Examen neurológico

¿Qué es un examen neurológico?

A este examen también se lo conoce como examen de neurología. Es una evaluación del
sistema nervioso de una persona que puede hacerse en el consultorio del proveedor de
atención médica. Es posible realizarlo con instrumentos, como luces y martillos de reflejos,
y generalmente no causa ningún dolor. El sistema nervioso está compuesto por el cerebro, la
médula espinal y los nervios de esas regiones. Este examen abarca muchos aspectos que
incluyen la evaluación de lo siguiente:
 Habilidades motoras y sensoriales
 Equilibrio y coordinación
 Estado mental (el nivel de consciencia de la persona y la interacción con el entorno)
 Reflejos
 Funcionamiento de los nervios
El alcance del examen depende de muchos factores, entre ellos, el problema inicial que tiene
la persona, su edad y la afección.
¿Por qué se hace un examen neurológico?
La evaluación completa y exhaustiva del sistema nervioso de una persona es importante si
hay razones para creer que tal vez haya un problema preexistente. El daño al sistema
nervioso puede causar problemas en el funcionamiento diario. La identificación inmediata
puede ayudar a encontrar la causa y reducir las complicaciones crónicas. Se puede realizar
un examen neurológico completo:
 Durante un examen físico de rutina
 Después de cualquier tipo de traumatismo
 Para seguir el avance una enfermedad
 Si la persona tiene cualquiera de estas dolencias:
o Dolores de cabeza
o Visión borrosa
o Cambios en la conducta
o Agotamiento físico
o Cambios en el equilibrio o la coordinación
o Adormecimiento u hormigueo en los brazos y las piernas
o Disminución del movimiento de los brazos o las piernas
o Lesión en la cabeza, el cuello o la espalda
o Fiebre
o Convulsiones
o Arrastrar las palabras al hablar
o Debilidad
o Temblores
¿Qué se hace durante un examen neurológico?
Durante un examen neurológico, el proveedor de atención médica evaluará el funcionamiento
del sistema nervioso, que es muy complejo y controla muchas partes del cuerpo. Está
compuesto por el cerebro, la médula espinal, los 12 pares de nervios que emergen del cerebro
y del tronco encefálico, y los nervios que salen de la médula espinal. También se examina con
frecuencia la circulación al cerebro que parte de las arterias del cuello. En los bebés y los
niños pequeños, el examen neurológico incluye la medición de la circunferencia de la cabeza.
A continuación se incluye una descripción general de las áreas que pueden examinarse y
evaluarse durante un examen neurológico.
 Estado mental. Para evaluar el estado mental (el nivel de consciencia de la persona y
la interacción con el entorno), se puede conversar con la personal y establecer el nivel
de consciencia de sí mismo, del lugar y del tiempo. También se observará a la persona
 para ver si habla con claridad y si tiene sentido lo que dice. Generalmente, el
proveedor de atención médica hace esta evaluación con solo observar a la persona
durante las interacciones normales.
 Función motora y equilibrio. Para esta evaluación, la persona debe empujar y jalar las
manos del proveedor de atención médica con las manos y las piernas. Para revisar el
equilibrio, se debe evaluar cómo se para la persona y cómo camina, o la persona debe
pararse con los ojos cerrados mientras se la empuja suavemente hacia un lado o hacia
el otro. También se pueden revisar las articulaciones de la persona simplemente
mediante el movimiento pasivo (realizado por el proveedor de atención médica) y el
activo (realizado por la persona).
 Examen sensorial. El proveedor de atención médica también puede realizar una
prueba sensorial que permite comprobar la capacidad de la persona de sentir. Para
hacerla, se pueden usar diferentes instrumentos, por ejemplo, agujas con punta roma,
diapasones, hisopos con alcohol u otros objetos. El proveedor de atención médica
puede tocar las piernas, los brazos u otras partes del cuerpo de la persona y pedirle
que identifique la sensación (por ejemplo, caliente o frío, filoso o sin filo).
 Reflejos del bebé y del recién nacido. Se pueden examinar diferentes tipos de
reflejos. En los recién nacidos y los bebés, se evalúan los reflejos llamados reflejos
del recién nacido (o reflejos primitivos). A medida que el bebé crece, cada uno de
estos reflejos desaparecen a una edad determinada. Estos reflejos incluyen lo
siguiente:
o Parpadeo. El bebé cerrará los ojos en respuesta a las luces fuertes.
o Reflejo de Babinski. Cuando se frota el pie del bebé, el dedo gordo se
extiende hacia arriba.
o Gateo. Si se acuesta al bebé boca abajo, hará movimientos de gateo.
o Reflejo de Moro (o reflejo de sobresalto). Un cambio rápido en la posición
del bebé lo hará extender los brazos hacia los lados, abrir las manos y echar
la cabeza hacia atrás.
o Prensión palmar y plantar. Los dedos de las manos o los pies del bebé se
enroscarán alrededor de un dedo que se coloca en la zona.
 Reflejos en los niños de más edad y los adultos. Generalmente se examinan mediante
el uso de un martillo de reflejos. El martillo de reflejos se usa en diferentes puntos
del cuerpo para revisar muchos reflejos que se pueden observar por el movimiento
que el martillo causa.
 Evaluación de los nervios del cerebro. En el cerebro hay 12 nervios principales,
llamados pares craneales. Durante un examen neurológico completo, se evalúan la
mayoría de estos nervios para ayudar a determinar el funcionamiento del cerebro:
o Primer par craneal (nervio olfatorio). Es el nervio del olfato. Se le puede pedir
a la persona que identifique distintos olores con los ojos cerrados.
o Segundo par craneal (nervio óptico). Este nervio transmite la información
visual al cerebro. Se puede hacer una prueba visual y se pueden examinar los
ojos de la persona con una luz especial.
o Tercer par craneal (oculomotor). Es el responsable del tamaño de la pupila y
de ciertos movimientos del ojo. El proveedor de atención médica puede
examinar la pupila de la persona (la parte negra del ojo) con una luz y pedirle
a la persona que siga la luz en diferentes direcciones.
o Cuarto par craneal (nervio troclear). Este nervio interviene en el movimiento
de los ojos.
o Quinto par craneal (nervio trigémino). Este nervio permite muchas funciones,
incluida la capacidad de sentir la cara, dentro de la boca, y de mover los
 músculos que intervienen en la masticación. El proveedor de atención médica
puede tocar diferentes zonas de la cara de la persona y observar a la persona
mientras muerde.
o Sexto par craneal (nervio motor ocular externo). Este nervio ayuda al
movimiento de los ojos. Se le puede pedir a la persona que siga una luz o un
dedo para que mueva los ojos.
o Séptimo par craneal (nervio facial). Es el responsable de varias funciones,
entre ellas, el movimiento del músculo de la cara y el gusto. Se le puede pedir
a la persona que identifique diferentes sabores (dulce, agrio, amargo), que
sonría, mueva las mejillas o muestre los dientes.
o Octavo par craneal (nervio auditivo). Es el nervio de la audición. A la persona
se le puede hacer una prueba de la audición.
o Noveno par craneal (nervio glosofaríngeo). Interviene en el gusto y la
deglución. Una vez más, se le puede pedir a la persona que identifique
distintos sabores en la parte posterior de la lengua. Se puede evaluar el
reflejo nauseoso o faríngeo.
o Décimo par craneal (nervio vago). Es el principal responsable de la capacidad
de tragar, el reflejo nauseoso, algunos sabores y parte del habla. Se le puede
pedir a la persona que trague y se puede usar un bajalenguas para provocar
la respuesta nauseosa.
o Undécimo par craneal (nervio accesorio). Interviene en el movimiento de los
hombros y del cuello. Se le puede pedir a la persona que gire la cabeza de un
lado al otro mientras se ejerce una resistencia suave, o que encoja los
hombros.
o Duodécimo par craneal (nervio hipogloso). El último par craneal es el principal
responsable del movimiento de la lengua. Se le puede indicar a la persona que
saque la lengua y hable.
 Examen de coordinación:
o Se le puede pedir a la persona que camine normalmente o sobre una línea en
el piso.
o Se le puede indicar a la persona que se toque los dedos o que golpee el piso
con el pie rápidamente, o que toque algo, por ejemplo, la punta de la nariz con
los ojos cerrados.
Examen físico neurológico normal en adultos
El examen neurológico comprende:
A. Examen de la motilidad
1. Examen de la motilidad y fuerza
2. Examen del tono muscular
3. Examen del trofismo
4. Presencia de movimientos normales
5. Examen de la coordinación muscular o taxia
6. Examen de los reflejos
B. Examen de la sensibilidad
C. Examen de los pares craneales
D. Estudio de la palabra y el lenguaje
EXAMEN DE LA MOTILIDAD
La musculatura estriada, inervada por el sistema nervioso de la vida de relación, ejecuta los
movimientos voluntarios. Existen movimientos que no dependen de la voluntad, que son los
movimientos asociados y los movimientos automáticos, y los movimientos reflejos.
Para que un movimiento se ejecute normalmente, con toda la eficiencia que ello implica, es
necesario que ocurra una adecuada contracción y relajación de los músculos agonistas,
sinergistas, fijadores y antagonistas.
El examen de la motilidad incluye el estudio de los circuitos neuronales de la vía piramidal,
relacionados con la actividad voluntaria; de la vía extrapiramidal, vinculada con la actitud y
la postura; de los reflejos; y también del cerebelo, que es el coordinador fundamental de los
movimientos y del tono.
Examen de la motilidad general y fuerza. Para estudiar la motilidad general se observarán
los movimientos que realiza espontáneamente el paciente al entrar en el consultorio, al
estrechar la mano, al sentarse, al hablar, al quitarse la ropa, al incorporarse de la cama, al
caminar, etc.

Con el fin de realizar un examen minucioso de los diferentes grupos musculares se le imparten
indicaciones al paciente para que movilice cada grupo muscular. Así, por ejemplo, se le pedirá
que incline el cuello hacia adelante, atrás, a ambos lados y que mire hacia atrás, para evaluar
la flexión, la extensión, las inclinaciones laterales y las rotaciones de la columna cervical.
Sucesivamente se irán evaluando todos los grupos musculares, recordando los distintos
movimientos que se realizan a cada nivel.
Una vez examinados los movimientos se debe evaluar la fuerza de ese movimiento, que puede
variar ampliamente de acuerdo con la edad, el sexo y el grado de entrenamiento muscular.
Como esta exploración se realiza fundamentalmente comparando el lado izquierdo con el lado
derecho del paciente, se tendrá en cuenta, además, el hemisferio dominante o si se está
inspeccionando el lado derecho o izquierdo del paciente. Esta maniobra se ejecuta solicitando
al paciente que realice movimientos contra una resistencia que se le oponga. Así, por ejemplo,
para evaluar la flexoextensión del miembro superior se intentará vencer la flexión y
posteriormente se tratará de flexionar el brazo extendido (figura 13-1). Para cada grupo
muscular se debe realizar una maniobra similar; por ejemplo, el explorador deberá evaluar la
fuerza de los músculos de la mano intentando juntar los dedos separados (figura 13-2, el
paciente con los dedos juntos y el índice y pulgar opuestos por los pulpejos se opondrá a que
el explorador con su pulgar los separe (figura 13-2) el paciente deberá apretar con su mano
los dedos mayor e índice del explorador, quien deberá tener dificultad para retirarlos (figura
13-2, A). (Los dedos medio e índice se ofrecerán superpuestos para evitar el dolor a la
compresión). En el miembro inferior, el explorador se opondrá a la flexión de la cadera y a la
extensión de la pierna previamente flexionada (figura 13-3), y evaluará la fuerza que se
realiza oponiéndose a la flexión y extensión del pie (figura 13-4). También se le solicitará al
paciente que camine con los talones y con la punta de los pies.
Cuando se sospecha una disminución de la motilidad y/o de la fuerza que estén disimuladas
por la compensación que proporciona la vista para mantener el equilibrio entre los músculos,
se le debe solicitar al paciente que flexione los miembros superiores a 90°, con las palmas
hacia arriba, y que cierre los ojos. El paciente debe ser capaz de mantener esta posición
(figura 13-5). Esta misma maniobra se debe realizar en los miembros inferiores; el paciente,
con ojos cerrados, en decúbito dorsal, debe ser capaz de mantener las caderas flexionadas
a 45° con las piernas en horizontal (figura 13-6), y en decúbito ventral deberá ser capaz de
mantener las rodillas flexionadas (figura 13-7).
Examen del tono muscular. El tono es el estado de semicontracción permanente que
presentan los músculos estriados, que les confiere una particular consistencia a la palpación.
Se produce por un reflejo segmentario y monosináptico, que es el reflejo de estiramiento.
Mediante la palpación se evalúa la consistencia muscular, que debe ser elástica en el músculo
normal. Se le solicita al paciente que se relaje o afloje, y el explorador toma el antebrazo
del paciente con su mano izquierda, y con su mano derecha flexiona y extiende la muñeca del
paciente evaluando el tono muscular. En forma análoga, hará lo mismo en la flexión y extensión
del codo. Estas maniobras se repetirán del otro lado y se realizará una evaluación
comparativa. Se efectuará en los miembros inferiores evaluando la flexión de la rodilla y
acercando el talón del pie a la zona glútea; normalmente, el talón no debe alcanzar a tocar
ésta.
Los estados de tensión nerviosa pueden producir alteraciones del tono muscular; es por ello
que puede distraerse al paciente con la conversación.
Es posible recurrir a otra maniobra para evaluar el tono muscular. Con el paciente relajado,
el explorador toma el antebrazo de éste, lo sacude sucesivamente y observa los movimientos
de la mano.
Examen del trofismo. El trofismo muscular depende de la motoneurona periférica y del
estado circulatorio. Se inspeccionarán la normalidad de la piel, los pelos y las uñas y la
ausencia de lesiones tróficas. A su vez se deben evaluar el volumen de las masas musculares
y la normalidad de las articulaciones.
Con la edad es posible observar cierta pérdida de las masas musculares, y a nivel de las manos
puede existir una ligera atrofia de las eminencias tenar e hipotenar y observarse los
tendones del dorso de la mano más prominentes.
Presencia de movimientos anormales. Existe un temblor fisiológico de amplitud tan pequeña
(10 oscilaciones/seg) que pasa inadvertido. Se detecta por medios electrofisiológicos.
Examen de la coordinación muscular o taxia. Hay mecanismos que regulan la coordinación
motora y que les dan a los movimientos armonía y regularidad. Esta coordinación se halla
regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo. La vista también colabora
en conservar este equilibrio.
Para explorar la coordinación muscular y la marcha existen diversas maniobras.
Se le solicita al paciente que camine por la habitación, que vaya y venga, observando los
movimientos de brazos y piernas y los movimientos asociados de balanceo. Luego caminará en
línea recta con talón-puntilla o marcha en tándem (figura 13-8, A).
Prueba de Romberg. Con el paciente de pie, los pies juntos y los brazos levantados o junto al
tronco, se le solicita que cierre los ojos. En condiciones normales, el paciente debe ser capaz
de conservar el equilibrio y es posible observar mínimas oscilaciones. Pueden producirse
empujes mínimos hacia atrás, adelante o a los lados y el paciente debe conservar su posición.
Cuando se examina un sujeto relativamente sano, se le puede solicitar que salte
alternativamente sobre cada pie en el mismo lugar; la normalidad de esta maniobra indica una
función motora intacta en los miembros inferiores, una función cerebelosa normal y un buen
sentido posicional (figura 13-8, B).

Coordinación de brazos. Se le solicita al paciente que palmee con la mano derecha sobre la
izquierda, y que lo haga alternativamente con la palma y con el dorso. Posteriormente hará la
misma maniobra, pero en forma inversa. Luego se le solicita que, con los brazos extendidos,
realice movimientos de pronación y supinación rápidos. También se le pide que con su dedo
índice se toque la punta de su nariz y la punta del dedo índice del observador; esta maniobra
será efectuada, asimismo, con los ojos cerrados. f Se le indicará al paciente que realice
movimientos de oposición al pulgar con todos los dedos.
Coordinación de los miembros inferiores. Con el paciente acostado o sentado, se le indicará
que con el talón derecho toque la rodilla izquierda, descienda por la cresta anterior de la
tibia y que coloque el miembro inferior en su posición original (figura 13-9). Esta maniobra se
debe realizar con ambos miembros y también, seguidamente, con los ojos cerrados.
Examen de los reflejos. Los reflejos constituyen los actos más simples del sistema nervioso
central y son, a su vez, una manifestación fundamental.
La evaluación de los reflejos se efectúa en ambos hemicuerpos y se realiza una comparación
entre ambos lados. Si la zona de estímulo es un hueso o un tendón, el reflejo será
osteotendinoso, y si el área estimulada es la piel o la mucosa, se denominará cutaneomucoso.
Para obtener un reflejo osteomuscular el paciente debe estar relajado, con los miembros en
la posición correspondiente para cada reflejo, y se debe estimular con el martillo en forma
rápida y directa en el área reflexógena.
Los estímulos no serán muy próximos entre sí para evitar que actúen en el período
refractario.

El martillo se tomará con la mano, con el índice y el pulgar, para dar el golpe con más precisión.
Se debe evaluar la amplitud y rapidez de la respuesta, y la relajación. Si hubiese dificultad
para obtener un reflejo, se descartará que esto se deba a la tensión nerviosa del paciente.
Para ello existen maniobras de distracción, a saber: 1) preguntarle sobre hechos precisos de
su vida o de su familia (fechas de nacimiento y/o edades), y 2) que realice un esfuerzo hacia
afuera con las manos enganchadas (figura 13-10).
La respuesta puede ser 4+, 3+, 2+, 1+ y 0. Una respuesta 4+ señala un reflejo muy rápido e
hiperactivo; en general indica enfermedad y habitualmente está asociado con clonus; 3+ es
más rápido que el normal y no necesariamente indica enfermedad; 2+ es normal; 1+ está
disminuido por debajo del normal y en el 0 no se obtiene respuesta.
Reflejos osteotendinosos. Reflejo bicipital (C5-C6). El miembro superior debe estar en
ligera flexión a nivel del codo, con la superficie palmar hacia abajo. El explorador colocará su
pulgar o su dedo sobre el tendón del bíceps y estimulará ese dedo con el martillo de reflejos
en busca de la flexión del antebrazo, observando y sintiendo la contracción del bíceps (figura
13-11).
Reflejo tricipital (C6-C7-C8). Con el codo flexionado y las palmas hacia abajo o apoyado
suavemente sobre el tórax, se estimula el tendón del tríceps, por encima del codo. Se debe
observar una contracción que produce la extensión del codo (figura 13-12).
Reflejo supinador o braquiorradial (C5-C6). Con el brazo en la misma posición que para
obtener el reflejo bicipital, o descansando sobre el muslo con la palma hacia abajo, se
estimula el radio, por encima de la muñeca. Se debe observar la flexión y supinación del
.antebrazo (figura 13-13).

Reflejo cubitopronador (C7-C8). Con el brazo en la misma posición que para obtener el reflejo
bicipital, se estimula el cúbito por encima de la muñeca. Se debe observar la extensión y
pronación del antebrazo.
Reflejo rotuliano (L2-L3-L4). También llamado reflejo patelar, se obtiene con el paciente
sentado o acostado; sosteniendo la rodilla desde el hueco poplíteo se estimula el tendón
rotuliano. Se debe observar la contracción del cuádriceps con extensión de la pierna (figura
13-14).

Reflejo aquíleo (S1-S2). Se obtiene con la pierna flexionada a nivel de la rodilla y

dorsiflexionada a nivel del tobillo, estimulando el tendón de Aquiles y observando la extensión
del pie (figura 13-15).
Reflejos cutaneomucosos. Los reflejos cutaneomucosos abdominales T8 a TIO por encima
del ombligo y T10-T12 por debajo del mismo, se obtienen estimulando a ambos lados del
ombligo, con un bajalenguas o aguja, de afuera adentro, y observando la contracción de los
músculos abdominales, que se manifiesta por la desviación del ombligo hacia el lado estimulado
(figura 13-16).
Estos reflejos están ausentes en el niño pequeño, ya que aparecen a los seis meses de vida.
El reflejo plantar (L4-L5-S1-S2) se obtiene estimulando la planta del pie, con una llave o con
una aguja, siguiendo una línea paralela a su borde externo, desde el talón hasta el primer
dedo. Se debe producir la flexión de todos los dedos (figura 13-17A). La dorsiflexión del
primer dedo y la apertura del resto de los dedos en abanico (signo de Babinski) se observan
normalmente en el niño hasta la edad de dos años (figura 13-17B). Su presencia posterior es
siempre patológica.
El estiramiento brusco del tendón de Aquiles obtenido por un impulso múltiple y firme contra
la cara plantar del antepié, puede producir pequeños movimientos de flexoextensión del pie
de rápida extinción. Cuando esta respuesta no se extingue se llama clonus. También puede
obtenerse a nivel de la rótula mediante un estiramiento brusco del cuadríceps por encima de
la rodilla.
La estimulación de la zona mentoniana puede producir un movimiento de hociqueo o besuqueo.
Esta respuesta es normal en los niños, pero adquiere valor patológico en los adultos. La
estimulación manual de las palmas de las manos puede inducir a la mano estimulada a intentar
atrapar la mano del explorador. Este reflejo se denomina "grasping", y tiene el mismo
significado que el reflejo del hociqueo.
El reflejo cremasteriano se obtiene estimulando por compresión la cara interna del muslo.
Se debe producir la contracción del músculo cremáster, con elevación del escroto (figura 13-
16).

El reflejo bulbocavernoso (S3-S4) se obtiene estimulando con una mano la piel del glande,
mientras que con la otra mano se siente la contracción del músculo bulbocavernoso, a nivel
de la porción bulbar de la uretra.
El reflejo corneano se describe con la exploración del V par craneal.
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
En los pacientes sin síntomas neurológicos bastará con un examen que evalúe la sensibilidad
dolor osa y vibratoria de manos y pies, un examen comparativo de la sensibilidad táctil de
brazos y piernas, y un breve examen de la estereognosis. El examen detallado de la
sensibilidad, que fatiga al paciente y con el cual se obtienen resultados no reproducibles,
debe estar bien planificado y destinado sólo a pacientes con sintomatología del sistema
nervioso o alteraciones cutáneas.
Para este examen se utilizan una torunda de algodón, un alfiler y un diapasón apropiado. Se
le dará al paciente una explicación adecuada sobre los exámenes a realizar y se le solicitará
que cierre los ojos. Se evaluarán zonas simétricas para que sirvan de comparación.

Examen de la sensibilidad dolorosa y táctil. Alternativamente, con la torunda de algodón

y f con el alfiler, se van examinando los distintos dermatomas (figuras 13-18 y 13-19) desde
la cabeza hasta los pies, y luego se realiza una evaluación comparativa entre ambos
hémicuerpos. El paciente, con los ojos cerrados, deberá responder cada vez que se le toque
o se le pinche.
Examen de la sensibilidad térmica. Con dos tubos, uno lleno con agua caliente y otro con
agua fría, se van estimulando los distintos dermatomas. Este examen no se realiza en forma
habitual, sino solamente cuando se sospeche alguna alteración.
Examen de la sensibilidad vibratoria. El diapasón de 256 Hz se golpea contra la mano para
ponerlo en vibración y se apoya en las zonas a explorar: las prominencias óseas. Se debe
preguntar al paciente qué siente; de no estar seguro se le interrogará hasta qué momento
siente vibraciones y se controlará esto con los dedos del observador. Habitualmente se la
realiza en las extremidades óseas de los dedos y en los maléolos.
Examen de la sensibilidad posicional. Evitando el contacto del dedo grande del pie con su
dedo vecino, con los dedos índice y pulgar de la mano del observador se moviliza el dedo gordo
del paciente. Se le preguntará en qué posición está su dedo.
Examen de la estereognosis. Se coloca un objeto fácilmente reconocible (por ejemplo,
moneda, llave, etc.) en la mano del paciente y se le solicita que lo identifique. Asimismo, se
pueden ir dibujando números en la piel del paciente para que los reconozca. También se le
pide que discrimine entre dos puntos cercanos cuando se estimula el pulpejo de los dedos,
intentando buscar la menor distancia posible en que identifique a los dos puntos como
diferentes. En condiciones normales esta distancia es de 2-3 mm. Además, el paciente debe
ser capaz de ^ poder señalar o localizar con su dedo el punto donde se ha producido el
estímulo. Cuando se estimulan dos sitios diferentes, debe ser capaz de discriminar los sitios
estimulados. Puede decirse que el paciente que realice correctamente estas tres últimas
pruebas tiene una corteza sensitiva normal.
Debe tenerse en cuenta que con la utilización de agujas y alfileres es posible trasmitir el
virus de la hepatitis. Por consiguiente, los antecedentes de enfermedad hepática o la
aparición de sangre con la estimulación obligan a descartar las agujas empleadas.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
El examen de los pares craneales, o sea de aquellos nervios que inervan las estructuras de la
cabeza, se separa del de los nervios que surgen de la médula espinal. Sistemáticamente se
pueden estudiar desde el par I al par XII.
Par I o nervio olfatorio. El examen del nervio olfatorio se realiza a través de la capacidad
de identificar los olores. Se evalúa cada orificio nasal por separado con sustancias no
irritantes como el café y el tabaco. Se ocluye un orificio nasal y con los ojos cerrados se le
hace oler un aroma determinado. Posteriormente se realiza la misma prueba con el otro
orificio nasal.

Par II o nervio óptico. El examen de este nervio incluye la evaluación de la agudeza visual,
del campo visual, del fondo de ojo y de la visión de los colores.
Agudeza visual. Es el medio para evaluar la función de la mácula. Se realiza en cada ojo por
separado, con diferentes escalas de letras de distinto tamaño. El paciente debe estar
colocado a 6 m de las escalas graduadas, y teniendo un ojo cubierto debe leer con el otro la
línea de menor tamaño posible. La agudeza visual se expresa en una fracción, por ejemplo
20/30, donde 20 es la distancia a la cual el paciente identifica las letras de la escala y 30 es
la distancia a la cual lo ve el ojo normal.
Campos visuales. Es un método para evaluar la visión periférica. Cuando se sospecha una
alteración a nivel de los campos visuales se solicitará la realización de una campimetría.
Como método rápido, al lado de la cama del paciente, éste y el médico se sentarán frente a
frente, con los ojos a la misma altura y con una separación de 55 cm. Se le solicita al paciente
que se tape el ojo derecho con la mano derecha mientras el médico se tapa el ojo izquierdo
con la mano izquierda. El dedo índice derecho del explorador es colocado en distintos sitios
del campo visual. Cada vez que el médico lo vea, también debe ser visto por el paciente (figura
13-20). Para evaluar el ojo izquierdo, se realiza una maniobra idéntica.
Fondo de ojo. La inspección del fondo de ojo se realiza con el oftalmoscopio, en una habitación
a oscuras y generalmente con la pupila del paciente sin dilatar.
En situaciones especiales, cuando se requiere un examen más minucioso, se puede dilatar la
pupila con una droga midriática; el paciente debe mirar a la distancia, tratando de no mover
los ojos.

El ojo derecho se examina con el oftalmoscopio en la mano derecha, y el ojo izquierdo con la
mano izquierda. Es conveniente que el paciente mantenga los dos ojos abiertos; al comenzar
a mirar a través del oftalmoscopio el médico se debe guiar por el reflejo rojo hasta lograr
una buena observación (figura 13-21). Para localizar el disco de la papila se seguirá el trayecto
de los vasos; las venas, al acercarse a la papila, van aumentando de calibre. El disco se observa
como una estructura oval o redondeada, de color amarillo-cremoso. En este momento se
deben acomodar las dioptrías del oftalmoscopio para observar con nitidez las estructuras
del fondo de ojo. Normalmente, el borde nasal de la papila puede estar borrado; asimismo,
sus bordes pueden tener pigmentaciones blanquecinas o parduscas. En las venas que emergen
del disco es posible observar pulsaciones. Se deben identificar las arteriolas y las venas. Las
arteriolas son de color rojo brillante y suave, dos tercios o tres cuartos del diámetro de las
venas, y poseen a la luz un reflejo brillante. Las venas son de color rojo oscuro y no poseen
reflejo a la luz. Los vasos se deben seguir en su trayectoria hacia la periferia para observar
los cruces arteriovenosos (figura 13-22). La mácula es difícil de observar sin dilatar la pupila,
y se presenta como una zona avascular de mayor tamaño que la papila y que se halla a dos
discos de distancia hacia fuera del disco óptico. Si se desea evaluar la presencia de
opacidades a nivel de los lentes o del humor vítreo, se deben cambiar las dioptrías del
oftalmoscopio a +10 o +12 para focalizar en la zona más anterior del ojo.
Visión de los calores. Se efectúa con un muestrario de lanas de diversos tonos, solicitándole
al paciente que indique los tonos verdes, azules, rojos, etcétera.
Pares III, IV y VI (motor ocular común, patético y motor ocular externo). Para evaluar
estos pares oculomotores se debe observar el tamaño y la forma de las pupilas, y buscar el
reflejo fotomotor, el reflejo de la acomodación y el reflejo consensual. También se
examinarán los movimientos de los globos oculares en los seis planos.
En cuanto a las pupilas se debe observar su forma circular, su situación central, su tamaño
(que varía de 2 a 5 mm) y su igualdad.
La respuesta a la luz se investiga con el paciente mirando a la distancia. Con una luz dirigida
hacia el ojo estimulado se debe observar la respuesta constrictiva del iris (reflejo
fotomotor) e igual respuesta en el otro ojo no estimulado (reflejo consensual). El reflejo
fotomotor se produce debido a la respuesta pupilar a la luz. El haz luminoso, al estimular la
retina, se vehiculiza por el nervio óptico hasta el cerebro medio donde hace sinapsis con el
núcleo de Edinger y Westphal o núcleo fotomotor. Desde allí, a través del III par o nervio
motor ocular común, llega hasta los músculos del iris, produciendo la contracción de la pupila.
Al estimular la retina derecha, las fibras del lado nasal de la retina se vehiculizan hasta el
quiasma óptico izquierdo, al cerebro medio, teniendo idénticas conexiones; de esta forma se
produce la miosis de la pupila izquierda o reflejo consensual.
El reflejo de la acomodación se busca con el paciente mirando a la distancia, y solicitándole
que mire al dedo del explorador que se va acercando hasta 7-10 cm del puente de la nariz.
Se debe observar una contracción pupilar y la convergencia de los globos oculares provocada
por los músculos oculomotores. En el reflejo de la acomodación se producen tres movimientos:
1) contracción pupilar, 2) convergencia, y 3) engrosamiento de los lentes por relajación de la
musculatura intrínseca del ojo. Este último movimiento no se ve. Las vías sensitivas de este
reflejo son similares a las de la visión, y van desde la retina a la corteza occipital y desde allí
al cerebro medio, llegando al globo ocular a través del motor ocular externo.
El núcleo fotomotor es un núcleo parasimpático. Las fibras simpáticas se originan a nivel
cervical y llegan al ojo a través del plexo pericarotídeo que sigue a la carótida interna y a sus
ramas oculares. Estas fibras simpáticas producen la dilatación de la pupila y la elevación del
párpado superior.
El examen de la motilidad ocular se efectúa haciendo seguir con la mirada, sin movimiento de
la cabeza, al dedo del explorador, que se moviliza en sentido horizontal, luego vertical y luego
en diagonal (a la derecha, a la derecha y arriba, a la derecha y abajo, a la izquierda, a la
izquierda y arriba y a la izquierda y abajo). Se debe observar el movimiento en péndulo o
conjugado de ambos ojos, poniendo atención a la aparición de incoordinación o de fatiga
muscular. En la mirada lateral extrema pueden aparecer unas pequeñas sacudidas de
nistagmos, que se agotan rápidamente. Este fenómeno es normal.
En condiciones normales el párpado superior cubre el iris, y en los movimientos de arriba
hacia abajo no se debe observar la esclerótica supracorneal.
El movimiento coordinado de los ojos se realiza por la acción conjunta de seis músculos: recto
superior, recto inferior, recto externo, recto interno, oblicuo mayor y oblicuo menor. El VI
par inerva al recto externo; el IV par al oblicuo mayor; y todos los demás músculos
extrínsecos están inervados por el VI par o motor ocular común. Este nervio inerva además
al elevador del párpado superior y, como ya se ha dicho, otorga la inervación parasimpática a
la pupila.

Par V o nervio trigémino. El V par craneal es un nervio motor y sensitivo. Inerva a los
músculos masticadores, y otorga la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la lengua y a
la cara. Para estudiar la motilidad de los músculos masticadores, se le solicita al paciente que
cierre con fuerza la boca y se palpan los músculos temporales y los maseteros.
La parte sensitiva se evalúa en el territorio de sus tres ramas: oftálmica, maxilar superior y
maxilar inferior. Con una torunda de algodón y con un alfiler se va evaluando la sensibilidad
al tacto y al dolor, realizando también una evaluación comparativa entre las dos hemicaras.
Reflejo cornearno. Se obtienen estimulando con una torunda de algodón la córnea del
paciente. Se debe obtener la oclusión de la hendidura palpebral. Este reflejo se vehiculiza
por los pares V y VII, a través del orbicular de los párpados (figura 13-23).
Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta se percute el índice del observador colocado f
sobre el mentón del paciente. Se debe observar la oclusión de la boca. Este reflejo es
trigémino-trigeminal.
Par VII o nervio facial. Este nervio motor inerva a los músculos faciales, y además
proporciona la inervación gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua por medio de una
de sus ramas, la cuerda del tímpano
El examen de la motilidad se realiza observando la contracción y simetría del músculo
occipitofrontal, cerrando los ojos e intentando abrirlos, mostrando los dientes, sonriendo,
inflando las mejillas. El explorador debe buscar asimetrías y debilidad muscular.
Habitualmente no se explora la parte sensorial, que sólo se lleva a cabo en determinadas
situaciones.
Par VIII o nervio auditivo. El nervio auditivo tiene dos ramas: la rama coclear o auditiva, y
la rama vestibular en relación con el equilibrio.
Rama coclear. En forma grosera se investiga con el tic-tac del reloj o con el ruido de las uñas
o el frotar de los dedos del explorador. Se lleva a cabo primero en un oído y luego en el otro.
En caso de ciertas anomalías se le indicará al paciente la realización de una audiometría.
Prueba de lateralización o prueba de Weber. Se coloca un diapasón en vibración en el medio
de la frente o en la sutura interparietal, y se le pregunta al paciente dónde siente las
vibraciones. En condiciones normales las vibraciones no se deben lateralizar; se las debe
sentir en el medio o en ambas orejas.
Prueba de la comparación entre la vía aérea y la vía ósea o prueba de Rinne. Se coloca el
diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides y, cuando el paciente lo ha dejado de
percibir, se lo coloca rápidamente cerca de la oreja. En condiciones normales la vía aérea
conduce durante más tiempo que la vía ósea. El paciente deberá oír la vibración en la oreja
luego de haberla dejado de escuchar en la mastoides.
Rama vestibular. Para explorar la rama vestibular se evalúa la presencia de nistagmo,
espontáneo y provocado, la prueba de Romberg, y las pruebas de coordinación estática
(pruebas de Rademaker) y dinámica (dedo-nariz) y la marcha. En esta sección se describirá
sólo el nistagmo. Las demás pruebas se describen en otras secciones.
El nistagmo es un movimiento oscilante, tembloroso, rítmico, bilateral y simétrico que se
puede presentar en la mirada lateral extrema de los ojos. Tiene dos fases de movimiento,
una rápida y otra lenta, y de ellas es la fase rápida la que le otorga la dirección; por ejemplo,
si la fase rápida es a la derecha, el nistagmo será un nistagmo a la derecha. El nistagmo se
puede observar en la mirada extrema vertical o en la mirada extrema horizontal. Este
movimiento rítmico puede presentarse en un individuo normal, pero en este caso es de muy
pronta extinción.
El nistagmo puede ser inducido con movimientos rotatorios o por métodos calóricos o
galvánicos: Aparece cuando se estimula un laberinto, con la fase rápida dirigida hacia el
laberinto irritado.
Para estudiarlo con el movimiento rotatorio se coloca al paciente en una silla que posea un
movimiento giratorio, se la hace girar y se la detiene bruscamente. En el sujeto normal se
puede observar un nistagmo con su fase rápida dirigida en sentido inverso al sentido de
rotación, que debe agotarse a los 40 segundos. La falta de aparición del nistagmo es anormal.
Para obtener el nistagmo por métodos calóricos se introduce agua a 44°C en el conducto
auditivo externo. En condiciones normales se debe observar un nistagmo con su fase rápida
hacia el oído estimulado. Con agua fría (28°C) el nistagmo se dirige hacia el lado no estimulado.
La prueba galvánica se realiza estimulando las apófisis mastoides con corriente galvánica, de
2 a 5 miliamperios. Normalmente aparece un nistagmo dirigido hacia el polo negativo.
El nistagmo anormal es un trastorno de la postura ocular. Se produce por enfermedad del
laberinto, del cerebelo, por toxicidad por drogas, o por irritabilidad de la columna cervical
debida a osteoartritis. Cuando ambas fases del nistagmo son iguales se denomina nistagmo
pendular. Existe además nistagmo rotatorio.
Pares IX y X (glosofaríngeo y vago). El IX par craneal (glosofaríngeo) es un nervio sensitivo
y motor. Lleva la sensibilidad y el sentido gustativo de la parte posterior de la lengua y la
sensibilidad de la orofaringe. Además, proporciona la motilidad a los músculos de la
orofaringe.
Se le debe solicitar al paciente que diga "A" y observar cómo se eleva el paladar blando, en
un movimiento simétrico; se evaluará también el sentido del gusto de la parte posterior de la
lengua. Con un toque suave a nivel de la orofaringe se debe producir el reflejo nauseoso. La
exploración de este par craneal incluye la evaluación de las características de la voz.
El X par o nervio vago inerva la faringe y la laringe, y lleva la inervación parasimpática a los
pulmones, el corazón y el tubo digestivo.

Par XI o espinal. El nervio espinal es un nervio motor. Rige la motilidad de los músculos
trapecio y esternocleidomastoideo. Su exploración incluye la evaluación del estado trófico
de ambos músculos y la presencia o ausencia de fasciculaciones a ese nivel. Se debe solicitar
al paciente que eleve los hombros y los lleve hacia adelante para explorar el músculo trapecio.
Para la exploración del músculo esternocleidomastoideo se le solicita al paciente que haga
movimientos de rotación del cuello en contra de una resistencia (figura 13-24).
Par XII o hipogloso. El nervio hipogloso da la inervación a los músculos de la lengua. Se le
solicita al paciente que lleve la lengua hacia delante, hacia arriba y hacia los lados. Además,
se le pide que con la punta de la lengua empuje los carrillos y se evalúa así la fuerza de los
músculos de la lengua; también se debe observar la presencia o ausencia de fasciculaciones.