“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermería

Nefrostomía
Asignatura:
Cuidado Enfermero III
 Integrantes:
❏ Asto Apcho, Meyli Brigida
❏ Chávez Quispe, Fátima Stephania
❏ Chilquillo Espinoza, Sayra Leandra
❏ Espinoza Rivera, Karen Griselly
❏ Medina Salazar, Milagros Isabel
❏ Palomino Espino, Sandra Nicol

Lic. Alejandra María del

Rosario Ruiz Lengua
 Caso Clínico
Mujer de 67 años natural de Arequipa, acude al servicio de Emergencia, no manifiesta antecedentes urológicos de interés, presenta
un cuadro de hematuria macroscópica monosintomática con coágulos de 2 días de evolución.

Inicialmente se decide tratamiento conservador con sondaje vesical y circuito de lavado con suero fisiológico. A las 24 horas la
paciente está anémica e hipotensa, requiriendo aporte de aminas vasoactivas y politransfusión de concentrados hemáticos. Se
realiza TAC abdomino-pélvico que informa de la existencia de una vejiga completamente ocupada por un gran coágulo vesical y
ureterohidronefrosis bilateral moderada secundaria.

Se interviene a la paciente endoscópicamente evacuando aproximadamente 1 litro de coágulos. La mucosa vesical está hiperémica,
con sangrado difuso, sin evidencia de lesiones endovesicales. Se procede a la electrocoagulación de varias áreas con sangrado activo.

La paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos con intubación orotraqueal y tratamiento de soporte con aminas
vasoactivas. Se añade al tratamiento ácido aminocaproico intravenoso. A las 24 horas la vejiga está nuevamente coagulada y la
paciente continúa anémica e inestable hemodinámicamente, pese a haber recibido transfusión de 10 concentrados hemáticos. Ante
esta situación decidimos realizar nefrostomía percutánea bilateral (NPC) con la doble intención de solventar el problema
obstructivo producido por la ocupación vesical e intentar reducir el sangrado a ese nivel.

Se realiza nefrostomía percutánea bilateral eco y radiodirigida, bajo anestesia general, en posición de Valdivia, colocando sendos
catéteres 8 Ch a través de cáliz inferior, sin incidencias. A las 24 horas de la realización de la NPC bilateral la paciente mejora
significativamente, cesando la hematuria y no requiriendo nuevas transfusiones sanguíneas. Dos días después se retiran las
aminas vasoactivas y la intubación orotraqueal, siendo dada de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos al cuarto día.
Una vez superado el cuadro agudo, se programa nueva revisión endoscópica vesical con toma de biopsias. El estudio
anátomo-patológico evidenció como única alteración reseñable la presencia de un material eosinófilo dispuesto
alrededor de los vasos sanguíneos de la submucosa. Esta sustancia se teñía con la tinción de Rojo Congo adquiriendo color
verde manzana bajo la exposición de luz polarizada con birrefringencia, lo que confirmó que se trataba de amiloide. El
estudio inmunohistoquímico de la lesión con anticuerpos monoclonales, (clon mc1), específicos frente a la proteína AA del
amiloide resultó positiva permitiendo el diagnóstico de Amiloidosis vesical secundaria (Tipo AA). El postoperatorio
transcurre sin incidencias, retirándose las nefrostomías a los 20 días y siendo dada de alta al mes. Tras 6 meses de
seguimiento, la paciente no ha vuelto a presentar hematuria y está pendiente de estudios para descartar afectación
sistémica por la amiloidosis.
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

● Hematuria macroscópica.
● Sondaje vesical y circuito de lavado con suero fisiológico.

● Mucosa vesical está hiperémica, con sangrado difuso.

● Anémica e hipotensa.

● TAC abdomino-pélvico que informa de la existencia de una

vejiga completamente ocupada por un gran coágulo vesical
y ureterohidronefrosis bilateral moderada secundaria.

● Endoscópicamente evacuando aproximadamente 1 litro de

coágulos.
 PRE
OPERATORIO
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMÍNIO: III Eliminación e intercambio CLASE: I Función urinaria

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p vejiga completamente ocupada

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Eliminación urinaria(0503) MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (0590)

DOMINIO: salud fisiológica (I) DOMINIO: Fisiológico: Básico (I) La alteración de la orina es un factor META: El personal de enfermería debe realizar
muy importante por lo cual el
CLASE: Eliminacion(F) CLASE: Control de la evacuación (B) una valoración continua al paciente para
verificar si está presentando algo
más como muestras de sangre y en evaluar si el sangrado ha disminuido y se ha
ESCALA:
● Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo caso sea así tener en cuenta que logrado vaciar la vejiga de manera correcta y
Indicadores 1 2 3 4 5
la frecuencia , consistencia , olor , volumen y factores pueden alterarlo.
(050329)
Sangre visible
color según corresponda segura
en la orina ● Registrarte la hora de la primera micción ESCALA:

(050305) despues del procedimiento , segun Indicadores 1 2 3 4 5

Partículas
visibles en la ● Observar si hay signos y sintomas (050329)
orina Sangre visible
● Identificar los factores que contribuyen en la orina
(050304) ●
Color de la (050305)
orina Partículas
visibles en la
orina
Mantener a: 5
Aumentar a: 12 (050304)
Color de la
orina
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 2 LESIÓN FÍSICA

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: Riesgo de shock : r/c: hematuria ,y mucosa vesical hiperémica

Definición: Susceptible de un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
(0413) Severidad de la pérdida de sangre (4010) Prevención de Hemorragias

DOMINIO II:Salud Fisiológica DOMINIO 2: Fisiologico complejo META: Lograr la prevención de la hemorragia ya

CLASE E:Cardiopulmonar CLASE N: Control de la perfusión tisular que podría contraer sucesos negativos en el
pacientes
ACTIVIDADES:
ESCALA:
● Vigilar de cerca al paciente para
Indicadores 1 2 3 4 5
detectar signos y síntomas de la ESCALA:
hemorragia.
041302 ● Anotar los niveles de hemoglobina y Indicadores 1 2 3 4 5
Hematuria
hematocritos antes y después de la
041302
041301
Pérdida de
pérdida de sangre. Hematuria
sangre
● Monitorizar los signos y síntomas de
041301
041313 sangrado persistente, hipotensión. Pérdida de
Palidez de piel y sangre
mucosa ● Administrar hemoderivados (plaquetas y
plasma fresco congelado), según 041313
Palidez de piel

corresponda. y mucosa
Mantener a: 4
Aumentar a: 15
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO: (IV) Actividad / Reposo CLASE: (IV) Respuestas Cardiovasculares / pulmonares

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: (00200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c Hipotensión.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
(1933) CONTROL DEL RIESGO: HIPOTENSIÓN (4175) MANEJO DE LA HIPOTENSIÓN

DOMINIO: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV) DOMINIO: FISIOLÓGICO: COMPLEJO (II) La hipotensión ocurre cuando la META: El personal de enfermería identificará
presión arterial durante y después de los factores de riesgo que existan en la salud
CLASE: CONTROL DEL RIESGO (T) CLASE: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR (N)
cada latido cardíaco es mucho más
del paciente logrando disminuir que exista el
● Identificar las posibles causas de baja de lo usual, lo cual significa que
hipotensión. el corazón, el cerebro y otras partes riesgo de presentar hipotensión.
ESCALA:
● Asegurar una valoración adecuada de PA. del cuerpo no reciben suficiente
Indicadores 1 2 3 4 5 ESCALA:
● Realizar un electrocardiograma. sangre. Por ello es recomendable
Considerar los tratamientos no tener un seguimiento sobre los
(193302) Indicadores 1 2 3 4 5
Identifica los ●
factores de
riesgo de farmacológicos como primer enfoque. signos vitales. (193302)
Identifica los
hipotensión factores de
● Vigilar las complicaciones. riesgo de
(193309) hipotensión
Controla la ● Instruir al paciente sobre la modificación
frecuencia de
episodios de de su estilo de vida. (193309)
Controla la
hipotensión frecuencia de
episodios de
hipotensión
Mantener a: 4
Aumentar a: 8
 POST
OPERATORIO
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 1: Infeccion

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Control de riesgo (1902) CONTROL DE INFECCIONES (6540)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud Mantener un control ante una posible .META: El personal de enfermería logró
DOMINIO : Seguridad (lV)
(IV) hemorragia para disminuir el riesgo de
controlar el riesgo de infecciones con el
ser invadido por un agente oportunista
CLASE: Control de riesgo (T) CLASE : control de riesgos (V) o patógeno (virus , hongos , bacterias paciente
ESCALA: ● Limpiar el ambiente adecuadamente después )de fuentes endógenas o exógenas y
Indicadores 1 2 3 4 5 de cada uso por parte de los pacientes. es importante para poder prevenir la ESCALA:

● Enseñar al personal de cuidados el lavado de tasa de la mortalidad y morbilidad Indicadores 1 2 3 4 5

(190220)
identifica los manos apropiado (190220)
factores de identifica los
riesgo ● Ordenar a la visitas que se laven las manos factores de
riesgo
al entrar y salir de la habitación del paciente
(190209)
evita ● Usar guantes guantes según lo exigen las (190209)
exponerse a evita
normas de precaución universal exponerse a
las
amenazas ● Enseñar al paciente y a la familia a evitar las
para lsa amenazas
saliud
infecciones para lsa
saliud
Mantener a: 6
Aumentar a: 10
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCIÓN CLASE 2 LESIÓN FÍSICA

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c nefrostomía percutánea bilateral.
Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): (1101) INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)

DOMINIO: SALUD FISIOLÓGICA (II) DOMINIO: 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO La piel tiene un papel importante META: lograr que el paciente tenga un óptimo
CLASE: INTEGRIDAD TISULAR (I) CLASE: I CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS en la protección y el control de la cuidado y recuperación, en este caso,

● Observar si hay enrojecimiento, calor temperatura corporal. Por ello, es centrándonos en el cuidado de la incisión y la
ESCALA:

Indicadores 1 2 3 4 5
extremo, edema o drenaje en la piel y las recomendable siempre realizar piel.
mucosas. vigilancia y su respectivo cuidado
110113 ESCALA:
Integridad de ● Observar si hay zonas de decoloración,
la piel
hematomas y pérdida de integridad de la de acuerdo a como se encuentre. Indicadores 1 2 3 4 5

110116 piel y mucosas. 110113

Lesiones de Integridad de
la mucosa ● Observar si hay excesiva sequedad o la piel
humedad de la piel.
110116
● Valorar el estado de la zona de incisión, Lesiones de
la mucosa
Mantener a: 8 según corresponda.
Aumentar a: 10
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort fisico

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: (00214) Disconfort r/c : descarte de afectación sistémica por la amiloidosis.
Definición: El Disconfort o confort deteriorado, es la percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
(2008) Estado de comodidad DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (5820)

DOMINIO V: Salud percibida DOMINIO 3 : conductual META : lograr que nuestro paciente tenga
El brindarle una información adecuada
CLASE U: Salud y calidad de vida CLASE (T):fomento de la comodidad psicológica una estabilidad emocional y disminuir la
hacer de los procedimientos o
ESCALA: ● Proporcionar información objetiva chequeos que tenga aun , ayudará a ansiedad que pueda sentir ,
Indicadores 1 2 3 4 respecto del diagnóstico , tratamiento y disminuir su ansiedad siendo claros y
pronóstico directos ESCALA:
200801 bienestar
fisico
● Ayudar al paciente a realizar una Indicadores 1 2 3 4
200802 control
sintomas
descripción realista del suceso que se 200801 bienestar

avecina fisico

200811 cuidados ● Instruir al paciente sobre el uso de 200802 control

sintomas
compatibles con
las necesidade
s
tecnicas de relajacion
200811 cuidados
compatibles con
las necesidade
Mantener a: 6 s

Aumentar a: 12
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad / ejercicios

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar del dolor m/p herida quirúrgica.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Realización del traslado (2010) Terapia de ejercicios : ambulación (0221)

DOMINIO V: salud percibida DOMINIO 1: Fisiologico/Basico ● La regulación de la META: Lograr que el paciente pueda mejorar su
energía,permitirá al movilidad física con la ayuda de la terapia
CLASE U: Salud y calidad de vida CLASE A: Control de actividad y ejercicios paciente realizar la
ACTIVIDADES: terapia de movilidad y
ESCALA:
● Vestir al paciente con prendas cómodas motivar al paciente para
Indicadores 1 2 3 4 5
● Aconsejar al paciente que use un calzado mejorar la capacidad de ESCALA:
que facilite la deambulación y evita movimiento para su
(201004) lesiones. mejora postural. Indicadores 1 2 3 4 5
posición cómoda
● Colocar una cama de baja altura sí
(201004)
(201005)
ropa comoda
resulta oportuno posición
cómoda
● Animar al paciente a sentarse en la cama
(201005)
(201006) en un lado de la cama o en una silla ropa comoda
Acicalamiento e
higiene personal según tolerancia
● Ayudar al paciente a sentarse a un lado (201006)
Acicalamiento
de la cama para facilitar los ajustes e higiene
Mantener a: 8 personal
posturales
Aumentar a: 15