Equipo n° Folio n°

FORMULARIO TIPO ENTREGA DE INSUMOS PARA AUTOMONITOREO

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE
RUT
DIRECCIÓN
TELÉFONO

N° DE DÍAS AUTOMONITOREO CRITERIO DE INDICACIÓN

FECHA DE ENTREGA Inicio de terapia insulínica 1
FECHA DE DEVOLUCIÓN Inicio de insulinas prandiales 2
Hipoglicemia severa 3
ENTREGA DE INSUMOS Paciente descompensado con insulina 4
INSUMOS CANTIDAD
GLUCÓMETROS
CINTAS Y LANCETAS

HE COMPRENDIDO QUE ESTE EQUIPO ES EN CALIDAD DE PRÉSTAMO, Y DEBO HACER DEVOLUCIÓN DE

ÉL UNA VEZ QUE TERMINE EL TIEMPO DE MONITOREO INDICADO.

FIRMA PACIENTE NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO DE SALUD