Formulario para Designación de Beneficiario

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Información del Agente

1. Nombre completo: 2. Código de Agente:

Utilice este formulario para agregar o cambiar un beneficiario primario o contingente en caso de que el agente quede incapacitado o fallezca. Cualquier comisión
otorgada se pagará a los beneficiarios especificados a continuación, de acuerdo con los términos y condiciones del contrato del Agente/Productor.

Para cambiar la designación de beneficiario, deberá completar y enviar a la compañía un nuevo formulario y la nueva designación dará por terminado a el (los) beneficiario (s)
anterior (es).

Beneficiarios Primarios

A continuación, nombro a mi (s) Beneficiario (s) Principal (es):

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE (utilice números enteros)

Si el beneficiario es menor de edad, proporcione el nombre del tutor designado: __________________________________________________________________

Beneficiarios Contingentes:

En el caso de que no haya Beneficiario (s) Primario (s) vivo (s), nombro al (los) siguiente (s) como mi (s) Beneficiario (s) Contingente (s):

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAGEM (número inteiro)

Si el beneficiario es menor de edad, proporcione el nombre del tutor designado: __________________________________________________________________

Certificación y Autorización del Agente

Al firmar a continuación, reconozco que los beneficiarios designados recibirán cualquier pago de comisión aplicable en caso que yo quede incapacitado(a) o fallezca.
Este formulario no es válido si no está firmado por el agente y no es enviado a la compañía.

1. Firma del agente: 2. Fecha:

X M M / D D / A A A A

VIP Universal Medical Insurance Group, Ltd.

Compañía de seguros registrada en Turks & Caicos Islands, Territorio Británico de Ultramar.
Servicios de administración de reclamos ofrecidos por VIP Universal Medical Insurance Group, LLC, compañía registrada en Dallas, Texas, EE. UU.

Dirección: 8150 N. Central Expressway, Suite 1700, Dallas, TX 75206

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Fax: +1.425.974.7867 • Fax Gratuito: +1.800.976.0972
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BENEFICIARY_DESIGNATION_FORM_SPA_2019