ENCUESTA:

EDAD: ___________
SEXO: F M

Instrucciones: Esta encuesta está conformada por 24 preguntas pedimos que sean respondidas con
total sinceridad, por favor marque con una (X) su respuesta o indique información requerida, para que
contribuya a la investigación de los Hábitos de vida Saludable, con fin de prevención de enfermedades
y promover un estilo de vida saludable.

1. ¿Qué es para usted Hábitos De Vida Saludable?

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2. ¿Come frutas y verduras?

Frutas ( ) verduras ( )
No me gustan las frutas ( )
No me gustan las verduras ( )

3. ¿Come usted las tres comidas al día es decir desayuno, almuerzo y cena?
SI ( ) NO ( ) SOLO UNA COMIDA ( ) DOS COMIDAS ( )
4. ¿Mayormente que desayuna?

5. ¿Mayormente que almuerza?

6. ¿Mayormente que cena?

7. ¿Realizas al menos un chequeo médico por año?

Si ( )
 No ( )

8. ¿Con qué frecuencia fumas?

Mucho ( )
Poco ( )
Nunca ( )
9. ¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
Mucho ( )
Poco ( )
Nunca ( )
10. ¿Practicas deporte?
SI ( )
NO ( )
Algunas Veces ( )
Me Da Flojera ( )
11. ¿Tienes dificultad para conciliar y mantener el sueño?

SI ( )

NO ( )

ALGUNAS VECES ( )

12. ¿Usted cuantas horas diarias descansa?

1–4h( )
5–6h( )
8h( )
Mas de 8h ( )

13. ¿A qué Centro de Salud acude usted?

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14. ¿Cómo es la relación con los miembros de tu comunidad?

Buna ( ) Mala ( ) No tengo relación con ellos ( )

 15. ¿Cuántos vasos de agua tomas a diario?

De 1 a 5 vasos ( )

8 vasos ( )

Mas de 8 vasos ( )

16. ¿Hay campaña de vaso de leche en su comunidad?

SI ( ) NO ( )

17. ¿Con que servicios básicos cuenta usted?

Agua ()
Luz ( )
Desagüé ( )

18. ¿Cuentan con servicio de limpieza municipal dentro de su comunidad?

SI ( ) NO ( )

19. ¿Qué enfermedades son frecuentes en tu comunidad?

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20. ¿Se ha realizado campaña de salud dentro de su comunidad? ¿Qué tipo de campañas?

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21. ¿Lava los alimentos antes de consumirlos?

Si ( )
No ( )

Aveces ( )

22. ¿Se lava las manos antes de comer?

Si ( )
No ( )

Aveces ( )
23. ¿Se lava las manos después de ir al baño?
Si ( )
No ( )

Aveces ( )

24. ¿Cuántas veces se lava cepilla los dientes?

3 veces al día ( )

Mas de 3 veces al día ( )

Menos de 3 veces al día ( )

Muchas gracias por su participación en esta

encuesta.