Formulario para Designación de Beneficiario

Información del Agente

1. Apellido(s): 2. Nombre(s): 3. Código de Agente:

Utilice este formulario para agregar o cambiar un Beneficiario Primario o Contingente en caso de que el agente quede incapacitado o fallezca. Cualquier comisión
otorgada se pagará a los beneficiarios especificados a continuación, de acuerdo con los términos y condiciones de la Solicitud de Productor/Agente.

Para cambiar la designación de beneficiario, deberá completar y enviar a la Compañía un nuevo formulario y la nueva designación dará por terminado a el (los)
beneficiario(s) anterior(es).

Beneficiarios Primarios

A continuación, nombro a mi(s) Beneficiario(s) Primario(s):

FECHA PORCENTAJE
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO
DE NACIMIENTO (utilice números enteros)

M M / D D / A A A A %

M M / D D / A A A A %

M M / D D / A A A A %

Si el beneficiario es menor de edad, indique el nombre del tutor designado: ________________________________________________________________________

Beneficiarios Contingentes

En caso que no haya(n) Beneficiario(s) Primario(s) vivo(s), nombro al (los) siguiente(s) como mi(s) Beneficiario(s) Contingente(s):

FECHA PORCENTAJE
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO
DE NACIMIENTO (utilice números enteros)

M M / D D / A A A A %

M M / D D / A A A A %

M M / D D / A A A A %

Si el beneficiario es menor de edad, indique el nombre del tutor designado: ________________________________________________________________________

Certificación y Autorización del Agente

Al firmar a continuación, reconozco que los beneficiarios designados recibirán cualquier pago de comisión aplicable en caso que yo quede incapacitado(a) o fallezca. Este
formulario no es válido si no está firmado por el agente y no es enviado a la Compañía.

1. Firma del agente: 2. Fecha

X M M / D D / A A A A

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