Institución Educativa Secundaria

JUAN VELASCO ALVARADO

NARANJOS ALTO

FICHA PSICOLOGICA DEL ALUMNO DERIVADO

I. DATOS GENERALES

1. Nombres y Apellidos:……………………………………………………
2. Edad:…………… 3. Sexo:…………….. Fecha de hoy:………………
3. Fecha de nacimiento:……………………..
4. Padre:…………………………………………………………………….
5. Madre:…………………………………………………………………....
6. Numero de hermanos:…………….. Lugar que ocupa:……………...….
7. Vive con:…………………………………………………………………
8. Domicilio y teléfono:…………………………………………………….
9. Entrevistador:
…………………………………………………………………………...

II. MOTIVO DE DERIVACION

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III. PROBLEMA ACTUAL

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IV. EXAMEN MENTAL

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V. ASPECTO SOCIAL

- ¿Te sientes contento de venir al colegio?

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- ¿Cómo te relacionas con tus compañeros?

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- ¿Te gusta hacer amigos?

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JUAN VELASCO ALVARADO
NARANJOS ALTO

VI. TIEMPO LIBRE

- ¿Qué actividades realizas en tu tiempo libre?

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- ¿Ayudas en las actividades de tu casa?

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VII. RELACIÓN CON LA FAMILIA

- ¿Cómo es tu relación con mamá?

………………………………………………………………………………...

- ¿Cómo es tu relación con papá?

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- ¿Cómo es la relación con tu (s) hermanos (as)?

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VIII. ACTIVIDAD REALIZADA

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IX. RECOMENDACIONES
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