OR IGIN A LES
Nife dipino o ral o s ublingual: utilidad y e fe ctividad
a largo plazo de la e ducació n mé dica para dis minuir
s u us o e n la hipe rte ns ió n
J. Montes Santiago a , M. T. Inaraja Bobo b y V. del Campo Fernándezc
a
S ervicio de Medicin a In tern a. b S ervicio de Farm acia. c Un idad de In vestigación . Hospital Meixoeiro. Vigo.
O b je t iv o s . A pe s ar de e fe cto s s e cundario s grave s
co municado s , lo s pre parado s de acció n co rta de
nife dipino (o rale s o s ublinguale s ) s igue n us ándo s e
ampliame nte e n las co ns ide radas urge ncias
hipe rte ns ivas . Es tudiamo s e l e fe cto de me didas
s e ncillas de e ducació n mé dica e n la pre s cripció n de
tale s pre parado s e n nue s tro ce ntro .
Mé t o d o s . En e ncue s ta pre via e nco ntramo s que e l
6 7 % de lo s mé dico s implicado s e n e l tratamie nto
de las urg e ncias hipe rte ns ivas e n nue s tro ho s pital
co ns ide raban te rapia de e le cció n al nife dipino
s ubling ual/ o ral. Re vis amo s las re co me ndacio ne s
de l do cume nto JNC VI e n S e s ió n Clínica y a cada
mé dico participante e n la e ncue s ta s e le facilitó
co pia traducida y carta co n las co nte s tacio ne s
razo nadas . El s e rvicio de Farmacia pro po rcio nó e l
lis tado de pacie nte s co n las pre s cripcio ne s de
nife dipino a de manda y pautadas e n Urge ncias y
s e rvicio s Mé dico s y Quirúrgico s . S e co ns ide raro n
4 pe río do s : 1 .° o co ntro l (pre s e s ió n):
s e ptie mbre 1 9 9 7 -marzo 1 9 9 8 ; 2 .° (inme diato
po s ts e s ió n): junio 1 9 9 8 -dicie mbre 1 9 9 8 ;
3 .° (9 -1 2 meses postsesión): enero 1 9 9 9 -junio 1 9 9 9 ,
y 4 .° (2 8 -3 4 me s e s po s ts e s ió n): s e ptie mbre 2 0 0 0 -
marzo 2 0 0 1 . En ulte rio r s e s ió n s e pre s e ntaro n lo s
re s ultado s y s e re mitió a lo s s e rvicio s una no ta
co ns e ns uada s o bre pre s cripció n de pre parado s
de acció n co rta de nife dipino .
R e s u lt a d o s . Obs e rvamo s dis minució n s ignificativa
de pre s cripcio ne s to tale s y urg e nte s y de pacie nte s
tratado s . Al final de l pe río do de cas i 3 año s s e
alcanzó una re ducció n de l 7 8 % (Urge ncias ), 9 1 %
(s e rvicio s Mé dico s ) y 7 9 % (s e rvicio s Quirúrgico s )
de las do s is iniciale s .
C o n clu s io n e s . Me didas s e ncillas de e ducació n
mé dica han s ido altame nte e ficace s para re ducir las
pre s cripcio ne s ho s pitalarias de pre parado s de
acció n co rta de nife dipino .
PALABRAS CLAVE: nifedipino oral o sublingual,
urgencias hipertensivas.
Montes S antiago J, Inaraja Bobo MT, del Cam po Fernández V.
N ifedipino oral o sublingual: utilidad y efectividad a largo pla-
zo de la educación m édica para dism inuir su uso en la hiper-
tensión. Rev Clin Esp 2003;203(1):10-4.
Correspondencia: J. Montes Santiago.
Avda. Aeropuerto, 7, 4.° A.
36206 Vigo.
Correo electrónico: jmontes@unimeixo.cesga.es
Aceptado para su publicación el 10 de enero de 2002.
10 Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):1 0 -4
Oral or sublingual nifedipine: utility and long-term
effectiveness of medical education to decrease
its use in increased blood pressure
O b je ct iv e s. Despite the severe side effects reported,
s ho rt acting nife dipine co mpo unds (o ral o r
s ublingual) are s till wide ly us e d fo r the co ns ide re d
hype rte ns ive e me rge ncie s . The o bje ctive o f this
s tudy was to s tudy the e ffe ct o f s imple me dical
e ducatio n me as ure s o n the pre s criptio n o f s uch
co mpo unds in o ur ins titutio n.
Me t h o d s . In a pre vio us s urve y we fo und that 6 7 %
o f phys icians invo lve d in the care o f hype rte ns ive
e me rge ncie s at o ur ins titutio n co ns ide re d
o ral/ s ublingual nife dipine the the rapy o f cho ice . The
re co mme ndatio ns in the JNC VI do cume nt we re
reviewed in a Clinical Session and each participating
phys ician was pro vide d with a trans late d co py and a
le tte r with the re as o ne d ans we r. The Pharmacy
De partme nt pro vide d a lis t o f patie nts with the
pre s criptio ns o f nife dipine upo n re que s t and
pro gramme d in the Eme rge ncy De partme nt, Me dical
and S urgical De partme nts . Fo ur time pe rio ds we re
co ns ide re d: firs t o r co ntro l (pre -s e s s io n):
S e pte mbe r 1 9 9 7 -March 1 9 9 8 ; s e co nd (imme diate ly
po s t-s e s s io n): June 1 9 9 8 -De ce mbe r 1 9 9 8 ;
third (9 -1 2 mo nths po s t-s e s s io n): January 1 9 9 9 -
June 1 9 9 9 , and fo urth (2 8 -3 4 mo nths
po s t-s e s s io n): S e pte mbe r 2 0 0 0 -March 2 0 0 1 .
At a late r s e s s io n the re s ults we re pre s e nte d and a
s ummary o f re s ults was s ubmitte d to De partme nts
with a co ns e ns us no te o n the pre s criptio n o f s ho rt
acting nife dipine co mpo unds .
Re s u lt s . The re we re significative de cre me nts in
urge nt and to tal do se s and tre ate d patie nts during
the pe rio ds co nside re d. This e ffe ct was sustaine d
and in a thre e -ye ar pe rio d re ductio ns o f 7 8 %
(Eme re ncy Ro o m), 9 1 % (Me dical S e rvice s) and 7 9 %
(S urgical S e rvice s) o f pre scriptio ns we re no te d.
Co n clu s io n s . S imple s me asure s o f co ntinuo us
me dical e ducatio n (scie ntifics me e tings, pe rso nal
le tte rs and facilitate d acce ss to scie ntifical e vide nce )
we re highly e ffe ctive in re ducing pre scriptio ns o f
sho rt-acting nife dipine at o ur ce ntre .
KEY WORDS: short-acting nifedipine, hypertensive crisis.
Intro ducció n
Desde hace más de 25 años las preparaciones de ni-
fedipino sublingual u oral de acción corta han venido
siendo ampliamente utilizadas en el tratamiento de las
 MONTES SANTIAGO J, ET AL. NIFEDIPINO ORAL O SUBLINGUAL: UTILIDAD Y EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO
DE LA EDUCACIÓN MÉDICA PARA DISMINUIR SU USO EN LA HIPERTENSIÓN
consideradas urgencias o seudourgencias hipertensivas 1-3 .
No obstante, en dichos años también ciertas comunica-
ciones relacionaron el brusco e impredecible descenso
de la presión arterial (PA) ocasionada por dicha formula-
ción con la aparición de episodios isquémicos cerebra-
les, renales o cardíacos e incluso la muerte, sobre todo
en ancianos o pacientes con cardiopatía isquémica 4-8 .
En 1995, la Food and Drug A dm inistration (FDA) no
aprobó su uso en las urgencias hipertensivas y ya avisa-
ba de los efectos secundarios de dicho medicamento 9 .
De hecho, tal organismo sólo aprobó la indicación de
dicha formulación para los raros casos de angina varian-
te. En 1997, el VI Informe del Joint National Com m i-
tee on Prevention, Detection, Evaluation and Treat-
m ent of High Blood Pressure (JNC VI) 10 , tras revisar
las evidencias disponibles, desaconsejaba de modo ex-
plícito su uso en las urgencias hipertensivas. Tales reco-
mendaciones se han mantenido en las Guías de Trata-
miento de la Hipertensión de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) 11 . No obstante, estas advertencias no
parecen haberse traducido de forma adecuada en la
práctica clínica y el uso de estos preparados ha conti-
nuado de forma generalizada.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad
de medidas simples de educación médica para modi-
ficar los hábitos de prescripción de los preparados de
nifedipino de acción corta en nuestro hospital y su
mantenimiento en el tiempo.
Mate rial y mé to do s
El estudio se realizó en el hospital Meixoeiro (hospital de
4 1 9 camas situado al sur de Pontevedra, con una pobla-
ción de referencia de 167.000 habitantes mayores de 14
años). En un trabajo previo 12 encontramos que el 67% (33
de 49) de los médicos y residentes de diversas subespecialida-
des que hacían las guardias troncales de Medicina Interna
consideraban al nifedipino sublingual como opción preferen-
te en el tratamiento de las urgencias hipertensivas. Los resul-
tados de dicha encuesta fueron presentados y comentados en
una Sesión Clínica General del Hospital (14-6-1998) en que
también fueron presentadas y comentadas las recomenda-
ciones del JNC VI. Una copia traducida del mismo y una
carta personal explicando las respuesta a dicha encuesta se-
gún las directrices emanadas de dicho documento fueron
facilitadas a cada uno de los médicos participantes en la en-
cuesta.
El servicio de Farmacia facilitó tanto el número de prescrip-
ciones totales de cápsulas de nifedipino como las listas de
pacientes en cuyas órdenes médicas se consignaba el trata-
miento pautado de nifedipino cada 6 u 8 horas o bien la
orden a demanda de nifedipino oral o sublingual «si precisa»
o «administrar en caso de sobrepasar ciertos límites de PA
prefijados», tanto en el servicio de Urgencias como en los
servicios Médicos y Quirúrgicos. Se consideraron 4 perío-
dos: 1 .° o período control, antes de la sesión general: sep-
tiembre 1 9 9 7 -marzo 1 9 9 8 ; 2 .° inmediatamente después
de la sesión: junio 1998-diciembre 1988; 3.° 7 a 13 meses
tras la sesión: enero-junio 1999, y 4.° 28 a 34 meses tras
la primera sesión y tras la remisión de una nota de Farma-
cia sobre el uso de nifedip ino: sep tiembre 2 0 0 0 -marzo
2001. Se estudió el número total de cápsulas de nifedipino
administradas durante los 4 períodos considerados. Para
obviar la posibilidad de que pocos pacientes recibieran la
mayor parte de las dosis se consideró también el número
Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):1 0 -4
de pacientes a quienes se administró nifedipino tanto en ór-
denes «si precisa» como en régimen pautado. La sola ex-
cepción fue el servicio de Urgencias en que únicamente se
estudiaron dosis administradas y no pacientes, si bien, da-
das las características de atención en este servicio, dosis ad-
ministradas y número de pacientes podrían considerarse
cuasi-equivalentes. El estudio estadístico entre el período
control y el resto se realizó mediante el programa EPIDAT
(versión 2 .1 para Windows, 1 9 9 8 ) utilizándose la prueba
del χ2 de dos colas, considerándose significativo un valor de
p < 0,01.
En una nueva sesión general (17-2-2000) se dieron a cono-
cer los resultados de los primeros tres períodos considera-
dos. En abril-mayo de 2000 uno de nosotros se reunió su-
cesivamente con miembros de los servicios de Medicina
Interna, Nefrología, Cardiología, Endocrinología, Urgencias
y Farmacia para consensuar una nota técnica sobre la utili-
zación de nifedipino sublingual u oral en el tratamiento de
los pacientes hipertensos en el hospital y en urgencias hi-
p ertensivas. En dicha nota se recordaba que, dados los
efectos secundarios asociados a tal terapia y la pobre pre-
dicción en las bajadas tensionales, era preferible utilizar
otras opciones terapéuticas. En particular se mencionaba
explícitamente la peligrosidad de su uso concomitante con
bloqueadores beta 9 . Dicha nota fue aprobada en la Comi-
sión de Farmacia y Terapéutica del hospital (3 0-5 -2 00 0) y
enviada a todos los servicios en junio de 2000.
Re s ultado s
En la figura 1 se muestran las modificaciones del nú-
mero total de prescripciones y de prescripciones ur-
gentes «si precisa» de cápsulas de nifedipino/ 1.000
pacientes atendidos en Urgencias o ingresados en los
servicios Médicos y Quirúrgicos durante los 4 perío-
dos considerados. En la figura 2 se muestran el nú-
mero de pacientes que recibieron las dosis totales y
las dosis urgentes. En la figura 3 se muestra la reduc-
ción relativa de las prescripciones (totales y urgentes)
y en la figura 4 la reducción relativa del número de
pacientes que las recibieron —calculados ambos como
/ número dosis o pacientes/ 1.000 ingresos en los pe-
río do s co n side ra do s-n úm e ro do sis o p a cie n te s/
1 .0 0 0 ingresos en p eríodo control/ número dosis
o pacientes/ 1 .0 0 0 ingresos en período control—.
Excepto el segundo período en los servicios Quirúr-
gicos los decrementos en todos los períodos son sig-
nificativos respecto al período control y es destacable
el mantenimiento de esta tendencia en el tiemp o
(cuarto período), llegándose en los servicios médicos
a una prescripción de cápsulas de nifedipino prácti-
camente testimonial.
Dis cus ió n
Se ha señalado que a la hora de llevar a la práctica
las recomendaciones de las Guías Clínicas el punto
crítico es su difusión entre los estamentos a quienes
van dirigidas 1 3 . Muchas veces esta penetración es
francamente deficiente como se ha puesto de mani-
fiesto con ciertas recomendaciones 1 4 ,1 5 . Se insiste,
pues, en la necesidad de la participación e interac-
ción de los profesionales a quienes van destinadas en
el proceso de elaboración de estas Guías. Por ejem-
11
 MONTES SANTIAGO J, ET AL. NIFEDIPINO ORAL O SUBLINGUAL: UTILIDAD Y EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO
DE LA EDUCACIÓN MÉDICA PARA DISMINUIR SU USO EN LA HIPERTENSIÓN

160
140
Dosis/ 1.000 pacientes

120
144
100 152

80 123

60 76
62 Quirúrgicos totales
40 56 43 47 Quirúrgicos urgentes
51
20 27 37 Médicos totales
26
5 3 18 2 13
Médicos urgentes
9 14 8
0 Urgencias
Sep 97 -Mar 9 8 J u n 9 8 -D ic 9 8 Ene 9 9 -Jun 9 9 Sep 0 0 -Mar 0 1

Fig. 1. Evolución de las prescripciones urgentes y totales de nifedipino en todos los servicios. En Urgencias: dosis adm inistra-
das/1.000 pacientes atendidos y en el resto dosis adm inistradas/1.000 pacientes ingresados.

plo, en el estudio antes citado en nuestro hospital 1 2 el impacto ocasionado por medidas sencillas de for-
sólo un 4% (2 de 49) de facultativos con involucra- mación médica sobre la prescripción urgente y pau-
ción directa en las guardias de Medicina conocían la tada de este preparado. Dichas medidas consistieron
existencia del Documento JNC VI, un año después de en: a) realización de una encuesta hospitalaria sobre
su publicación. Afortunadamente, en otros casos una actitudes terapéuticas en las urgencias hipertensivas;
información científica coherente y perseverante, aso- b) remisión de una carta personalizada comentando
ciada o no a la docencia emanada de unidades mo- estas respuestas y facilitación de una copia traducida
nográficas en campos como la hipertensión arterial del documento JNC VI a quienes participaron en di-
(HTA), ha repercutido de forma muy favorable en el cha encuesta; c) comentario en dos sesiones genera-
desarrollo de una buena práctica clínica. La mejoría les de los resultados de los trabajos desarrollados, y
en las cifras de control de los hipertensos de nuestro d) elaboración de una nota consensuada entre todos
país 1 6 , o la experiencia comunicada por la Unidad de los servicios implicados sobre los efectos secundarios
HTA del Hospital 12 de Octubre de Madrid 1 7 , así lo de dicho preparado, su aprobación en la Comisión
parecen atestiguar. de Farmacia y Terapéutica y su remisión a todos los
Tras la publicación de estudios en que se alertaba de servicios del hospital. Los resultados muestran que la
los efectos secundarios de los preparados de acción intervención fue altamente efectiva, constatándose
corta de nifedipino 6-8,18,19 , las advertencias de la FDA 9,20 un descenso notable de las prescripciones hospitala-
y, sobre todo, tras las recomendaciones del docu- rias urgentes. Más importante es el hecho de que es-
mento JNC VI 1 0 y las Guías de la OMS 1 1 , es prácti- ta tendencia se haya mantenido casi tres años des-
camente unánime el consenso en la literatura científi- pués de la primera intervención.
ca reciente sobre la conveniencia de evitar su uso en El hecho de que este descenso haya sido menos no-
el tratamiento de las urgencias hipertensivas 2 1 -3 3 . No table en las prescripciones pautadas, sobre todo en
obstante, debido a la percepción de su efectividad y a los servicios Quirúrgicos, es atribuible mayoritaria-
la amplia difusión previa, estos preparados han con- mente al mantenimiento durante la hospitalización
tinuado siendo extensamente utilizados 3 4 . de la medicación domiciliaria del p aciente. Estas
Tras la constatación de este uso generalizado en prescripciones son, por tanto, más difícilmente acce-
nuestro hospital (2 de cada 3 médicos involucrados sibles a la modificación. Llama la atención, sin em-
en la atención de urgencias prescribirían nifedipino bargo, que la primera intervención (Sesión General
sublingual u oral como primera elección en las ur- del 14-5-1988) tuviera moderada repercusión en los
gencias hipertensivas), presentamos en este trabajo servicios Médicos y nula en los Quirúrgicos. En és-

25
25
Pacientes tratados/

24
20
1.000 ingresos

20
15 21
17
10 14
22 Quirúrgicos totales
9 9 Quirúrgicos urgentes
5 8 9 6
7 7 5 7 Médicos totales
0 Médicos urgentes
Sep 9 7 -Mar 9 8 Jun 9 8 -Dic 9 8 Ene 99-Jun 99 Sep 0 0 -Mar 0 1

Fig. 2. Evolución del núm ero de pacientes tratados con nifedipino en los servicios Médicos y Quirúrgicos.

12 Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):1 0 -4

 MONTES SANTIAGO J, ET AL. NIFEDIPINO ORAL O SUBLINGUAL: UTILIDAD Y EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO
DE LA EDUCACIÓN MÉDICA PARA DISMINUIR SU USO EN LA HIPERTENSIÓN

40
Jun 98-Dic 98 Ene 99-Jun 99 Set 00-Mar 01

20 18

Porcentaje dosis/ 1.000 pacientes

0
-
-2 0

Fig. 3. Modificación del nú- -4 0

m ero de prescripciones ur- -4 4
gentes y totales de nifedipi-
no con respecto al período -6 0 -5 6
preintervención (septiem bre -5 9 -5 8
-6 7 -6 5
1997-m arzo 1998). En Ur- -6 8
gen cias se ex p resa co m o -7 5
porcentaje de reducción de -8 0 -7 8 -7 8 -7 9 -7 6
las d o sis ad m in ist rad as/
1.000 pacientes atendidos y -9 1
en el resto com o porcentaje -1 0 0
Urgencias Servicios médicos Servicios médicos Servicios quirúrgicos Servicios
de m odificación de dosis ad- (urgentes) (totales) (urgentes) quirúrgicos
m inistradas/1.000 pacientes (totales)
ingresados.

tos, como se observa en las figuras 1, 2, 3 y 4 inclu- logos, oncólogos, radioterapeutas u otros especialis-
so aumentaron las prescripciones, aunque de forma tas necesitan actualizar sus conocimientos en patolo-
no significativa. No obstante, en los períodos poste- gías tan prevalentes en sus pacientes como HTA,
riores se observó también un acusado descenso en diabetes, etc.
las p rescrip ciones. Extraemos de este hecho dos En segundo lugar, y para explicar el decremento de
conclusiones. La primera es obvia: en nuestro hospi- prescripciones en el tercer y cuarto período, es pre-
tal, y al menos en aquella sesión, no estuvieron pre- ciso invocar un efecto de difusión por «ósmosis». En
sentes miembros de los servicios Quirúrgicos. Dada efecto, a las interconsultas solicitadas sobre las ur-
la cada vez más evidente pluripatología atendida en gencias hipertensivas o consideradas como tales a los
todos los servicios hospitalarios, es urgente arbitrar servicios Médicos se añade en nuestro hospital la cir-
medidas para que la actividad de aquellos facultativos cunstancia de que los residentes de Cirugía y de Me-
aparentemente alejados de ciertas patologías se ade- dicina de Familia, a los cuales se habían facilitado las
cue lo mejor posible a las evidencias científicas. En respuestas y la copia del documento JNC VI, pasa-
otras palabras, los cirujanos, traumatólogos, ginecó- ron al año siguiente a hacer guardias en servicios

40
Jun 9 8 -Dic 9 8 Ene 9 9 -Jun 9 9 Set 0 0 -Mar 0 1
-2 4
20
Porcentaje dosis/ 1.000 pacientes ingresados

20

-2 0

-3 0
-4 0

-6 0 -55
-5 9
-6 4 -6 4 -6 4 -6 5
Fig. 4. Modificación del nú- -6 8
-7 2
m ero de pacientes en servi- -8 0
cios Médicos y Quirúrgicos -7 7
que recibieron nifedipino de
f orm a u rgen t e o p au t ad a Servicios médicos Servicios médicos Servicios quirúrgicos Servicios
-1 0 0 (urgentes) (totales) (urgentes) quirúrgicos
co n re lació n al p e río d o (totales)
preintervención (septiem bre
1997-m arzo 1998).

Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (1 ):1 0 -4 13

 MONTES SANTIAGO J, ET AL. NIFEDIPINO ORAL O SUBLINGUAL: UTILIDAD Y EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO
DE LA EDUCACIÓN MÉDICA PARA DISMINUIR SU USO EN LA HIPERTENSIÓN
Quirúrgicos. En éstos pudieron actuar como agentes
difusores de dichas recomendaciones. Esto nos per-
mite constatar que frecuentemente los cambios de
actitudes requieren un largo período y son precisas
ciertas dosis de prudencia en la interpretación de re-
sultados. Si nos hubiéramos limitado a analizar nues-
tos datos en los servicios Quirúrgicos en los 6 meses
posteriores a la celebración de la primera Sesión Ge-
neral, los resultados hubieran sido ciertamente desa-
lentadores.
En resumen, podemos concluir que la adopción de
medidas sencillas de formación médica continuada
han sido altamente efectivas en nuestro hospital para
reducir las prescripciones de preparados de acción
corta de nifedipino y adecuar así nuestra práctica clí-
nica a las evidencias científicas recientes.
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