GERENCIA DE PROYECTOS

SISTEMA DE ENTREGA DE ACTIVOS - ADS

SOLICITUD O NOTIFICACIÓN DE CAMBIO N° :

NOTIFICACIÓN DE CAMBIO EN TERRENO

SOLICITUD DE CAMBIO EN TERRENO FECHA: HOJAS : ___DE___

N° DE PROYECTO: NOMBRE DE PROYECTO:

N° SISTEMA:
AREA:
N° SUBSISTEMA:
PLANO REFERENCIA:

REGISTROS DE RESPALDO ADJUNTOS NUMERACIÓN DESCRIPCIÓN DE DOCUMENTO ASOCIADO

PLANOS
ESPECIFICACIÓN
OTROS
DISCIPLINA
MINERIA MOVIMIENTO DE CIVIL ESTRUCTURA ARQUITECTURA MECANICO PIPING ELECTRICO INSTRUMENTACIÓN
TIERRA

CAUSAS DE ORIGEN IMPACTO DE L CAMBIO PLAZO DE EJECUCIÓN DEL CAMBIO

1 Modificación Construcción o material a Impacta en Costos i Una semana
2 Modificación del Proveedor b Impacta en Plazo ii Dos semanas
3 Complemento del diseño de Ingeniería c Afecta la seguridad iii Un mes
4 Cambio o Solicitud del Cliente iv Otro:_______________________________
5 Otra causa
DESCRIPCIÓN

Información
Adjunta
Si
No

NOMBRE INGENIERO
ESPECIALISTA: FECHA :
ORIGINADOR

FIRMA:
DISCIPLINA:

MEDIDA ACCION TOMADA

APROBADO POR: TOMACONOCIMIENTO DE PROYECTO

Nombre: Nombre

Cargo: Cargo

Fecha y Firma Fecha y Firma

COMENTARIOS: N° Transmittal: