmHg). Un estado áe hipoxia pr.d. d.r"r-ttrrr. ¿áUi¿o ,,
' :renido arterial inadecuado de oxígeno (cao2) secundario a hipoxemia
.:emia.
'',::usión inapropiada.
- rsumo o utilización inadecuada de oxígeno a nivel de ros tejidos.

.::o que_ el oxígeno se considera un medicamento, debe adminisrra¡se

- ¡sté clínicamente indicado; durante su aplicación es necesario realizar
 52. OxigenoteraPia 397
396 lll. Procedimientos respiratorios
Mascarilla simple. Suministra concentraciones mayores que la cánula; es
supervisión constante para que su aplicación sea en forma continua y rr I n incómoda y muy difícil de tolerar por pacientes pediátricos; debe utilizarse
concentraciones (FiO2) establecidas, procurandcl que no sean superiores o trr cn presencia de humidificador de burbujeo en frío. Las concentraciones que
feriores a las requeridas. En virtud de tratarse de un gas anhidro, es imper.tttt,,
Proporciona son las siguientes:
que siempre que se administre sea humidificado o bien acompañado clt'rrrr
aerosol.
Los equipos que se utilizan para la humidificación de oxígeno son plirr, r
L/min Fio2
palmente:
5 40
6 50
Recipiente de burbujeo en frío para administrar oxígeno a paclentes ((rlr
7 60
automatismo respiratorio.
Humidificador de cascada con calefactor, que se utiliza para ventilaclo¡ ',
¡ Mascarilla Venturi. Proporciona concentraciones exactas de oxígeno a flu-
j<>sestablecidos y concentraciones de 24 a 38 por ciento.
OBJETIVOS t Mascarilla con reseruoilo. Permite aplicar concentraciones elevadas de
oxígeno a expensas de fluios altos. Las concentraciones que proporciona
o Incrementar la tensión de oxígeno a nivel alveolar. son de 80o/o o más con fluios elevados de acuerdo con el volumen-corriente
¡ del paciente. La forma de supervisar un adecuado flujo es no permitir que
Disminuir ei trabajo ventilatorio al mantener la tensión de oxígeno.
cl reservorio se colapse en cada inspiración (ftg. 52-tl.
. Disminuir el trabajo del miocardio al mantener la tensión arterial dc,,rr
geno.
iROCEDIMIENTO

INDICACIONES legrin se ha mencionado, es importante que durante la aplicación de oxigeno-

tcirrpia se lleve a cabo tanto supervisión continua como el uso protocolizado
. Hipoxemia (PaO2 debajo de 60 mmHg o SaO2 debajo de 90%). Cc ésta. A continuación se menciona un procedimiento de vigilancia durante la
o Incremento del trabajo de la ventilación. ldnrinistración de oxígeno:
. Incremento del trabajo miocárdico. ¡ hlstablecer la presencia de hipoxemia, ya sea por medición de la PaO2 o de
la SaO2 (oximetría de pulso).
r l)eterminar la respuesta de la hipoxemia al incremento en la concentración
CONTRAINDICACIONES de oxígeno.
. Ninguna hasta el momento.
r Establecer los signos vitales a nivel basal para evaluar el beneficio del
tratamiento, pues cuando existe meioría de las frecuencias cardiaca y res-
¡riratoria, así como reducción de la presión sistólica (en caso de hiperten-
EQUIPO
sión), son indicadores clínicos de oxigenoterapia adecuada.
r Medir el volumen-minuto dei paciente.
. Cánula nasal. Brinda concentraciones reducidas de oxígeno a l.lrr1,', r Seleccionar el sistema de suministro de oxígeno adecuado, ya que los sis-
bajos; clebc utilizarse siempre en presencia de un humidificador ,1, temas de flujos altos son útiles en pacientes con:
burbujeo cn frío. No deben usarse flujos > 5 L/min, ya que ptotltt,,,, a. Patrón respiratorio inestable.
irritación clc la mucosa nasal. Las concentraciones que proporciotrrt ',,,r' á. Hipoxemiá intets, (PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85o/", los cuales
las siguicrttcs: necesitarán FiO2 > 0.35).
c. Pacientes con volumen-minuto > 6 L.
L/min FiO2 d. Y aire y oxí-
Pacientes intubados. Aquí el sistema permite instalar en
geno para brindar un fluio que corresponda al volumen-minuto del
1 24 pacien te.
2 28 . Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de urgencia siempre será de
3 32 1. En situaciones no de urgencia o cuando no esté comprometida la vida
4 36

398 lll. Procedimientos respiratorios
CAEACTERISTICAS BASICAS DE LOS EOUIPOS DE SUMINISTRO
Venta¡as
. Cómoda; fácilmente tolerable
. Es posible moldear
los vástaqos nasales
pára adaptailos al
. Eficaz para sum¡nisÍar
concentraciones baias
. o sequedad de las mucosas
Permite orán libeftad
dé movi;,entos: no molesta
para habl¿r o comer
. .
Rárárá desc.háhle
Mascar¡llafac¡al s¡mple . Suminisraeficazmente
(s;stema de baio fluio) concenlraciones alBs
. L¿ humidificación puede
aumeñtarse mediañle un tubo
de calibre grueso
.
v una mascarilla de aerosol
No provoca sequedad de
las mucosas nasales
. Funciona como un sistema ' Puede adherirse á la raqueostomia
,'1i"03,i,1L.'onn,", ¡; ;i."dá"ió, {por ra humedad o ras secreciones)
,o
. Prcoorciona un dllo qrddo . r tordensacion puedc dcumLlarse
-
de irumedad
. Aumenra ld movi|dad
en el tubo v drendr hacia
la tdqueo§Iomrd
. Puede usarse pará tubos
taqueales o endotaqueales
. Funciona como sistema
«/W de alto fluio cuando
se .onecb á un sistema
. S,,miñistra una concentación
exáclá de oxroeno. indeoen-
(sist6ma de alto fluio)
d'enrcñenle ¿el oaton
. Párá varkr la con;enkdcion
Dueden
de oxroeno
.ámhi;,se adáoladores
Iás
1et o oirarse el diál
. Ño oro'¿uce seouedad de
las inucosas
. P,,6d6 usarse oara sumrnisÍar .
r,i,médador;Emiento . kcondensacionpuede
coñ aerosoles
. Nunca suminisfar más de
Itr conc€nráción prescritá
(lo oxlg€no, aunque la llave
rlol fluiómoto so mueva
dcckloiltalmente Y aumente
Fig,52-1. Características básicas de los equipos de suministro de oxígeno
Probtemas que cabe espeftt
. lnadecuada para sumrnrsfaf
concentaciones de oxígeno
suoeriores a 40%
. No puede utilizarse cuando
el paciente presenta
obsÍucción nasal
completa, por eiemPlo:
pó|pos o edem¿ de la mucosd
. Puede provocar cefale¿
superior a 6 Umin
.
Se desaloja fácilmente
La cinta puede pellizcar
el mentón si se ajusia
. El pacieñte debe estar
despiedo y mosrarse
cooperador para mantener
colocada la cánula
. Produce calor y sen§ac¡Ón
de confinamiento; puede
rritar la piel
. El aiuste sobre la cara,
¡ecesario p¿ra obtener
,,ñá mávor conceñsación
.
de oxígéno, puede causar
lmpide hablar y comer
. No permire suministar menos
de 40o¿ de oxiqeno
. Poco práctica para taiamientos
Produce sensac¡Ón de calor
' v uonfinámrentoi ld mascarilla
puede irilar ld piel. L¿ FrO,
pJFde dherdrse si la mdscarilld
no se ajusla convenientemente,
se anquld el Lubo, se bloquedn
los otificios de enrradd
de oxiseno o se aplica un rlujo
inferior al rocomendado
lmpide comer y hablar
acumularse Y drenar
hacia el paciente
mentario.
52. Oxigenoterapia 399
rlcl paciente, la FiO2 inicial puede ser de 0.4 a 0.5 y después se evaluará
,rl .i,fermo.
DE OXIGENO a }in el momento de evaluar la respuesta a la oxigenoterapia deberá medirse
la PaO2. Si ésta se encuentra poi arriba de 80 mmHg o la SaO2 por arriba
Pah prevent
complicaciones
elc 92oA, deberá disminuirse al mínimo la FiO2.
. Retlar la cánula y limpiaila
cada 8 h con un paño
húmedo. Cuidar la bocay
la nariz del paciente
. Si el enfermo está inquieto,
asegurar la cánula
con cintá adhesiva
. Comprobár las áreas
de presión bajo Ia nariz
y sobre las orejas. Si es
necesario, u¡li2ar gasas
a T<jxicidad bioquímica a nivel pulmonar (FiO2 de 0.5).
par¿ evit¿r el roce
. H,,medeceile los labios
y la narizcon pomada
I Atelectasia por absorción.
lubricante. sin ocluir la cánul.,
a Hibroplasia retrolenticular en el recién nacido.
I tlipoventilación en pacientes hipoxémicos crónicos.
. No ut¡l¡zaila en Pacrentes
con EPOC
. Colocar almoh¿dillas RAFIA
de qása enúe la mascarilla
y las prominencias óseas
. Aplicar masajes faciáles
periódicos con las yemas : R, Davison R, Albrink M. Handbook of Critical Care Procedures and
. Limpiarysecarlacara 'therapy. 1st ed. St. Louis Mo.: Mosby Year Book, 1,992;t24-42.
del paciente cada 2 h
. Párá una circulacion adecua,l ,
mantener el fluio a 5 L/m¡n
ines- 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardio-
. No apretar excesivamente vascular care. Circulation 2000;102(suppl I):1-90,1-104.
. Retraila y limpiada cadá
8 h con un paño húmedo
)onnell K. Respiratory Intensive Care. 1st ed. Boston: Little Brown & Co.,
1987;3-1.3.
. S¡ el tubo se adhiere a la ta
rn CSH, McGovern JP. Oxygenation strategy. Ez: Grenvik A, Ayres SM,
queostomí4, debe s[arse
Holbrook PR, Shoemaker'§7C. Textbook of Critical Care. 4th ed. Phila-
levemente. Después, límP es,,
con peróxido de hidróseno.
en¡uásuese con asua
delphia: \íB Saunders, 2000;1308-23.
.
v vuelvase a colocar
Éliminar lá ¿ondensacion d.,, piroB. Aplicaciones Clínicas de la Terapéutica Respiratoria' México: Prensa
mulada al menos una v€z
cada 2 h Médica Mexicana, 1,97 0;1.37 - 59.
. Mantener colocado el tubo
en 'T'. De lo contrario,
d¡sminui rádrásticamerú,,
la concentación de oxioe¡(¡
inspil¿do (FiOJ
. Aséourarse de_oue el hum¡l
ficáior o el neb;hzador
contienen agua suficiente
para producir vaho
. Visilar la aparición de sigr*,1
de toxicid¿d por oiigeno,
especialmente si se utiliza
como sistema de baio llu o
. ComProbar Periódacament,
los valores'de gasomeúia
. Apli€ar Pomada de vaselinir
para evr¡¿r rrrñac'on
. Reifár la máscarilla cada 8 l,
y limpiaila con un paño
stt¡r1,,
 53. lndicaciones de ventilación mecánica 40f

OBJETIVOS
53 t conservar en forma adecuada la ventilación para satisfacer las necesidades
mctabólicas del paciente.
a Corregir la hipoxia y llevar al máximo el transporte de oxígeno.
lnd icaciones de ventilación a Eavorecer la recuperación de la unidad funcional pulmonar.

mecánica
INDICACIONES

Oliuia Correa Cárdenas I.n función respiratoria tiene fin.la entrega de oxígeno a ras cérulas y la
,como
llirninación de dióxido de car_bono por la accióñcoordinada ¿. un¡o, ,iri..,,r.,
como pulmonar, cardiovascular, neurológico, musculoerq".lZri..^y .i-, ,rrar.
cuando alguno de éstos se encuenrra imlpedido para revar .rbt ir-irrr.io,
" que ameritan
quc le corresponde ocurren alteraciones en Ia oxigenación alveolar
t(rporte venrilarorior alrededor de 75"/" de Ios pácienres que ..tuiái.n
gl(rn mecanrca presentan insuficiencia ventilaroria ".nrilr_
con'incapácidad para
oxigenación y remoción adecuada del dióxido d. .arbnrr.,.---r----.*- r'
la
CONTENIDO DEL CAPITULO
urrd rurrcula tnorcaclon (le ventrlaclon mecánrca se de_
GENERALIDADES CONTRAINDICACIONES valores críticos de las variables fisiológicas, que son los si_
OBJETIVOS PROCEDIMIENTO !u ientes:
INDICACIONES COMPLICACIONES Mecánica pulmonar
Volumen corriente: < 6-8 ml/kg
l'recuencia respiratoria: > 35 por min
Ventilación-minuto: < 70 ml/kg
Capacidad vital: < 70 mllkg
Presión inspiratoria máxima: < 20 cmH2O
GENERALIDADES
Relación Vd/Vt: > 0.6
Intercambio gaseoso
La insuficiencia respiratoria aguda sigue siendo la causa principal de muerl, , r, PaO2 con FiO2 de 0.6: 8 kpa
pacientes quirúrgicos, con traumatismo, sepsis o choque grave, o con ur.r DAa02: 46 a 60 kpa
combinación de las alteraciones antes mencionadas. Cualquiera que s('ir l.r PaCO2: 6.7 a 8.0 kpa
causa, la insuficiencia respiratoria aguda se produce como resultado cl, kpa se multiplica por 7.5 para convertir a mmHg
',,'
desequilibrio de la ventilación y la perfusión alveolar relacionado con irt;r¡',r
cidad para remover el dióxido de carbono. Variables circulatorias
Este síndrome tiene una mortalidad mayor de 50oA, y el objetivo ,1, I Gasto cardiaco: 2 Llmin
médico intensivista consiste en disminuirla mediante soporte ventilator¡,, , Indice cardiaco: 1..2 Llmin
',
forma temprana y oportuna. Los pacientes que desarrollan insuficiencia rt'r¡,r
ratoria aguda o cr<inica muchas veces necesitan ventilación mecánica ¡,,rr,r
recnrplirz:rr cl trrba jo de los músculos respiratorios o ayudar a realiz;r r l, ',
t-ncjorlr cl intclc¿rmbio de gases pulmonares, aliviar el sufrimiento respir:rlor r,r NDICACIONES
o Ia enfcrnlcclacl pulnronar aguda, y para apoyar la función respiratoria rrrr, rr
tras se recupcra l¿r sr-rficiencia de la oxigenación y la ventilaciót. ¡u ys¡¡il1¡t rrrrr Parámetros de ventilación normales.
mecánica es una medida de apoyo en pacientes con insuficiencia respirat,,, r,,, Enfermos en erapa terminal sin calidad de vida adecuada (muerte
cerc-
su uso se ha incrementado en años recientes, constituye una modalidacl ¡,.rrr bral).
mantener dicha función y no es terapéutica. Pacientes con consentimiento informado de no ventilar.
4AZ lll.Procedimientosrespiratorios 53. lndicaciones de ventilación mecánica 403

PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES

Una vez que se ha demostrado que el pacienté'amerita soporte ventilatoli(), Efectos fisiológicos adversos.
a

deberá se[uirse un esquema básióo que incluya los siguientes parámetros: a Relacionadas con el mal funcionamiento del ventilador.
a Problemas infecciosos relacionados con Ia ventilación.
Vías aéreas
RAFIA
. Permeables. Si el paciente amerita intubación, con cánula endotraqueal
rr

cánula de traqueostomía' R§7. Mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998;1,4:4-8.

o Verificar la posición de la cánula endotraqueal por auscultación y raditr
I

rence M. All you Really Need ro Know to Interpret Arterial Blood Gases.
grafía de tórax. 2nd ed,. Baltimore: §íilliams & §7ilkins, 1999.253-55. li
in JM. Mechanical ventilation. Combined critical care course multidiscipli- I
nary board review. Anaheim 1999.
Parámetros del ventilador
Determinar de acuerdo con los parámetros, utilizándo presión, volumct''
tiempo.

o Presión 20 a 30 cmH2O
o Volumen corriente 10 a 15 ml/kg
o Frecuencia respiratoria 12 a l4lmtn
. Volumen-minuto (vol' ventilador) 80 a 90 ml/min
. Relación inspiración/espiración 1:3

Cuidados y vigilancia del paciente

o Valorar el uso de sedación y analgésicos'

El obietivo principal de la sedación es facilitar |a adaptación al ventil;r,1,'r
para mejorá, su iomodidad. Se debe vigilar el grado de sedación c.rr ,',
calas clínicas que valoran en forma obietiva y visualmente identific,rl'l'
(Ramsey).
. Vigilancia de los efectos de la ventilación sobre el sistema cardiovasctrl''r
o control gasométrico cada 2 a 4 h, vigilando periódicamente las concli, r"
,r* á.i p'á.i."re; efe6uar ajustes de lós parámetros ventilatorios y vigil,rrr
cia hemoclinámica, si es necesario.
o Después dc ¿.riLrstar en forma inicial las cifras de operación es indispens,rl'l'
medir los girscs arteriales a los 20 min'
. La gasomctrírr cs la única forma de medir la suficiencia de oxigena.:i,,rr r

vcntil¿rciótt.
o l,r r.epcticirin clc cstc control depende de la estabilidad del pacientt,I'r
ev,rl'.,ci.',n y la grrvcdad de la insuficiencia respiratoria'
. La suficiencia de la vcnrilación alveolar se mide por la cantidad de diorr,l"
de carbono en la sangre arterial.
. Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccion,r,l,r".
früuencia respiratoria, volumen-corriente, presión máxima, FiO2, I'lrl l'
 54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso y capnografía 405

OXIMETRIA
54
Obletivos
a Vigilancia respiratoria no invasiva.
Vigi lancia venti latoria a Obtención rápida y confiable de la saruración arrerial de oxígeno.
I Vigilancia continua de la SaOr.
no invasiva,
oximetría de pulso lndlcaciones

y capnog rafía t Ajuste de la FiO2.

a Ajuste de la PEEP.
0 Ayuda en el manejo del ventiiador (modos de ventilación).
a Ayuda en el proceso de destete.
Guillermo Castorena Arellano
a Detección precoz de desaturación por cualquier causa.

Contraindicaciones
. Ninguna.
CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES CAPNOGRAFIA
OXIMETRIA I Sensor digiral de 02 para el lóbulo de la oreja.

GENERALIDADES
El propósito de la vigilancia o supervisión consiste err garantizar la segLrli,l r,l
del-paóiente. La expeiiencia y el juicio clínico del médico son enriquecidos,,,rr
datos que, si se interpretan de manera adecuada, proporcionan una extcrrsllrl
de los ientidtrs y p..-it.., reconocer en etapa temprana cualquier posiblt'¡'r"
blema, estimar su gravedad y evaluar en forma continua la tendencia cl, ,'r"
peoramiento o nrcioría de los enfermos.
En la Unicl¡cl clc cuidados Intensivos (ucl) es particularmente impoIt.rr'
te vigilar cl sistcntit cardiorrespiratorio y efectuar un análisis de los
.,-,r1¡r-,ín..r.. 'lrrrdicionalmente, la ventilación y la oxigenación s_e han evrtltr,r,l,,
a,., J,rr','ra intcrntitcntc mediante muestras de sangre arterial, venos¿l ( I
ambos tipos, y sontcticndo estas muestras al análisis mediante un gas(rtttclt,,
Esta técnica todavía sc utiliza extensamente y es el estándar de oro con ( l (¡rt
se comparan otros métod(ls más recientes (oximetría de pul.so, capll()lll I
fía) cuyo propósito también es el análisis de la ventilación y del incrcrttt't¡lr,
de gases.
404
iento
l¡t «rximetría de pulso se utiliza la diferencia de absorción fotométrica que
tc entre la h_emoglobina s_arurada y la hemoglobina desaturada para deier-
nnr la SaO2. Fn este método se emplean senro-res muy ligeros que se aplican
pahellón de la oreja o a un lecho ungueal.
Fln el primer caso, los capilares de la oreja se dilatan por el calor del sensor
t¡cando arteriahzación de la sangre localmente. Esta iangre "arterializada"
[orbe luz con dos o tres longitudes de onda diferentes en los esp..t.os rojo
lnfrarrojo, y transmite energíá radiante proporcional al grado de'saturación.
I ahs<¡rción relativa de este haz luminoso sé observa ., Tor-n continua v se
csa como porcentaje de la saturación. Los equipos actuales requieren un
rcl<¡ de estabilización inferior a un minuto deipues de la implaniación del
¡i,r.' o
¡r, Una vez lograda la estabilización se pueden detecrar iambios en la
nción con un retardo aproximado de 10 segundos.
rlr
Fln el caso de los sensores digitales no se iequiere calentamiento local,
J<l a que los cambios físicos del volumen rrt grrír.o y la densidad óptica
n la observación computarizadahacia el comf,onente arterial de ia sang.e
tida en el lecho ungueal. La cantidad de luz iecibida por el fotodetecirr
¡ de acuerdo con el volumen del flujo pulsátil. La mayor parte dc los
tr<ls digitales proporcionan uná curva dé flu¡o digital y la fiecr-rencia de
6OG lll.Procedimientosrespiratorios 54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de purso y
capnografía 407

pulso simultáneamente con la saturación de Ia sangre. La respuesta a los c,tt,t Contraindicaciones

bios en la saturación es algunos segundos más lenta en el caso de los oxímctr',,',
digitales. o Ninguna.
Si la saturación de la sangre arterial es superior a 80Yr,la precisi<irr ,1,
los oxímetros difiere muy poco de la saturación medida directamente ( Lr
4%). Cuando el porcentaje de saturación real es baio, la mayor parte c1c l,'', Equipo (fig. sa-t)
oxímetros tienden a sobrestimar su valor. De la misma manera, la sensibilitl.r,l
de estos instrumentos disminuye cuando la saturación es muy cerc¿ltt.l ,1
a Capnógrafo de absorción infrarroja.
100%. a Capnógrafos en línea.
, Capnógrafos en asa lateral.
Factores que alteran los valores de la oximetría
Procedimiento
. Exactirud del equipo.
. Carboxihemoglobinemia. c cap.nografía..La concentración de dióxido de carbono (co2)
en el gas
. Administración intravenosa de colorantes (ani de metileno o vertlt' rlr espirado puede medirse con un capnómetro. Er despliegue
¿. lu
indocianina). .^ol:l*1.i9" inspiraroria y espiratoria de CO2,e denolmirra""i¿.r."
.upro-.trír.
Ademas de lo anterio¡ la capnografía despriegi gráficamenre rás
. Pigmentación.
en la concentración de co2-que"ocu...r, ir."rt. el ciclo ventilatorio.
cambios
. Esmalte de uñas. valor clínicamenre más útil éntste cicro es .l a. ...or..rtru.ián
El
o final de COr" (ETCO r, end tidal CO2). Los métodos clíni.os
.Jii"*tori,
Luz ambiental. iá_rrr.,
o Artefactos por movimientos. para medir el ETCO2 son.la especrrómetría a. *u.r, y tu -ás
.rp..r.á_.,rin
. por absorción infrarroja. Aun cuando [a espectrometrí'a de rnasas
Artefactos por ventilador mecánico. tiene la
venra ja de poder analiza.r muchos gases en'forma simult;r"r,
. Estado de baja perfusión. ái
de_l aparato.y su costo lo hacen p"oco aplicabi;;;;á;;l-;"'"i. "otr*.,
o af ri.,,
clínico. Por lo contrario, ra absoráón infiarroja e, ,ra té.ni.u iá.ii*..rr"
Desviación de la curva de disociación de oxígeno.
tra,nsportable_y poco-costosa, por lo que puede utilizarse ."^_.liiipl..
aplicaciones clínicas. El fundaménro d..st, iécnica ,. urrr.n-rn, iropi.-
CAPNOGRAFIA

Objetivos
. Vigilancia continua de la concentración de dióxido de carbono.
. Obtención rápida y confiable del CO2.
. ViBilancia respiratoria no invasiva.

lndicaciones

a Pacientcs con pnrblemas neurológicos.

a Inicio tlc nlinlcntación parenteral en pacientes con neumopatía crorrr,
a l)rrc cn tes cn ricsgo de tromboembolia pulmonar.
i

a SII].P4.
o Ayuda en el dcstctc dcl ventilador.
o Ayuda en la reanimación cardiopulmonar.
o Ayuda en el posoperatorio de cirugía cardiaca. Fig. 54-1. Diferentes tipos de capnógrafos
 54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetría de pulso y capnografía 409
408 lll. Procedimientos respiratorios

EMBOLIA PULMONAR EMBOLIA PULMONAR

60
CAPNOGRAMA
0 ETC02
35

FLUJO 1É
ESPIRATORIO

PARO CARDIACO REANIMACION

c) ir
Fig.54-2. Capnograma normal en tiempo real a).Espacio muerto; b) mezcla
veolar; d,) insPiración.

dad física de los gases consistente en absorber la luz infrarroia de rr,,.r

longitud de onda éspecífica (4 300 rnm para el CO2)'
Definitivamente, se debe preferir un capnógra{o a una simple capnometrr'r'
u, or. aporra información mucho mái completa no sólo del sistem:r r, ,

l,"Jr.¡ál sino ta*bie" del cardiovascular, del metabolismo y del eqtril"'

á. pueden obtenerse dos tipos de registro: de tiempo rcrtl r
".liiir.lán.
tendencias. INTUBACION ESOFAGICA TUBO ET OBSTRUIDO
o En la figura 54-2 se ilustra un capnograma normal de tiempo real'
El capnograma consta de una línea basal (I), un segmento en el t¡rrt(ll),'
l
a
..ru.io rír.rro y el volumen-corriente se mezclan o fase espirat.¡i¡
.,rr'" Á.r.r" en lá cual el gas proviene principalmente del compartinli(rrr,'
alveolar (III) y una fase inspiratoria (IV)'
Los valores de la ETCO2 por lo regular son 2 a 6 mmHg más baios. '¡'r'
lo, uulor., de paCO2. La"córrelaciór, .rt.. ambos valores se debe esta5l,, , r

;;.,"pr;;;p.ar" d"e la vigilancia de los pacientes en la UCI. De esta

f.rrtt r

se o,rirá evirar el ,-nr..rr.Jy el análisis gasométrico repetitiv_o. En ll.l ir','r, ,

!+Ijl. ¡lr.,ran algunos de los trazos. ranto del riempo real como ,1, t, "
á.n.in, cle .5 h, qi.,. ,on típicas de problemas respiratorios, cardiov,i', 'r
.l
TRANSFUSION
lares o mctabírlicos.

Complicaciones

. Niltgurtrr ittlol'ttt¿rcla hasta ahora.

Factores que alteran la ETCO2

o Incremento brusct-r de la ETCO2.

Flg. 54-3. Trazos tÍpicos de tiempo real en la Unidad de Cuidados lntensivos
a. Elevación brusca del gasto cardiaco'
ff 410 lll. Procedimientos respiratorios
:r:l

á. Liberación súbira de un rorniquere.

c. Aplicación de bicarbonato de sodio.
Incremento gradual de la ETCO2.
a. Hipoventilación.
á. Aumento de la producción de CO2.
Disminución brusca de la ETCO2.
a. Hiperventilación repentina.
á. Disminución súbita del gasto cardiaco.
{iil c. Embolia pulmonar masiva.
* d. Embolia aérea.
dil
dll
e. Disminución del ventilador.
1l{
/. Obstrucción del tubo endotraqueal.
g. Fugas en el circuito.
Disminución gradual de la ETCO2.
a. Hiperventilación.
á. Disminución del consumo de oxígeno.
c. Disminución de la perfusión pulmonar.

BIBLIOGRAFIA

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L978;117:173.
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Taylor MB, \íhitman JG. The current status of pulse oximetry.
1986;41:943.
Tobin MJ. Respiratory monitoring during mechanical ventilation. Crit
Clín 19 9 0 ;6 (3) : 682-7 0 3.
 55
Vigilancia de la ventilación
mecánica

Saluador Benito Vale

::I\.I.ENIDO DEL CAPITULO

.:.:. DADES EQUIPO

r, *:
PROCEDIIVIENTO
. : -: INES COMPLICACIONES
, .:T.iDICACIONES
COMENTARIO FINAL

mTERALtDADES

' -':::ución mecánica de ra venrilación supone la introducción

| ' > que temporalmente suplirá ra función
de una
'irr* -::i el intercambio gaseóso. por ".ntilrto.ir,-y".riilr".iol'.uro,
,*r '- : podrá ahora, en ningún caso er ventilador
suplir las funciones a. ,.!rfr.,'0, a.f-rlii.il,
::rerán establecerse conrrores . ;rgil;;i.r ño;;r;;;[, 0".
lln "- --r,
etectos de ra ventiración

:[uüfrTtvo

* r ':-clecer
-.:jnico del.el seguimiento de ra oxigenación, ra ventilación y el estado
pulmón.

rflilIr,ll:ActoNES

' -' i ' igilancia está indicada en todos los pacientes

que sean tratados co, un
: :- ::iador artificiai.

412 lll.Procedimientosrespirator¡os
CONTRAINDICACIONES
o No existen hasta el momento.
EQUIPO
Por separado se describen los aparatos para vigilancia de la mecánica, a tril\r".
del ventilador, de los analizadores de gases.
Gases
En este apartado se identifican la oxigenación y la ventilación, con refercrr,
a la medida de oxígeno y de anhídrido carbónico en la sangre.
Los equipos se pueden clasificar en tres grandes apartados, según la furr. r,,,,
que realizan; esto es:
o Discontinua in uitro. Son los equipos conocidos como analizadorcs ,1,
ml de sangre del pacit,,t,
gases en sangre, los cuales con una muesfra de 0.1
determinan los gases y el pH. No precisan personal capacitado y titrrr l
sistemas automáticos de calibración.
o Continua in uiuo. Son equipos que, mediante la introducción de analrr,r
dores en el sistema arterial del paciente, miden de manera contint¡;r r
estado gasométrico. También son automatizados, pero no han tenido lir,rrr
difusión.
r en sangre y de Ia posición en la curva de la hemoglobina,
No invasiva. Son equipos que permiten conocer en forma continua ('rrl
cruenta las variables gasométricas. Existen dos grandes grupos: los ,¡rt,
miden la saturación de oxígeno y los que miden la presión parcial tr,r,,'.
cutánea, ya sea de oxígeno o de anhídrido carbónico.
Mecánica
Los ventiladores artificiales pueden tener incorporados transductores dc ¡'r,
sión, volumen y analizadores de gases, así como sistemas de cálculo quc Irr'l
miten establecer el seguimiento de las variables que interesan y que defirrt rr ,l
estado de la mecár-rica puimonar.
PROCEDIMIENTO
Gases
Discontinua in vitro
El procedimicnt() para la manipulación de la muestra en esta modaliclrr,l ,1,
vigilancia deberá ser cspecialmente meticuloso. La jeringa debe ser la adecr¡.r,1 r.
sin exceso de heparina, y no debe contener burbujas de aire. Si la muestr.r ,,
extrae a través de un catéte! no debe haber en ella contaminación con el str,'t,,
de perfusión de la cánula. Se debe recordar que en la muestra de sangrt',1,t'
55. Vigilancia de la ventilación mecánica 413
§ot'ltiene Ia jeringa persiste el metabolismo celular, y por tanto el consumo de
§rígeno, y esto será mayor en situaciones de leucocitosis.
Este problema puede solucionarse mediante análisis de la muestra a pocos
tninutos de la extracción y minimizando el rnetabolismo con inmersión de la
,leringa en hielo.
€ontinua in vivo
§e deberá seguir el procedimiento que se describe en el manual de instrucciones
de cada equipo utilizando las líneas adecuadas y con la meticulosidad de colocar
lbs analizadores en el lugar del torrente arterial donde se obtenga una buena
al.
lnvastva
r.,
peculiaridad del procedimiento para utilizar los equipos de medida transcu-
Nlnea consiste en la cuidadosa selección del lugar de mejor señal. En los equipos
lUe miden saturación, concretamente los pulsooxímetros, se relaciona con la
lrlidad de la perfusión, y la pantalla del equipo confirmará la adecuación de
h amplitud de la señal.
I Los equipos que miden presión parcial transcutánea tienen como principal
icionante para su adecuado funcionamiento conseguir que la presión par-
del gas en la superficie de la piel sea 1o más próxima posible a la presión
rcial del gas en la artena. Esta condición se logra aplicando calor, lo que
I rementa el flujo de sangre en la piel. Además, la correcta medida de los gases
¡enderá del grosor de la piel, del metabolismo local en cuanto al consumo
oxígeno y producción de anhídrido carbónico, de la presión parcial de estos
[' En cuanto al procedimiento de vigilancia de gases en sangre, en torma
lnórica debe recordarse que durante la ventilación mecánica se obtiene un
?llor que indica la PaO2, la cual será influida por la fracción inspirada de
ltl¡¡cno; por ello se recomienda calcular la presión alveolar de oxígeno:
PaO, = (PB - PHrO) x FiO2 - PACOr/R
relaciona la presión barométrica, la de vapor de agua, la FiO2, la presión
ar de CO2 y el cociente respiratorio. La relación de ambos valores en un
PaO2lPaO2permite conocer el grado de dificultad para la difusión de
no. Ante la incomodidad del cálculo se ha utilizado el cociente PaO2/FiO2.
autores han sugerido el cociente P(A - a)O2lPaO2.
Además de la variable de la difusión de oxígeno a nivel pulmonar debe
Itlsiderarse que ia PaO2 no refleja la cantidad de oxígeno que se suministra
lori tejidos; ésta depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxígeno.
contenido depende del oxígeno fijado a la hemoglobina y de la cantidad
oxígeno disuelto en plasma:
cao, = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaOz)
EI análisis de la PaCO2 merece otras consideraciones; no tiene interés
medir el contenido, pues es complicado debido a que existen depósitos
414 lll.Procedimientosrespiratorios 55. Vigilancia de la ventilación mecánica 415

de anhídrido car:bónico, principalmente en forma de bicarbonatos. No rit'rrl D

interés estudiar la difusión de CO2, aunque sí el espacio muerto o relación Vl)/ [cmH,O]
VT. Además, ei comportamiento del CO2 con respecro de las alteraciones clc l,r
ventilación/perfusión, dependerá de las posibilidades del paciente en cuant(, ,l
aumentar el volumen-minuto; en cambio, los incrementos de corto circuito rr,,
condicionarán cambios en el CO, arterial.

Mecánica
Hay varios parámetros que se pueden medir utilizando los ventiladores arlilr
ciales. Fsta aportación tecnológica ha permitido que además de ser más segr¡rr!!
en su funcionamiento, sean sistemas de medida precisos.
La presión en la vía aérea es el principal y más antiguo aspecto dc l.r
vigilancia que se ha incorporado a los ventiladores. Los valores concretos (lu{.
se deben destacar durante el ciclo ventilatorio consisten en: presión picr',, de la espiración (PEEP)
presión máxima en la vía aérea; presión de meseta o presión en la vía ai'r.r..r
durante la pausa inspiratoria, que si es suficientemente prolongada reflejrr l,r
presión alveolar, y presión al final de la espiración, que refleja el valor d,, l,r Fig. 55-2. Registro de presión en la vía aérea de un ciclo respiratorio. (PAW = pres¡Ón
PEEP que se está utilizando (figs. 55-1 y 55-2). arierial en criña; AP = incremento de presión. AV/AP = Adaptabilidad toracopul-
monar.)
En algunos ventiladores se incorporan dos parámetros más: la pre.,,,,,
media durante el ciclo, mayor responsable de la difusión del oxígeno, v l.r
presión inspiratoria, que desencadena el ciclado del ventilador que se relacr,,rr,r
con el grado de actividad del centro respiratorio.
Todos los equipos actuales de ventilación artificial tienen sistemas ,lr,
medidas de volumen. Genéricamente miden volumen circulante y vollrir(n
minuto, y los sistemas de cálculo permiten determinar la frecuencia. En caso ,l,, La relación de volumen-presión pulmonar informa del grado de distensi-
que se utilicen modalidades de sustitución parcial de la ventilación, estos vt.rr pulmonar que se.ventila. Por tanto, la
tiladores permiten conocer, en forma diferenciada, la frecuencia del ventilrr,l,,r -mostrará o ,l"i vol,rmén
bilidad toracopulmon"r,
adaptabilidad un descenso, tanto en la atelectasia como en la presen-
y del paciente, así como el volumen espontáneo del paciente separado,1,,1 iia i. ed"*^ pulmonar, así como en las obstrucciones o desplazamientos del
volumen de la máquina. tubo endotraqueal, o con Ia presencia de mucosidades, broncospasmo o neu-
mutórrr. La ielacíón de presión-flujo indicará la resistencia al flujo de la vía
aérea, esp..ialmente de la que ocure en la vía aétea artificiai y en las grandes
vías.
Otras incorporaciones en algunos ventiladores son la medida de la concen-
VtL] tfación de oxígeno que se aporta en la inspiración, que_es_un aspecto.estrlcto
le s.grridrd, i ., ,lgrror áasos también 1á medida de^la fracción espirada de
inhid"ri¿o .uiÉOri.o.",qdemás de que esra medida del CO2 es el meior método
entre el CO2
fara vigilar la ventilación_ eficaz, permite calcular el, gradiente
ll el del final de la espiración, así como calcular la producción de
hídrido carbónico.

gOMPLICACIONES

LAs complicaciones se relacionan con la ventilación mecánica

y lo con la vi-
se pueden relacionar complicaciones debidas.a los controles
Jiía".iu.'Solo
s«lmét.i.os, tanto de las punciones arteriáles o la colocación de cánulas de uso
Fig.55-1. Reg¡stro del volumen circulante en la vía aérea de un ciclo resp¡ralort, Olongado, .o-., de las lesiones producidas por los electrodos de medida que
(AV = incremento del volumen.) lientan la piel.
416 lll. Procedimientos respiratorios

COMENTARIO FINAL

La información precisa y puntual derivada de vigilar 1a ventiiación mecánr.

permitirá conocer mejor la máquina que está ventilando al paciente; ver '
resultado del procedimiento ventilatorio que se utiliza; minimiza¡ los acciden:.
durante la ventilación, y tener información sobre la evolución del pacient.'.

BIBLIOGRAFIA

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1 98 8;1 38:1 625-42.
 56
fécnicas y modos de ventilacíón
mecánica

Uriel Chauarría Martínez

".:ñr:ENtDO DEL CAPITULO

: :: - IADES
MODOS VENTILATORIOS
" :-;CS DE LA VENTTLACION
TIPOS DE RESPIRACION

,üüT{:RALIDADES

,:.i:iil,iil.,THi.1x.:xliÍt#:. jTJ;l;...i,i.'unradicarenrosúrtimos
- 'io. enonnemenre ras opciones y l, ror.]'11"1l9t T,:.op.o.esado, ha
'-''iciencia respirarorra.
.Sin e-h..^^ ^^ -'ot apltcación a los pacientes
' :e países en desarroilo ,t."." aceptar
que no rodas
de este capítulo
lrlSil;ij;T1t"'"
de contar con esros
-. --:.
-:'¡rito ., ¿.r.rltir'j."uad eouipos.
á rodo modo iuf
: n r a,.,,, r a,i, *:*, * l;; t1XffiíIiii'üiliX J'T,XÍ'il'il::
lran los tipos de respiración.
{Ott.X,.I.tdETRos
DE LA VENTILACION
MECANICA
rur-rs, ¡ilidad
-,:nilidad
es el par¡.
p,.l;;,. ;; ;,":;?$:::? s:i,:;J:Iil
J:
' :-,ibilidad de Dresi,in.
":J,llll,,Íiff fii::í:,i,;,Í:::
La manera rradicional
es seleccionar un umbralde
, .ii::ii,iiJi.:r:4: iniciar u, .,r,.,i. ;,,
f[liJ;f*fltrH#rá,ai elaporre
'lumen. Dicho mérodo r. ¿.norlnr',.rri'úli,il:,l,c]la de ftuio
¡road de presión. La mancra

417
414 lll. Procedimientos respiratorios
de seleccionarlo es en cmH,O de presión y lo mejor es que sea lo nr,r,,
sensible posible sin "aurociclar" el respirador. Esto se logra con
-2 ¿t
cmH2O de presión. Niveles más positivos son susceptibles de "autor
clado".
Sensibilidad /e flujo. A fines del decenio de 1980 se reconoció quc l,r
sensibilidad de presión es un método imperfecto debido a que en la prin,,.,.,
fase de la inspiración (cuando actúan los músculos del-paciente) no .,,.
administra flujo, 1o cual se traduce en incremento del trabajo de la rcs¡,r
ración. A raíz de 1o anterior, surge la sensibilidad de flujo que algt,,i,,,.
fabricantes denominaron "flow by;'. Consiste en que ei r.spir"dio, enürr ¡rrr
flujo continuo entre los ciclos del ventilador. Lá señal iara iniciar rrrr.r
respiración asistida es la caída en ese flujo continuo cuándo el pacit,rr,
"roba" flujo al iniciar su r:espiración. En algunos respiradores se iel..,,,,
nan dos parámerros: 1) el flujo conrinuo y 2) la seniibilidad de flujt>. I l
tales respiradores dichos parámetros se pueden seleccionar a 5 Lrmdá Ír,,¡,,
continuo y 3 Llm de sensibilidad (en ausencia de fugas no corregiblr.,,)
Otros respirado_res permiten seleccionar sólo la sensibilidad y nrto*ár,,.,
mente eligen el flujo continuo. Por último, algunos respiradoies sól<¡ ricrr,,rr
la opción de encender o apagar la sensibilidád de flujo y ellos seleccit,rr,r,
todo. La sensibilidad de flujo se ha convertido en un eétándar de m,r,,,.¡,,
si un respirador cuenta con ella durante la ventilación asistida. En difc,,,r,
tes estudios se ha demostrado disminución del trabajo para iniciar rrrr,r
respiración asistida comparada con la sensibilidad de présión.
Fracción inspirada de oxígeno (FiOr)
Es la concentración de oxígeno administrada. siempre se tratará de usar l¡
mínima necesaria. por lo siguienre:
. Toxicidad por oxígeno. Cuando la ventilación mecánica se inicia p,,r rr,
suficiencia respiratoria oxigenatoria se debe comenzar con 1007o il,, ,,,,
geno. En otras situaciones con pulmones "normales", 40oA es lo adccr¡.r,1,,
La prioridad es disminuir 1o más pronto posible la FiO, a menos clc r,u.,,
por el riesgo de toxicidad por oxígeno, siempre y cuando la SatO2 en sirnllr,
sea superior a90tA. Hay controversia acerca de Ia gravedad de la toxi, r,l.,,l
por oxígeno y del tiempo que el paciente puede estar 1002o sin r.rr.,,¡,,,
Univcrsalnrcntc se acepta que se pueden tolerar hasta 24 h con 100,,,, ,1,
oxígeno.
. Atelectasids por absorción. La cotcentración del aire ambiente es tlt, ,r"
de nitr(rgcrro y 21"A de oxígeno. Ei oxígeno es un gas que en el alvcol,,,,,r ¡
en constantc rlifusiírn hacia los capilares. El nitrógeno, por lo tanto, rrr ¡,
ticnc cl ¡lvc.l<¡ abierto. cuando se usan altas concentraciones de «rr,¡i,,,,,
sc ¡ricrcle rritrrigcn. alveolar y por 1o tanto volumen en el alve.lr,. 1,,r,,
pucclc rlar lrrgar a clrrc se alcance el volumen crítico de cierre en el r¡1r,,,1,,
y ocurr¿r colapso.
. EPOC. Los pacierrtes con obstrucción crónica al flujo en las vías ,r,,, ,
pueden tener hipoventilación alveolar crónica y tienden a agravar lrr lrr¡,, ,
capnia cuando se eleva la po2 arterial. El mecanismo fisiológico n() ( \ rrr,i
56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 419
claro, pero se acepta que tal vez se cleba a cambios en la relación V/e al
desaparecer la vasoconstricción arterial pulmonar hipóxica. por ello, el
I
r objetivo al oxigenar a estos pacienres es llevar la sato, i un valor alrededor
de 90 por ciento.
Frecuencia respiratoria
Es un parámetro activo sólo si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente
es menor que la frecuencia respiratoria seleccionada en efrespirador. si utiliza
como respaldo en caso de que el paciente deje de respirar cuando el ventilador
§e encuentra en modo asistocontrolado.
Es el principal determinante de ventilación alveolar, de modo que la pCO2
cs más conveniente manipularla a través de la frecuencia respiratoiia. En años
rccientes se ha hecho énfasis en que las frecuencias respiiatorias altas con
volúmenes de 10 ml/kg (por tanto, aitos volúmenes-minuto) pueden generar
hiperinflación dinámica o auto-PEEP. un buen parámerro de inicio, cuándo el
paciente está en apnea (espontánea o inducida) y cuando no hay hipercapnia,
cs de l4 respiraciones por minuto.
PEEPiCPAP
La PEEP,(positiue end expiratory pressure, presión positiva al final de la espi-
l¡ción)/cPAP (continwous positiue airway pressure, presión respiratoria poii-
tiva continua) consiste en elevar la línea básica de présión por encima de1.0,,.
[;]9li;ñ;;ü;. la caoacidad resiáual funcional. ¡l ui.. ,i.- §
""-enta
trnido" incrementa la presión intratorácica. Las consecuencias fisiológicas res- tñ
r rr l
plratorias son el "reclutamiento" de unidades alveolares colapsada"s con la
§{rnsecuente disminución del corto circuito intrapulmonar y el inóremento de la Ü
Por'
se ha descrito que todos los pacientes someridos a ventilación mecánica
tr
F
plrrden volumen pulmonar debido a la patología pulmonar y al esrar en decú- ¡\
bltrt supino. Se calcula que se pier:den aproximadamenre .300 ml de volumen por^ *'e
Itte rnotivo. F,so coloca a los pacientes en un punto mecánico de mayor traÚajo k.-
la respiración (fig. 56-1). En esta situación conviene usar pEEp para recu- r
ar ese volumen pulmonar perdido. Las consecuencias mecánióas son lar,
-..
ocación de ios músculos de los pacientes en una rrlu4Lrul más ,.ventajosa-eu
situación IrdD
r rJ
v§rlLdrusd
la curva de presión-volumen. del aparato respiratorio, lo que trae áo-o\''
Itado que se necesite un cambio de-presión -iro, p"ra mover el ,¡olumeril..i
ninución del trabajo de la respiración).
(*:
Por último, en pacientes con hiperinflación pulmonar por enfermedafti*
ructiva_ crónica (EPOC), la PEEP externa ha demostrado que dismin"y.ffif-
jo de la respiración durante la respiración espontánea. La pEEp es l, tase
I pg9 .l manejo del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
ulto (SIRPA), entendiendo que tiene un efecro benéfiio p.otecior l;.rrrto .on
hnjo volumen de ventilación pulmonar) contra el da¡o inducido pár l, ,.r,-
teirin mecánica. En dicha patología, se ha descrito que los niveles^superiores
l0 cmH2O (cercanos a 15 cmH2O) son los q.r. er.itr., el colapso alvc.rlar
ratorio. De cualquier modo, se acepta que todo paciente sometido ¿r vcn-
420 lll. Procedimientos respiratorios 56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 421

fPEEP
Constante o cuadrada Desacelerante o rampa

Presión transpulmonar durante Ia respiración espontánea'

;;".;;';;ü';;ñ i"iiáJat hasta capacidad pulmonar total
Acelerante Sinusoidal

ésta'
Fig- 56-1. Trabajo de la respiración con PEEP o sin
Fig. 56-2. Tipos de curva de flujo.

beneficia al menos de 5 cmH2O de PEEP por'

1""
tilación mecánica sin slRPA se
.f..ro, benéficos mecánicos que implica'
ntar el flujo inspiratorio para mantener un ciclo respiratorio que permita
vaciamiento pulmonar completo y evite la hiperinflación dinámica (auto-
Tipos de curva de fluio EP).
E,steparámetroestáactivoúnicamentedurantelaventilacióndevolttltr.,rr
(fig' 54 .'t y sinusoidal
é;;ri'.;;.;cambiar tu io.Á"áe distribución del flujo inspiratorio acelerante
la curva acelerante, el flujo inicia a una velocidad baia y va incrementando
Curva constante l1¡resivamente durante la inspiración. El flujo sinusoidal dibuia un semicír-
o constant(" lo que semeja al flujo que generan los ventiladores de pistón. Se ha sugerido
La forma tradicional de ventilación de volumen es cuadrada
e los flujos sinusoidales mejoran la distribución del gas alveolar, aunque no
datos concluyentes. Hace algunos años se postulaba que la distribución del
Curva desacelerante
es,desaceleranrc l' inspiratorio durante la respiración espontánea en el sujeto normal era de
La forma de la curva de fluio en ventilación de presión la distribuci'irr sinusoidal, pero datos más recientes sugieren que el ser humano respira más
cambiar
mayor parte d. to. ,..ii""¿l"t permiten 'l' I

"t"lts ll'rrrrr Se con flujos desacelerantes.

iir,..ti".rriiaci,in de'uolumen para que semencionar asemei:
importante
I que
ll9: aunque
l::sión'la rorlll'l ' 1

curua desacelerll)tc o rampa' Es

;t*il;;i;;,, tig*'tltndo de. volumen ton fluio limitac¡r' 'l'l, l inspiratoria
;;;;;; ;r; ;,; ".,-,rirri."i"
r",,l,r.iul i, aáa'prabilidad det fl uio al esfuerzo inspirar.ri,,,
un parámetro activo únicamente en ventilación de volumen. Consiste en
presión' se ha sugerido que la curr'r 'l' ner un flujo inspiratorio de "0" entre Ia inspiración y la espiración por
;;;i;;;.';;"..,,[,..rur'ln""ln()áát-at
fltrio clcsrrcclcrr,',.*.¡lá t' o"igtn"iOn' Asimismo' :!:l:I"j.:::'l:it'l ' l':' t periodo que el clínico selecciona. En otras palabras, el ventilador "detiene"
n*..u1,r, rcspiratorios de manera más intensa en la prtme-ra mrtad oe la llr"ltl
P?: l'' virlumen en los pulmones momentáneamente antes de permitir que salga. Esto
ración, y en la.r*p, J.-uá*-'*tra mavor fluioinicial'
sea la i::it..:-1Í:""'
más uttltz¡tl'r ' rr ina un equilibrio entre las unidades alveolares y el sistema de medición de
curva desacel..".tt. goii ;; í'; aceptación y tal vez
ión del réspirador. Por 1o tanto, al haber flujo de "0" se elimina el factor
'-"Er
ventilación de volumen. resistencia y se observa únicamente el trabajo "elástico" pulmonar. Por e llo,
;ñ;,u.,,. t u... notar que en algunos resoir1dl1e1-.e]ilefle,.o lrr\l'r
por lo que se oeDe llr(ri meseta (plateau) es el mejor indicador clínico de la presión alveolar (fig.
ratorio se p.olonga cuando se selecciona esta curva' 3).
422 lll. Procedimientos respiratorios 56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 423

Presión máxima presión máxima

Raw = - presión de la meseta
flujo inspiratorio (L/s)

Valores normales: 3-5 cmH,O (L/s)

Causas de incremento:
1. Obstrucción en circuito
2. Oclusión del TEE
3. Espasmo bronquial
4. Secreciones
5. TEE "acodado"

Presión meseta Presión final espiratoria

Fig. 56-5. Resistencia de las vías aéreas (Raw) (TEE, tubo endotraqueal).

F¡9. 56-3. Mediciones de PresiÓn.

Otro posible uso de la meseta sería ayudar a prolongar el tiempo inspira-

Hace aigunos años se estipulaba que la meseta inspiratoria era útil efl totlo
paciente quJrecibía ventilación mecánica de volumen, porque permitía el er¡rrr
iilrriu.l. Ls presiones alveolares que mejoraba la distribución del gas. Nirr¡1rr,,
trabajo importante pudo demostrár dicha aseveración. sin embargo, de.sdc ,'l
puntó de vista diagnóstico, la función de la meseta inspiratoria es crucial t'rr l,r
ventilación mecánica actual. La diferencia entre la presión máxima y la plcst,,,'
de la meseta es el meior indicador de resistencia de la vía aérea (fig. 56'll
Asimismo, la relación del volumen con la presión de la meseta es el nr,'¡,,,
indicador de distensibilidad pulmonar estática (fig. 56-5).
Volumen corriente
Distensibilidad estática =
Presión meseta-PEEP-AP
Valores normales = 50'100 ml/cmH2O
, cuando se utiliza ventilación de relación inveisa
conirolada poi uolr,,.rr.
hay justificación para el uso sistemático de la meseta duranie el soporte
ilatorio convencional más que como ayuda diagnóstica. La maneia de
nar el parámetro varía de respirador a respiraáor. para la medición de
mecánica_pulmonar es de gran ayuda tener la posibilidad de accionar la
reta anualmente por el tiempo deseado en una respiración. Mientras el botón
cncuentre manualmente activado, el ventilador no dará una nueva respira-
n, Esto es importante debido a que existe controversia respecto del tiempo
meseta que iogre un equilibrio de todas las unidades alveoiares romando en
el comportamiento viscoelástico pulmonar.
se dice que una maniobra que logre un equilibrio estático total debe durar
t 15 s. Como dicho tiempo es difícil de llevar a cabo en clínica,'denomina
se acepra
se realice una meseta de 2 a 5 s, y dicha maniobra se
siestática " .
VENTILATORIOS
56-6)

Causas de distensibilidad baja:

Pulmonar Pared torácica

1. Atelectas¡a 1. Distensión abdominal
2. Edema pulmonar 2. Enfermedad pleural
3. Neumonía 3' Neumotórax
4, lntubación bronquial 4. Sobredistensión
5. "Lucha" con el ventilador de volumen

D-cscripción. Modo ventilatorio limitado por flujo y ciclado por v.rumcn

Fig. 56-4. Distensibilidad del sistema respiratorio: pulmonar + pared torácica lfig. 56-7). El operador selecciona un volumen-óo.ii"nt. y la velociclad a
424 lll. Procedimientos respiratorios 56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 42s {.flr

i;l'

.Ventilación limitada por flujo, ciclada

1t
por volumen

Presión
Ciclo: volumen corriente en cc
rct-ot¡- .9>
c c'E
= $ac 9=
=
6 :6 06e o'E^
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deseos del paciente. Al alcanzarse el volumen preseleccionado, el ventilador
'-(ú cicla a espiración. En condiciones de alta resñtencia o baja distensibilidad,
o
la presión inspiratoria se incrementará y el volumen se maítendrá constante.
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'6 (§'6 p *'6 I oo -o (ú a Usos. Es el método tradicion.al más empleado, aunque mucho menos que
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caOo OG E cn años anteriores. sólo puede utilizarse como soporte ventilatorio tot;l y
o O-:?O- c
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E9H Yaala =ooa .o no parcial. No se usa para destete.

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>oo_ E Ú ='=
)aau'- o
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(,L(LL-
aaaa
o-'- (ú Modo de empleo. En muchos hospitales es el primer método ventiratorio
F
C p'dra Dfílizar cuando se intuba al paciente. El iriterio de selección de vo-
o
lumen ha sido de 10 ml/kg de peso, pero puede variar desde 5 hasta 15 mr/
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o - o'59 0
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L(9L

o a
kg, dependiendo de la condicién clínica dél paciente. El otro parámetro por
seleccionar es el flujo máximo (velocidad del gas), qrr. irrdir..tu-.rt.
átr,§tU o-- c o-r'a oo o tnarca el tiempo. inspirato_rio. A mayor velocidad o flujo menor tiempo
EB Yaa
Yc = E E 6-=-e a
o!lru
(rLo- (L-
É.E
>F -L -L'- '-o inspiratorio, y viceversa. Debe ser suficiente para producir una relaci^ón
a aaaa o irspiración-espiración al menos de l:2 o tiempbs inspiratorios menores de
(ú
33% del ciclo respiratorio. Si el ventilador rrb .r.rt, con relación I:E se
E
L! o'E .sE '=
o dcbe seleccio,ar el flujo de manera que la espiración dure el dobre que la
19o:9^ §
-o <¡.'; o ñX inspiración. Esto permite el completo vaciamiento pulmonar y evita ia hi-
-o a
gg ü ñE Eoc ooG o perinflación dinámica. En algunos respiradores sé puede séleccionar la
i=
!
#E
c-SuYoi'a
o- '; Oo !co o
;< a,= f.rma de la curva de flujo. Algunos ,rto... consideran que las formas
9-3_ ot2ru Y I- =*a
> F',- dcsacelerantes mejoran la oxigenación. Si se selecciona .rtu .,-rrrru. se debe
aa-L
o- d
(/)L(LL
@
tf)
tomar en cuenta que en algunos respiradores genera un tiernpo inspiratorio
a ó tttiís prolongado que la curva de flujo constante.
P,3 (¡)
9,
ñ9 {=O C
ñ
iI a Vcntajas. La principal es la posibilidad de tener un volumen consrante.
t3 tro o= a Dcsuentafas. Incrementos peiigrosos en la presión alveolar con e[ conse-
'§E 'gE '=o
-9'o cuente riesgo de barotrauma. como es una ventilación limitada por flujo
60
O-o
GO
o- o- >: p¿lra mantener un volumen constante, si el paciente tiene una á.-urrán
tttayor al flujo ofertado por el respirador se pioducirá aumenro de trabajo
dc la respiración cuando se asisté el respiraior.
l'recauciones. se deben seleccionar límites máximos de presión para cvifar
cl riesgo de barotrauma.
426 lll.Procedimientosresp¡ratorios
Ventilación controlada por presión
. Dcscripción. Modo ventilatorio limirado por presión y ciclado por lienr¡,,,
(fig. 56-8). El operador selecciona una presión inspiratoria que se mant('rr
drá constante durante toda la inspiración, la cual cesa cuando se alcattu,r
un límite de tiempo que también se selecciona. El flujo generado , '
desacelerante, como en cualquier modo de presión, y variable, 1o ctr,rl
permite la interacción con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
o Usos. Cualquier situación clínica en la cual la generación de presiorr,',
alveolares excesivas sea común. Entre estas situaciones se encuentrilrr
SIRPA, EPOC y asma bronquial; además, si el paciente respira y se reqtti. r,
de un soporte ventilatorio total, proporciona un volumen más estable t¡rr,
presión soporte. Se ha utilizado con la ventilación de relación inversa p,tr,r
tratar ventilatoriamente el SIRPA.
. Modo de empleo. Cuando se usa para disminuir la presión máxima o p:rr.r
mejorar la sineronía de fluio con un paciente que presenta esÉuerzos rrt,
piratorios profundos, se utiliza una relación I:E convencional. Se busc,r , l
nivel de presión que dé como resultado el volumen deseado, siemprt r
cuando el nivel de presión no exceda de 35 cmH2O. El volumen dese,t,l,,
puede ser de 7 a 10 ml/kg. En pacientes con SIRPA existe la tendencirr ,1,
usar volúmenes menores (p. ej., hasta 5 ml/kg). (Es importante recalcar .¡tr,
la prioridad consiste en disminuir la presión de la meseta, y que est() \,
pucde obtener tanto en modos de presión como en modos de volumen.) I I cia y distensibilidad). Dicho flujo inspiratorio se desacelera hasta que se
otro parámetro que se selecciona es el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,',
respiradores 1o seleccionan como relación I:E. Es importante menciorr.tt
que el respirador calcula la relación I:E deseada con base en la frecuert, r.r
respiratoria seleccionada, pero si el paciente asiste y su frecuencia res1.ir,r
toria es mayor, se tiene que aiustar el parámetro para que haya suficit,,r,
tiempo espiratorio. Las relaciones I:E que se buscan son las mismas quc , l
ventilación de volumen (1:3, máximo 1:2).
oVentilación limitada por pres¡ón,
ciclada por tiempo
Fig. 56-8. Ventilación controlada por presión.
56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 427
Ventaias. Disminuye la posibilidad de barotrauma comparada con ventr-
lación de volumen y volúmenes convencionales. Baja el riesgo de daño
inducido por ventilación mecánica en SIRPA. Un estudio ha sugerido que
este método es preferible a la ventilación de volumen para maneiar pacien-
tes con SIRPA. Permite disminuir el trabajo de la respiración del paciente
asistido cuando se compara con ventilación de volumen, debido a que no
hay limitación del flujo inspiratorio.
Desuentajas. No hay volúmenes constantes. Riesgo de hipoventilación si
ocurre un cambio súbito en las condiciones mecánicas del sistema respira-
torio.
Precauciones. Si el paciente asiste, se debe vigilar el tiempo inspiratorio
para mantener en todo momento una ¡elación I:E adecuada. Vigilar el
volumen obtenido y seleccionar alarmas de volumen.
soporte
Descripción. Modo ventilatorio descrito en el decenio de 1980. Es un modo
limitado por presión y ciclado por flujo (ftg. 56-9). El operador selecciona
una presión que se mantendrá durante toda Ia inspiración. Para lograr esto,
el ventilador suministra un flujo inspiratorio que interactúa con el esfuerzo
del paciente y las condiciones mecánicas del sistema respiratorio (resisten-
alcanza un urnbral de flujo predeterminado que marca el fin de la inspi-
ración. Dicho umbral varía de respirador a respirador. En algunos es un
valor absoluto de 5 L/m; en otros el umbral es un porcentaje o, más aún,
puede ser cambiado para adaptarse a los pacientes, a lo que se le ha lla-
mado sensibilidad espiratoria. El operador selecciona únicamente la pre-
sión inspiratoria, y las demás variables son consecuencia del deseo del
.Ventilación limitada por presión, ciclada por flujo
@
Presión
Ciclo: umbral de flujo
en oorcentaie o LPM
Flujo
Fig. 56-9. Presión soporte.
424 lll. Procedimientos respiratorios
paciente y de las condiciones mecánicas del aparato-respiratorio (lr¡1
Sf-tO). Esas variables consisten en tiempo inspiratorio, frecuencia resprr 'r
toria, volumen corriente y fluio administrado' El soporte de presión cs rr"
modo de respiración espontánea o asistida. El paciente debe respirar y tcrr,
un centro reipiratorio normal. Si el paciente cae en apnea, el soporte ,lt "
aparece.
Usos. Inicialmente la presión soporte fue empleada para disminuir l¡ r'
sistencia impuesta por el tubo endotraqueal durante las respiraciones r'"
pontáneas di ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Posteri,,r
mente ganó aceptación como método de retiro de la ventilación mecáni,.r
En un ástudio demostró ser el método que más acorta el tiempo de destt t''
en la ventilación mecánica. En años recientes, el soporte de presión sc lr'r
usado como soporte ventilatorio total o parcial, y es el método utiliz:rrl,'
desde el inicio hasta el final de la ventilación mecánica.
Modo de empleo. Si se utiliza como soporte ventilatorio inicial total, ¡'r'
mero se tiené que buscar el nivel que descargue los músculos respiratorr0r
de trabajo. A esto se le ha llamado presión soporte máxima. se inici:r,,,rr
niveles bajos de presión soporte (p. .i., 5) y se observan la frecuctr, t't
respiratoria y el vólumen obtenido. El obietivo es encontrar el nivel mírriilt,'
de ioporte que genere una frecuencia respiratoria y volumen adecuados. I
volumen adécuado es superior a 5 ml/kg y la frecuencia respiratoria inft'r,,,,
a 25-30. Se puede utiliiar el índice de respiración superficial .(f/Vt)' , "r'
niveles aptopiados inferiores a 105. Se incrementa el soporte de 5 en r r
se observi pór .rnos minutos en cada nivel. Los niveles máximos emplcrt,l,,'
por lo reguiar son entre 25 y 30 cmH2O. Si con esos niveles no se obti.rr'
una frecuencia respiratoria adecuada, se puede optar por un modo vt'r'l'
latorio diferente. Para retirar el ventilador se disminuye el nivel de.5 trr i
observando que en cada paso se mantengan los parámetros antes descrit""
lJna vez que Je llega a un nivel de 5 cmH2o, e1 paciente puede ser extu brr,l, '
Algunos .lí.ti.ot prefieren extubar a los pacientes hasta después tlt' rr"
Vol
0
Po*
0 Flujo
Flujo
0
Fig. 56-10. Presión soporte (PS).
56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 429 'flí
cnsayo con "0" de soporte de presi<in. Otro uso actual consiste en com-
binar presión soporte con SIMV para disminuir la resistencia impuesta por
cl tubo endotraqueal en las respiraciones espontáneas. Esto se logra poi lo
r
rcgular con un nivel de 5 a 8 cmH2O de presión soporte.
Ventajas. Es el método que proporciona mejor control y preservación de :rd
l«rs.mecanismos fisiológicos de control de la respiración. Asimismo, produ-
cc la mejor sincronía máquina-paciente.
1
l)esuentajas. No se obtiene un volumen constante en cada respiración. Si
las condiciones mecánicas cambian súbitamente (aumento de la resistencia
il
o disminución de la distensibilidad), hay riesgo de hipoventilación al dis-
Iuinuir el volumen. Si el paciente cae en apnea y el ventilador no cuenta
con ventilación de apnea, o no esrá seleccionada, hay gran riesgo de hipo-
ventilación grave.
:tS:
.::á
Itrecauciones. Seleccionar alarmas de volumen corriente (¡y haceries caso!).
Seleccionar parámetros de apnea.
mandatoria intermitente sincronizada
I l)escripción. Modo ventilatorio diseñado para retiro de la ventilación
mecánica y después como modo ventilatorio primario. Consiste en Ia
rrplicación de respiraciones llamadas mandatoriis que pueden ser contro-
lrrdas por volumen o por presión, que se alternan con réspiraciones espon-
táneas sin soporte (fig. 56-11).
Usos. Soporte ventilatorio total y destete.
Modo de empleo. Se inicia con 1007" de soporre, lo cual significa frecuen-
c.ias respiratorias en el respirador de 10 a 12 rym. Frecuencias mayores no
dejarían tiempo suficiente entre cada respiración mandatoria para las res-
piraciones espontáneas y se comportarían como ventilación controlada. El
soporte ventilatorio se disminuye bajando la frecuencia respiratoria, lo que
pcrmite que el paciente realice progresivamente más esfuerzos espontánéos
para mantener el volumen-minuto y la ventilación alveolar. Típicamente,
lr frecuencia respiratoria se disminuye de 2 en 2 hasta llegar a un nivei
Po*
0
0
Fig. 56-1 1. SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
 56. Técnicas y modos de ventilación mecánica 431
430 lll. Procedimientos respiratorios

en T ¡r'rr'r T!POs DE RESPIRACION

mínimo de 4 a 2.Posteriormente se coloca al paciente en pieza
ser extubado. Mandatoria
Ventaias. Se ha demostrado que disminuye la incidencia de alcalosis " "
;on la véntitación de volumen asistocontrolada. lrr" ()curre en cualquier método; implica que el paciente no haga esfuerzo inspira-
;;;;;;;;;;
";i;;;;l;"_áá.".i, ¿. afrofta muscular al permitir que los múscrrl,'" trlrip o esté en apnea y el ventilador automáticamente administre 1as respira-
respiiatorios estén activos. tiones seleccionadas en la frecuencia respiratoria. Se conoce también como
qLr, l Vctrtilación controlada y puede utilizarse en ventilación de volumen, ventilación
Desuentajas. Dos estudios multicéntricos recientes demostraron '
eontrolada por presión y ventilación ciclada por presión.
mecánica y el dest,'t''
lfUV.r'.1 -étodo qrr. Áá. prolonga la ventilación
Ll i."nri.iór, dela cárga.espiratorá del respirador al paciente es abrttl't,rlr
, ,.,., nrrd,,rl. S" h, deiártiudo q,. en las respiracioneslas mandatori'ts' lrpontánea
:.";t;;'ó" ;;;..,iui dirftrgmática es similar a la de respiraci"rr''
resl'"'r ()curre cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio y el ventilador inicia
esDontáneas. no existiendo li s,,p"etta descarga de los músculos
l0 ndministración de volumen en ese momento. La cantidad de soporte depende
to.io, curndo entra el resPirador.
{cl modo ventilatorio y puede ir desde soporte total hasta soporte parcial o
precauciones. En caso de frecuencias respiratorias bajas es imprescintlrl'l' hUlo. Todos los métodos ventilatorios mencionados en este capítulo permiten
uigii* to. volúmenes espontáneos, ya quá si el paciente cáe en áp[ea-,rr.rlr vcntilación asistida; la diferencia es la cantidad de soporte:
.,.-rrri. hipoventilación'alveolar gráve. Si se utiliza ventilación ¡n2¡61'¡1"rrl''n
r

i'';;;[.d; ; "."iilr¿o..t antiguos, se debe tener seguridad de qtrt

;;;;;i;.;. y las válvulas están correctamente colocadas' Soporte total Soporte parcial Soporte nulo

Ciclada por volumen Controlada por Espontánea

Controlada por presión: SIMV presión También llamada CPAP
Ventilación ciclada Por Pres¡ón con soporte de presión
por pr(\r.rr de "0"
Descripción. Modo ventilatorio limitado por flujo y-.ciclado SIMV Soporte con presión
Eiáf.iuaot selecciona una presión inspiratoria v un fluio i"tolll:j::l '"
',
bl ventrl,rtl'rr Soporte con presión
variables resultantes son el volumen y el tiempo inspiratorto.
proporciona un fluio inspiratorio desacelerante' que va descend¡trrrl'' t
:.s-J;r;;J; se al.anra el límite de presión seleccionado'
corrt0 l¡ IIBLIOGRAFIA
usos. Su uso actual está prácticamente confinado a tratamientos
Ápiración por presión positiva intermitente (RPPI)'
el volumcrr "1,' 'Amato MB, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the
ru,á¿o ¿, empleo. Se busca el límite de presión y se mide acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1,998;338(6\:347-54.
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I

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Es el métotlrr '¡l' borative Group. Am J Respir Crit Care }y',.ed 1997;156(2 Pt 1,\:459-65.
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.t r)"niilr,l,r,. cicla aunque no haya ent¡ado volumen' No tiene alartt''' '¡"'
,rir. .,0" de uói.rm.n. La otra diferencia es que la ¡,r, ,r""
ou" .rr¿ entra'clo mandatory ventilation. Effects of flow triggering' Am J Respir Crit Care
,.f."..i""rar1álu r. rl.u.,r" hasta el final de la inspiración, | €fl.verrtiltr t"r' Med 1995;151(tl:1.-9.
;;;;i"¿; por presión ésta se genera durante toda la inspiración' ini JJ, Capps JS, Culver BH. The inspiratory work of breathing clurrng
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o Precauciones. Vigilar estrechamente al paciente'
 57
Destete de la ventilación
meca n rca

José J. Elizalde González

CONTENIDO DEL CAPITULO

t rl Nl RALIDADES EQUIPO
I )ti lt I tvos PROC EDIMIENTO
lNl tlr 46¡9¡¡5 COMPLICACIONES
I (IN I,RAINDICACIONES

6ENERALIDADES

\r t'rrtiende por destete el proceso gradual de retiro der apoyo ventilatorio

rrr.rrirrico del paciente, que permite que éste reasuma prog..iirr-.nte su ven-
Itl¡rt'irin esponránea y su condición_ fisiológica. El erpeáo d.l prnbleroa ..
áttr¡rlio, y abarca desde el caso sencillo,.r.l qr. puede predecirr.'.árr-...t.ru
é¡rro, como sucede en pacientes posoperados ,o^compiicados con pulmones
Ir.viirmente sanos y con asistencia *eiá,.,icn ventilatoiia (AMV) bráve, hasta
el r,r\r) surnamente complic.ado ycon índices funcionales deficientes, del iipo de
h crfcrmedad pulmonar obstructiva crónica avanzada y exacerbada, someticla
t. prriodos prolongados de apoyo.mecán_ico y estrés importante, en el que in-
¡ltn, cl médico con más_experiencia p.rede tene, grarrdes
""pi.rá, " -,rr,rr.r.
rlpl toclo incapaz para llevár el p.ocáso (destete) a feliz término.
lintre las distintas formas.disponibles para ilevar a cabo esre procedimien-
ftr, ¡rrrr su uso frecuente prede considerarie la pieza en ! ra vlat y la vsp,
IirHl,la de las cuales ha_ demostrado ventajas cbrrtrrrrdentés sobre las demás,
aulr(l.c esta_última,puede acortar el periodo de destete en casos difícilcs y
l'rlu(rr el numero de fracasos en pacientes dependientes de AMV p,rr l,rrgir
llettr¡ro.
 57. Destete de la ventilación mecánica 435
434 lll.Procedimientosrespiratorios

b. Nebulizador térmico.
OBJETIVOS
c. Oxímetro de pulso y capnógrafo.
. Liberar de la AMV al paciente crítico de manera definitiva' d. Monitor y gasómetro.
Ventilador con modos VMI, VMI-S, VMM, VSP con CPAP o sin esto'
¡ Evitar excesivo estrés cardiopulmonar' preferentemente con microprocesadoras y váivulas de diseño adecuado.
. Llevarlo al estado basal que tenía antes de la AMV' /. Idealmente aptos para medición en iínea de gases intraarteriales.
¡ Para la extubación:
INDICACIONES a. Equipo completo para aspiración endotraqueal.
á. Sistema de bolsa-mascarilla (Ambu).
r causa original de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) corregida c. Laringoscopio y tubos endotraqueales.
vías de control. d. Mascarilla conectada a nebulizador térmico.
o Frecuencia respiratoria espontánea < 38/minuto'
e. Trjera y jeringa desechables.
c Fterza inspiratoria máxima (20") > 25 cmH2O'
/. Idealmente, broncoscopio flexible y mascarilla de CPAP.

. Ventilación minuto < 15 L/min'

o Volumen corriente > 4 ml/kg. PROCED¡MIENTO
. Indice de ventilación rápida superficial < 110 puntos'
lUna vez satisfechos los criterios de destete, colocar la pieza en T con una
FiOz2}% superior a \a rtllizada previamente en AMV. Iniciar con tiempos
CONTRAINDICACIONES cortos de pieza en T, que se aumentarán progresivamente, dependiendo de las
características clinicofuncionales de cada caso y la tolerancia mostrada. Suele
r persistencia de la insuficiencia respiratoria para el estado basal del pe, r' 'iniciarse con periodos de20 a 30 min, o incluso menores en pacientes seleccio-
te; PaO2 < 60 Y PaCO2 > 55 mmHg' flados.
. lnestabilidad hemodinámica. En ventilación de breve duración puede extubarse después de sólo un par
¡ de horas en la pieza en T. En VSP se inicia con el nivel de apoyo máximo, que
Eventos médicos agudos descompensadores'
tquivale a un trabajo respiratorio mínimo o nulo. Suele calcularse en la prác-
r Ausencia de estímulo respiratorio. tióa con el nivel necesario de presión, para alcanzar Vt de 10 ml/kg de peso.
. Fatiga sustancial de músculos respiratorios' El descenso desde dicho punto será nuevamente guiado mediante una correc-
a Vd/vT > 0.60. ta evaluación clínica y funcional, con descensos entre 2 y 5 cmH2O de presión
a > 20%. con una frecuencia adecuada a la tolerancia del proceso de destete. Puede
Qs/Qt barse después de breves periodos de estabilidad con 5 cmH2O de VSP o
(espcr"r r 'rl
o Inexperiencia en casos complejos -o con AMV muy prolongada mcnos.
día slguiente al personal caiiiicado). Aunque la extubación culmina en el destete, no necesariamente van apa-
Aplicación nocturna (preferible esperar a la mañana siguiente)' $jados en todos los casos, y pudiera requerirse de una vía aérea artificial
poralmente después de completado el destete.

EQUIPO

. y
Depende del método seleccionado, preferencias individuales capacicl.r,l 'l'
cada UCI. a Hipoxemia.
. Para la rrrcclici<in de parámetros funcionales: a Hipercapnia.
a. l{cloj con scgundero. t Aumento desmedido del trabaio respiratorio.
1r. F'.spirrirnetro de §0right
c. Mánómetro de presfun diferencial calibrada'
a Arritmias graves, incluida 1a asistolia.
d. Monitor respiraiorio (generación reciente)' a Alteraciones hemodinámicas, hipertensión arterial, congestión pulmonar.
c .a Laringospasmo, broncospasmo.
Para el destete:
a Bronco a spiració n.
a. Pieza en tubo corrugado.
436 lll.Procedimientosrespiratorios

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Engl J Med t991t321'
trials of weaning fl""rnttfttrrical'ventilation' Ñ
1,445-50.
 58
Ventilación mecánica no invasiva

Jauier A. Ramírez Acosta

::,i(TENtDO DEL CAptTULO

:;:.:IDADES EeUlpO
: - -::iONES PROCEDTMIENTO
, -::]NDICACIONES COMPLICACIONES

G\ERALIDADES

"- :;ión no invasiva (vNI) se refiere

a un conjunto de técnicas con ras que
i --:'menta la ventiiación
arveorar sin utilizar una vía uér"^
: :::queal o traqueostomía). ^rt¡flr¡^i'1trbo
:: 1982, Delaubier utirizó por. primera vez
la ventiración no invasiva con
: positiva para el de pacient., .on p.,l_or,..
- T-lll:.:.óüco
- 'n insuficiencia respiraroria crónica ,rrrrndu. ,..;r.d;;;;;;'r;Li,',i.r_
"or-nl.r,
::iromusculares, evitando con eilo er .stabre.e-ienro
* - : -:l' Posreriormenre de unl via aérea
se desarroilu.ot
" .::ialmenre para administrar CpAp -n*rriilr, qlrJ r.'irtiliru_
"árár.,
ar.r"i.-fu
:srru*iva del sueño..A partir de 19g5, la.VNI.."
"o.h.
;;;.1;;r., .á*, np_
- .-:::llas p;;i;;;;i;;ñ.on
nasales se urilizó.para el manejo de pacientes
'ir ,;: con EpOC *.1i",
-.ltientos restrictivos prlmorrare, nrnrrruáá..
-:
':e método disminuye er trabajo a. to,
,ii -JJ.utos respiratorios cuando han
: :r insuficiencia, con lo que se'logra .t ..f oro y l" ;¿;;;;;;á"
* .ro, 1á VNI permite que se .üormalic.rr,,'.1 ?r".il""r.
- :receprores y orros mecanismos lisiológicos qr. ,. ;,r;-;;r;-;;,;;iá, to.
rr, :- --:encia respiratoria.
,lt.rí, ar".rir. l,
*-ego de la introducción der modo ventilatorio
de "soporte de presión,,en
:.iriadoresde cuidados.inrensivos. r. á.rr*.1ü r;";;;;
iLtu -'i para la. vNI, denominados "ui"i".táaár;, ;0". i'j"".r,¡_
lri".Lrr :ien un flujo continuo
que ar uttrizar una turbina
gas en la vía aérea, Éon lo que;; .;;;;;
fl' r- constante en ia misma.de Al incorporarles el soporte a. p*riir'i. ilS.O
,r,
,r,:-:.:r el nivel de presión inspiratoria
d;;;rd., y á._árLl-ñiii pr.riO,
437
438 lll. Procedimientos respiratorios 58. Ventílación mecánica no invasiva 43g
positiva continua al final de la espiración aun en presencia de fugas important,,, b¡cirin,endotraqueal, disminuir ia mortariclad y reducir
en la vía aérea. er tiempo de estancia
y en el hospital. iu;r"i,, huy
En 1989, Meduri utilizó la VNI por primera vez en una unidad de cuidarl,,' !l:#:*::1:i,l,o,
tu utilidad en el edema oul-onrriuiái";é;;;; y ."'lí. ;,*b;;-fíJ i.,,,.,,.u"
._r.l.i::,;;:l';IX:
intensivos para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria agudrr. i\ ra üñi ., ¡i¡i.;i,"",;,;;;.ión de ra insuficiencia
partir de entonces, la VNI se ha utilizado en áreas críticas para adultos r Í:J.:::ll:'l,,ismo.
ü,ria crónica de enfermedaá.; ;;;;;;i;;ñ;#"r-*ilclencraaresprresni_
pediátricas en casi todos los padecimientos causantes de insuficiencia respir'.r
toria aguda. Asimismo, se ha empleado con éxito en el periodo posoperatolr.
de pacientes quirúrgicos con alto riesgo de desarrollar complicaciones resprr'.r
torias, como neumopatía crónica, obesidad mórbida, pacientes con apnea rl, l NDICACIONES
sueño, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, / err .l
"destete" de la ventilación mecánica invasiva. tas
Algunas de las razones que motivaron el interés para el uso de Ia VNI tn
las Unidades de Cuidados Intensivos fueron: Necesidad de intubación inmediata por paro
respiratorio inminente.
lnestabilidad hemodinámica (hipotensión
con inadecuada perfusión
. El éxito de la CPAP y de los ventiladores binivelados en la apnea obstrr¡, te¡idos). de
tiva del sueño y en otros padecimientos que cursan con insuficiencia r','' Arritmias graves.
piratoria crónica e hipoxemia. a Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo.
. Disponer de mejores interfases (mascarillas). I Pacientes que no cooperan.
o La buena tolerancia a las mascarillas nasales y a la ventilación mecáni,.r
con soporte de presión durante largos periodos en pacientes ambulatori,,,.
t Cirugía reciente de cabeza, cara, esófago o estómago.
0 Quemaduras faciales.
. La publicación de informes exitosos en cuanto al manejo domiciliario ¡,,,,
recaídas de pacientes con EPOC y con otras causas de insuficiencia rcs¡,r
a Traumatismo reciente de cabeza o cara.
ratoria crónica agttdizada, así como del manejo de pacientes con insuficit rr Incapacidad para proteger la vía aérea.
cia respiratoria aguda que, por diversas razones, rechazarot la intubrei,,n Alteraciones anatómicas de nasofaringe y
orofaringe.
traqueal.

La VNI es actualmente una alternativa que ha demostrado su utilidarl .rr

el manejo de algunas causas de insuficiencia respiratoria aguda, evitando rl,
terminadas complicaciones de la ventilación invasiva que pueden ser tan grrl\('. t Ansiedad extrema.
como el padecimiento causante de la insuficiencia respiratoria. '! Secreciones excesivas o dificultad para manejarlas.
Por otro lado, la VNI permite que los pacientes puedan hablar y alirrr,,,
tarse e hidratarse por vía oral. La VNI es más tolerable para los pacientes, ¡rrr, ',
! Obesidad masiva.
dependiendo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria puede ser aplic,r,l.r
a l)ulmones poco distensibles.
de manera intermitente, con periodos de descanso. Es menos costosa, y ( n SIRPA.
comparación con Ia ventilación invasiva, puede llevarse a cabo más fácilrt,,t,
en unidades hospitalarias que no dispongan de los recursos tecnológicos ni tl, I
personal especializado requerido de enfermería y de terapia respiratoria.

INDICACIONES

Los mcjorcs rcsL¡ltrrclos se han obtenido en pacientes con insuficiencia verrlrl,r LIIII l*tere de una,interfase y de ventiladores mecánicos. Las inrer_
tori¿r ura¡rifcstaclir por taquipnea, retención de CO2, acidosis respiratoria y,,,,, li:?f:'9:l::':i::i#,lT"u'ur.'i;;';;;ili;;#Ji#;",1;,1fl
qo.,p.'-táiñ;;;:;
uL rar ,ldsrdrrrras nasares sorl 0ue lili'i;
mínima hipoxcmia o sin clla, cuya causa puede ser potencialmente reversi[rlr' , rr fiHii:i: 3:^:l:¿:11r :':11.' 'on lál*,it".i;;;;#;;;",i.";, fibl-,
Dermlten ribertad para
habrar,
pocas horas o días. H,n los padecimientos en que la hipoxemia es la alter¡tr,,rr I1,:: r::.^l l.iil ]íqq,d.,,i",u,f.,á..
.menos rie_sgo. de aspiración en- caso de
vómito, il"*;rg. il;.;;f;:,
fundamental (neumonías extensas, SIRPA, etc.), la VNI ha sido poco efic.rz y sensación de claustrofobia. Las jas
desvenra principales rá" r, J,n.rrü¿
Hay datos científicos sólidos de que enla agadrzación de la insuficicrr,r,r para acomodarlas.adecuadamente en pacirentes
respiratoria crónica de pacientes con EPOC, la VNI es útil para evitar la irrtl sin dentadura superior, y
fugas a través de la boca.
 58. Ventilación mecánica no invasiva 441
440 lll. Procedimientos resp¡ratorios

poco.cooperadores' t " calentar y humidificar adecuadarnente y se tienen más opciones en los

Las mascarillas oronasales se utilizan en pacientes urodos de ventilación. En la experiencia cle los autores, los mejores resul-
*pa'ior. y tn'nti'no'; no permiten hablar' ct."t"''
"r.i"ri., sin dentadura
#;;#;:;;;;i"'irVNr,-.Jin.r.Á.nru elriesgo de aspiración. de aerot:r1',r.r tados se han obtenido utilizando ventiladores con flujo continuo (flow-by,
flujo basal, etc.) con soporte de presión o ventilación asistida y volumen
y claustrofobia. de aire corriente preestablecido (ventilación ciclada por volumen, VCV).
es una opciór.r rrtrl
El uso de boquillas como las que utilizan,los buzos las mascarillas; srrr r . En la literatura disponible, aparentemente el modo de ventilación empleado
de tolerar
;";;".;. ;;;i."*" t r" tiáo'i"tapaces y tienen las mismas desvt , sí influye en los resultados. Se han logrado mejores resultados con soporte
embargo. sólo se ,of.,ut-pot-pf iodó' tottot 'r
de presión que con volumen-control. Los pacientes toleran mejor el modo
taias q"ue las mascarillas oronasales' VSP que el modo VCV. La PSV permite mejor sincronía del paciente
ü¿iñ;;;;t.a.i11a. ,rasálet I oto"""lt' al parecer no influye en el óxit"
con el ventilador, debido a que tiene más control sobre los flujos y el tiem-
o el fracaso de la ventilación no invasiva' po inspiratorio; asimismo, con la PSV la presión pico inspiratoria es
lnenor.
Ventiladores
as de los ventiladores de cuidados intensivos
de dos marcas de-vt'r'
Hasta hace unos años, en México se disponía sólo los binivelados
pl.,alii.t, el moáelo "Quantum', de Healthdvrr'''
tiladores "binivelados"
;srpep". de Respirbnics. Como se mencionó previamente' estos v( rr t Concentraciones inspiradas de oxígeno precisas.
"iirr¿."*.?".-"-¿ii.¡'"¿.r
"L principalmente para uso en el hogar y no l)irr'r
paciente crítico' ytt '¡r"
a [,os circuitos minimizan la reinhalación.
r-.'n.oi,rr. ni mucho ..no, prt, utilizarsc en el
"l ""iriü1. t;*;;; d.;iones inspiradas altas. ni consranres de oxig, ",,, a Mejor humidificación y temperatura de los gases inspirados.
""'i,,i."'." .rpaciáad de monitorización ni de alarmas' a [,as desconexiones y fugas grandes se detectan rápidamente.
"i
Estosventiladoresfuncionanadecuadamenteconmascarillasnasltl..'.
a Monitorización y alarmas más sofisticadas.
;;;;;t;i;; iuáq"lttut. El circuito es especial; requiere
produce':1:ila :.1-',ll:' :l'i
[urDln'r 'rt
cspirrtorio'i por donde sa[e el fluio contin^uo, que
I

ventilador y el aire .rp,."Já Jti f"itntt' Debiáo

á l" tnt"tttístic:rs 'l' I

DIMIENTO
;;i;;, ;,i.á. .t"ri¿.tat.'le coáo de reinhalaciól li':'l'l:^lll^'1"-n:'1. sc rl.l"
''
la PaCO2. Cuando se precisa.de oxígeno adicional l'lxplicar al paciente el procedimiento que se va a seguir, así como sus
se reqtrr(r,ir
uállrrir,."r".n el circuitó lo más cerca posible allapaciente;
"....".1"'rigilar
el oxígerr" "'
alcances y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colabora-
ifrio, ul,o, debido, q*-pot el fluio toniin'o de rurbina altas' La. supervt't""
cirin posible.
;iñ; ;; Jir,.ir l"g.rt fracciones inspiradas dev 02
volumen-minuto); rr,, '., lil paciente debe estar sentado en un sillón o semisentado en la cama, con
i.
.r'"i_rl"" tnr.rr¿" "i", aéreas, aire-corriente
cabecera elevada en un ángulo mayor de 45 grados.
de CPAP' r 'l' l¿r
ouede utilizar t, .upnog?'tá*y ttit"l'*toro con los modos
lls importante que la mascarilla nasal sea adecuada al tamaño de la nariz
ventilación asistida y controlada'
la fracciói^ti:n:*'],,''' clel paciente. En sujetos cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal
La imposibilidad de controlar adecuadamente en pacr(rrrr '' y ventilador binivelado. En personas agitadas, poco cooperadoras y en
."iS."'" y la mínima vigilancia hacen que su uso sea rlesgosovigilane i'r r¡uienes presentan hipoxemia intensa es mejor iniciar con mascarilla facial
con función ,..pirrro.-i, i"tti'Uft' y q" tt requiera ^más 'l'
y ventilador de cuidados intensivos.
1999 se introdtt¡" r 'r
niád¡.or, enf.rm.rrs y terapeutas respiratorios' En para. Llso t rr r Es fundamental la colocación de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe
el mercado nrexicano .i rlrádtto "Vision" de Healthdyne
I

la concentración de oxili' rr" estar muy apretada ni tampoco muy floja; se pueden tolerar fugas peque-
,r.üi" .r;ri.,,, .,r. .t-q,t se puede precisar
ñas. La colocación inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fra-
y tien. mris crl,acidad de supervisión'
es necesarl() rrlr caso de la ventilación no invasiva.
Fls imoc¡rt¿rntc hacer mención que con estos ventiladores
los gases insprr.r,l,'. hll paciente debe ser vigilado en forma continua con electrocardiograma y
ii;"';il,'_i_,:;;;';;hr;t;ii"rción y calentam.ienro de
oximetría de pulso.
i,,.r' t".u'rr"n¿ables son los humidificadores de "arrastre"'
("luando se utiiicen ventiladores de cuidados intensivos se recomienda ini-
LaVNltaml¡iénsepuedeadministrarconventiladoresdecuidadosittt,tt
áronasalts, pues con las mascarillas nasitl' r
sivos utilizanan ,-t-,rnr.r,lliu'
t ciar la VNI con valores de soporte de presión bajos (8 a 10 cmH2O) y PEEP
suenan consl ltrl¡ de 2 a 4 cmH2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con
hoouillas se producen fugas importantes y las alarmas jsrrar fr.r., ,,,',
;]][. si"":.i;;;;;..;;;"s venriladores se puede admin la ¡rresión inspiratoria de 8 a 10 cmH2O y presión espiratoria de 2 a 4
lós gases inspirados se ptr('{lr rr clnH2O.
de oxígeno ."u.,, qo. ffiiere el paciente;
442 lll.Procedimientosrespiratorios
o A1 iniciar la vNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a 15 mirr) r
periodos de descanso similares. El terapeuta respiratorio.debe permattc,,,
ion el paciente dándole apoyo emocional, vigilá.ndolo y haciendo las ¡,1,
cuaciones a los parámetrós'ventilatorios. Se debe administrar el oxíg, rr"
necesario para mantener saturación mínima.
. Los niveles de soporte de presión, PEEP, presión inspiratoria y.prt\i('rl
espiratoria se debén incremintar lentamente de acuerdo con la toler¡rr, t.r
dei paciente a la mascarilla y al ventilador, así como con el volumen dc ,trt,
cor;iente que se obtenga y con la oximetría de pulso. El soporte de pr,tt,,t,
o la presión inspiratorla ie deben incrementar hasta-que-se logre un vt'lrr
men de aire corriente de 10 a 15 ml/kg de peso ideal, y 1a PEEP así c,,t,t,,
ia presión espiratoria se deben llevar a 1os valores suficientes pala l()llr.il
oximetrías dé pulso mínimas de 90%. Se recomienda efectuar gasorl('rrr,r
arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI y iuego de !,2,6 y l'
horas.
o El mejor indicador de que la VNI es efectiva es la disminución de l¡ lr,
.o.rr.i, respiratoria y o|servarque el paciente se tranquiliza. Al contrrtrt,,.
cuando la ventilación no invasiva no resulta eficaz,la frecuencia res¡,rr,r
toria no se modifica ni se incrementa y el paciente se excita más'
Cuándo suspender la VNI por fracaso
. Pcriodos de apnea.
. Inestabilidad hemodinámica.
. Deterioro neurológico.
o Incremento de la frecuencia respiratoria.
. Disociación toracoabdominal.
o No lograr volúmenes-corriente adecuados.
o No observar tendencia a la disminución de la Paco2 (en casos de lri¡,,
capnia inicial).
. No lograr saturaciones de oxígeno de la Hb de 90'/"_a pesar de Pl:l l','
presióá espiratoria mayores de 8 cmH2O o de fluios de oxígeno nlrr\¡,r¡
áe 15 L/min utilizando ventiladores binivelados'
o No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales después ¿. l¡,¡lr,
utilizaio tos asistida, o los aparatos que mejoran el maneio de las t,, t,
ciones brorrquiales al producir oscilaciones de alta frecuencia en l,t tt,'
aérea.
COMPLICACIONES
. Las debidas a las mascarillas y a los flujos altos que requieren está ttrt rrt, I
de ventilación, corlro lesión de la piel del tabique nasal, que se tlt l" I
presión excesiva de |a máscara; esta complicación se_ puede evitar t» trrrt,,
mizar utilizando mascarillas del tamaño adecuado del material más lrrl,
rable, así como proteger el puente nasal con materiales inertes y evit.rr lr
58. Ventilación mecánica no invasiva 443
presión excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan utilizando humidifica-
dores.
Otras complicaciones descritas, como broncoaspiración, extensión de in-
fartos del miocardio, aumento del tiempo de eJtancia en cuidados inten-
§ivos e incremento de la mortalidad, por lo general se deben a que se insiste
exageradamente en la VNI o se utiliza cuando no está indicáda.
RAFIA
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r
 59. Nuevas estrategias de ventilación mecánica 445

59 pilcientes con daño

_pulmonar agudo o síndrome de insuficiencia respira-
r progresiva del adulto pueden ser tratados con cualquiera de las modali-
es c{escritas, iniciando con volúmenes bajos y presión
iositiva al final de la
ración (PEEP).óptima, hipercapnia permisiva o relacién inversa, liberación
Nuevas estrategias de ventilación prcsión limitada por presión, y por último ventilación prona, támando en
ttta. el equipo.disponible, la capacitactón y la experiencia de peisonal técnico
mecá n ica médico en cada una de estas modalidades.
.lirr pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EpOC) o
drr (asma) que presenran auto-PEEP es de mayor utilidad el manejo veíti-
r con volumen de ventilación pulmonar bajo, optimizando la pEEp y
Martín M. Hernández Torre tuyendo cl tiempo de inspiración, dando mayor tiámpo parala salida del
reduciendo el volumen residual; el uso de hiperca§nia permisiva es de
Felipe de lesús Martín Pérez Rada
d, excepto en los pacienres que ya presentan hipeitensián pulmonar.

DICACIONES

vcntilación prona está contraindicada en pacientes con aumento de la pre-

itttracraneal, ya que la posición no les favorece, y en pacientes con heiid,
CONTENIDO DEL CAPITULO
rrax, abdomen o cara que impida mantener esa posióión.
tórax, oosición. La L, hipercapnia
hir.r.rr.;lffi
EQUIPO
va está conrraindicada en pacientes.on ,rrnenio de la presión intracra- c,"
GENERALIDADES q
.
cn pacientes
^^^:^-]^^ con
-^^ hipertensión pulmonar y en acidosis p-o, ot., .rorr. p
l:-^,--'
- ,- :. r . i . '
OBJETIVOS PROCEDIMIENTOS ventileción relaeiÁ. in.,.".o .^,1.h^,,t;l;-^--- L
[,a ventilación
.;l de relación inversá no debe utilizarse en -- pácientes ^^- nur.
-^^;^--^^ .on ^..-^ \
INDICACIONES COMPLICACIONES ; elevada,
.f.r"ár, 19í ,ri;;;;;;;".llos
como en aquellos con hipertensión inrracraneal- hi.,"rto,"ió). (
intracianeal, hipertensión
CONTRAINDICACIONES nar y acidosis si.se.produce esto último como consecuen.iá del manejo. (,
si la ventilación limitada por presión y liberada por presión producer, ¡
is, estarían contraindicadas en el mismo tipo de pr.i.rrt., que los de
:apnla permisiva.
irpnia permtslva.
f*]
!*
!*

GENERALIDADES (
tr¡dos ellos se requiere un ventilador mecánico de tercera o cuarta g.rr.-Cl
Durante el último decenio, el desarrollo tecnológico para el apoyo de pacit rrt, con las siguientes característica.r *
críticos ha permitido idear y probar algunas nuevas estrategias para ettlt t nr, {f(}{
dades pulmonares graves, en cuya morbimortalidad no se había logrrt,l,, r'r' Mírdulo de gráficos. ?ffie
impacto real. Estos avances han sido posibles gracias a la aparición clc t, rtt' M(¡dulo de ventilación conrrolada por presión.
ladbres de tercera y cuarta generaciones que brindan vigilancia más c6rrr¡,1, r,r
de los pacientes, y módulos computarizados que tienen flexibilidad para rt¡'lr' rr
Módulo de ventilación controlada por volumen.
estas nuevas estrategias de maneio. Monitorización de auto-PEEP.
§istema de flujo continuo.

OBJETIVOS
IMIENTOS
Describir las técnicas de ventilación mecánica aplicadas a situacioltt'. ,",¡',
prona
cíficas de patología pulmonar grave.
a Establecer las patologías en las que se han utilizado con éxito. tnétodo se utiliza principalmente en pacientes con SIRPA, y las experiencias
o Conocer el mecanismo por el cual meiora la función respiratoria.
lles en cuanto a la colocación de los pacientes en decúbito pron() para
446 lll.Procedimientosresp¡rator¡os
ventilarlos fueron descritas desde finales del decenio de 1970, con ¡¡('l()rr.r
importante de la oximetría arterial. Esto último se debió a que en posrt r('rr
supina la región dorsal del pulmón se encuentra expuesta af¡erzas de c1lttt¡'r,'
sién que Iaiolapsan por de la presión pleural, causando el cieilr',1,
"rrlnerrto
espacios aéreos, particularmente en la espiración.
^ En la posicién prona esas zonas se abren, mejorando la relación dc v.rr
tilación-peifusión; además, los estudios han demostrado que no aumerrl;r r rr
forma importante la presión pleural de la zona ventral en posición prona' y l)"r
lo tanto éxiste menos colapso en esa zona. La meioría consiste en:
o Reducbión del corto circuito pulmonar.
a Mejora la relación PaO2ffiO2.
a Mejora la adaptabilidad estática (distensibilidad estática).
han informado complicaciones como:
Se
o Edema facial.
a Ulceraciones en sitios de presión.
a Leve descontrol hemodinámico.
a Extubación inadvertida.
O Hipertensión intracraneal.
a Ulceras corneales.
Se coloca al paciente en posición prona con una protección oval en. l,t ,.,r
y asegurando el iubo endotráqueal; se usan.un par de proteccionescilín,l|, r'
(colcñones), una en los hombros y otra en la cadera; se mantiene al suit't,, ,,r
posición supina por un periodo de 12 a 24 h, seguido por otro de 30 a 60 rrrrrr,
ie evalúa la resp.resta óon gr.o-etrías; se suspenden los cambios cuarttl,,',,
mantienen parámetros acepiables en posición supina. En algunos infornr, " ,,
ha prolongádo el tiempo de posición prona hasta por 40 horas'
Hipercapnia permisiva
y volúmenes de ventilación pulmonar baios
Esta técnica fue desarrollada para disminuir el daño pulmonar ocasionatl,, ¡,,,,
la insuflación repetida y la sobredistensión de los alveolos por el ventil.r,l,,,
para lograr estoie reducen los volúmenes de ventilación pulmonar, y cr I,il
SeCuenCia, para mantener un adeCUadO vOlumen-minutO, se C6mpensa .ltlllrr rr
tando Ia ité.r-,.,-,.i, respiratoria; sin embargo, frecuencias mayores de 25 r ltt
dificultan la salicla de aire por lalta de tiempo espiratorio. Esto ocasion¿r c't.,,,
camiento de airc o de la éspiración, construyendo lo que se denomin:r l'l ll'
intritscca, lo cr¡rll puede traér efectos adversos respiratorios y hemodinrírrrr, "'
Sc rcc6¡riclrdl que el incremento de la CO2 sea entle 50 y 77 rlrrrrlltl,
aurradg a vrl()res cle pH de 7.2 a 7.3; para mantener estos parámetros ¡'rr'''l'
usarse bicarbonaro, y hay quienes han utilizado la remoción de co¿, rrr,
corpórea. Se recomienda un incremento gradual de COz en_un p.eriodo {lt l{r
a t1 h para permitir un ajuste del pH intracelular; los cambios bruscos , il l.r
PCO2 pueden ocasionar aumento de Ia frecuencia cardiaca, índice c¿ir-,lr,r, "
59. Nuevas estrategias de ventilación mecánica 447
prcsirin pulmonar en cuña, presión meclia de la arteria pulmonar y caída de la
!e¡isfcncia vascular sistémica. Volúmencs cle ventilación pulmonar menores que
i rr .§ rnl/kg ocasionan daño en la vía aérc¿r en forma intermitente. Para detectar
§ttc problema puede utilizarse la curva cle presión-volumen y ajusta¡se la PEEP
purir cvitar e1 da¡o de acuerdo con la técnica de la mejor PEEP y e[ punto de
Ittflcxión.
Volúmenes balos y la mejor PEEP por arriba
drl punto de inflexión
por rnás de tres decenios se ha ligado el uso de presión positiva al final de la
lr¡riración (PEEP) al manejo ventilatorio del SIRPA, y es bien conocido que
ficjora la oxigenación por el reclutamiento alveolar que realiza, lo que permite
dlrnrinución de la FiO2; sin embargo, al conocer los daños ocasionados por la
lobredistensión (volutrauma) y la presión puimonar elevada (barotrauma), se
dl¡eñó esta nueva modalidad que incluye utilizar volúmenes de ventilación
pttlnronar bajos y escoger la mejor PEEP de acuerdo con la oxigenación y
lllecri r-rica pulmonar.
[.a selección de la mejor PEEP se lleva a cabo midienclo la adaptabilidad
?¡t¡ítica pulmonar, las curvas de presión volumen y é1 punto de inflexión, con-
tltlcrando la mejoría de la oxigenación sin compromiso de la función cardiaca.
Se dibuja una curva luego de haber obtenido una serie de mediciones de
presi«in meseta (plateau) con incrementos progresivos del volumen de ventila-
8lótt ¡'rulmonar; dicha curva es líneal en su mayor parte, pero suele tener dos
, §ulvi¡s, una en la parte alta y otra en la parte baja, donde se asocian pequeños
§snll)ios de volumen con grandes cambios de presión; éstas corresponden al
purlro de inflexión inferior y superior (fig. 59-1).
I',1 punto de inflexión inferior indica la apertura y el cierre de las vías aéreas
prqucñas con cada respiración, lo cual ocasiona daño a la vía aérea; esto se evita
llrc¡¡ando PEEP por arriba del punto de inflexión y observando su efecto
éptinro después de 20 a 30 minutos.
F)l punto de inflexión superior indica ei sitio donde disminuye ia elasticidad
drl sistema y por lo tanto se incrementa el riesgo de barotrauma, por lo que
delle reducirse el volumen de ventilación pulmonar para quedar por debajo de
l¡tc Punto.
Fls recomendable una adecuada vigilancia hemodinámica en estos pacientes
dcllidr¡ al compromiso que ejerce la PEEP sobre el ventrículo derecho al disminuir
l{0sto y por tanto la precarga del ventrículo izquierdo, lo cual reduce el vo-
rcn latido, que puede tener consecuencias hemodinámicas importantes, espe-
llelrncnte si el paciente se encuentra hipovolémico; en este caso es esencial una
r¡1a de volumen apropiada para disminuir los efectos colaterales de la PEEP.
lación limitada por presión
vcntilación controlada por presión proporciona un volumen de ventilación
ltuonar indeterminado en cada ciclo respiratorio, ya que se encuentra prede-
inada la presión pico inspiratoria; debido ala rigidez que pueden present¿rr
pulmones y las fluctuaciones en la resistencia de la vía aérea, el volunrcrt-
tuto es impredecible.
444 lll. Procedimientos respiratorios
59. Nuevas estrategias de ventilación
mecánica 449

Él vr¡lumen y la presión.pico inspiratoria es menor;

segundo, al aumentar el
tlenrpo inspiratorio puede mejora,: l; ;r*ig;;u;r.
l,a ventilación de relacií tlene menor presión pico, pero mayor
rin me,lio A. t^ _,1^ ^.-l: ^r_nl.l.^
1 600
G parado con la ventilación contiolaá, po.
o foltrrrren.

=E 1 200 ,. l,os efecros adversos de la ventilaci«in de relación. inversa

lórt nruscular para que sea bien r.;i;;r;;" en relacrones requieren relaja_
cE mayores de 2: t el
o! Itnn'olto de auro-pEEp es inevirable.
800
E
ción de liberación de presión
400
modalidad venrilatoria r proporcionada por la mayor parte de
,r,^,.. _. ^^--;^+^
,,,11:::,-,1 19,.r,
^_ e_,I .i. los
0 .: lt
s¡¡ en I
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"a. aun duranteíj:
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?:;,Y:: * I ::'"' :' ": ratorio
l":
r

puede hacerlo
¿

l,
Presión de la vía aérea (cm H,O) de presión alta.
l{ay dos modalidades derivadas de esta ventilación, una de

:: o^',._..': ;," Á,.,1, i,,i.li,, n.,,,., a ellas llamada

de ::::i
I ff :::,1..j,"0
r pr op orci o
I cua _
asistencia presión 1.-
en algunas o ." ,o¿u, ir, ,üi.rilí".riJi;::;;r.
F¡9.59-1. Curva de presión-volumen obtenida con superjeringa, donde se apreci:r ol
punto de inflexión superior y el punto de inflexión inferior, limitando el área de mayor altalostenida, con19 [,. ," .o,,igue mejoría
distensibilidad pulmonar entre ambos; es decir, donde hay mayor incremeñto de vr¡
ll,j:,[r:,:ji^p:::'^ll
¡il¡rción y d.e ta oxigenación .", ;.;;;;;;;;'r.ro,;;'vBUC tlrelorra de
oe ra
la
lumen por cmH2O. j;l..jjlji]:, :^11,obll1liea1 ::no.
ra n .á * o' i¡:ü\i,. L q,. . r"i,. i.n r. p u.d.
,e¡ar respiraciones rorias y espon ránea sr Ia s 1uiü].rirí"il;;rril"
::l*:,
n"-."1:.::l.j*¿lJ:
prcsión. Maneja
á,r-,;ü;;.;;;." rener o no rener soporte
"
dos niveies d. pr.rián
,,i,i],"^]Il_.-1 f;rl;;;:';;;';1;;;'J;;'XJ;"
bn¡o, a.no.il,ff pE;;, baio
Una manera de resolver esto es con una modalidad mixta, entre controlil(l.r 1),,,,1"
l,«rs pacientes también pueden r.rpi.;;;r;;;;#;á!,#; rpEEp -rllr,irr.
L).
por presión y controlada por volumen, la cual controla la presión de la vía e,.,, ., rrtc,de presión,,el,cual será proporcionado .o,,
y ajusta la entrega para asegurar un volumen-minuto programado. sobre el pEEp L.
lli-leuel conrrola los votúmáneJr:9;;i.*..
En un estudio al azar en pacientes con hipoxemia aguda compar;rrrrl, it separada' suele ser de
.bl;;;# .-rpo,.rá.,.o. .,
ventilación limitada por presión y controlada por volumen, la primera m()str,, gran utiridad."
daño pulmonar agudo o en pacienres con
t*
pi.i.rrr...t,,rr'ipo[-i", ru
mejoría de la adaptabilidad, se extubó más rápidamente y se observó disnrn,r ll,r insuficiencia respiraroria iel
ción de la mortalidad.

Ventilación de relación inversa

cAcroNEs
Por lo general, la relación inspiración:espiración (I:E) en un paciente que re slln,l
espontáneamente es cle I:2. La relación I:E durante la ventilación mecánit,r ,. Itrc con las modalidades tradicionales se corre el riesgo
determinada llor trcs elementos: velocidad del flujo, volumen de ventil,r,,,,l de barotrauma v
ocasionado po. .t ;",11;"d;;;;"#';H'i"l
pulmouar y frccucncia respiratoria, disminuyendo Ia velocidad de flujo ¡,.rr,' llllll,iÍ,:::.^
a sias al, final de *.1 ll._, ón
a espiraci p". ;i .í;;;;.;;; #..;¿
rÁr"ii,
pro¡rorcionar urr v«rlumen de ventilación pulmonar programado; alarga le rrr.,
I
" #i.,lli
piracirin y ircorta la espiración en una frecuencia predeterminada. Se consitl, r.r ll#: ::::l:i,":ffIis. i:fl,gld:,,"rnui¿" L'i...en compricaciones que
vigilarse y ser evitadas,lg=o lo. trr.iároo. .irJ)'r'.rr*;;'ffifft_t;;
relación inversa al tietnpo irrspiratorio y espiratorio iguales. o bien al rit'rrr¡,,, ts o por desequilibrio acidobásico,,a.id.rir-r;.;i;aro,a por retención
inspiratorio mayor que el espiratorio. ¡¡ irumento de la presión inrracraneal
de
Este tipo de ventilación tiene dos ventajas potenciales: primero, rrl ,,1
p.. ;";;áii;;;;i¿;, ffi;;:;';";'.,
j";,muscular d'. ;.d,;. y
entregado el volumen más lentamente se requiere menos presión para entr.(.rt.l filli, l:?,,|.X*:"f e hipercaiiemiu t:l:"qliJ
ltrip..potur.Ái"i.
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 60. Ventilador MA-l Bennett 453

¡ Sensibilidad. Con la vuelta a la izquier:da se fija el esfuerzo del pacien-

60 te, necesario para impulsar la inspiración iniciada por la máquina; se
cierra dándole vuelta completa en sentido contrario a las manecillas del
reloj.
a. Asistido. Fl paciente tiene más fuerza inspiratoria para iniciar el ciclo
Ventilador MA-1 Bennett respiratorio;_ la inspiración la inicia el páciente. Cuando el volumen
preestablecido se libera, se termina la inipiración. El botón debe estar
girado a la derecha.
á. Asistido/controlado. La inspirac-ión puede ser iniciada por la máquina
Oliuia Correa Cárdenas o por el pacienre, ajustando la frecuéncia respiratoria y la sensibiÍidad
si el paciente no inicia la inspiración; el ventilador altomáticaÁente
inicia el ciclo respiratorio. El botón debe girarse a la derecha.
c. controlado. Girando el botón a la izq.oielda Ia máquina lleva a cabo
la inspiración al ajusrar un volumen préestablecido y ,. t..-i.ru cuando
se libera el volumen.
d. volumen-corriente (volumen de ventilación purmonar). Dando vuelta a
CONTENIDO DEL CAPITULO la derecha se fija el volumen entregado .r, ,rru inspiración normal.
Cuando se alcanza el valor prefijado, el aparato termirra L irrrpir".iOn.
GENERALIDADES INDICACIONES Ajustable y calibrado d,e O a Z 200 mt. -
OBJETIVO PROCEDIMIENTO
Frecuencia (rate). se gira a la derecha para Íijar la frecuencia de los ciclos
' controlados. Ajustado y calibrado .r, "-off" a'60/min. Recomendable en 14
a 21lminuto.
GENERALIDADES o Límite de pres,ión (normal pressure limited). Se gira la perilla a la derecha.
Observando el manómetro se prefija a 10 ómHr'O más'la presión marcada
E.ste esun ventilador ciclado por volumen de la primera generación. Su ftrnei" en el manómetro, obtenida en los ciclos respiátorios.
namiento es eléctrico, con alaimas de volumen, presión de oxígeno, relación l:l ' o .de o.xígeno (Fior). Girando la perilla a la derecha se fija la
Porcentaje
de espirometría, indicador de suspiros y asistencia; las alarmas son auditiv¡s I concentración deseada de oxígeno. Ajustab[e y calibrada de 2l a roo%.
lumiáosas. El sáporte ventilatori,o se puede hacer controlado, asistido y c,,,r t Corriente máxima o flujo máximo (peak flow). Se gira la perilla a la de_
,...ro.io, PEEP y de ventilación mandatoria intermitente. En Ia actualidatl 'r' recha para limitar la cantidad de flujo dé la máquñra al paciente. pr.de
uso es restringido por la aparición de nuevos ventiladores'
ajustarse y calibrarse aproximadamente de O a lbO Vmin.
t volumen-s.uspiro.. Fija el^volumen de gas en Ia inspiración-suspiro. se a jusra
OBJETIVO a la derecha de 0 a Z 200 ml. Se giá a la dereiha.
. Proporcionar ventilación mecánica en casos de insuficiencia respirat'rri
a. Límrte de presión de
' .volumen-s¡rspiro. Limita ra presión que puede
desarrollarse durante la inspiración-suspiro. A¡ustable y iuilÉruá, a.
. Asistencia posoperatoria de alto riesgo' +20 a +80 cmH2O.
á. Frecuencia de suspiros por hora. Fija la frecuencia de suspiros, que se
INDICACIONES administra de modo controlado o asistido. Alustado y calibrado en
"oÍf" a 2, 4, 6,8, 10 veces por hora.
. Insuficiencirr rcspiratoria. c. Múltiplos de suspiro. A elecCión, suspiros simples o múltipies, l, 2, 3
. suspiros por intervalo.
lnsuficicrrei:r vcntilatoria.
t Nebwlizador. Controla el flujo de gas nebulizado; la nebulización es sola-
mente durante la inspiración.
PROCEDIMIENTO
a Resistencia espiratoria. Cerrado, ya no se utiliza.
o Fuerza (on-off). Para encender el aparato poner el botón en "on"; trl, Alarma de oxígeno. Luminosa y acústica; se enciende rtz roja si el porcen-
.o.rtiolu la energía eléctrica de toda la unidad, a excepción del humi,lrlr ' taje de.oxígeno entregad.o al paciente es menor al fijado, yn r.u p,r'r.¡u..,
cador, que tiene su propio encendido. insuficiente Ia presión de la fuente que abastece tá tnÁn .1" p'"r"i o .l

452
,$ll I

ll l. Procedimientos respiratorios

tanque, o porque el volumen minuto incapacira a la máquina para man-

tenel el porcentaje fijado de oxígeno.
Alarma de proporción (ratio). Funciona únicamente cuando se controla 1:
ventilación. Se enciende en la inspiración; si la inspiración tarda más qu.
la próxima espiración, ello indicará que la combinación de controles fija-
dos y la condición del paciente ha creado una proporción entre I/E d.
-l
menos de a 1.
Espirómetro y dldrma de espirómetro. Ei primero indica el volumen-cc-
rriente (volumen de ventilación pulmonar) exhalado; el segundo suena s.
el volumen-corriente prefijado no se exhala en los próximos 20 s; la medii:
se fija con una reglilla graduada o métrica.
Indicador de suspiros. Señal luminosa que se enciende durante el cic
inspiratorio-suspiro.
Indicador de ayuda o asistencid. Señal luminosa que se enciende cuanJ
el esfuerzo del paciente inicia la inspiración; también se enciende si .
control de sensibilidad está extrasensible y la unidad se autocicla.
Indicador manual de inspiración-suspiro. Inicia una sola inspiración nc:-
ma1 o suspiro; 1a frecuencia se regula cuando se oprime el botón. Es :.
utilidad cuando se asiste a un paciente en paro cardiorrespiratorio.
Alarma de límite de presión. Señal luminosa. Se enciende cuando se alca-.-
zan y rebasan los límites de presión durante la respiración normal o sr^:-
piro.

BIBLIOGRAFIA

Hubmair RD, Abel MD, Reaker K. Physiological approach to mechani.¿

ventilation. Crit Care Med 1990:18-103.
 61

Ventilador Adult-Star
Víctor Manwel Santana Enríqwez

DEL CAPITULO

DESVENTAJAS
ELEMENTOS PARA ACCIONARLO

ts un ventilador con microprocesador que en 1,9.96 tuvo cambios en su

con la finalidad de actualizarlo y habilitarlo para su uso en pediatría;
ser contolado por presión o flujo y ser "disparado" por tiempo, presión
ualmente; ser ciclado por volumen/presión/flujo, o ciclado pór presión,
o tiempo, y lirnitado por presión, con un compresor opcional y un nebu-
br que no altera el flujo inspiratorio.
Es importante señalar que actualmente se descontinuó su fabricación por
de mercadotecnia.
Consta de un monitor que despliega tres pantallas con funciones diferentes
6r-1):

¡ Para monitorizacién, donde se visualizan los parámetros medidos en el

Facrente.
Para programación de párámetros y alarmas.
Para monitorízaciór de curvas de volumen-tiempo, flujo-tiempo, presión-
dempo.
Para monitorizactón y cálculo de parámetros mecánicos. Una de sus pro-
piedades es la determinación del flujo autolimitado, gracias al registro de
fus sensores de flujo.
456 lll. Procedimientos resp¡ratorios 6i. Ventilador Adult_Star 457

. Actualmente, su facilidad para el rranejo de volúmenes pequeños y flujos

lltrs, y poseer el modo de ventilación presiíin-control lo facuita purr rr'oru..t
prrliirtría, pero se excluye en neonatoiogía.

iNOCEDIMIENTO

l¡dr,t rr, instalación es necesario seguir los siguientes pasos:

I Armar el circuito con técnica aséptica.

a Vcrificar el cierre hermético del circuit. (rnangueras) con los filtros inspi-
rrrtorio y espiratorio, así como el de la trarrpi para el agua.
a Vcrificar el armado y el hermetismo de la válvula exhalatoria.
a termostato y línea para medición de presión proximal de la vía
:á]§:*.
Abrir la toma de oxígeno y aire (si no se cuenta con compresor) y conectar
¡r la toma eléctrica.
a lincender el equipo.
a I)resionar al mismo tiempo los dos botones de alarma y esperar a que
r¡parezca la pantalla de instrucciones.
lilcgir con perilla el rubro "comprobación rápida" y pulsar entrar stn
obstruir el circuito.
I ( )[¡struir el circuito y pulsar entrdr, hasta terminar la comprobación rápida.
t Si aparece-"no paso" en.alguna de.las pruebas, leer pantalla
de posibles
ertt¡sas de falla y repetir la comprobacién rápida.
Si pasa todas las pruebas, se procede a apagar el equipo y luego se enciende
rlc nuevo.
sc pulsa el botón de cambio de pantalla hasta que aparezca la cle progra-
ttr:rción, eligiendo cada parámetro por progra-á. .o, la perilla
lpir^ír1^,
cl cursor) y luego p.u'lsar entrdr, -ódifiirráo dicho paráÁetro d. ,.r.áo
trn lo deseado mediante la perilla, y una vez definidt se pulsa entrar para
t'stablecer dicho rubro.
l)rsteriormente se programan los límites de alarma siguiendo la misma
sccuencia que en el punro anrerior.
I (.r¡rrectar el sisrema al paciente.
a
'r¡lsar dos veces cambio de pantalla para que aparezca la de monitorización.
f

I lirr la pantalla de monitorización de mecánica ventilatoria

se utiliza Ia
¡rcrilla para seleccionar parámetro, pausa-velocidad y posteriormente se
ptlsa entrar.

Ylrura¡as
Fig.61-1 . Ventilador Adult-Star. r lil uso de un monitor para despliegue de la monitorización espir.nrórr.icrr,
rlc mecánica respiratoria, así comó de curvas de funciírn.
458 lll. Procedimientos respiratorios 61. Ventllador Adult-Star 459

Rápida respuesta neumática, que aunada al sensor de presión proxrrrr,rl FIA

peimite un menor grado de trabajo respiratorio en el usuario.
poseer múltiples microprocesadores brinda un rango de seguridad am¡rlr,, arek RM, Meklaus GJ. The new generation of mechanical ventirators. crit
Care Clin 1,990;6:5 51-78.
y la posibilidad de limitar el traumatismo.
hjrll^ YGa Microprocessor-based mechanical venrilarion. Resp Care
a La exhibición de curvas de función respiratoria. 1993;3872-109
a contar con un botón de ayuda y giosario con despliegue en pantalla prrr,r tt MJ' Principles and Pactice of Mechanical ventilation. 1st ed. New york:
auxiliar y uniformar terminología. McGraw-Hill, 1994;1233 - 59.
Contar con batería de respaldo y cargador para Ia misma para 20 mirr srrr
funcionamiento de la corriente eléctrica.

DESVENTAJAS

Ser un modelo vigente desde el punto de vista de uso actual, pero qtr( r'r
se encuentra descbntinuado por aspectos de mercadotecnia.
a Carece de sensor de oxígeno para su monitorización.
a Demasiado laborioso para su instalación por el proceso de comprob,r, ',,1
rápida.
. Softtaare difícil de feparar o reponer, lo que obliga a asistencia
especializada.

ELEMENTOS PARA ACC¡ONARLO

a Pantalla.
a Botón de encendido.
a Perilla que controla el cursor..
I Botones para manual de suspiro.
a Botones para reposición de estado de alarmas y para silencio de alrr¡rrr'r
a Botón de entrar.
a Botón de ayuda.
a Botón de cambio de pantalla.
a Brazo de sostén del circuito.
a Válvula exhalatoria.
a Sensor dc llujo espirarorio.
a Filtro exhalatorio.
a I, iltro in lrrrlrrtt>rio.
a Vaso clc tralllPal.
a Cascacla (ncbuliz-ador térmico).
a Termírmetro.
a Línea para presión proximal de Ia vía aétea.
a Salida para conectar línea para micronebulizador.
 62. Ventiladores Servo 461

Sc selecciona e[ volumen-corrientc (VO) deseado prefijando el volumen-

62 nrinuto (VM) y la frecuencia rcsprratoria (FR) (p.ej.: si se desea 600 VC,

cl VM será 10 L a una frecuencia clc l0; [a fórmula es: VM: FR x VC
rlcseado). Asimismo, se debe sclcccionar el tipo de paciente al que se le
c<¡nectará (niños, 0-4 L/min; adultos, 0-40 L/min).

Ventiladores Servo a

a
Sc selecciona el modo de ventilaci(»r en el módulo correspondiente.
Se verifica el funcionamiento del equipo, conectando un pulmón artificial
cn la Y del extremo distal del circuito externo; se verifica en la pantalla
digital que se sense el VC, VM, FR, FiO2 prefijado en los módulos corres-
Víctor M. Sánchez Naua lrrrrrdientes (fig. 62-l).
Víctor Manuel Santana Enríquez Sc activa el sistema de alarmas del equipo:
i. Límite superior e inferior del volumen minuto.
li. Límite superior de presión.
iii. Límite superior e inferior de oxígeno.
Sc programa el botón de sensibilidad de acuerdo con el modo de ventiiación
¡rrogramada y se verifica que el botón PEEP/CPAP y el nivel de presión
CONTENIDO DEL CAPITULO

VENTILADOR SERVO 9OO C

VENTILADOR SERVO 3OO

VENTILADOR SERVO 9OO C

Generalidades
Ventiladores de última generación con microprocesadores de ciclado por ti. r,,1 '

y volumen. Su sistema neumático permite el flujo continuo de aire a travi's,1, l

-i.-o. Esta unidad sirve para vigilar ocho variables del enfermo e incluyc . ,,,,
alarmas.

Objetivo
Proporcionar ventilación mecánica en modos controlado, asistocontrol'r,1,'
veniilación m¿nclatt¡ria intermitente sincronizada (SIMV), presión sol)()rr,
SIMV + presir'rn soporte, presión control, controlado más suspiro, ( l'\l
lcgnlinuous l)t,s¡ltt'(, airway pressur¿. presiótr respiratoria positiv_a contirrr,
,

PEEP (posxíuc cnd-t:xltiratory pressure, presión positiva al final de lrr ,"¡''
ración ).
Procedimiento
. Una vez conectaclo rrl ¡ire y al 02, así como a la corriente eléctrica, ¡',, "
el botón de encendiclt¡ cle la posición "off" a "on", situada en la ¡' ""
posterior del equipo, y verificar que la presión de trabajo sea la ade' rr "1 '
(60 cmH2O).
flg. 62-1 . Panel frontal del ventilador Servo 900 C.
I liolector tipo paciente pediátrico/adullo I 2. Alarma límite superior volumen-minuto /
:l Alarma límite inferior volumen-m¡nuto / 4. Sensibilidad sobre nivel de BEEP / 5.
llrrrrlrol de BEEP / 6. Límite de presión máxima de la vía aérea /7. Control de presión
tttr¡rlratoria sobre nivel de BEEP / B. Control de volumen-minuto / 9. Selector de curva
rla flttjo / 10. Control de frecuencia resp¡rator¡a / 11. Control de tiempo inspiratorio /
l? Control de pausa inspiratoria (plateado) / 13. Control de modo ventilatorio
, l4 Control de VIMS (f recuencia) / 1 5. Selector de parámetros del paciente (espirados)
/ lll, Alarma de presión máxima de la vía aérea I 17. Alarma de presión mínima de
h vlu aérea / 18. Control de parámetros del paciente.

460
462 lll. Procedimientos respiratorios 62. Ventiladores Servo 463

inspirada estén cerrados; en caso contrario, programar modo de prosirrrr rorricnte actúa como control indirccto p:rra el ajuste del límite de presión en
soporte, presión control, CPAP o PEEP. el ruodo de volumen asistido y el limrteclo por presión de los modos controlados
En caso de programarse el modo SIMV o SIMV + presión soporte, l, ¡ror volumen.
l'11 panel f¡ontal del ventilador Serv<¡ 300 está dividido en ocho secciones
mandatoria de frecuencia será el botón correspondiente a este módul., ,l
cual, en caso de paciente adulto, se programa en frecuencia alta (4-40)' r llip,. 62-2):
en caso de paciente pediátrico, en frecuencia baia (0.4 a 4). ¡ Selección del tipr-, de paciente.
Asimismo, se debe seleccionar el porcentaie de tiempo inspiratorio (norrrr,rl, o Presiones de la vía aérea.
33) y el porcentaje de tiempo de pausa (normal, 10).
Por último, se seleccionará la curva de flu1o que se desee.

VENTILADOR SERVO 3OO

Generalidades
Es un ventilador controlado por presión o fluio que puede ser disparado ¡"'r
tiempo, presión o manualmente; limitado por fluio, volumen o presi,'r', '
ciclado por presión, flujo o tiempo. A diferencia de los modelos anterioles, rrr,
un sistema integral de mezclado dc aire/oxígeno.

Curvas inspiratorias
La curva inspiratoria automática de presión y fluio es la cuadrada. Sin eml¡,t, ¡,,
ticnc control de porcentaje de incremento de presión (%PIP) en la vía ,t,,, ,

conforme se incrementa la misma, regulando el flujo o tiempo (según sc ¡'r"

grame) en la fase inicial de la inspiración (va de 0 a 1"07, del tiempo irrs¡'r, ,

torio). Esto permite mayor comodidad, y también evita el ciclado inspirrtl"r"'

prematuro.
El ciclado puede ser activado por presión si el paciente vence Ia sensibilr,l ,,1
programada, o bien puede ser por flujo, para Io cual dispone de-límites 1'r,''
lablicidos según se programe modo adulto (0.6 a 2 L/min), pediátrico (t) L
1 L/min) o neonatal (0.15 a 0.5 L/min).
La frecuencia es controlada con la perilla correspondiente del modo ( l\l\
(continuous mandatory uentilation; ventilación mandatoria continua) o Sl\l\
La inspiración es limitada por presión en todos los modos, excepto- (rr 1"
volumétricos y SIMV (volumen dependiente), donde es limitada por fltr¡", ' l
cual a su vez es controlado por la frecuencia respiratoria y por el %PIl'; ' "r"
hace que el ciclado inspiratorio se colte al momento de alcanzar cualqtrit r,, ,1,
las tres variablcs que Io limitan.
Cuenta con irrspiración manual (Ambu), pausa inspiratoria manual (, rl"' ?)9. AZ-2. Panel frontal del ventilador Servo 300 C.
lo de parámctros estáticos espiratorios), y una pausa espiratoria mantt.tl 1',,' ' l. Pantalla l2.Botón de encendido y apagado / 3. Selector de modos de ventilación /
medición clc prrrír'netros inspiratorios estáticos. L Selector de tipo de paciente / 5. Conüol de FiO, / 6. Control y selector de pantalla /
Irl vcntil:rtl<>r c¿unbia automáticamente de modo limitado por presitirr {r' 7, Selector de automodo / 8. Control de límite de presión máxima o pico / 9. Respiración
piracioncs cspont,lucas) a modo controlado por flujo (en respiraciones Irr(, I manual (Ambu); respiración a 100% por 3 min / 10. Control de frecuencia respiratoria
nicas) cn cl rnoclo SIMV (controlado por volumen) + presión de soport, / 11. Control de volumen corriente / 12.Conlrol de lÍmite de presión inspiratoria / 13.
Asimismt>, cambia de controlado por fluio a presión en el misnrt, "' l" Frosión soporte sobre PEEP I 14.Panel de alarmas / 15. Control de PEEP / 16. Be-
respiratorio cuando la demanda de fiuio excede a la programada; esto pr'('\¡'¡ I poslc¡ón y silenciador de alarmas / 17. Sensibilidad / 18. Control de tiempo ¡nspiratorio
descenso de la PEEP y para sostenerla se eleva el flujo entregado. EI volt,,,,"' / 19, Control de frecuencia de SIMV / 20. Retardo inspiratorio / 21 . Límites inferior y
lup€r¡or de alarmas I 22. Pausa inspiratoria y esp¡ratoria manual / 23. Pausa inspiratoria.
464 lll.Procedimientosrespiratorios
62. Ventiladores Servo 465
o Modo de selección. r Tiene modo de respaldo en caso cle ventilación espontánea.
o Patrón respirarorio. o Permire manejar la venrilació, c(), una gran variedad de modos de venti-
. Volúmenes. lacron mecánica. facilirando el rnanejo de Ios pacientes.
. Concentración de oxígeno/respiración manual. a Margen de seguridad confiable.
o Alarmas y mensajes. a Mantenimiento mínimo.
. Pausa manual inspiratoria y espiratoria. a Despliegue en pantalla de curvas y asas para vigilancia respiratoria.
a Glosario de términos.
En pantalla digital se despliegan las presiones pico, media, basal y mescr:ri I Glosario de curvas y asas.
además, en la barra análoga muestra la presión de la vía aérea en tiempo rcrrl,
al mismo tiempo que la alarma y la activación de la sensibilidad con luces tlr. a control de ventilador en espera, que permite desconexiones temporares sin
diferentes colores. necesidad de reprogramación.
La sección de patrón respiratorio muestra digitalmente la frecuencia pr,, a Batería de respaldo.
gramada y total, tiempo inspiratorio, flujo inspiratorio, periodo venrilatorio r a Alarmas de falla de energía, baterías bajas, presiones de gases ba¡.as o no
relación I:E. La sección de volúmenes muestra el volumen-corriente, el volunrr.n equiparadas.
minuto, al mismo tiempo que los volúmenes inspirados y espirados.
Los modos que se pueden programar en el modo de selección son:
Dtsventajas
a Presión control.
a Controlado por volumen. a Costo elevado.
a Controlado por volumen y limitado por presión. a Mantenimiento especializado.
a No tiene opción de compresor
o Volumen asistido. de aire.
a SIMV (controlado por volumen) * presión soporte. I Nomenclatura europea.
a Manejo médico especializado.
o SIMV (controlado por presión) * presión soporte.
a Presión soporte/CPAP.
¡ Doble circuito (interno y externo).
a CPAP.

Los modos controlados por presión son los siguientes:

ntair RD, Abel MD, Reaker K. physiological approach to mechanical
ventilation. Crit Care Med 1990;18,t0¡. "
o Presión control.
a Presión soporte. A, Benito VS. Ventilación Mecánica. 3a. ed. Barcelona: Springer-Verlag
o SIMV (en presión control) *presión soporte. lbérica, 1998, 5OO-512.
a Limitado por presión, controlado por volumen.
o Volumen asistido (o de soporte).
a CPAP.

Los modos controlados por flujo son:

a Controlado por volumen.

a VIMS (corrtrolado por volumen) * presión soporre.

Ventajas

o Un solo equipo para atender paciente neonaral, pediátrico y aduito.

 63. Ventilador Bear 1000 467

VARIABLES DE CICLADO
63 La inspiración es iniciada (por presión) cuando un esfuerzo respiratorio..espon-
á";;;.;á".e disminución de L presión por debajo del umbral de sensibilidad
¿. ,rii.".* predeterminado. Cuando eliuspiro se encuentra activado, se dis-
cada 100 respiracior.s ,,.t,ndatorias' El ventilador Bear 1000
Ventilador Bear 1000 ;;;;;;trpilo
;;;ré" p.,á4. r.. ciclado mánualmente. La fase inspiratoria es limitada por
el modo de presión control y también
;;;;i¿;.; ;quellos ciclos mandatorios enbajo este modo'
en todas las respiraciones espontáneas
Si el.onr.oj de la presión de "soporte/presión inspiratoria" se coloca
por
Guillermo Domínguez Cherit de las.respiraciones
arriba de cero y se activa la "presión iumentada", algunL.as
Eduardo Riuero Sigarroa ..",Áiá¿", po. ,olume.r serán limitadas por presiót. El límit. de flujo puede
Manwel Méndez Beltrán ;;-;J;.;;ááo * ulgrru porción de la- inspiración si se activa la tecla de
;fr..iOn 'aumentada"..-Crrutráo la inspiración se encuentra ciclada por presión,
¿r'o i.rÁi", cuando la presión inspirátoria alcanza el nivel máximo de presión
pieestablecido. Esto es áplicable ranro para. las.respiraciones mandatorias como
puru lu, respiraciones .rpontáners. La inspiración es ciclada por volumen en las
liodalidades CMV y Srivnv, y el volumen del suspiro automáticamente se fija
- 1,50'A del volumen corriente establecido.
a
CONTENIDO DEL CAPITULO El volumen ciclado puede ser sobrepasado si la "presión aumentada" se
.rr.rár., istiuada y el paciente demanda may-or cantidad..que el .volumen que
GENERALIDADES SUBSISTEMAS DE CONTROL cárrierrte prefijado. ia inspiración es ciclada por flujo en aquellas. ocasiones
las respiriciones espontá;eas son apoyadas por presión; el fluio inspiratorio
CURVAS INSPIRATORIAS MODOS DE OPERACION
áir-i"'"y. a 30% délfluio inspiratorio pico. El ciclado por fluio también ocurre
VARIABLES DE CICLADO ALARI\,1AS
cuando.....r.rtru activa la modalidad de "presión aumentada" y el esfuerzo
áái fá.1."* prolonga más allá la inspiración áel volumen corriente preestable-
cido en las modalidades de CMV y SIMV.

SUBSISTEMAS DE CONTROL

Control de circuito
GENERALIDADES
El ventilador Bear 1000 utiliza señales de control electrónicas y neumáticas' Un
El ventilador Bear 1000 es de última generación basado en microprocesaclor,,. ,i.rop-."."dor acepta señales de seis transductores de presión _situados en

Es controlado por presión o por un volumen que puede iniciar el ciclad«r ¡,,,, ¡ii;;il;p;;tos del ventilador o del circuito de ventilación. También se reciben
presión, tiempo o manualmente. Está limitado por flujo, presión o volunrcrr, r ;;;l* d.'r" sensor de temperarura y un sensor de fluio externo para medir
ciclado por presión, volumen, flujo o tiempo. También es posible comlrrr,r, la temperatura del aire enviado y el flujo exhalado'
presión y flujo en un mismo modo. El ventilador Bear 1000 tiene opcionalnrt.rrr,
un compresor, rnczclador de aire-oxígeno (integrado) y un puerto de salitl,r ,1, Panel frontal
aire para nebulizrtr clurante la inspiración. divide en tres secciones: controles, monitores y alarmas. Existe- también un
Se
t""á-.r- anaeroide. Las secciones de monitorización contienen luces indica-
doras para:
CURVAS INSPIRATORIAS
r Respiraciones controladas.
Ofrece tres patrones clc flujo inspiratorio y presión inspiratoria variable. I,u,,l,
obtenerse un patrón dc flujo rectangular en la modalidad de presión conrr(,1
o Suspiro.
Los patrones de flujo incluyen cuadrado (rectangular), desacelerado (r'rnr¡,,, o Esfuerzo del paciente.
descendente) y sinusal. ¡ Activación de MMV.
466
46A lll.Procedimientosrespiratorios 63. Ventilador Bear 1000 469

Un coniunto de tres teclas de membrana controla lecturas digitales ¡rrrr,r
mostrar las presiones pico, meseta y media. La presión basal es leída err r¡,,
manómetro ánaeroide. Se usa un coniunto de tres teclas que controlan lectt¡r',r"
digitales para mostrar volumen corriente exhalado, ventilación minuto totrrl t
ventilacién minuto espontánea. Cuatro teclas con lecturas digitales se usan p:rr'.r
mostrar frecuencia ventilatoria total, frecuencia ventilatoria espontánea y rcl,r
ción I:E, y ventilación minuto mandatoria por ciento.
MODOS DE OPERACION
áctiva, la inspiración inicia con la modalidad de presión control con el límite
de presión predeterminado con el mando de "presión soporte/presión inspira-
toria".
El flujo inspiratorio disminuye del valor pico alcanzado en forma progre-
¡iva. Si se alcanza el volumen corriente deseado, continúa la modalidad de
Frcsión control hasta que el flujo ha descendido 30'A del valor pico, cuando
ln inspiración ha acabado. Si el volumen corriente deseado no se ha alcanzado,
el flulo disminuye al flujo pico establecido, y en este momento la respiración
ct¡ntinúa en la modalidad de volumen controlado, y termina la inspiración
cuando éste se obtiene.

Los siguientes son los modos que se muestran en el panel del control del v,r,
tilador Bear 1000. ALARMAS

Alarmas de la fuente de poder

Atc
Sc activan en forma audible y visual si existe falla en Ia corriente eléctrica, o
La inspiración es controlada por volumen, disparada por presión o dispar:r,l,r ti la fuente de poder neumático disminuye por debajo de 27.5 psi.
por tiempo, de acuerdo con la frecuencia respiratoria programada. Puede cst,rr
iimitada-por volumen o por flujo (usando una onda de fluio rectangular). ll
modo de ciclado es por volumen o pof tiempo (cuando la fase inspiratori¡ s, Alarmas de variables controladas
programa arriba de cero).
Alarma de presión
SIMV/CPAP a Baia (3 a 99 cmH2O).
C«rn SIMV, las respiraciones mandatorias son controladas por volumen, dis¡r;r a Alta (10 a 120 cmH2O).
radas por presión o por tiempo, y pueden estar limitadas por volumen o l)()r
flujo. Las iespiraciones están cicladas por volumen o por tiempo (cuando l'r La activación de la alarma de presión alta termina la inspiración. Existe
pausa inspiratofia está por arriba de cero). El CPAP se establece si la frecucrr, r,r Utlil alarma de desconexión proximal cuando la presión proximal es ( 3 cmH2O
y el apoyo de "presión/presión inspiratoria" es de cero. y.lrr presión de la máquina > 10 cmH2O del nivel fijado de presión inspiratoria
prco.

MMV Alarmas de volumen minuto

Volumen-minuto mínimo (MMV, minimal-minute uolume) es idéntico a SIM \',
excepto que el promedio de volumen-minuto espirado debe estar por arrih,r ,1, I a Ba¡o (0 a 50 L).
umbial predeterminado para el nivel de MMV. Si esto no ocurre, se establt, ,
a Alto (0 a 80 L).
una nueva tasa asegurada.
Alarmas de frecuencia respiratoria
Presión control ¡ Baja (3 a 99lminl.
Las respiraciones mandatorias son controladas por presión, iniciadas por l)r(' r Alta (0 a 155/min).
sión o por tiempo (de acuerdo con la frecuencia fijada), limitadas por pru\rorr
y cicladas p,rt iicn]1,., (de acuerdo con el tiempo inspiratorio determinaclo). Alarmas de circuito
Existen alarmas audible y visual que se activan si el ventilador falla por alguna
Presión aumentada ggusa interna o externa. L,a {alla en el ciclado significa que el ventilador no está
Esta modalidad combina presión control y volumen control en cada respira. i,,r, Itundando ventilación mecánica o flujo, que la PEEP no está sostenida, o ambas
Se plantea como un modo benéfico para el paciente, ya que. cuenta con la nt,'¡"' s.
sinironía asistida de la presión control, con la garantía del volumen entregil(1" También hay alarmas que se activan e interrumpen el ciclo respiratorit.r si
por el volumen controlado. Cuando el botón de la "presión aumentad,r" "'
tiempo inspiratorio excede la suma de 5 s y el tiempo inspiratt>rio fijrrclo por
*ll
470 lll. Procedimientos respiratorios
.i..

alcanzael límite Íiiado parauna respirac-ión mandatoria. El

I:E límirc
:,, la relación
[rti;;;i;"t^ la relació,'i,E i,1; ,i" embargo, el c1ínico puede manipularlo
,lll ;;;;;¿á .1 botótt d" "robr.p", ", ari:p" , el cual, una vez activado' fi¡a el límite '

Ii ii de relación en 4:1.
r, !l
i

:lji ii'
BTBLIOGRAFIA i

¿,t.
.l Net A, Benito vS. Ventilación Mecánica. 3a. ed. Barcelona: Springer-verlag i

lbérrca, L998:411,-25. i

Íi, l
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 64
Venti lador 72A0 Bennett

Ma. del Rosario Muñoz Ramírez

3IITENIDO DEL CAPITULO

..": ¡ i:"ALIDADES CONTRAINDICACIONES

-,Í j-
"\( PROC EDIIVIENTO

ft,ü:r:¡oNES

@ERALIDADES

: ;: :s un ventilador de la tercera generación con microprocesadores, e1 cual

ri-:-:ra esta tecnología con un sistema neumático avanzado. De acuerdo con
r r:' .io de selección, puede funcionar ciclado, por volumen o por presión. Una
;r;,-:¿rística del diseño es el teclado del panel de control, el cual tiene tres
:, ":--os de parámetros y alarmas:

lMulo 1. Datos del paciente

,r, ,--:orización continua de las presiones y volúmenes que genera el paciente,
inii - r':1o la frecuencia respiratoria y la relación I:E.

lfrdulo 2. Parámetros seleccionados por el operador

r su nombre io indica, en este panel se seleccionan ios modos ventilato-
rÍ-
n !e fijan y modifican los parámetros ventilatorios, sus límites y las dife-
"
:'rr-:i .urvas de flujo. El software cuenta con tres maniobras de mecánica
-¡r'::toria: a) mecánica estática; á/ presión inspiratoria negativa, y c) capa'
;*l¡: r'ital. También mide la auto-PEEP. Se puede activar la función de oxi-
usr;:-ón a 1,00Y, por 2 min durante la aspiración y el nebulizador por un
r,;r- Je 15 minutos.
471
 64. Ventilador 7200 Bennetl 473
472 lll.Procedimientosrespiratorios

Módulo 3. Estado del ventilador

Tiene un sistema de alarmas cuyos límites se establecen en el módulo 2,,r,t,
vándose una vez que se sobrepasan éstos.
De acuerdo con el modelo, se puede adicionar al ventilador una patrt:rll.r
con diferentes gráficas de presión, volumen y flujo; la selección de sus par'.rrrr,
tros se encuentra en el módulo 2. También se puede conectar un m()nrl,,r
metabólico para la realizactón de calorimetría indirecta.
Se fabrica como módulo autónomo o montado en un pedestal. El petlcsr.rl
puede incluir un motocompresor como {uente primaria de aire o como ultt,l.t,l
de reserva. Debe disponer de un espacio libre para circulación de aire mírtitrr,'
de 15 cm en todas las caras verticales.

OBJETIVOS

. Administración de gases.
l.l
N§

o Monitorización del paciente con seguridad y exactitud. ¡ai

Los modos ventilatorios pueden ser asistidos o controlados, ciclad<>s ¡,,,,

presión o volumen, simples o combinados, con relación I:E normal o invtr'',r
VMC, AC, VCV, VCR VCP/RI, SIMV, SIMV/PS, PS, PS/Flow-by, CPAP (rrrr,'
siva y no invasiva)."
lb. e¿-t. Ventilador Puritan 7200 Bennett. Panel de control. (Ver descripción en
el texto.)

INDICACIONES

. Insuficiencia respiratoria aguda tipos I y II. Sc realizan "test" de autodiagnóstico:

¿. Autotest de encendido (5 s de duración).
CONTRAINDICACIONES l.¡. Autotest global total (3-5 min de duración).
Sc seleccionan modo y parámetros ventilatorios: AC, FR, PEEP, FiO2, flujo
¡ No debe usarse en neonatos ni en lactantes. ittspiratorio, onda de flujo, tiempo inspiratorio, sensibilidad.
Sc fijan los límites de alarmas:
PROCEDIMIENTO a. Límite máximo de presión (10 a 120 cm).
á. Presión inspiratoria n-rínima (3 a 99 cm).
o Se conecta al oxígeno y a la corriente eléctrica. r:. Presión mínima PEEP/CPAP (0 a 45 cm).
o r/. Volumen corriente espirado (0.00 a 2.5 Ll.
Se coloca el brazo flexible y el circuito de servicio al paciente.
¿r. Volumen minuto espirado (0.00 a 60.0 L).
o Se enciende en la posición "on" localizada en la cara lateral dcl r',,'r, f, Frecuencia respiratoria (0 a 70).
lador.
Sc verifica el funcionamiento conectando un pulmón artificial en el extremo
distal del circuito externo.
i
LIna vez conectado al pacientc, se hacen las modificaciones que se consi-
dcren pertinentes.
'' VMC, Ventilacirin nrccÍnica controlada; AC, asistocontrolada; VCI ventilación controlir(l.r t,"
presión; VCV, ventilaci<in control¡d¡ por volumen; VCP/RI, ventilación controlada pof vr¡1,,,,',,
relación inversa; SIMV vcntilaci<in nandatoria intermitente sincrónica; SIMV/PS, vcrtlrl.,,,,,
mandatoria intermitente sincrón ica/prcsirin soporte; PS, presión soporte; PS/Flow b¡ presiírr s, , ', ,, r,
¡
il
flujo continuo; CPAP, presión continr¡a dc vía aérea.
I
474 lll. Procedimientos respiratorios
(fig' 6a-l)
Descripción del panel de control

MODULO 2
MODULO 1

7.1'/álv:ula de PEEP
1. Parámetros del Paciente 8. Vol. vent. Pulm'
2. Presión de la vía aérea 9. Valor de PEEP
3. Presión Pico, media, meseta 10. Frecuencia resPiratoria
4. Fr..rr.tii, resPiratoria, I:E I l. Fluio insPiratorio
5. Vol. vent. Pulm', vol' min

MODULO 3
MODULO 2
6. Estado de alarmas
t2. Yalor de FiO2 18. Silenciador de alarmas
12. t+. Parámetros ventilatorios 19. Reposición de alarmas
15. Límites de alarmas
16. Modos ventilatorios
iz. ror.nrt de onda de flu¡o
ib. ¡..tiru.i¿n del nebulizador

BIBLIOGRAFIA
Mecánica' La' ed' Barcelona:
Herrera CM. Iniciación a la Ventilación
patienr-ventilaror interacrions in rhe criricallv-itl-
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Care /)J|Lb-/t''
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ed- -
fobin"*M-I.'Principles and Practice of Intensive lare
'"" V"t-ü' McGraw-Hill, 1998t65 5-57'
 fr
1[ 65. Broncoscopia en cuidados intensivos 477
I ":

65 INDICACIONES
:a:,.

,ffi Dlagnósticas
b.
rii r Hemoptisis.
lii
Broncoscop¡a en cuidados o Evaluación de mucosa bronquial.
. lt'
intensivos r
Colección de secrecioncs.
Evaluación de quemaduras.
o Daño pulrnonar difuso. -.i
. Hipoxemia inexplicable.
Remigio Puente Carrillo
. F-ractura bronquial después de traumatismo torácico. at
. Quemaduras por inhalación. -,a: i
. H,valuación de broncoaspiración gástrica. "!\
1¡
I

Terapéuticas
CONTENIDO DEL CAPITULO
o Atelectasias.
GENERALIDADES EQUIPO r Retención de seo:eciones.
OBJETIVOS MEDIDAS GENERALES DE PREVENCI()I] ¡ Broncoaspiración.
INDICACIONES PROCEDIMIENTO . Remoción de cuerpo. extraños.
CONTRAINDICAC IONES COMPLICACIONES

l
CONTRAINDICACIONES
I

Absolutas
I

GENERALIDADES
¡ Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente.
. Hipoxemia grave con FiO2 alta.
Desde su introducción en 1968 por Ikeda, la broncoscopia con broncos.,,¡,,,, . Alteraciones de la coagulación en pacientes en que se efectuará biopsia
flexible ha demostrado efectividad, tanto diagnóstica como terapéutica, trr ,1 pulmonar.
paciente con patología pulmonar.
La broncoscopia en el paciente críticamente enfermo con insuficitr,,,,
respiratoria y en ventilaciírn mecánica ha resultado de igual o mayor utilirl,r,l Relativas
El procedimiento en sí es semejante al del paciente ambulatorio; sin embrrrr'.,, r
por las condicioncs propias del paciente se requiere tomar algunas mctlr,l., Paciente no cooperador.
importantes prrrr cvitar complicaciones. ¡ Asma inestable.
. Infarto al miocardio reciente o angina inestable.

OBJETIVOS

. EQUIPO
Ayuclrrr err cl rlirrgrrristrco de enfermedad pulmonar en el paciente crrt,,
,

mente enfcnn(). ¡ Broncoscopio flexible.

o Facilitar la higiene lrroncluial en pacientes críticos con enfermedacl ¡,,,1 o lluente de luz.
o Mascarilla, gorros, guantes.

lr
474 lll. Procedimientos respiratorios 65. Broncoscopla en cuidados intensivos 479

o
Jeringas, abatelenguas, aplicadores. Vlr de introducción
a Adaptadores, tubos. Ltc ríut de acceso del broncoscopio flexible son nasal, oral, tubo endotraqueal
a Pínza para biopsia. b crínula de traqueostomía. Si es por tubo endotraqueal se requiere que sea de
a Cepillo bronquial. In cliámetro interno de 8 mm como mínimo.
a Solución fisiológica, fijadores.
a Cubreobjetos y portaobjetos.
a Frascos con formol. bxigenación. Si está en ventilación mecánica, se requiere FiO2 a 100'/o, l0 a
anres del procedimienro, durante éste y l0 a t5 min después.
a Xilocaína en aerosol, solución o gel. 'J min
Atropina, 0.5 mg, lM, 30 a 60 min antes. EI objetivo consiste en disminuir
a Atropina, nalbufina, diazepam.
secreciones y evitar el reflejo vagal.
a Aparato de succión. Se aplica sedación al paciente con un derivado de benzodiazepina; el más
a Equipo y medicamentos para RCP. do es midazolam, por su excelente efecto ansiolítico, que provoca amnesia
a Equipo de video. rógrada y mínimai reacciones cardiorrespiratorias. La dosis es variable; la
a Riñón estéril. s respuesta por Io de J
lo regular es oe 5aa7/ mg (u./J mg/kg).
m8 (0.75 rI8/KB/. Su
Ju efecto rruLrd por
crcLLU inicia P(,r
IV a los 3 min o menos; el máximo es a los 30 a 60 min y su eliminación
a Trampa para toma de muestras estériles. nlas2a4henpromedio.
a Equipo de RCP.

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION
Para tratar de disminuir las complicaciones, se deben tomar algunas medidrrr,
como permanecer el paciente en ayuno absoluto por 4 h previas al estudio.
Hay exámenes de laboratorio que se llevan a cabo de manera rutinaria; srrr
embargo, no se ha demostrado su utilidad y efectividad.
Se sugiere efectuar estudio de tiempo de protrombina, tiempo de tromb,,
plastina parcial y plaquetas. Son indispensables en pacientes con trastornos (l('
la coagulación, enfermedades hepáticas, de médula ósea o que estén recibientl.
anticoagulante. Estas alteraciones deberán corregirse específicamente en ( l
paciente que requiera biopsia pulmonar transbronquial, ya que la contrei"
dican.
EOMPLICACIONES
Le frecuencia es de 8 a 1.1%", con mortalidad de 0.1 a 0.5"4.
hln pacientes críricamente enfermos se requiere acceso venoso. monitoriza-
llón caidiaca, tensión arterial, oximetría, así como equipo de reanimación
Ítrdiopulmonar para evitar complicaciones. Se pueden presentar complicacio-
rnenores o mayores, que van desde las relacionadas con la premedicación
dar dosis altas de sedante y provocar incluso paro respiratorio.
lllpoxemia
fc detecta al observar saturación; si cae a < 90o/o, se retira el broncoscopio, se
trrmite que se oxigene adecuadamente y se continúa con el
procedimiento.

PROCEDIMIENTO
Si es por vía nasal, se anestesia con xilocaína en aerosol y se lubrica. Al llc¡i,rr
a cuerdas vocales se anestesia con xilocaína a2"A (2 ml + 3 cc de aire, y se aplr,,r
directamente). Lo mismo se hace en tráquea y bronquios. Se tendrá cuidado ,1,
no aplicar dosis mayores de 4 mg/kg de peso. (Se han utilizado dosis de 8 rrrry'
kg, sin efectos t<ixicos.)
Se dirigc cl broncoscopio al sitio de la lesión, ya previamente localizada ¡r,,r
radiografías dc tí¡rax o al visualizar las vías aéreas y ver la patología; se procc,l.
a lavado bronquioalve<>lar, biopsia pulmonar transbronquial, mínimo cuatr() .r
seis fragmentos, o ambos procedimientos. Se envían las muestras a laborat,,r'r,,
para tinción de Gram, KOH, BAAR, cultivo de hongos y micobacterias. 1.r,,,
fragmentos de biopsia se envían a anatomía patológica y a cultivo, identifica n.l, ,
el sitio de donde se tomaron las muestras.
de biopsia pulmonar transbronquial siempre ocurre sangrado, que por
general es leve y Ia mayor parte de las veces cede solo. En caso contrarlo,
-puede
administrar adrenalina l:20 000, que s.e.prepara diluyendo 1 ml de
alina en 19 ml de agua destilada y se administra por vía intrabronquial
dosis de 5 ml. Si es necesario, se repite dos o tres ocasiones más; si hay
ia, se acuña el broncoscopio en el sitio del sangrado. La mayor parte
las veces, con estas medidas es suficiente para corregir la hemorragia.
frecuencia es baja, entre 1 y 5.5%. Aparece después de biopsia pulmonar
tsbronquial o barotrauma por efecto de auto-PEEP. Se recomienda tclcrra-
grafía de tórax posterior al procedimiento.
 66
Tóracocentesis

Víctor Manuel Sánchez Naua

DO DEL CAPITULO

IDADES CONTRAINDICAC IONES

ETIVOS EQUIPO
IONES PROCEDIMIENTO
IONES ESPECIALES C OI\l PLICAC ION ES

ERALIDADES

toracocentesis es Ia extracción de líquido pleural para análisis y diagnóstico

la causa de su formación, o para eliminar los síntomas que ocasiona el
, como dolor, disnea o problemas con la ventilación mecánica. En casos
neumotórax hipertensivo, la toracocentesis se considera una medida urgente,
este procedimiento se debe reservar para el tratamiento de colecciones
Bangre o líquido pleural. En caso de urgencia se utiliza un acceso anterior
Un acceso posterior como intervención terapéutica.

t Meio¡ía del trabajo respiratorio.

Mejoría de Ia ventilación mecánica.

Ies

Hemotórax.
Neumotórax hipertensivo.

441
4AZ lll.Procedimientosrespiratorios 66. Toracocentesis 443

o Derrame pleural. IMIENTO

. Empiema (diagnóstico). lnformar al enfermo acerca del procedimiento e indicarle la importancia de
. Hidrotórax. que permanezca inmóvil.
Evaluar al paciente; obtener los signos vitales antes del procedimiento y
En el paciente crítico durante el mismo.
E,legir el sitio de punción de acuerdo con el problema fundamental según
. Reducción de la disnea (terapéutica). la exploración física (percusión, auscultación) y las pruebas de gabinete
o Nuevos derrames pleurales. (radtografía de tórax AP y decúbito lateral).
. Fiebre en enfermos con derrame. Pcrsición: enfermo sentado; el brazo del lado del derrame levantado atrás
del cuello o sobre mesa puente. Si el paciente no se puede sentar, colocarlo
sobre el lado sano con el brazo arriba de la cabeza.
CONSIDERACIONES ESPECIALES Asepsia: en forma espiral, partiendo del sitio de punción previsto, efectua-
da con estrictas medidas de higiene.
Debido a que es un procedimiento invasivo, la eiecución d:l-ry:To requicr''
como pruebas de c,oagulación (TP, TPI cuenta (l(' Anestesia local: inicialmente piel y tejido celular subcutáneo. Punción en
algunas -áidrt prev-entivas,
el borde costal superior del espacio intercostal elegido, conducción de la
pt'"qo.t"r); tarrrbién es útil iener una radiografía de t6rax AP y en decúbit,, aguja completamente horizontal, en contacto con el borde costal superior
irt.iul, ya-que en esta proyección a veces se detectan derrames que no se .1, hasta obtener material (fig. 66-1). Si es líquido, el sitio utilizado por lo
servan en la radiografía de tórax convencional.
regular es el séptimo u octavo espacio intercostal en la línea axilar poste-
rior. Si es aire, el sitio utilizado suele ser el segundo o tercer espacio, en la
línea medioclavicular del sitio afectado.
CONTRAINDICACIONES
Conectar una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías y ésta al trocar que
§e va a utilizar1' verificar permeabilidad y fugas (fig. 66-2).
Relativas
Puncionar con trocar 16 y avanzarlo con aspiración simultánea hasta
o Cuenta de plaquetas menor de 20 000. obtener derrame, dejar camisa del Yelco y fijarlo con pinzas hemostáticas.
Iivacuar el derrame (máximo, 1 000 ml por intervención); esto evita colap-
so circulatorio o edema pulmonar agudo; se debe succionar inicialmente
Absolutas hacia Ia jeringa, y una vez llena ésta se moviliza la llave de tres vías hacia
cl drenaje y abierta a la jeringa.
. Ninguna.
Una vez terminado el drenaje, retirar la camisa del Yelco, succionando y
eierciendo presión sobre el sitio de punción con un vendaje estéril compresivo.
EQUIPO linviar muestras para examen citoquímico, citológico, tinción de Gram,
KOH, BAAR y cultivos.
o Jeringa de 10 ml y agula para anestesia local (núm' 25)' Vigilar al enfermo con reposo en cama y controlar signos vitales; evaluar
. Lidocaína a 2"A sin adrenalina. presencia de palidez, cianosis, disnea. Control radiológico posdrenaje.
. Material para preparación de piel. Valorar la terapéutica de acuerdo con los resultados del estudio del líquido
o Jeringa de -50 ml. pleural (andro 66-1-).
. Llave de trcs vías estéril.
. Ropa cstóril (bata y campos), guantes.
. Gorrt¡, cubrcb«rcas.
. Pinzas her-nostáticas. Neumotórax.
. Tubos estériles para muestras. Desviación mediastínica.
o Recipiente estéril para la recolección de líquido. Hemotórax.
o Trocar con camisa, máximo 16 F. l,esiones diafr agmáticas.
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444 lll. Procedimientos respiratorios §
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Fig. 66-1, Punción en el borde costal supertot :gI :fl

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del espacio intercostal. 3E :ó
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. Perforación de víscera abdominal.
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. Edema pulmonar postoracocentesis (reexpansión). d§t -_
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. Embolia aérea venosa.
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. Hemoptisis.
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Bradicardia e hipotensión. ao^. ó !q !q
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Fig. 66-2. Técnica de toracocentesis.
4A6 lll.Procedimientosrespiratorios

BIBLIOGRAFIA

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D. Principles of Critical Care. 1st ed. New York: McGraw-Hill, 1,992;220 ) |
Manejo del tubo torácico

Pedro Gutiérrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES EQUIPO

OBJETIVOS PROC EDIMIENTO

INDICACIONES COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES PRECAUC IONES

ICNERALTDADEs

Br un procedimiento de práctica común en cuidados intensivos por medio del

§ual los líquidos (sangre, exudado) o los grandes volúmenes de aire presentes
Cñ el espacio pleural (neumotórax unilateral o bilateral) se eliminan mediante
llltemas de drenaje convencionales a través de un tubo torácico, el cual puede
lÉr conectado a un sistema de uno a tres frascos o un Pleur-evac.

Ollenvos
. Restablecer la presión negativa del tórax.
I lteexpandir el pulmón.
I llvacuar líquido acumulado en el tórax.

l[olcectorues
r listados traumáticos:
¿. Neumotórax.
I á. Hemotórax.
c. Hemoneumotórax.
488 lll.Procedimientosrespiratorios 67. Manejo del tubo torácico 4A9

d. Condiciones que requieran maneio quirúrgico (profiláctico). b. En el quinto espacio intercostal, línea axilar media o posterior, para
¿. Indicaciones en yatrogenias (hemoneumotórax por catéter centra[). derrames pleurales (tig. 67-1).
. Neumotórax espontáneo. Infiltración con anestésico local (véase [a técnica de toracocentesis, cap.
o Neumotórax a tensión. 66\.
. Drenaje de los derrames pleurales recurrentes. Colocación del paciente (véase toracocentesis, cap. 661.
r Empiema. Se realiza una incisión cutánea transversa de 2 a 4 cm, que incluye piel y
r Quilotórax. tejido subcutáneo, un espacio por abajo de donde se hará la inserción de
o Posterior a toracotomía. la sonda.
Se efectúa disección roma evitando vasos y nervio intercostales, que trans-
curren en el borde inferior de cada costilla (tig. 67-2).
CONTRAINDICACIONES Se penetra con ft¡erza con las puntas cerradas de las pinzas a través de los
músculos y posteriormente la pleura parietal subyacente a la costilla.
Relativas Se ingresa a la cavidad pleural, que se detecta por un golpe de aire o
líquido.
. Adherencias múltiples subpleurales.
Con las puntas de las pinzas aún situadas dentro de la cavidad pleural, se
o Neumotórax recidivante que requiere tratamiento quirúrgico. abren y se retiran.
. Necesidad de toracotomía abrerta inmediata. Se introduce un dedo dentro de la cavidad torácica en busca de adherencias
o Flemotórax masivo sin una adecuada reposición de volumen. y dejando el dedo dentro del espacio pleural.
o Discrasia sanguínea. Se toma el tubo de drenaje con las pinzas hemostáticas curvas, con la punta
del tubo sobresaliendo entre las ramas de las pinzas (fig.67-3).
Se introducen las pinzas llevando la sonda en Ia punta, utilizando el dedo
EQUIPO como guía en la cavidad forácrca y orientándolo en sentido superior y
posterior hasta la longitud deseada.
. Equipo de antisepsia.
o Compresas, gasas, guantes estériles.
. Xilocaína a 2Y".
. Equipo de cirugía menor.
. 2 prnzas de Kelly.
o Unas pinzas hemostáticas fuertes.
. Tubos torácicos 28-26 F (adultos) y 16-24 F (niños).
o Conexiones en "Y".
r Dos tubos conectores rectos.
o Manguera plástica transparente estéril de 1.80 metros.
. Sello de agua o Pleur-evac.

PROCEDIMIENTO

a F)xplicaci<in clctallada del procedimiento al paciente.

a Asepsia dc lr picl y colocación de campos estériles.
,. Selección dcl sitio para colocación del tubo:
a. Segundo espacio intercostal anterior en la línea media clavicular a.5, rrr

del borde del esternón para neumotórax. Fig. 67-1. Selección del sitio para la colocación del tubo
 t?
67. Manejo del tubo torácico 491
l/

.90 lll. Procedimientos respiratorios

Debeverificarsequetodoslosorificiosdeltuboesténdentfodelespacio :,;;
pleural.
agua'
bonexión del tubo torácico al sello de 'b
pidiendo al paciente que tosa' y
R.rir", la permeabilidad del sistema
;;;;;;.'ir'rprl"i¿' de burbuias en e[ agua del sello'
Pleura
sonda con seda 0'
parietal óolocación d. ¡u,.t" alrededor de la
vaselinada estéril' tf,
I Aplicación de vendaje con gasa
con Tensoplast'
a Colocación de vendaje compresivo
a Efectuar radiografías de tórax PA'
::I
")l

Sitio
adecuado de iC
la incisión
Vasos
y nervios
a cutánea Infecciones:
a, Neumonía.
á. Empiema.
Hemorragia:
a. Sangrado de la herida quirúrgica'
Ú. r"riá" de vasos intercostales'
Laceración o punción de vísceras sólidas: &,u,
{''B(ir¡
a. Pulmón'
Fig.67'2. Sitio adecuado de la incisión cutánea b. Hígado. Ü .
Problemas mecánicos: il""
a. Desplazamiento del tubo torácico f"
b. poti.l¿, incorrecta del tubo de drenaie' ,..,i.-i

Fugas aéreas: ("-'

drenaie'
,. io*u. del tubo torácico o de los -frascos .de en su to-
torácica no se encuentra
b. La última fe.testtacián de la sonda f
del;;;;;; Pleural'
talidad dentro
r. ií.';;#i;;";'i d'l sello al tórax' 1i.;
Bloqueo del drenaie:
r^
¿, Acodamiento del tubo de
L";;"ido
r-^-^:-
drenaie' fl_:
ffi
Varios: Bs-J*
a, Enfisema subcutáneo o
mediastínico'
b. Atelectasia Pulmonar.
c, Lesión a ne?vio intercostal'

por eiemplo' observar cambios :i^11

ftt-
I Evaluar la respiración adecuada;
á" músculos accesorios de la
cuencia respiratoria, ti**i" dti
' tótu"'
"io
respiració"^o retracción costal'
drenaje torácico'
Fig. 67-3. Punta de las pinzas tomando el
492 lll. Procedimientos respiratorios

.Auscultarenbuscadeapariciónoincrementodeenfisemasubcutáneo;es:e\r
;;;;'ili.;;;¿;á"i" á. aire en e1 sistema, el cual necesitará mavor
iuación.
coloración de la piel'
a Vigilar el estado de conciencia y los cambios de
min Por 4 h; cada 30 r: :
o Vigilar signos vitales Y drenaie torácico cada 15 hasta su estal
poi + t.,; cada 30 min Por 2 h' Posteriormente cada hora
lización.
Auscultar ruidos resPiratorios'

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- -- iif-, ffedges JR. Procedimientos Clínicos
ed. ivlé*ico,"Panamericana, 1981l.l'49' Avanzaci, :r.
,trr.t*u" of Surgeons' Committee on Trauma' Programa
'**Ñ;;. Coti"g.
ntrrl .n T'ut'-in p"ra Medicos' 6a' ed' Chicago' Il1'' 1.997;16t-:-
 Drenaje torácico cerrado

Daniel Hernández LóPez

DEL.CAPITULO

CUIDADOS Y VIGILANCIA
COMPLICACIONES

dad pleural noimal es virtual. La'presión negativa eierce una fuerza que
o ,nirrt.r,., ¿ lo5,'pulmones expandidbs, Cualquier traumátismo ,que
csta presión puede'carsat colapso pulmonar, como enfermedades pleu-
*o"i., agrrdás, procesos inflamatorios o traumáticos, insuficiencia car-
o yrtrog.ñi". en-las que la cavidad pleural se puede hacer evidente por
cién de"líquido trasudados, sangre, o por comunicación con el
úr- o aire en la-.oÁo
vía respiratoria.
Gnicamente se le ,ecorroie como hidrotórax, neumotórax o hidroneumo-
- cualquiera que sea la causa de la ocupación se_ comprorirete la función
horia pulmonar ett mayor o menor grado y puede ser urgente su evacua-
Sc utilüan varias técnicas cón el fináe drenar el contenido de la cavidad

G u, dispositivo de sello de agua que se conecta al paciente se,vacía la

illd torácicáy 3e previene Ia entrada dé aire atmosférico a ella. Se describen
kas más to*ot.., de uno, dos y tres frascos, y Ia de una unidad con
6m2ras.

lcupandir el pulmón colapsado.'

Ilenar líquidos o gas de Ia cavidad pleural.
493
494 lll.Procedimientosrespiratorios 68. Drenaje torácico cerrado 495

INDICACIONES del Pleur-evac

isten diversas modalidades de unidades comerciales, generalmente de plástico
a Neumotórax a tensión. hables con tres cámaras en una sola unidad; el principio es el mismo que
a Hidrotórax. emplea en la técnica de tres frascos. Los tapones y tubos están sustituidos
r unas válvulas unidireccionales que previenen el retroceso de aire líquido
a Hemotórax.
el paciente.
a Hidroneumotórax.
Se destapa el tubo que conecta con Ia cámara que hace de sello de agua
y se llena hasta un nivel de 2 cm.
EQUIPO
Por el tubo que conecla a la cámara se llena hasta el nivel de presión de
Tres frascos de 3,5 L, con boca ancha según la técnica y material disponilrl, succión que ie desea ejercer, entre 10 y 20 cm de agua.
o un equipo Pleur-evac. EI tubo de succión se conecta al aspirador de pared o a un aparato de
o Tapones estériles para frascos. §ucción.
a Cinco tubos de vidrio estériles, de 10 cm. Dos tubos de 20 a 30 cm. El tubo pinzado de drenaje torácico se conecra¿l tubo de drenaje del Pleur-
i evac, y i^ da, a una de las tres cámaras graduadas a través de las cuales
,l ^
s. préd. cuantificar 1a cantidad de 1íquido drenado y sus características
Sello de tres frascos t1
(fis. 68-2\.
Se siguen los mismos pasos que en el maneio de tubos torácicos hastr¡ .tt
conexión con el sello. Llocedimiento
El frasco con dos tubos cortos es el primero; sirve para el drenaje de líqtri,l,, a Llenar la cámara de evaluación del paciente hasta el nivel designado
t a. Llenar \a cámara de evaluación aproximadamente 60 cc'
del paciente.
El segundo frasco es el sello de agua. El tubo largo se introduce 2 cm ¡,,,r ob Ll.n". \a cámara del sello de agua hasta el nivel designado
debajo del nivel de la solución salina. El corto va al tercer frasco. 4.. Remover y descartar el tapón protector de la cámara de sello
de agua'
El tercer frasco tiene un tapón con tres tubos; uno conecta con el flits,,, ib. Llenar la'cámara de sello de agua hasta el nivel designado (aprox' 60
anterior y otro con el equipo de succión; el tercero, más largo, se introtlr¡,,' cc).
1,0 a20 cm dentro de solución salina según se quiera efectuar la prcsr,,,r Rémover el tapón y el tubo transparentes que se encuentran por detrás
de succión (fig. 68-1). de la unidad, y conectarlos a la cámara del sello de agua.
r Llenar la cámara del control de succión hasta el nivel prescrito'
a. Remover el tapón ámortiguador verde que se encuentra en la parte
superior de la cámara del control de succión.
h. Llénar Ia cámara del control de succión hasta el nivel prescrito (aprox.
500 cc, equivalente a -20 cmH2O).
c. Volver a colocar el tapón amortiguador verde en su lugar'
r Conectar el tubo colector de látex al tubo torácico
4. Remover el tapón protector e insertarlo en el tubo torácico'
á. La conexión puede ser sellada con cinta adhesiva.
c. para mejora. el flujo, la punta del tubo de conexión puede cortarse al
tamaño del tubo torácico.
. Conectar a la fuente de vacío.
a. Conectar Ia fuente de vacío a la cámara del sello de agua.
b. Aumentar la f¡erza de la succión hasta que se observe un ritmo de
burbujeo moderado dentro de la cámara del control de succión'
Vigilai \a cámara de evaluación del paciente para asegurarse que se ha
Fig. 68-1. Sistema de drenaje de tres frascos. alcattzado el nivel prescrito de presión negativa.
496 lll.Procedimientosrespiratorios 68. Drenaje torácico cerrado 497

E,l paciente se debe movilizar en su carla para favorecer el drenaje (excepto

Los tubos sin látex si hay contraindicaciones).
minimizan el riesgo Un burbujeo abundante en la cámara de agua por lo general indica mala
de choque anafiláctico
conexión y entrada de aire por alguna de las conexiones.
El asa superior permite
El tubo se debe retirar cuando se haya resuelto el problema original. El
su fácil transporte paciente debe realizar una inspiración profunda y el tubo retirarse en el
momento en que se efectúa una maniobra de Valsalva, cerrándose la jareta
El tapón de la válvula que previamente se había hecho; después hay que poner suficiente vaselina
atmosfér¡ca regula estéril y apósito con Tensoplast.
la presión de succión
superior a -20 cm H,O

La válvula de seguridad
permite la óptima protección
del paciente
Hemorragia.
Los ganchos laterales Hematoma.
permiten su fácil manejo
y segura fijación Neumotórax a tensión.
lnfección.
Gran visibilidad de
la columna de succión lirosión pleural y pulmonar.
con agua

Cámara de colección con

cuatro columnas para
un volumen hasta
de 2 500 ml S. Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse Corpora-
tion, L994;327-31.
La primera cámara
de colección de 200 ml
r S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva.
facilita la lectura de AACN. 2a. ed. México: Panamericana, 1986;247-52.
volúmenes pediátricos EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4th ed. East Norwalk CT
Appleton and Land, 2000;473-82.
Sello de agua

La base de apoyo permite

mayor estabilidad

Fig. 68-2. Sistema Pleur-evac.

CUIDADOS Y VIGILANCIA

l.os tnbr¡s cle clrenaje torácico se ordeñan cada2hpara prevenir o moviliz.rr

los coágulos que plleden obstruir el drenaje, en cuyo caso tendrá r¡rrr
hacerse cada 15 a 30 min.
¡ En las primeras horas se anota el drenaje horario y se lleva la cuentrr r.rr
forma acumulativa.
 69. Toracotomía de urgencia por traumatismo penetrante 499

nguinante secundaria a una lesión de corazón o grandes vasos intratorácicos

69 lntraabdominales.

Toracotomía de urgencla objetivos de la toracotomía de urgencia son:

por traumatismo Reanimación del paciente que llega agónico al servicio de urgencias a
consecuencia de un traumatismo torácico penetrante.
penetrante de tórax Y lesiones Evacuación de un taponamiento pericárdico.
Control de la hemorragia intratorácica.
ca rd iacas Aportar una vía para masaje cardiaco abierto.
Realizar reparación definitiva de las heridas cardiacas penetrantes.
Permitir la oclusión temporal de la aorta torácica descendente en casos de
Juan A. Asensio - Gwstauo A. Roldán lesiones vasculares abdominales exanguinantes con la intención de distri-
buir el limitado volumen intravascular remanente a las arterias coronarias
Walter Forno - Luz María Riuas y carótidas, y perfundir miocardio y cerebro, respectivamente, además de
Raúl Bautista - Patrizio Petrone reducir la hemorragia subdiafragmática.
t Pinzamiento del hilio pulmonar para detener sangrado y controlar hemo-
rraglas.
Prevención de la embolia aérea.

CONTENIDO DEL CAPITULO

Paro cardiaco secundario a traumatismo penetrante de tórax y pacientes
G ENERALIDADES EQUIPO
que ingresan en estado agónico a consecuencia de este tipo de heridas.
PROC EDIMIENTO QUIRURGICO
OBJETIVOS Estado de choque profundo (presión arterial sistólica < 80 mmHg) debido
INDICACIONES COIVPLICACIONES a taponamiento pericárdico.
CONTRAINDICACIONES Estado de choque profundo (presión arterial sistólica < 80 mmHg) debido
a hemorragia intratorácica.
Iistado de choque refractario (presión arterial sistólica < 80 mmHg) sos-
tenido debido a hemorragia intraabdominal.
GENERALIDADES

La toracotomía de urgencia es un procedimiento quirúrgico de_gran valttt ,¡rt, DICACIONES

por 1o general se llevá a cabo en los grandes centfos urbanos de traunrrtltrtrr,'
en Esta'dor Unidos, donde ingresan numerosos pacientes en estado tttlt,,' Paro cardiaco secundario a traumatismo contuso toracoabdominal.
Consiste en unr técnica quirúigica compleja que sólo debe ser efecturrtl.t ¡,"t
cirujan«rs c«rn capacitación espeiífica y que estén familiarizados con el rrr,rrrrlrr
de las lcsioncs iardiotorácicás de origen rraumático y técnicas complt¡,rr ,l'
reanimación.
Debido al avance en las técnicas de atención prehospitalaria para el ¡r.t, r' ,t toracotomía de urgencia:
te politraumatizado en estado crítico, ha aumentado la frecuencia con l.t ,¡rr'
Ios'pacientes llegan aún con signos de vida a un centro de traumatism(). l'.1¡ri 2 mangos de bisturí con hojas núm. 20.
individuos .onlr..o.r.ia requieren control inmediato de una henr,,,,,,¡,t, Pinzas vasculares de Satinsky.

498
500 lll. Procedimientos respiratorios
a Tijeras Mayo, Metzenbaum y Brown.
a Pinzas Crafoord Debakey (de pinzamiento aórtico).
2 pinzas Mixter de ángulo recto.
a 2 pinzas de Sarrot.
a 4 portaagujas.
a Pinzas para pulmón.
a 2 prnzas para compresas.
o Separador Finocchietto.
a Separador de escápula.
a Tijeras para seccionar costillas Horsley-Stilley.
a Pinzas hemostáticas de Crile.
a Pinzas hemostáticas de Kelly largas.
a Bisturí Mallot de Lebsche.
PROCEDIMIENTO QUIRURG¡CO
Para toracotomía de urgencia
La roracotomía de urgencia consiste en pracricar una incisiórl a nivel del qtrrrrr,,
espacio intercostal, desde el borde lateral de la unión costocondral hast¡ , l
l¡<irdc lateral del músculo dorsal. En las mujeres, el seno izquierdo se retra(' ( ,
dirección cefálica para evitar laceración inadvertida del tejido mamario.
La incisión se extiende sobre la piel, tejido subcutáneo y músculo pect()r,rl
mayor hasta alcanzar el quinto espacio intercostal. Las tres capas del músr'trl,,
intercostal se seccionan con la misma incisión y se crea una abertura en la plt'rrr ,,
parietal con un bisturí o con tijeras Mayo. En ocasiones es necesario seccit,r,,,,
la unión costoesternal de la quinta costilla con tiieras para seccionar costill.r',.
con el fin de obtener una mejor exposición de la cavidad torácica.
A veces se requiere extender esta toracotomía izquierda a través del cst, r ilica y se realiza el procedimiento anteriormente descrito hasta acceder a la
nón hacia una toracotomía anterolateral derecha, utilizando el cuchillo ,1,
Lebsche mediante las mismas técnicas descritas para la toracotomía anter-()l.r
teral izquierda. Se debe ligar la arteria mamaria interna en ambos lados, ya,¡,r,
se secciona simultáneamente cuando se extiende ia incisión hacia el esteln.l
Se utiliza un retractor costal de Finocchietto para exponer el campo,¡,,r
rúrgico. Se determina si existe hemotórax masivo izquierdo o taponamicrrt,,
pericárdico, y sc procede a evacuar la sangre de la cavidad hemitorácic¡ r,
quierda.
Cuando se rcaliza cardiorrafia baio indicaciones precisas y en forma r,t¡,r
da, aunada a la oclr,rsiírn temporal de la aorta torácica, permite salvar en pt,'
rnedi<r l0 tt l6'1, clc los pacientes que han sufrido heridas cardiacas penetritrrli \,
c¡uc clc otrll nrrlncra resultan fatales.
Este ¡rroccclinlicnto tarnbién permite al cirujano llevar a cabo masa¡e ,,,,
diaco abierto despuús cle la reparación definitiva de la lesión cardiaca, lo,¡1,'
se traduce en lnayor fracción de eyección. La toracotomía en el servicio ,1,
urgencias permite al cirujarro el control manual de una herida penetrantt' ,1,
grandes vasos intratorácicos, así como ocluir estos vasos con pinzas vasculrtr,':
69. Toracotomía de urgencia por traumatismo penetrante 50f
Mediante la toracotomía se puedc llcvar a cabo la reparación definitiva con
rl manual de las heridas cardiacas y oclusión con pinzas vasculares de
Itluier lesión vascular torácica. De nr¿rnera similar, se puede ocluir el hilio
nronar en casos de hematomas o srrngraclo. El éxito, sin embargo, también
rde de una restitución de volunren intensiva utilizando técnicas para infu-
rápida.
l,as variables significativas de mal pronóstico son: ausencia de signos vi-
pupilas fijas y dilatadas, exanguinación y arterias coronarias exangües,
como la presencia de émbolos aéreos en las venas coronarias. La presencia
cualquiera de estas variables de predicción, por sí sola o en combinación con
invariablemente se acompaña de un desenlace mortal.
[,a toracotomía de urgencia se ha utilizado tanto en adultos como en
s pediátricos, pero está contraindicada en la mayoría de los pacientes
traumatismo torácico contuso que llegan al centro de traumatismo con paro
iorrespiratorio, con la excepción en extremo rara de los pacientes en quie-
8c ha presenciado paro cardiorrespiratorio, plétora venosa yugular o pér-
de signos vitales, en los cuales se debe sospechar de inmediato la rotura
ulguna de las cámaras cardiacas.
reparación de lesión cardiaca
!caliza simultáneamente con la reanimación intensiva del paciente de acuerdo
el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College
§urgeons. Este protocolo incluye el control inmediato de la vía aérea y una
ión agresiva del volumen circulante con soluciones cristaloides tibias y
administradas de preferencia mediante un catéter venoso grueso y con
cia a través de un introductor 8.5 E, que puede ser colocado en forma
ánea en las venas femorales o subclavias. Se prefiere el uso de las bombas
itrfusión rápida (nivel I).
Sc realiza antisepsia de la región torácica. Con frecuencia no se coiocan
pos estériles. Ei brazo izquierdo del paciente es desplazado en dirección
iclad hemitor ácica izqtier da.
Se visualiza el pericardio y se practica una incisión longitudinal anterior al
io frénico con el fin de evitar lesionarlo. La incisión de un pericardio dis-
itl«¡ es difícil y debe hacerse firme y meticulosamente, pues la sangre diseca
crlpás del mismo y dificulta determinar qué tan profunda debe ser la incisión
ri rr l.
lir-r ocasiones es necesarioretraer y elevar el pericardio con pinzas de Allis
frrcilitar la incisión inicial. Una vez que se logra abrir el pericardio parietal,
extenderse la incisión utilizando tijeras de Metzenbaum. Al drenar la
itlrrd pericárdica se comprimirá digitalmente cualquier herida del miocardio,
cuidado de no elevar el corazón, con lo que se evita el riesgo de
llia gaseosa por entrada de aire a través de Ia laceración cardiaca.
lil cirujano debe conocer detalladamente la anatomía cardiaca. Cualquier
n miocárdica se controla con presión digital mientras se llevan a cabo
prcparativos para el cierre primario. El cirujano debe determinar en cstc
to el ritmo cardiaco, ya que éste es un parámetro muy significativo clnc
icc la evolución.
502 lll.Procedimientosrespiratorios 69. Toracotomía de urgencia por traumatismo penetrante 5O3

Si el corazón presenta alguna actividad se incrementa la dificultad técrrti,t hundred and five penetrating cardiac injuries. A two year prospective
pana reparar el defecto, debido a losmovimientos de dicho órgano. Si el coraz,,r' cvaluation. J Trauma 1998;44(61:1073-83.
se encuentra en asistolia o en fibrilación ventricular se repáran primero l,rr rsio JA, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Forno §7, Gambaro E,
laceraciones y luego se intenta restaurar el ritmo cardiaco normal. Murray J, Velmahos GC, Marengo J, Shoemaker'§VC, Berne TV. Operative
Las lesiones auriculares se pueden controlar utilizando pinzas vasculalt'r management and outcome of 302 abdominal vascular injuries. Am J Surg
del tipo Satinsky para ocluir temporalmente el defecto y después repararl«r ctr 2000. En prensa.
forma definitiva con sutura continua de polipropileno 00. Las lesiones ventri, t¡ io JA, Demetriades D, Gómez H, Cornwell EE, Velmahos G, Murray J,
'WC,
lares se deben controlar en forma digital y se reparan en primer término r¡tr Hanpeter D, Chahwan S, Shoemaker Berne TV. Multidisciplinary
lízanáo una sutura horizontal de Halstead con polipropileno 00. Las heri,l.r', approach to the management of complex hepatic injuries. J Trauma
ventriculares izquierdas se reparan del mismo modo. En ocasiones, debido ,rl 2000:48(L):66-69.
grado de complejidad se requiere reforzar las reparaciones cardiacas utilizarrtl,, io JA, Murray J, Demetriades D, Berne J, Cornwell EE, Velmahos G,
parches de teflón, como en el caso de lesiones causadas por proyectiles de grtrcr, Gómez H, Berne TV. Penetrating cardiac injuries: prospective one-year
calihre. preliminary report: An analysis of various predicting outcomes. J Am Coll
Si la lesión se localiza junto a una arteria coronaria, la sutura horizt¡rrt.tl Surg 1998;1 8 6-1224-33.
debe pasarse por debajo de la arteria con el propósito de evitar la oclusión ,1, D, Demetriades D, Asensio JA, Berne TV, Velmahos G. Helical CT
la misma. Las arterias coronarias pueden dividirse en tercios proximal, mctlr,, scan in the evaluation of mediastinal gunshot wounds. J Trauma
y distal. En las laceraciones cardiacas que afectan el tercio proximal de la artcr r,r 2000;49(4\:689-9 5.
se puede utilizar ligadura arterial, y si el paciente sobrevive será necesario el rrr,, EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma. 4a. ed. East Norwalk, CT:
de derivación cardiopulmonar para rcalizar la reparación en forma de derir.r Appleton and Land, 2000:473-82.
ción aortocoronaria.
Las lesiones ubicadas en el extremo distal de ia arteria coronaria prtttllrr
ser ligadas a ese mismo nivel, por 1o general sin mayores consecuencias. Culttr,l,,
la lesión se encuentra en el tercio medio, se puede intentar la ligadura, pero r'\l,r
puede causar infarto miocárdico. En estos casos es cuando las medidas farrrr'r
cológicas o el uso del balón de contrapulsación aórtica pueden ser de benclrt t,,
para el paciente.
La restauración del ritmo cardiaco requiere farmacoterapia muy sofistre ,r,l,r
con medicamentos vasoactivos, y en general la aplicación de cardiovertr,,tr
eléctrica utilizando un electrodo directamente sobre el miocardio, aplic:trr,l,,
una .carga de 20 a 25 joules.
Si el paciente sobrevive debe ser transferido inmediatamente al quirril.rrt,,
para tratamiento quirúrgico definitivo de lesiones asociadas y cierre de l,r t,'
racotomía. Es necesario enfatizar que este procedimiento deben llevarlo a ,.rl',,
sólo cirujanos de traumatismo o ciruianos con capacitación específica y l,rrrrr
liarizados con esta técnica quirúrgica.

COMPLICACIONES

a Secundarias al traumatismo mrsmo.

a Infecciosas, raras a pesar de las condiciones en que se efectúe la tÚ,r,r,,r

BIBLIOGRAFIA
Asensi<¡ JA, Bcrrre .f D, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Velmahor t,.
Murray J, Shoernaker '§VC, Berne TV. Traumatic iniury to strl)r'rr,tr
mesenteric artery. Am J Surg 1,999;178(3):235-39.
Asensio JA, Berne JD, Demetriades D, Chan L, Murray J, Falabella A, (rorrrr r
H, Chahwan S, Velmahos G, Cornwell EE, Shoemaker'WC, Berne TV. t )n,
 lnserción de sonda
nasogástrica

Bernardo Villa Corneio

DO DEL CAPITULO

EQUIPO
PROC EDIMIENTO

PRECAUCIONES

DICACIONES COMPLICACIONES

ERALIDADES

sonda nasogástrica se rtlhza para fines terapéuticos, de diagnóstico y vigi-

r;ia, así como pata administrar medicamentos, alimentos, obtener contenido
rintestinal y descomprimir estómago y duodeno.
[-{ay dos tipos de sondas: de luz única o de luz doble. Son de diferentes
rriales, como hule, plástico, Silastic o teflón. La más usada es la de Levin,
cs de luz única, no radiopaca, de 1'20 cm y con fenestraciones en la punta
$arcas a los 45, 55, 65 y 75 cm. Las más usadas en adultos son las de
t6 y 1,8 French. La de Salem, de doble luz y radiopaca, tiene Ia ventaia
no provocar lesiones en la mucosa gástrica, disminuye la posibilidad de
trucción en la succión gástrica continua, pero es la menos ac¡talizada.

Flstablecer una vía hacia estómago o duodeno con fines diagnósticos o

terapéuticos.
508 lV. Procedimientos gastrointestinales 70. lnserc¡ón de sonda nasogástrica 5O9

INDICACIONES Medir la longitud de la sonda qlre se va a introducir:

. Aspiración de contenido gástrico para fines diagnósticos y terirl)('u
ticos.
. Aspiración gástrica en cirugía gastrointestinal, presencia de íleo paralít i,,,,
dilatación gástrica u obstrucción intestinal.
. Lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis ,lr
medicamentos.
. Aplicación de medicamentos.
. Administración de alimentos.
. Diagnóstico de lesión gástrica en caso de traumatismo abdominal.
CONTRAINDICACIONES
o Fracturas faciales con lesiones en el paladar.
o Lesiones esofágicas o ingestión de alcalinos.
o Pacientes con cirugía reciente de esófago o de estómago.
. Para verificar la buena colocación de la sonda, tttilizar las siguientes téc-
El estado de coma no es contraindicación absoluta, pues su uso disnrirrrrr,
la posibilidad de broncoaspiración.
EQUIPO
¿. Medir desde el lóbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ahí al
apéndice xifoides, que es la distancia necesaria para llegar al estómago
(fig. 70-1\.
b. Marcar en la sonda la longitud necesaria con una tela adhesiva.
Antes de introducir la sonda asegurarse de que no exista obstrucción o
traumatismo nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como vía alterna.
Insertar la sonda:
¿, lntroducir la sonda lentamente a la nasofaringe, siguiendo el piso de la
nariz.
á. Si se nota resistencia, girar la sonda lentamente y flexionar la cabeza del
paciente hacia adelante, apoyando la barbilla sobre la horquilla es-
ternal.
c, Avanzar la sonda firme y fuertemente al mismo tiempo que se pide al
paciente que trague agua.
d, Pasar la sonda hasta que haya llegado ala marca previamente colocada.
Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respira-
toria (tos, disnea, cianosis).
rlicas:
a. Aspirar con una jeringa el contenido gástrico.
/¡. Auscultar el área del abdomen. A1 momento que se insufla aire con una
jeringa, debe escucharse borborigmo.

o Sonda nasogástrica (16 a 18 F).

a Lubricante.
a
Jeringa Asepto de 50 ml para irrigación.
a Riñón.
O Tela adhesiva.
o Vaso de agua.
o Hielo.
a Aspirador.

PROCEDIMIENTO

Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y petlill,'rrr

colaboracirin.
(lolocar al paciente en posición sentada, ya que disminuye el reflejo rr.r,,
scoso y facilita la deglución; con flexión del cuello aumenta el rirr¡irrl,,
orofaríngeo, lo c¡ue ayuda a la inserción de la sonda.
Colocar la sonda en agua helada, lo que la endurece y facilita la intr,,,lrr,
ción. 70-1. Medición de la longitud de la sonda nasogástrica (pabellón auricular a la
natiz y al apéndice xifoides).
Lubricar la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.
510 lV.Procedimientosgastrointestinales 70. lnserción de sonda nasogástrica 511

c. Colocar la punta de la sonda en un vaso de agua para verificar quc rr,, a Esofagitis por reflujo.
produzcan burbujas, pues si así sucede la sonda está en vías iér,.,,,
se a Hiperventilación.
y debe retirarse de inmediato.
d. YeriÍicar la colocación de la sonda por medio de una radiografírr rl. a Neumonía.
abdomen en caso de haber usado una sonda radiopaca. a Hidroneumotórax.
En el paciente inconsciente, hágase lo siguiente: Perforación esofágica.
4. Introducir la sonda nasogástrica hasta la orofaringe.
b. Efectuar laringoscopia y atrapar la punta de la sónda con pinzas ,l.. IA
Magill y guiarla al esófago bajo visión directa.
.§lF.
Si este procedimiento es fallido: rth Nasogastric intubation. Ann Emerg Med I980;9A9.
RJ, Hedges RJ. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a.
a. se elige un tubo endotraqueal con diámetro interno mayor al de la s.rr,l,r
ed. México: Panamericana, 1987;961.
nasogástrica; practicar una hendidura en la curvatura menor desrlt. r.l
e A, Lewis I. Passing a nasogastric tube. Br Med J 1980;63:1,1,28.
extremo proximal hasta tres centímetros antes del extremo distal.
á. Se pasa el tubo endotraqueal a través de la boca al interior del esél:r¡i,,
c. Se introduce el extremo distal de la sonda nasogástrica por dentr., ,1,,1
_ tubo, avarzardo al interior del estómago.
d. Se retira la sonda endotraqueal
Conectar la sonda a la fuente de succión o proceder a efectuar el lav.r,l,,
gástrico.
Fijar la sonda a la narrz del pacienre con tela adhesiva en forma dc,rl,ru
de mariposa, y a la camisa del paciente por medio de un alfiler.

PRECAUCIONES

a Vigilar que la sonda no se enrede en la boca o la faringe.

o Detectar la presencia de cianosis o disnea y retirar la sonda de inmctir.rr,,
a Mantener la permeabilidad de la sonda mediante irrigación y cambrr,., ,1,
posición.
I Observar y anotar las características del drenaje.
a Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sorr,l.r
a Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como la clase de aspir-,r, r,,,,
empleada.
Detectar complicaciones en forma temprana.

COMPLICACIONES

a Broncoas piracitin.
o Desequilibri«r hidroelectrolítico.
a Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco.
a Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal.
O Lesiones en la mucosa oral o faríngea.
a Erosión de la mucosa gástrica.
 71. Lavado gástrico 513

l(egistrar las características y la cantidad de líquido drenado.

71 livaluar constantemente al paciente para detectar complicaciones.

ONES
Lavado gástrico
[{ematemesis.
llnvenenamiento.
Bernardo Villa Corneio V<imitos recurrentes en el paciente seml l ncon scl en te.
Estudio del contenido gástrico con fines diagnósticos.
Preparación para cirugía.

tcAcloNEs
CONTENIDO DEL CAPITULO
lngestión de álcalis fuertes.
G ENERALIDADES EQUIPO Ingestión de estricnina, ya que la sonda puede estimular la presencia de
OBJETIVO PROC EDIMIENTO convulsiones.
INDICACIONES PRECAUCIONES
CONTRAINDICACIONES COIVPLICACIONES

Sonda nasogástrica gruesa.

a Solución fisiológica helada.
GENERALIDADES
I Lubricante.
Procedimiento por medio del cual, a través de una sonda nasogástr-it.rr, r, a ,feringa Asepto (para aspiración).
administran soluciones, principalmente agua o solución salina, y se c\rr.rr t l'lstetoscopio.
sangre. secreciones. medicamentos, drogas. venenos o sustancias nocivrs rrr¡i,
a 'Icla adhesiva (microporo).
ridas previamente.
Cuantes.
Toalla de baño.
OBJETIVOS
Iliñón para la solución de irrigación.
Generales Riñón para la extracción de la solución irrigada.
Equipo de aspiración.
. Eliminar del estómago tóxicos u otras sustancias nocivas.
Pinzas para ocluir la sonda posirrigación.
o Extraer sangre fresca digerida o coágulos del estómago.
. Producir virsoconstricción utilizando hipotermia con agua helada r' .,,
tratar clc controlar la hemorragia gastrointestinal superior. ENTO
. [)isnrinr¡ir la hipe rtermia recurrente con la administración de agua hcl,r,l,r
Preparación del paciente; explicar el procedimiento.
Específicos Colocar el equipo en una mesa Pasteur cercana al paciente.
Colocar la toalla bajo la barbilla del paciente y en la parte lateral clcl t<irrrx
. Obtener muestras para exámenes de laboratorio. donde se efectuará el procedimiento.
512
514 lV. Procedimientos gastrointestinales

o Asegurar la colocación correcta de la sonda nasogástrica, aspirando =

cont"enido gástrico y auscultando en el área gástrica la presencia de borb¡-
rigmos mientras se insufla aire.
O Obtener, mediante succión con jeringa Asepto, la mayor cantidad posii '
de contenido gástrico.
a Administrar solución salina o agua helada en bolos de 100 a 200 ml. r:.
gravedad o presión, con jeringa Asepro; extraer la solución irrigada; coi "
áar1, en el ii¡ón destinado para la extracción de1 líquido'
a Repetir el procedimiento hasta obtener líquido claro.
o Introduci¡ 1a sonda, sacarla o rotarla en caso de que el drenaje no '*
satisfactorio.
colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, o derecho si el drer,= r

no es adecuado.
Aplicar los medicamentos prescritos por el médico'

PRECAUCIONES

o verificar que la sonda nasogástrica no se encuentre en 1a tráquea.

. Inyectar aire para corroborar la correcta colocación de 1a sonda pc: .a

prlsencia de borborigmos a la auscultación de la cámara gástrica. ::-;

evitar broncoaspiración.

COMPLICACIONES

a Bronc o a sp iración.
o Bradicardia.
o Desequilibrio hidroelectrolítico.
a Escalofrío o hipotermia (en caso de utilizar agua helada)'
a Lesión de la mucosa nasal, esofágica o gástrica.

BIBLIOGRAFIA

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México: Interamericana, L984;306-12.
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Stroup P. Recognition and management of G.I. bleeding. J Emerg )'".um
19-8r4:19-l-í.
 72
lnstalación de la sonda
de Sengsta ken-B la kemore

Bernardo Villa Cornejo

MTENIDO DEL CAPITULO

ii¡,,1i;.:-IDADES PROCEDIMIENTO
iiE 1(
-, PRECAUCIONES
r(m _::iONES COMPLICACIONES
it: . F,:

MERALIDADES

:¿.ffido hay sangrado por_varices esofágicas puede cohibirse mediante presión

,un;,1- -o-
9u¡ se logra con la colocación dela sonda de Sengstaken-Blaiemore
-prru
.r¡i,¡.ri:r: r0 F con iuz triple y doble balón.Una iuz ,. ,r, la aspiración
wtrr-:..i- otra para inflar el globo esofágico y otra más parJ el globo gástrico;
,mis**.de inflar los globos_y aplicar tracción, se fija la^sonda
,r 'ir-: hacia el estómago (fig.72-1). Existen orras variedades áe fara ev"ita. que
sonda con la
nrm¡s¡ru inalidad, que son las de Linton y la Minnesota, esta última con cuatro
'rrr¡u- :e las cuales la adicional sirve para aspiración de las secreciones
orofa-
:ri,q*:is que se puedan acumular por arriba del globo esofágico.

¡I¡ETMS
. -,:,hibir el sangrado masivo de varices esofágicas por compresión esofago-
I:itrtca.

515
 T2.lnstalacióndelasondadeSengstaken-Blakemore517
516 lV. Procedimientos gastrointest¡nales

MIENTO
Cubo de esPuma de goma
o pelota de tén¡s (seccionada) izquierdo, ya que facilita Ia intro-
presión.. Ligaduras de hilo de setlrt corocar al paciente en décubito laterar
Enlrada al manómetro para aplicar
e insuflar el balón esofágico (adaptador en Y) J,rcció" dei balo., gástrico al estómago'
Preparar la sonda.
en agua para aseguralse que
Llerra. los globos de la sonda e i.troducirlos
no estén rotos.
Lubricar ambos globos con jalea'
inuoducida por el mismo proce-
Medir Ia longitud de la sonda que será
ái-i.nto que se sigue con la sonda nasogastrlca'
en aerosol'
Anestesiar la faringe con xilocaína
Tubo de insuflación desinfrados, siguiendo el mismo método
del balón gástrico Introducir ra sonda con ros grobos
qo. Pu.u una sonda nasogástrica'
aspirando el contenido gástrico o
Asegurarse de que esté. en el estómago'
inyect' aire a través de la sonda
auscultando la zonagu;; *i"""ít
se
en la luz gástrica.
ml de aire y colocar unas prnzas con
Inflar el globo gástrico con 50 a 250
protector de hule. . ,ct -- que
esto significa ^l L^1,
^--^ el balon
Fig.72-1. Características de la sonda de Sengstaken-Blakemore' Tirar de Ia sonda hasta que se sienta r,esisrencia;
gásttico está a nivel de la unión cardtoesolagtca'
Mantencr tensión mediante: nasal'
de esponia a su salida del orificio
a. Frlaciórtde la sonda con un cuadro
lNDICACIONES b. Eiercer tensión ,""tt-y Á'"tener ésta por medio de una polea y con-
por otros trapeso de 0'5 a I ks'
Flemorragia grave por varices que no puede ser controlada
lrrr o de fútbol americano'
c. Fiiar la sonda u '"no-á"u'a de beisbol
dios. previa insuflación con 20 cc de arre
transfusión ds mi5 d¡ 1l"r r Tomar radiografía simple de abdomen'
Hemorragia persistente de varices que requiere la iosición de Ia sonda'
en el balón gástrico, J"' "-ifit"
litros de sangre en 24 horas'
Rotura traumática de mucosa esofagogástrica
(síndrome de Mall"r r I Practicar el lavado gástrico'
I Si continúa la hemorragia, inflar
el balón eso{ágico'
§leiss).
que va al balón^es^ofágico por medio de un conector
a, Conectar un tubo
(iic' 71-.2)'
;; ;; esfismomanómetro, +J"--ng,
:ó ya que ésta es Ia presión mínima
EQUIPO b. i"fl#;;ñr.ri¿" ¿.
y p.revenrr necrosrs'
para cohibii la.hemorragia
a Sonda de Sengstaken-Blakemo¡e' §.tlrt .t tubo del globo esofágico' que ocurre
de presión subesternal,
a .Jeringa AsePto de 50 ml. Í: iXiftI#:1".ii]:,il;"";;.;";i,
'--- 1- r- .^,^i;:-,'l.l
-lnhn mlrv elevada'
es muY elevada.
a Esfigmomanómetro.
;;;;;l; p;.ilon d.t globo ás
a Ia succión gástrica despues
a Xilocaína en aerosol. Conectar el orificio de Ia sonda nasogástrica
j,;l;iñ el balón esofágico a 45 mmHg'
a Esponia de hule en cuadros' hasta 200 a 250 ml de aire'
o Cuutro pinzas hemostáticas con protector de hule'
a lnflar el balón gástrico g'ad'''almettte
o Máscara de béisbol o casco de fútbol americano'
a Mantener la compresión por 72 h máximo'
siguiente:
Tijeras. ! Si se decide retirar la sonda, hacer 1o
a
del balón esofágico y soltar la tracción del globo
o Tela adhesiva. §i " Disminuiri2laapresión
a.
h de retirarlo'
Lubricante.
;r;;il 24 antes
518 lV.Procedimientosgastrointestinales 72. lnstalación de la sonda de Sengstaken-Blakemore 519

rcAcroNEs
Balón esofágico
Obstrucción de las vías aéreas.
Aspiración gástrica
Neumonitis por aspiración gástrica.
Rotura esofágica.
Mediastinitis.
Necrosis o erosión esofágica.
Dolor torácico.
Balón gástrico
Epistaxis.
Muerte por asfixia debida a regurgitación del balón esofágico.

JJ, Kreel L, Kart AE. The use of Sengstaken-Blakemore for immediate

control of bleeding of esophageal varices. Ann Surg 1979;1.8:273.
iams SGJ, §Testaby D. Management of variceal haemorrhage. Br Med J
1994;308:1213-17.
Fig.72-2. Sonda de Sengstaken-Blakemore conectada a un esfigmomanómetro
JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a.
ed. México: Panamericana, t985;982-90.
J, Cecilia A, Bordas JM, et al. Esophageal tamponade for bleeding varices:
b. Vigilar la presencia de sangrado, y si vuelve a presentarse, restablc,r.r Controlled trial between the Sengstaken-Blakemore tube and the Linton-
la presión gástrica y esofágica. Nachlas tube. Gastroenterology 1978;7 5:566.
c. Antes de retirar la sonda, hacer que el paciente ingiera aceite o al¡4rrrr,r
otra sustancia lubricante; esto disminuye la posibilidad de lesión l,r
mucosa gástrica. 'r

PRECAUCIONES

: Vigilancia cardiorrespiratoria continua.

a Vigilar la presión de los globos y la posición de la sonda constantem(.nrr,
de preferencia cada 60 minutos.
a Practicar lavado gástrico cada 60 minutos.
o Revisar las pruebas de coagulación.
a Valorar la permeabilización de la vía aérea y prepararse para intub¿r, r,,rr
endotraqueal.
En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posi,'r,'r,
de la sonda, cortarla con unas tijeras y retirarla inmediatamente.
a Mantener [a faringe limpia de secreciones.
a En caso de clue el sangrado persista, pensar en la posibilidad de hemorr;r¡ir,r
gástrica.
El balón esofágico debe ser desinflado cada 24 h para evitar ulceraciorr,,,
en la pared del esófago, en tanto que el balón gástrico puede manterl(.rr,
inflado 48 a 72 horas.
 73. Paracentesis abdominal 521

a Peritonitis tuberculosa. :,
73 I Patologías pancreáticas.
a Metástasis peritoneales.

Paracentesis abdominal AINDICACIONES

lutas

Bernardo Villa Corneio Alteraciones hemodinámicas graves.

Trastornos graves de la coagulación. lil

n'.'
a Distensión abdominal importante.
CONTENIDO DEL CAPITULO a Cicatrices múltiples por cirugía.
a Sospecha de adherencias peritoneales.
GENERALIDADES EQUIPO

OBJETIVO PROCEDIMIENTO

INDICACIONES COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES
Gasas, guantes y camPos estériles.
Soluciones antiséPticas.
a Xllocaína a 2"/".
GENERALIDADES
a Jeringas de 2 y de 50 cc.
La paracentesis abdominal es un procedimiento mediante el cual se 9l¡lt,',,, a Equipo de cirugía menor.
líquido de la cavidad abdominal pára fines diagnósticos o terapéuticos. lrrr ,l a Aguja de paracentesis, catéfer o Yelco 14'
pri-.. caso, la obtención del líquido de ascitis_y otros líquidos servirrl ¡,.rtr i Riñón o vaso estéril.
-itológico. En el segundo, puede ser.nec('s.ur,'
il.r, u cabó estudios químico y ¡ Tubos de ensayo estériles.
extraer líquido para aliviar la disnea, producto de un aumento de la pr'( \ril,'
abdominai;.r, Át. caso se deben extraer 500 a 1000 ml en 30 a 60 rnirr r
i
L como máximo en una sesión, que se pueden restituir con soluciones col6itl'rl' '
o cristaloides. IMIENTO

I Explicar claramente el procedimiento al paciente'

OBJETIVO a Vaciar la vejiga en forma espontánea o por cateterización'
a Colocar al paciente en decúbito dorsal y semi-Fowler'
. Obtención clc líquido para estudio completo.
o 0 Preparar el área con solución antiséptica y campos estériles'
Descompresiírn del abdomen.
tl
t Aplicar anestesia con xilocaína a 2o/o et el sitio elegido (ftg' 73-1')'
a Insertar la aguia, el trocar o catéter puncionando la piel,.o.realizar.
una
I
INDICACIONES il;t.ró"." iífi"á, media del abdomen, a dos traveses de dedo, debajo de
i
la cicatrtz umbilical.
Ascitis por: r con |a aguja montada en una jeringa, introducirla lenta y stl¿lvcrrlcrltc,
apli.urrdo"uipiración gentil hasta obtener líquido (fig' 73-21'
I

o Cirrosis hepática.
I
I

I
l
520
522 lV. Procedimientos gastrointestinales 73. Paracentesis abdominal 523

Vigilar durante el proceso si ocurren palidez, cianosis, hipotensión y otros

datos de choque, así como calidad deI pulso y respiración; en caso positivo,
restituir volumen con soluciones cristaloides o coloidales.
Al finalizar el procedimiento, retirar el catéter y cubrir con apósitos esté-
riles.

ACIONES

Sangrado de la pared o intraabdominal.

Infección.
Perforación de intestino.
Ombligo
Choque por hipovolemia.
::(
Arteria epigástrica Perforación de vejiga. rtr

Hematoma de recto o mesenterio.

Infiltración por líquido de ascitis a tejidos blandos
Hipoproteinemia.
Fig. 73-1. Sitio ideal y accesorios para la paracentesis.

En caso de haber utilizado aguja con obturador, se retira éste para pernrirrr
la salida de líquido o la introducción de un caréter. §fNW Mackie DB, Newcombe JF. Diagnostic paracentesis in the acute
abdomen. Br Med J 1967;3:146.
Si hay salida de sangre, pus o líquido de ascitis, se coloca en los rubos rlr
ni ME. Emergency Nursing Procedures. 1st ed. Toronto: BC Decker Inc.,
ensayo estériles y se envían para estudio completo.
1 988;1 09.
Para remover grandes cantidades de líquido peritoneal, colocar una llrrr,,
JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia. 2a.
de tres vías entre la jeringa y la aguja, poniendo un Venopack estéril t.rr ll ed. México: Panamericana. 1,987;724-30.
extremo libre, que se lleva a un recipiente estéril, regulando ei goteo. N,,
extraer más de 1 000 ml de líquido en 24 horas.
Deberá drenarse sólo la cantidad necesaria de líquido. Para estudio ,,,.
requieren sólo 50 mililitros.

Músculo recto

Fig.73-2. lnserción de la aguj;r

"rr
la línea media del abdornc¡r

Línea alba
 74. Lavado peritoneal diagnóstico 525

74 l)acientes politraumatizados o en cstado comatoso (lesiones craneales

intoxicaciones por fármacos o alcohol).
a t)acientes con heridas penetrantes cn abdomen por arma de fuego'
Lavado peritoneal a I)ancreatitis aguda con niveles séricos de amilasa normales'
a Hipovolemia inexplicable después de traumatismo abdominal'
d iag nóstico t sospecha de lesión intraabdominal asociada con traumatismo cerrado
irbdominal.
l)iagnóstico de infecciones peritoneales primarias.
Bernardo Villa Cornfio

Signos obvios que indiquen una laparotomía exploradora'

CONTENIDO DEL CAPITULO
Cirugías previas abdominales múltiples.
GENERALIDADES EQUIPO
OBJETIVOS PROCEDIMIENTO
INDICACIONES COMPLICACIONES
limbarazo del tercer trimestre.
CONTRAINDICACIONES
I )istensión abdominal muy importante o dificultad para cateterizar la
vej iga.

GENERALIDADES

El lavado peritoneal es uno de los procedimientos diagnósticos más cornrrrr, t Soluciones antisépticas.
en los servicios de urgencias y de cuidados intensivos, tanto para fines di,r1irr,,. a Xilocaína a 2"A con adrenalina.
ticos como terapéuticos. Se sabe que el diagnóstico de padecimientos irrrr.r¡,, a lloja de bisturí con su mango.
ritoneales en niños, mujeres embarazadas, pacientes comatosos o lesioncs ,,,r' ,
abdominales múltiples es muy difícil; aún más, no suele haber signos físi,,,,,,,
a .lcringa de 20 cc y aguja de 18.
son inespecíficos en los traumatismos abdominales, 1o cual dificulta el cli'r1ir,,. I (latéter duro de diálisis peritoneal'
tico de lesión visceral. El lavado peritoneal es un procedimiento que facrlrr,r ,l Venopack. l

diagnóstico en los casos dudosos y se puede llevar a cabo en cualquicr ¡,.,rr, Pinzas hemostáticas curvas.
l

rápidamente y con instrumental limitado. En una revisión extensa y recicrrt, .,, i

j
menciona un índice global de certeza de 98"A para este procedimiento.
I

OBJETIVOS
MIENTO r,l
a lixplicar claramente el procedimiento al en{ermo, si está consciente.
. Evaluar Iesiorres intraabdominales. t (lolocar sonda de Foley para vaciar la vejiga.
o Detección de sangre u otros líquidos abdominales. I (l<>locar sonda nasogástrica para descompresión de cámara gástrica' ,{
. Obtención de líquidos para su estudio. I Si es posible, radiografía de abdomen.
l

i,
I

52/I i
526 lV.Procedimientosgastrointestinales 74. Lavado peritoneal diagnóstico 527

o Seleccionar el sitio. OGRAFIA

a. Línea media a un rercio de disrancia entre la ctcaúiz umbiricar y l,r
sínfisis del pubis. io JA, et ai. Trauma: a systemic approach to management. Am Fam Prac-
b. A:e3 supraumbilical en mujeres embarazadas, pacientes con cicat.(r.! tice 1 988;3 8( 3l:97 -112.
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o Med J 1967;3:146.
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' Infiltrar el sitio elegido con xilocaína a2oA cott adrenalina hasta la fas,r.r years and 2 586 patients later. Am J Surg 1978;136:701-04.
r Incisión con_ bisturi de 2 a 3 cm de la piel para cortar el tejido ccltrl,rr rous HM, Nelson JA. Technique for peritoneal lavage without risk or
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ni ME. Emergency Nursing Procedures. 1st ed. Toronto: BC Decker Inc.,
' cortar la línea alba e identificar el peritoneo bajo visión directa e inciclir l, ,
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o Introducción del trocar perpendicular a la pared abdominal en formrr .,,¡ ts JR, Hedges JR. Procedimientos Clínicos en Medicina de Urgencia.
tenida y_firme, manteniendo los dedos poiarriba de la punta para cvrr,, México: Panamericana, 1,987 ;7 1l-812.
la introducción brusca del mismo y próducir perforación de ,'í..e.a.
t una v_ez penetrado el peritoneo, se introduce el catéter girándolo suaver¡r(.1
te y dirigiéndolo a una de las fosas iliacas.
r se.aspira el contenido abdominal con una jeringa de 10 cc, y si se obticrrt.rr
más de 10 cc de sangre el lavado es positivp y se efeciúa laparor.rrrr,r
exploradora urgente.
t si.no se obtiene sangre, se procede a iniciar lavado peritoneal.con solrr, r,,¡
salina normal ribia (l 000 cc).
' se debe permitir o promover la difusión del líquido por movimi(,rrr!
abdominales manuales.
st coloca la bolsa abajo del nivel de la cama para corroborar el regresr,,l,.l
líquido (1o ideal, 700 cc).
Asegurar el catéter hasta obtener el resultado del estudio del ríquido; sr , r
patológico, debe tener las siguientes características microscópicas y ,r,l
croscópicas:
a. Sangre fresca 5 a 10 ml.
á. Glóbulos rojos más de 100 000/mm3.
c. Glóbulos blancos más de 500/mm3.
d. Tinción de Cram posiriva.
¿. Frotis para fibra vegetal positivo.
/. Hematócrito más de 2y,.
g. Otras: amilasa positiva, presencia de bilis o ,1.
materia fecal, líquido de lavado perirorr,,,rl
por sonda de Foley o tubo de tórax.

COMPLICACIONES

a Sangrado de la pared abdominal (positivas falsas).

O Hematoma de la fascia en los músculos rectos.
a Daño a vísceras.
o Infecciones.
i

l
 75. Función de la endoscopia de tubo digestivo 529

Itcsulta particularmente relevante en el paciente crítico disponer de ¿rltcr

75 rts terapéuticas, de hemostasia y otros procedimientos, como exrirprtr
)s y cuerpos extraños, colocar sondas de gastrostomía, realizar esfintero-
con extracción de cálculos biliares en casos de pancreatitis biliar o co-
is irguda, insertar prótesis para derivar obstrucciones, dilatar estenosis y
Función de la endoscopia hir hemorragias de lesiones sangrantes.
lirr los últimos años se ha incorporado la endosonografía, que permite
de tubo digestivo tlizirr mediante ultrasonido estructuras no visibles en la luz intestinal; para
¡e utiliza una sonda de frecuencias que oscilan entre 5 y 7.5 MHz (baja
cia) y 20 MHz (alta frecuencia); las de baja frecuencia se utilizan para
en la hemorrag¡a itr lesiones y órganos extrínsecos a la pared del tubo digestivo, y las de alta
cia para lesiones subepiteiiales y grandes pliegues gástricos. El tamaño
gastrointestina I lr¡cirlización de tumores subepiteliales pueden ser claramente determinados.
l.rr hemorragia de tubo digestivo alto es la primera indicación de endosco- ',(
dc urgencia; muchos de estos pacientes deben ser internados en la unidad
§uidndos intensivos; en otros casos la hemorragia es una complicación grave
Francisco Bosqwes Padilla lfeeu.,rt. por diversas patologías; por lo tanto, toda unidad de cuidados
Eduardo Mendoza Fuerte Fltsivos debe tener la posibilidad de realizar endoscopia, tanto diagnóstica
tcrapéutica.
Leopoldo Gutiérrez

(ioadyuvar a un diagnóstico exacto de la patología hemorrágica del tubo

tligestivo.
CONTENIDO DEL CAPITULO lifcctuar procedimientos terapéuticos.
listablecer un pronóstico más certero.
G ENERALIDADES EQUIPO
OBJETIVOS PROCEDIMIENTO
INDICACIONES coMPLtcACtONES (1%)
CONTRAJNDICACIONES
¡ituaciones que con mayor frecuencia obligan a solicitar un estudio endos-
o en el paciente crítico son:

Sangrado de tubo digestivo varicoso y no varicoso.

Sangrado de tubo digestivo bajo.
GENERALIDADES
Obstrucción de las vías biliares. Pancreatitis biliar grave y colangitis aguda.
La endoscopia continúa en evolución y cambios constantes, con perfecci,,,,,, Síndrome de seudoobstrucción colónica.
miento de las técnicas tradicionales y la aparición abrumadora de-nuev* r,, Colocación de sondas nasoenterales para alimentación.
nologías, especialnrente terapéuticas. I(ealización de gastrostomía o yeyunostomía percutánea.
Lir t'ntl,rsco¡ri¡.¡. ttrlro digs5¡¡ys "alro" es ahora un procedimiento rr¡trrr
. cluc
ri. lrrr supcrecl. a l.s estudios con bario como heriamienta diagn<isrr,.r.
pcrnrirc Lrn cx¿lnrcn dirccto; se observan las características macroscópiias rl,. l,
mucosa, y bajo visi<in clirecta se toman muestras de tejidos con pinzas de br,r¡,,,,.,
y cepillos de.citología. Además, es posible realizar estudios esieciales, con¡,, lr
canulación de la papila de vater y la visualización con medió de.o.,trrr,,.,l,
los conductos biliar y pancreático. t:
t Inestabilidad hemodinámica.
i'
I

I
530 lV. Procedimientos gastrointestinales 75. Función de la endoscopia de tubo digestivo 531

a Broncoas¡ri ración. Sangrado de tubo digestivo de origen no varicoso

a Falta dc cooperación del paciente. t ,rs t>pciones terapéuticas frecLrcrttcrtt, rttc utilizaclas y disponibles puedcn agr:u-
¡,ilsc en 1os siguientes apartaclos:

EQUIPO
. Inyectoterapia de úlceras s.tttrrLtttl('s. I'.n csta modalidad se utiliza una
aguja de esclerosis mediantc lrr cuel sc irrstila en la periferia del sitio san-
a Fibroendoscopio con canal de biopsia de 2.8 a 3.7 mm. flrante o de un vaso visiblc ulr¿r st>ltrci<irr, conro adrenalina en dilución de
l:10 000, la cual ejerce su efecto tcrrrpóutic() por edema y vasoconstricción,
a Unidades de video de endoscopia (opcional).
controlando la hemorragia. Convicrrc tcrrer cuidado en los pacientes con
o Sondas hemostáticas (Heater-Probe) 10 F (3.2 n-rm), opcional. hipertensión o patología cardiovrrscular, ya que ocurre absorción sistémica
o Dispositivo de ligadura. y existe el riesgo potencial de efectos indeseables. Se recomienda realizar
a Boquilla. un estudio endoscópico de control en las siguier-rtes 24 h. Se han utilizado
otro tipo de sustancias "esclerosantes", como polidocanol, tetradecil, dex-
a Pinzas de biopsia.
trosa a 50% y ureacinina con la idea de producir una reacción cicatrizal
a Aguja de escleroterapiir. fibrosa; sin embargo, recientemente se ha demostrado que no hay diferen-
a Xilocaína en aerosol a 10oA. cia ent¡e el empleo de estas sustancias o sólo inyectar solución fisiológica,
a Sedantes diversos, adrenalina, atropina, etcétera. observando los mismos porcentajes de éxito a corto plazo.
a Soluciones esclerosantes (polidocanol, alcoho1, ureacinina, etc.).
. Métodos térmicos. En este procedimiento se utilizar equipos que al trans-
rnitir calor pueden fulgurar las lesiones sangrantes; los hay de varios trpos
a Aspirador. (Heater Probe, BICAP). Se puede cohibir la hemorragia de vasos menores
a En casos especiales (manejo de vías biliares): cle 2 mm procurando siempre fuigurar en la periferia de los mismos, pues
¿. Sala de fluoroscopia. si se hace directamente puede agravarse la hemorragia por retracción clel
á. Urridrd eleetroquirúrgica. vaso sanguíneo.
r-. Isfinterótomos. o Tratamiento con láser. En esta modalidacl se utiliza un equipo denominado
J. (.:rnastillas de Dormia. Nd:YAG láser, el cual es,costoso y por lo tanto no se encuentra disponible
e. Sondas para drenaje biliar interno. cn la inmensa mayoría de los hospitales; no obstante, la información dis-
/. Prótesis para drenaie biliar interno. ¡ronible sugiere que son muy efectivos y seguros, con una ventaja marginal
g. Sondas de Fogarty. respecto de las otras modalidades de tratamiento mencionadas previa-
mente.

Fln 1a figura 75-1 se muestra un aigoritmo para el abordaje diagnóstico y

PROCEDIMIENTO
La úlcera péptica sigue siendo una causa frecuente de atención médica rrr11, r,,.
y de hospitalización; esto a pesar del amplio uso de bloqueadores de SeCr.r'r r,,r,
ácida anti-H2 c inhibidores de la bomba de protones. Aún es la principal ..,,,.,
de hemorragia digestiva.
[,a endoscopia tiene una función bien definida en el sangrado dcl r,1,,,
digestivo altt¡ nr> varicoso. Aunque se ha cuestionado la participación rl, 1,
endoscopia clc rrrgcncia en este tipo de sangrado, hay tres conceptos Qr.rt lr r'
modificaclo cst¡ situ;rciírn:
. Alte ceprrcitlrrtl prcclictiva de la ocurrencia de resangrado en el p;rr r,,,r
intlivitlu;rl.
o l¡ introducción de la ligadura endoscópica, desplazando a la escleroterapia
Advcnirnicnt() (lc pr()ccdimientos de hemostasia seguros y efectivr>s.
. Necesidad c1e un cliagnírstico etiológico preciso para determinár trát;rrr, ,,
to médico, quirúrgico, o cle ¿rmbos tipos, tratando de evitar recurren(r.r ..l
sangrado.
tclrrpéutico de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto no varicoso'
Sangrado de tubo digestivo alto de origen varicoso
l'r cl paciente con hipertensión portal complicada por hemorragia de tubo
rlilicstivo alto es obligatorio realizar un estudio er.rdoscópico, fundamental-
nlcnte con dos propósitos: definir la etiología del sangrado, pues hasta en
l()'2, de los episodios hay un origen no varicoso, con la posibilidad de que
()('lrrran lesiones concurrentes, con varices y úlcera péptica en e1 mismo pa-
r rr.rrte. La otra indicación es la posibilidad de aplicar métodos de hemostasia
l,'errl (fig. 75-2).
ul tratamiento del sangrado varicoso ha cambiado en 1os últimos años con
r unro tratamiento de primera elección.
t.a ligadura de varices se lleva a cabo con bandas elásticas nrontaclrrs crr ttrr
rlrr¡rositivo cilíndrico que se coloca en la punta del endoscopi«r, lo clLtc pcrrttitc,
rrrr.tliante aspiración, succionar la vena varicosa dentro clc tlicht> clisl-rositivo,
s32 lV. Procedimientos gastrointestinales 75. Función de la endoscopia de tubo digestivo 533

ULCERA GASTRICA
O DUODENAL

FARMACOS (SOI\¡ATOSTATI NA,

VASOPRESINA. OCTREOTIDO)

OBSERVACION DE SIGNOS
VITALES Y DE LABORATORIO (
CHILDPUGHAYB

*DEPENDE DE LA EXPERIENCIA EN EL CENTRO

Fig. 75-1. Sangrado de tubo digestivo no varicoso Fig.75-2. Sangrado de tubo d¡gestivo varicoso.

La eficacia de la hemostasia aguda informada en la literatura y reproducida

adoptando ésta un aspecto polipoide para luego colocar una banda alreclt't1,,,
de la base de ia varice.
Esta banda interrumpe el flujo sanguíneo, particularmente en cas() (l(
que se presente hemorragia activa, lo que produce cambios en su col,,r,r
ción que se torna blanquecina, causando necrosis del tejido y su desprcn,lr
miento en pocos días. La eficacia es similar a la de la escleroterapia, r.rr
menos complicaciones.
Se debe aclarar que la técnica es más difícil de aplicar durante una entl,,,,
copia de urgencia, ya que dicho dispositivo limita la visión del endoscopi.r; ru
embargo, en la terapéutica definitiva en una sesión posterior los resultados s,,rr
superiores, ya que se requiere de una a tres sesiones en comparación con las scn
o más de Ia escleroterapia, por lo que tiende a sustituiria.
En la escler«rterapia de varices sangrantes se utilizan diversas sustanrr,r.,.
con las cuales se ¡rretende de inmediato colapsar mecánicamente los v:r:,,,.,
sanflr¿lntcs, y cn un pcri<ldo posterior inducir una reacción inflamatoria y , r
€lr la institución donde laboran los autores es > 90o/o. Se han ensayado otros
métodos de esclerosis, usando para eilo sustancias de1 tipo del cianoacrilato,
ttuc tiene la caracterÍstica de solidificar inmediatamente, con el riesgo de obs-
truir el equipo de trabajo; por lo tanto, se necesita experiencia' pero la dispo-
nihilidad de estas sustancias en México es limitada.
coMPLrcAcroNEs (1%)
t Broncoaspiración (5 a 25%l en pacientes en estado crítico.
r Ulceraciones y estenosis esofágica (10%).
. Reacciones alérgicas.
¡ Derrame pleural.
r Perforación esofágica (< 0.02%).

catrizrl, con fil'rrosis y obliteración de las varices.

L,n Móxico sc utiliza principalmente polidocanol o ureacinina, qrrt. ,,,
administra dentro de los vasos venosos submucosos o en la periferia dc 1,,.,
mismos en forma aguda para producir hemostasia, y se continúa con sesiorr,,.
semanales hasta lograr la total erradicación, necesitando un promedio de cu:rlr,,
a seis sesiones.
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 Punción Iumbar

Gerardo Díaz Polanco

Pedro Gutiéruez Jiménez

DEL CAPITULO

EQUIPO
PROCEDIMIENTO
IONES COMPLICACIONES
NDICACIONES

imiento para obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo por intro-

de una aguja en el espacio subaracnoideo del conducto medular, a nivel
y L4 o L4 y L5. Aunque la punción lumbar también se utiliza para apltcar
ricos y medicamentos, el enfoque en este capítulo es la utilización del
imiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Extracción del líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos; para mano-

metría, características del mismo y análisis de laboratorio.

Determinar presión del líquido cefalorraquídeo.

Cáracterísticas macroscópicas del líquido: color, olor, turbidez.
Iisis citoquímico.
Oasometría, ácído láctico, cultivo; tinción, otros exámenes.
538 V.Procedimientosneurológicos 76. Punción lumbar 539

INDICACIONES decúbito lateral izquierdo, corr la cirrlli.r horizontal y en el borde de

ésta.
r Alteración en la producción, circulación y absorción del líquido cefal,,, o
,.,
Se coloca al enfermo flexionado, r.t¡royrttrtlo cl mentón 1o más próximo a
quídeo.
su rórax, las rodillas flexionadas y dirigiclas hacia el abdomen. se debe
o Alteración de la conciencia de origen no determinado. solicitar ia colaboración de un ayudartc para manrener la posición (fig.
o Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. 76-t).
. Sospecha de hemorragia subaracnoidea. . Explorar el área y determinar el sitio dc pr.rnción. Se traza una línea ima-
ginaria entre ambas crestas iliacas con la línca rnedia; el cruce identifica el
espacio intervertebral L3-L4.
CONTRAINDICACIONES a Colocarse gorro, cubrebocas' bata y calzarse los guantes.
. a Abrir el equipo; verificar el material, tubos de ensayo y portaobietos'
Hipertensión endocraneal.
. a Asear el área con solución antiséptica.
Papiledema.
o a Seleccionar el espacio intervertebraI por abajo de L2.
Hernia del uncus.
o o Infiltrar el sitio de punción con 2 cc de xilocaína a 2oA.
Traumatismo de cráneo.
. a con la aguja de Thouy y colocado el estilete, se procede a la introducción
Diátesis hemorrágica.
en el espacio intervertebral seleccionado'
. Deformidades de la columna. a se toma la agujacon ambos dedos pulgares, dirigiéndola con ambos índices
. Procesos infecciosos de la piel en el sitio de la punción. en dirección cefáhcay avanzando lentamente hasta atravesar el ligamento
amarillo (4 cm); ,. ,urnz hasta la duramadre (5.5 cm), que se identifica
al sentir e1 "pop" de perforación de la meninge; en dicho momento se retira
EQUTPO el estilete.
¡

o Gorro, cubrebocas. ,. Se verifica la salida del líquido gota a gota.

. Bata, guantes, campos. a Se coloca la llave de tres vías y el raquimanómetro.

o Solución antiséptica. a Se mide la presión normal: 65 a 100 cmH2O.

a Se extrae el líquido para muestras; la primera muestra será la de gasometría
c Xllocaína a 2aA.
anaeróbica. Ctn una jeringa de 3 cc se roma muestra a través del drenaie
o 2 jeringas de 10 cc, 1 jeringa de 3 cc, agujas desechables. libre del líquido en una cantidad máxima de 2 cm por cada uno de ellos.
. 1 pinzas de anillos. ¡ Retiro de la aguja.
. 1 vaso graduado. r Colocar un esparadrapo.
. 2 agujas de punción lumbar calibres 18,20 o 22 con estilere. o Cubrir con tela adhesiva.
. 1 llave de tres vías metálica. r Identificar y enviar tubos, ieringa y portaobjetos al laboratorio'
o 1 raquimanómetro.
o 3 tubos de ensayo.
. 1 po¡taobjetos y cubreobjetos.
. Gasas y tela adhesiva.
. Etiquetas par¿r tubos, jeringa y portaobjetos.
4 ooof o:
lt

PROCEDIMIENTO

o Explicar al enfermo el procedimiento.

a Preparar el equipo y colocar al enfermo en posición. Debe preferir.r, l,
posición sentada; sin embargo, los enfermos en la UCI se coloc¿1riin r,, Fig. 76-1. Nivel ideal para la punción lumbar.
540 V. Procedimientos neurológicos

¡ En caso de encontrar resistencia ósea, se saca la aguja hasta er tejido cei-.-a:

subcutáneo y se cambia el ángulo de incidencialepitiendo ros pasos ::r.-
liminares.
o si se sospecha paro en la circulación dei LCR, se efectúa maniobr: ¡u
Queckenstedt: compresión yugular que eleva la presión de 100 a _.rl
cmH2O, la cual baja a 1o normal en 10 s; si no iucede así, se sospr:ru
bloqueo de la circulación.

COMPLICACIONES

o Cefalea.
r Enclavamiento amigdaiino.
o Infección.
. Dolor local.
. Rigidez de nuca.
¡ Paro cardiorrespirarorio.

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 77
Monitorización de la presión
intracra nea I

José Antonio Carmona Suazo

f

: :üiTENIDO DEL CAPITULO

::. DADES EQUIPO
- ,3 GENERAL PROCEDIIVIENTO QUIRURGICO
- . ]S ESPECIFICOS GENERAL PARA LOS DISPOSITIVOS
]:IONES HIDRAULICOS

_: PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PARA

CNES DE ACUERDO CON LA
DISPOSITIVOS FIBROPTICOS
: iBORDA.IE
-: COIVPLICACIONES
- ND|CAC IONES

iTii:RALIDADES

- j.:amente
ritorización de la presión inrracraneal se debe al interés de interpretar
la fisiopatología de la hipertensión endocraneal. Lundberg, en
'' . rublicó los primeros casos de monitorización continua con los que se
-: :fon múltiples interrogantes. Sin embargo, aún persisten premisas sin
.:. Fundamentalmente se comprobó 1o siguiente acerca de la monitoriza-
*= 1a presión intracraneal:

' -. un fiel predictor de1 pronóstico de la lesión por rraumatismo c.raneoen-

-.:jlico grave y de otras entidades cerebrales críticas.
. J.=Juce indirectamente la mortalidad por traumatismo craneoencefálico
::l\-e, ya que asegura y mantiene un gradiente de perfusión cerebral que
.--¡ilibra la distribución de los espacios, volúmenes y fuerzas que inciden
:-. eL cráneo contra las demandas metabólicas cerebrales.
' : srtuaciones de sedación y relajación, la clínica pierde fuerza objeriva,
: : lo que debe recurrirse a este sistema de vigilancia.
541
542 V. Procedimientos neurológicos 77. Monilori¿ación de Ia presión intracraneal 543

Aunada a otras técnicas de supervisión (Doppler transcraneal, oxigeurrr r,,rr

hística cerebral, etc.), guía el tratamiento de acuerdo con la evolu,r,,,,
temporal, patrones fisiopatológicos, tomográficos y clínicos.

Las siguientes son dificultades por resolver:

Imposibilidad, hasta ahora, de vigilar la presión intracraneal en

invasiva.
Imposibilidad ética para realizar un estudio doble ciego con el fin dc .,,,r
firmar que los pacientes no monitorizados tienen mejor pronóstico qrrc l,,',
supervisados.

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una técnica invrrrrr,r

de vigilancia neurológica que identifica y mide la PIC al comunicar el conrcnr,l,,
de la cavidad intracraneal con un sistema de medición exterior. La PIC nonn.'l B
es la fuerza resultante del equilibrio de los espacios anatómicos, volúmcnr'., r
fuerzas de los componentes intracraneales (parénquima cerebral, 80%; l.t tt. ?lg,tl-1. A, Descripción clás¡ca de la onda de pulso. Obsérvese que normalmente,
5o%, y sangre, 15%) y extracraneales (presiones intratorácicas) que se tran\nl ll es mayor que las otras dos curvas y que P2 es un tercio de P1.8, Evolución de
ten a la cavidad craneal. Sus valores normales varían con la edad; en niñor,l, l¡ onda de pulso de la PlC. P2 está en la misma altura que P1 por aumento del edema.
término, 7 mmHg, y en adultos, entre 0 y 15 mmHg.
En la hipertensión endocraneal se pierde el equilibrio de las relaciones (.nr r ¡

los espacios, volúmenes y fuerzas de sus componentes intracraneales y el rrrr,l OBITTIVO GENERAL
crítico de presión de perfusión cerebral (PPC). Presiones intracraneales enrr'(, I i
y 20 mmHg son sospechosas; de 20 a30 mmFlg, moderadas y requiererr lr,r r Detección, medición y seguimiento del grado y evolución de la hipertensión
tamiento; de 30 a 40 mmHg, intensas, y mayores de 40 mmHg, muy gmvr'\ \ endocraneal y de la presión de perfusión cerebral.
de mal pronóstico. Presiones intracraneales > 20 mmHg se han relaciona.lr, , ,,r,
mayor mortalidad.
Lamentablemente se desconoce el nivel de perfusión cerebral ideal, ¡,, r,, OBJETIVOS ESPECIFICOS
puederelacionarseconelpuntocríticodeherniaciónodedisminucióndel 11,,1,,
sanguíneo cerebral, aunqlre los pacientes pueden herniarse a grados varirrl,l,, Prevenir y limitar oportunamente el daño isquémico por desplazamiento de
de PIC, especialmente aquellos con masas temporales. Asegurar y mantencI ur r las estructuras cerebrales y la pérdida de la compensación espacial produ-
adecuada perfusión implica mantener un gradiente de perfusión proclu, r,1,, cidos por ei edema cerebral y la hipoperfusión cerebral.
entre la PIC y la presión arterial media (PPC:PAM-PIC). Los valores nonrr,rl,, Guiar y seleccionar la terapéutica quirúrgica y farmacológica del cráneo
de PPC reiacionados con disminución de la mortalidad varían entre 60 r
.l
hipertensivo de cualquier etiología de acuerdo con el nivel de PIC y PPC.
mmHg.
Dado que no hay especificidad de los signos clínicos o tomográficos t.rrrr, Ayuda a discernir la adaptabiiidad cerebral con los índices derivados del
el nivel de PIC, PPC y gravedad de la hipertensión endocraneal, se justifrt,r I análisis de la curva de PIC y el índice de volumen:presión (I:V/P).
r

monitorización. Se ha demostrado que conforme aumenta la PIC y se rc,lrr,,
la PPC, aumenta la morbimortalidad.
Hay múltiples métodos para la monitorización de Ia PIC que se pu(,1,,
agrupar en dos grandes grupos: no invasivos (aún bajo desarrollo) e inv:'lsrr,,,
Estos últimos se pncden clasificar según Ia vía anatómica de abordaje: t'1rr,ll
ralcs (Flp), sul¡cltrralcs o subaracnoideos (Sd), intraparenquimatosos (lnrl,r
intravcntriculrrcs (lntv) y de fontanelas (F) en neonatos. El método i,,r,.,
ventricular es refcricl«r como la regla de oro y la mayor parte,de los m['r,,,1,,
se comparan con éstc. Por su funcionamiento, pueden ser de varios tipos, ¡,, r,,
los más importantes son: hidráulicos, fibrópticos y neumáticos. La morfol,,¡ir ,
evolutiva de las ondas de la PIC cambia conforme aumenra la PIC (fig. 7; t
llstudiar el comportamiento hidráulico del LCR y su continente con el fin
de diagnosticar el tipo de hidrocefalia y seleccionar el tipo de derivación
ventricular (válvula de presión media, alta o baja).
I)eterminar el pronóstico.
INDICACIONES
. 'Iraumatismo craneoencefálico grave (TCG) con Glasgow s 8 puntos, con
cualquier anormalidad en la tomograÍía axial computada (TAO) (cuadro
, 77_t\.
544 V.Procedimientosneurológicos 77. Monitorización de la presión intracraneal 545

Cuadro 77-1. INDICACIONES DE ACUERDO CON LA VIA DE ABORDAJE

Clasificación tomográfica de Marshall del traumat¡smo craneoencefál¡co
Lesión difusa, sin patología tomográfica visible §e describen los dispositivos de acucrclo con la vía de abordaje a partir de las
Lesión difusa con cisternas presentes con desviación de la línea media 3§tructuras más externas.
< 5 mm, densidades presentes, o ambas cosas, sin lesiones de densidad altir,,
mixta
Lesión difusa con congestión, c¡sternas comprimidas o ausentes, desviación de l;r
lpidural
línea media 0-5 mm, sin lesiones mixtas o de alta densidad > 25 cc
Lesión difusa con desviación de la línea media > 5 mm sin lesiones mixtas o do
a Sin efecto de masa con TAC normal.
alta densidad > 25 cc a Alteraciones de la coagulación.
Cualquier masa que ocupa espacio evacuada t Síndrome de Reye.
Lesiones de densidad mixta o alta > 25 cc no evacuadas
a Lesión cerebral difusa (ventrículos colapsados).
a Por efecto de masa en fosa posterior.

I
tubaracnoidea/su bdural
Traumatismo craneoencefálico grave con TAC normal, pero con dos clt. 1,,.
siguientes criterios: ¡ Por su fácil colocación cuando no se tiene capacitación para técnica intra-
a. Edad ) 40 años. ventricular.
á. Hipotensión arrerial. r Indicaciones similares a epidural, excepto en hipocoagulabilidad.
c. Postura de descerebración.
Traumatismo craneoencefálico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos ((,n lntraventricular
TAC normai y con insuficiencia respiratoria grave que requiera de sistc¡rr.,'.
de ventilación, como presión control, hipercapnia permisiva o insuficit.rr, r,r <
a Glasgow 8 puntos con dilatación hidrocefálica.
respiratoria dependiente de PEEP (en casos seleccionados) para mcjor,l
aceptablemente la oxigenación arterial y el índice PaO2/FiO2.
a Necesidad terapéutica extrema por drenaje de LCR en cráneo hipertensivo.
Traumatismo craneoencefálico grave con Glasgow de 8 a 13 puntos (,,r1
a Hemorragia intraventricular subaracnoidea (Hunt y Hess 2 a 5|t.
TAC normal o anormal con deterioro progresivo del estado de concir.rr, r.,, a Medición de índices de adaptabilidad, producción, resorción y obstrucción
que pierde más de dos puntos en Ia escala del coma de Glasgow. Esros.,,',, al drenaje de LCR.
Ios pacientes que hablan y posteriormente se deterioran. Es comúrr,¡rr,
existan antecedentes prehospitalarios u hospitalarios de hipoxia o hi1-ror, rr
CONTRAINDICACIONES
sión.
Poscraneotomía de neoplasias (p. ej., gliomas) y aneurismas asoci¿rtlr,,, ,r Absolutas
espasmo.
Enfermedad vascular cerebral: hemorragia subaracnoidea (2 a 5 de l.r ,.. t Glasgow de '12 a 15.
cala de Hunt y Hess), hemorragia hipertensiva, infarto cerebral masir,,, r a Muerte cerebral.
malformaciones arteriovenosas relacionadas con el coma o deteriorr, ¡,,,,
gresivo de la conciencia.
a Ahogamiento. PO
a Síndrome de Rcye.
Equipo de asepsia y antisepsia: batas, cubrebocas, gorros, campos estériles.
t Hidrocefalia obstructiva aguda.
Rastrillo y tijeras para el cabello, gasas, Isodine.
o Finccfa Iopatín hc¡r:itica.
a Síndromc clc isc¡ucnria-anoxia cerebral.
a Encefalitis y nreningitis. Qulrúrgico
a Estado epiléptico de etiología no determinada, con daros clínicos de cr'.r,,,, .t Sistema hidráulico. Para carérer Sd (fig.
77-2),lntv y Ep (fig. 77-3): h<>jas
hipertensivo. y mango de bisturí, berbiquí, brocas de diversas medidas, urra cucharilla
546 V. Procedimientos neurológicos 77. Monitorización de la presión intracraneal 547

Espacio Catéter
Bolsa subdural intraventricu la r
de irrigaciirr r

con Duramadre
antibiótir;rr

CC
:9 :9 lhve Llave Llave
oo
'foJ
-
oS'o Dispositivo
o?o Tornillo epidural
E6E
subdural Díaz Miranda
Conector O6O modificado
hermético
Catéter
Catéter subdural
subdural
o intraventricular

Válvula de lavado
o purgado

$ Transductor
<50cm Llaves Fig.77-3. Dispositivo para catéter intraventricular y epidural.
Regulador
de tres vías
o válvula

f 3s¡¡rt.

Bolsa de drenaje
herméticamente cerrada

Fig.77-2. Dispositivo para catéter subdural

con mango de madera, dos pinzas hemostáticas, un separaclor rl,

'§feitlander, vaso metálico, sonda acanalada) Penfield fino, gancho dc ,lrr,,,
madre, cera para hueso y electrocoagulador.
Sistema fibróptico. Camino, Codman y Ventrix; sistema neurlr;il.,,
Gaeltec y Spielgerberg. El material quirúrgico está integrado en el ir'rc1i. rl,
cada sistema, pcro en general consiste en un tornillo de Richmontl rrr,,
clificaclo con clos pequeños sul'etadores laterales (palomas), que liirrrr r
sujctan cl c¡tótcr al hueso craneal. Este tornillo tiene un tope móvil ¡r,rr r

evitar dañar el parórrquima y un mandril perforador de duramadrt'(lrr:

77-4\.
En el equipo Camino, Codman y Ventrix se requiere equipo ace(\,,rr,' Áa,n-q. Sistema intraparenquimatoso de fibra óptica Camino. Por su confiabilidad
de calibración para ajustar e1 cero inicial que determinará el inicio tl, lr y fácil introducción, es el sistema más empleado mundialmente.
 intracraneal 549
77. Monitorización de la presión
548 V.Procedimientosneurológicos

PARA LOS DISPOSITIVOS

monitorización; si no se consigue el cero, las mediciones serán cil,, PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL
neas. HIDRAULICOS

o Obtener de familiares o pacicrttes y clcl

comité de ética del hospital e1
Técnica ep¡dural consentimiento por escflto'
de la cabeza a 30 grados'
a Paciente en decúbito dorsal con clcv¿rci<irl
. Solución salina a 0.97o, llaves de tres vías, ieringa de 3 cm, transductor ,l'' pera evitar rotaciones Y rasurar el
presiones desechable " strd¡n-gauge" para el sistema hidráulico, manómt't r "
a Colocar una dona sobre el occil-rltcio
neumático calibrado en cmH2O pariel dispositivo coplanar, o ambos' l"rr
( cuero cabelludo.
siguiendo el eie de la
preamplificador y amplificador is posible valorar la morfología de o,.l.r Trazaruna línea desde el nasión (r'rniórr frente-nariz) 2-cm por delante de
punto
. cabezaa 11 cm h".iu.i ;;;;;.1,,, hasra.un derecho al izquier-
Dispositivos coplanar epidural, Gaeltec, Spielgerberg o -Camino registr,rrr
la sutura coronal (q". p;;á;i Á"^tn auditivo-externo Como referencia'
ta ptc con monitores y pantalla osciloscópica específicos. Registrrrtl,,r *tdi' sagital'
do) v 2 cm laterales 1, p"'fjclt 'lu'i'n"n
polígrafo y papel cuadriculado (opcionales)'
L"'o'ria. ,"t*;i;"p"J;;;n ¿t t' pupilr del mismo lado hacia atras'
o Monitor osciloscópico para conectar los sistemas anteriores- y calcrrlel l.r
cuando ésta es central'
PPC con monitoriiación invasiva de la presión arterial media' y realizar hemostasis'
o Corte de ia piel de 3 cm
a Apu.t", los tordes de la herida con separador'üTeidlander'
Técnica subaracnoidea/subdural a Emplear el iniciador para hacer camino a la broca'
o amplificar el trépano con la
o a Remover esquirlas 0..",, uli'-'t" Ios bordes
Sistema hidráulico. Solución salina a 0.9"A,250 ml; bolsa o sistema cctr,r
do vacío para drenaje de LCR; tres llaves de tres vías con cerradura [, ',,
cucharilla hemostática' r, r-
bra-macht; dos equipos de venoclisis y sonda de alimentación semirrí1ii,i.' ffi;;;':,';il.*; §L'ruurarcopranar p:'Yl'
. Insertal eI OlsposrLrvu epidural '-.t¿. i:rii'::i,'.i']lu*i,,11
co.n el Penti
puiu la técnica subdural
t'ffi;;;i;;;; ;
J"tr-"¿i. ndy,.trttt allrepano ,. .. desde,
núm.5 F o catétei de Silastic; bolsa o sistema cerrado vacío para dre'r.,1, )^^a^ ^r ^^-r",, ácl
de LCR para conectar al sistema "strain-gauge". *11T"3T :H i"i' .á"
bisturí
:l ;::n
iffiH."i.:Ji";.;#il1;';l;'i; J';iÍ':','"!.1y:1"'i9:"**, ::,0,':1:
i'l
. Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrópticos: Carrrirr,,.
:':i;t""###.[;;;;;;i;i;;..1+ganchod'd]1TÍ:'"n,-':::,*"-01:
ventrix, codman, spielgerberg y aditamentos propios descritos en lrr lIr il',' 3.?tT:ffi 1:i'¿ i;# fi ;;;; ;; ;; i;"d'
a". b i a u p r ric ie u
; ;'iléT
s e
: : 1, "1' Tl::1*
nica epidural.
;,1,";ll,: H : 5;:'',;
; ; ;;
"l
"
: l.^T,?:,Í;1.' :, t;ffi?J
fffffiTTir'áii¿á,',; J;;;;i;.;t,i."ro. La profundidad es
variable

Técnica intraventricular Se debe evitar entrada de aire'

r Conectar el sistema t""sd"tor' evitando fuea de LCR y calibrar a "0"
¡ Sistema hidráulico. Solución salina a 0.9"/r,250 ml; bolsa o sistema ct r r., el monitor,
'l
u..iritu'áo'iu;J;;h; colocació"n v obteniendo las curvas
do vacío para drenaje de LCR; tres llaves de tres vías con cerradutrr 1t,,,, clásicas'
bra-macht; dos tubos de extensión semirrígidos y sonda de aliment,r,,,,,' r del catéter Intv' o Subd'
(lr\r'rl Cierre de piel y tunelización subdérmica
semirrígida núm. 5 F o catéter de Silastic multiperforado-en extrem()
y mand"ril metálico puncionador; bolsa o sistema g_raduado para drenrt¡, ,1,

jeringa de insulina de 1cc (prue6,r,,,l, PARA DISPOSITIVOS FIBROPTICOS

LCR.u., mecanismo antirreflujo; PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
"s/r,,,r
adaptabilidad); regleta flexible graduada en centímetros y sistema
gduge". Abordaies
. Tornillo de Richmond modificado para dispositivos fibrópticos: Crtrrtttt,' lntraventricular
Ventrix, Codrnan y Spielgerberg, con aditamentos propios descrilt'" ' "
récnica ápidural; [.,iilsa de dlenajede LCR adicional. El sistema Spielgcrl,, ,¡, . Seguir los primeros cuatro pasos de
los dispositivos hidráulicos'
requiere un ,-n,,ltit9r adicional conectado al monitor esencial, pues trri'l' I' r Incidir la piei 1 cm hasta el hueso'
aclrrptrr bi I iclacl ccrcbral continuamente. tope plástico móvil'
¡ Realizar la trepanación con la broca con
pasar más al1á del tope prefiiado'
¡ Atornilla¡ el tornillo al trépano evitando
Técnica intraparenquimatosa duramadre en dirección de1 ventrículo'
I Introducir el mandril y ptttttio'u'la a la zr¡nr de
. Dispositivos fibrópticos: Camino, Ventrix, Codman. Neumático SPi, l¡1' nor lo seneral .n,n"''ep'no coronal frontal contralareral
r

hemisferio no dominante'
berg con tornillo de Richmond modificado. ffi;; fil;o at fitftttncia en el
550 V.Procedimientosneurológicos 77. Monitorización de la presión intracraneal 551

. Insertar el catéter.
. Caiibrar a cero y conectar al amplificador osciloscópico.
Subdural
o Seguir los primeros cuatro pasos del sistema hidráulico.
o El corte de piel es de 1 cm.
a Introducción del dispositivo al espacio subdural y calibración a cero.
a También se puede colocar en el espacio subdural después de evacual
hematoma.
lntraparenquimatoso
. Seguir los primeros cuatro pasos de los dispositivos hidráulicos' Nr, ,'.
necesario rasurar todo el cráneo; basta con retirar el cabello del área frorrt.,l
seleccionada.
. Incidir 1 cm de piel, hasta el huesor verificar la hemostasia.
. Suietar la broca al perforador de mano.
. Insertar el tornillo de "paloma" en el orificio.
r Introducir el catéter, verificar las marcas del catéter y calibrar a "0".
l,un¡¡ E§í, et al. MOMO. Non-inv¿rsivc Intracranial Compliance Monitoring: a
, Benchmark Comparison Stucly: XI Irrternational ICP Symposium on
lntracranial Pressure and Brairr Mortitoring, 2000:01-2-27.
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I TG, Duker TB. Effect intracranial pressure monitoring and aggressive
treatment on mortality in severe head iniuries. J Neurosurg 1982;56:498-
503.
l rr

eldispositivo Camino hay que conectar la camisa al tornilio y fijar el cat,'r, r

con tela adhesiva al extremo proximal de la camisa. El primer núrtrtr,,

registrado corresponde a la fuerza ejercida por la maniobra de introtlr,,
ción; la siguiente información es valiosa para registrarla en una bitric,,r,r
especial. Si el paciente es trasladado a otro sitio puede llevars..1 t¡¡¡¡1it.r,
pues tiene una batería especial. No es posible recalibrar in situ.
. En el sistema Spielgerberg (neumático) no se requiere calibración a .,,,'.
se conecta al monitor y hay que esperar un mínimo de 10 min hast,t ,¡rr,
termina de calcular el volumen de aire a inyectar al globo distal. La prirtt, r''
cifra informada corresponde al volumen de llenado e inmediatart¡trrt,
después el valor real de PIC. No requiere nueva calibración, por lo ,¡rr,
puede trasladarse sin el monitor.

COMPLICACIONES

a Hemorragia, 1, a 2 por ciento.

a lnfección, 0 a 10 por ciento.
a Lesión de áreas expresivas.

BIBLIOGRAFIA

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Tipped Camino transducer inserted via subdural screw. En: Intracrrttr, rl

Pressure VII. 1st ed. Berlin: Springer Verlag, L989;27-30.

7B
Protocolo terapéutico
de la hipertensión
endocranea I traumática
José Antonio Carmona Suazo
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES PROCEDIMIENTO
OBJETIVOS PROÍOCOLO DEL TIOPENTAL
INDICACIONES OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
CONTRAINDICACIONES
GENERALIDADES
El paciente con traumatismo craneoencefálico grave (TCG) bajo monitoriz,r, r,,r,
de la presión intracraneal (PIC) no es sólo un número. La PIC es un rrsl)('( r',
del TCG. Entre 40 y 90% de los pacientes con TCG tienen hipertensión t'rr,l,,
craneal, y et 50"/" de los casos su participación es definitiva en la mortllrrl,r,l
El TCG produce herniación de las estructuras a través de los orificios (ist,,',,,
sobre las zonas de reflejamiento de la duramadre, como lahoz; en la henri.r, r,,r,
frontal anterior (herniación falciforme), o temporal en la herniación del urr, lo
del lóbulo temporal. El desplazamiento estructural reduce la presión dc ¡,r'rlrr
sión cerebral (PPC) y altera el control del flu¡o sanguíneo cerebral (FS(l) r ,l
metabolismo, lo clue favorece la isquemia cerebral.
No cxistcn ¡rrcdictores clínicos precisos que informen del tipo y grrrtl,,,l,
herniacitir-1. Dcsdc cl punto de vista estadístico, se considera que hay v,rrr.rl'r
lidad en la tolerancia a la herniación, y aunque no esté presente, es posibl, ,¡,,,
se produzcan ondas de hipertensión endocraneal por efectos fisiológicos,,,',,',
la tos, el vómito y otros, que en condiciones normales podrían ser tolcr.r,l,,n
pero no cuando la adaptabilidad cerebral está disminuida.
552
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal traumática 553
a a la hz de la n-ronitorizacirin clc la l'}lCl y de la vigilancia neurológica
ultimodal, como la saturación vcn()sa yugular de oxígeno, la Doppler trans-
al, la oxigenación hística cerebral, etc.r ya que el tratamiento para uno u
cáso es diferente.
La lesión t¡aumática cerebral implica la interacción de dos entidades. El
ño inicial (disrupción de vasos y parénquirna), que ocur:re después del impac-
y Ia lesión secundaria, que se produce por una serie de reacciones bioqui
icas e inmunológicas que culminan en la producción de isquemia. A ella se
n los factores sistémicos de lesión secundaria, como hipotensión arterial,
poxemia, etc., y los intracraneales, como: Ia hipertensión endocraneal, el
)spasmo, la infección, las convulsiones, etcétera.
Así, la hipotensión arterial sistólica (< 90 mmHg) tiene mortalidad de
, y con hipoxemia 30% más. Por ello es prioritario mantener una PPC que
un flujo sanguíneo adecuado. Una PPC > 70 mmHg mejora el pronós-
» y la calidad de vida. Con base en la clínica y en la monitorización de la
), se propone un algoritmo terapéutico secuencial.
DBJETIVOS
0anerales
¡ Meiorar la supervivencia y la calidad de vida al egreso hospitalario.
ficos
Evaluar y confirmar la gravedad del traumatismo craneal con la escala del
coma de Glasgow: s 8 puntos, grave;9 a !2, moderado; 13 a 15, leve.
Al ingreso y durante la estancia hospitalaria, identificar, corregir y prevenir
los factores de lesión cerebral secundaria extracraneales (cuadro 78-1,) e
intracraneales.
Correlacionar los síndromes neurológicos con los datos de {ocahzación
clínica para extraer las masas que ocupan espacio. En lesiones temporales,
el síndrome de herniación ocurre con presión intracraneal normal.
Mantener una presión de perfusión cerebral > 60 a 70 mmHg y una PIC
= 20 mmHg.
La escala de Glasgow y las estadísticas de mortalidad establecen que los
pacientes con < 8 puntos son candidatos absolutos para ingreso a la UCI
y monitorización de la PIC.
Es recomendable la monitortzación de la PIC en pacientes con escala clel
coma de Glasgow de I a 1.2 puntos con daño pulmonar torácico as«rciad<¡
554 V.Procedimientosneurológicos 78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal traumática 555

Cuadro 78-1. alteraciones tomográficas: hcnriacitin ¡reduncular, borramiento total o

Repercusión de los factores de lesión secundaria sistémicos en el pronóst¡(:rt
y la morbilidad
Parámetro Repercusión en el pronóstico
Hipotensión La mortalidad se duplicó de 26.9 a
< 90 mmHg 50o/o
La mortalidad intraoperatoria se
incrementó de 28 a B2"k
Mayor incidencia y gravedad de hiper-
tensión endocraneal
Hipotensión más hi- Mortalidad 57%
poxemia
Altamente predictivo de pronóstico no
favorable
Hipoxia < 50 mmHg Presente en 7O"/" de los pacientes en
el medio prehospitalario
Mortalidad de 53% con un episodio
prehospitalario. Presente en 40"A
de los pacientes en UCI bajo moni-
torización computarizada continua
Hiperglucemia Asociada a mal pronóstico. Mayor
> 220 mg/100 ml producción de ácido láctico
Persistió más alta en las primeras 24
h en niños que fallecieron y que
habían permanecido en estado ve-
getativo
Hipocapnia Pronóstico no favorable en 60% de
profiláctica los pacientes hiperventilados duran-
te cinco días postraumatismo,
PaCO, en 20 a 25 mmHg
Hipocapnia en crisis Recurso extremo; favorece la desatu-
de hipertensión ración de la vena yugular
endocraneal aguda
Desaturación yugular Un episodio de desaturación; mayor
de 02 < 50% riesgo de mortalidad, de 55 a 70"A
Hipocapnia las prime- Riesgo extremo de afección a la oxi-
ras 24 h del trau- genación hística cerebral por vaso-
mat¡smo constricción y flujo sanguíneo cere-
bral bajo
parcial de cisternas de la basc, clcsviacit'rn de la línea media ) 0.5 mm,
borramiento bilateral o unilatcral clc la cisterna de Silvio, colapso o dila-
tación ventricular o unilateral, con srlnflro o sin sangre, independientemente
Bibliogralr,t del nivel de la escala.
Chesnut, 19{)ll
to¡lrnalruolcActoNEs
Lobato, 198t1, a Síndromes neurológicos pontino y bulbar.
Narayan, lll'r-' a Contraindicaciones para monitorización de la PIC descritas en el capítulo
Chesnut, 191):l
77.
No iniciar ia monitorización de la PIC si existe incapacidad administrativa
Stocchietti, ll)',r; para brindar la atención adecuada, lo que implica ausencia del neurociru-
jano, cuidados intensivos o recursos tecnológicos indispensables. Deben
Miller, 1982 iniciarse las medidas habituales de reanimación.
Jerold, 198f) ;iOCEDIM¡ENTO
Chiar¡ti, 199r) ii¡didas terapéuticas iniciales
¡ Evaluación inicial integral del paciente (no enfocarse exclusivamente al
' aspecto neurológico) (cuadro 78-2). Sospechar la presencia de lesiones o
' deterioro neurológico mediante el interrogatorio a los participantes del
accidente o paramédicos. Interrogar sobre el tiempo de traslado y de hi-
poxia (es una premisa común ante la pérdida de la conciencia inicial, lesión
torácica o del cuello). La fractura de huesos largos implica mantener una
Gopinath, 11)lr'l
presión de perfusión cerebral mayor acorde con la edad.
. Mantener una oxemia adecuada (intubación orotraqueal precoz y monito-
Robertson, 1t¡'rr; rizactón con gasometría arterial, oximetría de pulso y considerar la capno-
carmona,2{)l){r
Ourdro z8-2.
llusas remediables de hipertens¡ón endocraneal

ltrores de calibración
Hlmatoma intracraneal
que requieran técnicas de ventilación mecánica, con liberación de la pr', ,,,,,,, §betrucción de la vía aérea (tubo endotraqueal obstruido, lengua, neumotórax,
o hipercapnia permisiva y disminución de la adaptabilidad pulmorr.rr ,, PEEP)
diálisis peritorrcal. Hlpoxia (FiOr, neumopatía, colapso)
Hlpercapnia
lin lracicntt's con cscala del coma de Glasgow de 8 a 1.2 puntos con lcsr,,rr, tllpertensión arterial (dolor, sedación, tos)
sul¡clr-¡rirlcs y cpiclurales del hemisferio dominante. Hlpotensión (hipovolemia, sedación, cardiopatía)
En los casos sirr a¡rarente deterioro clínico inicial con pérdida proftr'.,.,r\ | foetura (rotación del cuello)
Hlperpirexia
de dos puntos en [a esca[a del coma de Glasgow, relacionados o prect,rlrrl,,,
Convulsiones
de hipoxia o hipotensión. Estos son los denominados pacientes qur, "1,
,
lllposmolaridad o hiperosmolaridad (Na, proteínas)
blan y se mueren" (I5% de los casos), o con cualquiera de las sigrr,,,,r,
556 V. Procedimientos neurológicos
grafía). Pcnnc¿rbilización de la vía aérea y evitar la broncoaspiracir'rrr ,,,,,
una sorrcla orogástrica, preferible a nasogástrica.
o Manteninricnto de una volemia adecuada. Hemostasia de los siti,,,,
san¡¡rrrckr. Hematócrito = 30 y hemoglobina = 10 g.
o Resteurar el volumen con líquidos isotónicos y sangre.
. justifica el empleo tem¡ror:tl tlt'irrotropitos lo rntes posible.
(lonsiderar línea arterial y monitorización hemodinámica.
o (lon lesiones potencialcs clcl rrrllo r't rt'brel, sc recomienda iniciar con
Monitorización frecuente de la escala del coma de Glasgow. Patrón ,,...
ratorio, respuestas del tallo encefálico. Tríada de Cushing (bradir.rrr,1,,
hipertensión arterial, bradipnea). Reflejos tónicos y esponráneos. Di¡nr, r,,,
y reactividad pupilar. Establecer tendencias periódicas de los paránr,.r,,
anteriores al menos cada 10 min, correlacionando el nivel de r.eanirr.,, ,
hídrica y las respuestas neurológicas.
Medidas terapéuticas adicionales
. Sedación y analgesia: midazolam, nubain, fentanil, propofol, tiopr rrr rr
flunitrazepam, y otros más. La sedación es importante porque i,r l't,
aumenta con agitación, movimientos, dolor, intubación, monitoriz.r, ,,,,,
invasiva, aspiración, etc. Una buena combinación de fármacos consisl, ,,
un analgésico y un sedante. Ei sedante y el analgésico ideal no tiri,,,,
favorecer el desarrollo de efectos secundarios de lesión ni tener cti,
acumul¿rtivos, pero sí permitir la erploración clínica la mayor p:u.t(
ticrnpo, dc manera que el neurocirujano que inicia la exploración I)r, ,1,
conocer el estado clínico real.
. Regulación de la temperatura a normotermia.
o Promoción del drenaje venoso. Elevar la cabeza si hay euvolemi¡. I .,
posición de Trendelenburg en lesiones cervicales.
o común en Europa.
Mantener la cabeza alineada, fijación adecuada del tubo enclotrrr,¡r,,
collarín cervical no demasiado apretado.
o Al cargar a 1os niños, tomarlos de las caderas y no flexionár las ¡rrt r r
sobre el abdomen. Evitar el síndrome del compartimiento abdorrr,r
Evitar presiones inspiratorias elevadas del ventiladr¡r.
o Evitar en las primeras24h la hiperventilación a menos qlre exisral ,r,,,.
de herniaciírn cerebral. No rebasar cifras menores de 30 mmHg de l,rrr l
. (lon escala dcl coma de Glasgow s 8 puntos, scdar (verificar inest¡l,rl,,i,,r
hemodinánrica) e intubar. Con escala de 8 a 12 puntos, probablt rr,,
sedar e intubar; con escala ) 13 puntos, evaluar completamente sirr r,
sidad de intubrrr o sedar.
. Rcaliz¡r csfr¡rlios paraclínicos de laboratorio, gáses arterialcs, glu,,,
rrr-t'rr, crt';rfirrin¡, clcctrírlitos séricos, pruebas de coagulación, tipo clc s,rrr,
y l{lr, y ()lr()s n)iis.
o Con sigrr«rs clirricos rlc hipertensión endocraneal, herniación ccrt.l,r ,l
estabilid¿d henrodi¡rínric:1, iniciar con hiperventilación y rnanitol, r ¡,
ceder al traslado p¿u'it tomografía. En presencia de inestabilidacl 1r,,,,
dinámica, corregir la inestabilidad, esperar la reposición de volurr,,,
78. Protocolo terapéutico de la [ri¡rcrtensión endocraneal traumática 557
:rdrninistrar diurético y traslrrrlrrl rrris r:rrde para tomografía. Con el esta-
l¡lecimiento del diagn(rstico, ¡rlor'r'rlt'r' rr cirugía o cuidados intensivos e
, rrriciar la monitorización clc l;r ¡rlt'si,»r intracraneal acorde con el abordaje
y método de monitorizacirirr tlis¡ronilrlt. Ascgr-rrar 1a perfusión cerebral.
(luando no se ha conseguitlo lrr t'strrl,ili.l,rrl lrcrn<¡clinámica con volumen, se
,
rnanitol, 1.5 g/kg como bolo rinico.
l)urante el traslado para cstudios rlilgrrosticos o proccdimicntos adminis-
trativos, el paciente debe estar sccl¡rlr, o rclrrjetlo, con l¿r cabecera elevada
,
y [a cabeza en posición neutrtrl, y si l'ucre posible, birjo uxrnitorización
llcmodin¿ímica y oxigenación mecánica vcntilrrtolirr. lil traslado bajo Ambu
srilo demuestra la falta de organizaciór'r I'rospitalrrn¿: facilita la hiperven-
til¿lción excesiva y la desoxigcn¿rción lrísticrr ccrcbr¿rl.
La parálisis farmacológica o reltrjaciór'r previene elevaciones de la PIC
:rsociadas a agitación. Sin embargo, invalida el examen neurológico y sólo
cs posible ver la respuesta pupilar, prolonga la estancia en [a UCI y aumenta
lrrs complicaciones de sepsis. Se cor-rsidera pertinente su empleo en ciertos
¡racientes cor-r dificultad respiratoria y retención de C02 o extrema alcalosis
lcspiratoria, o en situaciones de hipertermia intensa asociada a gran acti-
viclad motriz.
r
No se ha demostrado que la profilaxis anticonvulsiva prevenga la epilepsia
I
tardía, só1o la temprana (primeros 15 días postraumatismo). Tampoco se
ha comprobado que mejore el pronóstico craneal. Sir-r embargo, las convul-
siones aumentan la PIC y el daño secundario, especialmente en personas
con parálisis farmacológica. Dado que ia crisis no se reconoce al suprimir
l¡ actividad motora con relajantes o sedantes, se recomienda dar tratamien-
to anticonvulsivo con epamin. La profilaxis anticonvulsiva en TCE no es
,
La revaloración neurológica al iniciar la monitorización de la PIC califica
cl cuadro clínico de acuerdo con la escala de intensidad terapéutica de
Marmarou (cuadro 78-3).
,
lhra usar manitol se recorlienda mantener la euvolemia y la osmolaridad
'i 320 rnosm, y el sodio en no más de 145 meq. No se recomienclan los
csteroides. En estudicls con placebo us estudios control con macrodosis y
rnicrodosis no se ha demostrado mayor beneficio que 2"/n de mejoría.
Se recomienda seguir un esquema terapéutico escalable o un esquema de
'. rnetas. Para el primer caso se inicia con las medidas menos agresivas y de
n'renor riesgo, y progresivarnente se incrernenta la intensidad terapéutica.
,
lln el ú1timo esquema se inicia directo con la concepción fisiopatológica
,
rcinante; se requiere experiencia y múltiples sistemas de monitorización
,
para identificar el trastorno fisiopatológico específico.
Si en el sistema escalable se dispone de una vía intraventricular cerebral,
,
t se sugiere drenaje de t,CR. Con PIC > 20 mmHg se recomienda abrir l¡
llave durante I o 2 min, par:a evitar que la PIC disrninuyil ¡ { 7 nrnrllg;
rtl terminar se cierra la llave y se abre periódicamentc. F,n c¡so tlt'sistt'tr¡
hidráulico hay que colocar el transductor a la altur,r clcl ,rgtrjcr-,r rlc
*
 78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal traumática 559
558 V. Procedimientos neurológicos

y flujo sanguíneo cerebral muy r-ctltrcirlr \1 c.apa7 de facilitar el desarrollo de

Cuadro 78-3.
Escala de intensidad terapéutica írqré-iu. ñor ello se recon-ric'cl. t'viter al máximo su empleo en este p^e-
;;;á;. i; hiperventilación m.clc*rtlrr s.stcnicla en forma continua entre 30
Terap¡a Calificación y Sl *ÁHg es el método n'rcnos clclctÚrco y el más recomendado'
Los niveles conrinuos de PI(l supcriorcs a 20 mmHg obligana la adición
de
Barbitúricos- 15
a 0..50 c:tcla 4, 6 o incluso cada 2 h. cuando
manitol con bolos de 0.2.5 g/l<¡a
Manitol
> 1 g/kg/h 6 i; pia.. eleva más de 20 nrmllg 1.. t'c:i r¡casiones durante una hora y
= 1 g/kg/h 3 o.rsist. el deterioro clinico, deberá rcvrlorarse la conveniencia de una nueva
Drenaje ventricular i;;;;;J; L;r-ni,r.l., criti.os de .sr,olaridad son de 320 mosm/I , v de
> 4 veces/h 2 ,oáiá?ryot.s a 150 meq. Algunos fl.rpos c.nsideran la adición de furo-
< 4 veces/h 1 semida.r, bolo de 20 mg'cada-8 h,. l(i min clespués del bolo de manitol.
Hiperventilación U",0". tener cuidados"especiales en el [¡¡l¿rnce hídrico, por 1o que es,re-
lntensiva (PaCO, < 30 mmHg) 2 ;;;.;;;úi;;.pon.t el ,olumen excrctadr)' Se propo-rre reponer la mitad de
Moderada (PaCO2 = 30 mmHg) 1
la diuresis en üs primeras 2 h después de la-dosis de manitol' La tnfusron
Parálisis
Sedación
1
;;¿r;. para 8 o Z4hno ha demosirado ser efectiva; puede inducir para
mayores
el tun-
1

cambioi electrolíticos, y pierde el gradiente osmótico necesarlo

- La calificación máxima corresponde a 15 puntos. cionamiento del manitó1. No s! ha demostrado mayor _
beneficio del
Sin barbitúricos, la puntuación es la suma de los otros componentes. Áálr"bolo (más de 1 g/kg) en comparación con el microbolo'
Marmarou A, et al. J. Neurosurg 1991;(Suppl.):S21-27,75. Cuando la PIC es refractaria y ocurre descontrol, se recomienda- el coma
bu.tit¡r;.o. Eisenberg definió criterios de ingreso a coma barbitúrico con
.ri"." cerrado c.rarrdá hay más de 25 mmHg por 30 min, o 30 mmHg por
l;i, y 40 mmHg por 1 Áin. Para cráneo uiitttt' (craneotomía-mayor de
Monroe; con la fibra óptica no es necesario, ya que el transductor eslir ilr ,; ¿;\ bastan 1"5^min con PIC de 15 mmHg, o 10 min con PIC.> 206
la punta del catéter. Conviene mantener la bolsa de drenaje a la altur,r,l, Á-Ug, o sólo 1 min con pIC > 40 mmHg. No se recomienda emplear el;Lk!
la cabeza; si se coloca por arriba de ésta, existe el riesgo de aumentiu l,r comaÍarbitúrico como método profiláctico antes que el manitol. Es una¡*i
PIC, y por abajo se puede ejercer presión negativa y {acilitar el col:r¡,.,, irtu.in .*pt.arlo sin monitorización de la PIC. Es importante reconocer el '-^,
ventricular. Se necesita la toma diaria de cultivos y la medición de l,r , ,
estado hemodinámico; a.¡. dudarse del uso de inotrópicos con caída{J
lularidad. Más de cinco células/campo indican contaminación; hay ,¡,,, l, IO1¿ áe coalquierá "o de las variables hemodinámicas.
para este tipo dei-
estrictg;
evitar detritus, sangre, burbujas, etc., o presionar directamente los r, r, irrá-,.rr,o son indispensables 1a monitorización hemodinámicanivel
trículos con jeringas de alta presión. Con PIC < 20 mmHg no se re(lur, r, del deia"
medida alguna. igr.iá .".JrÁ, línea arterial, etc.), la medición secuencial ;;;"i3 dt.leuto}:*
barbitúricos, l" rnot ito.iru.lái á1..'áo..,..iutoe?fitu, l;
. Siguiendo el enfoque escalable, se recomienda la hiperventilaciór; ,',r ' ;i;; ; l, bú.qr.da de posibles infecciones (cultivos, plaquetas), así comÓ*I
medida tradicional no está lib¡e de riesgos y cadavez tiende a usarse nr( r,,', cuidados respiratorios estrechos de enfermería '
La hiperventilación profiláctica, tanto en niños como en adultos a I):r( t I (d"
< 25 mmHg, demostró ser más deletérea que benéfica. Entre 2.5 r' ttr I
mmHg también hay riesgo de inducir zonas isquémicas, que son dc tlrlr, rl PROTOCOLO DEL TIOPENTAL
evaluación y demostración. En crisis agudas de hipertensión endocr',rr, rl
relacionadas con datos clínicos de herniación se ha recomendado el crrr¡,1,,, Dosis inicial
de Ambu con "respiraciones frecuentes", conectado a una fuente r1, ,,.,
genación a 100"A, sobre todo en aquellos casos producidos por aunr.rr,¡
a Administrar 20 mg/kg, IV, durante 2 h (sol' sal'.a.0'9o/", f,u,'O 1-],W
del volumen sanguíneo cerebral; esto es, aumento del dolor, en el pos,,¡" a si 1a presión arterial cae 10 a 20 mmHg, reducir la velocidad a 50"4."
ratorio innrediato, en hipercapnia, excitación psicomotriz, etc. Con lrr "ll a Si la fresión arterial cae más de 20 mmHg, descontinuar la infusión
hasta
pcrvcrltilacií)n optimizada" se recomienda llevar la PaCO2 por abajo ,1, 'r que la presión se estabilice.
nrnllg y s«il«r hajo monitorización continua de la saturación venos¡ yltt', Valorar el empleo de dopamina o dobutamina (5 microgramos) y carga
de
lar ccrcl¡rirl clc oxígeno (evitar saturaciones ( 60%) t oxigenación lrr.,tr, ' volumen.
cerebral local (evitar pto2 cerebral < 15 mmHg) o incluso con rurrl',, mmHg- y
métodos. En experiencia de los autores, es preferible evitar descerr,l, r , Si en la PIC no hay respuesta significativa (descenso mayor de 5
;;ti; á.t.ifáf.gi, á. onda d"e pulso), administrar bolo adicional de 10
menos de 30 mmHg de PaCO2. Durante las primeras 24 h del traum¡r¡ ,rr¡,.
se ha demostrado falta de respuesta al estímulo contráctil vasoconsrr'r( r.,. mg/kg durante una hora.
 560 V.Procedimientosneurológicos
78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal traumática 561
Dosis de mantenimiento
§errte definidos, existen publicaci«rrrc.s r¡rrc avalan este método. se emplea en
r Conrinuar infusión, 1, a 4 mglkglh (diluir en sol. sal. 4 pacicntes con clasificación tonr.grrilicrr tlc [,awrence Marshall clase II con
a \0 mg/ml). t0rio_ro progresivo sin resoli-rci<i, irricirrl crn las medidas convencionales, <r
o Aiustar dosis de acuerdo con parámetros crínicos, paraclínicos
/.1. r,,r,,, rsc III con edema cerebral clifust>. sc prcficrc en pacientes con lesiones del
ratorio.
nisferio no dominante y qllc no rcs¡.rorrrlicron a Larbitúricos.
' si la PIC se incrementó durante ra dosis de mantenimiento, La craneotomía deberá ser arrrplia, ¡lrirrcancl<¡ desde la base craneal tem-
se medirá,
-" r.r,
concentraciones séricas y se aumentará la infusión I y frontal, y evitando el
S _glÉrh. .sero sagitrrl supcri«rr hacia atrás hasta el margen
:rior de. la región parietal. E,l grup. clc Hciclelberg recomienda la moníto-
Parámetros de monitorización fisiorógica y objetivos ión multimodal basada en la medici<in clc la oxi[enación focal, así como
terapéuticos nronitorización de la PIC. se prefiere realizarla en fo.m" temprana a tardía
. Mantener el gasto cardiaco_> S_L/min, la diuresis > 30 pCp. pacientes jóvenes. se reco*ienda despr,rós cle cirugía pr.n éru.ru.ión de
ml/h, la I
mmHg, la PAM > 90 mmHg, la ppi > 70 mmHg
I
tomas,
. Ritmo sinusal. [,a formación del hongo cerebral por protrusión de la masa encefálica
by.acente a la craneoromía a través del orificio señala que la indicación qui-
t La miosis pupi[ar no siempre e.s. ra regra confirmaroria rgica fue muy tardía, que ia craneotomía no fue lo suficientemente amplü y
der coma indu,r.r,,,
puede aparecer midriasis paralítica. " : se encontró una serie de factores de lesión secundaria que.incidierot ..r.l
t Ausencia. de reflejos mesencefáricos y automatismo, :iente.
de la tos, cornearr.r r
palpebrales. En un estudio de 70 pacientes con hipertensión endocraneal sin conrrol
. PIC < 20 mmHg con morfología de onda de pulso normal. dcnpués.de sedación, us9
!e ,manitol, hiperventilación, coma barbitúrico, y
. EEG con patrón de supresión momentánea durante 30
t a 60 seg. Glnsgow de 7.3 + 3.4 y tiempo medio de 3.4 días, Thoáas y.otrUorrao...
Los indicadores de sepsis que pueden estar enmascarados §enr<rstraron que una hora desoués pIC rlic-i.,,-Á
craneotomír la PTC
por er tiopc.r,rl {enrtrstraron después de la craneotomía disminuyó Aede 29
39.1,1
son: hiperglucemia, ligero d.ri.nro del potasio, f;"f"p.r1ri
_áiltp.,,,. 19.4 a 10.2 + 7.7,y lrttego de 12h se manruvo en 25 + 9.g.La mortalidad
alreraciones DO2/V02. Aorpitalaria fue de 25.6oa y a seis meses de 33.3%. ce¡ca de 20.g% de los
. Reacciones urticariformes en tórax, cuello y cara (no |lcie-ntes- tuvieron pronóstico no favorable en comparación con 45.g% en los
comunes).
lue fue favorable.
Supervisión de las concentraciones séricas
to de la presión de perfusión cerebral
. Límites rerapéuticos, 20 a 50 pg/ml.
t Medir la concentración sérica en 1 a 2 h de la dosis ll método terapéutico.descrito por.Rosner se basa en la búsqueda d,el "punto
. Medición diaria de los niveles séricos.
de mantenimierlr. Jl ntmpimiento (breal< point)" ,de la autorregulación vascular, qr. es er punto
el que la circulación arterial mantiene el mejor metabolismo cerebral-. pre-
lntemente se emplean líquidos, dopamina, noradrenalina o ambos recursos
m el fin de llevar la PAM a un nivel-superior al normal que mantenga la ppC
Descontinuar la dosis
pesar.de la PIC elevada. La PAM se lleva hasta 100 o-120 mmH[.
Después de72h de PIC normal o si hay deterioro
cardiovascurar grav(. ,,,
. se ha demostrado que a pesar de esas elevaciones de la presión aiterial no
controlable con descenso progresivo d,'e 25o/o menos incrementó el volumen de las zonas cle de contuslon.
contusión. Se
se ha
há sostenido que el
c/12 h. de la PPC mejora el nivel de oxigenación hística cerebral d. árem
si se precisa meloría tomográfica: presencia de cisternas basales uémicas pero no de las áreas normales. En un grupo de r77 pacientes, Rosner
de silrr,,
ablertas y srn desviación de la línea media. orrnó mejoría de la supervivencia comparada con el tratamiento convencio-
El tiempo promedio de eliminación es hasra de 96 h
o más. . La PPC- media del grupo de Rosner fue de 83 + 10 mmHg, la pAM de 109
l.f 1nmHq. Fl ingreso promedio de líquidos fue de casi 6"+ 4 SOO litros y
climinación de 5 460 i + OO0; ,. ,rrrio, vasopresores en 40oA de los pa-
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS ntes. La PIC fue de 27 + 12 mmHg. Este método es primordial en las pri-
s 24 h del traumatismo. Sin embargo, según Ro6ertson, esre tipo'de
Craneotomia descompresiva miento favorece el desarrollo de síndrome-de insuficiencia respiratoria
Método terapéutico muy antiguo que ha recobrado vida da.
con ra monirorizrr.r,,r, ü E¡ la. experiencia de los autores, al disminuir el aporte de volurnen «lismi-
multimodal. Aunque sri indii".ion.r y ti.Ápo p ara
cirrgíano han sido r()r.rr
luyc la última complicación. En niños no existen experiencias claras, per. se
562 V.Procedimientosneurológicos 78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal traumática 563

sugiere que2O"/, más de la PPC acorde con el porcentil de la edad puede mr'ior,tr rer MJ, Rosnewr SD, Johrrsorr All. (lcrcbral perfusion pressure: manage-
el pronóstico. ment protocol and clinical rcsttlts. .l Nctrrt>surg 1995;83:949-62'
tbrik H, Maas AIR, Avezaat (i.f.f . (JorrrirrLrous monitoring of brain tissue po2
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Solución salina hiPertónica :hetti N, Furlan A, Volta l'' llypoxcrnirr ¡nd arterial hypotension at the
'['r'rrtrrna 1996;40(5\:764'67'
La solución salina hipertónica es otra medida disponible para emplear en (rr"rr accident scene in head injury. .f
'§rinn HI{. Pt>stratrrnatic seizures in management of
agudas de hipertensión endocraneal. Varios autores sugieren su emplc,, ,'tt kin NR, Dikmen SS,
h[rniación tránstentorial asociada a otras medidas, como hiperventilaciurr t head injury. Neurosurg Clin North An 1991;2(2):425-35'
manitol. En adultos y niños se desconoce con precisión la concentración hrlrlr
tónica efectiva; 1as dosis más empleadas son de 9 a l5"A o incluso a 23%'. I ,,¡
bolos de 30 ml durante 15 min han disminuido la PIC refractatta'
La mejor respuesra pupilar se define por resolución de la dilatación ptrprl,rr
con mejoria del nivel de óonciencia o sin ésta. Si no hubo respuesta c«,rr l.r
primerí dosis puede repetirse una segunda dosis de 30 ml. Contra este tr',rl,r
miento se halla la elevación del sodio-y el riesgo de daño cerebral por la hi¡"'r
natremia, que puede disminuirse con el aporte posterior de soluciones hi¡','t"
nicas. El-momento ideal de la administración aún no se ha definido, pcr'o l,r
monitorización constante del diámetro pupilar y la PIC son los únicos par.irrr'
tros que indican el momento preciso para ello.

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 79. Procedimientos para evaluar muerte cerebral 565

Realizar dentro de un marc() lcgirl lrr sttsl-rcnsión de terapéuticas complejas

79 y costosas en pacientes neurol«i¡¡icos ctl cstado crítico, irrecuperables, que
estén internados en Unidaclcs rlc (ltritlrtclos h'rtensivos (UCI).
Detectar tempranamente a los tr'rosiblcs cirncliclatos para ser donadores de
órganos y tejidos para trasplerttcs. Actt¡altne nte, 98"A de los donadores
Proced im ientos poienciales se encuentratr [.r'cvi¡ rttt'tttc irrtcrrlados en las Unidades de
Cuidados Intensivos.
para evaluar muerte cerebral
6U¡AS CLINICAS PARA LA DETERMINACION
PE MUERTE CEREBRAL
José Manuel Conde Mercado La valoración de muerte cerebral se inicia ante la presencia de una causa reco-
nocida de daño cerebral agudo irreversible y con una serie de guías clínicas, de
cuales las más aceptadas se mencionan a continuaclon.

CONTENIDO DEL CAPITULO

G ENERALIDADES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE
OBJETIVOS MUERTE CEREBRAL
GUIAS CLINICAS PARA LA
DETERMINACION DE IVUERTE
C EREBRAL
GENERALIDADES
Aunque no existe un concepto aceptado internacionaimente en relación tor, , l
proceso de "morir" y por 1o tanto de la muerte, la tendencia hacia la definr,r,,r,
actual, tanto legal como médica, en muchos países se orienta u aorrida.n.l. , , ,,,,,
"la suspensión definitiva y por 1o tanto irreversible de la función cerebral, rur',,¡,r,
gracias al avance tecnológico en el paciente persista un corazón funcionrrl r ..,
encuentre bajo tratamiento con un sistema de asistencia mecánica ventil¡t,,rr,r
La razón para Lo definir a un sujeto como muerto sino hasta que rlr't,r¡',r
rezcala función cardtaca es la posibilidad de obtener órganos o tejidos ¡,,rr,¡
receptores potenciales de los mismos, de los cuales sólo en Estados Uniclos lr.rr
un total de 38 mil posibles receptores de trasplante de órganos mayores (()n ru
incremento bianual de 42'A; sin embargo, mueren una tercera parte dc r,,, ¡,
tores potenciales cada año por laÍalta de un número adecuado de don¿rti,,rr,
OBJETIVOS
La determinación de muerte cerebral (MC) sirve para:
. Establecer el pronóstico de pacientes con daño cerebral agudo pott rr, r.rl
mente i¡reversible, en especial los de etiología isquémica, hemor,,,¡i,, '
traumática o tóxica.
en estado de coma profundo
ieto sin respuesta espontánea a los estímulos nociceptivos (de ordinarto
lor) aplicados en cualquier localización corporal (escala del coma de Glasgow
:catta a 3). Tampoco deberá haber movimiento anormal, como crisis convul-
ivas o posiciones patológicas de descorticación o descerebración; sin embargo,
yale la pena mencionar que los pacientes con muerte cerebral pueden conservar
flejos primitivos, como mioclonías, deglución y "chupeteo".
También será necesario descartar causas reversibles del estado de coma,
ro hipotermia profunda, estado de choque prolongado y alteraciones meta-
icas, iobre todo encefalopatía hepática, urémica, hiperglucemia, hipofosfate-
mia grave, etc., así como el hecho de que el paciente haya recibido fármacos en
las últimas 24 h, como barbitúricos, sedantes mayores y relajantes musculares.
, Ausencia de reflejos del tallo cerebral
Entre ellos se encuentran los reflejos pupilares, corneal, oculovestibulat y Íarírt'
geos.
pupilares
mbas pupilas deberán estar en posición central y con diiatación fija (superior
los 5 mm). En un ambiente semioscurecido deberá dirigirse una fuente de luz
:ente hacia ambos ojos en forma secuencial, observando de manera cuidado-
, los cambios clel diámetro pupilar. Una respuesta positiva al estímulo lumi-
unilateral descartaría la presencia de muerte cerebral.
Es importante mencionar que la cirugía ocular puede modificar la reactivi-
pupilar y que el paciente que ha recibido barbitúricos, sobre todo de acción
da, puede carecer de respuesta pupilar sin que exista muerte cerebral.
leflejo corneal
Sete se explora mediante el uso de un aplicador estéril de aigodón (hisopo),
locando sra,remet t. ei cuadrante superoexterno de la córnea (no de la coniun-
 79. Procedimientos para evaluar muerte cerebral 567
566 V.Procedimientosneurológicos

Preoxigenar al paciente (sin hipcrvtrrtilarlo) por un lapso

d: 39'Ii previos
tiva) del paciente y observando cualquier movimiento de los párpados
t¡tt''
;"i;;tilt;.o, o"íg.no a l(i(l'z', y r¡rirrrtcner una cifra de PaCo2 de 40
sugeriría integridad del tallo cerebral.
t 5 mmHg.
Desconectar el respirador y rclnrinistrrrI p()r ull catéter de8
a12 L/min de
Reflejo oculovestibular
;;fg;. por el tubo traquc,rl r'ltrr¡rttt' totla la prueba'
puede explorarse en dos fases: la inicial al voltear la cabeza del paciente de l,t,l"
aparece hipotensión arterir-rl grirvc () arritmias cardiacas
deberá suspen-
,lá4..á" f, cabeza.lerada a 30'y observar un movimiento ocular t:rt.l si
sentido inverso denominado "oios de muñeca"' derie en .se momento la Pruel'ra'
--- - una vi-
§i.rr. reflejo estuviern uur.rrt. se puede complementar,con las denol.r1ttt'r Durante la realización de la prueba clc rtpnea deberá mantenerse
i.clo la finalidad de observar
dr, ;;;;;;- ,irtibolur.r',, que consñten en ,alorar mediante otoscopirr l.r ;ü;;i;;r, estrecha del paciente, s.bre con
prueba se
Je la membrana timpánicay la ausencia de obstáculos, como_taporr('" Í;';;;;;i;; J; ,1il; n.oui*i.n'o res,ir:rtori() espontáneo',laLacual
"".g'riJr¿
;;;'.;;;;, y.o,-t pori.ián ce,rtral iela cabeza instilar un mínimo de 50 rrrl aoapla-anm con la determinación dc gasomerrír arterlal' deDera
exte.rr. \ > terminar la misma' La ausencia
, or, -á"i-o de tiO ml de agua fría através del conducto auditivo .á.i.u. un nivel 60 mmHg de PaCO2"al
al menos durante 6ó s cualquier movimiento del _globo ocular i¡""
positiva
;bil; J. -ori-i.ntos respiratoriJs y el hallazgo gasométrico hacen de muerre ce-
irrár"f,'" á. u,,,bor, que indique el funcionamiento del tallo cerebral. Ü ñb;; i" .rrnl ,.pr.r.rt, indirecta,-rente una evidencia
rebral.
Reflejo nauseoso
en el t'r"" PCO2 difieren de un
Con un abatelenguas limpio se toca la pared posterior de la faringe' o Benzel describió que las variaciones de elevación de Ia
ü-p".1."i. .áf 1"."¡r.ion endotraqueal sé realiza desplazamiento.del trrl"' ;;;-;;;;á Jár' li,.'.ri.'' El protocolo -modificado, incluve al¡111."¡]
;ó;;1, y Iu p..r.t.ia de movimiento de la úvula o la aparición de est;t'|" ;;;;."¿ P'có;' ñ;;i, p*eba'a 40 q'Her obtener de manera o¡dinaria
ei.u".ian de 2l mmHg íá¡t. lu basal, y ábttt"' la evaluación con
el
,rnrr-r.oro excluye la muerte cerebral.
gtte es un iroto.olo seguro que no causa inestabilidad hemo-
ñ" árü"ár..
Reflejo tusígeno mrca.
Se induce al introducir una sonda delgada o al irrigar el tub.o
üaqueal cott rt"
más de 30 ml de agua estéril. cualquier movimiento, gestlculacton o la prtst tt
cerebral' rama
.1, ¿á ,ot es ,n dáto en contra de la presencia de muerte
lmente se considera como el "estándar de oro", y en muchos
países se
muerte
;;i; una determinación con hallazgos definitivos para declarar
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE MUERTE CEREBRAL

La valoración clínica del paciente deberá reforzarse con otfas pruebas corrr¡'l'
;;";;";,.rrtr. 1r, que ie incluyen la prueba de apnea;.los estudios dc tl" Las condiciones adecuadas durante la realización del estudio
son requisitos
o radioisotópicos; el t'strr electroencefalógrafo de alta frecuencia,
;;;;;;;i;t;s.afía (EEb), a,rgiográfico', iadiológicos trJt;;;;;bi;;. »ebere utilizarse un
de 10 cm ent¡e cada
dio Dopplei transcraneal, y 1os potenciales somatosenso.ales evocados. ;;;'.i ":; á. ocho electrodo, .o" "put'ción mínimaohms y una ganancia
Es importante mencionar q,ri .1, la mayor.parte de los países que ac('l)l rrr
ur",-""á t.tlstencia interelectrodo at IOO a 10 000
o rl.q de7 a 2 mv/mm. con un estudio cuya duración no sea menor
tu -r.rt.'..rebra1 basta.or-r iu valoración chnica realizada por uno á.ilniirr" como lo§
neurólogos que no participen directamente en la atención del paciente dorrrttl"' de 3ó min y en donde el registro esré libre de "artetactos '
monitores car-
oot.rr.ií. v ia reatiiació.r'd. rn estudio de EEG para declarar muerte cercl't'tl iinár.i¿ot áor piel grasosa, ñsequedad del gel conductor'
Éi;;;;;il io, mencionados sólo se a..ptan en forma parcial ,,,t," ir,";:';;,i1;;;;
diacos, venti ñ;;;i.", Lléctrica del corazón o de los
o lu acrividadiléctrica
"rtudio.
, ,,iruriuo, en cas() de que no fuera factible la realización del EEc. Asirrri'r'r" múscuios pericraneales o del cuello'
;;;;;r;;. ,e.,rrcl"r qo. crando sea.poco.factible la valoración de allirrrr"" El diagnóstico de muerte cerebral mediante EEG se rcaliza
por Ia demos-
á. i"i..fl.¡us me,..,.iunrios, como en lás lesiones traumáticas craneofeti.rl' o un ritmo delta sostenido difuso que no
"
I*.iJñ ¿. regisrro isoeléctrico
son indispe nsablcs las pruebas confirmatorias paraclínicas' ""
sufre modificu.i"on", mediante el estímulo doloroso a una máxima ga-
nancia.
que sugiera el
Prueba de aPnea I- [,a oresencia de otro tipo de ritmo ce¡ebral o de actividad
lr, árt.r.r,t's tallo hará necesario rePetir
3 rrtrtr I il"í;;;;i;";; J; del cerebral
se define como la ausencia de movimientos respiratorios por más.de una prueha confirmaroria exrra para
,....oÁi."¿u preferentemente elaborar un regisiro gráfico. La prueba se rt,tlt, t ;l ;;i;ái;r las 6 h, o bien establecer
diagnosticar muerte cerebral.
de la siguiente format
 568 V.Procedimientosneurológicos
79. Procedimientos para evaluar muerte cerebral 569

Angiografía
:tos de fármacos o interferencias clócrricrrs clel equipo de las ucl, y permite
Los estudios pueden efectuarse en ra forma habituar con
medios de conr¡..r,r,
luar estructuras no valoradas por rrt¡Lr(,1.
radiológicos' como se requiere un estudio de cuatro_vasos, I,os potencia-les somatosens.rirrlcs cvrcrrrl.s representan pequeñas señales
por ras compri,,r
ciones que conlleva se ha'abandonado en ra actuaridaJ;;.;li^; ;tricas generadas en las vías ncrvir>srrs clcsprós dé estimulaóión fisiológica o
estudios de angiogammagrafía cerebral. Esá últi-o
sór, r,,,, nal. se han utilizado divers.s p.tcrrcirrlt:s, c.mo los auditivos y los íomá-
.ri,i¿¡ iár.,ri.i-,r,.,ri,,
especialmente útil en los iasos de duda de muerte cerebral,
,, (principalmente de los nervi.s .rcrlirr,.., rnclial, tibial posterior y peroneo).
por los rrastornos metabólicos o niveles .t.ruáo,
pr.r.ro-.r rlr.r,,,t,,
d; ,;:;:,'";;;;", n no se ha descubierto cuál cs cl nrcj.r rlc l.s potenciales para el áiagnóstico
i". ,,,,,
.nú...." d.l pr.i.;;;."" -"
el equipo apropiado puede realizarse a la 0,,. n]uerte cerebral.
El diagnóstico de muerte cerebral colr estc método se basa en la demostra-
t se deberá efectuar angiografia radioisotópica usando de ausencia de ondas corticales. la prcscrcia unilateral o bilateral de
un equipo de ct,rrr,
lleo con colimador ae uaJa energía s I, las cuales son altamente orientad.ras cle muerte cerebral. sin embargo,
-.diirrt. tomas con intervaros clc ., .r
3 s, con la administración de 20 ;30 mci de i.otop" recomienda la valoración del estudio por un experro.
p- uirr..J.I ..,,,,,,r,
yl1 purga de 30 ml de solución salina y d.té.*'irrn.i* á.-.ir.r,,,',, se han llevado a cabo estudios ..,n e[ fi,.r de valorar la utilidad diagnóstica
400 000, con visras anterior y laterar a.i .ra"...-'il..i.rr,ü.ir. algunos procedimientos en caso de muerte cerebral, como electror.árrog.r-
demostrado
,, t, ,
r1y-o: efecrividad der isotopo denominado t .rr.,r.iiipr,,¡,,r, lgToqr?fp .axial compurada c<¡n conrr-aste del cráneo, tomografía ion
namina (HMPAO) unido a tecnecio_99, pues permite trr,oÁrr-iu.álrr',¡ i-ción del flujo sanguíneo cerebral mediante xenón, y resonancia Áagnética.
,,
se relacionan directamenre .on rn urr..rcia áe viabiliJJ-á."rr*iir,,,,,,, sin embargo, en muchos de estos estudios se tiene experiencia muy limitada
gris" del sistema nervioso centrar, que es fundam."ái que sean considerados, o el grado de definición de lai lesiones relácionadas
muerte cerebral.
.".r ai"g"ósrit.,r,l, muerte cerebral es escaso, por lo que habrá que esperar al futuro para
t La demostración definitiva de muerte cerebral por este método int.rrrr,
cer su utilidad.
terminación de la circulación del isótopo en ra basi J.r.J"..."" Recientemente se informó de 28 pacientes en los que se utilizaron electro-
ineguívoca del llenado de las arrerias cerebrales ,n,.rior-u
r,t nasofaríngeos que permiten la evaluación no invaiiva del tallo cerebral a
estudio dinámico, y ra {'arta de flujo venoso y a.
,i.¿],
"us(.¡rr
,.,, ,l tinomedular y en donde se demuestra la desaparición de la onda de
"i*rrirrr¿',
de la duramadre en el estudio estático, u.,nqr. pudiera
iJiá, ,,.,,,,,, P14 como signo eléctrico de evolución del coma a la muerte cerebral.
lateral.
o¡r.ru"...'.t ,,,,,,

En un estudio realiza.do en RAFIA

?19 pacientes se encontró que la sensibilrrl,r,l
de la prueba fue de 98.s."/o, po, lo-qul..p..r."r,
un método sensibre, ex((.r,r¡, EC, Mashbarn JP, Conrad S, Modling D. Apnea testing for the
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paciente. se obtiene medianre observación irrdi.e.ta i', L.ru..1,.,., ,,,, ,ers §7M, Patel BR. Radionuclide angiography as a
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 80. Procedimientos para valoración del donador cadavérico 571

l.'alta de información aprgpiatl:r t'¡r lr»s r¡édicos sobre los potenciales do-
.adores (en una..,cr".i, s<il..].5,2, tlc l.s ntédicos identificaron correcta-
BO mente los criterios medicolcgrllcs st,lrrt' lrt clonación).
F'alta de motivación de los ulí'tlicr)s l)xrrl s6licitar la donación de órganos
y tejidos.
"Temor" de abordar a los fanrilirtrcs clt cl momento crítico de la declara-
Procedi mientos Para valoración ción de muerte cerebral.

del donador cadavérico h'alta de una política hospitalarir sobrc l¿r c{onación de órganos.

hlntre los criterios de exclusión para la clorl¿rcitin de órganos se incluyen 1os

losé Manuel Conde Mercado

absolutos

I)resencia de hipotensión arterial sostenida.

Hipotermia de larga duración.
Hipertensión arterial prolongada a pesar del tratamiento apropiado, o
aquella que no recibió terapéutica.
Flnfermedades sistémicas con afección multiorgánica, como sería el lupus
CONTENIDO DEL CAPITULO critematoso generalizado y otras colagenopatías.
'I'rastornos metabólicos congénitos o adquiridos.
G ENERALIDADES
CUIDADOS AL DONADOR POTI N( I,!I

DE ORGANOS Iinfermedades neoplásicas malignas (excepto las neoplasias primarias del

EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL sistema nervioso .ét t."l, el carJinoma cervicouterino in sitw y las neopla-
SITUACION EN MEXICO riirs cutáneas que no sean un melanoma maligno).
lrrfecciones bacterianas o virales generalizadas, en especial las hepatitis B,
O y delta, así como la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
()oagulación intravascular diseminada.
GENERALIDADES
sanos 1)rlr'r lr ¡¡
Anteriormente se mencionó la enorme necesidad de órganos
E,n México esto eS tll] ,l,llltlt,' relativos
pr,"*, p,.ientes con daño crónico irreversible.
que l:r l'rlr ' 'l'
aumentar en el fururo' Dado
;;;;:, ; J. .onrid.., qu. pu.dt,
'para Ia detección.del donador tlt', "'r' """ l)iabetes mellitus.
conocimiento y prontrtud fottnt!?l
ü, origiiaáo.la pérdida dr un número inimaginalrl, ,l, .1,, lrtlad superior a los 70 años, ya que para la donación de la mayor par-
;;.il;rlDñdl las guías ¡r'tt't r ri" factible utilizarlos de sujetos entre los 10 y los 60 años
naciones, a conttnuacloíy.n fo'*u general se presentan rc de los^órganos es
ración del DpOT. Posreriármente se incluyen las medidas terapéutic;ts ¡'r' I 'l clc edad, con excepción de la médula ósea, que requiere un donador menor
como un enfermo crítico que deberá sosterr( r"' ' r'il u los 5Ó años, y las válvulas cardiacas, que se recomienda se usen de
i;pói .oÁia.r¿"a"lo
;;;¿ñ;;;;;;J.;;;-á. ó'gn"o' v teiidos paia iograr una vr¡l¡il,ir'l'rr individuos menores de 55 años.
éstos en el recePtor. f)acientes con quemaduras en una superficie corporal afectada mayor de
20'y".
lrncientes con cirugía intestinal reciente. Como muchas donaciones provie-
EXCLUSION DEL DONADOR POTENCIAL Itcn de pacientes ciíticos internados en las UCI, se recomienda valorar muy
bien a 1bs candidatos a donadores que hayan permanecido por más de siete
Laestinracióndecl<lnaciónpotencialdeórganosenEstadosUnidosst.llt'! {las con ventiladores mecánicos o bien con |íneas venosas o arteriales' por
;;;;; 50 donacion.i,po. un millón de habitrrrrt, ,. ¡".
";roximadamenté razones pá'r rrr r lr '¡:':i lu posibilidad elevada de sepsis oculta en ellos, en esp_ecial si se han-aislado
de ellas sólo 207" se realizan de manera satisfáctoria. Las
etririvos con gérmenes como Staphylococcus aureus, Candida sp y gérmenes
un número adecuado de donaciones son éstas:
572 V.Procedimientosneurológicos
gramnegativr)s, aunque hayan recibido tratamiento antibiótico aclc. tt.r,l,,
en d<¡sis y duración.
SITUACION EN MEXICO
La Ley generdl de trasplantes de México establece textualmente las sigtrr,,,t'
' es enumeradas anteri()nncntc; [)rcvcnci(in dc lesiones por decúbito pro-
condiciones para la pérdida de la vida y la donación cadavérica:
Pérdida de la vida
Para efectos de este título, la pérdida de la vida ocurre en estos casos:
. Cuando se presenta la muerte cerebral o aparecen signos de mue.rte: illr',, rl
cia completa y permanente de conciencia; ausencia permanente de rt't1'tt't
ción espontánea; ausencia de los reflejos del tallo cerebral / páro Crrrrlr.r,rr
irreversible.
. Cuando ocurre muerte cerebral si existen los siguientes signos: |tr,lr,l.r
permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos s.tr',,,
riales; ausencia de automatismo respiratorio; evidencia de daño irrcvt r',rl'1,
del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia dc tt,"t,
mientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuestas a (\lrrrrrr
los nociceptivos.
o Cuando se deba descartar que dichos signos son producto de intoxit,r, r",'
aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotr(rl)r¡ i¡
. Si los signos señalados en las fracciones anteriores deben corroborrlr'\(' l"ir
cualquiera de las siguientes pruebas:
Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulaciírrr ,,"
bral o electroencefalograma que demuestre ausencia total de actirr,lr'l
eléctrica cereb¡ai en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 hor,r'.
. No habrá impedimento alguno para que a solicitud o autorizaci<irt rl¡ I r.
siguientes personas: el (1a) cónyuge, el concubinario, la concul¡irr,r. I".
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el ad¡l,t.rrrt,
conforme al orden expresado, se prescinda de los medios artificirllr",,¡l'
evitan que en aquel que presenta muerte cerebral comprobada se nl;rrtrli"
ten los demás signos de muerte.
CUIDADOS AL DONADOR POTENCIAL DE ORGANOS
[,os problcnras principales secundarios a la muerte cerebral que se hrttt r,1,,'r,
ficacl«r cn cl l)l'OT son los siguientes:
. Hipotensión artcri¿rl.
. Arritmias cardiacas.
r Trastornos respiratorios.
80. Procedimientos para valoración del donador cadavérico 573
Alteraciones electrolíticas (irrcltrycnclo cliabctes insípida e hiperglucemia).
Hipotermia.
'l'rastornos de la coagulaciírrr.
l,os cuidados generales al I)l'()'f irtcluycn: rnantenerlo en la UCI hasta el
:rrto de la toma de los írrg:rn«rs; rccorrocirttiento temprano de las compli-
do; lubricación y oclusiór'r aclecuacl¡ clc los ojos; uso de succión gástrica
t¡itente para prevenir broncoaspiraci<in. I'h nruchos centros se acostumbra
r antibióticos "profilácticos"; sin cnrb:rrgo, óstos sólo se indicarán en el
te con fuerte sospecha de infccción no sistér-nica y se evitará el uso de
ucósidos y de otros agentes nefrot(rxicos.
arterial
lo regular es multifactorial y contribuyen a ella los siguientes factores:
idratación por el uso de diuréticos y manitol para el tratamiento del edema
bral, la diabetes insípida, la diuresis osmótica, la hiperglucemia, los trastor-
del control vasomotor central y el choque espinal, además de que se han
trado deficiencias de catecolaminas y cortisol en los pacientes con muerte
'al.
[,a meta terapéutica consiste en lograr una presión arferial sistólica entre
y 100 mmHg y una diuresis horaria superior a 0.5 ml/kg de peso. Se debe
:tuar reposición adecuada de volumen circulante mediante el aporte "agre-
" de líquidos, tanto cristaloides como coloidales, e inclusive paquetes glo-
rcs hasta lograr una PVC superior a 15 mmHg. No se requiere catéter de
para arteria pulmonar, y si el paciente 1o tuviera instalado, deberá
tcnerse la presión de oclusión entre 10 y 15 mmHg.
l,a solución más adecuada es la de Hartmann, que evita la aparición de
ernatremia, y se impedirá el uso de un exceso de soluciones glucosadas por
posibilidad de diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia. Cuando la
rtcnsión arterial no se logra revertir con sólo la reposición hídrica, se recurre
uso de dopamina, ya que esta amina permite mantener el flujo sanguíneo
I y mesentérico, situación que garantiza una supervivencia adecuada, en
ial del riñón trasplantado. Se evitará el uso de agentes vasoconstrictores,
noradrenalina, con excepción de dosis mínimas de ésta en el caso de
que presenten choque espinal.
cardiacas
lo general son de dos tipos: bradiarritmias y taquiarritmias. Las primeras
deben a varios factores etiológicos, como desequilibrios electrolíticos (en
:ial hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia e hipofosfatemia), hipo-
ión arterial, isquemia miocárdica, hipotermia, uso de medicamentos inotro-
e incremento de la presión intracraneal. Evidentemente se deberán corregir
los trastornos potencialmente reversibles, y dado que este tipo de pacien-
no responden a la administración de atropina, se recomienda el uso de
mina para mantener la frecuencia cardiaca cercana a io normal; rara vez
rcquiere la colocación de un marcapaso transitorto.
574 V.Procedimientosneurológicos
Las arritmias rápidas pueden reflejar la presencia de hipovolemi;r, t l¡
corrección del volumen circulante es meritoria. En ocasiones se deben ¿l ¡¡",,,1r
inotrópicos y será necesario revalorar su uso en función de la aparición tlr' , rlr
tipo de trastornos cardiacos. El tosilato de bretilio ha demostrado utiliclrrtl ¡,,rr,i
la prevención de arritmias ventriculares mayores que finalmente se pr(s( rtt.rtr
como parte de la fisiopatología misma de la muerte cerebral y el dt'lcrt,'trt
progresivo secundario.
Trastornos respiratorios
Las medidas preventivas que deben mantenerse en todo DPOT son: crlrrtl't,'r
frecuentes de posición, aspiración aséptica de secreciones bronquiales, ittsrrll,t
ción manual para prevenir atelectasias. Es evidente que todo pacicttlt ,,'tt
muerte cerebral requiere respiración mecánica asistida para mantel)t'r rrrrd
oxigenación y ventilación adecuadas.
La meta principal será lograr una saturación de 02 cercana a 90'l,,,ut
como un pH arterial de7.40, con excepción del paciente con hipotermirt ¡it,rrr'
en el que se prefiere un pH discretamente alcalino para mejorar la pctl',',,,,,*
orgánica y disminuir la posibilidad de desarrollo de taquicardia o fibril',,,,¡'
ventricular.
Es necesario evitar niveles elevados de PEEI ya que puede contlrlrrrrr 'r
caída del gasto cardiaco e hipotensión arterial; además de que será itttlr'.¡,' r,
sable no llevar al paciente a hiperoxemia, pues favorece la presencia dt rtt,l,,
tasias, lo que contraindicaría el trasplante de pulmón.
Alteraciones electrolíticas
Se presentan diversos trastornos electrolíticos relacionados con sodio, l)()l,r'.r,,
fosfato y magnesio en los pacientes con muerte cerebral; asimismo, se lr,r ,1, '
crito la presencia de lesiones hipotalámicas que favorecen la presenci¿t,l, ,l'r
betes insípida y a menudo de hiperglucemia. Dado que en los pacierrt,', ',,,,
muerte cerebral con frecuencia se detecta hiponatremia, se deberá corr'(lirr ,l
nivel de sodio sérico a cifras de 130 mmol/L con solución salina a 0.'¡",,, r
después mantener ia reposición de pérdidas urinarias con solución srrlt,,, r
0.45% con potasio y magnesio adicionales.
Es importante mencionar la necesidad de vigilancia estrecha de la irrlrr',r',ii
de líquidos para evitar la aparición de edema pulmonar agudo, que lr't,,.,,,,
servible al pulmón para trasplante.
Alteraciones endocrinas
Con frecuencia, los mecanismos que llevan a muerte cerebral también ()r Il',rrr'i
lesi<in hipotal¿írnic¿r con el desarrollo de diabetes insípida central secunrl,u rtr
que se ha clcscubicrto hasta en 87% de los sujetos con muerte cerehrrl.
La diabetes insípicia deberá vigilarse mediante determinación perio,lr, .r ,1,
osmolaridades y de electrólitos urinarios. El tratamiento de este trasl()rrr¡, t,
reahza intctalmente con [a reposición adecuada de los volúmenes urin¡rt,,'. , ,,'.
soluciones acordes con los valores de electrólitos.
80. Procedimientos para valoración del donador cadavérico 575
Si se presenta poliuria con tli¡rt.sis stt¡rcrior a 7 m|/kg/hora, se instituirá el
cjr> con vasopiesina acuosrl t'rt irrltrsiritt continua, en dosis de 0'5.a 15 UI
hasta ,ror-alüar los volúrncr¡t.s ur.irrlr.ios horarios. Se evitará el uso de
klgos de vasopresina, corno l)l)VAl', por su efecto acumulativo'
t,á hip..gl".Émia se detcct¡ ir nr('n,(l() cn cl paciente con muerte cerebral.
arotui .ár, múltiples, c ittclLtycll rc,osici<in exagerada de volumen con
ci«rnes glucosadas, reduccitirr tlc'nivcltis ilc insulina e incremento de catecol-
n,ts end?gerrrs o áxógenas. Sus corsct.rrc,ci¿rs son elevación de la osmola-
d extrace'iular, con movimiento dc lít¡uiclos y clectrólitos del espacio intra-
lar, diuresis osmótica y mayor tcnrlc¡cirr I la acidosis metabólica con
abilidad cardiaca, así como cetosis.
Sc deberá controlal el nivel incretnctrt,rclt» clc gltrcemia mediante la restric-
cle soluciones, en especial hipertrinicas clc glucosa, así como con insulina
mantener una cifra
cna por infusión continua en d<lsis neccsarias para
1Á -^^^tlnn *l\
íneá de glucosa entre 8 y 13 mrnol/L ('t44 a 234 mg/100 ml).
(,rigina por las lesiones hipotalámicas secundarias a la muerte cerebral que
;en"perdér el control de 1a temperatura corporal con facilidad. Las consecuen-
de este trastorno son depiesión importante de la función cardiaca con
rccimiento de arritmias vintricularei cuando la temperatura corporal es
trlr de 30'C; alteración del funcionamiento hepático; pérdida de Ia capa-
ttl renal purá ,runt..t.r un gradiente tubular adecuado de solutos; tenden-
ri¡¡nificaiiva al desarrollo di coagulopatía y trastorngs d9 11 entrega peri-
d. o"íg..to por modificacioneste Iá curva de disociación de la hemoglo-
lil manejo de este trastorno se realiza mediante calentamiento del paciente
mantas, pref..ente*ente térmicas o con calor radiante; evitar un ambiente
.n l, (rtitu.ión del sujeto; calentar las soluciones inrravenosas antes de
rdirlas, y mantener los nebulizadores de los ventiladores mecánicos con
:ratura superior a 39"C.
de la coagulación
ptra alteración que se ha descrito hasta en 88% de los enfermos con muerte
craneoencefálico grave. 5e
bral secundaria a traumatismo craneoencetáltco
c§ral debe por lo
Se delle 1o fe-
re-
r a liberación masiva de sustancias fibrinolíticas del teiido cerebral dañado,
t trombocitopenia secundaria y en ocasiones franca coagulación intravascu-
eliseminada. se deberán reponer los factores de la coagulación con el uso de
tma fresco congelado y concentrados piaquetarios para mantenel una cifra
300 000/mm3.
listas medidas permitirán que el retiro quirúrgico de los órganos por tras-
tar se efectúe iin el riesgo de sangrado rransoperatorio importante. Sin
argo, siempre conviene dñponer de suficientes unidades de paquete globu-
plÁma freico y plaquetas. Se evitará el uso de ácido e-aminocaproico en
,i pacientes, pór-la posibilidad de originar microtrombosis vascular con
uctnia secundaria en los órganos de la donación.
576 V.Procedimientosneurológicos

BIBLIOGRAFIA

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 B1

Catete rización u retra I

Pedro Gwtiérrez .l iménez

Clara Galindo Rcyes

IDO DEL CAPITULO

6ÉNERALIDADES EQUIPO
0t¡¡lvo PROC EDIIVIIENTO

INDICACIONES COMPLICACIONES
CONTRAIND¡CAC IONES

OTNERALIDADEs

El uso de catéteres urinarios en la Unidad de Cuidados Intensivos suele conver-

llr¡c en rutinario y a veces se ordena en más ocasiones de las que 1o ameritan,
prr lo que su indicación debe valorarse con cuidado y efectuar la técnica con
Élrtrcza y precisión, con 1o que se causarán menos complicaciones. Para el uso
lflerrz de los catéteres se requiere familiarización con los tipos y tamaños de los
¡llirtnos, así como con las complicaciones y particularidades de cada paciente.
l,os catéteres urinarios varían en tamaño, desde 6 hasta 30 F con aumentos
fn rtúmeros pares. Para la mayoría de los adultos varones se usan catéteres 16
l. tll F', ya que un catéter más delgado se puede doblar con facilidad y así se
dlficulta su introducción; eso no ocurre en Ia uretra femenina, por lo que en
pacientes se prefieren catéteres más delgados, como L2 a 1,4 F.
l,a cateferización uretral es un procedimiento fácil; sin embargo, pueden
furgir dificultades en su ejecución y por 1o tanto complicaciones graves.
l,a importancia de la correcta ejecución de este procedimiento radica en que
prrtritirá tener un parámerro de gran valor en la UCI; esro es, la diuresis por
f,orrt, que junto con otros datos clínicos y de laboratorto ayadará a conocer el
futtcionamiento renal y el estado hemodlnámico del paciente crítico.
I"ll uso de la cateferización deberá limitarse a las situaciones clínicas en que I

hlr hcneficios superan a los riesgos.

I

579
 8l. Cateterización uretral 581
580 Vl. Procedimientos urológicos y renales
a Bolsa de drenaje estéril.
OBJETIVO I .feringa con 5 a 15 ml de soltttiort s:rlin¡ cstéril'
. Proporcionar drenaje vesical' o Catéter del tamaño adect¡atlr,.

del catéter
INDICACIONES
a Calibre 16 a 18 en v¿lroncs ucltlltos.
o Retención urinaria aguda. a Calibre 12 a 1,4 en caso de estrcchcz tlrctral.
. Obstrucción uretral prostática'
ra Calibre 18 acodado si se sospecha olrstrtrccií¡n.
. Vigilancia de la excreción urinaria' a (lalibre 14 en mujeres adultas.
o Pacientes sin control voluntario de la vejiga' a Calibre 5 a 1,2 en niños.
. Pacientes en estado perioperarorio'
o Pacientes que serán sometidos a estudios del tracto genitourinario'
. Realización de urocultivo. DIMIENTO
o Pacientes politraumatizados'
. Pacientes en estado hemodinámico inestable' tleberán considerar las diferencias en cuanto a sexo' Al realizar la cateteri-
i«in habrán de recordarse los siguientes aspectos anatómicos:
. Vigilancia de Ia presión intraabdominal'
|lxo femenino
CONTRAINDICACIONES
Se separan los labios mayores y menofes de la vulva y se procura visualizar
Absolutas *i o.ifi.io de la urerra,'qrr. á. localiza inmediatamente por delante del
orificio de la vagina y u i.S cm por detrás del clítoris, el cual puede pre-
o Lesiones uretrales. sentar la forma de orificio circular "fruncido" o de depresión. si no es
. Anormalidades anatómicas de la uretfa que dificulten el
paso del crtt|t'r oosible localizarlo. entonces se buscará con la punta del catéter; esto se
uretral (comprobrtl'r ¡"" realiza con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incómoda
o Paciente traumatizado en el que se sospeche lesión tanto para el paciente como para el eiecutante (fig' 81-1)'
i;;;;;."; a. tu"g* t" e.i'orificio t'ttttto de la uretra' desplaz,t""'"t"
a1 e"amJ,, rectal o hematoma perineal)'
No debe olvidarse que la uretra femenina mide casi 4 cm, y el balón y el
;á;,át.; resto del extremo del catétet aproximadamente suman lo mismo,.por 1o
.uul lu orina empezará a fl.,r pbr el catéter antes de que el balón desapa-
Relativas rezca pot el meato. Será necesario int¡oducir el catéter otros 4 cm, y una
;;, q;. el globo desaparezca se empezará a inflarlo con 1a certeza de que
. Infección en el tracto urinario' está iompletamente dentro de la vejiga.
o Pacientes inmunocomprometidos'
I
o Pacientes con válvulas naturales o artificiales en
la uretra'
masculino

¡ El orificio externo de la uretra en el varón por 1o general es más fácilmente

EQUIPO localizable que en la mujer. sin embargo, la cateterrzación implica mayor
riesgo. La úr.t." -rr..rlina consta de tres porciones: la prostática, la
. Bandeia estéril. ,.ríb.unoru, de característica débil y delgada, y Ia esponiosa, que es más
o Compresas o gasas estériles' resistente y dilatable (fig. 81-2)'
o Guantes estériles (dos Pares). ) l,a uretra, de aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme en
¡ Solución antiséPtica. cliámetro ,ti e.t ái.e..ión, por 1o cual se deberá tomar el pele y colocarlo
¡ Lubricante hid¡osoluble para el catéfel
,uur.-.rr,. en ángulo ..ito.ot respecto del cuerpo e introducir el catéter
á.Úldr*.rrr. lubrlcado; con esto sóio se tendrá que pasar una curva de la
r Frasco de recolección estéril y con tapa'

I

s82 Vl. Procedimientos urológicos y renales
0j
Fig.81-1. Consideraciones anatómicas en la cateterización uretral en la mujor
Fig.81-2. consideraciones anatómicas en la cateterización uretral €ñ el
81. Cateterización uretral 583
uretra membranosa para llcgilt ,t lrr vciiga, y no una "S" si el pene se halla
en posición anatómica.
¡ Se int¡oducirá el catótcr ¡lr6s 24 cttl; cll la clínica se acostumbra que
'. penetre hasta la empuñurlrrrrr (brrrz«r latcral pa_ra_ insuflar el balón), con
io que hay seguridaá clc c¡rrc r*r sr.irrs.flará el balón dentro de la uretra.
[,a orina comenzará a I'ltlir :tl cstrlr lrt punta del catéter en 1a uretra
membranosa y debcrí hrrccrst'prlsrlr.Unos 3 a 4 cm más para así llegar
' a la vejiga.
Srneral
Explicar al paciente el motivo del proceclrntiento y advertirle que experl-
mentará ciertas molestias.
Una vez localizado el orificig extelno de la uretra se realizará la asepsia
debida en éste y en el tejido circundante.
Para introducir el catéter previamente elegido y debidamente lubricado se
deberán usar guantes y ,ólo to.nt con la mano dominante el catéter y el
equipo estéril;-la orra mano se usa pafa localizar el orificio externo de la
uretra o sujetar el pene.
Se deberá introducir el catéter lentamente, tomando en cuenta las consi-
deraciones correspondientes al sexo del paciente. Todo catéter que haya
tocado otr^ ,ori diferente a donde se realizó asepsia deberá se¡ dese-
chado.
una vez que se esté seguro de que el balón pasó a través del orificio interno
de ia ureira, se procederá a inflarlo con agua estéril de acuerdo con las
especificaciones áe las sondas. Si el paciente experimenta aiguna mo.lestia,
deberá vaciarse de inmediato e introducir un poco más el catéter, llenán-
dolo de nueva cuenta con la misma ieringa.
Una vez lleno el balón se hará una ligera tracción del catéter hacia afuera,
asegurando con esto su correcta colocación.
Conectar el catéter a un sistema estéril de drenaie o recolectar la orina que
sea necesaria en el frasco estéril con tapa.
F'iiar el extremo libre del catéter al muslo con tela adhesiva.
PLICACIONES
lnfección:
a. Sin lugar a dudas, una infección es la complicación número uno des-
pués d-e realizar cateterismo uretral, sobre todo en los pacientes hospi-
ializados comprometidos por alguna patología; tal es el caso del pa-
ciente en estado crítico.
b. La mayor parte de las infecciones del tracto genitourinario a nivel
intrahospitálario se deben a cateterización uretral, además de que la
mortalidad en estos pacientes aumenta hasta tres veces con respecto de
los sujetos con cateierismo vesical sin infección. La infección de la
v¿rtott
 Vl. Procedimientos urológicos y renales

uretra ,v la r.ejrga se puede diseminar fácilmente y así causar epididi;

-

ti', pielonefritis y urosePsis.

¿. El'uso de ge1 lubricante con yodopovidona para el catéter ha de¡: i-
trado que i"dr.e 1" inoculación debacterias dentro de 1a vejiga dura::'
la cateterización.
. Sangrado:
a. puede ser de urerra o vejiga después de inflar el balón en la uret:=
aI realizar la tracción dé l, sot áa con globo inflado por el paci' :'
mismo. Se evita ext¡emando 1as precauciones al momento de colc':i-
1a sonda y efectuando fijación adecuada de la misma'
o Formación de falsas vías:
i;':'
a. o¡ra complicación de graves consecu_encias es la formación ladeur¿::;
uirr, *ás ir.crrerrte .r, ,á.orr., por 1a forma y constitución de
A.qrri ia porción más afectada .i 1n ,tttt' membranosa,. que ademá' -r
sei más'ftágil se localiza en 1a curva más pronunciada' N¡nca c':nt -.,
intentarse .á1o.r, de nuevo una sonda en donde se sospeche una
fa1sa.
. Para{imosis:
a. Puede ocurrir en pacientes varones sin-circuncisión, en 1os que el:::'
pucio se retira mái. La parafimosis podría causar trágicamenre ga:-n-*.
na del pene.
o Absceso periuretral:
a. Deiar el catéter más del tiempo debido o usar un catéter dema'';Jt
grande provoca que el drenale de las glándulas periu.retrales tea :*'
írriao y así ocasiona un absceso periuretral, que pudiera evoluci':-¿'r
hasta estenosis uretral con consecuencias fatales'
b. Srliáu uc.id.t tal de 1a sonda con hematuria y rotura de Ia uretra'
t't,c
recalcarse la importancia de una fijación adecuada'

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 82
lnterpretación de las pruebas
de función renal

Elpidio Cruz Martínez

Ma. Eugenia Hernández Roias

ITNi*¡¡¡Pg DEL CAPITULO

;.. ]ADES
INDICACIONES
;-
PROCEDIMIENTO
, -, CALCULADAS
PROBLEMAS

ifhERALIDADES

:.rienfe críticamente enfermo, el riñón es el órgano ..blanco,, que sufre

- >i'uencias de ros rrasrornos hemodinámic..,
' ;i,"bóliár, ,i",.rJI, irr..
' :raumáticos que conducen a insuficiencia renal agud"-."'rt".Álrt.rp,"
'1 "::renre progresiva.
El dominante común ." ,o¿o"r-.lt*-., r" iü".r"i,
, ' t¡ecuencia con que se observa es variable, pero cuando se estabrece
-,rralidad varía entre l5 y 90eo. su
' G;;;l ,,ipá a.'pr.;.rü.i""r0,,.,,
personal médico. Su inrensidad prá.
' :rcne expresión clínica, salvo Ia
,". 1.i., ,.i.*a;';'*;;i!. a,
áig*,r.'L,
ie las dos primeras es difícil y ,¿i;J;;;;r.n grave es floriirlil airg_
po, ias pruebas de función
' : Jenominación crásica de falla renar
, :i: p¡e*enal, renar y posrenal. La más .á-¡lel punto de vista fisiopato-
desde
J;i; u¿I .."ii ,."iiJ.""r.
' ::¿ramienro depende del diagnósrico a. gr;;;a;a,
. ,il:jrTrt:,::sf tm es,sufic"ienre L r.p'ori.ion ¿.iorrl'l* i;ril:,r,i.".,
:,1'iluuilrarilrca v en algunas
'--.rs a alras la márralidai.r ocasiones el
"Jr..q'i,en".,r¡¡
r¿r-ü¡r." ''
uso de diuréticos; dosi,
' :orma grave de ordinario r. ,..r,iplnu de lesiones estructurales del
--'ma renal que requieren récnicas d.'r*tltrr.i¿r,
artificial de ra función
 5A7
pruebas de función renal
82. lnterprt:t,rt ión de las
y renales
586 Vl. Procedimientos urológicos
prolongada y e.\1. I

muy elevada y la.estrncia Cuadro 82'1.

renall su m,,r'l¡irlr'rlt'rlidad es
un diagnóstic' p"tt''' mediante prucl" ' 'l ;;;;;" ;" irnción renal' Guía para cálculos
De rquí l¡ irrrl)()r'lrncm it'ñ"ti sr'tlttli¿a el nomoorama de Dubois'
Se t
funciórr rt'n:rl. oue se cr't, , t" '
.;-^i.¡ -^ invasiva que t Suoerticie corporal Para obtencrl;t la regla con la.línea
son una.técnica no una regla el p".o "#ii i"iin,
,,, r,r,,.'. oonoe c-o-incioe
l-as prttcbls de tunción renal muest'''" 'l' los cálculos a
tu correcta de
intermedia corresponde l'r"
t'p"irit'i" curporal Conviene aiustar
a la cabcccra ¿tt putlt.,it"y;¿ilttq'r*t.a"
"on
'o-u
orina' cálculos e interprct't' t""
L;t¿ñ;íó;iti"i ¿t Sus
173 m2' empleadas en
de horas empleadas
^-i^^/ñ'iñar^ 'lA
sanflre, cspecialmente de orina/número
. Diuresis horaria' Es igual al volumen o áá ml/kg de peso/h ' 30'/"'
recolectar la muestra: "i á#!"
son fáciles. t"rerencia
u1iu''t'un
"t áe minutos empleados
. volumen minuto (v " '"'i'íi"i ''inu'io¡ru,'á,.o
mq/ (Jarré)
00 mr
EQUIPO . u-
H,:",",;,f;t3:l,ifltsTi'?*"dida di rec-ta). 9 varia
I -?^
1

sésún diuresis' edad' peso'

del paciente (fig' 82-1)' . creatin¡na urinariatut'il"iiilo"ét-*io'rn]'
filtrado glomerular'
¡ Peso, talla y superficie corporal sexo, talla, d¡eta, masa muicutatl de 24 h) Niños' 8: mu¡eres'
. de peso en orina
. Sonda vesical. Creatin¡na urinaria total img/kg (meOla,
er s'trtt'r' 9-27 (media 18)l varones' iO--sz 13]mr., 'Varía según la ingesta de pro-
. urea' sodio' potasio' y osmoiaridad
Medidas directas: creatinina' . ,reA.sérica (medida directa). 16-35 mg/100
y orina. ü'i"á., iiiád'o glomerular y catabolismo' de diuresis v catabolismo'
t (medida ái*át'i'o"p"nde
,
t)rea urinaria
d" c"J)^i'o ; 25 ml/min' Aiustada a
Depuración á partir de los 50 años de
MEDIDAS CALCULADAS 1.7g m2:es ""'t¡n¡i\'JíJoi"!-io'
menor i;-;;;;""; la muierr oismin"uye

edad. Fórmula:
"t
deptt''" ""'
depuración osmolar (Dosm)' : Creat¡nina urinaria x V x x1'73peso en kg)
. Deouración de creatinina (D9r)' t' Dcr
lib" (Dú;óili"láá'i'¿' excreción de Na (FeNa)' volunr' "" Creatinina .3,iá]"Jó |á'p ir+o -
edad
de agua
nariJ Por minuto (V)' t Dcr calculada (Cockroft) : 72 x creatinina sérica
Talla en cm x 0'55

INDICACTONES ', Zi'r::':'':!:r,lI,#",1l"",,ll:ilxlllil:%1ila' Rererencia: 60-100' con votumen

la función renal' de orina normal'
' Evaluación de de riesgo de falla renal' . U;;;': riáá riinu,iururea sérica nelel91cl1 > so
mosm/L'
' Presencia de factores ,' osmolaridad,"'¡"' t'Jáu áirecta): 280-310
+ (urea/2'3)'
' Oiiguria' ;;ffiáá;, (N;x i'boll-iqtucosalra) la plasmática'
,', osmolaridad urinaria: isÜ't""tt" o bl dobt" de
o Poliuria. ' 030 (medida.directa)
"oZrit¡iái i¡iaria: t 010-1
^ Referencia' 1'B a 22' Osmo-
, lJ/Posm.Osmolaridad "lnu'iJo'"rnof'ridad sérica'
se abrevia Dosm o
PROCEDIMIENTO ,'E}iXi,:i#i?i",!,1 lJfo'"'ouo sérica x sup corp
Análisis Preliminar ,"","*,iií.f: B?:,,; y.
¡,"ffi5'i"J"J li[llll 3i"313]13;

directas'con los valores norttl,rl'

' i "*l{1]3i*
rio los valores son neg
circulante pueden
o
S''1;;"!'iálJ'"t entre o v"ró2 son patológicos'
Valores
diabe-
Comparar los valores de las medidas . la c,,1,,,,,', '"' ros.positivoJ i.ptl"rn hipervolemia
i"::I.:t;l''-j'l I ;;;"
sz z'-'i bai.s elevad.s' leer cn
,eqativos significan
li*'lt'*"u
"noiro'áá-ugral qá.tlo¡ioos v diuréticos'
nt. l,' po''iiliati"t ¿i"g"osticx\ y rnotarlas' tei insípida. aoministrJi¿"n n"L'"ncia: 0'3 a 1'3"/o' Fórmu-
corresport,lit
de importancia (consultar
el cua(ll () :,' , Fracción d"
"r"'""'on'"if,?9'jifyii'"*H'bl'
Mecliclas crlctrlrrclas en orden
cr le u los ): .';;::fri;:li,T} í,]1,'ir','"il%i'H:B:xi .I 'oo'J"'¿''"o
\ sup corp Rererencia:
l.a r., , i, ., ,,,t '' ''
lt
lllillLlto' ;¡-,depuracióndecreatinina'o(u/P
a. Volttlllctt
h. l'll' tlt qrt"ttiltillil' ',rí;!"il:i:"ir:::;,3i";"r";\Íffi
i;yiú;É "ó 11óo niá'án'iu ó'e-r"' sodio-urinario'
r. Deprrrarioll (l(] ('r(-Jtlnlna' cr. Referencia: 0 3-1'
, tndice de insuficienctj"ráüiii"rñi- u/P
d. De¡ur,rcit)11 ()\ln()lilr'
.. D.Prrr.itin dr rgur lihre'
7 lt;;;. dc excreci'i. de sodio'
gI Cuadro 82-2.
o
o Pruebas de función renal
MEDIDAS DIRECTAS

Medida Definición Normal Elevada Disminuida

Diuresis Excreción de agua y solutos 0.5-1 ml/kg/h Hipervolemia, diuréticos, po- Deshidratación, choque, h¡-
por el riñón (0.86 + 30% ml/h)a liuria de recuperación, peraldoste ron ismo,
lRA,b diabetes insípida, SlHA," síndrome hepa-
poliuria inapropiada, sín- torrenal, lRA,b uso de
dromes natriuréticos PEEP,d obstrucción de
vías urinarias
Scr Concentración según metabo- 0.5-1.3 mg/100 ml Desh¡dratac¡ón, NPT," in- Riñón hiperd¡nám¡co, des-
lismo y excreción gesta reciente de protei nutrición
nas, lRAb
Ucr total (en 24 h) Excreción de creatinina por el 16-32 mg/kgr Aumento del f¡ltrado glome- Disfunción renal, disminu-
riñón 9-27 mglkgo rular, d¡eta alta en protei ción de la masa muscu-
nas lar, desnutrición
Sosm Solutos osmóticamente acti- 280-310 mosm/L Hiperglucemia, hipernatre- H¡pervolemia, Na bajo, diu-
vos en sangre mia, deshidratación, Dl,h réticos, hemodilución, fa-
IRAb I¡a card¡aca, cirrosis he-
pática, lRAb
Uosm Eliminación de solutos osmó- > 550 mosm/L o Deshidratación, aumento de Hipervolemia, lRA,b Dl,h in-
t¡camente activos a través el doble/plasma solutos, hiperglucemia, gestión compulsiva de
de la orina SIHA" agua, diuréticos, enfer-
medad de Addison
upH Capacidad de acidificación de 5.5-6.5 Alcalinizantes de la orina, Deshidratación,
la or¡na acidosis tubular renal, ac¡dificantes de la orina
disfunción renal, alcalosis
metabólica
uHco3 Capacidad de acidificación < 3 meqil Alcalinizantes de la orina,
renal acidosis tubular renal,
disfunción renal, alcalos¡s
metabólica
'D^. ee aC:^ e^+.e a C.eat,ñ:na Lri- 60-1 00 Desh idratación Disfunción renal, hipervole-
'Z'= -12_ Ciabetás iñSicida
=:'a='--=:=- -=
: --::::,:

reéÉrla $EqE'
dan libres de creatinina en
una unidad de t¡empo
Capacidad de concentración
U/Posm
renal
Mililitros de plasma que que-
Dosm
dan libres de sustanc¡as
osmóticamente activas
DH20 Mililitros de plasma que que-
dan libres de agua (sin so-
lutos) en una unidad de
tiempo
IfiFl5O n*trad ffin }terúriñ*to: res- §sfrrfh r€nd, nEsa fi¡a-
1.73 m2 puesta normal a reanima- gra disminuida, desnulri-
ción con volumen en Pa- ción, choque, orina mal
ciente crít¡co colectada
1.8-2.2 ml/min Mayor excreción de solutos Hipervolem¡a, diabetes in-
que de agua, deshidra- sípida, ingestión comPul-
tación siva de agua, lRA,b diu-
rét¡cos
1.8-2.2 mllminl Aumento del filtrado glome- Hipervotemia, lRA,b Dl,h
1.73 m2 rular, aumento de solutos diuréticos
Valores positivos: hiPervole- Valores negativos: son lo
-0.5 a -1.5 ml/min/
común (ahorro de agua);
1.73 m2 mia, Dl,h uso combinado
de diuréticos y volumen valores positivos o nega-
tivos, cerca de 0 (0 -
0.20) son compatibles
CON NTA

Porcentaje de excreción de 0.3-1.3%k Disfunción renal, administra- lRA." deshidratación. hrPer-

FeNa
ción excesiva de sodio. aldosteronismo. síndro-
sodio en relación con el
plasma filtrado uso de diuréticos me hepatorrenal
Excreción de sodio Por el 0.3-1% Disfunción renal, administra- lRA.. deshidratación, hiper
lnlR
riñón ción excesiva de sodio aldosteronismo, síndro-
me hepatorrenal
< 15% (pacientes crÍ- Aumento del filtrado glome- D¡sfunción renal
FeK Porcentaje de excreción de
potas¡o en relación con el ticos, < 30%)r rular
plasma que se filtra
b, inapropiada de hormona antidiurética;
SIMBOLOGIA: a, en pacientes críticos, lo ideal es 70-100 ml/h; insuficiencia renal aguda; ", secreción i,
d, presión positiva al final de la espiración; ", nutr¡c¡ón óuránt"iái ioial; t,.varones; g, mujeies; h, diabetes insípida; útil sólo con volumen urinario
i, 1,-> compatible con NTA'
normal; i,necrosis tunular aóuáa; > S'¡ cámpatible ion NTA (sin
'Sosm,
empleo de.diurétrcos); 75o/o
ABREVIATURAS: Scr, creatinina sérica; Ucr, creatininá urinaria; bsmolaridad séricá; Uosm, osmolaridad urinaria; UpH, pH urinar¡o;. UHCOS ,

urinaria/osmolaridad sérica;
bicarbonato urinario; U/pcr, creatinina urinaria/creatin¡na sáiicá; Dcr, áepuración de creaiinina; U/Posm, osmolar¡dad
índice de insuficiencia renal; FeK, fracción
Dosm, depuración osmolar; DHro, depuración de agua libre; FeÑa, fiacción de excreción de sodio; lnlR,
de excreción de potasio.
t¡
@
(9
 590 VI. Procedimientos urológicos y renales 82. lnterpretación de las pruebas de función renal 59f

Indice de insuficiencia rt'nrrl

Long¡tud Su perficiercorporal Peso b. Comparar los vaiores rlt'l ¡rirticrrtc c«rr los del cuadro 82-2; si están
(cm) (kg) bajos o elevados, ver crr lrr tolutrnrl correspondiente las posibilidades
diagnósticas
3.00
140
2.80
PROBLEMAS
2.60 120
a Errores en la toma de muestras
2.40 110 o Errores en los cálculos.

2.20
BIBLIOGRAFIA

170 2.00 Brown R, Babcock R, Talbert J, Gruenberg J, Czurak Ch, Campbell M. Renal
1.90 function in critically ill patients: sequential assessment of creatinine osmo-
160 lar and free water clearance. Crit Care Med 1980;8:68-72.
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Oruz ME, Hernández Rojas ME, Molinar RF, Hernández LD. Insuficiencia
150 1.70 renal aguda en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int
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1.60 Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Hernández LD, Espinoza LF, Huerta TJ.
1.50
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diagnóstico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter lnt L990;4:77-84.
1.40 Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Molinar RF. Evaluación no invasiva del trans-
porte de oxígeno renal en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter
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1.988;2:17-20.
1.00 Sillix DN, McDonald FD. Acute renal failure. Crit Care Clin 1987;5:909-24.

0.90

0.80

0.70

Fig. 82-1. Nomograma para calcular la superficie corporal en los adultos basario orr
la fórmula de Dubois y Dubois.
 83. Diálisis peritoneal 593

h¡s solutos que se acurnulan en l,t irlst¡ficicrrcia renal son eliminados desde la
B3 rrtngre hacia el líquido de diálisis; cl agttrr cn exceso se elimina por ultrafiltra-
cloll.
La diálisis peritoneal ha evolucit,rtrrcl<> col'l mejor calidad de materiales para
lus bolsas de líquido dialítico, rrso tlt'rtrttis('1)ticos, sistemas cerrados y sistemas
de desconexión (sistemas en "Y" y bolsas cloblcs) que disminuyen el riesgo de
D¡álisis peritoneal peritonitis.
-
Aunque con mayor costo, la diálisis cíclica se usa en pacientes con hernias
(, fuga de líquido, o con alteracioncs ctt la depuración del peritoneo, y en
Ma. Hortencia Romero Legwízamo llgunas unidades de cuidados intensivos sc dispone de cicladoras, lo que op-
timiza el tiempo de la enfermera intensivista, yx clue la máquina maneia cuatro
lorge M. Flores Dáuila § llcho bolsas en forma paralela.

OBJETIVOS GENERALES

. Sustitución parcial de las funciones excretoras del riñón.

CONTENIDO DEL CAPITULO
OBJETIVOS ESPECIFICOS
GENERALIDADES CONTRAINDICACIONES
OBJETIVOS GENERALES EQUIPO a Remoción de elementos nitrogenados (urea, creatinina).
OBJETIVOS ESPECIFICOS PROCEDIMIENTO a Corrección del desequilibrio acidobásico.
INDICACIONES COMPLICACIONES a Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.
INDICACIONES PARA DIALISIS I Remoción de agentes tóxicos.

GENERALIDADES
La diálisis es el proceso por el cual se altera la composición de una solrrtr,,rr rl
exponerla frente a otra solución de constitución diferente a través tl, rrr, '
membrana semipermeable; en el caso específico de la diálisis peritoneal, l,r n,, r"
brana es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza rr tr,r',
de dos procesos físicos, la difusión y la convección.
Difusión
Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable de un lrrli.rr
mayor concentración a uno de menor concentración.
INDICACIONES
r La decisión para iniciar un procedimiento de diálisis peritoneal depende de
varios factores, como inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa por
uremia, y en caso de urgencia, de su fácil acceso y de la posibilidad de
contar con personal capacitado.
r En caso de ingesta de sustancias tóxicas, como etilenglicol, metanol, teo-
filina, litio, salicilatos y barbitúricos de acción prolongada, la diálisis está
indicada en forma inmediata.
¡ En la actualidad se usan tres tipos principales de diálisis peritoneal: diálisis
peritoneal continua ambulatoria (DPCA), diálisis peritoneal intermitente
,1,
(DPI) y diálisis cíclica continua (DCC).

Convección INDICACIONES PARA DIALISIS

Es el movimiento del solvente y de los solutos disueltos en éste ba¡'o lrr lrr, r',
generada por una presión hidrostática a través de la membrana. Medirrrrr, , ,
procedimiento, además del aclaramiento de solutos se obtiene pérdida tl, .r¡;,, ,
que se denomina tasa de ultrafiltración. En la diálisis se establece un tr¡r)\l',,,r,
bidireccional entre la sangre del paciente y una solución de diálisis. Por lo t r,,r.,
Crlterios clínicos
a Sobrecarga de volumen (edema pulmonar o falla cardiaca).
I Diátesis hemorrágica atribuible a uremia.

592
 83' Diálisis Peritoneal 595
y renales
5g4 Vl' Procedimientos urológicos
a Un catéter rígido o blando ('li'rrcklroff)'
. Alteracioncs cli¡¡estivas por uremia' O Seda 2(0) o dexón.
prccalentada a 37" C'con aditamentos
o EncefalttPrrría urémica' a Solución dializante, 1'5, 2'5. 4'25'l' t"ttdo se requiera (técnica
como xilocaí.tu, h.pu,i"l,-it;;;';'; t' i";''ili'"tu
Criterios de laboratorio cerrada).
médicamentc' Sonda de FoleY.
que no pueda ser controlada
. Hipercalie m\a > 7 meq/L y pH < 7'1 qttt
sérico I 10 meq/L ""
. Acidosis metabólica' Bitu'botluto
...p."¿"" a tratamiento con bicarbonato' de la concentración de BtlN 'l'
diaria
' BUN > 100 mg/1;-ll' o eltvatión PROCEDIMIENTO
30 mg/100 ml o más'
Catéter temPoral (rígido)
CONTRAINDICACIONES . Exploración general del paciente'
. Asegurarse que la veiiga esté vacía'
' Depuración inadecuada' oHoiaderegistroputu""to"i'o'izaciir deconstantesvitalesydiálisis'
. Cirugía abdominal reciente' el procedimiento y maniobra de
. Peritonitis. . Si el paciente está consciente, explicarle
Valsalva.
o ComPromiso resPiratorio grave' abdomen' el mejor sitio de inserctón
¡ Rasurar el sitio de instalación; en el
. Catabolismo acelerado' tu ti'""u ,,-'táiu o ei su defecto alrededor
es a 2.5 cm por d.b",;;;i;;biigá'
del mismo.
EQUIPO
. Lavar la piel con solución antiséptica'
simple a 2%'
r Infiltrar el sitio de incisión con 3 ml de xilocaína
Para colocación del catéter ¡ Incisión de aproximadamente 2 a 3 cm'
o Batá, sábana hendida (campos estériles)' . Disección por planos hasta la vaina del recto'
(catéter rígido o blando) se
o Gorro, cubrebocas' ¡ Con el trocar, con el estilete, o con ambos
por un "pop"; en este momento se
. Guantes estériles' atraviesa er peritoneo, que se reconoce
el catéter (no sacar por com-
extrae el esrilete 2 ""¿¿;y se hace ^uirrnt
o Gasas estériles' pleto el trocar) r,"iJr' pá'¡ñJ;; si ptttttttu resistencia o hay queia
U/ml' áe dolor, dirigir a otra dirección'
' Heparina, 1 000 simPle' se fiia a la piel con seda'
o Xilocaína a 2o/' r Una vez corroborado el buen funcionamiento'
o Jeringas. ¡Durantelosprime'osintercambios'evitarelusodesolucioneshipertónicas'
..Ut. iá¿. si el pacitnte presenta disnea'
' Aguias'
' Mango de bisturí'
. Hoia de bisturí' G¡téter blando (Tenckhoff)
¡ Cuatro Pinzas de hemostasta'
10 pasos anteriores, y después:
o Pinzas de disección con dientes' ||rtlcedimiento igual que los primeros
o Pinzas de I(ellY rectas' con dexón o vicrílico'
o Cerrar Ia vaina del recto anterior
o Pinzas de KellY curvas' r través de un túnel subcutáneo de
5 a 7 cm'
Sacar el catéter hacia la piel a
. Portaaguias. r y la piel con puntos separados'
Cerrar el tejido celular sttbc"tátteo
. Proteger con gasas estéri1es'
Para Procedimiento dialítico
I lniciar el procedimiento dialítico'
o Trocar Para diálisis'
 597
83. Diálisis Peritoneal

se considerará como
urológicos y renales \'ll ll)( ll.\ (l(' tl«rs semanas,
596 Vl. Procedimientos mismo microorganismo r rctiro del catéter'
i,ii; ;;;;,;icí Y dcbc*i 'rl"r 'tt " ''l
3lil,lfi"Xl;1,;". ,u"
. Dolor abdominat BIBLIOGRAFIA
. Hemorragia
. Fuga de diálisis llrcnnerBM,Rectorsl'C']'hcl(iclrrcy'5thccl'Philadelphia:WBSaunders'
. biánaie deficiente '",'jlle JsrofrÍ:;., Philadel-
6th ed'
: B L?IH';uH' I' juil *"i o ",der ancl Acitl-r¡esc Syndromes.
nte r n o s
o"^ i
Frectroryte
9l9,1lo'
catéter (;"rdi;iac:ele: 'i;'íd'zjz +q , ....riearcare. rst ed' New York:
: É:il,:1,11 ;t;;teritoneat pü.'¿. ü'il'ü'r"' c r' ."
i. il Á, Pr I II i
":,',
rX; :,t k ?T-
i
r r. u
l,: n 2nd ed' St' Louis: Little
It'nkins lL. Loscalzo I
ú'l'iti'í"; E'm''rg' rrcy MeJicinc'
""'''U'r,rln and Co., 1.990:417-20. .. North Am 199014:1003-27. m
Precauciones , caso' M,, h:;' ri :' iJür.gi, g:l
rr:H::t ;t i,t rY ll,.i"rl'i'á'.á u,',i m ore: w i, i a

^^-^ ..( rr r rr M¡ssrv SC. Glassock -l-'- -.. nn

''"''r,1iültttins' 1995:1556-uó'
Control de signos viteles de ecucr<lo
':1,l: i:i;:i;;],..lt't'0" ^ ' 'ados del Paciente Renal' la' ed'
' vigilancia.Ot tt"::.1;;;'lrnio
ferencia ahdominal v
fiio v cubierto et catéter
para ev
t*t'ntción c.trr" "'
" "''il,I;3¡ li, l¡¡ "KD' Khanna; W:1';5
*
::": 1.,,,.,,',, :.1 ln, ). I
R' uonte I

' ti;;;;;t' t*,..;;;rk;"2j. Ñ"rpr-, tnc'' ' !;.J:f;:

fecci ón ' metabólico y .l' '
t;''Ñ;; York: Churchill ['ivingstone
de laboratorio para evitar descontrol Peritoneal Di'ty''''^lít
' Solicitar control 126.
trolítico. , r::l:.i. nara contfol de procesos infcccr"
'iurla:i¡Lli,[i§["jt#,h'HT'$xkT;'"'"H]1%ti:i:::^":
i. .r.u de liquido
,.o*'o'o para demostrar microorg.r" ""
.- l1r::5l1t"tJ:ffilll
de la Peritonttts'
.";;;i.1.^rnte

COMPLICACIONES
in mediat rs las
consideran inmediatrs li'
inherentes a ra rrrJLd'-' -cedimiento'
:*:::;['ol l:;i;':l';i":$:';S::: ;: r'r'
'l' ;
se
Se
Rl-l) vY tardras
8l-l) ?i'--::^:?::;:X:3ll;l''
tardías '" Y"',,á1., '
*¿di.o o propias del
'" ca (cuadro 83-2).
--:-^-i¡ic in
' ü1*HJJ:ii:i::"#Hi^'"'tt5[;:';:?:;;'¡
¿; lffi :ff liü:::i:[[U: #::::;i i:t;
H ::::1 l',.'9*:'l::t'il":,:;';;;.,i'.n.i'
ior*"l: in.'dl"' slete dla
H,f iI"";Xi',,',,
perironrt il
de Iaffirlr; r\ l "' r
:

menos durante

Cuadro 83-2' peritonear

3lfll'ifi"l}3;es durante ra diárisis
del catéter
Ñergencia
. i"rÁ"ciOn del túnel
i
.
;"J:lelm':" l'I?"3?.11,-?,*'
óá.áórilirtio metabólico
*
t&
 599
(hemodiálisis con bicarbonato)
84. Diálisis extracorpórea
<10
Insuficiencia renal crónica etr
pircittttcs con depuración de creatinina
ml/min.
84 a Hipercaliemia que no pueda
scr ct¡ntrolada médicamente'
SN(l'
a Intoxicación con depresión clcl
a Intoxicación con barbitúricos'
elevada'
Diál isis extracorpórea a O.J"rt, metabólica con brecha cle aniones
médicamente'
a Hipernatremia no controlable
(hemodiálisis con bicarbonato) a Disfunción orgánica múltiPle'

Manwel Díaz de León Ponce

CONTRAINDICACIONES
Enf. Ma. del Carmen Pwga ArroYo
con baio gasto cardiaco'
a Síndromes o Padecimientos
a No contar con acceso vascular adecuado.

CONTENIDO DEL CAPITULO EQUIPO

(con la que se cuente en la UCI)'
GENERALIDADES
EQUIPO a Máquina para hemodiálisis
OBJETIVO
PROCEDIMIENTO a Cartucho de tubos de sangre'
COMPLICACIONES a Dializador.
INDICACIONES UI de heparina)'
de 10 cc (que contenga 4 000
CONTRAINDICACIONES a
Jeringa de plástico
mililitros'
a SotrrJ¿, salina a O'9"/",1000
de solución salina'
a Eqrrlpo para administración hemo
de bicarbonato de sodio en
polvo (para uso exclusivo en
a Una bolsa
GENERALIDADES
diálisis).
el bicarbonato'
de filtración' excrecitirt'
El riñón purifica la sangre mediante las funciones oara eliminar de la s:rrrrr," o Un recipiente de 10 L para diluir
(que contenga potasio o esté libre
dt
:;.:i¿; r";:;..;¿". v'l'depuración es su.capactdad
pot unid'd de tiempo' El ri""r' ¡ lln ealón de concentraáo de ácido
a rravés de la orina, lrJ-Jorrrt-,.im tóxicastravés de una membrana scttri¡rr r áltir"' i.*ún indicación médica)'
a
artificial realiza eI rni'-o"f'ottdimiento físicos de ósmosis y difusi"r'
meable sinretica po. l.nJiJ de los fenómenos
Máquina Para hemodiálisis que prov(
máquina totalmente automatizada
OBJETIVO [,rr Centrysystem 3 es una para la ttt"pt"titu hemodiálítica (fi
lns funciones ¿t tottttJii";;;;i;'
.Sustituciónparcialdelasfuncionesdelriñón.enparticularlaelimilt:t.l.,r' It4-1)' qr
del equilrl'rr"
Électiolíticas v operar con agua trafida' ya'sea
de azoados r ,r""]r'tá;;;;;iátiones máquina para hemodiálisis debe gt"tiui-piu suministro de tod
lrr unidad cuente tot' tt-*'*it"to
de agua
acidobásico. ;" ;';;Á' individual' La calid'
rus máquinas o q,. i';;;i;;;;;d' aprobada por [a AAlv
"df J*i'?"t'l" nái*'
rlcl agua para hemodiáir"t'átrt pot' que iu calidad s
urlcmás de que dtbt
INDICACIONES
drptima.
"t'*o'i¡i"'i"¿"o"in'ui','tnit
. renal aguda'
Hemodiálisis temprana en la insuficiencia
600 Vl. Procedimientos urológicos y renales
Fig. 84-1. Máquina Cobe Modelo Centrysystem
84. Diálisis extracorpórea (hemodiálisis con bicarbonato) 601
PROCEDIMIENTO
Dllución del bicarbonato
¡ Llenar el recipiente con oclro litrr¡s tlc egua tibia tratada, abrir el paquete
del bicarbonato y adicionrrrlo rtl rtgttrt.'l'apar el recipiente para prevenir
derrames y mezclarlo slr:rvcn)cnl('.
Preparación de la máquina para hemodiálisis
¡ Encender la máquina, seleccionar ti¡ro dc dializante (bicarbonato o ace-
tato).
r Conectar las líneas de concentrado; cuand«r se trate de bicarbonato, conec-
tar al mismo tiempo al ácido.
r Si se va a diahzar con acetato, únicamente se colocará ese puerto.
. Oprimir la tecla de AUTODIAGNOSTICO para comprobación automática
del sistema interno de la máquina. Colocar el dializador en su soporte.
Accionar el botón de CARGA/DESC de la bomba para que se abra la tapa
e instalar el cartucho en los sujetadores. Deslizar el segmento de sangre
hacia la bomba. Colocar la iínea venosa en el detector de aire y la línea
arterial en el soporte. Cerrar la tapa de la bomba de sangre. Colocar las
líneas arterial y venosa al dializador.
¡ Instalar la jeringa de heparina en el soporte, la cual contendrá 4 000 U de
la misma, y cebar la línea. Colocar al frasco de solución salina el equipo
de venoclisis y conectarlo a la línea venosa y abrirlo.
r Instalar la línea arterial al módulo de desechos (§fHO). Oprimir el botón
PRIME; encender la bomba de sangre, Ia cual funcionará en sentido con-
trario únicamente cuando se efectúa el cebado.
¡ Elevar el nivel de fluido en cámaras venosa y arterial. Cerrar línea arterial,
venosa y equipo de solución salina; conectar los extremos venoso y artenial
entre sí y abrirlos.
¡ Instalar el equipo de solución salina a Ia línea de infusión en el cartucho
clel lado arterial y abrirlo. Apretar BYPASS para conectar las mangueras
del diaiizante al dializador. Seleccionar el botón de recirculación; después
cle 10 min, pasar a PRUEBAS DE ALARMA.
Los pasos a seguir para iniciar el proceso dialítico son:
r Colocar al paciente el brazalete para tomarle Ia presión arterial, activando
cl botón de CHARTS.
Aiustar los parámetros de presiones y seleccionar cada cuántos minutos
deberá la máquina tomar la presión automáticamente durante el procedi-
miento. Ajustar los parámetros de ULTRAFILIRACION y TIEMPO DE
DIALISIS, según orden médica.
3. Programar sodio; aquí la máquina tiene dos opciones:
a. Programado.
á. Nivel de sc,dio continuo.
 84. Diálisis extracorpórea (hemodiálisis con bicarbonato) 603
602 Vl. Procedimientos urológicos y renales

misma durante el pt.""''lt COMPLICACIONES

. Aiustar cl l¡olo de heparina e infusión de 1a
miento. a Hipovolemia por sangrado.
Al pacicnte con FAVI se le efectuará asepsia.dei sitio de punción corr "" a Hipopotasemia.
io.fu., procediendo a punciónarlo-y..fiiar las agujas' Si tr' tt'
",rtlr¿ptica, etectuar [á rtst ¡"'1 ¡ t Hipovolemia por ultrafiltrilcitin cxccsiv¿r.
catéter de Máhurkar, deberá usarse técnica estéril para
del mismo. a Hemólisis por calentamient«r r¡ hi¡r«rsrnolaridad.
proct'tltr'rr'lrr
Cerrar las líneas arterial y venosa del equipo extracorpóreol a Arritmias por potasio bcjo.
e insertar Ia línei arterial al acceso del p,r,,, ,'t'
a Calambres por calcio bajo.
y".-;'.,u.;;i";¡;i
abrirla. "árp,náo,
Choque por gasto baio.
encctttl' r I t
a
Conectar la línea venosa al recipiente de desechos §(/HO' l'r ""
y abrir el lado venoso para retirar
ü;il ¿. sangre a 100 ml/min
lución salina del cebado. !IBLIOGRAFIA
médica), cl ' rr rl
Accionar el botón de bolo de heparina (previa indicación
se pfogramará antes de conectar al paciente' Brcner BM, Rector FC. The Kidney. 5th ed. Philadelphia: '§l'B Saunders,
pinzas de la línea venosa, parar Ia bomba de sangre y col.' '" '
l r996;2424-78.
C.r.u, lu,
al acceso venoso del Paciente' l)íaz de León PM. Insuficiencia Renal Aguda. 1a. ed. México: Limusa,
t997;353-87.
Encenderlabombadesangreyajustarpocoapocolavelocidadintlr.',.1r
Hamilton HK, Rose BM. Procedimientos de Enfermería. México: Interamericana,
Accionar DIALIZAR'
1986657-70.
, Abrir las pinzas de la línea de heparina pa,ra que dé^inicio la irtltr"""' Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology. 3rd ed. Baltimore: §lilliam
;;;;ir; ie la misma duranre é1 pro..di*iento. Si el pacicrrt,
con tiempos dc t" and §lilkins, 1,99 5;1, 5L3-15t6.
p"rof.rrao o present;algún sangrado, se vigilará '¡'"
si el 1.,rr, ,, ,'r,
lación cada 30 min y ,. h.lpuri"i, írá.on cantidades mínimas.
pl.Uf.-"t'a. saig"do.o cir.ugía reciente'-se puede deiar '1rr' l'
".',"i.".
irl".i¿r áe heparina.i-"iÉ por la máqirina y por el paciente thel';lill "
se le xdllrrrrr'rr I
ción general).'Sin embargo,- si el paciente tiene sangrado'
*t.! át [a sangre' sulfato de prttl'rtntr''
por.i tu¿o u.rroro, reinigresarle
'tf*pá.-¿r.iar,,.giorral¡ e" dosi"s de 0'75 mg de protamina pot ' r'l'
miligramo de heParina.
a 150 r¡rl/rr["
. Transcurrido el tiempo de diálisis, bajar el_flujo sanguíneo
oprimir el botón de BYPASS v RETORNO'
o Para bomba de sangre. cerrar la línea del sistema
igual que, la de l, 'r'," "
y separarlas. Insertar el de solucton sallna il l'r lrrrr I
del paciente, -equipo
;ili.tri. p".."der la bomba y retornar la sangre al ¡'r"""'
;;;.;,d;
nuevamente'
(rrrrrrr,
o Desconectar la línea venosa del acceso del paciente' Cerrar el
extracorpóreo uniéndolo con el adaptador'
l:t rril¡ r
. colocar los puertos de bicarbonato y ácido en su lugar,tetirar lrr¡'
dializante, cubriendo tanto ''trtr r
J;-h;ti;;,'ouitar las mangueras dei
;;;;;;; ñ;iiá" ¿.t líquidá con los tapones correspondientes p.,., ,
\ ,r ,'

derrames al desechar el equipo usado'

. Regresar las mangueras a las entradas de BYPASS'
de stt"1l"
. Accionar el botón de CARGA/DESC para cerrar la bomba
o Iniciar e1 ciclo de LAVADO AUTOMATICO, el cualse efectua.rri "'r' l"
t[
p".i..fiá á. todio a 6o/,; esta limpieza,se lleva a cabo despuós ' "l'
franela hriilr,,l, r'
orocedimienro. Limpiar ia máqrina por fuera con una
t.r*ina, se podrá reiniciar el ciclo'
 85. Técnicas de flujo continuo de reemplazo renal 605

OBJETIVO
8s r Eliminar el exceso de agua cn cl paciente grave con poca extracción de ele-
mentos azoados, ya que estos procctlinricntos se aplican en forma temprana.

Técnicas de flujo continuo INDICACIONEs

de reemplazo renal o Hipervolemia.
¡ Edema generalizado.
¡ Aumento del tercer espacio.
Manuel Díaz de León Ponce r Insuficiencia renal aguda temprana.
Jorge M. Flores Dáuila r Inestabilidad hemodinámica.
¡ Síndrome de disfunción orgánica múltiple.

CONTRAINDICACIONES

a Hipovolemia.
CONTENIDO DEL CAPITULO
t Choque.
EQUIPO a Sangrado.
GENERALIDADES
OB.JETIVO PROCEDIMIENTO ¡ Deshidratación.
INDICACIONES VENTAJAS

CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES
IQUIPO

Mríquina Prisma CFM (fig. 85-1). Es un sistema de terapia de flujos continuos

dc fácil manejo, el cual consta de:

GENERALIDADES a Monitor con programa inteligente.

a Cuatro bombas para:
La insuficiencia renal aguda es uno de los componentes importantes de Lr l.rllr a. Sangre.
multiorgánica y es muy común en la Unidad de Cuidados Intensivos' b. Líquido dializante.
Oebido a la inestabilidad hemodinámica, los pacientes con insufitr' lt¡ I I c. Líquido de reinyección.
renal aguda tienen muchas limitaciones para la hemodiálisis intermitcrrtt' r 1., d. Líquido efluente.
diálisis peritoneal, por 1o que últimamente se ha introducido una ampli;r , .ll lt
dad deiratamientos continuos de reemplazo renal que se realizan corr lr, 'll!r. ) Tres balanzas para pesar líquidos (dializante, reinyección y efluente).
filtros. Para esto existen diferentes técnicas: a Un sistema de anticoagulación.
a Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializador de membrana AN69
a Ultrafiltración de flulo continuo. y de línea preconectada.
a Hemofilrración de flujo continuo. a l0,5y3cc.
Jeringasde
a Hemodiálisis de flujo continuo. a Gasas.
o Hemodiafiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltraci<irr) a Heparina, 1 000 U/ml.
Todas pueden ser venovenosas o arteriovenosas, dependiendo dcl rr1"' 'l'
a Guantes, gorro y cubrebocas.
cateterización del paciente. I Bolsa de líquido de diálisis de 2 L o bolsa de acetato o lactato de 5 L.
604
506 VI. Procedimientos urológicos y renales 85. Técnicas de flujo cont¡nuo de reemplazo renal 6fJ7

cambios en las bolsas de diálisis. l,rr rnrícluina se autoevalúa cada2hpara

seguridad del paciente.
El equipo se conecta a dos acccsos vcnosos o a un catéter de doble línea.
f\ Sensor de presión
Los flujos sanguíneos se puctlcrr rniurtcncr desde 10 hasta 180 ml/min; el
\-7 prefiltro
@ promedio puede ser de 1-50 nrl/rrrin. lil flLrjo de líquido de diálisis varía de
i6) Sensor de presión
Efluente (á) neinvección 0 a 2 000 ml/h, excepto ct¡r¡ntlt¡ sc r¡tiliza bolsa de 5 000 ml de lactosa o
\ 7 rlel eflrentc Anticoagulante acetato para efectuar diálisis nrrís ultr¡filtración; el promedio es de 60 a 80
ñ;i Sensor de presión ml/hora.
\-7 de retorno de sangre
El flujo de líquido de reinyecciírn varí¿r de 0 a2 000 ml/h y dependerá de
/á}\ Sensor de presión las condiciones hemodinámicas deI paciente.
\-Y de entrada de sangre @-
Diálisis El flujo del efluente varía de 0 a -5 .500 ml/h, dependiendo del tipo de
,.\ loma de muestras tratamiento y del objetivo terapéutico que desee el médico (pérdida de
\r>
líquido); el promedio es de 750 a 1 .500 ml/hora.
@ ao.t"s La coagulación se mantiene con bolos de 5 ml al inicio y posteriormen-
te 1 a 2 ml cada 2 h. Se efectúan tiempos de coagulación cada 2 h (15 a
18 min).
Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes pará-
metros:
a. Línea de entrada entre -250 a f 50 torr.
b. Línea de retiro entre -50 a *350 torr.
c. Prefiltro entre -50 a *500 torr.
Líquido de reinVrrr r i',,
/. Efluente entre 3.50 a *.50 torr.

:Jl
u ---12.r|=JU VENTAJAS
ii
| ____LUen,e"t"
Ur I

.=

Entrada de sangre
ll i il
Hn el paciente críticamente enfermo con alteraciones hemodinámicas, oliguria
y sobrecarga de líquidos se puede efectuar extracción de 1íquidos con reposición
de soluciones, electrólitos y nutrición parenteral en grandes cantidades, o ambas
c()sas, para contrarrestar el estado catabólico, tolerando la reposición de líqui-
Fig. 85-1. Esquema de máquina para flujo continuo marca Cobe modelo pr¡sma Ct M dos. Asimismo, se mantiene la estabilidad hemodinámica y se evita el desequi-
librio hidroelectrolítico.

COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO
r Sangrado por anticoagulación.
Preparación o Hipovolemia.
r En el monitor de la máquina se efectúan todas las operaciones á trrtvr...,l, r Choque.
la pantalla táctil con el software de apoyo. o Inf.ecciones.
o Se coloca el juego Prisma siguiendo el usuario los pasos que le infor.rrr.r I i
pantalla, la cual indica de manera automática errores o aciertos. L, l,
misma se observa el balance de líquido de las tres básculas de los flrr¡,,,.,1, IIBLIOGRAFIA
los líquidos de diálisis, reinyección y efluente.
o El sistema de alarmas controla la coagulación del sistema y del prrt.r.rrr, l)íaz de León PM. Insuficiencia Renal Aguda.
así como la obstrucción o conmutación del hemofiltro. También ¡vis.r ,1, 1.53-78.
608 Vl. Procedimientos urológicos y renales

err ur('
CR, Prercz :aJ, rrtrrarrswltiti'Ji'
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en la unidad ::".1;X
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il;;;.i;";- Rev Iberolat C - rnt 1qqe..7(1\.1_4.
^, 19.98;7\1'):.1-4'
3rd ed'
Mr#;"SGl'óirt*.r. RJ' iextbook of Nephrologv'
ano wilkinr,
wltKtIlS, / /rr)
L Jvv
1995;1588-96.' v'

Qo.i"ri o \itÁÑi, Mo,á" I c'

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"^t::: t'rt::'§::' crít v "¿:"
Mex Med "d?r"tf rer
il'ti-iJ'1J;;#'ñ;;i;;.-'R;;:A'oc
t997;XL197-207
 B6

Plasmaféresis tera péutica

Dauid Gómez Almaguer

:!F,ITENIDO DEL CAPITULO

: ':T.ALIDADES EQUIPO

r:../O PROC EDIN/IENTO

_ - ictoNES COIVPLICACIONES
- ,-lAINDICACIONES

:ÉNERALIDADES

: rncepto de retirar sustancias dañinas del cuerpo humano mediante la ex-

-
-:::ión d. rrng.e es muy antiguo; de hecho, desde 1909 se informó de los
',:-::icios de extraer selectivamente piasma del cuerpo humano' Desde hace
-::. de 30 años se acepta el beneficio de retirar plasma en pacientes con ma-
- :lobulinemia de §laldenstróm con síndrome de hiperviscosidad, y en la
-:.:lidad el intercambio de plasma por albúmina o plasma fresco congelado
,, :n sujeto sano es un procedimiento sistemático para e1 tratamiento de en-
-:-edades como síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, púrpura trom-
.-.lopénica trombótica y esclerosis múltiple. Por otra parte, cada vez se en-
-,:rrran nuevas aplicaciones potenciales útiles.
El término plasmaféresis se utiliza para describir extracción de plasma en
-'::.ieñas cantidades, y por ello no se requiere sustituir el plasma removido. Los
' inos plasmaféresis terapéutica e intercambio plasmático se prefieren para
,:.:¡ibir el procedimiento en el cual se extrae selectivamente plasma del pacien-
' se sustituye con suero, plasma o albúmina.

:tsJETIVO

Retirar de la circulación un constituyente plasmático anormal o tóxico; por

ejemplo, autoanticuerpos, aloanticuerpos, paraproteínas, toxinas, etcétera.

609
610 Vl. Procedimientos urológicos y renales 86. Plasmaféresis terapéutica 511

INDICACIONES retirar plasma en cantidad y vclociclad suficientes. En la actualidad se

utilizan equipos de hemofércsis, trrrnbión llamados separadores sanguíneos.
Eficacia demostrada ¡ En México se dispone de dos ri¡ros clc equipos: CS-3000 Plus de Baxter'
equipo automatizado de flrrio continLro, y el de flujo intermitente
o Síndrorre de Guillain-Barré. Haemonetics V-50, semiautonr¿irico. Artbc¡s equipos son capaces de efec-
. Miastenia grave. tuar satisfactoriamente la scparrrci<'rn y extracción del plasma del paciente
e informan la cantidad de sangrc total ¡rr«rcesada y el plasma extraído, Los
. Púrpura trombocitopénica trombótica.
equipos de hemoféresis requieren, para llevar a cabo la extracción o sepa-
. Hiperviscosidad (mieloma, macroglobulinemia)' ración de componentes sanguíneos, el uso de equipo no reutilizable especial
o Anemia hemolítica por aglutininas frías' para cada clase de aparato, además dc solución anticoagulante (citrato) y
o Esclerosis múltiple. sueros para "purgar" el sistema antcs de iniciar el procedimiento.
. Púrpura postransfusión.
. Inhihidor de factor VIIL M¡ENTO
. Sobredosis de drogas o toxinas.
. . Se procede a obtener un acceso venoso que ofrezca flujo adecuado, para
Enfermedad de Re{sum.
lo cual se coloca un catéter central o periférico núm. 14 o 16 (véase cate-
terización venosa).
Eficacia no plenamente demostrada r Se procede a preparar el equipo de hemoféresis: se purga y se anticoaguia
Existen muchas indicaciones en las cuales la eficacia del procedimiento rr" lr'r el sistema con citrato y suero.
sido adecuadamente demostrada, como: r Se acopla el catéter al equipo no reutilizable y SC sigue el proceso recomen-
dado por el fabricante. Se inicia la extracción de sangre y la separación de
o l,upus eritematoso generalizado' plasma por centrifugación diferencial.
o Púrpura trombocitopénica. Se procesan cinco a siete litros de sangre y se separa aproximadamente un
. Vasculitis. volumen plasmático de alrededor de tres litros (varía de acuerdo con el peso
del paciente). El aparato informa en pantalla la cantidad de sangre proce-
Es necesario insistir en que el procedimiento tiene un costo elev,r,l,, r sada y el volumen del plasma separado. Durante el procedimiento se
complicaciones potenciales, po. lo qoi la_itdicr.ión tiene,que ser la adccrr,r,l, mantiene la presión arterial con solución fisiológica, 1.5-2 a 1 del volumen
Además, siempre.r.r...rriit llevai a cabo varios procedimientos para 1,,1i, .,, extraído, si bien es ideal utilizar albúmina en aquellos pacientes (la mayo-
el objetivo. ría) en los cuales el procedimiento va a repetirse varias veces. El plasma
fresco congelado o el criosobrenadante se utiliza en casos de púrpura trom-
bocitopén ica trombót ica.
CONTRAINDICACIONES Se valora la necesidad de vigilar calcio, electrólitos y uso de medicamentos
que puedan ser removidos con el plasma. En algunos pacientes es necesario
Relativas reponer medicamentos, electrólitos o calcio, o varios de estos factores.

Debe decidirse en cada caso particular, considerando que las siguientes srtrn
ciones clínicas implican un riesgo elevado: teórica del intercambio plasmático
Volumen plasmático retirado Porcentaje de plasma remanente
o Pacientes con compromiso hemodinámico grave' 1.0 35%
r Pacientes con alteraciones metabólicas graves.
.t
.5 20% I

o Pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas graves. 2.0 12%

il
EQUIPO PLICACIONES

. La plasmaféresis manual, en la cual se_extrae sangre utilizando.holt r" 'l' Ll rnayo, parte de las complicaciones son menores y corregibles con facilidad,
extiacción múltiple, ha quedado obsoleta por su escasa efectivid,r,l ¡,,, ¡o¡no hipotensión, hipercalcemia e hipovolemia. El aumento de líquidos y ia
612 Vl. Procedimientos urológicos y renales

disminución de la velocidad dei procedimiento suelen mejorar estos prll

blemas.
En algunos pacientes en estado grave pueden ocurrir complicaciones o*
consideración. Esto se describe en4%o de los casos y se ha informado de fall;-
cimientos asociados a piasmaféresis, por lo que el procedimiento se debe pra;-
ticar en unidades médicas bien equipadas ¡".bajo la supervisión de persor,'
adecuadamente capacitado.
Por otra parte, los pacientes sometidos a este tratamiento suelen su::
diversas enfermedades graves que aportan problemas especiaies diferentes ::
cada caso, lo cuai impide establecer normas sistemáticas en el tratamiento e
las complicaciones.

BIBLIOGRAF¡A

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Shumak KH, Rock GA. Therapeutic plasma exchange. N Engl J
1.984:310:762.
 87

Manejo básico del balance

hidroelectrolítico en el enfermo
qu irú rg ico

Oscar Villazón Dauico

Alberto Villazón Sab agún

CONTENIDO DEL CAPITULO

6ENERALIDADES REPOSICION EN SITUACIONES

ttEposrcroN EN srruACroNES No COMPLICADAS
( OMPLICADAS

GENERALIDADES

l,ir administración de líquidos y electrólitos en el perioperatorio debe adecuarse

principalmente a la condición preoperatoria del enfermo, las circunstancias del
¡rrocedimiento operatorio y la evolución posoperatoria.

REPOSICION EN SITUACIONES NO COMPLICADAS

lirr un enfermo adecuadamente hidratado que es sometido a un procedimiento

con pérdida de sangre discreta y criyo tiempo de recuperación se piensa sea
corto, se requiere la reposición diaria de agua, electrólitos y glucosa, tomando
sr¡ cuenta que está en reposo y sin pérdidas patológicas (fiebre, drenajes, succión
rrirsogástrica, fístulas, etc.). La reposición se reduce de las pérdidas que se
cr»nsideran fisiológicas; es decir:

. Agua; 2 000 a 2 500 ml

. Sodio: 75 meq (cloruro de sodio)

615
6f 6 Vll. Procedirr¡ientos metabólicos y nutricionales
o Potasi«r: (r0 rr l'10 rlcq
. Gluc«rs;r: 1.5() ur¡mos (600 calorías)
En ciccto, la pérdida insensible de agua (pulmón y piel) suele ser d(' \rrrr
a 750 ml nr:is lo que se suministra al riñón (1 000 a 1 500 ml) para que rt,rl,,,
sus funciolrcs de excreción sin forzar sus posibilidades de concentración t ,1,
lución.
La pérdida fisiológica de sodio es mínir¡a. El riñón normal excreta l.t, rl
mente excesos de sodio y responde a cambios de osmolaridad o a excesos,l'
volumen extracelular. La administración de 75 meq de NaCl para 24 i ,
ausencía de pérdidas patolírgicas es suficiente.
Cuando existen pérdidas ¡ror diferentes causas, que se sumarán a las II',,'
lógicas en el posoperatorio, éstas pueden ser externas o intertras.
REPOSICION EN SITUACIONES COMPLICADAS
En ocasiones existen pérdidas patológicas; por eiemplo:
Externa Internas
Vórnito/diarrea Estómago
Succiones Intestino
Dren a jes Serosas
Secreciones Edema
Apósitos Contusiones
Fiebre
Quemaduras
En estos casos deberá reaiizarse un balance hidroelectrolítico apro¡rr.r,l,'
para realizar la reposición adecuada, no sólo de las pérdidas fisiológicas
de las patológicas.
A un enfermo previamente bien nutrido y en ausencia de procesos crrt,,l"'
licos graves o demandas energéticas aumentadas basta administrarle dumrrtt , '
primeros cinco a ocho días de ausencia de ingesta oral 100 a 150 g de glr,,,'
al día. Esta cantidad es la óptima para disminuir el balance nitrogenado rr,,
tivo en 507n, evitándose así la excesiva utilización de aminoácidos glu.,,,,, "
génicos (alanina) para rnantener el nivel de glucemia normal que provea tl, , , '
especialmente al cerebro, la médula ósea y los eritrocitos.
En el posoperatorio se prefiere considerar que la respuesta al estrr', ,l
traumatismo y a la cirugía condiciona una retención moderada de agul t ¡',,
porcionalmente menor de sodio con discreta hiponatremia por diluciírrr. l,
interpretación adecuada de los ionogramas posoperatoric¡s debe consi,l,, ',
ese factor para no tratar de normalizar el sodio a base de excesos indcs,,,l'l'
en su administración.
También debe recordarse el aumento de agua endógena extracelular.,l,,
vada del catabolisrno y destrucción celular (200 a 500 ml de agua en 24 lr) L'
el posoperatorio inmediato disminuye el potasio corporal total y aunr( rr.
potasio extracelular. La aclministración de potasio no debe exagerarse y s( rrr,'
87. Manejo básico del balancc hidroelectrolítico en el enfermo 617
( r¡rllrclo la diuresis es adecu¡cl¡. l,:r rrtlnrinistr:rciírn de 80 meq suele ser sufi-
( l('llte-
l-a administración de solutionts (n(l()v('n()sas en el enfermo quirúrgico
rlt'l¡c iniciarsc desde el rr()nreiltil (llr( \( l)le\cflbe "nada por vía oral" hasta
,t,¡ttcl en que la vía oral vuclvt' rr st l irrslrrllrcllr.
En ocasiones, e1 periodo prtopt r:rtorio prrcclc durar más de 18 h; si a esto
\(' ilflregan procedimientos conl() ('n('rril, t'l crrle rnro puede ilegar deshidratado
,rlt¡uirófano; por tanto, Ia reposicirirr tlt'lír¡rriclos clebe iniciarse en este periodo
r()n una solución isotónica. Apnrxirretlanrcntc en 70 a 80"A de l<¡s enfermos
o¡rt'rados este lapso es dc uno a cinco clírts, y cn ellos el mantenimiento de la
" volcrlia sólo implica restituir la pérdicla fisiologica y tornar en cuenta la res-
Iuesta lógica a un estrés moderaclo.
El mantenimiento para una personrr dc 70 kg cs alredeclor de 100 ml/h de
rtnrt solución con dextrosa a 5"A y un clrarto clc solución salina normal con 20
,r l0 rneq de potasio. Los ajustes cn la velocidad de adrninistración del volumen
rt rlcben guiar mediante monitorización cuidadosa deI gasto urinario, la fre-
, lrcncia cardiaca y la tensión arterial.
En 20 a 30% de los enfermos quirúrgicos, la restituciírn de volumen y iones
,lt'bc ser individualizada en cada caso y según el prolrlema inicial o la presencia
,1,' cnfermedad cardiaca, renal, pulmonar o hepática. En cada una de estas
,rlteraciones debe haber restitución adecuada con monitorización y vigilancia
rrcccsarias para cada caso, y la mayor parte de las veces se requerirán mediciones
rrr.is sofisticadas, como presiírn venosa central, presión capilar pulmonar, me-
rli, irin del gasto cardiaco, toma de gases en sangre, consumo de oxígeno, trans-
¡roltc de oxígeno y utilización del mismo. Cc¡n todo esto, la restitución de
r',,1r¡rnen se hará valorando la situación específica y modificándola según se
r,',¡triera.
Se debe realizar valoración integral con balance clínico de ingresos y
r'llrr'sos, exploración física cr-ridadosa, detección de padecimientos asociados,
rhrsificación de electrólitos, osmolaridad en sangre, orina, correlaciones hemo-
, rlrnrlrnicas y estado general del sujeto.
El pacientc hiperventilado, con fiebre y sin humidificador, puede perder
t',rri<¡s litros al día. l,a mayor pérdida adicional es sanguínea, linfática, urinaria
r ¡ror líquidos gastrointestinales, como vómito, diarrea, drenajes o sondas. El
, rolurnen diario de secreciones gastrointestinales es de 8 a 10 litros. Excepto por
, los I 00 a 200 ml contcnidos en las heces, el resto se resorbe en su totalidad en
¡'l intestino. El contenido de líquidos y electrólitos puede ser cstimado de acuer-
rlo con el cuadro 87-1.
t-as pérdidas por aspiracii-rn nasogástrica o vómito pueden producir alca-
l,,sis metabólica. Las pérdidas alcalinas requieren reposición con solución hi-
t |.trinica o con soluciones apropiadas de sodio y bicarbonato.
[.a más difícil cuantificación de las pérdidas de líquidos es la debida al
qlr'ucstro en el i¡rtersticio (tercer cspacio). Un enfermo con obst¡ucciírn intestinal
I'r¡t'rlc acumular seis litros de líquidos isotónicos en la pared y la luz intestinal.
ü l{ay otras condiciones en las cuaies todavía está en debate la restitución
t '1,' volumen y elegir con qué tipo de fluidos hacerlo (coloides, cristaloides,
:,urgre o prodllctos derivados de la misma). Ejemplos de estas situaciones serían
' r'st¿rdo de choque en todas sus variedades, ei enfermo séptico por peritonitis
I
t il ()l[as causas, ei enfermo qr.remado, el paciente que será sor¡cticlo a cirugíil
518 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales

Cuadro 87-1.
Volumen y composición de secreciones gastrointestinales

Volumen HCOs
Secreción (ml/24 h) Na K CI (neq/L

Salival 1 500 10 26 10 30
Gástrica 1 500 60 10 130 0
Duodenal 100 a 2 000 140 q
80 0
lleal 3 000 140 tr 104 30
Colónica 60 30 40 0
Pancreática Variable 140 R 75 115
Biliar Variable 145 ( 100 35

mayor de cualquier tipo, así como el enfermo neurológico con traumatis:

grave. En todas estas condiciones el objetivo primario es aumentar la pres - r
de perfusión y por ende el gasto cardiaco y e1 transporte de oxígeno, para.-r:
el consumo de oxígeno sea adecuado y así disminuya la acidosis 1áctica.
Estos enfermos tienen alteraciones de la permeabilidad vascular, r- ¡,i
tanto no utiiizan adecuadamente la cantidad ni la caiidad de los líquidos -:.:-
ministrados. No hay argumento en relación con cuándo se debe aplicar re,:: -
macrón a un enfermo con soluciones coloidales (plasma, albúmina, der¡r:i-
etc.), cu¿indo la presión oncótica se mantenga, cuándo se reanima a un enfer:,1
con soluciones cristaloides (salina normal, de Ringer, etc.) o cuándo la pre.,-r
oncótica disminuya.
Por último, debe reconocerse que en la mayoría de los er-rfermos 1a ai:
nistración de soluciones no debe ser complicada. y por tanto anre siruaci, - -
simples, ia prescripción será clara y sencilla, evitando así la dificultad d¡ 'u
aplicación por el personal de enfermería, aunque algunas veces obliga a co:..-"
tar varios frascos con diferentes contenidos y a disrintos goleos: si se simpllj -;
se hace más fácil la labor de1 médico, evitando riesgos innecesarios y hacie::rr
que el enfermo reciba en forma adecuada 1o que necesita.
Es obvio que los enfermos complicados requieren en muchas ocasi, -=::
balance de líquidos y electrólitos cada 6 h, y cambios en ias prescripciones s.;:"m
se necesite, y por 1o tanto estarán en unidades en donde esto se pueda rea,-:a-
sin problemas y con los conocimientos necesarios para el1o.

BIBLIOGRAFIA

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency ca::rr-

vascular care. Circulation 2000;102(Suppl. I):I-2I7 -l-222.
London R. Perioperative fluid management. Anesthesiology 1990;(Supp,. : :
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Rackow S. Fluid resuscitation in circulatory shock. Anesthesiolog), 1:r r
(Suppl.3):105-10.
I

l BB
l
) Procedimientos en el diagnóstico
I y tratamiento de las alteraciones
) de líquidos Y electrólitos
) Miguel Benítez Cortázar
l
I :SNTENIDO DEL CA?ITULO

:'.:IAL|DADES CUANTIFICACION DE LA DEPLECION

DE VOLUMEN
: :-IVOS
::-:CION DEL VOLUN/EN
_::VASCULAR

¡ETiERALIDADES

.::.rnormalidades de |íquidos y electrólitos son las alteraciones más frecuentes

.. :nfermo crítico. La depleción de volumen intravascular y las alteraciones de
- -,¡ncentración sérica de electrólitos acompañan y agravan en ocasiones las
lji.lá".. ¿.1 enfermo gravemente lesionado._ Si algunas de las anormalidades
,, ,q,,,ido. y electrólitosl cor4o la depleción de.volumen intravascular, tienen
,,,.,.ió,, p.álong"da, pr.d".t tornurté irreversibles; otras, como.la hipernatre-
I .. ir,árl." gri.r áli.rr.iones neurológicas; o en e1 caso de la hipercaliemia,
, .*.., arri"tmias letales. Los hechos anteriores vuelven imperativa la nece-
::J de aprendizaje de reglas prácticas sustentadas en el conocimiento exacto
:, ..r fisiopatologíá que pét-iia., las intervenciones terapéuticas específicas.

:EJETÍVOS

. Identificar en forma apropiada 1as manifestaciones de las alteraciones hí-

dricas y electrolíricas más frecuentes.
. Facilitar el manejo de dichas alteraciones mediante fórmulas para el cálculo
de los requerimientos de líquidos y electrólitos'
619
h
 88.Procedimientoseneldiagnósti<<lytratamientodelasalteraciones62l
620 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales

Sodk¡ redl en hiPerglucemia:

DEPLECION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Na real : gltrct'rrrie X ()'0 1(r * Na problema
Def inición
Conclici<in rlcbicl¿ a la pérdida de líquidos, plasma o sangre Que se
tr:ttlrr" Esta [órmula \c usa p.lr'.r ('rl( rrl'lt los tttt't¡ de Na. q.ue la hiperglucemic
.lerl."n-,.nr. por hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, hipertertrr" r' " , r;.;;p-ri-a.la-.r-,t. I .c'"ttltl¡ l 0g rrrg, tlc t""'"n'o de la glucemia sobre los
.d
ñip",..-i", criigoria-y alteraciones sensoriales. Algunas otras manifestaet,'tl, l I
'-l¿i¡i¡,
v,rlores normales.
¿e sodio. Esta f<irrr.lrr currrritica la carrtidad de meq de Na
nece-
i;:ñ"; .lir,rinu.ió" de la turgencia de la piel y el tono ocular, colaps. ,"
'
y se recomienda en la
l.rrJ á.f .r.lki, llenado capilai lento e hipótensión postural. Las manifestrr, ,,,ri.riiurn ii;r;;, to. ü,,t.t nt""t"lt'estc electrólito'
nes de laboratoiio más fr.cr.rt., son iniremento de la hemoglobina y ,l l'
;i; pi*fu; real, es decir, cuando str pórclicla cs evidente'
matócrito, del nitrógeno de [a urea y la creatinina, anormalidades de N:r
,' I

;;;; ;;id.rts o ical.sis metabólica, osmolalidad uri.aria mayor dt' l'

meq Na : 0.6 X Na iclerrl N¡ tlel crrfcrmo
*or-il-,
-^'"-i, y Na urinario menor de 25 meq/litro'
iá".ción de 1a presion verosa central, la presión capilar pultn.r,.,' 0.6 : espacio de distribuciírn del Na (60%' del PCT)
el gnsto cardiaco, así corrro el incremento de las resistencias vasculares ptrrl'
,i.i, y de la difeiencia (A,V)02 son sus marcadores hemodinámicos. En muieres se utiliza 0.5 (50% del PCT)'
gradual'
La ctfra obtenida .. nptu'irn"la y se recomienda la corrección
restauración a los
l,.rsrda en mucstras..rirar! de electrólitosr ya que la rapida
CUANTIFICACION DE LA DEPLECION DE VOLUMEN de sodio se acompaña de graves alteracrones neu.rologlcas'
,,rl,rra, normales
pér,lr,l' .,'itá i". qr.re destaca la degeneración pontocerehelosa'
Las manifestaciones clínicas y de laboratorio, y la estimación de las_
n"r-ite' su clasificaciór, .r-t i.r., moderada y Elrave, calculándose la ptlr'lr'l'
Hipernatremia
;;;;; ,.i, .i y l0% del peso corporal total. !-n un varón de 70 kg, porresp('(rr\
cjt'rr'¡'1"
io á.pt..;Ot.t'leve, modera<1a a grave sería de 1"75,3'5 y 7 litros' Definición. Sodio sérico mayor de .145 meq/L'
I

mentc. patogenia. Aporte ;r'l ;;..r; de sodio p,r. u-í, oral o intravenosa, pérdida
,lc ,tgua libre o ambas cosas. quema-
Alteraciones electrol íticas Etio¡tgíd.arr-.r",,o á" férdidas insensibles, restricción de líquidos,
álr'.árir osmótica (manitol, diuréticos, hiperglucemia),
,1,,r";-;"i-n"b';;r-i"ripi¿r,
Hiponatremia ,l,,,rrea osmótica, convulsiones, eiercicio intenso'
o'tol'ridad sérica y urinaria' electróli-
Definición. Sodio sérico (Na) menor de. 13'5 meq' Diagnóstico. a"í"ri;;"t,"g'''i'-ttn,
litiir"¡o. pérdida de sodio por vía.renal o gastrointestinal, exceso tl, "'
', lus séricos y urinarios'
de cgur (('rl r" "
corporali.r,rl y erceso.le aporte de sodio con mayor aporre Fórmulas útiles
total. Cálculo del déficit de agua en litros:
Etiología.Vómitoodiarrea,reduccióndelaportedesodio,usoerr('\"
¿.,ot".ioí.r sin electrólitos, diuréticos, nefropatías "perdedoras de s:r1". l ' ' 0'6 x peso (K) x [Na del paciente - (1/140)]

óofi¡ri., ¿. la necrosis tubular aguda,.estados edematosos: cirrosis ht'¡',t" '

ser cuidadosa y con
iírld.o*. nefrótico e insuficiencia cardiaca congestiva' La reposición del volumen intravascular también debe
que la.plasmática'
Diagnóstlco. Na sérico y urinario, osmolaridad plasmática medicl'r r 'l c.lrrciones mixtas,.on Ñn f Ct.n concentraciones ÍIenores
como sucede en el coma hiperosmolar
.rlud1,'iit.Ogeno de la urea y creatinina séricos, así como proteínas t.r.rl' l'n c¿'tso de depleción grave'tle volumen,
recomienda administrar soluciones
sus fracciones. i',i,rllü¿ii.",, p.r", áe ia hipt,"n'tremia.se
Ringer con lactato'
ü r,lr.crrolíticas bulnr-,..uiuJ iJir.,, "o.-rl, salina normal,

t
Fórmulas útiles:
r'tt.) hasta lograr la estabilización hemodinámica'
Osmolaridad calculada: Na x 2 + NU/2'8 * glucosa/lS : 290 lltr
mOsm/L
Brecha osmolar: osmolaridad medida - osmolaridad calcul¿rtl,r

Permiten di{erenciar entre hiponatremia real y seudohiponatremi¡ i,rrrlrr' 't

t Hipocaliemia

,[' 2.5
Definición. Potasio sérico (K) menor de 3'5 meq'
éiásificación. Leve, 3 a 3'5 meq/L; moderada' 2'5 a 3 meq/l';
meq/L.
grave' menos

por incremento de lípidos séricos o proteínas, uso de malltol o hrpergltt' ' "' { -
iatogiri¿. Disminución de la ingesta,.entrada de K a la célula
por anor-
É;.;;;. condiciones la osrnolaridaá medida es normal y el anión oSIrr.l r

,,,,,1i.1;á;; d.i eluilibrio acidobásico, pérdida intestinal y urinaria'

incrementa en presencia de Na sérico reducido'
*
 y tratamiento de las alteraciones 623
88. Procedimientos en el diagnóstic<;
622 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
Hipocloremia
Causas f rL'tt«ttlcs. Aporte reducido en soluciones
IV' uso de diuréticr'''
rtrt rr"t 'lr " 5 ltrcq/["
t'i"it''i'
nasogástrica, diarrea, p.lr" Definiciorr. Cloro .sérieo (Cl)
acidosis n-rctal¡.licil ., ...pio,oiiu, vómito, succión
Ltiolt,gía.5t ¡'¡l"rlier' ttpecial'''-'ente cn pcrdidas
"¡t
ria, di;ilitit l)crit()ncal sin reposición de K' "nt'" o I I ( I tl i tr r'út ico'
rrol,nli"l--por vómito "i'" tr¿rt:r rrr icr
¡,,, arterial y
Fórmulas útiles: ,,r,n¡'r)r'.'iii.lr,,li,,,,,S .1..:t s.:nsorio, hipotensión
Manifestacionn,
Cálculo de la pérdida aproximada de K: as'
lilrrl vez criris convultir electrolíticas balanceadas'
Pérdida de 200 a 400 meq por cada reducción de
1 meq de los Trdtdmiento.o. t,.ir].a y rcl.r.sicirin tlt.soluciones
valores normales
Hipercloremia
Fórmula Para la rePosición de K: lo'\ rrrc'l/["
Definición. Cloro sérico nrrv(]r'(l(
Etiolttgia. D'tln t"u t'¡ l¡i¡¡¡lr0rrrto' sc relacionaacom-
'on
Hipocaliemia leve a moderada: 60-80 meq/día ""t"t"tii"'it't'l"t tlt""lt la pó'rclida de bicarbon'ato
IV de 10-20 meq k por brecha
Hin«.¡caliemia
"';;il;;; *.uu.,-a"i-a rapíáez de administración ;tcidosis "tl;;i;;;;it''"" 'r"*t.:)i¿" puttlt deberse a uso excesivo de
s"";i"';;i;'itl''
ir", l"grrr r.r"*i, las akeraciones electrocardiográficas. pirña a trastornos
pot-asio.pQr vía intr¡r' ',,,r.#;;,ir'#i1ir'!lt;,*,*s. No específicas; puede asociarse con datos de
Recomendaciones. La rápida administración de
pJñ', por lo que tt teto-end'ble el uso de una lírr" u"";1"ril?;nk¡.
nosa es potencialmen* de 1a cantidad y tipo
venosa central purr rr'liitir;;id' y Ia vigilancia de los cambios electrot rr De la causa y con el cálculo cuidadoso
K; se debe disminuir surapitl''
áiág..fi.át i"¿á.ido, po.-i; il'i"út",de rlc soluciones.
de administra.ión .ur,,iu i* ond" T aplrnadas
o negativas se vuelven positir '' '

Hipocalcemi
Hipercaliemia de 8'5 mg/100 ml o calcio iont-
Definición.Calcio sérico total (Ca) menor
Definición. K serico mayor de 5'5 meq/L'
Paiogenia. Incremento del aporte oral,o por vía intravenosa'
movlml(rrlrr ,,,.1o-.n,r, de 4 rng/100 ml' hipoparatiroidismo' hi-
de la excrr''i"'' Etiología.tr-r.ufiti""Ii'lL'-'al' t'ansf'.t'ión.masiva'
.l,ll;,;;;i; áá lr..lrln ri.tp"io extracelular v disminución scpsis y. 2ls¿l6sis'
turin¿rria de potasio.
¡r,,*[n.t.-*ir..prn."'iitis aguda' tt'n niuel áe calcio ionizado dc 2'5 mg/
Manilastacton" reten-
Etiología.Uso inapropiado de suplemento de.K por vía oral
o de KCil ¡'"'
100 ml. calambres
'";;;;;;''ótu"t
-"t;;ü;; i.trrriu, .laringosoasmo' broncospasmo' car-
o crónic¿' ,
i;;;;;;;;sa, acidosis. insuficiencia renal aguda cltra r, pririan inrracranear. condición
"í, Correlacionar la -,
serrca de potasl() (.,11 e itin urinaria, ir.itrbilidai,"r,i."r" a. cardiaca' coagul ación sanguínea
rl ¿rca anormat, a.p"'iáJ'a1*i;";;t;;t;;
Consideraciones diagnóstic¿s.
i
las alteraciones electrocardiográficas' ,,,..i;;i;;;"iongn.,ió" de QT en el electrocardiograma'
Se consideran: Trdtdmiento
a. Hipercaliemia leve: 5-6 meq/L'
u
á. Hipercaliemia moderada: 6-7 meqlL' i. 3;1:T'-:L3:JX::':.a1cio total de 8 mg: ',11:: t':};.0,'j,*n"d',
.
7 meqll" 8 mg:'bo'lo de l0 ml de
c. Hipercaliemia intensa: más de h. cc¡n ,'"t"'"""!li'1";;;]'l;';";i.''nI" mg/kg/hora'
del pH br j'r ' gluconato dt infusión de 1-2
at tuiJt-"guidn
Deben considerarse los cambios en el pH; así' el aum-e-nto
I

gr-t g.rr.rul, el potasio baia 0'3 rrrtqll- pot cada 0'1 U que se increntt
rtt ritmo cardiaco'
,ornlo. ' precaución durante ra infusión de calcio: vigilancia der
el -pH por airiba de lo normal'
tvlid¡das teraPéuticas útiles:
Hipercalcemia
a Gluconato de calcio a L0"/o: 10 ml, IV, en 2 o 3 rrinutos'
Glucosa a SOY,:50 ml, IV-, en 10 a 30 minutos' I Definición.Calcio sérico total mayor
,,,rro. á. 4 mg/100 ml'
de 10'5 mg/100 ml o caicio ionizado

t
a turnores' hiper-
con dial¡t t, Etiología.Uro t*tÉ'i'o de antiácidos que contengau calcio'
Insulina de acción rápida: adicional sólo en caso de enfermos tiazidas
.

a
i".."i])"".ii". a.pi..¡0"'J. f¿rf.,rol uso exccsivo de
mellitus. Diez unidaáes en la solución anterior' ,eratirc¡idismo,
en 30 mint,t,''. ;"rl; ;i;;'ó]'in " r'..i'n'i "u pra rrena l' h i,perri roid smo'
i

Bicarbonato de sodio: 45 meq en 5 min, pudiendo repetirse

I
del sensorio' hiporrefle-
Manifestacion"' ))'¡')"'-'oJilidnd' iit¡1átiontt
a
10 g' PO' dos o tres veccs.rl
ü Ql bloqueo cardiaco e incremento
xia, hipertensi¿" ,r.,.riái'lo;;;;;
a Resinas de intercambio iónico (Kayexá1ate): áel
día o 50 g en enema de retención' ,1" ior'.l"met tos nitrogenados'
Diálisis peritoneal o hemodiálisis' ü
 88. Procedimientos en el diagnÓstico y tratamiento de
las alteraciones 625
624 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
(lrrrc Mcdicine' 2nd ed' Philadelphia: BC
Tratamientu¡: JE. Current Therapy in Critic¡l
Decker, L99I;256-61.
AD, Correa RR' iiipt'magtrcstrtrrirt' lli¡'crmagnesemia'.En: Ma,ual
de
a. Medidas generales: Mantener una adecuada hidratación, elimin,rr 1., lirrre
""'i"t#¿"-ri.,
ilgesta deialcio en exceso o fármacos descritos, movilización adecrr,r,l.r M¿¿*, y- Pr.'t''..li't'icl't-'l'.. {: Urgencias' 4a' ed' México:
á. Fármacos: Calcitonina, 1-2 lJllkg,IV o IM, cada 6 h; mitramicinir' '' t Mciraw-Hi1l Interamericana, 20(X);'120-27'
¡-r,g/kg cada dos o seis días; hidrocortisona, 100 mg,
IV, cada l'i lr
Qr.lánt.t del caicio por enema; considerar antagonistas del calcio ¡'rrr'r
las anormalidades cardiacas.

Hipomagnesemia
Definición. Magnesio (Mg) sérico menor de 1.7 91100 ml.
Etiología. pérdida gastrointestinal, uso de diuréticos o aminoglucósir1,,,,,
cetoacidosñ diabética, hlpertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quenr,t,lrr
ras, hipercalcemia, hipofosfatemia.
Manifestacionet ilínicas. convulsiones, depresión, araxia,.debilidad, t, ¡u
blores, teiania, disfagia, calambres, náuseas, insuficiencia cardiaca. Los trtt"
bios eÍectrocardiográÍicos incluyen: arritmias graves, taquiarritmias helicor,l r
les, QT y PR prolongados, ondas T amplias y aplanadas.
Medidas de tratamiento:
t'
Forma grave (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg' ' rr É¡.i: -

tO a t5 min, y posteriormente infusión de 1,2 mglkg para pasar en24 lv' l!§r

I"'ormas no graves, 100 mg por vía IM cada 6 h, suplementos orales dc l\ltl,

{:/
:*
o ambos.
{:"
Hipermagnesemia
Definición. Magnesio sérico mayor de 2.5 mg/100 ml.
Etiología. Siempre se debe a la administración en exceso de magttt tr".
especialmente en enfermos con alteraciones renales.
Manifestaciones clínicas. Reducción de la actividad neuromuscul¿¡ ,r ,'lt,
raciones de la condición cardiaca, hipotensión, náuseas e insuficiencia rcsl)tr,r
toria y paro cardiopulmonar.
¡,n et BCC exisien alteraciones de PR, Q! onda T y QRS; bloqueo AV '1'r' {
puede
- llegar a asistolia.
Tratámiezlo. Suspender administración de Mg; gluconato de calcio l\.
diuréticos y solucionei cristaloides, y considerar la diálisis peritoneal err (.r',,,,
extremos.

BIBLIOGRAFIA

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 nutricional del paciente crítico 627
89' Evaluación del estado

.rcefálico. sepsis' quemaduras 'r f ir.l.11:::::'l:]:'ii;::::l';:"-,t¿'ffflt';:l

i,.i-d. nu,,i.ión d.r .,r:l[",JJ]',l,.lii.i: .":T,ró
:ij.:. :U"*"ti;::,I!t: tl
89 desnutrit[r (r.()rrc() . crónico :*1".,"d1;'"""I.0,.n.
hipercatabolis.o l:t,Y
entr
v se pondrán en
'i;-;..'''rci'lin
tüiliru::'*::xrli''i::'i"
Evaluación del estado nutricional
del paciente crítico
OBJETIVO
de
obietivo de una evaiuación ; ;;,0.
l?',:-::il:"':':"0'.:Xi'[:u:i;]tlT:"ffi:ii:',i
Hl
a;';;;".... su estado nutricto ii''
al i,'Ji."],I.",'.""riü.t"
lngres()'
pera ' cr""'. o-' :prevenirla
::':- i,'"i:'icon il,
I'l' los
-t,uis i,,r-j.*tr, como un factor de riesg.
lze Lamache
métodos de aPoYo nutn'

INDICACIONES
despues de 24
de cuidados intensivt-ts'
paciente que ingresa a la unidad'

CONTENIDO DEL CAPITULO

lildo
ü' ;.- .",;;;;i ;
nilra su manelo tntegral
* :: lU.:*
rl
jil, - - *,1l:::l'¿:;Jff .?; ;J'T:i::
que se desea atcanza.
TIPOS DE EVALUACION lil';.ñ;;-;iigno"ii'
GENERATIDADES
PROCEDIMIENTO
OBJETIVO
COMPLICACIONES CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
CONCLUSIONES
CONTRAINDICACIONES
EQUIPO
lr:I,Ti;l,|.iillrlli*h:*ffi
iu,ti.u.i¿n. ya.que t?.lr.ion.,
t{.:hi[:1T.}.Ti,ffi ¡*+l
cónsciente del
tu la necesidro'i. pit,l.lp"ción
sin
§orPorales o ciertas
GENERALIDADES lrrieto.
su pronírsti'" l"
de un Paciente,influven sobre
Las condiciones de nutrición I*i¿"
l" de,n,t,i.ión crónica' 'i Li',o r'-' :l':Tff,:,:1:'l'[',o¿::t1'll'l:"" ' EQUIPO

; ;; ;' d Js h p r m' r "'

l*ll*:' :': : :, 1'.l; :x,':',1'#::, 1: "' :x ¿t''e ""i; .
r
:'
r
i e
: il Cinta métrica'
intlina hacia el catah"lr""" '
o Plicómetro.
cos. v sobrepar, át gtut"" f"u tuutit la'demitrr'l'r
'po""''l:"ü;;;;i;;;;b¿lita 'l'
El oiganismo dispone a" l"""ttt'n'
ptáttin" p""init'i"" ptottín's de fase
"1""'l'
. Báscula de cama (oPtativa)'
calorías v de su t*'"tni' ál . Dinamómetro (oPtativo)'
i1,";.,.i";;ii'p"'iur.'i'!i.i'oe'no.t''pa::::i'f:t,11
"-" érrnio más intensa es la agreston y mas s ;:.T';.?:'l'l;"]: i
r Estimulador eléctrico
(optativo)'
albúmina sérica r
y pot'tnde el consumo de prt'l' tt" .' Laborator. ,t*" o-.it*',ot"¡
mandas y aporte " uui* '.l.'"io"bl"'
i:"1:*t-"-,1:tutica'
con todas sus consectr( r*
rr en orrna'
lo oue finarm.,.,r. .onau.i r'a.r"riri.io1 'grdn de irrl" ' "' ;ffi';;;ti"u' plut'"eticas' nitrógeno
F.nánces el sujeto ¿t'"liiat
titiit'-tuf iiton mayor de defensa' a st t l rl'rl
frecuen'cia
"; v ti"áñit"t
nes por depresión d"':.,'';;;;;ilo'lo'uit' con sansr¡ ""' r' I

hemod inám ica men te, :' :'"';';1i;;;" !1¡f i""'io ( 1

flPos DE EVALUACION
y cicatrización -retardada' nutrición de un paciente se ohtiene fáci
't'-itl
lecho quirúrgico' dehisclrrcias unidad de crri'l'r'1" de
pacienres q",ingtttun a una lil diagnóstico de las condiciones n"tidos o' en el otr
Una gran ptopo"ián de
I"iát* t"n tsiados ttiptt*tt'bOlicos y un-sírrtlr"r"'
ct;ttt' " ntcnte cuando se trata de sujetos "'iatntti't"lt
intensivos polivalente 'á" politraumatismo' traumatrslrlc)
de respuesta i"nufll'toiu 'ü¿;;it;;()t
 629
89. Evaluación del esta<i<¡ nutricional del paciente crítico
62a Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales

de desnutrición ¡t""' EXAMEN FISICO

extremo, (le clt[crtttos ct:ln síntomas y signos evidentes
zad¿L' (En cada punto calificar 0 = normal' 1 t " leve' 2+ = moderado' 3+ =
intenso")
observan con mayor frecuenctr L (n Ir
r: - .---^ se ^L---.,,
l.as cottcliciollcs intermedias, que ^^
t' el apoyo de diferentes rrrt t" Pérdida de grasa subcutánea (trÍceps, tórax)
clínica, sotr lrts qu. r.qri.,.t pntu diagnóstico
Atrofia muscular (cuadríceps, deltoidcs)
en grados,-pues si rr"'
clos. Es inrp()rtante,ar,n, d. clasificar la-desnu.trición Edema sacro - Ascitis
dcsrtulIie i,,lt lt vt' rielle muy pocas consecuenclas tobre el pronóstico tl""' Edema de tobillos
-
p".1."t,', 1,,' fr.d.,. *od.,áclo' o avanzados reqres:nlal.
' O,ru fo.-icr. tr-r.r. considerar en la evaluación del pactente ii":t:t^ltl",ll ""
la. hrsl()rI -' DE LA VALORACION GLOBAL- SUBJETIVA
DIAGNOSTICO
.es
del padecimie";;;; i; aqyeil'Un
-¡i*-""iri¿á,
natural suieto c,on infarto de1 mio¡'rr'lr'
'de_snutrición Bien nutrido
A

t.r-rdra ,iJrio-f,,r¡" á" durante su estanci¿t t rr I' Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición B
parlcreatitis ag'utlr ¡lr '', desnutrido C -
Unidad de Cuidados ln,.n!i""' No así el en[ernro
con MuY
el cual se enlrent r 'r L -
que será someti(lo ¡ ayuno c'hligado .Por .semana\'
'
-
t"T.pli:.?.:l::']
i"riflf iJra de varia' ini.,u.n.it'nts quiiúr'gica' I P"ft "
de su padeci,rient. ,tt,,i'
'

ción de la necrosis pn,r.r.áti.u, y quÉ d.rdé el inicio y prolo,ri r'1"

inte.so
sufrir un síndrome d. r;;;;;;iJ iiflamatoria sistémica
Esta evaluación clasifica a los pacientes en tres categorías:
sujeto bien
cvidente' en riesgo de desnutrición' La
-" hioermeraholismo
con (. r, rrrrtrido, evidentemente desnutrido e inclividuo
pJr alt", una de la, fornta, para evaluar a los pacienres a su tngre\(, r.l,rl.,oración sistemática .i" .r,n evaluación por el médico que recibe a1 pacicnte
y colaboradores' llamatla valoración tll' 'l que se obtienc
DroDUesta Dor f)estky, l..i..f'ft"y l,rur" hrrra 80,'/, de cerreza diagnóstica. p.,.centaie sttperior al
'

il;i'Ji;:;;;.;;;Jn paciente' el tipt' de padecimienr" 'r"'

i, hi'tó'l, del -haya ,,.'iápu',,ét'ito' ó dt alsuna prueba de
,','X, ir''.itr;i;;;l; ,r.¿"i¿nt
f.-áqr.iá i 1"r r.p...,rrio"es qut éste tenido sobre su peso cor.l)i)r'11 para llevarla a cabo es muy
i,,i;;,;;,;;io. P.r otro lado, el tiempo clue se emplea
;g;;;';"ir;;áJ?r.,.iu,nl ¡ Én tasos extremos' la presencia de'a1gutr"' "'
dé extremidades y,ir''l"l' ,,rrrt,, alredcdor de l0 minulos.
nos de desnutri.lO, uror.,ruáJ, tt',,o ascitis, edema órrrndo se desea confirmar la impresión diagnóstica- quc se obtuvo
con esta
de panículo adiPoso. .o,-rri.rr. utilizar la antropoinetría' lai pruebas funcionales
de l'r r"'1" ¡,r,',,.ra evaluación,
A ct¡ntinuación se muestra un modelo para recabar los datos o t'studit-rs de lahoratorio.
raci<in global subjetiva' Enestudiosdeinvestigaciónclínica,lacomplejidadrle,laevaluacióndcpen-
rlcr:r del gradc, de cerleza Llue se pretendc a.lcanzar y de
los benetlelos que se
,i,'r,1. d.ñ.,.rrarl por .l",,..'pi.r. .on ,n rnetodo de ap.oyt-r nutricio' En,ocasionc^t
de n()taslo
.r ltcceserio rccuirir a eváluaciones que incluyrn tleterminrcl()nes de compartimictttos
HISTORIA ..,,1*ol total, dcnsitometría corporal o mcdicit,nes los
:;;:;;;;i.;;;" *ai"¡r¿r.r,o,. qu. requieren tecrrolosía avanzada para dernos-
a. Cambios en el Peso corporal t¡:ul un cambio no detectable por la clínica'
Pérdidatotaldep".o"nlosúltimosseismeses:.--kg.Porcentajedo
pérdida -- Ninguno-
Cambios en las Últimas dos semanas: Aumento-'
Dtr
PROCEDIMIENTO
minución
b. Cambios -.-
en la dieta, en relación con lo normal Hlstoria clínica
Sin cambios desnutrición
Cambio: -- Duración Días \c buscarán intencionadamente los datos que hacen sospechar
- _-. Dieta líquida total --'
i¡oo: o¡eta convencional insuficiente .r cvia. como .ondi.ion., ,o.i.,ec,-,nómicas balasl patt'lt'gía crónical calnhios de
-
Dieta líquida hipercalórica Ayuno_-
- i;.,,;;;;',r;t i¡ii¡r,.t dos meses o dos semanas): cambios en la dieta; sínromas
--" por más de dos semanas) la o.la
-" éi;i;;;; óást,bintest¡natá-(persistentes
Vómito D¡arrea-. Anorexia. l,rrtrointesrinales que interfrercn con la ingesta' dig'estión a.bsorclon
Ñing;.;-___. Náuseai .
i;,,,,;;H, ;;"t"ril¿^1., áiu.'.'); ..a''bIn' en la cápacidad funcional del
d. Capacidad funcional permanencia en cama), y presencia de un pade-
1,,,.1.ri. üri["lfá."-¡.rir.'

,.
No haY disfunción
Disfuntión Duración _-
-
fnt"rr"Oud y su relación
Días
con los requerimientos nutricionales I 'r nrricnto que aulrlenta los requerimientos metabólicos'
;;1"1;;ütl.io" riri." .e bt'stn'á''' signos como pelo que bradizo'
y ('scamosa, lesiones en piel y mucosas que sugieren deficiencias,
piel seca
específicas'
Diagnóstico-.Primario

_--
-
derado -- .
t ,t,.,,,,inr.l¿n notehle .1.
,,,ri'rr,,r". pr"r.rcia
iri Árrr, ,nrr.rlrr.r,'adelgazamiento del parríerrlo
de ascitis o cle ederna de cxtremidades inferiores. y ditmirru-
,,,,i' notablc de la fuerza lnuscular.
Alto
I
 Sg,Evaluacióndelest;l<l<>rrtrtricionaldeIpacientecrítico631
630 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
sc considera como normal en la
Con dinamómetro de mano, llt fttt'tz't.r¡tlt
kg y u"""''es de 28 kg' Con'estímulcr
AntroPometría r¡rrier aclulta mexicana;t.JJ-'3 "'l"'t¡ttt virríc en relación con el sexo' la
con una cinta métric'r suietos t"lt" sitt
rlt'ctrico, en los
Talla. Sc pLrcclc medir en la cama del-paciente el peso'de la cama c"r' 'l '-tot'ltit'"' li' t's clc 42"k de ia fuerza alcanzada
q"t determine lrrcrza alcanzada con """;t?;;il;t'lii
Pes() c()rl)()rdl' cu'J'"í'¡;Ñ;
derecto' á1 últi-" peso co.r x "
,".,JÍ;:.,':':í.' i; r;;;.H..ñ;;"ü';;;
r
¡r 50 Hz.
o"t la rrr rr'l
";l:;ü'; rricipital(PTC)' Espesor del tejido.celular subcutáneoen ac\rL'rr\r.r' Respuesta inmunitaria
derechr
-ttln i' t*"t,.-,'id'd
del l,rrzo, err su cara p";;i;üt
¡orácica
se realizarán t.., *.¿ián"t plicómetro a un minuto de interv¿rlo I '' [,ltcuentatotaldelinfocitilspcrifóric<ls,lercs¡-lt.tcstacLltáneatardíaalaapli-pruebas lz
"f rrrción intradérmica tlt;;;;;J"';' ltt"'li'li"t' v¿riclasa' PPD) o las En el paciente
tomará la media. r. i"iir.ri¡,,j ttt.t;r rcrt¡.t.rr,r irrmunirrrir.
a 1 cm por abaio de la 1'""' ' :;;;;;;i;;;;i;;r,.
Pliegue subescapular' Mismo procedimiento ..;i;;;'lr;i;;'.i ..rf .,,,.l.,r,ultipl., circunsrancias (hemo-
esuápula dcrccha'
rririco esra respuesrf, y no sólo por desnu-
"' la-i¡ri'rirrencia
de mórrica, al misrr,, ,,.,' rrrrgia. infccci.,n' ,nt"tl''t''""i"t'it"""'''''"'tlit"'nt'i'os)
del brazo lCBl' Medida con la cinra
t-ptt'ia1 en ccnrimetros' Con est'r rrrr'r 'r' trición aguda.
oue la nredidr a.r pri"s';iiü:;i' (lM)'
:il'iül. *tuiri"t ín¿itt cle musculrridrd
(en centímetros) - PT(l (en centímttr"'
Indice de muscularidad: IM = CB COMPLICACIONES
>< 3.1416.
los métoclos de evaluación de las con-
en relación con el valor tt"""' No existen complicaciones descritas de
C<¡n este resultado se calcula el porcentaie rlrciones de nutrición'
obtenido Por Cué1lar'
"''''t'.;;;id.i, q"'r-"y pérdida significativa de.grasa 9 T"'musculrtr ' " "'
de los cinco por(( trlrl'
do dos o tres de..t", -áidn. se encuentran po. dáb"¡n CONCLUSIONES
de la población normal' en el paciente crítico ¡'rr"l' ser un
de nutrición.del paciente crítico debe
El escape d" tiqolio al espacio intersticial antro¡ométricas' p.r l" '¡"' l,¡r evaluación de las condiciones
Cuic{ados Intensivos' La evaluación
p|1rceclimiento ,r,i,,ut'l'"fl'lÜ"i¿'¿t'
los ttt"f*¿á"t? las mediciones de
¡ltcrar fácilmente con las
cstrs medidas...ottiátl" tn-o dt
apoyo a los otros tipos de sv¡11¡111¡"rr rr'basa principalmentt"; i; historia clínica y fuede complementxrse
o las pruebas funcionales'
no permiten po, ,l un diágnóstico de desnutrición' rrrt'clidas antropométri.*' r" ;;;tb;t ttl t'noi'iot¡n
'o'ñ'l"'blt;tt qut paciente bien nurrido puede desnutrirse en
Es rmportarrre 'n
'"toli'f unid'd haio los efectos del hipermetr-
Laboratorio krrrna agudr durartre;;;t;;';"'i' de ttn suieto dcsnurrido
3'4 g/l'00' ml pueden srtgt trr l' lr.lismo d. l, ..rp,t";;'ü;;t;;tón' v 'i "litt'
Albtimina. Niveles séricos infe.riores a d"e hidrarat'lórr modiri' ¡rrcviamente se ensombrece
aún más su pronostlco'
presencia d" d.,nu"ili¿;, L.;t;;ü;;t
b';tcos "' I

que exista desnutrición'

niveles de proternas titculante' sin r
Sus niveies normales son de 175 "
rL
Transferrina' MJ"l';-;;i;i;ü' EIBLIOGRAFIA
-r' al multiplicar el número totrl 'l'
l' '

'2?rrT,t; total de linfttcittts'se obtiene (]rróllarC.Medicióndelacircunferenciadelbrazoydelplieguetricipitalen800

por el porcenraie dc lirrl"' r'
hombres y -r¡.tt"s'áJHá'p*ut c"^
co"ilrcL Mé;ic;' Tesis recepcional'
."i* I tió. gf valor normal .se encrientra por arriba tlt l 'tr"
cocitos. informad.s "í'i''üi()*tiíl'hemátic''
t981 .
el resuliado se divide
t an señalado también son rrt.,lr'l' -1-^ GP'
En: Zaloga -DNr.,r
Nutritton tn
Las medicion., ái'iru.á,.ri. q"..,q l)rrley BJ, Bistrian BR' Nutritional assessm-ent'Moshv tnt".lseare 3-3-
de oroteínas' v dc lr r(\1" l" tá';;' l;;i' l¿o'' C.V
de funciones.n'on"itt'li;i;;; t;i;b.olismo
'
Crirical Crrc.
I

AS,., lt¡in"r*i,,rfr]"*ir. gfobul urr.r.-ent of nutritional status?

,nmune.Lacaídadtt;;;i;;i;;"*t3r'.'itdelc'noimal "c]-tt:li'::;\(rrr''!
ya que exlsten un slrrrrrrrrr' r"
l)ctskv
"t.
la misma, lPfN t987rl l:8-13'
desnutrición, pero no es exclusiva de F-chenique M' tze LL' Terapia Nutri-
á.-.ir.rr"tr,u..iu' tlot producen el mismo efecto' lrrurrllon.l. Correia I' ní¿'"' de P¡ula J'
Edicitnes Médicas Latirtoamerica'
cional Total. 3'' ;;'J;;t;- rt' o"gtrá'
nas' 2000;173-86' for the practice of clinica
Funciones corporales GL. roay.o*plrition research: implications
dina-mómetro de mano en los pacit nt' ' ¡" llill
""
Fuerza mwscular' Se mide con un nntrition. ¡lEÑ 7992;18:L97-219.'
a;,r.,-á. l, fuerza de contracción, veloci,l,r.l 'l' AS' Urgenclo-t g-t"l-t'en Medicina
pueden cooperar lrc l.L. Evalua.io, ""ííi-' ^1"-É"'iittut'n
".;';i ¿"1 pulsar alestimular el trervi" '"1"' 199 5;7 l-7 5'
iaiación y fatiga
niver de ra muñeca
d'l ;'i;;i;iüá"i"'
.";;"ñ.;;réctrico, cuya ñrtensidad varia entre r0 v I r)r tI i

t 1a. ed. México:'iütdt"*-Uitl Interamericana'

 90. Nutrición parenteral total 633

90 ales
el apoyo metabólico y nutricionrl clcl crltcrmo crítico se pretende alcanzat
slgulentes objetivos:

Nutrición parenteral r Mantener el estado nutricio óptirlo.

¡ Evitar el consumo proteínic<-r y cal«irico en [a respuesta metabólica a la
tota I lesión al minimizar los efectos del ayunor prevenir las deficiencias de nu-
trimentos específicos y proporcionrr rP()yo nutricio durante la respuesta
inflamatoria aguda.
Humberto Arenas Márquez
. Favorecer la respuesta inmunológica del organismo con el uso farmacoló-
gico de nutrimentos específicos.
Lwis Manuel Barrera-ZePeda

Mantener un balance nitrogenado en niveles razonables.

Conservar los niveles viscerales de proteínas.
Asegurar un coeficiente respiratorio entre 0.8 y 0.9.
CONTENIDO DEL CAPITULO
I Evitar las complicaciones de la hiperalimentación.

GENERALIDADES CALCULO DE REQUERIMIENTOS ES

CALORICOS
OBJETIVOS
PROC EDIMIENTOS decisión acerca de cuándo debe iniciarse el apoyo nutricio debe establecerse
INDICACIONES
EVALUACION DE LA EFICACIA EN I^ función del iuicio clínico y con el reconocimiento de que,.bajo ninguna
CONTRAINDICACIONES
NUTRICION PARENTERAL TOTAL iiciá.r, 1u desnutrición se ielaciona con un beneficio para el enfermo'
EQUIPO El paáiente con desnutrición d9b1 selsomerll:
COMPLICACIONES :l-:ilo^r-::Tf'^11T1 T:.v.-'
cional. De igual manera lo será el enfermo con sepsis o traumatismo grave,
quien se anticipa, por la historia natural del padecimiento, una esta.ncla
llneada .n la Unidád de Cuidados Inrensivos. En ellos, la nutrición artificial
GENERALIDADES re in"iciarse tan pronto como se alcance la estabilidad hemodinámica, 1o que
general puede iograrse en plazo de 48 a 72 h de la admisión'
La respuesta inflamatoria sistémica es un dato común en el paciente crílr,,'.
lr
..ral .. caracteÍiza por una variedad de signos y síntomas' IJn com¡rt't" t'l'
iÁfo.rrn,. de este iír-r.lto-. es la activación de la respuesta-metab<ilit.r,r l'
DICACIONES

i.riórr, qo. tradicionalmente ha sido considerada como un reflejo netrtr,,'n,1" La nutrición parenteral tal vez sea de poco beneficio en los pacientes cri-
.riro .. el que ahora se sabe que participan.diversos mediadores capir( ('. ,1, ticos cuya fas. hip.rmetabólica no durará más de cuatro a cinco días,_o en
irri.iu, y proprgn. la respuesra met;bólicá, ello con el fin de mediar lrr rr',,', quienes puede logratt. una adecuada nutrición enteral en tal periodo'
lizactóid. loi r-rtttntos ulilizados en las diversas funciones orgánicas' rrl;rrrlI rr I No debe utilizarse en pacientes con lesiones irrecuperables o en aquellos
la inmunocompetencia y favorecer la recuperación de la lesión' cuyo uso pueda contribuir a la prolongación de un estado deshumanizado.
se sabe qrre.l g"rto energético en estos pacientes, particularmentc t'rt
r.t "
de traumatismo y'sepsis, se incrementa hásta 1.5 veces durante la ¡,tt,',,,.,
;..;;; y p.r*u.t... álerado al menos portres semanas' F'n este peti.rl" 'r¡"',"
'r "
f."ááá". masivo de proteólisis. Si'embargo, aunque losefectos d,'l
"" mortalidad y estancia hospitalaria del ¡,.r, r' r"' tes para la NPT
-.i"Uáii.. en la morbilidad,
.iíri.o ro, difíciles de evaiuar debido a que múltiples factores afectatr ,l ¡'"' Solwciones intrauenosas de glucosa. Las concentraciones varían de 5 a
nóstico, se reconoce que la nutrición artificial constituye un tratamicrtlrr'rrr'r ,0't1,i en ellas difieren obviamente las kilocalorías por litro, así como los
liar básico en el manejo integral del enfermo crítico'
632
634 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales 90. Nutrición parenteral total 635

Cuadro 90-1. Cuadro 90-3.

Soluciones intravenosas de glucosa Aminoácidos mod¡f ¡cados
G/L kcal/L mosmol/L Falla renal Amynosyn-RF 5.2% AA esenciales con histidina y argi-
nina
50 170 253 AA esenciales con histidina
10 100 340 505 Nephramine 5.4% AA esenciales y no esenciales con
50 500 1 700 2 525 RenAm¡ne 6.5% proporción de 60% de AA esen-
70 700 2380 3 525 Aminess 5.2% ciales

Enfermedad hepática HepatAmine 8% Alta concentrac¡ón de AA de cade-

na ramificada
42Yo de AA de cadena ramificada

miliosmoles por litro de acuerdo con la concentración que se utilice (r'rr,,,1r,, Eetrés o sepsis Amynosin-HBC 7% Similar a las fórmulas estándar,
pero con alto
90-1).
contenido de AA de cadena ra-
Lípidos.. Las emulsiones convencionalmente utilizadas van de 10 u .)t)",.. m¡ficada
que darán kilocalorías y miliosmoles por litro de acuerdo con su concenlr,r, ¡i,, Unicamente AA de cadena ramifi-
(cuadro 90-2). cada como
Las emulsiones pueden estar constituidas sólo por triglicéridos de t.r,l, r,r suplemenio de las fórmulas de
larga (Emulsan, Lipovenoes) o bien por una combinación de 50/50 de lr¡,r,1,,' AA estándar
de cadena larga y cadena media (Lipofundin).
Soluciones de aminoácidos intrauenosos. Se pueden utilizar amirrr,r, r,1,,.
convencionales, que oscilan entre 8.5 y L0%r, y aminoácidos modificaclor ¡,r,,
pacientes con falla renal, enfermedad hepática, estrés o sepsis, varirru,l,, ,,
concentración de acuerdo con el caso a tratar (cuadro 90-3). CALCULO DE REQUERIMIENTOS CALORICOS

Ami noácidos convencionales
Estándar. Levamin Normo, aminoestéril a 8.5 y 10%. Aminoáciclr,' ,
ciales y no esenciales.
Además de las diferencias en el perfil de aminoácidos, la composir¡,,rr ,1,
electrólitos varía ent¡e las soluciones. Algunas soluciones de aminoácirl,,,, r',
nen electrólitos preañadidos, los cuales cubren generalmente los requerirrrr, rrr,.=
usuales de un paciente adulto.
Electrólitos. Es necesario administrar las concentraciones diarias n(.( ( .. r , ,.
de los electrólitos básicos (cuadro 90-4).
Vitaminas y oligoelementos. Es fundamental administrar las vir.u,,,,, ,-
necesarias, así como los oligoelementos (cuadro 90-5).
Oualquiera que sea el estado metabólico, las demandas de energía deben ser
Itendidas a fin de minimizar la utilización de los sustratos de reservas y reducir
., ,.
el catabolismo corporal. En condiciones normales, las necesidades calóricas del
lndividuo suelen estimarse en razón del gasto energético basal (GEB), el efecto
tcrmogénico de los alimentos y las necesidades por acrividad física. Sin embar-
¡o, el paciente en estado crítico demanda un consumo de energía adicional.
En 1919, Harris y Benedict publicaron una fórmula para predecir el GEB
i partir de sexo, edad, estatura y peso, sólo que por las variaciones su¡'etas al
Cuadro 90-4.
llcctrólitos
Nombre meq/ml Presentación

Gluconato de. calcio. _. 0.465 '10 ml

Cuadro 90-2. Sulfato de magneslo (MgSOo) 0.8t 0 10 ml
Emulsiones de lípidos ¡ntravenosos !|oruf_o- {e_ po_las io ( KC I
) 4.0 cV4.0 K 5 ml
Fosfato de potá§ió (KPO4) 2.0 PO4/1 .110 K 10 ml
Volumen Gramos kcal Osmol¡ttt,l,t'l Acetato de potasio 2.0 acel/2.O K 10 ml
Cloruro de sodio (NaCl) 3.0 Cll3.0 Na 10ml
10 500 50 550 27\) Fosfato de sodio (NaPOr) 4.0 POol3.0 Na 10ml
20 500 100 r 000 330 Acetato de sodio 4.0 Na/4.0 acet 20 ml
636 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales 90. Nutrición parenteral total 637

Cuadro 90-5. factor de actividad

V¡taminas

Dosis/ml Present;tt:t, 't,

. 1.25 para pacientes ambulatorit¡s.
Nombre genérico Nombre comercial
r El factor de multipiicación para cl crrlt'nrro hipermetabólico se encuentra
Multivitam Ínicos MVI 12 10 ml por lo general en el rango de 1.2 ,r 2.0.
Vitamina C Cevalin tOO mglmt 10 ml
Vitamina K Konakion 10 mg/ml 1ml En los pacientes sonretiLl()s rr vt'n(il:rcirin mec¿inica y bajo sedación, la
lmferon 100 mg/ml 2ml
Hierro
1 mg/ml 3 ml/10 tnl ¡r;rr'álisis neuromuscular disrrinuyr los rct¡ucrinrientos de energía en 307n,
Sulfato de zinc ZN- Fusin, Metazinc rr¡rroximadamente. En estos c¿1sos sc usrr lrr ecuircirin cle Ireton Jones, diseñada
Cobre Cuprifusin, Oligo-Cu 0.4 mg/ml 3 ml/-l 0 rrl
Cromifusin, Kromo 4 ¡rg/ml 3 ml/1 0 trl rn particuiar para los pacientes hos¡ritalizrrclos. F,sta Últirna considera también
Cromo
Selefusin 40 ¡rg/ml 3 ml/10 ttrl ,r los pacientes ohesor, como sigut:
Selenio
Sulfato de manganeso Mn-Fusin 0.1 mg/ml 3 mli10 rrrl
Mu lt¡oligometales Tracefusin 20 ml/50 rrrl EEE (s) : 62e - 11(r'l) + 2.5(P) - 609(0)
EEE (v) : t92s - 10(E) +,5(P) + 2ul(S) + 292(T) + 8s1(Q)

rlorrde: v : ventilador; s : respiraciones espontáneas; E - edad en años; P :

l)cso en l<ilogramos; s
: sexo (varón: 1, rnujer : 0); T: traumatismo (pre-
paciente hospitalizado, Long ha propuesto la corrección de las neccsi,l.,,l, \('¡te:1, ausente:0); Q: quemaduras (presente: 1, ausente:0); O:
obesidad (prescnte : 1, ausente : 0).
calóricas según la actividad del individuo, el estrés al cual es sujeto, o rrrrrl,,'
factores. Siñ embargo, el valor que resulta de este cálculo ha demostrati,,,¡,,,
Como puede observarse, e1 producto final en la evaluación del gasto ener-
provisión de calorías. La forma de prescribirlas resulta controvertible;
g,rltico es la
genera un consumo calórico elevado, que sobrestima las necesidades clel rr,, ,

rur¿r corriente recomienda proveer los requerimientos calóricos totales, incluyen-

viduo. Algunos clínicos determinan entonces las necesidades energéticrr', , ,,
considerai los factores de actividad y estrés, respectivamente, o de lllirr(,
¡lrcrnativa estiman el cálculo en razón de 25 a 30 kcal/kg/día. Ensegtriil
r)l-tcsrre la ecuación predictiva de la estimación del gasto energético de I1,r,,,
y Benedict:
Hombres GEB 66.47 + 13.75 (P) + 5 (T) - 6-76 (El
Mujeres GEB: 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (E)
! rlo las proteínas, en el total de los cálculos, en tanto que la otra teoría propone
r
¡rl)ortar las calorías calculadas como calorías no proteínicas en la forma de
r'nrbohidratos y lípidos, considerando por apartado el suministro de proteínas.
Sin embargo, bajo esta última premisa se ha comentado ia posibilidad de
tolrrealimentación, por lo que la tendencia actual en la práctica clínica es uti-
liz;rr a las calorías totales como la base en las fórmulas de apoyo nutricio, sea
r.stc oral, enteral o parenteral.

donde GEB es el gasto energético basal; P el peso en kilogramos; T la trrllr "' Requerimientos nutricionales
centímetro\; E la edad en años. l,rr glucosa es la fuente primaria de calorías en el paciente hipermetabólico; no
El resultado de 1a ecuación anterior es multiplicado por los factor',,,1. ,hstante, es importante recordar que 1a tasa máxima de oxidación es alrededor
estrés y actividad, para obtener el gasto total de energía. tlt'.5 mg/kg/min o7.2 g/kg/día. En el paciente bajo estrés, en forma parcial este
nporte de glucosa deriva de la gluconeogénesis, pudiéndose aportar hasta 4 mg/
Factor de estrés (cuadro 90-6) kg. Sin embargo, el suministro exógeno en forma importante podría condicio-
rrrrr hiper:glucemia, por 1o que la recomendación es que la glucosa inicialmente
rc proporcione en dosis de 5 mg/kg/día o 20 kcal/kg/día, a razón de 60 a 70Y.
r[' las calorías no proteínicas.
La infusión de lípidos debe constituir 25 a 30% de las calorías en el pa-
'l
Cuadro 90-6. cicnte crítico. l-a máxima infusión recomendada es de 1 a .5 g/kg/día. Por lo
Factor de estrés ¡qt'neral se recomienda utilizar una emulsión mixta (TCM/TCL) debido a su
nrcnor metabolismo y efecto sobre los niveles séricos de triglicéridos, los cuales
Ayuno 0.85 a 1.00 rc rccomienda mantener entre l-!0 y 2-50 mg/100 ml. En las preparaciones 3 en
Posoperatorio no complicado 1.00 a 1.05
Peritonitis 'l .05 a 1.25 I, los lípidos deben administrarse en un periodo máximo de 24 horas.
lnfección grave 'l .30 a 1.55 Aunque los aminoácidos no son consider¿dos una fuente de ener:gía, sí lo
1 .10 a 1.45 r)rr como elementos estructurales del músculo esquelético, en especial durante
Cáncer
I rrtu¿rciones de estrés, donde ]as demandas normales aumentan de manera no-
 90. Nutrición parenteral total 639
538 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
. La frecuencia de cambio tlt rt¡r,:tl. tlt ¡t' tttlt clcl material utilizado'
Fr'r'r e[
pr()l( -lti y
table. Estos protrrr.rcvcll la síntesis de proteínas, reducen la degradación r h (lunes' miércoles viernes)
.*" a.ilpOriio at g"'" "t "l''l''''
I

porlo.Que 1as,re't'tt" ''r'l (htirlrcclo' suelto o sucio)' Si es

nica y sirvcn cotlro sustratos para la gluconeogéntsis' " o, si es necesari<1,.u"* nt'tyt" lrtrtlltrri't
cle aporte de aminoácidos se encontrarán ent¡e l'5 y /
g/Kg/tlr¡' ¡ 7) lt () trrril vcz por semana'
daciones
"---ltlr..lii.,inr.nr., ,póritu transparente, cacl¿t 4ii
los aminoácidos deben ser proporciona{3s 1 1i5lcs "' prcscncia de edema, eritema o
ello, las ftirrrrrrl . dbservar y comprobar en c¡tlrr crrr.:rr.iorr l:r
ficientes para pfomover un balance nitrogenado. positivo. En_ (lruccie indicar trombosis), fuga
eficaces c1tr, l'
'
induración....r..lonl'.¡1.,,t,,.i,,,,.,,1,,t,.,-,rl
."riq"..ia", con aminoácidos de cadena-ramifiCada son ymás la.síntesis hep'tt" ;;üq;l;;,'J;i". rot}, "tit"i"'lt''"'' t:ttt:tcr f'ttcra de lugar' suturas flojas o
fO."i.rfr..irendar al estimular la retención de nitrógeno '
cortctrr'¡. ausentes.
á. pro,.ir-t* y mi.imizar la producción de urea' Una fórmula Cofl óptitrr'r el cambio de cada
Áirr'i-o de +i"¡ de aminoáciios de cadena ramificada se considcra "' r El cambio de extensioncs clcl't scr tlirrlio' o bien con
de proteínas y mantenimiento del balance nitrogenado' holsa de nutrición.
i"
'- ri"i.ti.
"'i..-llq"iáo, rr'r'l
/.l..í.Olitos deben proveerse.pa.ra mantenerenunlosedc' ' rManteneryvigilarlaperrucabili.l.r.l.lulc.ltÚtcrafindcreducir]aforma-de
ción de fibrina y ,.","["...'pr;" .ii;; ,. uriliza
el''' t" heparina ¿1 concentraciírn
gr.,JitnJ¡;;;í".1.. ,tn.,,,"les séricos, con énfasis particuler requeridos p'r"
'

0'c)'X" corr t"t utll'''t-"''' entre 1y '5 ml' Se

fii.r, ir.trn..loláres (potasio, fósforo, magnesio)' Estos son I
100 U/ml o solución salina ¿r
sí.rt"ri, proteínica y- para lá obtención del balance nitrogenado' recomiencla realizar el lavado clirrriamcntc'
de sangre a través
-. l)esnués de la administraciírn cle meclicameltos o tomas
íiirin,"";;1;;;;;;''' salina antes de hcparinizarla'
PROCEDIMIENTOS 'ul"ion
Técnica de instalación del catéter Preparación de las soluciones
pues tie tr(
La ruta infraclavicular de la vena subclavia es la más utilizada' llsistemaactualmenterecomendadcleslacombinacióndeglucosa,aminoáci-
11
y multivitamina.s en un
,f,,.',".-rltl."át ¿" fiplaot, electró1itos,. oligometales ptttt"'al de enfermería
r."rnlrtdeserunaregiónanatómicamentedefácilaccesoypermite.ascrir"" tl -n'-t"¡o po".i
famili¡r'i2 "1" i r,tcnedor único. ]rste .ilü*' iutifi'a
."r..nur11.rrr. el catéter a la pared del tórax. cuando no se está r"áui¿" ahótt" tiempo y material
es preferible la t'' "" y rlisrninuye el riesgo .l;;',,";i;;ñ'""'
c<¡n la técnica o existe .iesgo de sangrado a la punción'
i;;nte.por día' v asegura qr-rc los lípidos
sean
l,;;;;;;';;;;;;;"" Mü"ñ;
-''--Fll de la cefálica o de la yugular externa'
cliscccitin
catéter ideal para estos paJentes críticos es e[ de.poliuretano
o srlr""' ,,,i,,,i"it,.n¿"i durante un periorlo de 24.horas' mantener su estahi-
..1" t.., o cuarro canaler..o,., ,lt, flexihilidad y superficie.hidrofóbica rc'i'r lln la preparació,-, ie-l'a"t'lociu"ts' lo inrportante es y sus límites
una.litia de electrólitos
a la adherencia bacteriana. Se sugiere que cada una de las
vlas se utllr(( l''r lr,l,rcl. En el cuadro 90;; p.-r.*"r,
sido evaluados
cuales han
;;;;i;;i; específico; por eiempIo,. la vía pro.ximal para toma de. muesr r r ' ' l' ilt,tximos aceptados." -ifitql-11"'itn"' pt'' litro' los durante tres días a tempc-
para nutrieión pJl( rrr' r '' :,'i;,;;l;;.;r;;-r,',.,iá"'i" ig""lur e 4"c v
sansre. soluciones y *.ái.r*.n,r¡st la vía medial solo "-f
;;:i;:i"";; u-*.át."*."tos; la íí' distal para lectura de PVC' soltr''""' r,rl rrra ambiente.
[-a transferencia a la bolsa deberá iniciarse
con 1os aminoácidos' se con-
sangre y sus áerivados, y medicamentos'
t tilruirrá con la glucosa y fi"#;;;""
.;: ,,;"¡; la hejrarina y la insulina
f.. iipi¿"r.
solicitada'
Una vcz realizada 1a mczcla,

Cuidados esPec¡ales
y la caplr.ir',,,, t TVALUACION DE LA EFICACIA EN LA NUTRICION
PARENTERAL TOTAL
o
.
Se requjere personal calificado, con los conocimientos
necesarl0s.
La línea del catéter para nutrición parenteral debe ser exclusiva.
l¡f irrr..
Nr¡ 'i' 1 '
p"ra el maneio de líquidós corporales, soluciones o rt.trit,,, ' '
t I ¡ nledición del balance nitrogenado, el
rr'rtr¿rción d. prut.lrrn,",itttátt '¿ti'ta' sot
de
gasto energético en reposo y la con-

la
lo' meiotlos que deben utilizarse
rrutric.iórr parcnreral es 5f.i¡rz' U1
ü tt,tt;t comprohar que la "lrnlnl""tl"rr en estos pacrentes; sllr
ción. l;,;i',';';;"iuu i. + a 8 g de.nitr(rgeno es óptimo
.
.
Uso de técnica aséptica y guantes estériles en el manejo del catótt '
Limpieza de la piel alrededor del catéter con solución dg
h.r,idirra a 2%. No utilizar acetona' ya que puede dañar
poygdi¡¡1'.,.1 ,,
al catétcr r ""
I ,',,'t,,,trgr, en pacientes con-catabolismo
r¡rr'(l('obtcner cle.luilihi"l'.r
"itt.,gt"J"
r,,,,,izlrr el deficit Je dicho halarrce'
marcado'
desead.' lo
donde
quc
sefluramente no se
sc dcbe lo¡irar et mi-

sionar fugas e infección. a

. No aplicar pomadas antimicrobianas alrededor del catéter' Monitorización para detectar y prevenir complicac¡ones
. Uso de apósitos.oclusivos de.gasa o transparentes' Aunque
los rr¡r" 'rr'
meior
a l,rvigilanciaSistemáticaclepecierrtesquerecibennutriciónparerlteralirlclrrye
transparentes retlenen mayor humedad local, proporcionan ¡'r"r'
lr rrreclición del pcs. ;r;;r;1.-r¡g,,,,. viral.s. conlrol dc lr.¡rriJr'., ;¡lrrttrrri;t i
ción y estabilidad al catéter' {
 90' Nutrición parenteral total 641

y nutricionales
640 Vll. Procedimientos metabólicos
irtttrttelttlares debcn ser cuidado\f,mentc
[.os niveles séricos de elc'tr't''lit"'
pjlfu -i'l;' l'r ln J
""" t?ll: :*[:ilT SJ I
xii i i I I ; I I : : ;, J: l'. :'il:' ;}' *: i']
x

Fl;#lilt;Í; de erectrórito" '" .rr?, .r"liá.d cle proteínas y trt l.I t'ts' supranor-
Electrólitos Máximo Por lttro
Los pacientes -'y Jt"'i''clos tit ttctr rt rl.tcnudo requerimientos
rnales de fósforo' con-
160 meq rtt'ritl'ni¡s- insuficiencia cardiaca y fár-
Sodio
143 meq La hipofosfatemia puccle ocrtsiottrtr lr,,r,,,lirier.-r , .i.rl"tl. metabólica
Potasio
120 meq gcstiva y falla respira,"ii.',,',,;,,..,,,i,r
Cloro
i',r.o, .o.o ,ntiltiao' f''"ut;"i t";'
Acetato
144 meq
',';''l:: t::i]:]]t;:tr:.1:r:'!:T:-,X":T:';
Calcio
20 meq
:l'1"'[ ",;',.,.'u'" p",.",.',i Ars,urro'
Fósforo
21 meq
48 meq
i:ji,,:m;:,;:ili:JXi,llllillilii:I,:ll Jc kisf.r, por litr, Je nutrición pa-
Magnesio 10 cc l'racientes pueden "outtit'i','tt'ii"'.'titl
MVI 12 10 cc i.nt"rrl.
't"'i, ,.idosis tttr rra(rrrril(,
_:- ^. ,,,r ecid,rhisieo comúll en pacienres
tt"'lJl'l]:'.-':
Oligometales respiratoria es caso\ no es
73u vcllrilaciórl mecánica' E'n estos
lnsulina con falla respiratoria que 'ecihc'r
Heparina
Ranitidina
1120u
150 mg iiJ I¿ J; t.
e;; ;,, "
d.:
iru.li
j*i li ltjl I
::, lX Ji'. I ;,H:,1'::
:o'#::;
Vitamina K
Bmg mentarse la retencton r t"náo t."y t*tt"' de calorías' En
Albúmina
259 tlel ve,rilador' u"o t''iüiin'f'lJt"ina"i"" ingtit' de energía' así como
cstas circunsranclas es
n""tttitln la disminución*dt
g"t'' rtlquJái'-in'yt lá producción
,rstiruir calorías dt t'l;;;'d;;'"".,"
tle dióxido de carbono'

v alhúmi¡r'r " '"

con diferencial' electrólitos BIBLIOGRAFIA
olucosuria, hiornetría hemárica áttt'*ináán por el estado clirr" " ' '
proteicas o
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;;;h;;J for patient-specific
o,oe glucosa
calorlas o.de vuluL " "--
gluL('sd t":Í:"T*::."YT::?::;:tt?i.,:il1] ,,' ,' current status in hospita-rized_patienrs,
El exceso de calorías ,.. Lor efectos incluyt.rr 1,"''
t

;b"I,;;;i; la
tabolismo, rrnti¡n
functon y
v Ia estructutr
lats-trucrura dtlot,:'-*::j,,^.iÁn
rte,1ióxido dc.
dc ,,I1,, ',,
t ,r,
;;;Ñ Drugs 19e0;40:346'63'of- the metabolic response to lnluI'Y. Vorld
cción de dióxido '
l{ill AG. lnitiators '"á-;i;P;;''rs
;;;;;;;;;J;i
s'ra\o' estados hi p""i,,o1,'"1:,
hrper()srrrurd
l1iijili illa
0" de catecolamin'l\!( s ( 'rr' "
iali,fl'.?1.'
l'I
catecotam r
liheración nutrition' Nut clin
! a.rntut-'-',o de oxí8eno' ' , *,]r".-"i.o^- deben exct,l, r ''
-^..io,,i..r".-i,,o
I

-.,J,i*: i::?if iii,.3J;n balance srudies in clinical

rlrr,tu Lrr ' : calorías como de glucosa' Manual de
d(
requerimientos-. tanto ';.
La hiperglucemla e\ ?"J'
L:T#:*i":lffi ::;;*;l, : *:::?:*:i control
^^*-1i^^^iÁn meráb
una LUrrrPrtLa"'""
parenreral' y
"-áa.urdo
Jl I' il " I'
::ffI:ffiputtlr',l' :i I
*r,::l't, |L:.Í;i,i[i.tr*r',,
Rurina Técnica' t"t't'ü'l
Nurricionar Enteral v Parenreral:
u¿ii""q'o lmnroarl' )oootzo¡-os'
,¿*ilnlr,rr'.lon de
adminisrración- nutrición par(rrtqrdr'
nutrrcton "" r':-;:l;
1]:,i"
!L +""--iL r. cual
.',at tiene r'r 'r
ñort.:tlr'lr'r
tiene mort:rlr,l I

Meiía RE' Mezclas: i"p""i¿"

dtl^ii""*"t;;; ;*ed'uno' E¡'t: Villazón SA'
México: Interamertca-
deshi<lratacto11 nlperusrrrurdr,v
hiperosmolar l., ltl::t-."
Arenas MH' N"l'i:i5; É;;;'i;
:adenar ¿"lñi.iratación
.ri."rt la,.rrncenrración
lu ao.r.atr,ración .t' rrlr"'
rlt rll "' " Parenre'ol' la'
estre-cha:_1".-
;t:;;. p.;i;"nterior, se debe vigilar ,"
r' orina cada cuarr() ,r ,,'
cuatr() l

")ll#X,;,8?li:,iul:
¡¡. l99l;89-92' Er;
13."í:;l?il'?ál::'J".ffi;:[;ffi;;";;;;" " v ^,ina :hanically ventilated patient.uoo
horas.
sr, i r#a, sn l::' éi i;:.;í i;";;;;' 65pE¡. ¡ 1

ntpergrurc.,a or
maneio de la hipergiuce.mia
irru.tel manelo se :-:--l"ii""
?'?T:i?-iñ:*,:l*:1:lll:
Para regular por litr,- l l "i :'
with
.i"n'ini.ni"'al
ción parenteral una
Una cl'''i'
(l(r5r) dt
uL rJ ur""----
!'^-':9:,1t-t"31,',1'". elucemia an¡¡(' l.'{r'',r.
entre l.)11
1.8-29.
Hill GL' Overview'of modern
rnanagement-o-f patienrs
les de glucemia '
Streat SJ. Plank LD'
estos,r,::iil;'i; illt::::ir:t. a t*oluciónr (l(
lni"v nitt'"""?"""ptit v9r\{ I Surg 2000124:655-6J'
,¡áata, ta so-tuciónr en cas() "
i.¡"Jg"".trt
ietivo general en estos Pacientes,es ,,
"
mg/100 ml cuandola tn^ -/rAn.-l
.ij. critical e monitorizagao
,";, rvv 61 ;:'r'rr ^,,.¡".r,r'ir. o,rr disminuir 1.r,"" '
l-/u\sv ;-''irminuir DL' E"glt"Pi': ttit"ltlr" l"r"ditlq'á'?ormulasao rrr Practica
Hii:: pori :1?
tenerse fl [X" J:
arrtba de /uu rllP'i
itü i::*, tH', ait.t,l',
l: : ]',f 1, : i "'
Waitzberg Nut'iqJJ Enttral e Parenterrl
I i.
;;;;i;; l.'glu.o" en l,ruriición q'*"Tt^1;^1r.ia dosis
.1''il
el goteo.
"'.",r de \(,'r', em NPT ttnt"it'"'I¿',.'' Atheneu'
e
'' t995;239-45'
ánsis ,.le insulina s, r,

Clinica. 2a. ¡il P';i;'

ffi:',il,..:fji,'il',itll,Xi'i'Ñii ""t,,-.;;;,,
dextrostix.
I ed''
 91. Nutrición enteral 643

lcleccionarse la dieta más apropiaclrr cr¡rr birsc c, las condiciones y requerimien-

91 tos de cada individuo y se vigilar:í lrr rolcr¡ncia enteral.

INDICACIONES
Nutrición enteral Desde el punto de vista práctico, cr-rirlc¡r.ricr ¡racicnte crítico que no cubra sus
fec¡uerimientos energéricos y pr.rcínrc.s y rc¡rga funcional él rubo digesrivo
dcberá ser alimentado mediante ,, acc.r,, entciial.
Humberto Arenas Márqwez
I
Luis Manwel Barrera ZePeda ONES

t Obstrucción intestinal.
a Distensión abdominal.
ta Ileo intestinal.
a Diarrea intensa.
CONTENIDO DEL CAPITULO 1a Fístulas digestivas de gasto alto.

GENERALIDADES EVALUACION DE LA NUTRICION io Sangrado abundante de tubo digestivo.

ENTERAL Pacientes con riesgo de aspiración.
INDICACIONES
COIVPLICACIONES
CONTRAINDICAC IONES
INMUNONUTRICION
EQUIPO
PROCEDIMIENTO
¡ Bolsa contenedora de la dieta. Debe estar diseñada para reducir el riesgo
de contaminación bacteriana, de tal forma que debe iacilitarse su aperrura
y llenado para permitir una maniobra limpiá. otra alternativa es er uso de
GENERALIDADES sistemas cerrados, listos para utilizarse, semejantes al uso de las soluciones
intravenosasi s.in embargo. en estas circunstancias la fórmula es definitiva
La mayoría de los pacientes críticos son incapaces de mantener sus necesi,l.r,l' '' y es imposible hacer diluciones.
energéiicas de manlera voluntaria, por 1o que los nutrimentot rr..ss¿¡io5 tlt lr' l t Bomba: de infusión. Permiten introducir la NE en forma segura, sin im-
ser iroporcionados por una vía alterna, sea parenteral o enteral. Autltlrr,' I' portar la viscosidad de la dieta, y al volumen y goreo ,.qr.iidoi.
nutriciói parenteral (Np) ha tenido considerable_impacto en.el manc¡. ,1, I
paciente.iíti.o, la nutrición enteral es la ruta preferida para alimentar.:r t,lt
grrrpo d. individuos. El renovado interés en el uso de nutriciónenteral (Nl )',, IENTO
á.b.." parte a los efectos benéficos demostrados en la estructura y el frrrr, r"
namientó intestinal, ya que la ausencia del estímulo a este nivel se ha rt'I.,,,,, Vías de acceso.
nado con atrofia d.'la *rrcosa, incremento de la permeabilidad intestrr,.rl r Métodos de nutrición enteral.
translocación bacteriana, ambos como determinantes de falla orgánica trrriltr¡'l'
Aunque a menudo es imposible administrar todos los nutrimentos Ir',¡rr' Tipos de dieta.
ridos por vía enteral, el intesiino debe utilizarse tan pronto como sea pttrrl'1,
u,rrrqri. sea parcialmente, ya que diversos estudios han demostrado quc lr l"l de acceso
t.rlrprrrru reduce las complicaciones sépticas en los pacientes críticgs. \r , ',
necésario, en la práctica clínica pueden combinarse ambas rutas' enterales
Para.determinar la posibilidad de qrre el paciente sea alimentado se r('(ltrrr r¡
evaluar la función intesiinal, en particular para descartar la existencia tl, "l'' la mayoría de los pacientes, el acceso para alimentación enteral por lo común I

trucción intestinal. Una vez qué pueda iniciarse la nutrición enteral tlr'I,, r, § través del estómago. Los métodos para el abordaje intragástrico incluyen
)i
I
642
644 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales
sonda nasog¿ístric¿t o bien gastrostomía. Sin embargo, se preferirán las s,,,,,1,',
pospilóricas cn pacientes con alto riesgo de aspiración'
Las s6nclas de gastrostomía constituyen el acceso enteral más comúrt ¡r.rr
alimentaci<in a largo plazo. Se colocan quirúrgicamente por vía laparosto¡,r, I
o endoscópica, o bien mediante fluoroscopia. El tamaño varía entre 14 y -lt' I
Accesos pospilóricos
c Sonda nasoenteral. En el paciente crítico es una ruta preferida a l'r t r'r
nasogástrica. Colocada manualmente e1 ei estó¡rago, el propio_vacirltrtt, rr
to gástrico, el uso de metoclopramida y la posición de decúbito l'rr' r rl
derecho pueden lograr su paso hacia el intestino. Eso también pueclt "'rr
seguirse utiiizando fluoroscopia o endoscopia. Se recomienda no mrtrrl,'rr,
por más de dos semanas la permanencia de estos dispositivos.
. Sonda ndsogctstroyeyundl. Representa la primera opción para apoyrrt trr¡
tricionalmente en el corto plazo a qlienes no pueden lograrlo por l¿ irr¡1'"'r '
oral. Sin embargo, en casos de alto riesgo de broncoaspiración, r't llrr¡"
gastroesofágico o vaciamiento gástrico retardado, que. represerl.t.rrr lr
mayoría de los pacientes críticos, el uso de sondas enterales de d6[],' t ' '
(gástrica e intestinal) permite no sólo alimentar distalmente, sino etlcrrr.r
discomprimir la cámara gástrica y evitar el riesgo de complicaciorr,',
o Sondas de alimentación yeyunal con gdstrostomía. A los pacientcs t"""
tidos a cirugía abdominal se les puede colocar esta sonda dur,r"r' '
procedimienio; combinada al mismo tiempo con descompresión dcl r "r"
mago, permite la alimentación yeyunal y evita la colocación de tttr tll"'
nasogáitrico. Debido a la descompresión gástrica inmediata, l¿ pt'trl'rl'
dad áel íleo posoperatorio se reduce y facilita una nutrición entelrrl r,,,'
prana. A los pacientes con gastrostomía previa se les puede intercrtrrrl'r "
esta sonda.
t lir,ada.
Sondas de yeyunostomía. La yeyunostomía es una alternativa a la B:r"lr' '
tomía. Estas sondas pueden utilizarse para corto o largo plazo; rtrrrr'¡r"
para el primero algunos autores recomiendan tubos delgados, c()rrr. rr¡'
catéter, én la práctica éstos fácilmente se obstruyen a pesar de las Itt,,l,,l '.
de prevención, por 1o que en la práctica sistemática se coloca ullrl "(rrr'|li
de yeyunostomía gruesa para evitar la obstrucción y tener una rLlt. \(llrrr ¡
para largo plazo.
Cuidados generales de las sondas de alimentación enteral
. Verificar la posición de la sonda de alimentación antes de adnrirr istr
nu trición.
o Elevación de la cabecera de la cama a 45 grados durante la admirtistr ,,, ,,,"
continua de las dietas en el estómago.
o Elevación de 1a cama 30 min antes y 60 min después de la admiltist,.,, ,'.,,
intermitente.
o por ejempio, después de peritonitis, íleo prolongado, cirugía mayor o cuando
Es recomendable la administración continua con el uso de boltrl,.,',.1'
infusión.
91. Nutrición enteral 645
Irrigar el catéter o la sonda caclrr 4 lr, iurrcs y después de la administración
de medicamentos o nutriciírn, con 20 tnl cle agua tibia.
r Cambiar las bolsas contenecl<¡ras tlt'lir alin'rentación, igual que las exten-
siones cada tercer día, o bicn clirrrirrnlcntc si así se requiere.
Métodos de nutrición enteral
Hxisten básicamente tres mét<¡dos: continr-r(), cíclico y en bolos. El método de
NE continuo es el de elección para el pacienre crítico, ya que hay mejor tole-
tnncia para la velocidad y el volumen de la clieta seleccionada, y permite además
tul me,or manejo de 1os líquidos y el control metabólico.
El método debe iniciarse con la concentración completa de la fórmula
r
leleccionada a una infusión de 20 ml/h. La tolerancia a la dieta es evaluada cada
12 a 24 h, y si esto se logra, se incrementa a 25 a 30 ml/h cada 12 a 24 h hasra
Io¡4rar el volumen deseado.
Tlpos de dieta
Dleta polimérica
Los dietas poliméricas contienen IOO'/" de las recomendaciones dietéticas dia-
i lir¡s (RDA) para vitaminas y minerales cuando ia prescripción diaria es en
gromedio de 2 000 ml. Son libres de lactosa, y las calorías no proteínicas son
proporcionadas en forma de carbohidraros, los cuales pueden ser oligosacá-
tidos, maltodextrinas o polisacáridos, y como grasa en forma de trigliiéridos
dc cadena media, larga o de ambos tipos, derivados de aceite de siya, maí2,
¡irasol o coco. La fuente de nitrógeno es una proteína natural (huevo, soya
p lactoalbúmina), la cual puede proporcionarse en forma íntegra o hidro-
Este tipo de dietas requiere la capacidad de digerir carbohidratos, grasas
y proteínas. Su densidad calórica varía de t a2kcal/ml. Son las menos cosrosas
y la fórmula de primera elección para suplementación oral o por tubo de ali-
$cntación cuando Ia capacidad de digestión y absorción se encuentra intacta.
Ln mayo. desventaja es su composición fiia de nurrienres, 1o que impide adap-
rla a los requerimientos individuales de algunos pacientes.
Dleta oligomérica
lo común denominada elemental o de fórmula definida, contiene aminoáci-
.r, i ,
cristalinos u oligopéptidos (dipéptidos y tripéptidos). La fuente de carbo-
ratos consiste en oiigosacáridos y disacáridos. Las fórmulas contienen can-
des variables de grasa (l a 30'/"), como aceire de girasol o triglicéridos de
na media.
Estas fórmulas pueden utilizarse en periodos de insuficiente digestión o
lhxrrción, y durante la transición de una etapa de recuperación del intestino;
lár tlietas poliméricas no son roleradas.
646 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales 91. Nutrición enteral 647

Dieta modular Cuadro 91-f.

Composición de inmunonutr¡entes en cinco fórmulas enterales
Finalmente, en cstas dietas un módulo consiste en un nutrimento ú1tr,,,,,
múltiple que puede utilizarse combinado para producir una dieta compl('l.r ,, lnmunonutrientes lmpact Osmolite HN lnmun-Aid Replete Traumacal
añadido a otras dietas de composición fiia. Este tipo de dietas permilt rrrr.,
prescripción de macronutrimentos más precisa y adaptada a las circunstllrri r.rr Omega-3 Sí No Sí Sí Sí
sin afectar la cantidad de los otros constituyentes. t-arginina Sí Sí Sí Sí Sí
Glutamina No No Sí Sí No
Nucleótidos Sí No Sí No No
EVALUACION DE LA NUTRICION ENTERAL

e Administración actual de nutrientes.

o Exámenes de laboratorio semanales o antes si así se requiere.
. Peso diario.
o Intolerancia al tratamiento (distensión, diarrea) y vigilancia de rcsi,ll,',
gástricos menores de 150 ml/4 horas.
. Signos y síntomas de deficiencia o exceso de nutrimento.
. Evolución clínica del paciente.
. Cambio de los requerimientos con base en la evolución clínica.
COMPLICACIONES
[.os pacientes que reciben nutrición enteral requieren evaluación contirrrr.r t
similar ala realizada en los pacientes bajo NPT. La atención es particularrrrt rrl.'
dirigida al estado metabólico y el balance hidroelectrolítico. Las complic:rr rr rrt, .
relacionadas con la alimentación por esta vía son de tres tipos: gastroint('\lrrrr
les, metabólicas e infecciosas. Las gastrointestinales representan más de 5()",, ,1,
Ios casos en los pacientes críticos; sin embargo, la mayoría de ellos tol« r,rrr l"
suficiente la nutrición enteral. En elios, la diarrea parece ser el probletrr,, rr',"
importante y su presencia un factor limitante.
Se menciona que las dietas hiperosmolares son el elemento más imp()rr,rrtr¡
que predispone a la diarrea; sin embargo, numerosos estudios hán denrr,ttr,r,l"
que, manejados en forma adecuada, en realidad no hay una relación.lt',.t',-t
efecto. Entre otros factores de riesgo por mencionar se encuentran:
o Uso de medicamentos, incluyendo antibióticos, fármacos hipert>strr,,l ", '
como ciertos antiácidos y agentes procinéticos.
. Hipoalbuminemia. Existen algunas evidencias de que al corregir I'r l,r¡"'
albuminemia con albúmina exógena puede mejorarse la intoleranci.r ,l' l¡
dieta en pacientes con deficiencia de albúmina.
. IlBLIOGRAFIA
Contaminación de la fórmula. Debe vigilarse que la técnica ascil¡lrr.t ,,'¡
mantenida durante su preparación; se recomienda el cambio dc l,r l',,1''¡
cada 24 h y limitar a 6 h el tiempo que se mantenga la dieta a teml)( r,rl lr j
ambiente.
. Reposo prolongado dei intestino, presencia de Clostridium diffitil,
o Incremento en la ingesta dietética de grasas.
. . El manejo dependerá de la etiología; por lo tanro, como norma la NE no
clebe descontinuarse sino hasta no detecta. la causa.
INMUNONUTRlCION
se ha demosrrado.que algunos nutrimentos, además de proporcionar energía y
clementos.esenciales para el anabolismo. pueden influii en'la respuesta inmu-
nológica. La suplemenración con dichos nurrimenros en cantidades superiores
los requerimientos cono_cidos
_puede alterar en f.orma benéfica .r," .érprr.r,n
R
o atenuar los efectos deletéreos de la misma al limitar la lesión de tejidos, reducir
la tasa de infeccio,es y_morbilidad, y finalmente mejorar t" .rrpé.uiuár.iu.
..
Se sabe que el estado hipermetabóiico en el paciente crítico, en combina-
ción con un inadecuado estado nutricio, ocasiona- marcad, estado de inmuno-
supresión capaz de favorecer la morbilidad y ei riesgo de complicaciones infec-
ciosas, por 1o que en ellos el apoyo nutricio es elJmental.
En la actualidad, la información acerca de los inmunonutrimentos baio
investigación.clínica que mejoran la respuesta inmunitaria incluyen glutamina,
nrginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos. Además, .. hn lá
participación de ciertas susrancias o alimentos que modulan la -enlionado
flora intestinal
y participan indirectamente en la respuesta inflamaroria, como los probióticos
y los antioxidantes.
comercialmente hay varias fórmulas enterales que contienen una o más de
e.§tas sustancias (cuadro 91-1), pero limitadas fórmulas endovenosas hacen uso
de la arginina o bien de la glutamina. Ahora existen estudios que aL parecer
tpoyan el uso de sustratos inmunomoduladores en los pacientes crítiÉos; sin
embargo, su uso sisremático no esrá plenamente justificádo.
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 92
Calorimetría i ndirecta
en el paciente crítico

Alb erto VillazónSah agún

Oscar Villazón Dauico
Oscar A. Cárdenas Castañeda

:&TENIDO DEL CAPITULO

::1-IDADES EQUIPO
-.ls PROCEDIMIENTO
.]:ONES FACTORES DE ERROR
_::.NDICACIONES

J¡¿\'RALIDADES

,-: Lavoisier se sabe que el hombre, igual que el fuego, consume

oxígeno
.- cual se combina con material orgánico'con p.od"rc.rór, de dióxiáo de
" o (CO2) y agua (HrO).
- : bioquímica moderna y los nuevos conocimientos de metabolismo y
" - .rn explican la
oxidación biológica mitocondrial, .., ln .rri--.áirrrr.
' 'ucesivos se extraen iones de hidrógeno y erectrónes d. ,r, co-p.r.st,,
- ¿diario a otro' Al final los aceptoresle hiárógeno (H) son o*idráL,
' po,
, :olecular en un nuevo transpoite que restituyios .f*p*r,árf..?rtndo,
'" ' .::icos.

' -: r'ida humana se manriene por_ un extraordinario proceso quimiodiná-

;ue utiliza la energía almacenada en los productos vegetales'f ,"i*rr.,
., - :os.
- -: masa.celular corporal funcionante es la máquina humana que ejecuta
-1 trabajo y todos los procesos de síntesis. poáemos
vivir sin .n-., .r,
;i :sa masa celular no sufra gran alteración.
650 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales 92. Calorimetría indirecta en el paciente crítico 551

En la inaniciírn, la reserva calórica grasa mantiene la energía necesarirr 1''rr.t PROCEDIMIENTO

el trabajo mecánico, térmico, Iespiratorio e incluso la conducción nervios,r.',ttt
embargó, sin aporte proteínico, exógeno o endógeno la síntesis pfoteí,tir.r trrr
puede reaIizarse.
En e[ ayuno prolongado, el aporte proteínico- endógeno provienc 'lt I r
síntesis de proteínas prióritarias: las de fase agudq, indispensables p,t,.t l,r
homeostasis, los mecanismos inmunológicos y la defensa antiinfecciosrr.
La calorimetría indirecta en Ia práctica clínica permite vigilar de ttt.t,,, t'r
más estrecha al enfermo, observando variaciones en SuS lequerimientos , ,rl"tr
¡ Tranquilizar al paciente explicríndole cl procedimiento.
a En el paciente ventilado, mantcncr los mismos parámetros ventilatorios.
a Efectuar el procedimiento dur¿urte 20 n-rinutos.
t Efectuar dos mediciones por nrirruto.
a No tomar en cuenta los primeros .5 nrinutos.
a Sacar un promedio de los 10 a 15 min restantes.

cos y proteínicos de acuerdo con su condición clínica. Como se puede 6bscrr'rr a Si la frecuencia respiratoria es mayor de 25,|a medición no será confiable.
en lásiesultados de los autofes, las variaciones de los parámetros que se ttltltr'trt a Realizar siempre un estudio basal, sin estar recibiendo ningún tipo de
muestran una relación directamente proporcional entre grado de estrós v.,,, esquema de nutrición artificial, para adecuar los requerirnientos calóricos
mento de las demandas metabólicas. y proteínicos de acuerdo con la condición clínica.
Realizar dos estudios en 24 h en el enfermo estable.
OBJETIVOS En enfermos de difícil manejo o muy graves puede incluso realizarse calo-
rimetría indirecta durante 6, 12 o 24 h continuas.
¡ Medir el requerimiento energético de un paciente en determinadas cir''
tancias.
. Medir el cociente respiratorio. ORES DE ERROR
o Adecuar la relación caloríalnttrógeno de acuerdo con resultados' .¡"¿r{
Dependen de: &r
.EI estado clínico del paciente.
INDICACIONES
a. Dolor.
t
o Todo enfermo que necesite apoyo metabólico. b. Fiebre.
(l
c. Grado de estrés.
. Como método de monitorización de la cantidad calórica/proteínicrt .r,lr',' d. Glucosuria. i
nistrada y utilizada. e- Falla en la obtención de nitrógeno urinario.
o Como método que, además de adecuar correctamente los re_que rilrrr, rrt"-
nutricionales, mida el consumo de oxígeno y la producción de CO.'. ¡""
¡ Los procedimientos terapéuticos usados. EI
metros muy útiles en el enfermo crítico. a. Alimentación parenteral. r-*
. Para medición no invasiva del gasto cardiaco. b. Sobrealimentación.
c. Pérdida en los tubos de traqueostomía. tr
d. Secreciones
e.
y aumento de la presión en los tubos del ventilador.
Condensación en los tubos del ventilador.
tr
CONTRAINDICACIONES (8()€r
{ Humidificador del ventilador.
Relativas 6.
h.
Fracción inspirada mayor de 60.
Cambios frecuentes de la FiO2.
ry
. Pacientes con FiO2 mayon de 600/0. i. PEEP (más de 5 cmH2O) o CPAP.
o Pacientes con cambios frecuentes en sus parámetros ventilatorlos. ¡. Diálisis o hemodiálisis.
I

o Pacientes con inquietud o agitación (pueden sedarse). r Del aparato y técnica empleada. I
tl

d. Errores en la calibración.
ll
b. Fuga en cualquier parte del sistema.
EQUIPO c. Periodo inadecuado de "calentamiento".

¡ Monitor de gases metabólicos. . Otros. I

l¡
o Transductor uitrasónico Cortex-Sheedings, exactitud de 2'5'A' a. Temperatura ambiental
lr
ir
I
 Vll. Procedimientos metabólicos y nutricionales

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 Normas de atención inicial
hospitalaria de pacientes
tra u matizados

lorge A. Neira

DEL CAPITULO

LIDADES NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL

PROFESIONAL
DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE

normatización de la atención inicial hospitalaria del paciente traumatizado

como finalidad servir como herramienta de trabaio que permita resolver
ida y efectivamente la mayor parte de las situaciones que se pueden presen-
Esa solución implica la rápida estabilización del paciente traumatizado
ve para salvar la mayor cantidad de vidas en ese primer periodo crucial
traumático, de aproximadamente 2 h, al ctal, para enfatizar su importancia,
denominarse "hora de oro" o "periodo de oro". De las muertes que
n por traumatismo, 607o acontecen en Ia etapa prehospitalaria y 407"
las primeras 4 h de la hospitalización.
Por ello es necesario llevar "al paciente indicado en el tiempo indicado al
r indicado". "El paciente indicado en el tiempo indicado" se consigue con
adecuada categorización, tratamiento y transporte prehospitalario. "El lugar
ado" es aquel donde el paciente se convierte en el centro de una atención ri
il
I y normatizada.
Comienza por la recepción en la sala de admisión del centro de trauma-
y continúa en las áreas del mismo que deben contar con la complejidad
bcesaria que requiere la patología del paciente, teniendo en cuenta que éste
dcbe recibir una atención integral y rehabilitaciór'precoz que asegure 1á menor lr
morbilidad y mortalidad posible en relación con ia gravedad del traumatismo
l
:l
655
656 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadura"
que presenta y urlr rápida reintegración familiar y social con la menot s,,,,, l't
posible.
si se sig¡crr las normas del curso ATLS del comité de Traunrrrrr"rrr,,
del Americair oollege of surgeons, la atención inicial hospitalaria (evalrr.r, r,,ll
y tratamiento) del paciente tfaumatizado se puede dividir en las sigttr, rrr, '
etapas:
o Primer examen
a. Yía aérea permeable con protección de columna cervical.
á. Respiración (ventilación y oxigenación).
c. Reposición de volumen con control de hemorragia.
d. Evaluación del deterioro neurológico'
e. Exposición completa del paciente.
o Reanimación.
. Segundo examen.
. Tratamiento definitivo.
EQUIPO PROFESIONAL
Para cumplir con el plan mencionado previamente es fundamental constilrrrr ,,,'
equipo profesional éspecial que acepte la filosofía descrita y teng.a.la crtl' r' rt '
ciírn-neiesaria para s; realización. Este equipo deberá tener un líder dc, r¡',
ricncia que coórdine las acciones y las prioridades, en lo posible un -li.,rrlr'
cittr¡,rri,'
general y.or rr.r perfil que corresponda a la formación del Comité de '
tis*o dél Americán College of Surgeons, a través del curso ATLS y comPl, r,r, ,,
tado con cursos de formación integral teoricoprácticos prolongados (¡r ' ¡
fellowsbip en traumatismo o similares).
Un ségundo miembro debe ser un anestesista, intensivista o emergentol,,¡',,
con la misma formación que el líder. El resto del equipo, con un rnáxirrr,,,!'
hasta cinco miembros, podrá contar con un residente de las especirtlr'l'"1'=
antedichas o un médico asistente y una o dos enfermeras con capacit:l(rrrl r'.
traumatismo.
NORMATIZACION DEL MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE
Primer examen
Eualwación inicial. Et esta etapa, el examen total del paciente tl, l,, '.,,
rápido y superficial, fundamentalmente semiológico, sin tratar de renlir.t, ,,"
inventario detallado de las lesiones del paciente.
Eualuación inmediata. Debe centrarse en descubrir las situaciprtt', ,1r,,
ponen en peligro inmediato la vida del paciente. Se efectúa en 1 a 2 rrrrrr \,,
ie reclasifiiari a los pacientes en tres tipos: estables, potencialmente irrt'.r.rl'l'
e inestables.
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 657
Acceso a la vía aérea con control de columna cervical
¡ Todo paciente traumatizad«r, crr cs¡'rccial inconsciente o con lesión por
arriba de las clavículas o clc lls líncirs mamilares, tiene traumatismo
raquimedular cervical en tilnt() nt¡ sc clcrnuestre lo contrario.
o Mantener la cabeza en ¡rosici<in ncr¡tra, cvitando los movimientos de
flexión, extensión y rotación clcl cucllo.
r Colocar collar cervical tipo Philaclclphia y estabilizar lateralmente la cabe-
za utilizando bolsas de arena.
o Efectuar, sólo si es necesario, las nreniobras de elevación del mentón o de
tracción de la mandíbula para pern'reabilizar la ví¿r aérea. No hiperextender
el cuello.
¡ Limpiar las fauces y la orofarir-rge aspirando adecuadamente (aspiraciones
frecuentes y de escasa duración).
Si es necesario y no se dispone de otros elementos, colocar transitoriamente
vías nasofaríngeas (recordar que la vía nasal está contraindicada en la
fractura de la base del cráneo o del macizo facial) u orofaríngeas.
Oxigenar adecuadamente al paciente. Si ventila de manera espontánea y no
hay indicación de intubación endotraqueal, urihzar máscaras multigradua-
das (FiO2 hasta 0.50) o bolsas de reanimación (bolsa de válvula y masca-
rilla) con reservorio (FiO, 0.85).
Efectuar intubación endotraqueal en las siguientes circunstancias:
a. Hipoxemia por alteración V/Q.
b. Falta de autoprotección para evitar la aspiración de contenido gástrico.
c. Glasgow < 8.
d, Indicación de anestesia para cirugía.
Necesidad urgente de intubación endotraqueal si se sospecha:
Traumatismo de columna cervical sin lesión de base de cráneo o del macizo
{acial:
a. Intubación nasotraqueal.
á. Si el operador no está capacitado, puede optar por intubación orotra-
queal con fijación manual de la cabeza por un segundo operador. En
el paciente con apnea siempre debe elegirse la vía orotraqueal.
Traumatismo de columna cervical con lesión de la base del cráneo (rino-
rragiahaqri4 hemorragia subconjuntival, otorragia/raquia, hemotímpano,
ojos de mapache, hematoma mastoideo) sin lesión del macizo facial. En
estos casos está contraindicada Ia vía nasal. La indicación, por orden, es:
¿. Intubación orotraqueal con fijación manual dela cabeza por un segun-
do operador.
á. En caso de no acceder a Ia intubación endotraqueal: punción cricoti-
roidea; catéfer 12 o 14 G conectado a tubo T con oxígeno, 10-15 L/
m o catéter L2 a 14 G, adaptador y bolsa de reanimación con reservorio
= (el mejor método es la ventilación "jet" con equipo adecuado) o
cricotireotomía. La punción cricotiroidea permite ventilar adecuada-
 Vlll. Procedim¡entos en pacientes politraumatizados en quemaduras
mentc ¿rl p:rcrente durante 30 a 45 min, luego de lo cual 5s 111'1,,
disponer tlc una vía aérea definitiva adecuada.
Tr::rurnatisrnr¡ de la columna cervical con lesión grave del ntacizo frr.r.rl
a. Puuciriu cricotiroidea o cricotireotomía.
á. Puncirin traqueal y ventilación "jet". Posible traqueotomía.
Fractur¿r de laringe sin gran deformación anatómica (odinofagia, dislr,,,,
ronquido, estridor, sensación de crepitación a la palpación, enfiserne ',r,1,
cutáneo):
a. Intubació4 endotraqueal con fibroendoscopia (efectiva en dos ttr,
de 1os casos)
á. Punción traqueal con ventilación "jet" y traqueotomía.
Fractura de laringe con gran deformación anatómica: tráeueot{)nrr,r ,1,
urgencia (única indicación), si es posible precedida por punción trrtr¡r ,
y ventilación "jet".
Necesidad no urgente de intubación orotrdquedl:
Efectuar radiografía de columna cervical lateral con visualizaciórr ,l,
siete vértebras ce¡vicales (mantener la cabeza en posición neutrrr, ,,,,
ligera tracción cefálica, si no hay contraindicaciones para efectrr.r
tracción, y traccionar los miembros superiores para facilitar la visrr.rl,
ción de C7).
Si la radiografía no permite ver ia totalidad de las siete vértebras CCr'\'rL ,]
y el borde superior de T1, se puede solicitar una radiografía en posici,,r' ,1,
nadador (para el manejo de 1a vía aérea debe considerarse eüe el p:tr r, r,r,
es portador de lesión cervical en tanto no se demuestre lo contr¿lno) \l
rededor de 5 a 15% de las radiografías cervicales laterales puedcn t,
patología no demostrable por esa única posición.
Ventilación y oxigenación
Ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. Recordar eue ventilrtL r,,r
oxigenación no son sinónimos, sino corlplementos. Si el paciente ventilrr t ',¡
táneamente, wtlizar mascarillas muitigraduadas de FiO2 0.50 o mayor, 1,, , ,,,
permitirá efectuar cálculos de Pa/FiO2 o de a/A, una vez obtenidos los g,'',,
sangre del paciente (r:ecordar que la Fi02 de las mascarillas multigradrr,r,l,
estimativa por el efecto Venturi, y que si no se tiene cerfeza de la exactitu,l ,1,
flujo de oxígeno que sale del flujímetro, e[ dato puede no ser exacto; sr, , r,,
bargo, es útil para comparar la evolución en un mismo paciente).
Es muy importante la determinación seriada del estado acidol¡risi,,, ,1,
paciente y de los gases en sangre. Recordar que si se está ventilando :r u, I
ciente con una bolsa cle reanimación y no se utiliza el reservorio, la Hr(), ,
aproximadamente 0.5, y si se utiliza es alrededor de 0.8 a 0.9.Para la vilirl ,,,, ,.
es de gran utilidad la oximetría de pulso y la capnografía con obieto clc.r ,1,,,,
en forma continua [a saturación de oxígeno, tanto para el diagnóstico ¡,,,,,
de intubación esofágica inadvertida como para el seguimiento del pacitrrr, ,,
csistencia respiratoria nrecánic¡.
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 659
r, Neumotórax hipertenso. IIipovcrrrilrrtion y tirnpanismo en el hemitírrax
rrfectado y desviación de la trác1trc,r h:rtirr t'l lrrrlr> opuesto. Clínican'rente pr-rcde
ctrrsar con inestabilidad hemocliniírrrit ir y ir( tivi(lad eléctrica sin pulso. Efecruar
tlcscompresión inmediata, sin espcrrrr lrr lrrrliografía de tórax, si el cuadro es
rrr¡table y progresivo. Insertar un tr()crlr r|urrs¡rlrietal (catéter sobre aguja 14 G)
il nivel del segundo espacio intcrcostrrl, líncrr rncclioclavicular. Niveladas las
, ¡rresiones quedará un neunrot<ir:lx n()nr()t('nso qLrc se tratará mediante la co-
locación de un tubo de drenejc plcrrr:rl rr nivcl cle la línca axilar rnedia y a la
rrltura del quinto espacio intercost¿rl ((l()s trlrvcscs de dedo por debajo de la
r,, nrama en el varón).
Neumotórax abierto. Cerrar cu:urto rurtcs la hrecha parietal para evitar [a
competencia con las vías aéreas supcriorcs. (irlocar gasr-L vaselinada, fijándola
con tela adhesiva, sobre tres laclos clcl orificio ¡rara impeclir que un mecanismo
virlvular lo convierta en hipertenso. Posteriormente, colocar drenaje pleural y
,
tcrrar quirúrgicamente la brecha tr¿rumátic¿r.
Hemotórax masiuo. El paciente por 1o regular tiene más de 1 000 ml de
silngre en el hemitórax afectado. Efectuar inicialmente drenaje pleural para
rlescomprimir el hemitórax; vigilar la pérdida persisrente de sangre. Si el débito
('s mayor de 1 000 ml de entrada, o de 200 ml por hora y se mantiene durante
L
4 a 5 h, o ya en la primera hora salen más de 500 ml, estará indicada 1a
loracotomía para efectuar hemostasis a cielo abierto.
,
Taponamiento cardiaco. Si se sospecha compromiso pericárdico y el pa-
,
r,'icnte se halla estable hemodinámicamente, efectuar ventana pericárdica. Recor-
rlrrr que si se realiza pericardiocentesis, aun habiendo hemopericardio, la pun-
eirin puede ser negativa si la sangre se coaguló rápidamente. La ventana
¡rcricárdica o la pericardiocentesis positiva indica ia necesidad de efectuar to-
lircotomía amplia como tratamiento definitivo. La ecocardiografía en el depar-
trlrnento de urgencias o la colocación del transductor subxifoideo en la evalua-
'
r"'irin por medio de FAST (Focused Abdominai Sonography in Traun.ra) permite
tlirrgnosticar y tratar rápida y adecuadamente el compromiso pericárdico.
Se sospechará la posibilidad de contusión cardiaca en el paciente cor.r lesión
I Iorácica grave, y rotura cerrada de aorta en caso de mediastino ancho en la
l
rrrcliografía de tórax e historia de lesión por desaceleración horizontal o verticai.
Tórax móuil graue.En general, el paciente suele tener > 3 costillas dobles
lritcturadas, desinserción bilateral condroesternal o fractura esternal asociada
¡r fracturas costales. Las más graves son las anteriores y en particular las an-
lcr<¡laterales. El pulmón contuso subyacente es la principal causa de insuficien-
I
ti;r respiratoria, y la magnitud de la contusión pulmonar determinará la nece-
'itlad o no de ventilación mecánica. E,n cambio, la lesión parieral es la causa
I
r['l dolor y de la hipoventilación, y si no se trata activamente (con analgesia IV,
-:,
Lrc¿rl o regional, o ambas simultáneamente) puede asociarse a ateleciasias y
I
*crrrnulación de secreciones, 1o que incrementa aún más la insuficiencia respi-
, * t;r (oria.
I
En estos pacientes se debe efectuar control adecuado de la frecuencia res-
ü ¡rtrittoria, de los gases en sangre y del trabajo respiratorio. Se evaluará la in-
,
t rlitación de asistencia respiratoria mecánica para tratar la insuficiencia respi-
r,rtoria grave de acuerdo con los parámetros clásicos. Recuérdese quc la
,tnrrlgesia parietal es de trascendental importancia en el mecanisllo de la tos y
I r'rr lrr disminución de las complicaciones respiratorias (secreciones, atclcctasias).
660 Vlll. Procedimientos en pac¡entes politraumatizados en quemaduras
Si el medi¿rstin() rrl):rrcce ancho en la radiografía de tórax, se deberá des.,,,r
rotura aí¡rtice treLnnática.
En prrcicntcs r¡uc ingresaron al servicio de urgencias por traum.llr\rr,,
penetr¿1ntc clc torax, paro cardiaco o alteraciones hemodinámicas muy gr,rt,
debe cfcctr-rersc toracotomía de urgencia.
Circulación con control,de hemorragia
c Estimación clínica del relleno uascular y del uolumen-minut¡¡ cardiat,,.
hemorragia y la hipovolemia consecuente son causa común de rrr¡, rr,
hospitalaria. Valorar clínicamente el estado hemodinámico de la sigrrrt lr,
manera:
d. Estddo de conciencia. Una reducción > 50% de la volemia
o1r,,.,,,
perdida de le eonciencie.
b. Color de piel. Un color pálido grisáceo por 1o general es sigrr,,,l,
hipovolemia grave (> 307o), asociado a frialdad acral.
c. Pulso. Un pulso regular, de baja frecuencia y ileno es signo dc l,r, ,,
pronóstico. En cambio, la taquicardia indica que el paciente corlrrrL,
sangrando. La falta de pulsos centrales en más de un punto, en i:luS( r,
de lesiones directas en esa zona, indica pérdida de volumen mrv()r ,1,
50% y la necesidad de restaurar rápidamente el volumen circul,r,,r,
d. También son parámetros indicadores el volumen urinario (lactrrnr,
ml/kg/h; niño, 1ml/kg/h; adulto,0.7 ml/kg/h), aunque sea tarclío ¡,,,,
que debe esperarse al menos una hora;la tensión arterial (difcr,,,,,,
entre las presiones arteriales sistólica y diastólica) y la presión vcrr,,
central (aunque las vías centrales no deben colocarse en esta (r.rl,,
inicial, excepto en casos especiales).
Las tendencias de la frecuencia cardiaca, corrro en la presión ilr-(r'r
son más importantes que el valor absoluto.
o Contrctl de la hemorragia. Las hemorragias externas se controlan nr((lr.r,
compresión directa de la herida, presión digital en los pufltos art(r.,1,
correspondientes o con férulas inflab[es, si se dispone de ellas, en p¿u-ti( r ,,
para hemorragias en fracturas. Evitar los torniqnetes, pues origin.rrr rr,, r
boiismo anaeróbico y pueden aumentar la hemorragia por conrpr('.r,,,
venosa, o incrementar el daño del vaso lesionado.
Recordar que la hemorragia puede ser oculta, en las cavidades tor.,,,,
y abdominal, y en focos de fractura periférica. La cavidad pleural l,rr,,l'
albergar 2 500 ml de sangre; la peritoneal, 2 000 ml (cuando el al¡,1,,,,,,,,
se distiende 1 cm) y 4 000 ml (cuando se distiende 2 cm); una fracturrr r1, ,'
de pelvis hasta 2 500 ml; una de fémur, 1000 a 1500 ml; una fracrur.r ,1,
tibia y peroné, 500 ml; una de húmero, 300 ml; cada costilla, 100 nrililrr,,
. Acces() al sistema uenoso. Primera vía: se recomienda colocar vírls ,,,
sistema de la cava superior cuando la lesión se encuentre por deb:rj,,l, l,
tetilla (equivalente al diafragma en posición espiratoria) y en el sjst(rr.r ,1,
la cava inferior cuando la lesión sea por encima. lJtllizar cátétercs 1,,.,,
y gruesos, calibre [4 o mayores (12 G; 8 F; 8.5 F). El fluio de infusi,,,, 'i,
líquido que se podrá introclucir en el volumen circulante depentk'r.r ,l'
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 561
,, diámetro del catéter utilizad«r, tlc srr lorrgitud y de la presurización del
sistema.
Preferir 1a regiór'r antebraquial, l:r srrltrrrr o la colocación de un introduc-
tor (8.5 F') en la vena femoral corr lrr lúcnica de Seldinger. Postergar la
colocación de vías centrales prrrrr rrt'rlir prcsiírn venosa central para el
momento en que el pacientc hrryr¡ sirlo ;rtlt'cu¿rclrrnente reanimado. Recor-
dar presurizar el sistem¿r a .i00 rrrrrrl Ig.
Comenzar 1a rápicla infusi<irr clc líquiclos para restablecer el volumen
circulante. Obtener mLlestrils clc s:rngrc para las determinaciones basales de
L
laboratorio (hematócrito, [eucocitos, urea, glucemia, creatinina, ionogra-
rna), tiempo parcial de tromboplrstinr, tiernpo de protrornbina, cuenta de
plaquetas y hcmotcrcpir.
Número de uías. Las suficientes conro para restaur¿lr el volumen circu-
lante perdido en pocos minutos. En los pacientes graves se pueden requerir
hasta cuatro líneas venosas separadas. Recordar que un catéter 14 G co-
locado en la región antebraquial y presurizado a 300 mmHg tiene un flujo
de infusión para la solución salina de casi 500 ml/min, y un catéter 8.5 F
colocado en [a vena femoral, de aproximadamente 1 000 ml/min. La uti-
,
lización de tubuladuras gruesas también contribuye a aumentar el flujo de
¡
infusión. Recuérdese calentar las soluciones a 37"C para evitar la hipovo-
lemia o otilizar sistemas de infusión rápidos (Level I, RIS o similares) que
permiten infundir grandes volúmenes a temperatura corporal.
Una vez obtenidas las dos primeras líneas venosas, algunos miembros del
'
equipo comenzarán con la fase de los procedimientos diagnósticos urgen-
tes, en tanto que los demás continuarán tratando de estabilizar el estado
,
hemodinámico dcl pacicntc.
Determinación del estado neurológico
rl lifcctuar una rápida evaluació¡r neurológica. Establecer el nivel de conciencie
y cl tamaño y reacción pupilar. El estado de conciencia puede describirse en
(r¡¿rtro niveles: d) alerta; á/ responde a estímulos vocales; c/ responde a estímu-
,
los dolorosos; d/ no responde a ningún estímulo. Tratar de determinar la escala
tlc Glasgow lo más precozmente posible (para clasificación del TSR al ingreso
rrl departamento de urgencias). Los carnbios en la evaluación neurológica pue-
rlcn indicar patología intracraneal o disminución del aporte de oxíger-ro al sis-
,
It'rna nervioso central o déficit de perfusión. Revaluar el estado de oxigenación,
vcntilación y perfusión deI paciente. Para evaluar el pronóstico neurológico,
¡'ilizar la escala de Glasgow cuando e1 enfermo tenga gases normales y esté
,
t'strhrli¿rdo hemodinirniearnente.
,
Exposición corporal completa del paciente
lil paciente debe estar totalmente desnudo para evaluación completa, pero debe
,
lvitarse por todos los medios la hipotermia (una vez evaluado, cubrirlo por
rornpleto). Cortar las ropas por las costuras laterales.
Reanimación
()bviamente, la reanimación debe efectuarse en forma simultánea con el prirner
I
('\rllnen. Sólo para enfatizar, en forma sucesiva se describen algunos aspectos.
662 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
Es importantc rccorrlar que en la evaluación del ABCDE no debe progrcs,| .,
a una etapa p()stcfl()r slno hasta haber resuelto la primera. La importanci.r ,1,
equipo clc t,l,r,,'¡,ttis-os es que uno de los profesionales puede _dedic:tr',,
r.ioir.rlas ¡lrcr¿rciones de la vía aérea y Ia ventilación/oxigenación, erl l,rrrr,'
que el otro resuclve el acceso vascular y la reposición de líquidos'
Control de los sistemas de apoyo para la vida
Tener en cuenta tres variables: la PaO2, e1 vc¡lumen minuto y la magr-rittr,l 'l'
]a hemorragia. Para este control es necesario asegural los puntos siguierrt,
SrcuRlono DE UNA BUENA vENTILACIoN
una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea y la adecuad.á vefltil;r, r"r,
clel paciente]yu .., .rporttánea o por medios manuales o mecánicos, eft'tlttrr
el séguimiento periódico con gases en sangre. Mantener al paciente corr rr i
rao, de 100 mmHg y una Paco2 dentro de límites normales; en traumrrlr"rlr,
de cráneo grave (Glasgow < 8), entre 32 y 35 mmHg.
RestauRnclolrl DEL voLUtvEN INTRAVASCULAR
clasificar la hemorragia (comité de Traumatismo del American Colltli, "t
surgeons). Recordar que la volemia normal de un adulto es de 70 m[/kg tI, 1,,,,
teór-ico o 7"/, ddlp".o corpu.al, y la del niño de 80 a 90 ml/kg u 8 a 9"" 'l'
peso corporal.
clase I. Pérdida de hasta lSY, de la volemia (750 ml para una l)(r"r,,rr
adulta de 70 kg de peso).
Clase II. Pérdida de 15 a 30% de la volemia (750 a I 500 ml Pirr'r rrr
persona adulta de 70 kg de Peso)
Clase 1II. Pérdida de 30 a 40% de la volemia
persona adulta de 70 kg de peso).
Cldse IV. Pérdida de más de 40% de Ia volemia (rnás de 2 000 ml ll.rr ','|
persona adulta de 70 kg de Peso)'
Recordar que en el choque hipovolémico traumático se asocirt' """'
elemenro propit, la presenciá de edema en los teiidos blandos les.i.r¡r,.,,1,,
(regla del 3,1j. Correrzar la reposición de volumen con solución sali¡r,r , ,,
tóiica (solución fisiológica u Rit.,g.r con lactato). La.solución fisiol,,, ,, '
puede producir aciclosis hiperclorémica por exceso de cloro er su Cr)rrrt'r,,
ii¿". Al agregar lactato a la s<¡lución de Ringer como anión acompañ;rrrt'
evitan estos i-nconvenientes, aun cuando el hipoflujo hepático pudierrt ,1, ,"'
nuir el metabolismo del lactato. Los coloides (dextranos, almidones, gclrttrr' '
etc.) son más costosos que los anteriores, pueden alterar la compatilrrlr'l"i
sanguínea y tienen un rnáximo de administración, por 1o que no surgcrr !1rr'|'
eleñentos áe primera elección. Hasta ahora no se tiene suficiente
(
exp(rr( rr' ' '
para utilizar ioluciones hipertónicas de cloruro de sodio de manerr t, ''.,,,
,ur,rqo. cada vez existen más pruebas de su utilidad en la reposici<irr rrr,,,:
para rellenar el espacio intravascular. Estas soluciones se calientatt rr l:' '
para evitar la hipotermia.
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 663
Comenzar con 2 000 ml tlc tristrrloitlcs (cn los niños, 20 ml/kg) 1o más
I rápidamente posible, y evaltnrr- lrr nctt sitlrrtl tlc reposición ulterior de acuerdo
I con las siguientes reacciones:
Rápida. Responde rápid,rrrr, rrtt y l)r'nnlncce estable; significa pérdidas
menores de 20%, clc lrt v,,lt'rrrirt.
Transitr¡ria. Una res¡rlrcst:r rrricirrl lripirle y la aparición de signos de hipo-
perfusión de tejidos el clisrrrirrr¡ir le tesa de reposición significan pér-
didas entre 20 y 4(l'1, rlc lrr volt'rrrirr y c¡r-re el paciente tiene sangrado
continuo. Hay indicaci<in tlc rcposicitin dc sangrc y debe ser evaluada
por el cirujano, porquc 1'ructlc rcc¡Lrcrirsc intervenciírn quirúrgica ur-
gente.
Mínima c¡ nula. Significa henrorrrisirr cxrrrguinante (> 40"1, de la volemia).
Tiene indicación de reposicirin dc sirngre e intervención quirúrgica
inmediata para salvar la vicl¿r (ir veces puede ser necesario efectuar
toracotomía de urgencia en el caso más extremo de lesiones penetran-
tes del tronco).
En los casos de lesiones penetrantes del tronco es más importante resolver
t¡uirúrgicamente la lesión sangrante (control de la hemorragia) que el tipo de
rcposición de volumen; en este grupo se ha propuesto, sin que se haya resuelto
por completo, [a reposición tardía o retardada de volumen luego de efectuado
I
cl control quirúrgico.
Otro concepto muy importante por considerar en pacientes con lesiones
penetrantes es el de control del daño. Si el paciente sometido a una intervención
quirúrgica está hipotérmico, ha recibido grandes volúmenes de sangre y hemo-
tlerivados y está ácidótico, se debe finalizar la cirugía efectuando empaqueta-
' rniento y otras maniobras de salvamento; se envía el paciente a la UCI para
optimizar su situación clínica y luego se retorna al quirófano para la resolución
quirúrgica definitiva.
'
Mnntrrurvrrnro DEL coNTENrDo ADECUADo DE HEMoGLoBtNA
IN EL LIQUIDO CIRCULANTE
Una vez comenzada la reposición con cristaloides debe efectuarse lo más rápi-
rlamente posible ia administr¿ción de la sangre. Las pruebas de compatibiliza-
crrin pueden tardar hasta 60 rnin. Decidir si se puede esperar este tiempo para
;rtlministrar el isogrupo y el factor correspondiente.
Si esto no es posible, solicitar sangre de grupo O, utilizando O(-), espe-
cialmente cuando exista riesgo de sensibilización futura (mujeres en edad fértil).
( irnviene administrar glóbulos sin plasma para incrementar el transporte de
oxígeno. Recordar que la sangre de banco produce hipotermia (se almacena a
* 4"C) y que el paciente traumatizado además pierde calor por exposición al frío,
t ¡ror ia abertura de cavidades y por la infusión de soluciones a temperatura
ir rn biente.
t Aumentar la temperatura colocando las s<¡luciones a baño María o con
,
irrfusión simultánea mediante una tubuladura en Y de una solución cristaloide
,r 40'C y sangre a temperatura ambiente (también pueden utilizarse los sisternas
t rlt' infusión rápida tipo l.evcl I, RIS o similares).
664 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
Considerrr la rrr-rtotransfusión de material hemático intracavitario (ct¡,,
ciaimente intrrrtorrícico). Se ha informado también de autotransfusión de hcnr,,
peritonco con egrcgado de antibiótico (discutible).
l,:r sangrc clc banco no contiene factor V, factor VIII ni plaquetas. I'rr,,l,
ser necesario aclministrar dos unidades de plasma fresco congelado cacl:r ll
unidades de sangre de banco (aporta factor V y factor VIII) y seis unidaclts,l,
plaquetas, o bien la mayor cantidad posible de sangre fresca (recién extrairl.rr
Las determinaciones de TPI tiempo de protrombina y plaquetas permirrr.,,,
efectuar el diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación vinculrr,l, '
con la reposición de sangre. Con menos de 10 unidades de sangre trasfuntlr,l,
(volemia en un individuo de 70 kg) rara vez está indicada la administraci«rrr ,l'
plaquetas y plasma fresco congelado, ya que la trombocitopenia grave (nrt rr,,
de 50 000 plaquetas) es rara y los factores de la coagulación son repuestos (l( ..,1,
los depósitos de líquido intersticial.
Cuando el paciente ha recibido por lo menos 80 ml/kg de líquidot,
común que presente hemodilución con descenso de los factores de la coerirrl,
ción y de las plaquetas. Se considera transfusión masiva cuando la repo.,,,,,,'
de sangre supera una volemia (5 000 ml, es decir, l0 a 12 unidades de s,,,,,1,,
en un individuo de 70 kg) en menos de 24 h; algunos consideran también r'r,r,,,
transfusión masiva la reposiciór-r de 50% de la volemia en menos de 3 h,,r ,.
Ei mejor método de seguimiento para evaluar la reposición de volunrtrr
la determinación del déficit de base (DB). Se considera DB leve si es may,r ,1,
,
-6, y moderado si es de -6 a -10; grave si es menor de -10. El DB tient ,,,,,
clrrva muy similar a la del lactato, es más económico, se determina con li,r ,,
nrctrí¿r arterial y se eleva más precozmente.
Iin generai, en la mayoría de los pacientes con transfusión masiva n,,
requiere administración de gluconato de calcio (90 mg por ampolleta) rrr ,1,
cloruro (360 mg por ampolleta). Algunos autores proponen administrar ll
meq cada cinco unidades, sobre todo si la transfusión es muy rápida; ,1, 1,,
considerarse que el exceso de calcio es peligroso.
Evncuaclon GASTRtcA
Colocar sonda nasogástrica; sólo que haya contraindicaciones para la ví¡ n.,.,1
deberi colocarse orogásl rica.
Sonon vrslcnL
Permite detectar hematuria y monitorear la diuresis. En traumatismos [)(rr,
les o pélvicos, con sospecha de lesión de uretra (sangre en el meato ur-irr,r' , lr'rior¡es cervicales, y sólo más tarde, cuando ei paciente esté en condiciones de
hematoma escrotal o perineal, o elevación prostática al tacto rectal), tlt, r,,,,
uretrocistografía retrí>grada antes de decidir la conducta a seguir (tallir vr',r, ,l
o sonda uretral).
Vlcrrarucrn ELECTRocARDIoGRAFtcA
Clasificaci(tn inicial
y oxtMETRlA DE pulso
En este momento, alguien dcl equipo debe efectuar ia clasificación inirr.rl , '
paciente traumatizado mediante el empleo de una norma de clasificacirirr lr ,'.
lógica, comc¡ el TSP. (Trauma Score Reuised).
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 665
Segundo examen
l{clrlizar exatrlen semiolírgico cont¡rlt lo. nrinrrcioso y succsivo clel pacrcnrc,
,lt'scle la cabeza h¿rsta los pics, irrr'lrryt nrl, t v:rlurrcirin cuidados¿r de oiifi.,iot y
r;rvidadcs ("dedos y tubos cn totlos los orilir'ios").
Cabeza y cara
lrrvcstigar lesiones exter¡as; csto L's, r't¡rrirrosis, llccrrciones, hematomas, signos
ttltlirectos de lesiones intracrancrrlcs, c()n)() cl rlc tlattlc (ecluinrosis de la regiírn
tttrtstoidea), que demuestra fracturrr tlc lrr b¡sc dcl cr:ineo, etc. Examinar cui-
¡lltclosamente la caja craneana en busca tlc zon¡s 1-rosibles clc fr¿rctlrr¿r cc¡n de-
l)r('sión; evaluar los ojos, investigrnclo tunr:riro 1-rupilrrr; fonclo cle ojo en btrsca
t['hemorragias; dislocación del cristelino; hcnrorragirs conjuntivales y cual-
r¡rrier herida penetrante. Efectuar rinoscol-rirr y (,r()scr )piil.
,
Traumatismos maxilofacialcs. Investigar la presenci:r de asirnctrías y defor-
rrridades; realizar la palpación de supcrficies óseas de los huesos de la cara para
rlctoctar crepitación, ir:regularidades <iseas o edcma; evaluación de la sensibili-
,l,rtl y de la función motora; búsqueda de laceracior.res oculras (conducto audi-
tiv() externo, cavidad nasal, boca y faringe), y evaluación de la ociusión dental.
Cuello y colu,nna cervical
l;r presencia de contracturas musculares cervicales o de dolor espontáneo a la
¡,;rlpación debe alertar al operador hacia el diagnóstico de traumatismo verte-
hr';ll. Extremar estas medidas y considerar que se está en presencia de una lesión
, r['columna cervical en tanto se descarta radiológicamente. La ausencia de dolor
r,r pacientes no lúcidos, o de signos neurológicos, no descarta este tipo de
It,rr¡matismr¡. Por 1o contrario, la aparición de signos neurológicos puede indi-
r;rr manejo incorrecto inicial de la cabeza y del cuello del paciente. Efectuar
r,xilnlen visual y por palpación. Mantener la cabeza y ei cuello en posición
IlIlIfra-
I [,a placa radiográfica lateral de columna cervical, con visualización de las
ur,'lc vértebras cervicales, no permite descartar totalmente la presencia dc lesio-
rrcs, Recuérdese que la incidencia de lesión aislada y asociada de C7 suele ser
I lr,rsta de 307o,y que 15% de las lesiones cervicales tal vez no se diagnostiquen
r rilurla soia placa lateral, y que en las placas estándar de la columna cervical
t
rlr¡zí no se vea C7 en más de 40% de los pacientes.
Muchas veces, en la atención inicial no es posible descartar la presencia de
i
,
rlr trasladado al servicio de diagnóstico por imagen, se podrán efectuar los
rctutlios complementarios necesarios (TAC, RMN) para obtener un diagnóstico
,rrk'tuado. Mientras tanto, debe considerarse que el paciente es portadoi de una
ü lr \r()n cervical y obrar err conserucnciJ.
t lluscar heridas penetrantes, cquimosis, hematomas, desviación traqueal,
'lntcnsión de venas del cuello, etc. Palpar el cuello para confirmar la posición
tr.r,¡rrcal y poner en evidencia enfisema subcutáneo, frémitos respiratorios y
¡
t ,lr()s trastornos. Auscultar para detectar obstrucciones parciales de vías aércas
cirl)('riores. En caso de heridas penetrantes que sobrepasan en profr:ncliclad el
t rrr','l clel músculo cutáneo del cuello, la exploración debe hacersc e n el ¿rnrbicntc
666 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
se encuentra hemodinámicárrefltt i',r
y por equi¡ro t¡rrirrilgico. Slel paciente
ble, la segundo examen debe limitarse a observación y estrr,i,,,
evrrlLrrrcir>rr clcl
complcrlcnter-ios, como laringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagoscopirl, {.,,
fagografír y otros más.
Tórax
Obtener radiografía de tórax, si es posible en posición erguida (por lo rrr,,,,'
en posición sentada). Está contraindicada si se sospecha fractura de ct¡lu',,,,,
inestabilidad hemodinán-rica o fractura de pelvis (siempre conviene eft, r,,,,
primero la radiografía de pelvis y luego la de columna cervical, at¡l¡rr', ,,,
posición de decúbito, y después, si no hay contraindicaciones, obtener 1,,,1'
tórax en posición erguida). Evaluar los débitos de drenajes pleurales. \r ,
paciente presenta más de 500 ml/h en la primera hora o más de 200 r,l,l'
durante 4 h seguidas, puede ser indicación de cirugía.
Abdomen
Considerar que más que e1 diagnóstico exacto de la calidad de 1as lct,,,,,'
intraabdominales existentes, importa la noción precoz de la existencia clt l,,¡,,,
do lihre en la cavidad abdominai (sangre y contaminación), en particulr r r r
traumatismos cerrados (lesión de víscera maciza o hueca).
Si ei paciente presenta signos clínicos de compromiso abdominal (1r,,,,
nitis), clebe ser transportado al quirófano sin efectuar otro tipo de eslr,,i,,
(lu¿rndo e1 paciente presenta signos equívocos, o poco confiables, debe scr t, .,,,
portaclo para efectuar estudio de diagnóstico por imagen, o se llevará rr ,.,1',
un procedimiento diagnóstico a fin de descartar la presencia de líquicir, , r, t'
cavidad abdominal.
Si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, los nr, t,,,1,,
diagnósticos recomendados son el lavado peritoneal diagnóstico (l.l)l)l ' t.
ecografía (FAST, Foczsed Abdominal Sonography in Trauma); si se etrrulr,
estable hemodinámicamente, se pueden utilizar tomografía axial comprrt,r,l,
laparoscopia.
Efectuar lavado peritoneal o ecografía abdominal (FAST) si se sos¡,,, 1,,
lesión intraabdominal en contusiones por la modalidad traumática () I,,,
examen clínico, así como en pacientes deprimidos por traumatismo (r,rt,
encefálico o por consumo de drogas o alcohol. También cuando existrt ;rrrr',.
dente de:
o Lesión súbita por desaceleración.
o
Lesión de partes blandas de los flancos.
o Presencia de hematuria microscópica o macroscópica.
o Fracturas de costillas inferiores o de vértebras lumbares superiorr'r.
o Masa abdominal o en flanco.
o Choque consecutivo a traumatisrno abdominal cerrado.
La ecografía abdominal en el departamento de urgencias (FAST cf,, r, ,,r'
por cirujanos capacitados) tier.re gran efectividad para descartar líquido lrl',,
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 667
r ll cavidad abdominal, pleural y crr t'l pcricrtrtlio. Es rápida y se puede rcpetir
lls veces que se considere ncces:tt-io, ¡rot lo t¡ttc cs altamente recomendable.
Cuando el paciente sc cncu('rrtr( t'slrtl¡lt' hemodinámicamente podrá ser
trrlsladado para efectuar la 'l A( ) (irrr¡rlt'scinclible cuando se decida efectuar
triltamiento conservador dc vísccr,ts trtrtcizrts). I')s muy útil para el diagnóstico
rlc lesiones retroperitoneales (h('nrrll()rrrrrs lt'tro¡rcritoneales, lesiones renales) y
tk: [a peivis (hematomas y fr;rctures ¡r['lvicrrs, cspccialmente sacroiliacas).
En pacientes estables henroclinrirnicrlr¡rcrrrc, la laparoscopia permite evaluar
ln cavidad abdominal, y en particuler lrts ctipr-rlas diafragmáticas, pero no
¡rcrrnite la evaluación del retroperitorre<¡. lrs irnportante enfatrzar, una vez más,
iluc tanto 1a TAC como la laparoscopirr cstrin absolutamente contraindicadas
(uando el paciente se encuentra incstrr[rlc clcsclc cl put'tto cle vista hemodinámico.
i
Pelvis y perineo
livaluar la existencia de fractura pélvica mediante dos maniobras: compresión
Ir¡nsversal centrípeta y hacia el plano posterior de las crestas iliacas y palpación
rlc la sínfisis del pubis. Solicitar radiografía panorámica de pelvis. El paciente
(on fractura pélvica grave no debe ser movilizado innecesariamente, ya que
estas maniobras inapropiadas pueden incrementar el sangrado. Es muy impor-
r ,
trrnte Ia fijación pélvica precoz, ya sea mediante un pantalón neumático o por
lilrrdores externos que permitirán la estabilización, no sólo mecánica sino tam-
hión hemodinámica.
Debe recordarse que 60'A de los pacientes con fracturas pélvicas fallece de
lrlmorragia, y que de las hemorragias pélvicas 857o tienen origen venoso y por
Lr general responden a la fijación externa, pero e1 restante 157o tiene origen
rrrtcrial y es imprescindible efectuar angiografÍa con embolización de los vasos
prilvicos sangrantes lo más precozmente posible.
Examen perineal. Se lleva a cabo minuciosamente. La inspección dará a
conocer hematomas y equimosis. Antes de colocar la sonda vesical, realizar
riicmpre tacto rectal. Sospechar lesiones uretrales en las siguientes situaciones:
. Sangre en el meato uretral.
o Extravasación de sangre u orina perineal, escrotal o peniana.
. Próstata alta en el examen rectal.
' ¡ Retención urinaria.
o
Traumatismo perineal.
r Fractura pélvica.
. Caída a horcajadas.
t
Recordar que 4OTo de las lesiones uretrales son incompletas cuando se
plcsentan inicialmente. La colocación inadecuada de una sonda vesical puede:
l) c«rnvertir una lesión incornpleta en completa; 2) provocar hemorragia en el
h'cho prostático; 3) contaminar un hematoma pélvico previamente estéril.
ü Las lesiones de la uretra pueden ser anteriores o posteriores. Las roturas
vcsicales pueden ser intraperitoneales o extraperitoneales. Entre 50 y 80% de
Í lrls roturas vesicales secundarias a fracturas pélvicas son extraperitoneales.
I \os¡rechar lesión vesical siempre que exista: 1)fractura pélvica;2) traumatismo
668 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
de hemiabdoncrr irrfcrior, ya sea penetrante o cerrado;3) retención urinrlrirr: ll
hematurie nr;t( r'( )\( (;l)ieJ.
Examcn rt'clal. lnvestigar: 1) la presencia de sangre en la luz intestirr;rl; 'r
elevaciír¡r de lir ¡rróstata a la palpación;3) la presencia c1e fracturas pélvic.rtl lr
la integr:iclad clc la pared rectal;5) el estado del tono esfinteriano y de lrt:','rr
sibilidacl rectal (muy importante en caso de pacientes con lesiones meclttl.,,,'.
para saber si se trata de una lesión completa o incompleta).
Examen ginecológico
Efectuar el examen ginecológico para descartar la presencia de lesiones vrr1ir,,,,
les asociadas, ya que pueden ser 1a puerta de entrada de infección gravt.
Examen neurológico
Llevar a cabo evaluación neurológica completa, que incluya no sólo la ev,tl,,.,
ción sensitiva y motora de las extremidades, sino también la revaluacir,', ,1,
nivel de conciencia y del estado pupilar. Para la evaluación del nivel de ct¡rt,,,,,
cia se utilizará la escala de Glasgow Consignar la "meior respuesta m()l(,r,r
para dicha escala y la "peor respuesta motora" como evidencia de foco rrr,,t,,,
La evidencia de paresias o parálisis sugiere la existencia de importantes lc'i,,,,,
encefálicas, medulares o del sistema nervioso periférico. Inmovilizar c()r-r'(', I
mente al paciente con tabla larga y con collares tipo Philadelphia. Soli, rr.r,
ronsulta temprana con el neurocirujano, sobre todo si hay pruebas de pr,,t',,
sión del deterioro neurológico.
A,parato locomotor
Realizar un cuidadoso examen de los miembros en búsqueda de contusi,,,,,'. ,'
deformidades. Palpar y girar cuidadosamente los miembros en busca dc.1,,1,,,
crepitación o movilidad anormal (ayuda a identificar las fracturas ltrt lrrri
mantenido su alineamiento). Investigar cuidadosamente los pulsos de los rt,,, ,,,
bros (antes, durante y después de cualquier movilización), y tomar rr.l r ,1,
cualquier anormalidad de los mismos, junto con las neurológicas.
Dorso
Realizar revisión adecuada del dorso del paciente, movilizándolo en hlr,,¡rr,
manteniendo \a cabeza y el cuello en posición neutra para evitar qtr. 1,,r'.',,
inadverridas las lesiones.
Clasificación de pacientes traumatizados
Luego de completado el segundo examen, efectuar una nueva clasific¡ci,,r, ,1, i
paciente mediante un indicador de iesiones, el "ISS" (Indice de Severitl,r,l l,
sional). La combinación del TSRe (TSR modificado por los factores cle. t,,,,,,
ción) y del ISS (denominados metodología TRISS) permite determinar l.r ¡,,,,
babilidad de sobrevida (Ps) de utilidad para el paciente, y en particulru l, ¡, '
la evaluación de series de pacientes y de control de calidad en la ,t1, rt,,,,,'
(detección de errores y de muertes prevenibles).
93. Normas de atención inicial hospitalaria de pacientes traumatizados 669
Traslado al servicio de diagnóstico por imagen
l)¡a vez que el paciente ha siclr¡ cstitl¡ilizrrtlt¡ err el área de admisión donde se
han efectuado las tres radiogrirfírrs irrici,¡lcs (lateral de columna cervical, de
t(rrax y de pelvis) con ec1ui¡ro portritil, y stilt¡ si sc encuentra estable hemodi-
námicamente, el sujeto del;crri scl trrtsl;ttlitrl<¡ para efectuar los métodos de
diagnóstico necesarios, como lr'l'A(,, l¡ l'LMN, la angiografía (de aorta, de
pelvis, etc.) y en ocasiones las cnrbolils, cn c¿ls() de lesiones pélvicas arteriales
sangrantes.
La prioridad de qué estudio sc cfcctu,trri ¡rrinrero dependerá de si el paciente
sc encuentra alerta o en coma. Es tttr-ry inlport¡tltc qLle uno o r-nás miembros del
cquipo tratante acompañen al pacientc a cliagn<istico ¡ror imagen para optimizar
el interés de los mismos.
Tratamiento def i n itivo
I
Se refiere al tratamiento específico, y en principio definitivo, de cada uno de los
scctores del organismo (sistema nervioso, tórax, abdomen, miembros, etc.),
cuyo manejo estará a cargo de los especialistas respectivos (neurocirujano,
cirujano torácico, cirujano general, traumatólogo, etc.).
Al llegar a esta etapa, el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas
r
vitales controlados y con una evaluación diagnóstica 1o más adecuada f com;
pleta. posible. Efectuar, además, profilaxis antitetánica y antibiótica.de acuerdfÁ**
con las recomendaciones del American College of Surgeons y de las Traum-ffi#
l)ractice Guidelines de la Eastern Association for the Surgery of Trauma. s.*,*
El tratamiento adecuado del paciente traumatizado sólo puede llevar_se a cabo*ry
por un equipo interdisciplinario entrenado, con normatización científicamerueil
icconocida y en ,r, medio adecuado a la gravedad de la patología del pacienffi
$ú&*
ire
/§
'^.L-,"
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 94. El paciente quemado en estado crítico 671

. Uniclad de quemados, locllizrrtlrr t rr rrn lrospital con equipo médico especial

para atender un número lirlritrttlo tlt' 1r:lciclltes.
94 . programa de quemados, tluc tlclrt.r';i llt'versc a cabo en todo hospital bajo
un protocolo estándar clc tttrlrlt i..

En México, el pacientc "grrrrr tltrt.rrrrrtlr¡" tlchc ser atendido por un cirujeno

El pac¡ente quemado plástico certificado, un médico irrterrsivistrr ccr-tific¿rdo y enfermeras intensivistas
c¡ya expertencla prevla incluyrt por lo tttt'lros cl n-ranejo_de 20 pa.cientes que-
en estado crítico ,,ládo, po. año paia garantizar unrr rrtcnciorr clc caliclad. El equipo de quemados
incluye consultás al infectólogo, ncfrologr>, ne ur<ilog9, oftaln-rólog6, otorrino-
lnringólogo, psiquiatra, y téc¡icgs ert lncclicitt¿r física y tlabajo social, que cons-
tituyen un equipo multidisciplinario.
Nazarena Dieck Talamás
!osé Antonio Lwuiano García
FISIOPATOLOGIA

l,as quemaduras gfaves representan un desastre fisiopatológico de los de mayor

-rítico, lo que provoca alteraciones multiorgánicas,
¡¡rurédnd en el plciente
incluyendo desequilibrio emocional.
ias funcionis de [a piel (control rérmico, equilibrio hídrico, protección
CONTENIDO DEL CAPITULO ;¡ltimicrobiana, estética, iermorregulación) se pierden al exponerl_a al calor
t,xcesivo; erftre 44 y 51áC, la veloiidad de destrucción celular se duplica. Al
GENERALIDADES CRITERIOS DE INGRESO A LA UNII),\ ,,,r*.rlt".Ia temperátu.a bruscamente se produce vasodilatación local; también
FISIOPATOLOGIA
DF CUIDADOS INTENSIVOS sc inicia ,r-, pro-...o inflamatorio, liberándose mediadores-que perpetrian la
TRRORES COMUNES EN EL vrrsodilatación y provocan aumento de la permeabilidad, lo que produce el
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
TRATAI\iIIENTO DE PACIENTES cdema característico de las quemaduras.
REANIMACION Y MANEJO INICIAL
QUEMADOS
DAÑO POR INHALACION
Hipovolemia y choque
MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
lil aumento de la permeabilidad provoca desviación de líquido al tercer espacio,
hrrmando edema, hipovolemia y estado de choque. Al pasar a la-sangre, los
Inccliadores inflaiatorios provocan edema en tejidos no lesionados, lo cual
GENERALIDADES ncgnrúa la hipovolemia. Háy desnaturalización de proteínas_por e1 calor, atra-
pr¡nienro de leucocitos en la microcirculación y liberación de enzimas proteo-
En México no hay una estadística adecuada acerca de la frecuencia dc,¡,,,
,,,'
li,i.nr; r. incremenra la permeahilidad microvasculcr con fuga de albúrnina r
duras graves;.n Értado, Unidos se presentan en I"A de la población. lgrr.rl
,1,,'
lit que le sigue el agua, y aumento de la hipovolemia'
todo p"robla*a en trar.lrnatismo, Ia ocurrencia en la gente productiva l)r('{ltr,,
g.arde, pérdidas económicas, pues repercute en las actividades cotidirrrr.' ,l'
I

(,rn,¡
individuá. Además, muchas r.i.r r. iequiere estancia prolongada err Alteraciones cardiovascu lares
rehabilitación pr,rÍorrgndr. El alto nivel de especialización pará att rrrlr , '' ( lomo consecuencia de la hipovolemia se produce disminución dei gasto cardia-
paciente q,r.,rádo hace que los países en vías de desarroilo tengan Ltrr.r rl' ' ({} y resistencias periféricas elevadas por vasoconstricción, debido a la Iihera-
morbimortalidad en esta patología. .irin de trombo*-anos. Habrá taquicirdia colno mecanismo compcnsador y
Se deben crear unidaies de cuidados intensivos en quemaduras 1,,r1,,,', oliguria debido a hipovolemia'
sistema regional reconoci<lo con un mínimo de 60 ingresos por año, 1,,
,¡,'
permitirá Árrrtarra. concentrado a personal especializado. Este sistemrt r'( i',r¡ '¡,, '¡:

por 1o general se basa en tres niveles: Alteraciones respi ratorias

l)¡rante una quemadura, 1a inhalación de sustancias c<¡mo aldehídos, sulfuros
. centro de quemadosl capaz de atender numerosas quemaduras t,.,',
que cuenta con un equipo especializado y programas de investig't' ""' t y rritrógeno, .i.*.rrto. corrosivos como e1 ácido clorhídrico y el nr<;nírxi<lo de

670
672 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemadur¿¡l
carbono, provoc:rrri cdema de la mucosa bronquial, aumento de la proilr',,,
de moco cat'l¡on¿icco con tapones de fibrina, obstrucción de la vía ,r,.,,.,
hipoxen'ria.
Alteraciones hematológicas
El factor Hageman en ei sitio de la quemadura producirá activación del sisr, rrr r
de la coagulación, fibrinólisis, activación plaquetaria y formación ¿. ¡r,,¡¡¡1,,,
en la microcirculación. Existe hemólisis, leucocitosis y trombocitoperri;r. I
hemólisis varía de acuerdo con la gravedad de las quemaduras.
Alteraciones renales
Existe hipoperfusión renal por hipovolemia, mioglobinuria o hemoglobirrrrrr
lo que puede provocar desde oliguria hasta insuficiencia renal aguda.
Alteraciones inmunológicas
Hay disminución de las inmunoglobulinas como resultado de extrav¿rs.r( r¡,r¡
síntesis disminuida y catabolismo. El paciente quemado es muy susccplilrl,
infecciones por disfunción inmunológica grave.
Alteraciones nutr¡cionales
Existe hipermetabolismo producido por la liberación de prostaglan(lin,r . I
catecolaminas con aumento de glucagon y cortisol, 1o que da lugar rr ¡ilrr,,,
neogénesis y urea por destrucción proteínica. El dolor de la quemadrr,.,, l,
curaciones, la ansiedad y el miedo son factores que provocan la liberrci,,,, ,1.
catecolaminas. El control del dolor ayuda a reducir estos efectos.
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
Por su profundidad se clasifican en:
Quemaduras de primer grado
Abarcan la epidermis, son de color eritematoso, producen dolor, no sc lrrr,,,,
flictenas y no producen secreción. No requieren cuidados especiales, sri1,,,,,,,
trol del dolor.
Quemaduras de segundo grado
Son llamadas de espesor parcial y se subdividen en superficiales y pnrlrrrr,lr
Aún se conservan los receptores del dolor, por lo que son dolorosas; :rl ,r1,, r ,,
ias capas superficiales de la epidermis se produce máyor extravasación, ¡r,,r 1,,
que son húmedas, formándose flictenas que son de pared delgada y l.rr,l,,
rosado en quemaduras superficiales, y de color rojo oscuro en el caso rlr I
profundas. Este tipo de quemaduras por lo general curan en 21 a 30 cli,r., ¡',,,
94. El paciente quemado en estado crítico 673
una combinación de reepitelizrrcirirr y t rr rrlrizaci<in. Las quemaduras de segundo
gr:ado profundas pueden profu.rlizr*sr., ¡r,r'1. clue debe valorarse la aplicación
de injerros cuando aÉecterr rt.tiont,s (.\r(.ti(il\.
Quemaduras de tercer grado
IJ_n_éstas existe pérdida de epiclcrrrris y rlr.rrnis, por [o que los receptores para
c[ dolor y los vasos sanguínc.s sc lrrr, pcrclicl.; por lo tánto, no ru' dolorornt
r y son de color blanco, gris u oscules; rct¡uicrcn de injertos.
Quemaduras de cuarto grado
l,lamadas también de espesor total, son ac¡uellrrs clueÍnaduras que afectan teji-
r dos profundos como hueso, músculo o vísceras.
Clasificación por superficie corporal quemada
Iis indispensable el cálcuio de la superficie corporal quemada para iniciar una
buena ¡eanimación líquida. Es mejor utilizar diagramas prediséñados que per-
r nriten de manera práctica y segura realizar un cálculo 1o más exacto posible.
H,s necesario retirar la ropa del paciente y observar tanto la parte anterior como
la posterior, dibujando en el diagrama las áreas dañadas y señalando el grado
de clasificación, lo que perrnitirá un mejor seguimiento del paciente. El esquema
de Lund y Browder, realizado et 1,944, divide las áreas de icuerdo con la edad,
y la regla de los nueves de Pulansky y Tennison de 1947 es fácil de recordai
$ig. 9a-1).
REANIMACION Y MANEJO INICIAL
l)eben seguirse las normas del ATLS para la atención inicial de pacientes trau-
matizados.
. Es importante conocer el mecanismo de lesión; recuérdese que por tratarse
cle pacientes traumatizados, pueden encontrarse lesiones asociaáas,-como frac-
turas de huesos largos, traumatismo de tórax o abdominal. Debe investigarse
si ias. quemaduras fueron pr:oducidas por fuego, agua caliente, químicos oilec-
tricidad; si ocurrieron en un lugar cerrado, si hubo una exploiión. Investigar
tiempo de exposición y, muy imporrante, pregunrar por fecha y hora de la
quemadura, ya que son los datos que se deben tomar en cuenta para iniciar la
reanimación líquida.
. Valorar siempre la posibilidad de lesión de la vía aérea en quemaduras de
ln cara, al encontrar disfonía o edema glótico, y rener en mente la posibilidad
de intubación temprana, lo que podrá evitar complicaciones posterióres. Deter-
minar si existen quemaduras circulares con compromiso de ia circulación, para
que se considere la realización de escarotomías. Mantener una vena pe.m.áble,
no necesariamente un acceso central, como la subclavia; lo que se requiere en
cse momento es administrar líquido al paciente. Es esencial vigilar la presión
r
¡lrterial y la diuresis horaria. La necesidad de un catéter central o de Swan-Ganz
dcberá valorarse cuando existan dudas sobre el estado de volemia del paciente.
674 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras 94. El paciente quemado en estado crítico 675

FoRvurn DE PARKTAND

Primeras 24 horas:
4 mllkgl% SCQ............. Sr»lr¡ci<in Hartmann (Ringer con lactato).
Administrar de la siguientc fonnrr:
EDAD B C D E F
50Y" del total durante lirs prirncras ll lr.
0,5 AÑOS I 3v, 2.h 2 2 507o restante durante las siguicntcs I6 h.
5-1 o AÑos 6 5 4 3 3 3

ADULTO 4 3 4k 3v, 3v, 3v, Segundo día:

0.3 a 0.5 mllkgl% SCQ ............ Coloide (plasma) dividido ll3 cl9 h.
WnZ oUEMADURA 2'-- %
2 000 ml de solución glucosada a 5"/,' ........... divididos tl3 cl8 h.
I oUEMADURA 3' alo
Ejemplo: paciente quemado de 70 kg c<¡n 40"A de superficie corporal
AREA OUEMADA TOfAL %
quemada.
-

Primer día Brooke Parkland

Primeras B h 2 800 ml, Hartmann 5 600 ml, Hartmann

Siguientes 16 h 2 800 ml, Hartmann 5 600 ml, Hartmann
Tatal 5 600 ml 11 200 ml

Segundo día 1 400 ml de plasma '1 400 ml de plasma

(466 ml/8 h) (466 ml c/8 h)

§iguientes 16 h Glucosa S%/Hartmann 2 000 ml de glucosa 5%
(700 ml c/ I h)

Fig. 94-1. Cálculo de la extensión de la quemadura'

Las pérdidas insensibles se calculan de la siguiente forma:

(25 + % SCQ) X superficie corporal en m2 : ml/h

estas pérdidas se mantienen por espacio de cinco días en quemaduras de segun-

Fórmulas para reanimación líquida do y tercer grados; posteriormente sólo se calcularán pérdidas insensibles sólo
t' | a 0.5 ml/kg.
Existen varias fórmulas para reanimación líquida en el paciente quemacl1¡; " ' La permeabilidad vascular empieza a recuperarse a las 8 h, aproximada-
Jias flrctúu, enrre 2 y-3 mllkgl"/" SCQ, son una guía y deben modific,r,", 'l' mente, por 1o cual las fórmulas de reanimación aplican 50% del total durante
acuerdo con variaciones individuales del paciente. A continuación se mcrlt
r"t'
"' las primeras 8 h. Para el segundo día las necesidades de líquidos disminuyen;
Ias más comunes. la utilización de coloides producirá menor edema de la quemadura, y podrá
evitarse la profundización.
FoRvura DE BRooKE lvoDlFlcADA El mejor parámetro para vigilancia de la reanimación es mantener una
Primeras 24 horas: diuresis entre 0.5 y 1 ml/kg/h; otros parámetros útiles son una presión sistólica
Adultos: 2 mllkgl% SCQ ............'... Solución Hartmann (Ringer con l:rr I rt,,' mayor de 90 mmHg, PVC de 2 a 4 cmH2O, PAM de 70 a 80 mmHg, y presiones
Niños: 3 mllkgl o/" SCQ .......'........... Solución Hartmann (Ringer con l't. t,rt,,
r
de oclusión de 16 mmHg. Puede realizarse administración de cargas extra de
Administrar de la siguiente forma: lícluido; las fórmulas no son esquemas rígidos.
50% del total durante las primeras 8 h' El pronóstico del paciente quemado varía de acuerdo con la extensión de
507o restante durante las siguientes 16 h' la quemadura, profundidad, edad, daño por inhalación y enfermedades relacio-
ñadas, La mortalidad se puede valorar por el índice de Baux, que suma la edad
del paciente más la superficie quemada. El índice de gravedad de la quemadura
da un punto a cada porcentaje de quemadura de espesor parcial y dos puntos
tt cada porcentaje de quemadura de espesor completo.
676 Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras
94. El paciente quemado en estado crítico 677

Al aparecer signos de insul'icicrrr'irr r('spir¿1t()ria se debe intubar al pircien-

DAÑO POR INHALACION
tc. Debe considerarse la i,tu[rrrciti¡r ¡rr',lilricrica antes de los signos di da¡o
ir la vía aérea para evitar situ¿rci.rrt's rlt'Lrrgc,cia. La ventilación de alta fre-
Las qr-rernaclur¿rs clc la vía aérea pueden producir la muerte en fclrma tenlp,.rrr I

cuencia es una modalidad qr-rc rncj.r'rr lir vcntilación y la oxigenación en estos

Actualnrentc [a nrortalidad por quemaduras se debe más a la lesión pulrrr,,,'.r,
pacientes.
que al rTra[rejo de líquidos. A las 2 h de la lesión aparece una respuest¡ rrrll.r
El uso de heparina en cl nchulizrrtlor (10 000 unidades c/4-8 h) disminuirá
matofia quc llega a tener un máximo a las 24 h; la lesión puede abarcal ctlt rtr r

la posibilidad de obstrucci<in p()r rirl)()n('s rlc fibrina. Los broncodilatadores y

infiltración leu-ocitaria, liberación de mediadores, nectosis, esfacelaciírrr ,1,' I r

l«rs esteroides sólo se utiliz¿rn si cristc brrrrc.spasmo. se sugieren los antibió-

mucosa bronquial, lesión del surfactante en los alveolos, atelectasias, hil)trli rr
ticos como profilaxis de la ncur¡t>nírr.
sión pulmonar, alteraciones de la ventilación-perfusión con hipoxia.
§e puede producir una lesión menor, como laringitis y obstrucción glotr' '
con asfixia, edema pulmonar agudo hacia el tercero o quinto día por res()r( r.rr
MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
de líquido de edema, o bien neumonía por infección a la segunda Serl:rrr.r 'l'
la quémadura. Las pérdidas hídricas en estos pacientes aumentan -5.5 rll/l.r'l
l,a quemadura debe curarse diariamenre. Ir[ retiro del tejido necrótico es la base
SCQ si se efectúa una restitución cuidadosa, ya que una sobrehidr'll.r( rrrrr
del tratamiento de las quemaduras, ya que eliminará el ioco séptico y no dejará
aumentará el daño pulmonar.
que se desarrolle la respuesta inflamatoria sistémica. Las flictenas deben abrirse
La muerte por asfixia puede ser secundaria a hipoxia debido a lrr l' rl, y retirarse. Este proceso comienza al cuarto día de la quemadura; si no se trata,
concentración de 02 en el sitio del accidente, por envenenamiento al pr6tlrr, rr .'
producirá falia orgánica múltiple por sepsis. Debido a esro es imporrante rea-
monóxido de carbono, cianuro o metahemoglobinemia. El monóxido tl, ,,,
lizar la escarectomía durante la primera semana de la quemadura-, eliminando
bono se une a la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina y n() l)(.rilr
l0 a 20"A de la parte quemada en cada sesión quirúrgica cuidando la hipoter-
tiendo el transpofte de oxígeno, además de desacoplar la fosforilación ori,l.rr , ,

mia y el sangrado.
en el tejido, por 1o que no se puede :utiltzar el oxígeno. Con niveles dc crtll""
Diariamente debe realizarse la aplicación de antibióticos tópicos con la
hemoglobini mayores de l5% se produce cefalea, náuseas, letargo, alter¡t r"rr'
curación (manejo cerrado). Esto también evita la profundización de la quema-
visua[es, alteraciones del estado de conciencia, colapso cardiovascular y r]rr¡t,i,
dura. Entre los antibióticos rópicos se encuentra el ,cetato de mafenida, eficaz
.rl sohrepasar 50 a 60 por ciento.
contra microorganismos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas; se difunde
El tiatamiento consiste en aplicar oxígeno aL00'A para aumentar lrr l'r( r
por Ia escara debido a su solubilidad, pero provoca dolor y acidosis metabólica;
y producir desplazamiento dei monóxido de carbono de la hemoglobinr, l" '¡"'
cs más efectivo cuando ya hay infección. La sulfadíazina de plata penetra menos
se logra en aproximadamente 45 minutos'
cn la escara, pero si se utiliza en etapa remprana puede evitar iá proliferación
bacteriana. Si hay un sistema de flujo laminar, Ia herida quemada puede n-ra-
Envenenamiento por cianuro ncjarse en forma abierta (cama Clinitrón), 1o que permitirá controlár la hipo-
termia.
Ocasiona desacoplamiento de la fosforilación oxidativa con metabolisnr() .ur r,
robio y acidosis metabólica, con depresión respiratoria, hipotensión y rl rr rr l
rr , _ Otro punto importante del tratamiento es la atención del dolor, para lo cual
el medicamento recomendado es la morfina, con la que se obtendrá menor
Se aplican medidas de apoyo, ya que el elemento se elimina rápidanrt'r,r' "
"' respuesta catabólica por el estrés debido al dolor. También puede utilizarse
persiste la acidosis metabólica pueden emplearse antídotos, como nitrrtt" ' 'l'
hu.prenorfina o nalbufina. La combinación con sedación leve (Ramsay 2-3¡,
sodio, tiosulfitos e hidroxicobalamina.
sobre todo en los pacientes que requieren de ventiiador, se puede lograr con
midazolam o propofol.
Metahemoglobinemia Los signos de infección de la quemadura consisten en cambios de colora-
ti«in a marrón oscuro o negro, degeneración de la herida (maceración), sepa-
Aparece al inhalar óxido de nitrógeno y bencina, sugerida clínicatlt'rrt, ¡""
rnción rápida de la escara, decoloración hemorrágica, margen de la herida
ciánosis central, sangre color oscuro, síntomas neurológicos y cardiov:tsr r r I r , ,

ldematoso con eritema violáceo y lesiones sépticas metastásicas. se requiere

El antídoto consiste en aplicar 1 a 2 ml/kg de azul de metileno, IV; si l1ls rrr'' l'
hirpsia para confirmar el diagnóstico. una viz realizado éste, se debe iniciar
de metahemoglobina o los síntomas persisten, en una hora puede rel)(lrr"'! l!
cl antibiótico de acuerdo con los cultivos del medio hospitalario, para lo cual
dosis y solicitar apoyo a un centro de envenenamientos.
te recomienda mafenid¿ tópica.
Los signos para el diagnóstico de lesión por inhalación son: qLrcrrr'r(ltrl
Se recomienda la aplicación de antibióticos debajo de la escara antes de la
faciales, esputo carbonáceo, hollín en tariz o boca, sibilancias, estertort s l'r ""
cscisión quirúrgica de una quemadura infectada para evitar sepsis posquirúr-
quiales, cambios en la voz, quemaduras de la córnea, vibrisas quenrrttl,t", r"
estridor, disnea y quemaduras orales. ¡ica. El desbridamiento y la aplicación de injeito deberán réalizárse- en el
t¡tomento adecuado. Si en la biopsia resulra una infección por Candida, se
El procedimiento diagnóstico de excelencia es la broncoscopia, v t l ' rr"
fcr¡uiere la aplicación tópica de clotrimazol con escisión de 1á escara.
magrama con xenón-133 para la lesión pulmonar.
67A Vlll. Procedimientos en pacientes politraumatizados en quemaduras 94. El paciente quemado en estado crítico 679

El tratamieltt1¡ ltutricional también es importante, y se debe iniciar l¡ ,lr, r.,

enteral 1o más tcutprano posible; recuérdese que el paciente quema.do lrr'rr,
pérdida imporrrrnte de nitiógeno por la catabolia, por: lo que se valor;il.r l,r
nutrición parenteral en quemadurás mayores de 40"/" en forma complt'trr,'tr
taria.
una guía para el cálculo de calorías es la fórmula de curreri, que c()rr'{,r'.
o NO realizar profilaxis antit('tiinir':1.
. NO realizar los procedimicntos r.orr rrsc¡rsitr.
. NO derivar el paciente a un ccnlr'() tlc rlucmados en una UCL
o NO considerar pérdidas inscrrsihlcs crr los primeros cinco días.

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La Asociación Norteamericana de Quemaduras establece los siguientes Critcr r' ' '
pafa que un paciente reciba tratamiento en la Unidad de Cuidados Intcrrsrt"'

. Quemaduras de segundo y tercer grados mayores.de 10%

de S(l(l "'
,i.rror., de 10 añoi o mayores de 50 años de edad'
. Quemaduras de segundo y tercer grados mayores de 20"A
de S( t.r ' r'
pacientes de 10 a 50 años de edad.
. Quemaduras de segundo y tercer grados con consecuencias
funciolr.rl, ,,
eitéticas importantis que comprometan cara, manos, pies, genitalcs, ¡,, ,,
neo o articulaciones mayores.
. Quemaduras de tercer grado mayores de 5% de SCQ'
. Quemaduras eléctricas o químicas.
. Quemaduras de vías aéreas.
. Quemaduras circunferenciales de tórax o manos'
. Enfermedades concomitantes que compliquen el manejo'
o Traumatismos relacionados que aumenten la morbimortalidad'

ERRORES COMUNES EN EL TRATAMIENTO

DE PACIENTES QUEMADOS

. NO reconocer el daño por inhalación o la obstrucción inminentc tlt l ¡ r

'
aérea.
. NO reconocer un traumatismo oculto.
. NO reconocer quemaduras circunferenciales con compromiSo .it.,¡1,¡l"r "'
. NO calcular bien el porcenta'e y profundidad de las quemadur,rt.
. NO realiz^r un buen cálculo de líquidos en la reanimación'
 95

I nfecciones nosocomiales
más frecuentes
en cuidados intenstvos
Laura !áuregui Camargo
ez
Francisco Moreno Sánch

coNrENrDo Dlt§4t!I919
INFECCION DE LA HERIDA
NEUMONIA NOSOCOMIAL QUIRURGICA
INFECCION DE VIAS
URINARIAS

INFECCIONES ASOCIADAS
¡ iÁrrrr*rt INTRAVASCULARES

}IEUMONIA NOSOCOMIAL

;::::*'*l..ia,pol-onarque.*'1,',1'i1:':,,*3;,n,;:f i:J'3,i,i;
llÉ:rx*'.'.il'{ f
slstemrca) Eri:"l.¿f
,¿{Tf .T#'üTJi::i:,r.':1,'rr¿l
[2 5id6 hasta
v leucocitosis
it i u*'"t'tláJá lti"ion'du
i,l.nde la incidencia uut'' ^"ió;Á'
estudios'
¡. loY" en algunos

lactores de riesgo
y procedimientos diagnósticos
de riesgo relacionados
con una mayor colonización
Mtrchos son los factores
i,,rcterian, dt l' o"'ta'inü v i'i'pit'::::[t.;?rtt"ffi:rulmnf i:
t" "r "i*i,1';§::;Tl.'l l1'ii,*;;;,;o de
i,i',",".."r,. resPlra.l ntumonía tt.so-
y espee ífica'
r,r,lt infecciones
,Irr*"."i;;;;"^ prr.u, ,rirr.nie sensiblt
,,nrial se dificurta 0"r.
683
 en cuidados intensivos 685
95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes
6a4 lX. Procedimientos en infecciones
tt.jicltl nrrlmonar es baia, prrr lo que
ves; se sabe que la penetraci<in tlc ústrls:lI
Cuadro 95-1. ,to,"nli""it't''l (t'rl¡t''trrticirrit' 40 mg c/8 h)-,Fl tratamiento
Factores de riesgo para neumonía nosocomial se recomienda.l
«lcberá modificarse r"grn""l ;.r,,ll,r,l,,,lc 1., cr¡lrivos y el anribiograma.
lntubación orofaríngea y traqueostomía
É;pl;;;" ánt¡uiótYrcos y bloqueadores de la secreción gástrica Prevención
lnmunosupresión
Eitanc¡a prolongada en Unidades de Cuidados lntensivos F)nloposible,sedeberánevitarlltirllt'ccilirlcrtlzadadelpersonalmédicoylos
que influyan en la
Alcoholismo nr.ientes- el uso de medicarlcntos y lrtctot'cs mecánico-s
Desnutrición gástrice, así com. cl cr,plc. tlc aparatos lnvasrvos'
Edad avanzada
i';i;;;.i"; titl 1''tti"'''i" a 30"; se prefiere la nutrición
recomiendu .t.u" l'tu¡ttt"
Se
Obesidad para sangrado.de tubo digestivo;
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica enteral y el uso ¿. ,.r.tuüáit''l"tnu f
"'tirt*is.
tempranos y il\lririlci{)ll frecuente de secrecioncs con
Cirugía torácica o abdominal ejercicios respiratorios
crt lot circuitos de ventilación' y
Broncoscopia* sistema cerrado; p,a"nit lunacnsacit"''t'
cambiar los circuiios cada 48 horas'
* En algunos estudios se ha demostrado que es un factor de riesgo indepenrli|trl"
aún se réquiere de más información para asegurarlo'
(IVU)
INFECCION DE VIAS URINARIAS

más rilrl' " ' Generalidades

En el cuadro 95-2 se mencionan los procedimientos diagnósticos
el porcentaje de especificidad alcanzado, respectivamente' lislainfecciónnosocomialmásfrecuenteenelámbitohospitalario\alcanza
informadas)' Ak:-1:1^o:de 80% se
hasra 4oo/o d" lrs infecci'ál.t'".t".",*"res
son posteriores a- alguna
relacionan con el uso dt';;tA;;;; urinarios; .10olo urológico'
relacionan con maneio
Tratamiento inicial rnanipulación genitourinaria y el resto no se
tom¡tttlr' ' r' es amplio. ir.ió. a.tJ. br.r.riuri, asinromática y cistitis hasta
El tratamiento inicial por lo general es empírico; deberá elegirse I-ll especrro
bacreriemia y absceso renal.
;;;;; ú siguiente:ri el p"ciJ,.,t" había recihido antibióricos que pudicst r, ., ;l.illl:;;,;.;;;#.'i; ;,;i'p;'.;;;.mplicarse co,r
padece alguna afucción pul.m.tt'r' ' "'
lr'cci.nrr ll.ra resistentel'si el paciente -P'
;;;;. J; ;; ,obr.i,,f.téión por aeruginosa (fibrosis -qurs'l'-.l,) " "
en,lrt lrrr"'" Factores de riesgo y procedimientos diagnósticos
influenzae (bronquitis crónica)l el microorganismo predomlnante \r' factores de riesgo indepenclicn-
á. Crr* dc las recreciollesl cl antecedcnte de neumoníl nosocoml'll Pr( Mediante múltiples análisis se han demostrado
br.t..irr.i" los más frecuentes se enumeran en
f, 'p..r"i.".i, de ciertos microorganismos.dentro del nosocomio' ;;;;;;;;iü, asintomática;
Las bacterias más f..cu.r-rt.i-r.,-rte aisladas so.' P. aeruginosd'
S' tttttt ¡t cl cuadro 95-3' l^fi-i' ha¡terirrr embargo, se consl('lera que
p."trrilUo'"tir-r,pp., Kl"brirlla spp', E' coli, H' influenzae !,,5' mctrcts' t'rt t No existe una nofma para definir bacteriura; sin
r

y coll\r\lr ' " -;i;r;"..lóóO ÚfC^nt á urocultivos de pacientes con

tratamiento iniiirl debe proporcionar coberltlra contra ellos l'r"t" "
cuenras ba*erianas
,"fiiÁatÁ^,2 s, tV, cl8 h, o cefepima, 1 c, IV: ct12h' Si se sospecha
contra a.ir( r( 'l'r"
;;;;t¿;, ¡.t,".ra ág..grise nl tsqt'"m' aiteric'r coberturaticarcilina Cort t Itrrr
asociando clindamicina]áóO -g, IV, c/6 h, o utilizando
ir""i", Lr g, lY, cl6 h, o imipénem, 500 mg, lV' c/6 h.oras.'
infecci.rr' Cuadro 95-3.
AÍgrr.,oír,r,,rr.. r...,-ienáan asáciat aminoglucósido a las " 1"" Factores de riesgo Para IVU
o s(ilil r'r
br.ilos'gra*.egativos multirresistentes que cursen con bacteriemia
r

Duración del cateterismo

Falta de cámara de goteo
CotánizaciOn microbiana de la bolsa colectora
Diabetes mellitus
Cuadro 95-2' Ausencia de antibióticos
pr"*á¡rúrios diagnósticos para neumonía nosocomial
Sexo femenino , - .--^r:^:Á^ ¡^r ^óór^,,rin,
14"k otraindicacióndistintadedrenajedurantecirugíaomedicióndelgastourinafio
Cultivo de asPirado endotraqueal
86 a 100% Creatinina sérica anormal
Cultivo de lavado bronquioalveolar
100"k Errores en el cuidado del catéter
Cultivo de bioPsia Pulmonar
10"k Colonización bacteriana periuretral
Hemocultivo
686 lX. Procedimientos en infecciones
sonda de recicntc inst¿rlación deben considerarse significativas, sobre t()(1,, ,,,
el contexto clc un sedimento urinario activo (p. ej., leucocituria, eritrotit,,',,
nitritos positivos, etc.). Las cuentas bacterianas bajas pueden deberse a tr;rr',rt,,
aceieraclo clc le orina a través del catéter urinario; administración de lít¡rr,,l',
o medicamcr.lt()s que aceleren este tránsito; efecto inhibitorio parcial de arrt,l,,',
ticos en'rpleados en forma concomitante, o colonización de otros micro{rrri,t,,,
mos de lento crecimiento (enterococo o C. albicans).
Los urocultivos con más de tres gérmenes por 1o general se consirl, r,,,
como muestra contaminada y se recomienda repetir el análisis con mejor tt , rrr, ,
y después de cambia¡ la sonda urinaria; sin embargo, debe tomarse en (rr( rri ,
que las infecciones polimicrobianas no son raras en pacientes con catót('r( ,,1,
iarga evolución y en aqueilos con catéteres a permanencia. Se ha dentoslr,,,l'
que el cultivo de las sondas urinarias no tiene utilidad práctica y resulta trrr 1', r .r,'
innecesario.
Tratamiento inicial
Muchos ciínicos no recomiendan tf ataf la bacteriuria asintomática en e | ¡,.r, ,, ,,
te con sonda urinaria temporal; por lo general ésta se resuelve en forma , "1', ','
tánea al retirarla. Los pacientes con bacteriuria asintomática persistentt , ' , ,' '
sondeados deberán recibir un curso corto de tres días de trimetoprim (()r1 ,¡l
fametoxazol o ciprofloxacina dos veces al día. La bacteriuria persistettlr , r, ,
paciente con sonda a permanencia no debe recibir indiscriminadamentc irrrrr1,,,
ticos, ya que sólo suprimirá de manera transitoria las bacterias, pero p('rrr rr¡,,
t¡rrr se seleccione flora resistente.
El tratamiento de las demás infecciones de vías urinarias nosocomirlr", ,1, l"
iniciarse en forma empírica cubriendo los microorganismos más frectr*l,
según el patrón de resistencia del nosocomio en el que se encuentre el prtr r, ,,r,
deberá ser modificado al obtener los resultados de los cultivos y de1 arrtil,,,,' ,
ma. En el cuadro 95-4 se mencionan los agentes etiológicos más corrrtrrr,
El esquema inicial recomendado por lo general incluye una cefirl,,t¡,,,,,,,,
de tercera generación (ceftriaxona, 1 g, IV, cll2h) o una quinolona (ci¡rr,,ll,, '
cina, 400 mg, IV, cll}h) durante 7 a 10 días; tal vez se requieran I'l ,1,,
cursó con bacteriemia, y entonces también se recomienda un curso (()rl,,,l
aminoglucósido al inicio del tratamiento (amikacina, 15 mg/kg/día.lur',t,,r, ,''
a cinco días).
Cuadro 95-4.
Agentes etiológicos más comunes de las IVU nosocom¡ales
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Morganella morgagn¡¡
Klebsiella spp.
Enterococcus
Candida
95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados intensivos 647
La presencia de cancliclt¡rirr prrt'tlc ocrrrrir en pacientes con catóteres cle
corta duración o larga perrnrtrt'ttci:t t¡ttt'hrttt recibido cursos previos o collcu-
rrentes de antibióticos. En rrlgurr,rs ()(;lsi()ncs cI retiro del catéter resuelve los
síntomas; debe descartarse lr c<¡loniz:rcirirr vaginal o perineal local, que sólo
ameritan medicamentos tópicos, y cn cils() clc persistir o cursar con síntomas,
deberán aplicarse de n¡¿rncra l«rcrtl irrigrrtiorrcs de anfotericina B,50 mg/L de
agua estéril en forma continU¡ ¡ 40 rrrl/h cltrr¿rnte tres a cinco días, o en forma
intermitente 200 a 300 nrl, clcirirrtl«rlit t'rr l¡ cavidad du¡ante L a 2 h por tres
a cinco días. Otros estudios hrur clcrrrr¡stlrrckr la eficacia de los azólicos para el
tratamiento de ertas irlfe.cit'rr, r.
Prevención
Las recomendaciones actuales enfltizan la importancia de mantener una técnica
estéril durante la colocación dc l¿rs sondas urinarias; cateterizar sólo en caso
necesario; utilizar sistemas colectores ccrrados y estériles; evitar obstrucciones
del flujo; no asear de manera sistemática el meato urinario con soluciones
irritantes, y no cambiar las sondas a intervalos fiios.
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
I
Generalidades
El riesgo de adquirir una infección relacionada con el catéter por lo general
es baio (1%); sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, donde
el paciente tiene múltiples catéteres, se multiplica el riesgo de flebitis, trom-
boflebitis supurativa, infección del túnel del catéter y bacteriemia por caté-
, ter. La presencia de bacteriemia aumenta el costo y tiempo de csterrei.r
hospitalaria, en promedio una semana, e implica mayor riesgo de morbiIid¡cl
y mortalidad.
Factores de riesgo y procedimientos d¡agnósticos
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones re-
lacionadas con catéteres intravasculares son el tiempo de permanencia del
catéter, la habilidad de quien lo instala, el sitio de inserción y los cuidados del
rnismo (cuadro 95-5). No se ha establecido un tiernpo máximo de duración
del catéter; se recomienda que las líneas sean cambiadas con base en criterios
clínicos. Los catéreres instalados en las salas de urgencias lienen rnayor riesgcr
cle infección y por eso se recomienda que sean sustituidos en las siguientes 24
horas.
La presencia de signos locales de infección (eritema, turnefacción e hiper-
tcrmia) no es frecuente en los sitios de inserción de catéteres centrales y debe
recordarse que la mayor parte de las flebitis de líneas periféricas son un fenó-
rleno fisicoquímico más que bacteriano. Las bacteriemias relacionadas con el
catéter se cliagnostican al aislar el mismo microorganismo en hcmocultivo y en
t:l cultivo semicuantitativo de la punta del catéter con una cuentrr stLl¡crior a l5
tlFC/ml.
688 lX. Procedimientos en infecciones 95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados intensivos 689

Cuadro 95-5. Candida spp. en los cultivos cs nriís f.rt'cucntc en pacientes con infusión de
Factores de riesgo para infecciones relacionadas nutrición parenteral total.
con catéteres intravasculares El tratamiento inicial requierc r(tir:rr ('l crlt¿'ter, medidas locales de higiene
y en ocasiones cirugía, como en el c¿rs«r rlc trr¡rrrboflebitis supurativa. Se deben
Relacionados con el huésped
iniciar antibióticos con actividad anticstrfiloc<icica, como dicloxacilina, y cuan-
Extremos de la edad
Enfermedad coexistente, quemaduras, granulocitopenia do se sospeche que el.microorgrnisrno strt resisfcnte a meticilina, se debe co-
Contaminación del sitio de inserción o infección distal rrenzar con vancomrctna, 1 g, IY. cl 12 h por la alta probabilidad de aislar un
Relacionados con el catéter estafilococo resistente a mcticilinrr; sirr crrrbargo, el esquema deberá aiustarse
Catéter de varias vías trna vez aislado el microorganisuro y ol¡tcnida su sensibilidad.
Catéter largo
Duración mayor de tres días en lÍneas periféricas y mayor de siete días
en líneas centrales Prevención
lnstalación en urgencias l,as medidas profilácticas se enfocan inicialnrente a la aplicación de la técnica
lnstalación por alguien sin experiencia
estéril para la colocación de los catétcrcs y la instalación de éstos por personal
Relacionados con la infusión capacitado. Se recomienda cambi¿r las lfueas arteriales y venosas en plazo de
Ausencia de antibióticos cuatro a ocho días, según las características clínicas; sin embargo, hay datos de
Flujo lento (< 50 ml/h) tiempos de instalación más prolongados sin evidencia de infección.
Alta concentración de KCI (30 mmol/L) Se sugiere evitar el uso de transductores reutilizables, ya que se han aso-
ciado a bacteriemias por microorganismos poco comunes (Candida parapsilo'
sis, Serrdtia mdrcescens, Klebsiella oxytocd, Pseudomonas cepdcid, Acinetobac-
it
;tj
ter calcoaceticws y Flauobacterium spp.) y cambiar los desechables cada cinco
clías. Los catéteres centrales pueden ser cambiados con menos frecuencia (cada
Tratamiento inicial cinco a siete días) y también se recomienda que sea por criterios clínicos y no
Debido a que la mayor parte de los microorganismos que causan infc.,,,,,,, sólo por rutina. El sitio de inserción también influye en el riesgo de infección; ü

rrsociadas a catéteres intravasculares son colonizantes de la piel, no s()r l1r, ,
de c1r-re los estafilococos sean los más frecuentes (cuadro 95-6). Los r':r,,1,
lococos coagulasa-negativos son los más comúnmente aislados en los , rlr,
vos del catéter; sin embargo, es mucho más frecuente la bactericrtr.r ¡,,,,
Staphylococcus dureus.
La bacteriemia por S. dureus se relaciona hasta en 22"A de los c,tr,,',,,,,,
graves complicaciones (endocarditis y osteomielitis). El aislamiento dc ¡r.rt,'r,
nos poco comunes (Enterobacter spp.,Pseudomonds spp., Citrobacter f.rr'rtt'1,,
rsí, el abordaje subclavio tiene menor incidencia de infecciones, sobre todo en fl
cl paciente intubado.
Algunos estudios han demostrado que la vía femoral presenta más a me- §"
rrudo infecciones asociadas. El tipo de catéter también influye; se recomienda t
utilizar el de menor calibre posible y evitar catéteres de varias vías. El cambio
tle líneas centrales con guía en el mismo sitio de inserción está indicado sólo
f
en caso de que la sospecha de la causa de la fiebre no sea el catéter. Si el cultivo
clc la punta del catéter resulta positivo, debe cambiarse de nuevo por punción (_.

Acinetobacter spp. y Flauobacterium) obliga a descartar contaminaciorr tl, l', n otro sitio distante. Los catéteres de Swan-Ganz se han asociado hasta en 17o t:
transductores, los sistemas de infusión o el líquido utilizado. El deserr,,ll,,,l, dc los casos a endocarditis bacteriana; se recomienda cambiarlos estrictamente {
citda tres días.
Los catéteres indicados para administrar nutrición parenteral total durante .lü
lnenos de 30 días son los venosos centrales de una vía, y para administración
prolongada convienen los que tienen una cápsula subcutánea (port-a-cath).
Cuadro 95-6. l'lstos catéteres deberán utilizarse sólo para nutrición parenteral, y si se requiere
Agentes etiológ¡cos más comunes en las infecciones relacionadas uplicar otros medicamentos, se tendrá que utilizar ofravía. Estos últimos, y los
con catéteres ¡ntravasculares eirtéteres tunelizados (Hickman), también se recomiendan para administración
rlc quimioterapia, no sólo por la facilidad del acceso y la seguridad para instalar
ilococo coagulasa-negativo
Estaf
Staphylococcus aureus ¡iustancias irritantes, sino por su bajo fudice de infecciones asociadas.
Klebsiella spp. Por último, para los cuidados del catéter se deben cambiar los apósitos
Enterobacter spp. crrcla 48 h, utilizar alcohol o clorhexidina y mantenerlo seco con apósitos de
Serratia marcescens ¡irsa. Los equipos de infusión deben canrbiarse cada 72 h si se emplean para
Pseudomonas aeruginosa utlministración de medicamentos únicamente, cada 48 h si se utilizan pará
Candida albicans trt¡trición parenteral total y cada 24 h en caso de transfusión de sangre o sus
Citrobacter freundii tlcrivados.
690 lX. Procedimientos en infecciones 95. lnfecciones nosocomiales más frecuentes en cuidados intensivos Ggl

INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA Cuadro 95-8.

Bacterias más comúnmente aisladas de infecciones de herida quirúrgica
Generalidades
S. aureus
Se ha diviclido en dos categorías: infección de la incisión, que afecta le 1'r, l ' l Estaf ilococo coagulasa-negativo
tejido celular subcutáneo y el músculo sin afectar la fascia; se manificst.r ¡,,,, Enterococo
eritema, edema, dolor, secreción purulenta y dehiscencia, e infecciones l)trrlr¡¡¡ Streptococcus spp.
das, que ocurren por debajo de la incisión (p. ej., un absceso intraabtlorrrl',1 E. coli
P. aeruginosa
o meningitis poscraneotomía). Enterobacter spp.
La infección puede ocurr¡r tan plonto como en el posoperatorio inltrr',lr,rt,' P. mirabilis
y en ocasiones puede presentarse hasta un año después; esto se ha rel¡er,,,,.,,1,, K. pneumoniae
con el uso de material protésico, el cual suele vincularse con contamineciotr ¡',,'
microorganismos poco virulentos, como el estafilococo coagulasa-ncgillr\"
Según el grado de contaminación, las heridas se clasifican en: lirrr¡'r '
limpias contaminadas, contaminadas e infectadas; estas últimas prescnt,rrr rr, i '

a menudo infección asociada. El tratamiento de estas infecciones varía, dependiendo del tipo de cirugía,
la localización, extensión y repercusión sistémica que provoquen én el paciente.
[,as infecciones confinadas a la incisión quirúrgica requieren cuidados locales
Factores de riesgo y procedimientos diagnósticos y a veces el retiro de algún punto de sutura, además de antibióticos con acri-
El tipo de herida según el grado de contaminación, Ia duración de la tilr¡r' vidad contra cocos grampositivos; sin embargo, la presencia de una colección
la respuesta inmunológica del paciente son los principales factores tlt rr' t " superficial o profunda amerira drenaje, además de antibióticos de amplio es-
relacionados con infecciones de herida quirúrgica. En el cuadro 95-7 t' "" " pectro.
cionan otros factores relacionados. El diagnóstico se establece con b¡st , r, I '
caracteríSticas clínicas descritas y se apoya en cultivos de secreción, rls¡rrr r,l"' Prevención
percutáneos, hemocultivos y estudios de imagen que demuestren un¿1 irtlt,,,,.,.
¡r ro fu n da. l,as medidas más importantes pueden dividirse en rres:

o Evitar en Io posible periodos de estancia hospitalaria prolongados antes de

Tratamiento inicial la cirugía.
La mayor parte de las infecciones de herida quirúrgica se adquie tt rr "' ' ' . El tipo de tricotomía preferido es con rasuradora eléctrica, y si es con
momento di la operación. Las bacterias más comúnmente aisladas s( r.r, il,,,, rastrillo se recomienda efectuarlo inmediatamente antes de la cirugía
nan en el cuadro95-8. Ettos microorganismos se implantan en la hcr-i,l ' 'l' 'l' o Limpiar la zona con antisépricos, además de agua y jabón, y utiiizar cam-
un reservorio en el paciente, el personal o el ambiente. La transmisiorr ¡"'' 'i' pos estériles; los campos de plástico adhesivos han demostrado que dismi-
ser por contacto directo de las manos, antisépticos o gasas sqn¡¿-¡11i¡r.r'lr nuyen aún más la tasa de infecciones.
indiiecta a través de gotas de secreción, partículas de la piel, cabell. o ¡ I rr¡'
El uso de antibióticos profilácticos debe establecerse según la susceptibili-
d¡d de los microorganismos más frecuentemente aislados en estos .asosf d.b.rt
Cuadro 95-7. rtdministrarse en un tiempo adecuado para que las concentraciones en el tejido
Factores de riesgo relacionados con ¡nfecciones de heridas quirúrgicflti scan las óptimas durante la cirugía y no deberán aplicarse en el posoperatorio.
Su uso está justificado en heridas limpias contaminadas, conraminadas y en
Edad avanzada rtquellas que impliquen la colocación de material protésico. Se recomienda, en
Diabetes mellitus general, el empleo de una cefalosporina de primera generación (cefazolina, 1 g)
Obesidad
durante la inducción de la anestesia.
Desnutrición
Neoplasia
lnfección en sitio distante
Tiempo preoperatorio prolongado de estancia hospitalaria BIBLIOGRAFIA
Tiempo y tipo de tricotomía
Tiempo quirúrgico prolongado (iirou E, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infec-
Técnica quirúrgica tions and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284(18):236j.-67.
692 lX. procedimientos en íhfeccíones

Jr.t,:-Yll_I1:f9./R,.Cutver DH, -rh;et at. Nosocomial

infection rares in
:11,
o:!-llli: ."'. ""it, t¡ ü;t,éd il. j"ffi j;::
inrensive
m^ialsurveitla".g SJrl:-. am Med llsiitiisss_rsrs.
¡
M an de ll l, ó ori" n. i,,{.rf i* )lá' í¡
,jk*^9, *"1"$ ch,rchiliúffi;,;
1\Lw rurK: \_nxrcnrll ^,iil" i'r,,'fi.,r o,,,
st,*ffi I:y "ú, Llvtngstone i".;;;oo,
lnc., ;;;;_;r,.
"
2000;2572_7g.
?::n:::-::,.:^.:,,.d"¡*,[:,".."*.]'rg.9!1{J,;iíáíÁ,iii,n,
g.,"i.i? and prevenrio_n. Arn J véa tgii;ilii3;j,;i;5rl
w."1:_1.8.prevention r'd co,t-iárñ.]áliá rnfections. 2nd ed. Ba
)

i
)
96
I Descontam i nación selectiva
I del tubo digestivo

Daniel R. Hernández Salcedo

(ONTENIDO DEL CAPITULO

j:NERALIDADES CONTRAINDICAC IONES

,:lET|VO PROC EDIIVIENTO
. ] ICAC ION ES COI\,1PLICAC IONES

GENERALIDADES

-:s infecciones nosocomiales, principalmente urinarias y respiratorias, son la

::incipal causa de morbimortalidad in eI paciente críticamente .rrfe.Jo, y ,,
-cidencia aumenta a 807" cuando p.r-afece más de cinco días en la Unidad
:: cuidados Inrensivos. Al infectari_e el paciente crítico por microorganismos
- rsocomiales aumenta la.mortalidad, los-días
de estancia en la ucl iel .osto
-:1 tratamiento. Estas infecciones son precedidas por colonización áel tracto
::qestivo superior con sobrecrecimiento de bacilós aerobios gramnegativos,
- ,mo enterobact.erias y Pseudomonds spp., por 1o que los métodJs ..r.nñirrrdoi
: prevenir la colonización anormal del tubo digeitivo superior parecen alrer-
,rrilas razonables, y se logra disminuir la rasi de infecÉión ¿. sr a 16 por
-:ento.

CBJETIVO

-: descontaminación selectiva del tubo digestivo es un método para prevenir

-:s infecciones nosocomiales, en particular 1as que afectan lr. rrí"r.erpi"io.i".
rieriores, al erradicar la colonización de orofáringe y tubo digestivJ suferior
:or-.microorganismos potencialmente patógenos dé Áanera seiectiva, de¡ando
,: ilora normal intacta (anaerobios).
 694 lX. Procedimientos en infecciones
96. Descontaminación selectiva del tubo digestivo 695
INDICACIONES Para evitar la infección_encr<igcrr:r
¡rrirrrrria, se agrega cefotaxima ros pri-
meros cuatro días por vía IV.
I.a informaciírn clisponible en la actualidad no permite una recomencl:lt¡r,, se debe realizar vigirancie rnir'r.r.,i.rrigrc.
inequívoca cic sr¡ uso en ningún grupo de pacientei. Los estudios europeos ,r.r., 'I,, irrrensa, necesaria para er diag-
nósrico de la infección,ia euarr,,r.l,,;,, .r.. iti.:.cia
recientes sugieren estas indicaciones: der traramienro y Ia vigiran-
cia de la resistencia bacrenanr.
. Ventilación mecánica durante más de 48 horas.
o Preoperatorio de paciente de alto riesgo o cirugía de alto riesgo (traspl,r.r, COMPLICACIONES
de hígado, resección de esófago, gastrectomía-, colectomía)."
o Quemaduras extensas. r Absorción sistémica de antimicr<¡1.)iirnos.
¡ Tratamiento de infección grave. ¡ Infección por microorganismos rn tr lri rrcsistentes grampositivos.
¡ control de cepas de microorganismos potencialmente patógenos mrrlr r,
sistentes.
o Prevención y tratamiento de falla orgánica múltiple. BIBLIOGRAFIA

§toutenbeek CP, Van Saene H. prevention of

CONTRAINDICACIONES decontaminarion of the digestive ,r".,
pneumonia by selective
"'c".1
1992;8(11:218-23.
tsoo'1.-"ilr;;.;;. ,.a
¡ Intolerancia a medicamentos. §ure11¡s L, Newark J., Van Saene H. Selective digestive decontamination
in
r No disponibilidad. mrensrv,e^care patients. Intensive Care Med
. Alto costo. r,-
van saene H, srourenbeek Cp' Miranda DR, et ar.
LíIZ¡AISZ_SS.
A nover ,pp;o;;i-, to infecrion
o Pacientes inmunocomprometidos. control in the intensive care unir. Acra Anaesthesior Élk 1r-g3,ü,rs:
van .saene H, stoutenbeek. cp, stnil.. J'«.---i.t..riu. [.o-r,áñii]ri", o,
digestive tract in the intensive care" unit, current status and future
PROCEDIMIENTO prospecrs. Crit Care Med 1992;ZO(5):691_703.

La descontaminación seiectiva del tubo digestivo se basa en la aplicació. r.¡r¡, ¡

de antimicrobianos y debe cumplir con varios requisitos, comi:

r El espectro debe inciuir enterobacterias, pseudomonas, Acinetol¡,t, r,, ,

hongos.
o No ser absorbibles, para que su concentración sea elevada en la 1., ,,,r,..
tinal.
o Deben ser bactericidas, pues en la luz intestinal no existen leuc.cir,,,,
O Selectivos, para respetar la flora normal.
a Tener mínima inactivación por heces o alimentos.

La selección de los agentes empleados es crítica, pues producen rcs.rr,,,r,,

diferentes si se cambian los fármaios. Desde 1983 r. *, l, combirrrti,,rr ,1,
polimixina E, tobramicina y anfotericina B (PTA), en las siguienres carritl,r,l,

Polimixina E 100 mg
Tobramicina 80 mg
Anfotericina B 500 mg

Se emplean en suspensión que se administra por sonda nasogásrrit.r , r,l,

6 h y en pomada a2"a de los mismos agentes cada 6hen la orofariige, ,rrr.r, r

permanezca el paciente en la UCI.

 97. Cuidados intensivos en el sÍndrome de inmunodeficiencia adquirida 697

caso de Streptococcus pneumonitrr'. lirru[riún hay resistencia a los antivirales del

97 lllismo VIH y de otros virus.
Con los antivirales recicr.rtcs lrirn rrll:u'cciclo situaciones críticas nuevas,
como pancreatitis aguda, acid«rsis lrictic¡, hipcrlipidemia y esteatosis hepática.

Cuidados intensivos ETAPAS CL¡NICAS DE LA ENFERMEDAD POR VIH/SIDA

en el síndrome de Se conocen tres estadios clínic«rs clc lir infccción, dependiendo del grado de
inmunodeficiencia causado por el Vltl crr l¿r reducción del número de linfocitos
inmunodef iciencia adq u irida T CD4 y el cuadro clínico del pacicntc, scgún datos de 1993 de los Centers for
Diseases Control (cuadro 97-1).

Manuel Feregrino Goyos Estadio A

Rocío Aluarado Diez Alrededor de cuatro a 12 semanas después de la infección por el VIH ocurre
lo que se conoce como infección retroviral aguda, faÍa yez diagnosticada, con
Omar Rwiz Campos pruebas serológicas negativas, pero la carga viral es posible cletectarla por RNA
o DNA viral en células mononucleares mediante la técnica de reacción en ca-
dena de la polimerasa (PCR, polymerase chain redction). El cuadro clfuico de
este trastorno puede ser muy leve, raravez es grave y causa faringitis, exantema
maculopapular, cefalea o encefalitis con meningitis, adenopatías, candidiasis y
síntomas neurológicos que puedan ser poco perceptibles o llegar incluso al
estado de coma, en cuyo caso amerita cuidados intensivos.
CONTENIDO DEL CAPITULO
Estadio B
GENERALIDADES TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAI
Posteriormente ocurre un periodo largo, que puede durar cuatro a 15 años, con
ETAPAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD PRONOSTICO
grados leves de inmunodeficiencia, como leucoplaquia vellosa, candidiasis oral,
VIH/SIDA MEDIDAS DE PROTECCION PARA I I dermatitis seborreica, onicomicosis crónica y linfadenopatía generalizada.
CO|ll PLICACIONES PERSONAL DE LA UNIDAD DE
CRITICAS DEL PACIENTE CON VIH/ CUIDADOS INTENSIVOS
SIDA
Estadio c
Define al SIDA y tiene criterios clínicos internacionalmente aprobados que se
encuadran en el ctadro 97-2.

GENERALIDADES

La aparición de la epidemia del VIH 1 y 2, su rápida diseminación en el pl,rrr, r ,

la repercusión económica, política, cultural, étnica y sanitaria han reprcs. nr,,,l,, Cuadro 97-1.
una urgencia internacional, pues se ha establecido, con criterios 1¡s¡s¡¡y.111,,¡, Estadios clínicos de la infección por VIH/SIDA
que 50 millones de seres humanos contraieron el VIH en los últimos 2.5 ,rr,,
de los cuales 17 millones ya fallecieron a consecuencia del SIDA, y vivírrrr ,,,,, Según cuenta de linfocitos T CD4' bor categoría clínica
VIH/SIDA 33.4 millones de personas hasta fines de 1998, según la OMs t
epidemia causa un costo anual de260 mil millones de dólares en investirir( r,,,
' Categoría 1: > 500 céllml A: Asintomática o infección aguda
Categoría 2: 200-499 céllml B: Síntomas de inmunodeficiencia
desarrollo de fármacos, vacunas, prevención y terapéutica. moderada
La profilaxis de la infecciónpor Pneumocystis carinii ha disminuido l,r ,,,, Categoría 3: < 199 cél/ml C: SIDA
importante causa de infección, pero han aparecido nuevas bacterias y 1r,,,,r,,,
patógenos con aumento en la resistencia antibacteriana y antimicótica; trrl ,.., t
'Medidas por citometría de flujo.

696
 g7. cuidados intensivos en el síndrorle cle inmunodeficiencia adquirida 699
698 lX. Procedimientos en infecciones

Cuadro 97-2. bacterium kansAsi. Asimisn-ro, cs r)('(('s:lr io rt'¡lizar cultivos para hongos y tin-
Enfermedades que definen al SIDA ciones de Giemsa, China y M:lsort. l.:r lirrci<in de hematoxilina y eosina es
¡ecesaria para la identificaci«in tlcl rit,rrrrclirrlovirus y otros virus. Las tinciones
lnfecciones micÓticas Candidiasis esofágica o Pulmonar de Gram y cultivos facilitan c'l tlirrgrrostieo tlc becterias.
diseminadas Coccidioidomicosis diseminada La NPC se complica cn .l l ,x, rl,, los crrsos con insuficiencia respiratoria
Histoplasmosis diseminada progresiva con disfunción ltrorlcr,trl,r il lllrlvci hi¡roxemia refractaria y alta tasa
Criptococosis extraPulmonar cle mortalidad, que puede llcglr e 7(r ¡ror cicrrto.
lnfecciones virales Citomegalovirus (retinitis, colitis, etc.)
Varicela zoster
Los factoreide mal prontistico son: rrt,untoltías previas, inmunodeficiencia
Herpes simple crónico diseminado grave, infeccior... oport.inistas nrtiltiplcs, rct¿lrclo cn el inicio de la ventilación
"*ecáÁica
lnfecciones bacterianas Septicemia recurrente por salmonela > T2hcoinbinado con unir rltrrrrci<in > .5 días de ventilación asistida'
Tuberculosis pulmonar o diseminada En cambio, en los pacientes qllc sc intttb¡rotr ¡ntes dc las72h y Ia ventilación
Mycobacterium aYlum diseminado mecánica fue < 5 días, la mortalidatl ftrc clc l7 p()r ciento.
Neumonía bacteriana recurrente grave Con el tratamiento ventilatorir¡ se clcbr vigilrr la posibiliclad de barotrauma
lnfecciones Por Proto- Criptosporidiosis crónica intestinal por rotura de quistes pulmonares c6lt ltctttnottirax a tcnsión, el cual debe dre-
zoarios lsosporidiosis crónica intestinal ir"rre d. inmediato. La presiírn puln.ronar pico alta, la relación inversa y los
Microsporidiosis crónica intestinal o diseminada
suspiros son 1os eventos que pueden com¡llicarse con barotrauma.
Toxoplasmosis cerebral u ocular
Se recomienda el uso de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neoplasias Sarcoma de Kaposi (virus del herpes B) iie 100-500 mg cl8-24 h con reducción progresiva, con un total de 2l áías,
Linfoma de Burkitt incluyendo la ádmir.ristración de esteroides orales al reducir la metilpredniso-
Linfoma inmunoblástico lona.
Linfoma primarlo de cerebro El antibiótico de elección es trimetoprim (20 mg/kg/día) con sulfametoxa-
Carcinoma cervicouterino invasivo zol (100 mg/kg/día), y'oen caso de alergia las opciones son pentamidina.(3-4 mgl
Carcinoma rectal invasivo (virus del papiloma) kg/día) intiar.r-,osa inhalada (500 mg diluidos en agua bidestilada con
Otros Leucoencefalopatía multifocal progresiva (papovavtr"'r l{"espigard 2), sulfonas (100 mg cll2hl, trimetexate (45 mglmzldía), así como
Demencia asociada a VIH
Atauaquone (750 mg c/8 h. PO). Los fármacos en experimentación son prima-
Síndrome de desgaste agudo y crónico
quina,-dapsona-trimltoprim y clindamicina. El ,so de ácido folínico puede
cjvitar toxicidad a la médula ósea por varios de estos fármacos, pero está con-
traindicado el uso de ácido fólico.
Las infecciones por neumococo han tenido incremento notable desde 1993,
COMPLICACIONES CRITICAS DEL PACIENTE CON VIH/SIDA con una incidencia áe 5 a 25o/o, y por 1o general ocurren en pacientes fumado-
lcs con albúmina de 3.0 9/100 ml, neutropenia y cuentas de CD4 < 200, y
lnsuficiencia respiratoria aguda grave y neumonía irdemás con neumonía grave y bacteriemia que puede ocasionar meningitis. La
La insuficiencia respiratoria aguda por neumoníá ocurre et 17 a 6'5'L 'l'
índice de mortalidad de 15 a 46')i" '
I
t rcsistencia antibacteriana del neumococo a penicilinas, cefaiosporinas, tetfaci-
elina, cloranfenicol, macrólidos y trimetoprim con sulfametoxazol ha aumen-
;;.i.;;;.4." VIHISIDA,.,r'iu,-t
L'

gé.n-ra,r.s más frecuentes son Pneumocystis carinii y Streptococcus ¡trt'

niae.
t"'
t trrdo de 4 a 50,,/, en los pacientes con vIH. El manejo con vancomicina y otros
n¡rtibióticos relacionadoi puede rnejorar la mortalidad. [,as infecciones por neu-
lllococo pueden transmitirse al personal de la UCI, por 1o que conviene la
a" f
La neumonía por lrneumocystis carinii (NPC) ha disminuido notrthl|rrr"'r'
p"¡.r,", *-atido. a traámiento antiviral Sumamente activ. y .I I r ,

I v¡cunación cada cinco años.

",
.ur-, ,ri-.toprim con sulfametoxazol. El cliagnóstico es clínico,
;;; ü "i.";i?icación del microorganismo en r*,.tttrt de lavado
'r
racliol,.'r,,"
bronc<,,t1'
"
' "l "
i" ,..ouiaral ti¡cio¡es directas de Gomori y metenamina de plata, o Ir¿is t.rtrrr"
t Sepsis

,¿."i."r ¿. inmunofluorescencia. El aislamiento en muestr-rr rl¡

".'"*llán inducida es bajo (< 3o'/"), por lo que el estudio bronc.s"'1'" "
;;;,;;;¿.
,----"ó;;;;";
indispensable.
'

'
I lil paciente con VIH tiene riesgo incrementado de bacteriemias y
,¡rrá la
sepsis mayor
población normal y casi siempre es secundaria a una infección pulmonar
,i gastrointestinal bacteriana; los factores de riesgo son los catéteres venosos,
aprovechar la muesrra de expectoración para identific.r
,,,
{ l,r'intubación endotraqueal prolongada, cualquier técnica invasiva contamina-
el cuadro' y utilizar tinciórt:l' tlrt, la neutropenia o dlsfunción cle los neutrófilos. La incidencia es de 16 epi-
oosibles Df,logenos quc eompliquen
I
'

ñ¡.1i.., paraldenrificación de hacilos acidoalcoh.l resistentes: ?cltrrtlttr' r'r'

L
,ioclios por caáa 100 pacientes al año. Las bacterias aisladas más frecuentemente
mic.h"' r' " nrn't Stáphylc.tcoccus-d.ureus, Streptococcus pneumoniae, Salmonella, E' coli y
,iá",rilfl" técnica de PCR para identificar los diferentes tipos deauiuttt t '\l
'

lr. p".¿." ser tuberculosás o atípicas, como Mycobacterium '

t l'scudomonas aeruginosa.

7OO lX. Procedimientos en infecciones
Pancreatitis aguda
Es relativnlncnte c<¡lnún en pacientes con vIH que reciben medicametlt,," '1"'
;;J;,,...i,,,.,". ínflamación del páncreas, como didanosina, pent:ttt'''1""
'eancicl,rvir. y s,lfon¿midu., ,rnq.rJ 10% de los enfermos cursan cort lrtr'
i.ri.,,L. En csrudios d. .ri.ropiia se ha observado pancreatitis dcriv,r,l, 'l'
infección por citomegalovirus, ioxoplasma., Mycobacterium auium y ott¡'r"
pero clíniámente es difíail de diagnosticar, excepto con_bi,1,',r',
'7,oiiai"*,'
Lo, c.iierio, de Ranson no son aplicables a la población con VIH v s rrr, l"!
(
u;rlizar los criterios APACHE II. La nutrición enteral por sonda rasol'ilrrrrrl
temprana evita la progresión de complicaciones infecciosas pancreáticrtt
r ¡"
ritoneales. Los critérios de maneio de la pancreatitis en el paciente VIH ¡rr'
,r"
son similares a los utilizados en el sujeto VIH negativo'
Trastornos metabólicos graves
Los pacientes con vIH con frecuencia sufren disfunción hepática quc- s( r""'
, ir.i.i.i"n., oportunistas múltiples, hepatitis crónica B o C y sífilis. rr'1",,,'
...i*i.,r"r,. .L hu i,rf.,r-udo eiteatosii hepática en gota gruesa con.'t' t'
iáctica simultánea en pacienres tratados con nucleósidos inhibidores dc l.r "'
criptasa inversa, cn-o AZT, D4T, DDI, DDC, Abacavir, 3TC y otr()s'
El pronóstico puede ser fatal en pacientes con infección por vIH tcttrl,r
rr,
y es mái común en mujeres y personas obesas.' Los síntomas sofl vagos: r]irrr '
íOÁi,", ¿olor abdomiá"¡, fáng", <lisnea y fiebre, y los exámenes de 6l¡,,,,,r""
¿"*u".rrrn ácrdo lácrico eleuido, bicarhonrto disminuido. brecha de ¡rrr' ',
20 a 40 mrnol/L; las transaminasas se encuentran elevadas cinco a l0 r,,,
la evolución de Ia esteatosis puede llevar a insuficiencia hepática progrc\r\ 'r ' "'
Áortalidad elevacla. La biopiia hepática revela infiltración grasa micror',"" "1"
del ciclo del ácido cítrico c.rr r,,l'
f -n.ror.ri.rlar. Se ha detlctado'bloq.r.,,
liá" ¿. la polimerasa mitocondrial gi-ma, que es el mecanismo ls,trr,l
,rerropatí, y miopatía por fármacos. La administración de riboflavina, co(
q- y' fri-o¿ialisis con ti.".bo,',ato y tiamina.ha sido útil en el tratarrritrrt"
rr Lr"
La eleu"ción de triglicéridos y colesterol puecle ocurrir ántes o clts¡rrr,
iniciar la terapéutica añtirretroviial, pero se asocia más a menudo ¡ lr,'. 'l'
Úidor., de la proteasa, como indinavir, ritonavir, saquinavir- y nelfinevrr" "''
o,r.rr; o.r-.n cambios en la fisonomía corporal, con_lipodistrofia rt rrr,,,,"l'
;;;¡;";., en especial cuando la carga viral está completamente suprirrrr,lrr I
desarrollt de eventos isquémicos, cerebrales, cardiacos o mesentéric()s "( ' '
.lnnn.o,-, lipólisis masira e hiperlipidemia secundaria; la pancreatitis p,,r L'1 '
trigliceridemia es una complicación frecuente'.
Los trastornos rnetabójicos se asocian a diabetes por resistencia rt
1.,
"',' "
informa de cuadros de coma diabético hipet-osr",'1
lina; con frecuencia se
pr"Sr..iO" rápida c1e 1as complicaciones tardías de Ia diabetes. El us<,,1, ,,'
iinu"o d. sulftni¡-rreas tiene iiesgo de precipitar hipoglucemia, p.r 1r,,1,
mejor iniciar e[ tratamiento con metformina'
Complicaciones neurológicas
El VIH se relaciona con 807o de disfunción neurológica subclínica err l()(lI
."t"dior, pero causa daño neurológico grave sólo en lt/' de los pacit"t'
97. Cuidados intensivos en el síndrorne de inmunodeficiencia adquirida 7O1
ctapa temprana, que puedcn ilrit'irl-.,,n rrriclitis transversa o encefalitis agucla
1.,,,,iVIH en la infección agucla, por lo r¡rrc t.l tr¡t¿uniento antiviral temprano
con
i,enetración alta a] SNC ion A7.'1, .i l( i, rrcvir:11-ri[re, efavirenz, abacavir
puede
srrlvar ll vida de algun,,s l).'tLt( ttl( \.
r
En el estadio 3c d. l" cllt.nl,',l,rtl ¡ror.VIH/sIDA ocurren infecciones
6portunistas del SNC, l¿rs curtlt's ptr('(l('lr protlttcir edema cerebral, síndrorne de
.iár.., hipertensivo y for:rlizrrcirirr nr.rrrolrigicir, y frecuentemente Son causados
¡-tor Toxoi,plasma gondii, el cr.url ¡rtrctlc tlru-
origcn I quistes necróticos altamente
inflamatorios con edema perilcsi«rrrrrl l:itilrrrcntc cliagrrosticable mediante TAC
contrastada o resonancia magrtétice llrtcltrtr.
El uso de pirimetan'rina (-50- l()0 rtrg/tlírr), strlfacliazina (2-3 gldía\ o clinda-
r¡icina (600 mg c/6 h) por 21 clírs y lrr prcvt'rrci«iu c()n trímetoprim con sulfa-
nletoxazol coni.ola el iuadro, exccpt() ctt crtsos ctt Lltrc existcn quistes en tallo
cerebral, pues el edema puede caLlsrrf lcsioncs rrreversibles que requieren apoyo
orgánico vital. La dexametasor.t¿.t reclucc rápidamente la inflamación y meiora
el pronóstico.
r'
El ácido folínico, en dosis de 25-50 mg/día, evira la rnielotoxicidad; el ácido
f<ilico está contraindicado, pues bloquea los antimicrobianos.
'
La criptococosis extrapulmonar puede afectar al encéfalo y causa nlenin-
gitis y encefalitis con edema cerebral grave; la anfotericina B (200-400 mg/día)
cs el tratamiento de elección, con fluconazol o sin éste.
Los tumores que se asocian al VIH ocasionan síndrome de cráneo hiper-
'
I
tcnsivo y disfunción neurológica progresiva.
Debido al polimorfism<¡ de estas lesiones se requiere biopsia para el diag-
I
rr<istico; la cirugía se reserva para lesiones únicas, y la radioterapia de neutroues
y de positrones es el tratamiento de elección; el posoperatorio de neurociru¡1ía
rcquiére
- manejo en 1a UCI en alto porcentaie de casos.
En el paciente con VIH ocurren eventos vasculares cerebrales secundarios
rt vasculitii o por hiperlipidemia asociada a antirretrovirales, y rara vez se
I
t .
rcquiere que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Otrai infeciiones oportunistas dei SNC, como meningoencefalitis por tu-
lrcrculosis, Listerid monocytogenes, leptospirosts, Candida, citomegalovirus y
t
I
lcr.rcoencefalopatía multifocal progresiva, pueden hacer que los pacientes ingre-
st:n a ia Unidad de Cuidados Intensivos.
I
t Complicaciones cardiacas
l,a n-riocardiopatía dilatada es una complicación grave del SIDA relacionada con
'
lr:rtamiento ion AZT, carelcia de selenio o infecciones sistémicas que afectan
:tl miocardio. Recientemente sc ha informado una frecuencia incrementada de
rvcntos iscluémicos coronarios asociados a hiperlipidemias por el uso de anti-
'
t retroviralei que dehen ser marrejados en las unidades coronarias con angioplas-
tirr o colocación de férulas.
La insuficiencia cardiaca congestiva puede cornplicar a una endocarditis
lr:rcteriana subaguda, con mortalidad áe 25''/. si no requiere cirugía y de 95"/,,
{ si se necesita reemplar,, v¿llvular. Puede ocurrir en cualquier momento de la
rnfección por virus de la inrnunodeficiencia humana.
{ La creciente infección cardiaca causada por sífilis provoca valvulopatía
I ,r ri rtica.
 lX. Procedimientos en infecciones

Compl icaciones gastrointestinales oP

E.o .Z
o !

:E fió
=á
El aparato digestivo es afectado por la infección del VIH en forma tempr.rr,r. e* :
E
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pero sólo requiere manejo intensivo en pacientes avanzados. Las causr'¡s tt,,r'.
comunes son esofagitis por Candida o citomegalovirus (CD4 < 50) y reqttir r, tt §eHñ: E:
;EE Es sEu c-¡
endoscopia con toma de biopsia y manejo específico. Rara vez se complicrtrr , , 'r' R :Ei E3 E€É
.9, E 3 q
:
perforación esofágica, y cuando ello ocurre es extremadamente grave.

!
H

¡iá; ¡? i
El estómago y el intestino pueden ser afectados por el VIH y sólo rec1tri, ,, ,,
manejo en la UCI cuando existe desequilibrio hidroelectrolítico o perforae i,,,,,
con peritonitis. En la experiencia de los autores, la causa más frecucrrl, ,',
,
q)
c
.e
f,€,É;g ¡; B ¡
o
apendicitis, pero en otros estudios se ha informado de perforaciones por rrn,t
bacterias tuberculosas y atípicas, así como citomcgaiovirus. La cirugía tcttt¡rt,t
§
o
§ EgEIHE:8;et:=ic;Ii
t?;üE_e sP s;:;i É; * E q fr * 3E
na, con lavado mecánico, antibióticos y antimicóticos intravenosos, y lrl.¡lri. r,,r,
EÉE*"gg E; E"-p;; [á E é É ü
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U
parenteral, puede asociarse a una tasa alta de recuperación y depende dcl 1ir,,,1,, E
de inmunodeficiencia. Las neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el lirrl,,rl r

ocasionan oclusión intestinal o perforaciones y tienen mal pronóstico.

Éei¡ÉEt ¡i*-E*[¡ se §¡B É ifi fr

EÉɧ:Ei ;¡egeg§i *fr- --tt E §fi i

Complicaciones renales
La insuficiencia renal ocurre por glomerulonefritis membranoproliferativ,r .r',,,
ciada al VIH y amerita diálisis peritoneal o hemodiálisis. La insuficienci¿ r,'rrrl *Eg:§EC 6.r'r
'2o->zÉz< áÉüÉEE:E E:= ÉEE E üá E
aguda ocurre por el uso de fármacos como anfotericina, ganciclovir e inclin.rt,, P óEU)a dU)< df é ; E> É
y por litiasis renoureterales bilaterales. El diagnóstico de la causa es priorit.r,,,'
y se recomienda soporte dialítico.

Complicaciones misceláneas
Las reacciones alérgicas ocurren con el uso de algunos antivirales, t.rrr,,
nevirapine, efavtenz, delavirdine, abacavir y amprenavir; el síndrome tlt \r,
vens-Johnson tiene una incidencia de 5/1 000 y en ocasiones requiere rrr.rrr, r,,
en la Unidad de Cuidados Intensivos. G
o
Se ha informado que la insuficiencia respiratoria secundaria a edt'rrr,, ,1, 0)
glotis consecutivo al uso de abacavir es una complicación. .s
§-'§
oP *i ó
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TERAPEUTICA ANTIVIRAL ACTUAL
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Los antivirales aprobados hasta diciembre del 2000 son los que se listarr , r,
ctadro 97-3.
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lnteracciones medicamentosas de riesgo (ú
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Los antirretrovirales pueden causar inducción o supresión de los citocr',,r,,,, .g
o
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(ú
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hepáticos, principalmente CYP3, en donde se metabolizan alrededor rlr' 'lt¡rr c f
a
fármacos, los cuales podrán tener disminución o increrrento de la bioclis¡,,,,,, o § .g 6 6 .o O ¿ o-
.E ^§ .(§
bilidad y absorción intestinal, 1o que modifica sus niveles séricos con r, "r',,
considerables para la salud.
.?o
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-q.c.c.c.=:4.=Ét:
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Por ello, muchos intensivistas han recomendado suspender el mattc¡,, .,,,

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isrr ';a ¡Ís> Ñ= >N:N¡roÉ!
€€*E >r fiHá$5.:;* :=>§
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tirretroviral durante la estancia en la UCI, pero con esto se pierde el bcrrt lr, r,,
O'=
o:
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§- ñ-a- Y- §-i-E-.4-
 lX. Procedimientos en infecciones
¿
de la correcci<in clc la inmunodeficiencia causada por el VIH, lo cual ptr,,l, §
(¡)

hacer que progrcscn muchas infecciones oportunistas graves. El intensirnt., o

E.a oq)
debe tener inforrnación actualizada acerca de las interacciones farmacol<igi, .r.. oa
que puedcn causar peligro para la vida. .= Xo (Ú 6
Los fármacos con más interacciones son ritonavir, nelfinavir, saquirr.rr rr, Y 66 R ¡ .?
E
indilravir, amprenavir, delavirdine, lopinavir y eÍavuenz. Los otros medicrrrcn tr.:l = (ú

tos pueden tener interacciones tóxicas (c,¡adro 97-4). ]F

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PRONOSTICO o ó 1r
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o.=-- d o < o
La morbimortalidad y la hospitalización de los pacientes con VIH/SIDA clisrr,r q E .-oo* tr '- = E
nuyeron de 50'A en t990 a 4"A y aún menos en el año 2000, gracias rrl rr.,,,
de terapéutica antiviral sumamente activa que combina dos o tres inhibril,,r,., o
o E ;E:;Hs Ht
'"o.!9.:. O o !
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de la transcriptasa inversa con uno o dos inhibidores de la proteasa, busc'rn,l,,
que las combinaciones aumenten la potencia y no tengan interacciones rrlt,r
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tivas por competencia. La mortalidad de los pacientes que ingresaron a lrr t lt I g
en 1990 era de 50%; en 1995, de 34"A, y en L998 a 1999, de 9 a l5 por citrrr,, '=.=r.=.:Y e:J I
f f
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Las complicaciones han cambiado; los síndromes diarreicos hipersecr.'t,,,, ,,
con grave deshidratación y desnutrición son menos frecuentes en la actuali,l.r,l. EEÉ:EEx§ EE 5
pero persisten las neumonías. Sorprendentemente, Nickas y colaboratl,r,. :óE':ó€:ó:É¿ d.b
óE o-9 !) o
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- (Ü.!9
=o.:9 E.= áoo-co = - A
encontraron que, a largo plazo, los pacientes que sobreviven a una hospit,rlr o-o:J: (Ú t6¿. i(Ú
zación en la UCI tienen baja expectativa de vida a cinco años, con 27\,,,1 -Frooo
primer aio,18Yo el segundo, l3"A el tercero y 11"A el cuarto año. Sin emb,rrri,,,
.§
cstc dato engloba comunicaciones previas a1995, antes de la era del tratilnu( l o
to sumamente activo, y en realidad la mortalidad ha disminuido a largo p1.r,.,, c)
en {orma notable; por ello, cspecialmente en el paciente virgen de tratanr(rr,, o
o_
y con el primer evento de infección oportunista, los criterios de ingreso a l;r I lt I
deben ser bien valorados porque los beneficios pueden ser mayores clrrc 1,,.
riesgos, siempre y cuando el tratamiento antiviral se haya iniciado en su nr,, .,o
mento. La corrección de la inmunodeficiencia al mes del tratamiento ¡rrrr',1, ^e C E co co

É N (Dt oo
ÉdO
aumentar las células CD4 de 30 a 280 en un paciente virgen de tratanri,',r', ;i¿i
o '"c) -;.! i-()
d=S=
E
.L 6 o o)'u
ordorXEó EoaSobo
E; E-É P E oHüoEp 5 e 5 o
o!o'-.Eo E >o > o
MEDIDAS DE PROTECCION PARA EL PERSONAL
DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ñ
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3§¡:=f! X?

o@ ó a¡i: a e
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FFo cE{Ú-o
o l'ioi¡:o?¡
= o_oo H =$c o c o-
Las medidas de prevención de la transmisión del VIH son vigentes en la,r.r',.,. ..-ooJ.§oñ3.-J 59.9J Ep E E
lidad, y los lugares de máximo riesgo son los sitios donde se maneja slnr',r( \ oo()()oÉ o
(E
pueden ocurrir inoculaciones accidentales, como los servicios de urgencirrs. I , o I

(ú o-
UCI, el quirófano y la unidad de traumatismo. o
Como regla general, todo el personal debe manejar al paciente con fluirrr( .
o
o. o
o6§
3^óc)
E
o
de látex estériles, los cuales se cambiarán cada vez que haya una m¿lrri.l,l <L-:UCÚ
§ óqEY a

E g -8
(¡) 'Fqo (ú
invasiva potencialmente infectante. El uso de anteojos y cubrebocas es inclis¡,, rr
sable; vestir ropa y batas impermeables se reserva para cuando existen h, rr,,, .E
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r ragr a s. *E L d)
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E§i:i -c' H ñE
(¡)
La esterilización con óxido de etileno o altas temperaturas en autocl:r\( , -o a -'t
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suficiente para el material quirírrgico, y el equipo de endoscopia puctl, ..,

desinfectado con Isodine e hipoclorito de sodio a uno por ciento.
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706 lX. Procedimientos en infecciones
Todo el material punzocortante debe ser desechado en recipientes Ícsisrr
tes a las agujas y bisturíes, y descontaminado o incinerado según los regl;rrr,
tos vigentes para la desinfección del instrumental quirúrgico, los equip,,' ,1,
hemodiálisis y los ventiladores. Se utiliza hipoclorito de sodio a l\",,.
isopropanolol a 70"A, glutaraldehído a 0.lo6, soluciones con yodo a 70o/, t tt¡
enérgico lavado mecánico que retire las costras de proteínas que puedcrr,,,,,
tener material líquido infectante.
Fl detergente y desinfectante EPA se utiliza para desinfección de prs,,,, r
paredes. El VIH es muy sensible al ambiente, a temperaruras mayores dr' \r,
y a muchos productos químicos que se usan rutinariamente en los hospir.rl,.
para el manejo de material contaminado, pero el virus puede sobrevivir li.r.,r
quince días en el interior líquido de un coágulo de sangre.
Estas medidas han disminuido el riesgo de exposiciones accidenrales rr o
en 1 000 procedimientos.
En caso de ocurrir un accidente por inoculación real con material r,,nr.r
minado, el riesgo debe calificarse como real. Si existe una lesión accidcrrr,rl,l,
piel o mucosas con inoculación de sangre de una aguja o bisturí, el pt'r.s.rrrl
afectado debe mantenerse en tratamiento preventivo inmediato po. .r.r,,, ..,
manas o más. Es vital que un médico calificado decida en forma conficlr.r,,,.,l
un tratamiento agresivo que implique el uso de antivirales en combinacior, ,,,,,
tres fármacos, preferentemente zidovudina, lamivudina e indinavir, por-L.u,rri,,
a ocho semanas, tomando una muestra de sangre para pruebas ierol,,1i,,,
inmedialas, io cual se repetirá después de quimioprofilaxis posexposicit,n
Si el accidentado resulta con pruebas serológicas positivas, probablcrrrr.rrr,
pudo adquirir el VIH mucho tiempo antes del accidenre, pero si es nL.l,.,rrr\,,
deberá repetirse el examen cada dos meses al menos por un año, incluyerrtl,, ,1,,
pruebas de ELISA y \Testern blot, y por lo menos una prueba para VIH clt' li t ; \
o DNA proviral mediante PCR ultrasensitiva a las cuatro y ocho scnr,rrr
Cuando ocurrió inoculación y las pruebas serológicas clínicas y de cargrr r rr rl
demuestran la presencia del VIH, el paciente deberá seguir el tratamicrrr. 1,,,,
tiempo indefinido para evitar los síntomas de la infección aguda por VIll
La quimioprofilaxis por exposición no ha sido suficientemenls sy¿11¡¡;¡11,¡ , r,
el mundo, tal vez por retardo en la primera dosis, pero en estudios control.¡,1,,
del Hospital General de San Francisco se ha demostrado disminución clcl r,,..r,..
de 34"/";la clave es iniciar el tratamiento en las primeras 6 h del accitl,.nr,
BIBLIOGRAFIA
Acosta BS, Grimsley E§i/. Zidovudine-associated type B lactic acidr¡sis ,,,,,1
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,
l Apéndicee I

Iff)'Jfri^"' o^m
lNDlcACloNES
J ESCALA
I DE SEDACION
PRocEDTN/rENros
MAC OS

I tno,cncror,rEs DE sEDACToN

il_.:,..
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I
3Spur

El dolor v Ia ansiedad. g.r.ri, respuesras fisiológicas significarivas,

l.s, como
as, cco
f taq u ia. i n. r.n,.n ro áJ :;;; r;
ica rd ;;;- ü. r.."1, ;?ü, rn, r,
ñ'u ¡l¿T¿, iinm
inmuno-
J e upresión y carabolismo persisrenre."
I
I::'":',:'
el analgésico o tranquilizante indicado para:
Iaorro...
I
. Manejo de Ia ansiedad y el dolor.
i .
i Control ventilatorio adecuado.
. recuperación sin repercusiones hemodinámicas,
ff::1, merabólicas
:as y re-
as y r

711
 712 X. Apéndices
Apéndice l. Sedación y analgesia 713
Específicos
INDICACIONES DE SEDACION Y ANALGESIA
o Abolir rcspucstas nociceptivas externas e internas.
o Supresiírn de la ansiedad. Posquirúrgicas de abdomen y pelvis
. Manejo ventilatorio de hipoxia, hipercapnia y secreciones.
o Control hemodinámico y metabólico. o Cirugías de derivación g¿lstr()intcstinrrlcs rrmplias.
o Recuperación inmediata de la conciencia y de su función ventilarorr;r . Trasplante hepático.
. Traumatismo abdominal con cst¡llrunicnt() de vísceras.
¡ cirugía de procesos sépticos complicacl.s (útero, intestino, páncreas, riñón,
INDICACIONES hígado, etc.).

Neurológicas
Osteomusculares
. Signo de Glasgow { 9 durante ventilación mecánica.
o Encefalopatía anoxoisquémica. o Secciones medulares cervicotorácicas.
o Estado epiléptico o cuadros convulsivos de diferente etiología. ¡ cirugía electiva o urgente para estabilización de columna vertebral.
. Accidentes cerebrovasculares con inquietud manifiesta. o Politraumatismo óseo.

Cardiovasculares
Neurológicas
. Cr rdioversión elecrrica.
o Posquirúrgicas de craneotomía con posibilidad de edema, espasmo arterial
cerebral, sangrado, etc., que arm.nt.r, la pIC y disminuyan l, pr..iór, d.
Pulmonares perfusión cerebral.
o Bronquitis crónica agudizada, crisis asmática grave, etcétera. o Traumatismo craneoencefálico con signo de Glasgow < 9.
. SIRPA por diferentes eriologías.
t Manejo adecuado de secreciones que condicionan hipoxemia c rrr¡,, r Vasculares
capnia.
o Posquirúrgicas de cirugía de grandes vasos torácicos, abdominales y de
superiores e inÉerioies.
ESCALA DE SEDACION Uffi.
Nivel despierto W
loractcas
¡ Paciente ansioso y agitado. (Deberán valorarse las respuestas hemodinámicas durante las primeras
. 2 h
Cooperativo, orientado y tranquilo. cuando exista función venrricular deficiente.)
o Responde a órdenes únicamente.
o Traumatismo torácico con inestabilidad ventilatoria.
o Trasplante pulmonar.
Nivel dormido
o Cirugía pulmonar resrricrive.
o Respuesta a estímulos leves dolorosos, auditivos o luminosos. o Posquirúrgicas de cirugía de corazón.
o Respuesta lenta a estímulos dolorosos únicamente. r Infarto agudo del miocardio (analgesia).
o Ninguna respuesta. o Posquirúrgicas de timectomía por miastenia grave.
714 X. Apéndices Apéndice l. Sedación y analgesia 715

GENERALIDADES DE LOS FARMACOS metabólico de oxígeno ccrcbrrrl. lik'cto clirecto en el nodo sinoauricular,
disminuyendo la frecuencia; vrrsoclilltrrclor por disrninución de las resisten-
Propiedades de los fármacos ideales cias periféricas. Entre sus inclicrrcior)cs sc cncuentran insuficiencia renai y
hepática.
Farmacodinámicas

. Efecto clínico predecible, con mínima interacción farmacológica.

. Analgésicos
Rápido inicio de acción.
. Repercusiones orgánicas mínimas en choque, hipoproteinemia, altct.t, r,' . Nalbufina
nes acidobásicas y disfunciones orgánicas.
Opioide semisintétict¡ dgonist"l-drttaX()nista, equipotente a la morfina pero
con efecto de "techo" (mayorcs dosis no causan analgesia ni depresión
Farmacocinéticas
ventilatorb). No incrementa [:rs prcsiones sistó1ica, media pulmonar o de
. Rápido equilibrio entre los compartimientos cerebrales y plasmáti.r,r llenado auricular; no se informa de rnodificaciones significativas en la fre-
cuencia cardiaca.
o No acumulación después de administraciones prolongadas.
. Adecuada eliminación, aun con falla renal o hepática. ¡ Buprenorfina
o Ausencia de metabolitos activos. Opioide sintético agonista parcial de acción muy prolongada, con potencia
40 veces superior a la de la morfina; disminuye el consumo de oxígenrr
Efectos sistémicos miocárdico; debe usarse con cautela en insuficiencia hepática y en epilép-
ticos.
. Sin efectos tóxicos, taquifilaxia o inducción enzimática. . Fentanyl
. Sin depresión miocárdica, endocrina, inmunológica o. metabólica. Opioide sintético, agonista puro de acción corta (30 min), cien veces más
. Sin irritación venosa. potente que la morfina, con leve repercusión cardiaca y hemodinámica,
depresor de la ventilación.
Propiedades fa rmacéuticas
. Morfina
. Administración simple. Opioide natural. Agonista puro hidrofílico. Liberador de histamina. Su
. Sin fijación en los recipientes de plástico o de vidrio. metabolismo hepático produce metabolitos activos con efecto acumula-
. Hidrosolubles. tivo.
. Estables en solución y a la exposición a la luz.
o Económicos.
Anesté&ffi{ocales
' BC:ffi:],
FARMACOS potente que Ia lidocaína, de acción prolongada, cardio-
-a,
tóxica por vía intravenosa; su indicación es por vía peridural continua.
Hipnóticos Indicada específicamente en casos posquirúrgicos torácicos y abdominales
extensos; politraumatismo de tórax, pelvis y miembros, sin contraindica-
. Midazolam. ción de bloqueo peridural.
Benzodiazepina hidrosoluble. Rápidamente biotransformada en el hí11,r,i' '
sin ernbargo, en hepatopatía y en el paciente críticamente enfermo tlr",,,,
nuye su metabolismo. Su principal metabolito, el alfa-hidroximidrrz,,l.,,,,
es activo pero con vida media muy corta.
PROCEDIMIENTOS
. Propofol
Anestésico endouenoso no barbitúrico, con rápido inicio de acción. ,\1, r, Las normas del Colegio Norteamericano de Medicina Crítica y la Sociedad
bolismo multiorgánico con metaboiitos inactivos. Disminuye el cortt,,,,,, Norteamericana de Medicina Crítica recomiendan:
716 X. Apéndices Apéndice L Sedación y analgesia 717

Dosis de 0.0015 mg/kg/h cn irrfusirirr continua.

Medicamento Recomendación Nivel de recomendaciot¡
Ejemplo: peso = 70 kg. I.órntttl¿: 7O x 0.0015 = 0.105 x 24 = 2.52 mg
Sulfato de morfina Adecuada (8.4 ampolletas al día). Ilst¡ crrrrtirlrrrl sc tliluye en 250 ml de solución y se
Nivel dos
Fentanil Adecuada Nivel dos administra en este ejen'rplo crr tlosis tle l0 rnl/h. Su indicación es para el
Nalbufina NRR Revisión tipo "b" paciente con proceso nocice¡rtiv,, inrP()rtrlnte, ya sea bajo soporte ventila-
Buprenorfina NRR Revisión tipo "b" torio o en el que no lo rt't¡rrilrrr.
' Nivel dos evidencia científica y experienc¡a clínica que Fentanil
= avalan y justific¡n
su recomendación. Bolo inicial de 0.002 mg/l<g, IV.
NRR = No recomendable para uso rutinario. Infusión de 0.001 mg/kg/h.
Revisión tipo "b" = Evidencias publicadas NO revisadas por expertos editoro;
Ejemplo: paciente de 70 l<g clc pcso t¡uc rccluiere 70 pg en una hora. Cada
ampolleta de fentanil conticnc 0..5 mg por an-rpolleta, la cual se diluye en
.l
500 ml de solución fisiológica; contcnicl«r, ¡rglcmr. Se programa la bomba
de infusión para administrar 70 nrl/hora.
Dosis y preparación Recomendado en el paciente con clolor moderado a intenso y bajo soporte
. ventilatorio.
Midazolam
Bolo inicial = 0.2 mg/kg, IV, iniciando. Morfina
{nfusión = 0.09 a 0.1 mg/kg/hora. Bolo inicial de 0.05 mg/kg, IV.
Ejemplo: paciente de 70 kg de peso, en una hora requerirá 6.3 a 7.0 t¡t¡, Infusión en dosis de 0.075 mg/kg/h.
Diluir una ampolleta de 15 mg (3 cc) en 97 ml de solución fisiol,,rir, Recomendado en dolor moderado a intenso, en pacientes bajo soporte
obteniendo 0.150 mg/ml; si se desean 7.0 mg, dividir TOOO (7 m¡;) t,rrr,,
,
ventilatorio o sin éste.
150 = 46.6 ml. Calibrar bomba de infusión para 46.6 ml/hora. Bupivacaína
Recomendable para pacientes con tubo endotraqueal y soporte vcrrrrl., Presentación a 0.57o: frasco de 30 ml (1 ml : 5 mg).
torio.
Analgesia peridural continua. Se recomienda disminui¡ la concent¡ación de
o Propofol 0.06 a 0.125%o para evitar bloqueo motor.
Bolo inicial = 1 a 1.5 mg/kg. En solución fisiológica se preparan 220 o 190 ml, se les agregan 30 o 60
Infusión = 2 a 3 mg/kg/hora. ml de bupivacaína a 0.5"A para un promedio de 24 h. La velocidad de
infusión requerida dependerá de la indicación del anestesiólogo.
Ejemplo: paciente de 70 kg de peso; necesira 210 mg en una horrr.,,l
presentación es a 1,"A en ampolletas de 20 ml, frasco de 50 y 100 ml; r.,,r Si el proceso nociceptivo es muy grave, se puede reforzar agregando un
r

op_rjl,i1$i3 la solución descrita y dosificando en las 24 h: buprenorfina -

última presentación es la más recomendable, por lo que sólo deberá cor,,,
tarse a un venopak y éste a una bomba de infusión para que adminrrr,, 0.tffi/kcr fentanil :
0.003 mg/kg; morfina :
0.08 mg/kg.
21 ml cada hora.
Recomendado para el paciente con intubación endotraqueal y so¡rorr, BIBLIOGRAFIA
ventilatorio.
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No/a: Las dosis recomendadas para estos fármácos deberán ser disminuicl:r, ., , 1st ed. Suitzerland; Blackwell Science, 1995;3-17.
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Puede mane¡'arse sin intubación endotraqueal; se recomienda oxigerr,,r, Luna P, Molina E, Fernández B. Anestesia en Cirugía Torácica, Cardiaca y de
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Bolo iniciai de 0.003 mg/kg, IV. México: Ciencia y Cultura Latinoamericana, 1.999;535-62.
 Apéndice Il. Ant¡blóticos de uso común en cuidados intensivos 719

retardado hasta obtener un germcn t's¡'rcr'ífico, por lo que el tratamiento empí-

Apéndice ll rico estará justificado en algunos clls()s y sicnrpre debe tener amplio espectro
de actividad, basado en el sitio clc irricccirin primaria y características del en-
fermo.
El tratamiento específico sc [¡rincl¡rri rrl tener el microorganismo aislado y
Antibióticos de uso común puede diferir de la terapéutica inicial. Asirrrisrno, cn el enfermo crítico es desea-
ble solicitar la concentración nríninr:r inhibitoria de cada uno de los antibióti-
cos, y cuando esté disponible, oricrrtrrrlo con las concentraciones séricas del
en cuidados intensivos fármaco, que son las mejores guías ¡rar;r cstrblecer el programa de dosificación
de antibióticos en pacientes con cnfcnncclacl crítica inestable.

Víctor Manuel Sánchez Naua

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION
Pedro Gwtiérrez liménez DE AGENTES ANTIMICROBIANOS
Clara Galindo Reyes
. Microorganismo causal (de presunción o comprobado).
o Sitio de infección.
. Espectro de actividad in uitro de los distintos fármacos.
o Concentración mínima inhibitoria (CMI) necesaria o para destruir cepas
susceptibles.
CONTENIDO DEL APENDICE o Patrones de resistencia microbiana (generales e institucionales).
. Farmacocinética y farmacodinamia de los antimicrobianos.
G EN ERALIDADES ¡NDICACIONES PARA EL EI\4PLEO . Efectos tóxicos potenciales.
DE COMBINAC¡ONES DE AGENTES
FACTORES QUE INFLUYEN . Costo.
EN LA SELECCION DE AGENTES ANTIIVIC ROBIANOS
ANTIIVIC ROBIANOS
¡ Características del huésped infectado (edad, competencia inmunológica,
DESVENTAJAS DEL EMPLEO
defectos de las defensas inespecíficos, presencia de cuerpos extraños, alte-
FACTORES QUE INTERVIENEN DE COMBINACION ANTIMICROBIAN^
raciones en la fisiología renal, hepática y de los líquidos corporales).
EN LA PENETRACION DE TEjIDOS
. Características epidemiológicas de las cepas del hospital en particular.

GENERALIDADES FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA PENETRACION DE TEJIDOS

Si la sepsis grave y el choque séptico, con el consecutivo desarrollo de disfun. r,,',

orgánica múltiple, no son tratados adecuadamente, pueden ser la mayor carr.,r
de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Una de las piedras angulares en el tratamiento de estos enfermos es l,r
antibioticoterapia, la cual siempre debe ser individualizada, dirigida al sitio ,1,
infección y al microorganismo patógeno. El enfermo crítico puede cursar c()l
insuficiencia renal, hepática, cardtaca o pulmonar que finalmente repercutc (,n
la farmacodinamia de muchos antibióticos.
Las intervenciones clínicas, como apoyo ventilatorio y diversas formas ,1,.
diálisis, también afectan la eliminación de estos fármacos.
Por consiguiente, deben hacerse ajustes cuidadosos en la dosificación tl,,
antibióticos para verificar que la respuesta terapéutica sea adecuada y evir,rr
toxicidad innecesaria. Siempre debe considerarse la efectividad y los costos (.n
la elección del fármaco, y también que el inicio del tratamiento no puede slr
a Vascularización y flujo sanguíneo de los tejidos.
a Relación aérea volumen en el sitio infectado.
a Ligadura proteínica y liposolubilidad.
a Tamaño molecular y carga de fármacos.
a Barreras especializadas (hematoencefálica).
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE COMBINACIONES
DE AGENTES ANTIMICROBIANOS
a Espectro más amplio de actividad (regímenes empíricos).
a Efecto bactericida sinérgico (tratamiento de infecciones por Pseudomonds
en pacientes neutropénicos y con endocarditis enterocócica).
Cuadro ll-1.
Antibióticos más usados en cuidados ¡ntens¡vos
Nombre Efectos adversos
genérico Clasificación Espectro de actividad Dosis y comentarios
Amikacina Aminoglucósido Grampositivos: Staphylococcus 15 mg/kg c/24 h Tomar niveles pico y base; nefro-
aureus multis¡stém¡co (SAMS), toxicidad, ototoxicrdad; mayor aun
L. monocytogenes; gramnegati- con ciclosporina, vancomicina. an-
vos, E. coli, P. aeruginosa foter¡cina B, radiocontraste; ajus-
tar dosis con func¡ón renal
Amoxicilina Am inopenicilinas Gramposit¡vos: no Staphylococ- 0.5 g c/8 h Exantema maculopapular, diarrea;
cus, L. monocytogenes; gram- se conv¡erte en ampicilina
negativos: N. meningitidis
Amoxicilina y Aminopenicilinas con Grampositivos: SAMS, t. monocy- 875fi25 mg c/12 h D¡arrea, colestasis, anafilaxis
clavulanato ¡nhibidores de P- togenes; gramnegativos: N. me-
lactamasa ningitidis, N. gonorrhoeae, anae-
robios
Amp¡cil¡na Aminopenicilinas Grampositivos: no Staphylococcus; 0.25-0.5 g c/6 h Exantema maculopapular, d¡arrea
gramnegativos: N. meningitidis
Ampicilina y Aminopenicilinas con Grampos¡tivos: SAMS, t. monocy- 1.5-3.0 g c/6 h, lV Exantema maculopapular, diarrea;
sulbactam ¡nhib¡dores de 9- togenes; gramnegativos: N. rne- dosis máxima de sulbactam, 4 g/
lactamasa ningitidis, N. gonorrhoeae, anae- día; ver Ampicil¡na
robios, Clostridium
Anfotericina B Antimicótico Coccidioidomicosis, mucormicosis, 0.3-1.5 mg/kg/d hasta Escalofríos, náuseas, anorexia, mial-
histoplasmos¡s, cr¡ptococosis. 2.5 g, dos¡s total. gias. fiebre. hipotensión. anemia
Candida, blastomicosis. aspergi- Premedicar con durante Ia infusión; crisis aguda;
losis, amibas de vida libre, acetaminofén, se usará meperidina, 25 a 50 mg,
Leishmania visceral difen ilh idram ¡na, lV; nefrotox¡c¡dad, caliuresis, hipo-
hidrocortisona, hepa- caliemia, acidosis tubular renal, se
rina elevan BUN y Cr, h¡pomagnese-
mia; hidratar con 500 ml de solu-
ción salina preinfusión y
posinfusión. No usar filtros ni d -

Aztreonam Monobactámicos No grampositivos ni anaerobios 1.0-2.0 g c/8h Exantema, flebif¡s, eos¡nof¡lia; para
gramnegativos usarse en sujetos alérgicos a pe-
nicilina; similar a ceftazidima
Cefazolina Cefalosporina Gramposit¡vos: SAMS, no entero- 0.259cl8ha1.59 Convulsiones s¡ se apl¡ca en SNC
de 1" generación cocos; gramnegativos: N. gono- ci6 h
rrhoeae, M. catarrhalis, H. in-
fluenzae, E. coli, Klebsiella, P.
mirabilis
Cefepima Cefalosporina Grampos¡t¡vos: excepto enteroco- 1-2 g c/12 h Activo contra cepas resistentes a
de 4" generac¡ón co, Staphylococcus aureus mul- ceftazid¡ma, cefotax¡ma y aztreo-
tirres¡stente (SAMR); gramnega- nam; mejor actividad contra estaf¡-
tivos: excepto Shigella, lococo
Salmonella y Stentrophomona
Cefotax¡ma Cef alosporina Grampositivos: excepto enteroco- 1-2 g c/4-8 h; dosis Flebitis, exantema
de 3" generación co, SAMR; gramnegativos: ex- máxima de 12 gldía
cepto Shigella
Cefpiroma Cefalosporina Grampositivos: excepto enteroco- 1-2 g cl12 h N,4ejoractividad conlra Enterobacte-
de 4'generación co, SAMR; gramnegativos: ex- riaceae. P. aeruginosa y grampo-
ceplo Shigella, Salmonella y sitivos: náuseas. vómito y dlarrea
Stentrophomona
Ceftaz¡dima Cefalosporina Gramposit¡vos: excepto enterococo 1-2 g cl8-12 h El uso excesivo puede aumentar Ia
de 3" generac¡ón y Staphylococcus,' gramnegativos: diarrea por C. difficile; sensible a
excepto Shigella y Salmonella cefalosporinas; aumento de PFH
Ceftriaxona Cefalosporina Grampositivos: excepto enterococo, Menores de 60 años, 2 Seudocolelitiasis, pancreatitis, dia-
de 3" generación SAMS; gramnegat¡vos: excepto g/d; mayores de 60 rrea
Shigella; anaerobios: Actinomy- años, 1 gid hasta 2
ces y Clostridium no diffic¡le g cl12 h
Cefuroxima Cefalosporina Grampos¡tivos: SAMS; gramnegati- 0.75-1.5 g ci8 h Más estable contra estafilococos P-
de 2' generación vos: no Serratia, Pseudomonas, lactámicos; flebitis, anemia, eosi-
Acynetobacter, Legionella, nofilia, aumenta PFH
anaerobios
Ciprofloxacina Quinolona Gramposit¡vos: SAMS, S. eprder- 500-700 mg, PO; Cefalea, ¡nsomnio, convulsiones,
midis y L. monocytogenes: 200-400 mg, lV, interacciones medicamentosas:
gramnegat¡vos: excepto B. c/12 h, ambos AINE, sucralfato, teofilina,
cepacea y Stentrophomona; ac- antiácidos
tivo contra M. pneumoniae
(Continua)
Cuadro ll-1. (Continuación)
Nombre
genérico Clasificación Espectro de actividad
Clindamicina Misceláneos Grampositivos: SAMS, anaerobios, 600-900 mg c/8
excepto Clostridium spp.
Cloranfenicol Misceláneos Grampositivos: Streptococcus y L.
m o n ocytoge n e s,' gram negat¡vos:
excepto Enterobacter, Serratia y
Pseudomonas; anaerobios, ex-
cepto C. difficile; activo contra
Chlamydia, M. pneumoniae y
Ricketts¡a spp.
Dicloxacilina Penic¡linas res¡sten- Grampositivos: SAMS, Sfrepfoco- 0.125-0.5 g c/4-6
tes a penicil¡nasa ccus
Eritromicina Macrólido Streptococcus, L. monocytogenes;
gramnegativos: sólo Nelsser¿a,
Moraxella y Legionella. Chla-
mydia, M. pneumoniae
Fluconazol Ant¡micótico imidazol Criptococosis, coccidioidomicosis.
Candida spp., dermatófitos
Flucitos¡na Antimicótico Primera elección en peritonitis y
endocarditis por Candida (siner-
oisr¡o con fluconazo \. En -e-
-,.-,'-,''-::--
Gat¡floxacina Quinolona Grampositivos: excepto E fae-
clum, SAMR y L. monocytoge-
nes, gramnegativos: excepto P.
aeruginosa y Stenotrophomona;
activo contra Chlanydia spp. y
M. pneumoniae; anaerobios, ex-
ceplo C. diffic¡le
Gentamicina Am¡noglucósido Grampositivos: SAMS, L. monocy-
togenes; gramnegativos: E- coL
P. aeruginosa
lm¡penem y Carbapenémicos Grampositivos: no SAMR; gramne-
cilastatina gat¡vos: no Legionella ni anae-
robios
Levofloxacina Quinolona Grampositivos: excepto E. faecium,
SAMR y L. monocytogenes;
gramnegat¡vos: excepto Sfeno-
trophomona; act¡vo contra C¡,/a-
mydia spp. y M. pneumoniae:
anaerob¡os, excepto C. difficile
Linezolid Oxazolidinonas Grampositivos: M. avium, Clostri-
dium no difficile
Meropenem Carbapenémicos Grampositivos: no SAMR; gramne-
gat¡vos: no Legionella ni anae-
robios
Metronidazol Misceláneos Anaerobios excepto Actinomyces
Penicilina G Penicilinas naturales Gramposit¡vos: no Staphylococcus
ni E. faecium: gramnegativos:
N. meningitidis
Efectos adversos
Dosis y comentar¡os
h Pr¡mera causa de colitis seudomem-
branosa y diarrea por C. d¡fficile.
fotosensibilidad, flebitis
50 mg/kg de peso Anemia ap¡ás¡ca, síndrome del niño
gris, reacciones anafilactoides,
efecto de disulfiram
h Flebitis, colit¡s. cistitis hemorrágica
15-20 mg/kg de peso Estimula motilina, causa anorexia,
hasta 4 gid, lV náuseas, vómito y diarrea; prolon-
ga intervalo QT y produce arrit-
m¡as; hepatitis colestás¡ca, tinni-
tus; induce síndrome de Churg
Straus; exantema y fiebre
0.05-0.4 gcl24hhasla Penetra 50-60% de los niveles séri-
2 000 mg/d cos en LCR; T /z-22 h; interacción
con cisapr¡da, tacrolimus, hidan-
toína, benzodiazepinas; aumenta
TGO, alopecia
100-150 mg/kg, PO Diarrea, anorexia, náuseas y vómi-
tos; leucopenia, tromboc¡topenia:
heDatotcxicldaC' ¿!¡9.'¿ T§Q
4OO mg cl24 h Náuseas, vaginitis, diarrea; interac-
ciones medicamentosas: antiáci-
dos, sucralfato
5-7 mglkg cl24 h lgual que amikacina
0.5 g c/6 h Convulsiones, disminuir dosis en in-
suficiencia renal, pacientes seniles
o afección del SNC; reacción cru-
zada en neumotórax con anafi-
laxis a penicilina
250-500 mg cl12 h Es el menos tóxico, mejor actividad
conlra cocos grampositivos
0.375-0.625 g cl12 h Foliculilis, cefalea, diarrea, inhibe la
MAO
0.5-1.0 g ci8 h, lV Mejor act¡vidad contra anaerobios y
gramnegativos que IMP; menos
convulsiones; flebit¡s, h¡persensibi-
lidad, náuseas y vómito, diarrea;
alta en PFH
7.5 mglkg c/6 h, lV Cefaleas, convulsiones, parestes¡as,
meningit¡s aséptica, efecto disulfi-
ram; tiñe de oscuro la orina
600 000 a 1 200 000 H¡persensib¡lidad, anafilaxis (0.05%);
Uid, lM, hasta > 20 convulsiones, falla renal en dosis
millones U/d, lV altas
(Continúa)
 I E§ E ó P Psi
*§ H6;E . Apéndice ll. ,Antibióticos de uso común en cuidados intensivos 725

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Control de la emergencia clc ccpas rcsistcntes (TB).
Reducción de la toxiciclacl rclacronlclrr con la dosis.
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EÉqI t Control de infecciones polirnicrobirrrrrs (rrbsceso pulmonar, peritonitis
cundaria).
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E'" e5.EE=6 ü5qJ- aEFs, 9lsoP. DESVENTAJAS DEL EMPLEO DE COMBINACION ANTIMICROBIANA

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Antagonismo.
lnactivación química.
. Mayor riesgo de reacciones advcrsrs r los fármacos.
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Superinfección con microorganisnlos nrultirresistenres.
Mayor costo.
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E! NL^, . Sensación de falta de segur:idad del médico
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<óo- En el cuadro II-1 se señalan los antibióticos más usados en cuidados inten-
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sivos, rrrencionando su nombre genérico, espectro de actividad, dosis acostum-
,o I =! rf) bradas, vía de administración, principales reacciones adversas y comentarios.
driñ:oo
se_sugiere iniciar siempre con un esquema racional de acuerdo con la patología
del enfermo y probables microorganismos implicados.

§§
-tr BIBLIOGRAFIA
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o g§§H,
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o
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 Apéndice lll. Fármacos intravenosos en cuidados intensivos 727

' convertir miligramos (m¡¡) :r rricr.gr¡rros (pg) con la siguiente fír.nula:

Apéndice lll miligramos por I (X)0 = microgramos
p. ej.: 200 mg de dopanrinrr por I 000 = 200 000 pg de dopamina.
t Dividir los microgramos clrrrc l.s,rililitros en que se va a diluir; por
Fármacos intravenosos en cu idados ejemplo:
200 000 p.g cnrrc I (XX) ¡nl = 200 pg por ml
intensivos 200 000 pg cnrrc .5(X) nrl = 400 pg por ml
200 000 pg cnrrc 2.50 nrl = 800 pg por ml
. Recordar que:
Víctor Manuel Sánchez Naua 20rnircrogotas=1ml
Pedro Gutiérrez Jiménez 60n'ricrogotas=1ml
t Dividir el número de microgramos entre 60 (microgotas) para obtener
microgramos por gota.

Fórmulas para calcular dopamina

200 mg (1 amp) en 250 ml de solución glucosada a 5"A =
800 pg/ml entre 60 microgotas =
13.3 pglmicrogota
GENERALIDADES

[.es infusiones continuas de medicamentos se usan frecuentemente en p:r( rr., núm. de microgotas (ml/h) dosis X kg de peso
=
tes críticamente enfermos. La información acerca de la prescripción, d.sr,,,r, 13.3 (pg x gota)
impregnación, preparación y dilución apropiada a veces es difícil de encr.rr.,,
y requiere cálculos cuidadosos que consumen tiempo valioso en casos (l(, ,r
dosis
núm. de microgotas X 13.3
gencia. Las dosis sugeridas son las recomendadas por los fabricantes, , ,,, =
kg de peso
aconseja basarse en las estipuladas en la literatura médica y en la exper-r( r, r r

del médico. 400 mg (2 amp) en 250 ml de solución glucosada a 5o%

Asimismo, se debe consultar el instructivo incluido en el envase () (,r , I
1 600 ¡r.g/ml entre 60 microgotas -
Diccionario de Especialidades Farmacéwticas antes de utilizar un fármac,, , ,,,,
cuyo uso no se esté familiarizado. Los ajustes en la dosis dependerán ,1,. | ,
26.6 p"glmicrogota
respuesta clínica del enfermo a 1a infusión y la tolerancia de eiectos ac|v,.,,,,,.
del medicamento. núm. de microgotas (ml/h) dosis Y kg de peso
=
Las recomendaciones que se mencionan son sólo una guía para plant.,rr ,r,, 26.6 (p"g X gota)
tratamiento racional y no sustituyen al juicio clínico (cuadros III-1 y III-2). I ,

medicamentos se enumerarán en orden alfabético, según dosis de impregr,r. ,,,,, núm. de microgotas X 26.6
Dosis =
dosis de mantenimiento, dilución apropiada y concentración final pó. r,lili',,, kg de peso
se mencionan comentarios específicos de la acción e interacción de fánrr,r,,,,
efectos tóxicos o secundarios, y otras más. Fórmulas para calcular dobutamina
Es necesario saber sobre qué tipo de receptores actúan los fármacc-rs v.,,,,,
activos y su intensidad; los más usados se mencionan en el cuadro III-2. 250 mg en 250 ml de solución glucosada a Syo =
1 000 pg/ml entre 60 microgoras -

Cálculo de fármacos vasoactivos 16.6 pg/microgota

Para el cálculo rápido de la dosis de fármacos vasoacrivos se deben llevar ¡ , ,,1,,, dosis X-k-g de peso
los siguientes pasos: núm. de microgoras -
16.6
726
o Cuadro lll-1.
Fármacos comúnmente administrados por infusión lV.en la Unidad de Cuidados lntensivos

Dosis de Dosis de Concentración Acción

Fármaco impregnación mantenimiento Dilución final farmacológica Comentario

Adenosina 6, 12 mg, lV, lnyección lV AntiarrÍtm¡co; dismi- Específ ico; taquicardia

bolo rápida nuye la conducción sup rave ntricu la r
a nivel del nodo AV
e inhibe las vías de
reentrada
Aminofilina, 150 mg, bolo, 0.2-0.9 mg/kg/h; 1 9/250 ml sol 4 mg/ml Broncodilatador; va- N¡veles terapéuticos,
amp 250 mg luego 1 mg/ fumadores, 0.8 dextrosa 5% sodilatador a nivel 10-20 ¡rg/ml, taqui-
min por 6 h mg; EPOC, 0.3 pulmonar; inotró- arr¡tmia, náuseas y
a 5 mg/kg mg; ICCV, 0.1- p¡co vómitos; convulsiones
0.2 mg con niveles séricos
mayores de 30 ¡rg/ml
Amiodarona, 5-10 mg/kg en 5 rnglkgl24 h 750 mg/250 ml 3 mg/ml Antiarrítmrco clase lll Usese vena central, vía
amp 150 mg 30 min sol dextrosa (prolonga el per¡o- media terminal, 18-40
Ro/- do refractario) días; exacerba asma,
hipotensión, bloqueo
AV; úsese sólo en
arr¡tmias letales
Amrinona, amp 0.75 ¡rg/kg en 5-15 pg/kg/min 250 mg/250 m¡ 1 mg/ml lnh¡bidor de la fosfo- La dilución de la infu-
100 mg 2-3 min sol salina d¡esterasa; ¡notrópi- s¡ón no debe conte-
co positivo; dismi- ner dextrosa; puede
nuye la oclusión producrr trombocito-
pulmonar penia; refuerza a la
warfarina
Bretilio 5-10 mgikg, lV 0.5-2 mg/m¡n 1 000 mg en 4 mg/ml Ant¡arrítmico clase lll Dosis máxima de im-
(tonsilato) 10 mgikg, lV 250 ml sol (prolonga el per¡o- pregnación, 30 mg/
dextrosa 5% do refractario) kg; hipotens¡ón ortos-
tática: puede exacer-
§2r 2..r'-;r. . C.al_-
,' - :a-:-::-

CedilanidR 0.4 mg, lV, c/ 0.4 mg/día Cardiotónico digiiálico Efecto a los 15 min
(lanatósido 6-8 h hasta
C), amp 4 mg 1.2 a 1.6 mg
Dexametaso- 10-16 mg, lV 4 mg cl6 h/5 días Esteroide, disminuye Efecto en 6 a 12 horas
na, amp 4 el edema cerebral
mg vasogénico
Diazepam, 5-15 mg hasta 5-15 mg/h Sedante tipo Vigilar depresión respi-
amp 10 mg conseguir benzod¡azepina raloria; ajustar dosis
efecto en paciente sen¡l y
hepatopatía
.15-18 500 mg en 100 Ant¡co nvu lsio nante No pasar más de 50
Difenil hidan- mg/kg, 5-7 mg/kg/día
toinato, amp dosis única ml sol salina mg/min; dosis tera-
250 mg péutica, 10-20 pgiml
Digoxina, amp 0.5 mg, lV, c/8 0.125-O.250 Cardiotónico digitálico; Efecto a los 45 min; ni-
5mg h hasta 1.5 mgidía aumenta la tuerza veles terapéuticos de
mg de concentración 0.8-2.1 ng/ml; nivel
miocárdica, Ia exci- lerapéutico cercano a
tab¡lidad y la elec- nivel tóxico
tricidad, y dismi-
nuye la conducción
au riculoventricu lar
Dobutam¡na, 2-20 pglkglmin 250 mg en 230 1 mg/ml (1 000 Cardiotónico no Selectivo; vida media,
amp 250 mg mldeSGa ¡rg/ml) digitálico con ac- 2-3 m¡n; puede ocu-
5"k ción pr¡nc¡pal sobre rrir hipotensión, taqui-
receptores beta cardia, arritmia; con-
tra¡nd¡cado en
estenosis subaórtica
hipertrófica idiopática
Dopamina, 2-20 Fg/kg/m¡n 200 mg en 240 0.80 mg/ml Cardiotónico no La respuesta clínica de-
amp 200 mg mldeSGa (800 rrg/ml) digitálico con efec- pende de la dos¡s;
5"4 to dopam¡nérgico, dosis mayores de 20
adrenérgico alfa y gammas, efecto alfa
beta puro; puede producir
arritmia y taquicardia;
úsese vena central
(Continúa)
N
ro
 t
o

Cuadro lll-1. (Continuación)

Dosis de Dosis de Concentración

Fármaco impregnación Acción
mantenim¡ento Dilución final farmacológica Comentario
Dopexamina 1-4 pglkg/min Aumenta el índice lnduce diuresis y pror
cardiaco (lc), dismi- ca taquicardia
Epinefrina, nuye RVS y RVP
1-4 pg/min 1 mg en 250 4 pg/ml En corazón, efecto
amp. 1 mg EI efecto farmacológi<
ml de SG P1 Y 92:. en vasos,
(adrenalina) depende de la dosj
a 50k alfa,92 úsese vena central;
efectos adversos: tt
quicardia e hiperter
Esmolol 500 ¡rg/kg en 50 pglkg/min s¡ón; hiperglucem¡a
Bloqueador beta car- Broncospasmo, confu.
1 min hasta 200 ¡rg dioselectivo; vida sión e isquemia per
Fentanil, amp. 3 pg/kg en 0.02-0.5 ¡rg/kg/
med¡a, min I fér¡ca
2 mgl250 ml 8 pg/ml Analgésico narcót¡co Depresión resp¡rator¡a,
0.5 mg 3 min min de SG a 5ol"
vóm¡to; su efecto es
antagonizado por na
loxona; s¡ se ¡nyect¿
rápido produce tóra>
"en leña" que requie
Flumazenil, 0.3 mg, lV, 0.3 mg, lV, c/60 s ventilación mecánic¿
amp. 0.5 mg Antagonista Buen efecto como ant
bolo hasta una dosis benzodiazep ínico gonista de benzodia
total de 3 mg
Furosemida 10-120 mg, lV 1-40 mg/h zepinas
140 mg en 100 Diurético de asa Puede !sarse ei r.rJ-
-:sSGa s :- ::-: --a :- :.
-.-,:-

Heparina, 80 U/kg 2-4 U/kg/h según 25 000 U en 100 U/ml Acelera complejos Se debe aiustar la do-
5 000 U/ml TTP 250 ml de antitrombrna lll sis c/4 h hasta que
SGa5% el TPT sea dos o
tres veces el control;
cambiar preparado c/
6 horas
lnsulina, fco. No mayor de 10 100 U de insu- 10.0 U/ml Aumenta transporte Debe vigilarse la gluce-
100 U/ml ulh Iina simple de glucosa a célu- mia cap¡lar c/2 h;
en sol salina las musculares y camb¡ar preparado
grasas c/6 horas
lsoproterenol, 1-10 pg/min 1 mg/250 ml 4 pglml En corazón, p1 y 92 Usese con mucho cui-
amp. 1 mg deSGaS% agon¡sta; en vasos, dado en paciente cor
p2 IAM; muy arr¡tmogé-
nico: produce taqui-
cardia e hipotensión;
contraindlcado en es.
tadio hiperdinámico
Labetalol 5-20 mg, lV, 1-2 mgimin, 20gen80ml 1 mg/ml Bloqueador beta no Requiere vigilancia es-
lento según efecto sol DIU a seleclivo de baja lrecha: efecto hemo-
potencia y agonista dinámico; no aumen-
0-l ta la PIC
Lidocaína, fco 'l-1.5 mg/kg 1-4 mg/min 000 mg/250 4 pg/ml, Anestés¡co local, ant¡-
1 N¡veles terapéuticos de
50mla2A mldeSGa 8 ¡rg/ml arrítmico clase lB 2.6 mg/ml. La infu-
50/" sión mayor de 5 mg/
m¡n causa convuls¡o-
nes, estupor, efecto
cronotrópico negat¡-
vo. Su vida med¡a se
prolonga en pacien-
tes con disfunción
hepática, ICCV, cho-
que o en quienes re-
ciben c¡metidina

(Continúa,
tJ
§ Cuadro lll-1. (Continuación)

Dosis de Dosis de Concentración Acción

Fármaco impregnación mantenimiento Dilución final farmacológica Comentario
Magnesio, sul- 1-2 g en 15 1.2-2.5 glh 4 g en 250 ml 0.016 mg/ml Cat¡ón positivo; efec- 1g=8meq; segu¡rn¡-
fato de amp min de SG a 5% (1 g/10 ml) tos farmacológicos veles séricos; si son
0.5y5ga mayores de 4 meq,
50"/" deprime reflejos ten-
dinosos; 8-10 meq/L,
cuadriparesia flácci-
da, parálisis resp¡ra-
toria e hipotensión.
s¡ es extrema, produ-
ce bloqueo AV y
PCR. El gluconato de
Ca revierte la depre-
sión respiratoria
Man¡tol, fco 25goO.2 0.25-0.5 g/kg c/6 Diurético osmótico Puede producir efecto
250 ml a g/kg en 3-5 h hasta 1.5-2 de rebote de la pre-
20% min g/kg, lV, en hi- sión intracraneal; vi-
pertensión ¡n- g¡lar estrechamente
tracraneal balance de líquidos y
osmolar¡dad sérica
Metilpredn¡so- 30 mg/kg Glucocorticoide sinté. Su único uso justificado
lona, amp tico es en el choque espi-
500 mg nal dentro de las pri-
meras 6 h; su uso en
choque séptico es
controvertido
Midazolam, 0.05-0.10 mgi 0.05-0.10 mg/kg '100 mg en 100 1 mgiml Benzodiazepina, se- Se debe vigilar la de-
amp 15 mg kgen30s c16 h ml en sol de dación corta oresiói te S \C a^
:a::--:: 1-1a.a':a
::.: :
dG-+

Milrinona 50 pg/kg 0.375 pg/kgimin 10 mg en 90 40 ¡rgiml lnotrópico positivo y va- Dosis máxima, 1.13
a 0.75 pg/ mldeSGa sod¡latador con es- mg/kg; produce me-
kg/m¡n 5% o sol sa- casa activ¡dad cro- nor tromboc¡topenia
lina a 0.9% notrópica; inhibidor que la amrinona
de la fosfodiesterasa
Morlina 15 mg, lV, c/ 5-10 mg, lV, Analgésico opioide Puede usarse como
c/4 h analgésico y sedante
Nicard¡p¡na 5-15 mg/h 25 mg en 240 0"1 mg/ml AntaEonista del calcio Puede usarse como
ml DIU a 5% bloqueador beta y di-
o sol sal¡na g¡tal
0.9"/o
Nimod¡p¡na lmgiha2mglh '10 mg en 50 ml 1 mg/s ml Antagonista del calc¡o Vasod¡latador cerebral
Nitroglicerina, 5-10 pg/min 50 mg/250 ml 200 pg/ml Vasodilatador corona- Usar equipo de infusión;
amp 50 mg deSGa5% rio venoselectivo el fármaco se absor-
berá por e¡ tubo de
PVC; incrementar la
dosis 5-10 min hasta
efecto deseable; efec-
to hemodinámico ad-
verso, taqu¡cardia, hi-
potensión; la res-
puesta vagal puede
requer¡r atropina
N¡troprusiato 0.5-10 pg/kg/min 50 mg/250 ml 200 ¡rg/ml Vasodilatador arterial La solución se precipita
de sod¡o deSGa5% y venoso en soluciones elec-
trolíticas y debe pro-
tegerse de la luz; la
presión debe vigilar-
se para prevenir hi-
potensión; durante la
administración pro-
longada, los niveles
de tiocianato se de-
ben mantener meno-
res de 10 mgi100 ml

t, (Continúa)
tJ
 t
§

Cuadro lll-1. (Continuación)

Dosis de Dosis de Concentración Acción

Fármaco impregnación mantenim¡ento Dilución final farmacológica Comentario
Norepinef rrna 2-10 pg/m¡n 4 mg/250 ml 16 pg/ml EfectoalfaIy2, Usar vena central; efec-
deSGa5% beta 1; aumenta to adrenérgico alfa
RVD potente; su exirava-
sación causa necro-
sis local de tej¡do
Omeprazol 20-40 mg, lV, 40 mg, lV, cl24 h lnhibidor de Ia bomba No se recomienda en
en bolo de protones infusión continua
Pancuronio 0.06-0.1 mg/kg 0.01-0.04 ¡rg/kg/ 4 mgl2so ml 0.016 pg/ml Relajante muscular Necesita apoyo ventila-
(bromuro) min deSGa5% lor¡o; el bloqueo neu-
romuscular se refuer-
za con hipocalcemia
y aminoglucósidos
Pantoprazol 40 mg, lV, en 40 mg, lV, cl24 h lnh¡bidor de la bomba Actúa en casos de re-
bolo de protones sistencia a bloquea-
dores Hr. No se re-
comienda en infusión
cont¡nua
Potasio, cloru- Corrección rápida Cantidad de Variable Catión positivo Usar vena central
ro de, amp de hipocalie- potasio cal-
20 meq mia, 2 meq por culada en
cada 0-1 meq '100 ml de
de nivel desea- SGa5%
dodeKa5
una velocidad
de 0.5 meq.hrn

Propafenona, 2 mg/kg en 1 mg/kg en 10 Antiarrítmico clase lC, Paro sinusal

amp 70 mg 10 min min d¡sminuye la con-
ducción
Propofol 1-1.5 mg/kg 20-30 pg/kg/min Fco ámp 1.0 g 10 mg/ml Anestésico h¡pnót¡co Recuperac¡ón rápida al
o 2-3 mg/kgih en 100 ml; y sedante; depende suspender infusión 5-
presentación de la dosis 10 min. Vigilancia he-
original a modinámica estrecha.
1% Disminuye res¡sten-
cias vasculares per¡-
féricas
Propranolol 1-3 mg d¡lui- 3 mg/h, máximo 10 mg/200 ml 50 pg/ml Bloqueador beta no Efecto cronotrópico ne-
dos en sol 0.15 mg/kg deSGa5% cardioselectivo gativo. No debe usar-
salina nor- se en pac¡entes con
mal asma, EPOC, ICCV,
rinitis alérgica; puede
enmascarar hipoglu-
cemia. La sobredosis
puede ser tratada
con isoproterenol,
glucagon, o ambos
Ranitidina, 150 mg/día, lV 150 mg en Bloqueador H2 de la En insuficiencia hepát¡-
amp 50 mg plan de solu- histamina ca o renal aumenta
ciones la vida media
Tirofiban 0.4 mg/kg/m¡n 0.1 mg/kg/min 500 mg más 50 mg/ml lnhibe la PA llB Control con TCA > 180
por 30 min 200 ml de s; usar con heparina
solución
salina
(Continúa)

l¡,
UI
t¡,
('t

Cuadro lll-1. (Continuación)

Dosis de Dos¡s de
impregnación manten¡miento Concentración Acción
Dilución final farmacológica Comentario
Tiopental, amp 0.5-1 mgikg en 1-5 mg/min
500 mg 2.5 9/250 mt f 0 mgiml Barbitúr¡co de acc¡ón
22o min deSGa5% Depresión respirator¡a,
intermedia niveles séricos O_5-g
pg/ml; niveles tóxi-
cos, 7 mg/ml; es ne-
cesar¡o el soporte
Vasopresrna, 40 U, lV, boto 0.2-0.8 U/min 200 U1250 mt ventilatorio
20 U/ml para FV/TV 0.8 U/mt Vasopresor por est¡- Temblor, vértigo, vómi-
de SG a 5ol" mular receptores to, broncoespasmo,
Vl de músculo liso, anafilaxis, fármaco
ant¡diurético; dismí- alternat¡vo de epine-
nuye Ia pres¡ón, frina en fibrilación
aumenta la coagu- ventr¡cular
Verapamil, 'I mgimin has- lación y hemostasis
1-5 pg/kg/m¡n 50 mg/250 mt 200 rq/ml
amp 5 mg ta20mgo Antagonista del cal- Puede ocurrir hipoten-
de SG a 5ol" cio; bloquea nodo
0.075 sión, empeora ICC;
SA y AV; cronotró- no se use en taqui_
pico negativo cardia ventricular de
complejos anchos

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 734 X. Apéndices

núr'n. de microgotas
dosis x kg de peso
=
1.6

Dosis
núm. microgotas X 1.6
=
kg de peso

Reglas de oro en el uso de fármacos vasoactivos

o Tener amplio conocimiento de su acción farmacológica.
o Determinar indicación precisa.
. Valorar momento adecuado de su uso.
¡ Determinar el tiempo mínimo de utilización.
o Valorar riesgo y beneficio de su uso.
o Buscar la dosis más adecuada.
¡ Iniciar con la dosis terapéutica más baja.
¡ Buscar y valorar efectos sinérgicos.
o Utilizar de preferencia catéter central.
o Usar siempre bomba de infusión.
o utilizar, siempre que sea posible, monitorización hemodinámica estrccl,,r
(PAM, PCR GC), 1o cual conviene hacerlo en la UCL
. Después de cada aumento de la dosis, valorar la respuesta hemodinánri.,r
(cada 15 min).
' Iniciar "destete" en forma gradual y progresiva de acuerdo con el esrrr,r,,
hemodinámico (1-2 microgotas cada :O-OO mi.r; valorar después de c,r,l,,
cambio las condiciones hemodinámicas del paciente).

BIBLIOGRAFIA

Gorzález SH, Gutiérrez CC, Gulias AH. Manual de Terapéutica Médicrr r

Procedimientos de Emergencia. 4a. ed. México: McGraw-Hill Inrera,t.r.r
cana, 2000;971-78.
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carrli.
vascular care. Circulation 2000;102(Suppl. l):l-129-I-135.
Kofke §7A. Procedimientos de Cuidados Inteniivos Postoperatorios. MassachLr
setts General Hospital. 1a. ed. Barcelona: Salvat, 1990;670.
Tru¡illo M. Drugs commonly administered by intravenous iniusion in inrensri,,
care unit. Crit Care Med 1990;18:232-38.
 740 X. Apéndices Apéndice lV. Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados intensivos 741

y las determinaciones de algunos parámetros de laboratorio pueden necesir¡r rr,, . Colección de orina de 24 h ¡rrrre ilctcrrninación de nitrógeno urinario.
seguimiento más estrecho, dependiendo de la evolución clínica del sujeto. . Depuración de creatinina y clcctr«ilit«rs urinarios (si es necesario).

Lunes y viernes:
RUTINA DE INGRESO

. Biometría hemática completa.

r Calcio.
. Perfil bioquímico.
. Fósforo.
. Electrólitos séricos.
. Magnesio.
. Calcio, fósforo y magnesio.
. Colesterol.
o C.oagulación completa (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tro.rl,,,
. Triglicéridos.
plastina, plaquetas, fibrinógeno).
o Al ingreso y cada ocho días.
Gasometría arterial.
o Glucemia capilar. o Intradermorreacciones,
o Examen general de orina.
. Radiografía de tórax. Al ingreso y cada tres semanas:
o Electrocardiograma. . Albúmina sérica.
Lunes y viernes:
. Prealbúmina.
. Transferrina.
o Biometría hemática completa.
. Perfil bioquímico.
. Electrólirosséricos. PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
o Magnesio. . CPK, CPKmb, TGO, DHL, troponina T o I, mioglobina, electrólitos séri-
o Gasometría arterial. cos, electrocardiograma convencional, y círculo torácico, si es necesario (se
o Pruebas de coagulación. modifica en caso de trombólisis), radiografía de tórax cada 24 h, perfil de
. Examen general de orina (si es necesario). lípidos a las 24 h de su ingreso.
t Electrólitos urinarios, depuración de creatinina y nitrógeno en orina trc .).1 " Valorar ecocardiografía modo M y bidimensional o Doppler color, gam-
horas. magrafía cardiaca con tecnecio, prueba de es{uerzo, monitorización cardia-
. ca de 24 h.
Radiografía de tórax.

Martes, miércoles, jueves, sábado y domingo:

PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
. Biometría hemática completa. r Gasometría arterial y venosa central o mezclada al menos una vez por
r Química sanguínea. turno o cada 24 h.
. Electrólitos séricos. . Espirometría y fierza inspiratoria por turno o cada 24 h.
o Gasometría arterial. . Cultivo y tinción de Gram de secreción bronquial al ingreso y en sospecha
. Radiografía de tórax. de infección.
. Radiografía de tórax.
PACIENTES CON NUTRICION ARTIFICIAL
(ENTERAL, ENDOVENOSA O DE AMBOS TIPOS)
PACIENTES CON CETOACIDOSIS

De domingo para lunes y de jueves para viernes: . Glucemia.

 742 X. Apéndices

o Gasometría arterial o venosa.

. Electrólitos séricos cad,a 2-4 h.
r Cetonemia y ce tonuria cl4-6 h hasta
Apéndice V
la estabilización.
o Dextrosrixcl2,4o6h.
El laborator¡o en cu idados
PACIENTES NEUROLOGICOS

o
intensivos
Estudio de líquido cefalorraquídeo.
o Tomografía axial computarizada.
o Resonancia magnética nuclear. Víctor Manucl Sánchez Naua
o Electroencefalograma.
o Pedro Gwtiérrez liménez
Potenciales evocados.
o Electromiografía.

PACIENTES QUEMADOS

r cultivo y tinción de Gram del área quemada al ingreso y en forma seri:rrr,r CONTENIDO DEL APENDICE
o cultivo de puntos potenciales de sepsis (catéteres endovenosos, urin¿1r.r.,.
tubo orotraqueal). QUIIVICA ANALITICA DETERI\IINACIONES EN ORINA
NIVELES DE FARMACOS RESPIRATORIO
URIANALISIS VALORES HEMATOLOGICOS
PACIENTES SEPTICOS
SEDIMENTO URINARiO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
o Cultivo y tinción de Gram de órgano con sospecha de sepsis.
r Cultivo y tinción de Gram de puntos potenciales de sepsis.
o Hemocultivo en pico febril de dos sitios diferentes. OUIMICA ANALITICA
. Antibiograma y concentración mínima inhibitoria.
Acido úrico 2-7 mgldl (o 100 ml)
Albúmina 3.5-5.5 g/dl
Amilasa 60-80 u/L
DETERMINACION SERICA ESPECIFICA DE FARMACOS Amilasa urinariá 35 U Somogyi/h
Bicarbonato de sodio 21-28 meqlL
Eiemplo: Digoxina, difenilhidantoína, aminofilina, barbitúricos, salicilarrs, Bilirrubina directa 0.1-0.3 mg/dl
antibióticos, etcérera. Bilirrubina indirecta 0.2-0.7 mgldl
Bilirrubina total 0.3-1.0 mg/dl
Calcio 9-10.5 mg/L
BIBLIOGRAFIA Cloro 100-106 meq/L
Colesterol total 120-200 mg/dl
CPK 25-90 UIL
Civetta JM, Taylor R§í, Risby RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia, L99). menor de 10 U
CPK-MB
325-39,401,-04. Creatinina 0.6-1.2 mg/dl
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency carcli, Deshidrogenasa láctica 60-100 U/ml
vascular care. Circulation 2000, 1 02 ( Suppl. l) :l- 17 2 -I-20 3, l-ZtZ -I-ZZZ. Fosfatasa alcalina 30-120 U/L
Fósforo 3.0-4.5 mg/dl
GGT 4-60 U/ml
(Continúa)

743
 744 X. Apéndices Apéndice V. El laboratorio en cuidados ¡ntensavos 745

QUIMICA ANALITICA (Continuación)

DETERMINACIONES EN ORINA
Glucosa 75-110 mg/L 75-125 ml/min
Depuración de creatinina
Lactato 0.6-1.8 meq/L 15-25 mg/kg/día
Creatinina
L¡pasa 20-160 U/L 40-220 meqldía
Sodio
Magneslo 1.7 a 2.2 mgldl 25-100 meq/día
Potasio
Nitrógeno ureico 10-20 mg/dl 100-300 mg/dÍa
Calcio
Potasio 3.5-5.0 meq/L
Proteínas totales 5.5-8.0 g/df
Relación albúmina/globulina 2:1
Sodio 135-145 meq/L
TGO (ASr) 10-40 U/ml RESPIRATORIO
TGP (ALT) 10-40 U/ml
Triglicéridos 35-160 mg/dl Gasometría Arterial Venoso
Transferrina 170-370 mg/dl
Troponina I <4 ng/ml pH 7.35-7.45 7.36-7.41
Troponina T Negativa PaO, 75-'100 mmHg 35-45 mmHg
PaCO, 35-45 mmHg 32-41 mmHg
Saturación de O, 96-1 00% 63-78"k
NIVELES DE FARMACOS
Digoxina (niveles terapéuticos) 0.5 a 2.0 ng/ml
Difenilhidantoína (niveles terapéuticos) 10 a 20 mg/dl VALORES HEMATOLOGICOS
Amikacina (multidosis) Nivel base: Biometría hemática completa
5-10 pg/ml
Nivel pico: Hemoglobina H: 14-18 g/dl (o 100
15-30 pg/ml ml)
Vancomicina Nivel base: M: 12-16 g/dl
5-10 pg/ml Hematócr¡to H: 40-54 g/dl
Nivel pico: M:37-47 g/dl
20-50 ¡rg/ml CMHC 32-36 s/dl
Leucocitos totales 4 500-1 1 000
Segmentados 1 500-7 000 40-70%
Bandas 0-700 2-4%
URIANALISIS 15-40%
Linfocitos 800-2 600
pH
Linfocitos CD4 > 40olmm3 Relación CD4:CDB - 2:0
5.5-6.5 Linfocitos CDB 200 a 800/mm3
Densidad 1 .005- l.026
0-200 0-1%
Basóf ilos
Proteínas Negativo 0-800 o-3./"
Monocitos
Glucosa Negativo 1 50 000-400 000
Plaquetas
Acetona Negativo Menores de 50 años:
Velocidad de sedimentac¡ón
Hemoglobina Negat¡vo globular H: 0a15mm/h
M: 0a20mm/h
Mayores de 50 años:
H: 0a20mm/h
SEDIMENTO URINARIO
M: 0a30mm/h
Tiempo de protrombina 10-12 seg
Células Eritrocitos : 0-2lpor campo 25-35 seg
Tiempo de tromboplast¡na
Leucocitos : 0-3/por campo
parcial
Cilindros epiteliales : escasos 200-400 mg/dl
Fibrinógeno
Cilindros Hialinos - ocasionales Ausencia de lisis en 2
Lisis de euglobina
De eritrocitos, leucocitos y células epiteliales : ninguno horas
Bacterlas No microorganismos
Coombs directo Negativo
 Apéndice Vl
Fórmulas para monitorizaciÓn
en cuidados intensivos
ysu aplicación clín ica
Víctor Manwel Sánchez Naua
Víctor Manuel Santana Enríquez
Pedro Gwtiérrez Jiménez

CONTENIDO DEL APENDICE

GENERALIDADES VENTILACION PULIVONAR

IVONITORIZACION HEMODINAIVICA VOLUMENES PULMONARES

MONITORIZACION RESPIRATORIA MONITORIZACION RENAL

MECANICA PULMONAR MONITORIZACION HIDROI\4ETABOLICA

GENERALIDADES

La monitorización en la Unidad de cuidados Intensivos es una herramienta

f""¿rÁ.","f de1 quehacer diario del intensivista y permite evaluar las manifes-
--
taciones clínicas áel paciente en estado crítico'
pr.u llevarla u.ábo., necesario seguir primero una secuencia, después un
la información obtenida, y.-por-último correlacionar 1os distintos
aná1isis de
pr."-á,r.r Je la monitorización (caidlaio, respiratorio, metabó1ico, bioquími-
i.i .." t" clínico, lo que da en conjunto una evaluación integral' ni está
con lo anterior qrr.dn bi.r, establecido qu_e la monitortzación no es
ori.*á, pa* definii un tratamiento ni un diagnóstico, por 1o que tampoco
que'
modifica ei pronóstico, y debe considerarse só1o como un elemento más
aplicación'y rro rr.iorral, puede ser de invaluable utilidad para e1
-.Jir",. su
manejo inregral del Paciente.
747
 748 X. Apéndices
Apéndice Vr. Fórmulas para monitorización
en cuidados intensivos 749
Para llevar r crr'..ra monitorización
debe haber una justificación rri.,
fundamentada y ,o rurinaria, .,;-i;;;;"i'r;'hurr,, ITL VI
desventaias, así c.rr. Ios.riesgos, c_onsiderado las venr:rJ:r,., (g/lat/m2)
."-;;;;;"io, .o., lo, beneficios en re l¡r.i,,¡r
Fl il\rararr\r \/trNrrDr^r
FUNCION VENTRICULAR , ^ ñ NORMAL
i,^ñi. á¡

con el obietiv<¡ v rcs.rtacro,fñ;t;á;;-;;l;'Jr"*.i¿,,

excelencia. se ha dc¡nost.u¿o."r'a-ir.r*r.r médica orienrada h¿rcr;r l,r 100
es llevar esr.s consranres a
.ririi* que el objetivo esencier rr,,
varores;.;;[;.;;ro individuarizarros 90
."r.",^::r1Í:-óptimo y tn ,"",",.,, ¡";;i;;;l' j..n¿, de ácrt.rrr,,
80
rara o.Jetrvrzar ra monitorización en e,r[erno.
una serie de fórmulas v gráficas q". cuanto a su cárculo se han diseiirr,r,, 70
;"-p;;;;n
el seguimiento de una.'..L;;;;,;bs;;;t##;, las consranres más úrilcs ,.,
reracionadas.or.u.ti,,r,,,,,, 60
y-terapéurica' pero simirarer áesde.']
(trgs. VI-1 ayI-71. ;rr;; J; visra der meraborismo et.rrrr.r, 50
Debe puntualizarse,que el desarroli. 40
tecnológico que ha acompañacl. r,rr
los últimos decenios , r"! ,"ialáJ;J';.d.:",
utilización de este sistema, b"r"d";;i;;;ü; crítica ha permitido c.u,, r,, 30
seguro en ,a comorementu.io" aiugt-ro1;ü;;;; y gráficas, sea más cerror.(, \ 20
dinámico' como lL es arguna enferÁedad. pi, Ia comprensión de un csr.r,r,,
íntimamenre relaciona,jí .Á, to aira-ico debe ser consr:rrr(. 10
.r'-¡ii. , ,ir.r., rerrpéuticos. pero
basado en el conocimiento <Jel rn.irOlí,rr¡o..jrfr, s.br,. r,,, 1,, 0
(cuadros VI_l a VI 4t. 510152025303540
PCp (mmHg)

F¡g' vl-2. A mejor precarga, mejor rrlVr

hasta vencer su reserva fis¡orógica.

VO, vo"
ml/mi;/m2 FUNCION CARDIACA NORMAL (ml/min/m') RELACTON DO
2lvo2NOHMAL
350 350

300 300

250 250

Dependencia lndependencia
150 150

100 100

50 50

0 0
10 15 20 25 30 35 40
Gasto card¡aco (L/m¡n) DO, (mt/kg)

Fig' vl'l' A mayor gasto mejor vo2_hasta por

B h; posteriormente er
vo,
en forma lineal.
Fig' vr-3' En estado basar,.er incremento
de ra Do, no modifica sustanciarmente
se manticr,, Vor, et cuat rápidamente atcanzá h l;á;G;.áií, ef
0"",r., aunque se incremente
la DOr, el VO, no aumenta. ".
 ITLVI Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos 751
lsllatlm2¡ FUNCION VENTRICULAR NORMAL

100 voz CONSUMO DE OXIGENO (Vo2)

(ml/min/m') Dependencia de fluio
90
BO 350
lndependencia
70
60
50 250
40
Dependencia I ndependencia
30 150

20
100
10
0

PCPC (mmHg)

F¡g.vl-4. AquÍ se puede apreciar cómo, de acuerdo con la pDFVl, se modifica el

5101520253035
ITt vr.
que se traduce en función ventricular izquierda; con esto se puede dividir esta Disponibilidad de O, (ml/kg)
últirrr,r
en tres grados: normal, deprimida y muy deprimida.
Fig. Vl-6. Aquí se observa cómo en el paciente con algún estrés (B) se requiere gran
incremento de la DO, para alcanzat la independencia del VOr, lo que traduce la
necesidad de alcanzar esta fase para asegurar que no se incremente el débito de Or.
PVO2
Pv
(mmHg)
350 voz coNSUMO DE OXTGENO (VO2)
(ml/min/m') DEPENDENCIA DE FLUJO

250

200 Cardiaco

150

100

50
50 100 150 200 250 300 350 400
Transporte de O, (ml/min/m2)
1234567891011
Fig. Vl-5. Puede apreciarse la relación que existe entre la DO, y la pvOr, lo qur lndice cardiaco (L/min/m2)
demuestra la manera en que se modifica por hipoxia hística con uña Do, bajá. o sea
PvO, < 20 mmHg : hipoxia hística y < DO2 Fig. Vl-7. Se ejemplifica el distinto comportamiento hemodinámico de acuerdo con las
PvO2 entre 35 y 40 torr : DOz adecuada diversas patologías.
 752 X. Apéndices Apéndice Vl. Fórmulas para mon¡tor¡zación en cuidados intensivos 753

Cuadro Vl-2.
Monitorización respiratoria
Cuadro Vl-1 .

Monitorización hemodinámica Presión barométrica (PB) Nivel del mar 760 torr
Monterrey, NL 723 lorr
, Distrito Federal 585 torr
Contenido arterial de (Hb 1.34 SaOr) + NL (15-19 ml/dl) Presión de vapor de agua NL (47 tor0
oxígeno (CaOr) (PaO2 x 0.0031)
(PvHrO)
Contenido venoso de (Hb " 1.34 , SvOr) + NL (1 1-15 ml/dl) Presión de gas seco PB PvHrO
oxígeno (CvOr) (PvO,x 0.0031) (PGS) Nivel del mar 713
Diferencia arteriovenosa CaO, - CvO, NL (s-5 ml/dl)
de oxígeno (dif AVOr) Monterrey, NL 676
Presión arterial media D¡astólica + 1/3 NL (70-105 torr)
Presión inspiratoria de 02 PGS FiO, /100 Fi02
(PAM) de diferencial
(Pior) 21% 100%
Presión de perfusión Diastólica - PCP
Nivel del mar 149 713
NL (60-70 torr) Monterrey, NL 141 676
coronaria (PPC)
Doble producto (DP) x presión sistólica Distrito Federal 112 536
FC NL (< 15000) x
Triple producto (TP) FC x presión sistólica NL (< 150000) Presión alveolar de O, (PB - PvHrO) FiO2 + Fio2
x PcP (PAOr) (PaCO, /0.8) 21% 100%
Superficie corporal (SC) Nivel del mar 106 670
--pesox4+9o/peso+90 Monterrey, NL 98 633
Gasto cardiaco (GC) VLXFC Nl (5-8 Umin)
x SC/8.5 x dif AVO2
VO,
Distrito Federal 69 493
Gradiente alveoloarterial PAO, - PaO, Fio2
VOr/(CaO, CVO, ) de O, G(A-a)O, 217" 10O"/"
Indice cardiaco (lC) GC/SC NL (2.5-4 L/minlmz)
Bes¡stenc¡a vascular sis- (PAM-PVC)/(GC) <20 <300
NL (800-1 200 d/s/cmr,) lndice de Kirby (lK) P aOrlFiO, (en decimales) NL (> 300)
témica (RVS) x 79.92
Daño pulmonar agudo
lndice de resistencias (PAPM-PCP)/tC Nl (270 + 15 dinas/
vasculares pulmona- x 79.92 seg/cm-5/m2)
= (200-s00)
res indexadas lndice respiratorio (lR) G(A-a)OrlPaO, NL (< 1)
lndice de extracción de 02 (dif AVOr/CaO2) < 100 NL (20-30%)
lndice de resistencia (PAM - PVC)/(tC) NL (2 180 + 210
vascular sistémica x 79.92 dinas/seg/cm 5/m2)
(rRVS)
Volumen-latido (VL) (GC/FC) x 1 000 NL (60 + 70 ml/latido)
lndice volumen-latido (rclFc) x 1 000 NL (+o * 5 ml/laVm,)
(rvL)
lndice trabajo latido del (rvl) (PAM - PCPC) NL (43-56 g/lal/m2)
venlrículo izquierdo x 0"0136 Mecánica pulmonal
(rTLVr)
Indice trabajo latido de (rvl) (PMAP PVC) NL (6-10 gllatlm2) Distensibilidad Cambio de volumen/cam-
ventrículo derecho x 0.0136 bio de presión
(TTLVD) PEEP Presión positiva al final Fisiológico, 3-5 cmHrO
lndice de trabajo del (lCxPAMx0.0144) NL (6.28 + 0.4 kg/ de la espiración
corazón izquierdo mm/m2) Presión inspiratoria pico Presión máxima alcanzada Hasta 35 cmHrO
(rcr) (PrP) en el sistema
lndice de trabajo del (lcxPMAPx0.0144) NL (0.6 + 0.06 kg/ Presión meseta (Pm) Presión de distensión Hasta 35 cmHrO
corazón derecho mm/m2) (plateau) alveolar
(rcD) Distensibilidad dinámica VC/(presión pico NL (50-80 ml/cmHrO)
(DD) _ PEEP)
Distensibilidad estática VC/(presión meseta NL (70-160 ml/cmHrO)
(DE) _ PEEP)
 X. Apéndices Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos 755

Ventilación pulmonar Cuadro Vl-3.

Monitorización renal
Presión arterial de CO, NL (35-45 torr)
(PaCOr) Volumen urinario minuto Vol. urinario/núm. de horas/60 X ml/min
Espacio muerto (VD) VD anatómico + VD fisiológico Volumen/kg/h Vol. urinario/núm de horas/peso 0.5-1.5 ml/kg/h
NL (150 ml)
Espacio muerto (VD) (PaCO, - PECOr)/PaCO, Depuración de creatinina Ucr x vol. min/Scr 100-125 ml/min
Fórmula modificada de (Dc0
Engelhoff (VD/VT) Creatinina sérica/urinaria Ucr/Scr >60
Volumen-minuto (VM) FRXVC Urea urinaria/sérica UU/US >30
NL (5-7 Umin)
Contenido capilar de O, (Hb x 1.34 x SaO2) x FiO, + Depuración osmolar Uosm x vol-horario/Sosm 90-180 ml/h
(CcOr) 0.003x(PBvHrO-PaCOz) Brecha osmolar Uosm/Sosm > 1.5
Corto circuito (as/at) CaOrlCcO" Depuración de agua libre Vol-min - dep-osm 0.66-1.46 ml/min
CcO, - CvO, NL (3-5%)
Depuración de sodio (NaUxvol-minx1.73)l 0.5-1 ml/min
NaS x SC
Fracción excretada (NaU/NaS)/(Ucr/Scr) 0.5-1
de sodio (FeNa)
lndice de falla renal (lFR) NaU x (Scr/Ucr) <.1

Volúmenes pulmonares

Volumen-corriente (VC) Volumen inspirado y espirado 500 ml

en cada respiración 6-7 ml/kg de peso
corporal magro
Volumen de reserva Volumen máximo inspirado 2.5 L
Cuadro Vl-4.
inspiratoria (VRl) al f¡nal de la inspiración Monitorización hidrometabólica
Volumen espiratorio Volumen espirado máximo 1.5 L
residual (VER) a partir del final Agua corporal total Varones = 0.6 ml x peso
de la inspiración (ACr) corporal
Volumen residual (VR) Volumen remanente en los Mujeres = 0.5 ml x peso
1.5 L
pulmones posterior a la corporal
espiración máxima Agua corporal actual Na nl x ACT/Na medido
Capacidad vital (CV) VRI+VER+VC (ACA)
50-60 ml/kg de peso
magro en mujeres Déficit de agua (dHrO) ACT ACA 0-10 mosm/kg
70 ml/kg de peso 0.6- peso corporal total*
(sodio plasmático/140-1 )
peso corporal total - 0.6
magro en varones
(4.5 L)
Capacidad residual 1.8-3.4 L [1 - (osm normal/osm medida)]
funcional (CRF) Déficit de potas¡o K ideal- K real x 0.3 x peso
Capacidad pulmonar VC+RV Déficit de sodio Na ideal Na real x 0.6 x peso
4-6 L
total (CPT) Calcio corregido Ca medido - albúmina + 4
Capacidad inspiratoria VRI + VC 2.4 L
Brecha aniónica Na (Cl + HCO3) 10.5-14.5 meq/L
(cr) Volumen inspirado máximo Osmolaridad sérica 2 (Na + K) + (Gluc/18) + 280-300 mosm/kg
a partir del nivel de reposo (BUN/2.8)
espiratorio Brecha osmolar Osm sérica medida - osm sérica
calculada
756 X. Apéndices Apéndice Vl. Fórmulas para monitorización en cuidados intensivos 757

El objetivo cle la monitorización se debe limitar al logro de los siguie,'r,,, BIBLIOGRAFIA

puntos:
Shoemaker'WC, Parsa MD. Invrrsivc rttttl It«>lt-invasive monitoring. En: Grenvik
. Optimización dc la función orgánica de acuerdo con el estado del pacierrr,, A, et al. Textbook of (lritic¡l (,rrrc. 4tlr ed. Philadelphia: WB Saunders,
por lo que no debe¡á perseguir la obtención de cifras "normales", sino nr:rs 2000;74-91.
bien lograr un máximo de homeostasis, con la función orgánica quc sr. Civetta JM, Tayior R\í, Kirby l(l{. (iritic¡l (lare. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-
encuentra disponible y con el mínimo de sacrificio del resto de órganos r cott-Raven, 1,997 ;5 6-58.
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r Establecer un plan para el logro de ios objetivos y meras del tratamienr,, Mo.: CV Mosb¡ 1998'1.043'62.
basado en la aplicación de un sistema objetivo y reproducible y que adenr;i'
pueda hacerse explíciro.
o Mantener una evaluación constante que permita una oportuna elección tlt
alternativas terapéuticas o bien sus a,ustes.

En esta revisión se intenta objetivizar y orientar el uso y la utilidad dc l,r

monitorización con base en fórmulas y gráficas, sin que esto implique que sciur
los únicos elementos por considerar.

Los siguientes parámetros evalúan la función miocárdica

Directamente:

FC, GC, IC, VL, lVL, TLVI, ITLVI, correlación PCPC-ITLVI, doble y tripl,.
producto.

lndirectamente:

FC, TA, PAM, GC, PCPC.

Dependen del uolumen:

FC, TA, PAM, PVC, PMAB GC, IC, VL, IVL, ITLVI, RVS, IRVS, RVP, IRVI"
correlación PCPC-ITLVI, DO2, VO2, lEOr, COrt, dif.(a-v)02.

Dependen de uascularización:

GC, IC, RVS, IRVS, RVR IRVR dif.(a-v)02, pH, CO2r, DO2, VO2, IEO2.

Parámetros respiratorios qwe influyen sobre la función

cardiouascular y uiceuersa:

PaO2, CaO2, CvO2, CcO2, índice de oxigenación (índice de I(irby), índice res
piratorio y G(A-a)02.

Parámetros bioquímiccts que influyen en la función

cardiouascular y uiceuersa:

pH, lactato, sodio, potasio, calcio, azoemia, hiperbilirrubinemia.