Capítulo 1

Fundamentos del enfoque de activos para la

salud en atención primaria de salud
Mariano Hernán-Garcíaa, Daniel García Blancob, Jara Cubillo Llanesc y Rafael Cofiñod
aProfesorde Salud Pública. Doctor. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España.
bMédico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ATD Cuarto Mundo España. Comunidades Activas en Salud, Madrid Salud. Madrid. España.
cMédica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Promoción de la Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

Madrid. España.
dMédico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección General de Salud Pública. Asturias. Escuela Andaluza de Salud Pública,

Granada, España.

Una vez un pescador de Cefalú, al recoger las redes en su barco, notó

que pesaban mucho, y quién sabe lo que esperaría encontrarse en ellas.
Gianni Rodari. El pescador de Cefalú (Cuentos por teléfono)

Puntos para una lectura rápida

O La salutogénesis (origen de la salud) es una forma de mirar
a la salud desde aquello que la genera y hace que las
personas, las familias y las comunidades aumenten el
control sobre su salud y la mejoren.
O El modelo salutogénico se basa en el sentido de la
coherencia, que se construye a partir de componentes
principales: cognitivo, instrumental o comportamental
y motivacional, así como en los recursos generales de
resistencia que sustentan el comportamiento del individuo
y proceden de su propio yo, de su contexto sociocultural y
del entorno físico y natural.
O Este modelo puede ser muy útil de cara a la atención
primaria de la salud para orientar esfuerzos, comprender
mejor cómo se origina la salud y cuáles son y dónde se
encuentran los factores salutogénicos que acompañan
a la persona en su desarrollo vital desde el nacimiento
hasta la muerte. En el río de la vida.
O Desde la salutogénesis opera una mirada complementaria
a la preventiva, orientada a identificar los riesgos y los
problemas cuando ya existen, identifica los factores
generadores de salud y cómo operan estos en la percepción
de salud que tiene la persona en su vida cotidiana.
O Es fundamental incorporar el enfoque salutogénico al
campo de los determinantes sociales en salud, poniendo
en la balanza el modelo del déficit frente al modelo de los
activos, con objeto de reorientar la mirada hacia aquello
que promueve capacidades y activos para la salud.
O El anclaje claro en la comunidad y el objetivo de desarrollar
la participación de esta hace que el enfoque comunitario
constituya una herramienta clave para el buen desempeño
de la atención primaria en salud. Esta orientación
comunitaria puede (y debe) desarrollarse a diferentes
niveles: desde la consulta, educación para la salud de las
causas de las causas, y en el trabajo en y con la
comunidad.
O Un activo para la salud es un factor o recurso que potencia
la capacidad de los individuos o las comunidades para
mantener la salud y el bienestar. Los activos para la salud
pública forman parte del patrimonio de una comunidad y
sirven para mantener o mejorar la salud, como fruto de un
esfuerzo organizado de las personas, las asociaciones, las
organizaciones, las instituciones y los recursos ambientales
o culturales.
O Permanentemente, quienes viven en pobreza se encuentran
con mensajes que remarcan su incapacidad y su mala
cabeza para tomar decisiones. Se les empuja a no utilizar
sus recursos y capacidades, a bloquear o esconder algunos
activos en salud de los que disponen y que pueden tener
identificados como tales. Reconocer estos saberes
invisibilizados es clave de cara a desarrollar dinámicas de
promoción de la salud comunitaria basada en activos que
no dejen a nadie fuera, interrumpiendo así la reproducción
de modelos generadores de exclusión y desigualdad.

Palabras clave: Salutogénesis • Activos para la salud • Promoción de la salud • Empoderamiento y salud comunitaria.

FMC. 2019;26(Extraordin 2):1-9 1

Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
Modelo de activos para la salud,
promoción de la salud y la
salutogénesis
La promoción de la salud se centra en potenciar políticas
que hagan fácil lo sano y facilitar que las personas y las co-
munidades tengan control sobre lo que genera salud1. Habla-
mos de una manera de pensar que contempla tanto la reo-
rientación de los servicios de salud como la construcción de
entornos y políticas favorables para la salud, el desarrollo
de habilidades personales y la participación de las personas,
con el fin de que estas ejerzan el control sobre su propia sa-
lud2,3.
Aaron Antonovsky4,5 desarrolló la teoría de la salutogé-
nesis, que en los últimos 30 años se ha mostrado como una
de las más sólidas fundamentaciones de la promoción de la
salud6,7. Los estudios de estrés y sus efectos para la salud
en mujeres supervivientes de los campos de concentración
nazi y el análisis de los resultados de esos trabajos expresa-
ban que el estrés se relaciona con las malas experiencias
vitales; pero en la muestra de mujeres había un grupo que
no presentaba resultados de peor salud o calidad de vida
percibida. La búsqueda de respuestas al “misterio de la sa-
lud”, como Antonovsky5 denominó a este tipo de hallaz-
gos, le llevó a enfocar parte de sus intereses investigadores
hacia las respuestas a otras preguntas, como: ¿por qué unas
personas dañadas por la vida prosperan y otras no? o ¿qué
nos hace vivir mejor?
La salutogénesis (origen de la salud) sería una forma de
mirar a la salud desde aquello que la genera y hace que las
personas, las familias y las comunidades aumenten el con-
trol sobre su salud y la mejoren, lo cual establece una cone-
xión clave con las teorías de la promoción de la salud que en
aquellos momentos en los que se generaba la teoría saluto-
génica empezaban a construirse1,6,7.
El marco conceptual salutogénico es objeto de innumera-
bles líneas de investigación y de intervención en el mundo,
como han puesto de manifiesto recientemente Mittelmark y
otros autores8. En nuestro país, desde hace algo más de una
década se trabaja sobre estos enfoques de modo específico,
tanto como base para el desarrollo de los marcos conceptua-
les de la promoción de la salud desde el ámbito académico
como desde el contexto profesional y de los servicios socia-
les, sanitarios y educativos. Actualmente, podemos decir que
tanto para la acción individual como comunitaria o la forma-
ción, encontramos evidencias de la existencia de esas expe-
riencias en las publicaciones generadas en los últimos
años9-11.
Los estudios empíricos desarrollados bajo esa teoría se
sustentan en un modelo factorial denominado sentido de la
coherencia o sense of coherence (SOC)4,8,10 que se constru-
ye a partir de componentes principales que caracterizan
comportamientos de las personas:
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1. El componente cognitivo: comprender lo que me acon-
tece.
2. El componente instrumental o comportamental: mane-
jar lo que me acontece identificando mis propias habilidades
para ello.
3. El componente motivacional: encontrar significado a lo
que hago en la vida.
Además, se ha identificado que la resistencia conecta con
la base del modelo salutogénico. Luthar y Zigler12 definen la
resiliencia como un constructo que explica la capacidad de
las personas, comunidades y ecosistemas de absorber efec-
tos del estrés sin alterar significativamente sus característi-
cas de estructura y funcionalidad, pudiendo regresar a su es-
tado original una vez que la tensión ha cesado, y más en
concreto, la entienden como una capacidad de las personas
para sobreponerse a períodos de dolor emocional o situacio-
nes adversas. Lo anterior podría hacer pensar que en los
planteamientos de Antonovsky al formular su teoría hay una
confluencia entre los términos resiliencia y resistencia. Po-
demos interpretar que ambas podrían ser formas de respues-
ta humana a los retos del ambiente, es decir que conectan
con la idea de salud que propuso Dubos13 y que otros auto-
res habían relacionado con la capacidad de adaptación al
medio, formando parte de la inteligencia14,15.
La resistencia y el SOC son el fundamento de la teoría sa-
lutogénica. Existen recursos generales de resistencia (RGR)
que sustentan el comportamiento del individuo y proceden
de su propio yo, de su contexto sociocultural y del entorno
físico y natural4,5,9,16; además, como indican los resultados
de estudios como los citados y revisados, el SOC se desarro-
lla a lo largo de la vida, también durante la infancia y la ado-
lescencia, y nos permiten interactuar con los otros y con el
medio. Se sabe que los niños, niñas y adolescentes con un
SOC alto pueden tener una buena comprensión de la mayo-
ría de sus condiciones contextuales, demandas y experien-
cias personales; un SOC fuerte puede transformar los recur-
sos potenciales para tener bienestar, en recursos reales para
una vida saludable17,18.
Los RGR pueden tener relación con la salud de la infan-
cia, la adolescencia, la juventud, la edad adulta y las perso-
nas mayores. Pueden ser vistos como factores biológicos,
materiales y psicosociales que se aprenden, sustentan el de-
sarrollo y hacen más fácil percibir la propia vida como cohe-
rente, estructurada y comprensible7,17. Estos recursos ayu-
dan a las personas a construir experiencias coherentes en la
vida. Lo importante, por tanto, es tener la capacidad para
utilizarlos y construir un SOC acorde con la propia vida. El
SOC se considera, desde esta teoría, un sentimiento de con-
fianza; la persona siente que la vida cotidiana es manejable y
los recursos están disponibles para responder a las demandas
del ambiente, y este proceder tienen significado para la pro-
pia vida.
 Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
PROMOCIÓN
EDUCACIÓN
EN SALUD
PREVENCIÓN
PROTECCIÓN
ATENCIÓN
CURATIVA
MUERTE,
ENFERMEDAD
Figura 1. Perspectiva salutogénica del río de la vida, inspirada en Lindstrom B y Eriksson M7 y Rivera F et al17.
Los RGR individuales, grupales o comunitarios pueden
servir para comprender mejor la interrelación de las inter-
venciones en todas las fases del río de la vida6,17. Se habla
de un “sexto sentido” útil para la supervivencia, ya que ge-
nera habilidades que promueven la salud.
La atención primaria de la salud (APS), en todas las eta-
pas del río de la vida, se encarga de atender problemas de
salud, promover la salud y proteger, pensando en las perso-
nas y las comunidades en las que viven. Este enfoque puede
ser muy sugerente para orientar esfuerzos, comprender me-
jor cómo se origina la salud y cuáles son y dónde se encuen-
tran los factores salutogénicos que acompañan a la persona
en su desarrollo vital desde el nacimiento hasta la muerte.
Por eso, la mirada desde la salutogénesis es complementaria
a la mirada preventiva, orientada a identificar los riesgos y
los problemas cuando ya existen.
Conviene no olvidar la importancia de la alfabetización
para la salud para que las personas adquieran la capacidad
de obtener, procesar y comprender la información, y los ser-
vicios básicos de salud necesarios para tomar las decisiones
apropiadas19 son clave en el incremento de los conocimien-
tos, la motivación y la capacidad para acceder, entender, eva-
luar y aplicar a nuestra salud lo aprendido20.
No debemos concluir este apartado sin citar la perspectiva
de la teoría ecológica del desarrollo humano de Bronfen-
brenn21 que nos conecta con los planteamientos sobre los
determinantes sociales de la salud (DDSS) definidos por
Dahlgren y Whitehead22, construyendo un modelo de pensa-
miento sólido, replicado tanto en las ciencias de la salud co-
mo en las sociales o en la educación. Desde ese modo de
pensar se plantean miradas hacia lo micro, lo meso y lo ma-
cro del sistema. Lo micro se refiere a lo personal, familiar,
S IS CALIDAD DE VIDA
ÉNE
TOG BIENESTAR
ALU
S
grupal, escolar, laboral que se encuentra en el entorno inme-
diato a la persona, repletas todas ellas de interrelaciones e
influencias de las redes y los grupos de personas cercanas
como la familia, los amigos y otros componentes del entorno
próximo. Asimismo, las miradas sobre el mesosistema, com-
puesto por las organizaciones e instituciones y otras maneras
formales e informales de organizarse, donde se producen he-
chos, planes, espacios, redes, servicios y recursos culturales,
sanitarios, educativos, de bienestar o sociales, forman parte
del contexto de influencia para la vida. La mirada al macro-
sistema nos permite ver lo estructural que aportan los mar-
cos culturales o ideológicos y los valores de la sociedad, que
se sustentan en factores económicos y sociales; estos son
orientadores de la vida de las personas, expuestas a normas e
ideologías, modos de consumo, accesibilidad, adicción o
control, y afectan a su salud y bienestar. Las tres dimensio-
nes facilitan la comprensión de lo que puede conducir a
las personas a vivir su salud como respuesta equilibrada
a las demandas de la vida y retos del ambiente.
Determinantes sociales de la salud
Una perspectiva que no hay que perder nunca de vista es que
la salud no se juega solamente en el campo sanitario, sino
que las condiciones de vida, el entorno y las conductas indi-
viduales y colectivas influyen en gran medida en ella. Cada
vez son más las evidencias acumuladas sobre cómo estos
distintos determinantes afectan en gran medida tanto a la es-
peranza de vida como a la probabilidad de enfermar23,24, no
solo por el acceso a recursos o por la posibilidad de resolver
determinados problemas de salud, sino también influyendo
en los modos de expresión del material genético de cada in-
FMC. 2019;26(Extraordin 2):1-9 3
Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
DETERMINANTES ESTRUCTURALES
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD
Contexto socioeconómico y político
Gobierno Políticas
y tradición macroeconómicas
política
Mercado
de trabajo
Actores Políticas del
económicos estado de
y sociales bienestar
Culturas y valores
Figura 2. Determinantes sociales de la salud. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad25.
dividuo, como muestran los estudios sobre epigenética desa-
rrollados en los últimos años.
Esta determinación social de la salud conlleva también
otras consecuencias, ya que la diferente situación con rela-
ción a los factores clave que la determinan en nuestras so-
ciedades conduce a la aparición de desigualdades sociales
en salud: diferencias sistemáticas y por tanto injustas, po-
tencialmente remediables en uno o más aspectos de la sa-
lud entre grupos o subgrupos de población definidos social,
económica, demográfica o geográficamente. Así se recogen
en el marco conceptual realizado por la Comisión para Re-
ducir las Desigualdades Sociales en Salud en España 25
(fig. 2).
Todavía queda mucho por profundizar en cuanto al papel
de los DDSS para entender mejor sus efectos y cómo in-
fluir en ellos para revertir las desigualdades sociales en sa-
lud. Diferentes modelos tratan de señalar la mayor o menor
importancia de un tipo de factores u otros26, aunque actual-
mente parece claro el predominio de los factores socioeco-
nómicos y las conductas saludables. Respecto a estas últi-
mas, es importante remarcar que, frente a la idea
generalizada de que se basan exclusivamente en elecciones
individuales y descontextualizadas, está demostrado que
las condiciones de vida y el entorno en el que se vive influ-
yen en gran medida en ellas26. Es decir, no son solo res-
ponsabilidad individual de la persona, sino que hay tam-
bién una importante responsabilidad colectiva que como
sociedad debemos asumir. Y dependen en gran medida de
4 FMC. 2019;26(Extraordin 2):1-9
DETERMINANTES INTERMEDIOS
Estructura Recursos materiales
social
Condiciones de empleo y trabajo
Clase social
DESIGUALDADES EN SALUD
Trabajo doméstico y de cuidados
Género
Ingresos y situación económica
Edad Vivienda y situación material
Entorno residencial
Etnia
FACTORES
Territorio FACTORES
CONDUCTUALES
PSICOSOCIALES
Y BIOLÓGICOS
PODER
SERVICIOS DE SALUD
la equidad de nuestros sistemas, para que la pendiente em-
pinada representada en la figura 3 no sea realmente el des-
encadenante incontrolable de la enfermedad.
Pero existen también otros modelos de análisis que ayu-
dan a ampliar esta mirada. Por un lado, es fundamental in-
corporar el enfoque salutogénico también al campo de los
determinantes sociales en salud, que suelen incidir en cómo
estos enferman y no tanto en cómo promueven capacidades
y activos para la salud. Por otro, es importante el diálogo
con saberes que parten de experiencias situadas fuera del fo-
co de la institucionalidad occidental y que abordan no solo
los factores causales de las enfermedades, sino también el
funcionamiento del sistema económico y político actual, así
como las estructuras de poder sobre las que se asienta. Es el
caso, por ejemplo, de la epidemiología crítica latinoamerica-
na al hablar de la determinación social de la salud27, inci-
diendo en la importancia de no quedarse en hacer meros lis-
tados de determinantes sociales (que podrían de este modo
reproducir los listados de factores de riesgo abordados como
si fueran independientes entre sí), sino analizar cómo se arti-
culan unos con otros dentro del funcionamiento del sistema
socioeconómico en el que vivimos.
Todo este conocimiento acumulado no puede ser ignorado
en la práctica clínica de la APS28,29 ni en la salud pública,
y en los últimos años se han ido desarrollando diferentes
propuestas para incorporar esta mirada sobre determinantes
y desigualdades sociales en salud al campo sanitario, defi-
niendo nuevos campos de actuación a desarrollar y señalan-
 Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud

do prioridades de acción a todos los niveles30-33 relaciona-
dos con la salud, en todas las políticas.
Sin embargo, todo este conocimiento ha sido producido
fundamentalmente desde el mundo académico y profesional,
quedando como uno de los grandes retos pendientes para po-
der ir más lejos en el abordaje de los determinantes y las
desigualdades sociales la incorporación de otros saberes, co-
mo el conocimiento “lego” o experiencial34. Este aporta cla-
ves fundamentales que no pueden obtenerse de otra manera,
y además su reconocimiento es ya una apuesta por la equi-
dad que pone en marcha procesos de promoción de la salud,
la persona y los colectivos35.
El enfoque comunitario desde
y más allá de la consulta
de atención primaria
vida y las posibilidades de participación social, de contacto,
reconocimiento y creación con otros. Estos factores, al mis-
mo tiempo, se retroalimentan, de manera que no es posible
avanzar en uno de ellos sin incidir en el otro, y su abordaje
se potencia especialmente cuando se realiza desde una pers-
pectiva comunitaria.
La APS se define como la asistencia sanitaria esencial ac-
cesible a todos los individuos y familias de la comunidad a
través de medios aceptables para ellos, con su plena partici-
pación y a un costo asequible para la comunidad y el país.
Este anclaje claro en la comunidad y el objetivo de desarro-
llar la participación de esta hace que el enfoque comunitario
constituya una herramienta clave para el buen desempeño de
su misión.
Sin embargo, no hay que confundir esta orientación co-
munitaria con el trabajo directo con la comunidad, ya que
puede (y debe) desarrollarse a diferentes niveles:

En el momento actual, el abordaje comunitario es funda- • Nivel 1: Desde la consulta. Pasar consulta mirando a la
mental para afrontar la cuestión de los determinantes y des- calle. Abordaje biopsicosocial y modelo biopsicosocial.
igualdades sociales en salud. Se trata de una responsabilidad • Nivel 2: Educación para la salud de las causas de las
que debe ser asumida de manera colectiva, aunque pueda ser causas. No solamente una educación para la salud basada en
dinamizada, según el momento y el contexto, por determina- consejo breve de conductas y hábitos, sino una educación/re-
dos grupos y sectores, pero que nunca deben actuar de ma- flexión orientada a pensar sobre los determinantes de nues-
nera exclusiva. En este sentido, desde el ámbito sanitario se tro malestar.
puede utilizar la legitimidad social que se tiene para promo- • Nivel 3: Trabajar en y con la comunidad. Trabajar en es-
ver un proceso de desarrollo comunitario, pero teniendo cla- pacios locales de salud en coordinación con otros recursos y
ro que debe ir más allá y conectar con otras dinámicas y gru- personas que trabajan por el bienestar de la comunidad.
pos presentes en el territorio, ya que para poder de verdad
ser efectiva debe ser asumida como acción comunitaria, y no En este sentido, el modelo de activos aporta algunas cla-
meramente sectorial. ves fundamentales para abordar la promoción de la salud a
Hay muchas razones que explican la importancia de este nivel comunitario, proporcionando herramientas a los tres
abordaje comunitario de la salud, y algunas de ellas son se- niveles referidos anteriormente. Un buen ejemplo de ello es
ñaladas por Michael Marmot y Richard Wilkinson23, al ex- la recomendación de activos, que se define como el proceso
plicar cómo, según sus investigaciones, los determinantes por el cual unas personas recomiendan a otras algunos de es-
claves de la salud son la autonomía/control sobre la propia tos recursos/activos de la comunidad, indicándoles que pue-
den ser útiles para mejorar su bienestar. Esta recomendación
puede ser informal (p. ej,, entre vecinos y vecinas de un ba-
rrio o de un pueblo) o formal (p. ej., en el marco de una con-
Cuando la prevención
se orienta hacia la sulta en un centro de salud, un técnico/a recomendando un
actuación individual PELIGROS recurso a una persona desde una asociación o desde un ser-
PARA LA SALUD
vicio municipal).
Si pensamos en el marco de la actividad de un profesional
sanitario, la recomendación de activos supone realizar un
reza diagnóstico adecuado de la situación biopsicosocial de la
Pob s
ada persona que consulta en un nivel 1, a la que se responde a
ecu
n inad
trició
u partir del conocimiento sobre los recursos comunitarios ge-
nyn
e n tació ucació
n
nerados en el nivel 3 (bien por el propio profesional en cues-
Alim de ed
Falta
pleo tión o por el equipo del centro), y comunicándola en el mar-
Desem
d de la vivi
enda co del nivel 2, es decir, dentro de un proceso de educación
Precarieda
la salud de la salud que ayuda a comprender el papel de los determi-
Peligros ambientales para
nantes sociales en salud y las razones de la recomendación
Figura 3. La salud en la pendiente de la inequidad.
de activos que se hace.

FMC. 2019;26(Extraordin 2):1-9 5

Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
Modelo de activos para la salud
y la promoción de la salud
Entendemos que un activo para la salud es un factor o recur-
so que potencia la capacidad de los individuos o las comuni-
dades para mantener la salud y el bienestar36,37. Poco a poco
vamos sabiendo más sobre este enfoque que vincula la pro-
moción de la salud y la salud comunitaria basada en acti-
vos38, lo que facilita la comprensión de los factores que pue-
den relacionarse con la salud, los estilos de vida y hábitos de
salud, capaces de generar bienestar y desarrollo saludable a
lo largo del río de la vida.
Los avances en salutogénesis han revitalizado una visión
de la APS, todavía incipiente pero orientada hacia los activos
para la salud. Pensar en ello no obliga a descartar el modelo
del riesgo, pero la identificación de las oportunidades para
mantener la salud o mejorarla empieza a ser una metodolo-
gía sugerente para fortalecer la acción comunitaria y el con-
trol de las comunidades sobre su propia salud38-40. Eso mis-
mo es lo que plantea la OMS1 cuando habla de potenciar
que las opciones más sanas sean las más fáciles de elegir.
Así, detectar los recursos y las capacidades de las personas o
las comunidades para utilizarlas a favor del bienestar es par-
te del paradigma que hemos llamado promoción de la salud.
Los activos para la salud pública forman parte del patri-
monio de una comunidad y sirven para mantener o mejorar
la salud, como fruto de un esfuerzo organizado de las perso-
nas, las asociaciones, las organizaciones, las instituciones y
los recursos ambientales o culturales. Esta visión pone énfa-
sis en el empoderamiento y el aprovechamiento de las capa-
cidades41. Se caracteriza por estar relacionado con la justi-
cia, la capacidad, la equidad y la democracia38 ; tiene
utilidad para la mejora, la promoción o la restauración de la
salud de las poblaciones y ayuda a reducir las desigualdades
en salud.
En este sentido, cabría decir que las aportaciones de la so-
ciología, la psicología, las ciencias de la salud y las teorías
del aprendizaje humano son esenciales para comprender la
lógica del modelo de activos para la salud y el bienestar. Co-
mo plantean algunos trabajos, sería necesario concretar di-
chas aportaciones y construir un espacio de encuentro para
aglutinar el conocimiento disponible en promoción de la sa-
lud basada en activos11,37,40,41.
Considerando la comunidad en la que se integra un centro
de salud como contenedora de parte del patrimonio y de los
activos para la salud, vamos a necesitar observarla desde el la-
do positivo. El modelo emergente de promoción de la salud se
orienta a aquello que es favorable y positivo para la salud de
las personas y las comunidades, superando la obsesión por la
prevención que conduce a la medicalización y al consumismo
como objetivo en la vida; es lo que algunos han representado
como la prevención consumista42. Así, cualquier alternativa a
6 FMC. 2019;26(Extraordin 2):1-9
este tipo de pensamiento tradicional de la salud como ausen-
cia de enfermedad nos obliga a pensar en ¿qué nos hace vivir
mejor? Esta pregunta se convierte en la cuestión de partida pa-
ra comprender el patrimonio de la comunidad.
El modelo de activos nace del desarrollo de la promoción
de la salud en la práctica. Con ello hablamos de una manera de
pensar y actuar en salud, diferente a la tradicional. Se obser-
va hoy que estamos viviendo una renovación del concepto
de salud orientado hacia el bienestar43 y de lo que se ha ve-
nido a denominar revitalización de la evidencia en promo-
ción de la salud44. El uso del término “activos para la salud”
implica un cambio de manera de pensar y, por qué no, tam-
bién de mirar a los contextos en los que crecen nuestros jó-
venes y viven nuestros mayores; estamos migrando desde el
enfoque centrado exclusivamente en los problemas y necesi-
dades, hacia el paradigma de las potencialidades y las capa-
cidades para la salud, que cada vez vemos más frecuente-
mente referenciado en la literatura revisada por pares y
puede verse representada en los triángulos de la figura 4.
La idea del “vaso medio lleno” es una noción popular que
en nuestro campo tiene utilidad desde el desarrollo comuni-
tario basado en activos (Assets Bassed Community Develop-
ment, ABCD). El ABCD fue propuesto originalmente por
Kretzmann y McKnight45 para el trabajo social y comunita-
rio y se ha convertido en marco de referencia capaz de con-
vertir la idea de activos de salud en una realidad práctica,
que se basa en comprender las fortalezas que las comunida-
des ya tienen, en contraposición al enfoque tradicional cen-
trado en las necesidades que los profesionales que prestan
servicios creen que tienen esas comunidades. Pero al mismo
tiempo es importante señalar que, aunque en nuestro contex-
to europeo no se hubiera mencionado previamente el térmi-
no “assets” que viene de la literatura anglosajona, muchas
prácticas de desarrollo comunitario con amplia implantación
en nuestro país ya trabajaban con conceptos de empodera-
miento de la comunidad y conectar los recursos existentes
Estima Dependencia
del centro
de salud
Soluciones Recurso profesional
Capacidad, habilidad,
Problema
talento
Modelo de activos Modelo de déficits
Figura 4. Miradas complementarias; modelo de activos para la sa-
lud vs. modelo de déficit de Hernán M y Lineros C.
Fuente: Los activos para la salud. Promoción de la salud en contextos
personales, familiares y sociales. Revista Fundesfam. 2010;2:1.
 Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
en la misma, como puede verse referenciado en el reciente
artículo sobre salud comunitaria de Sobrino et al.46.
Así, un marco en el cual individuos o grupos pueden ac-
tuar para coproducir salud47 y aumentar el capital social de
una comunidad48 puede representar un cambio fundamental
del enfoque tradicional obsesionado por la evaluación de las
necesidades y los déficits dentro de las comunidades, hacia
una nueva focalización y movilización de fortalezas o acti-
vos locales y mapeos de activos, valorando el talento, los re-
cursos o bienes de las personas y de la comunidad.
Los cinco principales focos de procedencia de activos ar-
gumentados por McKnight et al.49 son: los individuos, las
asociaciones, las instituciones, el desarrollo económico y los
recursos físicos y naturales. Esta clasificación de activos ha
sido replicada en otras propuestas posteriores a los primeros
trabajos del ABCD y van más allá de calificar estos activos
individuales, relacionales y colectivos y además observan
los recursos financieros, naturales, humanos y sociales, men-
cionando específicamente los activos culturales y políticos.
Los profesionales de APS que atienden a individuos, fa-
milias y comunidades y trabajan junto a ellos y ellas tienen
el reto de comprender y determinar dónde están los elemen-
tos positivos en las personas y en los contextos en los que
desarrollan su tarea. También es necesario incorporar, a las
formas tradicionales de pensar en salud pública, métodos
que nos permitan identificar dónde están los factores positi-
vos de la familia y la comunidad (pueblo o barrio) en la que
viven estas personas, y colocar como alternativa a la pregun-
ta ¿de qué enferman y mueren?, otras preguntas cómo: ¿de
qué y cómo viven las personas de mi comunidad? o ¿qué nos
hace bien en nuestro barrio o pueblo?
El modelo de los activos aplicado a la APS se construye
ensayando el uso de metodologías y técnicas apropiadas39,40
para saber explorar qué significado tiene nuestro patrimonio
como objeto, fuente y espacio para la salud y el bienestar
que forman parte de la vida cotidiana de la población de re-
ferencia de nuestro centro de salud, ya que sabemos que,
usando metodologías adecuadas, es factible generar el mapa
de activos comunitarios sustentado en las potencialidades y
los intereses de la comunidad. Pero necesitamos evidencias
que identifiquen activos para la salud desde la perspectiva
ciudadana en las distintas etapas del río de la vida, como al-
ternativa a los tradicionales diagnósticos de salud basados en
el exclusivo conocimiento del experto. Para ello es funda-
mental contemplar con especial énfasis las oportunidades y
ventajas que ofrece nuestro barrio o pueblo y sus recursos,
como conjunto de factores capaces de generar bienestar en
las personas del lugar. En algunas de las guías y materiales
disponibles en nuestro entorno, que citaremos más adelante,
podemos encontrar orientaciones para desarrollar procesos
de salud comunitaria basada en activos50.
Recapitulando, podríamos afirmar que las investigaciones
sobre hábitos de salud, salutogénesis y sentido de la cohe-
rencia han permitido obtener e identificar recursos de las
personas y las comunidades, tanto propios como de sus rela-
ciones y de su entorno físico, natural y social. La literatura
científica referenciada a lo largo de este texto viene sugirien-
do la idea de que los mejores niveles de percepción de salud
y calidad de vida están destinados a quienes, desde las eta-
pas iniciales de la vida, manifiestan tener más activos para la
salud, desarrollando sus potencialidades intelectuales y emo-
cionales y utilizando los recursos a su alcance.
Miradas salutogénicas desde
la vulnerabilidad y los saberes
compartidos
La definición de activos en salud es clara: factores o recur-
sos que individuos, comunidades y poblaciones identifican
como potenciadores de su capacidad para mantener la salud
y el bienestar. Pero a la hora de pasar a lo concreto, ¿resulta
fácil identificar cuáles son estos activos en grupos de diver-
sas condiciones sociales, económicas y culturales? Antes in-
cluso que esto, ¿somos capaces de ponernos de acuerdo en
torno a qué es salud y qué es bienestar en cada uno de estos
contextos?
Por otro lado, en muchas ocasiones el trabajo con colecti-
vos en situaciones de precariedad se acompaña de etiqueta-
dos estigmatizantes, moviéndose desde una perspectiva cri-
minalizadora hasta otra victimista. En los últimos tiempos
prevalecen algunos términos como “vulnerables” o “en ries-
go”, que señalan a quienes se nombra así remarcando sus di-
ficultades e incapacidades y potencian la identificación de
agentes externos como únicos posibles “activos en salud”,
mientras que invisibilizan los que existen dentro de sus pro-
pias redes de apoyo y cuidado51.
Quienes viven en pobreza no son distintos en eso a otras
personas, por eso no cesan de poner en juego todos los re-
cursos biológicos, materiales, psicosociales y culturales de
los que disponen para tratar de salir adelante y construir sa-
lud. Utilizan sus RGR y su capacidad de comprender lo que
pasa, o de ser consciente de las habilidades que se tienen y
de convertir lo que se hace en satisfactorio para la propia vi-
da; pero el estrés generado por la injusticia y la escasez de
recursos puede ser un fuerte muro para avanzar.
En este sentido, es importante remarcar que cuando ha-
blamos de acción comunitaria esta debe concebirse de ma-
nera amplia y abierta a las diferentes realidades existentes en
el territorio. Porque hay que ser conscientes de que sobre el
mismo actúan también dinámicas de segmentación y aisla-
miento social, a veces potenciados por las propias interven-
ciones profesionales a través de los diferentes perfiles que
guían sus actuaciones (tercera edad, jóvenes, migrantes, mu-
jeres, etc.). La premisa de poder ofrecer una atención más
adaptada a diferentes realidades es fundamental, pero sin
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que eso provoque división y debilitamiento de los vínculos y
con ello las capacidades para salir adelante y afrontar las si-
tuaciones de estrés.
En este punto es interesante recordar la diferencia entre
recurso y activo en salud. Porque ambos favorecen y capaci-
tan para la producción de esta, pero el activo es identificado
y utilizado en este sentido, mientras que el recurso puede
quedar al margen, usarse o no.
Este el principal problema que tienen las estrategias y
prácticas de cuidados de quienes habitan los márgenes: los
recursos que movilizan en función de sus prioridades gene-
ralmente no son reconocidos como tales desde fuera, e in-
cluso en muchas ocasiones se censuran o marcan como
inadecuados, sin entrar a analizar el sentido que tienen den-
tro de un esquema vital construido a partir de una constante
de falta de reconocimiento, exclusión y carencias materiales.
Un ejemplo de esto sería el de un padre o una madre para
quien el principal pilar de la salud es mantener a su familia
unida, y que al sentir de manera frecuente el juicio de dife-
rentes profesionales sobre ella, junto con el miedo a que al-
guien decida que lo mejor es separar a las personas menores
de su entorno familiar, vivirá esto como el principal riesgo a
prevenir. Esto puede llevar a no acudir a citas con profesio-
nales con los que haya habido una experiencia previa ame-
nazante en este sentido, aun a costa de perder la ayuda que
este le podría brindar a otros niveles. En esta situación, este
padre o esta madre es señalado enseguida como irresponsa-
ble. Sin embargo, hay una reflexión detrás de este comporta-
miento, basada en la constatación a partir de la propia expe-
riencia o de gente cercana de que la separación de un menor
de sus progenitores nunca es una buena noticia y puede tener
consecuencias muy negativas tanto en pequeños como en
mayores. Hay un sentido, un porqué movilizador de esos re-
cursos de resistencia que no nos atrevemos nunca a identifi-
car como activos porque van en contra del sentido común
institucionalizado. Ni siquiera quienes los utilizan podrán
reconocerlos como tales si no es en el marco de relaciones
de confianza que permitan un análisis de la situación hones-
to y en profundidad. En este contexto podrían señalar que
cuidar la salud es resistir frente a las amenazas.
Permanentemente quienes viven en pobreza se encuentran
con mensajes que remarcan su incapacidad y su mala cabeza
para tomar decisiones. Se les empuja a no utilizar sus recur-
sos y capacidades, a bloquear o al menos esconder algunos
activos en salud que pueden tener identificados como tales,
pero que otras con un conocimiento más legitimado y mayor
autoridad no reconocen ni valoran, sino que los ven como
amenazas.
Reconocer estos saberes invisibilizados, así como garanti-
zar las condiciones que permiten el desarrollo de dinámicas
de coinvestigación y coformación en pie de igualdad con
otros tipos de conocimiento, como el académico y el profe-
sional, es clave de cara a desarrollar dinámicas de promo-
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ción comunitaria basadas en activos que no dejen a nadie
fuera, interrumpiendo así la reproducción de modelos gene-
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