NH: ________ Laboratorio de Psicofisiología.

Facultad de Psicología,
UAdeC

Formato de Historia Clínica

Nombre: Fecha:
Fecha de Nac: Edad: Grado Escolar:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Ocupación: Ocupación:
Escolaridad: Escolaridad:
Domicilio: Teléfono de Contacto:

Atendido por: Firma:

Favor de marcar las conductas que el niño presenta en la actualidad y que suelen ser de preocupación para los
padres

Sueño y alimentación Desarrollo social

Pesadillas Prefiere estar solo
Problemas de sueño (insomnio) Tímido
Come muy poco Mayor interés en los objetos que en la gente

Come mucho Le es difícil hacer amigos

Pelea con otros niños
Conducta Es molestado por otros niños
Se enoja muy fácilmente Le es difícil respetar el punto de vista de otros

Le pega a los demás No tiene empatía hacia otros

Avienta o destruye objetos No tiene buen sentido del humor
Miente
No se queda quieto Otros problemas
Se frustra con facilidad Tics motores o vocales
Necesita mucha supervisión Pobre coordinación ojo-mano
Es impulsivo (hace cosas sin pensar) Problemas para caminar
No mide el peligro Problemas visuales
Discute con los adultos Problemas del lenguaje.
Parece estar deprimido Problemas auditivos
Tiene miedos excesivos Dolores de cabeza frecuentes
Llora mucho
Es desordenado con sus cosas

Observaciones:

Historia Clínica a Menores de Edad.

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Características Cognitivas en general:

Evalúa cada uno de los aspectos cognitivos del niñ@ en comparación otros de su misma edad y sexo:

Encima del promedio Promedio Abajo del promedio Problema severo

Lenguaje    
Comprensión del lenguaje    
Resolución de problemas    
Atención    
Organización    
Recordar eventos (ej. Fiestas)    
Recordar lo aprendido en clases    
Aprender de la experiencia    
Entender conceptos    
Inteligencia general    
Seguimiento de instrucciones    

Observaciones:

Marque características específicas que presente:

 Problemas para articular palabras  Se distrae con facilidad

 Dificultades para encontrar palabras para expresarse
 Lenguaje desorganizado
 Problemas gramaticales
 Habla como un niño más pequeño
 Es lento para el aprendizaje
 Olvida cosas que tiene qué hacer
 Olvida instrucciones
 Pierde pertenencias frecuentemente
 No mide la consecuencia de sus actos
 Parece que piensa muy lento
 Problemas con las matemáticas
 Frecuentemente no sabe la fecha actual

Historia de desarrollo:

Condición de la madre:
Ingesta de medicamentos durante el embarazo  SI  NO
Especifique:________________________________
Tabaquismo  SI  NO
Ingesta de bebidas alcohólicas  SI  NO
Anemia  SI  NO
Diabetes  SI  NO
Problemas de la presión arterial  SI  NO
Infecciones de cualquier tipo  SI  NO

Parto:
Duración del embarazo (semanas):_______ Duración de labor de parto:________ Apgar: ____/______
Problemas durante el parto: _____________________________________________________________
Tipo de parto:  Natural  Cesárea por complicaciones  Cesárea programada
Peso al nacer: ________ Talla:_______ Tiempo en incubadora:______

Observaciones:

Historia Clínica a Menores de Edad.