CAPÍTULO
DEFORMIDADES VERTEBRALES:
02 ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS
L. JIMÉNEZ COSMES
INTRODUCCIÓN
La patología de la columna vertebral (CV) en el
niño aparece generalmente en el período prepuberal,
sobre los 12 0 13 años en las niñas y hacia los 13 o
14 en los niños. Es en este periodo de crecimiento
rápido cuando los niños deben ser controlados pe-
riódicamente con el fin de detectar las deformidades
vertebrales (escoliosis y cifosis) y permitir corregir los
defectos de forma precoz.
ESCOLIOSIS
Definición
Se trata de una deformidad estructural permanente
de la CV en los tres planos del espacio:
e Frontal: desviación lateral mayor de 10% medida
por el método de Cobb.
* Horizontal: rotación de la vértebra en el plano hori-
zontal alrededor del eje perpendicular. Se acompaña
de una gibosidad visible en el examen clínico.
* Sagital: alteración en la flexión o extensión
mayoría de las veces) que corresponde a una
doescoliosis o dorso plano.
El diagnóstico de escoliosis se sospecha por la
presencia de asimetrias corporales pero se confirma
por el estudio radiológico.
La actitud escoliótica es una desviación lateral de
la CV reductible en decúbito. No existe giba en el
examen clínico y tampoco rotación en el radiológico.
No tiene la misma significación ni el mismo pro-
nóstico. El médico, no obstante, debe investigar su
causa (dismetría de los miembros inferiores, parálisis,
malformación o dolor).
+ B. PALOMINO AGUADO
Topografía
La escoliosis se define según la topografía o situa-
ción de las vértebras límite (superior e inferior más
inclinadas respecto a la linea horizontal) y la vértebra
vértice o apical (mayor rotación y desviación del eje
occipital). La localización de las curvas es importante
para establecer el pronóstico. Hay «curva torácica»
(25%) cuando la vértebra apical está entre T2 y TU,
es «oracolumbar» (19%) si se sitúa entre T12 y Li,
«lumbar» (25%) entre L2 y L4 y «doble mayor» (30%)
ante la presencia de dos curvas, habitualmente torá-
cica y lumbar; pueden ser doble torácica o torácica
y toracolumbar. Hay algunas curvas localizadas en la
región «cervicotorácica» cuando la vértebra apical es
c7 0 TI.
Las curvas se definen también en relación a su con-
vexidad en «izquierdas» y «derechas». Pueden existir
curvas «únicas», «dobles» o «múltiples». La «curva prin-
cipal» suele ser la más estructurada y deformante. Las
llamadas «Curvas compensatorias» no suelen estructu-
rarse y son menos rigidas. Los cambios estructurales
varían con el grado de la escoliosis; son mayores en
(la
las regiones del ápex de la curva y disminuyen según
lor-
se acercan a las regiones límite.
Etiología
Actualmente se acepta un factor genético de
penetración variable y heterogeneidad. Existen di-
ferentes teorías, aunque los cambios detectados en
tejido conjuntivo, músculos, vértebras y caja torácica
parecen ser secundarios a la deformidad y no la
causa. En la mayoría de escoliosis no sé conoce su
causa: son las «escoliosis idiopáticas» (El) y represen-
tan aproximadamente el 70%. Su diagnóstico es por
exclusión. El segundo grupo en frecuencia lo causan
688 REHABILITACIÓN INFANTIL

alteraciones en el desarrollo embrionario vertebral

(defectos de formación o de segmentación), son
las escoliosis «congénitas», que representan el 15%.
Existe un tercer grupo relacionado con desórdenes
neurológicos (encefalopatias, siringomielias, etc.) o
musculares (miopatías), llamadas «escoliosis neuro-
musculares», que corresponden al 10% de los enfer-
mos. Por último, existe un grupo «misceláneo», que
ocupa el 5% (neurofibromatosis, síndrome de Marfan,
osteocondrodisplasias, traumatismos o cirugía verte-
bral, infecciones, metabolopatías, cromosomopatias,
Despistaje de Escoliosis
tumores, postradioterapia, etc.). Método de la flexión anterior del tronco
(Test de Adams)
Escoliosis idiopática
Es la más frecuente y suele aparecer durante la ado-
lescencia, entre los 11 y 13 años en las niñas (80% de las
escoliosis) y entre los 13 y 15 años en los niños (20%).

Prevalencia
La prevalencia de una escoliosis de más de 10% es
del 2%; para las curvas de más de 20* es del 5 por mil
y para las curvas de más de 30” es del 2 por mil.
En los niños menores de ocho años la proporción
entre varones y mujeres resulta similar, pero en los
mayores de ocho años la proporción es favorable al
sexo femenino.

Clasificación
La Sociedad Internacional de- Investigación sobre la
Escoliosis (Scoliosis Research Society o SRS) ha clasificado
la escoliosis según el periodo en el que se descubren en:
e Infantil: son las descubiertas en los tres primeros
años de vida
* Juvenil: entre el cuarto y el noveno año, aunque para
algunos autores el límite superior sería el comienzo
de la pubertad. Actitud escoliótica

* Adolescente: entre el décimo año y el final de la

madurez esquelética. Para otros autores el límite 49 |
% asimetria hombros
inferior lo constituye el comienzo puberal.
WÍS= prominencia costal
Del adulto: cuando los pacientes con El desarrollada :
en el período de crecimiento completan la madurez PATO > asimetría escapular
2*

esquelética. Y -
a

* asimetría
PAY

ángulos ilio-lumbares y
Diagnóstico
Anamnesis
El motivo de consulta del paciente con escoliosis suele
ser la presencia de una deformidad (Fig. 1): diferencia Figura 1. Diagnóstico

en la altura de los hombros, abultamiento en la espalda
(gibosidad) o en la cara anterior del tórax, diferencias
y asimetrías en el talle, elevación de una cadera, etc.
Cuando un niño se queja de dolor vertebral suele ser
por otro proceso asociado o concomitante que el médico
debe descartar (espondilolisis, enfermedad de Scheuer-
mann, osteoma osteoide, etc.) realizando las pruebas
complementarias adecuadas (gammagrafía, tomografía
computarizada o TC y resonancia magnética o RM)
Muy raramente en las El hay síntomas neurológicos
(afectación radicular y/o medular) ya que la médula
se va adaptando progresivamente a la deformidad.
Pueden presentarse, no obstante, en deformidades del
adulto con gran componente cifótico. Los tratamien-
tos quirúrgicos en algunas ocasiones han producido
cuadros de afectación medular.
Exploración física — -
Hasta no hace mucho tiempo las escoliosis se diag-
nosticaban tardíamente; eran numerosas las curvas
que llegaban a los especialistas por encima de 40”.
En la actualidad, debido al mayor conocimiento de
los profesionales de la salud y a los reconocimientos
escolares, son pocas las deformidades que llegan por
encima de ese valor angular (VA). Está demostrado
que la detección precoz (DP) de la escoliosis ha
permitido conocer mejor su historia natural y que la
aplicación del tratamiento ortésico adecuado frena la
evolución de la deformidad, lo que evita numerosas
intervenciones quirúrgicas. En la DP la población que
hay que examinar es la de los escolares entre 9 y 15
años o que inicien los primeros signos de la pubertad.
El método de despistaje universal es la práctica del
test de Adams: se le indica al niño, desde la posición
de pie y con la espalda descubierta, que se incline
hacia adelante con las manos juntas y, si aparece una
giba, es altamente sospechoso de tener escoliosis.
Simultáneamente se observa si existen asimetrías en
la espalda, la altura de los hombros y las escápulas,
así como diferencias en el talle (ángulos ¡liocostales).
En algunos sitios se utiliza el escoliómetro de Bunnell,
que registra la rotación del tronco.
El examen clínico del paciente con escoliosis debe
incluir:
e Talla y peso: los períodos de crecimiento rápido guat-
dan estrecha relación con la evolutividad de la curva.
e Examen del tórax: en el plano anterior se pueden
encontrar un saliente costal anterior correspon-
DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS 689
diente a la rotación vertebral, en el lado de la
concavidad de la curva torácica, y otras posibles
anomalías asociadas (tórax en embudo, excavado,
en quilla, aplanamientos submamarios, etc.). En el
plano posterior se cuantifica la giba con el test de
Adams (en estrecha relación con el grado de rota-
ción vertebral, particularmente significativa en las
curvas torácicas).
Equilibrio transversal: eje occipital. Se coloca el hilo
de la plomada en C7 y se mide la distancia con
el pliegue interglúteo: en las curvas compensadas
la plomada coincide con este pliegue; cuanto más
distante más descompensada.
e Equilibrio anteroposterior: flechas laterales. Con la
plomada tangente al punto más saliente del dorso
se miden las distancias entre la línea recta a €7 y
la línea recta al punto más anterior de la región
lumbar y sacra.
e Equilibrio escapular: los puntos de referencia son el
acromion y el ángulo inferior de los omóplatos.
Triángulos ¡liolumbares: se aprecia si hay diferencias
en el talle de los dos lados. Son significativas en las
curvas lumbares y toracolumbares.
e Distancia dedos-suelo: flexión anterior del tronco y
rodillas extendidas. Se aprecia si hay alguna rigidez
lumbar.
e Equilibrio de la pelvis: se observa la altura de las
crestas ¡líacas para descartar oblicuidad pélvica.
e Longitud de los miembros inferiores: su dismetría
se relaciona con actitudes escolióticas
Examen neurológico: se deben explorar el estado
de los reflejos, la sensibilidad y la fuerza.
Pruebas complementarias
Son las siguientes:
e Radiología simple. Se recomiendan las siguientes
radiografías:
- Posteroanterior y lateral de la columna en bipe-
destación: se valoran los ángulos de escoliosis y
cifosis por el método de Cobb.
- Las radiografías en decúbito y los bending test
(máxima inclinación derecha e izquierda) valoran
la flexibilidad de la curva.
- La madurez esquelética se evalúa mediante el test
de Risser (apófisis del hueso ilíaco) y de la mano
izquierda (mapas de Greulich y Pyle).
690 REHABILITACIÓN INFANTIL

e Resonancia magnética. Las indicaciones para su

| Tabla 1
realización en una El son:
| Factores de progresión en curvas superiores

— Sospecha de enfermedad neurológica: pie cavo, a 300 (después de la madurez esquelética) |

cefalea y ausencia del reflejo cutáneo-abdominal.
T A If |
| Torácica aba ón: Combinada |
E l qOpós _———,
- Rigidez vertebral: no poder disminuir o anular la
| Cobb supe- | Cobb supe- Cobb supe- Cobb supe- |
lordosis lumbar con la prueba rodilla-tórax o la | Mores a 50% Iriores a 30% | riores a 30% | riores a 50% |
flexión anterior y rigidez de los músculos exten-
l Rotación | Rotación Rotación de
sores de la columna con la prueba de Goldthwaite
vértebra vértebra | la vértebra
(extensión de la cadera en posición prona con las apical apical | apical
rodillas flexionadas a 909), | superiora | superior a | superior a |
— Lesiones cutáneas: hipertricosis localizada, man- | 30% | 30% | 30% |

chas pigmentadas, hemangioma o umbilicación Ángulo | Dirección de Traslación , de |

de la línea media de la columna, sobre todo en mehta lo lacurva [| laL3 |
superior a | (derecha) | l
la escoliosis congénita.
300 | l
- Dolor dorsal.
Í Relación |
- Edad de comienzo inferior a 11 años,
de L5 con | |
- Progresión rápida. la línea | |
- Curva torácica izquierda, en especial con un pa- intercrestas | l
trón de curva inusual. | Traslación
—- Ensanchamiento del espacio interpedicular y/o de LS |
erosión del pediculo (sugiere tumor espinal, si- Weinstein. Spine. 24; 1999,
ringomielia, distematomielia o disrafismo).

e Valoración de la función pulmonar y cardíaca: las Tratamiento

escoliosis que superan los 40-45 o que presentan
patología torácica asociada pueden requerir una
valoración específica de las funciones pulmonar y
cardiaca (radiografías del tórax, electrocardiograma
(ECG), pruebas funcionales respiratorias, etc.).
Evolución
En la progresión de las escoliosis se distingue el
período de crecimiento y el adulto (después de la
madurez esquelética).
En el primero los factores de progresión más
importantes son el VA de la curva y el potencial de
crecimiento restante (edad, menarquia y signo de
Risser)*. Las curvas superiores a 25-30% son un factor
de progresión per se; las menores de 25-30 combi-
nadas con otros factores aumentan o disminuyen el
riesgo de progresión. Las curvas dobles tienden más
a progresar que las simples y las torácicas más que
las lumbares y toracolumbares.
Antes se pensaba que cuando un paciente alcan-
zaba la madurez esquelética las escoliosis paraban
su progresión, pero se ha demostrado que esto no es
cierto: las curvas superiores a 30% continúan progre-
sando a lo largo de la vida (abla 1).
| planteamiento terapéutico debe realizarse en
función de la importancia de Ja curva, de su etiolo-
gía, de los aspectos evolutivos, de sus consecuencias
funcionales y cosméticas, así como de la edad del
paciente, El objetivo del tratamiento consiste en de-
tener la evolución de la curva y mejorar los aspectos
estéticos relacionados con la deformidad.
Las decisiones que hay que tomar durante el pe-
ríodo de crecimiento son:
e Observación o vigilancia: se hace en curvas peque-
ñas que ño han demostrado evolutividad durante el
período de crecimiento,
* Cinesiterapia: como única forma de tratamiento
se indica raras veces; suele prescribirse en las
actitudes escolióticas y asociarse al tratamiento ot-
topédico y quirúrgico. La cinesiterapia tiene como
objetivo corregir las anomalías posturales, facilitar
la ventilación pulmonar y aumentar la musculatura
del tórax. Según la SRS, no existe evidencia cien-
tífica que demuestre que detenga la evolución de
la deformidad. Sin embargo, es un complemento
importante del tratamiento ortésico (musculación,
flexibilización, etc.).

e Tratamiento ortopédico por corsés: es el único me-
dio conservador eficaz para detener la evolutividad
de la El. Los otros métodos (cinesiterapia, tracción
vertebral nocturna y+ electroestimulación)
mostrado su eficacia para frenar una El evolutiva.
Antes de prescribir un corsé el médico debe tener
la prueba de evolutividad (en las curvas menores) y
conocer los factores pronósticos y la historia natural
de la escoliosis. Hay que evitar las prescripciones
abusivas e innecesarias.
El tratamiento ortopédico se realiza mediante ortesis
(yesos-corsés) con el objetivo de frenar la evolución
de las curvas. Este tratamiento implica algunas limi-
taciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y
en eldeporte, así como molestias en los pacientes.
No está exento de posibles complicaciones en los
puntos de apoyo de las placas por presiones exce-
sivas y rechazos psicológicos.
Nosotros habitualmente comenzamos realizando
una corrección de la curva mediante un corsé de
escayola, que mantenemos entre dos y tres meses,
y después seguiremos con la confección de una
ortesis de plástico de mantenimiento. Indicamos
la práctica de ejercicios o actividad física asociada.
Somos partidarios de iniciar el tratamiento ortopé-
dico con un yeso corrector por los siguientes mo-
tivos:
- La fuerza de elongación o estiramiento en el eje
axial permite conocer el grado de flexibilidad de
la escoliosis y a la vez el porcentaje de corrección
de la desviación vertebral.
- Se pueden corregir los desequilibrios tronco-pél-
vicos y modelar las deformidades externas.
- Favorecer el crecimiento vertebral en
cóncavo.
— Es posible facilitar la adaptación al corsé ortopé-
dico (este aspecto es muy importante).
Los factores esenciales para decidir el tratamiento
están determinados por el VA de la curva,
(cronológica y madurativa) y la localización de la
escoliosis. Nuestra conducta terapéutica siguiendo
la clasificación de la SRS es la siguiente:
- Escoliosis infantil: las curvas inferiores
con diferencia en el ángulo costovertebral
Menta inferior a 20% pueden -observarse, pero
las curvas que exceden estos parámetros deben
ser claramente ortetizadast. El tratamiento en
DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS 691
este periodo resulta difícil por no contar con la
colaboración del niño. Se pueden utilizar: ortesis
posturales: destinadas a evitar las actitudes vicio-
no han sas que el niño adoptaría espontáneamente y que
favorecerían la evolución de la curva (lecho de
escayola, férula de plástico, que incluye tronco y
miembros inferiores, correaje de Rallabis y lecho
de Dennis-Browne) (Fig. 2), y yesos correctores
en suspensión: contribuyen a reducir y modelar
las deformidades.
— Escoliosis juvenil: en las indicaciones del trata-
miento ortopédico se consideran tres situaciones”:
las curvas entre 10-25% (llamadas «menores») la
indicación está relacionada con la comprobación
radiológica de evolutividad y la valoración de
otros factores (rotación, giba, desequilibrio, edad,
etc.); en las curvas entre 25-50: el tratamiento
ortopédico está siempre indicado para frenar la
progresión y evitar la artrodesis; y en las curvas
superiores a 50% el tratamiento ortopédico se
indica en espera de la artrodesis.
Se emplean habitualmente el corsé de Milwaukee
en las curvas torácicas y dobles mayoresé y los
corsés bajos, como el de Boston y el de tres placas
(lionés) en las lumbares y toracolumbares. Hay
que evitar los corsés que comprimen el tórax,
frágil en esta edad (Fig. 3).
— Escoliosis del adolescente: los objetivos del trata-
miento ortopédico son frenar la evolución durante
el período de crecimiento restante y corregir y
modelar los defectos morfológicos. Los tipos de
corsés que usamos sen el corsé lionés en las
curvas torácicas y dobles (Fig. 4) y el de Boston
y tres placas en las lumbares y toracolumbares.
el lado
e Tratamiento quirúrgico (artrodesis): consiste en la
corrección y fusión de la curva mediante instrumen-
tación y colocación de un injerto óseo. Se crea un
segmento de CV rígido. Los segmentos adyacentes y
las extremidades inferiores compensan esa pérdida
la edad
de movilidad. El objetivo es corregir y frenar la evolu-
ción de las escoliosis próximas a los 50% para evitar
las consecuencias funcionales cardiorrespiratorias o
dolorosas a medio/largo plazo. También es posible
a 25% mejorar la deformidad estética costal mediante cos-
de tectomías. La alteración estética de las escoliosis es
algo que preocupa a muchas personas, sobre todo a
las mujeres. También la amplia cicatriz quirúrgica de
la intervención constituye una secuela estética,
692 REHABILITACIÓN INFANTIL

Cuna de yeso confeccionada en ligera incurvación

hacia el lado de la convexidad.

Ortesis postural en polietileno

Corsé de Kallabis
(curvas toracolumbares)

Yeso en suspensión Corsé de Milwaukee

Figura 2. Escoliosis Infantil. Ortesis.

Las nuevas técnicas quirúrgicas han reducido el Los únicos medios eficaces según la SRS para
uso del corsé postoperatorio y la estancia hospitalaria — frenar la evolución de la escoliosis en el período de
permitiendo la incorporación precoz del paciente a crecimiento son el tratamiento ortopédico (corsés) y
sus AVD. la cirugía (artrodesis)”:
 DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS. 693

Corsé de Milwaukee Corsés de Boston

Figura 3. Escoliosis juvenil. Tratamiento ortésico

| Yeso corrector EDF Corsé Lyonés Yeso asimétrico Boston

Figura 4. Escoliosis adolescente. Tratamiento ortésico

Existe controversia sobre las estrategias que se Alteraciones funcionales

han de utilizar en el tratamiento de similares tipos
de curvas (fusión anterior e instrumentación contra
fusión posterior e instrumentación en curvas torácicas).
Estudios controlados que comparen ambos métodos
actararán estas dudas.
Repercusión clínica de la escoliosis
Las importantes consecuencias que fueron publi-
Movilidad vertebral
La escoliosis en general produce cierto grado de
rigidez en el segmento donde se localiza la curva. El
tratamiento ortopédico tiene como consecuencia la
limitación de la movilidad de la CV durante el tiempo
en el que los niños llevan el corsé, con su correspon-
diente repercusión en las AVD, la escolarización y el

cadas en los pacientes con escoliosis (enfermedad juegoldeporte.

cardiopulmonar, elevada mortalidad, discapacidad
Funciones pulmonar y cardíaca
laboral, dolor vertebral grave, disminución del índice
de matrimonios, etc) en la actualidad raramente se Sólo en las curvas torácicas hay una correlación
producen. Los niños con escoliosis realizan una vida directa entre el VA y los efectos en la función pul-
semejante a la del resto de sus compañeros. monar. La capacidad vital forzada (CVF) y el volumen
694 REHABILITACIÓN INFANTIL
espiratorio forzado por segundo disminuyen
incremento de gravedad en las curvas torácicas. La
misma correlación se aplica a la presión parcial de 0xí-
geno (PO,). La mayoría de los estudios muestran que
limitaciones significativas de la CVE ocurren sobre todo
en las curvas superiores a 60%. La hipocifosis torácica
asociada aumenta la pérdida de función pulmonar.
Mortalidad
Hay estudios que demuestran que en las curvas
torácicas superiores a 1002 la mortalidad es superior a
la de la población normal debido a la evolución hacia
el cor pulmonale y el fracaso ventricular derecho. En
la actualidad estas situaciones ya no se producen y
la mortalidad de un paciente con escoliosis resulta
similar a la de la población general.
Dolor
Los informes sobre lala incidencia de dolor de
espalda en la población general varían entre el 60
y el 80%. La incidencia en pacientes con escoliosis
es comparable a la de la población general. Un se-
guimiento de El del adolescente durante 50 años de
Weinstein? mostró una incidencia de dolor común
en las escoliosis en el 77% de los pacientes frente
a un 37% del grupo control. La incidencia de dolor
crónico de espalda fue del 61% en las escoliosis frente
al 35% en el grupo control. La capacidad de estos
pacientes para realizar las AVD y para trabajar fue
similar a la del grupo control. 'Se comprobó que el
1% de los pacientes con escoliosis requirieron cirugía
por el dolor, incidencia similar a la de la población
general.
Algunos trabajos demuestran que los pacientes con
curvas lumbares y toracolumbares y presencia de sig-
nos radiológicos de traslación lateral en las vértebras
inferiores están asociados con más dolor vertebral",
En los adultos las escoliosis graves,
las lumbares superiores a 45%, pueden
desarrollo de dolor por las alteraciones degenerativas
de los segmentos implicados y/o por el contacto de
las costillas con la cresta ilíaca.
Trastornos neurológicos
La mielopatía resulta excepcional
relacionada con la cirugía de fijación
Las complicaciones radiculares en el adulto son más
frecuentes.
con el Efectos psicológicos y sociales
Los efectos psicológicos de la escoliosis no se
manifiestan en los niños hasta que la curva O la
deformidad no son graves. La insatisfación se debe
generalmente a la presencia de una giba mayor de
3 cm y en los pacientes operados a la presencia de
amplias prominencias costales y cicatrices.
Los efectos psicológicos son mejor tolerados por
los niños que por los adolescentes. En algunos adultos
con curvas moderadas y graves la deformidad puede
ocasionar una repercusión añímica importante. Su
mayor preocupación se refiere a los aspectos estéticos
y muchas de sus consultas son para ver si pueden
mejorar estéticamente mediante cirugía.
Sin embargo, no hay correlación entre la localiza-
ción y el grado de la curva y la extensión de los efec-
o tos psíquicos. Pacientes con curvas pequeñas tienen
limitaciones psicológicas importantes que son expre-
sadas por la dificultad para comprar ropa para ocultar
la deformidad, la limitación de movimientos y ser
tratados de forma distinta cuando llevan corsé. Otros
pacientes con deformidades graves expresan pocas li-
mitaciones psicosociales y aceptan mejor su condición,
Er mbar
arazO
Durante años ha existido controversia sobre si las
escoliosis progresan durante el embarazo y sobre si
tienen repercusiones negativas en el momento del
parto (cesárea, por ejemplo). Bunnell'* no encuentra
ningún efecto deletéreo pero Nachemson'!* aprecia
problemas de progresión y dificultades en el parto en
las mujeres con escoliosis y embarazos antes de los
23 años, En uno de los estudios más completos, Betz
examinanla historia clínica de 355 pacientes con esco-
liosis moderada y realizan dos grupos, uno con más
de un embarazo y otro sin embarazos, y concluye que
los embarazos no incrementan el riesgo de progresión
sobre todo de las curvas ni presentan mayor incidencia de dificul-
contribuir al tades en el parto que en la población general.
Deformidad estética
Está en relación con el VA, la rotación y la locali-
zación de la curva, asimetrías en el talle (ángulos ilio-
lumbares), altura de hombros y escápulas, gibosidad,
y suele estar equilibrio de la pelvis, dismetría de los miembros
de la curva. inferiores, etc.
La repercusión estética también se vincula con el
tratamiento ortopédico (prescripción de corsés, sobre
 DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS. 695

todo los que son visibles, como el de Milwaukee) y de T4 y el platillo inferior de la vértebra intermedia
las cicatrices quirúrgicas. Los aspectos estéticos de más inclinada de la charnela toracolumbar (T12 o L1)
las escoliosis no deben quedar desatendidos o me- y su angulación media es de 37 4 9%.
nospreciados.
Definición
Actividad laboral El ser humano tiene una cifosis fisiológica que a veces
Hace años se publicaron elevados índices de es dificil diferenciar de la patológica (Fig. 5). El concepto
discapacidad en los pacientes con escoliosis graves, de hipercifosis lo define por el VA (método de Cobb), que
pero en la actualidad no es realmente un problema
apreciable en los pacientes con escoliosis. Los enfer-
mos artrodesados durante la adolescencia, aunque no
se les aconseje que ejerzan profesiones de esfuerzo,
disponen de una variedad de trabajos muy amplia
para poder elegir o dirigir su formación.

Prevención

La escoliosis no es prevenible. En el momento ac-

tual no conocemos las causas que producen la El. Sin
embargo, la DP permite iniciar pronto el tratamiento
y frenar la progresión de la curva. Si la escoliosis la
produce por alguna enfermedad, el resultado terapéu-
tico está relacionado más con la enfermedad que con
la escoliosis,
El futuro de la comprensión de la El estará guiado
por el análisis del genoma humano'*. También existen
estrategias futuras (de naturaleza genética o mecánica)
para modular el crecimiento vertebra] como un medio
de tratamiento de la El.

HIPERCIFOSIS
La bipedestación ha entrañado en el ser humano la
aparición de lordosis cervical y lumbar, cifosis torácica
y anteversión de la pelvis con inclinación anterior
de la base sacra. El efecto de la gravedad durante la
bipedestación y la posición sentada, el mobiliario, el
porte de cargas, etc. contribuyen a crear alteraciones
en el plano sagital: hipercifosis, hiperlordosis y es-
pondilolistesis.
Es importante a la hora de hablar de la patología
sagital del raquis tener unos valores de referencia: la
pendiente sacra es la inclinación de la base sacra sobre
la horizontal y su ángulo medio de 37 + 7%, mientras
que lordosis es el ángulo formado por el platillo su-
perior de la vértebra más inclinada a la altura de la
charnela toracolumbar (T12 o L1) y el platillo inferior
de L5. La angulación media es de 42 + 9%. Respecto a
la cifosís, es el ángulo formado por el platillo superior Figura 5. Hipercifosis juvenil.
696 Renabrtt ACIÓN INFANTIL

en la región torácica supera los 40% (en los niños). En Su incidencia se ha estimado en 1-8% de la po-
los adultos un VA de 50% pueden considerarse normal. blación. Es más común en los varones entre 13 y 17
Las curvas inferiores a 20% se denominan «hipocifosis. O años'$ y aún más en el niño obeso (cerca del 40%; pro-
edorso plano». En la clínica puede haber también inver- porcional a la importancia de la sobrecarga ponderal).
siones de las curvas naturales. Se consideran patológicas
las cifosis que aparecen en la región cervical y lumbar, Etiología
donde normalmente debe existir una lordosis fisiológica. Es desconocid da. Se han invocado alteraciones
Entre los modelos de hipercifosis están las regu- vasculares (necrosis avascular), problemas metabólicos
lares, que tienen un radio amplio y armónico, y las (osteoporosis), enfermedad discal, fragilidad en Jas
angulares, que presentan un radio corto y son de peor fibras de colágeno y factores mecánicos (hiperpresión)
pronóstico. y genéticos. La mayoría de los investigadores están de
acuerdo en que el factor biomecánico (estrés anormal
debido a movimientos repetitivos y cargas axiales)
tiene un papel significativo en la patogénesis. Se pro-
duce una debilidad en la placa cartilaginosa de los
cuerpos vertebrales.
e Postural o funcional: es el dorso curvo asténico de
chicos con los hombros caídos y proyección de la Los cartilagos de crecimiento de la placa carti-
cabeza y del cuello hacia adelante. Las curvas son laginosa pueden estar deteriorados por fragilidad o
flexibles. A veces llevan asociados pie plano, genu presiones mecánicas demasiado intensas debidas a
valgo y debilidad de la pared abdominal. Resulta posiciones de incurvación de la columna prolongada
bastante frecuente en la adolescencia. de los alumnos en clase o por la práctica de deportes
intensos o violentos en la columna de los jóvenes en
e Hipercifosis rigida o «epifisitis vertebral juvenil,
crecimiento.
«osteocondrosis vertebral», «distrofia raquidea de
crecimiento» y «enfermedad de Scheuermann» (ES): Los antecedentes familiares son un elemento im-
es la consecuencia de una alteración del crecimiento portante o de alerta.
de los cuerpos vertebrales en el periodo puberal, de
causa desconocida. Sintomatología
e Otras: hipercifosis postraumáticas (aplastamiento La primera razón de consulta es la deformidad
vertebral), osteoporosis, postquirúrgicas (laminecto- estética, pero un 50% de los pacientes consultan por
mía y toracotomia), postradioterapia, espondilolitis dolor localizado en el vértice de la curva y empeora con
anquilosante, congénita (defectos de formación y/o la flexión. Es más frecuente el dolor en la enfermedad
segmentación vertebral), neuromusculares (parálisis de Scheuermann toracolumbar (T12-L1). El dolor en la
cerebra!), neurofibromatosis, discitis (estafilocócica y enfermedad de Scheuermann clásica (T7-T10) resulta
mal de Pott), osteocondrodisplasias (acondroplasia), poco habitual!”
espina bífida, tumores, etc. Otros síntomas son el déficit neurológico, aunque
resulta muy raro y se da en pacientes adultos, y |
Hipercifosis juvenil afectación cardiopulmonar, que también es muy rara
o enenfermedad de $ Scheuermann y aparece en pacientes con grandes deformidades
superiores a los 100%.
pefnicón
Exploración
física
de los 40% que asocia la presencia de acuñamientos Incluye:
vertebrales superiores a 5% en tres o más vértebras
consecutivas. Describe dos tipos, el clásico (tipo 1), e Peso y talla
localizado en la región torácica, entre T7 y T10, y un e Inspección: la hipercifosis torácica alta se acompaña
subgrupo (tipo 2), que afecta a la región toracolumbar, frecuentemente de una antepulsión de la cabeza y
T12, L1, (ES lumban). Frecuentemente se asocia una del cuello y de una proyección o de un adelanta-
hiperiordosis compensadora. muento de los hombros, la hipercifosis baja puede
 DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS 697

asociarse a uno a varios pliegues horizontales en
el abdomen.
e Plano sagital: flechas cervical y Jumbar (Fig. 6),
que guardan buena correlación con la angulación
radiológica.
* Plano frontal: eje occipital para descartar desequi-
librios troncopélvicos; la inclinación
e Radiología
tronco pone de manifiesto la presencia de escoliosis
(leve, asociada a la enfermedad de Scheuermann en
el 55% de casos)”.
* Reductibilidad de la cifosis: interesa conocer la
rigidez de la curva, pues es un signo de gran im-
portancia para apreciar la gravedad de la curva y
su carácter evolutivo. El paciente
anterior del tronco eleva los brazos y se presiona
simultáneamente en el vértice de la cifosis. Se valora
también la movilidad global de la CV en todos los
arcos de movimiento.
e Examen de la cintura escapular: evidencia ante-
versión de hombros (rotadores internos), tensión o
rigidez en los músculos pectorales y prominencia
de las escápulas.
* Examen de la cintura pelviana: anteversión de la
pelvis (recto anterior, psoas y tensor de la fascia
lata); se descartan contracturas en flexión en las
caderas y rigidez lumbar (test de Shóber) y de los
isquiotibiales midiendo el ángulo poplíteo y la dis-
tancia dedos-suelo.
* Exploración general del aparato locomotor y del
sistema nervioso (sensibilidad, fuerza y reflejos).
e Exploración cardiorrespiratoria, en función del VA
de la cifosis.
anterior del e
— ==
Abarca:
* Radiografía posteroanterior y lateral de la columna
en bipedestación: en la lateral miden los ángulos de
cifosis, lordosis
y base sacra. Se descartala presencia
de espondilolistesis y escoliosis”.
en inclinación . Morfología vertebral: se valora el grado de acuña-
miento (la medición normal es menor de 5%) y los
signos de distrofia raquídea (irregularidad de los
platillos vertebrales, disminución de la altura dis-
cal, hernias intraesponjosas (nódulos de Schmorh
y aspecto pseudofracturario (signo de Knutsson)
(Fig. 7).
e Estudio radiológico de la reductibilidad de la cifosis:
se comparan las radiografías de pie y en decúbito;
también en hipercorrección (colocando una almo-
hadilla debajo del dotso).
* Madurez esquelética: test de Risser y radiología de
la muñeca (Greulich-Pyle).

160

- 140 c7
30 mm

f 120

D7 D8
100 0 mm

peo L4
30 mm
[ SO

- 40
/

Lo Regla de los «30 mm» |

C7 (30 moy + L4 (30 mm)
= 60 cm
> 100 mm = patológico

Figura 6. Hipercifosis juvenil. Exploración clínica. Flechas en el plano sagital.

698 REHABILITACIÓN INFANTIL

1 Medición de las curvas: 2. Morfología vertebral:

- cifosis (ángulo Cobb) - grado de acuñamiento > 5%
- lordosis - signos de distrofia
- base sacra - despistaje de espondilolistesis
y escoliosis

WO
Ñ
Medir el acuñamiento Irregularidad de platillos veriebrales
de los cuerpos Disminución de la altura discal
vertebrales Hernias de Smorhl

Valores promedios
- Cifosis dorsal: 20%-40* (D4-D12)
- Lordosis lumbar: 45% (LI-LS)
= Inclinación sacra: 40%

Figura 7, Hipercifosis juvenil. Exploración radiológica

e Estudio de la zona dolorosa: radiografías para visua-
lizar el contorno de las vértebras y otras pruebas
de imagen (TC y RM) para llegar al diagnóstico y
si la clínica lo indica.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con la actitud asténica del adoles-
cente con las cifosis angulares de causa específica
(postraumática, congénita, infecciosa, postlaminecto-
mía, espina bífida, neurofibromatosis y osteocondro-
displasias). Ciertas determinaciones biológicas ayudan
a confirmar o descartar un síndrome inflamatorio o
infeccioso. La gammagrafía permite una DP de las
infecciones vertebrales.
Evolución y pronóstico
E) pronóstico en el| periodo de crecimiento está
en función de diversos factores: VA: 40-60% (cifosis
discreta), 60-80% (moderada), más de 80% (grave);
evolutividad en dos exámenes consecutivos; acuña-
miento vertebral: los Mayores de 10% son de mal
pronóstico; signos radiológicos de distrofia raquídea
de crecimiento; flexibilidad: las curvas rígidas son
de peor pronóstico; edad cronológica y ósea: un
test de Risser mayor de 2 indica mal pronóstico; y
dolor.
Una hipercifosis, incluso importante, puede perma-
necer bien tolerada en la edad adulta si las curvaturas
cervicales y dorsales son armónicas y equilibradas.
Los riesgos de una cifosis exagerada son: el au-
mento progresivo del hundimiento cifótico con apa-
rición de dolor dorsolumbar; dolor cervical debido a
la hiperextensión compensadora y limitación de la
capacidad respiratoria.
Cuando las hipercifosis se ven tardíamente (hacia
los 150 16 años), son rígidas y con vértebras ya defor-
madas. En estos casos la esperanza de enderezamiento
eficaz por medios ortopédicos resulta muy limitada.
Tratamiento
Las razones para tratar esta deformidad son al
dolor, la progresión del VA, el compromiso neuroló-
gico, la alteración cardiopulmonar y Cosméticas. El
tratamiento tiene por objetivo disminuir las presiones
mecánicas que provocan el deterioro de los cartila-
gos de crecimiento en los platilos vertebrales, Así
disminuyen el dolor y las vértebras pueden crecer de
forma armónica.
Medidas generales
Se incluyen las siguientes:

Hernia retromarginal
anterior
Hernia intraesponjosa
Figura 8. Signos de distrofia raquidea de crecimiento
e Higiene postural: en el colegio el plano de trabajo
ha de estar adaptado (atril en pupitre) y la silla
con respaldo recto (postura anticifosante). Hay que
acostarse en colchón duro (firme) y sin almohada y
debe haber un tiempo de reposo adecuado.
e Ejercicio físico y deporte: se ha de evitar el porte de
cargas pesadas (el peso de la cartera escolar no debe
pasar del 30% del peso del cuerpo; la carga debe estar
bien equilibrada en el interior de la cartera y sobre
los hombros y no utilizarla en trayectos muy largos).
DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSIS. 699
La gimnasia escolar debe ser dispensada en las fases
dolorosas con lesiones radiológicas importantes o
en una cifosis que se agrava; hay que reemplazarla
por ejercicios de rehabilitación. La enfermedad de
Scheuermann contraindica los microtraumatismos
del raquis y los esfuerzos de levantamiento, lo que
implica el reposo deportivo durante un tiempo. Evi-
tar los deportes en flexión, así como los que tienen
una alta incidencia de posturas incorrectas (fMexión
anterior del tronco), violencia, altas presiones y
microtraumatismos (rugby, paracaidismo, halterofi-
lia, yudo, lucha, etc.). Se consideran deportes con
riesgo el ciclismo (favorece la cifosis), la equitación
(favorece los microtraumatismos) y los deportes con
aceleraciones-deceleraciones bruscas (fútbol, etc.). Se
recomiendan deportes en extensión y al aire libre.
Durante el período de crecimiento se indican las
pautas terapéuticas siguientes:
o Cinesiterapia: en hipercifosis menores de 50%,
flexibles, no evolutivas, con ausencia o moderado
componente de dolor y como complemento al
tratamiento ortopédico y quirúrgico. El niño debe
tener conciencia de su deformidad para aprender a
corregirla (uso de espejo); en los casos de rigidez se
prescriben ejercicios de flexibilización vertebral, de
los músculos rotadores internos y aductores de hom-
bros, isquiotibiales, psoas, etc. (Fig. 9). La cinesitera-
pia debe ir dirigida esencialmente al fortalecimiento
de la musculatura dorsoescapular (erectores de la
espalda, rotadores externos de hombros y aductores
escapulares) y de los abdominales.
Tratamiento ortopédico: está indicado en las cifosis
evolutivas superiores a 40% para frenar la evoluti-
vidad de la curva, mejorar la deformidad estética
y calmar el dolor asociado a la enfermedad de
Scheuermann. El tratamiento ortopédico es refor-
zado por la cinesiterapia asociada.
Nosotros hemos orientado el tratamiento ortopédico
de la hipercifosis con los mismos principios que para
la escoliosis: reducción por corsé de yeso, conten-
ción por corsé de plástico y rehabilitación mediante
cinesiterapia específica, asociada a adaptaciones
escolares (pupitre) y deportes apropiados.
Las ortesis varían según las regiones y los equipos
médicos. Las más frecuentemente utilizadas por
nosotros son el corsé de Milwaukee adaptado para
cifosis, el corsé bivalvo (Swain) y el Boston (adaptado
a cifosis) (Fig. 10).
700 REHABILITACIÓN INFANTIL

ejercicios de flexibilización Ejercicios de fortatecimiento

* Erectores de la espalda y abdominales

* Rotadores externos y adductores escapulares
(trapecio, romboides mayor y menor)
+ Rotadores extermos del hombro:
(infraespinoso, redondo menor)
* Columna: en todos los planos
e Músculos rotadores internos y adductores del hombro:
(dorsal ancho, redondo mayor, subescapular, pectorales,
isquiotibiales)
e Psoas

Figura 9. Hipercifosis. Indicaciones terapéuticas. Cinesiterapia.

t —
Figura 10. Tratamiento ortopédico.
 DEFORMIDADES VERTEBRALES: ESCOLIOSIS E HIPERCIFOSiS. 701

En las formas vistas precozmente el tratamiento Dimeglio A, Herisson Ch, Simon L. La scoliose idiopathique,
ortopédico permite el desarrollo armónico de In: Connes, R. Perdriole. La scoliose idiopathigue. La Masson
1996. p. 27-34.
las vértebras al reducir la compresión de los
Schwend RM, Hennrikus W, Hall JE, Emans IB: Childhood
platillos vertebrales de crecimiento. En estos scoliosis: clinical indications for magnetic resonance imaging.
casos el tratamiento puede ser retirado más pre- j Bone Joint Surg Am. 1995;77:46-53.
cozmente. Pererson LF, Nachemson AL. Prediction of progression of

En las formas tardías (estadio de cuneiformación) the curve in girls who have adolescent idiopathic scoliosis
of moderate severity. Logistic regression analysis based on
las lesiones son demasiado importantes y el po- data from The Brace Study of the Scoliosis Research Society.
tencial de crecimiento restante es demasiado pe- J Bone Joint Surg Am. 1995,77:823-7
queño para esperar un enderezamiento duradero. Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of treatment with
El tratamiento tiene sobre todo el objetivo evitar a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. A
prospective, controlled study based on data from the Brace
que la cifosis continúe agravándose por su propia
Study of the Scoliosis Research Society. | Bone [oint Surg Am.
cuenta. 1995;77:815-22.
El corsé debe ser llevado preferente de día, periodo Mehta MH: The rib-vertebra angle in the early diagnosis
durante el cual las zonas de crecimiento están some- between resolving and progressive infantile scoliosis. | Bone
Joint Surg Br. 1972;54:250-43,
tidas a la acción de la gravedad. Debe llevarse hasta
Robinson CM, MeMaster MJ. Juvenile idiopathic scoliosis.
el final del crecimiento. La retirada de las ortesis
Curve patterns and prognosis in one hundred and nine pa-
puede ser autorizada en los casos bien controlados y tienis, ] Bone Joint Surg Am. 1996;78:1140-8.
periodos de escaso riesgo. La práctica de la mayoría Lonstein JE, Winter RB. The Milwaukee brace for the treatment
de los deportes colectivos es posible con la ortesis of adolescent idiopathic scoliosis. A review of one thousand
y favorece la integración del aparataje. and twenty patients. | Bone Joint Surg Am. 1994:76:1207-21
Stuart L. Weinstein MD. Natural history of idiopathic scoliosis.
Tratamiento quirúrgico; las indicaciones para la Spine. 1999;24:2592-600.
corrección quirúrgica son poco frecuentes y con- Ramirez N, Johnston CE, Browne RH. The prevalence of back
trovertidas, La artrodesis en la enfermedad de pain in children who have idiopathic scoliosis. | Bone Joint
Scheuermann, puede realizarse ante una progresión Surg Am. 1997;79:364-8,
importante de la curva, repercusión cardiorrespirato- Bunnell WP. The natural history oF idiopathic scoliosis before
ria, dolor refractario al tratamiento conservador, para skeletal maturity. Spine. 1986;11:773-6.
Nachemson et al. Pregnancy after scoliosis treatment. Orthop
prevenir complicaciones neurológicas y por aspectos
Trans. 1982/65.
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