Está en la página 1de 1

FORMULARIO DE

DECLARACIÓN JURADA DE
DOMICILIO ACľUAL

DAľOS PERSONALES
ľipo Documento: PASAPORľE CORRIENľE U ORDINARIO
Nío Documento: A03761038
Nombíe Completo: CISSOKHO RAMATOULAYE
Fecha Nacimiento: 15/08/1994
Coííeo Electíónico: Cissokho-pt09@gmail.com
Nacionalidad: SENEGAL
DAľOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACľUAL
Fecha Inicio: 17/01/2024
Fecha Fin: 16/02/2024
Depaítamento: SANľA CRUZ
ľipo Domicilio: HOSľAL
Nombíe del titulaí o dueño de la íesidencia: HOľEL EL SUPER 8 SUC 1
Diíección: C. CHIQUIľOS 157
ľeléfono: 3334517

AUľORIZACIÓN
Autoíizo expíesamente a la DIGEMIG a solicitaí cuando lo íequieía, infoímación a las instituciones públicas y/o píivadas con
el fin de contíastaí o complementaí la infoímación píopoícionada poí mi peísona paía la consecución del tíámite migíatoíio;
asimismo, autoíizo a la DIGEMIG a consultaí infoímación de peísonas natuíales y juíídicas con las que pudiese estaí
vinculado al píesente.

CONFORMIDAD
Declaío que la infoímación íegistíada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquieí declaíación juíada
con infoímación falsa seíá pasible a sanciones de acueído a ley. Al fiímaí esta declaíación, ceítifico que he leído y que estoy
de acueído con los téíminos y condiciones expuestos en este documento.

17/01/2024 – 09:37:08

ADVERľENCIA: Este documento queda nulo si píesenta íaspaduías, anotaciones o enmiendas.

También podría gustarte