FORMATO Nº 01

PLAN DE VIAJE Y/O PLAN DE TRABAJO

DATOS:
COMISIONADO REYNALDO ALBERTO PARRAGA REYNA
CARGO AUXILIAR SANITARIO
AREA UNIDAD SALUD AMBIENTAL

ITINERARIO DE LA COMISIÓN
LUGAR FECHA HORA
SAN ANTONIO 5/21/2022 4:00 AM
PIEDRA GRANDE 5/21/2022 8:30 AM
SAN ANTONIO 5/21/2022 7.00 p.m.

OBJETIVO DE LA COMISIÓN
ACTIVIDAD DE SALUD AMBIENTAL PARA LA PREVENCION Y CONTROL

QUIMICO DE ENFERMEDADES METAXENICAS.

BENEFICIO DE LA COMISIÓN PARA LA ENTIDAD

ERRADICACION O DISMINUCION DEL VECTOR QUE CAUSA
LA LEISHMANIOSIS

ACTIVIDAD A DESARROLAR
INTERVENIR, REALIZAR EL CONTROL QUIMICO POR CASOS
DE LEISHMANIOSIS EN LAS VIVIENDAS Y ANEXOS

OBSERVACION Y OTRA INFORMACION NECESARIA

CAPACITACION AL PERSONAL DE SALUD Y A LA POBLACION SOBRE
LA INVESTIGACION ENTOMOLOGICA
------------------------------------- ------------------------------
COMISIONADO AUTORIZADO POR
 FORMATO Nº 02

AUTORIZACIÓN PARA EL DESCUENTO POR PLANILLA

El que suscribe : ASCENCIO MENDOZA MIGUEL ANGEL

(consignar nombres y apellidos completos)

identificado con D.N.I. Nº : 0701966 …………………………………….… en la condició n

de : CAS DE CONFIANZA………………..…….……………………………. en la Oficina / Unidad
(nombrado o contratado por CAS)

de : ADMINISTRACION DE LOS SBS CH-M, AUTORIZA a los SBS CHILCA MALA efectuar
(dependencia a la que pertenece)

el Descuento por Planilla Ú nica de Remuneraciones o del Pago que le corresponde por
Locació n de Servicios, el importe otorgado por Concepto de Viá tico segú n
Comprobante de Pago Nº ……………………. del …………. del …………… y Planilla de Viá tico
Nº ………………. y Pasaje Terrestre No Rendido dentro del Plazo de Cinco (05) días
Calendarios, estipulados en la Directiva Nº …………………………………………. Aprobada con
Resolució n Directoral Nº …………………………. de fecha ………………………………………………

San Antonio, …………. de ……………………………………. del 201……

FIRMA

D.N.I. Nº 0701966…………….
 FORMATO Nº 03

RENDICIÓN DE CUENTAS POR COMISIÓN DE SERVICIOS

1. Nombres y Apellidos : ASCENCIO MENDOZA MIGUEL ANGEL

2. Planilla de Viático Nº
3. Comprobante de Pago Nº
4. Motivo de la Comisión
5. Fecha de Salida
6. Fecha de Retorno
7. Dependencias Visitadas
:……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
: PARTICIPACION EN LA CONVOCATORIA II CERS PERIODO 2022
: 22/02/22 ………………………………………………………………………….
: 22/02/22…………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….

DETALLE DEL GASTO:

FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZÓN SOCIAL IMPORTE (S/)

2/22/2022 BOLETAS 9556 RESTAURANT "MILY" 40.00

2/22/2022 BOLETAS 9560 RESTAURANT "MILY" 40.00
2/22/2022 BOLETAS 24371 JOSE HUAPAYA SORIANO S.A 8.00
2/22/2022 BOLETAS 144930 MALEÑ O VIP 8.00

SUBTOTAL (1) 96.00

GASTO SIN DOCUMENTACIÓ N SUSTENTATORIA (2) S/

(Formato Nº 04)
TOTAL GASTADO (SUBTOTAL 1 + SUBTOTAL 2) S/ 96.00

San Antonio, …………. de ……………………………………. del 201……

FIRMA DEL COMISIONADO

7019660
 FORMATO Nº 04

DECLARACIÓN JURADA

El Suscrito MIGUEL ANGEL ASCENCIO MENDOZA………………. con D.N.I Nº 07019660………...……

Servidor del Establecimiento/Oficina/Unidad de OFICINA DE ADMINISTACION DE LOS SBS CH-M
condició n laboral : CAS DE CONFIANZA………………. con domicilio en MARIA DE TRIUNFO, CALLE
MAMA OCLLO MZ 8Y , LT 7……………………………………………………………………………………………………………………
Declaro Bajo Juramento haber efectuado gasto de los cuales me fue imposible obtener los
Comprobantes de Pago que sustenten el gasto. Segú n detalle:

FECHA LOCALIDAD CONCEPTO IMPORTE (S/)

2/22/2022 HUAROCHIRI ALIMENTACION Y PASAJES 96.00

SUBTOTAL (2) 96.00

RESUMEN
Alimentació n S/
Tansporte Local S/
Otros (Detallar) S/
………………………………. S/
………………………………. S/
………………………………. S/

TOTAL DE GASTO SIN DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA 96

FIRMA DEL COMISIONADO

D.N.I. Nº 07019660
 FORMATO Nº 05

DECLARACIÓN JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

DEPENDENCIA : ………………………………………………………………………………………………
APELLIDOS Y NOMBRES : ………………………………………………………………………………………………

FECHA ITINERARIO MEDIOS DE LOCOMOCIÓN IMPORTE

(S/)

SON: …………………………………………………………………………. TOTAL

DECLARACIÓN JURADA
El Suscrito …………………………………………………………………………. con D.N.I Nº ………………………………
Declara Baja Juramento haber efectuado el Gasto por Concepto de Movilidad Local indicados
lineas arriba, del cual me fue imposible obtener el Comprobante de Pago respectivo.

San Antonio, …………. de ……………………………………. del 201……

RECIBÍ CONFORME
D.N.I. Nº ………………………………….

JEFE INMEDIATO VºBº OFICINA DE FIRMA DEL CAJERO

ADMINISTRACION
 ANEXO A

TARIFA DE MOVILIDADES LOCALES

(Incluyen los gastos asumidos por pago de pasajes interpovinciales de ida y vuelta)

TARIFAS - MOVILIDADES LOCALES 2018

ORIGEN DESTINO PASAJE MOVILIDAD TOTAL

01.- SBS CHILCA MALA

C.S. MALA 5.00 5.00

ALMACEN 2.00 3.00

BANCO DE LA NACION 2.00 3.00

C.S. SANTA CRUZ DE FLORES 5.00 5.00

P.S. CALANGO 14.00 14.00

P.S. BUJAMA 6.00 6.00

P.S. LA AGUADA 6.00 6.00

P.S. DIGNIDAD NACIONAL 6.00 6.00

C.M.I. CHILCA 7.00 7.00

P.S. SALINAS 7.00 7.00

P.S. 15 DE ENERO 7.00 7.00

P.S. OLOF PALME 8.00 8.00

P.S. CUCULI 25.00 25.00

P.S. PIEDRA GRANDE 30.00 30.00

P.S. HUALLANCHI 35.00 35.00

C.S. CAPILLA DE ASIA 12.00 12.00

P.S. ROSARIO DE ASIA 10.00 10.00

P.S. COAYLLO 16.00 16.00

P.S. OMAS 25.00 25.00

P.S. SAN PEDRO DE PILAS 35.00 35.00

P.S. QUINOCAY 50.00 50.00

C.S. AYAVIRI 50.00 50.00

P.S. TAURIPAMPA 50.00 50.00

P.S. QUINCHES 70.00 70.00

P.S. HUAÑ EC 70.00 70.00

P.S. HUAMPARA 62.00 62.00

P.S. VISCAS 45.00 45.00

CAÑ ETE (SAN VICENTE, IMPERIAL) 11.00 6.00 17.00

LIMA 15.00 20.00 35.00

HUARAL 15.00 35.00 50.00

CHANCAY 15.00 35.00 50.00

HUACHO 20.00 50.00 70.00

BARRANCA 15.00 50.00 65.00
 ANEXO A

TARIFA DE MOVILIDADES LOCALES

(Incluyen los gastos asumidos por pago de pasajes interpovinciales de ida y vuelta)

TARIFAS - MOVILIDADES LOCALES 2018

ORIGEN DESTINO PASAJE MOVILIDAD TOTAL

02.- CENTRO DE SALUD MALA

BANCO DE LA NACION 2.00 2.00

CHILCA 10.00 10.00

P.S. DIGNIDAD NACIONAL 4.00 4.00

C.S. SANTA CRUZ DE FLORES 6.00 6.00

C.S. SAN ANTONIO 5.00 5.00

P.S. CALANGO 12.00 12.00

P.S. VISCAS 40.00 40.00

P.S. BUJAMA 5.00 5.00

P.S. LA AGUADA 5.00 5.00

LA HUACA 4.00 4.00

SAN JOSE DEL MONTE 6.00 6.00

03.- PUESTO DE SALUD BUJAMA

BUJAMA ALTA 3.00 3.00

BARCELONA 3.00 3.00

PAMPA DOLORES 3.00 3.00

CHOCALLA 4.00 4.00

27 DE DICIEMBRE 5.00 5.00

04.- CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO

BANCO DE LA NACION 3.00 3.00

BARRANQUITO 4.00 4.00

SAN ANDRES 4.00 4.00

NUEVO SAN ANTONIO 6.00 6.00

PUERTO VIEJO 6.00 6.00

LAGUNAS 6.00 6.00

05.- C.M.I. CHILCA

P.S. SALINAS 6.00 6.00

P.S. 15 DE ENERO 7.00 7.00

P.S. OLOF PALME 7.00 7.00

06.- PUESTO DE SALUD OLOF PALME

C.M.I. CHILCA 7.00 7.00

P.S. 15 DE ENERO 6.00 6.00

P.S. PAPALEON 6.00 6.00

07.- PUESTO DE SALUD SALINAS

 C.M.I. CHILCA 6.00 6.00
GRANJAS 6.00 6.00

ANEXO A

TARIFA DE MOVILIDADES LOCALES

(Incluyen los gastos asumidos por pago de pasajes interpovinciales de ida y vuelta)

TARIFAS - MOVILIDADES LOCALES 2018

ORIGEN DESTINO PASAJE MOVILIDAD TOTAL

08.- PUESTO DE SALUD 15 DE ENERO

C.M.I. CHILCA 7.00 7.00

09.- PUESTO DE SALUD SANTA CRUZ DE FLORES

NUEVO SAN ANDRES 6.00 6.00

AZPITIA 5.00 5.00

10.- PUESTO DE SALUD CUCULI

P.S. PIEDRA GRANDE 8.00 8.00

P.S. HUALLANCHI 10.00 10.00

C.M.I. CHILCA 25.00 25.00

11.- PUESTO DE SALUD PIEDRA GRANDE

P.S. HUALLANCHI 10.00 10.00

12.- PUESTO DE SALUD QUINOCAY

VENDEZAÑ A 10.00 10.00

13.- PUESTO DE SALUD OMAS

P.S. SAN PEDRO DE PILAS 10.00 10.00

P.S. QUINOCAY 30.00 30.00

P.S. TAURIPAMPA 25.00 25.00

C.S. AYAVIRI 30.00 30.00

14.- PUESTO DE SALUD PILAS

TAMARA 5.00 5.00

SAN MATEO 5.00 5.00

15.- PUESTO DE SALUD TAURIPAMPA

POROCOCHA 10.00 10.00

16.- PUESTO DE AYAVIRI

P.S. QUINOCAY 20.00 20.00

17.- PUESTO DE SALUD QUINCHES

P.S. HUAÑ EC 8.00 8.00

P.S. HUAMPARA 15.00 15.00

SAN JUAN DE MALLEURA 8.00 8.00

SAN JOAQUIN 8.00 8.00

COCHAS 8.00 8.00

18.- PUESTO DE SALUD HUAÑEC

 HUAMPARA 15.00 15.00
19.- PUESTO DE SALUD HUAMPARA

HUACTA 6.00 6.00

3 CRUCES 10.00 10.00

ANEXO A

TARIFA DE MOVILIDADES LOCALES

(Incluyen los gastos asumidos por pago de pasajes interpovinciales de ida y vuelta)

TARIFAS - MOVILIDADES LOCALES 2018

ORIGEN DESTINO PASAJE MOVILIDAD TOTAL

20.- CENTRO DE SALUD DE ASIA

SANTA ROSA 6.00 6.00

ESQUINA DE ASIA 6.00 6.00

P.S. ROSARIO DE ASIA 5.00 5.00

P.S. COAYLLO 10.00 10.00

21.- PUESTO DE SALUD ROSARIO DE ASIA

SANTA CRUZ 6.00 6.00

9 DE OCTUBRE 4.00 4.00

22.- PUESTO DE SALUD COAYLLO

UNCHOR 10.00 10.00

CATA 8.00 8.00

YESERA 8.00 8.00