COPIA NO CONTROLADA

TRACTEBEL
PERMISO DE TRABAJO P11000 - F151
PERU
PRODUCCIÓN ILO21 V01 / 10-04-2003
Autor Revisión Revisión Aprobación Aprobación Aprobación TBL-Pe
M.Fernández R. Salas R. Salas EnerSur X
GNLC
TIS-Pe
Jefe de Turno ILO2 Jefe Producción ILO2 Jef e Producción ILO2 EGASUR

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Nº MEC EIC OTROS TBN CAL COM OTR
DPTO /
AREA
EMPRESA

SISTEMA / ZONA:

EQUIPO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA REQUERIDA

/ / FECHA ESTIMADA DE
TÉRMINO / /

FECHA DE INICIO HORA DE INICIO REQUERIDO/ RESPONSABLE FIRMA(S)

/ / :
EVALUACIÓN DEL TRABAJO
SI NO SI NO
1) ¿Afecta la Calidad del suministro? 5) ¿Necesita Permiso de Trabajo por Seguridad?

2) ¿Afecta la Seguridad del personal? 6) ¿Se acepta la realización?

3) ¿Produce daños al equipo? 7) ¿Requiere consignación?

4) ¿Afecta el Medio Ambiente?

PERMISO DEL TRABAJO

APROBADO (JT21): FIRMA:

APROBADO (JP21): FIRMA:

Observaciones / Recomendaciones:

CONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
CONSIGNADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
Necesita Prueba? SI NO ¿Es satisfactorio el resultado? SI NO

PROBADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNADO POR: FIRMA:

CIERRE DEL TRABAJO

FECHA DE CIERRE HORA DE CIERRE TRABAJO TERMINADO POR FIRMA(S)

/ / :
TRABAJO RECIBIDO POR (JT21): FIRMA:

Observaciones:

570351649.xlsx
 ANALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO (AST)
N° OT:_____________________________ FECHA: ______________________________

1. PELIGROS Y RIESGOS
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO
EPP Controles para riesgos

2. ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL
Controles de impactos

3. PELIGROS O ASPECTOS AMBIENTALES ADICIONALES O MODIFICACIONES IDENTIFICADAS EN CAMPO QUE REQUERIAN AUTORIZACIONES ADCIONALES

ACTIVIDAD PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

Comentarios:

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE QUE APRUEBA

NOMBRE Y FIRMA DEL JT/RESPONSABLE DE OPERACIONES:
EL TRABAJO

4. NOMBRES Y FRIMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1. 5.

2. 6

3. 7

4. 8

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones y el área de trabajo y son responsables por la identificación de los peligros, riesgos, aspectos e impactos ambientales y controles de la actividad a realizar.

NOMBRE: FIRMA
APROBACION DEL ATS POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO:
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: 8184228 AREA: Mantto EMPRESA: Engie FECHA: 11/1/2022

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Reponer Bajo nivel aceite hidraúlico TV42 CH2 UBICACIÓN: TV42 HYD Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad): IAA.
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo Guant Careta Facial Otros: __________________ Señalizació Extintor Otros:_______________

es n
Respiradores Arnés Bloqueador Solar Otros: __________________ Demarcación Bandeja Otros:_______________

¿ES UN TRABAJO DE ALTO RIESGO? SI NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?
T. Tensión o Líneas energ. Amb. peligro de Excavaciones y
E. Confinados T. Altura T. Caliente explosión zanjas Izaje de carga Otros:_____________

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL

MANIPULACION FLUIDO HIDROCARBURO A PRESION_EQUIPO GUANTE NITRILO, PROCEDIMIENTOS

DE FLUSHING

CONTACTO CON HIDROCARBUROS_IIRUTACION USO DE GUANTES NITRILO MSDS

TRANSITO INDUSTRIAL USO DE MONTACARGAS, CHOQUES O CAPACITACION, SEÑALIZACION, TRABAJO EN EQUIPO (GUIA)
CAIDAS DE CARGA

RUIDO_ HIPOACUSIA OREJERAS, SEÑALIZACION

Bajo nivel aceite hidraúlico TV42 CH2

Completar nivel de aceite RIESGO BIOLOGICO_ COVID MASCARILLA, CARETA, ALCOHOL

EQUIPOS ENERGIZADOS PRESURIZADOS GUARDAS DE SEGURIDAD, DISTANCIAMIENTO SEGUIR PROCEDIMEINTO SOLO

MANIPULAR LO INDICADO.

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

CONTAMINACION SUELO _MANIPULACION DE CILINDRO

HIDROCARBUROS KIT ANTIDERRAME, SEGREGACION SEGUN PLAN PRODUCTO CON HIDROCARBURO

EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JIMMY INFANTE BARRIENTOS
JIB

ARMANDO SALAZAR ZEA

ASZ

APROBACIÓN ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO JIMMY INFANTE BARRIENTOS FIRMA: JIB

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

OBSERVACIONES:

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO X

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA ANIBAL AGUSTIN QUEZADA MOGROVEJO FIRMA: AQM
VERIFICACIÓN

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
Realice una pausa y discuta con Analice y determine si existen nuevos riesgos o modificaciones SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
PARE sus compañeros, como están PIENS en campo. ACTÚ
NO: Continúe con su trabajo
desarrollando su trabajo . E E

Revisión y aprobación del formato

Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
7/9/2021 Gerente de SSO Gerente de SSO
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: AREA: EMPRESA: FECHA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: UBICACIÓN: Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad): e IAA.
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo Guantes Careta Facial Otros: __________________ Señalización Extintor Otros:_______________

Respiradores Otros: __________________ Demarcación Otros:_______________
Arnés Bloqueador Solar Bandeja

¿ES UN TRABAJO DE ALTO RIESGO? SI NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?

E. Confinados T. Altura T. Caliente T. Tensión o Líneas energ. Amb. peligro de Excavaciones y Izaje de carga Otros:_____________
explosión zanjas

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

 EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

APROBACIÓN ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO FIRMA:

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

OBSERVACIONES:

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA FIRMA:
VERIFICACIÓN

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
Realice una pausa y discuta con Analice y determine si existen nuevos riesgos o modificaciones ¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
PARE sus compañeros, como están PIEN en campo. ACTÚE SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
desarrollando su trabajo . SE NO: Continúe con su trabajo

Revisión y aprobación del formato

Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
7/9/2021 Gerente de SSO Gerente de SSO
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: AREA: EMPRESA: FECHA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: UBICACIÓN: Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e I
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad):
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo G Careta Facial Otros: __________________ Señalización Extintor Otros:____________________

Respiradores u Bloqueador Solar Otros: __________________ Demarcación Bandeja Otros:____________________
Aa
rn
¿ES UN TRABAJO DE ALTOntRIESGO? SI NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?
ée
E. Confinados s sT. T. Tensión o Líneas energ. Amb. peligro de Excavaciones y zanjas
T. Caliente Izaje de carga Otros:_____________
Altura explosión

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES
 NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

VALIDACION ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO FIRMA:

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA FIRMA:
VERIFICACIÓN

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
Realice una pausa y Analice y determine si existen nuevos riesgos o SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
PARE discuta con sus PIENS modificaciones en campo. ACTÚ
NO: Continúe con su trabajo
compañeros, como están E E
desarrollando su trabajo .
Revisión y aprobación del formato
Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
7/9/2021 Gerente de SSO Gerente de SSO
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

FECHA:

Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e IAA.

EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Otros:____________________
Otros:____________________

En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?

Otros:_____________

PO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
MEDIDAS DE CONTROL

MEDIDAS DE CONTROL

IONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)

MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES
ES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

e trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

FIRMA

VALIDACION ATS

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

NO

Revisión y aprobación del formato

Aprobación
Javier Álamo
Gerente de SSO
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: AREA: EMPRESA: FECHA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: UBICACIÓN: Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e IAA.
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad):
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo Guantes Careta Facial Otros: __________________ Señalización Extintor Otros:____________________

Respiradores Arnés Bloqueador Solar Otros: __________________ Demarcación Bandeja Otros:____________________

¿ES UN TRABAJO DE ALTO RIESGO? SI NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?
E. Confinados T. Altura T. Caliente T. Tensión o Líneas energ. Amb. peligro de Excavaciones y zanjas Izaje de carga Otros:_____________
explosión

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

 EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

VALIDACION ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO FIRMA:

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

OBSERVACIONES:

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA FIRMA:
VERIFICACIÓN
DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
Realice una pausa y discuta con sus Analice y determine si existen nuevos riesgos o modificaciones SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
PARE compañeros, como están PIE en campo. ACTÚ
NO: Continúe con su trabajo
desarrollando su trabajo . NSE E

Revisión y aprobación del formato

Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
7/9/2021 Gerente de SSO Gerente de SSO