unidad didáctica 4
Año 5 • Módulo 1 • 2014
Patología del prepucio
Fimosis
Dr. Adrián Oneto
Cirujano Pediátrico
Unidad de Cirugía Infantil, Hospital Regional de Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina
Objetivos
La lectura de esta Unidad didáctica le facilitará:
• Diferenciar la estrechez fisiológica de la fimo-
sis patológica.
• Identificar las alternativas de tratamiento dis-
ponibles.
• Seleccionar el tratamiento adecuado en cada
caso.
Introducción
El prepucio es una estructura especializada,
de naturaleza mucocutánea, sumamente iner-
vado y vascularizado, que cubre y protege el
glande.
Si bien hay diversas entidades patológicas que
pueden afectarlo durante la infancia, la más fre-
cuente es la que conocemos como fimosis, pala-
bra que proviene del griego phímosis (phim– ‘ata-
dura’, ‘bozal’ y –osis ‘proceso patológico’). En
el ambiente médico se utiliza para denominar la
imposibilidad de retracción del prepucio hasta el
surco balanoprepucial.
Esta definición ha provocado muchas controver-
sias y falsas interpretaciones debido a su falta de
precisión, ya que no diferencia una estenosis fisio-
lógica ligada al desarrollo normal de esta estruc-
tura, de una estenosis patológica. Esta diferencia-
83
Patología del prepucio
ción es importante para evitar la sobreindicación
quirúrgica existente.
Para comprender las diferencias se debe cono-
cer el desarrollo embriológico, anatómico y fun-
cional del prepucio; la presentación clínica de la
fimosis, y las indicaciones para iniciar un trata-
miento quirúrgico o no.
Este conocimiento es fundamental para un cirujano
pediátrico, que es quien debe definir las conductas,
si bien es cierto que debería haber un mayor empe-
ño de parte de los pediatras y médicos generalistas
o de familia en precisar la clínica de una fimosis
fisiológica y de una patológica. Esto redundaría en
una menor carga emotiva para los padres en el mo-
mento de la consulta con el especialista y una mayor
adherencia a los tratamientos no intervencionistas,
que seguramente reducirían el número de cirugías
correctivas en una estructura que cumple una función
importante y que, además, acarrea numerosas com-
plicaciones que no deben pasar inadvertidas para
quienes tomamos la decisión de intervenir.
Embriología
Embriológicamente, el desarrollo de los genita-
les externos comienza a partir de la quinta semana
de gestación y se completa hacia las semanas 16
y 17. Antes, durante la cuarta a séptima semana,
el mesénquima mesodérmico migra en sentido cra-
neal desde la membrana urogenital para formar el
tubérculo genital.
Dr. Adrián Oneto Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

Esquema conceptual

Imposibilidad
de retracción del
Fimosis requiere
prepucio hasta el surco
balanoprepucial
puede ser

Proceso
es Fisiológica Patológica
normal

se hace

Diagnóstico requiere

con

Evaluación Correcta
clínica anamnesis
tiene

debe hacerse

Tratamiento

En presencia
de los padres primero

Conservador
Resolución
espontánea
si fracasa

Quirúrgico

La premisa Elección

Conservación Técnica
del prepucio de Duhamel

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Año 5 • Módulo 1 • 2014 Patología del prepucio

La membrana urogenital, a su vez, está com- la uretra peneana, y al tiempo en que ambos ori-
puesta por dos capas: ficios se ponen en contacto, la placa redistribuye
sus células, algunas de las cuales degeneran y se
• endodérmica
convierte en un surco abierto hacia la cara ventral
• ectodérmica del glande (Figura 2).
Esta fusión se concreta entre las semanas 16 y
Al romperse la membrana urogenital, llegando 17 de gestación, y hace que el orificio provisorio
a la séptima semana, el seno urogenital se comu- se traslade hacia la punta del pene, su posición
nica con el exterior por medio de la hendidura definitiva.
uretral. A los lados de esta abertura permanecen
Aún se discute si la porción distal de la uretra se
los pliegues uretrales y, por fuera, los pliegues ge-
forma por tubularización endodérmica o canaliza-
nitales (Figura 1).
ción ectodérmica.
Por la influencia androgénica, el mesodermo
La formación del prepucio (Figura 2), elemento
del tubérculo genital comienza a crecer en sentido
central de esta patología, comienza aproximada-
cefálico para conformar el esbozo del pene y el
mente en la semana 12 de gestación como resulta-
glande. Como consecuencia de este crecimiento,
do del desarrollo de una placa epitelial cilíndrica,
en su superficie ventral se forma un surco, continua-
que luego se delamina desde el surco balanopre-
ción de la hendidura uretral. Este surco es recubier-
pucial hacia la punta. Se origina en el ectodermo
to por endodermo de la porción fálica del seno.
que recubre el glande. La piel del reborde distal
Los bordes de los pliegues uretrales comienzan a
crece por sobre el glande y lo termina de cubrir
fusionarse, en sentido próximo-distal, deteniéndose
hacia el final de la semana 17 de gestación. Al
en el glande, y conforman la uretra peneana y su
poco de formarse, el prepucio y el glande se fusio-
orificio provisorio.
nan nuevamente.
La porción distal de la uretra, la que se encuen-
tra en el glande, se forma de la placa ectodérmica
sagital, nacida en la epidermis de la punta del
pene. Dicha placa crece hacia el surco balanopre-
pucial, donde se encuentra el orificio provisorio de

Figura 1. Estructuras del desarrollo embrionario de Figura 2. Desarrollo embriológico de la uretra distal
los genitales externos. y el prepucio.

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Dr. Adrián Oneto
Función del prepucio
Históricamente, el prepucio ha sido demoniza-
do por distintos conceptos religiosos y sanitarios,
sin evaluar las funciones que cumple, lo que termi-
naban en su exéresis o circuncisión.
Hay tres fechas en la cultura occidental que mar-
can un ícono en la historia natural del prepucio:
• Año 1713 a. C.: se dice que Abraham fue cir-
cuncidado como un símbolo del pacto con Je-
hová “He aquí mi pacto contigo: serás padre
de una muchedumbre de pueblos, de los que
saldrán reyes. Tú, de tu parte y tu descenden-
cia, circuncidad a todo varón, circuncidad la
carne de vuestro prepucio y esa será la señal
de mi pacto para con vosotros. A los ocho
días de edad será circuncidado todo varón
entre vosotros, de generación en generación,
tanto el nacido en casa como el comprado
por dinero a cualquier extranjero que no sea
de tu linaje” (Génesis 17:4 -12).
• Año 48 d. C.: Pablo, en un encuentro reli-
gioso en Jerusalén, resuelve que el verdadero
camino a la salvación es “la circuncisión del
corazón y no de la carne”.
• Año 1949: Gairdner publica su trabajo origi-
nal sobre el desarrollo normal del prepucio. A
finales del siglo xix, en los Estados Unidos es-
taba aceptado por toda la comunidad médi-
ca que la circuncisión era el tratamiento ade-
cuado para determinadas “enfermedades”,
como la masturbación, el dolor de cabeza, la
demencia, la epilepsia, la parálisis, el estra-
bismo, el prolapso rectal y la hidrocefalia. Di-
versas publicaciones científicas demostraban
estas relaciones. Por otro lado, existía la idea
de que la circuncisión mejoraba la higiene
y prevenía las enfermedades de transmisión
sexual. La circuncisión masiva en los recién
nacidos alcanzó su pico máximo en los años
1970 cuando cerca del 90% de los recién
nacidos estadounidenses estaban circuncida-
dos. Desde esa fecha la incidencia de esta
práctica ha disminuido.
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
Si bien esta reseña histórica demuestra cómo
las creencias religiosas y los actos preventivos sin
asidero científico imponen una conducta y los es-
tudios serios no tienen el mismo impacto, hoy es
posible demostrar que el prepucio cumple funcio-
nes de suma importancia, lo cual implica una res-
ponsabilidad mayor a la hora de indicar un acto
masivo de exéresis.
Las principales funciones del prepucio son la de
protección inmunitaria y la función erógena.
La acción de esfínter del orificio externo prepu-
cial funciona como una válvula de un solo sentido,
impidiendo la entrada de los contaminantes y per-
mitiendo la salida de la orina.
Las abundantes glándulas sebáceas que se ubi-
can cercanas al frenillo, junto con secreción pros-
tática y seminal, y la mucina de las glándulas de
Littré, protegen y lubrican el glande, y facilitan la
erección y la eversión prepucial.
También cabe destacar su acción protectora di-
recta al cubrir el glande y protegerlo contra desga-
rros, microfisuras, abrasiones y procesos inflama-
torios. Al nacer, disminuye las lesiones del meato
uretral que pueden llevar a su estenosis y, en el
adulto, la posibilidad de contraer una enfermedad
de transmisión sexual.
El prepucio está ricamente vascularizado y tiene
abundantes glándulas (glándulas apocrinas) que
producen distintas sustancias, como:
• catepsina B
• lisozima
• quimotripsina
• elastasa neutrofílica
• citocinas
• feromonas (como la androsterona)
Hay una abundante concentración de células
epiteliales de Langerhans que son un com-
ponente importante del sistema inmunitario
y que ayudan al organismo a reconocer y
procesar los antígenos, lo cual aumentaría la
resistencia a la infección contra el HIV.
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Año 5 • Módulo 1 • 2014
El prepucio es una estructura que tiene un com-
plejo entramado nervioso, con abundantes termi-
naciones sensitivas al movimiento, tacto y tempera-
tura. En ambas caras, interna y externa, se puede
observar mayor densidad de estas terminaciones
nerviosas que en el resto del pene.
A diferencia del glande, donde hay sólo re-
ceptores de presión y de dolor, los receptores del
prepucio son, como ya mencionamos, mucho más
desarrollados y complejos, y facilitan la respuesta
erógena.
La doble capa prepucial permite, durante la
erección, un deslizamiento más fácil y pla-
centero.
Epidemiología
Como ya dijimos, son varias las entidades pa-
tológicas que se observan en el prepucio en los
niños. En la práctica habitual, estas patologías se
presentan entre el 12% y el 25% de los pacientes,
con distintas manifestaciones, algunas de ellas son:
• Fimosis.
• Balanitis o balanopostitis.
• Parafimosis.
• Adherencia balanoprepucial.
• Quiste de esmegma.
Hay pocos estudios serios que indiquen la inci-
dencia de cada una de estas afecciones. La infla-
mación del prepucio (postitis), del glande (balani-
tis) o de ambas (balanopostitis) es, posiblemente,
la consulta de urgencia más frecuente. Su inciden-
cia oscila entre el 4% y el 11% de los niños no
circuncidados.
Del resto de las entidades no se cuenta con
datos epidemiológicos relevantes. La principal
explicación parece radicar en la definición de la
palabra fimosis, que hace referencia a la imposi-
bilidad de retracción del prepucio, y esto incluye
la adherencia al glande, el prepucio estrecho, que
sea redundante, que tenga un “anillo” engrosado,
87
Patología del prepucio
que presente un orificio externo pequeño, etc. O
sea, con una sola palabra podemos referirnos a
cualquiera de esos trastornos.
Por otro lado, podríamos basarnos en el hecho
de que en la Clasificación internacional de enfer-
medades, en su última edición (CIE 10), no hay
una codificación que represente, por ejemplo, a la
adherencia balanoprepucial, muy frecuente, con
lo cual los niños son referidos al especialista como
portadores de fimosis o por su código N 47: pre-
pucio redundante, fimosis, parafimosis. Es decir,
que ya desde el comienzo encontramos una gran
complicación.
Si tenemos en cuenta el desarrollo embriológi-
co, observamos que, al nacer, entre el 90% y el
96% de los niños no retraen el prepucio. Sin em-
brago, esto representa la normal adherencia con el
glande, que ocurre al poco tiempo de formarse el
espacio prepucial y que suele resolverse sola en un
tiempo variable, que puede llegar a los 15 y 18
años o más, según las distintas series.
Esta liberación se ve favorecida por las reite-
radas erecciones, la queratinización del epitelio
prepucial y la formación de los seudoquistes de
esmegma. Estos consisten en una colección atra-
pada debajo del prepucio de células epiteliales
descamadas, de color blanquecino, ubicadas casi
siempre en el surco balanoprepucial. Estas colec-
ciones son benignas y se evacuan al liberarse la
adherencia.
La retracción prepucial normal progresa con los
años, como queda demostrado por el hecho de
que a los 3 meses de vida la incidencia baja al
85%, al año llega al 50% y a los 3 años, sólo el
10% de los niños tienen el prepucio sin retraer. En
general, la mayoría de los análisis hacen un corte
a los 15 años; hay una incidencia de entre 0,6%
y 1,5% de fimosis patológica, si bien las cifras
publicadas no son exactas, ya que se refieren a
niños sometidos a corrección quirúrgica y no al
diagnóstico clínico presumido.
Clasificación
Existen varios sistemas de clasificación para
graduar la imposibilidad de retracción prepucial,
Dr. Adrián Oneto
todos basados en la clínica y la severidad de la
retracción. Su uso no es generalizado, sino más
bien académico e, incluso, la mayoría son crea-
dos con fines científicos para poder agrupar a los
pacientes y evaluar las distintas respuestas al trata-
miento instituido.
Algunas clasificaciones son las de:
• Meuli y cols.
• Kikiros y cols.
• Kayaba y cols.
Aunque todas son bastante similares, la clasifi-
cación de Kayaba (Figura 3), que es la más usada
en los distintos trabajos científicos, se agrupa, a
su vez, en cinco categorías según el grado de re-
tracción:
• Tipo I: leve retracción sin que se vea el glan-
de; exposición del meato uretral con retrac-
ción ligeramente mayor del prepucio.
• Tipo III: exposición del glande hasta la parte
media.
Figura 3. Clasificación de la retractilidad
del prepucio.
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
• Tipo IV: exposición del glande hasta el surco
balanoprepucial.
• Tipo V: exposición fácil de todo el glande,
con inclusión del surco balanoprepucial, sin
las adherencias que se encuentran en todos
los tipos anteriores.
Cuadro clínico
El cuadro clínico es fundamental en este tipo
de patología; quizá sea la piedra angular
para definir las conductas posteriores, tanto
profesionales como para la tranquilidad de
los padres.
En principio, habría que dividir a los pacientes
según su edad y el motivo de consulta. Como es
bien conocido, el paciente llega derivado por su
médico o pediatra de cabecera.
Habitualmente son tres los motivos referidos,
que varían según la edad:
• Imposibilidad de retracción prepucial.
• Infección o inflamación del prepucio.
• Quiste o tumoraciones blanquecinas.
Como en el caso de toda evaluación médica,
debe hacerse una correcta anamnesis que va a
aportar información importante en el momento de
efectuar el examen físico. Algunos de los datos
que se busca conocer son:
• Si el prepucio se retrajo al nacer. Esto sugiere
que podrían haberse realizado maniobras que
le causaron microlesiones o excoriaciones.
• Si el niño ha presentado algún tipo de compli-
caciones inflamatorias, como balanitis o bala-
nopostitis, o mecánicas, como parafimosis, y
con qué frecuencia.
• Si ha presentado infecciones urinarias y, en
caso afirmativo, si se estudió el aparato uri-
nario.
• Si ha recibido algún tipo de tratamiento pre-
vio con cremas o dilataciones forzadas.
88
Año 5 • Módulo 1 • 2014 Patología del prepucio

• Si ha presentado “globo” miccional. te la primera infancia, cuando aún no controla los

• Frecuencia en el cambio de pañales.
• Hábitos del niño.
La presencia de un “globo” miccional no impli-
ca patología, ya que es un proceso benigno que
se resuelve con el tiempo y representa un cierto
grado de estrechez del prepucio.
En el momento de la evaluación física es impor-
tante recalcar algunos datos generales, que aquí
cobran trascendencia. En principio, deberíamos
hacer un corte en la edad de presentación, ya que
la mayoría de las series hablan de excepcionali-
dad en los casos de fimosis patológica por debajo
de los 3 a 5 años.
Es básico destacar, para resguardo médico-
legal, que a cualquier edad, durante la eva-
luación física debe estar presente alguno de
los padres. En caso de adolescentes con un
importante componente emotivo, el examen
puede realizarse ante un enfermero, pero
nunca sin la presencia de un testigo.
esfínteres y usa pañales, siempre recordando la
evolución natural del prepucio.
En el niño con fimosis fisiológica, esta tracción
produce la salida superficial del glande, de color
rosado, sin dolor, donde la porción estrecha es
cercana al reborde prepucial (Figura 4).
Puede ocurrir que con una tracción delicada,
en la que no se observa una estenosis, el pre-
pucio no llegue al surco balanoprepucial y no
por eso deja de ser una fimosis fisiológica.
A esta edad, la presentación más frecuente de
una fimosis fisiológica que no llega a la retracción
total es cuando, al efectuar una maniobra delica-
da de retracción, esta es impedida por una adhe-
rencia entre el glande y el prepucio (Figura 5) –co-
nocida como adherencia balanoprepucial– hecho
que sucede temprano en el desarrollo embrionario,
como ya señalamos.
La incidencia de la adherencia balanoprepucial
es cercana al 4%.

En los niños menores de 5 años, la aproxima-

ción a los padres debe generar confianza y segu-
ridad para explicar un proceso fisiológico. Esto no
implica desestimar, y menos omitir, la evaluación,
ya que esta reasegura las palabras del profesio-
nal.
Es importante explicarles a los padres, que
en muchos casos vienen con la “indicación
de cirugía” del consultorio del pediatra, que
se trata de un proceso normal que se resuelve
espontáneamente, ayudado por las mismas
erecciones del niño en desarrollo.

Evaluación física en menores de 5 años

A los 5 años, la semiología permite diferenciar

entre una fimosis fisiológica y una patológica.
En el caso de una fimosis fisiológica, las posi-
bles variaciones que pueden a llegar a la consulta
son:
• Adherencia balanoprepucial.
• Quiste de ensmegma.
• Balanopostitis.

En la evaluación se deben efectuar maniobras

delicadas y leves de retracción, que no ocasionen
microfisuras, especialmente en el lactante y duran- Figura 4. Fimosis fisiológica.

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Dr. Adrián Oneto
Figura 5. Adherencia balanoprepucial.
Es muy común la presencia de quistes blanque-
cinos, llamados quistes de esmegma (Figura 6),
con una incidencia general del 5%. Estos consisten
en una colección subprepucial de células epitelia-
les descamadas en forma de tumoraciones, ubica-
das casi siempre cerca del surco balanoprepucial.
Es posible, incluso, que haya gran preocupa-
ción en los padres que, en la consulta pediátrica,
fueron advertidos y en ciertas ocasiones trataron
a su hijo por una infección supurada del pene.
Nuevamente es importante la explicación y reafir-
mación de que se trata de un proceso benigno
que se resuelve con higiene local por eliminación
al exterior del contenido cuando se complete la
liberación de la adherencia balanoprepucial.
Las afecciones inflamatorias, balanitis, postitis
o balanopostitis, son de presentación frecuente a
Figura 6. Quiste de esmegma.
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
cualquier edad, pero fundamentalmente en los ni-
ños que usan pañales, por la acción irritativa de
la orina, y en aquellos que están explorando su
genitalidad. Presentan principalmente:
• irritación
• dolor
• sangrado de la piel
• supuración que puede llegar a ser purulenta y
fétida (Figura 7)
La presencia reiterada de afecciones inflama-
torias, balanitis, postitis o balanopostitis, produce
lesiones que, al cicatrizar, llevan a la fimosis pa-
tológica.
Figura 7. Balanopostitis.
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Año 5 • Módulo 1 • 2014
En los únicos casos en los que se deben pro-
fundizar las maniobras semiológicas básicas
es cuando de la anamnesis surge el antece-
dente de infección urinaria repetida.
En estos casos, debemos constatar la imposi-
bilidad de retracción prepucial patológica, que
pueda justificar cierto grado de ectasia urinaria.
Cuando efectuamos la tracción prepucial en un
niño con fimosis patológica observamos un prepu-
cio en forma de cono, con una banda anular fibró-
tica, en la zona más estrecha del prepucio (Figura
8), frecuentemente acompañada de dolor intenso,
irritación o sangrado de la piel.
Evaluación física en mayores de 5 años
La evaluación física a esta edad presenta las
mismas características semiológicas que an-
tes, tomando aquí mayor relevancia la abso-
luta necesidad de contar con la presencia de
alguno de los padres en el momento de la
inspección.
En este grupo etario, especialmente a partir de
los 8 años, es en el que mayor inconveniente pro-
Figura 8. Fimosis patológica.
91
Patología del prepucio
voca el pudor ante los progenitores, en especial,
la madre. Si esto imposibilita o dificulta la correcta
semiología, podemos solicitar la presencia de un
testigo, frecuentemente una enfermera, si bien no
es lo ideal. Desde ningún aspecto se debe realizar
la evaluación a solas con el niño, como tampoco
indicar un tratamiento sin haber realizado una co-
rrecta inspección. No está recomendado evaluar
físicamente al niño bajo anestesia.
A partir de esta edad, hay que hacer mayor
hincapié en el examen físico, ya que la demanda
de consulta por este tipo de trastorno –fimosis– es
mucho mayor y, como hemos visto, la incidencia
de patología va disminuyendo. Sin embargo, al-
gunos estudios retrospectivos observaron que la
tasa de circuncisión es mayor entre los 7 y los 14
años; es más, en Brasil se ha evaluado que en los
niños de entre 1 y 9 años hay 49 veces más cir-
cuncisiones por fimosis patológica que en el total
de la población masculina. De ahí la importancia
de definir si se trata de una fimosis fisiológica o
patológica.
La semiología que realizamos es igual en ambos
grupos etarios, si bien la incidencia de adherencia
balanoprepucial y quiste de esmegma es menor,
las secuelas – microfisuras, excoriaciones y sangra-
do– de procesos inflamatorios reiterados y de di-
lataciones forzadas pueden aumentar la aparición
de estenosis patológica.
Dr. Adrián Oneto Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

Por eso, la semiología en este grupo es un reto

para el especialista y debe evitar intervenciones
innecesarias, complicaciones inexplicables y an-
gustias familiares.
Por último, en los niños que logran la retracción
total, e incluso que presentan algún grado de es-
trechez prepucial que no implica patología, si esta
persiste durante un tiempo, comienza a producir-
se el edema del prepucio retraído (Figura 9). Esto
dificulta la restitución del prepucio a su situación
normal, lo cual se denomina parafimosis. Esta si-
tuación trae complicaciones, como:

• Inflamación con importante edema del

prepucio. Figura 9. Parafimosis.
• Imposibilidad de estirarlo sobre el glande.
• Dolor intenso.

Diagnóstico

No hay métodos de diagnóstico auxiliar de uti-

lidad para este tipo de patología. Existen trabajos
retrospectivos en donde se analizan los resultados
anatomopatológicos de la piel del prepucio, pero
esto no tiene ninguna utilidad para respaldar una
decisión médica.
El diagnóstico se hace mediante la evalua-
ción clínica con una correcta anamnesis. La
evaluación física completa y exhaustiva es
fundamental.
Se observa una prevalencia de diabetes en los
pacientes que presentan fimosis adquirida o de lar-
ga data. Según los estudios en pacientes adultos,
la asociación entre la diabetes y la fimosis adqui-
rida es aproximadamente un tercio de los casos,
y el 12% de los adultos que presentan fimosis ad-
quirida sin historia de diabetes fueron diagnosti-
cados con alguna alteración en los controles de
glucemia.
Otro trastorno asociado que tiene una inciden-
cia mayor que la esperada en la edad pediátrica
es la balanitis xerótica obliterante (BXO) (Figura
10), descrita por primera vez en 1928 en Alema-
Figura 10. Balanitis xerótica obliterante.
nia. Su incidencia en los niños es bastante contro-
vertida, principalmente por el hecho de no estar
normatizado el análisis anatomopatológico del
tejido extraído luego de la resección.
Se estima que su aparición es mucho mayor que
la sospechada, con una incidencia anual de 3,01
casos/1000 niños menores de 15 años y de 0,3
casos/1000 niños menores de 5 años.
El diagnóstico de certeza es, como dijimos,
anatomopatológico (Figura 11), lo cual implica la
remisión del prepucio resecado al análisis, lo cual
no se efectúa en la Argentina y que, según la bi-
bliografía consultada, tiene beneficios, en especial
cuando observamos la relación con la incidencia
asociada a esta entidad.

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Año 5 • Módulo 1 • 2014
Figura 11. Balanitis xerótica obliterante. Estudio anatomopatológico.
Esta balanitis se presenta con picazón, dolor e
irritación, que pueden llevar a la estenosis uretral.
La Asociación Europea de Urología, en sus guías
de práctica clínica, identifica la presencia de BXO
histológica como un factor de riesgo para contraer
cáncer de células escamosas de pene, con un ni-
vel de evidencia IIa, entendiendo como tal a aque-
lla evidencia que proviene de al menos un estudio
controlado bien diseñado sin aleatorizar, según la
US Agency for Health Research and Quality.
Tratamiento
En principio es importante definir a qué imposi-
bilidad de retracción prepucial se va a someter a
tratamiento, ya sea este conservador o quirúrgico.
En este sentido, y a partir de distintas experiencias
y recomendaciones, tiene indicación absoluta de
tratamiento sólo en tres circunstancias:
• Fimosis patológica.
• Infección urinaria de repetición, con evalua-
ción de un aparato urinario normal.
• Sospecha de balanitis xerótica obliterante.
El tratamiento de este tipo de entidades empieza
por tener clara la definición de cada una de ellas;
es fundamental reconocer que el prepucio cumple
funciones determinadas, que no se asocia a pato-
logías infecciosas, como se creía sin evidencia res-
93
Patología del prepucio
paldatoria, por lo que es imperioso y ético agotar
todos los esfuerzos en preservarlo, cambiando el
paradigma de fimosis = circuncisión.
No es una decisión difícil, si bien es complicada,
ya que la mayoría de los padres concurren induci-
dos a tomar una solución quirúrgica, posiblemente
con consejos sin fundamentos, con experiencias
traumáticas por complicaciones propias o ajenas.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que,
al igual que todo procedimiento médico, tiene sus
complicaciones, pero básicamente se presenta un
dilema ético cuando se efectúa un procedimiento
en un menor sin voluntad propia. Como comenta
sir James Spence en The Lancet (1964): “Los ana-
tomistas no han estudiado la forma ni la evolución
del orificio prepucial… no entienden que la Na-
turaleza no intenta estirar ni retraer el prepucio…
lo que aparece como un orificio diminuto a los
7 meses va a terminar como un amplio canal de
comunicación a los 17…”
La principal diferencia, como mencionamos en
la evaluación clínica, es determinar si se trata de
una fimosis fisiológica o patológica.
La estrechez fisiológica no requiere tratamiento,
ejercitaciones forzadas, cremas ni intervenciones
quirúrgicas.
En el caso de la fimosis fisiológica, algunos pa-
cientes pueden tener cierta dificultad para la re-
tracción y aun imposibilidad, pero sigue siendo
una circunstancia fisiológica que se resuelve con
medidas simples y con el tiempo. Estas pueden ser:
Dr. Adrián Oneto Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

• Adherencia balanoprepucial. Quiste de esmegma

• Procesos inflamatorios, balanopostitis.
• Quistes de esmegma.
• Parafimosis.
Adherencia balanoprepucial
Es, como ya dijimos, un proceso benigno que se
resuelve espontáneamente con el tiempo. Es fun-
damental transmitir tranquilidad y confianza a los
padres y reforzar la necesidad de tener paciencia,
ya que no hay una edad para que se asuma como
un hecho patológico.
El quiste de esmegma es un trastorno benigno,
con resolución espontánea al producirse la libera-
ción de la adherencia prepucial que contiene el
contenido blanquecino.
Parafimosis
Esta situación constituye la única urgencia en este
tipo de patología, inducida fundamentalmente por
el dolor que produce y porque disminuye, con el
tiempo, la posibilidad de tratamiento no invasivo.

El tratamiento consiste en ejercer presión so-

Toda dilatación forzada puede producir mi-
bre el glande y el prepucio edematizado con
crofisuras que, con el tiempo, pueden llevar a
una mano, al mismo tiempo que se extiende
la formación de estenosis cicatrizales.
el pene tratando de reducir el edema y llevar
el prepucio a su situación normal.
Existe la posibilidad, mediante el uso de una
retracción forzada, de liberar dichas adherencias
Es una maniobra dolorosa que requiere la cola-
con analgésicos locales en crema; la más conoci-
boración del personal de enfermería. Si la manio-
da en nuestro medio es la asociación de lidocaína
bra fracasa, es recomendable proceder a la con-
y prilocaína.
ducta quirúrgica, tratando siempre de preservar el
prepucio (Figura 12).
Es importante, antes de emprender estos tra-
tamientos, explicar la normal evolución del
prepucio y desaconsejar su práctica, ya que
hemos observado, en nuestra experiencia, un
alto grado de recidiva.

Balanopostitis

Es un proceso inflamatorio que puede suceder

en el glande, el prepucio o ambos: balanopostitis
(Figura 7). No está relacionado con la retracción
prepucial, ya que se puede presentar en cualquie-
ra de las circunstancias; es frecuente su aparición
en los niños que aún no controlan los esfínteres y
continúan con pañales.
El tratamiento se basa en la higiene local; en
algunas circunstancias puede requerirse la utiliza-
ción de cremas con antibiótico local.

Figura 12. Reducción de la parafimosis.

94
Año 5 • Módulo 1 • 2014
En los casos que definimos clínicamente como
fimosis patológica, es importante destacar
que este diagnóstico no siempre va seguido
de una intervención. Incluso en estos casos se
debe hacer el esfuerzo de preservar el prepu-
cio, fundamentalmente por las funciones que
hemos descrito.
Este concepto está cambiando las costumbres
culturales en algunos países (Figura 13), como he-
mos visto al inicio del tema, en donde era una
práctica habitual e indicada por motivos nunca
comprobados.
Ante un diagnóstico clínico de fimosis patológi-
ca, si no hay una infección urinaria (única indica-
ción para adoptar la conducta quirúrgica como
primera intervención médica, incluso ante casos
de sospecha clínica de BXO), el tratamiento debe
ser conservador.
Es importante aclarar a los padres y al médico
pediatra que no es una urgencia, no requiere una so-
lución inmediata ni va a provocar una secuela irrepa-
rable si no es intervenida a tiempo; es decir, no existe
el cierre prepucial adquirido, con lo que hay tiempo
y opciones para adoptar conductas no invasivas.
Tratamiento no quirúrgico
Los corticosteroides tópicos en forma de crema
han sido utilizados desde hace más de dos déca-
das. Sin embargo, los resultados son muy varia-
bles, con un rango que fluctúa entre el 65% y el
95% de resultados favorables.
Figura 13. Concepto actual sobre la circuncisión.
95
Patología del prepucio
El mecanismo de acción no está clarificado; se
cree que actúan a través de un mecanismo an-
tiinflamatorio y de supresión inmunitaria. Es posi-
ble que la acción antiinflamatoria se deba a la
producción de lipocortina; esta, a su vez, inhibe
la actividad de la enzima fosfolipasa A2, lo que
disminuye la producción de ácido araquidónico.
Los esteroides también disminuyen la formación
de interleucina 1, que estimula la acción antiinfla-
matoria y lleva al afinamiento de la piel prepucial.
El esteroide más utilizado es la betametasona
en distintas concentraciones, desde 0,05% hasta
0,2%; la más empleada es al 0,1%. Se recomien-
da aplicarla dos a tres veces por día mediante
una suave retracción prepucial y esparciendo el
ungüento. La duración estimada es entre 4 y 6 se-
manas. En los pacientes con una presunta BXO,
se puede intentar con un esquema conservador, si
bien los resultados son escasos.
La adherencia al tratamiento y la correcta
aplicación, con leve retracción, ha sido des-
tacado como la causa más frecuente de fra-
caso del tratamiento.
Varios meses después de la suspensión del trata-
miento se puede observar disminución de la elas-
ticidad del prepucio; en estos casos está aconse-
jado un segundo ciclo.
Las mayores tasas de éxito se observan en los
niños mayores que no han presentado episodios
inflamatorios o infecciosos, si bien los resultados
en los niños menores también son satisfactorios.
Dr. Adrián Oneto
Otros esteroides utilizados con resultados favo-
rables son:
• Hidrocortisona al 1%.
• Propionato de clobetasol al 0,05%.
• Triamcinolona al 0,1%.
• Dipropionato de mometasona.
Los resultados adversos del uso de esteroides
son escasos y de baja complejidad. Se describen:
• Hiperemia.
• Dolor prepucial.
En cuanto a los efectos sobre el sistema hormo-
nal, principalmente en la supresión del eje hipotá-
lamo-hipófiso-suprarrenal, son nulos. En los estudios
que midieron los niveles de cortisol en la sangre
no llegaron a ser significativos en los pacientes que
utilizaron betametasona frente al grupo de control.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento invasivo debería reservarse
para los pacientes con fimosis patológica sin
respuesta al tratamiento conservador, con sos-
pecha de BXO y en aquellos casos que pre-
sentan infección urinaria de repetición con
estudio normal del árbol urinario, en general,
en niños pequeños.
Debemos siempre tener en consideración que
el prepucio tiene funciones en varios aspectos de
la vida del lactante, del niño, del adolescente y
del adulto; por ello, es importante adoptar técnicas
quirúrgicas conservadoras.
Dada la gran cantidad de técnicas quirúrgicas
–algunas incluyen el uso de dispositivos históricos
y recientes–, trataremos de descomplejizar estas
descripciones reduciéndolas a dos:
• plástica prepucial (prepucioplastia)
• circuncisión
Plástica prepucial
En este tipo de intervenciones se intenta ampliar
el orificio prepucial de manera que permita su re-
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
tracción sobre el glande. La ventaja de la pre-
servación del prepucio es la menor incomodidad
posoperatoria. La desventaja es que, al persistir,
el prepucio puede recidivar la estenosis, con una
incidencia de entre 2% y 4% según las distintas
series.
La técnica que describiremos es conocida como
plástica de Duhamel. Si bien es una cirugía senci-
lla, de corta duración y de muy bajo costo, debe
realizarse con anestesia general, con todos los re-
caudos y previsiones que el caso merece, es decir,
se deben completar las evaluaciones prequirúrgi-
cas normatizadas en cada institución y en el mejor
estado de salud.
Los pasos de la técnica son (Figura 14):
1. Se efectúa la retracción total del prepucio
en posición dorsal, observando con clari-
dad su zona estrecha.
2. Con una gasa, el ayudante mantiene tensa
esta retracción en posición dorsal del pene,
tomando con una mano el glande y el bor-
de del prepucio y, con la otra, el cuerpo
del pene.
3. Se incide longitudinalmente la zona media
de la cara dorsal, la cual toma forma de
rombo, con una extensión que permita una
sencilla retracción sin dificultad.
4. Se realiza un control minucioso de la he-
mostasia.
5. Se cierra la piel en un solo plano, con pun-
tos separados de poliglactina 910 5-0.
6. Se unta el glande con jalea de lidocaína y
se cubre con una pequeña gasa en forma
de poncho.
Se recomienda la infiltración con anestesia lo-
cal (bupivacaína o lidocaína) en la base del pene
de modo de lograr una buena analgesia posope-
ratoria.
Este procedimiento es realizado por el médico
anestesista, si bien es fundamental controlar que
no se utilice en asociación con catecolaminas –
adrenalina– por su efecto vasoconstrictor.
96
Año 5 • Módulo 1 • 2014
Se debe informar a los padres que se va a
producir un importante edema, que puede
haber un leve sangrado que manche el cal-
zoncillo, y finalmente, que no se ha interve-
nido sobre el meato uretral. El niño puede
llegar a tener retención de orina debido al
temor o a la impresión.
Hay innumerables esquemas de tratamiento pos-
operatorio. Recomendamos algún tipo de antiin-
flamatorio, como los baños con malva, en forma
de infusión cada 8 horas, sin retracción del prepu-
cio hasta el primer control.
El control posoperatorio se hace al tercer día,
a partir del cual se inicia con una leve retracción,
continuando con los baños de malva. En el segun-
do control, al séptimo día, se observa la retrac-
ción, que debería aumentar, si bien no llega a ser
total. Se suspenden los baños y el último control se
realiza al mes.
Otros esquemas utilizan antisépticos locales. No
se recomienda el uso de gasas, salvo a la salida
del quirófano, ya que no cumplen ninguna función
y mantienen la humedad de la orina.
Circuncisión
Si bien se describieron técnicas en las que se
efectúan circuncisiones parciales, no se recomien-
dan, ya que no preservan el prepucio y mantienen
la posibilidad de recidiva al igual que la plástica
prepucial. Las únicas indicaciones absolutas son:
• Sospecha de balanitis xerótica obliterante.
• Recidiva de una plástica prepucial.
Figura 14. Técnica de Duhamel.
97
Patología del prepucio
Las recomendaciones preoperatorias son las
mismas que para las plásticas.
Los pasos de la técnica son (Figura 15):
7. Se retrae totalmente el prepucio y se lo hi-
gieniza.
8. El ayudante toma con dos pinzas de Hals-
ted, la primera sobre el frenillo y la segunda
opuesta a la primera.
9. El cirujano secciona la epidermis externa
por debajo de la estenosis en toda la cir-
cunferencia, tallando hacia la base hasta
llegar a la altura del surco balanoprepucial.
Mientras se realiza este tallado se efectúa
una meticulosa hemostasia.
10. Se secciona la cara interna del prepu-
cio, entre dos pinzas de Halsted, del lado
opuesto al frenillo, en sentido longitudinal
hasta llegar a 5 mm del surco balanopre-
pucial.
11. Se completa la resección de toda la cir-
cunferencia hasta el frenillo. Se reitera la
hemostasia.
12. Se liga con punto de poliglactina 910 5-0.
y luego se secciona el frenillo prepucial, el
cual se repara con una pinza de Halsted.
13. Se suturan ambas caras del prepucio con
puntos separados de poliglactina 910
5-0, se reparan los cuatro puntos cardina-
les y se completa la corona de la circunfe-
rencia.
14. Se unta el glande con jalea de lidocaína y
se cubre con una pequeña gasa en forma
de poncho.
Se mantienen las mismas indicaciones y reco-
mendaciones posoperatorias que en la plástica
prepucial, haciendo hincapié, en el momento de
hablar con los padres, sobre el hecho de que
aumentarán el edema y la incomodidad cuando
el glande entre en contacto con las prendas del
niño.
Como hemos observado en nuestra práctica ha-
bitual, en la Argentina no suele enviarse el prepu-
Dr. Adrián Oneto
Figura 15. Circuncisión.
cio resecado a estudio anatomopatológico para
descartar o confirmar la presencia de BXO. Si bien
hay estudios que muestran un costo-beneficio de
esta normativa, es importante profundizar con estu-
dios locales para poder incorporar esta práctica.
Complicaciones quirúrgicas
La incidencia de las complicaciones es baja,
con grandes variaciones entre las series: desde
0,2% hasta 5%. La presentación es similar entre
la plástica y la circuncisión. Si bien hay diversas
formas de presentación informadas, las más fre-
cuentes son:
• Reestenosis o recidiva: más frecuente en las
técnicas que conservan el prepucio, aunque
también se ve en circuncisiones, especialmen-
te en las parciales.
• Hemorragia: es más frecuente en la circunci-
sión.
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
Otras complicaciones son:
• Hematomas.
• Infección.
• Inflamación del meato, con o sin úlcera. Pue-
de llevar a la estenosis del meato y es más
frecuente en los niños que no controlan los
esfínteres y que usan pañal.
• Mal resultado estético.
• Fístula ureterocutánea, descrita en la zona
del frenillo y secundaria a la ligadura con
punto que lesiona la uretra.
• Necrosis del glande o de todo el pene, aso-
ciada al bloqueo analgésico en la base del
pene usando compuestos con adrenalina o
torniquetes para disminuir el sangrado.
Como toda intervención quirúrgica, no está
exenta de mortalidad, si bien su incidencia es ex-
tremadamente baja: 0,013%.
98
Año 5 • Módulo 1 • 2014 Patología del prepucio

Algoritmos terapéuticos

Figura 16. Fimosis patológica.

Figura 17. Infección urinaria de repetición.

99
Dr. Adrián Oneto
Figura 18. Balanitis xerótica obliterante.
Conclusiones
La fimosis, imposibilidad de retracción prepu-
cial, es la entidad con la que más frecuentemente
se va a enfrentar el cirujano pediátrico. Representa
entre un 12% y un 24% de la consulta ambulatoria.
Su evaluación clínica, si bien es sencilla, suele
estar mal definida por todo el equipo tratante, pre-
sumiendo una patología ante la menor dificultad o
alteración en la retracción.
La estenosis fisiológica no requiere tratamiento
y es importante esperar la evolución natural.
Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil
No toda fimosis patológica tiene indicación
quirúrgica. Los buenos resultados obtenidos con
el tratamiento local con esteroides reducen los ca-
sos que requieren cirugía. En caso de indicarla, la
premisa debe estar puesta en la conservación del
prepucio. La técnica de Duhamel (prepucioplastia)
es la de elección.
La circuncisión debe ser siempre total y su única
indicación sería en los pocos casos de recidiva o
cuando se sospecha una balanitis xerótica oblite-
rante.
100
Año 5 • Módulo 1 • 2014 Patología del prepucio

Bibliografía
Belman A, King L. Urethra. En Kelalis P, King L, Belman A. Clinical Pediatric Urology. Filadelfia: WB Saunders; 1976.
p. 577.
Bromage SJ. Phimosis as a presenting feature of diabetes. BJU Int 2008;101(39):338-40.
Corona CA, Cañizo M, Marín MC y cols. Fimosis:¿prepucioplastia o circuncisión? Cir Pediatr 2011;24:51-4.
Corona D. Una alternativa en el manejo de la fimosis. Acta Pediatr Costarric 1999;13(1):23-6.
Dobanovacki D, Lucio Prostran B, Lakio T, et al. Prepuce in boys and adolescents: what, when and how? Med Pregl
2012;65(7-8):295-300.
Favorito LA, Balassiano CM, Bacellos Sampaio FJ. Structural analysis of the phimotic prepuce in patients with failed topi-
cal treatment compared with untreated phimosis. Int Braz J Urol 2012;38:802-8.
Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol 2013;14(1):27-47.
Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Transm Inf 1998;74:364 -7.
Gaidner D. The fate of the foreskin. A study of circumcision. Brit Med J 1949;2:1433.
Golubovic Z, Milanovic D, Petrovic S, et al. The conservative treatment of phimosis in boys. BJU 1996;78(5):786-8.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. Scien World J
2011;3(11):289-301.
Hib J. Sistema genital. En Hib J. Embriología médica. 3.ª ed. El Ateneo; 1986. pp. 228-50.
Jayakumar S, Antao B, Bevington O, Furness P, Ninan GK. Balanitis xerotica obliterans in children and its incidence under
the age of 5 years. J Pediatr Urol 2012;8(3):272-75.
Kayaba H, Tamura H, Kato T, et al. Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol
1996;156:1813-5.
Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Ped Surg Int 1993;8(4):329-
32.
Korkes F, Silva JL, Lima Pompeo AC. Circumcisions for medical reasons in the Brazilian public health system: epidemiology
and trends. Einstein 2012;10(3):342-6.
Kuehhas FE, Miernik A, Lassmann J, et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger than 10 years presen-
ting with phimosis. Urol Int 2013;90(4):439-42.
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis. Can Fam Physician 2007;53:445-8.
Meuli M, Briner J, Sacher P, et al. Lichen sclerosus et atrophicus causing phimosis in boys: a prospective study with 5 year
follow up after complete circumcision. J Urol 1994;152(3):987-9.
Mohammed A, Shegil IS, Christou D, Khan A, Barua JM. Paediatric balanitis xerotica obliterans: an 8-year experience.
Arch Ital Urol Androl 2012;84(1):12-6.
Moore K, Persaud T. Before we are born: essentials of embryology and birth defects. Filadelfia: WB Saunders; 1998.
Naji H, Jawad E, Ahmed HA, Mustafa R. Histopathological examination of the prepuce after circumcision: Is it a waste of
resources? J Paediatr Surg 2013;10(2):164-6.
Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using topical steroid. Urology
2000;56(2):307-10.
OsterJ. Further fate of the foreskin - incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys.
Arch Dis Child 1968;43:200-3.
Philippou P, Shabbir M, Minhas S, et al. Genital lichen sclerosus/balanitis xerotica obliterans in men with penile carcino-
ma: a critical analysis. BJU Int 2013;111(6):970-6. 

101
Dr. Adrián Oneto Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence?
Ann Royal Col Surg Engl 1989;71:275-7.
Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU Int 1999;84(1):101-2.
Skandalakis JE, Gray SW, Broecker B. The male reproductive tract. En Skandalakis JE, Gray SW, Broecker B. Embyology for
surgeons. Williams & Wilkins; 1994. pp. 773-815.
Spilsbury K, Semmens JB, Holman J. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys.
MJA 2003;178:155-8.
Stuhmer A. Balanitis xerotica obiterans und ihre Beziehungen zur ‘Kraurosis glandi et praeputii penis. Arch Dermatol Syph
1928;156(3):613-23.
Sukhbir KS. Phimosis in children. ISRN Urology 2012;2012:707329.
Van Howe RS, Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102(4):1-4.
West DS, Papalas JA, Selim MA, Vollmer RT. Dermatopathology of the foreskin: an institutional experience of over 400
cases. J Cutan Pathol 2013;40(1):11-8.
Yiee JH, Baskin LS. Penile embryology and anatomy. Sci World J 2010;10:1174-9.

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Año 5 • Módulo 1 • 2014 Patología del prepucio

Actividades de autoevaluación
1. El prepucio presenta todas las siguientes funciones excepto:
a. Resistencia
b. Protección
c. Erógena
d. Inmunológica

2. Indique si los siguientes enunciados son verdaderos o falsos:

a. La normal retracción prepucial va progresando con los años tal que a los 3 meses de vida la fimosis baja a 85 %, al año
llega al 50% y a los 3 años sólo el 10% queda sin retraer.
b. La presencia de “globo” miccional no implica patología, es un proceso absolutamente benigno que resuelve con el tiempo y
representa un cierto grado de estrechez del prepucio.
c. La incidencia en general de la adherencia balanoprepucial es cercana al 40 %.
d. La balanitis xerótica obliterante es precursora del cáncer del seno endodérmico de pene.

3. Tiene indicación de cirugía:

a. La balanopostitis
b. La parafimosis
c. Las adherencias prepuciales
d. Todas tienen indicación de cirugía.

4. Desarrolle las técnicas de Duhamel y la circuncisión enumerando sus pasos.

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Respuestas
1. a
2. a. Verdadero
b. Verdadero
c. Falso
d. Falso
3. b

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