EXAMEN MINIMENTAL

NOMBRE: EDAD: FECHA:

CARGO: ESCOLARIDAD:

EVALUADOR:

ÍTEM PUNTOS MÁXIMO

OBTENIDOS
ORIENTACIÓN TEMPORAL
¿En qué año estamos?
¿En qué estación del año estamos?
¿En qué día de la semana estamos?
¿Qué día (número) es hoy?
¿En qué mes estamos?
Subtotal 5 puntos
ORIENTACION ESPACIAL
¿En qué provincia (delegación o pueblo) estamos?
¿En qué país estamos?
¿En qué ciudad (estado) estamos?
¿En qué lugar estamos en este momento?
¿Se trata de un piso o una planta baja?
Subtotal 5 puntos
MEMORIA INMEDIATA
Voy a nombrar tres objetos. Después de que yo los diga, me gustaría que usted los repitiera. Son: (ejemplos, CASA,
LIBRO Y AUTOMOVIL), ¿Podría repetirlos?
Un punto por cada respuesta correcta en el primer intento. Repetir hasta que el evaluado los aprenda (máximo 6
intentos).
Anotar el número de intentos:__________________
Ahora me gustaría que los recuerde porque voy a preguntárselos dentro de un rato.
Subtotal 3 puntos
ATENCIÓN Y CÁLCULO
Utilizar solamente unos de los dos ítems siguientes:
a) Por favor reste 7 a 100 y siga restando hasta llegar a 65 (93, 86, 79, 72, 65, puntúe un punto por cada acierto).
b) Deletree MUNDO al revés O-D-N-U-M (vale 5 puntos).
Subtotal 5 puntos
MEMORIA A CORTO PLAZO
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes (no dar pistas). Un punto por cada acierto
Subtotal 3 puntos
LENGUAJE (NOMBRAR Y REPETIR)
Se puede utilizar los objetos que se tengan al alcance, los siguientes son ejemplos)
Enseñar al evaluado un BOLÍGRAFO ¿Qué es esto?
Enseñar al evaluado un RELOJ ¿Qué es esto?
¿Podría repetir la siguiente frase exactamente?
EN UN TRIGAL HABÍA CINCO PERROS.
Subtotal 3 puntos
COMPRENSION Y SEGUIMIENTO DE INSTRUCCIONES
“Tome este papel con la mano derecha; dóblelo por la mitad y póngala en el piso”
Por cada instrucción seguida correctamente puntué con un punto.
Subtotal 3 puntos
LECTO-ESCRITURA
(LECTURA, COPIADO Y ESCRITURA)
Enseñarle la tarjeta adjunta y pedirle que siga la instrucción escrita en ella (cierre los ojos)
Darle un lápiz y papel y pedirle que escriba una frase completa con sentido (incluye sujeto, verbo y predicado).
En el mismo papel pedirle que copie el dibujo de la tarjeta adjunta.
Positivo si mantiene los ángulos, se cruzan las figuras formando un polígono de 4 lados, no importan las líneas
temblorosas.
Subtotal 3 puntos
OBSERVACIONES: TOTAL 30 puntos

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y FECHA