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(tratamiento y profilaxis).
Ana Haro Diaz [anaharodiaz@hotmail.com], Jorge Huerta Aragonés
[jorge.huerta@salud.madrid.org], Jesús Saavedra Lozano [jesaave@yahoo.es].
Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Servicio Madrileño de Salud, Área 1).
Madrid.
Fecha de actualización:30/06/2020
(v.2/2020)
Cita sugerida: Haro Diaz A, Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras
y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v.2/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del
tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30/06/2020; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en
https://guia-abe.es/
Cambios más importantes respecto a la versión anterior: tras una revisión bibliográfico del tema se han
actualizado las recomendaciones de tratamiento y algunos aspectos epidemiológicos y microbiológicos.
Humana6 E. corrodens, Streptococci (S. pyogenes), VHB, VHC, VHS, Treponema pallidum (sífilis
S. aureus, SCN, Haemophilus, anaerobios primaria), TBC, VIH (muy poco frecuente), P.
(especialmente Fusobacterium, Prevotella multocida, tétanos
y Peptostreptococcus)
Simios Estreptococos, E. corrodens, Neisseria, Macacine herpes virus 1 (virus herpes B) tras
anaerobios la mordedura del macaco del Viejo Mundo.
Puede producir encefalitis fatal en el 75% de
los casos8.
Otros Animales ▪ Reptiles9: enterobacterias, Pseudomonas sp., anaerobios (Clostridium sp.), S. epidermidis
▪ Caballos y ovejas: Actinobacillus sp. Virus orf
▪ Cerdos: estreptococos (S. suis 10, S. sanguis), Staphylococcus sp., P. multocida
▪ Conejos: F. tularensis
▪ Ardillas: riesgo de esporotrichosis, F. tularensis, S. moniliformis, S. minus
▪ Hurones: S. aureus, Mycobacterium bovis. Riesgo transmisión rabia11
▪ Murciélagos: riesgo de transmisión de rabia
▪ Perros de las praderas: tularemia, Yersinia pestis, viruela del mono (monkeypox)12
▪ Aves: pueden producir infecciones graves por Streptococcus bovis, Clostridium tetani,
Bacteroides sp., P. aeruginosa, Aspergillus niger
▪ Animales marinos: Plesiomonas, Aeromonas, Vibrio, Pseudomonas. M. marinum
▪ Perros y roedores: ocasionalmente leptospirosis o tularemia
▪ Se han descrito casos de transmisión de Brucella, coccidiomicosis, difteria y otras
micobacterias no tuberculosas
Garrapatas ▪ Borreliosis (enfermedad ▪ Todo el día ▪ Distribución por todas las latitudes
(múltiples de Lyme-B. burgdorferi; (algunas especies son regionales)
especies16) otras fiebres ▪ Otras manifestaciones pueden ser:
recurrentes-B. pirexia19 y parálisis20 por picadura de
recurrentis, B. duttonii) garrapata
▪ Rickettsiosis (tifus, ▪ La transmisión de espiroquetas
fiebre Q, fiebre aumenta con la ingurgitación de la
botonosa mediterránea, garrapata (máximo a los 3-4 días):
TIBOLA, FMMR)17 para la transmisión de la enfermedad
▪ Arbovirosis de Lyme se precisan > 48 horas tras
(encefalitis18, fiebre por la picadura21. Anaplasma y la
garrapatas, fiebre de encefalitis viral se transmiten muy
Crimea-Congo) rápidamente.
▪ Tularemia (causa más ▪ Algunas infecciones pueden
frecuente de la misma) transmitirse de forma transovárica
▪ Erlichiosis (producida
por los géneros Erlichia
y Anaplasma),
babesiosis
Piojo del cuerpo ▪ Borreliosis (fiebre ▪ Todo el día ▪ Los piojos de la cabeza y del pubis no
(Pediculus recurrente por piojos-B. son vectores de enfermedades,
humanus) recurrentis-) aunque se han descrito infecciones
▪ Rickettsiosis (tifus por B. quintana.
exantemático y ▪ La saliva del piojo puede producir
epidémico, fiebre dermatitis urticariforme
recurrente epidémica, ▪ La transmisión suele requerir contacto
etc.) íntimo entre personas
▪ Fiebre de las trincheras
(Bartonella quintana)
Estudios complementarios
Tiempo de evolución
Medida terapéutica
< 8-12 horas > 8-12 horas
▪ Limpieza de la suciedad visible con esponja. Irrigación con abundante suero salino
Limpieza
fisiológico estéril (> 250 ml) o agua del grifo a presión moderada con jeringa de
30-60 ml y aguja de 18G, con posterior cepillado con povidona yodada diluida al
1%. Exploración y retirada de cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Valoración de
la afectación de tendones y/o hueso. Las heridas punzantes deben limpiarse, pero
no irrigarse, ya que la irrigación podría dañar más los tejidos.
▪ En el caso de heridas producidas por animales marinos, realizar el lavado con SSF o
agua de mar (no agua dulce); incluso, sumergir la zona en agua salada, caliente,
durante 30-60 minutos para disminuir el dolor
Tiempo de evolución
Medida terapéutica
< 8-12 horas > 8-12 horas
Cultivo de la herida ▪ No, salvo signos de infección, ▪ Sí, excepto heridas >24 horas de
mordedura en cara o en mano evolución sin signos infección30
Medidas posturales ▪ Mantener la zona afectada en alto para el tratamiento de edema e inflamación, lo
que favorece la cicatrización.
▪ Podría ser importante la inmovilización del área, por ejemplo 3 días en el caso de la
mano.
Tiempo de evolución
Medida terapéutica
< 8-12 horas > 8-12 horas
Revisión en 24-48 ▪ Sí ▪ Sí
horas
▪ Picadura de garrapata35: revisar la superficie corporal tras permanecer en áreas donde pueden existir
garrapatas (a veces el jardín de casa); importante el cuero cabelludo. Para retirarlas usar pinzas (mejor finas
y curvas) aplicando una tracción perpendicular a la piel, suave, firme y constante en su unión con la piel,
hasta que se desprenda.
▪ Mordedura de murciélagos: raramente recordadas por los pacientes. Los murciélagos con conductas
anormales (volar de día, imposibilidad de emprender el vuelo, presencia en lugares poco habituales como
casas o jardines) deben ser considerados sospechosos de estar infectados por rabia. Toda mordedura por
murciélago debe considerarse con riesgo de rabia, ya que los únicos casos de rabia descritos en animales en
la península en los últimos años han sido en estos mamíferos (aunque ha habido algún caso de perro
doméstico procedente de fuera de la península). Así, toda persona que haya sido mordida por un murciélago
debería recibir profilaxis post-exposición frente a rabia.
▪ Es aconsejable administrar antihistamínicos orales (con/sin corticoides tópicos u orales) para evitar el prurito
y rascado que llevan a la sobreinfección de las picaduras
▪ En caso de herida por rascado, tratarla como tal: antiséptico y/o antibiótico tópico
▪ En caso de sobreinfección: abrir la sutura (si la hubiera), drenar y limpiar la herida. Quitar el tejido necrótico
y los cuerpos extraños. Antibióticos y cierre por segunda intención
Exposición leve ▪ Mordisco con piel intacta, arañazos o ▪ Tratamiento adecuado e inmediato de la
erosiones leves sin sangrado herida: lavado abundante con agua y
▪ Lameduras sobre piel no intacta jabón, y evitar sutura
▪ Vacunación inmediata37
Medidas ▪ Evitar perfumes, ropa de color y lugares donde haya insectos (ríos, estanques, etc.)
generales ▪ Tener las mascotas correctamente desinsectadas
▪ En viajes a zonas tropicales, planchar siempre la ropa o usar lavadora con agua caliente
▪ Difusores ambientales de insecticida (aletrina) en habitaciones donde duerman niños
▪ Mosquiteras impregnadas con piretroides en ventanas. Filtro en aire acondicionado
▪ Aplicar repelentes de insectos sólo en zonas expuestas (no bajo la ropa) y lavar las manos
tras la aplicación. Evitar que los niños manipulen estos productos
Barreras de ▪ Utilizar ropa de colores claros (permite ver mejor los vectores), mejor si es amplia (reduce
protección posibilidad de picaduras)
física (con/sin ▪ Meter los pantalones bajo los calcetines, usar manga larga, zapatos cerrados y gorra
impregnación
química con
▪ Impregnar ambos lados de la ropa con permetrina 0,5% y dejarla secar 2 horas antes de
usarla. Repetir cada 5 lavados (hasta 2 semanas de efecto). Puede usarse también
sustancias
etofenprox (insecticida). La combinación con DEET parece superior (se recomienda en
piretroides)
lana, algodón y nylon, no en plásticos u otros tejidos sintéticos). No usar permetrina
directamente sobre la piel
▪ Mosquitera de cama: especialmente en niños. Impregnar con insecticidas (permetrina).
Introducirlas debajo del colchón. Reimpregnación cada 5 lavados o cada 6 meses
Insectífugos Aceite eucalipto o citriodiol ▪ Concentración 30%: eficacia de 6 horas para Anopheles
(repelentes de ▪ Mosi-guard® (30-40%), y garrapatas
insectos) Goibi® spary o barra (40%) ▪ Escasa absorción cutánea. Mínima toxicidad. Pueden
contener restos terpénicos hasta en un 0,35%
(teóricamente, epileptógenos)
▪ No recomendado en < 36 meses ni tampoco si tienen
antecedentes de convulsiones.
6-12 meses (evitar si es posible) ▪ DEET 10-30% (incluso en > 2 meses, si no antecedentes de convulsión)
▪ Máximo 1 aplicación/día
12-30 meses ▪ DEET con las mismas consideraciones que en caso anterior
▪ Máximo 1 aplicación/día ▪ IR-3535 20%
> 12 años ▪ Citridiol 20-50%, DEET 20-50%, IR-3535 20-35%, picaridina 20-30%
Ciprofloxacino VO/IV: 20-40 mg/kg/día, c/12 horas Máx: 750 mg/12 h VO o 400 mg/8 h
IV
Clindamicina VO/IV: 20-40 mg/kg/día, c/6-8 VO sólo cápsulas: puede diluirse el
contenido, pero tiene mal sabor
Gentamicina IV: 4-6 mg/kg/día, c/24 h
Bibliografía (../..)
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Notas aclaratorias31
1 Pensar también en micobacterias atípicas u hongos en caso de que haya restos de material orgánico o tierra.
2 Pasteurella spp es un cocobacilo gramnegativo que se encuentra en la flora oral del 70-90% de los gatos
domésticos y hasta en un 25-50% de los perros, siendo la bacteria más común en la flora oral de gatos (P.
multocida) y perros (P. canis). Con frecuencia está implicada en casos asociados a bacteriemia o
manifestaciones sistémicas (artritis séptica, osteomielitis, meningitis, endocarditis, peritonitis, neumonía).
3 Capnocytophaga canimorsus es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo que produce infección
rápidamente progresiva en pacientes asplénicos, con insuficiencia hepática o inmunodeficiencia.
4
Siempre existe la posibilidad de transmisión de enfermedad por arañazo de gato ( Bartonella henselae), sobre
todo cuando se trata de cachorros. Se presenta, normalmente, como una pápula en la zona del arañazo, con
adenopatía/s regional/es. En el 15-25% de los casos puede cursar como síndrome febril o enfermedad sistémica.
En ocasiones, esta enfermedad puede ser transmitida por perros.
5
España se considera un país libre de rabia desde 1978, a excepción de un caso declarado en 2013 importado de
Marruecos. Únicamente Ceuta y Melilla tienen casos esporádicos importados de rabia en perros. No obstante, la
6
En niños mayores/adolescentes, la herida suele localizarse en extremidades superiores (articulación metacarpo-
falángica y tendones), mientras que en niños más pequeños las zonas más habituales suelen ser la cara y el
tronco. Los niños pequeños podrían producirse infecciones por autoinoculación (paroniquia, dactilitis
herpética/Candida). Ver “Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus por vía parenteral” en https://guia-
abe.es/
7
Son factores de riesgo: extrema pobreza, mala higiene y corta edad (< 5 años). Ocurren, sobre todo, mientras
el niño duerme, y más en cara y brazos.
8
Irrigar copiosamente con lejía doméstica al 10% (diluida con SSF al 1:10) y considerar profilaxis post-exposición
con aciclovir o valaciclovir durante 14 días.
9 En caso de mordeduras de serpiente, hay que valorar la posibilidad de toxicidad por veneno. Mortalidad global
< 1%. En España las serpientes que atacan al hombre son culebras y víboras. Entre las primeras destacan tres
tipos: bastarda (de Montpellier), de Cogulla y de agua. Suelen producir sintomatología local. La culebra bastarda
puede producir cuadros sistémicos (neurotoxina). El veneno de las víboras tiene efectos proteolíticos
(inflamación, dolor y necrosis local), procoagulantes (hemorragia local, fallo renal), hemolíticos y,
excepcionalmente, neurotóxicos. Suelen cursar con una reacción local muy dolorosa, con equimosis y edema del
miembro, flictenas hemorrágicas, necrosis y adenopatías regionales. Hay riesgo de sobreinfección de la herida. El
abordaje de la toxicidad por estas mordeduras excede a este capítulo.
10Streptococcus suis puede causar infección tras mordedura y brotes asociados al consumo o al contacto directo
con la carne del cerdo. Mayor riesgo en pacientes esplenectomizados.
11
Los animales con mayor riesgo de estar infectados por rabia son los carnívoros terrestres y los murciélagos.
Existe riesgo de transmisión por mascotas domésticas no vacunadas (mayor riesgo en gatos). No se han descrito
casos de contagio al ser humano por pequeños mamíferos, como lepóridos o roedores (ratones, ardillas y
conejos). Ver situación en España en cada momento.
12
Zoonosis tropical transmitida a humanos desde algunos animales como ratas, ardillas o monos. Ha habido
brotes transmitidos desde perrillos de las praderas (previamente infectados por otros animales importados). Suele
cursar con fiebre, adenopatías y exantema vesicular similar al de la viruela. Suele ser una infección autolimitada,
aunque la mortalidad oscila entre el 1-10%.
13
Las picaduras de artrópodos tienen una gran importancia por ser vectores de múltiples infecciones. Deberá
utilizarse una profilaxis adecuada contra el paludismo cuando se viaje al trópico (ver “Paludismo (profilaxis en
niños viajeros) en https://guia-abe.es/).
14Cada vector inocula larvas móviles que en un año maduran a gusano adulto. Posteriormente, cada hembra
puede producir miles de microfilarias que van a la piel o a la sangre.
15
El virus chikungunya en Europa no es endémico, pero existen vectores competentes en España, otros países
mediterráneos, Alemania, Países Bajos e Isla de Madeira, por lo que la introducción del virus a partir de casos
importados en casi todos los países de la región europea podría causar transmisión local.
16Las garrapatas son los artrópodos que transmiten más enfermedades al ser humano. Existen dos grandes
familias de garrapatas relacionadas con transmisión de infecciones en humanos: las de cuerpo duro o familia
Ixodidae y las de cuerpo blando o familia Argasidae. Las garrapatas suelen permanecer en el huésped desde
minutos a días. En Europa Ixodes ricinus es el principal vector. Ixodes scapularis: a veces puede transmitir más
de una infección a la vez (enfermedad de Lyme, erlichiosis y babesiosis).
17
Las infecciones por Rickettsia suelen diagnosticarse inicialmente de forma incorrecta hasta en un 75% de los
casos. El diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo infección por VHH-6, parvovirus, infección por S. pyogenes,
enetrovirus o enfermedad meningocócica. TIBOLA: tick-borne lymphadenopathy producida por R. slovaca, se
caracteriza por fiebre, escara en la zona de picadura y adenopatías craneales y laterocervicales, sin exantema.
18
La encefalitis centroeuropea es una enfermedad causada por un Flavivirus transmitida mediante la mordedura
de una garrapata. Clínicamente cursa como una meningoencefalitis aguda con o sin mielitis, con tasas de
mortalidad en el subtipo europeo que oscilan entre el 0,5 y el 2 % y secuelas neurológicas graves de hasta un 10
% de los casos.
≥de 3 dosis No, a no ser que hayan No No, a no ser que No (sólo en caso de
pasado más de 10 años hayan pasado más heridas de alto
desde última dosis (no de 5 años desde riesgo: grandes
necesario si ≥5 dosis) última dosis (10 años zonas desvitalizadas
en caso de ≥5 dosis) o gran cantidad de
material que pudiera
contener esporas;
también en
inmunodeprimidos)
*Inmunoglobulina antitetánica (IAT), 250 U independientemente del peso o edad. Utilizar IGIV si no estuviera la IAT disponible.
En caso de lactantes < 6 meses es importante conocer la historia materna de inmunización antitetánica.
33
Riesgo de infección por enterobacterias: considerar asociar gentamicina, cef-3G o ciprofloxacino al tratamiento.
31
17
Notas: la Guía ABE se actualiza periódicamente (al menos cada 2 años). Los autores y editores recomiendan aplicar estas
recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del
entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de
errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.