FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: CEX
Nro Documento: E-10160858
Nombre Completo: ROANNY ROBERT MENACHO DE OLIVEIRA
Fecha Nacimiento: 06/12/1994
Correo Electrónico: profarm89@gmail.com
Nacionalidad: BRA
DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL
Fecha Inicio: 08/12/2018
Fecha Fin: 15/09/2023
Departamento: SCD
Tipo Domicilio: RESIDENCIA
Nombre del titular o dueño de la residencia: ERLAN MORALES CARREÑO
CONDOMINIO ESTUDIANTES, AVENIDA
Dirección: PERIMETRAL
Teléfono: 74959004
Nro Documento Titular: 3228596

AUTORIZACIÓN

Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o privadas con el fin de
contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a
la DIGEMIG a consultar información de personas naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD

Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier declaración jurada con
información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración, certifico que he leido y que estoy de acuerdo con
los términos y condiciones expuestos en este documento.

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si se advierte raspaduras, anotaciones 13/12/2021 - 17.37:51
o enmiendas.