FOTO RRPP

Patrimonio Artístico-Cultural del Edo. Carabobo según Decreto Nro.1441, gaceta oficial
Foto alum Nro.2630 de fecha 06 de junio de 2008.

Ficha del Integrante Valencia, de del

Datos del Integrante.

Apellidos Nombres Edad FECHA DE NACIMIENTO: Cedula de Identidad.

U.E. Plantel / Instituciòn grado / Año Secciòn Sexo Correo Electrónico

Direccion de Habitacion

Rango o Jerarquia Nro. De teléfono. Fecha de Incripción / Antigüedad.

Indique si pertenece a alguna agrupacion, o realiza alguna actividad cultural, deportiva u otra.(anexar horarios).(*)

Indique el instrumento o actividad de preferencia a participar en la banda / Parentesco con algun integrante del Colegio.

Padece de alguna enfermedad Respiratoria ( ), tratamiento médico, es alérgico a algún medicamento. (anexe informe).(*)

Datos del Representante / Indique estado Civil Actual : _______________________

Apellidos Nombres Edad Cedula de Identidad.

Fecha de Nacimiento Telefono de habitación y Celular Sexo Correo Electrónico

Direccion de Habitacion

Con quien hace vida el Alumno: Ambos ____ / Solo Madre ____ / Solo Padre ___ / Familiar: Tio, Tia, Abuela o otro: _____
Ocupación u oficio Nombre de la empresa o institución Direccion

Telefono (Trabajo u oficina) Telefono alterno (preferiblemente familiar)

La presente planilla debe ser llenada en su totalidad y firmada por el representante del alumno, Para la entrega debe efectuarse en un sobre de manila,
con los anexos e información correspondientes si fuese el caso.(*)
La información suministrada por el representante es confidencial y de uso exclusivo de la Coordinacion General de la banda. Esta Coordinación se reserva el
Derecho de verificar y constatar la información suministrada por el Representante

Yo como representante del alumno referido en esta ficha, me comprometo y acepto que mi representado(a) cumpla con
toda norma de Disciplina y convivencia establecidas por, LA BANDA SHOW COLEGIO DON BOSCO, así como velar
por el mantenimiento y cuido del instrumento o accesorio que le fuera asignado a mi representado, por lo que cualquier
daño ocasionado al mismo lo cancelare en su total, reparación o reposición del este, en los terminos exigidos por la orga-
nización, al cambio en moneda de curso legal del pais o su contravalor en Bolivares.

Firma del Integrante C.I Huella Dactilar Firma del Representante C.I Huella Dactilar
Informe de compatibilidad para Planilla de Inscripcion (1).xls
Ejecutar el 11/02/2014 13:13

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Hoja1'!A4:E38

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Hoja1'!A4:E38
 Versión

Excel 97-2003

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