ÍNDICE

Introducción……………………………………………………….. pág. 2 – 4

Desarrollo…………………………………………………………… pág. 5 – 23
-

I Par: Nervio Olfatorio II Par : Nervio Óptico III Par: Nervio Oculomotor IV Par: Nervio Troclear V Par: Nervio Trigémino VI Par: Nervio Abducens VII Par: Nervio Facial VIII Par: Nervio Vestibulococlear IX Par: Nervio Glosofaríngeo X Par: Nervio Vago XI Par: Nervio Espinal XII Par: Nervio Hipogloso

Caso Clínico………………………………………………………... pág. 24 – 25

Proceso de Atención de Enfermería………………..... pág. 26 – 28

Bibliografía………………………………………………………..pág . 29

1

INTRODUCCIÓN
Un examen neurológico o exploración neurológica es una evaluación del sistema nervioso de una persona que se puede llevar a cabo en el consultorio del médico. Se puede realizar con instrumentos, como linternas o martillos para los reflejos, y por lo general no resulta dolorosa para el paciente. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal y los nervios procedentes de dichas áreas. El examen neurológico se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluación de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinación, el estado mental (el nivel de consciencia e interacción del paciente con el entorno), los reflejos y el funcionamiento de los nervios. La minuciosidad del examen depende de muchos factores, incluyendo el problema inicial que padece el paciente, su edad y las condiciones en que se encuentra. Realizar una completa y minuciosa evaluación del sistema nervioso de una persona es importante si existe algún motivo para pensar que puede haber algún problema subyacente, o durante un examen físico completo. El daño del sistema nervioso puede causar problemas en las actividades cotidianas. La identificación temprana puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo. Durante un examen neurológico, el médico "pondrá a prueba" el funcionamiento del sistema nervioso. El sistema nervioso es muy complejo y controla muchas partes del cuerpo. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal, 12 nervios que proceden del encéfalo y los nervios que proceden de la médula espinal. A continuación le presentamos una visión general de algunas de las áreas que se pueden examinar y evaluar durante un examen neurológico:
• • • • • •

Estado mental. Movilidad y equilibrio Examen sensorial Reflejos de los recién nacidos y los bebés Reflejos de los niños mayores y los adultos Evaluación de los nervios del encéfalo En el encéfalo existen 12 nervios principales, llamados nervios craneales. Durante un examen neurológico completa se evalúa

2

o

la mayoría de estos nervios para comprobar el funcionamiento del encéfalo. o Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados. Par craneal II (nervio óptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna especial.

o

o o

o

o

o

o

o

Par craneal III (oculomotor o motor ocular común) Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo. El médico puede examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones. Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Par craneal V (nervio trigémino) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación. El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder. Par craneal VI (ocular externo) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos. Par craneal VII (nervio facial) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, ácido, amargo), que sonría, que mueva las mejillas o que muestre los dientes. Par craneal VIII (nervio acústico) Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición Par craneal IX (nervio glosofaríngeo) Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua. Par craneal X (nervio vago) Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente

3

o

o

que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas. Par craneal XI (nervio espinal o accesorio) Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros. Par craneal XII (nervio hipogloso) El último par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable.

A excepción del nervio vago o neumogástrico (que inerva las vísceras ubicadas en la cavidad abdominal), los nervios craneales tiene como
4

Alteraciones en la detección del olor: hiposmia.Parosmia: percibe olores distintos de los reales.Hiposmia: disminución del olfato. Se le ordena al paciente que cierre los ojos. 5 . .Normosmia: función olfatoria normal. Estas sustancias no deben ser irritantes.Anosmia: pérdida del olfato. Por su parte.Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos. .Alteraciones en la identificaión (disosmia): parosmia. si logra identificar el olor. Es siempre de origen cortical. fantosmia. se acerca la sustancia a cada una de las fosas nasales en forma separada. los restantes lo hacen desde el tronco encefálico. si el olor es agradable o desagradable. . . Puede estar asociada a la Parosmia. . DESARROLLO A continuación describiremos las funciones de estos 12 pares de nervios: I PAR (NERVIO OLFATORIO) Generalidades: • • Interviene en la percepción de los olores. Exploración: • • • Se emplean 2 tipos de sustancias: de olor agradable y de olor desagradable. . Se le pregunta si huele o no. Puede estar asociada a la Cacosmia. . anosmia. los nervios olfatorio y óptico emergen desde el cerebro.Fantosmia: percibir olor sin olores presentes. Alteraciones: . ocluyéndole la otra con el dedo y se le pide al paciente que inhale profundamente.finalidad controlar los músculos de la cabeza y del cuello o llevar impulsos nerviosos de los órganos sensoriales (como los ojos) al cerebro.Cacosmia: percibir siempre malos olores. . Se encuentra menos desarrollado en el hombre en comparación con los animales.

obstrucción respiratoria. síndrome de Foster-Kennedy.Causas: • • Locales: rinitis. lepra. etc. enfermedades neurodegenerativas. La agudeza visual con tarjetas para visión cercana generalmente se mide utilizando la anotación de Jaeger (J1. traumatismos encefalocraneanos. Las alteraciones sensorio neurales se producen por la interrupción en la vía de las neuronas olfatorias y el procesamiento central como es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior. La unilateral puede deberse a tumores del lóbulo frontal que compriman el bulbo o las cintillas olfatorias. Otras causas como tumores de la hipófisis. Las alteraciones conductivas implican el bloqueo fisico que impide que los olores alcancen los receptores ubicados en las neuronas olfatorias como es el caso de los tumores. Si un paciente no es capaz de leer las letras grandes de Snellen ( 20/200 o 20/400). colocado a 6 metros. J2. Examen de la Agudeza Visual: es expresión de la función macular ( visión central ). En realidad no es un nervio periférico. sinusitis. Congénitas: albinos. La anosmia bilateral puede estar relacionada con problemas psiquiatricos. La agudeza visual generalmente se registra en fracciones por ejemplo 20/40 donde el numerador se refiere a la distancia (en pies) desde donde el paciente ve las letras y el denominador la distancia desde la cual un paciente normal ve las mismas letras. que lea distintas letras y se miden las cifras indicadoras dela grado de visión que se encuentran al lado de cada línea. la agudeza visual se explora mostrándole los dedos de la mano a poca distancia para ver si el paciente puede contarlos ( Visión cuenta dedos). etc). 6 . acompañadas de una escala ( Tablas de Snellen o Wecker para la visión). La anosmia unilateral tiene mayor importancia que la bilateral. sino que es un tractus cerebral siendo la retina una parte del cerebro. esclerosis múltiple. Exploración. Se explora por medio de los optotipos o tipos de prueba representados por letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia abajo. debe anotarse la distancia a la cual el paciente puede verlos. La agudeza visual debe realizarse en cada ojo por separado. Consideramos la agudeza visual la medida de la capacidad individual para la discriminación de los detalles finos de la visión. Para explorar la agudeza visual a distancia se le pide al paciente. II PAR (NERVIO ÓPTICO) El nervio óptico es el nervio de la visión.

como los discos de Ishihara. Visión de los colores: Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de diferente color. Si no percibe el haz luminoso en un cuarto oscuro se considera ciego. con lo cual se elimina la periferia de la córnea y el cristalino. que consiste en hacer mirar al paciente a través de una tarjeta en la que se efectúa un pequeño orificio. mostrándole al sujeto objetos de color (rojo. La agudeza visual puede verse afectada en lesiones a nivel de la macula. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. Las alteraciones que se encuentran posterior al quiasma (por ejemplo en el lóbulo occipital ) afectan la agudeza visual solo si son bilaterales. Examine cada ojo por separado. Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se compensa con lentes convergentes (positivos). Se compensa con lentes divergentes (negativos). ocasionando una visión desenfocada. Otra manera de establecer si la alteración es causada por un vicio de refracción es el Pinhole Test. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. azul. verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores. Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. Determinar si puede percibir el movimiento de la mano o un haz luminoso. preparadas previamente para este examen. Si mejora la visión en esta circunstancia quiere decir que hay un vicio de refracción. Los pacientes con discromatopsia ( alteración de la visión de los colores) 7 . Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. nervio o quiasma óptico.Si no puede contar los dedos pero los distingue en forma borrosa se anota Visión bultos. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Alteraciones de la visión Astigmatismo: Es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada simétricamente. No olvidar que la agudeza visual normal no descarta la posibilidad de lesiones a nivel del nervio óptico o de la retina.

por el cual está 8 . músculo recto Medial. El núcleo principal del nervio oculomotor recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales. Recibe fibras tectobulbares del colículo superior y a través de esta vía le llega información de la corteza visual.leen un número. Tiene una función completamente motora. También recibe fibras desde el fascículo longitudinal medial. recto inferior y oblicuo Inferior. es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la pupila. Se origina del mesencéfalo y su función es básicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens. El nervio oculomotor tiene dos núcleos motores: -El núcleo oculomotor principal se ubica en la parte anterior de la sustancia gris que rodea al acueducto cerebral del mesencéfalo. III PAR (NERVIO OCULOMOTOR) El nervio oculomotor. del quiasma o del nervio óptico. Estos trastornos en la percepción de colores puede ser congénita ( Daltonismo) o adquiridos por lesiones de la parte posterior de la vía visual (región occipital ). recto superior. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen anteriormente a través del núcleo rojo y salen sobre la superficie anterior del mesencéfalo en la fosa interpeduncular. El núcleo consiste en grupos de células nerviosas que inervan todos los músculos extrínsecos del ojo excepto el oblicuo superior y el recto lateral. nervio oculomotor común o III par craneal es un nervio craneal. Inerva al elevador del párpado superior. La visión de colores se puede alterar por lesiones maculares. se ubica a nivel del colículo superior. El nervio se encarga de dar inervación a los músculos Extrinsecos. mientras que los pacientes con visión cromática normal leen otro.

acompañan a otras fibras oculomotoras hasta la órbita. de girar el ojo hacia arriba. Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. el nervio oculomotor es completamente motor y es responsable de elevar el párpado superior. en el borde anterior de la substancia gris perisilviana (la que rodea el acueducto Cerebral). Aquí se divide en un ramo superior y otro inferior.conectado con los núcleos de los nervios craneanos cuarto. músculo que rota. es caudal al núcleo del nervio III par u oculomotor. Por lo tanto. para luego salir atravesando el velo medular posterior (origen aparente). deprime y separa el globo ocular. Aquí hacen sinapsis en el ganglio ciliar y las fibras post ganglionares pasan a través de los nervios ciliares cortos hasta el esfínter de la pupila del iris y los músculos ciliares . que son preganglionares. Sus fibras rodean el acueducto de Silvio para alcanzar el velo medular posterior y cruzarse en su espesor con el nervio homólogo del lado 9 . el oblicuo superior del ojo.Westphal) está ubicado por detrás del núcleo motor principal. abajo y medialmente. El núcleo parasimpático accesorio recibe fibras corticonucleares para el reflejo de acomodación y fibras del núcleo pretectal para los reflejos foto motor directo y consensual. que entran en la cavidad orbitaria a través de la cisura orbitaria superior. sexto y octavo. el nervio decusa por medio de los coliculos. IV par craneal o antiguo nervio patético es un nervio con funciones motoras que está conectado con un único músculo. Su núcleo (origen real) se ubica a nivel de los coliculos inferiores (tubérculo cuatrigémino) del mesencéfalo. Se situa caudalmente a los colículos inferiores y continúa su recorrido por la porción lateral del mesencéfalo hasta ubicarse en la pared lateral del seno cavernoso entre los nervios oculomotor y rama oftálmica del V par. IV PAR (NERVIO TROCLEAR) El nervio troclear. Luego continúa en la fosa craneana media en la pared lateral del seno cavernoso. Los axones de las células nerviosas. Tiene un trayecto muy particular. de contraer la pupila y de acomodar el ojo. El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del mesencéfalo. ya que es el único que emerge dorsalmente del tronco del encéfalo y a la vez es es el mas delgado. -El núcleo parasimpático accesorio (núcleo de Edinger .

cerca de la apófisis clinoides posterior. por afuera del anillo de Zinn. un alfiler para la dolorosa y la sensibilidad al calor o al frío con agua caliente o fría. la parte motora dada por los movimientos de los músculos inervados por él y la exploración de ciertos reflejos. cruza la cisterna póntica y penetra la duramadre en el borde de la tienda del cerebelo. V PAR (NERVIO TRIGÉMINO) Generalidades: El nervio trigémino es sensitivo de la mayoría de los tegumentos del cráneo y cara. hacía abajo y adentro. interviene en la secreción salival y lagrimal. Entra luego a la órbita por la parte lateral de la hendidura esfenoidal. Exploración: Comprende el examen de las diferentes áreas inervadas por este nervio. es motor de los músculos masticatorios ( temporal. determinando esoforia (estrabismo convergente). Parte Sensitiva: estimular con un algodón la piel de la frente o de la cara para la sensibilidad táctil. En la órbita cruza la cara superior del nervio oculomotor y del músculo elevador del párpado y forma tres a cuatro ramificaciones que van a inervar al músculo oblicuo superior. masetero y pterigoideo). por arriba de la válvula de Vieussens. 10 .opuesto. Síndromes clínicos La parálisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en dirección infero medial. Emerge luego por debajo del tubérculo cuadrigémino inferior. Cuando se desgarra como consecuencia de algún traumatismo craneal o fractura orbitaria. en íntima relación con la arteria cerebral posterior. Su defecto se pone de manifiesto cuando el ojo se sitúa en el campo de acción del músculo. o sea. debido al extenso recorrido intracraneal. y avanza hacia adelante rodeando el pedúnculo cerebeloso superior y la cara lateral del mesencéfalo. junto con la vena oftálmica. para situarse en la pared lateral del seno cavernoso. produce diploidia (vision doble) al mirar hacia abajo.

Reflejos: 1. afeitarse. El dolor es desencadenado triviales como lavarse. Reflejo Córneo: se estimula la córnea con la punta de un algodón y se produce el cierre de los párpados ( vía aferente el trigémino y eferente el facial). Causas: • • Parálisis periférica: oftalmoplejias infranucleares. Otras Alteraciones: brusco y corta territorio de por estímulos cepillarse los 11 . Se caracteriza por dolor espontáneo. La compresión microvascular o neurovascular puede ser causada por venas o arterias. Reflejo Faríngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y puede producir náuseas. intenso. hablar o dientes. fumar.etc) y paresia o parálisis de los músculos masticadores. hemorragias. 3. Alteraciones: Parálisis del V par: Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara.lingual. reflejo nasal. esclerosis. pequeñas o grandes que contactan o comprimen el nervio. Parálisis central: tumores. de inicio duración. Reflejo maseterino. localizado en el distribución del nervio. Reflejo estornutatorio: la excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo. Al apretar las arcadas dentarias los músculos masetero y temporal forman escaso relieve. córneo y faríngeo abolidos. disminución de la secreción nasal y lagrimal del lado paralizado.Parte motora: se le ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el relieve que producen los maseteros al contraerse. Pueden existir además trastornos del oído por parálisis del músculo del martillo. 4. bucal. etc. como "corrientazo". Neuralgia del Trigémino: La neuralgia trigeminal típica es causada por la compresión de la raíz del nervio por vasos sanguíneos. 2. mucosas (nasal.

rotarlo lateralmente). esta colocado por debajo del motor ocular común. VI PAR( NERVIO ABDUCENS) • El nervio abducens. con excepción del músculo interno del martillo inervado por el trigémino. se dobla hacia adelante en el angulo que forman los senos petrosos superior e inferior. Sus fibras sensitivas corresponden a una parte del pabellón auricular. termina en su cara interna • VII PAR (NERVIO FACIAL) Generalidades: • • Es el nervio motor de los músculos cutáneos de cara y cuello ( nervio de la expresión). y después por fuera y abajo de la carótida interna. a veces por delante. inerva además los músculos de los huesecillos del oído. Neuralgia del ganglio esfenopalatino: dolor a nivel de la raíz de la nariz y áreas vecinas con irradiación a la región occipital. también conocido como nervio motor ocular externo. adosándose al músculo recto externo. y. dispuesto bajo una delgada banda ligamentosa. dentro del anillo tendinoso común de los músculos rectos (de zinn). por lo que permite la abducción del globo (es decir. Este nervio emerge en el borde inferior del puente por arriba del lado externo de la pirámide bulbar y pasa hacia adelante y arriba en la cisterna póntica por detrás. El motor ocular externo atraviesa el seno cavernoso por fuera. al conducto auditivo externo y a la membrana del 12 . en seguida se introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal. de la arteria cerebelosa anteroinferior. • • El nervio atraviesa la duramadre del compartimiento craneal posterior y llega hasta el vértice del peñasco del hueso temporal. es el nervio que se genera al lado del bulbo raquídeo y posee como función el movimiento del músculo recto lateral del globo ocular. nervio abducente o VI par craneal.• • Trismo de los músculos masticadores: imposibilidad para abrir la boca por contractura de los músculos de la masticación.

lesiones de la base del cráneo (linfoma. si hay lagrimeo. sarcoidosis o enfermedad de Lyme). el lado izquierdo y derecho se afectan con igual frecuencia. • • • Si la parálisis facial es central debemos evaluar el paciente con resonancia magnética cerebral para descartar isquemia. Explorar el reflejo córneo y conjuntival porque interviene en el arco 13 . la edad promedio es de 40 años pero puede presentarse a cualquier edad. glándulas salivales y lagrimales. hipertensión arterial. eclampsia. Sus fibras secretorias van a las glándulas sudoríparas de la cara. Sífilis y pruebas para descartar vasculitis. Fibras sensoriales gustativas que provienen de los dos tercios anteriores de la lengua. Las causas más comunes de debilidad facial unilateral de comienzo súbito son la parálisis facial y el accidente cerebro vascular. si los surcos nasolabiales son iguales. Hay que recordar que no se encuentra predominio de un sexo sobre otro. Los factores de mal pronóstico son: edad avanzada. amiloidosis entre otras. velocidad de sedimentación globular. glicemia. hipertensión. si un ojo esta más abierto que el otro. dolor en otro sitio diferente al oído y debilidad facial bilateral. la parálisis facial recurrente o bilateral nos debe hacer sospechar sobre la posibilidad de miastenia gravis. alteraciones en el gusto. la mayoría de pacientes se recuperan totalmente solo algunos quedan con secuelas. Puede estar asociada en menor frecuencia a la diabetes mellitus. enfermedad de Lyme.• • tímpano. Estudios serologicos como HIV. enfermedades infecciosas o inflamatorias. El síndrome de GuillainBarré se puede presentar con parálisis facial bilateral y poca debilidad en las extremidades. De acuerdo al paciente se deben realizar otras pruebas como: punción lumbar. Facial superior: arrugar la frente. desigualdad de las arrugas de la frente. Exploración: • • Asimetría de la cara. La parálisis facial casi nunca repite. HIV. sarcoidosis. síndrome de Sjögren. abrir y cerrar los ojos. y por último fibras vasodilatadoras que van a la arteria auditiva y sus ramas. cuenta blanca. Si la parálisis facial es periférica generalmente no se consigue causa y no se indican otras pruebas de entrada. el síndrome de Ramsay Hunt. desviación de la comisura labial.

Lesión en el trayecto por el acueducto de Falopio. se encuentra cierta debilidad en los músculos inervados por el facial superior. ambos son sensoriales. VIII PAR (NERVIO VESTIBULOCLOCLEAR O ESTATOÁCUSTICO) El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear. • Parálisis facial central o superior: 1. 2. Presente los reflejos córneo y conjuntival. epifora. pabellón auricular. Lesión a nivel de la protuberancia: mismos síntomas que en la parálisi de Bell pero sin trastornos del gusto y parálisis del VI par a raíz de la rodilla. Si le ordenamos al paciente que "cierre los ojos" exploramos el área facial superior y si le decimos que "muestre los dientes" exploramos el área facial inferior Alteraciones: • Parálisis facial periférica ( abarca al facial inferior y al superior. por debajo del ganglio geniculado: sintomas anteriores más pedida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado. Lesión después de su salida del agujero estilomastoideo ( Parálisis de Bell ): cara asimétrica.• • reflejo junto al trigémino. pero distintos 14 . signo de Bell ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo. es decir es siempre total ): 1. ausencia de arrugas en la frente ( el sujeto no puede arrugarla). soplar. Ausencia de signo de Bell y Negro. 3. A pesar que el facial inferior es el afectado. silbar. si se afecta el nervio del estribo se produce hiperacusia. lagoftalmos secundaria a parálisis del orbicular de los párpados. cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Facial Inferior: abrir la boca (simetría). sacar la lengua. el globo ocular se dirige hacia arriba. El enfermo puede arrugar la frente. 2. Lesión en su raiz motriz entre el ganglio geniculado y su emergancia del neuroeje: mismos signos que en la parálisis de Bell sin los trastornos del gusto ( integridad del intermediario de Wrisberg) 4. mover la comisura labial. Parte sensitiva: dos tercios anteriores de la lengua.

por ejemplo: ¿Cuántos años tiene?. que el paciente después de escuchar debe repetir. 15 .morfológica y funcionalmente. a la vez que con la otra mano se cubre el otro oído. medios y suaves. que es más alta. El nervio coclear inerva el órgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares. a unos 60 cm . Después de exhalar. Como alternativa. valiéndose de la misma intensidad para todas las pruebas. ¿Cómo se llama su mejor amigo? Después de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos. de su oído. este último es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. el examinador debe encontrar la distancia máxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada. se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento. algunas de ellas son: • Pruebas cuantitativa burda de la audición: para este estudio se dispone de varios métodos: • Prueba fónica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente. para prevenir la lectura de labios. Para el examen del VIII. deben estudiarse sus ramas por separado: Exploración de la rama coclear En el examen clínico de rutina será necesario investigar las disminuciones de la audición y tinitus. al final debe repetirse la prueba con la voz hablada. otra alternativa es que se hagan preguntas que no tengan como respuesta “si” o “no”. el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba. La audición se estudia con distintas técnicas que ayudan al examinador a conocer cuanto se oye en cada oído independiente y comparativamente a diversas distancias. Se originan en núcleos diferentes. las preguntas deben ser simples y concretas. los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo.

específicamente el vértex. se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. o de conducción (receptores cocleares o nervio). el examinador debe hacer vibrar el diapasón pellizcando las puntas del mismo y soltándolas de manera repentina. en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores. cadena de huesecillos). • Chasquidos: el examinador chasquea los dedos índice y pulgar en el oído del paciente a varias distancias del mismo. o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. ya que el ordinario de 128 ciclos por minuto.• Prueba de acumetría instrumental: • Uso del silbato de Galton. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas: • Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasón vibrando contra la línea media del cráneo. el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. y el oído contralateral con la mano del mismo lado. • Investigación de la sordera perceptiva y la conductiva: Las hipoacusias pueden ser de transmisión. “La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas. 16 . • Otros métodos incluyen colocar un reloj en el oído del paciente para escuchar el tic-tac. por alteración de del aparato aéreo mecánico (conducto auditivo externo. • Vibraciones de un diapasón: se usa un diapasón con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo. es decir. luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es mas intenso en un oído que en otro. Para la realización de las pruebas con el diapasón. el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano. tímpano. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba esta cerca del umbral. tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias. para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasón. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfunción es de tipo perceptiva o conductiva”. o arrugar un papel.

se retira el diapasón y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del oído del paciente sin tocarlo. se considera arbitrariamente positivo. y comprobando el tiempo que perdura en segundos. Una prueba mas selectiva que demuestra los limites del defecto. los sonidos se percibirán con la misma intensidad en ambos oídos. el sonido se lateralizara hacia el lado de la perdida conductiva. indica perdida conductiva del oído en ese mismo lado. para determinar cualquier residuo sonoro. sobre la apófisis mastoides. Cuando la audición es igual en ambos lados. La prueba de Rinne. Se verifica la prueba colocando un diapasón vibrante. conducción ósea alargada (si están en función predominante). la conducción aérea. por lo tanto la lateralización del sonido al oído derecho. • Prueba de Rinne: el examinador somete a prueba un oído del paciente. este resultado se compara con la duración en un sujeto normal. vibrando en el aire. es cronometrar la persistencia del sonido. el sonido persiste normalmente el doble de tiempo. que este vibrando contra la apófisis mastoides. con una prueba separada del diapasón. se le pide al paciente que señale con la mano cuando se interrumpa la percepción del sonido. “En condiciones normales. haciendo presión con el mango de un diapasón. caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne. cuando la que más persiste es la conducción ósea. 17 . al momento que el examinador se percate de la señal. y conducción ósea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). con una tasa de 2:1. esta prueba da los resultados de igual duración. con la conducción aérea.“Con la audición perceptiva normal y sin perdida conductiva. que en el caso de la conducción ósea. se sostiene el diapasón contra su propio oído. • Prueba de Schwabach : estudia la duración de la conducción ósea. en segundos. (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasón). y 1:1. no identifica los cambios de las tasas entre 2:1. comparándola con la de un oído normal. lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitación. persiste mas tiempo que la conducción ósea. con la señal del paciente de no percibir el sonido por conducción aérea. y contra el hueso”. La prueba se considera negativa. La perdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el oído opuesto. o perceptiva en el lado izquierdo”.

horario. en relación con el número de sacudidas por unidad de tiempo. después de 30 segundos en esta posición el examinador debe percatarse si existe nistagmus. mediano y amplio según el espacio que alcance cada oscilación. En el nistagmus debe estudiarse: Sentido : vertical. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular. investigue la presencia de nistagmus. Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas. El nistagmus es el movimiento cíclico. Amplitud: fino. mediano. en que los ojos regresan a una posición determinada. que se comprime primero (fase lenta). Se observan en lesiones congénitas o infantiles que dificulten la visión (albinismo. El nistagmus de los mineros también es pendular.Exploración de la rama vestibular Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio. • Prueba laberíntica para el nistagmus de posición : el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones. gonorrea neonatal). luego el paciente debe disponerse en decúbito lateral izquierdo. esto se ha llamado nistagmus pendular. sino a alteraciones de la visión macular. Congruencia : si es conjugado (en ambos ojos la excursión es igual) o disociado (la excursión es distinta en ambos ojos). mixto. horizontal. rápido. Se le ha comparado con un resorte. el explorador busca nistagmus espontáneo observando bien los ojos. y el que se observa en los lactantes distróficos y raquíticos son del mismo tipo. antihorario si es rotatorio. rotatorio. el explorador 18 . Dirección (componente rápido): por ejemplo. grandes vicios de refracción congénita. oscilatorio. la exploración detallada del VIII par. Causa : vestibular. se pide al paciente que se recueste. y otra rápida. después de 30 segundos. involuntario y repetitivo de los ojos. alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. cerebeloso y ocular. y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus. Frecuencia: lento. es obligatorio. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvían. y luego se suelta en forma súbita (fase rápida).

el paciente se debe sentar. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente. Puede ocurrir en trastornos vestibulares. con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. consiste en estimular los vestíbulos a través del tímpano. Estudio de las alteraciones del equilibrio: • Prueba de los brazos extendidos de Barany: se producirá una desviación sistemática hacia el lado enfermo de las extremidades. echando en el conducto auditivo externo agua fría o caliente (7º sobre ella). se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). tratando de mantenerlos frente al examinador. • Prueba de la marcha en tandem: La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal. se le deja este estudio a los especialistas en el área. el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente. y se inspeccionan los ojos después de 30 segundos. Pruebas vestibulares funcionales: • Prueba del nistagmus calórico de Barany: no se práctica en el examen clínico normal. después de 30 segundos. Si tiende a caer. • Prueba laberíntica de las caídas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus después de 30 segundos. el componente lento ocurrirá en dirección al flujo endolinfático. después de un reposo en posición supina. o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas ( marcha en Tandem ). en cada caso. del cerebelo o de los cordones posteriores. que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital.debe hacer lo mismo en el otro lado. normalmente el estimulo frío produce nistagmus con la 19 . El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca.

”el nistagmus huye del agua fría y se acerca a la caliente” IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. Reflejo faríngeo. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. de la parte más alta del mismo. amígdalas. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. paladar blando. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. En el estimulo caliente el nistagmus es inverso. de la mucosa de la faringe. con o sin náuseas. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la “V” lingual. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. 2. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. van por el IX par y las táctiles por el X par. istmo de las fauces. sensitivas y vegetativas. y los estímulos sensitivos. b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. por eso el reflejo faríngeo es compartido 20 . Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. Técnicas de exploración 1. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. relacionados con el acto de la deglución. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador.desviación lenta hacia el oído explorado y la rápida hacia el lado contrario.

síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. Su origen aparente es entre los nervios craneales Accesorio(XI) y Glosofaringeo(IX)en el surco post-olivar. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. 21 . la tráquea. frascos con azúcar (sabor dulce). En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. sal común (salado). Nace del bulbo raquídeo e inerva la faringe. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. Registre los resultados de la exploración. a cuál de los sabores corresponde. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. los bronquios. Su origen real. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. 4. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. por lo incómoda que resulta. X PAR ( NERVIO VAGO) El nervio vago o nervio neumogástrico es el décimo (X) de los doce pares craneales (actualmente se los denomina nervios craneales). La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. y si el reflejo es muy intenso. Se necesita tener preparado hisopos algodonados. caída de la presión arterial. se encuentra en las células del ganglio petroso. en el papel o tarjetas. el corazón. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso.Exploración del reflejo del seno carotídeo. 3.por ambos nervios. el estómago y el hígado. la laringe. el esófago. que terminan a nivel del tracto solitario del bulbo.

Trompa de Eustaquio y oído medio. Da las ramas recurrentes para los músculos fonadores y faríngeos. intestinos. Aferencia parasimpática. Patololgias Lesión: Neuropatia del nervio glosofaringeo. Vago o neumogastrico XI PAR (NERVIO ESPINAL) Los Nervios Espinales o también conocidos como nervios raquídeos son aquellos que se prolongan desde la médula espinal y atraviesan los orificios vertebrales para distribuirse a las zonas del 22 . hígado y riñones). Atraviesa el diafragma y en el estómago da sus ramas terminales microscópicas para las vísceras abdominales (estómago. bronquios y vísceras abdominales Aferencia del núcleo ambiguo. La laringe. glándula parótida. Músculo estilo faríngeo (músculo de la deglución). ganglio otico. Desciende junto con el esófago y da ramas para los broquios y para el nódulo sinusal cardíaco. Corazón.  Función: Este nervio da sensibilidad a las siguientes estructuras:     Región Amigdalina. Es considerado un nervio mixto con distintas aferencias:    Aferencia sensitiva. Enfermedad genética: Vagotonismo. Parte posterior de la nariz y la garganta. Núcleo salival superior.Su trayecto va de las células del ganglio petroso. Aferencia sensorial. pasa por el agujero yugular rasgado posterior de la base del craneo. Gusto de 1/3 posterior de la lengua. Desciende por el cuello junto al paquete vásculo nervioso del cuello (carótida y yugular). El oído. Sigue descendiendo por el esófago (inervándolo) haciéndose el tronco vagal derecho posterior y el izquierdo anterior.

recubierta por materia blanca. y el resto de nervios espinales salen desde sus respectivas vertebras. ocurre lo mismo en los lados derecho e izquierdo. Las raíces dorsales de cada lado continúan formando un dorsal root ganglion (también llamado ganglio espinal). y la otra en la derecha) y dos raíces ventrales. al juntarse se forma un nervio mixto en cual tiene características de los dos tipos de fibras. C2 sale de la segunda. ventral significa frontal. los cuales entran y emergen a la medula respectivamente. El nervio C8 sale de debajo de la séptima vertebra cervical. y así). (Dorsal significa en la espalda o la parte de atrás. Las raíces dorsales contienen axónes sensoriales aferentes. Se dividen en sensitivos y motores.) Como el cuerpo es simétrico. C1 sale de la primera vertebra cervical. y las ventrales contienen axónes eferentes motores. Los siete primeros nervios cervicales (C1 a C7) salen del canal vertebral sobre la respectiva vertebra cervical (es decir.cuerpo. son:      8 pares de nervios raquídeos cervicales (C1-C8) 12 pares de nervios raquídeos torácicos (T1-T12) 5 pares de nervios raquídeos lumbares (L1-L5) 5 pares de nervios raquídeos sacros (S1-S5) 1 par de nervios raquídeos coccígeos (Co) Tiene una raíz posterior que entra por el asta posterior y sale por el asta anterior o motora. esto ocurre en cada vertebra.  23 . Desde la materia gris salen dos raíces dorsales (una en la izquierda. Formación de los nervios espinales: En la médula espinal encontramos materia gris. Existen 31 pares de nervios espinales. Antes de formar el nervio la raíz sensitiva posee un ganglio sensitivo que es una acumulación de células. los sensitivos por la cara posterior de la médula y los motores por la cara anterior de esta y salen directamente de la sustancia gris que está cubierta por la sustancia blanca de la médula.

Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la 24 .Las raíces ventrales al igual continuan. 2. como lesiones en uno o más raíces nerviosas resultan típicos indicios de defectos neurológicos (debilidad muscular. Importancia de los nervios espinales: Los músculos a los que una raíz espinal en concreto sirve son los miotomas. estilogloso (retrae y eleva la raíz de la lengua) y al hipogloso (curva la superficie lingual). encontrándose y mezclándose con sus nervios dorsales correspondientes en un punto tras el ganglio. 3 . XII PAR ( NERVIO HIPOGLOSO) Es exclusivamente motor. saliendo de la columna. Esto es de gran importancia en el diagnóstico de desórdenes neurológicos. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua. inervando la lengua. sale del cráneo por el agujero condileo anterior e inerva los siguientes músculos: geniogloso (protruye la lengua). Se observa. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 1. fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. la existencia o no de fasciculaciones. Trofismo y simetría de la lengua.  En este punto. y los dermatomas son las áreas de inervación sensorial en la piel para cada nervio espinal. pérdida de sensibilidad) que permiten la localización de la lesión culpable. cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca. la combinación de raíces dorsales y ventrales es llamada nervio espinal mixto. además. Su núcleo se sitúa en el bulbo.

En las parálisis del nervio hipogloso. Antecedentes familiares: madre: litiasis renal. ocurre una desviación hacia el lado que no se contrae por déficit del nervio. En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una "bolsa de gusanos". Antecedentes personales: cólicos nefríticos de repetición. desequilibrio sin síntomas vegetativos desde hace un mes. en el último mes episodios de mareos no definidos. pulsos carotídeos normales. Esto de debe a la forma como se insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano. no soplos. buena coloración de piel y mucosas. consciente y orientado. no ingurgitación yugular. no masas no megalias. CASO CLINICO Paciente varón de 66 años de edad que consulta por primera vez por cuadro de mareo. junto con ligera disartria. Desde hace 3 meses aparece desviación de comisura bucal hacia la derecha con dificultad para soplar. la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Exploración física: Buen estado general. no bocio no adenopatias . Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado en todos los campos. Abdomen: blando depresible. Enfermedad actual: desde hace un año presenta parestesia en región facial izquierda que el paciente atribuye a la extracción traumática del tercer molar izquierdo. Hipoacusia desde hace 10 años más acentuada en oído izquierdo fue vista por ORL desconociendo diagnostico. Extremidades: 25 . ruidos conservados. Bien hidratado.lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera. Cabeza y cuello: no rigidez de nuca .Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.

Realizadas las pruebas pertinentes se llega al siguiente resultado. Diagnostico 26 . Otoscopia normal. Weber lateralizado a oido derecho. TAC craneal: lesión hipodensa que afecta a lóbulo izquierdo de cerebelo que provoca compresión y desplazamiento del cuarto ventrículo. presencia de arrugas en frente. la exploración detallada del VIII par. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas reflejo corneal normal. Diagnóstico diferencial: En base a la clínica que presenta el enfermo cabe distinguir entre parálisis facial y periférica. pulsos periféricos conservados. que en los cortes a la altura del orificio auditivo presenta alguna imagen de aumento de densidad. En cuanto al vértigo hay que distinguir entre vértigo central y periférico. En cuanto al diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo pontocerebeloso o realmente a tronco cerebral. Ecografía abdominal: litiasis renal derecha. pulso 70 latidos por minuto. motilidad ocular y parpebral normal. alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. lo cual implica diagnósticos diferentes. y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus. inseparable de tronco cerebral. Pruebas complementarias: Analítica de sangre: bioquímica y hemograma normales. Rx de tórax normal. Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio.no edemas maleolares. Orina sin hallazgos patológicos. Rx simple de abdomen normal. Nistagmus vertical ipsilateral. desviación de comisura bucal hacia la derecha. Se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo puntocerebeloso o realmente a tronco cerebral (ver figura anexa). Rinne + patológico en oido izquierdo. temperatura 36. Resto de exploración neurológica y fondo de ojo normal. Rinne + en oido derecho.5. RNM: idénticos hallazgos descritos en TAC. signo de Bell -. es obligatorio. quiste cortical simple en riñón del mismo lado. Tensión arterial 140/80.

   27 . Alteración cinestésica relacionada con el tumor cerebral manifestado por vértigo y mareo.Alteración del patrón cognitivo-perceptivo  Alteración auditiva relacionada con el neurinoma del acústico manifestado por la hipoacusia.Parálisis facial. Conocimiento deficiente relacionado con la falta de información especifica manifestado por la verbalización del problema del mismo paciente. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA VALORACIÓN: Se le realiza exploración detallada del VIII par para ello utilizamos los métodos existentes de pruebas como las pruebas cuantitativas. DIAGNOSTICO: . Conflicto de decisiones relacionado con la elección de las acciones a tomar manifestado por la expresión de incertidumbre. hipoacusia neurosensorial. vértigo central. Junto a la valoración enfermera adjuntamos las pruebas clínicas realizadas. investigación de la sordera perceptiva y conductiva mediante las pruebas de Weber y las pruebas de Rinne. tumor cerebral neurinoma del acústico.

Recomendar uso de prótesis auditivas. Riesgo de traumatismo relacionado con los mareos.Educación especifica DIAGNOSTICO: 28 .Que el paciente sea capaz de tomar decisiones respecto a su enfermedad. .Administrar tratamiento farmacológico si precisa por alteración cenestésica a las horas pautadas.Evitar caídas y traumatismos NIC: .NOC: . asesoramiento y apoyo. .Información. NIC: .Alteración del patrón actividad-ejercicio   Riesgo de caídas relacionado con el vértigo. NOC: .Suplencia del déficit auditivo.Buen estado neurológico . DIAGNOSTICO: .

EVALUACIÓN Vista la importancia de valorar la clínica y la exploración. .Control emocional NIC: .Escucha activa.Autoaceptación de la imagen personal.Alteración del patrón autopercepción-emocional  Trastorno de la imagen corporal relacionado con la parestesia facial y manifestado por la desviación de la comisura bucal.Educar en técnicas de autocontrol emocional. asesoramiento y apoyo emocional.  NOC: . Riesgo de trastorno emocional relacionado con en riesgo de percibir alterada su propia imagen. Se Analizados y registrados todos los objetivos e intervenciones realizadas por enfermeria se ha llegado a la conclusión 29 . . ..Información.

Bárbara.Enfermería Médico-Quirúrgica. 8. Valoración y Cuidados de Problemas Clínicos (6 ed).Guillamet A. 421. 5. La Enfermería Médico– Quirúrgica. Madrid. Moore. España. 2005. España. 6. 2005. 2004. Editorial MOSBY..-Dianósticos de Enfermería y Plan de Cuidados. Enfermería Médico-Quirúrgica. McFarland G. Mosby. Barcelona: Springer Ibérica.Lewis. Editorial Mc Graw Hill. Heitkemper. 4. Fundamentos de Anatomía Humana. V1. Keith L. 2003..Bibliografía 1. Mclane A. Pág.2005. 7..Madrid: Elsiver. 30 .. 2. Interamericana.. 2ª Edición. 2003. Enfermería médico-quirúrgica Planes de cuidados (1º ed). Volumen I y II.Enfermería Médico-Quirúrgica. Phipps J. Dirksen. Kim M. Beare – Myers. Anne Agur. 3. Long C.BRUNNER Y SUDADARTH ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA 2 VOL. Editorial Médica Panamericana. Wilma..

analizar e interpretar. mecanismos de enfrentamiento. Facultad de Enfermería. y a la enfermera evaluar. estímulos. PALABRAS CLAVE Modelo de Callista Roy. que le permita al individuo lograr su adaptación. Universidad de La Sabana RESUMEN En este artículo se muestra cómo a través de la aplicación de un modelo conceptual la enfermera emplea herramientas en la valoración neurológica del individuo. cuidado de enfermería.La valoración neurológica: un soporte fundamental para el cuidado de la enfermería Blanca Cecilia Venegas Bustos* • Profesora Asistente. valoración neurológica. respuestas. 31 . para identificar. todas aquellas respuestas efectivas e inefectivas. cognitivo y regulador. De esta forma identifica los problemas de adaptación y genera un diagnóstico de enfermería. el cuidado que está proporcionando. por medio de los mecanismos de enfrentamiento. y los estímulos que las desencadenan. efectores. de manera objetiva y pertinente. para finalmente poder dar un cuidado oportuno y eficaz.

el aprendizaje. la información. “Los canales neurales intactos afectan el procesamiento regulador. el sentimiento. Este puede llegar a afectarlo de 32 . ya que nos puede dar elementos fundamentales para su cuidado. e incluye la función del rol. la protección. el juicio y las emociones son procesos cognitivos. el procesamiento perceptual. que son el subsistema cognitivo. la emoción. los órganos de los sentidos. según la cual los estímulos (entradas) son los que provocan una respuesta (salidas).ABSTRACT This article shows the application of a conceptual model. como lo expresa Callista Roy. Esto confirma la importancia de realizar una anamnesis completa del individuo sujeto de ser valorado. que se refiere a la valoración del juicio. se profundiza no solo en la parte conceptual del modelo sino en su aplicación para brindar cuidado de enfermería. Recordemos que la cognición abarca las habilidades humanas de pensar. promover la adaptación del individuo. mediante el cual. la influencia directa del medio ambiente que lo rodea. Los efectores. It gives information to identify adaptation problems and obtain a nursing diagnosis giving an adequate care. que para Roy serán los efectores: la función de oxigenación y circulación. como la experiencia sensorial inmediata. y el subsistema regulador. “El modelo de Roy muestra que los procesos cognitivos ocurren dentro del campo de la conciencia. El manejar unos buenos conocimientos sobre la anatomía y la fisiología de la función neurológica da elementos suficientes para comprender el pensamiento. la interdependencia y el autoconcepto del individuo. la nutrición. entre otros. analyze and interpret all effective and non effective answers and the stimuli of neurologic function. la actividad y el descanso. En forma similar. sentir y actuar. el movimiento y la interacción del individuo sujeto a adaptación en el medio ambiente cambiante. la memoria y el raciocinio. Los mecanismos de enfrentamiento (el cognitivo y el regulador) están basados en procesos de la función neurológica(1). considerados primariamente en términos de educación y experiencia”(2). que hacen posible relacionar las experiencias pasadas con las presentes. identify. Los procesos de cognición. que son el modo psicosocial y el fisiológico. la neurológica. en cada una de las asignaturas de enfermería. lo que permite planear los cuidados de enfermería y. to reach adaptation in the person and evaluate in a proper way the care given. la eliminación de líquidos y los electrolitos. Lo anterior lo hace a través de unos mecanismos de enfrentamiento. con una base neurológica”. y estímulos contextuales y residuales. A través de la valoración física se descubren condiciones de la persona como ser integral. actúan como un regulador de eventos vitales. La conciencia se caracteriza por el despertar y el estar alerta. por lo tanto. El ambiente para el procesamiento cognitivo incluye estímulos focales. contribuyen al funcionamiento holístico de la persona. que involucra toda la parte fisiológica del ser y lo hace por medio de las funciones. Desde sus inicios. la Facultad de Enfermería de la Universidad de La Sabana ha implementado en su currículum el modelo de Callista Roy. la función endocrina y reproductora. in which the nurse uses tools to evaluate. En la función neurológica hay dos procesos vitales básicos: la cognición y la conciencia. El modelo de Roy está basado en la teoría de sistemas.

un bajalenguas. fuerza. antecedentes de traumas. hábitos o costumbres dentro y fuera de casa.forma efectiva o inefectiva. las esencias de diferentes olores. los oclusores oculares. residencia actual. las sustancias para la percepción de sabores. Como lo que se pretende es brindar un cuidado holístico al individuo. y el individuo las puede emplear cuando se encuentra en un proceso de enfermedad. calientes. debemos contemplar unos pasos que nos pueden guiar para encontrar con mayor claridad las respuestas en dicha función. Guía para realizar la valoración de la función neurológica Con el ánimo de orientar una buena y completa valoración de enfermería en la función neurológica. 33 . elementos fríos. debemos tener en cuenta los efectores. Una vez se inicia la valoración se debe realizar una anamnesis para determinar la edad. mediante la técnica de medición se obtienen datos de cantidad. enfermedades crónicas o del sistema nervioso de uno de los miembros de la familia. medicamentos que consuma habitualmente. deporte. el sexo. El modo psicosocial se determina por medio de los instrumentos de valoración familiar: el apgar familiar. sensibilidad. EPS a la que está afiliado. la procedencia. el equipo de órganos de los sentidos. la interdependencia y el autoconcepto. valorar los modos psicosocial y fisiológico. el estado civil. punzantes y suaves. desplazamiento y vibraciones. tamaño. consumo de cigarrillo y alcohol. como la agudeza visual. el examinador debe tener una gran capacidad de observación. que muestran de manera general la funcionalidad de la familia del individuo valorado. antecedentes importantes de la familia. el familiograma y el ecomapa. Para realizar la valoración física de la función neurológica se emplea la técnica de la observación permanente desde que el individuo entra a la consulta o desde que se lo identifica en la unidad. un diapasón. que permite obtener información sobre forma. Finalmente. También se debe poseer habilidad en la técnica de la entrevista para obtener los datos que el paciente o su familia pueden proporcionar. ya que estos pueden suministrar elementos claves para analizar los mecanismos de enfrentamiento (cognitivo y regulador). bien sea medicados o automedicados. bien sea materna o paterna. interacción social. los nombres de los acudientes o la persona responsable. es decir. así como las relaciones de este como miembro de una familia y la forma como interactúa con el medio que lo rodea. antecedentes personales. una linterna. Si el paciente se encuentra hospitalizado. No podemos olvidarnos de indagar sus antecedentes familiares y personales. Los elementos mínimos que se emplean son el fonendoscopio. A continuación se lleva a cabo la valoración de la función del rol. así como los estímulos que las producen. Otra de las técnicas empleadas es la palpación. la ocupación. el martillo de reflejos. cirugías u hospitalizaciones anteriores. el tensiómetro. la carta de Snell. el trofismo muscular y la actividad refleja. o si consume alguna sustancia psicoactiva. como enfermedades que el individuo haya sufrido o esté padeciendo. los aplicadores. la fuerza. como recreación. ya que de la familia y sus propias vivencias se obtienen la mayoría de las conductas aprendidas en el transcurso de la vida.

debe describir hechos históricos recientes y también hechos históricos o relevantes pasados. • El cálculo. así como a estímulos auditivos fuertes. • La atención. raciocinio. moral y espiritual. al retirarse el estímulo. cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra. en el cual se identifican los niveles de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio. y puede responder a algunas preguntas o ejecutar órdenes sencillas. se debe obtener información sobre la forma de relacionarse con los demás y la necesidad que tiene de los demás para convivir. como memoria. o el hecho de responder a las preguntas del entrevistador. de usar símbolos y de valorar nuevas experiencias a la luz de experiencias pasadas”(3). el subsistema cognitivo. en el superficial hay reacción a estímulos dolorosos y respuestas a estímulos táctiles persistentes. Estos niveles son: consciente: el paciente responde coherentemente al llamado y el medio ambiente que lo rodea. afecto. por ejemplo. En el coma profundo. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o tarea. no hay respuesta a ningún estímulo. No olvidar que esta información suministra datos importantes sobre la función neurológica. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente. juicio. Se evalúa el registro mental reciente o remoto. Se debe indagar si el paciente sabe quién es él. incontinencia de esfínteres y hasta respiraciones con periodos de apnea. sino ligeras reacciones a estímulos muy dolorosos. Se valora la secuencia lógica. regresa a la somnolencia. en cómo se siente su yo físico. con la pregunta ¿qué observa en el cuadro? • El afecto. ni hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos. se presentan relajación muscular.Hay que ahondar en el concepto que él tiene de sí mismo. confusión: el paciente presenta alteración de sus respuestas a los estímulos externos. pero. • La memoria. como presión sobre las apófisis estiloides o por debajo del pabellón auricular. no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo rodea. al retirarse el estímulo. coma: este puede ser superficial o profundo. sus respuestas motrices y verbales son adecuadas. cutánea y pupilar. aspectos que se valoran para establecer la capacidad intelectual del individuo. indagar sobre los roles que desempeña y sobre cómo se siente realizando cada uno de estos. para lo cual se valoran: • La orientación. somnolencia: el paciente despierta ante diversos estímulos. emoción. • El pensamiento. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos. arreflexia tendinosa. puede responder emitiendo sonidos o quejándose. 34 . como un episodio de llanto o de risa. ético. entra nuevamente en letargo y con frecuencia presenta movimientos espontáneos. que depende de la memoria y la atención. Esta valoración necesariamente lleva a hacer un análisis del mecanismo de enfrentamiento. estupor: el paciente responde a estímulos dolorosos y táctiles. coherente y relevante del individuo al dirigirse a un objeto seleccionado. El siguiente paso es la valoración de la capacidad intelectual. considerada “como la capacidad de hacer abstracción. Para complementar. mentalmente aparece despejado. Para organizar la información y continuar con la valoración de la función neurológica se debe seguir con el examen mental. cuando cesa el estímulo vuelve al estado inicial. como sumas o en su defecto identificando billetes.

• Los reflejos. Finalmente. según Callista Roy. el lenguaje. de la valoración correcta de cada uno depende la identificación de las respuestas tanto efectivas como inefectivas del individuo. Por lo tanto. En el tercer paso se valoran: • La función motriz. un refrán. consistentes en el estiramiento brusco de un músculo. Este debe ser comprensible y coherente. otros motores y otros mixtos. que depende del buen funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal (de 0 a 5). y la segunda. La mejor manera de descubrir su disminución o aumento es midiendo simétricamente los músculos de las extremidades. sin olvidar que hay mayor desarrollo de los músculos del hemisferio dominante. que van desde reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo “clonus” (cuatro cruces). que es definida como la organización neurológica del movimiento e involucra la movilidad física. que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estímulo sensorial específico. la vibración y la propiocepción. • El trofismo muscular. donde además se involucra a los órganos de los sentidos. las respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía. en la posición de las extremidades. ya que. analizar en forma completa los mecanismos de enfrentamiento. Entre estos tenemos los tendinomusculares. tabién se evalúa la forma de pronunciar las palabras. que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o en la forma de manipular elementos. observable en el desarrollo muscular. por medio de la presión. Algunos de estos pares craneales son sensitivos. la coordinación de todos los movimientos del individuo y el sincronismo. • Y. en la consistencia de los músculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los movimientos. • El tono muscular. • La coordinación o adecuada utilización de las vías motrices y sensitivas. finalmente. que es de dos tipos: la superficial y la profunda.• El juicio. La va loración de la coordinación. se valora la sensibilidad. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación pidiéndole que interprete. la marcha. que se enmarcan más en la cognición. en la que se experimenta el dolor profundo. en el relieve de las masas musculares. la respuesta es el rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. por lo tanto. se hace más minuciosa en las funciones de actividad y descanso. Su valoración se representa por medio de cruces. por ejemplo. El segundo paso consiste en la valoración de los pares craneales. la diferencia no debe ser mayor de un centímetro. • La fuerza muscular. el dolor y el tacto. que se obtiene golpeando el tendón del músculo cerca de su inserción. La superficial se evalúa por medio de la temperatura. La valoración neurológica nos permite identificar fácilmente los estímulos y las respuestas y. gracias al conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente de 35 . dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo. Con esto concluye la primera parte de la valoración neurológica.

Editorial Harla. la planeación del cuidado se fundamenta en lo encontrado en la valoración. cit. buscando una agencia que se adapte más a las necesidades del paciente. 1990. la cual refiero que se preocupo por que le dolía y le molestaba por ello prefirió asistir a emergencia. Exploración física. Propedéutica médica. Colombia. 1999. Roy. Semiología médica. Ricardo. Heather. Bogotá. 4ª. 1999. Bárbara. lo que debe redundar en beneficio del individuo. 36 . Editorial Appleton y Lange. Callista. su familia y las personas que lo rodean. Igualmente. Entonces en el trabajo vamos aponer en práctica la teorizante de Dorothea Elizabeth Orem. España. y Andrews. México. 3ª. Traducido por María E. 4ª.. Moreno. la valoración le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado. Callista. Colombia. 1997. ed. este puede contribuir a mejorarlos e involucrarse por medio del autocuidado. y Andrews. Modelo de adaptación de Callista Roy. capítulo 12. BIBLIOGRAFIA Cediel Ángel.sus propios problemas de adaptación. 2 Op. Presentación de Caso clínico fundamentado en la Teoría del autocuidado de Dorothea Orem Introducción En el siguiente trabajo se va a presentar una paciente con bocio la cual ingresos al servicio de medicina con un pequeño una inflamación en el cuello. Editorial Appleton y Lange. ed. Seidel y otros.. 1993.... ed. 3 Cediel Ángel. 1 Roy. 2ª. ed. 3ª. y suplir las necesidades de autocuidado que el paciente por su déficit no pueda suplir por el mismo. Editorial Ortice. la cual busca suplir las necesidades universales. Ricardo. Modelo de adaptación de Callista Roy. Harcour Ediciones. de desarrollo y de alteración de la salud. Para la enfermera. ed. tal como la agencia de enfermería la cual se va a encargar de vigilar. 1993. buscando su efectividad. Semiología médica. Heather. Bates. Editorial Ortice.

eupnéica. Facial: no presenta ninguna dificultad. ondulado. la paciente tiene dificultad para masticar. h. canoso. se le realizan de una serie de pruebas diagnósticas dando como resultado de que se trataba de un bocio. tamaño normal. j. g. Abducen: no presenta ninguna alteración. b. 37 .Además se buscara el mejor sistema de enfermería que se adapte a las necesidades. f. pero demás de estos dos sistemas que son de gran ayuda para el paciente vamos a tener el sistema de apoyoeducacional en el cual se le va a brindar educación al paciente para que el mismo sea su propia agencia de autocuidado.B. comunicativa. Pares craneales: a. responde de manera satisfactoria a los estímulos visuales. se observa consiente. Por lo que se le brinda tratamiento paliativo Examen físico • 1. Troclear: este nervio no presenta ninguna alteración. normotensa. orientada. vecina de Tirrases. d. ingresa al servicio de medicina en silla de ruedas en compañía de asistente de pacientes. la paciente tiene problemas de visión (astigmatismo). Glosofaríngeo: no se encuentra alterado la paciente puede distinguir entre diferentes sabores. siente una pelota". Oculomotor: no presenta alteración. ya sea el sistema compensatorio total en el cual la enfermera (o) será quien le brinde todo los cuidados al paciente o el sistema compensatorio parcial en el cual el paciente junto con la enfermera (o) van a suplir las necesidades que sean necesarias. Cabeza: se palpa e inspecciona el cráneo el cual presenta simetría. "refiere sentir dolor en cuello. Se realiza un plan de educación para evacuar todas las dudas que el paciente y familiares presente acerca de la patología y los medicamentos indicados por el medico. Vestíbulo coclear: presenta alteración ya que la paciente presenta leve sordera y pérdida del equilibrio. normocárdica. Estando hospitalizada. la paciente percibe y distingue diferentes olores. las glándulas q son inervadas por este nervio secrecionan sin dificultad. paciente presenta leve caída de cabello. madre de ocho hijos. • • • • • • • • • • • 2. 84 años de edad. cabello bien implantado. sin presencia de seborrea. conocida hipertensa. Olfatorio: no presenta alteración. Además le hicieron una biopsia la cual afirmo de que tiene un tumor avanzado por lo que refieren que es muy peligroso realizar cirugía. i.B. También se va a realizar un plan de atención en el cual se van a ver los problemas que el paciente este presentando para buscar acciones que soluciones o disminuyan el problema en el paciente. Trigémino: presenta alteración. femenino con expediente número 5-0450-0058. afebril. Presentación del caso de estudio Doña A. largo. ama de casa. diabética. Óptico: se encuentra alterado. sin presencia de pediculosis. e. costarricense. Vago: no se encuentra alterado. c.

Hipogloso: la lengua se encuentra en buen estado pero tiene dificultad para su movimiento. no presencia de secreciones 10. memoria inmediata y remota aparentemente buenas. no presenta abultamientos. conjuntiva de aspecto normal. 13. a la percusión de pulmones presenta sonido timpánico. pupilas arisocóricas con respuesta. pulso carotideo de llenado fuerte.  8. presenta caída de párpado superior derecho. con postura tranquila. 4. pero refiere no presentar ninguna anormalidad. Pulsos periféricos palpados con ritmo normal y regular. Abdomen: blando. conservadas. Accesorio: no presenta ninguna alteración. con tamaño y forma proporcional al cuerpo. Nariz: ancha. se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular 11. El conducto auditivo externo esta integro y con poca cantidad de cerumen de color amarillo oro  7. 3. percibe bien los olores. no dolor. • 15. ganglios linfáticos cervicales inflamados con dolor a la palpación. Extremidades inferiores: ambas extremidades están a la misma altura. tiene marcha en línea recta. simétricos. esputo claro transparente. con vellos. buena movilidad. uñas cortas y limpias con buen llenado capilar. con lunar visible fácilmente. respiración de Cheyne-Stokes. Sistema respiratorio: respiración ruidosa. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal a nivel de tiroides. Con buena coordinación en tiempo. consiente. su pensamiento es coherente de contenido realista. no observo tics nerviosos. Oídos: inspección y palpación del pabellón: ambos oídos están a la misma altura. color café. paciente hipertensa con una presión arterial de 150/100mmHg. Con bueno grado de cooperación. 38 . l. tos seca nocturna. desarrollo muscular de acuerdo con su edad cronológica. buen estado de lengua y encías. dedos completos e íntegros. se palpa pulso poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio también con 80 pulsaciones por minuto. simétricas. venas visibles.  5. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas. senos paranasales frontales sin dolor a la palpación. utiliza anteojos. Sistema nervioso: estado mental: usuaria despierta. 9. • 14.• • • k. Afecto: alegre.  6. Sistema cardiovascular: paciente no presenta palidez. Extremidades superiores: ambas extremidades se encuentran en la misma altura. presenta astigmatismo. ningún hallazgo anormal. simétricas. lucido. espacio y persona. cianosis en uñas. mantiene el equilibrio de los dos miembros.  9. uñas con buen llenado capilar 12. con lenguaje de tipo popular y moderado. Ojos: ojos asimétricos. no hay presencia de edema. venas poco visibles. Boca: humedad normal. con prótesis normal en parte superior e inferior. tamaño y forma proporcional a su cuerpo. orientado. pero si ansiedad y nerviosismo. desarrollo muscular de acuerdo a su edad cronológica. con ritmo regular. Tórax: mamas normal para la edad.Órganos genitales: no se realizan evaluación física. no presenta diarreas ni estreñimiento. bocio. al percutir estómago presenta sonido timpánico. vómitos y dolor abdominal tipo punzante.

B Edad. Estudios realizados: primaria incompleta. el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio. micciona con frecuencia. no presenta inflamación. Peso: 85 kg. Sistema renal: no presenta ardor al miccionar. Temperatura: 37. Antecedentes personales: Patológicos: -Hipertensión. Nacionalidad: Costarricense. Padecimiento actual. orina color clara y olor normal. ¿por qué la hospitalizaron? Porque fue a consulta por un dolor en el cuello. • • 4.• • 16. • • 3. Sexo: Femenino. Historial de enfermería • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1.esquelético: presenta dolores musculares y articulares debido a su edad. 39 . 2. • ¿Recibió o no tratamiento previo? Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento. Ocupación: ama de casa. Fecha de nacimiento: 17-12-1924. Pulso: 110 x" Respiración: 24 x" Presión arterial: 140/90mmHg. por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada. 17. Indicé de masa corporal: 35 Talla: 1.B. ¿Desde cuándo empezó con los síntomas? Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses.55 cm. Sistema musculo. Número de identificación: 5-0450-0058 Estado civil: unión libre. Datos generales: Nombre: A. 84 años. Síntoma principal.

8. una vez al día. habitada por cinco personas. -Obesidad: madre. durante el día duerme por ratos. -Ultimo PAP: hace 2 años. con un número total de dos habitaciones bien distribuidas. Eliminaciones vesicales: Micciona todos los días. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. -Cirugías previas: no. tabaco. pero en pocas cantidades. defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas" 11. -Transfusiones previas: no. en buenas condiciones. -Traumatismo con yeso: No. Ambiente habitacional: Posee vivienda propia. "refiere que el dolor no se lo permite". posee agua potable. a la penicilina. padre -Cáncer: no -DM: padre. Eliminaciones intestinales: No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades. 40 . 6. Antecedentes patológicos familiares: -HTA: madre. servicio sanitario. no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día. 10. Hábitos alimenticios: Come tres veces al día.-Diabetes Mellitus. 7. • No patológicos: -esquema de vacunación: completo -Alergia a medicamentos: si. -Menopausia: a los 50 años 5. hábitos de sueño: Casi no duerme por las noches. Hábitos de higiene: Se baña diariamente. luz eléctrica. El queso. se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse. -Número de compañeros sexuales: 4 -Inicio de relaciones sexuales: 16 años.Menarca: como a los 15 años. -Antecedentes de alcohol. 9. la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos. . drogas. cocina con leña: si. cocina con leña.

Temperatura: 37.B Edad. Peso: 85 kg. 13. Nota: esa rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad. Fecha de nacimiento: 17-12-1924. Pulso: 110 x" Respiración: 24 x" Presión arterial: 140/90mmHg. Estudios realizados: primaria incompleta.12. se vuelve a recostar. se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor. desayuna solamente café. no ha mejorado su condición de salud.55 cm. luego cuando le da hambre se levanta para almorzar.B. Número de identificación: 5-0450-0058 Estado civil: unión libre. ¿por qué la hospitalizaron? Porque fue a consulta por un dolor en el cuello. Indicé de masa corporal: 35 Talla: 1. 84 años. el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio. Causa de consulta: "Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello. • • 3. otra vez se vuelve a recostar. Sexo: Femenino. Nacionalidad: Costarricense. Datos generales: Nombre: A. puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar. Síntoma principal. Padecimiento actual. Ocupación: ama de casa. ¿Desde cuándo empezó con los síntomas? 41 .B.B. 2. Historial de enfermería • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Condición de salud actual: Doña A. 14. Día típico: Se levanta a las 7:30am. como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente. puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar. no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba".

la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos. luz eléctrica. "refiere que el dolor no se lo permite". 8. hábitos de sueño: Casi no duerme por las noches. • • 4. -Antecedentes de alcohol. . -Traumatismo con yeso: No. drogas. con un número total de dos habitaciones bien distribuidas. El queso. habitada por cinco personas. 6.Menarca: como a los 15 años. Hábitos alimenticios: Come tres veces al día. -Obesidad: madre. 42 . • No patológicos: -esquema de vacunación: completo -Alergia a medicamentos: si. cocina con leña: si. en buenas condiciones. Antecedentes patológicos familiares: -HTA: madre. tabaco. -Cirugías previas: no.Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses. Ambiente habitacional: Posee vivienda propia. -Diabetes Mellitus. -Número de compañeros sexuales: 4 -Inicio de relaciones sexuales: 16 años. 7. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. posee agua potable. servicio sanitario. -Transfusiones previas: no. -Ultimo PAP: hace 2 años. cocina con leña. -Menopausia: a los 50 años 5. padre -Cáncer: no -DM: padre. durante el día duerme por ratos. a la penicilina. pero en pocas cantidades. • ¿Recibió o no tratamiento previo? Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento. por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada. Antecedentes personales: Patológicos: -Hipertensión.

Descripción de elementos rescatables Requisitos Universales. 10. luego cuando le da hambre se levanta para almorzar. medicamentos y cuidado que haya que brindarle a la paciente en el hogar. se vuelve a recostar. no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba". Día típico: Se levanta a las 7:30am. ya que la nieta se encarga del cuidado de la pte. Lo que se refiere a su evacuación intestinal solo una vez al día hay eliminación. una vez al día. Se da la prevención de peligro porque la nieta la vigila para que la pte no haga ningún esfuerzo que le vaya a producir una recaída. otra vez se vuelve a recostar. se hace un ejercicio de retroalimentación haciéndole preguntas a la nieta para mitigar toda duda que presente en cuanto a la patología. puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar. desayuna solamente café. Eliminaciones intestinales: No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades. además se encarga del baño de la abuela el cual se lo realiza en la cama por miedo a que se vaya a caer en el baño y se vaya a quebrar. Hábitos de higiene: Se baña diariamente.B. Sin embargo los requisitos de desarrollo de la paciente no fueron satisfactorios ya que ella no puedo concluir 43 . 13. La paciente mantiene un ingesta suficiente de agua. además se le brinda educación a la nieta para que se encargue de la mejor manera del cuidado del la paciente. 14.B. Causa de consulta: "Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello. Desarrollo Se mantiene condiciones en el hogar que promueven el desarrollo de una mejor calidad de vida la paciente. no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día. debía a su condición esto seria peligro. y de aire pero su ingesta de alimentos es baja ya que refiere que le duele mucho deglutir y por ello tiene una dieta blanda. se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor. puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar. defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas" 11. La pte mantiene un gran equilibrio entre actividad y descanso ya que por su condición actual ella solo puede pasar sentada o acostada y lo mínimo que puede hacer es levantarse para sentarse en una silla que se encuentra en el corredor ya que por su condición se cansa mucho. no ha mejorado su condición de salud. se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse. Eliminaciones vesicales: Micciona todos los días. 12. además la pte vive con un nieta y sus bisnietos y tiene una buena comunicación. como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente. Condición de salud actual: Doña A.9. Nota: esa rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad.

Valorara y vigilar el patrón respiratorio. Dx de enfermería Objetivos Acciones de enfermería Evaluación Fundamento teórico • 1. Evitar la ingestión de Paciente logro mejorar el patrón del sueño en el lapso de tiempo establecido. además presenta condiciones opresivas para la vida lo cual no le permite desarrollarse al máximo. Además se le informa sobre el estado patológico de la pte (que el bocio es inoperable debido a que lo resultados del la biopsia indica que tiene un tumor y que si la operan podría morir en la cirugía). # 2. Alteración del patrón respiratoria relacionado con obstrucción en el tracto respiratorio. Plan de atención #1. Sustentado en el déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su Alteración del patrón sueño alterado relacionado con un aumento del metabolismo Se mejorara el patrón del sueño en un lapso de tiempo de 4 días. se utiliza el sistema apoyo-educacional. Educar al respiratoria paciente sobre la importancia de mantener el reposo. Por último se le brinda educación sobre los efectos secundario de los medicamento que indico el médico que tomara la pte para mejorar su condición de vida. dificultad • 4. • 2. • 1. además se le recuerda las citas a las cuales debe asistir la pte la hora. 3. Mantener al usuario en posición Paciente logró disminuir la fowler. Dx de enfermería Objetivos Acciones de enfermería Evaluación Fundamentos teóricos. Valorar el patrón pasado y presente de sueño y de actividad. la fecha y el lugar donde va ser atendida. • Se disminuirá la dificultad respiratoria en el paciente. • 2. 44 .la primaria. Todo esto con el fin de que la paciente aprenda a vivir con su estado patológico. Enseñar técnicas de respiración (que las respiraciones lentas y profundas) Sustentado en la teoría de déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su condición y mantener un b un requisito de universalidad de autocuidado que es el oxigeno. y las condiciones del tratamiento. • 5. Mantener permeables las vías aéreas. Alteración de la Salud Se le brinda orientación a la paciente y a su nieta sobre el EBAIS que deberían consultar en caso que fuese necesario.

#3 Dx de enfermería Objetivos Acciones de enfermería Evaluación Fundamentos teóricos • 1. Dx de enfermería Objetivo Acciones de enfermería Evaluación Fundamento teóricos. Se mejorar el estado nutricional del paciente en un lapso de 8 días Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado • 3. paciente lo desea. Consultar al paciente sobre sus preferencias dietéticas. • 5. Alteración de la nutrición relacionada con malestar general. # 4. Controlar la ingesta y excreta cada 8 horas.estimulantes en la dieta para evitar que interfieran con el sueño. • 2. Proporcionar Se logro mejorar el utilizando la estado nutricional un entorno con agencia de de del paciente según visitantes enfermería el tiempo agradables si el poniendo en establecido. requisito de universalidad. Evitar actividades estimulantes antes del sueño. con nutrición para que se le brinde una dieta de acuerdo con sus preferencias dietéticas. Valorar diariamente la eficacia de las actividades de promoción. Coordinar parcial. 45 . Proporcionar un ambiente tranquilo para que el paciente pueda dormir. • 3. • 4. el sistema puesto en práctica sistema compensatorio parcial. práctica sistema compensatorio • 4.

3. Valorar signos vitales cada 4 horas. Se fundamenta en la teoría del déficit de autocuidado Se logro disminuir la utilizando la agencia fatiga en la paciente de enfermería para compensar los en el lapso de tiempo establecido. además se le brindara educación sobre las actividades que él puede realizar. Educar al paciente sobre la importancia de reposar. • 2. Problema emocionales relacionados con la falta de educación sobre su patología Se disminuirá la falta de educación en la pte en un lapso de 8 horas Se logro disminuir la falta de educación en la paciente en el lapso de tiempo establecido. Estimular a la paciente para exprese sus sentimiento. 4. • Dificultad para realizar su actividad diaria relacionada con fatiga. 6. Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado. Brindarle comodidad y confort. Mantener el paciente en reposo. Practicar técnicas de relajación como abrazo terapia. • 5. Educar al paciente sobre su patología. utilizando la agencia de enfermería para poder compensar lo requisitos de universales utilizando el sistema apoyoeducacional. • 4. 46 . 5. Se disminuirá la fatiga en el paciente en un lapso de 8 horas. Dx de enfermería Objetivo Acciones de enfermería 1.• 1. 3. 2. requisitos universales poniendo en práctica el sistema compensatorio parcial. Vigilar al paciente por mareos. Explicar cada procedimiento que se le vaya a realizar. Reorientar a la paciente según sea necesario de acuerdo al ambiente en el que se encuentra. # 5. Educar a la familia para que le brinde apoyo Evaluación Fundamentos Teorices.

Alteración de los procesos de pensamiento relacionado con cambios de los procesos metabólicos. Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo. • 2. Actividades Se realizó una charla al pte y a su familia. la alteración del estable y sin estrés. Explicar cada proceso que se le vaya a realizar. • 1. Restrinjas las visitas según sea necesario para minimizar el estrés. informar de los cambios negativos. pensamiento que presentaba el • 3. 47 . • 4. • 5. Plan Educativo Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con Bocio. • 1. luego de haber finalizado la charla se realizó una actividad de retroalimentación en la cual se le realizaban preguntas a la pte y su familia para ver que habían entendido y de una vez se le evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la patología. Participantes: Paciente y su familia. Proporcionar Se logro disminuir un entorno tranquilo.emocional. Evitar el cambio frecuente del paciente en el lapso de tiempo personal del servicio. Valorar el nivel de conciencia. • 3. • Se disminuirá la alteración del proceso del pensamiento en un lapso de 2 días 2. #6 Dx de enfermería Objetivo Acciones de enfermería Evaluación Fundamentos teóricos. la agudeza y la percepción c/4 horas. Evaluación. orientación.

La obra de Orem constituye un modelo conceptual que puede y debe aplicarse en nuestro diario quehacer como profesionales y de esta manera podremos enriquecer mas la atención. Rojas fatiga y por ello no las debe realizar.Tema Objetivo Metodología Tiempo Ayuda Audiovisual Recursos Evaluación Explicar en Que es bocio? que consiste en bocio. tener a la hora alimentos de ingerir alimentos Dar a conocer los efectos Efectos más Charla con la secundarios frecuentes en familia y la de os los usuario medicamentos medicamentos que ingiere 20 min Charla educativa Antonio Rojas Retroalimentación. la más general de sus teorías. Dar a conocer los cuidados Cuidados que necesarios debe tener Charla a los que debe con los familiares. Charla educativa dramática. Problemas que causa la patología Dar a conocer Charla a los problemas familiares y que causa la usuario enfermedad 15 min Charla educativa Antonio Rojas Preguntas a los familiares y usuario. Retroalimentación Conclusión La ciencia enfermería es de gran importancia ya que se ocupa de ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades básicas cuando ellos no pueden hacerlo por sí solos. Dorothea Elizabeth Orem diseñó un modelo de autocuidado que puede ser aplicado en nuestro medio asistencial en todos los niveles de atención sanitaria. habilidad o motivación necesaria para poder brindarse el mismo su cuidado. Explicar cuales actividades le Representación Antonio va a producir 15 min. define la estructura y contenido de la profesión enfermera. Charla con usuario y familia. 20 min Charla educativa Ana Villarreal Retroalimentación. el autocuidado resulta una necesidad humana. Esta investigadora a través de los sistemas de enfermería. Para Dorothea Orem. Actividades que puede o no realizar. servicio y cuidado al campo de la actuación profesional y la 48 . que incluyen todos los términos esenciales. y los enfermeros (as) deben brindarles el cuidado necesario a los pacientes para poder mejorara la calidad de vida de los pacientes a través de su ayuda y dedicación a la satisfacción de las necesidades básicas del ser humano. 30 min Charla educativa Ana Villarreal Preguntas a los familiares. ya sea por estar enfermas o carecer de educación.

de desarrollo y alteración de la salud. Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 1 publicación de Océano. 49 . Paquette. Bibliografía Tucker. Autores: Ana G. Villarreal Vásquez. Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 3 publicación de Océano. Profesor: Lic. Tucker. Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 2 publicación de Océano. anagab2811[arroba]gmail. Noé Ramírez Elizondo. Canobbio. Paquette. Universidad Latina de Costa Rica San José. Canobbio. Martes 26 de febrero del 2008. Canobbio. Tucker.enfermería y satisfaciendo los requisitos del paciente ya se universales.com Antonio Rojas Pérez. Paquette.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful