FICHA Y CRITERIOS DE

DERIVACIÓN
ATENCIÓN PROGRAMA
DE SALUD MENTAL
CECOSF BARROS ARANA
FICHA DE DERIVACIÓN

REQUERIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

 Niño/a o adolescente debe estar inscrito en el centro comunitario de salud familiar

(CECOSF) de Barros Arana.
 Niño/a o adolescente debe ser acompañado de Padre/Madre o tutor legal con
autorización y compromiso de atención firmado (carta compromiso anexada en
este protocolo).
 Niño/a o adolescente debe ser derivado con evaluación mínima de acuerdo a su
edad (cuestionaros anexados en este protocolo).

ORIGEN

Institución Educativa: ___________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________
Localidad: ____________________________________________________________
Remitido por: _________________________________________________________
Teléfono: ________________________
e-mail: ______________________________________________________________

Firma: ___________________________

DATOS IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: _____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________________ Edad: ______________
Domicilio: _______________________________
Nombre del padre y/o la madre o tutores legales: ________________________________
________________________________________________________________________
Teléfono del padre/madre o tutor legal: _________________________________________
MOTIVO DE DERIVACIÓN:
MOTIVO PRINCIPAL DE DERIVACIÓN:

INTERVENCIONES REALIZADAS (Cuestionarios de derivación, acciones realizadas):

OTROS DATOS DE INTERÉS:

 HOJA GUÍA DE ELABORACIÓN
(Para equipo Educacional)
A título orientativo se especifican los siguientes aspectos a recoger en cada
apartado.

MOTIVO PRINCIPAL DE DERIVACIÓN

 El motivo por el que se solicita la intervención.

 Describir las circunstancias del caso: conductas-problema (frecuencia, situaciones, consecuencias, ...),
rendimiento escolar, trabajo y estudio, conducta y relaciones sociales.

INTERVENCIONES REALIZADAS (Pruebas, acciones, tratamientos, valoraciones):

 Descripción con detalle de las medidas adoptadas hasta el momento indicando el resultado de las
mismas.
 Resumen de la historia escolar del alumno (comienzo escolarización, repeticiones, incidencias
significativas, informes psicopedagógicos.
 Resultado cuestionario de derivación.

OTROS DATOS DE INTERÉS:

 Cualquier antecedente relevante
AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO DE LOS PADRES O
TUTORES LEGALES

Yo______________________________________________________,
Padre, madre o tutor del alumno/a_____________________________
______________________. Matriculado en _____________________
______________________, curso: ______________

A U T O R I Z O Y ME COMPROMETO:

A acompañar y autorizar derivación al programa de salud mental de

CECOSF Barros Arana para evaluación y posible tratamiento de mi
hijo o carga legal.

_______________ de _______________ de 202___

 CUESTIONARIO PARA PADRES PSC (5 a 9 años)

El instrumento debe ser aplicado y registrado al ingreso y egreso de niños y niñas, de 5 a 9 años. El
cuestionario debe ser respondido por los padres.

Instructivo para profesional:

El PSC es un instrumento para ser contestado por los padres de niños y niñas con el objeto de evaluar factores
de riesgo para el funcionamiento psicosocial del niño(a).

El instrumento consta de 33 ítems, centrados en aspectos de la vida cotidiana de los niños y niñas, como
relaciones de amistad, familia, escuela, juegos y estado de ánimo en general. Para cada ítem se debe consignar
una categorización entre “nunca”, “a veces” o “muy seguido”.

Es importante resguardar que las instrucciones y contenidos de los ítems sean comprendidos por los padres
que contestarán el instrumento. Por ello se debe ofrecer apoyo a quienes manifiesten dificultad en responder
el test, ya sea porque presenten problemas de lectura o no comprenden sus contenidos. El punto de corte es de
64 puntos. Una puntuación de 64 puntos o más indica Riesgo y el niño o la niña debe ser derivado atención
ingreso de salud mental en el centro de salud para evaluación, si el padre, madre o apoderado se encuentra de
acuerdo.

Para las preguntas 6, 28 y 29 asignar los siguientes puntajes: “nunca”: 3 puntos, “a veces”: 2 puntos, “muy
seguido”: 1 punto. En el cuestionario del presente documento estas últimas preguntas se distinguen con *.
Para el resto de las preguntas asignar los siguientes puntajes: “nunca”: 1 punto, “a veces”: 2 puntos, “muy
seguido”: 3 puntos.

BAJO: Una puntuación entre 0 y 29 puntos.

MEDIO: Una puntuación entre 30 y 63 puntos.

ALTO (Riesgo): Una puntuación de 64 puntos o más.

CUESTIONARIO PARA PADRES PSC (5 a 9 años)

El instrumento debe ser aplicado a padres o apoderados de niños y niñas, de 5 a 9 años

Instructivo para padres o apoderados:

El presente instrumento tiene como objetivo conocer el funcionamiento psicológico y social de su hijo o hija.
Consta de dos secciones: datos de la familia y un cuestionario sobre conductas observadas en su hijo o hija.

Lea atentamente las instrucciones de cada sección. Si tiene duda sobre las indicaciones que se le dan o no
entiende claramente el significado de una o más preguntas, consulte al profesor o profesara jefe de su hijo(a).

Idealmente debe ser contestado por ambos padres.

No existen respuestas correctas o incorrectas, por lo que le pedimos responder con toda sinceridad.

Fecha aplicación__________________ Fono__________________________

Nombre del niño __________________________________________________________________

Nombre del apoderado o padre_______________________________________________________

Conducta observada Ptje. (lo llena

el profesor)

Muy
1. Se queja de malestares y dolores Nunca A veces
seguido
Muy
2. El niño o niña tiende a aislarse y estar solo(a) Nunca A veces
seguido
Muy
3. Tiene poca energía/se cansa fácilmente Nunca A veces
seguido
Muy
4. Le cuesta estar tranquilo(a) Nunca A veces
seguido
Muy
5. Tiene malas relaciones con su profesor(a) Nunca A veces
seguido
Muy *
6. Manifiesta interés por la lectura Nunca A veces
seguido

Muy
7. Es inquieto(a) Nunca A veces
seguido
Muy
8. Sueña despierto(a), está en su propio mundo Nunca A veces
seguido
Muy
9. Se distrae fácilmente Nunca A veces
seguido
Muy
10. Teme a las situaciones nuevas Nunca A veces
seguido
 Muy
11. Se siente triste Nunca A veces
seguido
Muy
12. Es irritable y enojón(a) Nunca A veces
seguido
13. Se siente pesimista, piensa que las cosas son difíciles y le Muy
van a salir mal Nunca A veces
seguido
Muy
14. Le cuesta concentrarse Nunca A veces
seguido
Muy
15. Está desinteresado(a) de los amigos(as) Nunca A veces
seguido
16. Pelea con otros niños(as) Muy
Nunca A veces
seguido
17. Tiene malas notas Muy
Nunca A veces
seguido
18. Se siente poca cosa Muy
Nunca A veces
seguido
19. Consulta a médico y no le encuentra(n) nada Muy
Nunca A veces
seguido
20. Le cuesta quedarse dormido(a)/duerme mal Muy
Nunca A veces
seguido
21. Le cuesta separarse de usted Muy
Nunca A veces
seguido
22. El niño o la niña piensa que es malo(a) Muy
Nunca A veces
seguido
23. Es arriesgado(a) Muy
Nunca A veces
seguido
24. Sufre heridas frecuentemente Muy
Nunca A veces
seguido
25. Se aburre Muy
Nunca A veces
seguido

Muy
26. Actúa como si fuera más chico(a)/llora con facilidad Nunca A veces
seguido
Muy
27. Ignora las órdenes Nunca A veces
seguido
Muy *
28. Expresa sus sentimientos Nunca A veces
seguido
 Muy *
29. Comprende los sentimientos de los demás Nunca A veces
seguido
Muy
30. Molesta a los demás Nunca A veces
seguido
Muy
31. Culpa a los demás de sus problemas Nunca A veces
seguido
Muy
32. Toma cosas ajenas Nunca A veces
seguido
Muy
33. Es egoísta Nunca A veces
seguido

Total

CUESTIONARIO PARA ESTUDIANTES PSC‐Y (10 a 14 años)

Instructivo para profesional:

El instrumento debe ser aplicado a adolescentes entre los 10 a 14 años, El cuestionario debe ser respondido
por el/la adolescente.

Codificación:

Para las preguntas 6, 28 y 29 asignar los siguientes puntajes: “nunca”: 3 puntos, “a veces”: 2 puntos, “muy
seguido”: 1 punto. En el cuestionario del presente documento estas últimas preguntas se distinguen con *.
Para el resto de las preguntas asignar los siguientes puntajes: “nunca”: 1 punto, “a veces”: 2 puntos, “muy
seguido”: 3 puntos.

El punto de corte es de 64 puntos. Una puntuación de 64 puntos o más indica Riesgo y el, o la adolescente
debe ser derivado atención ingreso de salud mental en el centro de salud para evaluación, si el padre, madre o
apoderado se encuentra de acuerdo.

BAJO: Una puntuación entre 0 y 63 puntos.

MEDIO (Riesgo): Una puntuación entre 64 y 69 puntos.

ALTO (Riesgo crítico o alto): Una puntuación de 70 puntos o más.

CUESTIONARIO PARA ESTUDIANTES PSC‐Y (10 a 14 años)

NOMBRE: ________________________________________________________________________
FONO: _____________________________

FECHA: ______________

Por favor marca la alternativa que corresponda de acuerdo a como estas, o como te sientes actualmente.

CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG GHQ-12

El instrumento debe ser aplicado a personas desde los 15 años de edad.

Nombre:
Fono:

Fecha:

Voy a leer cuidadosamente unas preguntas. Quiero saber los problemas recientes y actuales, no los del
pasado.
Marcar con una X
Puntaje 0 Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 1

1 ¿Ha podido concentrarse bien en Si Regularmente A veces No

lo que hace?
2 ¿Sus preocupaciones le han No A veces Regularmente Si
hecho perder mucho sueño?
3 ¿Ha sentido que está jugando un Si Regularmente A veces No
papel útil en la vida?
4 ¿Se ha sentido capaz Si Regularmente A veces No
de tomar decisiones?
5 ¿Se ha sentido constantemente No A veces Regularmente Si
agobiado y en tensión?
6 ¿Ha sentido que puede superar Si Regularmente A veces No
sus dificultades?
7 ¿Ha sido capaz de disfrutar sus Si Regularmente A veces No
actividades normales cada día?
8 ¿Ha sido capaz de hacer frente a Si Regularmente A veces No
sus problemas?
9 ¿Se ha sentido poco feliz y No A veces Regularmente Si
deprimido?
10 ¿Ha perdido confianza en sí No A veces Regularmente Si
mismo?
11 ¿Ha pensado que usted es una No A veces Regularmente Si
persona que no vale para nada?
12 ¿Se siente razonablemente feliz Si Regularmente A veces No
considerando todas las
circunstancias?
PUNTAJE TOTAL:

Derivar con 5 puntos o más.