Anexo 01

DECLARACIÓN JURADA DE ACTUACIÓN ANTE COVID-19

Lima, 01 de JULIO del 2022_.

Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A.C

Presente. –

Yo, Doris Ysabel QUIROZ ALIAGA identificado con DNI 08707423 siendo representante Legal de
PERFUMERIAS UNIDAS con tomo conocimiento de los estándares de seguridad y salud en el trabajo de
Tiendas por departamento Ripley S.A.C (en adelante Tienda Ripley) y , declaro que los colaboradores y/o
terceros presentados a continuación no forman parte del Grupo de Riesgo frente al COVID – 19 de acuerdo a
la Resolución Ministerial N° 1275-2021 MINSA y sus modificatorias posteriores. Asimismo, declaro que todas
las personas en la siguiente relación que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas Ripley
acreditan tener sus tres dosis completas de vacunación en concordancia con el Decreto Supremo N° 174-
2021-PCM y sus próximas actualizaciones las mismas que se encuentran como copia anexas al presente
documento junto a la copia de su respectivo DNI.

Colocar “SI” según corresponda en caso de no

Nombre y apellidos
encontrarse las copias adjuntas se denegara el
DNI acceso.
Copia de carnet(s) de
vacunación con las 3 Copia de DNI
(tres) dosis completas

MADELEINE DEL ROCIO 41708234 SI SI

PEREZ VARGAS
Asimismo, doy fe de haber tomado conocimiento del Protocolo de ingreso de personal externo ante COVID –
19 de Tiendas Ripley cuyo código es SST – PT006 inversión 09. Me comprometo a cumplir con las
disposiciones establecidas en dicho documento.

Nos comprometemos a cumplir con todas las disposiciones establecidas por el Gobierno en relación a la
contención de la propagación del COVID – 19, asimismo brindaremos información oportuna del estado de
salud de nuestros colaboradores y/o terceros destacados a las instalaciones de Tiendas Ripley dando aviso
inmediato en caso alguno de éstos se encuentre en estado sospechoso o confirmado de COVID – 19.
En el supuesto caso que, uno de nuestros colaboradores y/o terceros destacados, haya dado positivo COVID
– 19, eximimos de responsabilidad a Tiendas Ripley respecto al seguimiento de estos casos, aplicándose
nuestros protocolos de actuación ante COVID – 19, así como el Plan de vigilancia, prevención y control de
COVID – 19 en el trabajo debidamente aprobados por el Sector correspondiente y el Ministerio de Salud.

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento que éstas
constituyen los elementos indispensables para prevenir la propagación del COVID -19. Tomo conocimiento
que una declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.