REGISTRO VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

CESFAM PUERTO VARAS

Fecha: ………./………./………. Sector: ………………………………………………….....................
Encargados de la visita: ………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de la visita: ……………………………………………………………………………………………………..................
Nombre del caso índice: …………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fono: ……………………………………………………
I.- IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

II.- GENOGRAMA
III.- TIPO DE FAMILIA

………. Familia Nuclear Simple: integrada por una pareja sin hijos

………. Familia Unipersonal: integrada por una persona sin hijos

………. Familia Nuclear Biparental: integrada por padre y madre, con uno o más hijos.

………. Familia Nuclear Monoparental: integrada por uno de los padres y uno o más hijos.

………. F. Nuclear Reconstituida: después de una separación uno de los cónyuges se ha vuelvo a casar y

conviven en el hogar con hijos de un distinto progenitor.

………. F. Nuclear Homoparental: integrada por una pareja del mismo sexo con hijos.

………. Familia Extensa integrada por una pareja adulta, con hijos o sin ellos o por uno de los miembros de la

pareja y por otros miembros que pueden o no ser parientes

………. Equivalentes familiares: Grupo de personas sin lazos consanguíneos que comparten vivienda y

gastos, como estrategia de supervivencia. Ejemplo: Grupos de amigos (Universidad)

……….. Familia Anciana: integrada por dos adultos mayores con niños (nietos)a su cargo.

IV.- RIESGO FAMILIAR

Bajo ………… Mediano ............ Alto ………… Sin Riesgo ……………

V.- ETAPA DEL CICLO VITAL (se define la etapa del ciclo vital según la edad del hijo mayor).

……… Formación de la Familia y crecimiento de la familia

……… Etapa de crianza inicial de los niños
……… Familias con hijos pre escolares (el hijo mayor entre 2 años y medio hasta los 6 años)
……… Familias con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años)
……… Familias con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
………. Familias como “plataforma de lanzamiento” (primer hijo hasta que lo hace el ultimo)
………. Familias maduras o en edad media (desde el “nido vacío” hasta la jubilación)
………. Familias ancianas (desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos)
 VI- ECOMAPA (red de apoyo)
Vecinos

Buena relación
Trabajo Familia Regular

Mala
CESFAM
Establecimiento PERSONA
No tiene No colocar línea
educacional
Medios Relación recíproca
Iglesia tecnológicos
(celular, computadores, TV)

Instituciones OPD, PPF, AA, SENAME, SERNAM.

VII- CIRCULO FAMILIAR

VIII- CRISIS EN LA FAMILIA

CRISIS NORMATIVA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Evento esperable para una familia, ej: nacimiento de un hijo, matrimonio, otras)

CRISIS NO NORMATIVA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Evento no esperable para una familia, ej: embarazo adolescente, muerte de un hijo, cesantía del jefe de hogar, alcoholismo,
otras)

IX- SITUACIÓN ECONÓMICA

Ingresos familiares ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Subsidios familiares:
Chile seguridad y oportunidades………. Pensión Asistencial de Invalidez …………
Subsidio único familiar ………. Becas …………….…………
Subsidio agua potable ……….
X- TIPO DE VIVIENDA

Tipo de vivienda …………………………………… Tenencia …………………………………… Estado de la Vivienda……………………………………

(madera, media agua, etc)

Calefacción …………………………………………… N° dormitorios ………………… N° piezas …….………… N°camas ………………

Describir otras características del hogar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

XI- CONDICIONES SANITARIAS

Agua ………………… Cocina ………………… Recolección de basura ………………… Baño ………………………..

Luz ………………… Alcantarillado ………………… Animales ………………… Piso …………………..

XII- ENCUESTA BREVE DE CONSUMO

XIII- APGAR FAMILIAR

Resultado : ………………………………………………………………………..
8-10 puntos: Sugiere muy buena función familiar
4-7 puntos: Sugiere una disfuncionalidad
0-3 puntos: Sugiere disfuncionalidad severa
XIV- CARACTERISTICAS DEL BARRIO PERCIBIDAS POR EL EQUIPO.

XV- FACTORES DE RIESGO DETECTADOS POR EL EQUIPO QUE VISITA

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4) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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6) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
XVI- FACTORES PROTECTORES DETECTADOS POR EL EQUIPO QUE VISITA
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3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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6) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XVII- DIAGNÓSTICO DETECTADOS (Bio – Psico – Social, individual y familiar)

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XVIII- INTERVENCIONES REALIZADAS

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 XIX- PLAN DE INTERVENCIÓN ACORDADOS CON LA FAMILIA
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XX- FECHAS DE MONITOREO

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XXI- OBSERVACIONES GENERALES

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FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL