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© S.E.S.E.G.O.
www.sego.es
Depósito Legal:
ISBN: 978-84-615-3002-1
Impreso en España en Febrero del 2012
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En recuerdo del
Profesor Luís Tadeo Mercé.
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Prólogo
La ecografía, desarrollada durante los últimos cuarenta años, se ha convertido en una herramienta
imprescindible en la práctica clínica de la Obstetricia y la Ginecología por sus especiales características:
Todo ello ha contribuido a un gran avance de la capacidad diagnóstica en Obstetricia y Ginecología pero, como
contrapartida, exige una mayor preparación técnica y mayor tiempo de exploración. Por ello, la Comisión Nacional
de Especialidades ha publicado un mapa de competencias según el cual durante la formación MIR se debe
alcanzar la capacidad de explorar ecográficamente a las pacientes y gestantes. Recientemente, la ley del aborto
y el nuevo proyecto de ley limitan el “derecho a abortar” basándose únicamente en la edad de gestación y el
diagnóstico de enfermedades materno-fetales. Con ello, el proceder del ecografista se encuentra involucrado
directamente en este proceso y puede ser responsabilizado tanto por un diagnóstico deficiente (falso negativo)
como excesivo (falso positivo). Además, la ley es imprecisa e inexacta (no define la edad de gestación, ni el
riesgo, ni las enfermedades extremadamente graves, etc.) y prácticamente exculpa a todos los participantes
excepto al médico, por lo que le sitúa en la permanente frontera de la tentación de la medicina defensiva o, lo que
es peor, de la acción penal.
Quizás por ello, como vemos a diario, existe una gran demanda de aumentar la formación en este campo es
por esto que la SESEGO viene organizando con gran éxito los cursos de formación en ecografía obstétrico-
ginecológica para todos aquellos socios que lo demandan. Con este fin hemos reeditado el presente volumen,
actualizando todos los capítulos, como complemento a las conferencias, más iconográficas e interactivas, que se
imparten en dichos cursos.
La finalidad última que esta labor trata de conseguir es una medicina de excelencia en nuestro ámbito lo más
extendida posible, de tal modo que los ginecólogos ejerzan la especialidad con la calidad óptima y no se
conformen con protocolos de “mínimos” que son los idóneos, cuando se tienen en cuenta los recursos disponibles.
La medicina busca “lo mejor para el paciente” (eficacia) y la sanidad “lo mejor para la población”, teniendo en
cuenta argumentos presupuestarios (eficiencia).
Tanto la presente obra, como los cursos de ecografía impartidos desde la SESEGO, se realizan gracias a la
aportación desinteresada de los profesores que se relacionan y de los integrantes de la Sección de Ecografía de
la SEGO. A ellos les debemos nuestra total gratitud y admiración. También la contribución de la industria
farmacéutica y, en especial, de General Electrics, han hecho posible la financiación de este libro.
Índice de Autores
COORDinaDORES GEnERalES:
Consejo Directivo Escuela Española de Ultrasonidos en Obstetrícia y Ginecología.
Spanish School of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
SESEGO
Díaz-Recaséns, Joaquín
Pelayo Delgado, Irene
Alvaro Navidad, Miguel
liSTaDO DE auTORES-PROFESORES que han participado en la elaboración de los temas del libro:
V
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VI
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Índice
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VIII
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TEMA 1
Principios Físicos de Ultrasonidos
• M. ALVARO NAVIDAD, I. PELAYO DELGADO, J. DÍAZ RECASENS
¿QUÉ SON LOS ULTRASONIDOS? Las ondas de sonido se mueven en dos sentidos,
El sonido es una onda mecánica que, al ser longitudinal y transversal. El ultrasonido utiliza sólo las
originada por una fuente emisora, se propaga a través ondas longitudinales. El sonido se propaga en el
de la materia, en forma de ondas. Un eco es un sentido longitudinal cuando las partículas de un medio
fenómeno acústico que se produce cuando un sonido vibran hacia delante y atrás en el mismo sentido en
choca contra una superficie capaz de reflejarlo, es que viaja el haz sonoro.
decir, una superficie reflectante. El sonido reflejado
que vuelve y llega al foco emisor, y a otras partes, se CARACTERÍSTICAS DE LAS ONDAS
denomina eco. La técnica de ecografía utiliza los
Es importante conocer las características de las
ultrasonidos para producir los ecos y visualizar los
ondas tales como la frecuencia, el periodo, la longitud
órganos del cuerpo humano creando imágenes que
de onda y la amplitud.
pueden ser de distintos formatos (modo M, modo B).
Los ultrasonidos son ondas acústicas en el rango de Las ondas se valoran en conjunto, en ciclos. Un
frecuencia superior a 20.000 ciclos por segundo; son ciclo se define como el trayecto de la onda entre dos
ondas acústicas de frecuencias muy altas fuera del puntos idénticos de éste (Figura 1). Un ciclo de la onda
rango de oído humano. de presión consiste en un punto máximo de
compresión (punto más alto del pico) y punto máximo
Para entender bien lo que son los ultrasonidos
de dilatación (punto más bajo del valle).
tenemos que conocer los principios básicos del
sonido.
Primero, para la propagación de sonido hace falta
que el sonido se transmita a través de algún tipo de
material (sólido, líquido, gas). El sonido no puede
transmitirse en el vacío. La velocidad del sonido se
mide en metros por segundo (m/s). Otro factor
importante es la velocidad del sonido en tejidos
biológicos. La velocidad media del sonido en el cuerpo
humano es 1540 m/s (exceptuando hueso y aire).
El segundo aspecto es la intensidad de una onda
de sonido que se define como la ratio de energía que
atraviesa una unidad de área, medido en watios por Figura 1. Representación de un ciclo de ultrasonidos
centímetro cuadrado (W/cm2). En el mundo de los
ultrasonidos los decibelios (dB) sirven como una
medida estándar (relativa) de la diferencia de intensi- La Frecuencia (F)
dad entre dos señales de eco (Log10 A/B= dB).
La velocidad de los ciclos realizados en una cierto
Cuando aumenta la intensidad de sonido aumenta el
tiempo se denomina frecuencia, que se mide en
desplazamiento de partículas y la distancia a la que se
hertzios (Hz). Un ciclo por segundo es igual a un
desplazan, por lo que aumenta el riesgo de dañar el
hertzio. En los ultrasonidos diagnósticos se utilizan
tejido. La intensidad acústica está relacionada con los
frecuencias comprendidas entre 1 y 20 MHz.La
efectos biológicos producidos por los ultrasonidos.
frecuencia está representada por el símbolo “f”.
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Según la frecuencia los sonidos se denominan como Si aumenta la frecuencia disminuye la longitud de la
infrasonidos, si tienen una frecuencia inferior a 20 Hz; onda resultando una mayor resolución axial en la
sonidos audibles, el oído humano percibe entre 20 y imagen.
20000 Hz; ultrasonidos si tienen una frecuencia Conociendo con qué frecuencia se trabaja y
superior a 20.000 Hz o hipersonidos si ésta es mayor asumiendo que la velocidad de sonido es constante,
a 1 GHz (Tabla 1). se puede calcular la longitud de la onda propagada en
el cuerpo humano. Recordemos que la velocidad
media de propagación del sonido en tejidos blandos
Infrasonidos < 20 Hz es 1540 m/s.
Sonidos audibles 20 y 20000 Hz
Ultrasonidos > 20000 Hz La amplitud
Hipersonidos >1 GHz La amplitud de una onda de ultrasonidos es la
distancia máxima a la que una molécula es
Tabla 1. Clasificación de los sonidos según su frecuencia
desplazada. Se representa un cambio de magnitud de
una variable acústica.
Para aumentar la amplitud de los ecos de retorno,
Período (Tiempo) tendremos que aumentar en el equipo la intensidad de
El periodo es el tiempo que se tarda en completar los ultrasonidos enviados desde la fuente emisora.
un ciclo. Se mide en segundos o milisegundos y está
relacionado con la frecuencia y viceversa. El período CARACTERÍSTICAS DE LOS ECOS
se relaciona inversamente con la frecuencia, por
ejemplo, si la frecuencia de la onda es más alta el DE ULTRASONIDOS
tiempo será más corto. Cuando un haz de ultrasonidos atraviesa el cuerpo
humano hay una serie de principios que influyen en la
Longitud de la Onda producción y en las características de los ecos
recibidos. Los sonidos siguen las leyes de la reflexión,
La longitud de la onda es igual a la longitud del refracción, absorción y atenuación.
pulso, es decir, la distancia de un ciclo (Figura 2). La
La superficie de la piel y cada interfase de los tejidos
longitud del pulso está representada por el símbolo λ
actúan como interfases reflectantes del sonido. Estas
y se mide en unidades de longitud (m, cm o mm).
interfases reflectantes son el resultado de una diferen-
cia de impedancia acústica entre ambos. Es el
producto de la densidad del medio y la velocidad de
propagación del sonido en dicho medio. La impedan-
cia acústica varía cuando cambian las características
físicas del medio de propagación.
Reflexión
Cuando un haz pasa por una superficie reflectante,
una parte del sonido se refleja hacia la fuente emisora
y otra parte continúa en el medio hasta la siguiente
interfase (Figura 3).
Figura 2. Relación entre frecuencia y longitud de onda En general, la formación de una imagen de
ultrasonidos consiste sólo en ondas reflejadas en
180º. La intensidad de sonido reflejado depende de la
Existe una relación entre la longitud de la onda y la impedancia acústica. Cuando la diferencia de
frecuencia de la onda, de tal manera que: impedancia es muy grande, por ejemplo, tejido blando
y gas, la cantidad e intensidad del sonido reflejado es
muy alto.
λ = velocidad de sonido (c) / frecuencia (f)
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TEMA 1
Haz refractado
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BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de Ecografía 3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Panamericana.
SESEGO. 4ª edición. 2000.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty, Romero.
Ed. Marbán. 6ª edición. 2004 .
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TEMA 2
Efectos Biológicos y Seguridad del Diagnóstico Ecográfico
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, J. C. MONTE MERCADO, I. PELAYO DELGADO
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TEMA 2
potencial relativo de aumento de temperatura tisular, produciría una presión negativa de 1 Megapascal, y
pero no refleja el aumento real de temperatura. El IT esa presión negativa representaría una posibilidad de
no tiene unidades. Un IT= 2, significa, que bajo las cavitación en función del tejido insonado.
peores condiciones de esa exploración, con el equipo
ajustado a esa intensidad y en función del tipo de
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO INOCUO
modo ecográfico utilizado se produciría una elevación
de la temperatura en 2oC sobre la temperatura basal.
DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
La definición básica de todos los IT es: Según las normas de la AIUM (American Institute of
Ultrasound in Medicine) y el NEMA (National Electric
Manufacters Association) en el ODS deben figurar los
cuatro índices, tres térmicos y el IM (4).
IT= WO / WDEG La hipertermia materna es teratógena, y la tempera-
tura fetal se encuentra entre 0,5 y 1oC por encima de
la materna. No cabe esperar ningún efecto cuando el
aumento de la temperatura sea inferior a 1,5oC. Por
Donde Wo es la potencia de la fuente emisora del
tanto, el estudio ecográfico será completamente
sistema diagnóstico por ecografía y WDEG es la
inócuo en la exposición con un IT menor de 1. Debe-
potencia de la fuente necesaria para aumentar la
mos tener especial cuidado en aquellos casos que se
temperatura tisular en 1oC. El máximo incremento de
realice una exploración con fiebre materna elevada.
temperatura ocurre en la superficie del hueso.
Los riesgos potenciales de los ultrasonidos
El mayor potencial de calentamiento se localiza en
aumentan como consecuencia de tres factores:
algún punto entre la sonda y el foco, pero la posición
exacta depende de la distancia focal, propiedades del - Mayor poder de emisión del equipo.
tejido y calor generado en el interior de la propia sonda - Mayor tiempo de exposición.
(2).
- Menor edad gestacional.
El IT se ha subdividido en varios índices en función
del territorio insonado. Esta división se fundamenta en A pesar de disponer de los índices biofísicos en la
la distinta generación de calor dependiendo de la pantalla del ecógrafo, el ecografista debe seguir el
proximidad de cualquier estructura al hueso, ya que principio de ALARA (As Low As Razonable Achiva-
este es refractario al paso de los ultrasonidos y ble). Bajo este principio, debe utilizarse la menor
acumula, por tanto, calor. El calor generado por el exposición acústica posible para obtener la
hueso se une al calor generado por el ultrasonido en información diagnóstica necesaria. La mayoría de los
el tejido insonado próximo al mismo. índices comentados se basan en estudios teóricos que
• TIS (soft tissue): Índice térmico de referencia tratan de simular el peor escenario posible y que por
cuando se insonan estructuras blandas lejanas a las lo tanto tienen sus limitaciones.
óseas. Es de referencia en la exploración ginecológica Es preocupante el uso creciente de la ecografía
y fetal de estructuras blandas. diagnóstica para la exploración no médica de la mujer
• TIB (bone): Índice térmico de referencia en un embarazada para tener una vida fetal “de recuerdo”.
área póxima al hueso. Es de gran importancia cuando El Center for Devices and Radiological Health señaló
se insona el cráneo fetal con doppler pulsado. que la FDA lo considera un uso no apropiado de un
• TIC (cranial bone): Índice térmico de referencia aparato médico.
cuando se insona el craneo fetal o del recién nacido
por vía transfontanelar. SEGURIDAD DE LOS ULTRASONIDOS EN FUNCIÓN
DEL TIPO DE ECOGRAFÍA
Índice Mecánico (IM)
Siguiendo las especificaciones de la ISUOG (Inter-
Refleja la importancia de los efectos no térmicos de national Society of Ultrasound in Obstetrics and
los ultrasonidos, y representa la probabilidad de gene- Gynecology), existen unas recomendaciones a la hora
rar microburbujas produciendo un efecto denominado de utilizar los distintos modos de ultrasonidos (5).
cavitación que es el potencialmente peligroso.
En Obstetricia no es un índice útil, puesto que no se • Modo B: Es el modo más seguro ya que la inten-
insona un tejido con gas. Un IM de 1 significa que en sidad es baja con valores de ISPTA que oscilan entre
las peores circunstancias de una exploración, se 15 y 30 mW/cm2.
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• Modo M: La media de ISPTA es 2-3 veces superior Condiciones de onda pulsada o contínua,
al modo B, pero el poder acústico es menor por lo frecuencia, potencia, intensidad, campos enfocados
que la seguridad es similar al modo B. o no, y duración de la exposición.
BIBLIOGRAFÍA
1. Houston LE, Odibo AO, Macones GA. The safety of obstetrical ultrasound: a 4. Lee. How to interpret the ultrasound output display standard for higher acoustic
review. Prenat Diagn. 2009;29:1204-12. output diagnostic ultrasound devices. J Ultrasound Med 1998 ; 17:535-8.
2. Abramowicz JS, Barnett SB, Duck FA, Edmonds PD, Hynynen KH, Ziskin MC. 5. Abramowicz JS, Kossoff G, Marsal K, Ter Haar G. Safety Statement, 2000
Fetal thermal effects of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med. 2008;27:541-59. (reconfirmed 2003). International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyneco-
3. Deane C, Lees C. Doppler obstetric ultrasound: a graphical display of temporal logy (ISUOG). Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:100.
changes in safety indices. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15:418-23.
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Tema 03:Maqueta Madre 08/02/12 12:44 Página 9
TEMA 3
Imagen e Instrumentación Ecográfica
• I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD, J. DÍAZ RECASENS
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Tema 03:Maqueta Madre 08/02/12 12:44 Página 10
INSTRUMENTACIÓN
A continuación trataremos de explicar cómo
funciona un equipo de ultrasonidos, qué controles
tiene, cómo estos afectan los resultados y cómo se
deben regular para obtener una imagen optimizada.
Si tratamos de separar un ecógrafo en bloques
según su función, básicamente tendremos siempre
tres bloques: el transductor ultrasónico, el soporte in-
formático y electrónico y la presentación de los datos.
El transductor ultrasónico
Figura 1. Transductor
El primer elemento para la adquisición de los datos
es el transductor ultrasónico.
El transductor consta de varios componentes: la
superficie, los cristales piezoeléctricos, la lente, el
adaptador de impedancia, el amortiguador, el casco
exterior, el cable y el conectador. Todos los elementos
son importantes para obtener la máxima resolución,
penetración y uniformidad en la imagen de ultrasoni-
dos.
Existen varios tipos de transductor para ejecutar los
distintos estudios de ultrasonidos. Los transductores
pueden ser mecánicos o electrónicos.
Las sondas mecánicas contienen uno o varios
cristales que actúan como receptor o emisor según la
posición en la que se dispongan. Los cambios de
Figura 2. Transductor
movimiento de los cristales son el resultado de un
motor que hace oscilar o rotar el cristal. Estas sondas
tienen focalización fija con lo cual se limita la uniformi-
Presentación de los datos
dad de la imagen y la posibilidad de mover el foco a la
máxima zona de interés. El tercer bloque se encargará de la presentación de
los datos, normalmente es el monitor del ecógrafo,
Un transductor electrónico consiste en una
también se pueden considerar elemento de presenta-
activación global de los cristales. El inicio de todos los
ción de datos las impresoras, registros ... (Figura 3).
elementos significa que para formar una imagen de
ultrasonidos requiere que todos los elementos Uno de los procesos más importantes es la conver-
funcionen correctamente al mismo tiempo. El conjunto sión analógica en digital. Esta operación consiste en
de los cristales en inglés se llama un “array”. La coger los datos provenientes del transductor (datos
activación de un array resulta en la formación de la analógicos) y memorizarlos en un bloque de estado
imagen de ultrasonidos que permite una focalización sólido (memoria). Dependiendo de la memoria esta
dinámica y una mejor uniformidad de la imagen operación se realizará con un cierto número de pasos
(Figura 1 y 2). (bit). Si éstos son elevados, la resolución de los datos
será mayor. Inicialmente los convertidores comerciales
eran de 8 bit (256 pasos). Esto significa que los datos
Soporte informático y electrónico
convertidos de esta forma tendrán 256 niveles de
La segunda es la parte que controla el transductor y valores. Si al contrario usamos un convertidor de 12
que trata, modifica, analiza y permite efectuar opera- bit (4096 pasos) los valores alcanzables serán de
ciones sobre los datos obtenidos; esta parte es la 4096, permitiendo en la aplicación que nos interese un
parte electrónica con la conversión analógica digital, rango dinámico mucho más importante que en el caso
emisión, recepción, tratamiento de la señal, funciones anterior. Es decir, una conversión de más números de
y soporte informático. bit produce un mayor rango dinámico.
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TEMA 3
Para obtener una onda ultrasónica, ya sabemos que
necesitamos trasformar un impulso eléctrico. Esto se
hace aprovechando el efecto piezoeléctrico.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de 3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Paname-
Ecografía SESEGO. ricana. 4ª edición. 2000.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty,
Romero. Ed. Marbán. 6ª edición . 2004 .
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TEMA 04
Hemodinamia
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, I. PELAYO DELGADO, A. GÓMEZ MANRIQUE
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular está constituido por una P1-P2 = 8LηQ / πr4
bomba con función de expulsión y succión, que es el
corazón. Éste actúa con el objetivo de movilizar la
sangre (fluido viscoso) a través de una red elástica con El cociente (8Lη / πr4 ) se conoce como resistencia
una vía eferente (arterial) que se caracteriza por una periférica (RP), y traduce una mayor o menor
reducción progresiva de sus diámetros y que se dificultad al progreso del líquido. Si sustituimos RP,
continúa con la vía aferente (venosa) cuyos diámetros tendremos:
se incrementan progresivamente. En el feto el sistema
cardiovascular está conectado además con una
circulación extracorpórea que es la placenta. P1-P2 = Q x RP ó Q = P1-P2 / RP
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Tema 04:Maqueta Madre 08/02/12 12:45 Página 14
Hemodinamia
Si cada una de las ramas es más fina, la suma de en contacto con la pared. Esta distribución de ve-
las superficies de sección es siempre mayor. Por locidades se denomina flujo laminar y la diferencia
consiguiente, la velocidad de la sangre disminuirá a de velocidades entre las capas más externas y las
medida que se aleje del corazón. más internas se denomina gradiente de velocidades.
La velocidad de la sangre varía a lo largo del ciclo • Flujo turbulento: El régimen laminar se mantiene
cardíaco, siendo máxima durante la sístole ventricular hasta ciertos límites de velocidad a partir de los
y mínima en la diástole. Además, existe una autorre- cuales, el líquido no se desliza en forma de láminas
gulación paracrina del endotelio y una regulación paralelas sino que éstas se entrecruzan formando
nerviosa compleja. torbellinos. El punto en el que se produce el cambio
de régimen laminar a turbulento, viene definido por
el número de Reynolds (NR).
En la sangre, se considera que el NR necesario para
alcanzar dicha velocidad crítica, es de 2000.
NR = p · v · d / η
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Tema 04:Maqueta Madre 08/02/12 12:46 Página 15
TEMA 4
APLICABILIDAD DE LA LEY DE POISEUILLE A LA Hemodinámica de la estenosis
CIRCULACIÓN El principio de Bernoulli (Figura 3) establece que la
Las condiciones necesarias para aplicar la ley de energía de un fluido que recorre un conducto no se
Poiseuille son: pierde sino que se transforma. Si se reduce la
sección de un vaso, y para que no se pierda la
energía se produce un aumento de la velocidad y una
1. Fluido newtoniano disminución de la presión. En el área postestenosis
2. Flujo laminar se produce un enlentecimiento del flujo y una
recuperación de la presión. La energía cinética a
3. Ausencia de deslizamiento del fluido en la pared
nivel de la estenosis se transforma en un aumento de
4. Régimen estacionario la velocidad y en ocasiones turbulencias (3).
5. Forma cilíndrica del conducto: sección circular,
paredes paralelas y ausencia de colaterales
6. Paredes rígidas
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Hemodinamia
Las ecuaciones que se requieren para el cálculo del Las imágenes que los ultrasonidos generan sobre el
flujo sanguíneo en un vaso arterial presentan flujo se basan en el principio doppler. Mediante el
demasiadas variables; desde la dificultad de la medida doppler pulsado, color o el angio-doppler es posible
del diámetro del vaso, la elasticidad de éste y la identificar un vaso. Mediante el efecto doppler sería
característica de pulsatilidad del flujo que circula en posible calcular la velocidad de la sangre.
las mismas. La introducción del efecto doppler ultrasónico en
Existe un gran número de procedimientos medicina ha permitido estudiar de una forma no
destinados al estudio del flujo sanguíneo, la mayoría invasiva el flujo sanguíneo, tanto en la madre como en
son invasivos o suponen un riesgo para ser los circuitos útero-placentarios y feto-placentarios,
empleados en fetos humanos. Las principales técnicas permitiéndonos el conocimiento de sus características
utilizadas en la medición del flujo útero-placentario y fisiopatológicas.
feto-placentario fueron: técnicas con exteriorización
del feto, técnicas isotópicas basadas en la captación
placentaria de un radionúclido, técnicas funcionales
basadas en la aclaración metabólica de determinadas
sustancias esteroideas, técnicas cine-angiografías
basadas en el ritmo de desaparición de contrastes
radiológicos (4). Actualmente, y debido a su inocuidad,
el estudio del flujo sanguíneo se basa en la
exploración con ultrasonidos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez-Ares C, Carrera JM. Bases fisiológicas de la circulación maternofetal. 4. Carrera JM, Pérez-Ares C. Bases de la exploración de la hemodinamia peri-
En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p:17. natal. En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p 37-57.
2. Oosterhof H, Wichers G, Fidler V, Aarnoudse JG. Blood viscosity and uterine 5. http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/013bloodpressure.htm.
artery flow velocity waveforms in pregnancy: a longitudinal study. Placenta. 6. http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:BernoullisLawDerivationDiagram.svg.
1993;14:555-61.
3. Hemodinamia. En: Escuela Española de Ultrasonidos en Obstetricia y Gine-
cología. Ecografía Práctica en Obstetricia y Ginecología. Madrid. 2004. p:27-29.
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Tema 05:Maqueta Madre 09/02/12 14:58 Página 17
TEMA 5
Funcionamiento de un Equipo de Ecografía:
Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos
• J. DÍAZ RECASENS, M. ALVARO NAVIDAD, I. PELAYO DELGADO
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Tema 05:Maqueta Madre 08/02/12 16:44 Página 18
Esta capacidad proporciona una mejor resolución en Para zonas de gran movilidad utilizamos una
la frecuencia principal o más alta, y más penetración persistencia baja, así la imagen mostrará cierto
para la formación de la imagen cuanto más baja sea centelleo, sin hacer promedio de imágenes.
la frecuencia.
• Post processing: El post procesado es la elación
• Rango dinámico: El rango dinámico controla la entre la amplitud de ecos y la intensidad de los pixeles
escala de grises visualizados en la imagen. Esta visualizados. Un mapa de grises mostrará 256 tonos
función cambia la distribución de la escala de grises a en distintos grados entre el blanco y el negro. El post
la señal de retorno. Cuando sube, se amplifica la procesado permite al usuario cambiar la amplificación
ecogenicidad o brillantez de una señal de amplitud o compresión de esta escala de grises, pero no
específica. Una amplitud de 30 dB tiene una señal más cambia el número de tonos de grises.
translúcida/oscura que una de 70 dB. Es importante recordar que no podemos obtener
más información nueva de la imagen, pero sí que es
• La resolución de contraste, es la capacidad de posible ver mejor la información porque la curva puede
distinguir dos ecogenicidades, por ejemplo, la visualizar más tonos negros.
capacidad de distinguir los tejidos de la cara de un
feto. Estas estructuras son muy parecidas en sus
• B colour: Los equipos de ecografía pueden
ecogenicidades, pero son tonos de grises diferentes.
proyectar las amplitudes de eco en tonos de grises,
Un aumento de la compresión logarítmica traduce
varios colores o varios matices de color diferentes. Los
un aumento de la resolución de contraste.
256 tonos son visualizados en cada forma. En
En el cuerpo tenemos muchos tejidos que reflejan realidad, nuestro ojo puede ver más tonos de color que
las ondas de sonido a niveles de amplitud diferentes. tonos de grises, y además los tonos de color son más
En ultrasonidos, definimos la amplitud de un eco en fáciles de distinguir que los tonos de grises. Por eso,
decibelios. Cuantos más altos sean los decibelios se puede facilitar nuestra percepción de la información
negativos, menos fuerte será la señal y cuantos y de diferencias sutiles del tejido fino. El color B no
menos decibelios negativos, más fuerte será la señal. cambia la información de los ultrasonidos. Existen
Cuando el rango dinámico esta seleccionado, el varios mapas de color B, y cada uno de ellos tiene su
sistema automáticamente proyecta de nuevo el rango uso para los diferentes exámenes. Por ejemplo el color
de señales en los 256 tonos de grises, sin reparar en sepia para abdomen, multicolor para vascular.
qué rango dinámico se encuentra.
El valor de esta función se visualiza en pantalla y
cuando se cambia el rango dinámico este debería ser OPTIMIZACIÓN DEL DOPPLER COLOR
reflejado en un cambio del número de este parámetro El Doppler color nos permite el estudio hemodinámico
en la pantalla. y del flujo sanguíneo.
Se interpretan mejor las imágenes de vasos
• Persistencia: La persistencia es una forma de pequeños con volúmenes de flujos bajos. Para ver
medida de “cuadros” (frames) por el cual se acrecienta estas pequeñas estructuras la sensibilidad del Doppler
la “historia” de la imagen que aparece en pantalla. De color será muy importante.
esta forma se ayuda al usuario distinguir sutiles El Doppler color da información adicional en casi
diferencias en la textura del tejido, como por ejemplo todos los exámenes cuando está correctamente
un nódulo mamario. Al realizar estudios con alta optimizado (Tabla 2).
persistencia es imprescindible la inmovilidad de la
paciente y del transductor.
Es muy frecuente pensar, equivocadamente, que la
persistencia cambia las imágenes por segundo (frame Chequear la caja de color
rate), pero esto es falso. Con una persistencia alta, la Escala de Velocidad
imagen parece que tiene unos frames por segundo Nivel de Ganancia del Doppler color
más lentos como resultado de la combinación de Locación del foco
“frames” (extensivo) que efectúa la imagen; ésta Frecuencia
aparece inmóvil por un breve momento, hasta que se
acoplan los “frames”, pero posteriormente la imagen
será superior o estará más definida. Tabla 2. Optimización del Doppler color
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TEMA 5
A continuación se describen los conceptos más Cuando en una imagen tenemos demasiada
importantes para la optimización de la imagen con ganancia, el color parece como “confeti”.
Doppler color:
• Escala de Doppler color: La escala de
• Caja Doppler color: Cuando se activa la función al velocidades es el modo de modificar la PRF o “Pulse
pulsar la tecla de Color Doppler, se visualiza la caja del Repetición Frecuency”. La frecuencia del transductor
Doppler en la pantalla. En los transductores lineales, determina las velocidades máximas y mínimas
existe la posibilidad de modificarla o angularla. disponibles. Recordemos que el Doppler color sólo
La caja Doppler presenta un área de Doppler color, presenta velocidades medias. Po lo que, si aparece
obteniendo de ella información sobre el color. El “aliasing”, es más fácil analizar los datos si baja la
tamaño de la caja afecta a la resolución espacial y a escala. Si los vasos no estuvieran llenos, la escala
la resolución temporal. Esta tiene un límite de líneas aumentaría.
que constituyen la imagen. Hay que tener en cuenta La escala de velocidad se sitúa a cada extremo de
que a mayor tamaño de la caja, menor resolución. la barra del Doppler color. Cuando se modifica la
escala de velocidad, la barra del Doppler color cambia
• Resolución espacial: A mayor anchura de la caja rápidamente. Además, si se modifica el ángulo de
de color, habrá un espacio mayor entre las líneas que corrección o se cambia el modo de Doppler color, los
construyen la imagen. A mayor espacio entre estas valores numéricos cambian también.
líneas, peor será la resolución de nuestras imágenes.
Una caja ancha da un aspecto panorámico de la
anatomía y ayuda a localizar vasos, pero también • Aliasing: Una señal de aliasing no es indicativa
disminuimos la resolución, reduciendo los frames por de la presencia de estenosis. Es posible que la escala
segundo y la resolución del color. A menor tamaño esté colocada demasiado baja en el vaso. También si
aumentamos la resolución espacial. el vaso presenta un cambio de sentido en su flujo
puede parecer aliasing. Esto da como resultado
• Resolución axial: La resolución axial del Doppler probablemente un cambio en la relación del
color también se afecta del mismo modo en cuanto al ángulo/flujo. En estas situaciones tenemos que cuidar
tamaño y forma de la caja de color. Del mismo modo que que las velocidades altas sean resultado de una
cuando aparece una caja estrecha se aumenta la estenosis y no únicamente de un cambio en el ángulo
resolución lateral, una caja más pequeña puede o en el flujo.
aumentar la resolución axial. Cuando la caja de color es
grande, se separan los campos de muestras y, por el • Filtros de Doppler color: Cada uno de los filtros
contrario, cuando la caja de color es más pequeña, los está diseñado para visualizar una forma de flujo. No
campos de muestra están más comprimidos, por lo que son simplemente filtros de velocidad, son una
aumenta la resolución del Doppler color. combinación de procesos para discriminar el
movimiento de los tejidos adyacentes. La
• Tamaño de la caja versus frame rate: El tamaño discriminación de movimiento es la capacidad de
de la caja de color también afecta a los frames por distinguir el movimiento del flujo del tejido sin introducir
segundo o la resolución temporal, a mayor tamaño de artefactos. Con estos filtros podemos obtener la
la caja más muestras de color pulsado tendremos, por representación del Doppler color apropiado de los
lo que se necesitará más tiempo para procesar las cambios de velocidad y estado de volumen mientras
señales recibidas. Esto significa que al emplear un disminuyen los artefactos.
mayor tiempo en el procesamiento de las señales
encontraremos menos frames por segundo. Podemos
amplificar los frames por segundo reduciendo el • Persistencia de Doppler color: En algunos casos,
tamaño de la caja de color. una modificación de la persistencia resulta en una mejor
imagen. La persistencia es una función para obtener una
• Ganancia del Doppler color: La cantidad de color imagen más tenue, como si fuera una imagen
visualizado en la imagen se puede subir o bajar con el bidimensional.
nivel de Doppler color, también llamado ganancia de A más alto nivel de persistencia aumentará el
color. Ésta necesita ser modificada frecuentemente, por número de frames de media.
ejemplo; al cambiar la profundidad, la frecuencia, o
variar la velocidad del flujo, etc.
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Cuando aumenta el número de frames, la cantidad El ruido no tiene mucho significado en el power
de tiempo para cada frame disminuye. La persistencia Doppler y podemos visualizar información a niveles
no da frames de media, por lo que se ve el flujo en muy bajos porque la relación ruido/señal es mínima.
tiempo real. El power Doppler se usa para descubrir flujos con
Una persistencia baja es adecuada para ver flujos más sensibilidad y menos tiempo.
hemodinámicos y obtener una resolución temporal
adecuada. Una persistencia más alta es ideal para ver • Escala de velocidad de color Doppler (CDV):
flujos de velocidades y volúmenes bajos. En color Doppler velocidad, la barra de color da
información sobre velocidad, sentido y además
tenemos distintos mapas en colores diferentes.
• Postprocesado de Doppler color: El post
procesado de Doppler color permite modificar y
• Escala de power: En la barra de power Doppler
visualizar la información en pantalla. Un mapa de
los distintos colores corresponden a niveles de energía
velocidad muestra un tono de color según la dirección
diferente.
y velocidad del flujo de sangre. La saturación o tono
de color indica qué velocidad tiene el flujo. Recordemos siempre que energía se relaciona con
amplitud de ecos, que a su vez se relaciona con el
número de células en movimiento. Entonces, cada
POWER DOPPLER COLOR matiz de color representa un número de células de
La señal de power sangre moviéndose.
El “Color Doppler POWER” emplea sólo el
componente de amplitud y no importa el componente OPTIMIZACIÓN DEL DOPPLER ESPECTRAL
de frecuencia; así elimina algunos factores de la Para obtener el Doppler espectral de forma óptima hay
ecuación de Doppler. que tener en cuenta una serie de factores (Tabla 3):
Por eso existe mucha menos dependencia del
ángulo, y nos facilita la exploración, pero tampoco
vemos datos de velocidad o sentido del flujo. Ganancia Doppler
Además elimina el posible aliasing, ya que éste es Escala de Velocidad
un artefacto de frecuencia. Filtro Doppler
La intensidad de los lecos tiene relación con el HPRF (Alta PRF)
número de células de sangre en movimiento. Por
tanto, la escala de grises da información de calidad, Tabla 3. Optimización del trazado Doppler
del volumen de células de sangre que se están
moviendo en un momento determinado.
• Posición del cursor: Recomendamos que antes
Características del power Doppler de trabajar en Doppler espectral se posicione el
cursor, de esta manera es más fácil localizar los
Probablemente la caracterísitica más importante de
vasos, la zona de trabajo se selecciona de forma más
power Doppler es el aumento en sensibilidad.
exacta y además es más rápido obtener la señal de
El power Doppler tiene la capacidad de descubrir Doppler espectral.
flujo cuando la velocidad media cero resulta de la
anulación de flujo bi-direccional. En los transductores convexos y vectores con el
trackball podemos mover el cursor rápidamente por
Podemos visualizar también un rango dinámico más toda la imagen. En los lineales existe también la posi-
ancho y visualizar volúmenes de flujos más bajos. bilidad de modificar el ángulo del cursor. El ángulo del
La variable principal en color Doppler velocidad es la cursor debería seguir al mismo ángulo del vaso.
frecuencia. Los ruidos o artefactos serán importantes
en la visualización de Doppler color y es uno de los • Doppler gate: El volumen de muestra del “Doppler
factores que limitan el color Doppler velocidad. Gate” es el lugar y el área en el que el Doppler pulsado
La señal de energía está relacionada únicamente escucha la señal de recepción. El tamaño del campo de
con la intensidad de los ecos. La amplitud del ruido es muestra puede medir entre 1.5 mm y 30 mm. Para una señal
mucho más pequeña que la amplitud de ecos. más precisa utilizaremos una muestra más pequeña, pero
si estamos buscando flujos bajos o una oclusión,
aumentaremos el tamaño del campo de muestra.
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TEMA 5
• Relación del ángulo del flujo: En la imagen Normalmente aparecen varias muestras cuando hay
bidimensional (2D) sabemos que el mejor ángulo es mucha profundidad en la imagen.
90º para la interfase de tejido. Pero en Doppler es Para salir de HPRF se puede bajar la escala de
opuesto, el ángulo óptimo es 0º o lo más paralelo al frecuencia, disminuir la profundidad de donde se
flujo como sea posible. Habrá que ajustar la imagen 2D quiera trabajar o cambiar la posición del enfermo.
y el Doppler para obtener lo mejor de los dos modos.
• Postprocesado de Doppler espectral: Esta
• Corrección del ángulo: La función corrección de función aumenta la estética del Doppler espectral
ángulo se utiliza para corregir el ángulo de incidencia asignando los tonos de grises a la información de
al flujo en el Doppler pulsado. El sistema procesa que amplitudes varias dentro del espectro. Al igual que en
el flujo va a en el mismo sentido del cursor si no le la imagen 2D, el post procesado no cambia la cantidad
damos más información. Necesitamos corregir el de información, pero puede limitar la información
ángulo cada vez que hacemos una medida de visualizada en la imagen. El color B también ayuda
velocidad máxima del flujo. mucho a ver amplitudes bajas y visualizar el Doppler
espectral.
• Ganancia de Doppler espectral: El volumen de
la señal audio cambia automáticamente con la • Filtros: Con Doppler, el movimiento de paredes
ganancia de Doppler espectral. Tenemos que puede distorsionar la información espectral. Podemos
modificar la ganancia espectral para que se eliminar estas frecuencias bajas con los filtros de
corresponda con el flujo que estamos midiendo. Si la Doppler espectral. Estos filtros tienen un límite
ganancia es demasiado baja perderemos información específico para seleccionar la señal audio de Doppler
y si está demasiado alta, hay ruido, por lo que puede espectral. El filtro espectral se optimiza para la escala
parecer que el espectro crece. de velocidad que está seleccionada. Un filtro
demasiado alto elimina información diagnóstica.
• Escala de velocidades: Cuando se modifica la
escala de velocidades cambia automáticamente el • Escala de CDV: En “Color Doppler Velocidad” la
PRF y los números que están a la izquierda reflejan la barra de color da información sobre velocidad y
nueva escala. Esta sube para anular el aliasing, por sentido. Además tenemos distintos mapas en colores
ejemplo: una estenosis en la carótida, o disminuimos diferentes.
la escala para flujos bajos.
• Escala de CDE: En la barra de “Color Doppler
• High pulse repetition frequency (HPRF): Si Espectral”(CDE) los distintos colores corresponden a
aumentamos la escala de velocidades más allá de la niveles de energía diferentes.
capacidad del Doppler pulsado normal, el sistema se Recordemos siempre que energía se relaciona con
posiciona automáticamente en el modo HPRF (“High amplitud de ecos, que a su vez se relaciona con el
Pulse Repetition Frequency”). Diremos pues, que el número de células eh movimiento. Entonces, cada
HPRF es una mezcla de Doppler continuo y Doppler matiz de color representa un número de células de
pulsado. sangre moviéndose.
El HPRF utiliza muestras múltiples para visualizar en El CDE no da información de velocidad ni de sentido
pantalla velocidades altas sin aliasing. La resolución del flujo.
se mantiene, pero la información de PRF puede
originar múltiples informaciones en la imagen, de
• Características del CDE: Probablemente la
cualquiera de las muestras.
característica más importante de CDE es el aumento
De esta forma, cuando hay varias muestras, el en sensibilidad. El CDE tiene la capacidad de
origen de la información de Doppler no está claro, descubrir flujo cuando la velocidad media cero resulta
normalmente sólo una de estas muestras tiene de la anulación de flujo bidireccional.
información compuesta de datos patológicos.
Podemos visualizar también un rango dinámico más
Las desventajas de HPRF incluyen una reducción ancho y visualizar volúmenes de flujos más bajos.
en el rango de resolución o efecto aliasing.
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La variable principal en Color Doppler Velocidad es El ruido no tiene mucho significado en CDE y
la frecuencia. Los ruidos o artefactos serán podemos visualizar información a niveles muy bajos
importantes en la visualización de Doppler color y es porque la relación ruido/señal es mínima.
uno de los factores que limitan el Color Doppler El CDE se usa para descubrir flujos con más
Velocidad. sensibilidad y menos tiempo.
La señal de energía está relacionada únicamente
con la intensidad de los ecos. La amplitud del ruido es
mucho más pequeña que la amplitud de ecos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de Ecografía 3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Panamericana. 4ª
SESEGO. edición. 2000.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty, Romero.
Ed. Marbán. 6ª edición. 2004 .
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TEMA 6
Fluxometría y Velocimetría Doppler
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, I. PELAYO DELGADO, L. ABARCA MARTÍNEZ
INTRODUCCIÓN
Actualmente la exploración ecográfica mediante
doppler se ha integrado en el diagnóstico y
seguimiento obstétrico, y se ha convertido en el
complemento indispensable del estudio ecográfico
ginecológico estándar.
PRINCIPIOS FÍSICOS
El principio del doppler es el análisis del cambio en
las ondas sónicas reflejadas (ecos) por estructuras
en movimiento, que son en general células sanguí-
neas. A partir de la fórmula de la Frecuencia Doppler Figura 1. Principios de la ecografía doppler color
(FD), podemos establecer la diferencia entre la
frecuencia reflejada (Fr) y la frecuencia emitida (Fe),
y podemos despejar la velocidad (V). PROCESAMIENTO DE LA SEÑAL DOPPLER
El análisis espectral es la forma de representación
gráfica de la señal doppler. Se obtienen ondas de
FD = Fr – Fe = 2Fe · V · cos α / c velocidad de flujo (OVF) que se representan en un eje
de coordenadas, con la frecuencia en el eje de
V = FD · c / 2Fe · cos α ordenadas y el tiempo en el eje de abcisas.
Las ondas captadas en arterias representan la
función ventricular, mientras que las derivadas de las
La señal doppler depende de: venas representan tanto la función ventricular como la
auricular.
1. La velocidad del flujo (V) que es proporcional La OVF arterial consta de dos partes bien definidas,
a la frecuencia doppler (FD). como se muestra en la Figura 2: una parte ascendente
2. La frecuencia emitida (Fe) o frecuencia del o de aceleración que representa el componente
ultrasonido. sistólico o de contracción ventricular, y una parte
descendente que representa el componente diastólico
3. El ángulo de insonación (α) que forma el haz
o de relajación. Esta última tiene dos fases: la primera
ultrasónico con la superficie reflectora.
traduce la distensibilidad del vaso y la segunda, la
4. Una constante de transmisión de los ultraso- resistencia al flujo (2).
nidos en el tejido (c).
La OVF venosa tiene tres fases (Figura 3). La
En consecuencia, si conocemos la diferencia entre primera fase, denominada “onda s”, ocurre durante la
las frecuencias de la sonda emitida y reflejada, y el sístole ventricular y representa la relajación aurícular
ángulo de insonación, podemos calcular la velocidad y su llenado. La segunda, “onda d”, representa el
a la que se mueve una célula sanguínea sobre el que llenado ventricular pasivo. Finalmente, la “onda a”
se ha hecho incidir un haz ultrasónico (1,2), tal y como representa la contracción atrial.
se muestra en la Figura 1.
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deceleración IR: S - D / S
D
c. Índice de Resistencia S / D.
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TEMA 6
II Valoración cualitativa. Análisis de la forma de la b. Los vasos de baja resistencia (arteria umbilical
onda. y uterina en la gestación), y la red vascular terminal se
Podemos obtener información sobre el tipo de flujo, caracterizan por:
su sentido, el vaso explorado y el grado de resistencia
• Componente sistólico menos llamativo.
vascular.
• Marcado componente diastólico.
• Sentido del flujo: El flujo que se acerca al
transductor aparecerá por encima de la línea de • Telediástole alejada de la línea media.
base. Mientras que el que se aleja de él se
c. Existen determinadas características de la onda
representará por debajo.
que son independientes de los índices, relacionadas
• Vaso explorado: La elasticidad de las paredes del con el ciclo cardíaco o las resistencias periféricas, que
vaso y la distancia de éste al corazón van a son específicas de cada vaso y que su presencia o
condicionar un perfil de frecuencias con unas ausencia nos puede aportar información relevante.
características morfológicas, que nos van a permitir Como ejemplo podemos valorar (Figura 5), (6).
identificar el vaso que estamos explorando (2).
• Grado de resistencia vascular. 1. Notch: El notch o cisura teledistólica es una caída
de la velocidad telediastólica que ocurre en vasos
a. Los vasos de alta resistencia (vasos centrales) con una capa media vascular. El notch en la
se caracterizan por (Figura 4): arteria uterina es habitual y desaparece en
getastaciones normales entre la semana 20 y 25.
• Componente sistólico con pendientes de acelera-
La persistencia se ha asociado a una placentación
ción y desaceleración muy pronunciadas.
deficiente y a un aumento de riesgo de
• Componente diastólico poco relevante. preeclamsia y/o CIR (3).
• Incisura acentuada entre ambos componentes. 2. Flujo reverso en la arteria umbilical: La ausen-
cia de flujo diastólico y el reflujo de la sangre de
la arteria al encontrarse en un territorio de alta
resistencia en la placenta, traduce una insuficien-
R
cia placentaria severa con hipoxia fetal.
3. Pulsatilidad de la vena umbilical: Supone la
transmisión retrógrada de los latidos cardíacos y
refleja una insuficiencia cardíaca terminal.
4. Flujo reverso en el ductus venoso durante la
contracción atrial: La desaparición del flujo
anterógado durante la contracción atrial o la
presencia de flujo revertido, pueden encontrarse
en fases avanzadas de deterioro hemodinámico
Figura 4. Morfología de la onda de velocidad de flujo fetal.
según la Resistencia del vaso
Figura 5. Características de la onda de velocidad de flujo(OVF). 1. Notch de la arteria uterina, 2. Flujo reverso en la arteria umbilical,
3. Pulsatilidad de la vena umbilical, 4. Flujo reverso en el ductus venoso durante la contracción atrial
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TEMA 6
• Sonido característico: El reconocer el sonido ca- REPRODUCTIVIDAD DEL ANÁLISIS DE LAS ONDAS
racterístico de la OVF contribuye a la localización y La mayor parte de las mediciones doppler tienen un
certeza de la estructura vascular objeto de estudio. coeficiente de correlación inter e intraobservador
• Línea de base en el sonograma: Una línea de relativamente alto. No obstante, la concordancia varía
base inapropiada por estar alta, impide visualizar notablemente, dependiendo de la estructura vascular.
correctamente el componente diastólico e inducir Las arterias uterinas y umbilical tienen diferencias
un falso diagnóstico. promedio pequeñas, de 0.01, con intervalos de confianza
• Identificación del vaso insonado: Aunque resulte a 95% (IC 95%) de –0.20 a 0.36, y de 0.04 con IC 95%
obvio es preciso conocer con claridad qué vaso se de –0.27 a 0.28 respectivamente. La arteria cerebral
está insonado y en ocasiones en que porción del media y el ductus venoso tienen diferencias promedio
vaso se insona. Por ejemplo, en el caso de la que van de 0.3 a 0.9, con distintos IC a 95% (1).
arteria umbilical, las resistencias vasculares Finalmente, en la Tabla 2 se muestran las condicio-
disminuyen a lo largo de su recorrido, siendo nes generales para una correcta obtención de la OVF.
mayores en el origen e inferiores a nivel de la
inserción placentaria.
Tabla 1. Causas principales de artefactos de la imagen Doppler FC: FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
BIBLIOGRAFÍA
1. Medina Castro N, Moreno O, Guzmán M, Hernández E. Principios físicos, 5. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal
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fetoplacentaria. Ginecol Obstet Mex 2007;75:621-9. 1994;4:381-90.
2. Carrera JM, Pérez-Ares C. Bases de la exploración de la hemodinamia peri- 6. Arduini D, Rizzo G, Boccolini MR, Romanini C, Mancuso S. Functional
natal. En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p:37-57. assessment of uteroplacental and fetal circulations by means of color Doppler
3. Fluxometría y velocimetría doppler. En: Escuela Española de Ultrasonidos en ultrasonography. J Ultrasound Med. 1990; 9:249-53.
Obstetricia y Ginecología. Ecografía Práctica en Obstetricia y Ginecología. Madrid. 7. Doppler in Obstetrics. ISUOG Educational Comitte. Kypros Nicolaides, Neil
2004. p:39-43. Sebire, Rosalinde Snijders & Renato Ximenes.
4. Kurmanavicius J, Florio I, Wisser , et al. Reference resistance indices of the 8. Campbell S., Diaz-Recasens J., Griffin Dr, et al. New oppler technique for
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Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:112-20.
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TEMA 7
Ecografía del Embarazo Precoz Normal
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA
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TEMA 7
VESÍCULA VITELINA Es posible visualizar el embrión cuando alcanza un
La vesícula vitelina debería visualizarse a partir de tamaño de 2 a 3 mm y correspondería a una edad
un DMS de 6mm, y siempre cuando el saco gestacio- gestacional en torno a 5 ó 6 semanas según FUR. La
nal ha alcanzado los 10 mm de diámetro. Se trata de biometría del embrión se realiza de cráneo a raquis
un anillo fino hiperecogénico que se desarrolla en el (CRL), si bien hasta que éste no alcanza unos 18 mm
interior del saco gestacional. no se pueden diferenciar éstas estructuras como tal,
y la medición corresponde a la longitud mayor del
Corresponde al saco vitelino secundario o definitivo
mismo. El crecimiento esperado del embrión durante
y sus funciones están en relación con la nutrición y la
este periodo es de en torno a 1 mm por día.
hematopoyesis.
A partir de un tamaño de 4 mm deberíamos siempre
El diámetro de la vesícula vitelina oscila entre los
visualizar movimiento cardíaco en el embrión, y por
2 mm iniciales hasta los 6 mm que alcanza en la
tanto la ausencia del mismo sería diagnóstica de
semana 10, creciendo a un ritmo de 1mm por semana.
aborto. De nuevo encontramos en nuestro centro un
Regresa de forma espontánea y a partir de la
pequeño margen de seguridad (hasta 6 mm), para una
semana 12 ya no suele ser visible.
valoración más segura de las gestaciones que se
Alteraciones en el tamaño, la forma o su persistencia encuentran al límite de la viabilidad.
más allá de la semana 12 deben ponernos en alerta
El ritmo cardíaco normal del embrión varía desde los
acerca de posibles anormalidades de la gestación.
100 lpm (latidos por minuto) en la semana 5 hasta los
170 lpm en la semana 9, para estabilizarse posterior-
mente en torno a los 160 lpm a partir de la semana 10.
Un ritmo cardíaco inferior a 80-85 lpm suele
considerarse predictivo de pérdida de la gestación,
sobretodo si está asociado a otros signos ecográficos
desfavorables, como la presencia de hematomas sub-
coriónicos, una vesícula irregular o una discrepancia
entre el tamaño de ésta y el embrión.
GESTACION MÚLTIPLE
A partir de la semana 5 podemos visualizar ya el
número de sacos gestacionales existentes, si bien no
es poco habitual confundir un hematoma retrocorial
con un segundo saco gestacional y viceversa. Hasta
que no visualizamos los embriones con su respectivo
latido no podemos estar seguros de la multiplicidad, y
en dicho caso del número de embriones, de la
gestación.
Figura 1. Vesícula gestacional, Saco Vitelino y embrión Es muy importante para el pronóstico y seguimiento
de las complicaciones de una gestación múltiple, la
correcta identificación de la corionicidad y
EMBRIÓN amnionicidad de la misma, puesto que es sabido que
El embrión (inicialmente botón o polo embrionario) las complicaciones en las gestaciones monocoriales,
debe visualizarse siempre con un DMS por encima tanto biamnióticas como monoamnióticas, son mucho
de 15 mm, si bien en nuestro centro no se considera mayores, y por lo tanto su seguimiento debe ser más
una gestación como anembrionada hasta que el cercano. Si bien es posible realizar esta clasificación
DMS supera los 20 mm. Esto se debe al diferente de forma más tardía, es durante las etapas más
nivel en la curva de aprendizaje de los profesionales precoces del embarazo el momento ideal para su
que realizan la ecografía y a las diferencias inter e reconocimiento.
intraobservador, la experiencia apoya una actitud A la hora de identificar la corionicidad de la
conservadora y expectante ante situaciones de gestación es muy útil visualizar la zona en la que la
viabilidad dudosa. membrana de separación entre ambos embriones se
inserta en la placenta, o en éste caso en la estructura
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precursora, el corion frondoso. Si existe una En conclusión, vemos que gracias a los avances
estructura triangular que se introduce profundamente realizados en el campo técnico, la valoración
entre ambas membranas, estaremos ante una ecográfica temprana tanto del embrión como de todo
gestación bicorial, siendo el signo descrito el el proceso dinámico de la placentación permite realizar
conocido como signos lambda, delta o del pico. un seguimiento de su correcto desarrollo e identificar
Sin embargo, si encontramos el signo de la T, desviaciones de la normalidad subsidiarias en la
estaremos ante una gestación monocorial, puesto actualidad o quizás en un futuro no muy lejano de la
que ninguna estructura se sitúa entre las membranas realización de terapias preventivas que pudieran
amnióticas (Figura 2). corregir o minimizar su impacto desfavorable.
A B
BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A lon- 3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
gitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Doppler tridimensional del primer trimestre de la gestación normal y patológica. En
Gynecol 1998;12:346–354. Teoría y práctica de la ecografía y angiografía Doppler tridimensional en Obstetricia
2. Verwoerd-Dikkeboom CM, koning A. H J, Van der Spek P J, Exalto N. Embr- y Ginecología. Ed Habe 2006.
yonic staging using a 3D virtual reality system Hum Reprod 2008 23: 1479-1484. 4. Jauniaux E, Johns J, Burton G J. The role of ultrasound imaging in diagnosing
and investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.
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Tema 08:Maqueta Madre 08/02/12 13:00 Página 31
TEMA 8
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (I):
Aborto y Amenaza de Aborto
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA
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Tema 08:Maqueta Madre 08/02/12 13:00 Página 32
En cuanto al tratamiento, no está indicado el reposo se cree que en realidad lo que sucede es una muerte
absoluto en cama puesto que no hay evidencia de que tan precoz del mismo de éste que no se llega a
mejore el pronóstico, si bien se suele recomendar evidenciar ecograficamente.
reposo relativo y de la actividad sexual.
Aborto en Curso e Inminente
Aborto Diferido Es esta una entidad más clínica que ecográfica, en
El aborto diferido, también llamado retenido, la que el producto de la gestación está siendo expul-
consiste en la evidencia ecográfica de detención de la sado a través del cérvix uterino o éste se encuentra
gestación, sin signos clínicos de expulsión inminente abierto y se están produciendo contracciones uterinas,
de la misma (cervix uterino cerrado). de tal manera que se espera la expulsión en un breve
Podemos diagnosticarlo en el caso de objetivar periodo de tiempo.
ecográficamente:
Aborto Incompleto
• Embrión sin actividad cardiaca: en el caso de Se define como la persistencia de restos trofoblásti-
que haya una ecografía previa donde se visuali- cos intraútero tras la expulsión de parte del producto de
zará, el diagnóstico es inmediato. Por otra parte, la gestación. Existe cierta controversia a la hora de
se considera que mediante la sonda vaginal establecer un criterio diagnóstico ecográfico para esta
debemos visualizar el movimiento cardiaco cuando entidad. Si bien hay autores que sostienen que el aborto
si en una gestación, el embrión tiene un tamaño incompleto se manifiesta ecograficamente con un
superior a 4 mm y no presenta latido cardiaco, grosor del contenido intrauterino mayor de 15 mm; para
podemos afirmar que se trata de una gestación otros la medida de la imagen intracavitaria es
interrumpida. Nuestra recomendación es esperar a indiferente, basándose el diagnóstico en el aspecto de
los 6 mm. Este margen lo dejamos al tratarse de ésta. Una imagen heterogénea, que contiene o no el
tamaños sujetos a importante variabilidad interob- saco gestacional, y que distorsiona la línea media
servador y a que no todos los profesionales se endometrial es la que nos lleva al diagnóstico de aborto
encuentran en el mismo nivel en la curva de incompleto, independientemente del grosor de dicha
aprendizaje ecográfico. imagen.
• Detención de crecimiento: cuando al realizar la El tratamiento del aborto incompleto se encuentra
ecografía no se visualiza aún embrión o éste no así mismo en revisión, y si bien clásicamente se
tiene latido, pudiéndose encontrar tan sólo el
realizaba quirúrgicamente (dilatación y legrado), en los
saco gestacional con o sin vesícula vitelina. Ante
últimos años se han introducido modelos de manejo
diámetros medios del saco 20 mm o bien de 16
médico e incluso expectante que se postulan eficaces
mm sin vesícula vitelina podemos constatar la
y seguros para la paciente.
detención de la gestación. Sin embargo debemos
dejar claro que ante la menor duda es preferible
realizar una nueva exploración ecográfica en 7 Aborto Completo
días para verificar la detención de la gestación. Se considera aborto completo a la ausencia de
Igualmente es importante reflejar el diámetro restos trofoblásticos intraútero en la imagen
medio del saco y no el diámetro máximo, para ecográfica, o bien, grosor de dicha imagen inferior a
evitar errores sobre todo si realizan la ecografía 15 mm. Clínicamente va acompañado de disminución
exploradores diferentes. en la cantidad de sangrado y de la intensidad de dolor.
Debemos realizar aquí diagnóstico diferencial con el
Huevo Huero embarazo ectópico, valorando siempre anejos y
Aunque clásicamente se define el huevo huero como presencia de líquido libre en Douglas.
una gestación en la que no se ha desarrollado embrión,
BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A 3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Doppler tridimensional del primer trimestre de la gestación normal y patológica. En
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investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.
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TEMA 9
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (II):
Embarazo Ectópico y Enfermedad Trofoblástica
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA
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Tema 09:Maqueta Madre 08/02/12 13:01 Página 34
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (II): Embarazo Ectópico y Enfermedad Trofoblástica
La presencia de líquido libre en el fondo de saco De nuevo no todas las pacientes son subsidiarias de
de Douglas nos orienta hacia la presencia de un dicho tratamiento, reservándose a pacientes estables,
embarazo ectópico accidentado, correspondiendo con poca o ninguna cantidad de líquido libre, una
éste a coágulos y hemoperitoneo secundarios a la masa menor de 4 cm, actividad cardiaca negativa
ruptura de la estructura donde se alojaba la gesta- (contraindicación relativa) y βHCG menor de 10000.
ción. Sin embargo, en hasta un 20% de embarazos Además no debe existir contraindicación en la
intrauterinos se puede detectar líquido libre en paciente para el uso de dichos fármacos.
Douglas. El protocolo de tratamiento médico del embarazo
Existen gestaciones de localización no conocida, en extrauterino contempla el uso de una única dosis
las que no se observa saco gestacional intraútero ni sistémica, ajustada a la superficie corporal de la
extrauterino. En estos casos, la disponibilidad de paciente: 50 mg/m², con controles posteriores de
niveles de βHCG en sangre es un punto fundamental βHCG al 4º y 7º día, éste último con hemograma, y
para diferenciar el embarazo ectópico de otras entida- ecografía. Se considera que el tratamiento ha sido
des como el aborto incompleto o la gestación efectivo si los niveles de βHCG el 7º día son un 15%
incipiente. Actualmente se considera una βHCG en menores a los iniciales. En caso de que el
torno a 1000 mUI/mL el nivel discriminatorio a partir tratamiento no se considere eficaz se podría
del cual la vesícula gestacional debe ser vista administrar una 2ª dosis de Metrotrexate intramus-
mediante sonda transvaginal. cular. Se recomienda el seguimiento de estas
La actitud a seguir con un nivel de βHCG por debajo pacientes hasta prácticamente la negativización de
de este valor (siempre que la paciente esté hemodi- los niveles de βHCG.
námicamente estable), sería la realización de
ecografías y determinaciones de βHCG seriadas Tratamiento Quirúrgico
(cada 48-72 horas), teniendo en cuenta que dicha cifra
La vía de elección es la laparoscopia, pudiéndose
se dobla aproximadamente cada 48 horas. Un
optar por un tratamiento conservador, la salpingosto-
aumento de dichos niveles menor de lo esperado o
mía, o por la exéresis total de la trompa, la salpin-
una persistencia de éstos “en meseta”, suelen estar
guectomía.
asociados a la existencia de una gestación extraute-
rina. Actualmente se están desarrollando vías de
tratamiento quirúrgico alternativo, como por ejemplo el
abordaje histeroscópico con resultados prometedores
TRATAMIENTO en el manejo del ectópico en cicatriz de cesárea
Actitud Expectante anterior, entidad de difícil aproximación terapéutica.
Suele adoptarse en casos de masa anexial de
pequeño tamaño (< 2 cm) o sugestiva de aborto ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
tubárico, ausencia de cantidad significativa de líquido
libre, con niveles de βHCG inferiores a 1000 mUI/mL
y evidentemente ante la ausencia de sintomatología DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
clínica. Se realiza monitorización seriada de los La enfermedad trofobástica gestacional es una
niveles de βHCG y ecografía y la evaluación clínica entidad poco habitual que comprende una serie de
de la paciente. Los controles iniciales se realizan procesos benignos y malignos, cuyo denominador
cada 48-72h, y, cuando la βHCG ha descendido de común es la proliferación anormal del tejido trofoblás-
forma significativa, se pueden espaciar hasta una tico. Incluye la mola hidatidiforme completa, la mola
negativización de la misma. parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales:
el tumor del lecho placentario y el coriocarcinoma.
Tratamiento Médico Generalmente es una enfermedad localizada, que
Consiste en la administración sistémica, local o se resuelve con la evacuación uterina, sin embargo en
intrasacular (ecoguiado) de un fármaco que conlleva algunos casos puede tener comportamiento invasivo
la interrupción de la gestación. En nuestro medio el y maligno, por lo que debe ser vigilada periódicamente
más usado es el Metotrexate, si bien hay protocolos y tras la evacuación antes del alta definitiva de la
estudios que utilizan otros compuestos como la paciente, para asegurarnos de que no nos hallamos
Actinomicina-D, la Mifepristona, Prostaglandinas, en uno de estos casos.
Glucosa Hipertónica o Cloruro Potásico.
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Tema 09:Maqueta Madre 08/02/12 13:01 Página 35
TEMA 9
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Ecográficamente identificamos una imagen similar a
Mola Hidatidiforme Completa la descrita anteriormente pero de forma aislada, en
una región más o menos amplia del corion;
Ecograficamente es típica de esta entidad la
acompañada de saco gestacional e incluso embrión. De
denominada imagen en “panal de abeja” o “copos de
nuevo esta entidad puede pasar desapercibida (hasta
nieve”; consistente en un útero de mayor tamaño que
en un 40% de los casos según series publicadas) y ser
la amenorrea, ocupado por una cavidad central
inicialmente etiquetada como un aborto diferido o un
ecográficamente heterogénea, con espacios
huevo huero, siendo el diagnóstico final proporcionado
anecoicos de tamaño y forma variables. A veces esta
por el servicio de Anatomía Patológica.
imagen es confundida con un aborto incompleto y es
el anatomopatólogo el que nos da el diagnóstico tras
el envío de muestra postlegrado. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna
Es frecuente encontrar los anejos aumentados de La enfermedad trofoblástica gestacional maligna se
tamaño a expensas de quistes tecaluteínicos, que define cuando el tejido trofoblástico molar sobrepasa
se describen como imágenes anecoicas de paredes los límites de la cavidad endometrial, pudiendo
finas, y que dan al ovario un aspecto en “pompas de producir invasión local y metástasis a distancia.
jabón”. La imagen ecográfica es común para estas
entidades, y consiste en una masa heterogénea
Mola Hidatidiforme Parcial intrauterina que invade miometrio e incluso puede
llegar a la serosa uterina. Mediante el Doppler color
Se define la mola hidatiforme parcial si no todas las
podemos observar que dicha imagen tiene una rica
vellosidades están degeneradas y la degeneración
vascularización, con un flujo habitualmente
trofoblástica es focal; siendo incluso el embrión viable
turbulento y de baja resistencia.
durante algunas semanas, por lo que podemos
visualizarlo en la ecografía. Si tiene material genético
materno, el mapa cromosómico suele corresponder a
una triploidía 69 XXY, generalmente secundario a la
fecundación de un óvulo por 2 espermatozoides.
BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A 3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
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investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.
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TEMA 10
Cribado de Cromosomopatias: Indice de Riesgo Combinado
• O. MARTÍNEZ PÉREZ
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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 37
TEMA 10
En un principio, sólo se utilizó la AFP como La LHR para una determinada enfermedad se define
marcador de cromosomopatía, y, progresivamente, como la probabilidad de:
se introdujeron tanto el test doble (AFP + ß-hCG),
como el test triple (AFP + hCG + uE3) y, finalmente,
el test cuádruple (AFP + ß-hCG + uE3 + Inhibina A). Probabilidad de estar afecto
LHR =
Cuando los valores de estos marcadores bioquímicos Probabilidad de no estar afecto
de segundo trimestre se transforman en múltiplos de
la mediana (MoM) para la edad gestacional y
modifican el riesgo de base definido por la edad Por ejemplo, si aplicamos las likelihood ratios
materna, pueden detectar un porcentaje de trisomías (LHR) positivas de los marcadores presentes y las
21 que varía entre el 65% (doble), 70% (triple) y 80% (LHR) negativas de los ausentes, solamente el
(cuádruple), manteniéndose un porcentaje fijo de edema nucal en presentación aislada presenta un
falsos positivos en el 5%, lo que supondrían aumento del riesgo de Trisomía 21 que sea
amniocentesis innecesarias. clínicamente relevante.
El MoM se define como la relación entre la medida
del marcador y la mediana esperada del marcador.
Translucencia Nucal
La Translucencia Nucal (TN) es el espacio
Medida del Marcador anecogénico que se observa en la zona nucal de un
MoM = feto de primer trimestre. Corresponde a la presencia
Mediana esperada del marcador de líquido nucal que, en condiciones fisiológicas,
siempre existe en cierta cantidad.
En el segundo trimestre, es fácil diferenciar la
MARCADORES ECOGRÁFICOS presencia de líquido libre, que se denomina edema
nucal. El riesgo de anomalía cromosómica aumenta
Existen, también, unos marcadores ecográficos que
cuando la TN está aumentada. En un inicio, se habían
se han encontrado asociados a la trisomía 21, 18 o 13.
considerado 3 mm como el valor límite de la normali-
Los marcadores ecográficos o soft markers son
dad, pero en la actualidad se utilizan normalidades en
variantes de la normalidad que por sí mismos no
función de la edad gestacional (Tabla 2).
representan una malformación fetal, pero que se han
encontrado más frecuentemente en anomalías Existen 2 métodos para convertir las medidas en
cromosómicas que en fetos normales. El primero en milímetros a unas unidades independientes de la edad
describirse fue el pliegue nucal o edema nucal, que se gestacional: los Múltiples de la Mediana (MoM) y los
encuentra aumentado (= 6 mm) en una tercera parte valores delta. Para calcular los MoM, dividimos el valor
de las trisomías 21 y en menos del 1% de los fetos hallado por el esperado para la edad gestacional. Para
cromosómicamente normales. calcular los valores delta, los restamos.
Por ejemplo, si en un feto encontramos una TN de
Existen múltiples marcadores de trisomía 21 descri- 3,0 mm y la mediana para la edad gestacional es de
tos en el segundo trimestre, entre ellos: 1,5 mm, dicho valor corresponderá a 2 MoM o a un
• El foco hiperecogénico intracardíaco. valor delta de 1,5 mm.
• La hiperecogenicidad intestinal. La estandarización de la medición de la TN ha
sido una necesidad insoslayable para saber que todos
• La ectasia piélica.
estamos midiendo lo mismo de la misma manera.
• El acortamiento del fémur y del húmero. Algunas normas en la medición de la TN son
arbitrarias, pero es absolutamente necesario que sean
Todos ellos tienen una efectividad inferior al ampliamente adoptadas. Las recomendaciones de
edema nucal. La hipoplasia del hueso nasal es un cómo se debe medir la TN se basan en 6 puntos
marcador muy prometedor. Asociado a la trisomía (Tabla 3 y Figura 1):
18, se han descrito los quistes de plexos coroideos.
Puesto que la mayoría de dichos marcadores se • Longitud cráneo caudal del feto entre 45 y 84 mm,
hallan con relativa frecuencia (en un 1-2%), se ha correspondiéndose a 11-13,6 semanas de gestación.
propuesto no utilizarlos aislados, sino teniendo en • Ampliación importante del polo fetal: sólo deben
consideración si su presentación es aislada o está visualizarse en la pantalla la cabeza y el tórax,
asociada a otros. debiendo ocupar el 75% de la misma.
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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:22 Página 38
Tabla 2. Valores de la TN correspondientes a los percentiles 1, 2.5, 5, 10, 50 (mediana), 90, 95, 97.5 y 99 para los distintos tamaños fetales (CRL en milímetros).
El percentil 99 es útil para indicar ecocardiografia fetal (Borrell A, Quinto L, et al. Progr Obs)
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Tema 10:Maqueta Madre 09/02/12 15:02 Página 39
TEMA 10
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas)
- Ampliación del polo fetal: cabeza y el tórax
- Corte sagital medio: perfil de la cara mirando arriba
- Actitud neutral: ni en hiperflexión ni en extensión
- Debe medirse la parte más ancha de la zona dorsal
- Medición “in to in”
CRL: LONGITUD CRÁNEO-RAQUIS Figura 1. Corte sagital medio: Medicion de la translucencia nucal.
Valoración del hueso nasal
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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 40
o en la raza negra. Se asocia con un aumento del • Cumpliendo esos criterios, deberían verse tres
riesgo de defectos cromosómicos, defectos líneas diferentes a nivel de la nariz fetal:
cardíacos, o muerte fetal. Sin embargo, en un 80% - La línea superior representa la piel.
de los casos con onda A reversa, el resultado del
- La línea inferior, más gruesa y más
embarazo es normal.
ecogénica que la piel que lo recubre,
representa el hueso nasal.
- Una tercera línea en frente del hueso y a un
nivel superior de la piel representa la punta
de la nariz.
• El hueso nasal se considera presente si es más
ecogénico que la piel que lo recubre y ausente si no
es visible o es menos ecogénico que la piel.
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Tema 10:Maqueta Madre 09/02/12 15:05 Página 41
TEMA 10
• La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), El período gestacional óptimo para determinar la
para obtener una forma más ancha. bioquímica son las semanas 9-12 y para la
• La válvula tricúspide puede ser insuficiente en una ecografía las 11-13 semanas. Existen diversas
o más de sus valvas, por eso la ventana de muestra estrategias de como aplicar el test combinado igual-
debe ponerse a través de la válvula al menos tres mente válidas: en uno, dos o tres pasos.
veces, para intentar estudiar la válvula completa. La estrategia en un único paso se denomina
OSCAR (One-Stop Combined Assessment of Risks)
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas) y consiste en realizar la extracción de sangre, la
- Feto en reposo ecografía y dar el resultado a la gestante en el
mismo día, idealmente a las 12 semanas. Si no es
- Ampliación del tórax
posible y deben realizarse dos pasos, es mejor
- Corte 4 cámaras apical determinar la bioquímica más precozmente,
- Doppler pulsado: ventana 2-3 mm, ángulo < 30°, v. barrido alrededor de las 10 semanas, ya que es más
alta (2-3 cm/s) efectiva, y realizar la ecografía y entregar el
- Caliper a través de válvula tricúspide resultado a las 12 semanas, en un mismo día.
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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 42
Tabla 3: Síndromes genéticos diagnosticados en fetos con aumento de la translucencia nucal. Aquéllos con asterisco (*) son
susceptibles de diagnóstico prenatal mediante análisis de ADN
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TEMA 10
CRIBADOS QUE INCLUYEN MARCADORES - Si el riesgo resultante es muy bajo (< 1/1000) se
DE 1º Y 2º TRIMESTRE recomienda no realizar ninguna prueba adicional.
Existen nuevos métodos de cribado que incluyen - Si el riesgo es muy alto (> 1/50 o > 1/100) se
marcadores de primer y segundo trimestre, recomienda una biopsia corial.
denominados test integrado, test secuencial y test - Si el riesgo es intermedio, se recomienda proseguir
de contingencia. Nunca se deben utilizar marcadores el cribado, siguiendo una de las dos modalidades:
o tests que afecten el primer y el segundo trimestre marcadores ecográficos de primer trimestre o
independientemente, es decir, realizar el segundo marcadores bioquímicos de segundo trimestre.
cribado sin tener en cuenta el resultado del primero.
Los marcadores ecográficos de primer trimestre son
a. Test Integrado el ductus venoso, el hueso nasal y la regurgitación
Consiste en la determinación de la TN y de la PAPP-A tricuspídea y en caso de encontrarse alterados, podría
en el primer trimestre sin comunicar los resultados e realizarse todavía una biopsia corial. En el segundo
integrar todos los valores después de realizarse el test trimestre, se debería determinar un test cuádruple y
cuádruple en el segundo trimestre (AFP, ß-hCG, uE3, entregar un riesgo incluyendo los marcadores de
Inhibina A). La ventaja de este método reside en su primero, como si se tratara de un test integrado.
cifra de falsos positivos (amniocentesis innecesarias)
que disminuye hasta el 2% para una detección de ECOGRAFIA MORFOLOGICA DEL 1º TRIMESTRE
triomías 21 del 85%. El inconveniente es su
complejidad clínica y la no obtención de un resultado Ya en el primer trimestre de la gestación es posible
en el primer trimestre. detectar una proporción remarcable de las malforma-
ciones fetales. La exploración en el primer trimestre no
b. Test Secuencial debe limitarse a comprobar la viabilidad, el número de
Consiste en realizar un test integrado a todas las fetos y medir la longitud cráneo-caudal (LCC) como se
gestantes y comunicar sólo los riesgos de primer había hecho durante muchos años, sino que
trimestre muy altos (> 1/50 o 1/100) para que se pueda adicionalmente a la medición de la TN es importante
realizar una biopsia de corion. Los riesgos de primer realizar un estudio morfológico precoz.
trimestre que no alcancen un determinado punto de La sensibilidad de la ecografía de primer trimestre
corte no se comunican y se espera al segundo trimes- en el diagnóstico de malformaciones mayores fetales
tre para dar un resultado global. Tiene la ventaja de se sitúa entre un 20% y un 50%, en centros de gran
ya diagnosticar un 60% de las trisomías 21 en el experiencia. Hay series con unas sensibilidades
primer trimestre y mantener una detección global del cercanas al 50% en que los resultados podrían estar
85% con unos falsos positivos realmente bajos (3%). sobrevalorados.
c. Test de Contingencia
Consiste en realizar a todas las gestantes un test
combinado de primer trimestre y comunicar su
resultado. Así:
BIBLIOGRAFÍA
1. La ecografía de las 11-13+6 semanas. K.H. Nicolaides. O. Falcón. Fetal 4. Translucencia Nucal y Ductus Venoso: Valores de referencia en el primer
Medicine Foundation, Londres, 2004. trimestre de la gestación. A. Borrel et al. Prog Obstet Ginecol 2006; 49(8): 434-40.
2. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso básico de Ecografía. 5.www.fetaltest.com
SESEGO. 6. Increased nuchal Translucency with normal karyotipe. A.P. Soulca, C.S. Van
3. www.fetalmedicine.com/fmf Kaisenberg, J.A. Hyett, J.D. Sonelc, K.H. Nicolaides. Am J Obstet and Gynecol
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Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 44
TEMA 11
Ecografía del Primer Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD
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Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 45
TEMA 11
95% de los casos. También puede realizarse por vía
vaginal. Su medición se realizará en un corte medio
sagital con posición neutra de la cabeza fetal. Ésta y
la parte superior del tórax, deben ocupar tres cuartas
partes de la pantalla (así la variación al mover el
cáliper será de 0,1 mm). Los cáliper se colocarán “IN
to IN”, es decir, justo encima del límite interno de la
piel fetal y del externo del tejido subcutáneo (Figura
4). El CRL oscilará entre 4,5 y 8,4 cm (11 – 13.6
semanas), de este modo la variabilidad intra e
interobservador será menor de 0,5 mm en el 95% de
los casos (Tabla 2).
DATADO DE LA GESTACIÓN
Para datar la gestación mediremos una longitud
cefalonalgas en un corte medio sagital del feto (Figura
3) y comprobaremos la edad gestacional en las tablas
de referencia.
ESTUDIO DE MARCADORES ECOGRÁFICOS Los errores de medición suelen ser por posición fetal
deflexionada (sobrestimaremos) o demasiado flexio-
Translucencia nucal (TN)
nada (infraestimación). A veces pueden surgir dudas
Es la imagen ecográfica que ofrece la colección de entre la piel fetal y el amnios. En estos casos debemos
líquido existente entre la piel y el tejido subcutáneo a esperar el “salto amniótico”, en el que el feto se aleja
nivel cervical durante el primer trimestre. del amnios de forma espontánea o estimulada y
La técnica de medición está descrita por Fetal Test podremos medir correctamente. En ocasiones existe
(1) y la Fetal Medicine Foundation (FMF) (2). Por vía cordón a nivel del cuello y debemos medir a ambos
transabdominal se puede medir correctamente en un lados y realizar la media de ambos valores.
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Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 46
La TN se considera el mejor marcador que existe hueso, posición fetal neutra hasta 45º. Visualizare-
para cromosomopatías. Con TN > P95 se detectan 75 % mos tres líneas: piel nasal, hueso nasal y punta de la
de las Trisomías 21. Se estima que el 5% de todas las nariz (Tabla 4, Figura 5). Valorándolo en fetos con
gestaciones es > P95 (1% > P99). Existen tablas de CRL de 4,5 a 8,4 cm (11-13.6 semanas) obtendre-
normalidad (Fetal Test (1), FMF (2), Borrel et al (3)). mos un 95% de éxito (2).
La TN puede aumentar también en otras situaciones,
como son (Tabla 3):
- Corte medio sagital del perfil
- Cabeza y parte superior del tórax ocupan tres cuartas
partes de la pantalla
- Cromosomopatías: T21, T13, T18, 45XO - Orientar el transductor paralelo a hueso
- Cardiopatías (> P99) - Posición fetal neutra hasta 45º
- Múltiples malformaciones - Se visualizan tres líneas: piel nasal, hueso nasal
- Diversos síndromes (Noonan, etc.) y la punta de la nariz
- Transfusión feto-fetal en gemelos monocoriales
T: TRISOMÍA
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TEMA 11
Técnica de obtención (2) (Tabla 6): En un corte
- Plano sagital medio apical de 4 cámaras, se amplía la imagen hasta que
- Aplicar Doppler color
el tórax ocupe la pantalla. Al aplicar el Doppler
- Localización en la continuación de la vena umbilical
a nivel del vestíbulo subdiafragmático pulsado, hay que colocar ventana de 2 - 3 mm de
- Zona de aliasing tamaño en la válvula tricúspide, parte en la aurícula
- Ángulo de insonación menor de 30º derecha y parte en el ventrículo derecho. La onda
- Aplicar Doppler pulsado debe obtenerse con un ángulo de insonación inferior
- Obtención de al menos tres ondas iguales a 30º con respecto al eje cardíaco o tabique interven-
tricular (Figura 7).
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Tema 11:Maqueta Madre 09/02/12 15:08 Página 49
TEMA 11
Figura 9. Feto de 12 semanas con laparosquisis Figura 10. Malformación uterina (útero subsepto) en gestación de 11 sema-
nas estudiada con ecografía tridimensional (renderización en superficie)
BIBLIOGRAFÍA
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49
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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:47 Página 50
TEMA 12
Ecografía del Segundo Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD
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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:47 Página 51
TEMA 12
• Placenta: Especificaremos situación, grado,
aspecto, despegamientos si existen.
Figura 2. Corte axial abdominal para medir la CA. Se hace a nivel de cámara gás-
trica, vena umbilical intrabdominal (veremos 2/3 aproximadamente de su porción
intrabdominal). En este corte vemos también la glándula suprarrenal derecha
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Tema 12:Maqueta Madre 09/02/12 15:09 Página 52
Cabeza
Se valorará la presencia de estructuras encefálicas
simétricas y su correcta configuración (ventrículos,
plexos coroideos, tálamos, pedúnculos, fosa posterior
y cerebelo).
• Con los cortes axiales valoraremos las estructuras Figura 6. Corte axial transcerebelar de la cabeza
detalladas en el informe:
- Corte coronal y sagital: Lo ideal es
- Corte transventricular: Se puede realizar la complementar estos cortes con coronales y
medida del atrio y valoración de los plexos sagitales. En los cortes coronales se estudia
coroideos (Figura 6). la calota, la hoz del cerebro, el espacio
subaracnoideo, el cavum, el cuerpo calloso,
y el vermis cerebeloso. En los cortes
sagitales se visualiza la linea media, el
cuerpo calloso, la arteria pericallosa, el
cavum, y el vermis cerebeloso, pero, sobre
todo este último, no siempre resulta fácil.
La ecografía tridimensional resulta de gran ayuda en
el estudio de la línea media encefálica (4).
Cara
En la cara, además de las estructuras óseas,
podemos observar las órbitas, así como la nariz y la
boca que no presentan anomalías.
Realizaremos cortes coronales donde se estudie la
distancia entre los ojos, la nariz y la boca y cortes
sagitales para valorar perfil fetal y hueso nasal.
Figura 5. Corte axial transventricular de la cabeza
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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 53
TEMA 12
Corazón
En el estudio del corazón en el corte de cuatro
cámaras se debe incluir:
53
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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 54
Figura 8. Corte sagital de tórax y abdomen Figura 9. Miembros inferiores. Debemos visualizar huesos largos. Fémur,
tibia y peroné y pies bien alineados y aparentemente normales
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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 55
TEMA 12
Figura 10. Obtención de la onda de una arteria uterina Figura 11. Pliegue nucal aumentado. Corte transcerebelar. Se mide desde
la parte externa del occipital a la externa de la piel
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 56
TEMA 13
Ecografía del Tercer Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD
Estática fetal
Valoración placentaria
Displasias esqueléticas
Lesiones destructivas del SNC: infecciones, hemorragias
Patología obstructiva renal
Alteraciones morfológicas
Patología digestiva
Cardiopatías de debut tardío: arritmias, cardiopatía hipertrófica y dilatada
Patología tumoral fetal
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Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 57
TEMA 13
Estática fetal
Biometría Estimación del peso fetal
Patología del IIIr trimestre
Estudio morfológico
Repaso de morfología estudiada en el II trimestre
Perfil biofísico
Estudio del bienestar fetal
Doppler
Valoración placentaria
Patología de cordón
Otros Tumores previos, canal del parto,…
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Tema 13:Maqueta Madre 09/02/12 9:25 Página 58
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Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 59
TEMA 13
de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal Se consideran anormales IP (índice de pulsatilidad)
y parálisis cerebral (nivel de evidencia II), siendo ésta la menores del P5.
razón que justificaría su utilización en pacientes de
riesgo. • Ductus Venoso: las modificaciones en el ductus
venoso están inducidas por un incremento en la
PBF Modificado: MFNE + ILA poscarga e indican un fallo en los mecanismos
compensadores fetales y la presencia de acidosis.
El resultado es considerado normal si el test no
estresante presenta un patrón reactivo y el índice de • Arterias Uterinas: su estudio en la semana 34
líquido amniótico (ILA) es >5. Cuando no se cumple puede predecir el pronóstico perinatal en fetos con
alguna de estas condiciones se considera anormal y bajo peso (6).
es indicación de realizar otras pruebas de bienestar
En www.sego.es, Protocolo de Control de Bienes-
fetal (nivel de evidencia II).
tar Fetal Anteparto, se puede encontrar un
La tasa de falsos negativos es de 0,8/1000, similar algoritmo de conducta a seguir según estudio con
al test estresante y al perfil biofísico completo. Sin Doppler y en base a la edad gestacional, que se
embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos incluye en la Figura 4.
(cercana al 60%) y por tanto precisa de pruebas de
confirmación. Situación placentaria, canal del parto
Valoraremos la cercanía de la placenta al orificio
Doppler
cervical interno (OCI), siendo a veces imprescindible
En las gestaciones con un alto riesgo para la vía transvaginal. También estudiaremos la
desarrollar complicaciones hipóxicas (RCIU, estados existencia de tumores previos (miomas) y, en general,
hipertensivos del embarazo…) el empleo Doppler ha que no haya interferencias en el canal del parto.
demostrado una tendencia a la reducción de la
mortalidad perinatal y a una disminución de la tasa de Patología de cordón
ingresos hospitalarios y de las inducciones del parto
(nivel de evidencia I-A), por lo que es el método de Pueden estudiarse muy bien las circulares
elección para el control del bienestar fetal en dichas alrededor del cuello, mediante su visualización en
situaciones. escala de grises y aplicando el Doppler color.
Debemos ser muy cautos en su investigación y a la
La evidencia sugiere que la vigilancia anteparto con hora de informar a la paciente de su existencia, ya
Doppler umbilical en la sospecha de CIR puede ser que las encontraremos en un alto porcentaje de
mejor que el control anteparto basado en el test no casos y esto no debería ser causa de yatrogenia. En
estresante. la Figura 5 vemos 3 circulares de cordón en una
gestante de 40 semanas.
• Arteria Umbilical: el estudio Doppler de la
arteria umbilical debería estar disponible para la
evaluación de la circulación feto-placentaria en
aquellos casos de sospecha de insuficiencia
placentaria (nivel de evidencia I-A). Debe
realizarse a nivel de asa libre de cordón y con el
menor ángulo de insonación posible. Se consi-
dera normal cuando el IP (índice de pulsatilidad)
es < P95.
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Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 60
Doppler Umbilical
Normal Aumento Ausencia Aumento
resistencia flujo diastólico resistencia
Control
Doppler Cerebral
habitual
media ≥ 28 sem < 28 sem
< 34 sem
≥ 34 sem
TERMINAR
GESTACIÓN
Normal Redistribución
Doppler
≥ 34 sem < 34 sem Venoso
No descompensación venosa
Controles
Oligoamnios LA normal periódicos
TERMINAR
GESTACIÓN Descompensación venosa
Figura 4. Algoritmo de conducta a seguir según estudio con Doppler en base a la edad gestacional según el Protocolo de Control de Bienestar Fetal
Anteparto, Figura 4 de la SEGO
BIBLIOGRAFÍA
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107-113.
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 61
TEMA 14
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal
• P. MARTÍNEZ TEN, P. SOLER RUÍZ
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Tema 14:Maqueta Madre 09/02/12 15:13 Página 62
Axial - cerebelo
Transcerebeloso - CM
- 4º Ventrículo
Transtalámico - DBP y CC
- cuerpo calloso
- CSP
Transcaudado
- VL
- cisura de Silvio
Coronal
- Tálamos
Transtalámico - 3er Ventrículo
- cisterna basal
- Cuerpo calloso
- CSP
- tallo cerebral
Plano medio sagital - protuberancia
- vermis
- fosa posterior
- ACA
Sagital
- A. pericallosa, vena de Galeno
- VL
- PC
Parasagital - tejido paraventricular corteza
- cerebral
VL: VENTRÍCULOS LATERALES; CSP: CAVUM DEL SEPTUM PELLUCIDUM; CM: CISTERNA MAGNA; DBP: DIÁMETRO BIPARIETAL; CC: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA;
ACA: ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR; PC: PLEXO COROIDEO
dos membranas muy delgadas. En la gestación tardía semanas o con un DBP de 44-88 mm. De manera
o en el período neonatal estas membranas se fusionan contraria, el no poder visualizarlo antes de las 16
constituyendo el Septum Pellucidum. El CSP se hace semanas o después de las 37, es un hallazgo normal.
visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera al El CSP no se visualiza en la holoprosencefalia, la
terminar la gestación. En el estudio transabdominal, agenesia del cuerpo calloso, la hidrocefalia severa,
siempre se puede visualizar entre las 18 y las 37 la agenesia del CSP y en la displasia septo-óptica.
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 63
TEMA 14
Desde las 16 semanas, la porción posterior de los beloso pero se utiliza con fines biométricos para medir
VL (cuernos posteriores) es en realidad un complejo el diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica
formado por el atrium que se continúa con el cuerno (CC).
occipital. El atrium se caracteriza por la presencia del El DBP y la CC son comúnmente usados para
glomus del plexo coroideo, que es brillantemente investigar la edad gestacional y el desarrollo fetal y
ecogénico, mientras que el cuerno occipital está lleno pueden ser de utilidad para identificar algunas
de líquido. En el 2º trimestre de la gestación las anormalidades cerebrales. Se pueden medir tanto en
paredes medial y lateral de los VL son paralelas a la el plano transventricular como en el transtalámico. Hay
línea media y aparecen como dos líneas ecogénicas. dos formas de medir el DBP, una posiciona los
Bajo condiciones normales el glomus del plexo co- calipers externos al calvario (llamada fuera-fuera). La
roideo llena casi completamente la cavidad de los otra utiliza una medición fuera-dentro para evitar los
ventrículos a nivel del atrium y está muy pegado a las artefactos generados por el eco distal del cráneo. Es
paredes medial y lateral de los ventrículos, aunque en importante saber la técnica empleada en las tablas de
algunos casos normales puede haber una pequeña referencia que se utilicen. Para medir la CC
cantidad de líquido entre la pared medial y lateral y el colocaremos la elipse por fuera de los huesos de la
plexo coroideo. circunferencia fetal. También puede calcularse la CC
La medida del atrio ventricular (recomendable con el DBP y el diámetro fronto occipital (DOF)
para descartar ventriculomegalia) se obtiene a nivel utilizando la ecuación del elipsoide (CC= 1.62 x (DBP
del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la + DOF)). La relación DBP/DOF es habitualmente de
cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro 75-85%. El moldeamiento de la cabeza fetal,
de los ecos generados por las paredes laterales. Los particularmente en la gestación temprana, es
VL miden de 6-8 mm y no deben superar los 10 mm. frecuente y la mayoría de los fetos en presentación
En el plano transventricular estándar sólo se pélvica tienen algún grado de dolicocefalia.
visualiza el hemisferio lejano al transductor, mientras
que el hemisferio cercano es frecuentemente obscu- Planos Coronales
recido por artefactos. De cualquier manera, las
lesiones cerebrales más severas son bilaterales o • Plano transfontanelar (Figura 2a): Se obtiene a
asociadas a una importante desviación del eco de la través de la fontanela anterior y muestra la fisura de
línea media, por lo que en un examen básico se la línea interhemisférica y los cuernos anteriores
asume la simetría del cerebro. de los ventrículos a cada lado. El plano es rostral a
la rodilla del cuerpo calloso lo que explica la presencia
• Plano trancerebeloso (Figura 1b): Este plano se de la fisura interhemisférica ininterrumpida. Otras
obtiene un poco más caudal al plano transventricular estructuras observadas son el hueso esfenoides y las
y con una pequeña angulación posterior del órbitas oculares.
transductor. El cerebelo tiene aspecto de mariposa,
formada por los hemisferios cerebelosos redondeados
• Plano transcaudado (Figura 2b): A la altura del
unidos en la línea media por el vermis ligeramente
núcleo caudado, la rodilla o porción anterior del
más ecogénico. La Cisterna Magna (CM) es un
cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la fisura
espacio lleno de líquido por detrás del cerebelo.
interhemisférica. Debido al grosor de la rodilla del
Contiene pequeños septos que no deben ser
cuerpo calloso en el plano coronal se observa más
confundidos con estructuras vasculares o quísticas.
ecogénica que el resto del cuerpo calloso. El CSP
En la gestación temprana es normal que el vermis no
aparece como una estructura triangular anecoica
esté completamente cubierto por el 4º Ventrículo.
debajo del cuerpo calloso. Los VL se encuentran a
El diámetro transverso del cerebelo se incrementa cada lado, rodeados por la corteza cerebral. En una
un milímetro por semana de gestación entre las 14 y posición más lateral se ve la cisura de Silvio.
las 21 semanas menstruales. La profundidad de la CM
medida entre el vermis cerebeloso y la pared interna
del hueso occipital es de 2-10 mm. Puede ser • Plano transtalámico (Figura 2c): Ambos tálamos
ligeramente mayor a 10 mm en la dolicocefalia. se encuentran en cercana oposición, pero en algunos
casos el 3° Ventrículo puede observarse entre ellos.
• Plano transtalámico (Figura 1c): Este plano no Cerca de la base del cráneo y en la línea media la
agrega información anatómica importante a cisterna basal contiene los vasos del polígono de
la obtenida de los planos transventricular y transcere- Willis y el quiasma óptico.
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 64
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 17:52 Página 65
14
TEMA
- El centro más bajo de la osificación es S3 durante Puede ser aislada (30%) o asociada a:
el 2º trimestre y S4 durante el 3º trimestre.
- Malformaciones del SNC: Arnold Chiari tipo II,
- El borde superior del riñón se encuentra a nivel de
encefalocele, ACC, EDW, anomalías de la
D1.
sulcación, tumores del sistema ventricular, de la
PATOLOGÍA DEL SNC fosa posterior o papiloma del plexo coroideo, (3-
12%).
A continuación se detallan las características
ultrasonográficas de la patología más relevante del - Malformaciones Extracraneales (30-40%).
SNC (Tabla 2). - Hemorragia o infecciones: Toxoplasmosis,
citomegalovirus, sífilis, parotiditis, v de la influenza
HIDROCEFALIA Y VENTRICULOMEGALIA (2-4%).
La ventriculomegalia (VM) consiste en un aumento - Síndromes genéticos.
del volumen de los ventrículos laterales debido a un - Cromosomopatías (5%).
acumulo anormal de líquido cefalorraquideo (LCR)
- Hidrocefalia.
dentro de los mismos.
- Ventriculomegalia grave ligada al cromosoma
Puede ocurrir por 4 mecanismos básicos: X (5%).
1. Obstrucción en la circulación del LCR.
Empeoran el pronóstico (2) el tamaño del atrio (11,9 %
2. Disminución de la reabsorción del LCR.
de problemas neurológicos cuando la VM es de 10 a
3. Aumento de la producción de LCR. 12 mm y 16,4% si es de 12 a 15 mm), la presencia de
4. Menor desarrollo o destrucción del tejido cerebral anomalías asociadas que no se vieron en el primer
con aumento relativo del tamaño ventricular. estudio (13%), la progresión (+ de 3 mm) (16%). No
empeoran el pronóstico (2) el sexo (hombre/mujer
La VM puede ser leve cuando el atrio mide de 10 a 12 1.7), la edad gestacional a la que se realizó el
mm, moderada de 12 a 15 mm y grave cuando mide más diagnóstico, ni si es unilateral o bilateral.
de 15 mm. Puede ser unilateral o bilateral, simétrica o
asimétrica.
Tabla 2. Esquema comparativo de ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso y espina bífida y su diagnóstico ecográfico
VL: VENTRÍCULO LATERAL, CSP:CAUUM SEPTUM PELLUCIDUM, CM: CISTERNA MAGNA, ACC: AGENESIA CUERPO CALLOSO
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Tema 14:Maqueta Madre 09/02/12 15:14 Página 66
Ante una VM hay que realizar (2): parcial del desarrollo del CC tiende a afectar la porción
posterior de este gran tracto de fibras. Un factor
1. Evaluación neurosonográfica fetal detallada.
temprano puede causar agenesia completa y uno que
2. Serología materna para toxoplasmosis y actúe después de la formación del CC puede causar
citomegalovirus. degeneración de las fibras comisurales. Esto hace que
3. Amniocentesis para cariotipo. el CC esté atrófico, pero intacto, en el sentido de que
4. Ac. Antiplaquetarios en suero materno. todas sus porciones están presentes.
5. Valorar realización de Resonancia Magnética El pronóstico de la ACC es polémico y es indudable-
(RM) por radiólogos expertos: Aporta información mente malo en presencia de anomalías asociadas (3).
en el 6-10% de los casos. Se recomienda su En el 80% de las ACC hay malformaciones cerebra-
estudio entre la 28-32 semanas de gestación y les (Malformación de Dandy Walter, anomalías de la
debe incluir análisis del giro. giración y heterotopias), en un 60% extracerebrales
(cardiacas, esqueléticas y genitourinarias) y hay más
6. Revisiónes ecográficas seriadas, la primera a
de 50 síndromes genéticos y anomalías metabólicas
las 2 semanas del diagnóstico para verificar ó
que incluyen la ACC entre sus características.
descartar su progresión, lo que ocurre en un 16% de
los casos, y buscar anomalías asociadas que esca- Su diagnóstico ecográfico se basa en el hallazgo de
paran al primer estudio, lo que sucede en un 13%. signos indirectos en los cortes axiales (4):
7. Estudio neurológico del RN y periódico hasta 1. Ausencia del CSP.
los 6 años.
2. Colpocefalia.
8. RM al año de vida que excluya alteraciones de
3. 3º ventrículo anormal que se extiende hacia arriba
la sustancia blanca.
entre los ventriculos laterales (en 50% de casos).
Las ventriculomegalias graves y tempranas cursan
en un 90% con una severa discapacidad neurológica. En los cortes coronales no se visualizara ni el CC
La VM aislada, leve y moderada, establecida esta ni el CSP y las astas anteriores de los ventrículos
categoría una vez se haya descartado la presencia de laterales adoptan una forma característica en “cuerno
alteraciones genéticas e infecciones y tras realizar de novillo”. El diagnóstico directo se realiza por la no
exámenes suplementarios del SNC, cursará con un visualización en el corte sagital del CC.
buen pronóstico postnatal hasta en el 90% de los
casos (2); un 30% de éstas involucionarán a medidas Alteraciones Fosa Posterior
normales en el curso de la gestación.
En la fosa posterior puede haber diferentes condi-
ciones relacionadas con el tamaño y la morfología del
ANOMALÍAS DE LA LÍNEA MEDIA cerebelo, el vermis (Figura 4), la protuberancia y la
Agenesia del Cuerpo Calloso (ACC) Cisterna Magna (CM) (Tabla 3) (5. Algunas no tienen
repercusión neurológica como el Quiste de la Bolsa de
El cuerpo calloso (CC) es la más grande de las tres
Blake, la megacisterna magna o los quistes subarac-
comisuras telencefálicas (blanca anterior, trigono y
noideos de fosa posterior. La condición patológica más
CC) y sus fibras relacionan entre sí los lóbulos
frecuente es la Malformación de Dandy-Walker (MDK)
frontales, parietales y occipitales. Tiene cuatro partes:
que consiste en un 4º Ventrículo aumentado de
pico, rodilla, cuerpo y rodete.
tamaño, que comunica con la CM, con hipoplasia del
Hay factores etiológicos demostrados en animales y vermis y elevación del tentorium (Figura 4).
que causan anomalías del CC como: Irradiación,
Hay falta de correlación entre algunos diagnosticos
déficit de ácido fólico, riboflavina o niacina. En
de patología de la fosa posterior realizados por US o
humanos, la rubéola y la toxoplasmosis congénitas, el
RM y los resultados de las autopsias (6-8). Hay casos
síndrome alcohólico fetal y la diabetes materna han
de diagnósticos de Variante Dandy-Walker que no se
sido involucradas en estas anomalías. También se ha
confirmaron en las autopsias. Malinger (5) aconseja
documentado la agenesia parcial del cuerpo calloso
abandonar el término Variante Dandy-Walker por sus
en hijos de pacientes tratados con valproato.
definiciones variables, carencia de especificidad y
El desarrollo del CC no comienza hasta la semana confusión con MDW clásica, así como no realizar
8, a las 12-13 semanas se forma el cuerpo calloso diagnósticos de las diferentes formas de hipoplasia
definitivo, excepto el rodete o parte posterior que no vermiana cerebelosa antes de las 24 semanas de
se completa hasta las 18-20 semanas. La interrupción gestación.
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 67
TEMA 14
DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL:
ANENCEFALIA Y ESPINA BÍFIDA
Resultan del fallo en el cierre durante la neurulación
primaria y se caracterizan por la presencia de defectos
cerebrales, espinales o combinados (disrafia).
La anencefalia es la ausencia total o parcial del
cráneo y del cerebro fetal. Es una condición letal y es
el defecto más común del tubo neural. La secuencia
de desarrollo de la anencefalia ocurre en 3 fases:
disrrafia, exencefalia y anencefalia.
El cefalocele es un defecto de las estructuras óseas
del cráneo a través de las cuales hay una herniación
del cerebro (encefalocele) y/o de las meninges (me-
ningocele).
Los defectos abiertos del tubo neural (espina
Figura 4. Agenesia del vermis inferior en un estudio 3D multiplanar. Ventana
bífida) se deben a una falta de cierre de los arcos
A: vista axial del cerebelo. Ventana B: vista coronal del cerebelo. Ventana C:
posteriores de las vértebras. Tienen una incidencia de plano sagital en que se observa la comunicación del 4º Ventrículo con la
1/1000 RN y una posibilidad de recurrencia del 5% fosa posterior y un vermis cerebeloso de diámetro craneo caudal reducido
(13% si hay dos hijos afectados). Su localización es por agenesia del vermis inferior
preferentemente lumbosacra.
Quiste aracnoideo de la fosa posterior Una bolsa retrocerebelar de líquido cerebroespinal que no comunica con la CM
Hipoplasia del vermis Forma normal del vermis pero de tamaño pequeño
Romboencefalo synapsis Fusión de los hemisferios cerebelosos con diferentes grados de agenesia vermiana
Dilatación quística del 4ºV con agrandamiento del 4ºV, hipoplasia del vermis y elevación del
Malformación de dandy Walquer
tentorium
Hipoplasia cerebelar Forma normal del cerebelo con un diámetro transcerebelar pequeño
Forma normal del cerebelo con una detención del crecimiento a lo largo de la gestación. No
Atrofia cerebelar puede distinguirse de la hipoplasia a no ser que en exploraciones del embarazo precoz el
cerebelo fuera normal
Daño unilateral cerebelar Total o parcial destrucción del cerebelo por un insulto prenatal (hemorragia, infarto o infección)
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La espina bífida se divide en: las lesiones por debajo de L4 la mayoría de los niños
- Espina bífida oculta: Si el defecto vertebral se tienen movilidad independiente (10). Por lo tanto, los
encuentra cubierto por tejidos blandos. esfuerzos para clasificar si una lesión está en L3, L4 o
L5 son importantes para definir el pronóstico.
- Espina bífida abierta (85%): Cuando el canal
medular está expuesto y se trata de un mielocele
MICROCEFALIA
o un mielomeningocele.
La microcefalia primaria es un desorden de la
Los signos indirectos o hallazgos intracraneales
proliferación celular y se distingue de la microcefalia
que hacen sospechar esta patología son:
secundaria que es adquirida. El punto de corte más
1. Signo del limón: Se trata de una deformidad del aceptado para definir la disminución del tamaño
hueso frontal con un escalonamiento, presente cefálico es una CC por debajo de 3 DE, aunque
entre las 13 - 24 semanas en el 98% de los casos, algunos autores prefieren utilizar-2DE (11). La
pero sólo en el 13% cuando la gestación es de asociación de otras anomalías puede ayudar en el
más de 24 semanas. diagnóstico prenatal. Sin embargo, la microcefalia
aislada puede ser difícil o aún imposible de
2. Signo de la banana: El cerebelo tiene una forma
diagnosticar antes del 3º trimestre puesto que, en
anormal, aplanada, que oblitera la cisterna
muchos pacientes, las medidas en el 2º trimestre
magna, presente en el 96% de los casos (9).
pueden ser normales.
3. Obliteración de la Cisterna Magna, en el 98%
de los casos (9). TUMORES DEL SNC
4. Ventriculomegalia, en el 81% de los casos (9). Son muy poco frecuentes y comprenden teratomas,
meduloblastomas, astrocitomas y ependimomas. La
Estos signos indirectos en combinación con un
localización puede ser tanto infra como supratentorial.
defecto espinal se denominan Malformación de
Arnold- Chiari tipo II.
APORTACIÓN DE LA ECO 3D
En el estudio ecográfico de la columna en los planos
transversos, la espina abierta tiene una ímagen de “U” La ecografía 3D aporta al estudio del SNC la
y en la sección coronal el segmento óseo afectado posibilidad de acceder al plano medio-sagital a través
tiene una configuración divergente (Figura 5). de diferentes herramientas tales como el estudio
multiplanar utilizando un plano de inicio axial o coronal,
Aunque no siempre hay una buena correlación entre VCI en el plano C y Obliquie-View. El modo de
la altura y extensión de la lesión definidas por la renderización “esqueleto” puede ser útil para el estudio
ecografía prenatal o la Radiografía o RM postnatal, se de los defectos de cierre, pero esta patología se
supone que el nivel superior de la lesión es aquél en el beneficia especialmente del estudio multiplanar para
que empiezan los problemas sensitivos o motores. En localizar la altura y extensión de la lesión.
Figura 5. Espina bífida a nivel lumbar. Izq: plano axial. Dcha: plano sagital
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Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 69
TEMA 14
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 70
TEMA 15
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones de la Cara y Cuello Fetales
• P. MARTÍNEZ TEN, B. ADIEGO BURGOS
ESTUDIO ECOGRÁFICO LA CARA Y CUELLO FETAL El plano axial (Figura 1) nos permite valorar la
NORMALES mandíbula, la lengua, el maxilar con los brotes
dentarios, el tabique nasal, el vólmer y las órbitas.
El estudio de las anomalías de la cara es importante
El plano coronal (Figura 2) es el más utilizado para
porque pueden estar asociadas a otras malformacio-
el estudio de la cara y permite valorar los labios, los
nes fetales (sobre todo esqueléticas, del SNC y del
huesos nasales, el maxilar superior, el paladar duro,
corazón), a múltiples síndromes genéticos y a
las ramas ascendentes del maxilar superior, la lengua,
cromosomopatías.
la mandíbula, las órbitas y la simetría. La biometría del
El plano sagital de la cara se usa para el estudio diámetro entre las dos órbitas, útil para el diagnóstico
del perfil (frente, nariz, labios y barbilla). Las orejas se de hipertelorismo e hipotelorismo, se realiza habitual-
visualizan en un plano parasagital tangencialmente al mente en este plano. Se aplica la regla de los tercios
calvarium. (la distancia binocular se divide en tres tercios casi
iguales).
Figura 1. Plano axial de la cara en el que podemos valorar la mandíbula (a), la lengua (b), el maxilar con los brotes dentarios (c), el tabique nasal y las órbitas (d)
Figura 2. El plano coronal permite valorar: los labios (a), los huesos nasales (b), el maxilar superior (c), el paladar duro (d),
las ramas ascendentes del maxilar sup (d), la lengua (d), la mandíbula (d), las órbitas (e) y la simetría
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 71
TEMA 15
El cuello se estudia en planos sagitales para
observar la columna vertebral, en la región posterior,
y la faringe, en la región anterior. La faringe sigue
hacia abajo con la laringe y la tráquea. Por lo general
el esófago no se observa ecográficamente. En una
sección más caudal se ven los vasos del cuello. El
estudio con doppler color permite observar el paso del
líquido amniótico de la boca o de la nariz hacia la
faringe indicando los movimientos de deglución o
inspiración, respectivamente.
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 17:00 Página 72
embrionario, a partir de la 6ª semana de vida intraute- 4. Interconsulta a cirujano maxilofacial que informe
rina, mientras que las fisuras del paladar secundario a los padres sobre las posibilidades terapeúticas
ocurren a partir de la 8ª semana de vida prenatal. más actualizadas.
La incidencia de las FLP varía con el continente, raza
o población con unas tasas que van de 1/700 a 1/1500 Casi todos los casos son tributarios de una
recién nacidos. Se encuentran involucradas en más de reparación quirúrgica con resultados funcionales y
100 síndromes y la anomalía cromosómica mas estéticos buenos y, en muchas ocasiones, excelentes.
frecuentemente encontrada es la trisomía del 13. En
un 50% de los casos el defecto afecta al labio y al ANOMALÍAS DE LA MANDÍBULA
paladar primario y secundario, en un 25% al labio y
paladar primario y en un 25% al paladar secundario. La micrognatia es la mandibula pequeña y la
retrognatia es una barbilla anormalmente retrasada.
El paladar secundario está formado por el paladar La micrognatia se asocia con el Síndrome de Pierre
duro, situado posterior y horizontal con respecto al Robin y Treacher Collins y con cromosomopatías
foramen incisivo, y el paladar blando o velum que se como la trisomía del 13, del 18, triploidias y
incurva hacia abajo y hacia atrás desde el proceso translocaciones o delecciones. Estas anomalías
posterior del paladar duro y termina en la úvula. pueden producir obstrucción de vía aérea debido a la
Los defectos del labio y del reborde alveolar se colocación anormal de la lengua. Por eso su
diagnostican con éxito y relativa facilidad mediante diagnóstico prenatal es importante ya que posibilita un
ultrasonidos convencionales 2D, pero el diagnostico parto programado con la finalidad de prestar ayuda a
de la afectación del paladar secundario (duro y blando) un feto con probables dificultades respiratorias. Los
sigue siendo un desafío para los ecografistas. Con la desórdenes de la mandíbula se han diagnosticado
llegada de los ultrasonidos tridimensionales se han tradicionalmente por la evaluación subjetiva de la
desarrollado una serie de técnicas para explorar el barbilla en el estudio del perfil. En un intento por utilizar
paladar secundario. Estas son “reverse face”, “flipped medidas objetivas, Rottem describió 2 índices para
face” y “oblique face”. Consisten en estudiar el paladar ayudar al diagnóstico.
en planos coronales o transversales mediante el sis-
tema multiplanar y/o renderizado que proporciona los 1. Ángulo facial inferior (AFI): Se obtiene en un
US-3D (Figura 4). plano medio-sagital de la cara trazando una línea
Cuando diagnostiquemos una FLP debemos perpendicular a la frente a nivel de la unión de los
realizar: dos huesos nasales. La segunda línea une la
porción más anterior del labio y la extremidad del
1. Historia familiar detallada. mentón. El valor medio de este ángulo es de 65,5º
2. Ecografía dirigida incluyendo ecocardiografía. y valores inferiores a 49,2º se consideran
retrognatia (Figura 5).
3. Cariotipo obligado en las fisuras mediales, en las
fisuras bilaterales completas y cuando hay otras
anomalias asociadas.
Figura 4. Fisura labial bilateral con integridad del paladar primario y del secundario (duro y blando). (a) Imagen renderizada en superficie en la que se pude ver la
fisura labial bilateral. (b) Imagen renderizada en superficie de un plano axial según la técnica “Flipped Face” en la que los * señalan la solución de continuidad en el
labio superior, (1) reborde alveolar no afectado, (2 y 3) paladar duro y blando indemnes. (c) Plano coronal según la técnica “Reverse Face”en la que se observa el
paladar duro no afectado. (d) Plano axial según la técnica “Oblique Face” en la que se visualiza el paladar duro no afectado. (e) Imagen del recién nacido
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 73
TEMA 15
Figura 5. Ángulo facial inferior (AFI): se obtiene en un plano mediosagital de la cara trazando un línea perpendicular a la frente a nivel de la unión de los dos
huesos nasales. La segunda línea une la porción más anterior del labio y la extremidad del mentón. (a) AFI de 65,5º un feto normal. (b) Imagen renderizada en
superficie del perfil de un feto con retrognatia. (c) AFI de 46º (patológico) del mismo feto
2. Cociente MD/MX (Anchura de la mandíbula (MD), toda la superficie corporal. Habitualmente se observan
anchura del maxilar (MX) ). La mandíbula y el múltiples septos o trabéculas, que representan
maxilar se miden en un plano axial dibujando una depósitos de fibrina o auténticos tractos fibrosos, pero
línea por detrás del límite óseo anterior (a nivel de incluso un HQ simple puede contener un único septo
los colmillos), desde una tabla externa hasta la otra. en la línea media, que corresponde al ligamento nucal
El valor medio del cociente de MD/MX es de 1,017 que lo hace aparecer biseptado en el plano sagital. La
y valores < 0.785 se consideran micrognatia. distinción entre HQ y translucencia nucal aumentada
en primer trimestre puede resultar difícil; la diferencia
PLIEGUE NUCAL E HIGROMA QUÍSTICO radica en que los HQ tienden a ser mayores en grosor
y a extenderse por toda la superficie fetal mientras que
Pliegue nucal. El pliegue nucal representa un
la TN está a menudo confinada a la región nucal
engrosamiento de la zona sonoluscente en la región
retrooccipital. El diagnóstico diferencial incluye otras
posterior del cuello y se considera el más potente
tumoraciones retrocervicales como encefalocele
marcador de alteración cromosómica, anomalías
posterior, meningocele cervical, teratoma quístico,
estructurales, síndromes genéticos y pronóstico
neuroblastoma o hemangioma.
perinatal adverso cuya frecuencia se incrementa de
forma proporcional al grado de engrosamiento. Los HQ en el primer trimestre se asocian
La medida del edema nucal suele realizarse de típicamente con la presencia de aneuploidías
forma estandarizada en el plano axial transcerebeloso (fundamentalmente T21, T13, T18 y triploidías),
entre la parte externa del hueso occipital y la parte mientras que en el segundo trimestre son
externa de la piel fetal. característicos de la monosomía X. Alrededor de un
50% de los HQ septados ocurren en fetos con
Higroma Quístico. El higroma quístico (HQ) es una
anomalías cromosómicas que parecen ser más
colección linfática subcutánea, localizada en la parte
frecuentes en los tabicados que en los simples (51%
posterior del cuello fetal que puede acompañarse de
vs 21%) pero el grosor de la colección es el factor que
linfedema generalizado e hidrops fetal no inmune. Es
más se relaciona con el riesgo de aneuploidía.
producto de un área localizada de displasia linfática
con obstrucción del drenaje linfático al sistema venoso Alrededor de un tercio de fetos euploides con HQ
yugular y conducen a la dilatación focal y formación presentan anomalías estructurales mayores en
de estructuras quísticas con acúmulo de linfa de los contraste con sólo un 4-10% de los fetos con TN
sacos linfáticos yugulares. En el primer trimestre la aumentada. La mayoría corresponden a cardiopatías
prevalencia de HQ no septados es de 1/100 y la de congénitas, hernia diafragmática, anomalías renales, S.
HQ septados de 1/285 fetos. Body-stalk y defectos de cierre de la pared abdominal.
El HQ se identifica como una cavidad uni o En ausencia de alteraciones cromosómicas y
multilocular de paredes finas que tiende a ser mayor anomalías estructurales (15-30%) el grosor del edema
en la región de la nuca pero pueden extenderse por es el principal determinante del pronóstico perinatal.
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 74
En un 80% de los fetos cromosómicamente normales Teratoma cervical. Es un tumor de células germi-
el higroma se resolverá en las siguientes 4 semanas nales con transformación maligna extremadamente
y la gran mayoría de estos tendrá un resultado rara localizado en la región anterior o anterolateral del
perinatal normal. Por el contrario, la presencia de cuello. Pueden producir obstrucción de la vía aérea
hidrops fetal no inmune asociado, condiciona un mal con polihidramnios y asfixia tras el nacimiento que de
pronóstico en el 80% de los casos. no tratarse puede ocasionar muerte perinatal en el
80% de los casos. El diagnóstico se basa en la
demostración de una masa compleja básicamente
OTRAS MASAS DEL CUELLO FETAL sólida en la región cervical con presencia de
Bocio. El agrandamiento de la glándula tiroidea se calcificaciones en el 50% de los casos.
asocia frecuentemente con hipotiroidismo y puede ser
consecuencia de un Graves Basedow materno,
APORTACIÓN DE LA ECO 3D
fármacos (contrastes iodados o propiltiouracilo), déficit
de yodo o desordenes metabólicos congénitos de la Los ultrasonidos tridimensionales se han convertido
síntesis de tiroxina. El diagnóstico se basa en la en una herramienta importante como ayuda de la
identificación de una masa simétrica en la región ecografía bidimensional convencional en la evaluación
cervical anterior que puede incluso provocar hiperex- de la cara fetal. Permiten una mejor caracterización de
tensión de la cabeza fetal, obstrucción esofágica y la anatomía normal de la cara y han aumentado la
polihidramnios. El diagnóstico antenatal de la función exactitud en el diagnóstico de anomalías. Las
tiroidea puede realizarse valorando los niveles de TSH imágenes 3D permiten a los padres y a los clínicos
en líquido amniótico. comprender mejor el alcance de las malformaciones.
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Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 75
TEMA 16
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones del Sistema Músculo - Esquelético Fetal
• P. MARTÍNEZ TEN, D. MARESCA AMATE
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SISTEMA Por último, un dato que debe recogerse es la
MÚSCULO-ESQUELÉTICO NORMAL: HUESOS curvatura de los huesos largos, la captomelia es una
LARGOS, MANOS Y PIES, CABEZA Y TÓRAX, Y curvatura excesiva y se encuentra asociada a algunas
COLUMNA VERTEBRAL displasias (displasia captomielica). En la displasia
tanatofórica o en la osteogénesis imperfecta podemos
Huesos largos encontrar huesos largos con morfología en “auricular
de teléfono”, acortados e incurvados.
La biometría de los huesos largos permite valorar la
normalidad de las dimensiones óseas. Los nomogra-
mas relacionan la longitud de los huesos largos, Manos y pies
diámetros y circunferencias con la edad gestacional. Es Se debe valorar la proporción entre manos y pies y
importante contar con tablas de la propia población o el resto de la extremidad. La relación entre la longitud
de características raciales similares. del fémur y el pie es casi constante desde la semana
En la exploración ecográfica hay una serie de 14 a la semana 40, siendo la media de 0,99, un valor
referencias que nos ayudarán a individualizar los por debajo de 0,87 se considera anormal.
huesos largos. El cúbito se diferencia del radio por ser En la exploración completa del esqueleto fetal
más grande, más largo y algo más caudal. En la pierna, debemos relacionar los pies y las manos con los
la tibia es más grande y más medial mientras que el segmentos mas proximales de la extremidad, contar
peroné es más largo y más lateral. el número de dedos y su relación espacial.
Se deben tener en cuenta los antecedentes familiares
como, por ejemplo, la talla de ambos padres, antes de Cabeza
predecir un acortamiento óseo. No todos los acorta-
La disminución de la osificación se estudia
mientos óseos patológicos obedecen a displasias
especialmente bien en la calota y en las vértebras. Ante
óseas en sentido estricto, ya que algunas anomalías
un cráneo hipomineralizado notaremos como una
cromosómicos presentan dicho acortamiento de forma
moderada presión con el transductor producirá una
característica, como en la Trisomía 21 en la que el
sustancial deformidad. Además nos llamará la
fémur y el húmero son cortos. Por otra parte tendremos
atención una inusual visión muy detallada de las
que evaluar el tipo de crecimiento en el tiempo y su
características del encéfalo debido al paso de los
alejamiento progresivo de los percentiles habituales, así
ultrasonidos sin interferencias de la tabla ósea del
como el inicio en la disminución del crecimiento del
cráneo.
hueso. Por ejemplo, en la acondroplasia heterocigótica
los huesos empiezan a no crecer bien a finales del Las craniosinóstosis es la consecuencia de la fusión
segundo trimestre y en la displasia tanatofórica o en la prematura de las suturas. El cerebro en expansión
osteogénesis imperfecta los huesos largos estarán deforma los huesos adyacentes provocando anomalías
alterados desde etapas tempranas. específicas. Una de las más comunes es la forma de
trébol que ocurre en el tipo II de la displasia tanatofórica.
Un dato semiológico que se debe buscar es el
Otras condiciones que cursan con craneosinostosis
movimiento del miembro. Las anomalías del desarrollo
son el síndrome de Carpenter, la hipofosfatasia, la
articular como la artrogriposis presentan longitudes
acrocefalosindactilia y el síndrome de Crouzon-Aperos
normales o ligeramente disminuidas, con ausencia
entre otros.
prácticamente total del movimiento de los miembros y
del tronco.
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TEMA 16
Displasia Signos ecográficos
Displasia tanatofórica Cráneo en forma de trébol (14% de los casos), columna vertebral estrecha, platispondília,
fémur en forma de teléfono “constante”
Acondrogénesis Desmineralización craneal y/o raquídea y/o hidropesía
Osteogénesis imperfecta tipo II Fracturas múltiples; fracturas costales y huesos engrosados (signos variables);
desmineralización ósea
Ambos padres con enanismo acondroplástico; cráneo en forma de trebol (signo variable),
Acondroplasia homocigótica dominante
tórax estrecho
Síndrome de las costillas cortas y la polidactilia Polidactilia; labio leoporino, quistes renales (signos variables), tórax estrecho
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Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 79
16
TEMA
El diagnóstico definitivo es siempre postnatal. La Las anomalias de las manos y pies se dividen en:
confirmación necrópsica es imprescindible. • Ectrodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos
El consejo genético por genetista clínico, a efectos (Figura 3).
de orientar el riesgo de recurrencia, es muy • Sindactilia: Fusión total o parcial de dos o más
importante. dedos de las manos o pies.
• Simbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
Criterios de Osteocondrodisplasia Letal fisionados y cortos.
La mortalidad se produce por la hipoplasia pulmonar • Clinodactilia: Desviación medial de uno o mas
asociada. El valor predictivo de la ecografía prenatal dedos.
es muy alto. • Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Figura 3. Ectrodactilia
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APORTACIÓN DE LA ECO 3D
La ecografía tridimensional en superficie tiene
ventajas sobre la 2D convencional en el estudio de las
malformaciones musculoesqueleticas en la evaluación
del dismorfismo facial y en el estudio de las anomalías
de las manos y de los pies.
El estudio tridimensional en modo esqueleto es de
ayuda en la evaluación de las suturas craneales, en la
Figura 4. Talipes búsqueda de fracturas de huesos largos y costillas y
de anomalías sutiles de las vértebras como las
ANOMALIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL hemivértebras.
• Platispondilia: Aplanamiento congénito de los
cuerpos vertebrales.
• Hemivértebra: Malformación congénita de la
columna, que implica el desarrollo de sólo la mitad
de un cuerpo vertebral. El pronóstico depende de
la presencia o no de anomalías asociadas; de
forma aislada el pronóstico es bueno.
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Tema 17:Maqueta Madre 09/02/12 16:30 Página 81
TEMA 17
Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal
• I. TAMARIT DEGENHARDT, L. ABARCA MARTÍNEZ
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Normal (30-60º)
Eje cardíaco Mesocardia
Horizontalizado
Normal (1/3 área torácica)
Tamaño Cardiomegalia
Solitus: (levocardia con levoápex)
Situs Inversus
Ambiguo
Simetría de cavidades
Localización de cavidades
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TEMA 17
Localización de las cavidades cardiacas Esto es lo que se define como la normal conexión
Existen una serie de características ecográficas que aurículo-ventricular. Cualquier discordancia debe ser
nos permiten la identificación de las cavidades descrita y es lo que permitirá diagnosticar/diferenciar
cardíacas (Tabla 2). situaciones de trasposición de grandes vasos y
trasposiciones corregidas.
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Tema 17:Maqueta Madre 08/02/12 13:59 Página 84
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Tema 17:Maqueta Madre 08/02/12 13:59 Página 85
TEMA 17
esta arteria en sus dos ramas principales, derecha e
izquierda, hecho que confirma que se trata de la
arteria pulmonar (sospecha de transposición de
grandes vasos).
EJES “CORTOS”
Los ejes cortos son cortes prácticamente perpendi-
culares al corte de 4 cámaras y al de salida de la aorta,
más difíciles de obtener sin experiencia, y que aportan
información más específica (Figura 6). Son imágenes
“complementarias” cuando existe una sospecha de
anormalidad, pero no “imprescindibles” en el estudio
secuencial del corazón normal como cribado de
cardiopatías. Se puede realizar un “barrido” completo
del corazón desde el ápex hasta las aurículas con el
transductor perpendicular al corte de cuatro cámaras,
por lo que existen infinidad de planos posibles, que se
pueden resumir/estandarizar en tres:
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Tema 17:Maqueta Madre 09/02/12 16:32 Página 86
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Tema 17:Maqueta Madre 08/02/12 14:00 Página 87
17
TEMA
Tabla 3. Ventajas del Doppler color, pulsado y Modo M en el estudio cardíaco fetal
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Tema 17:Maqueta Madre 08/02/12 17:08 Página 88
Figura 9. Patrón de onda transvalvular (válvulas AV): Onda E de llenado pasivo auricular, onda A contracción auricular. En condiciones normales no habrá señal
en la parte inferior del trazado. En este caso se objetiva un “jet” de regurgitación tricuspídea
BIBLIOGRAFÍA
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2. Cardiac screening examination of the fetus: Guidelines for performing the method for comprehensive cardiac evaluation. S.Yagel et al. Ultrasoun Obstet
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Obstet Gunecol 2006; 27:107-113. 6. Viñals F., Poblete P, Giuliano A. Spatio-temporal image correlation (STIC): e
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Obstet Gynecol 2004;24:1-9. Obstet Gynecol 2003;22:388-394.
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Tema 18:Maqueta Madre 09/02/12 16:35 Página 89
TEMA 18
Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
• I. TAMARIT DEGENHARDT, L. ABARCA MARTÍNEZ
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Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:01 Página 90
Descripción Observaciones
Canal A-V Defecto del tabique A-V o defecto de Asociación con alt. cromosómicas
cojinetes endocárdicos. (T21) y otras CC (Fallot, coartación
Válvula única (canal común) con 5 Aorta)
valvas
- Válvulas AV se insertan “en línea”
- Válvula única, en “hamaca” sobre
una CIV.
En diástole: las cuatro cavidades comu-
nicadas “en H”.
CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; CIA: COMUNICACIÓN INTERAURICULAR; T21: TRISOMÍA 21; T18 TRISOMÍA 18; T13: TRISOMÍA 13; A-V: AURÍCULO-VENTRICULAR
Con frecuencia es un componente más de c. Del seno venoso (<5%) defecto del tercio alto del
cardiopatías complejas. Aquí se describe la CIA tabique interauricular, a nivel del drenaje de la
aislada, que suele ser un defecto esporádico, aunque vena cava superior.
puede asociarse a anomalías cromosómicas y d. Del seno coronario (<5%).
síndromes genéticos, tales como el Síndrome de Holt-
Estos dos últimos tipos no se han descrito en vida
Oram.
prenatal.
Se describen cuatro tipos de CIA ( Figura 1):
a. Ostium secundum (CIA-OS) (80-85%) o cierre Comunicación Interventricular
incompleto del foramen oval. En principio no es
diagnosticable en vida fetal, aunque en teoría se La comunicación interventricular (CIV) se
puede sospechar por una fosa oval grande . El describe como un defecto del cierre del tabique
cierre espontáneo es frecuente durante el primer interventricular. Es la CC más frecuentemente
año. detectada en la infancia y diagnosticada al nacimiento
(25-30% de todas las CC: 1/500 neonatos). Sin
b. Septum Primum o Canal AV Parcial (CIA-OP)
embargo, supone únicamente el 5-8% de las CC
(10-15%): Si existe un defecto del tabique
diagnosticadas prenatalmente.
interauricular en su base, en la cruz cardiaca. Se
describe más adelante.
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Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:01 Página 91
TEMA 18
Puede presentarse como hallazgo aislado o • Diagnóstico ecográfico (Figura 2)
compañar a otras cardiopatías. En cuanto al defecto La imagen de sospecha es un defecto en el tabique
aislado, existen 4 tipos: interventricular (IV), generalmente visualizado en un
corte de 4 cámaras. Sólo se puede confirmar el
a. CIV perimembranosa o membranosa (70-80%):
diagnóstico en cortes perpendiculares al septo IV. Un
Afecta a la porción membranosa del tabique
signo orientativo cuando se tiene un corte apical es
interventricular.
que los extremos del defecto presentan los bordes
b. CIV muscular (15-20%): Afecta a la porción refringentes.
muscular del tabique.
Se puede comprobar mediante Doppler-color,
c. CIV de salida o infundibular (<5%): Porque aunque frecuentemente hasta el 3º trimestre no hay
sólo es visible en el corte de salida de la aorta, shunt. Cuando éste existe, es característicamente
inmediatamente bajo la válvula sigmoidea. bidireccional.
d. CIV de entrada, posterior, o inferior (<5%):
Entre las dos válvulas aurícula-ventriculares.
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Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:01 Página 92
• Pronóstico
Se trata de una cardiopatía de mal pronóstico, con
elevada morbi-mortalidad postnatal.
Estenosis Aórtica
Se denomina Estenosis aórtica a la obstrucción del
tracto de salida del ventrículo izquierdo (Figura 4),
pudiendo ser: valvular, subvalvular o supravalvular.
La que se detecta en vida fetal es la valvular, en cuyo
caso, la estenosis es el resultado de una displasia de
Figura 3. Canal Auriculo Ventricular completo. Arriba esquema del defecto las válvulas semilunares, con un anillo arterial
en la cruz cardiaca. Abajo apariencia en diástole y sístole frecuentemente normal.
Presenta una incidencia de 1/7000 nacidos vivos,
representando el 3% de todas las CC al nacer. Es una
de las CC con mayor riesgo de recurrencia pudiendo
llegar hasta un 15%. Tiene una escasa asociación con
anomalías cromosómicas y con anomalías
extracardiacas, especialmente las formas valvulares.
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TEMA 18
• Diagnóstico ecográfico - Disminución del diámetro valvular aórtico.
La estenosis aórtica (Figura 5) se diagnostica en el - Alteraciones en el corte de 3 Vasos Tráquea (3VT),
eje de salida del ventrículo izquierdo, aunque puede con flujo reverso o ambiguo en la aorta en casos
haber signos de sospecha en el corte de 4 cámaras severos.
en casos severos.
Las formas leves son de difícil diagnóstico, con En la estenosis aórtica crítica se encuentra un
signos únicamente a nivel de la aorta, como ventrículo izquierdo dilatado, hipocontráctil, con
aceleración de la velocidad pico en la válvula aórtica endocardio refringente (fibroelastosis endocárdica).
con flujo turbulento a este nivel. Puede ser una CC evolutiva, en el contexto de un
En las formas más severas se puede encontrar: SVIH, por lo que es imprescindible el seguimiento
ecográfico seriado.
- Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo.
- Engrosamiento del septo IV.
Figura 4. Sindrome de ventriculo izquierdo hipoplásico (SVIH) con atresia Figura 5. Estenosis aórtica crítica. Ventrículoizquierdo globuloso y con
mitral fibroelastosis endocárdica.
SVIH Hipoplasia de VI y tracto de Ausencia/escaso llenado Flujo retrógrado en aorta Asoc. con 45XO, T18,
salida ventrículo posterior T21
Estenosis Aórtica Valvular: displasia de v. Si severo: Flujo reverso o ambiguo Poca asoc.
semilunares - Hipertrofia VI en aorta cromosomopatías
- Tabique IV grueso
- Pequeño diámetro
valvular aórtico
Coartación Aorta Estrechamiento yuxtaductal Dominancia cavidades Aorta < DA Diagnóstico postnatal.
(a.subclavia izq-DA) dchas. Sólo sospecha
Interrupción del arco Falta un segmento entero Dominancia cavidades AP > Ao Del22p (CATCH 22)
aórtico del arco aórtico dchas. Flujo reverso en Ao
CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; SVIH: SÍNDROME DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO HIPOPLÁSICO;
T21: TRISOMÍA 21; T18: TRISOMÍA 18; VI: VENTRÍCULO IZQUIERDO; IV: INTERVENTRICULAR; DA: DUCTUS ARTERIOSO; AP: ARTERIA PULMONAR; AO: ARTERIA AORTA
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TEMA 18
ANOMALIAS DEL CORAZÓN DERECHO Al igual que ocurría en el SVIH, en el corte de 4
Las anomalías del corazón derecho (Tabla 4) más cámaras llamará la atención inmediatamente una
importantes son: discordancia de cavidades, con un ventrículo derecho
(anterior) pequeño, hipertrófico e hipocinético, si la
- Hipoplasia de cavidades derechas. Atresia Pulmonar tricúspide es atrésica, lo que ocurre en un 75% de las
con Septo íntegro. ocasiones, o normal/dilatado si la tricúspide es
- Estenosis Pulmonar. insuficiente, en el resto.
- Anomalía de Ebstein. En la salida de la Arteria Pulmonar, se visualiza una
válvula pulmonar hipocinética, tosca, sin apertura
Hipoplasia de cavidades derechas durante la sístole, con ausencia de flujo a su través
mediante Doppler color. El tamaño de la AP postvalvular
Atresia Pulmonar con Septo íntegro puede ser variable, en general el tronco pulmonar y
La atresia pulmonar con septo íntegro, o Ventrículo sus ramas pequeñas/hipoplásicas.
Derecho Hipoplásico (VDH) es una anomalía cardiaca En el corte de 3VT encontraremos flujo reverso en
infrecuente, con una incidencia de 1:22000 nacidos la Arteria Pulmonar con relleno retrógrado desde la
vivos (1-5% de las CC en vida fetal). Presenta una aorta-ductus.
baja asociación con anomalías cromosómicas y con
malformaciones extracardiacas. Estenosis Pulmonar
La Atresia Pulmonar (AP) puede presentarse con Se define como un estrechamiento el tracto de salida
CIV, en cuyo caso se engloba dentro del “complejo de la Arteria Pulmonar, debido a una displasia de las
Fallot” o bien asociarse a múltiples CC. válvulas semilunares. Es una cardiopatía típicamente
progresiva.
• Diagnóstico ecográfico
Presenta una incidencia de 7-8:10000, y supone el
El diagnóstico se sospecha en el corte de 4 cámaras
10% de las CC en el neonato, aunque menos del 1%
y se diagnostica en el corte de salida de la arteria
de las diagnosticadas en vida fetal. Presenta escasa
pulmonar.
asociación con anomalías cromosómicas. La estenosis
pulmonar puede formar parte del Síndrome de
Noonan.
Hipoplasia cavidades Ventrículo derecho VD pequeño, hipertrófico, hipocinético Flujo reverso en AP Baja asociación con
dchas. hipoplásico (si tricúspide atrésica) o normal/- alt. cromosómicas y
Atresia pulmonar con dilatado (si tricúspide insuficiente) malf. extracardíacas
septo íntego
Salida AP: válvula pulmonar
hipocinética, no flujo
Estenosis pulmonar Displasis de v. semilunares Salida AP: válvula pulmonar Si severo: flujo reverso Baja asociación con
engrosada, hiperecoica, flujo en AP alt. cromosómicas
transvalvular turbulento
CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; AD: AURÍCULA DERECHA; VD: VENTRÍCULO DERECHO ;
AP: ARTERIA PULMONAR; CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA
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Anomalía de Ebstein
Existe una inserción apical (más baja) de las valvas
septal y posterior de la válvula tricúspide, con la
consiguiente incorporación de parte del ventrículo
derecho a la aurícula, lo que se denomina
”atrialización del Ventrículo Derecho”. Esta válvula es
displásica, en grado variable, presentando casi
siempre una insuficiencia funcional, responsable de
Figura 8. Anomalía de Ebstein. Corte de 4 cámaras
las manifestaciones ecográficas y hemodinámicas.
Presenta una incidencia del 0.3-0.6% de todas las
CC, constituyendo el 5% de las diagnosticadas
prenatalmente. Constituye aproximadamente la mitad ANOMALIAS CONOTRUNCALES
de las anomalías de la válvula tricúspide.
En un 30% de los casos existen otras CC asociadas Las anomalías conotruncales son alteraciones en
tales como la estenosis/atresia pulmonar, CIV, los tractos de salida de los grandes vasos. Se
prolapso mitral, coartación de aorta u otras anomalías producen por una anomalía en la migración de las
conotruncales. Sin embargo, es infrecuente su células cardiacas de la cresta neural que conforman
asociación con anomalías extracardiacas y el septo conal, controlada por el brazo largo del
cromosómicas, aunque se han descrito casos de cromosoma 22.
Trisomía 21 y Trisomía 18, así como síndromes
genéticos tales como el Marfan y Cornelia de Lange. Las principales anomalías conotruncales y su
etiopatogenia son (Tabla 5):
• Diagnóstico ecográfico
1. Tetralogia de Fallot: si se produce una asimetría
En el diagnóstico de la anomalía de Ebstein (Figura 8)
de la formación del septo conal.
suele llamar la atención, en el corte de 4 cámaras,
una aurícula derecha aumentada de tamaño, llegando 2. Transposición de grandes vasos: por la falta de
en casos severos a una cardiomegalia masiva. la rotación del septo conotruncal.
En ese caso es obligado aplicar el doppler-color a la 3. Truncus arterioso: por ausencia en el cierre y
válvula tricúspide, donde se manifestará un “chorro” rotación del septo.
de regurgitación, casi siempre holosistólico y de alta
velocidad. Tetralogía de Fallot
En ese momento se debe realizar el diagnóstico La tetralogía de Fallot se definió inicialmente como
diferencial entre una displasia tricuspídea donde el conjunto de 4 defectos cardiacos:
aparecería una válvula normoinserta pero disfuncional, - CIV subaórtica.
por lo que será importante ver la inserción apical de la - Aorta acabalgada sobre el tabique interventricular.
válvula. Ayuda, en un corte de 4 cámaras, ver cómo
- Obstrucción del tracto de salida derecho.
el “chorro” de regurgitación se inicia más bajo que la
inserción de la mitral en el otro ventrículo. - Hipertrofia del ventrículo derecho.
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TEMA 18
Conceptualmente es la asociación de una CIV con al nacimiento. Sin embargo, tan sólo un 3-5% de las
una aorta que “acabalga” sobre dicho defecto, es CC diagnosticadas prenatalmente. Un 20-30% de los
decir, que se encuentra mal alineada. Los otros dos casos asocian anomalía cromosómica tal como
defectos pueden ser variables, puesto que la hipertro- Trisomía 21, Trisomía 18, Trisomía 13, o CATCH22,
fia del ventrículo derecho casi nunca se manifiesta por lo que se debe de ofrecer cariotipo fetal en todos
intraútero y la estenosis/atresia pulmonar es variable. los casos. Un 25% presentan anomalías extracardia-
La tetralogía de Fallot es la anomalía conotruncal cas ya sean renales, onfalocele, patología del sistema
más frecuente, suponiendo un 10% de todas las CC nervioso central o alteraciones músculoesqueléticas.
Tetralogía de Asimetría en septo conal Corte 4C puede ser normal Ao>Ap 20-30% asoc. a T21,
Fallot Si atresia pulmonar: T18 , T 13, CATCH 22
Eje cardiáco horizantalizado
flujo revertido en ductus
CIV subaórtica
Ao acabalgada
Obstrucción salida VD
(estenosis/atresia Ap)
Hipertrofia VD
Truncus No cierre y rotación del septo Corte 4C puede ser normal 15-30% asoc. a T21,
arterioso conal T18, T13, CATCH 22
Único tracto de salida
CIV
Transposición Falta de rotación del septo cono- Corte 4C normal 50% asoc. a CC
de grandes truncal. Discordancia ventrículo
Salida de 2 arterias en
vasos arterial paralelo
CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; VD: VENTRÍCULO DERECHO; AP: ARTERIA PULMONAR; CIV: COMUNICACIÓN INTER-
VENTRICULAR; AO: AORTA; AD: AURÍCULA DERECHA; AI: AURÍCULA IZQUIERDA; VD: VENTRÍCULO DERECHO; VI: VENTRÍCULO IZQUIERDO; AP: ARTERIA PULMONAR¸ AO: ARTERIA AORTA;
T21 : TRISOMÍA 21; T18 : TRISOMÍA 18; T 13 : TRISOMÍA 13; CC : CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
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• Diagnóstico ecográfico (Figura 9) acabalga sobre una CIV. No se logra visualizar otro
La clave diagnóstica es una aorta acabalgada, por tracto de salida. Del gran vaso salen distintas ramas,
lo que se va a sospechar en un corte de “5 cámaras”, según el tipo de Truncus Arterioso:
donde faltará la continuidad entre aorta y tabique
interventricular, además de una mala alineación.
En el corte de 4 cámaras, es frecuente observar un
eje cardiaco “horizontalizado” >60o, que frecuente-
mente es el primer signo de sospecha. Aunque el corte
de 4 cámaras puede ser normal hasta en un 30-50%
de los casos (Allan 2002), se debe comprobar la CIV
membranosa en un corte perpendicular al tabique.
En el corte de “3 vasos y tráquea” se podrá
identificar un mayor tamaño de la aorta respecto a la
pulmonar, en grado variable. En los casos con atresia
pulmonar encontraremos flujo revertido en el ductus
Figura 10. Tronco arterioso común tipo I
arterioso.
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TEMA 18
La TGA representa el 8-10% de todas las CC al derecha porque recibe las venas cavas, conecta con
nacimiento, y, sin embargo, constituye sólo el 3% de el ventrículo morfológicamente izquierdo (sea cual sea
las diagnosticadas prenatalmente. Es excepcional la su localización), y de éste, a su vez, emerge la arteria
asociación con anomalías cromosómicas, y con pulmonar. La aurícula izquierda, que recibe las venas
anomalías extracardiacas. pulmonares, conecta con un ventrículo morfológica-
En el 50% de los casos, la TGA es simple, sin otras mente derecho, del que surge la aorta. De esta
CC asociadas. Sin embargo, en un 30% se asocia una manera el circuito sanguíneo es correcto, pero la
CIV, 15% una estenosis pulmonar y en un 5% anatomía errónea. Por ello es frecuente, a largo plazo,
coartación aórtica. el fracaso cardiaco puesto que el ventrículo derecho
“no está preparado” para sostener el gasto cardiaco
sistémico.
• Diagnóstico ecográfico
La incidencia del TCGA es muy baja, constituyendo
En las TGA característicamente el corte de 4 menos del 1% de todas las CC. Excepcionalmente, se
cámaras es rigurosamente normal (Figura 11). asocia con anomalías cromosómicas y con anomalías
extracardiacas.
Sin embargo sí es frecuente la asociación con otras
CC, como CIV, anomalía de Ebstein, obstrucción del
tracto de salida de la pulmonar, o anomalías del ritmo
cardiaco.
• Diagnóstico ecográfico
En este caso el diagnóstico de TCGA sí se debería
realizar en el corte de 4 cámaras (Figura 12), al
objetivar una aurícula derecha conectada a un
ventrículo morfológicamente izquierdo.
Figura 11. Transposición simple de las grandes arterias A continuación deben buscarse los grandes vasos,
y describir su conexión. Es frecuente que también pre-
senten un curso paralelo.
Al intentar realizar ejes largos buscando la salida de
la aorta llama la atención la presencia de dos arterias
“en paralelo”. En ningún momento se logra visualizar
el cruce de dos vasos.
La distinción de las dos arterias, para describir la
conexión ventrículo-arterial, se basa en la ramificación
de las mismas. Así, el vaso que se bifurca en dos
ramas será la arteria pulmonar, en caso de TGA
simple, saliendo del ventrículo posterior. El vaso que
se alarga y da varias ramas, es la aorta, que surge del
ventrículo derecho, en general anterior. El arco aórtico,
al emerger desde más anterior, presenta una
curvatura distinta a la habitual y se describe en “palo Figura 12. Transposición de grandes arterias (TGA) corregida:
de hockey”, más alargado, en vez de la clásica Conexión aurículo-ventricular incorrecta
apariencia de “bastón” o cayado.
Se debe describir la presencia/ausencia de CIV, así Ventrículo derecho de doble salida
como el grosor relativo de los troncos.
No se trata de una entidad única sino que engloba
un espectro de anomalías diferentes que tienen en
Transposición Corregida de las Grandes Arterias común una doble conexión ventrículo-arterial con el
(TCGA) ventrículo derecho, puesto que los dos vasos se
En este caso, además de la discordancia ventrículo- originan en > 50% del ventrículo derecho, con CIV y
arterial, existe además una discordancia aurículo-ven- una relación variable entre los grandes vasos que
tricular. Es decir, la aurícula derecha (que sabemos pueden encontrarse normorelacionados o traspuestos.
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Tiene una elevada asociación con anomalías • Tipo III: Infracardiaco o infradiafragmático
cromosómicas (12-40%) y escasa relación con (20%). Confluyen en una vena que, con un trayecto
anomalías extracardiacas. vertical, “baja” hacia el abdomen a través del
orificio esofágico del diafragma, drenando en la
• Diagnóstico ecográfico (Figura 13) vena porta, vena cava inferior o ductus venoso.
El diagnóstico se realiza en el eje largo del ventrículo
derecho, donde el hallazgo fundamental es la • Tipo IV: Mixto (5%). Cada vena drena
conexión de ambas arterias con el ventrículo derecho. separadamente en localización diferente.
La relación espacial entre los vasos es variable:
El DVPAT tiene una incidencia del 2% de todas las
puede ser “normal”, con la aorta posterior y la arteria
CC al nacimiento, y es muy infrecuente su diagnóstico
pulmonar anterior, o pueden estar en transposición,
prenatal.
con la aorta emergiendo anterior, detrás del esternón,
y la pulmonar más posterior y sobre la CIV.
Cuando la aorta está acabalgada sobre la CIV • Diagnóstico ecográfico
puede ser difícil la distinción con un Fallot. La única manera de sospecharlo es buscar
La asociación con otras CC es frecuente, tales como sistemáticamente las venas pulmonares en el corte de
la hipoplasia ventricular, coartación de aorta, canal 4 cámaras. Cuando no se logran ver debe buscarse
aurícula-ventricular o isomerismos. una imagen tubular retrocardiaca, que constituye una
vena colectora, horizontal, en los drenajes supracar-
diacos, o vertical en los drenajes infradiafragmáticos.
El Doppler-color con PRF’s bajos (velocidades
venosas) ayudará a confirmar que se trata de
estructuras venosas y a seguir su trayectoria.
SÍNDROMES CARDIOESPLÉNICOS
Los síndromes cardioesplénicos, antiguamente
denominados síndromes de heterotaxia o
cardioesplénicos, o síndromes de asplenia/polisplenia,
suponen el 4% de las CC. Actualmente se ha
simplificado la nomenclatura, y se habla de
Figura 13. Doble salida del ventrículo derecho Isomerismo Izquierdo o Derecho, aunque existe cierto
grado de solapamiento. Son alteraciones de la
lateralización visceral, que se pueden resumir
DRENAJE PULMONAR VENOSO ANÓMALO TOTAL conceptualmente en dos tipos (Tabla 6).
(DVPAT)
En el drenaje pulmonar venoso anómalo total Isomerismo atrial izquierdo
(DVPAT), la característica común es el drenaje de las El lado derecho “intenta imitar al lado izquierdo”. Son
venas pulmonares en una localización distinta de la estructuras “izquierdas” la aorta, el corazón, la cámara
aurícula izquierda. Dicha localización puede ser muy gástrica, el bazo…; Pueden faltar estructuras
variable, pudiendo clasificarse en: típicamente derechas (vena cava, vesícula biliar…).
Por ello los Isomerismos izquierdos suelen
• Tipo I: Supracardíaco (50%). Las 4 venas
corresponder con el antiguo síndrome de polisplenia,
pulmonares confluyen en una vena “colectora”,
y con frecuencia presentan agenesia de vena cava
generalmente horizontal, detrás de las aurículas.
inferior, múltiples bazos, y cardiopatías congénitas.
Desde aquí se continúa con otra vena vertical que
Suelen ser de menor gravedad que los isomerismos
desemboca en la vena innominada.
derechos, variables, la más frecuente el defecto AV.
• Tipo II: Cardiaco (25%). Las venas pulmonares Frecuentemente se asocian a bloqueo aurículo
drenan en el corazón a través del seno coronario ventricular, puesto que el nodo sinusal y el nodo AV
o, más infrecuente, directamente en la aurícula son “estructuras derechas”.
derecha.
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TEMA 18
Isomerismo atrial derecho TUMORES CARDIACOS
El lado izquierdo “intenta imitar al derecho”. Posición Los tumores cardíacos tienen una incidencia muy
anómala de la aorta y cava a nivel abdominal, con baja. Generalmente se trata de tumores mesenquima-
frecuencia céntricas y al mismo lado de la columna les o hamartomas, originados en el miocardio o
vertebral, ausencia de bazo. Se asocia a cardiopatías pericardio.
congénitas con más frecuencia y, en general, más Los rabdomiomas son los tumores cardiacos más
severas que en el isomerismo izquierdo, tales como el frecuentes y constituyen unos 2/3 de las masas
canal aurículo ventricular disbalanceado, drenaje cardiacas detectadas en el feto y neonato. Suelen
venoso pulmonar anómalo total, doble salida del aparecer como nódulos bien delimitados, ecogénicos,
ventrículo derecho, o estenosis pulmonar. De existir suelen ser múltiples y de detección tardía. Presentan
arritmia suele ser una taquicardia. un crecimeinto “hacia dentro”, hacia el endocardio.
En ambos casos el situs suele ser “ambiguo”: se El teratoma es el 2º tumor en frecuencia (15%).
puede encontrar dextrocardia con cámara gástrica Generalmente se presenta único, encapsulado, y
izquierda y viceversa. Igualmente es frecuente la tiende a crecer hacia la cavidad pericárdica,
malrotación intestinal en ambos casos. El diagnóstico crecimiento “exofítico” , de ecogenicidad mixta.
de izquierdo y derecho se basará especialmente en la
Los fibromas son de aspecto muy similar a los
relación entre aorta y cava a nivel abdominal.
rabdomiomas pero suelen ser únicos.
En general tiene una escasa asociación con
Se ha descrito algún caso de mixoma que, al igual
anomalías cromosómicas (10%).
que en el adulto, suele ser de localización auricular,
El pronóstico es peor en los isomerismos derechos, pediculado, y por tanto móvil.
dadas las cardiopatías más severas y la asplenia, que
La asociación de los tumores cardíacos a anomalías
aumenta el riesgo de sepsis.
cromosómicas es prácticamente nula.
En cuanto a su manejo, hay que destacar dos
Isomerismo Agenesia VCI, Bloqueo AV Menos puntos importantes:
atrial izquierdo múltiples bazos, graves - En caso de rabdomiomas múltiples se debe
CC- Defecto A-V asesorar sobre el riesgo de Esclerosis Tuberosa
asociada, lo que puede ocurrir hasta en un 90% de
Isomerismo Ao y VCI céntricas ± taquicardia Peor
los casos. Es importante intentar visualizar los
atrial derecho y al mismo lado, pronóstico
nódulos a nivel del sistema nervioso central, bien
ausencia de bazo,
CC frecuentes y ecográficamente, lo cual tiene una escasa
severas sensibilidad, o bien mediante RMN fetal.
- En cualquier caso de tumor cardiaco es vital vigilar
Tabla 6. Características diferenciales de los síndromes cardioesplénicos la función cardiaca y valorar el riesgo de
obstrucción de tractos de salida, o taponamiento
VCI : VENA CAVA INFERIOR, AO : AORTA ; CC : CARDIOPATÍA CONGÉNITA ; cardiaco en caso de teratomas pericárdicos.
BLOQUEO AV: BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR;
DEFECTO A-V: DEFECTO AURÍCULO-VENTRICULAR
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101
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TEMA 19
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal
• J. PÉREZ-PEDREGOSA, E. DÍAZ DE TERÁN
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TEMA 19
- Familiar
PRIMARIAS Por alteración generalizada del crecimiento
- Cromosomopatías
(T21, 13,18)
- Displasia pulmonar
- Malformaciones caja torácica (tórax - Displasia esquelética, defectos torácicos del tubo neural,
pequeño y deforme) defectos de cierre de la pared.
- Masas intratorácicas - Secuestro pulmonar, Malformación adenomatos quística,
- Masa abdominales grandes Alteraciones del diafragma.
SECUNDARIAS - Derrame pleural/quilotórax - Enf quística renal, Megaquistes
(por compresión intra/extratorácica) - Oligoamnios - Con o sin hidrops generalizado
- Enf. Neuromusculares: disminución - Agenesia o displasia renal, Obstrucción del tracto urinario,
movientos respiratorios Rotura prematura de membrana, Restricción del crecimiento,
- Restricción del crecimiento Síndrome de transfusión feto-fetal.
- Enf primarias músculo, alteraciones sistema nervioso central
SNC
- Alteración de la función placentaria
T: TRISOMIA
Figura 1. Corte sagital que muestra ambos pulmones normales en un feto de 20 semanas. De izquierda a derecha; pulmón derecho y diafragma,
arco aórtico y troncos supraaórticos y pulmón izquierdo con estomago justo por debajo del diafragma
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Figura 2. Corte torácico axial a diferentes niveles de izquierda a dcha. Cuatro cámaras, empleado para determinación de circunferencia torácica,
corte de tres vasos y traquea y V con arteria pulmonar y ductus arterioso y aorta codificado en fetos normales con flujo en la misma dirección
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TEMA 19
En un 15-45% se encuentran anomalías asociadas prenatal a los padres. Existen varias opciones de
y síndromes, lo que influye enormemente en el tratamiento (4) que van desde la interrupción del
pronóstico. En el 5-15% aparecen anomalías embarazo, a la corrección del defecto tras el
cromosómicas, siendo la más frecuente la trisomía 18, nacimiento, inmediata o diferida, pero ésta no revierte
por lo que se recomienda, independientemente de la la hipoplasia ni la hipertensión pulmonar. En cuanto a
edad gestacional al diagnóstico, el estudio del la cirugía fetal, se debe valorar el beneficio local sobre
cariotipo. los pulmones fetales frente al riesgo de parto pretér-
En general, las malformaciones más frecuentemente mino, rotura prematura de membranas y el riesgo
asociadas son las cardíacas y cerebrales. Existe una quirúrgico. Sólo los fetos de peor pronóstico se
asociación entre HDC y translucencia nucal aumen- beneficiarían de una cirugía intraútero, aunque hoy en
tada a las 11-14 semanas. El 40% de fetos con hernia día no se contempla en casi ningún caso. Otra opción
diafragmática tuvieron una Translucencia nucal es la oclusión traqueal, que provoca una distensión del
aumentada, lo que empeora el pronóstico incluso en pulmón, y una aceleración del crecimiento pulmonar.
fetos euploides. Actualmente se está llevando a cabo mediante
endoscopia fetal, colocando un balón hinchable en la
El pronóstico depende de varios factores:
tráquea, que se retira tras el nacimiento mediante
• Anomalías asociadas: Supervivencia inferior al cesárea programada.
20%, en comparación con una supervivencia
superior al 60% en las HDC aislada.
Eventración diafragmática
• Localización: No se han comunicado casos de
supervivencia en HDC bilaterales. En la eventración diafragmática (EV) el diafragma
presenta un grosor reducido sin alteración en sus
• Contenido de la hernia: Cuando el hígado es orificios. Se produce por una debilidad, que se cree es
intraabdominal, la supervivencia es superior al secundaria a una alteración de la muscularización del
90%, mientras que si es intratorácico, la supervi- diafragma membranoso, con organización aberrante
vencia está en torno al 40%. de las fibras musculares y del aporte vascular. Puede
• Edad gestacional al diagnóstico: Peor si es ser primaria o secundaria a otras causas, y
antes de la semana 25. congénita o adquirida, debido a trauma, inflamación,
infección o invasión neoplásica del nervio frénico, o
• Tamaño del pulmón contralateral: Se han empleado por su lesión intratraparto. Es muy infrecuente, con
varios métodos para su medición: escaso número de casos publicados. La forma de
- Longitud del pulmón. presentación mas común es la EV completa del lado
- Diámetro pulmonar. izquierdo, más frecuente en varones. La afectación
- Área pulmonar. bilateral es rara. La ecografía mostrará los mismos
signos que en la hernia diafragmática, con aparente
- Proporción área del pulmón/perímetro cefálico,
presencia de estructuras abdominales en el tórax y
Lung area to Head circumference Ratio
disminución del pulmón homolateral así como
(LHR). Se calcula midiendo el pulmón contra-
desplazamiento mediastínico. La RM puede ayudar en
lateral al lado de la hernia en un corte
casos seleccionados, demostrando la integridad del
transversal en el que se visualicen las cuatro
diafragma. El diagnóstico diferencial de la forma
cámaras; se multiplican los dos diámetros del
congénita debe realizarse principalmente con la hernia
pulmón, y se dividen entre la circunferencia
diafragmática, lo cual en la gran mayoría de los casos
cefálica, en milímetros. Se ha comprobado
no es posible hasta después del nacimiento (Figura 5).
que se obtiene un índice dependiente de la
En el establecimiento de un pronóstico postnatal
edad gestacional. Pero la proporción entre el
la determinación del cociente pulmón/cabeza (LHR) es
LHR observado frente al esperado se
de gran ayuda. La compresión del parénquima
mantiene independientemente de la edad
pulmonar por las estructuras abdominales puede
gestacional, en los fetos afectos por HDC, y
provocar hipoplasia pulmonar homolateral de
resulta una herramienta pronóstica en cuanto
gravedad variable según los casos, aunque en general
a la supervivencia posterior (3).
es mucho más favorable que en la hernia. Tras el
La identificación de una HDC requiere una exploración nacimiento, la sintomatología vendrá dada por la
ecográfica minuciosa, buscando anomalías asociadas, limitación de la ventilación, secundaria al movimiento
la realización de un cariotipo fetal, y el consejo paradójico durante la respiración de la porción
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Figura 5. Eventración diafragmática. Radiografía torácica postnatal que muestra la elevación del hemidiafragma derecho. Imagen de la lesión cutánea axilar que
se extendía al cuello con compresión intraútero del nervio frénico, provocada por la banda amniótica responsable de la eventración
afectada, similar a lo que ocurre en las parálisis del infancia o la edad adulta, causando infecciones
nervio frénico. El tratamiento quirúrgico, cuando pulmonares recurrentes.
necesario, se hará mediante toracotomía con Se caracteriza por el crecimiento excesivo de los
realización de plicatura diafragmática, siendo las bronquiolos terminales, que forman quistes de
complicaciones postquirúrgicas más importantes el diversos tamaños, y por la falta de alveolos normales.
neumotórax, la rotura y la hernia diafragmática. La lesión comunica con el árbol bronquial y deriva
su aporte vascular de la circulación pulmonar, aspec-
LESIONES ECOGÉNICAS DEL PULMON FETAL tos claves para diferenciarla del secuestro. Habitual-
mente es unilateral, en un 80-95% de los casos está
Malformación adenomatosa quistica (MAQ)
confinada a un solo lóbulo pulmonar, con más
La MAQ es una anomalía congénita inusual del frecuencia el inferior, y tiene la misma frecuencia en
desarrollo pulmonar que combina lesiones tipo ambos sexos y en ambos pulmones.
hamartoma, malformación o proliferación displásica.
La clasificación de la MAQ se resume en la Tabla 2.
Puede dar lugar a un amplio espectro de presentacio-
nes clínicas, manifestándose con distress respiratorio Es común la asociación de MAQ y secuestro pulmo-
en el periodo neonatal en un tercio de los casos, nar y se piensa que ambas lesiones están ligadas
aunque puede permanecer asintomática hasta la embriológicamente y representan un espectro
histológico continuo.
Tipo I (60-70%) Gran masa con quistes de gran tamaño (incluso >10cm) Epitelio columnar
Epitelio cilíndrico
Asociación con anomalías
Tipo II (15-20%) Múltiples quistes de <1cm
Peor pronóstico
Periodo canalicular
Similares a bronquiolos
Tipo III (5-10%) Masa voluminosa con quistes de 2-5mm
Periodo pseudoglandular
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TEMA 19
El aspecto ecográfico de la MAQ depende del tipo c. En un 15-20% de los casos, lesiones voluminosas
de lesión y varía desde una masa multiquística con pueden regresar o desaparecer intraútero. Es
quistes de tamaño y número variables, a una lesión difícil establecer si la aparente mejoría se debe a
pulmonar sólida con efecto de masa y desplazamiento la disminución real de la masa o si el crecimiento
del mediastino (Figuras 6 y 7). Típicamente es unila- normal del pulmón restante en ausencia de
teral y suele comprometer un lóbulo o un segmento, crecimiento de la masa hace aparecer a ésta como
aunque en raras ocasiones puede ser bilateral o menor. La impresión de desaparición de estas
afectar todo un pulmón. Las grandes MAQ pueden lesiones puede deberse a que la masa se hace
desplazar estructuras mediastínicas y comprimir el isoecogénica. Una lesión hiperecogénica del
corazón y la vena cava inferior produciendo de forma pulmón, indistinguible de la MAQ microquística,
secundaria hidrops fetal no inmune (HFNI) por insufi- puede corresponder a una atelectasia transitoria
ciencia cardíaca. Se estima que este hecho complica por la presencia de un tapón mucoso.
hasta un 40% de estas de lesiones, ocasionado
probablemente por una alteración hemodinámica, con
aumento de la presión venosa central secundaria a
compresión cardíaca. El líquido producido por la masa
de la MAQ, asociado a la disminución del líquido
reabsorbido por el territorio pulmonar y a la
compresión esofágica, con la consecuente obstrucción
a la deglución fetal, pueden contribuir a la aparición de
polihidramnios que se asocia hasta en un 70% de los
casos. Se han comunicado anomalías asociadas
estructurales y cromosómicas hasta en un 8%. El
diagnóstico diferencial incluye hernia diafragmática
congénita, quistes broncogénicos, secuestro pulmo-
nar, atresia bronquial o laríngea y tumores o teratomas
mediastínicos.
La historia natural de la MAQ (5) parece seguir un
modelo de crecimiento predecible dependiente de la
edad gestacional, mostrando un crecimiento rápido
Figura 6. Malformación adenamatosa quística (MAQ) en pulmón izquierdo
entre la 20 y la 26 semana de gestación, momento en
con desplazamiento del corazón. Lesión ecogénica con imágenes quísticas
el que alcanza una estabilización y a partir del cual no de tamaño intermedio (tipo II)
se desarrollarán complicaciones si no han aparecido
con anterioridad. El seguimiento de estas lesiones es
esencial. Una vez diagnosticadas pueden comportarse
de diferentes maneras:
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Figura 8. Secuestro Pulmonar Extralobar Abdominal Izqda: corte parasagitalizdo que muestra una lesión ecogénica subdiafragmatica bien definida justo por
encima del riñón. Dcha: imagen 3D-Doppler color que muestra su vascularización procedente de aorta abdominal por un pequeño vaso.
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TEMA
- MAQ
- Secuestro
HDC Derecha - Mediastino hacia la izquierda - Atresia bronquial
- Teratoma
- Quiste neuroentérico
Eventración diafragmática - Similar a HDC pero con diafragma íntegro - HDC: al nacimiento
- HDC
- Crecimiento de bronquiolos terminales - Quistes broncogénicos
MAQ - Masa multiquística- sólida - Secuentro pulmonar
- Vascularización depende de pulmon - Atresia bronquial o laríngea
- Tumores o teratomas mediastínicos
- MAQ
Enfisema (HLC) - Masa sólida pulmonar - Secuestro
- Estenosis/atresia bronquial
- Estenosis/atresia bronquial
Quistes broncogénicos - Imagen anecoica en lóbulos inferiores - Secuestro
- MAQ
MAQ: malformación adenomatosa quística; HDC: hernia diafragmática congénita; HLC: hiperinsuflación lobular congénita
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TEMA 19
QUISTES BRONCOGÉNICOS
Los quistes broncogénicos constituyen una
anomalía infrecuente que se caracteriza por la
presencia de una imagen anecoica, aunque en
ocasiones puede tener contenido, que aparece
típicamente de forma aislada en los lóbulos pulmona-
res inferiores. Suele cursar de forma asintomática
excepto en lesiones de gran tamaño. El diagnóstico
diferencial incluye la MAQ, HDC y duplicación
esofágica principalmente. Postnatalmente suelen
resecarse por el riesgo de infección y malignización.
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TEMA 20
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Urogenital Fetal
• J. PÉREZ-PEDREGOSA, M. RUÍZ SOLÍS
ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL SISTEMA A partir de las semanas 18-20 de gestación, los
GENITOURINARIO FETAL NORMAL riñones son más hiperecogénicos, delimitándose más
fácilmente respecto a las estructuras adyacentes. Las
Las anomalías congénitas genitourinarias tienen una
glándulas suprarrenales son estructuras hipoecoicas
frecuencia de 2-6/1000 r.n., constituyendo el 25% del
alargadas con imagen central ecogénica que se sitúan
total (1). Pueden ser hallazgos aislados o asociados a
en el polo superior renal. Los uréteres normales
otras malformaciones, síndromes hereditarios o
habitualmente no los vemos con la ecografía, si son
alteraciones cromosómicas (2). Su diagnóstico permite
visibles, debemos descartar alguna patología.
una asistencia neonatal adecuada y en algunos casos
el tratamiento intraútero (3). En el tercer trimestre se pueden distinguir en los
riñones la corteza, pirámides y pelvis renal, el tejido
El desarrollo embriológico de los riñones comienza
graso que los rodea marca sus límites más fácilmente.
en la semana séptima de la gestación a partir del
La pelvis renal está formada por tres cálices mayores,
mesonefros (nefronas) y del brote uretral (túbulos
y entre siete y catorce cálices menores. Las pirámides
colectores, cálices, pelvis renal y uréteres).
renales se pueden observar dentro del parénquima
Aunque los riñones se pueden observar con ecogra- como estructuras triangulares con su base hacía la
fía vaginal desde la semana 9, en la ecografía que periferia renal.
realizamos a las 12 semanas es conveniente siempre
La medición del tamaño renal se correlaciona con la
su visualización. Aparecen como dos estructuras
edad gestacional. La relación entre la circunferencia
ecogénicas bilaterales bien delimitadas con imágenes
renal y abdominal durante el embarazo permanece
sonoluscentes en su espesor, que corresponden a
constante, con un valor entre 0.27-0.30.
ambas pelvis. Se sitúan en la región paravertebral. Se
deben estudiar en cortes longitudinales (Figura 1) y La producción de orina comienza sobre la semana
transversales (Figura 2). Éste último es el corte ideal 10-11, la vejiga aparece como una imagen anecoica
para visualizar y medir las pelvis renales. en la parte central de la pelvis; con Doppler color
Figura 1. Siluetas renales normales. Aspecto ecográfico normal en corte Figura 2. Medición de pelvis renales. Corte transversal de riñones a ambos
longitudinal de ambas siluetas renales a nivel paravertebral lados de la columna vertebral, medición óptima de ambas pelvis renales
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TEMA 20
podemos localizar las dos arterias umbilicales
rodeándola, su tamaño es variable en función de su
llenado o vaciado cada 30-45 minutos. La cantidad de
líquido amniótico a partir de la semana 16 proviene del
sistema urinario, si es normal, implica que al menos
uno de los dos riñones tiene una función normal.
La determinación del sexo fetal en algunos casos
es muy importante, como en las enfermedades ligadas
al cromosoma X. También es muy útil en determina-
das malformaciones, como la megavejiga o el higroma
quístico, donde nos puede ayudar en la orientación del
diagnóstico. La precisión de acierto del sexo fetal en
el segundo trimestre es casi del 100%, visualizando
los labios mayores y menores de la vulva en el feto
femenino y el escroto y pene en el varón. La tendencia Figura 3. Imagen de “suprarrenal acostada”: imagen elongada de
actual es al diagnóstico en el primer trimestre a partir suprarrenal ocupando fosa renal típico de la agenesia renal
de la semana 11. Utilizamos un plano sagital para
observar la orientación del tubérculo genital, que en Con el uso del Doppler color comprobamos la
varones tiene una orientación vertical o craneal y en ausencia de las arterias renales. La valoración fetal es
fetos femeninos horizontal. Recientes artículos dificultosa por la postura fetal y el oligo-anhidramnios.
refieren una fiabilidad entre 80-100% siendo mayor Es típica la morfología facial con orejas de
cuando el CRL es superior a 68 mm (4) y el diámetro implantación baja, nariz picuda, ojos separados con
biparietal (DBP) superior a 22 mm (5). Según estos pliegues en epicanto, mentón pequeño y retraído.
estudios, la tasa de acierto entre las semanas 12-14, Pueden existir alteraciones asociadas: músculo
es del 99,6% en fetos varones y del 97,4% en fetos esqueléticas, cardiopatías congénitas, asociación
del sexo femenino lo que podría evitar pruebas VACTERL, malformaciones del SNC, alteraciones del
invasivas en determinadas enfermedades ligadas al aparato genital e hipoplasia pulmonar. También puede
cromosoma X (6). formar parte de síndromes genéticos (Síndrome de
Fraser). Excepcionalmente se ha descrito su
AGENESIA RENAL asociación con Trisomía 7 (7).
Es la ausencia de uno o ambos riñones. Embriológi- Los casos unilaterales (Figura 4), son de diagnóstico
camente se produce por un fallo de diferenciación del más difícil. Siempre debemos descartar un riñón
blastema metanéfrico entre los días 25-28 del pélvico o una ectopia renal cruzada, la ausencia de la
desarrollo. La yema ureteral no alcanza el blastema arteria renal nos ayuda en el diagnóstico. El riñón
mesonéfrico distal y no se induce la formación renal. restante presenta una hipertrofia compensatoria (8).
Tampoco se desarrollan uréteres ni arteria renal. Hasta en un 48% de los casos existen alteraciones en
este riñón, lo más frecuente reflujo u obstrucción a
La incidencia de la agenesia renal unilateral es de diferentes niveles (9).
1/1000 r.n., más frecuente en varones (2,5/1), y en el
lado izquierdo. La agenesia renal bilateral es menos Diagnóstico Diferencial: Enfermedad renal bilateral
frecuente (1/4000 r.n). grave, obstrucción del tracto de salida vesical, rotura
prematura de membranas y crecimiento intraútero
Etiología: Suele ser una anomalía esporádica de retardado (CIR) severo y precoz con oligoamnios.
origen multifactorial (factores genéticos o
ambientales). En raras ocasiones se puede asociar a Pronóstico: La agenesia renal bilateral tiene muy
una anomalía cromosómica. mal pronóstico con muerte neonatal inmediata por
hipoplasia pulmonar. La unilateral tiene buen
Diagnóstico: La agenesia renal bilateral (Síndrome pronóstico, aunque existe riesgo de desarrollar HTA e
de Potter) produce un oligoamnios grave a partir de la insuficiencia renal.
semana 16. No se visualizaran ni riñones ni vejiga. Las
glándulas suprarrenales llenan las fosas renales, Recurrencia: El riesgo de recurrencia si es bilateral
originando la imagen de “suprarrenal acostada” es del 3-6%, aunque si forma parte de un síndrome
(Figura 3), aunque en un 10% de los casos las polimalformativo puede llegar al 8%. En los casos
glándulas suprarrenales no se llegan a formar. unilaterales, hasta un 9% de padres y hermanos
tienen malformaciones renales asintomáticas.
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RIÑÓN ECTÓPICO
Los riñones ectópicos aparecen si éstos no
ascienden a la zona lumbar durante la 6-9ª semana de
gestación. Estos riñones ectópicos suelen ser de
morfología normal pero de menor tamaño. El origen
embriológico es una alteración del divertículo
metanéfrico o del blastema por causas genéticas,
vasculares o teratógenas que impiden la ascensión y
correcta rotación renal. La frecuencia de esta
anomalía es de 1/1000-1500 r.n. La localización más
frecuente de la ectopia es la pélvica, aunque se han
descrito otras localizaciones como en el tórax (10). Figura 5. Riñón pélvico izquierdo, se visualiza silueta renal con leve ectasia
Es importante realizar un correcto seguimiento piélica en la pelvis fetal situándose por encima de la vejiga
postnatal, así como descartar posibles anomalías
asociadas (11).
Riñón en herradura
El riñón en herradura tiene una incidencia de 1/400 r.n.,
Riñón pélvico y es más frecuente en varones. Ambos riñones se
El riñón pélvico tiene una incidencia desconocida, fusionan en su parte inferior debido a un fallo en la
aproximadamente 1/700 r.n. Es la localización más separación y el ascenso de los blastemas mesonéfricos.
frecuente del riñón ectópico. El riñón no asciende a la El diagnóstico ecográfico se realiza visualizando el
fosa renal, suele visualizarse en la pelvis en la parte istmo renal fusionado, que se sitúa anterior a la aorta y
superior de la vejiga (Figura 5). Con el uso del Doppler a la vena cava inferior y por debajo de la arteria
color podemos identificar la arteria renal. La glándula mesentérica inferior. El estudio del ángulo formado por
suprarrenal se visualiza normal. Debemos hacer diag- ambas pelvis renales, en un corte axial, nos ayuda al
nóstico diferencial con la agenesia renal unilateral y diagnóstico. Se han descrito múltiples anomalías asocia-
descartar anomalías asociadas. El pronóstico, si es un das del sistema genitourinario, SNC, cardiovasculares,
hallazgo aislado, es excelente. El control postnatal es gastrointestinales y musculoesqueléticas. Se puede
necesario ya que es frecuente la presencia de reflujo. asociar a Trisomía 18, Síndrome de Turner y a la
microdelección 22q11.2. Está descrita su malignización,
el Tumor de Wilms. El pronóstico, si es aislado, es
bueno.
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TEMA 20
POTTER I (POLIQUISTOSIS RENAL INFANTIL) El pronóstico depende de la gravedad de la
La poliquistosis renal infantil (Potter I), consiste en afectación renal. El tipo de peor evolución es el
un aumento simétrico de ambos riñones por dilatación perinatal, que es letal en el periodo neonatal, aunque
de los túbulos colectores, sobre todo distales. Se ori- también puede originar un óbito fetal, en estos casos,
ginan quistes de pequeño tamaño, menores de 2 mm, es necesario un estudio postmorten anatomopatoló-
de manera radial en todo el parénquima, que no se gico para confirmar hallazgos y consejo genético
suelen observar, por su tamaño, en la ecografía. Los posterior (13). El tipo neonatal puede originar la
uréteres y la vejiga son normales. Pueden aparecer muerte por fallo renal en el primer año de vida. Los
lesiones hepáticas por proliferación y ectasia en tipos infantil y juvenil originan fallo renal crónico, HTA,
conductos biliares, originando una fibrosis que puede fibrosis hepática e hipertensión portal. No debemos
desencadenar una hipertensión portal. olvidar descartar síndromes genéticos asociados ( S.
Beckwieth Wiedermann).
Incidencia: 1/40.000-50.000 r.n.
El riesgo de recurrencia es del 25%.
Etiología: La herencia es autosómica recesiva. La
mutación del gen PKHD1 se localiza en el cromosoma Tratamiento: no existe, la alternativa es el
6p, es un defecto proximal del brazo corto, y se puede trasplante renal.
diagnosticar mediante biopsia corial.
POTTER II (DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA)
Están descritos cuatro subtipos (clasificación de
Incidencia: 1/3000 r.n., más frecuente en varones
Blytte y Ockenden) (12):
2:1. Es la primera causa de masa abdominal fetal y la
a. Perinatal: segunda de anomalía de la vía urinaria tras la
hidronefrosis (14).
Existe un 80% de afectación renal y mínima
Etiología: La mayor parte es por una anomalía
afectación hepática. Tiene mal pronóstico debido
esporádica, aunque en algunos casos se asocia a
a la hipoplasia pulmonar que se produce,
anomalías cromosómicas, como la Trisomía 18 y a
originando muerte intraútero o neonatal.
síndromes genéticos. También se ha descrito algún
b. Neonatal: caso por exposición a antiepilépticos (15). Se produce
Se caracteriza por un 60% de alteración renal y una alteración en la ramificación de la yema ureteral
leve fibrosis hepática. Se diagnóstica los primeros en el desarrollo del metanefros originando una
meses de vida. obstrucción incompleta renal grave. Se piensa que
c. Infantil: puede tratarse de una alteración en el desarrollo del
blastema mesonéfrico o de una obstrucción muy
Cursa con afectación renal en un 20% con
temprana por atresia uretral o ureteral. Se pueden
moderada alteración hepática. La edad media del
observar quistes de diverso tamaño en los túbulos
diagnóstico son los 10 años.
colectores, y, en algunas ocasiones, no existe arteria
d. Juvenil: ni vena renal. El riñón afectado no funciona, aunque
Aparece con una mínima afectación renal, menor las nefronas pueden producen orina, originando
del 10%, con gran fibrosis hepática. La edad quistes, cuando éstas se deterioran y dejan de
media del diagnóstico son los 50 años. funcionar, los quistes pueden disminuir de tamaño y
desaparecer, provocando una disminución del tamaño
El diagnóstico ecográfico muestra unos riñones de renal, retrayéndose hasta ser difícil de localizar.
mayor tamaño, con un aumento de la ecogenicidad de
manera homogénea, la vejiga se observa muy Están descritos dos tipos (ambos pueden ser
pequeña o no se ve y existe oligoamnios. Los unilaterales o bilaterales):
hallazgos, aunque están descritos a partir de la 1. POTTER II A. Alteración en el desarrollo de la
semana 14, se suelen diagnosticar alrededor de la pelvis renal y del tercio superior ureteral con
semana 24, con ecografías normales hasta entonces. obstrucción precoz. Los riñones son normales o
Las lesiones hepáticas no se pueden diagnosticar están aumentados de tamaño, con múltiples
prenatalmente. quistes mayores de 2 mm.
2. POTTER II B. Alteración en el blastema mesoné-
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el frico que impide la formación de nefronas. Se
Potter III, donde el volumen del líquido amniótico es visualizan riñones displásicos de muy pequeño
normal y existe historia familiar. tamaño con pequeños quistes.
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El diagnóstico ecográfico se suele realizar en el Se puede asociar con aneuploidias como la Trisomía
segundo trimestre, se visualizan riñones con múltiples 18 y síndromes genéticos tales como el: Síndrome de
quistes de pared lisa, en tamaño y número variable, y Meckel-Gruber, S. Dandy-Walker, S. Zellweger, S. Ro-
no comunicados entre sí (Figura 6). Entre ellos puede berts, etc. Debemos ofrecer la posibilidad de estudio
existir un estroma denso hiperecogénico. El citogenético.
parénquima renal es escaso o inexistente. Se asocia El riesgo de recurrencia en el trastorno esporádico
a atresia de pelvis renal y de uréter. La arteria renal es de aproximadamente un 3%.
está ausente o disminuida de tamaño.
Tratamiento es conservador en la mayor parte de los
casos, con seguimiento a largo plazo, aunque algunos
urólogos defienden la nefrectomía profiláctica. El
asesoramiento a las familias debe ser prenatal y
postnatal (16). La historia natural es hacia la involución
renal. Hasta un 18% desaparecen en el primer año,
un 13% en 2 años y un 23% en 4 años (17,18). Es
recomendable realizar un estudio familiar de
anomalías renales.
POTTER III
(POLIQUISTOSIS RENAL AD DEL ADULTO)
Incidencia: 1/1000 personas son portadoras de la
mutación del gen.
Etiología: La herencia es autosómica dominante.
Se origina por una mutación en el gen PKD1 del
Figura 6. Potter II, Displasia renal multiquística. cromosoma 16p13 (95%) o en el gen PKD2 del
Se visualizan quistes renales bien delimitados de contorno liso y tamaño cromosoma 4q21 (5%). Podemos realizar diagnóstico
variable no comunicados entre sí mediante biopsia corial (19).
La mayoría de las veces es unilateral, aunque El origen embriológico se debe a una alteración del
también puede existir afectación segmentaria, y en un desarrollo del botón ureteral, con dilatación de algunos
23% de los casos es bilateral, asociándose a túbulos colectores que coexisten con tejido renal
oligoamnios. normal. Se producen quistes en el área de la nefrona
y de los túbulos colectores.
El riñón displásico puede situarse de manera
ectópica. En algunas ocasiones sólo está alterada una Diagnóstico ecográfico: Aparecen unos riñones
parte del riñón, que suele ser la superior, a veces hiperecogénicos bilaterales aumentados de tamaño,
asociado a un doble sistema pielocalicial. En un 39% con quistes de tamaño variable mezclados con
de los casos, se pueden encontrar anomalías en el parénquima renal normal o comprimido (Figura 7). El
otro riñón tales como: reflujo ureterovesical, obstruc- líquido amniótico y la vejiga suelen ser normales, en
ción ureteropielica, hipoplasia o agenesia renal los pocos casos que se asocian con oligoamnios, el
contralateral (15%). Debemos realizar ecografías pronóstico es peor. El aspecto ecográfico de los
seriadas para valorar su evolución. riñones puede ser normal en el segundo trimestre. La
ecografía fetal normal no excluye el posible desarrollo
Es obligado descartar otras anomalías asociadas
de la enfermedad en la edad adulta.
como cardiopatías, alteración gastrointestinal, atresia
esófago y alteraciones del SNC. Es una alteración sistémica, los quistes no sólo
existen en el riñón, también pueden aparecer en bazo,
El diagnóstico diferencial se debe hacer
hígado, páncreas y SNC. Están descritos aneurismas
fundamentalmente con la hidronefrosis, donde los
cerebrales en un 15%. Las anomalías asociadas
cálices dilatados si se comunican entre sí, suelen ser
pueden ser cardiopatías, alteraciones musculo-
del mismo tamaño y se colocan en hilera, uniéndose
esqueléticas, o estenosis pilórica.
con la pelvis renal.
El diagnóstico de esta enfermedad se suele realizar
El pronóstico depende de si existen anomalías
en el adulto, alrededor de los 50 años, manifestándose
asociadas y si es una afectación unilateral o bilateral,
una HTA e insuficiencia renal. Un 10-15% precisan
lo que se relaciona con la muerte neonatal precoz por
diálisis o trasplante renal.
hipoplasia pulmonar.
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TEMA 20
Figura 7. Potter III, riñones aumentados de tamaño, hiperecogénicos con Figura 8. Quiste renal simple. Quiste renal izquierdo. Imagen anecoica
quistes de tamaño variable entre parénquima renal ecogénico en feto unilocular bien delimitada en periferia renal sin comunicación con pelvis
de 35 semanas con líquido amniótico normal renales
En los casos de diagnóstico prenatal sin historia Las posibles causas incluyen desordenes estructurales
familiar previa, aproximadamente 80 casos descritos, o funcionales como obstrucción o reflujo, en estos casos,
un 40% mueren en el primer año, de los que el reconocimiento temprano y el seguimiento postnatal
sobreviven, un 60% desarrollan HTA con un 3% de permite la prevención del daño renal progresivo.
fracaso renal terminal a los 3 años. Está recomendado La obstrucción completa bilateral y precoz, que
estudio renal en los padres para descartar patología. ocasiona cuadros muy graves de hipoplasia renal
Riesgo de recurrencia, si un progenitor está incompatibles con la vida, son fáciles de diagnosticar
enfermo, es del 50%. por la presencia de anhidramnios.
Tratamiento: No existe. En casos menos severos, generalmente
unilaterales, el resultado será una displasia renal
QUISTES RENALES multiquística (Potter II). Sin embargo en la mayoría
de las ocasiones estas dilataciones solo representan
Su incidencia es variable, en la ecografía del un agrandamiento del sistema colector por encima
segundo trimestre 1/2400 r.n. El diagnóstico se realiza de los límites considerados como normales. Estos
mediante ecografía, se observan quistes únicos, bien casos, que se han venido a denominar “ectasias
delimitados, pequeños, uniloculares, que no se comu- piélicas fisiológicas” se asocian a una elevada
nican con pelvis renal y están cerca de la periferia tasa de resolución espontánea. La carga hormonal
(Figura 8). Son asintomáticos y es excepcional su materna así como la hidratación materno fetal
asociación con anomalías. El pronóstico es bueno, pueden ocasionar leves dilataciones de la pelvis
puesto que la mayoría desaparecen espontáneamente. renal que desaparecen postnatalmente. El reto está
También se pueden aspirar bajo control ecográfico en discriminar que casos son secundarios a una
(20). El diagnóstico diferencial lo debemos contemplar patología relevante en oposición a aquellos
con el doble sistema pielocalicial o descartando quistes fisiológicos, no implicados en un aumento de la
de estructuras cercanas. morbilidad y que requieren escasa atención pre y
postnatal. La elevada frecuencia con la que se
DIAGNOSTICO Y VALORACION DE LA diagnóstica la hidronefrosis prenatal conduce al
HIDRONEFROSIS. UROPATIAS OBSTRUCTIVAS empleo creciente de recursos sanitarios y a una
considerable ansiedad tanto en los padres como en
La dilatación del tracto urinario fetal es el hallazgo los profesionales implicados, ya que la información
más frecuente en el estudio prenatal rutinario, en el relativa al pronóstico postnatal es limitada y adolece
que representa más de un 50% de los diagnósticos, de una falta de consenso en aspectos fundamenta-
con una prevalencia estimada de 2-5% de las les como para comenzar los criterios para definirla.
gestaciones. Los límites y rangos de edades gestacionales
empleados son muy dispares y, en consonancia, las
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frecuencias referidas también lo son. Si bien es por algunos estudios, otros autores no refieren un
cierto que aparentemente la mayoría de las aumento del riesgo de aneuploidia, sobre todo en
pielectasias tienden a resolverse, también hay que poblaciones no seleccionadas o en ausencia de otros
aceptar que la presencia de este hallazgo puede marcadores ecográficos. La limitación de muchos de
reflejar en grado variable la existencia de patología estos estudios es que están realizados en poblaciones
renal relevante, como puede ser la existencia de de alto riesgo que pueden conducir a un sesgo de
obstrucción y/o reflujo que puede requerir trata- sobreestimación, cuentan con un limitado número de
miento quirúrgico posterior. casos y además no tienen en cuenta otros factores
Tampoco existe un consenso en establecer el como la edad materna o el cribado previo con
riesgo concreto para cada una de estas patologías. La marcadores ecográficos o bioquímicos.
frecuencia de reflujo vesicoureteral oscila en las Los datos aportados por los metaanálisis informan
series entre rangos tan amplios como 1 a 22% y lo de una razón de probabilidad entre 1, es decir, sin
mismo ocurre en cuanto a la capacidad predictiva de asociación significativa y 2, o probabilidad duplicada,
patología estructural o cirugía, en las que los para la ocurrencia de Trisomía 21 en presencia de
porcentajes se mueven también entre un 1 y un 22%. este marcador. Carece de relevancia en pacientes con
Esta amplia variabilidad probablemente se justifica screening combinado negativo a las 11-14 semanas y
por la falta de homogeneidad en los criterios para en ausencia de otras marcadores o anomalías
definir esta patología, y por el uso de distintos puntos estructurales.
de corte en diferentes edades gestacionales Es por
ello que en un intento de establecer estos puntos de
corte que conlleven un riesgo significativo de patolo-
gía postnatal varios autores hayan sugerido distintos Grado 0: Ausencia de dilatación
límites en la dilatación de la pelvis renal que varían Grado I: Dilatación de la pelvis con o sin identificación del infundíbulo
entre 4 y 7 mm en el segundo trimestre o entre 7 y Grado II: Dilatación de la pelvis con identificación de cálices
10 mm en el tercer trimestre. Incluso se ha propuesto Grado III: Dilatación de la pelvis y de los cálices
como límite superior de la normalidad el p95 para Grado IV: Como el grado III con adelgazamiento del parénquima renal
cada edad gestacional.
Nuestra recomendación es aplicar los criterios
propuestos por Corteville (21) en 1991 que consi- Tabla 1. Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal
dera dilatadas aquellas pelvis renales iguales o de la hidronefrosis fetal
superiores a 4 mm antes de la 33 semana e iguales
o superiores a 7 mm a partir de esta. Se debe
emplear un corte axial para su correcta medición y Obstrucción de la unión ureteropélvica
una vez constatada la presencia de dilatación Es la causa más frecuente de hidronefrosis
valorar otros aspectos que permitan establecer la neonatal. La causa puede ser anatómica (válvulas
posible localización de la alteración así como el ureterales) o más habitualmente, funcional. Prenatalmente
grado de severidad. Con esta finalidad empleamos sólo observaremos dilatación de estructuras renales y
la clasificación acordada en 1993 por la Sociedad es típico el hallazgo de un extremo caudal de la pelvis
de Urología Fetal (22) para el estudio postnatal. En renal en punta de bala. Los casos muy severos
este sistema la severidad de la dilatación depende pueden acabar provocando la aparición de urinomas
fundamentalmente de la afectación de los cálices y y ascitis tras su rotura. El manejo obstétrico es el
la apariencia del parénquima renal, y se describe en convencional realizando controles en función de la
la Tabla 1. severidad, generalmente cada 4-6 semanas para
valorar el grado de progresión y volumen de liquido
Ectasia pielica como marcador de aneuploidias amniótico, que será normal en casos de afectación
unilateral. No hay indicación de finalización de la
La dilatación bilateral mayor a 4 mm durante la
gestación, solo en casos muy severos con afectación
exploración morfológica de 20-22 semanas es uno de
bilateral puede quedar seriamente comprometida la
los múltiples marcadores blandos de cromosomopatía,
función renal y es en estos donde se ha planteado el
principalmente de Trisomía 21. Los primeros datos
intervencionismo fetal hasta la obtención de madurez.
que mostraron esta relación fueron presentados por
Es importante tranquilizar a los futuros padres
Benacerraf (23) en 1990, que reportó una incidencia
explicándoles que en el 80% de los casos el manejo
de 3% de Trisomía 21 en fetos con dilatación de la vía
postnatal expectante es la norma.
excretora. Aunque esta asociación ha sido confirmada
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El diagnóstico diferencial con el onfalocele y la lado derecho. Los hallazgos prenatales son los de una
gastrosquisis no ofrece gran dificultad al observar la tumoración sólida, quística o ecomixta, que desplaza
vejiga normal en estos casos. a un riñón normal. Puede existir hepatomegalia por la
El pronóstico de las formas completas es malo, por presencia de metástasis e incluso hidrops fetal por
necesidad postnatal de múltiples cirugías reparadoras. grave alteración de la función hepática y/o anemia fetal
en casos de afectación de la medula ósea.
MEGAVEJIGA. MICROCOLON El diagnóstico diferencial ha de plantearse con ano-
malías pulmonares de localización abdominal como el
INTESTINO HIPOPERISTALTICO
secuestro pulmonar y la malformación adenomatoidea
Se trata de una anomalía muy infrecuente, de quística y con la hemorragia suprarrenal, aunque esta
aparición esporádica. Su presentación atípica la última evoluciona típicamente a la resolución conforme
convierte en peculiar ya que combina hallazgos avanza la gestación.
sugerentes de obstrucción con la presencia de El pronóstico, pese a todo, es favorable para los
megavejiga y ureterohidronefrosis bilateral, pero casos diagnosticados durante la vida fetal y la cirugía
acompañados de líquido amniótico normal o incluso se programa en las dos primeras semanas de vida.
aumentado. Se presenta en mujeres con una
proporción 4:1 y el polihidramnios puede ser
consecuencia del acortamiento y dilatación del QUISTES DE OVARIO
intestino delgado con microcolon y alteración en la Constituyen la segunda causa más frecuente de
peristalsis, aspectos que no pueden ser reconocidos tumoración abdominal en fetos mujer tras la dilatación
en vida fetal (25). del sistema excretor renal. Los hallazgos prenatales
El pronóstico es ominoso por la sumación de típicos son los de una formación unilateral redondeada
alteraciones genitourinarias y digestivas. (Figura 14), que aparece en la ecografía de tercer
trimestre, cuya ecogenicidad, al igual que en la mujer
adulta, varía en función de la ausencia o presencia de
TUMORES RENALES Y DEL RETROPERITONEO
complicaciones (torsión, hemorragia). No suelen existir
Son muy infrecuentes y con escaso numero de hallazgos asociados y debemos buscar la presencia
casos reportados de diagnostico prenatal. Pueden de una estructura redondeada en el interior de la
originarse a nivel renal o suprarrenal. tumoración, denominada “daughter cyst”, cuya
El teratoma es el más frecuente en vida fetal y se presencia casi confirma el diagnóstico. El manejo
presenta como una masa ecogénica irregular. El prenatal es expectante, en la mayoría de los casos,
nefroma mesoblástico es el tumor renal más aunque eventualmente podría estar indicada la
frecuente en el primer mes de vida. Es un hamartoma punción en grandes tumoraciones ( > 4 cm) por riesgo
mesenquimal no encapsulado, aunque aparece muy
bien delimitado. Ecográficamente se muestra como
una masa paravertebral bien definida en sus limites
aunque heterogénea con zonas hipointensas debido a
la presencia de necrosis y/o hemorragia (26). Ecográ-
ficamente no es posible su distinción frente a su
variante maligna. El estudio Doppler color muestra los
hallazgos típicos con vascularización central de baja
resistencia. En tumoraciones de gran tamaño veremos
los signos por desplazamiento y distorsión de las es-
tructuras vecinas. Un hallazgo adicional puede ser el
polihidramnios consecuencia del aumento de la
perfusión renal con alteración en la capacidad de
concentración de orina en el riñón afecto así como por
compresión de asas intestinales.
El neuroblastoma es un sarcoma de células
nerviosas cuya localización más frecuente, aunque no
única, es la medula suprarrenal. Pese a la baja Figura 14. Quiste de ovario fetal. Quiste de ovario, imagen anecoica
incidencia (1/10000-1/30000), es el tumor maligno unilateral redondeada de ecogenicidad variable en pelvis fetal.
infantil más frecuente. Se localiza típicamente en el Se visualiza vejiga adyacente rodeada por arterias umbilicales
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Hidrocele
Consiste en el acúmulo de líquido en la túnica Figura 15. Hipospadias penoescrotal
vaginal, que es la bolsa que mantiene los testículos en Imagen 3D de hipospadias penoescrotal en un feto diagnosticado
postnatalmente de mosaicismo 45X0/46XY (Cortesía Delta Ecografía)
la bolsa escrotal acompañándolos en su descenso
desde el abdomen. Es un hallazgo común y de poca
relevancia clínica en caso de no progresión. En la
ecografía veremos el testículo ecogénico rodeado de Epispadias
liquido. En este caso, mucho menos frecuente, el meato
uretral se sitúa en la cara dorsal del pene, más o
Criptorquidia menos alejado de su localización normal. Los cuadros
muy graves en el contexto de extrofia vesical son los
Ausencia de descenso testicular con localización del más habituales.
testículo a lo largo de su recorrido normal, abdominal
o inguinal o en situación anómala o ectópica. Durante
Hidrometrocolpos
la ecografía de tercer trimestre, cerca del 95% de los
fetos mostraran ambos testículos en la bolsa escrotal. Es la consecuencia del acúmulo de secreciones a
nivel vaginal y uterino por canalización incompleta de
los conductos mullerianos cuya forma más leve es el
Hipospadias himen imperforado y entre las más graves se incluyen
Malformación congénita frecuente en recién nacidos la atresia o agenesia vaginal o cervical, anomalía
(8/1000 r.n varones) con escaso aunque progresivo cloacal o persistencia del seno urogenital. Su
número en los casos diagnosticados prenatalmente. El asociación con polidactilia postaxial y cardiopatía
aumento de casos diagnosticados en pacientes forma el síndrome de Mc Kusic-Kaufman (28). En
expuestas a progestágenos en la primera mitad de la ecografía se observa, a partir de la segunda mitad de
gestación sugieren su relación. En los casos leves, la la gestación, una formación elongada anecoica en el
uretra se abre hacia la cara ventral del glande y en los centro de la pelvis, por detrás de la vejiga, que
más extremos, la uretra se abre en periné, el escroto aumenta progresivamente de tamaño.
es bífido y el pene muestra una curvatura ventral muy
marcada con acortamiento uretral. Se manifiesta
ecográficamente, a modo de genitales difíciles de
reconocer como masculinos, que en ocasiones,
incluso postnatalmente son catalogados como
ambiguos, con un pene incurvado, pequeño (signo del
tulipán en las formas mas graves) de morfología
anormal en su extremo distal (Figura 15). Algunos
autores recomiendan el estudio del cariotipo fetal.
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TEMA 20
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:43 Página 124
TEMA 21
Anatomía Ecográfica Normal
y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
• J. E. ASENJO DE LA FUENTE, J. MONTALVO MONTES
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Tema 21:Maqueta Madre 08/02/12 14:11 Página 125
TEMA 21
Se produce por ausencia en el desarrollo de una
porción del esófago o por falta de permeabilidad del
mismo.
Clasificación (Gross): Según aparezca asociado o
no a fístula tráqueo-esofágica (FTE):
• Tipo A: AE sin FTE (8%).
• Tipo B: AE con FTE superior (1-2%).
• Tipo C: AE con FTE distal (88%).
• Tipo D: AE con FTE doble (1-2%).
• Tipo E: AE sin FTE (1-2%).
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:44 Página 126
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
Patología Característica Asociación con: tasa de mortalidad oscila entre el 20-40%. Sin
embargo los casos de AD aislada presentan buen
Estómago no visible o Anomalía pronóstico con tasas de supervivencia tras cirugía de
Atresia esofágica pequeño tamaño. cromosómica hasta el 95%, determinada sobre todo por la
Polihidramnios (trisomía 21-18) prematuridad.
Anomalía
Imagen en doble
Atresia duodenal cromosómica +++
burbuja
(trisomía 21)
Dilatación intestino
Atresia yeyenoileal Sin asociación
delgado
Dilatación intestinal.
Íleo meconial Contenido Fibrosis quística
hiperecogénico
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TEMA 21
Es rara la asociación a defectos cromosómicos y con un hidrops. Más tarde la perforación suele
tampoco es frecuente la asociación a otras anomalías delimitarse presentando el feto pseudoquistes
estructurales. Sin embargo siempre se deben buscar meconiales. Por último aparecen las calcificaciones
otras alteraciones gastrointestinales (duplicaciones, lineales y la hiperecogenicidad intestinal que son
gastrosquisis, vólvulo, íleo meconial, Atresia Esofa- el hallazgo más característico y persistente de la
gica, peritonitis meconial, etc). peritonitis meconial (9) (Figura 4).
El diagnóstico se establece ante segmentos El pronóstico es muy favorable cuando sólo se
dilatados de intestino delgado proximales a la luz de observan las calcificaciones (Figura 5).
la atresia o de la obstrucción (Figura 3).
Pueden observarse partículas flotando en las asas
dilatadas y movimientos peristálticos “de lucha”. Difícil
de visualizarse antes de 24-25 semanas. Se suele
asociar polihidramnios en el tercer trimestre.
El pronóstico depende de la prematuridad, del
lugar de localización de la atresia (peor pronóstico
cuanto más proximal), del bajo peso al nacer y de la
necesidad de resecciones amplias tras el
nacimiento.
Peritonitis meconial
Una estenosis u obstrucción intestinal severa puede
finalizar con una perforación intestinal que casi
siempre afecta al intestino delgado. Se origina Figura 5. Ecografía transvaginal en un feto de 34 semanas con atresia
entonces una peritonitis química estéril. La incidencia anorrectal que desarrolla una peritonitis meconial con desplazamiento de las
calcificaciones peritoneales hasta el escroto (escrotolitos)
está alrededor de 1/2.000 recién nacidos. Los casos
más precoces suelen asociarse a íleo meconial por
fibrosis quística. Intestino hiperecogénico
El diagnóstico se realiza durante el seguimiento de El intestino hiperecogénico es la expresión subjetiva
un proceso de obstrucción-dilatación intestinal. A de un intestino con ecogenicidad aumentada que se
continuación puede observarse en muchas ocasiones observa habitualmente en el segundo trimestre de la
la presencia de ascitis que incluso se puede confundir gestación. Se observa en 1/200 gestaciones y su
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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:45 Página 129
TEMA 21
VESÍCULA BILIAR
Son raros los casos de agenesia de la vesícula biliar
así como los casos de duplicación de la misma
(1/4000). En ocasiones se observa una vesícula biliar
de tamaño superior al habitual (dos desviaciones
estándar para la edad gestacional) sin asociarse a
pronósticos fetales adversos.La presencia de focos
hiperecogénicos en la vesícula biliar (cálculos biliares,
barros biliar) no es infrecuente (hasta 1% después de
la semana 28)(13). Su etiología no está bien definida
pero puede influir un incremento en las secreciones de
colesterol con disminución en la síntesis de ácidos
biliares (Figura 7). Es de diagnóstico habitual en el
tercer trimestre. No parecen asociar otras anomalías
y tienen buen pronóstico con resolución espontánea
Figura 6. Feto de 32 semanas que presenta una formación sonoluscente en
hipocondrio derecho, próxima a la vesícula biliar, y que corresponde a un en la mayoría de los casos (Tabla 3).
quiste de colédoco
Quistes mesentéricos
Representan habitualmente linfangiomas abdomina-
les. Su frecuencia es desconocida porque suelen ser
asintomáticos. Son uni o multiloculares y con contenido
seroso, quiloso o hemorrágico. Están localizados por lo
general en la línea media abdominal. Pueden depender
del mesenterio pero también del epiplón o incluso del
retroperitoneo.
Quistes hepáticos
Habitualmente localizados en lóbulo derecho, intra-
parenquimatosos y originados en una obstrucción del Figura 7. Gestación gemelar de 33 semanas. Se observan las vesículas
sistema biliar intrahepático. Son poco frecuentes y biliares de ambos gemelos ocupadas por múltiples litiasis
asintomáticos por lo general.
Peritonitis meconial
C. peritoneal
HEPATOESPLENOMEGALIA Hidrometrocolpos
En los casos de sospecha de hepatomegalia debemos Atresia anorrectal
medir el hígado en el corte longitudinal mientras que la C. intraluminal de Atresia de intestino delgado
meconio
esplenomegalia la valoramos mediante la circunferencia Aislada (rara)
del bazo (12). Causas comunes de hepatoesplenomegalia Calcificación
Hígado
son el hydrops inmune y no inmune y las infecciones
congénitas. El hígado puede aumentar su tamaño por Bazo
C. parenquimatosa
tumores, hipotiroidismo, en el síndrome de Beckwith- Glándula suprarrenal
Wiedemann, en el síndrome de Zellweger y en trastornos Quiste ovárico hemorrágico
mieloproliferativos. La esplenomegalia aislada aparece en Litiasis biliar
anemias hemolíticas, leucemias y en errores innatos del
metabolismo (Gaucher, Niemann Pick, Wolman). Meconio hiperecogénico (intestino
Las masas hepáticas son poco frecuentes. El hiperecogénico)
hemangioma es una malformación congénita vascular. NO calcificadas Secuestro pulmonar extratorácico
El hepatoblastoma es el tumor hepático neonatal Tumores
más frecuente. El hamartoma mesenquimal es otra Hemorragia suprarrenal
posible masa hepática. Por último se pueden observar
metástasis de un neuroblastoma. Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los aumentos de ecogenicidad
intraabdominales
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Tema 21:Maqueta Madre 08/02/12 14:11 Página 130
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
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Tema 22:Maqueta Madre 10/02/12 10:56 Página 131
TEMA 22
Anatomía Ecográfica Normal
y Malformaciones de la Pared Abdominal Fetal
• T. ILLESCAS MOLINA, M.L. GÓMEZ RUIZ
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Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 132
• La presencia de hígado entre los órganos drogas. A través del defecto protruye intestino
eviscerados suele descartar la posibilidad de delgado sin membrana que lo recubra, en cantidad
gastrosquisis a favor del onfalocele y, en esta mayor de lo esperado para el tamaño del defecto, que
última entidad, se asocia a una disminución del suele ser menor de 2 cm (Figura 1). Puede haber
riesgo de cromosomopatías. intestino grueso e, incluso, estómago o partes del
sistema genitourinario, pero si aparece hígado, esto
• En la gastrosquisis, la exposición de las asas a la
sugiere que no se trata realmente de una
orina del líquido amniótico propicia su dilatación y
gastrosquisis. Si hay una importante cantidad de asas
el engrosamiento de la pared intestinal; esto no
evisceradas, el perímetro abdominal puede ser menor
suele aparecer en el onfalocele.
de lo esperado para la edad gestacional.
• Buscar defectos asociados: la gastrosquisis suele
No suele haber cromosomopatía (no es impres-
ser un hallazgo aislado; el onfalocele asocia
cindible hacer amniocentesis) ni defectos asociados,
defectos y cromosomopatías en gran parte de los
salvo los intestinales. El contacto del intestino con el
casos; el LBWC asocia escoliosis al defecto de
líquido amniótico se asocia con un aumento de la
pared; en la extrofia cloacal, se asociará al
alfafetoproteína, que puede ayudar al diagnóstico,
onfalocele una vejiga indetectable; en el síndrome
pero también con edema, dilatación e incluso
de bridas amnióticas, puede haber defectos
perforación de las asas, por peritonitis química inducida
faciales, de miembros o del tubo neural.
por la orina fetal presente en el líquido. Además, al no
completarse el desarrollo normal, se asocia
GASTROSQUISIS malrotación intestinal. En los casos más graves
La incidencia es de uno entre 3000 nacidos vivos, puede haber necrosis de las asas evisceradas, con
y aumenta en mujeres más jóvenes. Consiste en un atresia y desarrollo de un síndrome de intestino corto.
defecto pequeño y completo de la pared abdominal, La imagen de dilatación intestinal intraabdominal y
generalmente a la derecha de la inserción umbilical. polihidramnios progresivos reflejan obstrucción
intestinal alta e indican mal pronóstico. Hay tendencia
La teoría etiológica más firme (de DeVries) sugiere al retraso del crecimiento con oligoamnios en un tercio
que esta malformación se relaciona con una involución de los casos. La tasa de mortalidad ha disminuido,
anómala de la vena umbilical derecha; también se ha pero aún puede alcanzar hasta un 15%, sobre todo
visto una asociación con el uso de determinadas causada por prematuridad, sepsis e isquemia intestinal.
Figura 1. Gastrosquisis. Asas intestinales a través de defecto paraumbilical derecho, sin membrana limitante
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Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 133
TEMA 22
Respecto al tratamiento, se ha visto una mejoría hecho es importante para diferenciarlo de la gastros-
potencial del pronóstico con amnioinfusión, al diluir el quisis, aunque su visualización directa puede ser difícil
exudado inflamatorio en el líquido amniótico. El si no hay ascitis asociada. La hernia umbilical se
momento y la vía del parto no quedan muy claros, si distingue del onfalocele porque tiene un recubrimiento
bien es posible que los resultados se optimicen con de piel y tejido celular subcutáneo.
una cesárea programada, para reducir el traumatismo Hay dos tipos de onfalocele que es importante
y la contaminación, y una actitud terapéutica precoz distinguir ecográficamente por el diferente pronóstico
en un centro de referencia. Se ha intentado buscar en que conllevan. Cuando hay hígado extracorporal se
la dilatación intestinal un parámetro ecográfico de asocia menor riesgo de cromosomopatía, y la malfor-
daño intestinal que indicara una extracción fetal antes mación responde a un fallo primario de fusión de la
de término; pero al inconveniente de la prematuridad pared, con un defecto amplio de la pared abdominal
se añade que en el momento en que se visualiza la (Figura 2). Si no contiene más que intestino (hígado
dilatación, la lesión intestinal ya estaría establecida, y intracorporal), puede considerarse como una persis-
además no todos los neonatos con dilatación tienen tencia del onfalocele fisiológico hasta la semana 12,
lesiones intestinales relevantes (3). La corrección así que no pueden diagnosticarse con certeza hasta
quirúrgica primaria del defecto se ha considerado el esa edad gestacional. Las asas herniadas no suelen
tratamiento de elección; pero algunos autores han estar dilatadas ni engrosadas. El doppler puede
valorado los riesgos del cierre primario respecto a la ayudar a la identificación de hígado entre las
posibilidad de aumentar la presión intraabdominal, ya estructuras herniadas, así como a diferenciar el
que esto puede producir dificultad respiratoria, onfalocele de un cordón con anomalías.
perforación intestinal y enterocolitis necrotizante (1).
El polihidramnios aparece en un tercio de los
casos, empeorando el pronóstico. Son varios los
ONFALOCELE mecanismos posibles por los que se produce, en
La incidencia es de 1 / 4000 nacimientos, mayor en algunos casos por obstrucción o vólvulo en las asas
mujeres de edad avanzada. No se ha visto asociación afectadas, o a causa de las alteraciones asociadas.
con teratógenos (1). Es un defecto central de
músculo, fascia y piel, a través del cual se hernian Las anomalías asociadas son muy frecuentes, y
estructuras intraabdominales por la inserción del condicionan fuertemente el pronóstico, sobre todo
cordón umbilical. Los niveles de alfafetoproteína no cuando conforman entidades sindrómicas, a veces
están aumentados porque su salida a líquido amnió- letales. Las cardiopatías suelen ser complejas; hay
tico está limitada por una membrana compuesta por indicación de realizar ecocardiografía. También hay
peritoneo y amnios que envuelve a las estructuras defectos genitourinarios y gastrointestinales. Con
herniadas, de manera que no flotan libremente. Esta menor frecuencia se ha descrito asociación con
membrana raramente se rompe intraútero, y este malformaciones del sistema nervioso central. Sin
embargo, las complicaciones intestinales son raras.
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El riesgo de cromosomopatías (trisomías 18 y 13, extrofia cloacal ha dejado de ser letal, pero la
triploidía, síndrome de Turner y posiblemente trisomía complejidad de la reparación quirúrgica necesaria aún
21) está aumentado, con una incidencia global condiciona fuertemente la calidad de vida.
de un 30% entre los onfaloceles diagnosticados
prenatalmente; su prevalencia es mayor en edad SÍNDROME DE BRIDAS AMNIÓTICAS
materna avanzada, si hay anomalías asociadas, en
La entidad se atribuye a una ruptura del amnios, y
casos con hígado intracorporal, y si se asocian quistes
esta teoría se ve apoyada por el hallazgo, en
de cordón. Siempre hay indicación de hacer cariotipo.
ocasiones, de las bandas o membranas intrauterinas
La mejor vía del parto no está clara en estos fetos, no vascularizadas cerca de las lesiones fetales
salvo en casos de onfaloceles grandes, en los que se ocasionadas. Las malformaciones provocadas pueden
recomienda la cesárea. Se puede realizar un cierre ser, desde relativamente leves, hasta letales (5):
primario del defecto, sobre todo si es pequeño; pero
para evitar un síndrome compartimental abdominal • Anillos de constricción o amputación asimétrica del
puede ser precisa un reparación diferida (2). extremo distal de un miembro, con linfedema
asociado.
• Malformaciones craneales asimétricas (encefalo-
EXTROFIA VESICAL cele, hendiduras faciales, fisura palatina) y
Es un defecto del pliegue caudal. La regresión alteraciones de la columna.
anómala total o parcial de la membrana cloacal resulta • Defectos de pared abdominal.
en un espectro de anomalías que oscilan en gravedad • Pseudo-sindactilia.
desde epispadias leve en los varones o separación
• Ocasionalmente se observa oligoamnios y reducción
labial en las mujeres, hasta la extrofia cloacal, un gran
de los movimientos fetales.
defecto en la pared abdominal anteroinferior, con
eversión de dos hemivejigas, separadas por mucosa
intestinal, probablemente íleo-cecal. La extrofia cloacal OTRAS ANOMALÍAS DE LA PARED ABDOMINAL
aparece en uno de cada 50.000 y parece más
frecuente en gemelos. Limb-body-wall-complex
Cursa con defectos de la pared abdominal, pero es
La extrofia vesical corresponde a un grado de muy importante diferenciarlo del onfalocele aislado
malformación intermedio, con incidencia de 1/30.000 porque es letal. Es una malformación compleja que
nacimientos, doble en varones que en mujeres. comprende defectos craneales severos (encefalocele
Hay un defecto de la pared abdominal anteroinferior o exencefalia), hendiduras faciales, defectos amplios
y de las paredes vesicales, con exteriorización de la de la pared corporal que afectan a tórax y/o abdomen
vejiga. Suele haber diástasis pubiana, anomalías (el onfalocele asociado suele contener hígado
asociadas de los genitales externos y, en ocasiones, extracorporal), defectos en los miembros, escoliosis,
onfalocele. En la ecografía se debe sospechar una malformaciones viscerales y cordón umbilical corto,
extrofia vesical cuando hay ausencia de la vejiga, con feto anormalmente próximo a la placenta. Los
especialmente si existe una masa de tejido blando en órganos eviscerados suelen formar una masa
la superficie de la pared abdominal, que representa la compleja y abigarrada.
mucosa vesical expuesta. A veces, sin embargo,
Se ha descrito dos tipos distintos, en función de las
puede dificultarse el diagnóstico por presencia de
estructuras fetales más estrechamente relacionadas
líquido dentro de la vejiga, a pesar de la comunicación
con la placenta (6):
con la cavidad amniótica (4). Puede haber cromoso-
mopatías y otras malformaciones asociadas; el
• El cráneo: Entonces predominan los defectos del
complejo OEIS incluye Onfalocele, Extrofia vesical,
tubo neural, las malformaciones faciales y los
ano Imperforado y alteraciones de la columna
defectos de los miembros superiores.
vertebral (Spine).
• El abdomen: Con mayor relevancia del defecto de
Es posible una corrección quirúrgica satisfactoria de pared abdominal, alteraciones urogenitales y de los
la extrofia vesical, aunque suele asociarse problemas miembros inferiores; se denomina también body
de incontinencia y esterilidad en estos pacientes, así stalk syndrome.
como mayor incidencia de tumores malignos. La
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Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 135
TEMA 22
Es posible que, más que tratarse de una entidad Síndrome de Beckwith-Wiedemann
independiente, sea una forma extrema del síndrome Cursa con onfalocele con hígado intracorporal, ace-
de bandas amnióticas (4). (Figura 3). leración del crecimiento, macroglosia, visceromegalia,
polihidramnios y, generalmente, cariotipo normal,
aunque puede haber alteraciones de los genes
reguladores del crecimiento de la región 11p15 que
ocasionalmente pueden reflejarse en el estudio de
cariotipo como translocación, inversión o duplicación
en este cromosoma (7).
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Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 14:17 Página 136
TEMA 23
Ecografía de la Placenta, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico
• P. SOLER RUÍZ, J. DE LORENZO Y MONTERO
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Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 17:14 Página 137
23
TEMA
Alteraciones de la inserción:
• Inserción marginal o placenta en raqueta:
Cuando el cordón en vez de insertarse en la zona
central de la placenta lo hace en el margen de la
misma. Carece de significación clínica.
• Inserción velamentosa: El cordón no se inserta
en la placenta sino en las membranas anexas con
riesgo de complicaciones hemorrágicas por
desgarro de los mismos durante el trabajo de parto
y el parto ya que estos vasos no se encuentran
protegidos. Cuando los vasos intramembranosos Figura 2. Vasa previa
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Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 14:17 Página 138
• Hematomas y hemorragias del cordón: se través del ombligo y sumando las dimensiones
definen como una extravasación de sangre a la verticales del bolsillo más profundo de cada
gelatina de Wharton. Se caracteriza porque varía cuadrante. Valores del Indice de líquido
la ecoestructura en función de la edad de la lesión. amniótico (ILA) inferiores a 5 se consideran
• Trombosis de los vasos umbilicales: es la oligoamnios y por encima de 20 se hablaría
oclusión de uno o más vasos umbilicales, de polihidramnios (4,5).
normalmente la vena. La imagen ecográfica es la
de un aumento de la ecogenicidad de los vasos Oligoamnios
umbilicales, con ausencia de color en los mismos Cuando la cantidad de líquido amniótico es inferior
(2,3). a 500 ml. Puede clasificarse en leve, severo o
anhidramnios. El pronóstico depende no sólo del
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO oligoamnios sino también de su etiología. Puede
AMNIÓTICO ocasionar: hipoxia fetal por compresión del cordón,
hipoplasia pulmonar cuando es precoz y prolongado,
El líquido amniótico la desempeña un papel
deformidades de las extremidades por compresión o
importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Un
formación de bandas amnióticas.
volumen inadecuado puede provocar anomalías
estructurales o ser signo indirecto de una
malformación fetal o patología materna. Los Etiología: Rotura prematura de membranas, retraso
mecanismos de producción y consumo de LA, su del crecimiento intrauterino, preeclampsia, gestación
composición y volumen, dependen de la edad cronológicamente prolongada, malformaciones feta-
gestacional. les: renales (agenesia renal, displasia renal, valvas
uretrales), sistema nervioso central (holoprosencefalia,
Métodos de evaluación meningocele, microcefalia), cardiacas (Comunicación
La evaluación del volumen de LA debe formar parte intraventricular, Fallot), cromosómicas (Trisomía 18,
de toda ecografía del segundo y tercer trimestre y se S. Turner), hernia diafragmática, esqueléticas, S. de
clasifica como normal, polihidramnios y oligoamnios. transfusión feto-fetal, iatrogénica (técnicas invasivas,
Se han propuesto varios métodos para ello: fármacos), idiopática (Tabla 1).
a. Evaluación subjetiva: Se efectúa mediante
barrido ecográfico en tiempo real a través de todo
el útero observando la cantidad de líquido que Malformaciones Causas
rodea al feto, considerando la variación del Agenesia renal, displasia renal,
volumen en función de la edad gestacional. Se Renales
valvas uretrales
basa en la estimación del observador según su
Cardiacas Comunicación Interventricular, Fallot
experiencia ecográfica.
Sistema nervioso Holoprosencefalia, meningocele,
b. Métodos semicuantitativos: Se han propuesto
central microcefalia
diversos métodos. Los más empleados:
- Ventana vertical máxima: Propuesto por Cromosómicas Trisomía 18, S. Turner
Mannig, consiste en identificar la mayor zona Hernia disfragmática
econegativa libre de partes fetales y medirla Esqueléticas
verticalmente. Por debajo de 2 se considera
S. de Transfusión
oligoamnios y por encima de 7 polidramnios, feto-fetal
existiendo curvas de normalidad en función
de la edad gestacional. Iatrogénica Técnicas invasivas, fármacos
Idiopática
- Índice de líquido amnióticoo de Phelan:
Es el método más difundido. Se determina
dividiendo el útero en cuatro cuadrantes Tabla 1. Malformaciones fetales asociados con Oligoamnios
mediante líneas sagitales y transversales a
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TEMA 23
Diagnóstico etiológico: Una vez descartada la Etiología: Idiopático (es la causa más frecuente),
rotura de membranas y comprobada la edad gestación múltiple, diabetes mellitus, enfermedad
gestacional, se debe realizar una ecografía para hemolítica perinatal, malformaciones fetales: del SNC
determinar biometrías fetales, para el diagnóstico (anencefalia, espina bífida), gastrointestinales (atresia
precoz de retraso del crecimiento intrauterino, así esofágica, duodenal, yeyunal o ileal), esqueléticas,
como descartar malformaciones fetales. También algunas renales, tumores feto-placentarios, cardiacas
debe desartarse la preeclampsia (4). (trastornos del ritmo, coartación de aorta), pulmonares
(malformación adenomatosa quística - MAQ, secuestros)
Hidramnios (4) (Tabla 2).
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Tema 24:Maqueta Madre 09/02/12 17:28 Página 140
TEMA 24
Ecografía de las Anomalías Cromosómicas
• J. PLAZA ARRANZ
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Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 141
TEMA 24
Se establecen medianas y percentiles (de cada El hallazgo de una TN elevada en la semana 12
población) de la TN para cada edad gestacional. Como puede ser transitorio, incluso en algunos fetos
ejemplo, para un CRL de 50 mm, el 95 percentil suele portadores de cromosomopatías. La evaluación
ser 2,5 mm y la mediana 1,2. Para el percentil 99 (el ecográfica en la semana 14 ó 16 puede mostrar una
1% de los embarazos), la medida será de 3,5 mm; en imagen ecográfica retronucal dentro de la normalidad.
tal caso, el riesgo de presentar defecto cromosómico En ese momento se debe enfocar el diagnóstico
mayor estará entorno al 20%; por eso comúnmente se sobre la morfología fetal, especialmente sobre la car-
habla de una TN de 3 mm como límite de alto riesgo díaca. Si tras la realización de la ecografía morfológica
de anomalía cromosómica. de la 20 semana, tampoco se encuentran anomalías
Seguidamente, la medida de la TN toma mayor fetales, puede ofrecerse en la información sobre la alta
relevancia en el diagnóstico, al ser introducida como posibilidad de que el feto sea completamente normal.
variable más en un cálculo denominado “Indice de Sin embargo, no hay que olvidar que existe un 10%
riesgo de anomalía cromosómica”, conjugándose con de probabilidades que el feto desarrolle un hidrops y
la edad materna y marcadores bioquímicos. Según la muerte perinatal como por ejemplo en el caso de TN
conducta actual, la decisión de los padres de realizar aumentada de causa infecciosa tal como en la
una prueba invasiva de diagnóstico prenatal, infección por parvovirus B19, toxoplasma, o
preferentemente biopsia corial, depende del riesgo citomegalovirus, o que el neonato sea portador de un
denominado “Riesgo Combinado”. síndrome genético, como el síndrome de Noonan, con
el consiguiente riesgo de retraso de desarrollo neuro-
Nunca se debe olvidar que la medición TN es un
lógico.
método de despistaje o selección, no un método
diagnóstico, lo que permite identificar en la población
general aquellos fetos con mayor riesgo de anomalías OTROS MARCADORES ECOGRAFICOS DEL PRIMER
cromosómicas. Las tasas de detección han ido TRIMESTRE DE CROMOSOMOPATÍAS
incrementando su sensibilidad, pudiendo actualmente Por el momento, no deben ser exigidos en la sistemá-
diagnosticar el 90% de fetos con síndrome de Down tica de la exploración ecográfica del primer trimestre,
con una tasa del 5% de falsos positivos. pues dependen en gran medida del nivel técnico del
Parece que la etiología de la sonoluscencia equipo ecográfico, precisan un nivel experto en la
aumentada es multifactorial (Tabla 2), entre las que interpretación de alguno de ellos y para su obtención en
destacan las anomalías cardíacas (trisomía 21), ocasiones requiere un tiempo de exploración mayor.
congestión venosa de cabeza y cuello (tórax Con ellos se ha conseguido aumentar la sensibilidad
estrecho), alteración de la composición de la matriz diagnóstica de las cromosomopatías y se han descrito
extracelular (cromosomopatías), trastornos en el diversos indicadores ecográficos de gran utilidad entre
drenaje linfático (monosomía Turner), anemia fetal, los que se encuentran:
hipoproteinemia e infecciones fetales, entre otras.
Ausencia de Hueso Nasal
Anomalías cardíacas (Trisomía 21) Aproximadamente el 60% de los fetos portadores de
trisomía 21 tienen ausencia de hueso nasal y sólo el
Congestión venosa de cabeza y cuello (tórax estrecho) 2% de los fetos cromosómicamente normales.
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Tema 24:Maqueta Madre 09/02/12 16:50 Página 142
Insuficiencia Tricuspidea
La insuficiencia tricuspídea (IT) se relaciona con la
trisomía 21 y disfunción cardíaca derecha, aunque
debe considerarse un hallazgo fisiológico a priori en el
primer trimestre.
a. ¿Cómo se hace?
Figura 2. Corte sagital de la facies, se aprecia hueso nasal ausente Sobre el corte de cuatro cámaras cardiaco y un
ángulo no superior a 30° respecto al eje perpendicular
Ductus Venoso del transductor, se aplica ventana de doppler pulsado
sobre la cara atrial de la válvula tricúspide. El doppler
El 80% de los fetos con trisomía 21 presentan indi-
color también aquí nos puede ayudar a la valoración del
cadores doppler de ductus venoso anómalo (Figura 3).
flujo, pero aplicando elevadas velocidades (Figura 4).
El ductus venoso es un vaso de gran importancia
para la valoración de la función cardíaca derecha y b. ¿Cómo se interpreta?
disfunción diastólica. El flujo de regurgitación valvular se dibuja en el
perfil de onda pulsada en fase sistólica de duración
y velocidad variable. Éste no debe superar más de
la mitad de la sístole en duración ni adquirir una
velocidad superior a 60 cm/seg.
a. ¿Cómo se hace?
La exploración ecográfica se realiza sobre el plano
Figura 4. Imagen ecográfica de Insuficiencia tricúspide
sagital ventral del feto, que debe estar en reposo para
la captación adecuada del vaso. Es aconsejable la
disposición de la ventana doppler pulsada ajustada al Ángulo Frontomaxilar
vaso y sobre la parte distal del ductus, más próxima a La medición del ángulo frontomaxilar trata de identi-
la vena umbilical, con el fin de eliminar la posible ad- ficar el ángulo formado por el cruce de la línea que
quisición de los vasos suprahepáticos que presentan pasa por encima del hueso maxilar y la línea que
una marcada onda a reversa. Se recomienda realizar define la superficie externa del hueso frontal. El ángulo
varias adquisiciones de onda para medir la pulsatili- superior a 85° parece presentarse en el 65% de los
dad. El doppler color puede ser de gran ayuda para la fetos portadores de Trisomía 21 y sólo en el 5% de los
localización del vaso. fetos sanos.
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Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 143
TEMA 24
Examen anatómico precoz del feto • Quiste de plexo coroideo: Debe servirnos de
Se ha constatado que el examen precoz anatómico aviso para realizar una exploración del sistema
del feto, entre la semana 11ª y 14ª de gestación, nervioso central con especial interés.
puede poner de manifiesto casi el 50% de los defectos • Agenesia del cuerpo calloso: Asociado a trisomías
estructurales mayores. Bajo el punto de vista de y descrito en numerosos síndromes genéticos.
marcadores de cromosomopatías, se puede ampliar
la búsqueda sobre los siguientes puntos: • Complejo Dandy-Walker: Relacionado con trisomías
y diversos síndromes genéticos.
• Holoprosencefalia: Asociada con la Trisomía 13.
• Defecto del cierre de tubo neural: Relacionada ALTERACIONES EN EL CUELLO Y TRONCO FETAL
con la Trisomía 18.
• Higroma quístico: Anomalías del sistema linfático
• Anomalías cardíacas: Sobre el corte de cuatro yugular que se manifiestan con imágenes sonolus-
cámaras y tras la constatación de la TN elevada, centes en el cuello fetal y se relacionan con la
se relaciona con Trisomías 21 y 18. monosomía 45 X 0.
• Onfalocele: Defecto de pared anterior abdominal • Edema nucal o pliegue nucal: No es lo mismo
tras la semana 11, asociada a Trisomía 21. que la TN. Se manifiesta como engrosamiento nucal
de > 5-7mm de aspecto edematoso, característico
• Retraso del crecimiento intrauterino (CIR) precoz: en la Trisomía 21.
Manifiesto como CIR severo embrionario. Desde
etapas embrionarias precoces el CRL comienza a • Hernia diafragmática: En el 50% de los casos se
no coincidir con las dimensiones esperadas y se presenta con Trisomía 18.
asocia con una morfología embrionaria anómala.
• Anomalías cardíacas: Se presentan anomalías
Suele cursar con microcefalia y otras alteraciones
cardíacas diversas, principalmente comunicación
estructurales de la cabeza y patrones de doppler
interventricular y ventrículo izquierdo hipoplásico,
patológicos. Es característico de las Trisomías 18
en la mayoría de los fetos con Trisomía 18 y 13. El
y 16.
50% de los fetos con Trisomía 21 es característico
el defecto en la formación de los cojinetes endo-
MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL SEGUNDO cárdicos que se suele manifestar como
TRIMESTRE alteraciones de tabique auriculoventricular. El
diagnóstico de una patología cardíaca indica que
VENTRICULOMEGALIA LEVE existe un 50% de posibilidades que se trate de
La ventriculomegalia se define como un atrio una cromosomopatía.
ventricular mayor de 10 mm. De manera habitual, la
• Atresias digestivas: La atresia esofágica relacio-
medida del atrio ventricular se mantiene casi constante
nada con la Trisomía 18, se manifiesta generalmente,
a lo largo de la gestación en 7+/-1 mm independiente-
con ausencia de imagen gástrica. La atresia
mente de la edad gestacional. El hallazgo se relaciona
yeyunal y duodenal es característica de la Trisomía
con mayor incidencia de Trisomías 13 y 18. No hay
21 y aparece con la “imagen de doble burbuja “en
que confundir ventriculomegalia con hidrocefalia, que
la cavidad abdominal.
suele presentase con una mayor dilatación del sistema
ventricular y marcado espacio subaracnoideo. • Intestino hiperecogénico: Incluso visible en el
primer trimestre, puede ser un hallazgo difícil de
ALTERACIONES LA CABEZA Y DEL SNC
valorar, su ecogenicidad debe ser similar al hueso
• Craneo en forma de fresa: Con el occipucio apla- fetal. Su importancia radica en su asociación con
nado y estrecho frontal. Asociado a Trisomía 18. la Trisomía 21 en el 15% de los casos.
• Microcefalia y micrognatia: Asociado a Trisomía • Ectasia piélica bilateral:También denominada
13 y 18. hidronefrosis leve y se relaciona con la Trisomía
• Holoprosencefalia y hendiduras faciales: Se 21. La agenesia e hipoplasia severa renal se
relacionan con la Trisomía 13. asocia a Trisomía 13 y 18.
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Riñones multiquísticos.
Rizomelia CIR severo precoz
Hidronefrosis. CDH
IR arteria umbilical elevado,
Retraso del crecimiento intrauterino CIR
Anomalías placentarias
Tabla 3. Resumen de las características ecográficas más características de las cromosomopatías más frecuentes
CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; TABIQUE AV: TABIQUE AUROVENTRICULAR
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Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 145
TEMA 24
TRISOMÍA 21 (Síndrome de Down) TRISOMÍA 13 (Síndrome de Patau)
Es la cromosomopatía más frecuente. a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente • Holoprosencefalia. Complejo Dandy-Walker. Micro-
cefalia. Agenesia de cuerpo calloso.
• Ventriculomegalia. Braquicefalia. Implantación baja
del pabellón auricular. • Hendiduras faciales: Labio leporino. Microftalmía.
• Edema nucal. Edema nucal.
• Anomalías cardíacas: Defectos del tabique auricu- • Anomalías cardíacas, hernia diafragmática.
loventricular.
• Onfalocele.
• Ectasia piélica bilateral ( hidronefrosis leve).
• Hiperrefringencia intestinal. Atresia del intestino • Riñones hiperecogénicos ( displasia renal).
delgado y esofágica • Polidactilia. Deformidad de los dedos. Pie zambo.
• Clinodactilia, rizomelia.
• Hídrops. b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico
ecográfico
b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico Se inicia en la ecografía del 1º trimestre, anomalías
ecográfico de la trisomía 21
como las del SNC pueden ser diagnosticadas. El
• En el primer trimestre (hasta la 13+6 semana): La proceso diagnóstico se basa en la ecografía de 20
valoración de la TN y aplicación del Índice riesgo semanas, si antes no se ha realizado ecografía
combinado para la detección del síndrome de genética.
Down. Existe en ese momento la posibilidad de
practicar una Biopsia corial del trofoblasto para ob- TRISOMÍA 18 (Síndrome de EDWARDS)
tener el cariotipo fetal. El pliegue tiende a disminuir
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
generalmente con el avance de la gestación y no
detectadas ecográficamente
se debe tener en la misma consideración a partir
de la semana 14. • Anomalías morfológicas de la cabeza: Craneo en
fresa, ventriculomegalia, agenesia de cuerpo
• En el segundo trimestre (a partir de la 14
calloso, quistes de plexos coroideos, complejo
semana): Si la gestante presenta factores de
Dandy-Walker.
riesgo, se realiza la ecografía genética en la
semana 16 en busca de los marcadores ecográfi- • Micrognatia. Orejas de implantación baja. Microftal-
cos detallados y se plantea la conveniencia o no mía. Edema nucal.
de realizar la amniocentesis. Además, sobre en
• Mal posición de dedos con superposición superior
todas las gestantes se realizará la ecografía
(mano trisómica). Mal posición de pies.
morfológica del 2º trimestre, preferentemente en la
20ª semana. • Anomalías cardíacas y Hernia diafragmática.
• Diversas escuelas (Benacerraf, Nicolaides, Fetaltest) • Hidronefrosis, displasias renales. Onfalocele.
han desarrollado su sistema de puntuación Atresias digestivas.
(“score”) atendiendo al número de anomalías
• Retraso del crecimiento intrauterino simétrico.
encontradas y otorgando un coeficiente a cada una
Polihidramnios.
de ellas en función de la frecuencia de presenta-
ción de ese defecto en sus casos (“Sonograma
b. Planteamiento secuencial para el diagnóstico
genético”). Finalmente, se obtiene sumando un
ecográfico
determinado nivel de riesgo relativo de presentar
una cromosomopatía. Según el mismo esquema secuencial anterior, nu-
merosas malformaciones pueden ser diagnosticadas
en la ecografía del primer trimestre.
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Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 146
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 147
TEMA 25
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
• J. PLAZA ARRANZ
INTRODUCCIÓN
Las Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico
Obstétrico son la amioccentesis, la biopsia coral y la
funiculocentesis, que se describen a continuación.
AMNIOCENTESIS
La amniocentesis (AC) consiste en la aspiración de
una pequeña cantidad de líquido amniótico mediante
la punción transabdominal del amnios bajo control
ecográfico.
INDICACIONES
Figura 1. Imagen ecográfica de la aguja de amniocentesis
Es la técnica más empleada en el diagnóstico introducida en la cavidad amniótica
prenatal y en general para estudio citogenética.
También se emplea para el diagnóstico de infecciones,
defectos del tubo neural o trastornos metabólicos. Se
suele realizar habitualmente a inicios del segundo
trimestre (a partir de las 14 semanas), generalmente
entre la 15 y 16 semanas de gestación.
Se utiliza también con fines terapéuticos aplicando
drenajes del líquido amniótico en determinados casos
de polihidramnios.
Por debajo de las 14 semanas la AC se denomina
“precoz”, y actualmente no se considera como
alternativa a la biopsia corial, pues presenta una
mayor tasa de pérdidas fetales y de fracasos en los Figura 2. Aguja de amniocentesis de 22G
cultivos celulares.
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 148
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 149
TEMA 25
• Pérdida gestacional: La tasa de pérdida gestacio-
nal postbiopsia en el periodo reciente no debe
superar el 1% en manos expertas. Esta tasa es
similar a la estimada en pacientes de las mismas
características a las que no se les realiza BC.
Las tasas de pérdidas fetales parecen similares en
BC transabdominal y transcervical, cuando los
exploradores poseen experiencia en ambas técnicas.
FUNICULOCENTESIS
Inicialmente las indicaciones más frecuentes de la
COMPLICACIONES funiculocentesis fueron el cariotipo rápido (40%), la
Las complicaciones más frecuentes de la biopsia isoinmunización Rh (8%) y el hidrops fetal no inmune.
corial son: En los últimos años el advenimiento de métodos
nuevos de citogenética y biología molecular, ha
• Sangrado: El sangrado vaginal es relativamente restringido las indicaciones para la funiculocentesis.
frecuente en la biopsia transcervical aunque de
escasa cuantía y se autolimita con reposo. Se TÉCNICA
muestra como hematoma subcoriónico.
El material y procedimiento es similar al descrito
• Infección: El riesgo es bajo. Se estima que en BC para la amniocentesis. La aguja utilizada es de 22G, y
transcervical únicamente en un 0,3% de casos la 9 cm de longitud (similar a la aguja espinal). Se ha de
infección es la causa del aborto. identificar con claridad el lugar de la inserción
placentaria del cordón o un segmento fijo del mismo,
• Rotura de membranas: Es una complicación muy
ya que éste, en general, va a constituir el lugar diana
rara en la BC. Se admite una incidencia
del procedimiento, aunque en ocasiones se punciona
aproximada del 0,3%, pudiendo en ocasiones
cordón libre. No utilizamos medicaciones previas ni
producirse en un plazo que oscila de días a
anestésicos locales. Una vez la aguja entra en el vaso
semanas tras la BC.
(vena) del cordón se retira el mandril de la aguja y se
• Isoinmunización Rh: Aunque el sangrado feto- conecta el catéter, a través del cual y mediante una
materno tras BC es mínimo, se puede producir una jeringa de 2 ml se aspira la sangre necesaria para el
sensibilización materna, por lo que debe adminis- estudio que se introducirá de forma inmediata en los
trarse una inmunoglobulina Anti-D cuando esté tubos adecuados para su análisis. En general, suelen
indicada. ser suficientes 2-3 ml de sangre.
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 150
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 151
TEMA 26
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
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Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 152
Figura 1. Corte ecográfico para la cefalometría (diámetro biparietal, perímetro y área cefálica)
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Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 153
TEMA 26
Figura 2. Corte ecográfico para la abdominometría (diámetros abdominales, perímetro y área abdominal)
Existen tablas de crecimiento para radio y cúbito volúmenes de los distintos órganos, valorables gracias
(algo más grande y caudal), así como para peroné y al uso cada vez mayor de la ecografía 3D mediante el
tibia (más corta, gruesa y proximal) y para húmero programa VOCAL (Volumen Calculation Virtual Organ
que al igual que el LF es útil en el cribado de aneuploi- Computed-Aided anaLysis) (7).
días. La longitud de la clavícula se ha propuesto para
el cálculo de la EG y sospecha de displasias óseas. Índices biométricos
Las relaciones entre las distintas estructuras en
Otras medidas forma de índices permiten una mejor aproximación al
Los diámetros orbitarios se miden desplazando crecimiento fetal o a la patología de las mismas. Existen
caudalmente el corte de medición del DBP. Permiten muchos descritos con tablas de normalidad publicadas.
el diagnóstico del hiper e hipotelorismo.
El pie ha de medirse en extensión desde el talón al ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL
1º dedo (se altera poco en el CIR). Actualmente se utilizan métodos multiparamétricos
que valoran distintas estructuras fetales para estimar
Órganos fetales el peso fetal. La informática ha contribuido a facilitar
Existen multitud de tablas de normalidad de los dichos cálculos. Los más utilizados son los de
distintos órganos fetales cuya valoración resulta de Shephard y Hadlock (8). A pesar de las múltiples
gran utilidad en el estudio y monitorización de las formulas descritas, la predicción sigue siendo poco
diferentes patologías. Asimismo existen tablas de exacta, especialmente en pesos extremos (sobreesti-
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Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 154
PFE >P90
Feto grande para EG
Macrosomía neonatal: > 4500 g
EG: EDAD GESTACIONAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; PEG: PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; CA: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
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Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 155
TEMA 26
• CIR tipo I, simétrico o precoz, con reducción no existe un adecuado aumento del flujo sanguíneo y
equivalente de peso y talla, en los que la noxa actúa se produce así una reducción del aporte de oxigeno y
antes de la semana 16 y que afecta por igual a todos nutrientes al feto. Los principales factores de riesgo
los órganos. Su pronóstico es grave por interferir con son los antecedentes de CIR, las enfermedades
el desarrollo normal. Está relacionado con aneuploi- autoinmunes, la HTA y los hábitos tóxicos (10).
días, síndromes genéticos y fármacos. El diagnostico de CIR se basa en el cálculo de la EG
• CIR tipo II, asimétrico o tardío, con índice y el tamaño fetal existiendo una discordancia entre
afectado por reducción de peso. La noxa actúa más ambos. Su valoración seriada permite establecer el
tardíamente. Existe afectación predominante de la diagnóstico así como determinar su ritmo de
biometría abdominal y habitualmente secundario a una progresión y a veces determinar su etiología. Cálculos
insuficiencia útero-placentaria. sucesivos bisemanales permiten distinguir varios
patrones:
A la hora de diagnosticar el CIR es por tanto impor- • Velocidad de crecimiento paralela, pero por
tante hablar de interferencia en el potencial de debajo del p10, suele ser PEG. No suele haber signos
crecimiento considerando éste como algo dinámico y fetales de afectación.
siendo por tanto necesario determinar el ritmo de
crecimiento individual de cada feto. • Velocidad aplanada, con progresivo alejamiento
del patrón normal, suelen ser CIR que suelen
El CIR tipo II supone el 80% de los casos. Aquí el presentar cambios hemodinámicos funcionales que
proceso de invasión trofoblastica esta alterado, con han de monitorizarse.
resistencias uterinas que no disminuyen de modo que
BIBLIOGRAFÍA
1. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of 6. Deter RL, Harrist RB, Hadlock FP, Carpenter RJ. Fetal head
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Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 156
TEMA 27
Doppler Ecográfico Obstétrico
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
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Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 157
TEMA 27
Vaso Técnica de medición Utilidad
Notch fisiológico en I trimestre
Sonda a 2-3 cm medial a espina ilíaca,
A. Uterina Patológico si IPmedio > P95 o notch persistente > 24-26 SG
identificar cruce con v. Ilíacos, ángulo < 30o
Riesgo de desarrollo de preeclampsia o CIR precoz
A. umbilical Asa libre, Doppler color, ángulo < 30o Patológico si IP > p95. En CIR
Doppler en polígono de Willis, área ACM ocupa > 50% pantalla, En CIR: disminuye IP
ACM
muestra a 2 mm del origen, ángulo < 15o Estudio anemia fetal: velocidad pico sistólico
Tabla 1. Estudio de la circulación arterial útero-placentaria y feto-placentaria más comúnmente utilizadas en la práctica clínica
IPMEDIO: ÍNDICE DE PULSATILIDAD MEDIO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA
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Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 158
Ductus venoso
Puede identificarse en modo B o mediante Doppler
color. El flujo a su través sufre una aceleración
mostrando un fenómeno de aliasing que facilita su
identificación. La muestra ha de colocarse en su
porción de origen con un ángulo de insonación <30o.
La morfología de la onda es trifásica con un primer
pico correspondiente a la sístole ventricular, un
segundo pico asociado con la diástole precoz y una
velocidad mínima que coincide con la contracción
Figura 2. Espectro Doppler de la arteria cerebral media atrial. El flujo es anterógrado durante todo el ciclo, con
baja pulsatilidad y velocidades elevadas (Figura 3).
Pueden cuantificarse índices de resistencia (patológi-
Otras arterias cos por encima del p95) o valorarse cualitativamente
la presencia de flujo reverso durante la contracción
a. Arteria Renal. A ambos lados de la aorta en el atrial, situación que puede aparecer en el CIR (8).
corte coronal del abdomen. Morfología parecida a
la Ao con valores telediastólicos bajos durante el
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Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 159
TEMA 27
Vaso Técnica de medición Utilidad
Ductus venoso Corte abdominal bajo transveso o sagital, localizar aliasing, ángulo < 30o Patológico si onda a reversa o IP > p95
VCI Corte sagital o coronal, a la dcha, anterior y paralela a Ao, ángulo < 50-60o Patológico si IP > p95
V. umbilical En asa libre o porción intrahepática En III trimestre: pulsaciones graves en fetos comprometidos
Tabla 2. Estudio de los vasos de la circulación venosa fetal más comúnmente utilizados en la práctica clínica
Vena umbilical
Fácilmente identificable en modo B pudiendo
ayudarse del color y medirse en asa libre o en la porción
intrahepática. El flujo es monofásico, anterógrado y con
velocidades bajas que aumentan con la edad
gestacional. Pueden observarse pulsaciones en el
I trimestre en sincronía con la actividad cardiaca fetal
Figura 3. Espectro Doppler del ductus venoso
que desaparecen en la semana 12. En el III trimestre
puede observarse un patrón sinusoidal relacionado con
movimientos respiratorios y ha de distinguirse de las
pulsaciones graves en fetos comprometidos (9).
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Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 160
TEMA 28
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de Gestaciones con Riesgo de pérdida de bienestar fetal. Perfil Biofísico
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
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Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 161
28
TEMA
introducido como estudio de la función cardiaca del DOPPLER en el estudio con sospecha de CIR
feto comprometido. Las ventajas que presenta frente Recordemos que el CIR es aquel proceso capaz de
al RCTG, son el permitir una evaluación con menos limitar en vida fetal el potencial de crecimiento fetal. La
variabilidad interobservador, menos subjetividad, más base fisiopatológica que explica el CIR es una
rápida y con más sensibilidad (4). El Doppler en la ar- insuficiencia útero-placentaria que conlleva un déficit de
teria umbilical permite identificar en población de alto aporte de nutrientes y la oxigenación del feto. Esto es
riesgo con sospecha de CIR por debajo de la semana debido mayoritariamente a un defecto en la segunda
34, aquellos fetos comprometidos frente a los peque- oleada de la invasión trofoblástica que conlleva un
ños para la edad gestacional pero sanos (PEG), y a defecto en la disminución de las resistencias vasculares
su vez con el estudio en el territorio cerebral y venoso sin que exista un incremento adecuado en el flujo
fetal, establecer la secuencia de cambios adaptativos, sanguíneo.
que preceden a la alteración de la FCF.
El diagnóstico del CIR requiere de 3 pasos: Los fetos PEG presentarán pesos estimados inferiores
a lo esperado, pero con una curva de crecimiento normal,
• Datación correcta de la EG. paralela al patrón esperado y suelen acompañarse de
• Estimación del peso fetal por debajo del p10. índices de líquido amniótico normales sin alteraciones
en el estudio Doppler ni el RCTG (Tabla 2). El CIR
• Valoración del patrón de crecimiento mediante
presentará una curva de crecimiento aplanada y suele
exploraciones seriadas. asociarse de alteraciones en el estudio Doppler de
acuerdo a una secuencia típica de cambios hemodi-
námicos que consta de 5 fases (Tabla 3):
PEG CIR
PFE Bajo Bajo
Curva de crecimiento Normal, paralela a esperada Aplanada
LA Normal Puede estar disminuído
Estudio doppler Normal Suele estar alterado
RCTG Normal Puede estar alterado
Tabla 2. Diferencias entre el feto pequeño para edad gestacional (PEG) y el feto con crecimiento intrauterino retardado (CIR)
PFE: PESO FETAL ESTIMADO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO
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CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; DV: DUCTUS VENOSO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO;
PBF: PERFIL BIOFÍSICO FETAL, IP: ÍNDICE DE RESISTENCIA
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TEMA 28
En la fase de centralización terminal se producen
alteraciones en la circulación venosa:
a. Aumento del flujo reverso en VCI hasta un
30%.
b. Reducción de la velocidad atrial pudiendo
observarse incluso inversión del flujo en DV
(Figura 3).
c. Aparición de flujo pulsátil en vena umbilical.
d. Deterioro de la función miocárdica (dismi-
nución de la fuerza de eyección ventricular).
e. Visualización de flujo coronario, signo
premortem (Heart sparing effect).
Figura 1. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria cerebral media en
la secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Disminución de resistencias con aumento del flujo telediastólico
como consecuencia del proceso de redistribución vascular
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Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:27 Página 164
BIBLIOGRAFÍA
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TEMA 29
Ecografía de la Gestación Múltiple
• E. ANTOLÍN ALVARADO, F. GÁMEZ ALDERETE, A. AGUARÓN DE LA CRUZ
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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 166
1a 1b
Figura 1. Diagnóstico de corionicidad en primer trimestre incipiente (valoración del número de sacos gestacionales):
gestación cuádruple tetracorial tetramniótica (1a); gestación gemelar monocorial biamniótica (1b)
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TEMA 29
• CIR: Esta entidad puede darse tanto en las Por otro lado, la distribución de la placenta no suele
gestaciones gemelares MC, por una distribución ser simétrica. En un 10-15% de los casos la asimetría
asimétrica de la placenta, como en las BC. es tan marcada que da lugar a un CIRs. La conexión
directa de los dos sistemas fetoplacentarios en fetos
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): En tan discordantes puede comportar serias complicacio-
esta patología específica de las gestaciones MC si nes para el feto normal, debido principalmente a las
bien puede existir una discordancia biométrica, conexiones A-A (5).
ésta no es un criterio diagnóstico.
Síndrome de Transfusión Feto Fetal. Concepto y
GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL Fisiopatología
La elevada incidencia de malos resultados En el 15% de las gestaciones MC se produce un
perinatales asociada a este tipo de embarazos viene desequilibrio sanguíneo entre ambos fetos estable-
condicionada principalmente por las complicaciones ciéndose una transfusión crónica de sangre a través
derivadas de las anastomosis vasculares interfetales de las anastomosis vasculares, comportándose uno
y del reparto desigual de la placenta, que conducen al de ellos como receptor y el otro como donante (4-7).
desarrollo del STFF y del CIRs (4). El control de estas El feto receptor presentará un estado de hipervole-
gestaciones debe ser muy estricto, jugando la ecografía mia, con poliuria, vejiga distendida y polihidramnios
un papel fundamental en su seguimiento. Existen en la hasta poder desembocar en un cuadro de insuficiencia
actualidad nuevas opciones terapeúticas que han cardiaca congestiva. El feto donante se encontrará
mejorado de manera significativa el pronóstico de en una situación hemodinámica de hipovolemia, con
estas complicaciones. oligoanuria, vejiga reducida o no visible y oligo-anhi-
dramnios.
Anatomía y Fisiopatología de la Placenta
Monocorial Criterios Diagnósticos. Diagnóstico Diferencial
Para entender las complicaciones principales de la Los criterios diagnósticos ecográficos de STFF,
gestación MC es preciso conocer algunos aspectos definidos por el grupo Eurofetus (8), incluyen (Figura 3):
anatómicos y fisiopatológicos de esta placentación. En
• Diagnóstico confirmado de MC.
la placenta MC existen dos tipos de conexiones
vasculares (4-7): • Secuencia polihidramnios / oligoanhidramnios
definida por máxima columna vertical de líquido
• Anastomosis vaso-vaso: Anastomosis superficia- amniótico (MCV LA) ≥ 8cm si ≤ 20semanas;
les que pueden ser arterio-arteriales (A-A) o ≥ 10cm si > 20 semanas en feto receptor / oligo-
veno-venosas (V-V). En este tipo de anastomosis, anhidramnios (MCV LA ≤ 2) en feto donante.
especialmente en las A-A, dos flujos de sangre
circulan en sentido opuesto sin existir un sentido • Vejigas discordantes (vejiga del feto receptor
de flujo neto definido, si no que éste puede ir distendida y del donante de tamaño muy reducido
variando en función del gradiente de presión o incluso no visible a lo largo de la exploración).
interfetal. • Inicio antes de las 26-28s.
• Anastomosis arterio-venosas (A-V) o veno-arte- La discordancia biométrica, aunque puede darse, no
riales (VA): Se tratan de anastomosis funcionales es un criterio diagnóstico, y puede faltar hasta en el
en las que se establece un flujo de sangre neto 30% de los casos.
unidireccional a través de un cotiledón compartido, Ecográficamente veremos al feto receptor con la
de manera que la sangre arterial que lo perfunde, vejiga muy distendida y al donante con la vejiga
procedente de uno de los fetos, es drenada por una colapsada y habitualmente “pegado” a la pared
vena que se dirige hacia el otro feto. uterina, dando lugar al feto “enganchado” o “stuck
twin”. Debido al oligoanhidramnios la membrana
Existen anastomosis vasculares de ambos tipos en
interfetal recubre al donante siendo difícil distinguirla,
prácticamente todas las gestaciones MC, establecién-
aunque pueden verse los repliegues amnióticos o
dose, en la gran mayoría de los casos, un intercambio
“folding” principalmente a nivel de las extremidades
sanguíneo equilibrado. La principal función de las
ocupando los espacios que dejan las partes pequeñas
anastomosis A-A es conseguir este equilibrio que fetales. Ha de descartarse una gestación monoamnió-
puede verse amenazado por el flujo neto resultante de tica, sin embargo la visualización del feto donante
las anastomosis A-V.
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Figura 3. Criterios diagnósticos ecográficos de STFF crónica grave: polihidramnios en el feto receptor (3a); oligoanhidramnios en el feto donante (3b);
discordancia de tamaño de vejigas urinarias, muy distendida en el receptor (3c) y en mínimo estado de replección en el donante (3d)
“pegado” a la pared uterina, la práctica ausencia de • CIR selectivo: El único criterio diagnóstico ecográfico
vejiga, la reducción de movimientos, las extremidades es un peso fetal estimado en uno de los fetos inferior
sobre el abdomen y el cordón umbilical fijado a su al percentil 5, aunque algunos autores proponen el
cuerpo, nos permiten establecer el diagnóstico de percentil 10. El feto CIRs puede presentar un
STFF. oligohidramnios moderado-severo, sin embargo no
El diagnóstico diferencial ecográfico del STFF debe existirá una secuencia polihidramnios/oligohidramnios
incluir: ni discordancia marcada de vejigas.
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TEMA 29
Figura 4. STFF estadío IV. El feto receptor presenta ascitis (4a) y edema subcutáneo generalizado predominantemente a nivel de calota (4b)
Figura 5. Visualización endoscópica de los vasos placentarios y de la membrana interfetal (5a) así como de la coagulación mediante
láser de una anastomosis arterio-arterial (5b)
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Crecimiento Intrauterino Restringido Selectivo en oligohidramnios, el feto de peso adecuado para la edad
la Gestación Monocorial. Concepto y Fisiopatología gestacional tendrá LA en cantidad normal, además las
vejigas estarán presentes y de tamaño concordante. El
El CIRs en la gestación MC se define prenatalmente
patrón Doppler del feto CIR será similar al que presenta
como la presencia de CIR en uno de los fetos en
un feto con insuficiencia útero-placentaria en la gesta-
ausencia de signos ecográficos diagnósticos de STFF
ción única, mientras que en el feto de peso adecuado
(16-17).
no habrá habitualmente alteraciones hemodinámicas.
En la gran mayoría de las gestaciones MC la distri-
Aunque clásicamente se consideraba que el debut
bución placentaria no es simétrica, pero en un 10-15%
del CIRs era tardío y aparecía después de las 26
de los casos la asimetría es tan importante que puede
semanas, las formas severas pueden aparecer de
originar el desarrollo de un CIRs. Además, la conexión
manera precoz, no siendo útil el criterio de aparición
directa de dos sistemas fetoplacentarios entre fetos
temprana para el diagnóstico diferencial.
marcadamente discordantes puede comportar serias
complicaciones para el feto normal, de manera que si
se produce la muerte intrauterina del feto con CIR, el
riesgo de muerte y de secuelas neurológicas para el
feto sano es del 25% y del 25-45% (16), respectiva-
mente.
STFF CIRS
Feto 1
LA MCV LA > 8cm. si < 20s. y > 10cm. si ≥ 20s. normal
(saco mayor)
vejiga distendida normal
son frecuentes las alteraciones venosas
Doppler normal
(IP DV>p95, Va=o o FR; pulsaciones VU)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial ecográfico entre STFF y CIR selectivo en la gestación monocorial
LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; IPDV: ÍNDICE DE PULSATILIDAD EN EL DUCTUS VENOSO; VA=0: AUSENCIA DE FLUJO ANTERÓGRADO DURANTE LA
CONTRACCIÓN AURICULAR; FR: FLUJO REVERSO; VU: VENA UMBILICAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; Δ: DISCORDANCIA
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TEMA 29
Clasificación del CIR Selectivo
En función del Doppler de la arteria umbilical (AU),
el CIRs puede clasificarse en tres tipos (18):
• CIRs tipo I: Doppler normal en AU. El pronóstico es
bueno, menos del 4% progresa a ausencia de flujo
telediástolico o flujo ausente en AU (AFTD-FR AU),
el riesgo de muerte intrauterina inesperada es prác-
ticamente nulo y el de leucomalacia periventricular
(LMPV) del feto de peso adecuado menor al 5%.
• CIRs tipo II: AFTD-FR en AU persistente sin
cambios a lo largo de una misma exploración. El
pronóstico es malo, pero previsible, con más del
90% un deterioro hemodinámico progresivo
Figura 7. Patrón de onda de velocidad de flujo en arteria umbilical que define el
“clásico” comparable al del CIR en la gestación
CIRs tipo III en la gestación MC: cambios cíclicos en el componente diástolico
única, con signos de redistribución vascular de la AU, alternando periodos de ausencia de flujo telediástolico o flujo reverso
arterial y posterior fase de descompensación. Los con flujo telediastólico presente de manera intermitente en un corto intervalo de
tests de bienestar fetal son útiles permitiendo tiempo (AFTD-FR-i)
monitorizar la gestación, diagnosticar el deterioro
fetal y decidir el momento óptimo para tomar una • CIRs tipo II: La gran mayoría desarrollarán un de-
conducta clínica activa. El riesgo de muerte in- terioro hemodinámico progresivo el cual podremos
trauterina inesperada es bajo, de aproximada- monitorizar con los distintos test de bienestar fetal:
mente un 2.5%, y el de LMPV del feto con peso - Control bienestar fetal semanal.
adecuado inferior al 5%.
• CIRs tipo III: AFTD-FR intermitente en AU - Ante riesgo elevado de muerte intraútero:
(AFTD FR-i) definido por la presencia de
< 28 semanas + alteraciones críticas del
cambios cíclicos en el componente diástolico de
Doppler: Se puede plantear la oclusión de
la AU, alternando periodos de AFTD-FR con
cordón (si < 22 semanas) o la coagulación
periodos de flujo diastólico presente en un corto
mediante láser de las anastomosis vasculares.
intervalo de tiempo, en ausencia de movimientos
respiratorios maternos y estando el feto en 28-32 semanas: Finalización de la gestación
reposo (Figura 7). La evolución clínica es atípica previa maduración pulmonar con corticoides.
e impredecible y, por tanto, el manejo clínico es • CIRs tipo III (AFTD-FR intermitente): Es el CIRs
complicado. El feto CIR no muestra los cambios de más difícil manejo. La muerte intraútero puede
hemodinámicos que habitualmente aparecen con producirse de manera aguda sin existir previa-
el deterioro hipóxico progresivo, por lo tanto la mente ningún signo de alerta. Debido a la elevada
monitorización del bienestar fetal no es útil para morbimortalidad “impredecible” asociada nos
predecir el momento óptimo de tomar una podemos plantear las siguientes opciones:
conducta activa. El riesgo de muerte inesperada
es elevado, del 16%, y el de LMPV del feto de - Conducta expectante con finalización electiva
peso adecuado del 20%. entre las 30-32 semanas, previa maduración
pulmonar con corticoides.
OPCIONES TERAPEÚTICAS
- Coagulación mediante láser de las anastomosis
A pesar de la falta de unanimidad respecto a la con- vasculares: No existe evidencia científica en la
ducta terapéutica que representa un mayor beneficio actualidad de que esta técnica represente ventajas
para el manejo del CIRs, en líneas generales se puede sobre la conducta expectante.
proponer el siguiente esquema en función del patrón
Doppler en la AU (19-21): - Oclusión de cordón umbilical (si < 22 semanas): De-
bido la dificultad para establecer el riesgo de muerte
• CIRs tipo I: Conducta expectante y control de inminente en este tipo de CIRs, la oclusión del
bienestar fetal semanal. Si evoluciona a CIRs tipo cordón umbilical en un feto sin alteraciones críticas
II o III se actuará en consecuencia. del Doppler conlleva serias implicaciones éticas.
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Semanas Control
10-14 Estudio marcadores de aneuploidias
LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
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TEMA 29
Semanas Control
Estudio marcadores de aneuploidias
10-14
Marcadores precoces de STFF
14-26 / 2 semanas MCV de LA; grado de replección de las vejigas; concordancia biométrica
STFF: SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
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Tema 30:Maqueta Madre 09/02/12 17:00 Página 174
TEMA 30
Ecografía del Hidrops Fetal
• E. ANTOLÍN ALVARADO, J. LEÓN LUIS, R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO
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Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 175
TEMA 30
• Alto riesgo: Dado que el riesgo de hidrops es Ascits
elevado, el seguimiento clínico irá orientado a la Derrame pericárdico
búsqueda de signos de anemia fetal. Éstos suelen Derrame pleural
aparecer en anemia moderadas (Hb entre 4 y 6 DE) Polihidramnios
Ecografía
y severas (Hb < 6DE), debiéndose realizar en esta Placentomegalia
situación una cordocentesis y transfusión Anasarca: edema cutáneo y subcutáneo
intrauterina (TIU). Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Cardiomegalia
- Titulación de anticuerpos: Una vez superado
Doppler Vmax ACM
el punto de corte 1/32 la monitorización de las
titulaciones no son útiles en la toma de Cordocentesis Si Vmax ACM > 1.55 MoM y /o hallazgos ecográficos
decisiones clínicas.
Tabla 2. Estudio de anemia fetal basado en criterios ecográficos,
- Signos ecográficos de hidrops: Son hallaz- Doppler en ACM y cordocentesis
gos tardíos, sobre todo si la anemia es severa
(Hb < 6DE). VMAX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
- Doppler de la arteria cerebral media (ACM): • Derrame en las distintas cavidades corporales:
Es la técnica de elección para establecer el Ascitis, derrame pericárdico o derrame pleural.
diagnóstico de anemia fetal (7).
- Ascitis: Se trata de un signo precoz. El acúmulo
- Amniocentesis: Con la determinación de de líquido a nivel abdominal permite delinear los
bilirrubina en líquido amniótico. Se considera órganos intrabdominales. Debe diferenciarse la
una técnica obsoleta en la actualidad. presencia de una discreta ascitis de la banda
hipoecoica que rodea al abdomen por su porción
Diagnóstico de la anemia: Hallazgos ecográficos, anterior y lateral y que corresponde al plano
estudio Doppler y cordocentesis muscular de la pared abdominal en condiciones
normales. A esta imagen se la conoce con el
El diagnóstico de la anemia fetal se basa en la nombre de pseudoascitis.
obtención de información del estudio ecográfico,
Doppler y del análisis de la cordocentesis, en caso de - Derrame pleural (Figura 1) y pericárdico:
ser precisa (Tabla 2). Habitulamente son signos tardíos en el hidrops
inmune. Si el derrame pleural es masivo y
a. Hallazgos Ecográficos precoz puede conducir a una hipoplasia
pulmonar. El derrame pericárdico suele aparecer
No existen hallazgos ecográficos específicos del
en fases avanzadas en las que ya existe una
hidrops inmune. Los signos que más frecuentemente
sobrecarga cardiaca. El acúmulo de líquido en
encontramos son (1-6): pericardio menor de 2mm y que no sobrepasa
las válvulas aurículo-ventriculares debe
considerarse como un hallazgo normal.
Figura 1. Hidrotórax bilateral en un plano axial en el que se identifica un importante edema subcutáneo en un plano axial (1a) y en un plano coronal (1b)
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3a 3b
Figura 3. Cardiomegalia con índice cardiotorácico del 65% (3a); la aplicación de Doppler color pone de manifiesto una insuficiencia biventricular (3b)
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TEMA 30
ACM. La valoración de la misma debe realizarse en Velocidad máxima sistólica en la arteria cerebral media
un plano axial a nivel de pedúnculos cerebrales, Múltiplos de la mediana
visualizando el ala mayor del esfenoides, por dónde
EG (sem.) 1 1.3 1.5 1.7 2
discurre la ACM. El ángulo de insonación ha de ser
próximo a 0º (Figura 4). Cuando la velocidad máxima 15 20 26 30 34 40
es superior a 1.55 múltiplos de la mediana (MoM) para 16 21 27 32 36 42
la edad gestacional (EG) la sensibilidad para anemia 17 22 29 33 37 44
18 23 30 35 39 46
moderada o severa es próxima al 100% con una tasa
19 24 31 36 41 48
de falsos positivos del 12% (7) (Tabla 3). Su utilidad
20 25 33 38 43 50
no radica únicamente en indicar la primera transfusión, 21 26 34 39 44 52
sino que permite realizar un seguimiento posterior. 22 28 36 42 48 56
23 29 38 44 49 58
24 30 39 45 51 60
25 32 42 48 54 64
26 33 43 50 56 66
27 35 46 53 60 70
28 37 48 56 63 74
29 38 49 57 65 76
30 40 52 60 68 80
31 42 55 63 71 84
32 44 57 66 75 88
33 46 60 69 78 92
34 48 62 72 82 96
35 50 65 75 85 100
36 53 69 80 90 106
37 55 72 83 94 110
38 58 75 87 99 116
39 61 79 92 104 122
40 63 82 95 107 126
Figura 4. Metodología de la medición de la onda de velocidad de flujo en la
arteria cerebral media Tabla 3: Valores de referencia de la velocidad máxima sistólica en la arteria
cerebral media, ACM (7)
c. Cordocentesis
La obtención de sangre fetal mediante la punción presencia de hidrops y de hasta del 94% en ausencia
ecoguiada del cordón umbilical es, sin duda, el de éste (2, 6). Además el riesgo de secuelas neuroló-
método más fiable para evaluar el grado de anemia gicas es mínimo.
fetal. Las muestras de sangre permiten determinar La historia obstétrica es útil en la predicción del
la concentración de hemoglobina y el hematocrito, pronóstico en futuras gestaciones. Mientras que el
estableciendo así la gravedad de la hemólisis y la riesgo de hidrops en una primera gestación con
necesidad TIU. La cordocentesis comporta un riesgo isoinmunización Rh es del 8 al 10%, éste alcanza el
de pérdida fetal de un 2% así como de un 50% de 90% si hay antecedentes de hidrops en la gestación
hemorragia feto-materna en mayor o menor grado. previa, siendo, habitualmente, de debut más precoz (2).
Por ello debe reservarse para aquellos casos en los
que exista una alta sospecha de anemia fetal
establecida por una Vmáx en ACM > 1.55 MoM para TRATAMIENTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
la edad gestacional (2-5). Transfusión Fetal Intrauterina
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la técnica empleada fue la intraperitoneal (2, 6), en Existen diferentes formulas y nomogramas para
la que la sangre se inyecta directamente en la cavidad calcular el volumen a transfundir en función de la
peritoneal y los hematíes alcanzan la circulación fetal edad gestacional. En la fórmula más ampliamente
por vía linfática. La técnica tiene dos inconvenientes, utilizada (2, 6), primero se calcula el volumen
por un lado la absorción vía linfática es variable y se fetoplacentario (VFP) en ml:
encuentra disminuída en fetos hidrópicos, en los que
se consigue una supervivencia de sólo un 25%; por
otro lado, únicamente puede realizarse a partir de la 1.046 + [peso fetal estimado (g.) x 0.14]
semana 24.
En la actualidad, la técnica de elección es la vía
intravascular (2-6), en la que la sangre se inyecta Y a partir de él, en función del hematocrito pretrans-
directamente en la circulación fetal, ya sea en la vena fusional (Hto pre) y final (Hto post) que se quiera con-
umbilical a nivel de la inserción placentaria, en su seguir, teniendo en cuenta la concentración de la
trayecto intrahepático o en asa libre de cordón. sangre a perfundir (Hto trans), se calcula el volumen
Mediante una aguja espinal de 20 gauge, tras una requerido en ml (V):
correcta identificación ecográfica del cordón umbilical,
idealmente en su inserción placentaria, se procede a
la punción ecoguiada a través del abdomen materno
V = VPF (Hto post-Hto pre) / Hto trans
hasta alcanzar los vasos umbilicales. Además de la
identificación del punto de inserción de la aguja, el
control ecográfico permite monitorizar la frecuencia
cardiaca fetal mediante Doppler, así como visualizar En general se requieren volúmenes entre 20 y 120
la turbulencia que produce la entrada de la sangre en ml, que deben transfundirse a una velocidad de
el vaso y al mismo tiempo, detectar las posibles perfusión entre 300 y 600 ml/h.
complicaciones. En algunos casos, para facilitar la
transfusión, se puede proceder a la parálisis fetal Conducta Obstétrica
mediante vencuronio a dosis de 0.1mg/Kg de peso
fetal estimado. Como norma general, se procederá a una
finalización electiva de la gestación entre las 36-37
En un primer momento se obtiene una muestra de
semanas. La última transfusión se realizará a las
sangre fetal de aproximadamente 1 ml, en la que,
34-35 semanas, ya que a partir de este punto el
además de confirmar su origen fetal a través del
riesgo de la técnica supera al de la morbimortalidad
volumen corpuscular medio, que debe ser mayor a
100μm3, se determina el hematocrito y la perinatal asociada a la finalización de la gestación.
concentración de hemoglobina. En el mismo acto, y si Se puede obtener en esta última TIU una muestra
el hematocrito es inferior al 30%, se procede a la de líquido amniótico con el fin de confirmar la
transfusión. madurez pulmonar.
La sangre empleada ha de ser O RhD negativo con
pruebas cruzadas maternas, irradiada y citomegalo- HIDROPS FETAL NO INMUNE
virus negativa. Con el fin de utilizar el mínimo
volumen posible, el hematocrito de la sangre a Se define como hidrops no inmune aquél en el que
transfundir debe ser del 85 al 90%. En general la no hay evidencia de incompatibilidad sanguínea, ya
transfusión se considera finalizada cuando se sea del sistema RhD o de otros antígenos eritrocitarios
alcanza un hematocrito fetal del 40-50%. Estimando
menos comunes así como de grupo, es decir, aquellos
una disminución del hematocrito de un 1% al día, el
hidrops en los que el test de Coombs indirecto es
intervalo entre transfusiones es de aproximadamente
negativo. Fue descrito por primera vez diferenciándolo
dos semanas. En los casos de anemia severa, sobre
todo si el feto está hidrópico, se puede combinar la del hidrops inmune en 1943. Inicialmente, representa-
vía intravascular y la intraperitoneal, con el fin de no ban únicamente el 20% de los hidrops, pero en la
producir un incremento brusco de la volemia con el actualidad, gracias a la inmunoprofilaxis anti-D y su
impacto hemodinámico que ello conlleva. Entre los empleo sistemático en la incompatibilidad RhD, el
intervalos transfusionales se debe seguir un estricto hidrops no inmune constituye cerca del 90% de los
control fetal, realizando perfiles biofísicos así como casos (2, 6, 7). Su incidencia es de 1/2000-3000
controles seriados de la velocidad sistólica en la gestaciones, con una mortalidad perinatal que oscila
ACM. entre el 30 al 98%, en función de la etiología y la edad
gestacional en el momento del diagnóstico.
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TEMA 30
ETIOPATOGENIA diagnóstico se establece antes de las 24 semanas de
El hidrops fetal no inmune puede ser secundario a gestación, el 50% son secundarios a alteraciones
múltiples patologías ya sean fetales, maternas o cromosómicas, siendo las infecciones congénitas, prin-
placentarias. Establecer el diagnóstico etiológico es cipalmente por parvovirus B19 la segunda causa más
difícil, quedando sin etiquetar hasta en un 29 - 50% de frecuente (10-12). En los diagnósticos más tardíos, hasta
la ocasiones (3, 8, 9). En la Tabla 4 se exponen las causas el 40% de los casos se deben a alteraciones cardiacas,
más frecuentes (2). En aquellos casos en que el principalmente a alteraciones del ritmo (2, 8, 9, 13).
Infecciones congénitas (5-10%) Citomegalovirus; Parvovirus B19; toxoplasma; rubeola; herpes simple; sífilis; hepatitis; listeria; enfermedad de Chagas
Anemia (< 5%) Alfa-talasemia; hemorragia feto-materna; déficit de G6PD; déficit de piruvato quinasa; hemorragia fetal
Metabolopatías (1-2%)
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TEMA 30
El protocolo diagnóstico es complejo e incluye tanto Etnia
los antecedentes maternos y su historia obstétrica Patología materna: anemia, infecciones, DM,
como pruebas maternas y fetales (2, 3, 8, 9): conectivopatías
Antecedentes Consanguinidad
• Antecedentes maternos e historia obstétrica: maternos e Antecedentes obstétricos: hijo previo afecto,
Etnia, patología materna (anemia, infecciones, dia- historia obstétrica: abortos de repetición, antecedentes de muerte
betes mellitus, conectivopatías), consanguinidad, intrauterina de causa desconocida
antecedentes obstétricos (hijo previo afecto, Gestación actual: gestación múltiple,
infecciones, edad gestacional, fármacos
abortos de repetición, antecedentes de muerte
intrauterina de causa desconocida), gestación Grupo sanguíneo, Rh, Coombs
actual (gestación múltiple, presencia de sintomato- Hemograma (VCM)
logía infecciosa, edad gestacional, medicación). Pruebas maternas: Test de Kleihauer Betke
Test de tolerancia oral a la glucosa
• Pruebas maternas: Grupo sanguíneo y Rh, TORCHES y PVB19
Coombs, hemograma (VCM), test de Kleihauer
Electroforesis de hemoglobina
Betke para detectar hemorragia feto-materna, test Pruebas maternas Bioquímica materna
de tolerancia oral a la glucosa, screening de adicionales: Screnning de déficit de G6PDH, PK
infecciones (TORCHES y PVB19). Cuando se AC anti-Ro y anti-La
considere indicado se realizarán otras pruebas
Ecografía: anatomía, LA, placenta, cordón,
adicionales: electroforesis de hemoglobina para Estudio fetal no signos de anemia fetal y ICC
detectar portadoras de α-talasemia ante invasivo: Ecocardiografía fetal
volúmenes corpusculares bajos, bioquímica V máx ACM
materna, screnning de déficit de glucosa 6-fosfato
- Amniocentesis: cariotipo fetal, PCR y cultivo
deshidrogenasa o de piruvato quinasa, determi- TORCHES y Parvovirus B19, alfafetoproteína;
nación de anticuerpos anti-Ro y anti-La en estudios metabólicos; estudio de ADN
presencia de conectivopatías o ante el hallazgo - Cordocentesis: cariotipo fetal, hemograma
de un bloqueo aurículo-ventricular fetal (A-V). Estudio fetal con fórmula leucocitariam, grupo sanguíneo y
invasivo: test de Coombs directo, función hepática,
• Estudio fetal. serología fetal, electroforesis de la
hemoglobina, estudios metabólicos, estudio
• Estudio fetal no invasivo. de ADN
- Biopsia corial: cariotipo fetal; estudio de ADN
- Ecografía: Estudio anatómico, líquido
amniótico, placenta y cordón. Tabla 5. Protocolo de diagnóstico etiológico del Hidrops fetal no inmune
- Ecocardiografía fetal.
G6PDH: GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA; PK: PIRUVATO QUINASA;
- Estudio de la velocidad máxima de la ACM
AC: ANTICUERPOS; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; V MÁX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE LA
mediante Doppler color y pulsado. ARTERIA CEREBRAL MEDIA; ICC: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Además de su papel diagnóstico, la ecografía es
fundamental para el seguimiento de los casos, tanto - Cordocentesis: Cariotipo fetal, hemograma
desde el punto de vista de la progresión del hidrops con fórmula leucocitaria (diagnóstico de
como de la posible afectación hemodinámica, anemia, enfermedades hematológicas y
buscando signos de anemia fetal y de insuficiencia signos de infección congénita), grupo
cardiaca congestiva. sanguíneo y test de Coombs directo, función
hepática (infecciones congénitas), serología
• Estudio fetal invasivo fetal, electroforesis de la hemoglobina (?-ta-
- Amniocentesis: Cariotipo fetal, PCR y lasemia), estudios metabólicos, estudio
cultivo para TORCHES y Parvovirus B19, genético molecular mediante análisis de
alfafetoproteína (nefrosis congénita y ADN siempre que haya un caso índice
teratoma sacrocoxígeo); estudios metabóli- estudiado.
cos; estudio genético molecular mediante
análisis de ADN, siempre que haya un caso - Biopsia corial: Cariotipo fetal; estudio gené-
índice estudiado. tico molecular mediante análisis de ADN
siempre que haya un caso índice estudiado.
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TEMA 31
Terapia Fetal
• R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO, E. ANTOLÍN ALVARADO, L. ORTIZ QUINTANA
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Terapia Fetal
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TEMA 31
LHR entre el 15-25% el grado de hipoplasia pulmonar
es severo y la supervivencia aproximada del 15%. En
un estudio multicéntrico publicado recientemente con
un importante numero de casos (n=210), el
procedimiento se realizó con una mediana de edad
gestacional de 27,1 sem. El tiempo quirúrgico fue de
10/min. En el 47% de los casos se produjo una rotura
prematura de membranas, aunque sólo en el 8% fue
antes de la semana 32. La mediana de la edad
gestacional al parto fue de 35,3 semanas, y en el
30,9% de pacientes éste se produjo por debajo de las
34 semanas. En 204 casos se obtuvo un recién nacido
vivo y 98 (48%) fueron dados de alta con vida. La
terapia fetal incrementó en un 35-45% el pronóstico de Figura 1. “Shunt” toraco-amniótico en malformación adenomatosa pulmonar
supervivencia establecido inicialmente (10). complicada con hidrops (plano axial)
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Terapia Fetal
pulmonar que es la que condiciona la muerte fetal. Una Aunque la cifra parece modesta, es esperanzadora,
solución potencial es la derivación vesico-amniótica, pues sin la intervención prenatal, el 100% de estos
que por una parte evitará la hipoplasia pulmonar y, por niños hubieran requerido una intervención de Norwood
otra, preservará la función renal, salvo que ésta con circulación univentricular.
estuviera ya muy dañada. El diagnóstico ecográfico La casuística en cuanto a valvuloplastias pulmona-
correcto y el estudio de la función renal son las res y septostomías atriales es mucho más reducida.
premisas imprescindibles para valorar una terapia Los resultados son optimistas y permiten una opción
intrauterina una vez descartadas anomalías cromosó- terapéutica en fetos que de otra manera se verían
micas o cuadros sindrómicos. Una limitación gravemente comprometidos intraútero o en el periodo
fundamental es la falta de consenso en cuando actuar postnatal (16, 17).
y como identificar los fetos subsidiarios de beneficiarse
A pesar del escaso numero de fetos tratados, parece
de un tratamiento intraútero, pues aun en casos
demostrado que la terapia cardiaca intraútero es
seleccionados, los resultados a largo plazo revelan
técnicamente realizable, mejorando el funcionalismo
que aproximadamente el 50% presentarán insuficiencia
cardiaco y disminuyendo la progresión de la
renal (14).
enfermedad.
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TEMA 31
SITUACIÓN ACTUAL Sin embargo, dada la rareza de estas enfermedades,
La cirugía fetal es un campo de la medicina fetal en las series publicadas son cortas y pueden sobrestimar
desarrollo y para el que se preve un auge en los la eficacia del tratamiento intraútero. Ante esta
próximos años, ya que, aplicada en pacientes situación, se hace necesario centralizar su atención en
seleccionados, modifica favorablemente la historia unidades de medicina fetal de referencia con el fin de
natural de la enfermedad. Las indicaciones y motivos optimizar resultados, procediendo a una correcta
de la cirugía fetal vigentes se resumen en la Tabla 2. selección de los casos y teniendo en cuenta el
momento idóneo de la intervención terapéutica.
COMPLICACIONES DE LA
GESTACIÓN MONOCORIAL
RPM: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS; PP: PARTO PRETÉRMINO; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRIGIDO
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Terapia Fetal
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Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 189
TEMA 32
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
• S. MÁS RUÍZ
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TEMA 32
También podemos usar la punta de la sonda vaginal
como “dedo palpador” valorando la movilidad,
deformabilidad o la sensibilidad dolorosa de los
órganos pélvicos (7,8).
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Pared anterior
Está constituido fundamentalmente por los rectos
anteriores, que en un corte transversal bajo, aparecen
bajo la grasa subcutánea como dos vientres ovalados
hipoecógenos rodeados por una línea hiperecogénica
que representa la fascia. A ese nivel podemos
encontrar hematomas o abscesos originados en el
espacio de Retzius o en la vaina de los músculos
rectos que pueden ser confundidos con masas que se
originen en las vísceras pelvianas. En este corte y algo
más lateral también podemos apreciar los músculos
oblícuos interno y externo y el transverso del
abdomen (3,8,9).
Paredes laterales
Las paredes musculares laterales, que naturalmente
son simétricas en los cortes transversales, están Figura 2. Visión panorámica de la pelvis mediante un corte transversal
constituidas de afuera hacia adentro por los músculos transabdominal del abdomen inferior en posición paravertebral mostrando
una sección transversal del músculo psoas ilíaco, que se encuentra situado
psoas iliaco, obturador interno y piriforme.
lateralmente con respecto al ovario y al útero
• Músculo psoas iliaco: El músculo psoas mayor
está situado a nivel paravertebral, mas anterior y
Suelo pélvico: diafragma pélvico
medial que el ilíaco que se origina en los dos
tercios superiores de la fosa ilíaca y ambos Es la estructura más inferior de la pelvis y está
conforman la pared anterolateral de la pelvis representado por el músculo elevador del ano y el
mayor. El aspecto transversal del músculo puede ileocoxígeo. Por vía abdominal se identifican en los
visualizarse en un corte transversal transabdominal cortes transversales cuando el transductor se orienta
del hemiabdomen inferior en posición paravertebral hacia abajo, a nivel del fondo vaginal, y aparecen como
apareciendo como una amplia banda elíptica zonas hipoecogénicas, más mediales y posteriores que
hipoecogénica, bien delimitada, con sus dos el obturador interno (3).Un estudio más directo se
vientres musculares separados por una línea obtiene con la sonda vaginal apoyada sobre la horquilla
ecogénica brillante que corresponde a la perineal en sección transversa verticalizando la sonda
aponeurosis de unión. También podemos obtener hacia la base de la pelvis y visualizando el esfínter anal
su aspecto longitudinal angulando el transductor (9,10,13), tal y como aparece en la Figura 3. También
lateralmente hacia la fosa ilíaca inferior a los vasos se pueden obtener imágenes complementarias por vía
ilíacos externos (3,8,9) (Figura 2). abdominal (Figura 4).
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Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 193
TEMA 32
Figura 3. Ecografía transperineal del suelo pélvico con la sonda vaginal en sección transversa sobre la horquilla y orientada hacia la base de la pelvis. Se
observa la mucosa y esfínter del ano rodeado de tejido fibroso hiperecogénico y más lateralmente la inserción del músculo elevador
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como longitudinales que se incurva en dirección visualizan habitualmente salvo que presente algún
inferior sobre el cuerpo perineal muscular en el introito grado de dilatación, pero es necesario conocer su
(3,8,9). La cavidad (virtual) se visualiza como una línea trayecto anatómico para no confundirlos con otras
hiperecogénica que a veces se desdobla si existe estructuras (8,9). La porción distal de los uréteres en
contenido líquido y representa la mucosa vaginal. A su ingreso en la vejiga así como cálculos enclavados
ambos lados de esa línea puede apreciarse una fina a este nivel pueden observarse en un mediante
banda hipoecógena que corresponde a las paredes ecografía TV, o TA con la vejiga repleccionada (3).
vaginales y dos líneas ecogénicas externas correspon-
dientes a los septos vesico-vaginal y recto-vaginal (7). c. Vejiga y uretra
Puede obtenerse una imagen de la misma en un corte La vejiga es el órgano más anterior de la pelvis, por
transversal transabdominal apareciendo como un delante de la vagina, y su forma depende de su grado
óvalo muy aplanado subvesical centrado por la línea de replección y de la compresión de los órganos
cavitaria (3). Con la sonda vaginal apoyada en el vecinos. En la exploración por vía abdominal la vejiga
introito o transrectalmente también se identifica el aparece como una estructura anecogénica,
conducto vaginal (9). homogénea, de pared ecogénica, fina y uniforme, si
ésta está distendida, y situada por detrás y por encima
Ovarios de la sínfisis púbica. Su morfología es ovalada en un
Los ovarios sufren las mayores variaciones fisiológi- corte transversal alto, cuadrangular si el corte es bajo
cas según su estado funcional. Los conceptos sobre y triangular en un corte longitudinal. Teniendo la vejiga
su ecoestructura, biometría y localización serán medianamente llena podemos realizar una sección
estudiados en el capítulo sobre "Ecografía normal del transversal o sagital colocando la sonda vaginal con
ovario". una angulación cefálica en el introito o introduciéndola
parcialmente en la vagina (9). Así visualizaremos la
sínfisis del pubis y el ligamento pubouretral, el espacio
OTROS ÓRGANOS PÉLVICOS de Retzius y la vascularización de Santorini, toda la
El ginecólogo tiene una magnífica posibilidad, aún uretra, el cuello vesical, el ángulo uretrovesical
sin ser un especialista, de evaluar ecográficamente los posterior, trígono, pared posterior vesical y el detrusor
órganos pélvicos extragenitales (aparato urinario y las (7,8). Sería posible detectar divertículos uretrales,
asas intestinales correspondientes al intestino delgado neoplasias infiltrativas, cálculos, ureteroceles o
y sobre todo al recto-sigma) en su relación dinámica coadyuvar en los estudios funcionales que valoran las
con los elementos de sostén. alteraciones de la estática pelviana, la incontinencia
urinaria y el resultado de su tratamiento quirúrgico
(7,3,12,13).
Aparato urinario
a. Celdas renales
Asas intestinales
El ginecólogo debe habituarse a observar los
riñones con la sonda abdominal después de la Las porciones pélvicas del tracto digestivo (asas
exploración ecográfica de la pelvis (9). Así podremos yeyuno-ileales, ciego, recto-sigma) pueden ser
descubrir una agenesia renal asociado a una exploradas usando sondas transvaginales,
malformación uterina, una hidronefrosis ante una gran transabdominales y transperineales. El patrón
masa pélvica o líquido en el espacio hepatorenal ante sonográfico de las asas intestinales es preciso
la existencia de líquido libre en el Douglas. estudiarlo por la vía vaginal. Puede variar según su
contenido pero habitualmente se visualizan como unas
estructuras fusiformes de paredes delgadas y
b. Los uréteres
regulares con una típica estructura en capas o aspecto
Son tubos musculares de sección circular de unos “en diana” en las secciones transversales (serosa
25 a 30 cm de longitud. En la pelvis menor su trayecto ligeramente ecogénica y una capa muscular
es extraperitoneal situándose por delante de los vasos hipoecogénica con un centro ecogénico, si el intestino
hipogástricos y por detrás del ovario, desde allí avanza no está dilatado, que representa el moco y el
ocupando una posición medial e inferior en el contenido entérico) y además presenta peristaltismo
ligamento ancho, cruzando inferiormente a la arteria (3,7). El contenido líquido ecogénico del intestino
uterina, haciéndose anterior a los fornix laterales y delgado está constituído por pequeñas y numerosas
entrando en la vejiga a nivel del trígono. No se proyecciones digitiformes intraluminales que
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TEMA 32
corresponden a las válvulas conniventes y tiene un Por vía transperineal mediante sección transversal
peristaltismo rápido. En cambio, la mucosa que sobre la horquilla puede identificarse el ano y su
recubre la luz del intestino grueso (normalmente del musculatura extrínseca. Rotando 90o la sonda
recto-sigma) dibuja las típicas indentaciones podemos obtener una visión sagital del recto a través
correspondientes a sus haustras (11). La presencia de del tabique recto vaginal (9,14).
gas en gruesas burbujas y material fecal, forma una
pantalla casi completa a los ultrasonidos y/o sombras
acústicas con una dificultad en su distinción respecto
a las masas pélvicas (3,5,8,9).
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 33:Maqueta Madre 09/02/12 17:09 Página 196
TEMA 33
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
• S. MÁS RUÍZ
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 197
TEMA 33
a. Técnica de registro
Para la detección de estas ondas es imprescindible
la vía vaginal. Tanto en un corte longitudinal medio
como transversal del útero, somos capaces de
identificar con Doppler color o Power Doppler los
trayectos vasculares que anatómicamente
corresponden a cada una de estas arterias seleccio-
nando un volumen de muestra entre 2-3 mm (1,2).
c. Resistencia vascular
Los índices de resistencia son altos aunque con
modificaciones según la situación hormonal y la
topografía. Así, hay una disminución de la resistencia
a medida que la arteria uterina se acerca al cérvix y
de la arteria uterina ascendente respecto a la cervical Figura 2. Onda de velocidad de flujo de arteria arcuata
(2,7). Las mujeres postmenopáusicas presentan un
Índice de Resistencia (IR) significativamente más • Arterias radiales: Aparecen como cortos y finos
elevado que las mujeres en edad reproductiva que se trayectos vasculares color que atraviesan el espesor
eleva con los años tras la menopausia (8). de los dos tercios internos del miometrio disminuyendo
de calibre hasta alcanzar la basal del endometrio
Arterias arcuatas, radiales y espirales (Figura 3).
Las arterias uterinas en su trayecto ascendente dan
lugar a múltiples ramas que penetran en el tercio
externo miometrial y se dividen en las arterias arcuatas
anterior y posterior que se anastomosan entre sí
cruzando la línea media y determinando anillos
vasculares entre las capas media y externa del
miometrio. A lo largo de ese recorrido emiten ramas
perforantes que se dirigen centralmente irrigando los
dos tercios internos miometriales y constituyen las
arterias radiales que finalmente dan lugar a las arterias
y espirales, encargadas de la vascularización endo-
metrial. Estas se alargan y presentan un patrón heli-
coidal más marcado en la fase secretora del ciclo
menstrual (1,4,5).
Figura 3. Onda de velocidad de flujo de arteria radial
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 198
b. Morfología de la OVF
b. Morfología de la OVF
La OVF de esta arteria es similar a la uterina,
El perfil de la OVF de estas arterias es más aunque sus velocidades máximas sistólicas y
atenuado al estar más alejadas del corazón, con diastólicas suelen ser inferiores (Figura 4). Es
velocidades más bajas, componentes sistólico y frecuente la presencia de "notch" y la ausencia de flujo
diastólico menos marcados separados sólo por una diastólico en el espectro de frecuencias. Su relación
leve inflexión pero sin notch. La pendiente de con la circulación intraovárica se confirma por su
aceleración disminuye comparativamente desde las significativa correlación con la OVF intraovárica (2).
arterias arcuatas o las radiales y, sobre todo, en las
arterias espirales. Casi siempre se detecta flujo
diastólico, que es mayor a medida que nos acercamos c. Resistencia vascular
al lecho vascular distal. La distribución de frecuencias Los índices de resistencia a este nivel son inferiores
es más homogénea en una banda ancha que ocupa a los registrados en las arterias uterinas y en la arteria
toda la amplitud de la onda (especialmente radiales y ovárica, pero superior a la que existe a nivel
espirales) tendiendo a dispersarse desflecando el intraovárico (2).
perfil (1,2,7).
Arteria ovárica
c. Resistencia vascular La arteria ovárica nace del margen lateral de la
El Índice de Resistencia (IR) y el Índice de Pulsatili- aorta inmediatamente por debajo de la arteria renal. A
dad (IP) van reduciéndose desde las arterias arcuatas la altura de la cresta iliaca cruza los vasos iliacos cerca
a los espirales (2), aunque también existen variaciones de su bifurcación discurriendo dentro del ligamento
según el ciclo y estado hormonal. La visualización de infundíbulopélvico y alcanzando el meso del ovario
las arterias radiales y espirales se hace paulatina- donde se ramifica (3,4,5).
mente más difícil con los años de menopausia (8).
a. Técnica de registro
RED VASCULAR OVÁRICA En un corte oblícuo hacia la pared lateral pélvica
La arcada vascular ovárica está constituida visualizamos el ovario y sobre él, en su cara
anatómicamente por la conjunción de la arteria ovárica posterolateral, el trayecto color de la arteria ovárica en
y la útero-ovárica. Estos vasos se anastomosan en el el espesor del ligamento infundíbulo-pélvico a su
meso-hilio ovárico para dar las ramas que penetran en entrada en el ovario, que es donde colocaremos la
la glándula (arterias intraováricas). Según el tramo ventana de muestra ajustada a la pared del vaso. Su
vascular explorado obtendremos diferentes señales y obtención es inconstante y además el registro en la
patrones en la OVF (5). región infundibular puede aparecer contaminado por
la señal venosa y por las numerosas ramas ováricas
y tubáricas adyacentes o incluso por la de la arteria
Arteria útero-ovárica hipogástrica (1,2,3,6).
Su estudio tiene interés, ya que es la segunda arteria
que nutre al ovario y se relaciona por tanto con su b. Morfología de la OVF
función y su patología. Esta arteria procede de la Su señal corresponde a un vaso de elevada
uterina cuando termina de emitir ramas arcuatas a la resistencia, donde es frecuente la ausencia de flujo
pared miometrial dirigiéndose desde el cuerno uterino diastólico e incluso, la presencia de flujo reverso (2).
al ovario homolateral (5).
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 199
TEMA 33
c. Resistencia vascular
Se trata de una red vascular visceral terminal por lo
que sus resistencias son bajas (2), especialmente en
la segunda fase del ciclo y en el embarazo.
Arterias intraováricas
• Vasos ilíacos externos: Atraviesan la pelvis falsa
Proceden de la fusión a nivel del meso ovárico entre adyacentes al borde interno del psoas hasta su
la arteria ovárica y la útero-ovárica, que emiten entre salida por el canal femoral a nivel del ligamento
2 y 12 ramas que penetran en el parénquima ovárico inguinal (Figura 5).
por su parte central medular adquiriendo un trayecto
tortuoso y helicoidal dividiéndose a su vez hasta
• Vasos ilíacos internos: Procede de la bifurcación
formar las redes capilares que rodean las estructuras
de la iliaca primitiva a nivel L5/S1, inmediatamente
funcionales ováricas (5).
por delante de la articulación sacroilíaca, discurre
unos 4 cm hacia el borde superior del agujero ciático
a. Técnica de registro mayor donde se divide en una rama anterior y otra
Con ventana color sobre el tejido ovárico se obtienen posterior. La arteria hipogástrica irrigará las paredes
señales vasculares de distinta intensidad según el pelvianas, sus vísceras, el periné y la región glútea.
momento del ciclo. Fundamentalmente se localizan a De su rama anterior proceden, entre otras, la arteria
nivel del estroma y alrededor de las estructuras uterina y las vaginales. Las venas se sitúan
funcionales presentes. Sobre esas señales aplicamos posteriormente a las respectivas arterias (1,4,6).
el Doppler pulsado para obtener las OVF correspon-
dientes (1,2). a. Técnica de registro
Por tratarse de vasos de gran calibre con trayecto
b. Morfología de la OVF vascular conocido es relativamente sencillo localizar-
En general, la OVF obtenida es característica de un los mediante Doppler color y aplicar sobre ellos la
lecho vascular terminal con bajas velocidades ventana Doppler. Hay que manipular el transductor
sistólicas, pendientes suaves y flujo constante más para mostrar estos vasos en su eje longitudinal. Un
elevado en la fase diastólica. La distribución de caso especial es la ilíaca interna o hipogástrica que
frecuencias ocupa toda la amplitud de la onda, desde tiene un recorrido corto pero se localiza con Doppler
la línea cero hasta la curva de velocidades máximas. color siguiendo el trayecto de la iliaca externa de forma
Según el momento del ciclo y especialmente tras la ascendente hasta locaizar la bifurcación. Con ecogra-
ovulación, se producen marcados cambios en la OVF fía transabdominal el ovario se sitúa a menudo bajo la
que describiremos más adelante (1,2). vena ilíaca externa y por delante del pedículo ilíaco
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 200
AII: ARTERIA ILÍACA INTERNA, AIE: ARTERIA ILÍACA EXTERNA, VIE: VENA ILÍACA EXTERNA, AIC: ARTERIA ILÍACA COMÚN, VIC: VENA ILÍACA COMÚN, OV: OVARIO
c. Resistencia vascular
La resistencia vascular al flujo en estos vasos es
muy alta, por su localización anatómica, su calibre y
la estructura histológica de su pared (1).
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 201
TEMA 33
BIBLIOGRAFÍA
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Manning, Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición 2004. Pág.49.
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Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 202
TEMA 34
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
• S. MÁS RUÍZ
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Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 203
TEMA 34
La posición y flexión del útero se objetivan mejor por Ecoestructura
vía abdominal (5), en cambio el útero en situación
Independientemente del plano de corte y vía de
intermedia no se visualiza bien por ninguna de las dos
abordaje. Las diferencias en su ecoestructura
vías (4).
permiten identificar el miometrio, el endometrio y la
En caso de retroversión, el eje cuerpo-cuello se cavidad uterina.
sitúa por debajo del eje vaginal alejándose la cavidad
• El miometrio es moderadamente ecogénico y
uterina de la vejiga, con lo que la valoración correcta
homogéneo (más isoecogénico y homogéneo en
del fondo uterino y cavidad endometrial sólo pueden
las nulíparas) (2), de contornos externos bien
realizarse por vía vaginal. Si además existe
delimitados por una fina línea ecogénica que
retroflexión, la cara posterior del cuerpo uterino
corresponde a la serosa. Está compuesto de tres
contacta con la cara posterior del cuello y el útero se
capas. La capa externa, ecogénica, está separada
visualizará mejor colocando la sonda en fondo vaginal
de la intermedia por los vasos arcuatos (pequeñas
posterior y con una inclinación posterior (Figura 1). Por
formaciones anecógenas verificables mediante
la vía abdominal además se produce una atenuación
Doppler). La capa intermedia es más gruesa y más
del sonido que puede simular la existencia de un
ecogénica. La capa más interna es fina y anecó-
fibroma en el fondo y un aumento del tamaño de los
gena (halo subendometrial) debido a edema y
anejos por la visualización de los ligamentos anchos
dilatación vascular y a la disposición longitudinal
(4). Los úteros retroflexos presentan un perfil más
de sus fibras musculares (2,4,5,6,7).
globuloso atribuible a congestión vascular (5). Consti-
tuyen una variante de la normalidad, aunque si la • La cavidad uterina tiene una morfología triangular
retroflexión es fija o hay dolor a la presión sobre el en el corte coronal y se valora mejor mediante
cuerpo debemos descartar patología a nivel del ecografía tridimensional (4). En cortes sagitales y
Douglas (2). Si el útero es móvil en la exploración transversales está marcada por la línea cavitaria
clínica, en la ecografía puede aparecer en situación (virtual excepto en situaciones como menstruación,
indiferente o incluso en anteversión, por la reposición embarazo, etc.), que resulta de la interfase de
que produce el llenado vesical o el empuje de la sonda contacto de ambas capas endometriales (1,2,6).
vaginal. Se prolonga desde cerca del fondo uterino hacia el
canal endocervical, donde a menudo se hace más
gruesa.
• Endometrio. Su correcta visualización sólo se
consigue por vía vaginal, realizando un barrido
completo, ya que es una estructura tridimensional.
Aparece como una banda ecogénica que rodea a
la línea endocavitaria (doble banda). Su espesor y
ecogenicidad son muy variables, en dependencia
de su estado funcional (fase menstrual, edad,
paridad y suplementación hormonal) (1,2,4,5,6).
Con independencia de la fase del ciclo, el endome-
trio aparece siempre ecogénico en los cortes
frontales.
Biometría
La biometría uterina forma parte indispensable de
Figura 1. Ecografía transvaginal de un útero en retroflexión.Utero de la exploración ecográfica. Clásicamente se valoran
multípara de morfología globulosa con endometrio en fase menstrual tardía. tres dimensiones básicas, que pueden variar de una
Sonda colocada en fondo de saco posterior y con cierta inclinación caudal a otra mujer y dentro de la misma paciente según su
status hormonal.
Cierto grado de desviación lateral uterina puede ser • Diámetro longitudinal: Se obtiene en el corte
fisiológico debido a repleción vesical o rectal y más longitudinal ideal en el que la línea endometrial se
raramente a un proceso patológico de compresión delimita íntegramente y aparece centrada en el
(masa) o de retracción (secuelas inflamatorias) (2). espesor miometrial simétrico. Se mide entonces
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Tema 34:Maqueta Madre 09/02/12 17:11 Página 204
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TEMA 34
espesor con los años de menopausia (8). En general, • Fase menstrual inicial (1º-2º días). El endometrio
si la mujer está asintomática, debe medir el endome- es hiperecogénico como al final de la fase lútea,
trio menos de 8 mm, pero si presentan metrorragias, pero presenta pequeñas zonas anecoicas irregula-
un espesor superior a 5 mm, obliga a estudios res en su grosor debidas a colecciones hemáticas.
adicionales (4). Las zonas ecogénicas son debidas a endometrio
parcialmente desprendido o a detritus retenidos en
La visualización de la cavidad uterina depende del
la cavidad uterina que no hay que confundir con
grado de atrofia de la mucosa. En ocasiones existe una
pólipos (8,11). Puede mantenerse un refuerzo
pequeña cantidad de líquido endocavitario (hidrómetra
posterior de menor intensidad que en la fase lútea.
o mucometra) que no es patológico si la mucosa es
atrófica y el líquido totalmente anecógeno y nos permite • Fase menstrual media (3º-4º días). El endometrio
explorar toda la cavidad y las superficies endometriales presenta un patrón mixto donde las áreas anecói-
(11), tal y como se muestra en la Figura 2. cas van confluyendo y distorsionando la capa
hiperecogénica de endometrio residual. Hay algo
de sonoluscencia en el interior de la cavidad
debido a la sangre de la menstruación.
• Fase tardía (5º-7º días). Una vez expulsado la
mayor parte del endometrio, la cavidad uterina sólo
tiene un mínimo (o nulo) contenido anecóico que
corresponde a sangre líquida delimitada por una
delgada capa hiperecogénica de 1 a 3 mm que
corresponde a la basal endometrial y la interfase
mioendometrial, rodeada a su vez por un halo
hipoecoico que representa la capa vascular.
Fase proliferativa
Entre la menstruación y la ovulación se produce la
proliferación endometrial en la que distinguimos
Figura 2. Ecografía transvaginal (corte longitudinal medio) de un útero post- también tres etapas (6):
menopáusico. Sus dimensiones son más reducidas. Ecoestructura miometrial
hipoecogénica con calcificaciones periféricas correspondientes a ateroesclero- • Durante la fase proliferativa inicial (días 5º a 9º):
sis de los vasos arcuatos. El endometrio es atrófico.Se insinúa una mínima El endometrio pasa de ser una delgada capa
cantidad de líquido endocavitario hiperecogénica, a convertirse en una banda
hipoecogénica progresivamente más gruesa y
delimitada por las líneas hiperecogénicas de la
unión mioendometrial iniciándose el típico aspecto
CAMBIOS CIRCALUNARES DEL ÚTERO Y de triple línea.
ENDOMETRIO
• En la fase proliferativa media (días 9º a 13º): El
Como respuesta a las variaciones hormonales del endometrio aumenta progresivamente su grosor, a
ciclo menstrual, el útero y el endometrio manifiestan expensas del desarrollo de la capa esponjosa
una serie de cambios histológicos que se traducen en endometrial, a razón de 0,5 mm de media al día,
modificaciones de su aspecto ecográfico. Así, según hasta alcanzar de 9 a 14 mm.
el patrón ecográfico observado podemos identificar
• En la fase proliferativa tardía (días 13º-14º): La
con bastante exactitud la fase del ciclo endometrial en
línea mioendometrial es más marcada y ecogénica,
que se encuentra la mujer (6).
especialmente en los momentos que preceden a la
ovulación, probablemente por el aumento de
Fase menstrual progesterona tras el pico de LH. Se conforma
La descamación endometrial es un proceso que definitivamente el endometrio denominado como
tiene lugar a lo largo de varios días y en el que pueden de “triple línea” o “en grano de café” típicamente
distinguirse tres fases (6): preovulatorio, que está compuesto por:
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- Las dos líneas externas hiperecogénicas que interfase entre el edema del estroma con las
representan la unión entre el endometrio basal y glándulas tortuosas, repletas de secreciones y el
el miometrio subyacente (unión mioendometrial). aumento de la vascularización de la zona (5,6,8).
- Dos bandas hipoecóicas de endometrio máxima- Como vemos, el endometrio refleja fielmente los
mente proliferado que representan la capa cambios hormonales producidos por el ciclo ováric que
funcional esponjosa del endometrio con sus tiene su traducción clínica. Se ha comprobado que con
glándulas y vasos. una “ventana de grosor endometrial” periovulatorio
entre 11 y 15 mm y una textura “triple línea” se
- Una línea central hiperecogénica que representa
obtienen los mejores resultados en las técnicas de
las compactas de ambos lados coaptando en el
reproducción asistida (6). Por otra parte, cuando el
centro junto a la luz virtual de la cavidad y
endometrio mide menos de 13 mm en un día 11°
originando así una interfase que refleja los
postovulación es poco probable la concepción (12).
ultrasonidos (8).
Suele observarse un halo hipoecogénico de unos
2 mm rodeando al endometrio justo por el exterior de ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS
las dos líneas hiperecogénicas mioendometriales. Y ENDOMETRIALES DURANTE EL CICLO
Durante la fase periovulatoria además se visualiza MENSTRUAL Y A LO LARGO DE LA VIDA
sonoluscencia en el interior del cérvix que representa
Las modificaciones vasculares durante el ciclo
moco cervical pudiendo ser aspirado por contraccio-
uterino normal pueden ayudarnos a comprender los
nes miometriales hasta la cavidad (5, 6, 8, 11).
procesos fisiológicos y las circunstancias de óptima
receptividad endometrial, los cambios funcionales que
Fase secretora pueden alterar la fertilidad o los patológicos para
orientar el abordaje terapéutico. El Doppler color
• La fase inicial se sitúa en los días 15º a 19º del transvaginal permite explorar fácilmente todos los
ciclo. Tras la ovulación aumenta el grosor de las vasos de la arcada uterina, aunque es la red terminal
líneas externas hiperecogénicas y se enlentece el endometrial la que experimenta los cambios cíclicos
crecimiento en altura del endometrio, que puede más marcados y con mayor trascendencia clínica.
llegar a disminuir, pero mantiene una ecogenicidad Vamos a considerar las modificaciones hemodinámi-
homogénea (6). cas de la red vascular uterina según la fase del ciclo
• En la fase intermedia (días 20º a 26º) el endome- menstrual.
trio alcanza su máximo grosor (hasta 14 mm) (8),
algo superior al del endometrio preovulatorio (1-3
Doppler de la fase folicular
mm). La banda hipoecoica se llena de zonas
ecogénicas irregulares que confluyen hasta En general, con una función ovárica cíclica normal,
volverse totalmente hiperecogénica según un la resistencia vascular y las velocidades sanguíneas
proceso centrípeto, del exterior hacia el interior disminuyen desde las arterias uterinas a las espirales
(11), que se completa a los 7-8 días de la fase conforme nos acercamos al lecho endometrial (13), a
lútea. Esto provoca un aumento de la transmisión pesar de que la dificultad para integrar las señales
con un leve refuerzo posterior, dando el aspecto Doppler aumenta. El flujo de las arterias uterinas y el
clásico del endometrio secretor avanzado. La línea de las arterias subendometriales, valorado por
endocavitaria desaparece paulatinamente. En el velocimetría, no experimenta cambios significativos
periodo implantatorio, siete días después de la durante la fase folicular, y, en general, no hay
ovulación, puede verse un halo hipoecóico en la diferencias importantes entre la arteria uterina
capa más interna del endometrio que corresponde homolateral al ovario dominante y la contralateral.
a un edema de la basal (5,6).
• La fase tardía (días 27º a 28º) precede a la mens-
Doppler de la ovulación
truación, y en ella aparecen pequeñas imágenes
hipoecogénicas que representan hemorragias y Durante la fase proliferativa, el índice de resistencia
zonas de degeneración del endometrio. El de las arterias uterinas y de su red terminal disminuye
aumento en la ecogenicidad endometrial durante 1 o 2 días antes de la ovulación y, posteriormente,
la fase secretora se debe probablemente a la aumenta 24 horas después de la misma (14). Al
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TEMA 34
parecer, esta disminución del flujo uterino, aparente- Un estudio más detallado y global de la vasculariza-
mente contradictoria, se debe a un aumento del tono ción y del flujo sanguíneo dentro del endometrio y en
uterino basal o de la contractilidad uterina durante este la región subendometrial puede realizarse mediante la
periodo para favorecer el ascenso espermático. angiografía power Doppler 3D y la medida de sus
índices vasculares ofrecen una mayor utilidad
La vascularización endometrial puede valorarse
pronóstica que la de los índices velocimétricos de la
estudiando la penetración de la arteria espiral en el
arteria uterina y radial para optimizar los tratamientos
espesor endometrio mediante el mapa color
de fertilidad (13,16).
convencional o Power Doppler, relacionando sus
cambios preovulatorios con la receptividad
endometrial y la tasa de implantación y de gestaciones Doppler de la fase lútea
en las técnicas de reproducción asistida (13,15). Así,
podemos distinguir entre: Durante la fase lútea, el flujo sanguíneo de todo el
árbol vascular uterino, desde las arterias uterinas
• Flujo negativo o zona 1 (subendometrial), si sólo
hasta las espirales endometriales aumenta con
se visualiza el mapa color en el miometrio
respecto a la fase folicular muy significativamente. Si
circundante sin alcanzar el endometrio.
se aplica la velocimetría, se observa en las arterias
• Flujo periférico o zona 2, cuando sólo llega al uterinas un incremento de las velocidades sistólicas
borde hiperecogénico externo. con reducción de los IR en relación con la fase
proliferativa y una presencia constante de diástole
• Flujo medio o zona 3, cuando ocupa la mitad (13), siendo menor esta resistencia en el lado del
externa de la zona hipoecogénica. cuerpo lúteo que en el opuesto, lo que permite
optimizar la perfusión endometrial en el lado de la
• Flujo central o zona 4, cuando el mapa color llega posible implantación (14,11). Las señales color de los
hasta la mitad interna de la zona hipoecogénica del vasos intramiometriales y endometriales aumentan en
endometrio en triple capa (compacta). número e intensidad alcanzando incluso la línea de la
cavidad endometrial. Este flujo se comporta de forma
similar al de las arterias uterinas aunque con unas
diferencias más significativas en los IR con respecto
a la primera fase del ciclo.
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TEMA 35
Ecografía Normal del Ovario: El Ciclo Ovárico
• S. MÁS RUÍZ
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TEMA 35
A veces observamos en el ovario focos ecogénicos estroma es la indirecta. Se calcula restando al
que se deben a calcificaciones de folículos atrésicos, volumen ovárico total la suma de todos los volúmenes
quistes de inclusión epiteliales o corpus albicans (2,7). foliculares en la 1ª fase y la de los folículos y el cuerpo
lúteo en la 2ª fase (8). El desarrollo de la ecografía en
Biometría 3D nos permite un estudio más preciso del volumen
ovárico y de la cuantificación de los folículos antrales
El tamaño ovárico es muy variable según su (9,10).
estadio funcional, la edad de la mujer o la paridad.
Alcanza su mayor tamaño durante los años fértiles
especialmente en fase preovulatoria (5,8). CAMBIOS CIRCAVITALES
Valoramos los máximos diámetros longitudinal (L), Los ovarios experimentan variaciones estructurales
transverso (T) y anteroposterior (AP) mediante dos más intensas que otras partes del aparato genital,
planos perpendiculares (7). La obtención de los tres principalmente a lo largo del ciclo, pero también en las
diámetros es importante porque con ellos podremos distintas etapas de la vida de la mujer.
calcular el volumen ovárico, de valor diagnóstico en En el periodo prepuberal los ovarios miden
algunas situaciones patológicas. Por su morfología raramente más de 30 mm y pueden contener folículos
oval, para calcular el volumen ovárico se aplica la antrales cuyo diámetro no sobrepasa nunca los 15 mm
fórmula del esferoide: y raramente los 10 mm. Su volumen medio es de 3 ml
(0.2-9.1) (5,6). En los años que siguen a la menarquia
puede encontrarse un patrón de múltiples folículos de
Volumen ovárico = 0,5233 x L x T x AP un tamaño entre 4 y 10 mm distribuidos por todo el
parénquima que se asocian a ciclos iniciales
anovulatorios y que es necesario diferenciar del ovario
poliquístico (11).
Si no es posible técnicamente obtener el diámetro Durante la época de madurez funcional se produce
transverso se considera igual al AP para el cálculo del la ovulación de ovocitos según un patrón mensual
volumen (8). Puede ser útil como prueba de la “reserva cíclico establecido, y según la fase en que nos
ovárica” en el ecograma basal al principio del ciclo encontremos podemos distinguir en el ovario sus
(2,7,9). distintas estructuras funcionales: folículos, estroma y
La biometría folicular se basa en las mismas cuerpo lúteo. El tamaño normal del ovario adulto es
premisas que la ovárica. El tamaño del folículo puede variable, pero en general mide de 2,5 a 4 cm de largo
determinarse por su diámetro o por su volumen. A x 1.5 a 3 cm de ancho x 0.6 a 1,5 cm de espesor. El
diferencia del ovario, el folículo es inicialmente esférico ovario alcanza su máximo tamaño en la tercera
y sólo a partir de unos 5 mm se hace ovoide, por lo que década de la vida y disminuye gradualmente hacia la
no es indiferente el aplicar un método u otro. Desde un menopausia. Su volumen medio es de 9.8 ml (2.5-
punto de vista práctico, es recomendable (8):
21.9) en la edad reproductiva (5).
En folículos < 5 mm: En la menopausia se han agotado las estructuras
• Diámetro medio: media de 2 diámetros mayores. funcionales y ya no se produce la ovulación ni la
menstruación, aunque durante los primeros años se
• Volumen de la esfera = 4,1888 x (a + b/2)3. visualiza todavía algún folículo < 5-10 mm o incluso
un verdadero trastorno funcional. El volumen
En folículos > 5 mm:
ovárico disminuye significativamente (5.8 ml , entre
• Diámetro medio = media de 3 diámetros. En la 1.2 y 14.9 ml) (5) siendo su eje mayor inferior a 2
práctica ofrece los mismos resultados la medición cm y volviéndose hipoecogénico y homogéneo, por
de los dos diámetros mayores.
lo que a partir de los 20 años de postmenopausia
• Volumen: del esferoide = 0,5233 x L x T x AP. resulta difícil su identificación (12). Tras la
menopausia, el flujo de la arteria ovárica se
Nos interesa también la biometría del estroma por transforma en un circuito de alta resistencia (IR
su actividad funcional y porque su cuantificación tiene medio en los 5 primeros años de menopausia = 0.94) (5)
también importancia en patologías como el ovario y hay una disminución o ausencia de flujo estromal
poliquístico. La única medición ecográfica posible del intraovárico (12).
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2. Selección (días 6º a 8º). Es la elección del folículo • Visualización del "cumulus oophorus" unas 36
dominante entre todos los folículos reclutados. En horas antes de la ovulación, como una pequeña
ese proceso selectivo intervienen factores hormo- elevación ecogénica de 2-3 mm adherida a la
nales como la reducción de las concentraciones de pared del folículo, que en ocasiones contiene una
FSH, fenómenos de angiogénesis (2) y factores zona sonolucente (5,12).
intraováricos. La selección se da hacia los 5º-7º • Signo del doble contorno (desdoblamiento de las
días del ciclo, aunque ecográficamente se células de la granulosa). Tras el pico de LH se pro-
reconoce más tarde por una aceleración en la curva duce una hipervascularización de la teca, que se
de crecimiento a partir de los 8 mm de diámetro edematiza y se separa de la granulosa (1). Apre-
medio (diámetro folicular entre 6 y 10 mm) (8). ciamos entonces un halo hipoecogénico entre dos
Desde ese momento crece a razón de 1-2 mm/día. bandas ecogénicas rodeando al folículo. Es el
signo más específico aunque el menos frecuente.
Figura 1. Ecografía transvaginal del ovario donde se observan varios folículos antrales en fase de reclutamiento. Se aprecia bien su ecoestructura
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TEMA 35
• Colapso parcial (superior al 50%) o desaparición
completa del folículo preovulatorio redondeado
(12). Se puede apreciar en un 60% de los casos
siendo el signo más constante.
• Visualización del cuerpo lúteo ecográfico típico
(formación irregular estrellada más pequeña), sólo
en el 70% de los casos.
• Alteraciones en la morfología folicular o el
tamaño, aplanamiento, pared irregular o engrosada
y cambio en la ecogenicidad interna (12).
• Presencia de líquido en los espacios periovárico y
periuterino (12): "calle líquida", signo frecuente
pero inespecífico ya que puede tener un origen
distinto como exudado peritoneal.
Figura 2. Aspecto dentado o espiculado de la pared de un folículo preovulatorio
A estos signos clásicos se añade otro signo: la
"conversión lútea" de la OVF intraovárica registrada
mediante Doppler, que permite diagnosticar la
• Aspecto dentado o espiculado de la pared. ovulación por la detección del cuerpo lúteo sin un
Consecuencia de la disgregación de la capa de la seguimiento previo (3).
granulosa producida por la acción enzimática y
vascular inducida por la LH (12). Fase lútea
• Aspecto ecográficamente turbio. Producido por Tras la ovulación, el lecho folicular presenta
las células de la granulosa que se deprenden. cambios hemorrágicos y de invasión vascular que lo
Veremos un líquido más ecogénico y con finos convierten en cuerpo lúteo. Su aspecto ecográfico
ecos intrafoliculares. es variable y además puede evolucionar a lo largo
de toda la fase lútea (2). La ecografía puede demos-
Ninguno de estos signos por sí solo puede predecir trar la imagen típica de cuerpo lúteo conocida como
el momento exacto de la ovulación debiéndonos "en capas" (Figura 3) que se observa en el 70-90%
guiar por el tamaño de los folículos dominantes (3,9). de casos. Es una formación intraovárica excéntrica,
Actualmente, el cálculo del volumen del folículo redondeada, con paredes engrosadas e irregulares
dominante, la visualización de las características del constituída por una capa externa ecorrefringente y
folículo preovulatorio mediante ecografía 3D, la una intermedia gris, centrada por una zona estre-
angiografía y los índices vasculares power Doppler llada hipoecóica por la presencia de sangre (cuerpo
3D nos ayudan a predecir la inminente ovulación lúteo con tres capas). Puede confundirse con un
(1,3). El tejido estromal del ovario dominante quiste dermoide si es francamente ecopositivo. Otras
aumenta también durante la fase folicular, veces presenta una imagen reticular hipoecogénica
disminuyendo transitoriamente en el periodo posto- (primeras 48-72h) producida por el coágulo central,
vulatorio inmediato. siendo a veces difícil su distinción de un quiste o un
folículo luteinizado no roto (LUF) (8). Finalmente el
Ovulación cuerpo lúteo eco-gris es difícil de discernir del
estroma ovárico y habría que diferenciarlo de una
Estas características bien definidas del folículo endometriosis, un quiste dermoide o un cúmulo de
preovulatorio sólo son demostrables ecográficamente pus (1). La variabilidad en el tamaño (de 2 a 6 cm),
en el 20% de los casos. En el resto sólo observaremos en la regularidad de sus contornos y en su
un paulatino adelgazamiento de la pared folicular y, ecoestructura puede hacer que se confunda
por lo tanto, no podemos predecir la ovulación sino igualmente con quistes complejos o con una neopla-
confirmarla retrospectivamente. Por lo que en la sia ovárica, sobre todo si la hemorragia que aparece
práctica basta un seguimiento diario para efectuar el en su interior es grande y con ecorrefringencias, por
diagnóstico con un margen de error máximo de 24 lo que se le ha denominado “el gran simulador” (3),
horas, para constatar los siguientes criterios y sólo su eventual desaparición (generalmente
ecográficos clásicos de ovulación (3,8,9): evoluciona en 7-8 días) confirmará que se trataba de
una estructura funcional.
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La biometría del cuerpo lúteo puede realizarse igual menta el ovario dominante mientras el contralateral se
que la folicular calculando el diámetro medio y el mantiene estable y presenta un ligero aumento de
volumen, obviando las dificultades de su visualización resistencia al flujo.
y delimitación (8). Así comprobamos que el cuerpo La exploración Doppler del ovario permite valorar el
lúteo presenta una curva de crecimiento parabólica flujo a nivel intraovárico y extraovárico (a. ováricas y
coincidiendo con su flujo vascular, con un incremento útero-ováricas). A nivel intraovárico se puede
de volumen inicial y una regresión posterior. Alcanza diferenciar la señal procedente del hilio, del estroma
su máximo tamaño los días 4° y 5° postovulatorios, ovárico o de los vasos que irrigan las estructuras
con un diámetro medio de 16 mm (máximo de 25 a funcionales en crecimiento (folículo dominante durante
40 mm) (2) y un volumen de 2,4 ml (8). La ecografía la fase folicular y cuerpo lúteo en la fase lútea). El
3D permite añadir nuevos parámetros para valorar el estudio de las variaciones del flujo ofrece mayor
cuerpo lúteo (volumen, navegación, APD) (1,3).
fiabilidad a nivel intraovárico ya que los cambios
El estroma del ovario dominante alcanza su cíclicos allí son más marcados (8). Se ha de situar el
máximo volumen durante la fase lútea, hacia el 7° día volumen de muestra (el menor posible) en el estroma,
postovulatorio, para disminuir progresivamente lo más cercano a la pared del folículo dominante o del
después (8). Al final de la fase lútea, el número de cuerpo lúteo, y en el ovario contralateral, donde se
folículos antrales se comienza a elevar de nuevo. visualice la señal color dentro del estroma (9,13).
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TEMA 35
ovocitaria y con un mejor pronóstico clínico de los
ciclos de reproducción asistida. Aunque estos
resultados no son compartidos por todos los
grupos, la angiografía y los índices de
vascularización power Doppler 3D han añadido
mayor exactitud y reproducibilidad (10,14).
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• Morfología de la OVF: Hay una facilidad de • Sólo este signo permite distinguir un cuerpo lúteo
registro, claro aumento de intensidad con dispersión econegativo de un folículo, y uno ecopositivo del
de las velocidades (pérdida de la nitidez en el perfil parénquima ovárico.
de la onda), superposición de ondas (sumación de • Facilita el diagnóstico diferencial con la disfunción
espectros polivasculares) y una ausencia de notch. ovárica que cursa con anovulación.
La "conversión lútea" es de gran trascendencia clínica
por ser un parámetro diagnóstico único de ovulación Doppler de la fase lútea: cuerpo lúteo
siendo más preciso que la visualización ecográfica del Después de la ovulación el flujo sanguíneo y la
cuerpo luteo en escala de grises ya que (8,13): velocidad aumentan en el ovario dominante para
• Sólo se observa en el ovario dominante tras la cualquiera de los parámetros velocimétricos y se
ovulación, nunca en el ovario inactivo. mantienen elevados hasta la fase lútea tardía (12).
• Persiste durante toda la fase lútea, aunque es Los mayores flujos se obtienen en la fase mesolútea.
menos evidente en los días previos a la menstrua- Ese flujo es superior al de la fase folicular y al del
ción en ausencia de gestación. ovario inactivo y ocurre no sólo en el cuerpo lúteo
sino también a nivel estromal, en el hilio ovárico y
• Es independiente de la presencia ecográfica o de
en las arterias ovárica y útero-ovárica (8). En el
la morfología (cambiante) del cuerpo lúteo.
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TEMA 35
ovario dominante este proceso es similar al de la Arteria ovárica y arteria útero-ovárica
neoangiogénesis tumoral, registrándose también un La resistencia al flujo es menor en las arterias
característico aumento de la velocidad venosa que se ovárica y útero-ovárica homolaterales al ovario
correlaciona, en fase mesolútea, con los niveles dominante, y disminuye discretamente durante la fase
sanguíneos de progesterona. Así, se ha observado lútea (mayor flujo sistólico y diastólico) siendo
que mujeres con defecto de la fase lútea o con significativa en la arteria útero ovárica (8). Esto es
folículos luteinizados no rotos (LUF) presentan un flujo reflejo de su mayor contribución al suministro vascular
sanguíneo perilúteo de mayor resistencia en del ovario. Aun así el flujo en la arteria ovárica del
asociación con niveles significativamente menores de ovario dominante comienza a mostrar flujo diastólico
progesterona cuando son comparadas con mujeres y un aumento de la amplitud de la configuración de la
con ciclos normales. onda que se incrementa con rapidez dos días antes
Se ha propuesto que la arteria helicoidal o nutricia de la ovulación manteniéndose así durante 4 o 5 dias
del cuerpo lúteo es la más adecuada para valorar para retornar de forma gradual al patrón de flujo de
objetivamente su perfusión ya que presenta menor alta resistencia (5).
variabilidad y velocidades sistólicas más elevadas
(13).
El pico de vascularización lútea, y por tanto, los
signos de “conversión lútea” son máximos siete días
después de la ovulación (2). A partir del 9° día
postovulatorio, el flujo intraovárico disminuye
progresivamente hasta la menstruación y los signos
de conversión lútea se atenúan (4). En el ovario
inactivo el flujo sanguíneo disminuye de forma muy
poco marcada durante toda la fase lútea (8,12,13).
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5. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía 12. Ardaens Y, Renan CA. “Ciclos menstrual y menopausia”. En: Ecografía en
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6. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, bajo JM. “Sistemati- 13. Mercé LT, Bau S y Bajo JM: “Ecografía Doppler del folículo en crecimiento
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7. Guérin du Masgenêt B, Coquel P, Ardaens Y. “Anatomía ecográfica de la pelvis 14. Mercé LT, Barco MJ, Sabatel RM. “Marcadores ecográficos de la competen-
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B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996. Pág. 25. Shering-Plough. 2010. Pág. 75.
215
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Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 18:02 Página 216
TEMA 36
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
• D. LÓPEZ FREIRE, A. FIDALGO CONDE, J. DÍAZ RECASENS
216
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TEMA 36
CLASIFICACIÓN Suelen regresar completamente en 1-3 meses, van
• Quistes funcionales disminuyendo de tamaño hasta que dejan de
- Quiste folicular funcional. objetivarse Su diagnóstico diferencial son los quistes
orgánicos cuando superan los 6 centímetros de
- Quiste lúteo.
diámetro o no involucionan en cuyo caso se pueden
- Quiste lúteo hemorrágico.
puncionar (Figura 1).
• Folículo luteinizado no roto (LUF).
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• Ovarios multifoliculares (OMF).
• Defectos de la fase lútea.
QUISTES FUNCIONALES
Resultan de una alteración en el desarrollo folicular
o en la formación del cuerpo lúteo.
Suponen la mayoría de los desórdenes del ciclo
ovárico, con una incidencia descrita de 8 a 56% entre la
población general de mujeres hormonalmente activas.
Se pueden producir en el 2% de las mujeres
menopaúsicas.
Aunque todos los cuadros descritos de estas
alteraciones se deberían englobar en el mismo
concepto nos vamos a referir a entidades que tienen Figura 1. Quiste folicular
alguna identidad propia. Tanto su diagnóstico como su
evolución se deben realizarse en la primera mitad del
ciclo ya que la etiología se confirma con el seguimiento El parénquima ovárico se puede visualizar
ecográfico de la formación. El 85% regresan generalmente sin alteraciones y el endometrio está
espontáneamente por lo que el diagnóstico es engrosado y es refringente. En ocasiones presentan
importante para evitar cirugías innecesarias hemorragia interna siendo sus características
Su tamaño es superior al de las formaciones cíclicas entonces muy similares a las del cuerpo lúteo
normales midiendo de 3 a 6 cm, son autolimitados, hemorrágico.
inocuos y presentan vasos en el 75% de los casos
cuyos índices de resistencia suelen ser más bajos que Quiste luteínico
en los quistes orgánicos benignos y más altos que en Centrovárico, su pared es gruesa y ecogénica,
los malignos. La ecografía Doppler color en el presenta ecos internos groseros y en ocasiones
diagnóstico de las formaciones funcionales tiene una hemorragia. El parénquima ovárico es normal y el
sensibilidad del 83% con especificidad del 99%, valor endometrio está engrosado. Con Doppler color
predictivo positivo de 98% y negativo de 93%. presentan flujos de baja resistencia en su pared.
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TEMA 36
En el estudio anatómico uno o ambos ovarios están • Tipo A estroma central con área mayor que la de
aumentado de tamaño y se rodean de una cápsula lisa los microquistes.
y nacarada recubriendo a los folículos subyacentes. • Tipo B con estroma aumentado y refringente entre
Con el uso de la ecografía transvaginal se han los microquistes.
descrito casos con 5-10 folículos o más sin alteración • Tipo C en el que el estroma es totalmente
clínica y ovarios ecográficamente normales con clínica ecorrefringente y rodea a los microquistes.
florida. En realidad hoy en día los patrones ecográficos
que se han considerado como típicos del SOP se Sin embargo esta clasificación y la derivada del
están en revisión. Estos parámetros son: cociente entre el área del estroma y el área total
del ovario, que se preconiza como sensible en el
1. Aumento del volumen ovárico, el cual no tiene diagnóstico del síndrome, deben aplicarse teniendo en
mucho valor dado que hay mucho solapamiento con cuenta que la interpretación de las mismas es muy
los valores normales. subjetiva.
2. Existencia de 5-15 (nº variable según los 4. Refuerzo hiperrefringente de la superficie
autores) de pequeños folículos (2-8 mm) en folicular. Típico pero sin etiología funcional definida.
disposición subcapsular periférica o distribuidos dentro
del parénquima ovárico. 5. El estudio con Doppler color ayuda en el
Se han descrito varias clasificaciones de SOP según diagnóstico del SOP ya que ha permitido estudiar los
la disposición folicular en el estudio ecográfico, así cambios del flujo vascular de las arterias intraováricas
Matsunga describe: y perifoliculares. La hipersecreción tónica de LH en la
fase folicular del ciclo se asocia a hiperplasia de la
• Tipo 1: En el que los quistes se disponen periféri- teca, a alteración del cociente LH/RH y a un aumento
camente. intenso de la de la vascularización del estroma con
• Tipo 2: En el que se dispersan por el parénquima índices de resistencia bajos en los vasos intraováricos
ovárico. y flujos diastólicos altos. No se visualizan signos de
Por otra parte Takahashi describe cuatro tipos existencia de cuerpo lúteo y la vascularización
según el número de folículos existentes: perifolicular es muy moderada.
En el caso de la distribución periférica de los
• Tipo 1: > 5 folículos. folículos, los índices de resistencia de las arterias
• Tipo 2: 5-10folículos. estromales son más bajos que en los de distribución
• Tipo 3: > 10 folículos. general, y en el 22% de estos últimos no se reconocen
• Tipo 4: Múltiples folículos dispuestos por todo el arterias. Así mismo las pacientes con amenorrea
ovario. presentan mayor tamaño ovárico y más quistes
subcapsulares con un índice de resistencias en las
En las dos clasificaciones el cuadro clínico y la
arterias intraováricas más bajo que las pacientes con
respuesta al tratamiento con anovulatorios o análogos
oligomenorrea.
LHRH empeoran según aumentan el número de
folículos y se disponen más periféricamente. En la
“ El mayor número de quistes, su distribución
disposición periférica los pequeños quistes tienen una
periférica y el aumento del volumen estromal
ubicación subcapsular, mientras que en la ubicación
ovárico se asocian a una señal Doppler de mala
estromal se disponen en todo el parénquima ovárico.
calidad, la clínica y los análisis son más
Este último patrón es más frecuente en las fases
patológicos y las alteraciones del ritmo menstrual
tempranas de la enfermedad, durante el periodo
más acusados”.
peripuberal, evolucionando la secuencia de desarrollo
en el estudio ecográfico de los ovarios normales hacia
A pesar de todo no existe todavía un cuadro descrito
el patrón periférico pasando por el general.
como patognomónico de las alteraciones ecográficas
3. Aumento del estroma e hiperecogenicidad del en los ovarios de las pacientes con Síndrome de
mismo. Estos son los parámetros más fiables para el Ovario Poliquístico. Esperemos que con la ecografía
diagnóstico del SOP y se asocian a un aumento de la 3D la sensibilidad sea mejor en el estudio de esta
secreción de andostendriona en la teca. Existen alteración.
también varias clasificaciones de SOP basadas en la
ecoestructura del estroma ovárico de las cuales se
utiliza habitualmente.
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Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 220
BIBLIOGRAFÍA
1. Fundamentos de Ginecología. M. Bajo Arenas, Lailla Vicens JM, Xer- 4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009.
cavins Montoya J. Ed. medica panamericana. 2009. 5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak.
2. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000. 2º ed. Editorial médica panamericana. 2008. Capítulo 53.
3. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd. 6. Marret H, et al. Contribución de la Ecografía Doppler en Ginecología.
2001. Cap 27, 28 y 30. EMC. E-69- A-10. Elsevier. 2006.
220
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 221
TEMA 37
Patología Ovárica Benigna
• D. LÓPEZ FREIRE, I. PELAYO DELGADO, J. DÍAZ RECASENS
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 222
Masas sólido-quísticas
Se trata de estructuras quísticas que presentan en su
interior septos o tabiques, papilas, proliferaciones
sólidas. Incluyen la mayoría de los cistoadenomas,
Figura 1. Ovarios en paciente diagnosticada de tumores dermoides y abscesos tubo-ováricos. Pero
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) también numerosas tumoraciones malignas y los
tumores borderline exhiben esta apariencia ecográfica.
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 223
TEMA 37
ENDOMETRIOSIS
Afecta al ovario en el 80% de los casos, al fondo de
saco de Douglas (55%), a los ligamentos uterosacros
(48%), en forma de implantes o a cualquier lugar de la
pelvis.
Clínicamente se asocia a infertilidad, dolor pélvico y
metrorragia, pero no existe una relación directa entre
los hallazgos laparoscópicos y la sintomatología. Ello
obliga a sospecharla ante cualquier caso de esterili-
dad.
ASPECTO ECOGRÁFICO
Implantes pequeños
La ecografía vaginal permite la visualización de
implantes superiores a 5-10 mm.
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 224
En cuanto al diagnóstico diferencial con el Los de pequeño tamaño son asintomáticos, y suelen
carcinoma, se considera que una formación unilocular ser un hallazgo casual de la ecografía. Aproximada-
(sobretodo unilateral), de menos de 5 cm, sin tabiques mente un 15-30% son bilaterales y prácticamente
ni papilas, con escasa vascularización tiene muy siempre son lesiones benignas; tan sólo un 2%
pocas posibilidades de ser maligna independiente- presentan degeneración maligna (Figuras 6, 7 y 8).
mente de la ecogenicidad de su contenido (Figura 5).
Doppler de la endometriosis
El dato más trascendente del Doppler color es la
ausencia de vascularización en el interior de los focos
de endometriosis. Sólo hay vasos peritumorales y en
la proximidad del hilio ovárico, y presentan flujos de
alta resistencia. Esta alta resistencia podría estar en
relación con la fibrosis de la pared. Figura 7.Teratoma Ovárico
Quiste Dermoide (Teratoma maduro Benigno) Figura 8. RMN.- Teratoma de Ovario izqdo en gestante de 28 semanas
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TEMA 37
Los quistes dermoides contienen elementos de • Inclusión dermoide intraovárica: Imagen hipere-
estructuras adultas maduras procedentes de las tres cogénica de 5-20 mm, homogénea, que no
hojas embrionarias: deforma el contorno ovárico.
- Neuroectodermo: Dermis y anejos pilosebáceos,
dientes y tejido nervioso. La presencia de El estruma ovárico es un teratoma compuesto total
estructuras dentarias es infrecuente (10%). Sin o predominantemente por tejido tiroideo. Supone el
embargo, la presencia de pelo y sebo o contenido 2-3% de los teratomas. Son infrecuentes los efectos
oleoso se observa en el 80-90% de los casos. hormonales.
- Mesodermo: Tejido conjuntivo, cartílago y hueso.
- Endodermo: Tejido intestinal y tiroides. Cistoadenoma Seroso
Constituyen las formaciones quísticas más
Aspecto ecográfico frecuentes del ovario. Resultan benignos en un 10-20%
Pueden mostrar diferentes variedades: desde de los casos, limítrofes en un 30% y malignos en el
sólidos puros a quísticos puros. La presencia de un 50%. Aparecen con más frecuencia en la
núcleo fuertemente refringente y con sombra sónica postmenopausia. Son bilaterales en el 30-50% de los
(papila de Rockitanski) facilita el diagnóstico. También casos (Figura 9).
el hueso y los dientes forman imágenes típicas, son
altamente refringentes y es ahí donde se aprecian las
sombras sónicas.
El sebo sólido es muy ecogénico y provoca un cono
de sombra muy característico. El sebo líquido puede
ser anecoico o finamente ecogénico pero de baja
impedancia.
En ocasiones se observan “niveles” entre las distin-
tas capas (grasa-líquido ó pelo-líquido).
La porción con pelos es más ecogénica y “punte-
ada”. Pueden flotar en el líquido seroso, anecoico y
producir pequeños ecos lineales, lo que se conoce
como “Red dermoide”.
• Formas Pseudosólidas: Todo el quiste es ecogé- Suelen ser uniloculares, de paredes finas, con
nico. Suele corresponderse con un acúmulo de apariencia de quistes foliculares (su persistencia
importante de pelos dentro de sebo poco sugiere el diagnóstico). Para las lesiones de pequeño
abundante. Esta imagen ecogénica, sin límite tamaño (< 3 cm) puede plantearse un seguimiento
preciso, produce un sombreado acústico mal ecográfico.
definido que oculta la pared posterior de la lesión, Con menos frecuencia pueden presentarse como
a esto se ha denominado signo de “la punta del quistes complejos con múltiples tabiques finos.
iceberg”.Un dermoide ecogénico puede ser similar Presentan proyecciones papilares con más frecuencia
a gas intestinal y ser pasado por alto. que la variedad mucinosa.
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 18:03 Página 226
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 227
TEMA 37
Tumor de Brenner Quiste paraovárico
(Tumor de células transicionales) Constituyen el 10% de las masas quísticas
Se deriva del epitelio de superficie que sufre anexiales. Se encuentran en el ligamento ancho y
metaplasia para formar componentes típicos tipo tienen un origen mesotelial o paramesonéfrico.
uroepiteliales. Pueden aparecer a cualquier edad pero son más
frecuentes en la 3ª y 4ª década de la vida. El diagnós-
Se presenta con mayor frecuencia a partir de los
tico es posible demostrando un ovario ipsilateral nor-
40 años, es muy poco frecuente (< 2% de los tumores
mal próximo, pero separado del quiste.
de ovario), y la gran mayoría son benignos.
Ecográficamente son masas sólidas hipoecógenas,
APORTACIÓN DEL DOPPLER AL DIAGNÓSTICO
las áreas quísticas son inusuales y cuando existen, se
deben a un cistoadenoma coexistente. El Doppler brinda la posibilidad de acceder a la
EL 30% se asocian a neoplasias quísticas, normal- vascularización de los órganos, y revela las
mente cistoadenomas serosos o mucinosos o teratomas modificaciones vasculares que provocan los tumores
quísticos, generalmente en el ovario ipsilateral. benignos y malignos.
Histológicamente son tumores sólidos compuestos Las características de los vasos de los tumores
de denso estroma fibroso. Son similares a fibromas y benignos parecen poco diferentes a las de los vasos
tecomas ováricos y leiomiomas uterinos. normales, sin embargo los neovasos tumorales poseen
características peculiares como la túnica media despro-
vista de fibras musculares o carentes de vaina media y
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES numerosos cortocircuitos arteriovenosos.
BENIGNOS: FUNCIONALES Y ORGÁNICOS
Se pueden determinar 2 tipos de parámetros:
Quistes funcionales a. Parámetros que precisan la utilización de Power
Constituyen la causa más frecuente de aumento de Doppler (PD), permiten:
tamaño ovárico en mujeres jóvenes. - Describir la distribución/localización de la vas-
Ecográficamente estos quistes son típicamente cularización: Central, periférica, regular, circular,
uniloculares, anecogénicas, con paredes finas bien penetrante, arborescente o anárquica.
definidas y refuerzo acústico posterior. - Cuantificación con métodos subjetivos (escasa/
Las formaciones funcionales incluyen: abundante) u objetivos (índice vascular o PDI).
-Persistencia folicular. -Folículo Luteinizado no roto La Ecografía 3D permite apreciar la distribución,
(LUF). -Quistes hemorrágicos más frecuentes los del forma, trayecto y la densidad de los vasos.
cuerpo lúteo. -Quistes teca-luteínicos; aparecen b. Parámetros hemodinámicos: IR, IP, velocidad del
típicamente en pacientes con enfermedad trofoblástica pico sistólico, Índice diastólico…
gestacional, pero también pueden verse en el Se afirma que el 100% de los cánceres tienen flujo per-
síndrome de hiperestimulación ovárica. ceptible en doppler color por ecografía transvaginal de
alta frecuencia. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
Quiste de inclusión peritoneal que algunos tumores malignos están parcialmente necro-
Aparecen más frecuentemente en mujeres premeno- sados y en esas zonas no se detecta vascularización.
páusicas con historia de cirugía abdominal. Los ovarios Se ha de buscar la presencia de vascularización
son los principales productores de líquido peritoneal. (señal Doppler) en zonas sólidas, pared del quiste,
Ecográficamente, son masas anexiales quísticas tabiques y vegetaciones. La medición de indices de
multiloculares. El hallazgo diagnóstico es la presencia resistencia bajos en ellos, apoya el carácter maligno
de un ovario normal en medio de septaciones y de de la lesión.
líquido. El líquido normalmente es anecogénico pero Kurjak (1991) demuestra por primera vez que la
puede contener ecos consecuencia de hemorragia o vascularización de los tumores benignos es
liquido rico en proteínas. Se recomienda tratamiento esencialmente periférica, y la de los tumores malignos
conservador puesto que no tienen potencial maligno. es central; más recientemente, Mercé (1998) publica
presencia de vascularización central en 90% de los
tumores malignos y vascularización periférica en 98%.
de las tumoraciones benignas.
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 228
BIBLIOGRAFÍA
1. Fundamentos de Ginecología. M. Bajo Arenas, Lailla Vicens JM, Xercavins 8. M.J. Canto, J.M. Martínez, B. Puerto, J. Ojuel, L.M. Puig-Tintoré y J.A. Vanrell.
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2. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000. ecografía, Doppler y determinación sérica de CA125. Estudio comparativo.
Prog Obstet Ginecol 2001;44:205-215.
3. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd. 2001.
Cap 27, 28 y 30. 9. J.L. Alcázar, M.J. Galán, J.A. Mínguez, M. García-Manero, C. Ceamanos, I.
4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009. Pombo, G. Castillo. Nuevo sistema de puntuación ecográfico para el
diagnóstico diferencial de las tumoraciones anexiales. Prog Obstet Ginecol
5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak. 2º ed. 2002;45(8):319-26.
Editorial médica panamericana. 2008. Capítulo 53.
6. Timmerman et al. Ovarian cancer prediction in adnexal masses using ultra- 10. Singh Uma et al. Evaluation of new scoring system. J Obstet Gynecol India
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actual del doppler color transvaginal en el estudio de la patologia ovarica.
Ginecología Clínica y Quirúrgica 2000;1(2):54-60.
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 229
TEMA 38
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
• P. SÁNCHEZ-GÓMEZ SÁNCHEZ, M. ALVARO NAVIDAD, A. FIDALGO CONDE
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 230
Tabla 1. Términos y definiciones propuestos por la IETA, para describir los hallazgos ecográficos en la cavidad uterina
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 231
TEMA 38
Figura 3. Pólipo glándulo-quístico Figura 4. Hiperplasia endometrial. El estudio patológico demostró atípias
a. Estudio Ecográfico
La correlación entre la medida del grosor del
endometrio y la patología endometrial es pobre en
mujeres asintomáticas tratados con tamoxifeno,
porque en la mayoría de los casos no hay expresión
ecográfica, visualizando endometrio atrófico inactivo.
Pero el tamoxifeno induce una hipertrofia estromal
subepitelial, observando la imagen típica de atrofia
glándulo-quística.
Figura 5. Cambios endometriales propios del tamoxifeno
Los cambios se sitúan en el miometrio debido a un
proceso de edema y dilatación vascular en la pared
miometrial próxima a la capa basal del endometrio ENDOMETRIOSIS
(Figura 5). El área de unión miometrio-endometrial La endometriosis consiste en un proceso infeccioso
aparece no lineal e irregular, incluso protruye en inflamatorio intrauterino que aparece en el contexto de
cavidad, creando formaciones de aspecto polipoide una enfermedad inflamatoria pélvica, tras una
con espacios quísticos, que cuando se biopsian tienen manipulación (inserción de un DIU, legrado,
una cobertura de endometrio atrófico. histerosonografía…) o tras el parto.
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 232
ADENOMIOSIS
La adenomiosis consiste en la presencia de
glándulas endometriales en el espesor del miometrio
(Figura 6). Atendiendo a su etiopatogénia, la adeno-
miosis es una forma de presentación clínica de la
endometriosis, coexistiendo con la endometriosis
externa en un porcentaje pequeño de casos (10-20%).
Figura 6. Adenomiosis
La combinación de la clínica (dolor pélvico,
dismenorrea y metrorragias) junto con la ecografía es
fundamental para el diagnóstico. ATROFIA QUÍSTICA
En la mujer menopaúsica el endometrio se visualiza
a. Estudio Ecográfico a modo de línea fina, bien delimitada e hiperecogénica
- Adenomiosis difusa en relación al miometrio y cuyo grosor oscila entre
1-4 mm, que corresponde al estrato basal.
Se caracteriza por un engrosamiento general del
útero o la asimetría del grosor de sus paredes, En algunos casos, podemos visualizar áreas quísti-
normalmente de la posterior, con hiperrefringencia no cas pequeñas de 1-2 mm, localizadas o difusas que
homogénea en áreas o en todo el miometrio. Típica- corresponden al acúmulo de moco de las glándulas.
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TEMA 38
SEROMUCOMETRAS Los miomas pueden ser únicos o múltiples (lo más
Las seromucometras son acúmulos de líquido frecuente) y de muy distintos tamaños. Habitualmente
dentro de la cavidad (Figura 7). Se visualiza como una se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en
imagen econegativa en el intracavidad que, en función el cuello.
de su tamaño, puede dilatarla, y permitiendo una
buena valoración del endometrio. En aquellos casos a. Estudio Ecográfico
en los que se trate de sangre o pus, la ecogenicidad
puede aumentar. Se trata de estructuras nodulares hipoecogénicas en
relación con el miometrio, bien delimitadas y homogé-
En mujeres postmenopaúsicas se relaciona con neas, que proyectan sombra acústica. Su buena
procesos malignos de cérvix o endometrio, asociado
delimitación se debe a la pseudocápsula de su
al tratamiento con tamoxifeno. Cursa por lo general de
superficie.
forma asintomática.
En lo referente a su composición a mayor concentra-
En niñas prepúberes se asocia con anomalías
congénitas y en edad fértil con complicaciones de la ción de colágeno y fibronectina, más eco denso será. A
gestación; Tales como embarazo ectópico o aborto. mayor tamaño, más heterogéneo.
Es importante describir no sólo el número, tamaño y
METAPLASIA ÓSEA tipo de miomas, sino también su localización exacta
La metaplasia ósea se corresponde con áreas de en el cuello, istmo o cuerpouterino ya sea de cara
cartílago o hueso en el seno endometrial. Ecográfica- anterior, posterior, borde derecho, izquierdo o fondo.
mente se visualizan como áreas hiperecogénicas en
el seno del endometrio pudiendo presentar sombra b. Estudio Doppler
acústica (Figura 8). Los miomas presentan una distribución vascular
Son benignas y cursan sin clínica siendo más radial, periférica, con centro avascular.
frecuentes en mujeres postmenopaúsicas. Según su crecimiento y situación en el miometrio
El diagnóstico diferencial lo debemos plantear con distinguimos tres clases de miomas:
áreas cicatriciales o de fibrosis o bien con procesos
• Intramural (45 -55%): situado en el espesor de la
inflamatorios como cervicitis crónica.
pared del miometrio. Son los más frecuentes.
MIOMAS Cuando dan síntomas suele consistir en sensación
Los miomas son los tumores benignos más frecuen- de peso, híper menoreas y/o dismenorrea.
tes en la mujer.Estan compuestos fundamentalmente • Subseroso (35-40%): parte de él es intramural y
por fibras musculares lisas con estroma conjuntivo en parte crece hacia la serosa, deformando el con-
cantidad variable. torno externo del útero. Pueden ser asintomáticos,
Su etiología no está todavía aclarada, aunque o producir clínica por compresión de órganos
existen una serie de factores predisponentes: raciales, vecinos cuando adquiere un tamaño grande.
hereditarios y hormonales, y sobre todo, el desequili- Puede ser sésil o pediculado, en cuyo caso puede
brio estrógeno-progesterona. producir dolor por torsión y/o infarto (Figura 9).
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TEMA 38
• Necrosis aséptica: Relacionado con graves • Calcificaciones: Depósitos cálcicos agrupados o
trastornos circulatorios (torsión, compresión, dispersos, en el interior del mioma o en la periferia,
estenosis de vasos, estasis, hemorragias, rodeándolo como si fuera un cápsula. Se observa
trombosis). Forman regiones anecoicas, en los miomas “viejos”; ecográficamente como
irregulares, no bien delimitadas, situadas en la grupos de ecos de alto nivel que dejan sombra
zona central del mioma, y generalmente únicas. La acústica posterior, en algunos casos, hace que el
necrosis roja es una forma especial que aparece límite posterior sea difícilmente visible en la
sobre todo durante el embarazo, debido a una ecografía.
obstrucción de las venas de la periferia que
conduce a la extravasación de la sangre, dando • Degeneración maligna o sarcomatosa: Es muy
lugar al color rojo característico. poco frecuente y muy difícil de diagnosticar. Suele
tratarse de una masa de gran tamaño, mal
• Degeneración grasa: Es un fenómeno excepcio- delimitada y heterogénea. Esta transformación se
nal en el cual se acumula tejido adiposo de forma inicia en la zona central del tumor, que se hace
focal en el interior del mioma. Muestra degenera- más blando y friable con abundantes hemorragias
ción de áreas quísticas bien delimitadas. debido a la fragilidad vascular. Presenta un rápido
crecimiento tumoral y un estudio doppler color con
abundante vascularización y distribución central.
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TEMA 39
Ecografía de la Trompa y Otros Tumores Pélvicos
• M. ALVARO NAVIDAD, D. LÓPEZ FREIRE, H. DI FIORE
INTRODUCCIÓN
Las trompas de Falopio son un órgano par, derivado
de los conductos Müllerianos, que relaciona la cavidad
uterina con los ovarios, se trata de una estructura
tubular, seromuscular con una porción fija al cuerno
uterino de 2-3 cm (porción ístmica), seguida de una
porción más extensa entre 5 y 8 cm, que se encuentra
libre (porción ampular), y por último una porción distal
que se abre a modo de embudo (porción fímbrica), que
se relaciona con el ovario.
Su vascularización a través del mesosalpinx
proviene de las ramas terminales de las arterias
uterinas y de las ramas terminales de la arteria
ovárica. Figura 1. Trompa normal
El estudio ecográfico de la trompa ha sido, desde
siempre, un problema, debido por un lado a que es También puede ser secundario a cuadros infeccio-
una estructura intraabdominal “no visible” en condicio- sos locales tales apendicitis o diverticulitis.
nes normales; de tal forma que su visualización suele Clinicamente se puede presentar:
implicar la existencia de patología. Por otro lado, es
• Forma silente: Pacientes asintomáticas, que pre-
fácil confundirla con alteraciones ováricas, ya que
sentan afectación tubárica. Representa hasta el
estas últimas son más frecuentes y en muchas
50% de las formas clínicas.
ocasiones la diferenciación y el diagnóstico diferencial
puede ser muy complejo. • Atípica: Mínima expresión clínica. Lateralización
cervical y fiebre.
En condiciones normales, únicamente podremos
visualizar las trompas si existe líquido alrededor de las • Residual: Cuadros de infertilidad, Sds. Adheren-
mismas, que genere una interfase sónica, este líquido ciales y dolor pélvico crónico.
puede originarse bien de forma fisiológica a mitad del
Cronológicamente las dividimos:
ciclo ovárico, de forma patológica secundaria a proce-
sos inflamatorios, a cuadros de hiperestimulación • EIP Aguda: Piosalpinx y abceso tubo-ovárico
ovárica, procesos neoplásicos (Cáncer de ovario, • EIP Residual: Hidrosálpinx.
cáncer Colon...), o bien a cuadros hemorrágicos
El diagnóstico es puramente clínico, en cual, los
(Embarazo ectópico, folículo hemorrágico...)
hallazgos ecográficos ayudan en el mismo pero no son
La trompa puede presentar la misma patología que definitivos.
sus órganos vecinos, siendo las alteraciones
inflamatorias las más frecuentes (Figura 1).
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
1. Formas Agudas: En las formas iniciales es posi-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) ble que no se visualize nada anormal. Inicialmente
La EIP se considera un cuadro infecto-inflamatorio aparecerá un aumento de la ecogenicidad en
de origen polimicrobiano, principalmente gonococo y endometrio, pudiendo presentar una distensión de la
C. trachomatis, ascendente desde vagina que afecta cavidad rellena de material discretamente ecogénico
a endometrio (endometrititis), trompas (salpingitis, con un miometrio engrosado debido al edema
piosalpinx), ovario (ooforitis, abcesos tuboováricos) y inflamatorio, pudiendo encontrar liquido libre en
peritoneo (pelviperitonitis). Douglas de similar características (Figura 2).
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TEMA 39
Figura 2. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Figura 4. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Hidrosalpinx con septos incompletes Abceso tuboovárico
En fases más avanzadas encontraremos afectación En la exploración con doppler, debido a la reacción
tubárica, en este momento, podremos visualizar las inflamatoria observaremos aumento de la vasculariza-
trompas a modo de imagen alargada laterouterina e ción que ocupará todas las áreas salvo las quísticas
incurvada detrás del útero hacia el Douglas, casi simulando un proceso neoplásico. De este modo nos
siempre bilateral además podremos visualizar los encontraremos elevados flujos, con aumento del pico
pliegues de flexión con paredes y pliegues sistólico e índices de resistencia disminuidos.
engrosados, ecogénicos y borrosos: “Signo de la Al iniciar tratamiento antibiótico, se observará una
Rueda dentada”. El contenido de las mismas será normalización de los índices doppler en los acasos
ecogénico y ocasionalmente nivel de sedimentación. que exista una buena respuesta terapeútica.
Se podrá valorar la reacción peritoneal,se identifica
ovario independientemente. Esta imagen corresponde 2. Formas crónicas: Tras realizar un tratamiento
del Piosalpinx (Figura 3). adecuado, la normalización de la imagen ecográfica es
muy posterior a la desaparición de la clínica pudiendo
diferirse varios meses. Se visualizará un cuadro
adherencial asociado a hidrosalpinx (Figura 5).
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TEMA 39
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TEMA 40
Ecografía de la Mama
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA
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TEMA 40
APORTACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D • Un crecimiento infiltrante, característicamente
La ecografía 3D mejora el rendimiento diagnóstico maligno, que da un “patrón de retracción”
de la patología mamaria en tres aspectos fundamen- (Figura 2) en el corte coronal debido a la invasión
tales (15): la aportación del plano coronal, la y destrucción de las estructuras adyacentes (16,
posibilidad de valorar íntegramente la lesión a partir 17). Se corresponde con la imagen de espiculación
de la adquisición de su volumen completo y las mamográfica y su visualización es superior y
ventajas del almacenamiento y manejo de la específica en el corte coronal, por lo que se puede
información en archivos electrónicos. concluir que la ecografía 3D proporciona un factor
de caracterización morfológica único (17).
Plano coronal • Crecimiento expansivo homogéneo en todas las
La característica morfológica que mejor define la direcciones, característicamente benigno, que da
potencial malignidad de una lesión es la delimitación el llamado “patrón compresivo” (Figura 3) porque
de sus márgenes. El plano anatómico de crecimiento la lesión va desplazando en su crecimiento los
de las lesiones mamarias es el plano coronal, en el tejidos circundantes sin afectarlos.
que mejor se evidencia la interacción entre el tejido
sano y el tumoral. Sólo la ecografía 3D nos Rotten y cols (16) estiman que la detección de un
proporciona ese plano de corte, inaccesible al rastreo patrón de retracción en el plano coronal ofrece una
bidimensional. sensibilidad diagnóstica del 91.4%, con una especifi-
Durante su proceso de crecimiento una lesión puede cidad del 93.8%, VPP del 86.9% y VPN del 96%.
presentar dos tipos de relación con los tejidos que la
rodean:
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Ecografía de la Mama
Estudio del volumen completo de la lesión tejido sano, las lesiones benignas y las malignas que
La obtención del volumen completo de la lesión se evidencian por su compresibilidad frente a una
permite analizarla íntegramente mediante verdaderos presión externa. En principio los tejidos tumorales son
cortes tomográficos que son reflejo de los histológicos. más duros y menos deformables que el tejido sano y
Así, somos capaces de valorar no sólo la superficie la medida de su elasticidad puede utilizarse como
de la lesión sino también su arquitectura interna, lo factor diagnóstico.
que resulta especialmente útil en las lesiones comple- La elasticidad del tejido explorado se representa en
jas (18). Esto proporciona información adicional y más una escala de color del rojo al azul de acuerdo a su
completa sobre la lesión de la que aporta la ecografía “dureza”, donde el rojo supone la consistencia más
bidimensional aislada. Asimismo el volumen de la blanda y el azul la mayor dureza. Comparando el tejido
lesión se puede calcular mediante VOCAL (Virtual normal circundante con el tumoral se obtiene una
Organ Computer Aided anaLysis) con mayor precisión “strain ratio” que cuantifica esa compresibilidad y es el
que por la biometría tradicional (18). parámetro objetivo para el diagnóstico (Figura 4).
Este método ofrece la posibilidad de caracterizar los
Almacenamiento y manejo de la información tejidos, lo que añadido a los datos de su morfología y
El diagnóstico ecográfico de la patología mamaria la vascularización proporcionadas por la ecografía y el
se basa en la obtención de imágenes fijas de cortes Doppler, aumenta la sensibilidad diagnóstica frente a
más o menos arbitrarios por lo que es claramente las lesiones malignas (19, 20).
operador-dependiente. Ello limita su reproducibilidad
y objetividad diagnósticas, así como la estandarización PATOLOGÍA BENIGNA
de los informes ecográficos. Por otra parte, condiciona
El diagnóstico de la patología mamaria mediante
que el diagnóstico sea inmediato e in situ, sin posible
ecografía se basa en dos principios fundamentales:
reevaluación posterior salvo reevaluando a la
paciente. • La caracterización morfológica de sus lesiones.
La ecografía tridimensional permite salvar estos
• El estudio de su vascularización, que se realiza
obstáculos ya que proporciona volúmenes completos
mediante Doppler.
de las lesiones, fácilmente almacenables para su
recuperación y análisis off-line. Los aspectos morfológicos que han de valorarse en
la expresión ecográfica de una lesión mamaria se
SONOELASTOGRAFÍA conocen como “Criterios de Stavros” (21) y facilitan
su caracterización como benigna o maligna. Estos
Este método se basa en la representación visual de
criterios se detallan en la Tabla 1.
las características mecánicas de los tejidos. Existen
diferencias entre las propiedades viscoelásticas del
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Morfología externa de la lesión A estos signos podríamos añadir el patrón de
crecimiento compresivo en el plano coronal 3D y una
Características de la superficie y los márgenes de la lesión vascularización periférica de distribución regular y con
pedículo vascular evidenciada mediante Doppler
Ratio altura / anchura de la lesión
(Figura 6).
Ecogenicidad interna
Ecotextura
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Ecografía de la Mama
Figura 7. Imágenes de quistes: simple (A), de contenido denso con nivel (B) y habitado por papiloma (C)
Figura 8. Imagen de carcinoma mamario con sus signos de malignidad en los tres planos ortogonales
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TEMA 40
Se reconocen al menos dos tipos de expresión
CITERIOS DE MALIGNIDAD
morfológica del carcinoma mamario (Figura 9):
Espiculaciones • El tumor de perfil “estrellado”, más fibroso, y con
SUPERFICIE Y Halo hiperecogénico sombra posterior.
MÁRGENES Márgenes irregulares y angulados
Polilobulado >4 • El tumor circunscrito, más redondeado, que
presenta mayor celularidad y refuerzo posterior y
Crecimiento vertical
FORMA Extensión ductal
que cuando es de pequeño tamaño puede simular
Ramificaciones una lesión benigna. Suele corresponder con los
tipos medular, mucinoso o papilar (21).
Sombra posterior
CARACTERÍSTICAS Hiperecogenicidad y aspecto heterogeneo La valoración completa de una lesión sospechosa
INTERNAS Calcificaciones múltiples y de pequeño incluye el estudio de la axila para detectar la
tamaño presencia de adenopatías metastásicas. Éstas
aparecen como nódulos redondeados, de mayor
Tabla 3. Críterios de Malignidad tamaño que los ganglios normales, perdiendo su
morfología elíptica y la diferenciación entre el hilio y la
cortical. La relación entre la altura y anchura de la
c. Signos ecográficos referentes a las características lesión es superior a 1. Su superficie externa puede
internas de la lesión: presentar irregularidades por la rotura capsular y su
vascularización esta aumentada (Figura 10). La
• En general existe dificultad para la transmisión del valoración ecográfica preoperatoria de las
sonido, con la aparición de sombra acústica adenopatías no palpables y de su afectación por
posterior. punción o biopsia puede ahorrar la técnica del ganglio
• Ecogenicidad: La gran mayoría de los cánceres centinela (11).
mamarios son hipoecogenicos y su textura tiende
a ser más heterogénea que en las lesiones VASCULARIZACIÓN DE LAS LESIONES
benignas.
Todos los tumores y en especial los malignos
• Presencia de calcificaciones, generalmente necesitan de una vascularización que aporte el
pequeñas y múltiples. suficiente flujo sanguíneo para su crecimiento (22). En
esta característica se basa el diagnóstico mediante
Debido a la heterogeneidad de los tumores malignos Doppler (23, 24). Su objetivo es ayudar en la detección
y a los diferentes estadios evolutivos en que podemos de pequeñas lesiones y en la diferenciación de las
encontrarlos, es imposible diagnosticarlos por un solo lesiones malignas, que generalmente presentan un
signo ecográfico. aumento de la microvascularización.
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Ecografía de la Mama
Figura 10. Adenopatía inespecífica con vascularización hiliar normal (izda) y adenopatía metastásica con pérdida de su estructura
y aumento de vascularización irregular (dcha)
Para la caracterización de las lesiones mamarias se Así, hay lesiones de alto grado con gran celularidad
han utilizado diversos criterios Doppler: y vascularización que son fácilmente detectadas por
el Doppler, pero también existen lesiones de bajo
• Criterios Cualitativos: Mediante la aplicación de grado, con un marcado componente desmoplásico y
color o power Doppler se valora (25) bien el escasa vascularización que presentan un flujo igual o
aumento de la vascularización (presencia o inferior a las lesiones benignas. Por contra, hay lesio-
ausencia de flujo o número de vasos por unidad de nes benignas con intensa actividad celular que
superficie); o bien el patrón de flujo: periférico, presentan marcada vascularización y flujo. Además
más típico de lesiones benignas, o presencia de hay que tener en cuenta que los fenómenos de edema
flujo dentro de la lesión, característico de las o necrosis en el interior de la lesión disminuyen la
malignas. En general, los tumores capaces de detección del flujo sanguíneo.
desarrollar suficiente neovascularización como La heterogeneidad de los tumores mamarios y de su
para ser detectada mediante Doppler presentan vascularización condiciona el solapamiento entre los
más alto grado histológico y mayor número de datos procedentes del tejido normal y las lesiones
metástasis linfáticas y a distancia que los que no benignas y malignas. Ello hace que los valores de la
la presentan. velocidad o la resistencia vascular en términos
• Criterios Semi-cuantitativos: Se han propuesto absolutos no tengan utilidad diagnóstica para los
niveles de corte para la velocidad pico-sistólica o casos individuales.
los índices de resistencia, tanto en un vaso aislado La sensibilidad diagnóstica para la detección de
como para la diferencia entre los de la periferia y malignidad del Doppler es en general buena pero no
el centro de la lesión (26, 27). Sin embargo, su es suficiente (31). No alcanza el 98% de valor
rendimiento diagnóstico no justifica su uso clínico predictivo negativo necesario para evitar una biopsia
aislado (28). en una lesión probablemente benigna (BIRADS 3). Por
tanto, el Doppler como dato aislado no puede utilizarse
La variabilidad en los resultados de los estudios como parámetro diagnóstico de malignidad. Es
Doppler de la mama es debida a las características imprescindible asociarlo siempre a los hallazgos
sonográficas de la mama: su hiperecogenicidad y el morfológicos, de los que es complementario.
ángulo de incidencia del haz Doppler hacen que la Dadas las dificultades que plantea el estudio del flujo
sensibilidad en la detección del flujo sea menor que en la microvascularización de las lesiones mamarias
en otras regiones, incluso aplicando power Doppler o y dado que en realidad el cálculo del flujo no es tan
contrastes (29, 30). importante para su caracterización como el número o
Por otra parte, la celularidad y la intensidad de la distribución de sus vasos, la ecografía tridimensional
angiogénesis difieren mucho de unas lesiones a otras. nos ofrece las mejores posibilidades diagnósticas.
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TEMA 40
La angiografía tridimensional con power Doppler (3D
APD) proporciona la visualización global no sólo del
patrón de vascularización sino de la arquitectura
vascular de la lesión. Este concepto incluye tanto el
número de vasos y su distribución, con ramificaciones
anárquicas, como la estructura de sus paredes con
sus irregularidades de calibre, dilataciones, estenosis
y shunts (Figura 11). Los Índices vasculares 3D
analizan la vascularización, el flujo y la perfusión tisular
pero su utilidad diagnóstica no ha sido todavía
contrastada para la patología mamaria.
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TEMA 41
Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA
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TEMA 41
ASPECTOS TÉCNICOS
Sondas y Frecuencias
Pueden usarse todo tipo de sondas de alta
frecuencia: de 5 a 7.5 MHz, desde las de “partes
pequeñas” a las abdominales tipo convex, vaginales o
endorectales.
Se recomienda el uso de sondas vaginales porque
tienen un ángulo de insonación suficientemente amplio
para la exploración pélvica y son más fáciles de
manejar que las rectales.
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TEMA 41
2. Lesiones del elevador. El músculo elevador
constituye el verdadero suelo pélvico. Ecográfica-
mente lo vemos como un anillo muscular en V o U que
rodea la zona de unión anorectal y se irradia hacia sus
inserciones laterales en las ramas púbicas y el isquion.
Ese anillo muscular delimita un espacio central: El
hiato del elevador (Figura 7), que contiene: La uretra
en su zona más anterior, la vagina en la zona central
y el complejo ano-rectal en la zona posterior. La fun-
ción del elevador es controlar esa “puerta herniaria”
por la que se prolapsan los órganos pélvicos.
Ecográficamente la visión más correcta del esfínter
y del hiato la obtenemos en un corte axial en 3D y
Figura 5. Localización de la malla en los tres planos ortogonales podemos así valorar (26-28):
• Los diámetros AP y T así como el área hiatal y la
LESIONES DEL COMPARTIMENTO MEDIO distensibilidad del hiato. Por el paso de la cabeza
fetal durante el parto, las dimensiones hiatales son
En este compartimento incluimos las lesiones de la
superiores en estas mujeres a las de las nulíparas.
fascia endopélvica y del músculo elevador del ano. Sus
lesiones condicionan esencialmente el prolapso de los • El grosor y volumen del anillo muscular del
órganos pélvicos (24), pero también intervienen en la elevador. También se ha comprobado que la
IUE y el dolor pélvico. amplitud del hiato es superior y el grosor del anillo
1. Anclajes vaginales. Las lesiones de la fascia muscular es inferior en mujeres con IUE y
endopélvica a nivel suburetral no se pueden visualizar prolapso.
pero se valoran indirectamente por sus
• Los defectos de sustancia, cuya presencia y
consecuencias: la pérdida uni o bilateral de tensión de
extensión se asocian a síntomas y signos de
los anclajes paravaginales (Figura 6). Esa valoración
prolapso tanto del compartimento anterior como del
se realiza en el plano coronal. Un defecto paravaginal
medio (25% de mujeres sintomáticas y 50% de
se define como el descenso del borde lateral de la
POP de IIº y IIIº grados). También se asocian a
vagina por debajo del plano vaginal sub-uretral (2, 25).
IUE, no se sabe si como factor causal o
Así, somos capaces de valorar ecográficamente simplemente como indicador de lesión de defectos
cómo el típico corte axial de la vagina que da una fasciales en los soportes uretrales y vaginales. El
imagen en H en nulíparas (Figura 5), puede pasar a elevador puede sufrir desgarros parciales en su
ser en π por la pérdida uni o bi-lateral de esos anclajes vientre muscular o avulsiones más o menos
(Figura 6). completas de su inserción en las ramas pubianas.
Figura 6. Anclajes paravaginales íntegros a la dch.a de la imagen y pérdida Figura 7.Imagen del hiato urogenital reconstruida del plano axial
bilateral de los mismos en lado izdo
U: URETRA, V: VAGINA Y R: RECTO
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TEMA 41
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Tema 42:Maqueta Madre 08/02/12 15:11 Página 254
TEMA 42
Ecografía en Reproducción
• J. M. PUENTE AGUEDA
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TEMA 42
1A 1B
1C
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Ecografía en Reproducción
En todos los casos En algunos casos ninguna medición. Hay que comenzar en un
extremo del ovario, en plano sagital o transversal
- Forma, longitud craneo- - Histerosonografía (ante la
caudal, posición sospecha de patología e ir barriendo lentamente.
- Angulo cervix-fundus intracavitaria, siempre en • La medición se realiza obteniendo un corte en el
- Cervicometría primera fase del ciclo)
que se aprecie el mayor tamaño folicular y
- Presencia de miomas, - Mapping endometrial
Útero adenomiosis, pólipos, mediante power Doppler
haciendo la media de los 2 diámetros obtenidos de
sinequias Indices Power Doppler 3D borde interno a borde interno del mismo.
- Despistaje de anomalías (VI, FI, VFI) • La ecografía tridimensional permite determinar el
- Mullerianas - Doppler pequeñas arterias.
diámetro folicular de forma manual o de forma
- Endometrio (grosor, - Doppler de arterias uterinas -
textura, patrón) IP, presencia de flujo diastólico automática (VOCAL, SonoAVC). Es posible que en
el futuro se emplee de manera rutinaria y que
- Posición, accesibilidad,
- Estudio Doppler, pulsado, elimine el sesgo interobservador. En la actualidad
morfología, tamaño.
Power Doppler (con o sin 3D) su difusión continúa siendo limitada.
- Presencia de quistes y
de estroma y folículo / cuerpo
Ovarios aspecto
lúteo
- N folículos antrales c. Captación folicular
- Volumen ovárico
- Folículo dominante /
cuerpo lúteo La ecografía vaginal permite, a través de los fondos
de saco laterales de la vagina, la aspiración de los
Histerosalpingoecografía folículos mediante una aguja de 35 cm de longitud y
Trompas Visualización o no
(entre los días 6-10 del ciclo)
16 G de grosor.
- Presencia de líquido y Se comienza siempre por el folículo más accesible y
Saco de cantidad, masas, se va completando la captación siguiendo el mismo
Douglas - Presencia de
criterio hasta finalizar ese ovario, con el mínimo de
pseudoquistes
punciones vaginales posible y evitando movimientos
bruscos de la aguja dentro del ovario. Al finalizar el pro-
Tabla 1. Estudio del aparato genital en ecografía cedimiento se revisa la cavidad y si hay excesiva can-
tidad de líquido se procede a su aspiración para evitar
VI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN ; FI: ÍNDICE DE FLUJO; síntomas derivados de la irritación peritoneal. Hay que
VFI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN-FLUJO IP: ÍNDICE DE PULSATILIDAD
descartar la presencia de sangrado activo y en caso de
duda hacer nueva comprobación ecográfica al alta.
UTILIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN LA MONITORI-
ZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN d. Transferencia embrionaria
ASISTIDA (TRA) No hay acuerdo sobre si la transferencia ecoguiada
La exploración ecográfica en la motorización de la mejora la tasa de gestación, aunque facilita el proce-
TRA consta de varias etapas: dimiento en muchos casos. El control ecográfico se
realiza por vía abdominal, en corte sagital, prestando
especial atención al paso del catéter por el ángulo
a. Ecografía basal o de inicio cervicouterino. Hay que tratar de identificar la punta
En esta primera ecografía verificamos el reposo del catéter y para ello debemos mover el transductor
ovárico y estimamos el número de folículos antrales. con suaves oscilaciones hasta localizarla.
El pretratamiento con anticonceptivos orales o También puede realizarse una transferencia guiada
análogos de la GnRh pudiera disminuir el tamaño de por ecografía transvaginal, existiendo catéteres
los folículos antrales e invalidar la estimación. especialmente diseñados para ello. Estos casos se
presentan en pacientes muy obesas o con cicatrices
b. Seguimiento del proceso de estimulación ovárica que dificultan la visualización por vía abdominal. Es de
• Nueva ecografía el 5º día de estimulación y a partir especial importancia en este tipo de pacientes realizar
de ahí, entre 24-72 horas según evolución. un simulacro de transferencia en consulta, anotando
las topografía del ángulo cervicovaginal y la distancia
• Hay que valorar el número y tamaño de los desde el orificio cervical externo hasta el lugar donde
folículos en desarrollo. El barrido del ovario debe debemos colocar los embriones, con el fin de facilitar
ser lento y sistemático, para no omitir ni duplicar el procedimiento posterior.
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TEMA 42
e. Ecografía en el estudio del endometrio ovulación, para posteriormente disminuir a valores
Hoy en día no se conoce porqué al menos dos mínimos hacia el quinto día postovulatorio, tras lo
tercios de los embriones transferidos no son capaces cual aumenta progresivamente durante toda la fase
de implantarse en el endometrio. En la mayor parte de lútea. El aumento durante la fase proliferativa
los casos se trata de un factor embrionario pero en parece estar relacionado con los niveles de
otros existe una falta de receptividad endometrial. Dicha estradiol, y el consiguiente efecto vasodilatador de
receptividad se ha venido evaluando hasta la fecha los mismos, mientras que en la fase lútea ese
mediante la determinación del espesor, patrón aumento está relacionado con el incremento de los
ecográfico, volumen, mapping vascular e incluso niveles de progesterona sérica. Se han observado
mediante el estudio Doppler de las arterias uterinas o ciertas variaciones en los cambios vasculares
sus ramificaciones y en general los resultados no han endometriales y subendometriales en aquellas
sido del todo satisfactorios. Se han identificado pacientes con esterilidad de origen desconocido. Todo
únicamente los casos de peor pronóstico o de baja esto parece indicar la posibilidad de una patología
posibilidad de alcanzar una gestación. de origen vascular en estas pacientes, afectando
así la implantación embrionaria.
La utilización de la ecografía 3D permite completar
tanto el estudio del volumen endometrial, como el de
la perfusión uterina, permitiendo el cálculo de: SEGUIMIENTO INICIAL DE LA GESTACIÓN Y SUS
COMPLICACIONES INICIALES
• Volumen endometrial: Aunque existe una gran
controversia en la utilización de este parámetro En gestaciones obtenidas mediante técnicas de
como predictor de éxito en las técnicas de reproducción asistida realizamos la ecografía a los
reproducción asistida (3,4), algunos autores han 24 días post-punción o post-inseminación o bien a
establecido que la probabilidad de gestación con los 21-23 días post-transferencia embrionaria, que
un volumen endometrial inferior a 2.5 ml es muy corresponde en todos los casos a una edad
baja, siendo improbable si este volumen es gestacional de unas 5 semanas y 3 días. Dicha
inferior a 1 ml. valoración es importante hacerla en este periodo tan
precoz, ya que la incidencia de gestaciones ectópi-
• Perfusión endometrial / subendometrial:El empleo cas es 3 veces superior a la población general, y su
de la ecografía 3D junto con el Power Doppler ha diagnóstico temprano posibilita la opción de realizar
hecho posible el estudio de la vascularización tratamiento médico con metotrexate.
global del endometrio (5,6). Diversos autores (5) Posteriormente se realizarán 2 controles más,
han demostrado que el flujo vascular endometrial espaciados 10-12 días para valorar evolutividad
y subendometrial se modifica en las diferentes embrionaria, coriocicidad en caso de gemelos, tamaño
etapas del ciclo menstrual, incrementándose hasta ovárico y finalmente se da de alta a la paciente y se
un valor máximo dos o tres días antes de la cita en consulta de obtetricia.
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Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 258
TEMA 43
Ecografía Tridimensional en Ginecología.
Estudio de los Genitales Internos: Útero y Ovarios. Malformaciones Congénitas.
Aportación del Diagnóstico Doppler Tridimensional
• J. M. PUENTE AGUEDA, E. TESSIER ESPAÑA
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Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 18:16 Página 259
TEMA 43
A
B C
Figura 1: A) Modo multiplanar: La imagen superior izquierda muestra un corte sagital del útero. En la inferior izquierda, aparece el corte frontal generado a partir de la
imagen anterior. En la inferior derecha, reconstrucción tridimensional del útero con DIU de progesterona in situ, que puede verse ampliada en la imagen B).
C) Modo TUI: Cortes tomográficos en los que va apareciendo progresivamente el vástago de un DIU de progesterona, sus alas, y finalmente la sombra del mismo
• Modo inversión: Este modo permite optimizar la Eco power doppler tridimensional
visualización de las estructuras líquidas, que son Esta técnica auna la ecografía 3D y el Doppler,
econegativas, mediante su transformación en permitiendo la estimación global de la vascularización
ecopositivas, siendo útil en el estudio de los de un órgano concreto. Se obtiene con la ecografía 3D
folículos antrales, hidrosálpinx o de la cavidad el volumen conjuntamente con el Power Doppler,
uterina en una histerosonografía. resultando de ello una serie de índices, a partir de la
comparación del número e intensidad de los voxels
• Modo TUI: El volumen ecográfico se refleja en
coloreados frente a los grises.
forma de cortes tomográficos prefijados, similares
a los generados por un TAC. De utilidad en el • Índice de vascularización (IV): Voxels
diagnóstico de patología endometrial, quistes color/Voxels grises + Voxels color.
ováricos, anomalías uterinas…
• Índice de flujo (FI): Valor promedio de la
intensidad de los voxels color (oscila entre 0 y 1).
• Índice de vascularización-flujo (IVF):
Combinación de ambos (VFI=IVxFI/100).
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Tema 43:Maqueta Madre 09/02/12 17:22 Página 260
a. Completo
IV. Utero bicorne Útero septo √ √√ √
b. Parcial
Tabla I. Clasificación de las malformaciones uterinas según la Tabla 2. Método diagnóstico en función del tipo de malformación uterina
American Fertility Society, 1988
ECOGRAFÍA 2D: ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL; ECOGRAFÍA 3D: ECOGRAFÍA TRIDIMEN-
SIONAL; RMN: RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
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Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 261
TEMA 43
Ecografía 3D en el estudio de la reserva ovárica La incorporación de las nuevas técnicas ecográficas
En la evaluación de la reserva ovárica, se incluyen ha permitido además la valoración de flujo del estroma
tanto el estudio del volumen ovárico como el recuento ovárico, puesto que una vascularización deficiente
de los folículos antrales y el flujo del estroma. El podría estar implicada en una alteración del
recuento de folículos antrales (entre 2 y 10 mm) crecimiento y desarrollo folicular, si bien la medición
proporciona la mejor información. La ecografía 3D del flujo del estroma ovárico en la actualidad no parece
aporta ciertas ventajas, como son una mayor precisión aportar información extra en la predicción de la
cuando el número de folículos antrales es muy respuesta ovárica a un ciclo de reproducción asistida,
elevado, una mejor visualización en el modo de siendo incapaz de predecir sucesos como la hiperes-
inversión, y un recuento de volúmenes en lugar de timulación.
diámetros mediante la función SonoAVC, reduciendo
así el sesgo inter-observador.
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Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 262
TEMA 44
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
262
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Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 263
TEMA 44
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO (International Endometrial Tumor Analysis Group) los
términos y definiciones y la manera de realizar las
El diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio
mediciones en el análisis morfológico y Doppler del
debe ser histológico mediante la toma de una biopsia
endometrio (7) (Figura 1).
endometrial. La ecografía no nos da un diagnóstico
histológico pero puede ayudar a seleccionar qué
pacientes sintomáticas requerirían un estudio
histológico del endometrio y en cuáles se podría
obviar, así como en la valoración preoperatoria de
aquellas pacientes en las que ya se sabe que tienen
un adenocarcinoma de endometrio para valoración de
su extensión locorregional.
Aunque se ha mencionado que la biopsia de
endometrio es el gold-standard para el diagnóstico del
cáncer de endometrio, hay que tener en cuenta que
aproximadamente en el 8% de los casos no es posible
realizar una biopsia endometrial y aproximadamente
en el 15 % de las biopsias la muestra es inadecuada
para diagnóstico histológico. Por ello, hoy día se
conseja preferentemente la biopsia de endometrio
guiada por histeroscopia y no a ciegas. Figura 1. Carcinoma de endometrio polipoide
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Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 18:18 Página 264
Colección intracavitaria
Este es un fenómeno relativamente común normal-
mente secundario a estenosis cervical. No supone en
sí mismo un factor de riesgo y lo transcendente es
analizar el endometrio visible tratando de localizar
engrosamientos focales o difusos, áreas sobreelevadas
o asimetrías endometriales (Figura 4).
Ecogenicidad endometrial
El análisis de la ecogenicidad endometrial es el
análisis de la ecoestructura del endometrio. Es un
parámetro relativamente subjetivo y hay que tener
en cuenta factores que pueden artefactar dicha
ecogenicidad como son el uso de Tamoxifeno o
fármacos antihipertensivos. Aproximadamente el
Figura 4. Neo de endometrio con colección intracavitaria.
90% de los cánceres de endometrio son hiperecoi- Lesión excrecente en canto izquierdo
cos o tienen una ecogenicidad heterogénea. Algunos
autores afirman que el análisis de la ecoestructura
endometrial permite diferenciar entre distintas pato-
Interfase mioendometrial
logías sin embargo, salvo para el caso del pólipo la
mayoría de autores afirma que esto no es posible Este parámetro es importante y altamente sugestivo
(10) (Figura 3). de infiltración neoplásica del miometrio, por lo que ha
sido tradicionalmente utilizado en la valoración
preoperatoria de la paciente con cáncer de
endometrio ya conocido. Cuando es posible analizarlo
en toda su extensión, la precisión diagnóstica para
identificar aquellas pacientes con invasión miometrial
profunda oscila entre el 78 y el 100% según diversas
series (Figuras 5a y 5b).
Sonohisterografía
La sonohisterografía es una técnica sencilla,
económica, bien tolerada y con escasos fallos que
consiste en introducir suero salino dentro de la
cavidad endometrial para poder examinar con mayor
precisión el endometrio. Es especialmente útil en el
diagnóstico de la patología intracavitaria como el
Figura 3. Neo de endometrio polipoide con vascularizacion típica de polipo pólipo o el mioma submucoso, siendo de menor
valor para el diagnóstico de la hiperplasia o el
adenocarcinoma (11). En el caso del cáncer de
endometrio es estimado que existe aproximada-
mente un 7% de riesgo de diseminar células malig-
nas a través de las trompas a la cavidad peritoneal
a la hora de hacer una sonohisterografía.
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Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 265
TEMA 44
Figura 5a. Neo de endometrio. Pérdida de interfase. Figura 5b. Neo de endometrio con interfase bien delimitada.
Sospecha infiltración profunda No sospecha de infiltración
Con todo esto podemos recomendar dos algoritmos Una pregunta que puede surgir es qué hacer si la
de valoración del endometrio tanto en la mujer paciente vuelve a tener un sangrado después de un
premenopáusica (Algoritmo 1) como en la mujer primer episodio. Diversos estudios demuestran que si
postmenopáusica (Algoritmo 2) (12). Estos algoritmos el endometrio persiste fino en los sangrados reiterati-
de diagnósticos han demostrado tener una alta vos, la probabilidad de cáncer sigue siendo baja (14).
eficacia coste/beneficio (13). Por lo tanto, se pueden ir aplicando los algoritmos
anteriormente descritos de manera reiterativa en cada
episodio de sangrado.
METRORRAGIA PREMENOPÁUSICA
METRORRAGIA POSTMENOPÁUSICA
TVS
1ª 1/2 ciclo TVS
Reiteración Lesión focal Lesión difusa Reiteración Lesión focal Lesión difusa
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Estudio ecográfico del endometrio mediante Algo similar ocurre con el análisis de la vasculariza-
ecografía tridimensional ción tridimensional. Mediante el uso del power Doppler
tridimensional diversos estudios demuestran que los
La ecografía tridimensional es una técnica novedosa índices vasculares tridimensionales son superiores a
que permite el cálculo de volúmenes, la navegación nivel endometrial en pacientes con adenocarcinoma
virtual por el útero o el análisis tridimensional de la vas- de endometrio frente a pacientes con hiperplasia u
cularización. otras patologías benignas, aunque hasta la fecha aún
Todos los estudios publicados hasta la fecha han no se ha acordado ningún punto de corte para dichos
observado que el uso del volumen endometrial es más índices de uso clínico (16).
específico que el espesor endometrial, aunque hasta El uso de la sonohisterografía tridimensional no ha
la fecha no se ha consensuado todavía ningún punto reportado beneficios significativos respecto a la
de corte del volumen endometrial para diferenciar las sonohisterografía bidimensional en todos los estudios
lesiones benignas de las malignas (16). publicados por el momento.
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TEMA 44
Finalmente, la ecografía tridimensional ha Cáncer de cérvix uterino. La ecografía, como
demostrado ser una técnica útil en la valoración de la puede entenderse, no es la técnica de diagnóstico
infiltración miometrial en pacientes con cáncer de idóneo para el cáncer de cérvix pero podría tener
endometrio (17). algún papel en la estadificación, como método de guía
de la braquiterapia y para valoración de la vasculari-
zación tumoral y predicción de la respuesta a la
OTROS TUMORES UTERINOS quimioradioterapia en caso de tumores de cérvix
localmente avanzados (19).
Sarcomas. La identificación de los sarcomas
uterinos mediante ecografía bidimensional resulta
ciertamente difícil, tanto desde el punto de vista
morfológico como vascular mediante el uso del
Doppler, de manera que hoy día no podemos decir
que ninguna de estas dos técnicas permitan
diferenciar con fiabilidad el sarcoma uterino del mioma
benigno uterino (18).
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 268
TEMA 45
Screening Ecografico del Cáncer de Ovario
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
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TEMA 45
presentan estudios avanzados con supervivencias CA-125
del 20-30% a 5 años. Sin embargo, los estadios I Unimodales
Ultrasonidos
presentan supervivencias superiores al 85% a 5
años (3). CA-125 + Ultrasonidos
Combinadas
Ultrasonidos + Doppler color
En cuanto a la existencia o no de una etapa
preclínica hay estudios histológicos que observan que Ultrasonidos ± Doppler color
el cáncer de ovario presenta una etapa preclínica en CA-125
Multimodales
la que un epitelio benigno se transforma en un epitelio CA-125 Ultrasonidos ± Doppler
Secuenciales
maligno pasando probablemente por una etapa color
intermedia (tumores “borderline”) (4). Sin embargo, CA-125 CA-125
datos clínicos y sobre la carcinogénesis del cáncer de Ultrasonidos ± Doppler color
ovario más recientes plantean la posibilidad de que el
cáncer epitelial de ovario pueda surgir “de novo” y de
modo explosivo a partir de ovarios normales, sin que Los resultados de diversos trabajos publicados con
exista una etapa de transición (5). diversas estrategias quedan reflejados en la Tabla 1.
De ellos queda claro que los mejores resultados se
consiguen cuando se emplea la ecografía como
MÉTODOS DE CRIBAJE técnica unimodal o multimodal, bien sea combinada o
Una técnica de cribado debe: secuencial. Y cómo pueden conseguirse la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo requeridos.
Por lo tanto parece claro que la ecografía debe ser
1. Detectar la enfermedad en etapa temprana. pieza clave en cualquier programa de screening de
cáncer de ovario. Además parece que la continuidad
2. Tener elevada sensibilidad, especificidad y valor del seguimiento por parte de las pacientes se cumple.
predictivo positivo (VPP).
3. Ser segura, incruenta, fácil de realizar y de bajo coste. COSTE-BENEFICIO DEL CRIBADO EN EL CÁNCER
DE OVARIO
Una cuestión clave en el debate del screening del
Se ha estimado que una prueba efectiva para cáncer cáncer de ovario es su beneficio. Es decir, si el
de ovario, considerando una prevalencia del 4% o screening sistemático disminuye la mortalidad. La
debería tener una sensibilidad > 80%, una especificidad mayoría de conferencias consenso y opiniones afirman
> 99.5% y un VPP > 10% (6). que el screening sistemático no ha demostrado benefi-
Hoy día todos los programas de screening de cáncer cio. Esto se debe a que la mayoría de los trabajos no
de ovario se basan en el uso de los ultrasonidos, presentaban un diseño adecuado para contestar a esta
fundamentalmente ecografía transvaginal y/o la cuestión. Sin embargo, Jacobs y colaboradores
determinación sérica de niveles del marcador tumoral publicaron los resultados preliminares de un estudio
CA-125. prospectivo y randomizado que se está llevando a cabo
en Gran Bretaña sobre una población de 22.000
Podemos decir que las estrategias propuestas mujeres postmenopáusicas y que aún no ha sido
pueden clasificarse en unimodales o multimodales y cerrado. En este trabajo ya se puede apreciar como es
éstas últimas en combinadas o secuenciales (7). Las posible conseguir reducir la mortalidad por cáncer de
unimodales usan sólo una técnica, las multimodales ovario en pacientes sometidas a screening (8).
usan dos o más, bien combinadas (a la vez) o secuen-
En cualquier caso, para contestar a esta pregunta de
cialmente (primero una y según resultado de ésta una
modo definitivo hemos de esperar a conocer los
segunda):
resultados de los dos grandes estudios prospectivos y
randomizados actualmente en marcha (9,10).
En definitiva, aunque el uso de la ecografía en el
screening de cáncer de ovario, más aún, el propio
screening de cáncer de ovario, han sido continuamente
puestos en tela de juicio, los resultados de los trabajos
más recientes son prometedores y mantienen una línea
de investigación importante.
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Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 270
USTA: ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL. USTV: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL. DC: DOPPLER COLOR. HF: HISTORIA FAMILIAR. EST. I.: ESTADIOS I. VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO
BIBLIOGRAFÍA
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Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 271
TEMA 46
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LOS TUMORES 1. Septo: Se define septo como una fina banda de
OVARIO tejido que atraviesa la lesión desde una cara
interna a la otra. Pueden ser completos o
En el momento actual, el reto más importante de la incompletos. Su espesor ha de estimarse en la
ecografía es precisar la naturaleza funcional u orgá- porción más gruesa. Se definen como “finos” si
nica, benigna o maligna de las tumoraciones de el espesor es < 3mm o “gruesos” si es ≥ 3mm.
ovario. Las opiniones son divergentes. Frente a los Deben contabilizarse el número de lóculos
que sustentan que el tamaño de la tumoración y, presentes.
fundamentalmente, sus características ecográficas,
garantizan suficientemente su diagnóstico diferencial, 2. Proyección papilar: Se definen como protube-
hay quienes opinan que no pueden proponerse crite- rancias de tejido que surgen de la cara interna de
rios concretos que diferencien de forma absoluta, la la lesión. Deben medirse desde su base. Se
naturaleza funcional u orgánica y sobre todo, de definen como “finas” si son < 3mm o “gruesas”
benignidad o malignidad de las tumoraciones ováricas. si son ≥ 3 mm.
Los criterios específicos para afrontar el diagnóstico 3. Áreas sólidas: Se define como cualquier área de
de los tumores de ovario son su tamaño y morfología tejido > 1x1cm que surge de la cara interna de la
o características ecogénicas. El tamaño parece poco lesión o de la confluencia de septos.
adecuado como criterio único, sin embargo, la morfo- 4. Pared interna: Debe definirse como lisa -sin
logía sí parece tener relación con su naturaleza. irregularidades- o irregular. Su espesor debe
El tamaño de la lesión debe de estimarse según el medirse en la porción más gruesa. Se define
diámetro mayor de la lesión o calculando su volumen como “fina” si el espesor es < 3mm o “gruesa”
de acuerdo con la fórmula del elipsoide prolato: A x B si es ≥ 3mm.
x C x 0.5233, expresado en centímetros (cm) y 5. Contenido o ecogenicidad: Se clasifica en
obteniendo un volumen en mL.
- Anecoico: Puramente quístico. Contenido seroso.
Desde el punto de vista morfológico las tumoracio-
- Ecogénico.
nes ováricas pueden clasificarse según su
ecogenicidad, pudiendo ser puramente quísticas o - Heterogéneo: No hay distribución homogénea
anecoicas, de contenido ecogénico, bien sea del contenido o incluso aparecen áreas
homogéneo, disperso o de alta ecogenicidad o sólidas. hiperecogénicas.
Asimismo ha de contemplarse la presencia o no de - Sólido.
septos o tabicaciones y de proyecciones papilares o Igualmente hay que observar la presencia de otros
áreas sólidas y el grosor de la pared. hallazgos como ascitis, y estimarla subjetivamente, o
Hoy día el grupo IOTA ha establecido un consenso signos de carcinomatosis como nodulaciones en
sobre los términos y definiciones que deben Douglas o un epiplon tumoral.
emplearse a la hora de describir una tumoración Basándonos en estos criterios podemos clasificar las
anexial u ovárica (1): tumoraciones anexiales según su aspecto en diferen-
tes grupos, desde clasificaciones muy simples a otras
más complejas (2,3) (Tabla 1):
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Sólida Sólida
No clasificable No clasificable
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TEMA 46
Sin embargo, lo más relevante es que estas
formaciones son tumores malignos en el 33.3% de los
casos, lo que constituye un porcentaje importante. Pue-
den tratarse de carcinomas invasivos o tumores
“borderline” generalmente carcinomas serosos o
serosopapilares, siendo estadios I en el casi la mitad
de los casos.
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TEMA 46
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Finalmente, tan sólo un trabajo ha analizado el valor Esto puede explicarse por diferentes definiciones de
que pudiera tener el estudio del flujo venoso los criterios aplicados y demuestra que su uso por
intratumoral (12). En este trabajo, se observó que los diferentes grupos es complicado aunque se demuestre
tumores malignos tienen más vasos venosos y éstos un buen rendimiento cuando se aplica por el mismo
presentan una velocidad de flujo mayor. Se demostró grupo de investigadores.
que cuando se asociaba al estudio del flujo arterial se
incrementaba la sensibilidad diagnóstica del estudio
Doppler. Doppler en el estudio del flujo tumoral total
Una aproximación diagnóstica distinta y más simple
es la valoración de la vascularización global de la
Doppler como parámetro complementario
tumoración mediante el análisis del mapa color de la
Para mejorar la evaluación multiparamétrica de los tumoración. Para ello se emplea el Doppler color o el
tumores ováricos se han descrito en los últimos años Power Doppler. El Power Doppler o Doppler energía
varios modelos matemáticos mediante regresión es una técnica que presenta una serie de ventajas
logística multivariante o el uso de redes neurales respecto al Doppler color convencional como son: una
artificiales (8,13). Ambos métodos permiten calcular la mayor sensibilidad al flujo de baja velocidad, una
probabilidad de malignidad de una tumoración mayor precisión en la determinación de la presencia o
concreta, usando varios parámetros de manera no de vasos, ausencia de “aliasing” y una mejor
simultánea. La regresión logística tiene, además, la definición del vaso.
ventaja de que nos permite identificar los parámetros
Guerriero y colaboradores (14) emplearon ésta
predictores independientes eliminando los que no
técnica siguiendo una metodología similar a la
resultan útiles y, más aún, nos permite identificar el
propuesta por Buy (15), es decir, localizando flujo
peso específico de cada parámetro y su razón de
central en la tumoración sin usar el estudio
probabilidades (odd ratio).
velocimétrico. Obtuvieron una sensibilidad del 100%
Estos modelos han ofrecido resultados muy buenos con una especificidad del 83%. Un reciente estudio
para discriminar tumores benignos y malignos, cuando multicéntrico realizado recientemente encontró que el
son evaluadas por los propios autores. Sin embargo, Power Doppler y el Doppler color convencional
cuando algunos de estos modelos logísticos han sido presentaban similar precisión diagnóstica (85,7% vs
aplicados prospectivamente por grupos independien- 85,4%) aunque el power-Doppler era significativa-
tes, los resultados no han sido satisfactorios. No hay mente más sensible que el Doppler convencional
estudios prospectivos con redes neurales artificiales. (100% vs 87%) (16).
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Tema 47:Maqueta Madre 08/02/12 15:17 Página 277
TEMA 47
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
SCORES ECOGRÁFICOS Y DOPPLER EN LA mismos, dando una puntuación total final. Usando un
VALORACIÓN DE MASAS OVÁRICAS punto de corte concreto se clasifica la tumoración
como sospechosa o no.
Algunos autores han combinado las diferentes
características del estudio morfológico para diseñar El objetivo de estos sistemas de puntuación es
sistemas de puntuación que faciliten la evaluación de ofrecer un análisis semiobjetivo y favorecer que
los tumores ováricos. examinadores menos expertos tengan un buen
rendimiento diagnóstico. Se han publicado varios
Los scores ecográficos o sistemas de puntuación se
sistemas de puntuación en la literatura mundial (Figura
basan en el uso de unos parámetros ecográficos
1).Todos ellos se basan en parámetros morfológicos.
(morfológicos y/o Doppler) a los cuales se les asigna
En general, ofrecen una sensibilidad promedio del
una puntuación según las características de los
89%, con una tasa de falsos positivos del 22% (1-5).
Granberg et al.2
0 1 2 3 4
Morphology
unilocular unilocular solid multilocular multilocular solid solid
Ultrasound finding
Sassone et al.5
Morphology 1 2 3 4 5
Inner wall structure smooth irregularities ≤3 mm papilarities >3 mm not applicable, mostly __
solid
Wall thickness (mm) thin (≤ 3) thick (> 3) not applicable, mostly __ __
solid
Septa (mm) none thin (≤ 3) thick (> 3) __ __
Echogenicity sonolucent lox echogenicity low echogenicity with high echogenicity
echogenic core;
mixed echogenicity
De Priest et al.6
0 1 2 3 4
Morphology
smooth (< 3 mm thick) smooth (> 3 mm thick) papilary projection (< 3 mm) papilary projection predominantly solid
Cystic wall structure
(≥ 3 mm)
< 10 10-50 > 50-200 > 200-500 > 500
Volume (cm3)
no septa thin septa (<3 mm) thick septa (3 mm to 1 cm) solid area (≥1 cm) predominantly solid
Septum structure
Lerner et al.7 0 1 2 3
Morphology smooth or small __ solid or not applicable papilarities ≥ 3 mm
Wall structure irregularities < 3 mm
Shadowing yes no __ __
Septa none or thin thick (≥ 3 mm) __ __
(< 3 mm)
Echogenycity sonolucent or low-level __ __ mixed or high
echo or echogenic core
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TEMA 47
Riesgo
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Intermedio
Ginecólogo general
No necesidad Biopsia IO Ginecólogo general
Programación Quirófano Ginecólogo-Oncólogo disponible
Ginecólogo-Oncólogo
Laparoscopia avanzada
Laparoscopia avanzada
Biopsia IO disponible
Laparotomía
Programación Quirófano
Expectación Biopsia IO disponible
Programación Quirófano
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