Anexo 2: Instrumento de recolección de datos y Ficha de Validación Juicio

de Expertos
Cuestionario: Estado Funcional y Abandono familiar
(Anónima)
El presente instrumento recoge datos sobre el abandono familiar y Abandono
familiar del adulto mayor de pensión 65 del Centro Salud Paramonga, por favor
completar. Se le agradece de antemano.

Datos Generales

Edad:

Sexo: M F

Grado académico: _______________

I. Estado funcional
Estado nutricional:
1. Peso:______________
2. Talla:______________
3. IMC: ______________

II. Condición de salud:

Sano enfermo Muy enfermo
5- Comer
10 INDEPENDIENTE capas se comer por si solo y en un tiempo razonable. La
comida puede ser preparada y servida por otra persona
5 NECESITA AYUDA para comer la carne o el pan, pero es capaz de comer por
el solo
0 DEPENDIENTE necesita ser alimentado por otra persona
6. Vestirse
10 INDEPENDIENTE es capaz de quitarse y ponerse la ropa sin ayuda
5 NECESITA AYUDA realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
 razonable
0 DEPENDIENTE
7. Arreglarse
10 INDEPENDIENTE realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda.
Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona
0 DEPENDIENTE necesita alguna ayuda
8. Deposición
10 CONTINENTE ningún episodio de incontinencia
5 ACCIDENTE OCASIONAL Menos de una vez por semana o necesita ayuda,
enemas o supositorio
0 INCONTINENTE
9. Micción
10 CONTINENTE ningún episodio de incontinencia, capaz de utilizar cualquier
dispositivo por si solo
5 ACCIDENTE OCASIONAL Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas.
Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos
0 INCONTINENTE
10. Ir al baño
10 Independiente entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona
5 Necesita ayuda Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, capaz de usar el
cuarto de baño, puede limpiarse solo
0 DEPENDIENTE Incapaz de manejarse sin ayuda
11. Traslado sillón-cama
15 INDEPENDIENTE no precisa ayuda
10 NECESITA AYUDA Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física
5 GRAN AYUDA Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
0 DEPENDIENTE Incapaz de permanecer sentado
12. Deambulación
15 Independiente puede andar 50 metros o su equivalente por casa sin ayuda ni
 supervisión de otra persona
10 Necesita ayuda Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra
persona
5 GRAN AYUDA No requiere ayuda sin supervisión
0 DEPENDIENTE
13. Subir y bajar escaleras
10 independiente capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra
persona
5 necesita ayuda
0 independiente Incapaz de subir escalones
III. Abandono familiar
A continuación, encontrará 24 enunciados relacionados a lo Moral y Materia en que se
encuentra usted. Indique por favor una de las alternativas, y marque con un aspa (X)

Evaluación moral:
1. ¿Cuántos hijos tienes?
1a2( )
2a4( )
5 a más ( )
No tiene hijos ( )
2. ¿Con quién vive?
Solo ( )
Acompañado ( )
3. ¿Quién te atiende en casa?
Yo mismo ( )
Hijos ( )
Esposa ( )
Otros ( )
4. ¿Hace cuánto tiempo vive solo?
0 a 5 años ( )
5 a 10 años ( )
 10 a 15 ( )
15 a más ( )
Siempre ( )
Nunca ( )
5. ¿Sus hijos se preocupan por usted?
Siempre ( )
A veces ( )
Nunca ( )
6. ¿Con que frecuencia muestran preocupación sus hijos?
Semanal ( )
Mensual ( )
Anual ( )
Nunca ( )
No recibe visitas ( )
7. ¿Con que frecuencia recibe visitas?
Anual ( )
Mensual ( )
Semanal ( )
Diario ( )
No recibe ( )
8. ¿Cómo se siente?
Bien ( )
Mal ( )
9. ¿Se siente solo?
Siempre ( )
A veces ( )
Nunca ( )
10. ¿Se deprime?
Siempre ( )
 A veces ( )
Nunca ( )
Evaluación material:
11. ¿Cuánto es el monto de su ingreso económico mensual?
<400 ( )
401-950 ( )
951- 1200 ( )
1200 a más ( )
12. ¿Cómo solventa sus gastos?
Trabajando ( )
Pensión ( )
Hijos ( )
13. ¿Qué necesidades solventa con su pensión?
Alimento ( )
Medicina ( )
Vestimenta ( )
14. ¿Trabaja?
Siempre ( )
A veces ( )
Nunca ( )
15. ¿Dónde?
Casa ( )
Campo ( )
Otros ( )
16. ¿Qué actividad desarrolla?
Agrícola ( )
Ganadera ( )
Otros ( )
17. ¿Por qué trabaja?
 Vive solo ( )
Sentirse útil ( )
Solventar sus gastos ( )
18. ¿Dónde come o se alimenta?
Casa ( )
Pensión ( )
Comedor ( )
19. ¿Cuántas veces al día se alimenta?
Desayuno ( )
Almuerzo ( )
Cena ( )
20. ¿Qué problemas de salud tiene?
Dolor de huesos ( )
Problemas de la vista ( )
Problemas de audición ( )
Otras enfermedades ( )
21. ¿Tienes SIS?
Si ( )
No ( )
22. ¿A dónde acude cuando se siente mal?
Posta ( )
Farmacia ( )
Medicina natural ( )
Otros ( )
23. ¿Cuándo se enferma quien le atiende?
Hijos ( )
Pareja ( )
Vecinos ( )
Nadie ( )
24. ¿Cuenta con recursos económicos para la compra de su medicina?
Si ( )
No ( )

Muchas gracias por su participación