Estado Plurinacional de Logo de la empresa (si

Bolivia CONSTRUCCION DE DUCTOS PARA corresponde)

TRASPORTE DE GAS

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios Reemplace o borre el texto con este formato resaltado
1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
RONALD PEREZ VASQUEZ C.I.: 8189864 SC
(*) Domicilio Legal:
CALLE 4/ AV.PAURITO, N° 34,
ZONA PLAN 300
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
N° 3392526 N° 73478837 ronald_abel@hotmail.com
Testimonio Público que avala ser RL: (Cuando corresponda)
Tipo de Testimonio Nro 017 de fecha 2/8/216

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
DANIEL LAFUENTE C.I. 6500377 CBBA
(*) Domicilio Legal:
CALLE 2/Av HILANDERIA, N°5, Zona SUR
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
3458576 70051039 Dany.sag.96@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión: de último certificado
N° 08312
Adjuntar copia digital del certificado RENCA
3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
TRASDUCTOS S.R.L Privado
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
SANTA CRUZ Ciudad, Calle/Av. ESCUADRON VELASCO., N°45…,Edif. 3ER… , Piso…3 ,
Of…, Zona…
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
N° de matrícula de comercio (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: (en caso de Fecha de Reg.: N° de NIT
cooperativas) 2995267
N° de AFCOOP
(*) Departamento/Ciudad: Dirección:
Santa cruz SANTA CRUZ Av. ESCUADRON
VELASCO., N°45…,Edif. 3er , Piso 3
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
N° 3392526 Ronald_abel@hotmail.com

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:
CONSTRUCCION DE DUCTOS PARA TRASPORTE DE GAS
Tramo: buena vista/santa cruz

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TRASPORTE DE GAS

(*) Ubicación Política del Proyecto:

Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
1 Santa cruz Buena vista Buena vista Buena vista
2 Elija un elemento. Nombre Provincia Nombre Municipio Comunidad
3 Elija un elemento. Nombre Provincia Nombre Municipio Comunidad
4 Nombre Provincia
Elija un elemento. Nombre Municipio Comunidad
…. De ser necesario copie/inserte más filas

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)
N° Descripción X Y Zona
1 Elija la Zona
2 Elija la Zona
3 Elija la Zona
4 Elija la Zona
…. De ser necesario copie/inserte más filas

Formato para presentar Coordenadas Geográficas (Grados Decimales) (proyección WGS-

84)
- (opcional) Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)

N° Descripción Latitud Longitud

1 - 18º11”35” - 62º54”6”
2 - -
3 - -
4 - -
…. De ser necesario copie/inserte más filas
Código catastral del predio: N° de registro catastral:
8456 N° 31
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
273 m *4 m

Actual: Potencial:
Uso de Suelo
Folra y fauna Agricultura
N° de Certificado : Expedido por: Fecha:
N° 32 Buena vista 2/24/1015
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario
del inmueble y fotografías panorámicas del lugar

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Buena vista/santa cruz Buena vista

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TRASPORTE DE GAS

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural
Seleccione 1 de las opciones 
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Nombre del AP(Si corresponde)
Seleccione las opciones Elija tipo
correspondientes  ☐ T.I.O.C. Nombre del T.I.O.C.(Si
corresponde)
☒ Otro Tierra Fiscal
Predio Privado
Otro (especificar)
(*) Actividad Especifica:

(*) Objetivo General del Proyecto:

CONSTRUCCION DE DUCTOS PARA TRASPORTE DE HIDROCARBUROS
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
20 años
(*) Etapa(s) del Proyecto Seleccione las etapas correspondientes ↓
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☐
Mantenimiento ☐ Abandono ☐ Futuro inducido ☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista 1
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 1000000/100 Bolivianos (un millón de
bolivianos)
nn
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$. 147058 /100 $U$ (ciento cuarenta y siete
mil cincuenta y ocho)
Fuentes de Financiamiento:
BBVA

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo RONALD PEREZ VASQUEZ con 8189864 en calidad de Representante Legal de

CONSTRUCCION DE DUCTOS PARA TRASPORTE DE HIDROCARBUROS

Juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me

comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario,
a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus
reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar
los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

Nombre del RL Nombre del Consultor RENCA

REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: santa cruz 27/02/2019

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