Consentimiento Informado

Procedimiento de rejuvenecimiento facial Integral

Este documento entrega al profesional tratante la autorización para realizar los procedimientos
indicados en cada caso, con el pleno consentimiento y conocimiento de los beneficios, desventajas
y eventos adversos que se pueden producir durante o después de los mismos.

1.- En este procedimiento se realizara las siguientes terapias según necesidades del paciente:
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2.- Acepto este tratamiento, y afirmo que he sido plenamente informado de los resultados
esperados de este procedimiento, así como de las desventajas y eventos adversos que se pueden
producir, durante el tratamiento y después del mismo, dentro de las cuales pueden encontrarse:
inflamación local, alergias, hematomas, dolor, entre otros.

3.-Eximo de responsabilidad a la enfermera (o) …………………………………………………………………………. Y

a Clínica Estética Medica Ravello SPA. Esto debido a que asumo los riesgos según la reacción de mi
organismo ante este tratamiento.

4.-Acepto también que la duración de los efectos es temporal y reversible, así también de
duración variable.

5.- Acepto ser fotografiado(a), con fines de documentación clínica y educacional, que permita a
Clínica Estética Medica Ravello SPA. y sus profesionales mostrar estas imágenes a otras personas,
con la cláusula de mantener el anonimato de nombre y censurado de área ocular fotografías.

6.- Así también doy fe de haber entregado todos los antecedentes médicos de alergias,
enfermedades autoinmunes, u otras, antecedentes de enfermedades crónicas y agudas y de
tratamientos médicos anteriores y presentes, medicamentos ingeridos con regularidad y cualquier
otro antecedente relevante para evitar efectos adversos clínicos en este procedimiento.

7.- Asumo la responsabilidad de en caso de accidente corto punzante, asistir a servicio de

urgencia o laboratorio que designe la Clínica Estética Medica Ravello SPA., para realizar toma de
exámenes serológicos correspondientes, que descarten el traspaso de enfermedades que se
transmiten por fluidos o sangre a algún enfermero(a), He leído completa e íntegramente este
documento, lo acepto y doy mi autorización al profesional tratante a ser sometido a esta terapia,
antes señalada.

8.- El paciente escribe de puño y letra: “comprendí el contenido de este consentimiento y acepto”
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Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
y firma del tratante …………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
y firma del paciente ………………………………………………………………………………………………………………………