F1.A1.LM5.

PP 6/3/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARELVIS EPIEYU 11/6/2020 JIRRAIN 445601133628

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua

10. Llamada 16. Acceso a
3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final para cocinar o
No. 1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1,124,372,265 ANA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,377,265 ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 07:00am 7:15am SI 9 2 1 0 SI NO

2 1,006,578,020 ANEIDA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020 ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 7:20am 7:35am SI 6 2 1 0 SI NO

3 1,124,417,114 BREINER EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,359,139 MARELVIS EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 7:40am 7:55am SI 6 2 0 0 SI NO

4 1,124,417,332 BREINER J EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,369,739 SIMIA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 8:10am 8:20am SI 6 1 0 0 SI NO

5 1,124,412,280 DALIANA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,102,443 ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 8:25 am. 8:40am SI 6 1 0 0 SI NO

6 1,124,464,216 EDGAR EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 56,101,248 EMILIA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 8:50am 9:05am SI 8 1 0 0 SI NO

7 1,124,417,205 JAIRO EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,381,263 JOSEFINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 9:10am 9:25am SI 7 2 0 0 SI NO

8 1,124,419,883 JAVIER ROSADO 2. Cédula ciudadanía 1,134,175,900 ELISA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 9:30am 9:45am SI 7 1 0 0 SI NO

9 1,124,422,923 JESUS DAVID EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,381,263 JOSEFINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 9:50am 10:05am SI 7 2 0 0 SI NO

10 S.D JOHAN EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,192,897,068 SILVANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:10ma 10:25am SI 6 2 0 0 SI NO

11 1,124,419,599 MERLY EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,192,897,068 SILVANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:30am 10:45am SI 6 2 0 0 SI NO

12 1,124,419,661 KLEIDER EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265 ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 10:50am 11:05am SI 9 2 0 0 SI NO

13 1,124,414,532 SCARLETH EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265 ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 11:10ma 11:25am SI 9 2 0 0 SI NO

14 1,124,417,923 LIBARDO PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265 ROSA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3116471541 11:30am 11:45am SI 7 1 0 0 SI NO

15 1,124,417,177 MARIA E.EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,093,985 MAMI EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 11:50am 12:05pm SI 8 1 0 0 SI NO

17 1,124,422,141 MAIRA VALENTINA EPIEYU EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,371,645 MINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 1:30pm 1:45pm SI 7 2 0 0 SI NO

18 1,124,418,860 NAIDY EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,099,723 LEDYS EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 1:50pm 2:05pm SI 7 1 0 0 SI NO

19 1,124,412,895 YANIBER EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,099,724 ELENA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 2:10pm 2:25pm SI 8 1 0 0 SI NO

20 1,124,414,179 OSCAR EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020 ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 2:30pm 2:45pm SI 6 2 0 0 SI NO

21 1,124,418,808 YESID EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020 ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 2:50pm 3:05pm SI 6 2 0 0 SI NO

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

MARELVIS EPIEYU

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. 30. Fecha y hora siguiente
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con 21. Número de (Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo) 29. Indique los llamada
asistido a la cita de vacunación? síntomas de personas – consumo) – horarios)
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o pregunta anterior " 7. Otro", mencione hogar) 28. Otras novedades y observaciones números de las
mujeres gestantes? enfermedades aisladas o bajo
cual. prácticas trabajadas
respiratorias en cuidado médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 07:00am

2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 7:20am

3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 7:40am

4 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:10am

5 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:25 am.

6 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:50am

7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 9:10am

8 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 9:30am

9 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 9:50am

10 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 10:10ma

11 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 10:30am

12 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 10:50am

13 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 11:10ma

14 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 11:30am

15 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 11:50am

17 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 1:30pm

18 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 1:50pm

19 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:30

20 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:30

21 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/17/2020 8:30

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

MARELVIS EPIEYU

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

MARELVIS EPIAYU

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL

I. DATOS USUARIO
ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de
No. 1. Número de documento
2. Nombre 4. Numero de
documento del
usuario(a) documento
usuario(a)

Opción múltiple, ver

opciones en
instructivo

1 1,124,372,265 ANA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,377,265

2 1,006,578,020 ANEIDA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020

3 1,124,417,114 BREINER EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,359,139

4 1,124,417,332 BREINER J EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,369,739

5 1,124,412,280 DALIANA EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,102,443

6 1,124,464,216 EDGAR EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 56,101,248

7 1,124,417,205 JAIRO EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,381,263

8 1,124,419,883 JAVIER ROSADO 2. Cédula ciudadanía 1,134,175,900

9 1,124,422,923 JESUS DAVID EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,381,263

10 S.D JOHAN EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,192,897,068

11 1,124,419,599 MERLY EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,192,897,068

12 1,124,419,661 KLEIDER EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265

13 1,124,414,532 SCARLETH EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265

14 1,124,417,923 LIBARDO PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,265

15 1,124,417,177 MARIA E.EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,093,985

MAIRA VALENTINA
17 1,124,422,141 2. Cédula ciudadanía 1,124,371,645
EPIEYU EPIEYU

18 1,124,418,860 NAIDY EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,099,723

19 1,124,413 YANIBER EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 56,099,724

20 1,124,414,179 OSCAR EPIEYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020

21 1,124,418,808 YESID EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,006,578,020

22

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 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

11/19/2020 JIRRAIN

A QUE ATIENDE EL
III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO
ÑAMIENTO

8. Hora
6. Tipo de Acompañamiento
inicio
5. Nombres y
7. Teléfono
apellidos

Opción múltiple, ver

hh:mm
opciones en instructivo

ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 8:00am

ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 8:45am

MARELVIS EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 9:17am

SIMIA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 9:35am

ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:00am

EMILIA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:17am

JOSEFINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:35am

ELISA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 10:55am

JOSEFINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 11:15am

SILVANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 11:35am

SILVANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 12:00pm

ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 12:20pm

ANA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3235802470 2:00pm

ROSA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3116471541 2:20pm

MAMI EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 2:40pm

MINA EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 3:00pm

LEDYS EPIEYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 3:20pm

ELENA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 3:40pm

ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 3:40pm

ANEIDA EPIAYU 3. Telefónico psicosocial 3116471541 4:00pm

hh:mm

hh:mm

hh:mm

hh:mm
 Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA
 F1.A1.LM5.PP

Versión 3

Clasificac

Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UD

445601133628

MIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HO

10. Llamada
9. Hora final
Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres
personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
hogar años Hogar

hh:mm SI / NO

8:15am SI 9 2 1

9:15am SI 6 2 1

9:32am SI 6 2 0

9:50am SI 6 1 0

10:15am SI 6 1 0

10:32am SI 8 1 0

10:50am SI 7 2 0
11:10am SI 7 1 0

11:30am SI 7 2 0

11:50am SI 6 2 0

12:15pm SI 6 2 0

1:45pm SI 9 2 0

2:15pm SI 9 2 0

2:35pm SI 7 1 0

2:55pm SI 8 1 0

3:15pm SI 7 2 0

3:35pm SI 7 1 0

3:55pm SI 8 1 0

3:55pm SI 6 2 0

4:15pm SI 6 2 0

hh:mm

hh:mm

hh:mm

hh:mm
 MARELVIS EPIAYU

Firma del agente educativo

… piense en el medio ambiente!

onsidera como COPIA NO CONTROLADA
E TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Unidad de Servicio (UDS):

CTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQU

17. ¿El usuario cuenta

15. Acceso a con el carné de
16. Acceso a
agua para cocinar vacunas actualizado,
frutas y verduras No.
14. # de personas o tomar según su edad o
mayores de 60 período gestacional?

SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO
APLICA APLICA

0 SI NO 1 SI

0 SI NO 2 SI

0 SI NO 3 SI

0 SI NO 4 SI

0 SI NO 5 SI

0 SI NO 6 SI

0 SI NO 7 SI
0 SI NO 8 SI

0 SI NO 9 SI

0 SI NO 10 SI

0 SI NO 11 SI

0 SI NO 12 SI

0 SI NO 13 SI

0 SI NO 14 SI

0 SI NO 15 SI

0 SI NO 17 SI

0 SI NO 18 SI

0 SI NO 19 SI

0 SI NO 20 SI

0 SI NO 21 SI

22

23

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25
nte educativo
 FORMATO

V. ESQUEMA
18. ¿Durante el DE VACUNACIÓN
período de
aislamiento
preventivo, ha
19. En caso que la
acudido a los
respuesta anterior sea 20. Número
servicios de salud
“NO” , indague ¿Por qué 19.1 En caso de personas con
para la aplicación
no ha asistido a la cita de selecciona en la síntomas de
del esquema de
vacunación? pregunta anterior " 7. enfermedades
vacunación de
niñas, niños o Otro", mencione cual. respiratorias en el
mujeres hogar
gestantes? Opción múltiple, ver
SI / NO
opciones en instructivo

SI 0

SI 0

SI 0

SI 0

SI 0

SI 0

SI 0
SI 0

SI 0

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 Antes de imprim
Cualquier cop
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADO
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

22. Novedad 1. 23. Novedad 2. 24. Novedad 3. 25. Novedad 4.

21. Número de (Alertas sociales) (Alertas (Presuntas situaciones
(Sedentarismo)
personas aisladas emocionales) de violencia en el hogar)
o bajo cuidado
médico

SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO / NO APLICA
APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
 Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
S DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

ES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.

(Hábitos 30. Fecha y hora
(Hábitos alimentarios 29. Indique los
– consumo)
alimentarios – 28. Otras siguiente llamada
horarios) números de las
novedades y
prácticas
observaciones
trabajadas

SI / NO / NO SI / NO / NO dd/mm/aa
APLICA APLICA aa

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020
NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

NO NO 13.14 12/21/2020

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa
MARELVIS EPIAYU

Firma del agente educativo

 6/2/2020

Página 2 de 2

e la Información:
blica

ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora

siguiente llamada

hh:mm

07:00am

7:20am

7:40am

8:10am

8:25 am.

8:50am

9:10am
9:30am

9:50am

10:10ma

10:30am

10:50am

11:10ma

11:30am

11:50am

1:30pm

1:50pm

8:30

8:30

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