Hematemesis y melena
Objetivos
Usted debe ser capaz de:
• Realizar una anamnesis de un paciente con hematemesis y melena.
• Describir cómo estimar la pérdida de sangre porcentual mediante la observación
clínica.
La hematemesis se refiere a vómitos de sangre. La
melena es la evacuación de heces negras y oleosas de
olor muy reconocible, que se producen por efecto del
proceso digestivo en la sangre fresca. La hematemesis y
la melena suelen estar causadas habitualmente por una
hemorragia (GI) superior.
Entre las causas, en orden de frecuencia, se encuen-
tran las siguientes:
• Úlcera duodenal.
• Úlceras o erosiones gástricas.
• Esofagitis por reflujo.
• Varices esofágicas.
• Desgarro de Mallory-Weiss.
• Carcinoma gástrico.
• Telangiectasia hereditaria.
ANAMNESIS DEL PACIENTE
CON HEMATEMESIS
Existen algunas claves para ayudar a decidir la causa de
la hemorragia. Se exponen a continuación.
¿Es una hematemesis
verdadera?:
• Pregunte a los pacientes
si tosen con sangre o si vomitan sangre. La
hemoptisis se confunde fácilmente con la
hematemesis.
• Pregunte al paciente sobre posibles hemorragias
nasales. En una epistaxis (hemorragia nasal) profusa,
puede deglutirse un gran volumen de sangre y,
posteriormente, se producen vómitos de sangre
que conducen a una anamnesis equivocada.
• La melena siempre debe seguir a una hematemesis
verdadera. La melena debería distinguirse de la
sangre oscura de la hemorragia en el colon.
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Volumen de pérdida de sangre
Intente estimarlo en términos que el paciente pueda
entender (p. ej., 1/2 taza, 2 tazas, etc.). Considere que
a menudo se sobrevalora la cantidad de sangre:
• Una gran hematemesis es indicativa de una
hemorragia GI importante y es más probable que
se produzca como consecuencia de una hemorragia
en las varices esofágicas o como sangre arterial por
úlcera péptica.
• Una hemorragia pequeña puede manifestarse
como sangre alterada si ha estado presente en el
estómago durante un cierto tiempo. El paciente
puede quejarse de vomitar «granos de café».
Antecedentes médicos
Deduzca si el paciente sufre enfermedad hepática cró-
nica. La hemorragia varicosa esofágica, consecuencia
de la hipertensión portal, es entonces más probable,
aunque estos pacientes también desarrollan úlceras
pépticas.
Pueden existir antecedentes personales o familiares
de sangrado GI recurrente, debido a telangiectasia
hemorrágica hereditaria.
Anamnesis de fármacos
Preste especial atención a los fármacos antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE), entre ellos la aspirina en
dosis bajas. Estos fármacos predisponen a esofagitis
por reflujo, gastritis y erosiones gástricas, especialmen-
te en personas de edad avanzada, provocando una
hemorragia oculta y manifiesta. Los comprimidos de
corticoesteroides (p. ej., prednisolona) aumentan este
riesgo si se administran de forma coincidente.
Los pacientes con anticoagulantes de warfarina por
trombosis venosas, fibrilación auricular o válvulas car-
díacas protésicas pueden tener hemorragias profusas a
partir de erosiones gástricas muy pequeñas.
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 Hematemesis y melena

Figura 8.1  Pérdida de sangre y cambios en el pulso

y la presión arterial.
La anamnesis de fármacos es
Pérdida de volumen de Velocidad de Presión arterial
especialmente importante en
sangre en porcentaje pulso (lpm)
pacientes con sospecha de
hemorragia GI superior. Cuando se les pregunta 15 <100 Normal
sobre fármacos habituales, los pacientes pueden no 15-30 >100 Normal
mencionar el consumo reciente de medicaciones
30-40 >120 Reducida
sin receta, especialmente AINE (incluida la
aspirina). Debe preguntarse directamente a los
pacientes sobre el consumo reciente de
analgésicos. Incluso un tratamiento de corta • Ictericia.
• Parotiditis.
duración puede causar ulceración y hemorragia.
• Nevos en araña.
• Eritema palmar.
• Hepatoesplenomegalia.
• Ascitis.
Características asociadas La telangiectasia perioral puede sugerir telangiectasia
Los vómitos o arcadas intensos antes de la hemateme- hemorrágica hereditaria. La exploración rectal es impe-
sis sugieren un desgarro de Mallory-Weiss de la mucosa rativa para establecer la presencia de melena.
en toda la unión gastroesofágica. Puede producirse
una hemorragia importante, aunque habitualmente
autolimitada.
Unos antecedentes de dolor abdominal superior
sugieren enfermedad de úlcera péptica o gastritis. La prioridad en el tratamiento de la
La pirosis puede deberse a un reflujo ácido que hematemesis es asegurarse de que se
provoca esofagitis por reflujo. tiene un acceso intravenoso adecuado
para reanimar al paciente, antes incluso de
completar la anamnesis. Siempre deben protegerse
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE las vías respiratorias.
CON HEMATEMESIS
Si la hemorragia ha sido intensa, será necesario exa-
minar y reanimar al paciente de forma concurrente, ESTUDIO DE LA HEMATEMESIS
mientras se intenta establecer la causa. Las caracterís-
ticas importantes que han de buscarse son: La endoscopia es la prueba definitiva de todas las
hemorragias GI. Si la hematemesis y la melena son
• Pulso y presión arterial (fig. 8.1). evidentes o importantes, está indicada una endoscopia
• Palidez. urgente para establecer la causa y detener la hemo-
• Periferia fría y húmeda. rragia. Sin embargo, siempre ha de reanimarse primero
al paciente.

No olvide medir la presión arterial del

paciente tumbado y de pie en busca de
evidencias de hipotensión postural. Se
trata de un signo temprano de depleción de
volumen intravascular, que deriva en una gran
hemorragia.
Las características de enfermedad hepática que sugieren
la presencia de varices esofágicas pueden ser evidentes,
como:
Análisis de sangre
Algunos análisis de sangre pueden dar pistas sobre la
causa:
• El recuento sanguíneo completo puede ser
sorprendentemente normal hasta que se produce
hemodilución, y debe verificarse de nuevo una vez
que se rehidrata al paciente.
• Un bajo recuento de plaquetas debe alertar de
la posibilidad de hiperesplenismo, debido a
hipertensión portal, asociada con varices esofágicas
sangrantes.

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 Estudio de la hematemesis 8

Figura 8.2  Algoritmo para el estudio de hemorragia gastrointestinal superior. (AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos.)

• Las características bioquímicas pueden revelar
una urea elevada, desproporcionada con respecto
a la creatinina sérica. Se debe al «alimento rico
en proteínas» proporcionado por la sangre al
conducto GI y es característica de una hemorragia
GI superior.
• Las enzimas hepáticas pueden ser anómalas,
aunque también normales incluso en presencia
de cirrosis. En la enfermedad hepática crónica con
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varices esofágicas, la función de síntesis hepática
puede estar deteriorada, lo cual se refleja en un
bajo contenido en suero de albúmina y en una
coagulopatía.
Resumen
En la figura 8.2 se muestra un algoritmo que resume el
estudio de la hemorragia GI superior.

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