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I. DATOS GENERALES
Fecha de llenado:
Representante legal:
Municipio:
Departamento:
Nº de Autorización Municipal:
Monto de inversión:
Geológico y mineralógico:
Suelos:
Recursos hídricos:
Aspectos Bióticos
Flora:
Fauna:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
Grava:
Gravilla:
Arena:
Arenilla:
Otros:
Dimensiones: (largo x
ancho x altura):
Zanjas:
Tratamiento:
Clasificación:
Lavado:
Otros:
Otros:
IV. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES
FACTOR IMPACTO - 1/ +1 -2/ +2 -3/ +3
Sólidos en suspensión
Cambio de caudal
Partículas suspensión
Gases combustión
Erosión
Deslizamientos
Inundación
Flora
Fauna
Cosecha Agrícola
Propiedad Pública
Propiedad Privada
Salud
Necesidades
Comunales
Empleo
Factor
Socioeconómico Estilo de vida
nota: Los parámetros – 1. -2, - 3 se usan para impactos negativos en tres niveles de importancia; de manera
similar para los impactos positivos.
V. MEDIDAS DE MITIGACIÓN PROPUESTAS
Sólidos suspensión
Cambio caudaln
Partículas suspendidas
Gases combustión
Erosión
Deslizamientos
Inundación
Flora
Fauna
Cosecha agrícola
Propiedad Pública
Propiedad Privada
Salud
Necesidades Comunales
Empleo
Cascotes
Otros
Plantas de tratamiento
Impactos al: Descripción
Aire
Agua
Suelo
Aguas superficiales
Nombre del cuerpo de agua
Cuenca de drenaje
Suelos y vegetación
Describir de modo resumido la fauna, vegetación y suelos (cultivables, áridos, agregados, salinos y otros)
existentes en el área.
Fauna:
Vegetación:
Suelos:
Rehabilitación
VIII. DECLARACIÓN JURADA
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Fecha: _________________________________________________________________