METODOLOGÍA: Análisis Causa Raíz (ACR) : 04 de Diciembre 2021

04 de diciembre 2021
METODOLOGÍA: Análisis
Causa Raíz (ACR)
ALMUERZO EN LOS RASCACIELOS
M en C JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX 2

libertad
compromiso honestidad
respeto perseverancia
amistad solidaridad
responsabilidad
Capacitar es construir una sociedad social

responsable y orgullosa de sus valores.
NUNCA el trabajo podrá ser
tan urgente ni tan
importante, que no podamos
tomarnos el tiempo para
hacerlo con SEGURIDAD,
SALUD Y PROTEGIENDO
AL MEDIO AMBIENTE!!!!
04/DICIEMBRE/2021
HORARIO TEMA EXPOSITOR
09:00 a 09:10 BIENVENIDA Lic. Jaqueline Valencia
METODOLOGÍA: Análisis Causa Raíz

(ACR) JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX
09:10 a 11:00
INSTRUCTOR CMIC
11:00 a 11:15 COFFE BREAK TODOS

(ACR)
11:10 a 13:30 JEWM
Lic. Jaqueline Valencia

13:30 a 14:00 PREGUNTAS Y REPUESTAS

05/DICIEMBRE/2021
HORARIO TEMA EXPOSITOR
09:00 a 09:10 BIENVENIDA Lic. Jaqueline Valencia

(ACR) JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX
09:10 a 11:00
INSTRUCTOR CMIC
11:00 a 11:15 COFFE BREAK TODOS

11:10 a 13:30 (ACR) JEWM
Lic. Jaqueline Valencia

13:30 a 14:00 PREGUNTAS Y REPUESTAS

Presentación del instructor
ANTECEDENTES ACADÉMICOS ANTECEDENTES LABORALES
• INGENIERO QUÍMICO • PEMEX (JUBILADO)
• MAESTRO EN INGENIERÍA ENERGÉTICA • ACADÉMICO UNIVERSIDAD VERACRUZANA
• MAESTRO EN SEGURIDAD, PREVENCIÓN (JUBILADO)
Y CONTROL DE RIESGOS LABORALES • CERTIFICADO INGENIERÍA PEDAGÓGICA
• CERTIFICADO EN INGENIERÍA EN
SEGURIDAD
ANTECEDENTES EN CAPACITACIÓN ANTECEDENTES EN CAPACITACIÓN
INSTRUCTOR EN SSPA CERTIFICADO EN COMPECER
CERTIFICADO EN CONOCER; “ESTÁNDAR DE COMPETENCIA DE LAS PERSONAS”
• EC0217 COMS-047.01 “GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO
• EC0301 PREVENTIVO, ANÁLISIS DE RIESGO Y CAUSA RAÍZ”.
• EC0076 COMS-044.01 “DESARROLLO DE HABILIDADES
• EC0680 HUMANAS PARA LA COMPETENCIA EN
• EC0479 ADMINISTRACIÓN INTEGRAL DE LA SEGURIDAD Y
• EC0889 PERCEPCIÓN DE RIESGOS”

METODOLOGÍA: Análisis Causa Raíz (ACR)
Competencias
Al finalizar la ponencia , el participante:
Realiza correctamente el análisis causa raíz
Resultados de Aprendizaje
Al finalizar la ponencia, el participante:
Reconoce el proceso para la investigación de la falla

Menciona herramientas para realizar el análisis causa raíz

Introducción
En el este tema revisaremos el proceso de análisis causa raíz, esta

tarea es de gran importancia realizarla correctamente ya que nos
brinda información para determinar las causas que provocan los
incidentes lo que permite tomar las medidas necesarias para evitar
que se repitan
A continuación se presenta el diagrama para realizar el análisis de

falla

RESUMEN DE
INTRODUCCIÓN
ACR
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES.
SSPA. Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10 Revisión: 1
Fecha:01/01/2010
M. EN C. JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX 11

Es esencial que todos los trabajos sean
terminados con seguridad y desarrollados de
acuerdo con los procedimientos y/o prácticas
de trabajo seguras establecidas,
consistentemente con los principios de la
Administración de la Seguridad de los Procesos
12
Investigación de Incidentes y Accidentes
Los incidentes serios y potencialmente serios pueden volver a

ocurrir a menos que sus causas sean identificadas y se tomen
acciones para evitarlos. Se requieren investigaciones completas
y minuciosas, compartiendo los aprendizajes obtenidos entre
todos los Centros de Trabajo para mejorar continuamente el
desempeño en Seguridad.
EL PRINCIPIO DE LA MEJORA CONTINUA …
EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
13
Accidentes de trabajo e investigación de accidentes
Concepto y definición
Si se analiza la
definición, podemos
deducir los objetivos de
la misma: conocer los
hechos y deducir las
causas para que a
partir de estos datos,
haciendo uso de otras
Constituye una técnica de técnicas de seguridad,
análisis de los accidentes llegar al objetivo final
laborales ocurridos a fin de de ésta, la eliminación
conocer el cómo y el porqué de las causas y la
han ocurrido. supresión o reducción
de los riesgos de
accidentes.
Accidente:
Incidente
Control Total de Pérdidas:
Es un acontecimiento no deseado Es un acontecimiento no deseado, el que

que puede resultar en daño a las bajo circunstancias ligeramente
personas, daño a la propiedad o diferentes, podría haber dado como
pérdidas en el proceso. Es el resultado lesiones a las personas, daño a
resultado del contacto con una la propiedad o pérdida en el proceso.
substancia o una fuente de
energía (química, térmica,
acústica, mecánica, eléctrica, etc.).
1
MUERTE
30
CASOS CON DIAS
LABORABLES
PERDIDOS
P 300
LESIONES
R REGISTRABLES
E
V 3,000
E ACCIDENTE FALLIDO O
HERIDAS LEVES
N
T
I 30,000
Actos – Condiciones Inseguras
V (Desviaciones: Creadas por las Personas)
O
Triángulo de Heinrich
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE
PARA COMPRENDER MEJOR LAS CAUSAS POR LAS CUALES SE ORIGINAN LOS
ACCIDENTES SE ANALIZARA MEDIANTE EL ANÁLISIS DE CAUSA/EFECTO (ACCIDENTE)
CAUSAS
INVESTIGACIÓN
Analizar el video de Ecopetrol (caída de trabajadores de un tanque de almacenamiento)
Los accidentes de trabajo tienen su origen en Causas Básicas y Causas

Inmediatas, las cuales determinan la interacción del hombre y los
elementos de trabajo, así como la presencia de los factores de riesgo en el
ambiente laboral con la probabilidad de que ocurran accidentes laborales.
Las Causas Básicas corresponden a Factores Personales tales como

problemas físicos o mentales, motivación inadecuada y falta de
conocimiento y capacidad de los trabajadores, principalmente; así como
Factores del Trabajo entre los que pueden citarse el uso y desgaste normal
de los elementos de trabajo, su uso anormal, diseño o mantenimiento
inadecuado, hábitos de trabajo incorrectos, Normas de trabajo y Normas de
compra inapropiadas.

Las Causas Inmediatas son las que directamente originan los

accidentes y se dividen en Condiciones Peligrosas o Inseguras y
Actos Inseguros.
✓Condiciones Peligrosas se refiere a Aquellas características
inherentes a las instalaciones, procesos, maquinaria, equipo,
herramientas y materiales, que pueden poner en Riesgo la
salud, la integridad física o la vida de los trabajadores, o
dañar las instalaciones del Centro de Trabajo;

Condiciones Inseguras: Aquéllas que derivan de la

inobservancia o desatención de los procedimientos o medidas
de seguridad dispuestos en el Reglamento Federal de Seguridad
y Salud en el Trabajo y las Normas oficiales mexicanas, y que
pueden conllevar la ocurrencia de incidentes, Accidentes y
Enfermedades de Trabajo o daños materiales al Centro de
Trabajo.

El Acto Inseguro se deriva de los factores personales

inseguros, es directamente imputable al trabajador y se
refiere a la violación de Normas o procedimientos
aprobados como seguros.
Son las acciones llevadas a cabo por el trabajador, que
pueden contribuir a un accidente o ser causa del mismo.
Los actos inseguros más frecuentes son:
• Realizar operaciones sin previo adiestramiento.
• Operar equipo sin autorización.
• Ejecutar el trabajo a velocidad no indicada.
• Bloquear o quitar los dispositivos de seguridad.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

EL COSTO DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO
M. en C. JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX 23

Este número de casos representa en México, que cada día 1,124 sufran un
accidente de trabajo : 38, padezcan una enfermedad de trabajo: 93 una
incapacidad permanente, y casi 4 pierdan la vida con motivo o en el
ejercicio de su trabajo, en suma representaron 13,625,951 días subsidiados
con gasto para el IMSS de 3,395,753,727 pesos, (el gasto de subsidios por
riesgos de trabajo ha tenido incremento gradual como se observa en la
grafica).
El gasto de subsidios por riesgos de trabajo ha tenido incremento gradual

como se observa en la grafica.

M. en C. JOSÉ EDUARDO
28
WILLIAMS MEX
ANÁLISIS DE FALLA
Falla Esporádicas Falla Crónicas

Si No
(representan un 30 %) (representan un 70 %)
¿Falla esporádica?
P
+ Colección de Datos O
F R
DIAGRAMA DE PARETO C
R
DESARROLLO DEL ÁRBOL E
¿Por + Periodo de tiempo E
LÓGICO N
qué? seleccionado C
… U T
¿Por + Descripción de la falla + Colección de datos A
+ Ordenar los datos (d i )de E
qué? + Observaciones (hechos) J
mayor a menor categoría N
+ Hipótesis E
+ Totalizar el número de C
+ Verificación de las hipótesis E
datos (n) I
+ Calcular el porcentaje de A
+ Determinar:
Fallas Físicas cada categoría (Pi = d i / n)
Fallas Humanas + Trazar los datos en el eje
Fallas Latentes (sistema) horizontal de mayor a menor
frecuencia
+ Trazar la línea de
porcentaje (%) [ P1 = P1; P2 = 35 29 21 17 8
P1+P2; ...Pn = ∑ Pi = 100 % 32 26 19 16 7
+ Determinar los POCOS % % % % %
VITALES o FALLA CRÓNICA
Recomendaciones (suma de fallas del 80 %)
Implantación de la
Recomendaciones
Auditorias de Seguimiento
Principio de los Pocos Críticos / Vitales –
La mayor parte (80%) de cualquier grupo de

consecuencias producida por un número
relativamente pequeño (20%) de causas.
Por ejemplo, unas pocas operaciones críticas están

relacionadas con una porción grande de accidentes; un
grupo crítico pequeño de personas genera un número
grande de problemas de desempeño y unos pocos
tipos de incidentes críticos causan una porción
grande de las pérdidas. La administración profesional
trata de identificar los factores críticos para concentrar sus
esfuerzos en ellos. Esto produce el mayor retorno de la
inversión de tiempo, dinero y otros recursos.
Incidente
Es un evento indeseado que causó

o pudo haber causado una o más
de las siguientes consecuencias:
– Lesión o enfermedad al empleado

– Daños al medio ambiente
– Fallas en los equipos
– Daños a las instalaciones
– Interrupción de la producción

Falla
Es un evento que causó:
▪ Disminución en la capacidad de producción.

▪ Paro en un área o un Centro de Trabajo.
▪ Tiempo perdido del personal.
▪ Producto fuera de especificación.
▪ Órdenes de trabajo no efectuadas.
▪ Órdenes de compra no surtidas a tiempo.

❑ ALTA FRECUENCIA/BAJA CONSECUENCIA
❑ TÍPICO DE EQUIPOS ROTATIVOS
❑ FALLA= PERDIDA DE LA FUNCIÓN
❑ BAJA FRECUENCIA/ALTA CONSECUENCIA

❑ TÍPICO DE EQUIPOS ESTÁTICOS
❑ FALLA= PERDIDA DE LA INTEGRIDAD MECÁNICA

Falla Esporádica
• Es un repentino cambio negativo en las condiciones
actuales, que requiere una solución de prioridad que
la restaure.
• Los problemas esporádicos son dramáticos y
requieren atención inmediata.

Falla Esporádica
ACTITUD ANTE FALLA ESPORÁDICA:
“No esperaba que pasara esto …
¡Es una emergencia!
¡Necesitamos solucionarlo
inmediatamente!
Necesitamos llevarlo a la condición que

estaba antes de fallar …”

Falla Crónica
Es una situación adversa,
que ha durado mucho
tiempo y que requiere
solución a través de un
cambio.
Los problemas crónicos no
son dramáticos pues han
estado sucediendo a lo largo
de mucho tiempo y se está
acostumbrado a ellos.

Falla Crónica
ACTITUD ANTE FALLA

CRÓNICA:
“¡No me sorprende! Ha
estado sucediendo desde
que lo compramos. Podemos
aguantar hasta el siguiente
paro”.

Estadísticas Fallas en un Negocio
¿Dónde nos conviene enfocar 70% CRÓNICAS
nuestro esfuerzo? 30% ESPORÁDICAS
30%
70%

Los dos caminos de investigación de fallas
Iniciar un Análisis de Causa Raíz
Esporádica Trabajar en una Falla

Crónica
Esporádica o Crónica
Describa la Falla Elija un área o sistema y

Esporádica 1ª ETAPA
defina qué es una falla
Piezas, Recoja Datos
Expectativas, sobre todos
Obtenga información sobre la Registros, los tipos de Entrevistas
falla Lugares, fallas
Apreciaciones
2ª ETAPA: Falla Asigne prioridades a los
Observaciones Datos (Pareto)
Hipótesis
Verificación Árbol de Fallas
Causas Raíz: Física, Humana y Elija una Falla del Pareto
del Sistema
Describa la Falla Crónica

Elija Soluciones
Implante Soluciones
Audite / Seguimiento

Reuniendo Información para el Árbol de los Por qué
• PIEZAS: Nos dice cómo se ven, físicamente, las partes y equipos,

la falla o incidente.
• EXPECTATIVAS: Nos dice qué paradigmas o creencias deben

combatirse.
• REGISTROS: Cuenta la historia (condiciones de operación en el

momento, incidentes anteriores, acciones de la gente.).
• LUGARES: Nos dice dónde estaban las cosas después que ocurrió
el incidente o falla. Asegúrese de capturar la evidencia: tome
fotos, haga bosquejos.
• APRECIACIONES: Nos dice qué escuchó, sintió, vio y olió la gente.

Definiciones
OBSERVACIÓN:
Datos (Hechos) recogidos por los
sentidos al tiempo o momento del
incidente y más tarde al examinar
la(s) parte(s) que fallaron. ¿Qué
escuchaste, sentiste, viste y oliste?
Definiciones
HIPÓTESIS
Una posible causa del evento arriba indicado. Una

Hipótesis se convierte en una causa raíz o intermedia una
vez verificada.
– Considera todas las causas razonables posibles.
– Establecer la Hipótesis, en términos generales, ayuda a asegurar

que las posibles causas no son pasadas por alto o dejadas fuera
de consideración.

La tarea del investigador es el de plantear Hipótesis, tantas
como sean necesarias, utilizando recursos necesarios tales
como:
• PRUEBAS: Análisis de aceite

• MEDICIONES: Vibración, ultrasonido,
infrarrojo
• OBSERVACIONES: Evidencias
fotográficas, cámaras de vídeo
• EXPERIMENTACIÓN: Análisis estadístico
• ENCUESTAS: Al personal y testigos.
• Capacitación
• Habilidad
• Capacidad disminuida

Diagrama de Pareto
INICIO
PASO 1. Analizar los datos

obtenidos
PASO 2. Calcular porcentaje

individual y porcentaje acumulado Datos y Registros
para cada elemento
PASO 3. Dibujar un grafico de barras

que representa el efecto de cada uno
de los elementos contribuyentes
PASO 4. En el mismo grafico trazar los

porcentajes acumulado en forma
lineal
PASO 5. Construir el diagrama de Gráfico

Pareto
FIN
Construcción
Evento: Análisis de causas del estado crítico de los turbocompresores
Paso 1.- Preparación de los datos
Consiste en recopilar los datos los cuales deben ser, cuantificables y medibles sobre
lo que se quiere priorizar (costos, tiempos, número de fallas, etc.)
Aplicación practica del paso 1
Jerarquización de fallas
Cabina del turbocompresor en mal
estado
Sistema de protección por vibración
fuera de servicio
Falta de suministro de
refaccionamiento para mantenimiento
Sistema contraincendio opera con
deficiencia
Sistema antisurge fuera de operación
Sistema de control e instrumentación
en mal estado
Sistema de autoverificación fuera de
servicio
Sistema de aire de instrumentos en
mal estado
Paso 2 .- Calcular y jerarquizar la suma total de fallas
176 fallas distribuidas de la siguiente manera
Jerarquización de fallas cantidad
A Cabina del turbocomprersor en mal estado 63
B Sistema de protección por vibración fuera de servicio 49
C falta de suministro de refaccionamiento para

33
mantenimiento
D sistema contraincendio opera con deficiencia 10
E sistema antisurge fuera de operación 8
F sistema de control e instrumentación en mal estado 6
H sistema de autoverificación fuera de servicio 4
I sistema de aire de instrumentos en mal estado 3

Paso 3..-Calcular el porcentaje individual y acumulado
Jerarquización de fallas cantidad % totales
A cabina del turbocomprersor en mal

63 36
estado
B sistema de protección por vibración

49 28
fuera de servicio
C falta de suministro de
33 19
refaccionamiento para mantenimiento
D sistema contraincendio opera con

10 6
deficiencia
E sistema antisurge fuera de operación 8 5
F sistema de control e instrumentación

6 3
en mal estado
H sistema de autoverificación fuera de

4 2
servicio
I sistema de aire de instrumentos en

3 2
mal estado
176 100

Pasó 4.- dibujar un grafico de barras que represente el efecto de cada
uno de los elementos contribuyentes y trazar un grafico lineal cuyos
puntos representen el porcentaje acumulado en la grafica de Pareto
JERARQUIZACIÓN DE FALLAS
ANEXO 1
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y

CONSTRUCCION DE UN ARBOL SIMPLE DE
CAUSA RAIZ
GUÍA 800-16000-DCO-GT-043-10
GUIA TÉCNICA
PARA LA INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE CAUSAS RAIZ

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCION DE UN ARBOL SIMPLE DE
CAUSA RAIZ
Generales:
1. Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de causa raíz son los
siguientes:
Paso 1 Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar
Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento
Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata
del evento
Paso 4 Desarrolle el árbol de causas raíz siguiendo la ruta de los hechos mas probables
Paso 5 Establezca las hipótesis (causas) que pueden explicar los hechos
Paso 6 Verifique las hipótesis como falsas o verdaderas, basándose en evidencias

objetivas
Paso 7 Desarrolle el árbol de causas raíz estableciendo hechos e hipótesis subsecuentes

y verificando su estatus de falso o verdadero
Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas ultimas, relacionadas
con algún elemento deM los
en C sistemas deWILLIAMS
JOSÉ EDUARDO gestiónMEX 50
Ejemplo para una bomba de proceso -
Intención de diseño de la bomba de proceso – debe

desplazar un líquido x; la bomba debe ser capaz de
generar un diferencial de presión ∆P; trabajar a un
gasto Q a una velocidad de x RPM; etc.
Falla – no se obtiene el diferencial de presión
esperado, el gasto es menor a lo esperado, falla de
los empaques, etc.

ANALISIS CAUSA RAIZ, UNA HERRAMIENTA
INVALUABLE PARA EL DIAGNOSTICO DE FALLAS
Todos hemos escuchado el término: Análisis de

Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y
seguramente cada quién tiene una interpretación
diferente de su significado. Esta es la razón por la cual
en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de
usarlo, y hay comunicación deficiente o nula entre
quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas
de ACR, entonces, al comparar nuestros resultados no
estaremos comparando "manzanas con manzanas".
Aquí vamos a explorar la disciplina necesaria para
darle consistencia a nuestro programa de ACR
mejorando totalmente su credibilidad y la comunicación
de los resultados
Desde la evolución del Mantenimiento Productivo
Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento
consistente hacia la exploración de la calidad del
proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la
llegada del TPM, las organizaciones de calidad se
contentaban con medir la calidad del producto terminado
como salía de la línea. Aún cuando admirable esa
medida era demasiado tardía si se hallaban defectos de
calidad. El producto, y probablemente todo el lote tenía
que ser reprocesado a un alto costo para la
organización.

Entonces se introdujeron los principios de W.
Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto
de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto
significa que debemos medir variables clave en el
proceso para detectar cualquier variación
inaceptable. De esta manera, corregimos la variación
en el proceso y evitamos la manufactura de
productos fuera de especificación. Esta era se está
continuando dentro del Siglo 21 con la introducción
del índice de calidad Seis Sigma (99.999996%
calidad).

Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM,
apliquémoslo a un proceso de nomanufactura como
el ACR. Como discutimos anteriormente, ACR tiene
diferentes significados para diferentes personas.
Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el
método de "prueba y error" como su perspectiva de
ACR. Esto significa que nos percatamos de un
problema, y vamos directo a lo que es la causa más
obvia, ¡PARA NOSOTROS!.
Estamos usando la perspectiva del "producto

terminado". No validamos ninguna de nuestras
suposiciones, simplemente adoptamos una y
gastamos dinero en un arreglo esperando que
funcione. La experiencia ha demostrado que esta
forma de hacerlo es cara e inefectiva.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de
ACR. Un Árbol Lógico permite representar gráficamente
las relaciones de causa y efecto que nos conduce a
descubrir el evento indeseable y cuál fué la causa raíz
del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente

el evento indeseable y todos sus detalles asociados
mediante hechos que los respalden. Los hechos deben
respaldarse con observación directa, documentación y
algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores
ni suposiciones!

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la
mayoría de las personas insistirían en comenzar con la
falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó
nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de
que la bomba dejó de proveer el fluido. Por lo tanto el
evento final que llamó nuestra atención fue la falla de la
bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue
debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente
cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física).
La parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la
causa y relaciones de los efectos, nos preguntaremos:
¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis
pueden ser: erosión, corrosión, fatiga, lubricación o
sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es
la verdadera causa? Simplemente haremos que un
laboratorio metalúrgico y un experto hagan un análisis
del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos
que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga,
ahora nuestro "Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se
verá como el la figura 2.

Vida de un Rodamiento – Falla por
Fatiga
¿Cuándo un Rodamiento
ha Fallado?
– Falla por fatiga occurre
con las primeros sintomas
de descascarillado
– “Descascarillado”
desprendimientos
pequeños de metal
– La fatiga se demuestra de
adentro hacia afuera
– Las fracturas se van
propagando en las pistas

Falla por Fatiga (desarrollo)

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas
series de hipótesis, iremos probando lo que decimos a
cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este
proceso reiterativo, vamos validando nuestras
conclusiones a cada paso del camino. De esta forma,
cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas
conclusiones serán las correctas, porque no estamos
haciendo suposiciones, sino las estamos basando en
"hechos". Esto también implica que nos
comprometemos a efectuar gastos para poder superar
las causas que se identifican, que invertiremos dinero
en evitar que el problema se repita.

La aplicación del TPM en los procesos de
pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando
pensamos en experimentación científica, se sigue la
misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte
del desarrollo de diversas hipótesis, y a base de un
método de prueba, llegamos a conclusiones válidas.
Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad"
que debe seguirse en cualquier actividad de
investigación. Pensemos en: Detectives,
Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB),
Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos
formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por
aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o
proponen.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la
precisión, debemos usar los conceptos de TPM en
nuestros procesos administrativos también. La
perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria,
Procesos y Situaciones Humanas. No debemos
limitarnos al aplicar estos conceptos.
A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que

le preguntemos, nos dirá que ellos están haciendo
Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la
verdad, pero según ellos.

Depende del concepto que se tenga de Análisis de
Causa Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vida
sana?, la mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin
embargo, ¿qué significa una "vida saludable" para el que
pregunta y para el que contesta? Para algunos,
simplemente significa estar vivos, mientras para otros,
puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer
mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando
en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.

Así que para algunos, ACR es pedir que un experto
local les proporcione una solución al problema,
mientras para otros, representa el reunirse y discutir
para llegar a una conclusión; para otros más, ACR
representa usar un proceso disciplinado de
pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original
del problema.
1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución,

confiamos, hacemos un gasto para aplicar la solución
que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona,
otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la
salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un error!

2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas
de ideas, estaremos llegando a conclusiones como
resultado del consenso de los participantes. Estamos
basándonos en opiniones. Quizás usaron un proceso
formal como el diagrama de espina de pescado, pero no
hay hechos claros que respalden esas opiniones. De
nuevo estamos verificando la calidad del producto al
final del proceso, y no durante el mismo.

3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso
disciplinado que requiere que las hipótesis sean
desarrolladas para ver exactamente por qué
ocurrieron las causas, y luego requiere también
una verificación para asegurar si es o no cierto,
entonces estamos usando Calidad en el Proceso,
en vez de basarnos a suposiciones y estar
expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente

diagrama abreviado:

Figura 3- Árbol de Disciplina Lógica
Arriba se describe un proceso disciplinado de
pensamiento lógico en la eliminación de variables no
relacionadas al ACR Regresemos a nuestros
anteriores escenarios de ACR. Si una bomba crítica
fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de
nuestros técnicos la fueran a ver. Quizás concluirían
luego de una gran discusión, que lo que se necesita es
un rodamiento de trabajo más pesado.... Dadas las
condiciones que hemos analizado en el diagrama, ¿se
resolvería el problema en forma permanente?
Naturalmente que no ¡!!.

O qué tal si todos nuestros técnicos de
mantenimiento se reúnen y deciden que lo que
está mal es el tipo de lubricante que se está
usando...pues tampoco con esa acción se
resolvería el problema en forma definitiva y
permanente. Este último es un concepto enraizado
y con muy poco argumento, muchas personas del
“que hacer del mantenimiento” emiten esta crítica
sin ninguna base sólida o respaldo documentado.

En cambio si se usa el proceso disciplinado del
diagrama, haremos examinar el rodamiento por un
metalurgista o un experto, quien nos reportará (de
manera científica) que hay evidencia de que existe
fatiga en el material. Nos preguntamos entonces:
¿qué puede estar causando esa fatiga en el
rodamiento? Establecemos hipótesis: puede ser por
vibración excesiva.
Verificamos nuestros registros y confirmamos que

había demasiada vibración. ¿Qué puede estar
causando la vibración? Hipótesis: Puede ser por
desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le
pedimos al mecánico que la alineó la última vez que
la alinee nuevamente. Observando la forma en que
lo hace, nos damos cuenta que no sabe cómo
hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido
entrenado al respecto, sus herramientas no están en
buen estado, y además no existe un procedimiento a
seguir. Ahora ya estamos en conocimiento de la
REAL causa raíz, así que podemos desarrollar las
soluciones que, una vez implementadas,
¡¡¡TRABAJARÁN!!!
Usando este proceso disciplinado generaremos un

producto (en este caso un servicio de
mantenimiento), de mucha calidad. Sabemos que la
solución trabajará porque la obtuvimos por el
proceso de calidad.

Mientras los estilos indisciplinados de ACR son
atractivos para las organizaciones por la
rapidez de sus resultados, no siempre esos
resultados son de calidad. El verdadero ACR
requiere que tomemos el tiempo necesario para
probar lo que decimos en vez de hacer el gasto
o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados

La otra noche estaba yo viendo una serie de TV,
que es de mis favoritas por cierto, llamada CSI
"Investigadores del Escenario del Crimen". Es una
serie acerca de especialistas forenses que usan
herramientas de alta tecnología para probar o
descalificar hipótesis, principalmente para servir a
detectives y fiscales. Todo el programa evolucionó
acerca de varias escenarios de crímenes y de
cómo se preparan los casos para representar un
"caso sólido" ante la corte.

Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como
analistas de Causa Raíz, nosotros también debemos
construir un "caso sólido". Sin embargo, nuestra
corte no será un juez o un jurado, sino uno o más
gerentes a quienes les debemos demostrar la
necesidad de tomar acciones respecto a lo que
recomienda el Análisis de Causa Raíz. Aún cuando
los objetivos son diferentes, los medios de
investigación tienen gran similitud. En ambos casos
se debe construir un caso sólido para llegar al fin que
deseamos. En el caso criminal, la sentencia del
culpable. En el caso del analista, la meta es poder
implementar nuestras recomendaciones para que no
se repita un evento indeseable.

Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es
el papel que desempeñamos? ¿Somos el ingeniero
forense que realiza todas las investigaciones, o el
fiscal que quiere ganar el caso?
¿Cual es la diferencia?
La función del ingeniero forense será simplemente la

de determinar científicamente CÓMO ocurrió el
evento. Esto significa que una serie de causas-
efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no
deseable. Su papel es el de probar que cada
hipótesis, sucedió o no sucedió.
Tal como el científico forense traza un mapa de

CÓMO ocurrió el crimen y demuestra que sucedió
exactamente así. M en C JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX 82
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo
entran en la imagen general del caso? Su papel es
determinar el ¿Por Que?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas
"¿CÓMO?" del rompecabezas y es a los detectives y al
fiscal a quienes les corresponde determinar "¿POR QUÉ?"
se cometió el crimen o se causó el problema. En otras
palabras, ellos deben determinar el motivo por el cuál la
persona actuó para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra

tecnología: por ejemplo monitoreo de vibración, imágenes
térmicas infrarrojas, análisis de esfuerzos, análisis de aceite,
etc. para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los
analistas determinar por qué la persona o personas tomaron
decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un
problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte
anterior.
Figura 4 Árbol Lógico
M en C Disciplinado
JOSÉ EDUARDO WILLIAMS MEX 84
El resultado indeseable es la falla de la bomba de
cumplir con su función designada. En nuestro intento
para construir un "caso sólido", deberemos asociar la
inequívoca causa-efecto que desembocaron en la falla.
Esto incluye poner en juego nuestros recursos
científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos
en este caso... El resultado indeseable fue que la
bomba dejó de efectuar su función asignada. Para
lograr un "caso sólido" deberemos entender las
relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal
evento. Esto implicará el uso de dispositivos y recursos
científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En
el caso que se ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba
pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro
caso

Hipótesis Técnicas de Verificación
Erosión, Corrosión, Fatiga y Análisis Metalúrgico

Sobrecarga
Alta Vibración Instrumentos y Vigilancia de

la Vibración
Desalineamiento Tecnología de Alineación

Láser

Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el
"¿POR QUÉ?" En este caso alguien dejó la bomba
desalineada y tal acción o decisión causó una serie de
causas y efectos para que finalmente la bomba fallase
prematuramente. Los "forenses" ya determinaron cómo
sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal
alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender
los motivos por los que la gente actuó erróneamente.
Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de
pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o
personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz
Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y
el por qué de la falla física. Veremos que la gente con
frecuencia deja el equipo desalineado porque:

✓ Nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas
de alineamiento
✓ No existe un procedimiento que defina el alineamiento

y sus especificaciones como una práctica requerida
✓ El sistema que se está utilizando está desgastado o

descalibrado en algunos casos.

Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el
¿Cómo? se vuelva a presentar una y otra vez”. En
el caso anterior, ¿creen ustedes que el sólo cambiar el
rodamiento eliminará el problema en forma
permanente? Aún si identificamos una vibración
excesiva y tomamos medidas para identificarla más
pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será
la forma de eliminar el problema? Si castigamos al
mecánico por no haber alineado correctamente, ¿se
evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que

con frecuencia son implementadas, evitaría la
recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una
acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar
que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de ACR
(Análisis de Causa Raíz), ¿Dónde calificamos?,
¿Nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel
del forense).
O estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del
detective).
Todos los días tenemos una nueva oportunidad

para implementar o mejorar nuestras actuales
técnicas de ACR a partir de la fuerza con la que
queramos resolver nuestros problemas y por ende
costos en nuestras empresas.

Ejemplo para una bomba de proceso -
Intención de diseño de la bomba de proceso – debe

desplazar un líquido x; la bomba debe ser capaz de
generar un diferencial de presión ∆P; trabajar a un
gasto Q a una velocidad de x RPM; etc.
Falla – no se obtiene el diferencial de presión

esperado, el gasto es menor a lo esperado, falla de
los empaques, etc.


METODOLOGÍA: Análisis Causa Raíz (ACR) : 04 de Diciembre 2021

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04 de diciembre 2021

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