FECHA DE DILIGENCIAMIENTO AFILIACIÓN NUEVA

DÍA MES AÑO MODIFICACIÓN PLAN

ACTUALIZACIÓN DATOS

SOLICITUD DE CONTRATO PARA LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS FUNERARIOS

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS NOMBRES: C.C.

FECHA DE NACIMIENTO: DD MM AÑO EDAD E-MAIL

TELÉFONO: DIRECCIÓN: EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO: CELULAR: CARGO

MARQUE CON UNA X - SEGÚN CORRESPONDA

CASADOS O SEPARADOS O SOLTERO

PLAN: EJECUTIVO GERENCIAL PRESIDENCIAL GRUPO: UNIÓN LIBRE SOLTEROS CON HIJOS SIN HIJOS

GRUPO REPORTADO

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD FECHA DE NACIMIENTO

GRUPO BÁSICO

BENEFICIARIO SEGURO

MASCOPLAN (PERRO O GATO DE 3 A 9 AÑOS)

MASCOTA NOMBRE RAZA EDAD COLOR PESO

VALOR ASEGURADO CUOTA MENSUAL

$____________________________________________ $________________________

INFORMACIÓN IMPORTANTE
1. Autorizo el cobro de las cuotas de afiliación y reconozco que PERDURAR S.A.S. no efectúa reembolso de dinero por la NO utilización de los servicios exequiales, debido a que los servicios
funerarios los entrega ÚNICAMENTE EN ESPECIE en conformidad al Art. 111 de la Ley 795/2003 y Art. 86 de la Ley 1328 de 2009 , a través de las funerarias en convenio.
2. PERDURAR S.A.S. como condición especial reconocerá un auxilio de 1 SMMLV por la no utilización del servicio, este tendrá una vigencia para reclamar de 90 días después de fallecido
el contratante o beneficiario inscrito y se pagará una vez radicado todos los documentos a conformidad en un lapso de 30 días hábiles.
3. Me comprometo a mantenerme al día en las cuotas, para poder solicitar los servicios funerarios en caso de que algún integrante de mi grupo reportado fallezca.
4. Manifiesto conocer el inicio de cobertura para mi grupo reportado, teniendo en cuenta que la cobertura inicia al segundo pago de la cuota (cuando el fallecimiento se presente por muerte
violenta) y al sexto pago de la cuota (cuando el fallecimiento se presente por causa natural).
4. Autorizo a PERDURAR S.A.S., para que recolecte, almacene, use y administre mis datos personales y familiares, que he suministrado con el fin de que se desarrolle su objetivo social y
me envíen información relacionada de los productos y servicios adquiridos.
5. PERDURAR S.A.S., se compromete a usar los datos recolectados, en conformidad con la política de tratamiento de datos personales.
6. El interesado mediante su firma en este documento declara tener conocimiento del destino y uso de los datos personales suministrados.

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO
Dando cumplimiento a la ley 1527 de 2012, autorizo a la empresa____________________________________________________________________________, para que a partir del

día__________ mes_________año______________, me efectúen el descuento por nómina y lo paguen a PERDURAR S.A.S.

La Suma de $_____________________________________________________ por concepto de la cuota periódica correspondiente al contrato de previsión exequial; igualmente, tengo

conocimiento y autorizo el incremento anual que se aplicará a la cuota periódica, equivalente al incremento del Salario Mínimo Legal Vigente.

Firma del Contratante Cédula del Contrante

Huella

Dirección: Carrera 49 D # 91 - 84 Piso 4 - Barrio La Castellana - Bogotá

Líneas de atención de servicios: 756 1930 ext. 1452 - 313 478 8989
Para reportar un servicio funerario: 305 734 2600 - 24 horas
 FORMATO RESUMEN HOJA DE VIDA PARA PERSONAL DE PROTECCIÓN
ESCUDO DEL
UNIÓN TEMPORAL PROTECCION Y VIDA 2026 OPERADOR
UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN - UNP
DATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDOS: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

C.C. ____C.E.___ PAS ____ No. SEXO: F M LGBTIQ+ Nacionalidad :___________________

HIZO PARTE DE LAS FFMM: SI_____ NO.___

CUAL: EJC___ FAC___ ARC___ PONAL___ DAS___
LIBRETA MILITAR: SI___ NO___ PRIMERA CLASE ___ SEGUNDA CLASE ____ NÚMERO____________ DM________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

_____________/ EDAD ____ CIUDAD.___________ DPTO. _____________. PAÍS. ____________
LUGAR DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA_____________________________ BARRIO _______________________ VEREDA_________ LOCALIDAD ___________
CIUDAD_______________________ DPTO _____________________________ PAÍS______________________________
NÚMERO CELULAR_________________ TELÉFONO 2______________ E-MAIL: _______________________

FORMACIÓN ACADÉMICA
BÁSICA PRIMARIA: SI____ NO___ BACHILLERATO MEDIA VOCACIONAL: SI____ NO___ TÍTULO_____________________
INST EDUCATIVA BÁSICA PRIMARIA: _____________________ FECHA DE GRADO: _______________________
INST EDUCATIVA BACHILLERATO MEDIA VOCACIONAL: ____________________________ FECHA DE GRADO:_________________
HABLA OTRO IDIOMA: SI___ NO _____ CUAL:________________________________ ESCRIBE ESTE IDIOMA: SI___ NO___ NIVEL: 1___2___3___4___5___

TITULO OBTENIDO: ____________________________________________________________________________

FORMACIÓN COMO ESCOLTA

CURSO BÁSICO: SI X NO___ FECHA FINALIZACIÓN: 28 - 12 - 2011 ACADEMIA DE FORMACIÓN. CAPACITACIONES EN SEGURIDAD LTDA. M.Y S
REENTRENAMI: SI X NO___ FECHA FINALIZACIÓN: 17 - 11 - 2023 ACADEMIA DE FORMACIÓN . GOLDEN. SECURITY LTDA. GOLDEN
OTROS: SI___ NO___ FECHA FINALIZACIÓN: DÍA - MES - AÑO ACADEMIA DE FORMACIÓN______________________________________________

EXPERIENCIA LABORAL COMO ESCOLTA

EMPRESA-ENTIDAD: ______________________________________CIUDAD________________ DPTO______________ PAÍS_________________
NÚMERO TELÉFONO Y/O CELULAR______________________________email:______________________________________
FECHA DE INGRESO:_______________ FECHA DE RETIRO: __________________ MOTIVO DE RETIRO: _____________________
JEFE INMEDIATO:_____________________ NUMERO CONTACTO CELULAR/TELÉFONO:_________________________

EXPERIENCIA LABORAL COMO ESCOLTA

EMPRESA-ENTIDAD:___________________________________________CIUDAD_________________ DPTO__________________PAÍS______________
NÚMERO TELÉFONO Y/O CELULAR___________________E-MAIL______________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO: DÍA - MES - AÑO FECHA DE RETIRO: DÍA - MES - AÑO MOTIVO DE RETIRO:_________________________________________
JEFE INMEDIATO:________________________________________________NUMERO CONTACTO CELULAR/TELÉFONO__________________________

REFERENCIAS PERSONALES
FAMILIAR:__________________________ NÚMERO CELULAR:____________________ E-MAIL:____________________________
PERSONAL:_________________________ NÚMERO CELULAR:_____________________E-MAIL___________________________

FOTO 3X4 A COLOR HUELLA DIGITAL

FONDO BLANCO ÍNDICE DERECHO
 DECLARACION JURAMENTADA

Yo_________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No

_________________, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO manifiesto que NO tengo en curso
investigaciones en mi contra por parte de la Fiscalía General de la Nación ni he sido condenado
a penas privativas de la libertad por delitos dolosos; como tampoco se me ha proferido
resolución de acusación por delitos que atenten contra los Derechos Humanos y el Derecho
Internacional Humanitario.

Así mismo, manifiesto BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO que NO existen en mi contra

procesos judiciales o administrativos por alimentos. En el evento de que surja un proceso o
condena de esta naturaleza en mi contra; saldré al saneamiento de dicha sentencia, como lo
estipula el Artículo 6º de la Ley 311 del 12 de agosto de 1996.

FIRMA___________________________

CC____________________

Huella

CARRERA 49 D NO. 91 – 84 PISO 3 – BOGOTÁ D.C.

NIT: 901.784.463-9
 DECLARACION JURAMENTADA

Yo, _, identificado /a con

cédula de ciudadanía No. _, BAJO LA GRAVEDAD DE
JURAMENTO manifiesto que NO poseo vinculo de consanguinidad, ni afinidad con el
beneficiario a quien he sido asignado /a como hombre / mujer de protección.

FIRMA

C.C. No.

Fecha

CARRERA 49 D NO. 91 – 84 PISO 3 – BOGOTÁ D.C.

NIT: 901.784.463-9