9

8
7
6
5
4
3
2
1
Nº

15
14
13
12
11
10
Tallas:

EPP
Nª De Registro:

FECHA DE
ENTREGA DE
Camisa
ANTEOJO CON LUNA CLARA

ANTEOJO CON LUNA OSCURA

ADAPTADOR DE FILTRO

BARBIQUEJO

BOTAS DE JEBE PUNTA DE

ACERO

CASACA DE CUERO SOLDADOR

15
PANTALÓN DE CUERO
SOLDADOR
Pantalon
TUMI CONTRATISTAS MINEROS SAC

CARETA DE ESMERILAR
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

CARETA DE SOLDADOR

CARTUCHO PARA RESPIRADOR

SOBRELENTES

CASCO TIPO JOCKEY C/PORTA

LAMPARA
Overol

CASCO TIPO JOCKEY S/PORTA

9 APELLIDOS Y NOMBRES:

LAMPARA

CASCO MINERO TIPO

SOMBRERO

CORREA PORTALÁMPARA

CHALECO *
6 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL "EPP"
2 RUC

CHOMPA CUELLO ALTO

20418650916

Polo

CORTAVIENTO

RESPONSABLE DEL REGISTRO * (Nombres, Cargo, Fecha y Firma):

(X )

RESPIRADOR MEDIA CARA

FILTRO PARA RESPIRADOR

GUANTES MULTIPROPOSITO
8

ROSTAING

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE NITRILO
Guantes

GUANTES DIELÉCTRICOS
LIMA
3 PROVINCIA

GUANTES SHOWA 65

GUANTES HYCRON

LÁMPARA MINERA CON

CARGADOR

GUANTES DE SOLDADOR

MANDIL DE CUERO SOLDADOR

Botas

CAMISA JEAN SOLDADOR

10 DNI

PANTALÓN JEAN SOLDADOR

MARCAR (X)

OREJERAS
DATOS DEL TRABAJADOR

TAPÓN AUDITIVO

OVEROL

PANTALÓN DRILL TRABAJO

Zapatos

POLO ALGODÓN TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR
REGISTRO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - SEGURIDAD

……………...………...…………/ ………………...……...….…………
ZAPATO DIELÉCTRICO

ZAPATOS DE SEGURIDAD

ZAPATO DE SOLDADOR
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (SE ENCUENTRAN MARCADOS CON "X")

MASCARILLA KN95
Respirador

PROTECTOR FACIAL

DETECTOR DE VOLTAJE

CANDADO DE BLOQUEO

OTROS
/ ……………...……....…………. / ……………………..…..……...
Chaleco
7 EQUIPO DE EMERGENCIA
(

OBSERVACIONES
)

11 AREA / LUGAR DE TRABAJO

14. FIRMA DEL TRABAJADOR

5 CENTRO LABORAL
Versión: 02
TUMI-SSOMA-F-02

HUELLA DACTILAR