FORMULARIO ÚNICO DEL IMPUESTO SOBRE

CUNDINAMARCA ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL

VEHÍCULOS AUTOMOTORES
MHCP-D.A.F. 001-VEHÍCULOS
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AÑO GRAVABLE 2016 UNIDAD REGIONAL DE TRÁNSITO

MOSQUERA
ESCRIBA EL AÑO QUE VA A DECLARAR
ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL / NO SE ADMITEN FORMULARIOS CON BORRONES, TACHONES O ENMENDADURAS

NO SE ADMITEN FORMULARIOS CON BORRONES, TACHONES O ENMENDADURAS

A: FRACCIÓN DE AÑO GRAVABLE B: DECLARACIÓN DE CORRECCIÓN
A1. FRACCIÓN DE AÑO NÚMERO DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE AÑO MES DÍA

N° DE MESES 12

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHÍCULO

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL COMPLETA DEL DECLARANTE C2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
TIPO C.C. X NIT. C.E. T.I. OTRO
BALLARIN ORTIZ GUSTAVO
N° 19055773
C3. DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 108#16-55 APTO 507 4772887
MUNICIPIO (AL CUAL CORRESPONDE LA DIRECCIÓN DECLARADA) DEPARTAMENTO
BOGOTA CUNDINAMARCA

D: DATOS DEL VEHÍCULO ( DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD)
D1. PLACA D2. MARCA D3. LÍNEA

HGJ515 WILLYS CJ5

D4. MODELO D5. CLASE D6. CARROCERÍA D7. GRUPO

1955 CAMPERO CARPADO

D10. CAPACIDAD DE D11. CAPACIDAD DE
X 2400 5

/
D8. BLINDADO D9. CILINDRAJE
PASAJEROS CARGA EN TONELADAS

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D12. COMPAÑÍA QUE EXPIDE
SI NOEL SEGURO OBLIGATORIO
CÓDIGO 1317 NOMBRE SEGUROS MUNDIAL

N° PÓLIZA 156190425 FECHA DE VENCIMIENTO

2017 04 7
AÑO MES DÍA

E: LIQUIDACIÓN PRIVADA APROXIME LOS VALORES AL MÚLTIPLO DE MIL MÁS CERCANO

1. AVALÚO DEL VEHÍCULO (Base Gravable) $ 1.600.000

2. IMPUESTO A PAGAR $ 24.000
3. MENOS: DESCUENTO POR MATRÍCULA ( ) O TRASLADO DE CUENTA ( ) $ 0

4. TOTAL IMPUESTO A CARGO (Renglón 2 – Renglón 3) $ 24.000

5. MÁS: SANCIONES $ 0
6. TOTAL A CARGO (Renglón 4 + Renglón 5) $ 24.000
/

F: PAGOS
NO SE ADMITEN FORMULARIOS CON BORRONES, TACHONES O ENMENDADURAS

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7. TOTAL A CARGO $ 24.000

8. MENOS: DESCUENTO POR PRONTO PAGO $ 2.000
9. MÁS: INTERESES DE MORA $ 0

10. SUBTOTAL (Renglón 7 – Renglón 8 + Renglón 9) $ 22.000

11. MÁS: TASA $ 22.000
12. TOTAL A PAGAR (Renglón 10 + Renglón 11) $ 44.000
G: FIRMA
DECLARANTE AUTOADHESIVO Y SELLO DEL BANCO
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS: GUSTAVO BALLARIN ORTIZ

FIRMA: C.C.: 19.055.773

NOTA: ESTE FORMULARIO SIRVE UNICAMENTE PARA DECLARAR Y PAGAR EL IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES MATRICULADOS EN LOS
ORGANISMOS DE TRÁNSITO DEL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA
Recuerde que para el pago deberá presentar cuatro (4) copias de este formulario totalmente diligenciados.

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