F1.A1.LM5.

PP 23/11/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

MARIA ELVIA CORREDOR 07/07/2021 MI OTRA CASITA 1523800097462

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
15. Acceso a con el carné de
10. Llamada 16. Acceso a a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres agua para vacunas actualizado,
1. Número de documento del Exitosa 14. # de personas cocinar o tomar frutas y verduras aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la 19.1 En caso de selecciona en
2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el según su edad o la pregunta anterior " 7. Otro",
usuario(a) mayores de 60 vacunación de niñas, niños o cita de vacunación?
hogar años Hogar período gestacional? mencione cual.
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en

Opción múltiple, ver opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo APLICA APLICA instructivo

JUAN DIEGO CASTELLANOS 2. Cédula MYRIAM LEONOR CARREÑO CARNET ESTA

1 1053451032 1005312938 1. Telefónico pedagógico 3102252049 08:15 08:31 SI 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
CARREÑO ciudadanía MELENDEZ ACTUALIZADO
AARON YESID VALDERRAMA 2. Cédula LEIDY MARGOTH CARNET ESTA
2 1052846169 46458185 1. Telefónico pedagógico 3132838735 09:01 09:17 SI 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
CRISTANCHO ciudadanía CRISTANCHO ACTUALIZADO
2. Cédula CARNET ESTA
3
1052846247 ANGEL ANDREY DIAZ 1052387196 NANCY ROCIO DIAZ 1. Telefónico pedagógico 3229350256 09:50 10:05 SI 7 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
ciudadanía ACTUALIZADO
2. Cédula SONIA JAKELINE BARRERA CARNET ESTA
4 1055274981 ERICK DANIEL VARGAS BARRERA 46453589 1. Telefónico pedagógico 3143418850 09:06 09:23 SI 6 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
ciudadanía JOYA ACTUALIZADO
2. Cédula JESSICA ALEJANDRA LEON CARNET ESTA
5
1206223131 JOSEPH DAVIAN LEON CRUZ 1023976922 1. Telefónico pedagógico 3002792535 11:15 11:30 SI 4 2 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
ciudadanía CRUZ ACTUALIZADO
2. Cédula LAURA ANDREA ORTIZ CARNET ESTA
6 1145328675 JORGE ADRIAN LARROTA ORTIZ 1052404465 1. Telefónico pedagógico 3143139448 10:20 10:35 SI 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
ciudadanía CABRERA ACTUALIZADO
HELLEN EDITH CARVAJAL 2. Cédula CARNET ESTA
7 1145329380 1052381779 YUDY ALEJANDRA ALFONSO 1. Telefónico pedagógico 3164074483 NO 4 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro
ALFONSO ciudadanía ACTUALIZADO
8

10

11

12

13

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 24/11/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto a 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 20.Número personas con 22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales)
21.Número de personas aisladas o situaciones de violencia en el hogar) jugar) – consumo) – horarios) gastrointestinales) – consumo de alimentos) respiratorios) 32. Indique los números de las
síntomas de enfermedades 31. Otras novedades y observaciones
bajo cuidado médico prácticas trabajadas
respiratorias en el hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

1 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 11:40

2 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 11:02

3
0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 09:02

4 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 08:30

5
0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO  
JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 11:45

6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO JUGANDO Y ALIMENTANDO
PRACTICAS 5,13 09/07/2021 10:01

7
0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO
8 dd/mm/aaaa

9 dd/mm/aaaa

10 dd/mm/aaaa

11 dd/mm/aaaa

12 dd/mm/aaaa

13 dd/mm/aaaa

14 dd/mm/aaaa

15 dd/mm/aaaa

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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