FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: PASAPORTE CORRIENTE U ORDINARIO
Nro Documento: A4322437
Nombre Completo: MARIA MARICELA MORENO MORA
Fecha Nacimiento:
Correo Electrónico:
Nacionalidad: ECUADOR
DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL
Fecha Inicio: 09/04/2022
Fecha Fin: 22/04/2022
Departamento: SANTA CRUZ
Tipo Domicilio: RESIDENCIAL
Nombre del titular o dueño de la residencia: OSCAR DOUGLAS MACHICAO SANCHEZ
Dirección: AV. CANAL PEDRO VELEZ S/N B. LA BRIGIDA
Teléfono: 71035514
Nro Documento Titular: 4731606

AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o privadas con el fin de
contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a
la DIGEMIG a consultar información de personas naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD
Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier declaración jurada con
información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración, certifico que he leído y que estoy de acuerdo con
los términos y condiciones expuestos en este documento.

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si se advierte raspaduras, 09/04/2022 - 10:04:46

anotaciones o enmiendas.