Ministerio de Salud Pública (MSP)

Registro Primario del Servicio de Salud Mental Registro de Consulta Primer Nivel ( UNAP/CPN y CSMC)
NOMBRE DEL CENTRO:
FECHA : Versión: 03-2019

Internamientos previos
Edad ARS

Contrareferencia otro

Visitas Domiciliarias
Terapias ( de apoyo
No. No. Exp. RESIDENCIA P/B Diagnostico Tratamiento

Sin evidencia
(Sector y provincia) ( la molécula)
Subsecuente

psicológico)

Referencia
M F Si No
Nuevo

nivel
 Ministerio de Salud Pública (MSP)
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
Reporte Mensual de Intervenciones de la Salud Mental Comunitaria
Establecimiento: Versión: 03-209
Servicio Regional de salud: Fecha:
Dirección Provincial /Área de salud (DPS/DAS): Teléfono
Nivel de atención: Correo:
Caso Caso
Total de NNA Adultos Adulto Mayor ≥ Referidos Contrareferidos
Datos por Diagnostico Consultas (0-17) 18-59 60
M F M F M F
Demencia
Alzheimer
Episodio Maniaco
Trastorno afectivo bipolar
Episodio depresivo
Trastorno Depresivo recurrente
Trastorno del Humor ( afectivo ) recurrente
Psicosis
Trastorno Psicótico no especificado
Trastorno del Desarrollo psicótico
Conducta Suicida
Personas en Tratamiento para salud mental
Total en consumo de alcohol y Sustancias
Violencia (genero e infantil)
Total de usuario de alcohol y otras Sustancias, sin patología
asociada.
Otras condiciones de Salud Mental (MNS)
No. De Visitas Domiciliarias
TOTAL
Observaciones:

Firma de Responsables:
 Formulario de Reporte Mensual de intervenciones de Salud Mental Comunitaria (mhGAP)
Atención Primaria (UNAPS)

No. Dato generales del Centro de salud

1 Establecimiento: Corresponde al Nombre de la UNAPS o CPN
2 Servicio regional de salud: Nombre del SRS al que pertenece la UNAPS o CPN
3 Dirección Provincial/ Áreas de salud: Nombre del DPS/DAS del territorio de la UNAPS o CPN

4 Nivel de atención Corresponde al nivel de complejidad que corresponde

5 Teléfono No. De contacto telefónico.
6 Fecha: Corresponde a la fecha del elaboración del reporte

7 Correo : Dirección electrónica de la unidad o del CEAS

Desglose por tipo de evento
8 Sexo ( F y M) No. Sexo biológico del usuario (mismo de la cedula o acta de nacimiento)
10 NNA (0-17) Corresponde al total numero de Niños niña y adolescentes (NNA) de 0 meses hasta los 17 años ( desagregados por
sexo)
11 Adultos ≥ 18-59 Corresponde al total numero de persona igual o mayor a 18 años ( desagregados por sexo)
Adultos ≥ 60 Corresponde al total numero de persona igual o mayor a 60 años ( desagregados por sexo)
14 Consultas sub-se cuentes Total de consultas de pacientes sub-se cuentes realizadas en el periodo de reporte

15 Casos referidos Total de Casos referidos realizadas en el periodo de reporte

16 Cosos Contra referidos Total de Cosos Contra referidos realizadas en el periodo de reporte
Datos por Diagnostico
17 Demencia Total de consultas con diagnóstico de Demencia, desglosado según tipo
18 Alzheimer Total de consultas con diagnóstico de Alzheimer, desglosado según tipo
19 Episodio maníaco Total de consultas con diagnóstico de Episodio maníaco, desglosado según tipo
Total de consultas con diagnóstico de Trastorno afectivo bipolar, desglosado según tipo
20 Trastorno afectivo bipolar
21 Episodio depresivo Total de consultas con diagnóstico de Episodio depresivo, desglosado según tipo

22 Trastorno depresivo recurrente Total de consultas con diagnóstico de Trastorno depresivo recurrente, desglosado según tipo

Total de consultas con diagnóstico de Trastornos del humor [afectivos] persistentes desglosado según tipo
23 Trastornos del humor [afectivos] persistentes
24 Psicosis Total de consultas con diagnóstico de Psicosis, desglosado según tipo

25 Trastorno psicótico no especificado Total de consultas con diagnóstico de Trastorno psicótico no especificado, desglosado según tipo

Total de consultas con diagnóstico de Trastornos del desarrollo psicológico, desglosado según tipo
26 Trastornos del desarrollo
27 Conducta suicida (Autolesión) Total de consultas con diagnóstico de Conducta suicida (Autolesión).

28 Personas en tratamiento para la salud mental Total de personas en tratamiento para la salud mental

Diagnóstico de una enfermedad mental, asociada, Patología Dual.

Total de usuario de alcohol y otras Sustancias, Con
patología de Salud Mental ( Patología Dual)
29
30 Total de consultas con diagnóstico de consumo de alcohol y otras Sustancias, sin patología de salud mental asociada,
Total de usuario de alcohol y otras Sustancias, Sin desglosado según tipo
patología de Salud Mental
31 Otras condiciones de Salud Mental Total de consultas que no corresponden a las diagnostico antes mencionadas, desglosado según tipo
32 Violencia (familiar, de genero e infantil) Total de consultas a victimas de violencia, desglosado según tipo
Total Total de todas las consultas realizadas en el periodo, desglosado según tipo
Datos específicos del Reporte
33 Dar detalles de algún evento relacionado a los datos reportados, con el propósitos de mejorar el entendimiento de la
Observaciones: información suministrada.
Corresponde al nombre completo (escrito a molde) del personal responsables del reporte, recomendamos el
Firma de Responsables: encargado de la UNAPS
34
35 Fechas de Reporte: Corresponde a la fecha que corresponden los dato del reporte,
36 Este formulario es de reporte para la Unidad de Atención Primaria en Salud
El corte de los datos para reporte es al 25 de cada mes, y la notificación se realizara antes del 30 de cada mes la ruta es
vía DPS/DAS. Tanto el formato físico como digital.
Nota: El formato Digital puede ser enviado al correo del la DPS/DAS que corresponda junto al correo del Salud Mental del
Nivel Central saludmentalrd@ministeriodesalud.gob.do
 Ministerio de Salud Pública (MSP)
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL

SUPERVISION CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

ETAPA DE IMPLEMENTACION
Establecimiento:
Servicio Regional de salud:
Gerencia de Área de Salud
Dirección Provincial /Área de salud (DPS/DAS):
Nivel de atención:
Fecha: Teléfono:
Condición
Áreas a considerar Cantidad
Adecuada No adecuada

Infraestructura

Consultorio

Espacio para psicoterapia

Área de espera

Comedor

Baño
Equipamiento / Insumos / Material
PC

Escritorio

Mobiliario básico para consultas

Insumos para la atención de Emergencias

Materiales e insumos administrativos

Mobiliario área de espera

Reportes de Productividad

Reportes de Vigilancia ( SINAVE)

RRHH

Psicología
Psiquiatría

Enfermería

Medicina General

Medicina Familiar

Trabajo Social

Terapia ocupacional

Técnico en rehabilitación

Promotor

Nutricionistas

Otros.

Interveciones basicas
Consultas ambulatorias

Visitas domiciliarias

Atencion a adultos, adultos mayores y NNA

Formacion de grupos de apoyo
Otros
Capacitación
Medicina Social
Psiquiatría comunitaria

Atención a consumos de sustancias

Enfermería especializada en psiquiatría
Terapia ocupacional

Terapia física

Terapia familiar y de grupo

Documentos
Cartera de servicios definida (presentar)
Evaluacion de gestion de recursos humanos
Disponibilidad de protocolos
Disponibilidad de documento de referencia y
contra referencia
Otros insumos
Observaciones:
 Ministerio de Salud Pública (MSP)
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
LISTA DE VERIFICACIÓN ETAPAS DE IMPLEMENTACION CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
Establecimiento:
Servicio Regional de salud:
Gerencia de Área de Salud
Dirección Provincial /Área de salud (DPS/DAS):
Nivel de atención:
Fecha: Teléfono:

Áreas a considerar

1 Nivel Gerencial Nivel Local

Sensibilización sobre la importancia de la inclusión de Salud Mental en el primer nivel de atención/
1.1
Comunitaria

Reunión de coordinación con el Servicio Regional de Salud correspondiente, para puesa en

1.2
funcionamiento del CSMC
1.3 Mapeo de socios en el nivel local.
1.4 Realización de seguimiento a la implementacion
1.5 Elaboración de acuerdo y compromisos ( Plan de Trabajo)
1.6 Seguimiento al cumplimiento de estos acuerdos
2 Capacitacion del recurso humano
2.1 Coordinación de la capacitación
2.2 Selección del recurso humano a ser capacitado
2.3 Recurso humano a capacitar (según criterios de selección)
2.4 Realización del taller de capacitación según criterios ( OPS/OMS y ATLAS)
Disponibilidad de insumos para la UNAPS: Guía de mhGAP, documentos de apoyo en formato digital,
2.5 entre otros.

3 Gestión de psicofármacos

Verificación de la disponibilidad (según Guía de mhGAP y protocolo nacionales) todos los

3.1
medicamentos necesarios para tratar a las personas con trastornos MNS están disponibles.

4 Gestión sistema de información salud mental

4.1 Identificación y capacitación de los actores

4.2 Disponibilidad de instrumentos y ruta de reporte

5 Supervisiones capacitantes

Cronograma de la supervisión: suministros de instrumentos para la supervisión, instrumentos de

5.1 supervisión
5.2 Desarrollo de la supervisión
6 Plan de ampliación de cobertura
6.1 Coordinación

6.2 Elaboración de plan ( identificación de territorios y facilitadores ) por los niveles locales

Comentario:
MENTAL COMUNITARIA

Nivel de
avance
Sí No NA
 Ministerio de Salud Pública (MSP)
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
Formulario de Reporte para la SUPERVISIÓN
Establecimiento: Versión: 01-2017, No. 2
Servicio Regional de salud: Fecha:
Gerencia de Área de Salud Teléfono
Dirección Provincial /Área de salud (DPS/DAS): Correo de CPN:
Nivel de atención:
Plan de Fortalecimiento Resultante de la Supervisión
Área de Mejoras Actividades ( intervención) Fecha de realización Responsables
 Ministerio de Salud Pública (MSP)
DEPARTAMENTO
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SALUD MENTALCENTROS DE SALUD
ETAPAS DE IMPLEMENTACION
MENTAL COMUNITARIA

Nivel de
avance
Áreas a considerar Sí No
1 Nivel Gerencial Nivel Local
Sensibilización sobre la importancia de la inclusión de Salud Mental en el primer nivel de
1.1
atención/ Comunitaria

Reunión de coordinación con el Servicio Regional de Salud correspondiente, para puesa en

1.2
funcionamiento del CSMC
1.3 Mapeo de socios en el nivel local.
1.4 Realización de seguimiento a la implementacion
1.5 Elaboración de acuerdo y compromisos ( Plan de Trabajo)
1.6 Seguimiento al cumplimiento de estos acuerdos
2 Capacitacion del recurso humano
2.1 Coordinación de la capacitación
2.2 Selección del recurso humano a ser capacitado
2.3 Recurso humano a capacitar (según criterios de selección)
2.4 Realización del taller de capacitación según criterios ( OPS/OMS y ATLAS)
Disponibilidad de insumos para la UNAPS: Guía de mhGAP, documentos de apoyo en
2.5 formato digital, entre otros.

3 Gestión de psicofármacos

Verificación de la disponibilidad (según Guía de mhGAP y protocolo nacionales) todos los

3.1
medicamentos necesarios para tratar a las personas con trastornos MNS están disponibles.

4 Gestión sistema de información salud mental

4.1 Identificación y capacitación de los actores

4.2 Disponibilidad de instrumentos y ruta de reporte

5 Supervisiones capacitantes

Cronograma de la supervisión: suministros de instrumentos para la supervisión,

5.1
instrumentos de supervisión

5.2 Desarrollo de la supervisión

 6 Plan de ampliación de cobertura
6.1 Coordinación

6.2 Elaboración de plan ( identificación de territorios y facilitadores ) por los niveles locales

Comentario:
DE SALUD

Nivel de
avance
NA