21/1/22 16:16 FICHA SINTOMATOLÓGICA

FICHA SINTOMATOLÓGICA

DATOS GENERALES

1. EMPRESA *

ENGIE ENERGÍA PERÚ S.A. 

2. SEDE A LA QUE INGRESA *

Chilca 

3. RUC *

20333363900 

4. NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJOR *

ANIBAL AGUSTIN QUEZADA MOGROVEJO

5. PUESTO DE TRABAJO *

INGENIERO DE MANTENIMIENTO

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6. DNI *

9568271

7. FECHA DE NACIMIENTO *

16/7/1970

8. EDAD *

51

9. CELULAR *

985055864

10. DIRECCION *

JR HARAVICU 328 ZARATE SJL

11. FECHA INGRESO (Día que va asistir a trabajar) *

22/1/2022

PARTE 1: SINTOMATOLOGÍA
AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

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12. Marcar Si en los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes
síntomas *

SÍ NO

Sensación de alza térmica

Fiebre (>38ºC)

Disnea (Dificultad
respiratoria, o sensación de
falta de aire)

Dolor de garganta

Malestar General

Congestión nasal o rinorrea

Tos seca

Estornudos

Expectoración de flema
amarilla o verdosa

Dolor muscular, articular o

de pecho

Pérdida de olfato

Pérdida del gusto

Dolor abdominal

Nauseas

Diarrea

Desorientación o confusión

Color Azul en los labios

(Cianosis)

13. Especificar fecha de inicio de sintomatología

Especifique la fecha (d/M/yyyy)

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14. Especificar si presenta algún síntoma adicional

Escriba su respuesta

15. Especificar SI TOMA ALGUNA MEDICACIÓN (detallar cual o cuales):

Escriba su respuesta

PARTE 2: EXPOSICIÓN

16. Confirme si ha viajado en los últimos 14 días *

SÍ

NO

17. Si la pregunta anterior es “SI” indique: Fecha de partida

Especifique la fecha (d/M/yyyy)

18. Si la pregunta 16 es “SI” indique: Fecha de regreso

Especifique la fecha (d/M/yyyy)

19. Si la pregunta 16 es “SI” indique: Países/ciudades/Provincias que visitó durante

su viaje

Escriba su respuesta

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20. Indicar si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con
sintomatología respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre).
Marque según corresponda

Entorno familiar

Entorno laboral

Entorno de salud

Durante viaje

No tuve contacto con sintomático respiratorio

Otras

21. Indique si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con
diagnóstico confirmado o sospechoso de coronavirus. Marque según
corresponda

Entorno familiar

Entorno laboral

Entorno de salud

Durante viaje (si en caso viajo)

No tuve contacto

Otras

22. ¿Acudió algún establecimiento de salud o algún establecimiento de exposición

masiva en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, mencione el
establecimiento de salud o establecimiento de exposición masiva (pregunta
24), fecha de la visita (pregunta 23).

No

Sí

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23. Fecha de Visita al establecimiento de salud o establecimiento de exposición

masiva de acuerdo a la pregunta 22.

13/1/2022

24. Indique el establecimiento de salud o establecimiento de exposición masiva de

acuerdo a la pregunta 22.

UNILABS JOCKEY

25. Motivo de acuerdo a pregunta 22.

PRUEBA DESCARTE COVID-19

26. Presenta alguno de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

Edad mayor a 65 años, Diabetes Mellitus, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión Arterial,
Enfermedad Pulmonar Crónica, Asma, Gestación, Obesidad (IMC de 40 a más), Enfermedad Renal,
Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor (VIH, otros estados de inmunosupresión), Cáncer.

Sí

NO presento condiciones de comorbilidad.

Otras

TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA CONSTITUYEN DECLARACIÓN JURADA DE MI

PARTE. HE SIDO INFORMADO QUE DE OMITIR O FALSEAR INFORMACIÓN PUEDO PERJUDICAR LA
SALUD DE MIS COMPAÑEROS, Y LA MÍA PROPIA, LO CUAL DE CONSTITUIR UNA ALTA GRAVE A LA
SALUD PÚBLICA, ASUMO SUS CONSECUENCIAS

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