MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJÉRCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
SGTO2
INF BARDALES PACAYA CARLOS ALEXANDER
REE

Identificado con
DNI 7 4 2 5 0 2 7 9 LM 0 0 0 7 4 2 5 0 2 7 9

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 21

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indico:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO PARENTESC EN
NOMBRES (·) DNI DE
PATERNO MATERNO O EN LETRAS NUMER
NACIMIENTO(··) OS
BARBARA IQUITOS CIEN POR
BARDALES MONTES 42488915 TIA CIENTO
100%
MARTHE 30/01/1983

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 04 ABRIL 2023

Firma ……………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma C. BARDALES P.
DNI 74250279

CERTIFICACION ACTUARIAL:

El, ACTUARIO MILITAR da fe que el…………………………………………………………………….;

en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..…….de……………….de 2023

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2023

Firma………………………………………..

Post-firma: E. DIAZ S.
CAP INF
DNI: 44340750

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: Av. Perú MZ G – 28 Lote 10 SECTOR 5 DISTRITO: CALLAO

PROVINCIA: CALLAO DEPARTAMENTO: LIMA

Parque la cultura

+ CAPILLA MADRE DE LA
RECONCILIACION

FAMILIA
FAMILIA BARDALES
BARDALES
MONTES
MONTES MZ
MZ G-28
G-28 Lte
Lte
10
10

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

LAS PALMAS; 04 DE ABRIL DEL 2023

------------------------------------
O – 9500200691– O+
CHRISTIAN E. PIMENTEL ALARCON
TTE. CRL INF
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40
 ESSALUD ULDARICO NOTARIA CACERES
MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ
ROCCA
CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJÉRCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
INF AGUILAR MELENDEZ FRANKLIN DARIO

Identificado con
DNI 7 3 6 9 1 4 5 6 LM 0 0 0 7 3 6 9 1 4 5 6

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indico:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO PARENTESC EN
NOMBRES (·) DNI DE
PATERNO MATERNO O EN LETRAS NUMER
NACIMIENTO(··) OS
CUZCO CIEN POR
ROMULADA MELENDEZ YANA 24580395 MADRE CIENTO
100%
05/11/1961

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma ……………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma F. AGUILAR M.
DNI 73691456

CERTIFICACION ACTUARIAL:

El, ACTUARIO MILITAR da fe que el…………………………………………………………………….;

en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.
 Las Palmas, ..…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2023

Firma………………………………………..

Post-firma: E. DIAZ S.
CAP INF
DNI: 44340750

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: SECTOR 3 GRUPO 7 MZ P LT 21 DISTRITO: VILLA EL SALVADOR

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

PLAZA VILLA SUR

ESSALUD ULDARICO
ROCCA

PARQUE SECTOR 3 GRUPO 7

MUNICIPALIDAD VILLA
EL SALVADOR
FAMILIA AGUILAR

NOTARIA CACERES

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

LAS PALMAS; 04 DE ABRIL DEL 2023

 ------------------------------------
O – 9500200691– O+
CHRISTIAN E. PIMENTEL ALARCON
TTE. CRL INF
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

-------------------------------------------------
CARTA DECLARATORIA O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE
TTE. CRL EP GENERAL
DEL EJERCITO CMDTE DEL BTN FFEE N° 40
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF ARTEAGA RIOS JUAN PABLO

Identificado con
DNI 7 6 6 3 0 2 8 8 LM 0 0 0 7 2 1 2 7 2 9 5

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE – 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS

CAÑETE CIEN POR

RIOS ROMERO ANTONIA 74356297 MADRE CIENTO
100%
10/09/1970

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. ARTEAGA R.
DNI 72127295

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el…………………………………………………………………….;
en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios (Incluir referencias,
parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas, etc.).

DIRECCION: CALLE DIVINO MZ U LT 8 DISTRITO: CAÑETE

PROVINCIA : CAÑETE DEPARTAMENTO: ICA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

RESTAURANTE FUSION

LAS PALMAS; 15 DECITY

LIFE ENERO DEL 2021
COLEGIO VIRGEN
FAMILIA
MERCEDES
ARTEAGA
POLLERIA ESCOBAR TAMBO
 -------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF SANCHEZ MENDOZA EFRAIN CRISTIAN

Identificado con
DNI 7 1 5 1 1 2 8 0 LM 0 0 0 7 1 5 1 1 2 8 0

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO LUGAR Y FECHA DE
NOMBRES (·) DNI PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO NACIMIENTO(··) EN LETRAS
NUMEROS
PIURA CIEN POR
HUARCA MENDOZA ISABELA 03344049 MADRE CIENTO
100 %
10/09/1970

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma E. SANCHEZ M.
DNI 71511280

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………….……;
en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, …….de……………….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: CALLE VILLA MERCEDEZ MZ Ñ LT 7 DISTRITO: LOS OLIVOS

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA
ACCESORIOS
ACCESORIOS
MINIMARKET
MINIMARKET FERNANDES
FERNANDES
LIBRERIA
LIBRERIA

ATM
ATM INTERBANK
INTERBANK

FILTROS
FILTROS
MARGARITA
MARGARITA S.A.C
S.A.C

RESTAURAN
RESTAURAN “LA
“LA
DELICIA”
DELICIA”

FAMILIA
FAMILIA
SANCHEZ
SANCHEZ

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

 -------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF ZUÑIGA HUAMAN BRAYAN

Identificado con

DNI 7 3 5 5 1 9 2 8 LM 0 0 0 7 3 5 5 1 9 2 8

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
HUANUCO CIEN POR
HUAMAN LEON ALEJANDRINA 22506998 MADRE CIENTO
100%
20-AGO-1964

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma ……………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma B. ZUÑIGA H.
DNI 73551928
CERTIFICACION ACTUARIAL:

El, ACTUARIO MILITAR da fe que el………………………………………………………………...…..;

en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..…….de………………….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: CALLE LAS MAGNOLIAS N° 235 URB REPARTICION DISTRITO: COMAS

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

PARQUE LOS
LEONES

AV. TUPAC
MERCADO AMARU
CHACRA

TIENDA LA
ESQUINA

COLEGIO
BALDOR FAMILIA
ZUÑIGA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
INF UNTIVEROS PADILLA GEORFREI

Identificado con

DNI 7 6 1 5 4 0 0 5 LM 0 0 0 7 6 1 5 4 0 0 5

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
LUCILA PANGOA-JUNIN
PADILLA ESPIRITU MADRE CIEN POR
MARISOL 76382766 23 AGO 1974 CIENTO 100%

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma ……………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma G. UNTIVEROS P.
DNI 76154005

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que él……………………………………………………………..; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..…….de…..…………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: CALLE LAS ALONDRAS DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA
FAMILIA UNTIVEROS
LIBRERÍA EL PADILLA
PARAISO

COLEGIO DE
TALLER LA BASILIO AUQUI
BODEGA EL SOLUCION
ENCUENTRO

CAPILLA VIRGEN
DE FATIMA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF DAMIAN FIGUEROA JERSON DAVID

Identificado con
DNI 7 8 8 8 5 5 7 9 LM 0 0 0 7 8 8 8 5 5 7 9

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE – 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indico:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
CUZCO CIEN POR
FIGUEROA VILLAVICENCIO SMITH 07505104 MADRE CIENTO
100%
22 SET 1975

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma ………………………………………..
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. DAMIAN F.
DNI 78885579

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el,… …………………………………………………………; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ……. de ………………de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: JR. MARMOL 726 DISTRITO: SAN JUAN DE LURIGANCHO

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

COLEGIO INCA
MERCADO LOS MANCO PAPAC
VENCEDORES

FARMACIA LA
FAMILIA DAMIAN SALUD
FIGUEROA

CENTER ARROW
LAN CENTER

AGENTE BCP

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF SILVA AGUIRRE LEONARDO

Identificado con
DNI 7 4 8 0 7 2 0 3 LM 0 0 0 7 4 8 0 7 2 0 3

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
LIMA CIEN POR
AGUIRRE NINAQUISPE MARITZA 10237445 MADRE CIENTO
100%
18-09-1975

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma ……………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma L. SILVA A.
DNI 74807203

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………..; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..…….de……..………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: JR. AYANCOCHA DISTRITO: SAN PEDRO

PROVINCIA: HUANUCO DEPARTAMENTO: HUANUCO

FAMILIA SILVA
AGUIRRE

COLEGIO PEQUEÑOS
BODEGA QUERUVINES
ESTRELLITA

BODEGA LA
FAVORITA CENTER ARROW
LAN CENTER
PARQUE
NICOLAS ARIOLA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
INF HUALLPA COLQUEHUANCA JOSIAS ULISES

Identificado con
DNI 7 6 6 0 9 6 1 3 LM 0 0 0 7 6 6 0 9 6 1 3

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
PUNO CIEN POR
COLQUEHUANCA HUARACHI LUZ 01339923 MADRE CIENTO
100%
07-04-1978

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma …………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. HUALLPA C.
DNI 76609613

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de………..……….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

COLEGIO CESAR FAMILIA

VALLEJOS HUALLPA

BODEGA
ESTRELLITA

FARMACIA LA
IGLESIA DE SALUD
JESUCRISTO

ESTADIO DE YUNGUYO
“JOSE CARLOS
MARIATIGUI

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
INF LLANQUIRI MASGO DEYVID YASHIRO

Identificado con
DNI 7 1 4 3 7 1 5 3 LM 0 0 0 7 1 4 3 7 1 5 3

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indico:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
CINCUENTA
LIMA
LLAQUIRI YLLESCAS MOISES 41422725 PADRE POR 50%
16/01/1980 CIENTO
CINCUENTA
LIMA
MASGO MARTINEZ CLARA 41982783 MADRE POR 50%
01/08/1983 CIENTO

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma D. LLANQUIRI M.
DNI 71437153

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……..………….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: AMPL. OASIS DE VILLA DISTRITO: VILLA EL SALVADOR

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

PUESTO DE SALUD PARQUE ZONAL

OASIS DE VILLA HUASCAR

LA BUENA
PIZZA
FAMILIA
LLANQUIRI

RESTAURANTE EL IGLESIA OASIS

BUEN PALADAR DE VILLA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES
INF CENTENO CALLA JORGUE APARICIO

Identificado con
DNI 7 7 1 6 2 5 1 6 LM 0 0 0 7 7 1 6 2 5 1 6

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
AYACUCHO CIEN POR
CALLA CAYO ESPERANZA 10653434 MADRE CIENTO
100%
12-AGO-1974

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma ………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. CENTENO C.
77162516

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………..; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..…….de……..………….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: JR. AYANCOCHA DISTRITO: SAN PEDRO

PROVINCIA: HUANUCO DEPARTAMENTO: HUANUCO

PARQUE LA FAMILIA
AMISTAD CENTENO

PISTA
NUEVA

ESTADIO
BELEN

COLEGIO ESTACION
OYANTAY ATOCONGO

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF CUEVAS AGUILAR YENER KEVIN

Identificado con

DNI 7 4 4 9 2 6 2 7 LM 0 0 0 7 4 4 9 2 6 2 7

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 JUL - 20

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO
PATERNO MATERNO EN LETRAS EN NUMEROS
NACIMIENTO(··)
QUINTALIANO LIMA CIEN POR
CUEVAS UCHASIS 08652944 PADRE CIENTO
100%
DAMIAN 13 ABR 1968

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma Y. CUEVAS A.
DNI 74492627

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el…………………………………………………………….; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .……...de………..……….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: MZ F-1 LT 8 – AAHH NUEVO AMANECER DISTRITO: SAN MARTIN DE PORRES

PROVINCIA: LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

FAMILIA LOZA
CUEVAS DEPORTIVA

LIMA POLO AND CENTRO DE

HUNT CLUB ESPARCIMIENTO FUNDO
ODRIALA

CASUARINAS

CHACARIA DEL
ESTANQUE

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

 -------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF LEYVA ARROYO NILTON JUNIOR

Identificado con
0
DNI 7 1 6 1 9 6 5 4 LM 0 0 7 1 6 1 9 6 5 4

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO (··) NUMEROS
DE HUANUCO CIEN POR
SACRAMENTO FABIANA 22654022 ABUELA CIENTO
100 %
ARROYO 21-03-1949

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO
LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………….
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. LEYVA A.
DNI 71619654

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el LEYVA ARROYO NILTON JUNIOR en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, ..….de……………….de 2,021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: BARRIO SOLEDAD DISTRITO: SAN RAFAEL

PROVINCIA: AMBO DEPARTAMENTO: HUANUCO

FAMILIA ARROYO CENTRO DE

IGLESIA SACRAMENTO SALUD
PENTECOSTES

GRIFO LA
ESTACION LOZA DEPORTIVA
RESTAURANTEB
LA OLLA DEL
SABOR

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE
ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO

(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF QUISPE CHAVEZ ORLANDO

Identificado con
DNI 6 0 4 0 7 7 1 7 LM 0 0 0 6 0 4 0 7 7 1 7

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 JUL – 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
APURIMAC CIEN POR
CHAVEZ VARGAS REGINA 60407717 MADRE CIENTO
100%
01/04/1982

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma O. QUISPE CH.
DNI 60407717
CERTIFICACION ACTUARIAL:

El, ACTUARIO MILITAR da fe que el SAA QUISPE CAHVEZ ORLANDO en mi

presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: BARRIO SOLEDAD DISTRITO: SAN RAFAEL

PROVINCIA: AMBO DEPARTAMENTO: HUANUCO

COLEGIO FAMILIA QUISPE

ALFONSO CHAVEZ
UGARTE
BODEGA
SENAIDA

LOZA DEPORTIVA
EL ARCO IRIS

IGLESIA FUENTE COLEGIO INICIAL

DE AGUA LOS TRIUNFADORES

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF URBINA ESCOBAR ROMEL

Identificado con
DNI 6 3 4 1 1 2 4 0 LM 0 0 0 6 3 4 1 1 2 4 0

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE – 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
HUANCAVELICA CIEN POR
ESCOBAR TAIPE GUILLERMINA 65752762 MADRE CIENTO
100%
13/07/1963

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma R. URBINA E.
DNI 76154005

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el SLDO SAA URBINA ESCOBAR ROMEL en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: BARRIO SOLEDAD DISTRITO: SAN RAFAEL

PROVINCIA: AMBO DEPARTAMENTO: HUANUCO

ESTACION
MATELLINE

ESTACION PLAZA
TAILO LIMA SUR
METROPOLITANA

PLAZA
LIMA SUR

FAMILIA URBINA ETE

ESCOBAR

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF QUINTO HUARACA JOSE CARLOS

Identificado con
DNI 7 1 2 5 6 6 8 9 LM 0 0 0 7 1 2 5 6 6 8 9

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 JUL – 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
LIMA CIEN POR
HUARACA RAMOS ERIKA 10631570 MADRE CIENTO
100%
09/04/1979

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

LAS PALMAS 20 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma J. QUINTO H.
DNI 71256689

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el……………………………………………………………; en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: BARRIO SOLEDAD DISTRITO: SAN RAFAEL

PROVINCIA: AMBO DEPARTAMENTO: HUANUCO

INSTITUTO
NACIONAL
DE SALUD
FAMILIA QUINTO
HUARACA

CAPILLA SAN
MARTIN DE
PORRES
LA BOMBONERA

COLEGIO VIRGEN
DEL MORRO
SOLAR

ESTADIO LA
LAGUNA

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

 LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40

MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA
SEÑOR GENERAL DE EJERCITO COMANDANTE GENERAL DEL EJERCITO
(COPERE - JADPE)
GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

INF LEVANO BENDEZU ANTHONY

Identificado con
DNI 7 3 8 3 1 1 1 5 LM 0 0 0 7 3 8 3 1 1 1 5

En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
II D.E. 1RA BRIG FFEE BTN FFEE N°40 ENE – 19

DECLARO Por voluntad propia, y en pleno uso de facultades que designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con
derecho a cobrar el monto correspondiente al SEGURO DE VIDA, establecido por la LEY Nº 29420, y
reglamentado mediante e D.S. N° 004-2010-DE, a la(s) persona(s) que a continuación se indicó:

LUGAR Y FECHA PORCENTAJE

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES (·) DNI DE PARENTESCO EN
PATERNO MATERNO EN LETRAS
NACIMIENTO(··) NUMEROS
CIEN POR
BENDEZU NAVARRETE SELINDA 42862670 CAÑETE MADRE CIENTO
100%

(*) Escribir todos los nombres

(**) Imprescindible para evitar homonimia
LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

LAS PALMAS 10 ENERO 2021

Firma …………………………………………………
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma A. LEVANO B.
DNI 73831115

CERTIFICACION ACTUARIAL:
El, ACTUARIO MILITAR da fe que el SAA LEVANO BENDEZU ANTHONY en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Las Palmas, .…….de……………….de 2021

CERTIFICACION DEL JEFE CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Las Palmas, …….de……………….de 2021

Firma………………………………………..

Post-firma: J. AQUINO R.
CAP EP
DNI: 46051383

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCION: BARRIO SOLEDAD DISTRITO: SAN RAFAEL

PROVINCIA: AMBO DEPARTAMENTO: HUANUCO

ESTADIO
CPM

BOTICA
INCAFARMA

RESTAURANTE
CAPISTRANO

BAZAR YIANI

IGLESIA CPM FAMILIA LEVANO

BENDEZU

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

LAS PALMAS; 15 DE ENERO DEL 2021

-------------------------------------------------
O – 283465074 – O+
HERRERA IBAÑEZ HERBER
TTE. CRL EP
CMDTE DEL BTN FFEE N° 40