VÍAS LAGRIMALES

Dra. Elsa Robledo Arredondo

Grupo 9-9
Andrea Loya Rangel 3282
Ericka Batista Altamirano 328290
Jannel Fernanda Urtuzuastegui Rodríguez 328200
 APARATO LAGRIMAL
★ Contiene estructuras para
producción y drenaje de lágrimas.
★ El sistema secretor está formado por
glándulas que producen los
componentes de la película
lagrimal.
★ Los puntos lagrimales, canalículos y
sacos lagrimales, junto con el
conducto nasolagrimal, drenan las
lágrimas hacia las fosas nasales.
 01
SISTEMA SECRETOR
LAGRIMAL
SISTEMA SECRETOR LAGRIMAL
Esparcidas por toda la conjuntiva, células
caliciformes secretan glucoproteína en
forma de mucina> constituye la capa más
interna de la película lagrimal.

Las glándulas lagrimales principales y

accesorias producen la capa acuosa
intermedia.

La capa externa de la película de lágrimas

es de lípido liberado por las glándulas
tarsales de Meibomio.
 SISTEMA SECRETOR LAGRIMAL
GLÁNDULA LAGRIMAL

En fosa lagrimal del cuadrante temporal

superior de la órbita.

Secreta el mayor volumen de la capa lagrimal.

Forma de almendra.

Dividida por el asta de la aponeurosis del

músculo elevador, se forman un lóbulo mayor
orbitario y un lóbulo menor palpebraL Los conductos del lóbulo se anastomosan
con los del lóbulo temporal y drenan en
el fondo del saco temporal superior.
SISTEMA SECRETOR LAGRIMAL
Glándulas lagrimales accesorias

1/10 de la principal, cumplen función

fundamental y son “secretores basales”

Krause y Wolfring,

Estructura idéntica a la de las lagrimales,

excepto porque carecen de conductillos.

Se localizan en la conjuntiva, sobre todo en

el fondo de saco superior y el borde tarsal
superior.
 Fisiología de la producción de lágrimas

Screción basal Secreción refleja Excreción de

la lágrima

La lágrima secretada por

Por las glándulas de
Está dada por la la glándula lagrimal llega
Meibomio (unas 60),
glándula lagrimal, por capilaridad hasta los
Krause (unas 28) y Wolfring
la que está puntos lagrimales, entra
(unas 3). La glándula
inervada por el a la vía y se elimina a la
lagrimal contribuye un
parasimpático. nariz por un sistema de
poco a esta secreción
bombeo, dado por el
basal.
movimiento palpebral.
 Acción secretora de la glándula lagrimal (epífora)
La vía aferente del acto reflejo es la rama oftálmica
Activada por
del nervio trigémino.
emociones o
La eferente con aportaciones de sistema simpático
irritación física
y parasimpático.

Inervación
El nervio del conducto
parasimpática
pterigoideo (n.
Se origina en núcleos
vidiano) hace
pontinos lagrimales y
sinapsis con el
se comunica con el
ganglio
nervio petroso
pterigopalatino y
superficial mayor
después con la
(nervio intermediario
glándula lagrimal.
de Wrisberg)
TRASTORNOS DEL SISTEMA
SECRETOR
 Alácrima
★ Carencia congénita de lagrimeo en síndrome de Riley-Day y displasia ectodérmica anhidrótica.
★ Al inicio es asintomática.
★ Desarrollan síntomas de queratoconjuntivitis seca.
★ Producción reducida de lágrimas después de lesión del nervio intermediario de Wrisberg por
cirugía a en el ángulo cerebelopontino, schwannoma vestibular (neuroma acústico), tumores o
inflamación de la glándula lagrimal.
 Hipersecreción lagrimal

★ Tumor o inflamación de glándula lagrimal.

Primaria ★ Raro.

★ Supranucleares, infranucleares o reflejas.

Secundaria ★ Más frecuente: lagrimación refleja ocasionada
por enfermedad ocular superficial e
inestabilidad o deficiencia de la película
lagrimal.
 Lagrimación paradójica (lágrimas de cocodrilo)

★ Lagrimeo al comer.
★ Algunos casos congénito.
★ Después de parálisis de Bell.
★ Inyección de botox en glandula
lagrimal.
 Dacrioadenitis
★ Inflamación de glándulas lagrimales.
★ Causas posibles: infección o enfermedad sistémicas.

Aguda
- Rara
- Niños como complicación de infecciones
virales, en ocasiones bacteriana o
micótica.
- Adultos: Neisseria gonorrhoeae
- Síntomas evolucionan durante horas o
días.
- Dolor con inflamación y rubor en porción
externa del párpado superior.
- Adquiere forma curvada en”S”
 Dacrioadenitis
Crónica
- Más frecuente.
- Inflamación que persiste durante más
de un mes.
- En ocasiones bilateral e indolora.
- Relacionada con enfermedades
sistémicas como sarcoidosis,
enfermedad de Graves, síndrome de
Sjögren y linfoma.
- Causas infecciosas raras.
 02
SISTEMA DE DRENAJE
LAGRIMAL
La velocidad de producción
de lágrimas es igual a la de
evaporación> poca cantidad
llega al sistema de drenaje.
SISTEMA DE DRENAJE LAGRIMAL Puntos lagrimales,
conductillos, saco
lagrimal y
conducto
nasolagrimal.
A la vez, el párpado
se retrae hacia la
cresta lagrimal
posterior y aplica
03 04 Lo cual ocasiona que los
conductillos se acorten y
tracción a la fascia generen presión negativa
que envuelve al dentro del saco.
Al cerrarse los párpados, saco lagrimal,
la parte especializada del
músculo orbicular
pretarsal que rodea la
02 05
ampolla se contrae para Con tal acción de bombeo dinámico,
evitar que las lágrimas las lágrimas son atraídas hacia el
escapen. saco lagrimal.

01 06
Pasan por gravedad y,
Cuando las lágrimas llenan atraviesan el conducto
el saco conjuntival, entran lagrimal para salir bajo el
por los puntos lagrimales meato inferior de la nariz.
 SISTEMA DE DRENAJE LAGRIMAL
★ La cubierta epitelial tiene pliegues
tipo válvula que se oponen al flujo
retrógrado de las lágrimas y el
aire.
★ El más desarrollado de estos
pliegues es la válvula de Hasner,
(extremo distal).
★ Cuando está imperforada,
constituye la principal causa de
obstrucción congénita del
conducto lagrimal, que ocasiona
epífora y dacriocistitis crónica.
TRASTORNOS DEL SISTEMA DE
DRENAJE
Obstrucción del conducto nasolagrimal y dacriocistitis

Las infecciones del saco lagrimal son

frecuentes, casi siempre unilaterales y
siempre secundarias obstrucción del
conducto nasolagrimal.
 Obstrucción del conducto nasolagrimal y dacriocistitis
S. pneumoniae
Staphylococcus
H. influenzae
Enterobacterias
Dacriocistitis infantil

Sitio de obstrucción: membrana persistente

que cubre válvula de Hasner.

Falla de canalización 87%, se completa

espontánea y 90% 1 mes de vida.

Crónica más frecuente.

 Obstrucción del conducto nasolagrimal y dacriocistitis
Crónica:
S. aureus
S. epidermidis
Adultos P. aeruginosa
Peptostreptococcus
Característica en mujeres posmenopáusicas.
Propionibacterium
No se sabe con certeza la causa (se atribuye a
inflamación crónica).

Estasis lagrimal dentro del saco da lugar a

infecciones secundarias.

Raro en otros adultos.

 Dacriocistitis: manifestaciones clínicas
Lagrimeo y secreciones.

Aguda Crónica

★ Inflamación, dolor, ★ Lagrimeo y

hinchazón e formación de
hipersensibilidad bajo costras en las
el tendón cantal pestañas.
medial, en el saco ★ También se
lagrimal. puede extraer
★ Se puede extraer material
material purulento. mucoide.
Dacriocistitis: tratamiento
Aguda

- Cede con administración sistémica

de antibióticos.
- En algunas ocasiones incisión y
drenaje del saco.

Crónicas

- Se pueden mantener latentes con

antibiótico.
- Cura definitiva: corregir obstrucción
 Dacriocistitis: tratamiento
Lactantes

- La compresión forzada del saco

lagrimal ocasiona rotura de
membranas y establece
permeabilidad.
- Sondeo nasolagrimal→ estenosis
persiste más de 6 meses o produce
dacriocistitis aguda.
- Rara vez cirugía.
 Dacriocistitis: tratamiento
Adulto: cirugía

- Dacriocistorrinostomía:

Se forma una fístula permanente entre el saco

lagrimal y fosa nasal.

- Dilatación mediante sonda con globo:

Útil en obstrucción parcial.

- Cirugía lagrimal antes de intraocular:

Dacriocistitis crónica (reduce riesgo de

endoftalmitis).
 Trastornos canaliculares

Principales anomalías congénitas:

- Puntos lagrimales imperforados

- Puntos lagrimales accesorios
- Fístulas canaliculares
- Agenesia del sistema canalicular >> Casos raros
 Trastornos canaliculares
Mayoría estenosis son >> adquiridas

- Virus (varicela zoster, herpes simple o adenovirales)

- Traumatismo
- Enfermedades inflamatorias de la conjuntiva
(síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica
tóxica, eritema multiforme y penfigoide cicatrizal)
- Farmacoterapia (quimioterapia sistémica con
fluorouracilo o administración tópica de idoxuridina).
 Trastornos canaliculares
Canaliculitis

Rara infección unilateral crónica

Actinomyces, Candida albicans, Aspergillus, estreptococos

anaerobios o estafilococos.

Ojos con irritación e hiperemia leves, con un poco de secreciones.

☆ Conductillos inferiores

☆ Sólo en adultos

☆ Causa conjuntivitis purulenta secundaria

☆ No se trata >> puede evolucionar a estenosis canalicular.

 Trastornos canaliculares
Manifestaciones clínicas

Sondeo e irrigación conductillo > gravedad obstrucción

Pruebas por compresión del saco lagrimal

No regurgitación de material purulento en conductos con

obstrucción completa

☆Dacriocistografía >> imágenes radiográficas después

de inyectar medio de contraste en el sistema lagrimal

☆Canaliculitis >> punto lagrimal lagrimea > extraer

material del conductillo > microscopia y cultivo >
microorganismo
 Trastornos canaliculares
Tratamiento

Estenosis parcial del conductillo común > intubación con férula de

silicona de 3 a 6 meses

Casos graves > dacriocistorrinostomía con canaliculoplastia e

intubación con férula de silicona

Obstrucción canalicular total > fístula entre el saco conjuntival y la

fosa nasal (conjuntivodacriocistorrinostomía)

Canaliculitis > extracción de material por raspado del conductillo

afectado y la antibioticoterapia, algunos casos es necesaria la
canaliculotomía.
 Dacriocele

Sinónimos:

Dacriocistocele, mucocele, amniotocele o quiste del saco

lagrimal

Inflamación masiva del saco lagrimal no infecciosa,

producida por obstrucción funcional de la porción distal
por incompetencia de la válvula de Rosenmüller.
 Dacriocele
Clínicamente se presenta como una masa azulada en la región nasal e
inferior al canto medial, asociado a epífora, y mayor tendencia a
dacriocistitis

Diagnóstico diferencial:

☆ Hemangioma, quiste dermoide, encefalocele

La dilatación y extensión del conducto nasolagrimal imperforado

desde el meato hacia la fosa nasal pueden causar la formación de
quistes nasales

Se aconseja endoscopia endonasal rutinaria en casos de

dacriocistocele.
 Lágrimas
Capa delgada de 7 a 10 μm de grueso que cubre el epitelio corneal y conjuntival

Funciones:

1) Hacer de la córnea una superficie óptica lisa al suprimir diminutas irregularidades en la superficie del
epitelio

2) Humedecer y proteger la delicada superficie de los epitelios corneal y conjuntival

3) Inhibir el crecimiento de microorganismos por lavado mecánico y acción antimicrobiana

4) Proveer a la córnea los nutrientes necesarios.

 Lágrimas
CAPAS DE LA PELÍCULA DE LÁGRIMAS

3 capas principales:

La capa superficial lípida es una película mononuclear derivada de las glándulas de Meibomio.
Retarda la evaporación y forma un sello hermético al cerrar los párpados

La capa media acuosa es elaborada por las glándulas lagrimales mayores y menores y contiene
sustancia hidrosolubles (sales y proteínas).

La capa mucinosa profunda está compuesta de glucoproteínas y yace encima de las células
epiteliales conjuntivales.
 Lágrimas
Composición de las lágrimas

Volumen normal de lágrimas en cada ojo es de 7 ± 2 μL.

Albúmina 60% de las proteínas totales en las lágrimas.

Las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgE y las lisozimas 40% de las proteínas totales.

☆ IgA predomina > producida por las células plasmáticas de la glándula lagrimal.

Las lisozimas 21 a 25% de las proteínas totale >importante mecanismo de defensa contra la infección.
 Lágrimas
Composición de las lágrimas

Los iones K+, Na+ y Cl– se encuentran en concentraciones más altas en las
lágrimas que en el plasma.

☆ Glucosa (5 mg/dL) y urea (0.04 mg/dL)

pH promedio es 7.35 >> rango normal (5.20 a 8.35).

En condiciones normales el líquido de las lágrimas es isotónico.

Osmolaridad varía de 295 a 309 mosm/L.

 Síndrome del ojo seco (Queratoconjuntivitis seca)
Sequedad del ojo >> cualquier enfermedad asociada con:

1. Deficiencia de los componentes de la película de

lágrimas (acuoso, mucina o lípidos
2. Anormalidades de la superficie de los párpados
3. Trastornos epiteliales

Síndrome de Sjögren primario >> trastorno inmune de las

glándulas lagrimales y salivales >> ojos y boca secos.
Manifestaciones
clínicas
Sx ojo seco
 El paciente con ojos secos se queja con más frecuencia de
sensación de raspado o arena (cuerpo extraño).

Otros síntomas comunes: comezón, secreción excesiva de

moco, incapacidad de producir lágrimas, ardor,
fotosensibilidad, coloración roja, dolor y dificultad para mover
los párpados.
★ Al macroscópico los ojos pueden
aparecer normales, pero el examen
c/lámpara de hendidura; sequedad
crónica e irritación.
★ La característica + frecuente es la
interrupción o ausencia del menisco
lagrimal en el margen del párpado
inferior.
★ A veces se ven filamentos tenaces de
moco amarillento en el fórnix conjuntival
inferior.
★ La conjuntiva bulbar pierde su brillo
normal y puede estar engrosada,
edematosa e hiperémica.
★ El epitelio de la córnea
muestra grados
variables de punteado
fino en la fisura
interpalpebral.

★ Las células dañadas

del epitelio corneal y
conjuntival se tiñen con
rosa de Bengala al 1%
y los defectos del
epitelio corneal con
fluoresceína.
★ En las etapas tardías de la
queratoconjuntivitis seca, se
pueden ver filamentos (una
terminación de cada filamento
se une al epitelio corneal y la
otra se mueve libremente).
En el sx de Sjögren, los raspados conjuntivales pueden mostrar ↑ del número de cél
caliciformes.
También ocurre c/frec agrandamiento de la glándula lagrimal.
El diagnóstico exacto y el grado pueden lograrse usando:
 A. Prueba de Schirmer
Las tiras de Schirmer se insertan en el
fondo del saco conjuntival inferior, en la
unión de los tercios medio y temporal del
párpado inferior.

La porción humedecida se mide 5 min

después de la inserción.

Cuando se realiza sin anestesia, la prueba

mide la función de la glándula lagrimal
principal, cuya actividad secretora se
estimula por la naturaleza irritante del papel
filtro.

Menos de 10 mm de humedad sin anestesia

se consideran dato anormal.
● Las pruebas pueden realizarse c/anestesia tópica (tetracaína al 0.5%) p/medir la función de las
glándulas lagrimales accesorias, pero se considera poco confiable.
● Menos de 5 mm en 5 minutos es anormal.
● La de Schirmer es una prueba p/valorar la producción de lágrimas.
● Pueden ocurrir falsos + y -
● Las lecturas bajas se encuentran esporádicamente en ojos normales y las pruebas normales pueden
ocurrir en ojos secos, sobre todo px c/deficiencia secundaria de mucina.
 B. Tiempo de ruptura de la película de lágrimas
Puede ser útil p/calcular el contenido de mucina del líquido
lagrimal.

La deficiencia de mucina no puede afectar la prueba de

Schirmer, que cuantifica la producción de lágrimas, pero
puede conducir a inestabilidad de la película de lágrimas
que resulta en su ruptura rápida.

Se forman “puntos secos” en la película de lágrimas,

seguidos por exposición del epitelio corneal y conjuntival.

Este proceso daña las células epiteliales, que pueden teñirse

c/rosa Bengala.

Las células epiteliales dañadas pueden desprenderse de la

córnea, dejando áreas susceptibles para tinción punteada
cuando la superficie corneal es inundada con fluoresceína.
● El tiempo de ruptura de la película lagrimal se mide por la
aplicación de una tira ligeramente humedecida con
fluoresceína a la conjuntiva bulbar y pidiéndole al px que
parpadee.
● Luego se escanea la película de las lágrimas (con ayuda
de un filtro de cobalto) en la lámpara de hendidura
mientras el px se abstiene de parpadear.
● El tiempo que pasa hasta la aparición del 1er punto seco
en la capa de fluoresceína en la córnea es el tiempo de
ruptura de la capa lagrimal.
● El tiempo normal es mayor de 15 seg, pero estará muy
reducido por el uso de anestésicos locales, manipulación
del ojo o por mantener los párpados abiertos.
● El tiempo de ruptura de la película lagrimal está ↓ en ojos
c/deficiencia en el contenido acuoso de las lágrimas y es
siempre + corto de lo normal en ojos c/deficiencia de
mucina.
 C. Prueba ocular de ferning
★ Una simple y barata prueba cualitativa p/el
estudio del moco conjuntival se realiza por
secado de los raspados conjuntivales en
una laminilla de vidrio limpia.
★ Se observa arborización microscópica
(ferning) en ojos normales.
★ En pacientes con conjuntivitis cicatrizante,
la arborización en el moco es reducida o
ausente.
 D. Citología de impresión
Es un método para cuantificar la densidad de las células
piriformes en la superficie conjuntival.

En personas sanas la población de células piriformes es más

alta en el cuadrante infranasal.

Está documentada la pérdida de estas células en el tracoma,

membrana mucosa penfigoide, síndrome de Stevens-Johnson
y avitaminosis A.
 E. Tinción con fluoresceína
Tocar la conjuntiva con una tira seca de fluoresceína es un
buen indicador de humedad y puede verse con facilidad el
menisco lagrimal.

La fluoresceína tiñe las áreas erosionadas y denudadas así

como los defectos microscópicos del epitelio corneal.
 F. Tinción con rosa de Bengala y verde de lisamina
El rosa de Bengala y el verde lisamina son igual de sensibles para teñir la conjuntiva.

Ambos pigmentos tiñen todas las células epiteliales no viables de la conjuntiva y en menor extensión de
la córnea.

A diferencia del rosa de Bengala, el verde lisamina no causa irritación importante.

 G. Estudio de lisozima lagrimal
★ La ↓ en la concentración de lisozima lagrimal es frecuente durante la evolución del Sx de Sjögren y
es útil en su dx.
★ Las lágrimas pueden colectarse y estudiarse en las tiras de Schirmer, por lo general con métodos
espectrofotométricos.
 H. Osmolaridad de las lágrimas
★ La hiperosmolaridad de las lágrimas está documentada en sx del ojo seco y px c/lentes de contacto y
se cree que es consecuencia de sensibilidad disminuida de la córnea.
★ Es la prueba más específica para el síndrome del ojo seco.
★ Puede haber hiperosmolaridad aun cuando la prueba de Schirmer y la tinción c/rosa Bengala y verde
lisamina sean normales.

I. Lactoferrina
La lactoferrina lagrimal es baja en px c/ hiposecreción de la glándula lagrimal.
Complicaciones
★ Evolución temprana: visión ligeramente trastornada.
★ Puede ser incapacitante.
★ Casos avanzados: ulceración, adelgazamiento y perforación
corneal.
★ En ocasiones: infección bacteriana secundaria y la cicatrización
corneal y vascularización = ↓ importante de la visión.
★ El tx temprano puede evitarlas.
Tratamiento
Trastorno crónico y es poco posible el alivio
completo excepto en casos ligeros, cuando los
cambios en el epitelio de la córnea conjuntiva son
reversibles.
Casos más avanzados: lágrimas artificiales, sin
conservadores,(base del tx).
Ungüentos: p/la lubricación prolongada, sobre
todo al dormir.
Puede lograrse alivio adicional usando
humidificadores, anteojos de cámara húmeda o
lentillas para natación.
● La función primaria de esas medidas
es el reemplazo de líquidos.
● La restauración de la mucina es casi
imposible.
● Otros mucomiméticos: hialuronato
de sodio y suero autólogo.
● Si el moco es tenaz, como en el Sx de
Sjögren, los agentes mucolíticos (ej.
acetilcisteína al 10%) son útiles.
● Px c/lípidos excesivos en las lágrimas pueden requerir remoción de hebras del lípido
de los márgenes palpebrales.
● Pueden ser necesarios antibióticos tópicos o sistémicos.
● Suplementos c/ácidos grasos omega 3 o aceite de semillas de lino, p/modular
favorablemente la secreción de las glándulas de Meibomio.
● La vitamina A tópica p/revertir la metaplasia de la superficie ocular
★ Eficacia c/dosis bajas de corticosteroides,
sin conservadores en tx de Sjögren.
★ Por su efecto en la sup. ocular y en la
inflamación de la glándula lagrimal, la
ciclosporina en emulsión oftálmica al
0.05% (Restasis) 2 veces al día =beneficio
en sx del ojo seco moderado y grave, con
pocos EA en px tratados hasta por 4 años.
★ Hidroxicloroquina oral mejora la
producción de lágrimas en Sjögren.
★ Todos los conservadores químicos en las lágrimas artificiales
inducen cierto grado de toxicidad corneal.
★ El cloruro de benzalconio es la más dañina de las
preparaciones usadas.
★ Px que requieren gotas oculares freclas soportan mejor sin
conservadores.
★ Estos últimos pueden causar reacciones idiosincráticas +
común c/timerosal.
★ Es más posible que px c/ojos secos por cualquier causa tengan
infecciones concurrentes.
.
● La blefaritis crónica es muy común y debe
tratarse c/higiene apropiada del párpado y
antibióticos tópicos.
● Si hay acné rosácea; tx c/doxiciclina.
● Tx qx p/ojos secos; inserción de tapones
temporales (de colágeno) o extendidos (de
silicón), para retener las secreciones lagrimales.
● El cierre permanente de la punta y canalículos
puede lograrse por tx térmico c/electrocauterio y
láser.
● La inyección de toxina botulínica en el párpado
inferior mejora la incomodidad al ↓ el drenaje
lagrimal
Dacrioestenosis
Bibliografía