CÓDIGO: F-SSO-02

CONTROL DE ENTREGA DE EPP VERSIÓN: 01

FECHA: 17/02/2022

RAZÓN SOCIAL R.U.C. ACTIVIDAD ECONOMICA DOMICILIO

N° TRABAJADORES
MACO CONSTRUCTORES E.I.R.L 20493874587 CONSTRUCCIÓN CALLE 28 DE JULIO Nº 336 - YURIMAGUAS

EMPRESA CONTRATISTA OBRA FOTO

RECONSTRUCCION DE TRAMO 2-494-CALLE JULIO C. RUIZ DESDE UCAYALI HASTA IQUITOS Y TRAMO 2-668-CALLE ZAMORA DESDE UCAYALI HASTA PSJ. TRUJILLO
DE LA CIUDAD DE YURIMAGUAS, DISTRITO DE YURIMAGUAS - PROVINCIA DE ALTO AMAZONAS - DEPARTAMENTO DE LORETO

NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI/CE/PASAPORTE PUESTO DE TRABAJO FECHA DE NACIMIENTO CODIGO DEL TRABAJADOR FECHA DE INGRESO FECHA DE BAJA SERIE N°

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NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.

FECHAS DE ENTREGA FECHAS DE ENTREGA FECHAS DE ENTREGA

ITÉM EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CANT. FIRMA CANT. FIRMA FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA
DE EPP DE EPP DE EPP

1 Casco de Seguridad __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
Zapatos de seguridad con punta de
2 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
acero
3 Zapatos de seguridad dielectricos __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
4 Botas de jebe con punta de acero __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
5 Camisa Manga Larga __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

Polo Manga Larga Simple c/cinta __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
6
reflectiva. __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
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7 Pantalones C/cinta Reflectiva
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8 Barbiquejo
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9 Cortaviento
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10 Lentes de seguridad (N/T)
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11 Tapones Auditivos
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12 Guantes Palma Latex __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
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13 Guantes de jebe
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14 Guantes de Cuero
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 FECHAS DE ENTREGA FECHAS DE ENTREGA FECHAS DE ENTREGA
ITÉM EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CANT. FIRMA CANT. FIRMA FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA
DE EPP DE EPP DE EPP

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15 Guantes de badana __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
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16 Guantes de Hilo
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17 Guantes de Neopreno
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18 Guantes de cuero Manga Larga __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
19 Capotines para lluvia. __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

20 Mandil de cuero __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

21 Chaleco con cintas reflectivas __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
22 Careta para cortes de madera/Acero __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

23 Careta para soldar __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

24 Traje tyvetk __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
Camiza manga larga Jean cinta
25 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
reflectiva -soldadores
Pantalon Jean con sinta refelctiva -
26 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
soldadores
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27 Mascarilla simple para polvo
__/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
__/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
28 Máscara 3M TM Serie 3000
__/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

29 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

30 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

31 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
32 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
33 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__
34 __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__ __/ __/ 20__

COMPROMISO: Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salun en ele trabajo que
contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

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