Nombre de la AOP

Estado Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios Reemplace o borre el texto con este formato resaltado
1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
C.I.:
(*) Domicilio Legal:

N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:

Testimonio Público que avala ser RL:

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
C.I.:
(*) Domicilio Legal:

N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:

(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:

Haga clic aquí o pulse para escribir una
fecha.
Adjuntar copia digital del certificado RENCA
3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Privado
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)

N° de registro de FUNDEMPRESA: N/C Fecha de Reg.:

N/C (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: N/C Fecha de Reg.:
N/C
(*) Departamento/Ciudad:

No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:

D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 1 de 3

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Estado Plurinacional de
Bolivia

(*) Ubicación Política del Proyecto:

Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
Santa Cruz de la Santa Cruz de la
1 Santa Cruz Andrés Ibáñez
Sierra Sierra
…. De ser necesario copie/inserte más filas

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)
N° Descripción X Y Zona
1 Z 20
2 V1 Z 20
3 V2 Z 20
4 V3 Z 20
5 V4 Z 20
…. De ser necesario copie/inserte más filas

Formato para presentar Coordenadas Geográficas (Grados Decimales) (proyección WGS-

84)
- (opcional) Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)

N° Descripción Latitud Longitud

1 - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
…. De ser necesario copie/inserte más filas
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:

Uso de Suelo Actual: Potencial:

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Multisectorial Otros Multisectorial

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☐ Rural
Seleccione 1 de las opciones 
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija tipo Nombre del AP(Si corresponde)
Seleccione las opciones ☐ T.I.O.C. Nombre del T.I.O.C.(Si
correspondientes  corresponde)
☐ Otro Predio Privado

(*) Actividad Especifica:

(*) Objetivo General del Proyecto:

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Bolivia

(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

20 Años
(*) Etapa(s) del Proyecto Seleccione las etapas correspondientes ↓
Exploración ☐ Ejecución ☐ Operación ☐
Mantenimiento ☐ Abandono ☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
00
Bs. 00 /100 Bolivianos (Diez mil Bolivianos)
Fuentes de Financiamiento:
Financiamiento Propio

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo ---------------- con C.I.: Nº -------------------- en calidad de Representante Legal para el

------------------------------------------------------------ juro la exactitud y veracidad de la
información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar
actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas
consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones
conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran
producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: departamento, xx de xxxx de 20xx

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