PSICOLOGÍA

DE LA SALUD
Aproximación histórica,
conceptual y aplicaciones
Jesús Gil Roales-Nieto
(Director)

PSICOLOGÍA PIRÁMIDE
 LA PSICOLOGÍA de la salud es una especialidad joven y
vigorosa de la psicología que representa un punto de enlace
estratégico entre psicología y medicina. La extensión e importancia
del objeto de estudio de esta especialidad, que se puede determinar
como el papel del comportamiento en la salud y la enfermedad,
ha motivado el nacimiento y desarrollo de dicha especialidad a
lo largo de las últimas décadas, y en la actualidad despierta un
enorme interés entre los alumnos de psicología y otras discipli-
nas afines y entre los profesionales de la salud.
Para abarcar el amplio campo de estudio en
que se ha convertido la psicología de la salud de manera amena
e interesante, esta obra se ha estructurado en dieciséis capítulos
organizados en dos partes. La parte primera se ocupa del de-
sarrollo histórico de la psicología de la salud, de sus aspectos con-
ceptuales y metodológicos y del estudio de las interacciones y
pautas de variación encontradas en el comportamiento, la salud
y la enfermedad. La parte segunda cubre los principales ámbitos
de actuación de la psicología de la salud en cuanto al papel del
comportamiento en el proceso de mantenimiento de la salud y
en el tratamiento de la enfermedad, incorporando temas nove-
dosos como el estudio de la discriminación del riesgo y los
temas clásicos y habituales sobre apoyo social, conducta de
enfermedad, hábitos de alimentación y ejercicio, consumo de taba-
co y estrés. Esta parte se cierra con cinco capítulos que tratan
sobre aplicaciones en ámbitos de extraordinaria importancia,
como son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, el dolor
crónico, la salud del anciano y los cuidados paliativos.
Jesús Gil Roales-Nieto, director de la
obra, es catedrático de Psicología de la Salud en la Universidad
de Almería y director del Grupo de Investigación de Psicolo-
gía y Salud. Ha publicado numerosos libros y artículos cien-
tíficos en este ámbito del conocimiento. Ha sido un autor
pionero en nuestro país en la investigación y aplicación de la
psicología al tratamiento del tabaquismo, la intervención en dia-
betes, la odontología, la hipertensión y el estudio de las creencias
en salud y la discriminación del riesgo.

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PIRAMIDE
www.edicionespiramide.es
 Director
JESÚS GIL ROALES-NIETO
CATEDRÁTICO DE UNIVERSIDAD DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA

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PSICOLOGÍA

Aproximación histórica,
conceptual y aplicaciones

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COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: C. Carabina

Realización de cubierta: Anaf Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de

esta obra está protegido por la Ley, que establece
penas de prisión y/o multas, además de las corres-
pondientes indemnizaciones por daños y perjui-
cios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distri-
buyeren o comunicaren públicamente, en todo o en
parte, una obra literaria, artística o científica, o su
transformación, interpretación o ejecución artísti-
ca fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada
a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva
autorización.

©Jesús Gil Roales-Nieto (dir.)

©Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2004
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
Depósito legal: M. 48.321-2003
ISBN: 84-368-1819-9
Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)
 Relación de autores
Jesús Gil Roales-Nieto
Catedrático de Universidad, Departamento de Personali-
dad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universi-
dad de Almería.
Rosario Antequera Jurado Francisca López Ríos
Profesora titular de Universidad, Departamento de Per- Profesora titular de Universidad, Departamento de Per-
sonalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni- sonalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni-
versidad de Sevilla. versidad de Almena.
José Luis Blanco Coronado Emilio Moreno San Pedro
Profesor asociado de Medicina, Universidad de Almería. Profesor contratado, Departamento de Psicología, Uni-
Médico especialista en Medicina Intensiva, Complejo versidad de Tamaulipas, México.
Hospitalario Universitario Torrecárdenas, Almería.
Rosa Esteve Zarazaga Carmen Ramírez Maestre
Profesora titular de Universidad, Departamento de Per- Profesora titular de Universidad, Departamento de Per-
sonalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni- sonalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni-
versidad de Málaga. versidad de Málaga.

Alicia Eva López Martínez Luis Rodríguez Franco

Profesora titular de Universidad, Departamento de Per- Profesor titular de Universidad, Departamento de Perso-
sonalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni- nalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Uni-
versidad de Málaga. versidad de Sevilla.
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Indice
/

Prólogo (Jesús Gil Roales-Nieto) 15

PARTE PRIMERA
Aproximación histórica y conceptual

1. Aproximación histórica a la psicología de la salud (Jesús Gil Roales-

Nieto) 23

Aproximación holista a la salud y la enfermedad. Una breve perspectiva his-

tórica 23
Consolidación del modelo biomédico 31
Antecedentes históricos a la perspectiva biopsicosocial 35
Aproximación de la medicina córtico-visceral 35
Aproximación de la medicina psicosomàtica e investigaciones en psicofisio-
logia 37
Aproximaciones desde la psicología (psicología en medicina) 43
Estudios pioneros sobre la aplicación del análisis de la conducta al ámbito
de la salud 47
Génesis de un modelo de salud/enfermedad alternativo al modelo biomédico.... 52
Razones para la demanda de un modelo alternativo de salud y enfermedad... 52
Aproximación biopsicosocial a la salud y la enfermedad 59
Génesis de la medicina conductual y la psicología de la salud 61
2. Delimitación conceptual de la psicología de la salud (Jesús Gil Roa-
les-Nieto) 67
Definición de psicología de la salud 67
Delimitación conceptual de la psicología de la salud 69
Medicina psicosomàtica y psicología de la salud 70
Psicología médica y psicología de la salud 71
Medicina conductual y psicología de la salud 72
El conjunto educación para la salud/medicina preventiva/salud pública y la
psicología de la salud 76
Psicología clínica y psicología de la salud 78
A modo de conclusión: psicología de la salud y medicina conductual como nue-
vas formas de enfrentarse a la salud y la enfermedad 87
C Ediciones Pirámide
1 0 / Indice

3. Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud (Jesús Gil

Roales-Nieto)

Conceptos de salud y enfermedad 91

La salud como objeto de estudio. Definiciones «oficiales» 93
La salud como continuo. Conceptos dinámicos de salud 97
Definiciones criteriales de salud y enfermedad 99
Algunas reflexiones sobre la lógica de las definiciones de salud y enfer-
medad 101
Determinantes del estado de salud/enfermedad 104
Modelo marco biopsicosocial en psicología de la salud 108

4. Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo (Jesús Gil

Roales-Nieto) 119

Estilos de vida y salud 119

Aproximaciones al concepto de estilo de vida 127
Patrones y pautas de comportamiento relacionados con la salud 134
Sentido de coherencia 135
Fortaleza 136
Control/sensación de control 137
Disposición optimista 139
Autoestima y autoeficacia 140
Patrones y pautas de comportamiento de riesgo 142
Algunas reflexiones finales sobre los comportamientos de riesgo y de salud 144

5. Evaluación e intervención en psicología de la salud (Jesús Gil Roa-

les-Nieto) 149

Evaluación y medida en psicología de la salud 149

Consideraciones generales 149
Objetivos de evaluación 150
Técnicas e instrumentos de evaluación en psicología de la salud 152
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas 153
Entrevista^. 155
Cuestionarios y pruebas psicológicas 156
Observación directa 157
Autoobservación y autorregistro 159
Evaluación ecológica momentánea como estrategia evaluadora en psicolo-
gía de la salud 160
Evaluación del estado de salud y escalas de medida de la calidad de vida 162
Evaluación de los comportamientos de riesgo y del estrés 166
Evaluación de programas 168
Algunas consideraciones finales sobre la evaluación en psicología de la salud... 169
Áreas de aplicación y niveles de intervención en psicología de la salud 170
Intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad 175
Barreras para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad 179
Niveles de intervención 181
Niveles de intervención social y comunitario e institucional 182
Intervención en la mejora del cuidado profesional de la salud 185
Ediciones Pirámide
—

índice / 11

PARTE SEGUNDA
Ámbitos de actuación en psicología de la salud

6. Discriminación del riesgo (Jesús Gil Roales-Nieto) 191

Discriminación de estados internos y síntomas 194
Informe de estados internos como síntomas 195
Precisión en la discriminación de señales internas 197
Percepción de señales internas y conducta de informe de síntomas 200
Estados internos, síntomas y conducta de búsqueda de ayuda 203
Precipitantes del contacto paciente-profesional de la salud 205
Discriminación de señales internas en enfermedades crónicas 206
Entrenamiento en discriminación de señales internas 208
Fenómenos de optimismo irreal (sesgo optimista) y salud 213
7. Apoyo social y salud (Jesús Gil Roales-Nieto) 217
Concepto y tipos de apoyo social 217
Fuentes «naturales» de apoyo social 220
Relaciones entre apoyo social y salud 221
Apoyo social y mantenimiento de la salud 221
Impacto y recuperación de la enfermedad y apoyo social 224
Vías o mecanismos de facilitación de la salud por el apoyo social 225
Hipótesis de la «vía conductual» o de los efectos directos del apoyo social
sobre la salud 225
Hipótesis de la «amortiguación del estrés» 226
Apoyo social en la enfermedad crónica. Diabetes como ejemplo 228
Una perspectiva funcional de las relaciones apoyo social-salud/enfermedad 232
8. Conducta y enfermedad (Jesús Gil Roales-Nieto y Emilio Moreno San
Pedro) 235
La distinción enfermedad/trastorno (illness/disease) 236
Conceptos que relacionan conducta y enfermedad 238
Conceptos de dolor psicogénico y de conducta de dolor 239
Concepto de rol de enfermo (sick role) 240
Concepto de conducta de enfermedad (illness behavior) 242
Concepto de conductas de enfermedad crónica 244
Conducta anormal de enfermedad y conducta anormal de tratamiento 246
El concepto de somatización y la conducta de enfermedad 249
Génesis y mantenimiento de la conducta de enfermedad 252
Conducta anormal como riesgo para la salud 255
Depresión y alexitimia como factores de riesgo para la salud 258
Alexitimia y salud 259
Compartir /v/ reprimir las experiencias traumáticas y salud 260
Psicopatología y diabetes 261
9. Alimentación, actividad física y salud (Jesús Gil Roales-Nieto) 265
Pautas de alimentación y salud 266
Aspectos psicosociales (culturales) de la alimentación 267
Introducción a las necesidades nutritivas. El concepto de «dieta saludable» 268
Alimentación y nutrición 268
C Ediciones Pirámide
 Azúcares o hidratos de carbono 270
Proteínas 271
Grasas 271
Fibra 272
Alimentarse como comportamiento. Tendencias culturales 274
Pautas de alimentación de riesgo 276
Obesidad por sobreingesta y riesgo para la salud 278
Obesidad y salud 282
Actividad física y salud 284
Tipos de ejercicio y repercusión sobre la salud 286
Patrones de actividad física en la población 289
Efectos generales del ejercicio 293
Efectos del ejercicio sobre la salud y la enfermedad 295
Trastornos cardiovasculares 296
Diabetes 301
Obesidad 303
Cáncer 304
Osteoporosis 305
Artritis y dolor crónico 305
Ejercicio y estrés 307
Consumo de tabaco y riesgo para la salud (Jesús Gil Roales-Nieto). 309
Tabaquismo. Definición y delimitaciones 311
Trastorno inducido por nicotina. Abstinencia de nicotina 313
Hechos sobre la adquisición y mantenimiento de la adicción a la nicotina
(tabaquismo) 315
Naturaleza y componentes del tabaco 320
Alquitrán 323
Monóxido de carbono 324
Nicotina 324
Fumar como conducta adictiva 326
Efectos de la nicotina sobre el organismo y su comportamiento 327
Evidencias científicas de las propiedades adictivas de la nicotina 328
Umbral de consumo para el desarrollo de adicción a la nicotina 330
Desarrollo de tolerancia y dependencia a la nicotina 331
Factores comportamentales 333
Formas de administración de la nicotina como droga: el cigarrillo como
vía de autoadministración de nicotina 334
Fumar y consumo de otras drogas 336
Síndrome de retirada, craving y recaída 336
Consumo de tabaco y afectación a la salud 339
Alteraciones de la salud relacionadas directa o indirectamente con el con-
sumo de tabaco 340
Principales efectos sobre la salud del tabaco fumado 342
Sistemas cardiovascular y respiratorio 342
Tabaco y cáncer 343
Otros efectos del tabaquismo sobre la salud 344
Fumar pasivo. Afectación del humo del tabaco a la salud de los no fumadores.. 345

© Edcoines Párimdie
Consumo de tabaco por mujeres embarazadas 346
Beneficios para la salud del abandono del tabaco 346
 índice / 13

Estrés y salud (Jesús Gil Roales-Nieto y Francisca López Ríos) 351

Concepto de estrés: del planteamiento original a los conceptos actuales 351
Concepto de estrés 353
E,stresores y respuesta úe estrés
Fuentes de estrés 358
Respuesta de estrés 361
Estrategias de afrontamiento. Concepto y tipos 363
Estrés y salud 367
Estrés y trastornos cardiovasculares 370
Estrés, enfermedades infecciosas y funcionamiento del sistema inmune.... 372
Estrés y cáncer 379
Estrés y enfermedades metabólicas: diabetes 380
Otros trastornos relacionados con el estrés 384
Estrés y conductas de riesgo 385
La enfermedad como fuente de estrés 386
Comportamiento como riesgo para cáncer (Francisca López Ríos,
Alicia Eva López Martínez y Jesús Gil Roales-Nieto) 391
Etiología del cáncer. Factores de riesgo 393
Características de personalidad y cáncer 395
Depresión, estrés y cáncer 397
Intervención psicológica en pacientes con cáncer 401
Terapia psicológica adyuvante 402
La información tras el diagnóstico 404
Aspectos específicos en la intervención en cáncer: control de reacciones
aversivas a la quimioterapia 406
Comportamiento como riesgo para trastornos cardiovasculares
(Jesús Gil Roales-Nieto, Francisca López Ríos y José Luis Blanco
Coronado) 407
Panorámica epidemiológica de los trastornos cardiovasculares 407
Epidemiología descriptiva de los trastornos cardiovasculares: factores de
riesgo 408
Comportamiento y riesgo cardiovascular 410
Dieta y riesgo cardiovascular 412
Colesterol como factor de riesgo cardiovascular 412
Consumo de café y salud cardiovascular 414
Patrones de conducta como riesgo cardiovascular 419
El patrón de conducta tipo D como factor de riesgo de cardiopatía is-
quémica 426
Ansiedad como factor de riesgo cardiovascular 426
Depresión y riesgo cardíaco 427
Anexo 430
Patología cardiovascular 431
Insuficiencia cardíaca 432
Entidades clínicas específicas 432
Hipertensión arterial 432
Enfermedades cerebrovasculares 432
Cardiopatía isquémica 433
 Arritmias cardíacas 433
Bloqueos cardíacos 433
14. El dolor crónico desde la perspectiva psicológica (Carmen Ramírez
Maestre, Rosa Esteve Zarazaga y Alicia Eva López Martínez) 435
Modelos explicativos del dolor crónico 436
La «Teoría de la Puerta de Paso» 436
El modelo operante del dolor crónico 438
El dolor crónico como experiencia estresante 439
Diferencias individuales en el afrontamiento del dolor crónico 442
La evaluación psicológica del dolor crónico 446
La intensidad subjetiva del dolor 447
Las conductas de dolor 451
Afrontamiento y creencias 452
El nivel de funcionamiento 453
El estado de ánimo 453
Intervención psicológica en el dolor crónico 454
15. La salud del anciano (Luis Rodríguez Franco y Rosario Antequera Ju-
rado) 463
La vejez saludable 463
Hábitos y conductas saludables en el anciano 463
La dieta y el equilibrio nutricional 464
El tabaco 465
El consumo de alcohol 465
La actividad física y el sedentarismo 466
La enfermedad en la vejez 467
La prevención de caídas 469
La enfermedad de Alzheimer 470
Tratamientos psicológicos de la EA 473
Características de los programas de tratamiento 473
16. Intervención psicológica en cuidados paliativos (Alicia Eva López
Martínez) 477
Cuidados paliativos: características y objetivos 478
Necesidades psicológicas del paciente en situación terminal 480
Síntomas psicológicos de los pacientes en situación terminal 480
Principales preocupaciones de los enfermos en situación terminal 482
Necesidades psicológicas de los familiares 482
Necesidades psicológicas del equipo profesional 485
Intervención psicológica en cuidados paliativos 486
Aspectos a considerar en la evaluación psicológica de la situación terminal.. 487
Objetivos y procedimientos terapéuticos en la intervención psicológica en
cuidados paliativos 490
El counselling como instrumento terapéutico en cuidados paliativos 492
Bibliografía 497

© Edcoines Párimdie
 Prólogo
La psicología de la salud es una de las más jóve-
nes y vigorosas especialidades de la psicología en su
vertiente aplicada, con una corta pero intensa histo-
ria, y se ha configurado como una especie de crisol
en el que se funden varias de las diferentes especia-
lidades y subdisciplinas que conforman el ámbito
científico de la psicología, representando así un pun-
to de encuentro y aplicación de múltiples saberes
que, con frecuencia, han mantenido caminos relati-
vamente paralelos. La psicología de la salud es, ade-
más, un producto de esa perplejidad médica magis-
tralmente relatada por Laín Entralgo en la cita que
abre este prólogo, provocada por la sinuosa y evasi-
va naturaleza de fenómenos resistentes a una expli-
cación biológica monocolor; una especialidad que ha
recibido su contenido del amplísimo campo de la sa-
lud y la enfermedad, como importantes retos en los
que la humanidad al completo está empeñada.
© Edcoines Párimdie
Como especialidad debe verse, necesariamente,
como un punto de enlace estratégico entre psicolo-
El conocimiento científico de la enfermedad hu
mana va a ser la historia simultánea de un poderío y un;
perplejidad: el creciente poderío intelectual y técnici
que ha dado al médico su cada vez más fina y hond;
penetración biofísica y bioquímica en la realidad or
gánica del proceso morboso —por tanto: un fabulosc
avance en el camino que abrió la patología científico
natural del siglo XIX— y la perplejidad, a la vez inte
lectual, técnica y ética, de advertir que ese saber tan in
menso y eficaz no resulta suficiente para entender ;
diagnosticar la real integridad de muchas enfermeda
des, y en consecuencia, para tratarlas adecuadamente
PEDRO LAÍN ENTRALGO
(1978, pp. 610-611)
gía y medicina. Hasta ahora —y, en gran medida, as
continúa siendo—, la medicina ha contemplado 1(
psicológico con una mezcla de resignación y sensa
ción de descontrol e impotencia; como algo (in)evi
table, algo que está ahí, que tiene su importancia, pen
sobre lo que poco se puede hacer desde el plano d<
lo científico y contrastable, desde el plano de la mo
derna medicina científica. Siendo así que la psicolo
gía de la salud representa una plataforma idónea par;
la transformación de este punto de vista. Una plata
forma desde la que introducir, en el contexto del cui
dado de la salud y de la enfermedad, la idea de qu<
lo psicológico puede ser algo tan comprensible, ob
jetivable y modificable como lo pueda ser lo somáti
co, salvando las necesarias distancias de complejidac
y naturaleza. Una plataforma desde la que introduci
orden, verificación, parsimonia y control (en el sim
pie sentido de saber qué se hace y por qué se hace)
donde se acostumbra a ver oportunismo, charlatane
ría, improvisación y falta de control. Una plataform;
16 / Prólogo
que ayuda, pues, a que lo psicológico deje de verse
como un obstáculo, una barrera o un freno en la com-
prensión integral de la salud y la enfermedad, y ter-
mine por verse como el necesario complemento que
perfecciona el conocimiento de estos fenómenos.
Por otro lado, es bien conocido que vivimos bajo
la creciente expansión de las ideas sobre la pre-
vención como mejor solución a la enfermedad, y
sobre la necesidad de asumir responsabilidad per-
sonal en el cuidado y preservación de la salud, a lo
que se une la amenaza de quiebra de los sistemas
de salud universalizados por el envejecimiento de
la población y el imparable aumento de los costos
provocados por las enfermedades crónicas. Y en
cuestiones como éstas, en las que el comporta-
miento de los humanos es la estrella principal, la
psicología y su ejercicio deben ser, obviamente, la
ciencia y la profesión que marquen la pauta. O, al
menos, así debería ser si no queremos perder de-
masiado tiempo y más dinero en la solución de
cuestiones de tan capital importancia.
En un ejemplo proveniente.de la propia medici-
na de esta nueva forma de entender la salud y la en-
fermedad, Last (1986) recomendaba establecer las
bases de la nueva política de salud pública en los
países industrializados, tomando la prevención de
la enfermedad y la promoción de la salud como los
dos grandes objetivos en salud de las poblaciones,
precisando como métodos de prevención o formas
de preservar y mejorar la salud las actuaciones re-
feridas a: 1) mantener un ambiente seguro (actua-
ción ambiental); 2) potenciar la inmunización a las
infecciones (actuación en inmunización); 3) com-
portarse saludablemente (actuación sobre el com-
portamiento); 4) comer bien y prudentemente (ac-
tuación sobre la nutrición); 5) potenciar los
nacimientos sanos (actuación genética y eugenési-
ca), y 6) cuidar prudentemente la enfermedad (ac-
tuación sanitaria o terapéutica). Pues bien, como
poco, la psicología de la salud está implicada di-
recta y primariamente en la tercera de las actua-
ciones, y lo está indirecta y/o parcialmente en to-
das y cada una de las demás.
La extensión y trascendencia del objeto de estu-
dio de la psicología de la salud, que podemos deter-
minar genéricamente como el papel del comporta-
miento en la salud y la enfermedad, ha motivado el
nacimiento y desarrollo de esta especialidad, no tan-
to ex novo sino como transformación, reordenación y
reconceptuación de otras opciones que han venido
ocupándose parcialmente de tales temáticas desde
tiempo atrás, como queda patente a lo largo del primer
capítulo. En los últimos años ha quedado de manifies-
to el enorme interés que despierta la especialidad de
psicología de la salud entre los universitarios españo-
les y los profesionales de la salud. Las asignaturas sur-
gidas como optativas en la década de los noventa en
los planes de estudios de psicología, se han consoli-
dado definitivamente, mientras que otras disciplinas
se han interesado incluyendo asignaturas similares en
sus planes de estudio, y alguna profesión del ámbito
de la salud ha puesto sus codiciosos ojos sobre nues-
tra joven y prestigiosa especialidad, incurriendo en el
descarado fraude social que supone postularse como
«hacedores de psicología de la salud» careciendo de
la formación correspondiente como psicólogos.
Bien es cierto, no obstante, que una vez más
poco nuevo hay bajo el Sol. Y es que protopsicolo-
gías de la salud (esto es, cuanto menos en forma de
conciencias de la necesidad de considerar...) han
existido desde que la historia sabe acerca del cui-
dado de la salud (como oportunamente queda re-
flejado en el primero de los capítulos de este libro).
Pero por elegir aquí uno solo de los ejemplos dis-
ponibles que no sea ni el primero ni el último y que
nos toque de cerca por su localización, tal sensibi-
lidad hacia la importancia de lo psicológico en la
salud y la enfermedad se encuentra en el galenis-
mo medieval —islámico y latino/europeo— que tan
magistralmente ha relatado Luis García Ballester en
varios escritos de su prolífica obra, pero de espe-
cial manera en La búsqueda de la salud (2001).
Y allí queda bien plasmada esta idea cuando escri-
be que «la salud del hombre, su salud corporal, no
se agota con la sola consideración del equilibrio de
su cuerpo o de cada una de sus partes...», en tanto
que «el cuerpo del hombre para un intelectual me-
dieval (...) y especialmente para un médico forma-
do en el paradigma galénico, no era concebible más
que en relación con su entorno físico, social y es-
piritual» (p. 153; el énfasis es nuestro). Relación
© Edcoines Párimdie
que se concebía bajo el nombre de «cosas no natu-
18 / Prólogo
sas conceptuales superfluas, en especial de aquellas
poliinsaturadas de constructos que sólo añaden ki-
los teóricos de más. Pero dicho plan, como todo
plan de adelgazamiento que se precie, bueno será
tomárselo con calma para garantizar su éxito. Las
dietas severas o radicales terminan privando de
principios fundamentales, y lo mejor para la salud
es que los kilos extras desaparezcan con la misma
parsimonia y cadencia con la que aparecieron a lo
largo de años de abuso. Tan mala sería una psicolo-
gía de la salud conceptualmente anoréxica como lo
es la sobredimensionada actual.
El libro se cierra con cinco capítulos que tratan
sobre aplicaciones en ámbitos de extraordinaria im-
portancia. Los tres primeros se refieren a las enfer-
medades cardiovasculares, al cáncer y al dolor, pro-
blemas de salud de enorme trascendencia en tanto
que responsables de la mayoría de muertes prema-
turas en ese invento geográfico y cultural que lla-
mamos «sociedad occidental» o «mundo desarro-
llado», en los dos primeros casos, y como problema
de salud pervasivo que afecta la calidad de vida en
todas sus maneras, el tercero. Los dos últimos ca-
pítulos recogen aspectos que representan fronteras
de investigación y aplicación de la psicología de la
salud al final de la vida y que, por su carácter de
fronterizos, ponen a prueba todo el sistema teórico
y práctico desarrollado.
Como se desprende de la lectura de los capítulos
que componen esta obra, la psicología de la salud
es una especialidad viva, pujante, y sumamente
atractiva. Y como siempre que algo gusta, muchos
caen en el abuso, y de la psicología de la salud
ha comenzado a abusarse a varios niveles. Por ejem-
plo, con pintorescos «especialistas» autofabricados
al amanecer, con asignaturas impartidas por profe-
sionales de otras cosas que no son psicología (la
errónea idea, tan extendida, de que la mezcla ecléc-
tica del «todo vale» ds el mejor sustituto para ocul-
tar ignorancias), con generalizaciones injustificadas,
con una impenitente exageración del dato sacado de
su contexto, etcétera. Por ello, resulta necesario no
olvidar nunca el peligro que, en esta especialidad,
representan los reduccionismos, las exageraciones,
las generalizaciones y las posturas de mesianismo de
la salud tan al uso; peligros siempre al acecho en
una temática de importancia vital e importante atrac-
tivo en un mundo obsesionado por la salud a falta
de otras obsesiones.
Ya comienzan, de hecho, a sentirse los efectos
de esta obsesión por la salud que, poco a poco, ha
inundado y continua inundando las sociedades in-
dustrializadas, en especial sus entornos urbanos.
Autores como Skrabanek y McCormick (1989),
Adler y Matthews (1994), Muldoon y Manuck
(1992), Wang (1992), y entre nosotros Pelechano
(1980), Pérez Álvarez (1999) y Luciano (1995), han
alertado sobre los inconvenientes para la salud de
ciertas prácticas de salud llevadas hasta la exage-
ración, y los posibles efectos nocivos de un énfa-
sis indiscriminado sobre la prevención y la promo-
ción de la salud, sin precisar cuál. Una fe ciega en
la promoción de la salud y la prevención de la en-
fermedad puede llevar al consabido «fin que justi-
fica los medios», lo que resultaría tan nefasto para
la salud como la postura contraria de ignorancia o
negación de la utilización equilibrada de dichas in-
tervenciones.
Igualmente, han sido ya bien analizados (por
ejemplo, Becker, 1986; Carlyon, 1984; Dunt,
Crowley y Day, 1995; Featherstone, 1987; Gillick,
1984; Lipton y Hershaft, 1985; Rowse, 1986; Se-
edhouse, 1995; Winsten, 1985) los peligros de con-
vertir el énfasis en la salud en una moral de la sa-
lud, y en utilizar ésta como un elemento de control
ideológico y social (Carlyon, 1984). Y el mismo
análisis enlaza los efectos de expansión incontro-
lada que se producen en torno a los datos prove-
nientes de estudios sobre la salud, a menudo tergi-
versados por los medios de comunicación en busca
del efectivismo y el impacto. Sin olvidar que la ten-
dencia simplista —muy vinculada a la psicología de
la salud estadounidense— de reducir la atención y
la presión intervencionista a los estilos de vida, los
tipos de personalidad, ciertos fenómenos cognitivos
y otras características individuales, puede resultar
ideológicamente peligrosa y pragmáticamente equi-
vocada si lleva consigo el olvido de las dimensio-
nes sociales y culturales de los fenómenos de la sa-
lud y la enfermedad. No todo es individuo ni el
individuo lo es todo. Algunos autores ya han le-
© Edcoines Párimdie
vantado su voz en contra de dicho reduccionismo

y en pro de una perspectiva verdaderamente bio-
psicosocial (p. ej., Baum y Sanders, 1995; Becker,
1986; Olshansky, 1995), y en esta obra pretende-
mos alinearnos a su lado.
Para terminar, bien convendría avanzar, cuanto
antes, que frente a la mística de la salud, la obsesión
por ella o por la moral de la «vida recta y responsa-
ble» llevada al terreno de la salud, el objetivo de la
psicología de la salud, desde nuestro punto de vista,
no debe ser otro que ayudar a reducir los riesgos
propios de la vida para procurar que la gente viva
más y mejor en la medida de sus posibilidades y en
el ámbito de sus competencias, pero asumiendo que
las condiciones de vida y la satisfacción personal con
ella sobrepasan, de lejos, el ámbito de la salud por
mucho que lo ampliemos. La vida en sí misma es
riesgo y elección, y si esto no se asume, poco se po-
drá disfrutar viviendo. Nada resultaría más frustran-
te que convertir la salud en una enfermedad crónica.
Es nuestro deber, como científicos al servicio de
la sociedad, informar puntual y precisamente sobre
qué riesgos pueden correr las personas por hacer o
dejar de hacer según qué cosas, contemplando todas
las combinaciones y casuísticas posibles que el es-
tado de nuestra ciencia nos alcance a dilucidar. Pero
también debemos informar del grado de certidum-
bre con el que podemos decir lo que estamos di-
ciendo y nunca olvidar que en la vida hay valores
personales y sociales que pueden ser tan importan-
tes como la propia salud, en sí misma un valor im-
portantísimo. En definitiva, deben ser los propios in-
dividuos quienes elijan responsablemente el tipo y
grado de riesgos con los que desean vivir, ya que la
mejor libertad de elección posible pasa por dispo-
ner del conocimiento más completo junto al mayor
número de alternativas. Una vida con riesgos des-
conocidos corre el riesgo de dejar de ser vida, pero
también una vida sin riesgos, mucho nos tememos
que pueda correr pl riesgo de no ser vida.
Escribir tal cantidad de páginas, darles una cier-
ta coherencia y transformarlas en libro con no de-
masiados errores o carencias, son tareas que so-
brepasan con creces la capacidad de cualquier
humano. Y si no de cualquier humano, desde lue-
go la mía sí. Por ello, es de obligado proceder ter-
© Edcoines Párimdie
minar esta presentación recordando los muchos y
Prólogo / 19
grandes favores, los muchos y buenos consejos y las
muchas y sabias correcciones que muchas y queri-
das personas me (nos, si aquí incluyo también las
deudas de los colegas que me acompañan como
coautores) han brindado para hacer posible que este
libro sea como es y no peor de lo que ha resultado.
Y es que no está la ciencia psicológica como para
aventurarse solos en cualquier exploración míni-
mamente pretenciosa de su campo. A poco que uno
avance termina por introducirse en una selva de es-
tudios, datos, modelos, aproximaciones, derivacio-
nes, contradicciones, relaciones e interconexiones
que crece y crece sin parar ni vislumbrar su final.
Contar con ciertas ayudas, consejos, recomenda-
ciones e incluso advertencias, no sólo es bueno o
conveniente, sino que es necesario. No vayamos a
creer que lo sabemos todo, lo dominamos todo y
nada se nos resiste ni escapa. Las ventajas del apo-
yo social se han dejado notar en mi caso. Por ello,
tengo que agradecer especialmente a Carmen Lu-
ciano su apoyo constante y eficaz guía en varios
puntos de esta amplia obra. Como también a Fran-
cisco J. Molina Cobos e Inmaculada Gómez, por
sus ayudas puntuales pero resolutivas cuando, hace
años, comencé a fabricar el esbozo de este libro y
en algunos auxilios de última hora cuando la cer-
canía del final te hace relajar el control sobre lo úl-
timo escrito. También cuando aquel esbozo se pre-
sentó en forma de proyecto, Francisco J. Labrador,
Enrique Echeburúa y Marino Pérez me ofrecieron
valiosos consejos, comentarios y opiniones que
siempre agradeceré, e igualmente a Vicente Pele-
chano, a quien, además, adeudo haber cubierto me-
jor una etapa histórica en el desarrollo de la medi-
cina holista poco tratada en la versión de esta obra
que él conoció. A todos ellos, y a todos los que oca-
sionalmente ayudaron, simplemente, gracias.
Y gracias también a mis colegas coautores de
este libro que con sus capítulos han completado una
obra que, sin ellos, sería mucho más imperfecta e
incompleta. A todos, gracias.
Aguadulce (Almería), septiembre de 2003.
JESÚS GIL ROALES-NIETO
Catedrático de Psicología de la Salud
20 / Prólogo
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© Edcoines Párimdie
 PARTE PRIMERA
Aproximación histórica
y conceptual
 Aproximación histórica
a la psicología de la salud
Tal como Engel (1977) señaló, a través de la His-
toria el principal criterio práctico para la identifi-
cación de la enfermedad ha sido siempre de natu-
raleza psicológica y social, virtualmente en todas
las sociedades, antiguas o modernas. Clásicamen-
te, el comienzo de cualquier enfermedad está mar-
cado por la ocurrencia de cambios en la apariencia
física que asustan, dejan perplejo o imponen respeto
al propio individuo o a los demás, y/o por el adve-
nimiento de alteraciones en el funcionamiento cor-
poral, en la ejecución, en las sensaciones, los sen-
timientos u otros aspectos del comportamiento que
son vivenciados como amenazadores, peligrosos,
desagradables, desviados o indeseables por el pro-
rio afectado o por los demás. De hecho, referencias
escritas sobre las relaciones entre lo que ahora de-
nominamos factores psicológicos y los fenómenos
je salud y enfermedad se encuentran en todas las
culturas sin excepción.
A P R O X I M A C I Ó N HOLISTA A LA S A L U D
Y LA E N F E R M E D A D . UNA BREVE
PERSPECTIVA HISTÓRICA
i sos más precisos como R. Graves), Asclepio fue
Centrándonos en lo que sería nuestra tradición
_ jltural mediterránea, con frecuencia se citan los
De holos, voz griega que transmite una idea de comple-
. : n. plenitud, totalidad...
©EdcionesPárimdie
- El Corpus Hippocraticum es un conjunto de 53 escritos
- j e suelen dividirse por su temática en escritos generales, ana-
JESÚS GIL ROALES-NIETO
puntos de vista hipocráticos como la referencia
esencial más lejana sobre una consideración holis-
ta de la salud y la enfermedad que incorporaba los
1
aspectos biológicos y psicológicos del ser humano
en una estrecha e inviolable unidad de interacción
(p. ej., Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986;
Pattishall, 1989; Shelton, Anastopoulos y Elliott,
1991; Walker, 1955). Pero, incluso, debemos ir más
atrás de la época hipocrática, no sólo por la razón,
por otro lado importante, de que Hipócrates esta-
ría, sin duda, recogiendo, perfeccionando y am-
pliando puntos de vista anteriores a él , sino por la
2
menos prosaica razón de encontrar en la propia mi-
tología griega importantes referencias a la concep-
tuación holista de la salud y la enfermedad, prove-
nientes de tiempos muy anteriores. Una de ellas es
la descripción mítica de la vida de Asclepio, dios
griego de la medicina, así como posteriormente ro-
mano bajo el nombre de Esculapio.
De acuerdo con la leyenda de su vida y obras
(que a partir de la Edad Media mezcla dioses grie-
gos y romanos y termina por sintetizar tradiciones
que algunos autores modernos como J. Humbert
mantienen, aunque procuraremos seguir a estudio-
hijo de Apolo y Corónide, siendo instruido en las
artes médicas de la curación tanto por Apolo como
tomofisiológicos, dietéticos, de patología general, de patología
especial, terapéuticos, quirúrgicos, oftalmológicos, ginecoló-
gicos, obstétricos y pediátricos, y representan el legado escrito
de lo que Laín Entralgo (1972) llama la medicina hipocrática,
24 / Psicología de la salud
por el centauro Quirón. Discípulo ejemplar, en po-
cos años superó en conocimientos a sus maestros
en cuanto al empleo de remedios botánicos para la
curación. Durante su vida terrenal fue un extraor-
dinario sanador que intentó superar el control de los
límites entre la vida y la muerte . Como médico,
3 de la primera; por otra, la curación de la segunda.
acompañó a los argonautas en la expedición a la
Cólquide y curó tantos padecimientos como en-
contró en su camino. Superado el reto de conseguir
la curación de las enfermedades más resistentes y
peligrosas, Asclepio —se relata en su leyenda— se
dedicó a devolverle la vida a los muertos, lo que
consiguió gracias a la ayuda de Atenea, provocan-
do la ira de Hades por robarle sus subditos, que-
jándose éste a ZeuvS quien quitó la vida a Asclepio
por medio de un rayo. Las excesivas habilidades sa-
nadoras del primero de los médicos y sus deseos de
controlar la esencia de la vida le condujeron, pues,
a la muerte, aunque una versión mitológica menos
romántica señala como causa de su muerte por Zeus
el haber cobrado por sus servicios terapéuticos
(Graves, 1955).
En cualquier caso, tras su muerte y posterior re-
surección por obra del mismo Zeus, Asclepio sería
reconocido como dios y su culto quedó establecido
en un templo en Epidauro, su ciudad natal. Como
tal ha sido representado a veces bajo la forma de
una serpiente; otras, las más, bajo la figura de hom-
bre pensativo cubierto con un manto y ostentando
en su mano un palo con una serpiente enroscada
(Humbert, 1972).
Para nuestros intereses aquí, según el mito, As-
clepio tuvo dos hijas llamadas Hygeia y Panacea.
Hygeia fue conocida como la diosa de la salud y la
prevención y enseñó a los griegos que podían per-
manecer sanos si eran moderados en todos sus com-
portamientos (buenos hábitos de vida y evitación de
excesos). Su otra hija. Panacea, fue conocida como
la diosa de la curación y representaba la búsqueda
debiendo tomarse como una obra colectiva que comenzó con
Alcmeón, alcanzó su esplendor con Hipócrates y continuó por
siglos con otros muchos partícipes. Aún se discute cuántos y cuá-
les, si alguno, de estos escritos fueron obra directa del propio
Hipócrates. Al respecto, Laín Entralgo (1972) señala que los ale-
jandrinos comenzaron a llamar hipocráticos a los dispares ma-
continua de remedio para las enfermedades (Lyons
y Petrucelli, 1978; Maes y Van Veldhoven, 1990).
Las dos hijas de Asclepio representan mitológica-
mente los dos grandes ámbitos del fenómeno sa-
lud/enfermedad. Por una parte, el mantenimiento
Metaconceptualmente, poco hemos cambiado en
casi 3.000 años a este respecto, y ya en el mito de
Asclepio se encuentra la esencia de lo que hoy en-
tendemos como nuevo concepto de salud y enfer-
medad.
Retomando nuestro anterior argumento, ya en la
mitología griega encontramos, no sólo un énfasis en
la prevención y el mantenimiento de la salud —que
para muchos parece un nuevo y revolucionario
descubrimiento de la era moderna—, sino la refe-
rencia precisa y sin lugar a dudas del papel del com-
portamiento, la moderación en el vivir, como agen-
te vinculado a la salud. Como señalan Maes y Van
Veldhoven (1990), si hemos de hacer caso a la His-
toria, Hygeia podría ser considerada como la dio-
sa de la moderna psicología de la salud, en tanto
que recoge la idea matriz de la misma: el papel ac-
tivo del comportamiento en todo el proceso salud-
enfermedad.
Todo tipo de enfermedades fueron tratadas en los
templos erigidos al dios Asclepio. Como caracte-
rística esencial, el tratamiento aplicado puede ser
referido como un tratamiento bolista; esto es, con-
sistente en la aplicación de medicamentos, dieta,
baños, masajes, ejercicio y la práctica de la incu-
bación que ocupaba un papel central en todo el pro-
ceso. Los templos estaban situados en bellos para-
jes con baños y jardines adyacentes. Una vez que
era admitido a tratamiento, el paciente recibía ins-
trucciones sobre higiene y dietética. El procedi-
miento exacto de la incubación no es conocido, y
probablemente variaría de un templo a otro, pero sí
conocemos suficientes detalles para formarnos una
nuscritos médicos anónimos reunidos en la famosa Biblioteca
de Alejandría a lo largo de muchos años.
3 En lo que probablemente fue el nacimiento de posteriores
mitos más recientes. Por ejemplo, el mito de la construcción de
© Edcoines Párimdie
la vida a partir de la muerte representado por el Dr. Frankens-
tein, por tomar alguno muy popular.

idea muy aproximada de lo que realmente fueron
estas prácticas. Varios autores han descrito el ritual
(p. ej., Ullmann y Krasner, 1975; Veith, 1965; Zil-
boorg, 1941), y algunos lo han considerado como
una «forma cruda de psicoterapia» (Walker, 1955),
mientras que para otros parecería similar a las mo-
dernas técnicas de hipnosis, ya que combinaba téc-
nicas de relajación con sugestiones potentes (p. ej.,
Shelton y cois., 1991). Sea como fuere, el caso es
que tales tratamientos iban destinados a afectar tan-
to a la mente como al cuerpo del paciente, en un in-
tento de lograr su purificación integral.
Llegando a Hipócrates (¿460-377? a.n.e.), cuyo
pensamiento y práctica médicos han sido conside-
rados como paradigma clásico de la concepción
holista de la salud-enfermedad, llegamos al punto
en que toda enfermedad comienza a ser conside-
rada como producto de causas «naturales». Ahora
bien, dada la riqueza y complejidad conceptual del
pensamiento griego al respecto, bien merece repo-
sar algo el discurso y extendernos algunas líneas a
fin de considerar sus fundamentos e ideas princi-
pales.
Sobre la figura de Hipócrates ha recaído la ma-
yor fama y-la consideración universal de padre de
i ciencia médica, vale decir de la salud y su prác-
:ica. Sin embargo, no fue menos cierto que perso-
najes anteriores y contemporáneos del ilustre mé-
dico de Cos fueron copartícipes de la conformación
je tal disciplina y de la visión holista que ha ter-
minado por caracterizarla. En Lasso de la Vega
11972), Laín Entralgo (1972) y Papp (1972), se pue-
den encontrar en detalle tales reconocimientos, de
-iodo que aquí retomaremos sólo algunos de espe-
. ial importancia, al albur de ofrecer siquiera una pe-
jueña pero acertada muestra.
Entre estos médicos-filósofos clásicos anteriores
a Hipócrates destaca, para nuestros intereses,
\lcmeón de Crótona (último tercio siglo VI a.n.e.),
ror ser el primero en elaborar un concepto de sa-
id que representa una conjugación de ideas que ha
rersistido hasta nuestros días. En su concepción, la
$alud depende de la isonomia de las «fuerzas» (ch-
inéis) de lo húmedo, lo seco, lo frío, lo calien-
te. etc., mientras que la monarkhia de una de ellas
C adciones Párimdie
r- causa de enfermedad. Así, la enfermedad pro-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 25
viene directamente del exceso de calor o frío e in-
directamente del exceso o insuficiencia de la ali-
mentación. La salud, por el contrario, será la mez-
cla proporcionada de las cualidades. Como señala
Lasso de la Vega (1972), sobre este concepto cen-
tral de proporción o isonomia han girado todos los
intentos por definir el estado de salud, que ha sido
tomado como isonomia, harmonía, equilibrio, etc.,
siendo la enfermedad el desequilibrio.
Confirma dicho aserto la consideración de otra
de las figuras ejemplo de concepción holista como
fue Pitágoras de Samos (siglo vi a.n.e.), quien tam-
bién participó de la idea de la harmonía como prin-
cipio rector de la salud. Para él, los seres humanos,
sus órganos y sus miembros son números cuya har-
monía genera vida y salud; mientras que su disar-
monía, enfermedad y muerte (Lasso de la Vega,
1972). Igualmente, consecuente con la idea holista
de que dicha armonía comprendía el ser humano en
su totalidad, para Pitágoras el proceder terapéutico
debía estar compuesto por una higiene a base de
ejercicios corporales y el empleo de la música como
elemento sanador, y una dieta como elemento ca-
tártico mantenedor de la harmonía. Pitágoras llegó
a elaborar una lista de alimentos prohibidos, estan-
do compuesto el régimen elaborado por él y sus se-
guidores principalmente por legumbres cocidas y
crudas. En un ancestral ejemplo de la actual moda
de los estilos de vida, los pitagóricos señalaron que
la salud consistía en la medida y su forma de con-
servación a través de la harmonía, y su recupera-
ción, si se había perdido, pasaba por mantener una
vita pythagorica. Formas concretas de mantener la
medida eran el dominio del estómago, del sueño, de
la cólera y las burlas, del vino y de los placeres del
amor (Lasso de la Vega, 1972).
Como magistralmente concluye Lasso de la
Vega (1972), antes de que la figura de Hipócrates
eclipsara a las demás, ya era consustancial a la idea
griega de salud y enfermedad el «sentimiento de
una legalidad natural que [gobierna] el kósmos y
que se expresa también en la salud del kósmos cor-
poral» (p. 48, op. cit.). Así, para la cultura griega
clásica el ser humano es naturalmente sano y su es-
tado normal es la salud, hasta tal punto que ésta se
considera el «ideal griego de la vida». Lo sano se
2 6 / Psicología de la salud
entendió como armonía a nivel personal y a nivel
universal.
Para la medicina hipocrática, estar sano era evi-
dencia de haber logrado, y mantenido, un estado
de armonía o equilibrio consigo mismo y con el
mundo exterior (Pattishall, 1989), mientras que
4 el caso de la doctrina de la vix medicatrix naturae,
estar enfermo era evidencia de ruptura del equili-
brio. Ahora bien, Hipócrates no entendió por cau-
sas «naturales» las de naturaleza exclusivamente
biológica , de hecho enunció los efectos sobre el
5 se limita a restaurar, en concurso con la natura-
comportamiento o la «personalidad» del individuo
producidos por las alteraciones en el equilibrio hu-
moral. Así, los cambios corporales producirían
cambios comportamentales. Por ejemplo, un ex-
ceso de bilis amarilla en el cuerpo resultaba en un
individuo con un temperamento continuamente en-
fadado e irritable, el exceso de bilis negra daría lu-
gar a una persona crónicamente melancólica,
mientras que demasiada sangre resultaría en un
temperamento «sanguíneo» u optimista, y la abun-
dancia de flema resultaría en un individuo calma-
do e indiferente (Shelton y cois., 1991).
No es menos importante que Hipócrates mismo
y la mayoría de los médicos hipocráticos continua-
ran practicando la curación desde una perspectiva
holista bien parecida a la práctica de los templos de
Asclepio, si bien les separase de éstos su negación
de la influencia divina sobre la salud-enfermedad y
la exclusión de entre su arsenal terapéutico de los
componentes de incubación e interpretación de los
sueños, típicos de los sacerdotes sanadores. Pero
dieta, baños, aire fresco, remedios botánicos, ejer-
cicio y recomendación de moderación en la vida
formaron la base de su práctica médica, que conti-
nuaba así enlazando la suerte del cuerpo a los ava-
tares del comportamiento, y viceversa.
Algunas enseñanzas, asertos y posicionamien-
tos de la doctrina presente en el Corpus Hippo-
4 Podremos ver más adelante hasta qué punto las tenidas por
más innovadoras, progresistas e integradoras definiciones de sa-
lud «recuerdan» este arcaico punto de vista hipocrático.
5 Lo que debe ser entendido a la luz de las consideraciones
acerca de la formación del concepto de physis en el pensamiento
presocrático y medicina ulterior.
6 Las referencias que señalamos a propósito son las emplea-
craticum son de especial relevancia para entender
por qué señalamos las actuales ideas vinculadas a
la psicología de la salud como una especie de mo-
dernizado renacimiento de las ideas holistas que
surgieron por aquellos tiempos. Por ejemplo, tal es
que para Lasso de la Vega (1972) es una «teleolo-
gía no muy alejada del aristotélico "la naturaleza
no hace nada en vano" [según la cual] el médico
leza, la medida de ésta, oculta por la enfermedad»
(p. 51, op. cit.). Si bien dicha expresión no figura
como tal en ninguno de los escritos del Corpus, pu-
diendo ser de origen renacentista, como señala
Laín Entralgo (1972), expresa muy bien el pensa-
miento hipocrático. Llevada a su extremo, supone
el dictado de la observancia de las leyes que go-
biernan la naturaleza en todas sus manifestaciones,
con una traducción inductiva directa sobre el modo
de proceder que ha caracterizado al modelo psico-
lógico que posibilitó el surgimiento de la moder-
na psicología de la salud, esto es, el análisis de la
conducta.
Otro caso lo ofrece la consideración del papel
activo del paciente, o lo que en forma más general
podría tomarse como el papel del comportamiento
en el enfermar y el curar, algo que quedó ya per-
fectamente reconocido en varios escritos del Cor-
pus , así como una visión idiosincrásica del enfer-
6
mar. Así, los tres principios fundamentales del
tratamiento hipocrático (favorecer o no perjudicar,
prímun non nocere; abstenerse de lo imposible; ata-
car la causa del daño) se concretaban en cinco re-
glas terapéuticas, de las cuales dos son de especial
interés en nuestro caso, a saber:
a) Regla del tratamiento por los contrarios o
método de la antipatía . 1
das por Laín Entralgo (1972) que cifran, a su vez, las referen-
cias al volumen de la edición de Emile Littré (Oeuvres comple-
tes d'Hippocrate, París, 1839-1861) en número romano, y las pá-
ginas en números arábigos.
Aunque los médicos hipocráticos incluyen también la alo-
© Edcoines Párimdie
7
patía y la homeopatía o principio del similia similibus, como
precisa Laín Entralgo (1972).

b) Mandamiento o regla de la prudencia ante
lo nuevo cuya utilidad se desconoce.
c) La regla del bien hacer, referida en forma
sucinta y preclara como «hágase bella y rec-
tamente lo que así haya de hacerse; y con
rapidez lo que deba ser rápido; y con lim-
pieza lo que debe ser limpio; y con el me-
nor dolor posible lo que debe ser hecho sin
dolor» (II, 230-232).
d) Regla de la educación del paciente en tan-
to que paciente, según la cual el médico
debe enseñar al enfermo a serlo del mejor
modo posible (V, 308; VI, 254).
e) Regla de la individualización y la oportu-
nidad del tratamiento.
Mención especial merece, dentro de la concep-
ción global de la medicina holista que representa el
Corpus, la importancia concedida a la dietética
díaita), difundida por toda Grecia y sus colonias
como regla general del sano vivir a partir de sus
orígenes probablemente religiosos o cuanto menos
rituales (Laín Entralgo, 1972). En el Corpus Hip-
pocraticum se encuentran varios escritos dedicados
a la díaita. A saber, La dieta en las enfermedades
jgudas, Sobre la dieta, La dieta salubre y La me-
dicina antigua, de cuyos contenidos Laín Entralgo
11972) entresaca tres funciones esenciales para el
concepto de díaita y su práctica:
1. Como régimen de vida, a partir de la con-
vicción de que los nómoi o usos de la vida
social son capaces de modificar la natura-
8 mentada de la hipocrática, continuó esta línea de
leza del ser humano, integrando en esta con-
cepción de la díaita la alimentación, los
ejercicios, la actividad profesional, la pecu-
liaridad del país y las costumbres sociales.
2. Como recurso terapéutico, señalada al me-
nos con dos opciones: a) como tratamien-
to en sí, y ¿),como fondo o «lecho de un
tratamiento más amplio y enérgico de carác-
ter medicamentoso o quirúrgico» (p. 106,
op. cit.).
Nuestras ulteriores normas.
CadcionesPárimdie
8
9 En lo que representa un genial avance de la naturaleza mis-
ma de la actividad de la psicología de la salud.
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 27
3. Y —más importante para nuestro propósi-
to— como forma en que los nómoi pueden
colaborar con la physis y mantener así la sa-
lud; es decir, la dietética para sanos recogi-
da en los escritos Sobre la dieta y La dieta
salubre . 9
Finalmente, y más alejada de lo que sería la lí-
nea médica profesional de pensamiento, pero como
una muestra inequívoca más del modo holista de
considerar la salud, está la concepción platónica de
epódé, como ensalmo mágico y como palabra di-
suasoria o terapéutica, que encontramos en Las Le-
yes y La República, y que representa un reconoci-
miento por Platón del efecto de la palabra sobre la
physis (Gracia, 1972). Aún más, el concepto plató-
nico de salud va más allá de la pura eukrasía so-
mática, comprendiendo también el buen orden del
conjunto de hábitos anímicos. El desorden de los
hábitos anímicos altera la eukrasía e impide que los
medicamentos puedan ejercer su acción, de modo
que Platón llega a recomendar actuar primero so-
bre el alma (por medio de la epódé ajustada a la
condición e idiosincrasia del enfermo) antes que so-
bre el cuerpo, en una propuesta «biopsicosocial» de
alcance teórico que podría resumirse en la acerta-
da sentencia de Gracia (1972) para condensar la
forma de pensar platónica en la afirmación de que
«el estado que solemos llamar enfermedad es siem-
pre cuerpo, pero nunca es sólo cuerpo» (p. 149).
La medicina galénica, edición corregida y au-
práctica y pensamiento médico holista, si bien con
el inevitable toque de aderezo del pragmatismo ro-
mano, señalando que pasiones tales como la pena,
el odio, la codicia y el miedo estaban relacionadas
con varias enfermedades, entre las que destacaron
los trastornos del corazón. El final de la época clá-
sica, la inestabilidad social de la época de transición
hasta el régimen feudal medieval y la imposición
del cristianismo como religión de todo el mundo
«civilizado» marcan el declive de la medicina ho-
2 8 / Psicología de la salud
lista antigua. Un declive prolongado en el tiempo
—al menos cuatro o cinco siglos— y geográficamen-
te desigual en su afectación, pero que confluyó en
el nacimiento de una nueva era para la conceptua-
ción de la salud-enfermedad, marcada por el surgi-
miento del dualismo cuerpo-mente y el consiguien-
te modelo biomédico como provincia corporal de la
realidad humana antes concebida como indivisible.
No es que la tradición holista se perdiera total y de-
finitivamente, mejor es que el modelo o conceptua-
ción dominante y dominadora se volvió dicotómi-
co, a pesar de lo cual sobrevivieron islotes de
pensamiento holista, más o menos debilitado o em-
brutecido. Si hemos de señalar una línea general de
actuación médica durante este período de transición,
ésta consistió en una mezcolanza al uso de remedios
físicos, rituales y, a veces, mágicos. De la Medici-
na clásica, sólo ciertas pócimas sobreviven mientras
que la conducta pierde su papel trascendente, en al-
gunos casos virtualmente desaparece, dado que el
individuo poco podía hacer contra la enfermedad
por sí y para sí. Todo quedaba en «manos de Dios»,
y la perspectiva holista se perdió proporcionalmen-
te al afianzamiento y consolidación de una pers-
pectiva radicalmente dualista del ser humano.
Uno de los islotes antes mencionados, un punto
brillante de continuación de la cultura griega, como
ha sido calificado (Walker, 1955), fue la perma-
nencia de la Escuela de Salerno. Fundada por un
judío, un árabe, un griego y un «italiano» (según la,
seguramente imprecisa, tradición), en la cosmopo-
lita ciudad de Salerno, no fue una escuela de pen-
samiento médico sectaria y estuvo libre de in-
fluencias religiosas. Mantuvo la tradición holista e
hipocrática gracias a las influencias árabes que re-
cibía Salerno como puerto abierto al comercio con
cualquier lugar. Se convirtió, así, en un lugar único
durante muchos años en el que se practicó la ense-
ñanza institucionalizada y racional de la Medicina
y en el que sobrevivieron algunos retazos de la con-
cepción integral del continuo salud-enfermedad.
Valórese tal recomendación a la luz de los hechos hoy co-
10
nocidos de la relación entre depresión y pesar y afectación de
la inmunocompetencia.
Uno de ellos puede ser encontrado en el extracto
tomado del que se considera como primer manual
de atención al paciente, De Adventu Medici, publi-
cado en 1140, cuando tras la presentación del pa-
ciente el estudiante de medicina era instruido para
«proceder a tomar el pulso, recordando que puede
ser afectado por nuestra llegada, o porque el pa-
ciente sea un avaro pensando en los honorarios...»
(Walker, 1955, p. 76). La afectación del ritmo car-
díaco por las emociones no podía haber sido des-
crita con mejor precisión y sencillez.
Durante el Medievo el deterioro de la salud pú-
blica condujo a la aparición de numerosas epide-
mias y plagas que llegaron a diezmar poblaciones
enteras. Se había producido una concentración
preurbana de la población, pero sin la infraestruc-
tura necesaria de agua limpia y organización del
drenaje de las aguas residuales y eliminación de re-
siduos, que ya caracterizó a los poblamientos grie-
gos y romanos. La lucha contra epidemias y plagas
desvela, curiosamente, cómo algunos de los prin-
cipios de la medicina holista grecorromana perma-
necían entre los médicos medievales. Todavía al-
gunos médicos seguían creyendo que mente y
cuerpo se afectan y dependen entre sí, de manera
que algunas medidas profilácticas para luchar con-
tra la peste negra recomendaban una mente «tran-
quila» como una medida preventiva contra la en-
fermedad, junto al rechazo de los pensamientos
sobre la muerte y su sustitución por pensamientos
sobre actividades placenteras y experiencias agra-
dables . Buenas compañías, música agradable y la
10
contemplación de la naturaleza fueron señaladas
también como medidas contra el enfermar, mientras
que la moderación en la comida, la bebida y el sexo
se prescribían como medidas para prevenir la muer-
te por la plaga (Shelton y cois., 1991). Hasta cier-
to punto, el tratamiento continuaba en la tradición
holista de relacionar conducta y salud. Sin embar-
go, con frecuencia la justificación de tales medidas
era de tipo moral, conectado como iba estando el
© Edcoines Párimdie

proceso de enfermar al hecho de que la vida de los
humanos no era sino algo sujeto al designio de
Dios. Las buenas costumbres y la moderación agra-
daban a Dios, por lo que no era de extrañar que pre-
miase con la salud a quienes así se conducían.
Tal confusión entre práctica médica y religión
llegó a los extremos que Shelton y cois. (1991) re-
latan, con los sacerdotes en numerosos lugares con-
vertidos en sanadores de pleno derecho. Tal di-
mensión alcanzó este hecho que el Papa, alarmado
por el tiempo que los sacerdotes estaban dedicando
a su trabajo con los enfermos, dictó una norma en
1139 que les prohibía dispensar medicina. El deseo
del Papa era que los curas se dedicasen más a los
menesteres propios de su Iglesia y ministerio, y de-
jaran al menos parte de su práctica médica. Sin em-
bargo, esta orden fue contestada por los interesados,
que al final lograron que se les permitiera continuar
dispensando medicinas y practicando rituales de cu-
ración, pero no así la cirugía.
No obstante, frente a la generalmente oscurantista
forma de contemplar los fenómenos relacionados
con la salud de los humanos que caracterizó el me-
dioevo cristiano, la tradición hipocrática sobrevivió
gracias a la cultura árabe, el otro gran imperio cul-
tural de la Edad Media, teórica antípoda política, so-
cial y religiosa del mundo cristiano. Las caracterís-
ticas originales, el modo de desarrollo y el contexto
sociocultural en el cual surge la cultura musulmana
explican este singular hecho de haberse convertido
en la transmisora de valiosísimas tradiciones y co-
nocimientos del mundo clásico grecolatino.
Los árabes, menos de un siglo antes de que su
Imperio se extendiera por todo el Mediterráneo, no
eran sino una iletrada tribu nómada, que en poco
:iempo llega a adueñarse de Babilonia, Persia, Si-
ria, Israel, Egipto, norte de África y España. En sus
p rimeros momentos no fueron un pueblo especial-
mente represor e impositivo. Sometían a los pue-
blos conquistados al pago de impuestos, pero res-
retaban sus costumbres y religión, y aprendían sus
_rtes y ciencias (probablemente tanto más cuanto
;arecían de propias que compitieran con lo encon-
gado). De esta forma, los árabes se convirtieron en
os principales conservadores del arte médico gre-
CadcionesPárimdie
corromano herederado de las escuelas hipocrática
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 29
y galénica, enfatizando la traducción al árabe de los
textos médicos antiguos y recogiendo la organiza-
ción deontológica inspirada por Hipócrates.
Los árabes no practicaron las creencias demo-
nológicas propias del mundo cristiano, de ahí que
por virtud de un simple contraste, sean sobrevalo-
rados en su importancia médica frente a la cultura
cristiana. ítem más, en virtud de la tolerancia y hos-
pitalidad que, por lo general y salvo contadas crisis,
los pueblos árabes mostraron, numerosos médicos
de origen judío, sirio, babilónico, y de religión cris-
tiana (que huían de alguna de las usuales persecu-
ciones religiosas que los cristianos prodigaron entre
sí a lo largo de siglos), con frecuencia encontraron
asilo en el mundo árabe. Médicos a los que aco-
gieron, dieron trabajo y respeto social, y de los que
aprendieron sus artes; de manera que esta emigra-
ción de élite —mejor exilio— vino a fortalecer el
papel de la cultura árabe como correa de transmi-
sión de un pensamiento precientífico y holista en lo
relativo a la salud que, de otro modo, podría haberse
perdido irremediablemente.
Numerosos ejemplos están disponibles para
vislumbrar el alcance de la consideración holista de
la salud y la enfermedad en la medicina árabe. Uno
de estos ejemplos de mentalidad holista viene re-
presentado por Rhazes (865-925), llamado el «Ga-
leno árabe», quien dirigió el hospital general de
Bagdad y nos legó una cuidadosa descripción de
muchas enfermedades, siendo uno de los médi-
cos que constantemente combinó técnicas físicas
con otras que podríamos denominar «psicológicas».
Otro ejemplo lo encontramos en el manual deonto-
lógico publicado en el siglo IX, titulado Abad al-Ta-
bib (Educación del médico), y que, como recoge
Schipperges (1972), explica que el buen médico
debe afrontar la responsabilidad de la existencia en-
tera del hombre, tanto en la salud como en la en-
fermedad. Así, sostiene el mismo autor, la actividad
médica alcanza hasta las peculiaridades de la con-
ducta de los pacientes, incluyendo las indicaciones
exactas sobre el adecuado vestido, el uso de perfu-
mes, el lenguaje, las visitas y los adornos de flores
en las habitaciones de los enfermos, debiendo ocu-
parse, además, de la farmacia y de la preparación
de medicamentos para el paciente.
3 0 / Psicología de la salud
De hecho, en lo que representa una excelente
muestra de preocupación por los componentes bio,
psico y social del enfermar, Schipperges (1972) re-
coge que la tradición árabe ponía en boca de Hi-
pócrates las siguientes palabras, dirigidas a la for-
mación de uno de sus discípulos:
[...] el mejor tratamiento posible para un en-
fermo consiste en cuidarlo amorosamente, en par-
ticipar de manera interesada en sus problemas, en
conocer su constitución física y reconocer atenta-
mente su situación en cada momento.
Otro médico famoso, e igualmente ejemplar en
su postura holista, fue Avicena (980-1037), quien se
interesó, aunque intuitivamente, por las relaciones
entre las reacciones del organismo y los estados
emocionales. En un ejemplo de esto, se dice que tra-
tó a un paciente terriblemente enfermo desde hacía
tiempo, colocando sus dedos sobre el pulso del pa-
ciente mientras recitaba en voz alta nombres de pro-
vincias, ciudades, distritos, calles y personas. Al
observar que el pulso del paciente cambiaba rápi-
damente cuando ciertos lugares eran mencionados,
dedujo algún tipo de relación que acabó por descu-
brir. Llegó a saber que el individuo estaba enamo-
rado de cierta mujer cuyo paradero localizó a tra-
vés de su examen «digital», le recomendó casarse
con ella y el paciente se curó, lo que viene a signi-
ficar una ingeniosa aplicación de una perspectiva
biopsicosocial rudimentaria pero integral y sin ne-
cesidad de electrodos.
Para el mismo Avicena, entre el estado de salud
y el de enfermedad no pueden señalarse limitacio-
nes claras, de modo que un concreto resultado o es-
tado biológico no puede considerarse normal o pa-
tológico sin más. Para él, deben ser tenidos en
cuenta otros aspectos o parámetros sociales y mo-
rales. Ideas en todo punto concordantes con las ac-
tuales sobre definición de salud y los determinan-
tes de la salud y la enfermedad.
Igualmente, Alí bn al-Abbas, médico del emir Al
Dawla, mantenía las mismas ideas holistas sobre los
determinantes de la salud cuando recomendaba tra-
tar ampliamente la vida del individuo sano y la del
enfermo, prestando atención a su medio externo, su
vivienda, vestido, pautas de alimentación, hábitos
de sueño, higiene sexual y vida espiritual. Su Líber
regius, en el que expresaba estas ideas, terminó por
convertirse en un régimen sanitatis o conjunto de
reglas generales para una vida sana, que no desen-
tonan en absoluto con los actuales conceptos de es-
tilos de vida favorecedores de la salud.
Y en este breve recorrido, no podemos olvidar
a Avenzoar (1113-1162) y a sus discípulos Averroes
(1126-1198) y Maimónides (1135-1204). Este úl-
timo sostuvo que el hombre es responsable de su sa-
lud y puede, de ese modo, influir sobre la duración
de su vida, ideas revolucionarias para su época y de
rabiosa actualidad. De igual forma, Maimónides se-
ñaló cómo el talón de Aquiles de la salud no era
otro que el propio comportamiento humano, cuan-
do estableció «si el hombre prestara a sí mismo tan-
ta atención como hace con el animal que monta,
quedaría libre de muchas enfermedades graves» (ci-
tado en Schipperges, 1972, p. 85).
Así, consecuente con sus ideas, establece en su
Recomendación de la salud que para intentar man-
tener un modo de vida saludable hay que atender
siempre a ayudar a las propias fuerzas naturales por
medio de alimentos sanos, y a las espirituales por
medio de buenos olores, señalando específicamen-
te que «sirven también al incremento de la fuerza
animal los instrumentos musicales, el entreteni-
miento del paciente con narraciones alegres que
contenten el espíritu, distiendan su pecho, así como
el relato de historias que le animen y alegren. Todo
ello es necesario en cualquier enfermedad [...]»
(citado en Schipperges, 1972, p. 85).
El hecho es que al comienzo de la época cono-
cida como Renacimiento, la idea de interacción
entre mente y cuerpo y la visión holista del fenó-
meno salud-enfermedad de uno u otro modo sub-
sistían y continuaban influyendo en el pensamiento
médico, gracias al sostenimiento árabe, en tanto
ya no formaban parte del cuerpo doctrinal de la
medicina occidental «cristiana» —excepto, por
ejemplo, para el caso de la Escuela de Salerno
mientras se mantuvo en auge, y especialmente por
lo que su figura más conocida, Constantino el Afri-
cano, supuso para la medicina cristiana—, sino
© Edcoines Párimdie
como una especie de residuo ancestral notable-

mente desnaturalizado. Durante el Renacimiento
tuvo lugar, sin embargo, el cúmulo de aconteci-
mientos que cambió la historia de la Medici-
na, tecnifícándola pero a la vez deshumanizándola
progresivamente, posibilitando la aparición, con-
solidación y absoluta primacía del modelo biomé-
dico.
Si la desintegración del mundo clásico puede ex-
plicar el deterioro y estancamiento de la Medicina
holista, al igual que el de todas las ramas del co-
nocimiento, ¿qué explica su conversión en la Me-
dicina reduccionista, dualista y fisicalista que el
mundo actual ha heredado como paradigma domi-
nante del saber y el actuar médicos? Son numero-
sos los autores que ven en la implantación del dua-
lismo cartesiano como filosofía oficial sobre la
naturaleza humana la raíz principal de esta trans-
formación (p. ej., Engel, 1977; Shelton y cois.,
1991), pero de esta cuestión trataremos en el si-
guiente apartado.
CONSOLIDACIÓN DEL MODELO
BIOMÉDICO
Conforme las estructuras sociales de la antigüe-
dad clásica se desmoronan, y el mundo occidental
se atomiza en pequeños feudos dominados por el
capricho y la bondad o crueldad del oportuno se-
ñor feudal, las condiciones de vida se hacen cada
vez más duras. El encumbramiento de la Iglesia Ca-
tólica Romana al puesto de rectora absoluta de la
vida y costumbres de los ciudadanos bajo su do-
minio, choca con la tradición popular apegada a si-
glos de costumbres paganas, en muchos sentidos li-
berales respecto a la férrea moral cristiana que
trataba de imponerse para delimitar la única visión
permitida del mundo y del ser humano. Para algu-
nos autores (p. ej. Coleman, 1972), este choque de
costumbres dio lugar a algunos de los más curio-
sos fenómenos sociales que la historia conoce en
cuanto al ámbito del comportamiento humano. Nos
estamos refiriendo a los brotes de «locura colecti-
va» o «locura masiva» que llegaron a afectar a po-
blaciones enteras. Pero, al margen de estas pecu-
CadcionesPárimdie
liaridades y para circunscribirnos en lo posible al
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 31
tema que nos ocupa, la época medieval tuvo im-
portantes consecuencias en cuanto al desarrollo de
los conceptos de salud y enfermedad, su cuidado y
la disquisición acerca de su naturaleza.
La Edad Media —mejor, las Edades Medias, ya
que en Alta y Baja suele ser dividida— no es sino
la continuación histórica a la decadencia del mun-
do clásico, que dio lugar al sistema feudal de pro-
ducción y organización sociales y que incluyó,
como contextos sociales preponderantes, el mundo
occidental, el intento continuista bizantino y el
mundo musulmán, y produjo el nacimiento del bur-
go o ciudad como célula sociocomercial del futu-
ro. Un período de, al menos, siete siglos, en el que
tantas y tan variadas cosas sucedieron y en el que
tan diferente es su realidad primera de su última
realidad, resulta por fuerza engañoso constreñirlo
bajo el manto de una sola etiqueta o de dos.
No obstante, por comodidad tradicional segui-
remos hablando de Edades Medias, pero las salve-
dades anteriores deben tenerse presentes, ya que,
también en la parcela del quehacer histórico hu-
mano que nos ocupa, los cambios acaecidos a lo lar-
go de tan dilatado período fueron notables y diver-
sos. Con todo, lo más sobresaliente fue cómo la
tradición grecolatina de empirismo y raciocinio ce-
dió como rectora del pensamiento, hasta el domi-
nio absoluto de las posiciones que desembocaron en
la aparición de un modo dualista radical de enten-
der la naturaleza humana, que ha persistido hasta
la actualidad elevado al rango de creencia social in-
negociable.
Tras la represión, el consecuente olvido y la sub-
siguiente ignorancia sobre el saber clásico, se ins-
tala en el Medievo una nueva concepción global
de la naturaleza del ser humano. Las tradiciones
racionales clásicas casi desaparecieron en el mun-
do cristiano occidental, mientras que la teología
y la filosofía judeocristianas emergentes subyuga-
ron las pautas de pensamiento de la época. El des-
pertar de la ciencia y la razón en el Renacimiento,
y la consiguiente recuperación de los conocimien-
tos y el racionalismo clásicos, abrieron interrogan-
tes a los que la teología medieval mal pudo respon-
der —buena muestra de ello fueron las sucesivas
crisis habidas en el propio seno de la Iglesia—. De
3 2 / Psicología de la salud
nuevo hubo de plantearse una respuesta sobre la
constitución de la naturaleza humana que satis-
ficiera el nuevo «espíritu de la época» y, de las mu-
chas surgidas, señala Laín Entralgo (1978) tres que
descollaron sobre todas las demás a lo largo de los
siglos xvn y xvill.
En primer lugar, lo que ahora conocemos como
«dualismo cartesiano», establecido por René Des-
cartes y que entendía la realidad del ser humano
como una armoniosa composición de un cuerpo o
res extensa y un alma o res cogitans. En segundo lu-
gar, el «monadismo» de Leibniz, quien negaba que
el mundo fuera una máquina como establecía Des-
cartes; por el contrario, todo era fuerza, vida, alma,
pensamiento y deseo, y la máquina es sólo la fa-
chada externa, el entramado visible, de modo que
todo lo viviente se distribuía en tres órdenes de mó-
nadas, los simples vivientes, los animales y el ser
humano como único orden con atributos de razón y
reflexión. Por último, otra opción para el abordaje
de la naturaleza humana fue el «materialismo me-
cánico» de Hobbes a quien podemos unir el empi-
rismo y la crítica de la concepción sustancial del
alma aportados por Hume.
De las tres, la corriente de pensamiento sobre la
naturaleza humana que terminó por establecerse
como corriente dominante y «oficial» del mundo
occidental fue el dualismo cartesiano, que acabó
convirtiéndose en poco tiempo en el «dogma oficial
de la naturaleza humana» como Ryle (1949) lo ha
calificado. Las razones de esta elección fueron va-
rias y de compleja naturaleza, pero baste señalar
que de las opciones existentes la concepción carte-
siana reunía los elementos suficientes para conten-
tar a todas las fuerzas en disputa. Por una parte, la
ciencia tenía el camino libre para la experimenta-
ción y el abordaje del conocimiento del mundo ma-
terial, aceptando la res extensa como su único ob-
jeto de estudio, sobrando con ello tarea como para
satisfacer los más exigentes proyectos de la época.
Por otra, la Iglesia podía sentirse tranquila en tan-
to el avance científico no suponía un riesgo para sus
dogmas, y porque el espíritu, alma o mente perma-
necía reconocido como algo inmaterial y no sujeto
a las leyes del mundo físico, como algo que, en de-
finitiva, seguía estando bajo su protectorado.
De esta manera, durante el Renacimiento, René
Descartes (1596-1650), seccionando la unidad exis-
tencial del ser humano en un cuerpo y una mente,
encajó ciencia y religión, separando hasta nuestros
días la consideración de las dos realidades que ha-
bían permanecido unidas en el pensamiento holis-
ta clásico como una realidad indivisible. Descartes
concibió la mente como «esencia [...] o naturaleza
consistente enteramente en pensamiento [que] para
su existencia, no tiene necesidad de lugar, y no es
dependiente de ninguna cosa material [...] este alma
está enteramente distanciada del cuerpo [...] y no
dejaría de ser lo que es, incluso aunque el cuerpo
dejase de existir» (Descartes, 1649). Como señalá-
bamos anteriormente, la separación del cuerpo
«material» del alma «inmaterial» permitió a los mé-
dicos tener su propio y particular objeto de estudio
a salvo de la ortodoxia cristiana, focalizándose en
exclusiva sobre la parte física del ser humano y de-
jando en manos de filósofos y teólogos la otra par-
te de la realidad humana.
Rasmussen (1975; citado en Engel, 1977) seña-
la el hecho que permitió el surgimiento y rápido
predominio del reduccionismo dualista en Occi-
dente, la concesión por la Iglesia, hace cinco siglos,
del permiso para la disección del cuerpo humano.
Tal concesión fue posible por la concepción cris-
tiana del cuerpo humano como mero receptáculo te-
rrestre del alma, como débil e imperfecto recipien-
te sometido a los avatares de la vida y cuya única
misión es servir de refugio al alma en espera de su
posterior y definitiva transferencia al más allá.
Como el citado autor señala, el permiso de la Igle-
sia incluyó un tácito interdicto contra el abordaje
del espíritu por la ciencia, de modo que los pape-
les quedasen repartidos, reservándose la teología y
la filosofía el «estudio» de la vertiente espiritual, in-
material o mental del ser humano, y encontrándo-
se la ciencia —la medicina, en este caso— con el
camino expedito para afrontar el conocimiento del
cuerpo o parte material del ser humano.
Con el dualismo cuerpo-mente instalado como
doctrina oficial, poco a poco se fue imponiendo en
el pensamiento médico una conceptuación del cuer-
© Edcoines Párimdie
po humano como una máquina sometida a las le-
yes de la física, y de la enfermedad como una ave-

ría de cualquier naturaleza en alguna de sus partes,
quedando para los médicos la tarea de reparadores
o restauradores del orden, circunscritos al entorno
biofísico del organismo. La forma de abordar el co-
nocimiento del organismo, de sus funciones y de las
causas que provocaban las enfermedades quedó re-
ducida a una aproximación analítico-fraccional
(Engel, 1977) sobre sus partes y sus procesos, ig-
norando casi por completo los aspectos psicoso-
ciales. El dualismo condujo a una aproximación
mecanicista y reduccionista del cuerpo humano
(Shelton y cois., 1991) que guió el pensamiento y
la acción médicos durante siglos. Desde esta pers-
pectiva, el cuerpo fue entendido como un todo for-
mado de partes más elementales que interactuaban
unas con otras según las leyes propias del mundo
físico, siendo además su funcionamiento esencial-
mente independiente de la volición.
Incluso aspectos fronterizos y necesariamente
molestos para una conceptuación tan rigurosa de
una realidad tan compleja, como son los fenóme-
nos emocionales, fueron considerados como un fe-
nómeno mecánico en su naturaleza. Por ejemplo,
Walker (1955) citaba la interpretación mecánica de
las emociones que realizó Hermann Boerhaave
11668-1738), para quien la «angustia o ansiedad»
se producía porque «la sangre se paraba en pleno
corazón; [provocando] un calambre de los vasos
contraídos, o una imposibilidad de la materia de pa-
sar a través de ellos».
Como indica Laín Entralgo (1978), si la enfer-
medad es siempre una afección del cuerpo, «a nin-
gún cartesiano se le ocurriría sostener que la res co-
zitans pueda ser objeto directo de alteración
morbosa» (p. 286) o participar activamente de tal
proceso. Sin embargo, tal razonamiento no dejó de
parecer contradictorio frente a las muchas eviden-
cias en favor de la implicación de ambas «realida-
des» y de su afectaciqn mutua. Por ejemplo, la pro-
pia psicopatología siempre fue un compendio de
fenómenos molestos que exigió verdaderos equili-
brios a los médicos renacentistas para intentar ex-
plicar cómo, a menos que se considerase la opción
demonológica, podían existir alteraciones morbo-
sas de las funciones del intelecto directamente re-
CadcionesPárimdie
gidas por el espíritu. En algunos casos la necesidad
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 33
de explicar estos fenómenos llevó a la elaboración
de pintorescas teorías, como, por ejemplo, la de la
«patología iatromecánica», que permitieran expli-
car delirios, melancolía, estupor y tantas otras re-
acciones «no del cuerpo», sin romper los postula-
dos del dualismo cartesiano. Sin olvidarse que a
todo lo anterior hemos de unir las pervasivas
evidencias que la práctica clínica mostraba a los
médicos día a día, y que suponían el insidioso re-
cuerdo de una concepción holista del proceso de en-
fermedad.
En cualquier caso, la segunda mitad del siglo
XVIII y el XIX supusieron la implantación definiti-
va de un modelo biomédico, fortalecido por los ru-
tilantes avances en el conocimiento básico del cuer-
po humano y el principio de una clínica médica
verdaderamente efectiva con las enfermedades. Así,
por ejemplo, Rudolf Virchow (1821-1902), señala-
do por Colodrón (1976) como paradigma de la me-
dicina positivista y reduccionista, estableció la cé-
lula como elemento estructural y fisiológico de los
organismos superiores, siendo la enfermedad siem-
pre un proceso local que puede reducirse a la alte-
ración patológica específica de las células de la
parte del organismo afectada. El origen celular y lo-
cal de la enfermedad puede generalizarse y expan-
dirse a otras partes del organismo dando lugar a
procesos morbosos complejos, pero que, en defini-
tiva, no son más que la suma de los procesos pato-
lógicos de las células implicadas. De esta forma, la
patología celular adquiere carta de naturaleza en la
teoría médica, y junto a la neuropatología y a la pa-
tología humoral configuran las tres líneas explica-
tivas que delimitan la enfermedad como fenómeno
biológico tal como quedó establecido a mediados
del siglo XIX y tal como ha llegado a nuestros días
(Colodrón, 1976).
Sin embargo, la reacción a la teoría celular de la
enfermedad fue contemporánea a su pronuncia-
miento. Claude Bernard, por ejemplo, llegó a sos-
tener una visión más integral del organismo como
un todo organizado superior a la mera suma de sus
partes, y del cual no se podían separar ninguna de
sus realidades para explicar el origen de sus altera-
ciones. De hecho, las reacciones y descontentos res-
pecto a la visión dualista cartesiana y a la medici-
34 / Psicología de la salud
na fisicalista y reduccionista fueron práctica cons-
tante a lo largo de la historia. Nunca dejaron de apa-
recer en la historia de la medicina disidentes que
anticipasen el peligro de reduccionismo limitador
inherente al pensamiento médico dualista, y en la
mayoría de los casos no se trató de esotéricos au-
tores o pintorescos clínicos que se opusieran al pro-
greso de la medicina y su consolidación como cien-
cia objetiva —tómese el caso paradigmático antes
mencionado de Claude Bernard—, sino más bien de
científicos convencidos de que el olvido de la par-
te de la realidad humana conocida como mental o
psicológica era nefasto para la correcta compren-
sión de la salud y la enfermedad, y algo que necesa-
riamente había que integrar en una teoría unitaria.
Una de dichas tempranas conceptuaciones tota-
lizantes fue la del médico alemán Georg Ernst Stahl
(1659-1734), decidido adversario de la creciente di-
visión entre cuerpo y alma que en su época se es-
taba adueñando del pensamiento médico. Zilboorg
(1941) recoge cómo en una disertación publicada
en 1702 con el título De Medicina Medicinae Ne-
cessaria, Stahl hacía mención al «extraordinario,
súbito y rápido efecto de las así llamadas pasiones
y afectos sobre el cuerpo», defendiendo que cier-
tas emociones podían interferir con la recuperación
de la enfermedad.
Frente al saber academicista, el saber clínico co-
tidiano encontraba multitud de ejemplos en enfer-
mos cuyos casos exigían la consideración de «algo
más» que la mera anatomía patológica, fuera este
algo más un a modo de «tono vital», o «fuerza de
voluntad», o cualquier cosa que obrase imprimien-
do un curso diferente al mal de unos respecto al
mismo mal en otros. En esta línea, Benjamín Rush
(1745-1813) sostenía ya en 1811 que las acciones
de la mente podían ser causa de enfermedades
cuando afirmaba que «el hombre es tenido para ser
un compuesto de cuerpo y alma. Sin embargo, este
lenguaje puede ser apropiado para la religión, pero
no lo es en medicina. El hombre es, a los ojos del
médico, una única e individual existencia, tan ínti-
mamente unidas están su alma y su cuerpo, que uno
de ellos no puede ser movido sin el otro» (p. 256).
Asimismo, una confirmación anecdótica, pero
única en su oportunidad, para fortalecer las sospe-
chas de interacción entre las dos partes que se es-
taban denunciando en la teoría y la práctica clíni-
cas, fue la experiencia de William Beaumont
(1785-1853), quien tuvo la oportunidad de com-
probar en un paciente cuya mucosa gástrica quedó
observable como consecuencia de un accidente,
cómo determinadas emociones tales como el mie-
do y la cólera influían en la morfología y funcio-
namiento de la mucosa (Fuentenebro y cois.,
1990).
Igualmente, William Osler (1849-1919), en su
época una de las más importantes figuras mundia-
les de la medicina interna, ya reflejó la sospecha-
da interrelación entre factores psicológicos y en-
fermedad coronaria con las siguientes palabras:
En la preocupación y tensión de la vida mo-
derna, la degeneración arterial es no sólo muy co-
mún, sino que se desarrolla a menudo en una edad
relativamente precoz. De esto, creo que la alta pre-
sión en la que los hombres viven y el hábito de ha-
cer trabajar la máquina a su máxima capacidad son
responsables antes que los excesos de comida y
bebida (Osler, 1892, p. 14).
Muchos fueron, pues, los investigadores médicos
y clínicos conscientes de que un modelo biomédi-
co a ultranza conducía a una deshumanización de
la medicina y la práctica clínicas, cuyos efectos de-
vastadores quedaban ocultos por la magnificencia
de los grandes éxitos cosechados en el conoci-
miento y control de las enfermedades infecciosas,
principal causa de mortalidad humana hasta tiem-
pos muy recientes. De hecho, Laín Entralgo (1978)
en varios ejemplos ha recogido estos primeros in-
tentos de lucha contra una medicina demasiado fi-
sicalista, técnica y fría, en lo que denomina «formas
históricas de humanización de la patología». Entre
ellas incluye la «sociopatología» de finales del si-
glo XIX elaborada formalmente por A. Grotjahn,
quien desarrolló el concepto de etiología social y
consideró que el enfermo no debía ser visto sólo
como un caso clínico sino también como «un suje-
to social»; la «mentalidad biopatológica», represen-
tada por J. H. Jackson, C. von Monakow, F. Kraus
© Edcoines Párimdie
y K. Goldstein, quienes consideraban la enfermedad

como una respuesta integral del ser humano; la
«medicina antropológica» de Von Weizsäcker,
quien consideró la introducción deliberada, formal
y científica «del sujeto en medicina»; y, finalmen-
te, las corrientes de la medicina psicosomática y la
medicina córtico-visceral, productos más elabora-
dos y que consideraremos como corrientes organi-
zadas que supusieron una parcial alternativa al mo-
delo biomédico. Intentos todos ellos por entender
que la enfermedad humana, además de un desorden
orgánico, «siempre es y por esencia un modo de vi-
vir» (Laín Entralgo, 1978, p. 627).
En definitiva, los hechos encerrados en la frase
«no hay enfermedades sino enfermos», con la que
Ibáñez (1986) ha querido expresar la difícilmente
comprensible unidad psíquico-física, se hacían en
la historia moderna de la medicina cada vez más in-
soportablemente evidentes. De ahí que en el pen-
samiento médico moderno y contemporáneo siem-
pre haya permanecido latente, en mayor o menor
grado, un eco holista de la práctica médica.
Tal como hoy podríamos hablar de esta forma
Je pensar y actuar, la perspectiva holista sobre la
^alud y la enfermedad al menos reclama para sí
:res características distintivas respecto al punto de
. ista biomédico reduccionista: 1) el reconoci-
miento de la diversidad y complejidad humanas;
2i ídem de la importancia de los aspectos psi-
cológicos y los sistemas personales de valores, y
31 ídem de la propia responsabilidad en el cuida-
do de sí mismo.
Dichas características han sido establecidas
jomo las marcas distintivas del movimiento holis-
:a en el cuidado de la salud (Burstein y Loucks,
1982). Características todas que apuntan al fortale-
.ímiento del «lado» psicológico de la salud y la en-
rermedad, pero con las dos últimas representando
jos de los pilares fundamentales sobre los que se
mentará el surgimiento de la psicología de la salud.
Por otro lado, lo que se está denominando «res-
ronsabilidad en el cuidado de sí mismo» no es sino
_n concepto que se traduce en llevar a cabo cierto
tipo de comportamientos y evitar otros, lo que vie-
re a conceder a la intervención psicológica carta de
- aturaleza como opinión terapéutica de especial re-
CadcionesPárimdie
evancia.
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 35
Esta corriente de pensamiento siempre viva a
lo largo de la historia, aunque en ciertas épocas
moribunda, cuajó hacia finales del siglo XIX y
principios del XX en algunos intentos formaliza-
dos como escuelas de pensamiento o modelos de
salud, que intentaron recuperar la visión integral
de la salud y el funcionamiento humano. Intentos
que, si bien técnicamente fracasaron, sí cubrieron
a la perfección su papel de preparar el camino
para el surgimiento de lo que hoy conocemos
como visión biopsicosocial de la salud y la en-
fermedad. Medicina córtico-visceral y medicina
psicosomática son dos de estos intentos, los me-
jor organizados, los más ambiciosos en sus obje-
tivos y los que sirvieron como preludio a la apa-
rición de la medicina conductual y la psicología
de la salud. A ellos dedicaremos las páginas si-
guientes.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL
La implantación generalizada del modelo bio-
médico no impidió que perdurasen ciertas pers-
pectivas que al tiempo irían floreciendo como vi-
siones alternativas que mantenían la perspectiva del
individuo frente a la supremacía de lo biológico. De
una u otra manera, desde principios del siglo XX se
desarrollaron especialmente dos alternativas, co-
nocidas hoy como medicina córtico-visceral y me-
dicina psicosomática, que desde contextos sociales
y planteamientos científicos bien distintos, intenta-
ron recuperar una visión más comprehensiva de la
enfermedad. A estas dos alternativas y al consi-
guiente desarrollo en la psicología de mitad del si-
glo XX del interés por la salud y la enfermedad, de-
dicaremos los siguientes apartados.
Aproximación de la medicina
córtico-visceral
La medicina córtico-visceral establece sus raíces
en Sechenov, Vedensky y Pavlov, y su tronco en el
trabajo experimental de Bykov y sus colaboradores,
3 6 / Psicología de la salud
y mantiene como postulado fundamental que la in-
teracción entre medio externo y medio interno si-
gue las leyes del condicionamiento (Alcaraz, 1979;
Colodrón, 1976), entendiendo el comportamiento
de los diferentes órganos corporales como partes in-
tegrantes de un todo psicoorgánico que interactúa
con el medio ambiente (Colodrón, 1976).
El experimento de Bykov y Balaskina, que con-
siguió establecer una respuesta condicionada diu-
rética, marca, para Colodrón (1976), el comienzo
de la serie de trabajos y reflexiones teóricas que die-
ron lugar al planteamiento de los postulados de la
patología córtico-visceral.
El punto nodal del trabajo de Bykov no fue otro
que la demostración del control cerebral de las fun-
ciones viscerales, en contra del pensamiento médi-
co que las establecía como actividades autónomas
al margen del control central. Así, la demostración
de que la actividad de cualquier parénquima orgá-
nico se halla, en última instancia, regida por las le-
yes del condicionamiento se convirtió en el objetivo
y presupuesto central de la aproximación cortico-
visceral iniciada por Bykov y sus colaboradores,
dando lugar a una fructífera escuela. El trabajo ex-
perimental de los investigadores soviéticos, con-
vencidos de la viabilidad de tal presupuesto, llevó
al descubrimiento de hechos que cobrarían su ver-
dadera dimensión básica y aplicada décadas des-
pués al integrarse en una visión más global del pro-
ceso salud-enfermedad que acabó denominándose
medicina conductual.
Por ejemplo, júzguese, a la luz de los conoci-
mientos actuales sobre biofeedback, la trascenden-
cia del relato que Colodrón nos ofrece sobre el tra-
bajo de Olniaskaya que investiga las variaciones en
el consumo de oxígeno bajo la influencia de los es-
tímulos que preceden al trabajo muscular, cuando
nos señala cómo se llegó a demostrar que el meta-
bolismo en reposo se modifica por estímulos con-
dicionados: «... los sujetos de experimentación
practicaban ejercicios físicos al compás del ruido de
un metrónomo. Poco más o menos, tras diecisiete
asociaciones la puesta en marcha del metrónomo
provocaba aumento del consumo de oxígeno» (Co-
lodrón, 1976, p. 26). Asimismo, datos tomados de
trabajadores de una fábrica de neumáticos en la que
se decidió estudiar las variaciones que inducen los
estímulos propios del trabajo en el consumo de oxí-
geno, indicaron que en días laborables el consumo
era hasta un 25 por 100 mayor que en días de des-
canso, aun cuando las condiciones de reposo se
mantuvieran idénticas.
Estos y otros ensayos de este tipo permitieron
confirmar la hipótesis de que la actividad de los ór-
ganos depende de la situación funcional del siste-
ma nervioso, que a su vez es sostenida por las mo-
dificaciones ambientales. Para los investigadores
soviéticos, esto supuso la existencia de pruebas ex-
perimentales suficientes para poder afirmar que la
actividad de los órganos, incluyendo las funciones
más íntimas de los tejidos, no son ajenas a la rea-
lidad exterior (Colodrón, 1976).
Otro paso que permitió fortalecer la teoría cór-
tico-visceral fue conseguir probar cómo variaciones
estimulares, en un principio sin significado mani-
fiesto para la función de un órgano determinado,
adquirían valor de señales o estímulos condiciona-
dos cuando se las asociaba con estímulos incondi-
cionados, dando lugar a reflejos condicionados in-
tero o exteroceptivos.
Tras varios experimentos que establecieron la
existencia de conexiones córtico-viscerales y vís-
cero-corticales nerviosas y humorales (véase Co-
lodrón, 1976, para una descripción de los mismos),
Bykov pudo elaborar la hipótesis más general de
una vía neurohumoral del reflejo condicionado que
estaría constituida por: 1) los aparatos receptores;
2) las vías aferentes; 3) las estructuras subcortica-
les (hipotálamo, sistemas reticulares, etc.); 4) cor-
teza cerebral; 5) vías eferentes; 6) ganglios sub-
corticales; 7) vías eferentes que concluyen en
glándulas incretoras; 8) glándulas; 9) corriente san-
guínea, y 10) órganos.
De acuerdo con estos planteamientos, se inició
una línea de investigación que permitió conocer las
disfunciones viscerales que pueden acompañar a la
ruptura de la actividad nerviosa superior provoca-
da por manipulación de señales extero o interocep-
tivas. En otras palabras, quedó establecido cómo los
eventos ambientales podían actuar generando cam-
© Edcoines Párimdie
bios orgánicos que pueden calificarse de patoló-
gicos dados unos determinados parámetros. Colo-

drón (1976) recoge algunos ejemplos significativos,
como la demostración por Hua Guan de que la al-
teración de la actividad nerviosa superior de los pe-
rros consecutiva al choque de respuestas de huida
y de alimentación da lugar a profundas modifica-
ciones de la permeabilidad celular, valorada por la
cifra de excreción parotídea de fosfato disódico ra-
diactivo (p. 30). O las de Ermolova, quien encon-
tró variaciones significativas en la absorción capi-
lar por trastorno de la actividad nerviosa superior;
o el trabajo de Kurzin y Kuzuvkov, quienes provo-
caron alteraciones similares en la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica; Miasnikova, que con-
siguió desencadenar alteraciones —a veces perma-
nentes— de la presión arterial, y Usevich, que lo-
gró producir disfunciones gástricas y hepáticas
(pp„ 30-31).
En conclusión, la medicina córtico-visceral fue
una respuesta experimentalista a algunos aspectos
del continuo salud/enfermedad que clásicamente
han sido denominados psicosomáticos. No pudo
elaborarse exclusivamente a partir de esta orienta-
ción una alternativa al modelo biomédico, pero sí
supuso un importante complemento en una línea de
trabajo experimental que se continuó hasta nuestros
iías en los trabajos relacionados con lo que Alca-
raz (1979) denominó «el condicionamiento de los
esternas internos de respuesta», toda un área de tra-
bajo extraordinariamente fértil y que encuentra su
más reciente expresión en la actual psiconeuroin-
munología.
La medicina córtico-visceral intentó explicar las
jisfunciones de órganos y sistemas surgidas ante
arcunstancias adversas de la vida en una manera
-corde con la tradición científico-natural, situando
;n el sistema nervioso central las funciones orga-
nizadoras de las aferencias extero e interoceptivas
entendiendo que la perturbación del orden exis-
:ente entre el medio externo y el medio interno pue-
:e ser causa de enfermedad. Los patólogos córtico-
isceralistas demostraron que un proceso funcional
ruede dar lugar a alteraciones orgánicas, y que era
.na cuestión de tiempo e intensidad la posibilidad
que un proceso funcional diera lugar a altera-
CadcionesPárimdie
. .ones estructurales irreversibles (Colodrón, 1976,
p. 33).
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 37
Aproximación de la medicina psicosomàtica
e investigaciones en psicofisiologia
Lipowski (1986a,b,c) estableció que la medici-
na psicosomàtica ha tenido dos fases históricas. La
primera etapa es el período comprendido entre 1935
y 1960 y se refiere al predominio de la influencia
psicoanalítica, pero también al estudio sistemático
de la interacción entre factores psicológicos y bio-
lógicos. Los estudios de Helen Dunbar y de Wolff
—aunque desde posiciones bien distintas— serían
los más señalados de este período, junto a los de la
Escuela de Chicago. También de esta época es el es-
tudio de las relaciones entre enfermedad y hábitat
social que representó James Halliday.
Al principio de este período se funda la revista
Psychosomatic Medicine, entre cuyos objetivos re-
zaba el estudio de las interrelaciones de los facto-
res psicológicos y fisiológicos sobre el funciona-
miento corporal normal y anormal, intentando
representar una aproximación psicológica a la me-
dicina general y sus especialidades (Fuentenebro y
cois., 1990, p. 599).
Una segunda fase abarcaría desde 1965 hasta la
actualidad, y estaría caracterizada por un mayor ri-
gor investigador y una huida progresiva de las ale-
grías especulativas anteriores, en el estudio de la re-
lación entre los factores psicosociales y la salud y
la enfermedad. De hecho, este profundo cambio de
horizontes se refleja en la nueva definición de me-
dicina psicosomàtica que el propio Lipowski ofre-
ce, y en la que considera a ésta una disciplina cien-
tífica y clínica que persigue:
— el estudio de las relaciones entre factores psi-
cosociales y funciones fisiológicas normales
y alteradas;
— el estudio de las interrelaciones entre facto-
res psicosociales y biológicos en la etiología,
desarrollo y pronóstico de las enfermedades;
-— la utilización de una aproximación terapéu-
tica holista;
— la aplicación de métodos terapéuticos psi-
quiátricos y conductuales para la prevención,
el tratamiento y la rehabilitación de la en-
fermedad física.
3 8 / Psicología de la salud
En cualquier caso, podemos entender que la me-
dicina psicosomàtica se integra en la tradición de
disidencia holista al modelo biomédico reduccio-
nista dominante, si bien, al igual que ocurre con la
medicina córtico-visceral, fueron aproximaciones
sólo parciales a la naturaleza psicobiológica del fe-
nómeno salud-enfermedad.
Wittkower (1974) señala que el término medici-
na psicosomàtica, empleado por primera vez por
Heinroth en 1818 para referirse a la relación entre
los procesos psicológicos por un lado y las estruc-
turas somáticas u órganos corporales por otro, no
representa una alternativa real a la comprensión de
ciertas enfermedades hasta principios de nuestro
siglo, cuando se emplea para definir el intento de
explicación de la etiología y patogénesis de ciertas
enfermedades que acabarán conociéndose como
«psicosomáticas».
Durante su primera etapa, el campo de la medi-
cina psicosomàtica creció vigorosa y rápidamente,
atrayendo la atención y el reconocimiento médico
para la psiquiatría, disciplina anfitriona del movi-
miento psicosomàtico, y proporcionando la opor-
tunidad para una expansión de las ciencias biomé-
dicas hacia el «lado» del ser humano más oscuro y
resistente.
Comenzando por la que hemos señalado como
primera fase histórica de la medicina psicosomàti-
ca, tenemos que indicar la existencia de dos ver-
tientes diferentes, representada la una por la posi-
ción psicoanalítica y la otra por los primeros pasos
de la aproximación psicofisiològica. La teoría psi-
coanalítica proporcionó la base teórica sobre la que
se hipotetizaron relaciones causales entre actividad
mental y somática. Partiendo del trabajo realizado
sobre la histeria, los autores psicoanalíticos trata-
ron de extender su análisis a otros desórdenes que
afectaban diferentes sistemas fisiológicos. Ahora
bien, mientras que la histeria se entendía como un
intento de descarga emocional, los trastornos psi-
cosomáticos se conceptuaron como respuestas so-
máticas a una emoción persistente, ocurridas en un
sistema fisiológico específico al margen del control
voluntario del individuo (Zax y Cowen, 1976).
Se intentó explicar así la aparición de fenóme-
nos referidos en la clínica de medicina interna en
los que se observaba cómo las emociones persis-
tentes podían llegar a producir alteraciones en el
funcionamiento somático, en muchos casos con-
sistentes en alteraciones en el funcionamiento del
órgano, aunque también en otros con evidencia de
daños tisulares. Confiando más en la fuerza expli-
cativa universal del psicoanálisis que en los datos
realmente disponibles, se elaboraron multitud de hi-
pótesis que intentaron explicar el porqué y el cómo
de la aparición de los trastornos psicosomáticos,
pero los intentos por validar objetivamente cada
punto de vista fueron la excepción.
Entre las teorías sobre la génesis de los trastor-
nos psicosomáticos, las más importantes fueron las
siguientes, resumidas siguiendo a Zax y Cowen
(1976):
.— Teoría de la conversión. Extensión de la teo-
ría psicoanalítica de la histeria expuesta por
autores como Georg Groddeck y Félix
Deutsch. Sostiene, en esencia, que un sínto-
ma psicosomático, al igual que uno histérico,
es el resultado simbólico de un conflicto
neurótico.
— Teoría del perfil de la personalidad. Una de
las teorías psicosomáticas más conocidas y
estudiadas elaborada por Helen Flanders
Dunbar, quien afirmó que existía una rela-
ción entre tipos específicos de personalidad
y la aparición de determinados trastornos or-
gánicos. Dunbar se interesó por la asociación
entre tipos de personalidad y el desarrollo de
ciertas enfermedades físicas. Por ejemplo,
Dunbar (1935) señaló que los pacientes hi-
pertensos eran tímidos, perfeccionistas, re-
servados y autocontrolados, a la vez que bas-
tante volátiles cuando entraban en conflicto
con la autoridad.
— Teoría de la enfermedad psicosomática
como respuesta a un conflicto. Obra del au-
tor más representativo de la medicina psico-
somática de su época, F. Alexander, quien
sostenía que no existía relación directa entre
el tipo de personalidad y el trastorno somá-
© Edcoines Párimdie
tico, y que cualquier relación observable en-
tre uno y otro resultaba del hecho de que me-

diaba entre ambos un tercer factor, el estilo
de vida del individuo. Para Alexander era
fundamental encontrar relaciones no sim-
plemente entre personalidad y síntomas so-
máticos, sino más bien entre síntomas y es-
tados emocionales específicos. Destacó la
importancia de comprender los síntomas psi-
cosomáticos como respuesta del organismo
a estados emocionales persistentes, concre-
tos, originados y mantenidos por necesidades
específicas o conflictos entre necesidades.
— Hipótesis de la debilidad somática. Alexan-
der admitía también que había circunstancias
bajo las cuales unos factores puramente so-
máticos conducían al desarrollo de enfer-
medades físicas (Alexander y Szasz, 1952).
Por tanto, «había que suponer factores so-
máticos locales o generales hasta entonces
mal definidos, y que únicamente la coexis-
tencia de ambas clases de factores, emocio-
nales y somáticos, puede explicar la forma-
ción [de los síntomas]» (Alexander, 1950,
p. 51). Introdujo la idea de que ciertos órga-
nos o sistemas fisiológicos pueden ser parti-
cularmente vulnerables a la enfermedad en
determinados individuos. El desarrollo de un
síntoma psicosomático dependería de una
acción recíproca entre un conflicto emocio-
— nal, que modificaba la actividad normal de
un órgano o sistema específicos, y su vulne-
rabilidad en el individuo.
— Hipótesis de la regresión. Michaels (1944)
introdujo el punto de vista de que los sínto-
mas psicosomáticos se desarrollan porque la
víctima retrocede a un modo de conducta y
a una actividad corporal típicos de períodos
anteriores de la vida. Basándose en esto,
Margolin (1953) creyó que en los trastornos
psicosomáticos tpnía lugar una regresión
11 Una posible excepción cabría establecerse para el caso de
s trastornos gastrointestinales tradicionalmente considerados
. >mo psicosomáticos (úlcera péptica y colitis ulcerosa) en los
_je. como recoge Olbrisch (1977), las aplicaciones psicotera-
CadcionesPárimdie
^éuticas parecieron tener éxito. Por ejemplo, los estudios de
rhappell, Stefano, Rogerston y Pike (1937) y de Chappell y Ste-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 39
biológica tal que las propiedades de las cé-
lulas resultaban alteradas. Como consecuen-
cia, se producía una pérdida del control cen-
tral y una mayor reactividad a estímulos
físicos. Las regresiones, tanto psicológica
como fisiológica, tipifican al individuo afec-
tado de síntomas psicosomáticos y psicosis.
Sin olvidar que la mayoría de las críticas meto-
dológicas y teóricas que ha recibido este modo de
proceder están justificadas, como teorizaciones rea-
lizadas sobre la arena clínica muchas de sus intui-
ciones han permitido afrontar el estudio sistemáti-
co de las reacciones emocionales y su afectación
orgánica, a la vez que han alertado sobre la posibi-
lidad de que el estilo de vida, los patrones de con-
ducta, la personalidad, o como gustemos llamar al
fenómeno psicológico bajo estudio, estuviera ac-
tuando como productor de alteraciones en la salud
bajo determinadas circunstancias.
La confluencia de varios factores tuvo como re-
sultado el abandono de las posiciones psicodinámi-
cas como corriente dominante de la medicina psi-
cosomática y la emergencia de una «nueva medicina
psicosomática» sobre la década de los setenta. El
primer y principal factor de tal cambio de orienta-
ción cabe establecerlo en el fracaso por obtener da-
tos que apoyasen las teorías psicosomáticas. Otros
factores responsables del declinar de la medicina psi-
cosomática clásica han sido señalados por Elliott
(1983) e incluyen: 1) el excesivo énfasis sobre cier-
tas cuestiones de investigación que probaron ser im-
productivas (p. ej., la búsqueda de patrones de con-
ducta presumiblemente asociados con ciertas
enfermedades); 2) la incapacidad para desarrollar in-
tervenciones específicas para tratar, controlar o pre-
venir los síntomas físicos bajo estudio, esto es, una
muy escasa productividad terapéutica de utilidad
para el campo de la clínica"; 3) la preocupación ex-
venson (1936) aplicando terapia de grupo a pacientes con úlce-
ra péptica, y los de Orgel (1958) también sobre úlcera péptica,
y de Weinstock (1961, 1962) sobre colitis ulcerosa. Una discu-
sión, ya clásica, sobre los factores asociados a la eficacia del tra-
tamiento psicoterapèutico con estos trastornos se encuentra en
Karusch, Daniels, O'Connor y Stern (1968. 1969).
4 0 / Psicología de la salud
elusiva por los fenómenos relacionados con el co-
mienzo de la enfermedad, descuidando otros facto-
res tales como aquellos asociados con la exacerba-
ción o agravamiento de enfermedades ya existentes;
4) el fallo para eliminar adecuadamente los proble-
mas asociados con el dualismo cartesiano (p. ej., in-
necesario interés en cuestiones tales como causación
funcional versus orgánica), de manera que no aca-
bó de convertirse en una alternativa verdaderamen-
te integradora u holista, y 5) excesiva dependencia
de la teoría psicodinámica mientras descuidaba los
datos ya existentes en otras áreas que estudiaban el
comportamiento humano.
Por todo ello, la medicina psicosomática, como
el enlace entre lo somático y lo psicológico que pre-
tendía ser, se encontraba al inicio de la década de
los setenta con una evidente necesidad de conseguir
una base científica más firme y equiparable a la mé-
dica, una clara necesidad de ampliar su perspecti-
va incorporando el cúmulo de datos disponibles
sobre el comportamiento, y la obligación de desa-
rrollar herramientas terapéuticas que permitieran
intervenir sobre la enfermedad, reduciéndola o im-
pidiendo su desarrollo. El campo ha sido sensible
a la necesidad de estos cambios, pero esta cuestión
la trataremos algo más adelante, para centrarnos
ahora en la otra línea de trabajo, más experimental
que aplicada, que también formó parte de la deno-
minada primera fase de la medicina psicosomática.
Varios hechos confluyeron en ampliar enorme-
mente los conocimientos sobre la psicofísiología
del organismo humano, permitiendo albergar espe-
ranzas de que la relación psicosomática pudiera
abordarse sin tener que abandonar los rigores del
método científico. Señalamos a modo de crónica,
necesariamente resumida y por ello imperfecta, los
más importantes.
La psicofísiología, o estudio de las bases fisioló-
gicas de los proceros psicológicos, intenta explicar
una variedad de procesos conductuales a través de la
interacción de sus componentes psicológicos y bio-
lógicos (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986).
Tanto el trabajo de Pavlov sobre los reflejos condi-
cionados como las conceptuaciones neurofisiológi-
cas de Sherrington (1906) se encuentran en las raí-
ces de la psicofísiología, al demostrar el papel central
desempeñado por el condicionamiento en la adapta-
ción y ajuste fisiológico (Shelton, Anastopoulos y
Elliot, 1991). En los primeros años del presente si-
glo, varios investigadores centraron su atención so-
bre los efectos del estrés no específico sobre el or-
ganismo. En la misma línea, los trabajos de Cannon
proporcionaron la base para las investigaciones psi-
cosomáticas pioneras que sugirieron la posibilidad
de que patrones adaptativos de respuestas psicofi-
siológicas defensivas podían acabar produciendo da-
ños tisulares y enfermedades cuando se presentaban
en forma pervasiva, generalizada o prolongada.
La obra clásica de Walter B. Cannon (1920) es-
tuvo dedicada al estudio de las alteraciones en los
sistemas fisiológicos que se asociaban a la ocu-
rrencia de las «emociones principales». Los efec-
tos fisiológicos del dolor, el miedo, el hambre y la
ira comenzaron a ser sistemáticamente explorados,
con lo que la conexión con la vertiente clínica pron-
to se hizo evidente. Los experimentos de Cannon
extendieron la noción del «medio ambiente inte-
rior», que había sido propuesta en el siglo XX por
Claude Bernard, dentro del concepto de homeosta-
sis que rige la actividad integral del organismo.
Cannon señaló que cualquier circunstancia que al-
terase el estado de funcionamiento de cualquier par-
te del organismo podría también afectar al funcio-
namiento del organismo entero, y al decir cualquier
circunstancia incluyó, por supuesto, los factores psi-
cológicos, si bien el concepto «psicológico» venía
a circunscribirse al ámbito de la conducta emocio-
nal. Las emociones fueron consideradas como ener-
gizadores y el sistema nervioso autónomo como un
sistema de respuesta de emergencia que controlaría
un amplio rango de ajustes corporales al cambio
producido (Shelton y cois., 1991). Se llegó a de-
terminar que el sistema simpático realizaba las fun-
ciones necesarias para preservar la vida en presen-
cia de situaciones de alarma, de modo que, cuando
era activado, liberaba las reservas de energía dis-
ponibles en el organismo, aumentaba el flujo san-
guíneo a los nervios y músculos implicados en la
lucha y producía un patrón de latido cardíaco rápi-
do que activaba la circulación (Zax y Cowen, 1976).
© Edcoines Párimdie
La importancia histórica de la obra de Cannon
reside en haber permitido determinar de una manera

objetiva cómo las emociones podían afectar a di-
versos procesos fisiológicos, haciendo posible la
comprensión de muchos trastornos psicosomáticos
como productos de cierto tipo de interacciones.
Igualmente, el trabajo de H. Selye, conducente
a la conceptuación del síndrome general de adap-
tación y posteriormente al fenómeno del stress, es
otro de los puntos de desarrollo clave. Selye (1956)
demostró que diversas formas de inmovilización
producen lesiones gástricas dependiendo del con-
trol que el organismo tuviese sobre las condiciones
del experimento. Él fue también quien señaló cómo
la exposición a determinados tipos de estrés llega-
ba a producir cambios tisulares (en concreto, una
involución del timo y un agrandamiento del córtex
adrenal como consecuencia de inmovilización), y
cómo el estrés estaba relacionado con la aparición
je alteraciones tan diversas como urticaria, exuda-
ciones de la piel, miliaria, edema de Quincke, pso-
r.asis, liquen, acné, vitíligo, dermatitis de contacto
eccema (cfr. Bayés, 1979), abriendo la puerta al
estudio de los cambios ya no sólo funcionales en el
rganismo, producidos por determinado tipo de in-
fracciones que hoy conocemos como fenómenos
estresantes (Feuerstein y cois., 1986).
12
Por último, cabe mencionar en este breve reco-
cido histórico, el trabajo desarrollado por Wolff
unto con sus colegas T. Holmes y S. Wolf), quien
rmpleó 30 años en el Cornell University Medical
Center (Nueva York) en el trabajo experimental in-
novador sobre los efectos de los estresores psicoso-
. ales en algunas medidas fisiológicas periféricas (p.
ej . actividad muscular) tenidas como relacionadas
a desórdenes específicos (p. ej., las cefaleas). Al
gual que en los casos anteriores, el trabajo de Wolff
p. ej., 1953) proporcionó al campo de la medicina
2 «[...] Cuanto más aprende el hombre acerca de la mane-
Je combatir las caucas externas de enfermedad... más proba-
- dades tiene de morir por sus propias acciones suicidas vo-
l a r í a s . [...] La vida es una serie continua de adaptaciones al
~~ rdio, y, hasta donde sabemos, nuestra reserva de energía de
t iiptación es una cantidad finita heredada, que no puede ser re-
ír-erada. Por el contrario, estoy seguro de que aún podríamos
_ _rgar enormemente el promedio de vida humana viviendo en
CadcionesPárimdie
—ejor armonía con las leyes naturales. [...] Entre todas mis au-
r ^ias (e hice una cuantas), nunca he visto a un hombre que
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 41
psicosomàtica experimental una aproximación psi-
cofisiològica sistemática que enfatizó la necesidad
de estudiar los fenómenos clínicos basándose en la
obtención de datos empíricos confiables que per-
mitieran la elaboración de teorías verificables sobre
la génesis de los trastornos psicosomáticos.
En su intento por establecer una de estas teorías,
Wolff ( 1950) afirmó que los individuos poseen una
manera característica de responder a las amenazas,
sean éstas reales o simbólicas. Ejemplos de natura-
leza psicosociaV de estas amenazas serían las al-
3
teraciones de las estructuras familiares y/o sociales,
la deprivación de necesidades humanas básicas y los
obstáculos que se anteponen al cumplimiento de las
metas personales. Para Wolff, los individuos res-
ponden a este tipo de amenazas mediante patrones
de respuestas somáticas genéticamente determina-
dos, de manera que se ven expuestos a cierto tipo
de alteraciones, y no a otros, dependiendo de su pre-
disposición constitucional (Shelton y cois., 1991).
De esta forma, su teoría supone una variante de
la teoría del órgano débil, sólo que en lugar de
suponer que la debilidad específica de un determi-
nado sistema u órgano explica el desarrollo de un
determinado síntoma, Wolff creía que cada indivi-
duo tenía una respuesta somática característica, de
origen hereditario a la tensión generalizada; de tal
modo que un individuo determinado y su familia re-
accionan a la tensión de forma similar y distinta de
la forma en que reaccionan los miembros de otros
grupos familiares. Mientras una persona perma-
nezca libre de situaciones de tensión, su patrón per-
sonal de reacción no se hará evidente, pero en el
momento en que una situación de tensión prolon-
gada aparezca, provocará la producción de su pa-
trón fisiológico de respuesta congènito. Si esta in-
muriera de vejez. En verdad, yo no creo que en realidad nadie
haya muerto nunca hasta ahora de vejez. Llegar a esto sería la
realización ideal de la investigación médica [...] Morir de vejez
significará que todos los órganos del cuerpo sean desgastados
proporcionalmente, sólo por haber sido usados durante dema-
siado tiempo. Este nunca es el caso. Invariablemente, morimos
porque una parte vital se ha desgastado demasiado rápido en
proporción con el resto del organismo» (Selye, 1960, pp. 285-
286).
13 Lo que ahora denominamos estresores psicosociales.
4 2 / Psicología de la salud
teracción estresante se repite con la suficiente inten-
sidad y frecuencia, acabará produciendo trastornos
en determinados órganos relacionados con el patrón
de respuesta personal. Así, los tres aspectos cen-
trales de la teoría de Wolff serían: a) que una per-
sona determinada reacciona a muchas clases dis-
tintas de tensión en la misma forma; b) que la
reacción del individuo a la tensión es típicamente
una reacción característica de su familia, y c) que
personas distintas, en las que tienen lugar cambios
físicos similares como resultado de la tensión, po-
seen reacciones emocionales similares a ésta (Zax
y Cowen, 1976).
Además de las aventuras teóricas de Wolff, esta
línea de trabajo ha visto surgir varias hipótesis so-
bre la génesis de los desórdenes psicosomáticos que
se presentaron fundamentalmente como alternativas
a las emitidas desde la perspectiva psicoanalítica.
Entre ellas cabe destacar, por ejemplo, el modelo
de dicotomía somatovisceral elaborado por Gantt
(1944), según el cual se encuentran en riesgo de de-
sarrollar enfermedad psicosomática aquellos indi-
viduos que muestren una dicotomía somatovisceral
persistente (esto es, aquellos en quienes se extingan
fácilmente las respuestas motoras de defensa,
mientras tardan en extinguirse las reacciones vis-
cerales). Gantt denominó esquizoquinesis a la dis-
cordancia entre conducta manifiesta y respuestas
psicofisiológicas, que puede conducir al desarrollo
de procesos patológicos.
Otro ejemplo fue el modelo tridimensional de
enfermedad psicosomática elaborado por Sternbach
(1966) y que determina que los pacientes psicoso-
máticos muestran una mayor actividad fisiológica
en el órgano en que experimentan la sintomatolo-
gía, siendo ésta una condición de rigidez fisiológi-
ca debida a factores genéticos y ambientales, que
acabará causando daño tisular si se presentan emo-
ciones intensas que .provoquen una pauta de res-
puesta fisiológica con la suficiente intensidad, du-
ración y frecuencia. Y, por último, el modelo de
sincronía-desincronía de Lang (1971), para quien
los trastornos psicosomáticos se pueden considerar
como una desincronía persistente entre sistemas de
respuesta; esto es, entre experiencia subjetiva, res-
puestas psicofisiológicas y procesos cognitivos.
En línea con todo lo anterior, pero partiendo del
análisis de conducta como base teórica, diversas lí-
neas de trabajo confluyeron en la comprobación de
que respuestas autonómicas tales como la tasa car-
díaca y la presión sanguínea podían llegar a ser con-
ductualmente reguladas, y aunque los cambios ob-
servados fueron pequeños, el camino quedó abierto.
Esto cambió el concepto prevaleciente en la época
acerca de la naturaleza involuntaria de las funcio-
nes reguladas por el Sistema Nervioso Autónomo,
animando el trabajo de investigación sobre la in-
fluencia de los factores psicológicos sobre la acti-
vidad de dicho sistema. Tiempo después llegarían
las aplicaciones clínicas derivadas de este estudio
del fenómeno de la autorregulación biológica, algo
que acabaríamos conociendo como biofeedback. La
aparición de los trabajos, hoy clásicos, de Miller y
sus colegas fue un punto de partida considerado
como la frontera entre dos perspectivas, la vieja so-
bre la naturaleza dicotómica biología-comporta-
miento y la nueva sobre su carácter interactivo.
La consecuencia de todos estos desarrollos fue
que el modelo clásico de medicina psicosomática se
hizo insostenible y, de paso, amplios horizontes de
conocimiento básico y aplicado se ofrecían en la lí-
nea de la profundización de la interacción entre los
componentes somático y psicológico del organismo
humano, dando la posibilidad de recuperar la tradi-
ción holista en el afrontamiento del fenómeno sa-
lud-enfermedad pero, esta vez, desde una perspec-
tiva sujeta a la tradición del conocimiento científico.
Por todo ello, la conceptuación de la medicina psi-
cosomática hubo de cambiar, integrando todos los
conocimientos disponibles y haciéndose conscien-
te de la necesidad de superar el marco de la con-
cepción psicodinámica y de la propia configuración
de los trastornos psicosomáticos, considerando el
fenómeno de la enfermedad y la salud desde una
perspectiva más global, lo que caracterizará a la me-
dicina psicosomática de la segunda etapa.
Esto se puede ver reflejado en la definición más
comprehensiva que ofreció Weiner (1977) del con-
cepto de enfermedad:
© Edcoines Párimdie
La enfermedad es un fallo de adaptación, lo
que es un fenómeno biológico. Ya que es un fenó-

meno biológico, ello trata con el organismo y sus
interacciones con sus ambientes natural, social y
cultural. La enfermedad no es sólo una materia de
alteración de los mecanismos autorregulatorios in-
tracelulares o de cualquier factor simple tal como
la infección, la deprivación nutricional o la psico-
logía de la persona enferma (p. 5).
Y este nuevo énfasis sobre los factores psicoso-
ciales es reconocido en la definición de medicina
psicosomática que por aquellas fechas propuso Li-
powski (1977), según la cual la medicina psicoso-
mática implicaría: 1) el estudio del papel de los fac-
tores psicológicos, biológicos y sociales en la
nomeostasis del ser humano; 2) una aproximación
bolista a la práctica de la medicina, y 3) relación
con la práctica psiquiátrica de consulta-apoyo.
Ahora bien, en realidad, más que una definición
se trata de una declaración de intenciones, en la me-
cida en que no precisa en forma inequívoca el ám-
bito de actuación y la orientación metodológica que
se toma. No obstante, a fin de refrendar el profun-
do cambio habido, la anterior definición puede con-
rastarse con la versión que apuntaba Vallejo-Ná-
_era (1979, p. 166) cuando establecía que «la
medicina psicosomática estudia en cada enferme-
;ad los tipos de personalidad, los llamados perfiles
rsicosomáticos que predisponen a ella, y por otra
rarte, las situaciones, los tipos de traumas afecti-
. os que las desencadenan».
Graham (1979), en su disertación presidencial
en la Sociedad Psicosomática, señaló sin ambages
_ue «la medicina psicosomática no tiene hoy la in-
"uencia [...] que fue predicha para ella hace 30
-ños» (p. 358). Una de las razones, señalada por el
~. .smo autor, es la ausencia de procedimientos psi-
. 'lógicos de intervención eficaces, esto es, la ca-
rr.cia de tecnología específica que ofrecer. La psi-
- terapia verbal, su modo de intervención por
excelencia, fue empleada para tratar sin distinción
a práctica mayoría de las condiciones, y esta au-
1 Aunque también es cierto que el interés fue más por la en-
íedad como tal que por la salud, en tanto que durante siglos
CadcionesPárimdie
stfud se estuvo tomando como referencia a la enfermedad, de
-e^ho. como «ausencia de enfermedad». Para el modelo bio-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 43
sencia de especificidad la hizo sospechosa a los ojos
de las demás disciplinas (Agras, 1982).
Como Pattishall (1989) establece, debemos
aprender dos lecciones de la experiencia fallida de
la primera medicina psicosomática en su intento por
convertirse en el adecuado complemento de una
práctica clínica integral. Primera, no proponer nun-
ca más de lo que los datos disponibles puedan apo-
yar. Segunda regla, no prometer más de lo que en
realidad se pueda cumplir. Ahora bien, debemos re-
conocer que la medicina psicosomática de la se-
gunda fase fue un excelente pórtico de entrada que
prologó el desarrollo de la moderna psicofisiología
humana, uno de los pilares de la medicina conduc-
tual y la psicología de la salud.
La psicofisiología humana tiene por objeto de
estudio los cambios fisiológicos producidos por el
comportamiento, ofreciendo datos que esclarecen
las relaciones entre comportamiento y salud y/o en-
fermedad, y que han ayudado a abandonar defini-
tivamente los presupuestos dualistas sustituyéndo-
los por una perspectiva interaccionista, en la que el
Sistema Nervioso Central aparece como regulador,
junto al componente ambiental, tanto del compor-
tamiento como del componente biológico del or-
ganismo. La base explicativa de los efectos del
comportamiento sobre lo biológico surge así de la
psicofisiología humana, permitiendo la unión entre
los tres niveles de realidad que compondrán la nue-
va conceptuación de la salud y la enfermedad: los
niveles biológico, psicológico y social.
Aproximaciones desde la psicología
(psicología en medicina)
Desde sus orígenes como disciplina, podemos
encontrar en la psicología un interés siempre latente
por la salud y la enfermedad . Por ejemplo, Wi-
14
lliam James (1842-1910) trató con cuestiones rele-
vantes para la salud en varios lugares de su obra,
médico y para el pueblo lego, estar sano era simplemente no es-
tar enfermo. Por ello, en sentido estricto, la psicología ha co-
menzado a pre-ocuparse de la salud muy recientemente.
4 4 / Psicología de la salud
pero encontramos una referencia especial en su li-
bro On vital reserves: The energies of men; The
gospel of relaxation (James, 1922), en el que po-
demos descubrir el reconocimiento de las interre-
laciones entre personalidad, factores psicológicos y
salud, aparente incluso en aquellos comienzos de la
psicología. James describió lo que más de un siglo
después será investigado como relaciones entre pa-
trón de conducta tipo A y enfermedad coronaria
(Rodin y Stone, 1987; Shelton y cois., 1991), algo
que él llegó a prefigurar magistralmente de la si-
guiente manera:
[...] muchos de nuestros compatriotas llegan al
colapso, y tienen que ser enviados fuera para des-
cansar sus nervios, porque su trabajo es muy duro.
Yo sospecho que esto es un inmenso error. Yo sos-
pecho que ni la naturaleza ni la cantidad del tra-
bajo es lo responsable... sino que su causa reside
mejor en esos absurdos sentimientos de prisa y fal-
ta de tiempo, en esa tensión y falta de aliento, en
la ansiedad de figurar y en esa solicitud de resul-
tados (James, 1922, p. 214; el énfasis de las cur-
sivas es nuestro).
Por otra parte, G. Stanley Hall, otra de las figu-
ras de los comienzos de la psicología, reconoció
también la importancia de la relación entre salud y
psicología. G. S. Hall consideró la salud como un
valor central en la vida, y en su libro Health,
Growth, and Heredity, publicado en 1904, incluyó
un capítulo titulado Diseases ofthe Body and Mind
y enfatizó la consideración de la prevención en Me-
dicina, relacionándola con los problemas más ge-
nerales del «régimen y la higiene».
Lamentablemente, este primitivo interés en las
cuestiones de la salud no se mantuvo como una lí-
nea de actuación y estudio psicológico amplia y or-
ganizada. De hecho,« una revisión de los primeros
números del Psychological Index indica tan sólo un
dos o tres por ciento de referencias relacionadas con
aspectos de salud-enfermedad y psicología; y peor
aún, 10 o 20 años después, prácticamente desapa-
rece la referencia a estudios en este ámbito con-
forme los psicólogos se van centrando en lo que ha
sido su actividad principal durante décadas, el es-
tudio de la mente o de la conducta (según las ver-
siones), circunscribiendo su actividad clínica al ám-
bito de la «salud mental» (Rodin y Stone, 1987).
Como señalan Shelton y cois. (1991), la prime-
ra acción semioficial de la psicología organizada
(en este caso en forma de American Psychological
Association, APA) respecto al sistema de salud fue
la celebración de un panel de discusión llevado a
cabo en el encuentro anual de la APA en 1911 para
considerar cómo la psicología podría contribuir a la
educación y la práctica médicas. El Sympósium lle-
vó por título Relaciones de la psicología y la edu-
cación médica y participaron Shepard Ivory Franz
y John Broadus Watson como psicólogos, y Adolf
Meyer, E. E. Southard y Morton Prince como mé-
dicos (Gentry y Matarazzo, 1981). El acuerdo gene-
ral entre los conferenciantes señaló la conveniencia
de que los estudiantes de medicina recibieran al-
guna instrucción en psicología, bien como parte de
su entrenamiento básico premédico, bien en las es-
cuelas de medicina. En concreto, se establecieron
por unanimidad cuatro acuerdos: a) que los estu-
diantes médicos llegaban a la fase de entrenamien-
to clínico con muy pocos conocimientos de psico-
logía; b) que tal conocimiento es esencial para un
entrenamiento médico adecuado; c) que cursos de
psicología deberían preceder a los cursos de psi-
quiatría y neurología, y d) que deberían ser dedi-
cadas más horas a la instrucción en psicología en
el currículo médico. [En Stone (1979) se encuentra
una explicación más amplia de este Simpósium y
los desarrollos subsecuentes.]
Sin embargo, la realidad por aquellas fechas es
que menos de un tercio de las escuelas médicas en
Estados Unidos estaban proporcionando alguna en-
señanza de este tipo, y menos del 10 por 100 tenían
psicólogos enseñando a sus estudiantes de medici-
na (Shelton y cois., 1991). Lógico, por otra parte,
ya que poco podía ofrecer la psicología de la época
que resultase de interés práctico para la medicina.
Continuando en Estados Unidos, país en el que
las relaciones psicología-ciencias de la salud han
sido más dinámicas y prematuras, encontramos que
en 1950 la Universidad de Pittsburgh patrocinó un
© Edcoines Párimdie
ciclo de conferencias sobre «La relación de la psi-
cología con la medicina» (Dennis, 1950). Los con-

ferenciantes hablaron con optimismo del punto fi-
nal en el período de negligencia y ostracismo de la
psicología en la medicina, y de la emergencia de
pautas de colaboración entre la psicología y las pro-
fesiones de la salud. Lo cierto es que varias en-
cuestas estaban señalando un crecimiento sosteni-
do en el número de psicólogos en las plantillas de
las escuelas de medicina, así como en las respon-
sabilidades asignadas a ellos, tendencia que había
comenzado a manifestarse en los primeros años cin-
cuenta (Buck, 1961; Lubin, Nathan y Matarazzo,
1978; Matarazzo, 1955; Matarazzo, Carmody y
Gentry, 1981; Matarazzo y Daniel, 1957; Mensch,
1953; Webster, 1971). En qué medida esto fue un
efecto de rebufo del boom por las cuestiones psi-
cológicas, provocado como consecuencia de la ex-
pansión de la medicina psicosomática y la gran con-
fianza inicial en sus posibilidades, es algo que está
por precisar, pero así debió de ser en tanto que la
psicología, como profesión, no presentaba una his-
toria previa de colaboración fructífera con la me-
dicina que explique esta tendencia.
Por tanto, el intento de incorporación de las
competencias psicológicas a la práctica médica, por
medio de la instrucción en psicología de los estu-
diantes de medicina, se puede entender como el pri-
mer foco de interés de la psicología organizada en
-us relaciones con las ciencias aplicadas de la sa-
ud. Los resultados de este primer contacto con el
"iundo de la medicina hubieron de ser tan variados
> variopintos como lo serían las respectivas orien-
:aciones teóricas y habilidades de los profesionales
> académicos de la psicología que tomaran las res-
ponsabilidades en cada lugar concreto. En cualquier
jaso, este acercamiento tuvo como consecuencia el
jomienzo de la investigación sistemática de los as-
rectos psicológicos de la salud-enfermedad y de la
rráctica de la medicina, especialmente si se tiene
en cuenta la fuerte ligazón existente en las univer-
sidades norteamericanas entre práctica docente e in-
. estigadora. En esta línea se incluyen los estudios
-obre las condiciones que podían ser afectadas por
el estrés de la vida, y los primeros estudios del im-
racto médico de la preparación psicológica de los
CadcionesPárimdie
racientes para las intervenciones quirúrgicas (en-
:endidas como situaciones de estrés intenso) fueron
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 45
publicados en los últimos años de la década de los
cincuenta (Olbrisch, 1977).
En consecuencia, comienzan a aparecer estudios
sobre temas tales como los efectos de la personali-
dad sobre la salud (sobre su pérdida, para ser preci-
sos), estudios que examinaron las variables psico-
sociales implicadas en el dolor, con el cumplimiento
de los regímenes médicos de tratamiento, la relación
entre actitudes y salud, etc. Por ejemplo, Rodin y
Stone (1987) en una revisión de Psychological Abs-
tracts encontraron en 1950 hasta 136 artículos, la
mayor parte de ellos sobre el dolor, los efectos del
estrés y los determinantes psicológicos de la salud.
En 1960 la revisión encontró ya 257 artículos sobre
temas de psicología y salud.
Una de las primeras especialidades médicas en
las que se inició una relación consistente con la psi-
cología fue la pediatría. La colaboración entre psi-
cología y pediatría comenzó en los sesenta y daría
lugar poco después a una subespecialidad que se
denominó «Pediatría Conductual». Antes de eso,
Wright (1967) utilizó en primera instancia el tér-
mino «psicología pediátrica» y definió la actividad
del psicólogo pediátrico como la de un profesional
que trabajaba primariamente con niños en un con-
texto hospitalario no psiquiátrico y que estaba «en-
trenado competentemente tanto en psicología del
desarrollo como en el área clínica infantil». Poco
antes, la APA había formado en 1958 la División
de psicología de la rehabilitación (División 22) con
el propósito de apoyar la investigación y la prácti-
ca sobre los aspectos psicológicos de la rehabilita-
ción. En 1968 se crea la Sociedad de Psicología Pe-
diátrica, y en 1969 comienza la publicación de la
revista Pediatric Psychology.
Como un antecedente más inmediato al boom de
los años setenta en cuanto a la intervención psico-
lógica en medicina y salud, podemos establecer fi-
nalmente el artículo de William Schofield, publi-
cado en American Psychologist en junio de 1969,
que acabó precipitando un período de rápido desa-
rrollo en lo que después acabaría organizándose
como área de la psicología de la salud. En dicho ar-
tículo, Schofield denunciaba que sólo un 19 por 100
de los 4.700 artículos sobre tópicos diferentes al de
salud mental publicados en Psychological Abstracts
4 6 / Psicología de la salud
entre 1966 y 1967 se referían a temas incluidos en
el ámbito de la salud. El autor se lamentaba del
abandono de la psicología por un área de tan gran
trascendencia humana y económica, y enfatizaba la
necesidad de incrementar la dedicación a las cues-
tiones de la salud y la enfermedad. Diversos auto-
res e instituciones secundaron su llamada (Crary y
Steger, 1972; McMillan, 1970; Weisenberg, 1970)
con la publicación sucesiva de artículos que man-
tuvieron el tema en candelero.
La consecuencia más significativa de todo ello
fue la convocatoria por la APA en 1973 de un Gru-
po de Trabajo sobre Investigación en Salud que se
encargó de «recoger, organizar y diseminar la in-
formación sobre el estado de la investigación en
conducta y salud» (APA, 1976, p. 270). Tras una re-
visión de las publicaciones entre 1966 y 1973 en
Psychological Abstraéis, encontraron que de las
350 seleccionadas como relacionadas con la salud,
el 66 por 100 eran relativas a aspectos psicobioló-
gicos, el 18 por 100 a aspectos del cuidado de la sa-
lud y el 16 por 100 sobre actitudes y salud. En su
informe final, el Grupo concluyó que «en la actua-
lidad, los psicólogos americanos no han sido atraí-
dos en gran número hacia los problemas de la sa-
lud y la enfermedad como áreas fructíferas para
actividades de investigación básica y aplicada; ni
han percibido los potenciales para su trabajo en la
mejora del mantenimiento de la salud, la preven-
ción de enfermedades y la ejecución del cuidado de
la salud» (APA 1976, p. 271).
Como señalan Rodin y Stone (1987), otra acti-
vidad del Grupo que tendría una gran trascendencia
para el nacimiento «oficial» de la psicología de la
salud fue la selección de posibles interesados en el
campo de la salud dentro del ámbito geográfico nor-
teamericano anglosajón, encontrándose 500 que fue-
ron convocados a un encuentro organizacional en la
reunión anual de la APA en Chicago en 1975. A raíz
de esto, bajo los auspicios de la División 18 de la
APA («Psicólogos en el Servicio Público») se creó
Con William Schofield como coordinador y C. 6. Bahnson,
15
E. J. Kelty, M. F. Kelty, J. E. Rasmussen, L. B. Sechrest y W. W.
Wilkins como miembros.
en 1975 la «Sección de Investigación en Salud»,
nombre elegido frente al de psicología de la salud
que acabaría por imponerse poco tiempo después.
Por otro lado, Pattishall (1989) recoge lo que po-
demos denominar la faceta académica en el surgi-
miento de la medicina conductual y la psicología de
la salud. Científicos conductuales entraron a formar
parte de los departamentos de psiquiatría (princi-
palmente) en numerosas universidades estadouni-
denses y canadienses, acogidos en ellos por el in-
terés en sus habilidades de intervención conductual,
así como de evaluación y de investigación, que ne-
15 cesitaban los departamentos interesados en ganar
credibilidad académica frente al resto de las espe-
cialidades médicas que, con frecuencia, ven típica-
mente en la psiquiatría al pariente «científicamente
pobre» de la medicina. Gracias a estas integracio-
nes que llevaban aparejadas el acceso de los psicó-
logos al mundo de la clínica, áreas de estudio tales
como las relaciones médico-paciente, el creci-
miento y el desarrollo humanos en su relación con
la salud y las reacciones psicológicas del paciente
a la enfermedad pudieron ser objeto de estudios sis-
temáticos (Pattishall, 1973).
Ahora bien, cuando como consecuencia de los
resultados obtenidos y del «descubrimiento» de las
especialidades médicas del potencial de la inter-
vención psicológica, otros departamentos de medi-
cina comienzan a interesarse por los psicólogos
incorporándolos a sus plantillas, el apoyo de la psi-
quiatría acabó retirándose en muchos casos, al atis-
bar el riesgo de competencia, pero en otros la sim-
biosis psiquiatría-psicología alcanzó caracteres de
cooperación envidiable, que perdura en numerosas
universidades sirviendo de extraordinario ejemplo
de quehacer multidisciplinar.
En cualquier caso, durante la década de los se-
senta y primeros años setenta, son ya muy nume-
rosos los estudios psicológicos básicos y aplicados
que se pueden enmarcar en el ámbito de la salud.
Además de aquellos siempre mencionados en las
© Edcoines Párimdie

áreas de la psicosomàtica y la psicofisiologia hu-
mana, también se iniciaron intervenciones en nu-
merosos desórdenes médicos tradicionales, a la vez
que se abordaron aspectos del cuidado de la salud
hasta entonces no explorados desde la perspectiva
del comportamiento. Entre los estudios básicos que
no hayamos mencionado hasta ahora, es obligado
hacer mención a diversas investigaciones que tra-
taron del condicionamiento clásico de respuestas
fisiológicas en trabajos desarrollados con sujetos
no humanos. Por ejemplo, los estudios sobre el
condicionamiento de respuestas asmáticas en ani-
males realizados por Ottenberg y cois. (1958) y
Noelpp y Noelpp-Eschenhagen (1952), a los que
siguieron los de Justesen y cois. (1970) y el que
Dekker y cois. (1957) realizaron con humanos
como sujetos.
Estudios pioneros sobre la aplicación
del análisis de la conducta al ámbito
de la salud
Los estudios pioneros que extendieron la aplica-
ción de la teoría del aprendizaje (en terminología
de la época, análisis de la conducta, en terminolo-
gía más reciente) sentaron los cimientos sobre los
que se apoyaría toda la aplicación posterior al con-
trol de las respuestas internas, un área que acabaría
reconociéndose coloquialmente como biofeedback.
Cita clásica aquí son los estudios de Miller (1966)
sobre el condicionamiento de los cambios en ondas
cerebrales (EEG), y los de tasa cardíaca (Lang,
Stroufe y Hastings, 1967), respuesta galvánica de
la piel (Kimmel, 1967) y otras funciones autónomas
Miller, 1969), a la vez que la amplia serie de es-
tudios acerca de los efectos del estrés sobre el or-
ganismo, entre los que destacan los ya clásicos es-
tadios de Brady (1958) sobre la relación entre
tensión emocional (estrés) y formación de úlceras,
que llevó a cabo utilizando monos como sujetos ex-
perimentales, y que Davis y Berry (1963) intenta-
ron replicar parcialmente en humanos.
Como señala Miller (1978), aunque existen bas-
CadcionesPárimdie
antes antecedentes de control voluntario de res-
: uestas viscerales (tasa cardíaca, dilatación pupi-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 47
lar, piloerección) a nivel experimental ya en 1885
con los estudios de Tarchanoff (citado en Shapiro
y cois., 1973), y a nivel de informe clínico (King,
1920; Lindsley y Sassaman, 1938; McClure, 1959;
Ogden y Shock, 1939), lo cierto es que la creencia
de que la actividad del SNA no estaba sujeta a con-
dicionamiento operante se instaló a partir del po-
sicionamiento teórico de Miller y Konorski (1928)
y de los resultados de dos experimentos explorato-
rios realizados por Skinner (1938) y Mowrer
(1947), y equívocamente resueltos. Hasta los años
sesenta, el trabajo de los pioneros como H. D. Kim-
mel, L. D. DiCara, D. Shapiro y el propio N. E. Mi-
ller no terminó por mostrar que se podía entrenar
a sujetos humanos a controlar sus respuestas vis-
cerales. A partir de 1971 Miller, Barber, DiCara,
Kamiya, Shapiro y Stoyva comenzaron a recoger
en una publicación anual los estudios más signifi-
cativos que mostraban cómo podían condicionarse
aumentos y descensos en respuestas vasomotoras,
en la respuesta galvánica de la piel, en la tasa y el
ritmo cardíacos, en presión sanguínea, en saliva-
ción y en motilidad gastrointestinal. Igualmente,
para los primeros setenta, estudios como los de Mi-
ller y Carmona (1967), DiCara y Miller (1969),
Pappas, DiCara y Miller (1970), Benson, Herd,
Morse y Kelleher (1969) y Harris, Gilliam, Find-
ley y Brady (1973) habían establecido el control de
respuestas viscerales en animales, en algunos ca-
sos con resultados tan notorios como los obtenidos
por los últimos autores, quienes consiguieron man-
tener una elevación de la presión sanguínea hasta
30 mm/Hg en babuinos durante 12 horas.
Tomando como referencia sólo los estudios rea-
lizados sobre pacientes «médicos» hasta la mitad de
la década de los setenta (en tanto puedan represen-
tar la etapa justo anterior al nacimiento «oficial» de
la medicina conductual y la psicología de la salud),
encontramos ya una extensa variedad de aplicacio-
nes. Así, se emplearon técnicas de biofeedback para
modificar las respuestas fisiológicas relacionadas
con alteraciones tales como trastornos cardiovascu-
lares, cefaleas tensionales y migrañosas, tics y alte-
raciones del tono muscular, vaginismo, crisis epi-
lépticas, etc. (revisiones de los mismos se encuentran
en Barber y cois., 1975; Blanchard y Young, 1974;
4 8 / Psicología de la salud
Gunderson y Rahe, 1974; Kamiya y cois., 1971; Mi-
11er, 1978; Shapiro y Surwit, 1976).
El empleo de las denominadas «técnicas ope-
rantes» se aplicó con éxito al control del dolor (tan-
to cuando éste es un producto derivado de un tras-
torno orgánico como cuando es en sí mismo el
problema) en una serie de estudios pioneros lleva-
dos a cabo por el grupo de W. E. Fordyce (p. ej.,
Fordyce y cois., 1968; Fordyce, 1970, 1973; Fordy-
ce y cois., 1973, para los primeros estudios; tam-
bién la monografía de Fordyce, 1976). Precisa-
mente el conttol del dolor ha sido siempre uno de
los objetivos centrales de cualquier práctica tera-
péutica a lo largo de la historia de la humanidad.
La visión exclusivamente biologicista del dolor (to-
mado como aspecto subjetivo experiencial del daño
tisular) quedó pronto puesta en duda, como seña-
lan Burstein y Loucks (1982), cuando autores como
Beecher (1946) y Merskey (1974) unieron los da-
tos de sus estudios a la larga tradición que señala-
ba algún tipo de relación «psicológica» o de «su-
gestión» en el fenómeno del dolor, y por las
demostraciones del «control conductual del dolor»
(por ejemplo, el control del dolor en el parto me-
diante técnicas de condicionamiento clásico en el
estudio de Vellay publicado en 1960, y la línea de
trabajo de Fordyce mencionada anteriormente).
En otros casos, las intervenciones se dirigieron
a instaurar o mantener un comportamiento de co-
rrecto cumplimiento del tratamiento médico pres-
crito en su más amplia acepción (lo que hoy cono-
cemos como área de adherencia al tratamiento),
entre las que cabe destacar las aplicaciones pione-
ras de Azrin y Powell (1969) diseñando un dispo-
sitivo de «recuerdo» para la toma de medicación, y
de Parrino, George y Daniels (1971) que aplicaron
un sistema de token economy para controlar la de-
pendencia de medicamentos que, aunque aplicado
en pacientes psiquiátricos internados, resulta per-
fectamente generalizable a otros casos de sobre-
medicación.
En el área de la rehabilitación física, desde la dé-
cada de los sesenta se pueden detectar estudios en
los que se emplearon técnicas conductuales para en-
señar a los pacientes a manejar sus prótesis (ver, por
ejemplo, Couch y Alien, 1973; Fordyce, Sand,
Trieschmann y Fowler, 1971; Meyerson, Kerr y Mi-
chael, 1967; y Michael, 1970, como primeras revi-
siones de estas aplicaciones conductuales; así como
Meyerson, Michael, Mowrer, Osgood y Staats
(1963), como la guía pionera de formulaciones te-
óricas que precedieron a la intervención conductual
en este campo); aun cuando ciertos precedentes pue-
den encontrarse incluso antes, por ejemplo, el estu-
dio clásico de Fuller (1949) sobre condicionamien-
to operante de un organismo humano vegetativo,
precedente de los trabajos posteriores con pacientes
en estado de coma de Rice y McDaniel (1966) y de
Rice, McDaniel, Stallings y Gatz (1967), y con ni-
ños con trisomía 18 de Brownfield y Keehn (1966).
Otros estudios pioneros dentro de este ámbito, sin
que la presente relación se tome por exhaustiva,
fueron el de Sand y cois. (1973) sobre ingestión de
líquidos en una paciente parapléjica; el de O'Neil
(1972) enseñando a caminar a una niña de 5 años
con parálisis cerebral y pronóstico médico de im-
posibilidad de hacerlo; el de DiScipo y Feldman
(1971) sobre el temor a caer en un paciente se-
miambulatorio, y el de Goodkin (1966) sobre la ne-
gativa a automanejar la silla de ruedas. Por último,
como un excelente precursor de las actuales inter-
venciones sobre trastornos relacionados con la co-
lumna vertebral, cabe mencionar el estudio de Az-
rin y cois. (1968) sobre control postural mediante
un aparato portátil cuyo mecanismo básico de ac-
tuación recuerda a los supuestos para los actuales
procedimientos de biofeedback.
Igualmente, en cuanto a la preparación quirúr-
gica y la recuperación postquirúrgica, fueron pio-
neras las observaciones recogidas por Janis (1958)
sobre las relaciones entre variables de personalidad,
estilos de afrontamiento en los pacientes y reac-
ciones a la intervención quirúrgica. Ejemplos de es-
tudios destinados a preparar a los pacientes para la
intervención quirúrgica o para lograr una mejor re-
cuperación son los de Marmer (1959), aplicando re-
lajación muscular sistemática a pacientes de ciru-
gía cardíaca; Egbert, Battit, Welch y Bartlett (1964)
aplicando relajación muscular en pacientes de ci-
rugía abdominal; Dumas, Anderson y Leonard
(1965) consiguiendo una reducción de los vómitos
to Edcoines Párimdie
y otros problemas postoperatorios en pacientes de

cirugía ginecológica; Lazarus y Hagens (1968) apli-
cando instrucciones en el postoperatorio, y Aiken
y Henrichs (1971) sobre aplicación por el personal
de enfermería de entrenamiento en relajación sis-
temática como preparación prequirúrgica de pa-
cientes de cirugía cardíaca.
En el caso de los trastornos cardiovasculares,
merece la pena recordar el estudio de Lynch y cois.
(1974), que señaló la relación de interdependen-
cia existente entre ciertas funciones cardíacas y va-
riables ambientales, determinando cómo el ritmo
cardíaco en pacientes ingresados en unidades de cui-
dado cardíaco intensivo resultaba afectado por cier-
tos sucesos del entorno, tales como la llegada de las
enfermeras, los médicos y los cuidadores. Por otro
lado, han sido varios los estudios aplicados a la re-
ducción del nivel de ansiedad, la recuperación del
nivel de funcionamiento tras crisis cardíacas, el lo-
gro de la adherencia al tratamiento, etc. Por ejem-
plo, estudios como el de Cassem y Hackett (1971)
que logró reducir la tasa de mortalidad en pacientes
coronarios, o el de Mone (1970) logrando un mejor
ajuste a la vida y al trabajo en pacientes que sufrie-
ron enfermedades cardíacas, o para el caso de pa-
tentes postinfartados, cabría mencionar los estudios
de Ibrahim, Feldman, Sultz, Staiman, Young y Dean
1974) y de Rahe, Tuffli, Suchor y Arthur (1973),
logrando reducir la tasa de reinfartos y aumentar la
adherencia al tratamiento.
Asimismo, el estudio de Roberts y cois. (1973) so-
bre control operante de la temperatura de la piel dio
raso a la actual utilización de procedimientos de
-iofeedback para incrementar el flujo sanguíneo
re las manos, ofreciendo así una opción de trata-
-nento conductual para la enfermedad de Raynaud,
_ue también fue tratada conductualmente en otro
e-tudio clásico (Marshall y Gregory, 1974), em-
rleando esta vez condicionamiento clásico. Igual-
mente, hipertensión y cefaleas también fueron pron-
> objeto de atención, especialmente la primera, en
a que podemos referenciar el estudio de Buck
1937) aplicando un primitivo procedimiento de re-
lación a pacientes hipertensos e informando del lo-
gro de un descenso en su presión. En el caso de las
.etaleas, el entrenamiento en relajación fue em-
C Edcoines Párimdie
rleado tanto para las tensionales como para las mi-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 49
grañosas (Fichtler y Zimmerman, 1973; Lutker,
1971; Mitchell, 1969; Mitchell y Mitchell, 1971;
Paulley y Haskell, 1975; Sargent, Walters y Green,
1973; Tasto y Hinkle, 1973).
Ciertas alteraciones del aparato respiratorio
también fueron tratadas conductualmente en estu-
dios pioneros realizados en las décadas de los se-
senta y setenta. Al margen de la amplia gama de
estudios realizados sobre el asma (por ejemplo,
Alexander, 1972; Alexander y cois., 1972; Davis
y cois., 1973; McFadden, Luparello, Lyons y Bleec-
ker, 1969; Moore, 1965; Neisworth y Moore,
1972; Yorkston, McHugh, Brady, Serber y Sergeant,
1974, por citar sólo algunos de los primeros), el es-
tudio de Wright y cois. (1969) eliminó la depen-
dencia a la traqueotomía desarrollada en dos niños
de 8 meses de edad empleando un sencillo pro-
cedimiento basado en moldeamiento y reforza-
miento social. Asimismo, Kushner (1968) trató el
estornudo crónico, mientras que Alexander y cois.
(1973) y Munford y cois. (1974) presentaron dos
estudios de caso sobre el tratamiento de tos cró-
nica. [Sin olvidar que muchos años antes estu-
dios clínicos como los de Hill (1930) y de Smith
y Salinger (1933) habían llamado la atención so-
bre fenómenos por entonces curiosos, tales como
la ocurrencia de ataques asmáticos ante la presen-
cia de fotografías de un campo de heno o rosas ar-
tificiales.]
El tratamiento de la neurodermatitis presenta va-
rios estudios pioneros que aplicaron diversas téc-
nicas conductuales (Alien y Harris, 1966; Bar y
Kuypers, 1973; Ratliff y Stein, 1968;Walton, 1960;
Watson, Tharp y Krisberg, 1972), y otros trastornos
del sistema dermatológico, tales como la urticaria
(Daniels, 1973) y las quemaduras (Shorkey y Tay-
lor, 1973), también fueron objeto de intervención
conductual en estos primeros tiempos.
En lo referente al sistema gastrointestinal, Lang
y Melamed (1969) llevaron a cabo un estudio pio-
nero en la eliminación del vómito crónico de un
niño de 9 meses en grave peligro de muerte.
Entre las alteraciones ginecológicas la disme-
norrea fue objeto de intervención conductual en va-
rios estudios (Mullen, 1968; Tasto y Chesney, 1974;
y los cuatro estudios publicados en 1975 que apli-
5 0 / Psicología de la salud
carón técnicas de biofeedback citados en la revisión
de Denney y Gerrard, 1991).
Han sido también numerosas las aplicaciones so-
bre trastornos neurológicos. Entre ellas baste citar
los estudios sobre tortícolis espasmódica (Agras y
Marshall, 1965; Bernhardt, Hersen y Barlow, 1972;
Cleeland, 1973; Meares, 1973), parálisis cerebral
(Garber, 1971; Halpern y Kottke, 1968; Sachs y
Mayhall, 1971) y crisis neurológicas (Efron, 1956,
1957; Gardner, 1967; Parrino, 1971; Sterman y
Friar, 1972; Sterman, MacDonald y Stone, 1974).
La odontología es también un campo de apli-
cación con una temprana historia en intentos de
aplicar la tecnología conductual a una variedad de
actuaciones que recogen el tratamiento del miedo
y la evitación dentales como barreras al tratamien-
to odontológico (p. ej., Gale y Ayer, 1969; Ghose
y cois., 1969; Kohlemberg y cois., 1972; McA-
mond, Davidson y Kovitz, 1971), el tratamiento del
bruxismo, la disfunción de la articulación tempo-
romandibular y el dolor miofacial (p. ej., Ayer y
Gale, 1969; Carlsonn, Gales y Óhman, 1975; Sol-
berg y Rugh, 1972), y la prevención conductual de
la caries.
Tampoco los trastornos visuales quedaron al
margen de la extensión de la intervención conduc-
tual, encontrando —aunque obviamente «fuera» del
paradigma formal pero con una concepción intui-
tivamente conductual— los estudios pioneros de
Bates (1920, 1940, 1943) que dieron paso a las pri-
meras intervenciones de Randle (1970), quien em-
pleando técnicas operantes consiguió demostrar el
control voluntario constante del sistema acomoda-
tivo, y de Corsweet y Crane (1973), quienes repli-
caron el estudio anterior, y de Provine y Enoch
(1975) que emplearon feedback verbal; no olvi-
dando el estudio de Giddings y Lanyon (1971) que
emplearon un procedimiento aversivo para condi-
cionar la agudeza v,isual.
Una de las áreas de mayor tradición en la inter-
sección entre psicología y medicina ha sido el área
de los trastornos oncológicos. Los estudios tradi-
cionales de personalidad en pacientes con cáncer
son numerosos (p. ej., Bahnson, 1969a, b; Blum-
berg, West y Ellis, 1956; Cobb, 1952, 1959; Kis-
sen, Brown y Kissen, 1969; Kissen y Eysenck,
1962; Kissen y Rao, 1969; Le Shan, 1966; Le Shan
y Reznikoff, 1960; Le Shan y Worthington, 1956;
Reznikoff, 1955) y ellos abonaron el terreno para
la actual explosión en dicha área, y de ellos se des-
prendió la categorización tradicional del paciente
canceroso como persona de unas características ta-
les como rigidez, autoritarismo, dirigida hacia sí
misma, de sentimientos religiosos, de afectividad
reprimida y pobre expresión emocional (APA Task
Forcé on Health Research, 1976), lo que va como
anillo al dedo a la conceptuación psicosomática tra-
dicional de somatización y conversión. Al respec-
to, especialmente los estudios de Blumberg, West
y Ellis (1956) y Cobb (1959) indicaron una línea
de datos que señalaba, por resumir, que las actitu-
des claudicacionistas hacia la enfermedad y las for-
mas de ser de encerrarse en sí mismo se resolvían
con un peor pronóstico en cuanto a supervivencia,
mientras que las actitudes de enfrentamiento, de
«lucha» en definitiva, y las formas de ser más bi-
zarras, expresivas y «vertidas al exterior» se tradu-
cían en mejores pronósticos.
Vinculada a la anterior, otra línea con raíces tra-
dicionales previas al surgimiento de la psicología de
la salud es el estudio de la adaptación a la enfer-
medad oncológica y la reacción a la muerte inmi-
nente donde la mayoría de los estudios confirman
la importancia de la comunicación interpersonal
para una adaptación positiva a la enfermedad (p. ej.,
Eissler, 1955; Feifel, 1959; Feifel y cois., 1967,
1973; Murray, 1962; Shusterman, 1973).
Por igual, una de las subáreas de la psicología
de la salud y la medicina conductual que más inte-
rés y esperanzas está despertando en la actualidad
es, como veremos más adelante, el campo de la psi-
coneuroinmunología, esto es, el estudio de las re-
laciones entre comportamiento y actividad del
sistema inmunológico. Pues bien, un campo de es-
tudio que típicamente es presentado como la últi-
ma revolución en psicología de la salud y la más
extraordinaria aportación de la nueva visión bio-
psicológica de la salud y la enfermedad, surgió hace
sesenta y dos años cuando Metal'nikov y Chorine
(1926) estudiaron por primera vez el condiciona-
miento de respuestas del sistema inmunológico em-
to Edcoines Párimdie
pleando como estímulos condicionados algo tan

chusco como el calentamiento de una oreja o el ras-
cado de una zona del costado de los animales ex-
perimentales (en su estudio de 1926) o el sonido de
una trompeta (en su estudio de 1928). A sus estu-
dios pioneros siguieron otros (Nicolau y Antinescu-
Dimitriu, 1929; Pelts, 1955; Strutsovskaya, 1953;
Vygodchinoff y Barykine, 1927), que permitieron
llegar a la conclusión global de que estímulos ini-
cialmente sin ningún papel como activadores del
sistema inmunológico, lleguen a ejercerlo si se los
asocia con estímulos incondicionados que provocan
tales reacciones, por ejemplo, inyecciones de antí-
genos. Las mismas evidencias fueron obtenidas en
estudios con sujetos humanos, por ejemplo, en el
caso del estudio de Black, Humphrey y Niven
(1963) que mostró la posibilidad de inhibir la res-
puesta inmunológica a la tuberculina mediante su-
gestión hipnótica.
En el área de las respuestas inmunes se demos-
tró pronto cómo el estrés y la depresión pueden re-
ducir la respuesta inmune, e incluso la importancia
je la historia evolutiva para la conformación de la
-¿actividad inmunológica adulta (Rasmussen, 1969;
Solomon, 1969; Solomon, Amkrant y Kasper,
974). Enlazando ambas áreas de trabajo, cáncer y
-¿actividad inmunológica, algunos estudios pronto
-eñalaron cómo las primeras experiencias vitales y
manipulaciones ambientales modifican las res-
ruestas posteriores al cáncer (Ader y Friedman,
965; Ader, Friedman y Glasgow, 1969; Newton,
^64). Investigaciones que junto a otras aparecen
r-amidas en Bahnson (1969) y Bahnson y Kissen
11966).
Todo ello, en conjunto, llegó a indicar de forma
--istente que las variables comportamentales tie-
nen un papel importante incluso en procesos en
^rciencia tan «intrínsecamente biológicos» como
h o los procesos inmunológicos, algo que también
>e confirmó estudiando otras ramificaciones de los
- ^mos como son las reacciones alérgicas. En efec-
. Ikemi y Nakagawa (1962), e Ikemi, Nakagawa
c H:guchi (1965) mostraron la posibilidad de con-
::;ionamiento de reacciones cutáneas de tipo alér-
pco. sin que debamos olvidar la línea de trabajo
Párimdie
- ;iada por Ullman (1959) y Hyman (1963) sobre
d tratamiento psicológico» de las verrugas y que
C Ediciones
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 51
desdichadamente no ha sido continuada con el ne-
cesario rigor metodológico.
Por último, como preludio de lo que acabaría de-
nominándose pediatría conductual, podemos en-
contrar estudios realizados sobre población infan-
til con trastornos médicos. Por ejemplo, respecto a
la preparación de los niños para intervenciones qui-
rúrgicas y/u hospitalización (Petrillo, 1968; Rie y
cois., 1968), o aquellos que exploraron una apro-
ximación preventiva para mitigar los efectos trau-
máticos del ambiente hospitalario para los niños
(Abbott y cois., 1970; Lindheim y cois., 1972).
Todo ello viene a mostrar que mucho antes de
que la psicología de la salud existiera formalmen-
te como área de investigación e intervención (año
1978) los psicólogos, y en especial los analistas de
conducta, llevaban largo tiempo aplicando sus co-
nocimientos a lo que algunos de ellos denominaron
el «cuidado conductual de la salud» (p. ej., Knapp
y Peterson, 1976). Más allá de la propia aparición
formal de la psicología de la salud como especiali-
dad, lo que el nacimiento de la medicina conduc-
tual como marco genérico supondrá será la inte-
gración de estos conocimientos y resultados con los
provenientes de otras disciplinas que desde sus pro-
pias perspectivas estaban también ocupándose de
cambiar los conceptos y maneras de enfrentarse a
la enfermedad y la salud. Pero, en nuestra opinión,
la mayoría de los analistas de conducta que reali-
zaron estas intervenciones pioneras estaban ac-
tuando en pacientes «orgánicos» sin necesidad de
ser «conscientes» de estar creando una nueva área
o especialidad, o preludiando una revolución en el
tratamiento médico y en los conceptos de salud y
enfermedad. Más bien, estaban llevando a cabo una
extensión «obvia» del análisis conductual aplicado,
una expansión más de una tecnología y una con-
ceptuación del comportamiento humano que se sen-
tía con fuerzas para no rechazar reto alguno.
En definitiva, al comienzo de la década de los se-
tenta podemos entender que la psicología, desde
distintas posiciones conceptuales, había iniciado su
entrada en el mundo de la práctica y la investiga-
ción médicas, si bien los resultados concretos de tal
variarán en forma acorde al potencial real que el
«tipo de psicología» practicada podía permitir, de
5 2 / Psicología de la salud
modo que algunos de ellos posibilitarían el surgi-
miento de las nuevas disciplinas y otros se perde-
rían en la noche de los tiempos.
GÉNESIS DE UN MODELO
DE SALUD/ENFERMEDAD ALTERNATIVO
AL MODELO BIOMÉDICO
Algunos de los aspectos que posibilitaron el
cambio progresivo desde un modelo de actuación
sanitaria centrado en la enfermedad, conceptuada
como fenómeno biomédico, a otro centrado en el
concepto biopsicosocial de salud han sido ya tra-
tados en páginas precedentes. Se trata ahora de
discutir qué razones produjeron la demanda o ne-
cesidad de un modelo alternativo de salud/enfer-
medad al modelo biomédico tradicional que tan
eficazmente sirvió a la medicina durante siglos,
permitiéndole afianzarse como la disciplina y la
profesión querida, respetada e indudablemente in-
fluyente y poderosa que heredamos a finales del
siglo XX.
Razones para la demanda de un modelo
alternativo de salud y enfermedad
A partir de la mitad del siglo XX fueron pro-
duciéndose una serie de acontecimientos en torno
a la salud y la enfermedad que, interrelacionados,
parecen haber estimulado un apasionado interés
por lograr una aproximación más comprehensiva a
la salud y la enfermedad a nivel teórico y aplica-
do, que abarque e intente considerar toda su com-
plejidad poliédrica. Weiss (1987) ha mantenido que
fue la emergencia de aproximaciones multifacto-
16 Y algo que, con frecuencia, se pasa de soslayo, como es
la recuperación del necesario lecho humanista sobre el que
debe descansar cualquier cuidado de la salud y la enfermedad,
y que caracterizó a la medicina clásica holista.
17 Un abordaje tradicional que no sólo era epistemológica-
mente biomédico, sino que también consiguió imponerse como
sociológicamente biomédico, lo que es aún peor, en tanto que
ha conformado a lo largo de los siglos la actual cultura sobre sa-
lud y enfermedad que ha caracterizado a las sociedades moder-
riales a la patogénesis de la enfermedad lo que per-
mitió la ligazón entre las ciencias de la conducta y
las biomédicas, facilitando el desarrollo conceptual
de opciones multidisciplinares tales como la mal
denominada medicina conductual. Pero, en sí mis-
ma, una aproximación multifactorial a la patogé-
nesis de la enfermedad es, en realidad, un com-
pendio acumulado de vectores confluentes, o bien
la conclusión final de múltiples esfuerzos conver-
gentes por explorar todas las dimensiones del fe-
nómeno de la salud y la enfermedad desde sus ver-
tientes médica, psicológica, social, económica y
política .16
La emergencia de esta conclusión final ha sido
posible a raíz de las evidencias disponibles, a ni-
vel experimental y aplicado, de que la enferme-
dad no es un fenómeno meramente orgánico, y
que el mantenimiento de la salud puede tener tan-
to o más de política, economía, sociología y psi-
cología que de medicina, sin que debamos excluir
esta última dimensión en ningún caso, aceptando
su papel primordial.
Dichas evidencias han ido haciéndose ostensi-
bles a lo largo de varios años y una buena parte de
ellas han sido revisadas en las páginas anteriores.
Se trata ahora de hacerlas confluir como el torren-
te que se encaminó hacia la necesidad de estable-
cer un modelo de salud/enfermedad que trascen-
diera lo biológico aun conservándolo en toda su
complejidad y diversidad, y que integrando todas
las realidades confluentes, superase las limitaciones
del abordaje tradicional biomédico . 17
En cuanto al papel desempeñado por los facto-
res psicológicos en la enfermedad, Miller, Brody y
Summerston (1987) señalaban el aumento del in-
terés en los aspectos conductuales de la Medicina
como un producto de la evidencia creciente de los
ñas industrializadas hasta hace bien poco — y en gran medida
continúa haciéndolo—. Esto es, la esperanza de una victoria bio-
lógica (farmacológica, quirúrgica, genética...) sobre la enfer-
medad y el dolor, la dejación de la responsabilidad en manos de
los profesionales («lo mejor para la salud es disponer de un buen,
eficaz y moderno sistema asistencial») y la desconfianza —ra-
yana en complacencia— hacia la propia implicación personal en
to Edcoines Párimdie
el cuidado de la salud y la enfermedad.

efectos sobre la salud de factores psicológicos ta-
les como el estrés, el aislamiento social, la hostili-
dad, el patrón de conducta tipo A y la disponibili-
dad o no de respuestas de afrontamiento o de apoyo
social. Tales evidencias han surgido de un cada día
mayor número de estudios clínicos y epidemioló-
gicos que se han visto apoyados por investigación
básica rigurosamente controlada.
Veamos algunos ejemplos. Haggerty (1977) ob-
servó que la malnutrición, la inactividad patogéni-
ca, el fracaso en el descenso de los riesgos medio-
ambientales y el excesivo uso de café, tabaco,
alcohol y otras sustancias representan las principa-
les causas conocidas de enfermedades en la socie-
dad occidental. Lo que se ve refrendado por los da-
tos aportados por Bayés (1985) quien, citando a
Tinoco y Martín (1983), señalaba que el 44 por 100
de las muertes que se producen en España son pro-
vocadas por enfermedades vasculares, siendo la ar-
teriosclerosis la «epidemia de la era postindustrial»,
e indicando que tres son los factores causantes de
dicha epidemia: «que la gente fuma más, que hace
menos ejercicio y que come mucho más».
Otra «dimensión psicológica» del fenómeno de
la enfermedad aflora cuando consideramos cómo
• arios estudios han demostrado que un importante
porcentaje de usuarios del sistema de salud, o bien
no presentan desórdenes estrictamente médicos, o
-nen a los desórdenes médicos suman otros de na-
turaleza psicológica. Por ejemplo, el estudio de
García Sevilla y cois. (1978) indicó que el 40 por
100 de las personas que acudieron a los servicios
iel Hospital Clínico de Barcelona fueron etique-
tados como «enfermos funcionales», «psicogéni-
cos» o «psicosomáticos», estimando que tal por-
centaje incluso puede ser superior en el caso de
ambulatorios, dado el filtraje de los pacientes pre-
. io a su recepción por los especialistas hospitala-
-os. Este hecho lleva a> señalar a los autores que
-constituye ya un tópico afirmar que la carrera de
Medicina sólo prepara profesionales para manejar
a mitad del total de sus pacientes», como recoge
Bayés (1979, p. 34).
En igual manera, Bakal (1979) señalaba que
C Edcoines Párimdie
entre el 60 y el 90 por 100 de los problemas de sa-
ad tienen un componente psicológico significati-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 53
vo, mientras que estudios epidemiológicos mues-
tran que al menos el 50 por 100 de la población
de Estados Unidos sufre de síntomas de naturale-
za psicofisiològica, tales como cefaleas, hiperten-
sión o desorden gastrointestinal (Schwab, Fennell
y Warheit, 1974), para los que, obviamente, un
acercamiento exclusivamente médico sería reduc-
cionista y, en la práctica, está resultando poco
efectivo.
Asimismo, durante los últimos sesenta y prime-
ros años setenta varios estudios epidemiológicos
demostraron en forma persistente la relación entre
ciertos estilos de vida y el riesgo para desarrollar
cierto tipo de enfermedades. Uno de dichos estudios
pioneros frecuentemente citado (y que revisaremos
más adelante con mayor detalle) fue la serie de tra-
bajos llevada a cabo por el grupo de investigación
del Laboratorio de Población Humana del Depar-
tamento de Salud Pública del Estado de California
en Berkeley, formado por N. Belloc, P. Berkman, L.
Breslow, J. Hochstim y L. Syme. Este equipo llevó
a cabo durante la segunda mitad de los años sesen-
ta el estudio que ha terminado por convertirse en el
punto obligado de referencia para iniciar cualquier
discusión sobre comportamientos relacionados con
la salud. Al hablar de los conceptos de estilo de vida
saludable y de riesgo, tendremos oportunidad de re-
sumir sus hallazgos respecto de las siete prácticas
de salud y su relación con mortalidad y morbilidad,
tanto en el estudio inicial como en los sucesivos es-
tudios de seguimiento (Belloc, 1973; Belloc y Bres-
low, 1972; Breslow y Enstrom, 1980).
En consecuencia, fue reconocido en los primeros
años setenta que la conducta tenía un papel princi-
pal tanto en la etiología como en el mantenimien-
to de muchos desórdenes, con fumar (Lichtenstein,
1982) como el principal culpable. A este reconoci-
miento contribuyeron los anteriores estudios y mu-
chos otros, tales como el programa Múltiple Risk
Factor Intervention Trial subvencionado por el Na-
tional Heart, Lung & Blood Institute de Estados
Unidos, en el que, para cada uno de los tres facto-
res de riesgo elegidos (fumar, hipertensión y nive-
les de lípidos en suero), los cambios en la conduc-
ta fueron toda o parte de la intervención llevada a
cabo.
54 / Psicología de la salud
No es de extrañar, por tanto, que los datos sur-
gidos de estos estudios y otros numerosos llevados
a cabo en varios países hayan acabado por con-
cienciar a los políticos y administradores de la sa-
lud sobre la importancia de las variables compor-
tamentales, y de los «estilos de vida» como las más
notorias de ellas, en el proceso de enfermar y de
mantenimiento de la salud.
Asimismo, el estudio de la relación entre cierto
tipo de cambios y circunstancias sociales y el pro-
ceso de salud/enfermedad ha ocupado un lugar
prominente entre los estudios de lo que ahora de-
nominamos «epidemiología conductual» y ha esta-
blecido otra importante evidencia que señala la na-
turaleza multifactorial de la patogénesis de la
enfermedad. Determinado tipo de factores sociales
han sido encontrados ocupando un papel significa-
tivo en el comienzo y curso de un amplio rango de
trastornos físicos y conductuales.
Por ejemplo, Totman (1982) recoge varios estu-
dios que han apoyado que altas tasas de enferme-
dad siguen a la ocurrencia de episodios de aflicción
y otras formas de pérdida resultantes en un estado
de emoción (Rowland, 1977; Stroebe y cois., 1982;
Totman 1979). Mientras que otras circunstancias o
eventos han sido asociados a un aumento en la sus-
ceptibilidad a la enfermedad o a una peor progno-
sis. Entre ellas destacan un ajuste pobre a un nue-
vo trabajo o rol social o personal (p. ej., Jacobs y
cois., 1970; Hinkle, 1974; Parents y cois., 1966); la
movilidad social (p. ej., Jenkins, 1971, 1976;
Marks, 1967); la exposición a ambientes de dife-
rente nivel social (p. ej., Cobb y cois., 1969; Cohén,
1974; Syme y cois., 1965); los frecuentes cambios
de residencia (p. ej., Christenson y Hinkle, 1961;
Rowland, 1977; Syme, 1967); una pobre integra-
ción dentro de una cultura nueva y desconocida
(p. ej., Marks, 1967; Medalie y cois., 1973; Syme,
1967); y el cambio cultural «rápido» impuesto so-
bre un orden social previamente «primitivo» (Cas-
sel, 1976; Tyrola y Cassel, 1964).
La conclusión global indica que varias clases de
traumas sociales (esto es, situaciones o eventos es-
tresantes para los que un individuo no dispone de
habilidades de enfrentamiento o del apoyo necesa-
rio) pueden tener un efecto adverso sobre la salud
que se suma a los efectos atribuibles a la dieta, la
falta de ejercicio, fumar y otros factores de riesgo
puramente conductuales o en los que la conducta es
un elemento importante. Algunos autores han se-
ñalado que el mayor peligro parece provenir de los
cambios cuya consecuencia es una interrupción o
una seria amenaza para la continuidad del patrón so-
cial de vida de una persona (Becker, 1962; Brown,
1976; Brown y Harris, 1978; Totman, 1979).
Como señala Bayés (1985), ciertos factores de
índole socioeconómica también se convierten en si-
tuaciones de riesgo para la salud, ya que de acuer-
do con un informe de la Organización Mundial de
la Salud que analizó datos provenientes de 131 paí-
ses, los factores socioeconómicos explican más del
60 por 100 de las variaciones en la tasa bruta de
mortalidad y más del 80 por 100 de las diferencias
en la esperanza de vida entre los países. El mismo
informe señala que cada aumento del 10,3 por 100
en la proporción de niños escolarizados incremen-
ta la esperanza de vida de la población de un país
en un año, mientras que para alcanzar el mismo re-
sultado es necesario un incremento medio del 35
por 100 en la relación médicos/número de habi-
tantes (Valtueña, 1981).
La importancia de las variables psicosociales
respecto a los índices de salud también se puede
desprender del análisis de la evolución histórica de
las condiciones de salud de la población a lo largo
del siglo XX. Como indica Laín Entralgo (1978), la
expectativa media de vida ha pasado de los 30 años
en que estaba en 1800 a más de 75 en la actualidad
y continúa creciendo (76,4 años de esperanza de
vida media para los españoles, segunda más alta de
Europa tras Holanda con 76,5 años). El autor señala
la eficacia de la terapéutica actual, la medicina pre-
ventiva y la mejora general de las condiciones de
vida —alimentación, vivienda, racionalización del
trabajo, etc.— como las causas principales de este
crecimiento en esperanza de vida. Sin embargo, tal
vez tendríamos que invertir el orden de prelación
anterior y colocar el último de los factores en el
lugar prominente, teniendo en cuenta que ciertos
análisis están revelando que con muy pocas ex-
cepciones la mayoría de las principales enferme-
to Edcoines Párimdie
dades infecciosas comenzaron a descender décadas

antes de que los avances de la medicina permitie-
ran descubrir y aplicar las correspondientes curas
(p. ej„ Sagan, 1987). Pattishall (1989) se interro-
gaba acerca de la posibilidad de que ciertos facto-
res sociales o conductuales que fueron casi com-
pletamente ignorados por las ciencias biomédicas
tradicionales, fueran los causantes de tales cambios
de tendencia epidemiológica, algo que permanece
aún abierto a debate.
En cualquier caso, está documentado el cambio
producido en los datos epidemiológicos sobre las
principales enfermedades y otras causas producto-
ras de muerte durante la segunda mitad del si-
glo xx. Así, en un informe técnico que marcó el co-
-nienzo de una cascada de estudios confirmatorios,
estableció que en Estados Unidos, al comienzo
del siglo XX las principales causas de muerte eran
a gripe, la neumonía, la difteria, la tuberculosis y
las infecciones gastrointestinales, pero en los años
atenta la tasa anual de muertes por dichas enfer-
medades se había reducido desde 580 a 30 por cada
. en mil habitantes (Surgeon General Report on
Health Promotion and Disease Prevention, 1979).
3e esta forma, las principales causas de mortalidad
morbilidad han cambiado a muertes y discapaci-
tiades causadas por trastornos crónicos y condicio-
nes tales como lesiones producidas en accidentes,
envenenamientos o violencia. Los estudios mostra-
- n que el principal papel en las causas actuales de
mortalidad y morbilidad está desempeñado por
..ertos factores conductuales tales como fumar,
mantener una sobrealimentación o una dieta alta en
.crasas, y abusar del alcohol (Miller, Brody y Sum-
merston, 1987).
Por ejemplo, el Center for Disease Control
.980) del US Public Health Service estimó que el
5 por 100 de la mortalidad por las 10 primeras
1 ta y primeros setenta quedó establecido que como
.ausas de muerte en los Estados Unidos (por este
:den, trastornos cardjacos, cáncer, infarto, acci-
dentes, gripe y neumonía, accidentes de tráfico, dia-
retes, cirrosis, arteriosclerosis y suicidio) puede es-
tar relacionado con ciertos estilos de vida, algo
también corroborado por otros autores e informes
Califano, 1979; Knowles, 1977; Lalonde, 1974; y
C Edcoines Párimdie
el informe del Surgeon General de 1982, que esti-
ma que un tercio de todos los cánceres son causa-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 55
dos por fumar, que a la vez contribuye al desarro-
llo de trastornos cardiovasculares y de otro tipo). De
todo ello se deduciría que lo que se calificó como
«patógenos conductuales» (Matarazzo, 1984) esta-
ban detrás de varias de dichas causas de mortalidad
y morbilidad y que, en consecuencia, las principa-
les oportunidades para mejorar la salud provendrán
de las oportunidades de cambiar dichas pautas con-
ductuales insanas. Esto quedó plasmado en las si-
guientes palabras tomadas de Califano (1979) en su
informe anual como Ministro de Salud, Educación
y Bienestar del gobierno federal norteamericano:
«Nos estamos matando nosotros mismos por nues-
tra falta de cuidado en los hábitos. Nos estamos ma-
tando nosotros mismos por polucionar el ambiente
sin cuidado. Nos estamos matando nosotros mis-
mos permitiendo que persistan condiciones socia-
les perjudiciales —condiciones como la pobreza, el
hambre y la ignorancia— que destruyen la salud,
especialmente de los niños» (p. viii).
En dicho informe se establecía, además, cómo
la actuación sobre cinco hábitos comportamentales
(dieta, fumar, sedentarismo, abuso de alcohol y uso
de medicación hipertensiva) podría reducir sustan-
cialmente la tasa de afectación para siete de las
principales causas de muerte mencionadas. Algo
que recibió apoyo posterior cuando se ha constata-
do que siete de las diez principales causas de muer-
te en los Estados Unidos se encuentran en gran par-
te determinadas por factores conductuales (DeLeon
y Pallak, 1982) o, como mencionábamos antes, que
el 50 por 100 de la mortalidad producida por las
diez principales causas de muerte en los Estados
Unidos puede atribuirse a los estilos de vida (Cen-
ter for Disease Control, 1980).
En conclusión, durante los últimos años sesen-
resultado de los avances ocurridos en salud públi-
ca y en la práctica de la medicina, las principales
causas de muerte fueron colocadas bajo control a
lo largo de los años cincuenta y sesenta, emergien-
do en su lugar los trastornos cardiovasculares, el
cáncer y varios desórdenes crónicos como princi-
pales causas de mortalidad. Uno de los cambios
para la intervención vino del hecho de que, para el
caso de las enfermedades crónicas, la medicina po-
5 6 / Psicología de la salud
día salvar la vida, pero estos trastornos no podían
ser curados. Una vez que una enfermedad crónica
es diagnosticada, los procedimientos de tratamien-
to efectivos deben implicar una intervención múl-
tiple a niveles biológico, psicológico y social, para
contener el proceso de enfermedad e intentar man-
tener la máxima calidad de vida posible para el pa-
ciente (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986).
Con la creciente influencia de los medios de
comunicación en la formación de actitudes y opi-
nión públicas, es hoy evidente que existe una ten-
dencia general creciente a considerar que hacer
ciertas cosas lleva a la enfermedad y no hacer otras
preserva la salud, a la vez que viceversa. Con ma-
chacona insistencia se continúa transmitiendo a la
población una idea de la «nueva salud» en la que
estar obeso, fumar, beber alcohol en exceso, no ha-
cer ejercicio, comer alimentos ricos en grasas, be-
ber demasiado café, tomar azúcar y sal en exceso
perjudican la salud. Mientras que comer pescado,
fruta, alimentos ricos en calcio, fécula y fibra pre-
serva la salud. A la vez, se ha desarrollado toda una
«industria de la salud» centrada en la alimentación,
el deporte y la consecución de estados de relaja-
ción, que aparece como una de las actividades co-
merciales más boyantes de la época. Todo ha con-
fluido así en generar el movimiento de promoción
de la salud, lo que ha resultado extremadamente im-
portante, porque si algo aparece meridianamente
claro es que la actuación en prevención es una ac-
tuación sobre comportamientos en numerosos ca-
sos, y nadie mejor preparado para actuar sobre
comportamientos que los psicólogos y, específica-
mente, los psicólogos que han hecho de la salud su
objeto de estudio y del análisis de la conducta su
metodología de aplicación.
El avance de la medicina se ha producido prin-
cipalmente gracias a su tecnificación a ultranza,
que ha supuesto grandes conquistas pero que tam-
bién ha generado algunos problemas. Entre ellos,
Polaino (1983) señalaba «la colectivización aper-
sonal, cada vez más frecuente, de la asistencia
médica; la dilución en el anonimato hospitalario,
institucional y burocrático de la relación médico-
paciente; la desconfianza en los propios recursos
personales para establecer un diagnóstico, a la vez
que el entreguismo —por otra parte tan costoso—
de médicos y pacientes a un sinfín de exploracio-
nes innecesarias, muchas veces intrusivas y cada
vez más sofisticadas» (p. 1145). También Bayés
(1985) se refiere a los efectos yatrogénicos causa-
dos por la práctica médica y hospitalaria esencial-
mente curativa.
Otra de las consecuencias derivadas de una prác-
tica médica basada en una perspectiva biomédica es
el papel pasivo asignado a los enfermos, como me-
ros receptores de los procedimientos de curación
llevados a cabo por los profesionales. En referen-
cia a ello, Pattishall (1989) indicaba que la super-
especialización y alta tecnología de la medicina clí-
nica se ha conseguido a costa de incrementar
enormemente la distancia física y conceptual entre
el médico y el paciente. El paciente ha llegado a ser
más un objeto biológico o una máquina, algo así
como un conjunto de partes separables susceptibles
de estudiar, analizar y reparar, que un ser humano
extremadamente complejo e integralmente funcio-
nante.
Que estas tendencias cambien a la luz de las nue-
vas perspectivas es posible, pero tampoco hemos de
olvidar que la propia «dinámica» de la investiga-
ción y práctica médicas imbuidas del pensamiento
biomédico reduccionista puede, a veces, trabajar en
contra de tal desarrollo. De hecho, las concepcio-
nes actuales sobre salud y enfermedad vigentes en-
tre el gran público tienden a restar importancia al
papel desempeñado por el comportamiento en el
proceso de salud y enfermedad. Más aún, cuando
la salud se pierde, la confianza en el médico es total.
Algo provocado por el dramático éxito de la medi-
cina curativa en muchos campos, que ha potencia-
do hasta el extremo la dejación de responsabilida-
des por los pacientes.
Como indicaba Eiser (1982) al analizar la di-
mensión social de la medicina conductual, «si nos
sentimos enfermos [...] vamos al doctor. Esperamos
que nos trate y esperamos que tal tratamiento sea
efectivo. Colocamos sobre la profesión médica la
responsabilidad de ponernos «mejor» y, en conse-
cuencia, concedemos el derecho a tal profesión a
to Edcoines Párimdie
entrometerse en las partes más íntimas de nuestro
cuerpo. Sin embargo (con la excepción de los psi-

quiatras), a los médicos no se les concede general-
mente el mismo derecho a invadir la privacidad de
las conductas y los sentimientos de la gente. En
muchos aspectos, lo personal ha llegado a ser di-
ferenciado de lo físico o médico y el límite entre
los dos campos es algo susceptible o quisquilloso»
(p. xi). Con ello, se mantiene subrepticiamente la
concepción dualista sobre nuestra naturaleza, po-
tenciando la creencia en la enfermedad como un
• hecho físico».
En la misma línea, Shelton, Anastopoulos y
Elliott (1991) comentaban cómo el interés en alte-
rar los patrones conductuales y de estilo de vida no
ha sido necesariamente reflejado en la comunidad
médica, salvando ciertos núcleos «progresistas».
Por otra parte, el descubrimiento de ciertas cone-
xiones biológicas para las enfermedades crónicas
ie etiología actualmente desconocida (p. ej., hi-
pertensión, asma, cáncer, diabetes) mantiene a mu-
chos profesionales de la medicina aferrados a la
perspectiva biomédica y alejados de la perspectiva
-lopsicosocial. Estos apuntalamientos biológicos
con frecuencia no proporcionan respuestas claras ni
definitivas a la etiología de estas enfermedades y,
por supuesto, no descartan en absoluto la contribu-
.ión de las variables psicosociales, pero propor-
. íonan un centro de interés conveniente, un hálito
re esperanza, para aquellos que se encuentran in-
. modos con la consideración de la «persona en su
: calidad» (Shelton, Anastopoulos y Elliott, 1991).
Otros factores de naturaleza más prosaica juegan
_ favor de la perspectiva clásica, como brillante-
mente reflejó Miller (1983) en la forma que sigue:
- Si cometes el error de preguntar al paciente cómo
-e siente, estarás hablando con él cerca de media
h ra y lo máximo que su seguro aceptará pagar se-
rán 50 dólares. Pero si le dices que le vas a pedir
ana serie completa de análisis [para ver cómo se en-
centra], esto te tomará sólo 5 minutos de tu tiem-
r> y no habrá problema acerca de una factura de
150 dólares» (p. 20).
El abuso de fármacos y la creciente sensación de
;_e el cuidado tradicional —médico— de la salud
: caracterizado por una cierta insensibilidad a los
C Edcoines Párimdie
: dientes, y menos interés por el propio bienestar
iel paciente que por el procedimiento específico,
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 57
está provocando un cuestionamiento por los con-
sumidores de la salud, que provoca un creciente
descontento con los servicios de cuidado de la sa-
lud (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986) y el
planteamiento por muchos pacientes de la posibi-
lidad de experimentar con aproximaciones innova-
doras (de ahí la industria creciente de las «medici-
nas alternativas»). Los pacientes quieren que los
médicos sean comunicativos y discutan y comen-
ten con ellos las posibles causas de sus síntomas y
su tratamiento, y los médicos no están preparados
para tal trabajo, que tiene mucho de psicológico y
poco de biomédico. Todo ello ofrece un excelente
marco de actuación a la psicología como parte in-
tegrante de la nueva visión biopsicosocial de la en-
fermedad y la salud.
Por último, y probablemente como una conse-
cuencia de todo lo anterior, es hoy ampliamente
aceptado que el sistema de salud está en crisis en
la práctica totalidad de los estados occidentales.
A este respecto, Thompson (1991) indicaba cuatro
frentes de crisis del sistema biomédico de salud,
cuya causa principal establece en el aumento de las
demandas de servicios de salud y la necesidad de
contener los costes, absolutamente faraónicos, del
tratamiento de la enfermedad. Estos frentes de cri-
sis para el modelo biomédico de salud son:
1. El aumento del número de proveedores de
cuidados de salud; esto es, la incorporación
de otros profesionales al mercado de la sa-
lud y un exceso de oferta en aquellos paí-
ses con un sistema de salud privado.
2. La corporativización y burocratización a ul-
tranza del cuidado de la salud.
3. El derroche administrativo, especialmente
de las instituciones hospitalarias.
4. La crisis en la educación médica provoca-
da por la necesidad de reducir costes en el
período de formación.
Abundando sobre algunos de estos aspectos,
Himmelstein y Woolhandler (1986) llamaban la
atención sobre el hecho de que el foco de la con-
tención de gastos en los sistemas de salud siempre
implica, en primera instancia, un recorte del volu-
5 8 / Psicología de la salud
men de servicios clínicos, mientras que los costes
de la administración sanitaria usualmente se consi-
deran como fijos e incuestionables. Como un ejem-
plo de lo anterior, en los Estados Unidos entre 1970
y 1982 el número de administradores aumentó un
171 por 100, mientras que el número de médicos y
de personal sanitario aumentó el 48 por 100 y el 57
por 100 respectivamente, teniendo en cuenta, ade-
más, que tal período corresponde a un proceso de
creciente informatización de la administración hos-
pitalaria que, en principio, debía suponer un recor-
te en la mano de obra necesaria. Por otra parte, la
formación médica se enfrenta al dilema de tener
que fortalecer el entrenamiento de los estudiantes
de medicina en los diferentes aspectos propios de
un modelo biopsicosocial y al mismo tiempo so-
brevivir en un mercado cada vez más competitivo.
En lo que respecta a nuestro país, Bayés (1985)
entendía como una de las causas fundamentales de
la crisis en el sistema sanitario, el crecimiento des-
bordante de los gastos en pensiones, subsidios de
desempleo y asistencia sanitaria, los tres capítulos
fundamentales de la Seguridad Social. En concre-
to, el gasto pasó de 300.000 millones a casi 3 bi-
llones de pesetas entre 1972 y 1982 (Fuentes Quin-
tana, 1982). Con todo, la tendencia apunta hacia un
empeoramiento de la situación debido al progresi-
vo envejecimiento de la población (aumento del
gasto en pensiones y descenso de la productividad,
aumento del gasto farmacéutico y hospitalario por
el incremento de la población de enfermos cróni-
cos). Y todo esto antes de que la epidemia del sida
viniera a complicar aún más las cosas.
Por último, otro aspecto de la asistencia sanita-
ria que parece contar con aspectos psicológicos es
el referente al empleo masivo de fármacos como
una de las características más destacables de la asis-
tencia sanitaria, especialmente de la ambulatoria. El
gasto de la Seguridad Social en farmacia es muy
elevado, de hecho, somos el quinto país del mundo
en consumo de fármacos, con un gasto del 22 por
100 del presupuesto sanitario frente al 8 por 100 de
Estados Unidos (Martín Serrano, 1984), y desafor-
tunadamente mucho de tal gasto es un malgasto, ya
que las cifras de cumplimiento del tratamiento se-
ñalaban un importante derroche en fármacos que,
sin embargo, son pagados enteramente. De hecho,
muchos hogares mantienen pequeñas boticas en las
que se acumulan numerosos medicamentos en
«espera de destino», una buena parte de las pres-
cripciones nunca se completan, y para la «cultura»
biomédica de la mayoría de los pacientes, es in-
comprensible salir de una visita al médico sin las
correspondientes recetas.
Por todo lo expuesto, a nuestro modo de ver, no
resultaría justo imputar sólo a las inadecuaciones de
la práctica sanitaria y del propio modelo biomédi-
co toda la responsabilidad de la actual bancarrota
económica de los sistemas de salud públicos. De
hecho, tanto Lalonde (1974) como Califano (1979),
cuando presentaron los informes sobre la salud en
Canadá y Estados Unidos que han acabado por ser
puntos clásicos de partida para todo el movimien-
to de reforma del sistema de atención a la salud, no
ponían en tela de juicio que la medicina tecnifica-
da fuera innecesariamente cara. Salvar la vida en si-
tuaciones límite es y seguirá siendo una empresa
extraordinariamente costosa que por razones obvias
debe estar disponible. La crítica al derroche iba más
bien dirigida a los incalculables fondos que se des-
tinan a tratar enfermedades que podían haber sido
evitadas con cambios de vida o pautas preventivas
de salud muchísimo menos costosas, lo que con-
vierte aquéllos en gastos innecesarios. La cita para
una mayor responsabilidad se traslada, entonces,
tanto a las autoridades públicas que deberían cam-
biar el foco principal de la actuación sanitaria so-
cial, como a todos los ciudadanos que deben con-
tribuir a reducir los costos sanitarios simplemente
evitando caer enfermos a medio o largo plazo como
consecuencia de sus comportamientos.
En resumen, a finales de la década de los seten-
ta, se estaba empezando a admitir una serie de he-
chos y necesidades de cambio respecto al cuidado
de la salud, que supondrán el caldo de cultivo ideal
para el desarrollo de una perspectiva holista de la
salud y la enfermedad que supere el corsé del mo-
delo biomédico. Bayés (1985) los resumía de la si-
guiente manera...
to Edcoines Párimdie
1. La biomedicina por sí sola es incapaz de re-
solver los problemas planteados por el tra-

tamiento y prevención de muchas enferme-
dades y trastornos.
2. Las estrategias de la biomedicina no sólo
son ineficaces en muchos aspectos, sino que
nos llevan a la quiebra económica.
3. Tanto las enfermedades crónicas como las
yatrógenas implican en su etiología y desa-
rrollo importantes factores conductuales.
4. Estos factores conductuales poseen un pa-
pel decisivo en la génesis y mantenimiento
de muchos trastornos de tipo funcional o
adictivo.
5. No sólo es importante efectuar un buen
diagnóstico. Tanto o más importante es que
las prescripciones terapéuticas se cumplan.
6. Aun a riesgo de disgustar a determinados
grupos de profesionales, para la sanidad del
país es más importante la prevención que la
asistencia.
Labrador, Muñoz y Cruzado (1990) añadían las
-diferencias individuales en el enfermar» como una
tueva dimensión psicológica que sumar a la rela-
ción de factores que propiciaron el cambio en el
.ampo de la salud y la aparición del interés por
frecer alternativas.
Poco tiempo después del alumbramiento oficial
de la medicina conductual y la psicología de la sa-
ad —de lo que trataremos más adelante—, Bayés
1979) en su excelente preludio a la situación ac-
tual que representó su libro Psicología y Medid-
la. Interacción, cooperación, conflicto, se inte-
-rogaba acerca de la existencia o no de datos
ables en los que fundamentar una reforma sani-
taria en el ámbito de actuación de la psicología y
a medicina, intentando colocar a nuestro país en
-tntonía con la reflexión oportuna y necesaria que
estaba teniendo lugar en otros acerca de la misma
.aestión (Canadá, Estados Unidos...). Circunscri-
f¡ó su respuesta positiva a los datos provenientes
a seis «campos» o «áreas» de actuación: retardo
en el desarrollo, trastornos del comportamiento,
¿rogadicciones, trastornos psiquiátricos tradicio-
-ales, «enfermos funcionales» y las nuevas pers-
rectivas de actuación profesional del psicólogo de-
C Edcoines Párimdie
nvadas del avance generalizado de su ciencia.
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 59
Sobra decir que la reforma del sistema sanitario
realizada en nuestro país al poco tiempo no siguió
los patrones de análisis utilizados por el autor, sino
otros bien distintos.
Si a la anterior situación le añadimos, esencial-
mente, la disponibilidad de una nueva visión sobre
la conducta y de una nueva tecnología derivada de
ella, que comenzó a demostrar su eficacia en su
aplicación al campo de la salud como vimos ante-
riormente, nos encontraremos con el conjunto de
factores que hicieron posible la aparición de las al-
ternativas de la medicina conductual y la psicolo-
gía de la salud.
Aproximación biopsicosocial a la salud
y la enfermedad
Como señalamos anteriormente, todo el proce-
so de cambio confluyó en la necesidad de encon-
trar un marco teórico de salud y enfermedad que tu-
viera en cuenta todos los hallazgos experimentales
y los hechos conocidos acerca de la crisis del sis-
tema sanitario tradicional, superando las angostu-
ras conceptuales del modelo biomédico, pero man-
teniendo todo lo que éste tiene de positivo y eficaz
para el tratamiento de la enfermedad. La nueva
aproximación tendría que incorporar conceptual-
mente las evidencias encontradas respecto a:
— que el comportamiento es un factor impli-
cado, en uno u otro grado, virtualmente en
todos los procesos de enfermedad, bien sea
a nivel de génesis, desarrollo y/o manteni-
miento de la alteración;
— que, en consecuencia, el paciente como per-
sona debe implicarse activamente tanto en el
tratamiento como en la prevención de la en-
fermedad;
— que las enfermedades crónicas, una vez diag-
nosticadas y establecido el tratamiento de
mantenimiento, en muchos casos exigen más
una intervención psicológica que una estric-
tamente médica;
— que para numerosos casos de diversos tras-
tornos existen opciones de tratamiento «no
6 0 / Psicología de la salud
médico» disponibles como tratamientos de
elección;
— que, por criterios de pura eficacia en el con-
trol de las enfermedades y en atención al
mantenimiento de una filosofía positiva de la
vida, el énfasis individual, social, institucio-
nal y presupuestario debe ser puesto en el
mantenimiento de la salud, que es en su ma-
yor parte una cuestión comportamental, téc-
nicamente hablando.
Desde el ámbito de la propia medicina, varios
autores e investigadores se hicieron eco de la ne-
cesidad de que ésta abandonase su perspectiva bio-
médica tradicional y la sustituyera por otra que in-
corporase las tres naturalezas confluentes del
fenómeno de la enfermedad y la salud, la biológi-
ca, la psicológica y la social. Entre los pioneros sue-
le citarse a Engel (1977), Knowles (1977), Leigh y
Reiser (1977) y Lipowski (1977). De todos ellos,
la aparición del artículo de Engel «The need for a
new medical model: A challenge for biomedicine»
parece haber supuesto el mayor impacto entre las
profesiones vinculadas al sistema de salud y, des-
de luego en los autores e investigadores en psico-
logía de la salud, en tanto es tenido por el punto de
arranque del modelo biopsicosocial y de referencia
al hablar de éste. Sobre esto volveremos algo más
adelante, pero ahora hemos de señalar que veinti-
cuatro años antes de que apareciese la propuesta de
Engel, ya habían publicado Guze, Matarazzo y Sas-
low (1953) un artículo en el que presentaban lo que
bien puede entenderse como una perspectiva bio-
psicosocial de la enfermedad, en un intento pione-
ro de proporcionar un marco conceptual unitario
válido tanto para los trastornos médicos como para
los desórdenes conductuales, ya que su propuesta
consistía en una visión única de la enfermedad en
la que los factores físicos y psicológicos tenían un
papel determinado, con varios grados de promi-
nencia en rodas las enfermedades físicas y en todos
los desórdenes conductuales.
De las anteriormente mencionadas, las alterna-
tivas propuestas por Leigh y Raiser (1977) y Li-
powski (1977) fueron realizadas dentro del marco
conceptual de la medicina psicosomática renovada
que más atrás comentamos. En concreto, Leigh y
Reiser (1977) propusieron que todos los problemas
de salud debían ser considerados «psicosomáticos»
en el sentido de que los factores psicológicos están
implicados en todos los casos donde los individuos
buscan ayuda médica como consecuencia de sus
síntomas físicos. Los mismos autores (Leigh y Rei-
ser, 1980) llegan a proponer un modelo de com-
prensión y evaluación del paciente, la Patient Eva-
luation Grid, que conforma las tres dimensiones del
punto de vista biopsicológico: la biológica o esta-
do estructural y funcional de los componentes fisi-
coquímicos y subsistemas del organismo; la perso-
nal o estado psicológico y conducta de la persona
(paciente) como un todo, y la ambiental, que in-
cluye la interacción del paciente con su ambiente
físico, familiar, ocupacional y con el sistema sani-
tario, entre otros (Leigh y Reiser, 1980, p. 187).
Recuérdese, asimismo, que Lipowski (1977) ha-
bía definido la «nueva» medicina psicosomática (la
de segunda etapa) como el estudio de los determi-
nantes biológicos, psicológicos y sociales de la sa-
lud y la enfermedad, algo novedoso por aquel en-
tonces, ya que la medicina psicosomática se había
interesado casi exclusivamente por la enfermedad.
También Knowles (1977) llegó a indicar una se-
rie de pasos que los individuos pueden dar por sí
mismos para reducir su propio riesgo de desarrollar
enfermedad (p. ej., eliminar la sal de las comidas,
no tomar alimentos altos en colesterol, seguir pa-
trones adecuados de reposo, conducir a velocidades
moderadas, etc.), señalando específicamente que
«sobre el 99 por 100 de nosotros nace sano y llega
a enfermar como resultado de su inadecuada con-
ducta personal y las condiciones ambientales. La
solución a los problemas de la salud en la sociedad
moderna implica responsabilidad individual, en pri-
mer lugar, y responsabilidad social a través de es-
fuerzos públicos legislativos y privados voluntarios,
en segundo» (p. 58). Para este autor, la idea de un
«derecho a la salud» no debería ser sólo algo ga-
rantizado por la Constitución y la Administración
de un país, sino antes bien una «obligación moral»
de cada individuo de preservar su propia salud.
to Edcoines Párimdie
Como indicábamos más atrás, de todas las pro-
puestas surgidas, resultó más influyente la de En-

gel (1977) cuyo artículo se cita con frecuencia
como el punto de arranque del modelo biopsicoso-
cial de salud/enfermedad. Sin embargo, Engel en
dicho artículo, más que proporcionar un modelo
biopsicosocial, se limitó a discutir la necesidad de
elaborar un modelo o aproximación que superase
las limitaciones de la perspectiva biomédica, para
comprender tanto las enfermedades físicas como a
los enfermos y su proceso o vivencia del enfermar,
incluyendo igualmente las enfermedades mentales
?ara las que él consideraba un error la aplicación mi-
mètica por la psiquiatría del modelo biomédico.
18
En dicho artículo Engel sostuvo que un modelo
que tomara en consideración los sistemas de creen-
. ias sobre la salud, tanto del médico como del pa-
. lente, a la vez que la conducta del rol de enfermo
. similares elementos biopsicosociales, sería un
modelo más apropiado para la medicina. A dicha al-
ternativa la denominó modelo biopsicosocial, como
etiqueta que sintetizaría las tres realidades que la
compresión del fenómeno requería contemplar.
Mas, en este artículo, el desarrollo de tal modelo no
-parece delimitado en sus componentes, ni esta-
- iecidas las relaciones que cabría esperar entre sus
elementos ni, para ser exactos, señalada con preci-
ón la conceptuación de la que partía al hablar de
io psicológico» y «lo social». Pero, a juzgar por
-- propia línea de pensamiento, su propuesta, en
-.gen, debe entenderse algo lejos de las posicio-
nes mantenidas por la psicología de orientación
funcional.
Más adelante —al tratar de los modelos en psi-
; : logia de la salud— tendremos ocasión de retomar
estas cuestiones y precisar las características del
modelo biopsicosocial, que sí aparecen esbozadas
en otros escritos de Engel que, sin embargo, ape-
- as son citados ni tenidos en cuenta. No obstante,
_ ñn de concluir el hilo de argumentación podemos
_:elantar que la característica esencial o básica de
_ modelo puede entenderse como la conceptua-
ón de la salud y la enfermedad como un resulta-
j final de la interacción de factores biológicos,
CEdcionesPárimdie
De hecho, empleó en dicho artículo, en el desarrollo de
n ¿iscurso lógico, la diabetes y la esquizofrenia como enfer-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 61
psicológicos y sociales, que deben ser tenidos siem-
pre en cuenta conjuntamente a la hora de enfren-
tarse a los problemas prácticos en el cuidado de la
enfermedad y la promoción de la salud, así como
al encarar la explicación de los procesos patológi-
cos. Por tanto, esta posición proclama una concep-
ción plurideterminada de la enfermedad, en la que
la presencia de agentes patógenos de cualquier ín-
dole es una condición necesaria, mas no suficien-
te, en tanto ha de combinarse con grados de sus-
ceptibilidad individual y moduladores o inductores
de índole social para finalmente producir un resul-
tado de salud o enfermedad, estableciéndose una vi-
sión del organismo humano como la suma de una
serie de procesos de complejidad creciente que con-
forman un sistema en el que todas sus partes están
en constante interacción (Burstein y Loucks, 1982).
A priori, no parece recomendable establecer la pri-
macía global de una sobre las demás, aunque en se-
gún qué tipo de interacciones una primacía parcial
sí pueda y deba establecerse.
Génesis de la medicina conductual
y la psicología de la salud
Podemos avanzar que dos fueron las causas prin-
cipales que motivaron, o mejor dispusieron, las con-
diciones para la aparición de la medicina conduc-
tual y la psicología de la salud. Por una parte, la
disponibilidad de una oferta de tecnología psicoló-
gica efectiva aplicable al ámbito del cuidado de la
salud y la enfermedad. Por otra, las condiciones fa-
vorables impuestas por el avance del nuevo mode-
lo biopsicosocial de salud/enfermedad. Existiendo
una oferta y existiendo una demanda, el acuerdo era
inevitable y comenzó a fructificar por aquellos con-
textos académicos y profesionales de la salud con
una estructura más dinámica y centrada en la efec-
tividad.
Como consecuencia de la crisis abierta tanto en
la conceptuación como en el cuidado de la salud y
medades en las que confluían variables biológicas, psicológicas
y sociales.
6 2 / Psicología de la salud
la enfermedad, y las demás circunstancias relacio-
nadas que revisamos anteriormente, y como una
manera de organizarse en la búsqueda de alternati-
vas que respondieran a las nuevas demandas del sis-
tema y el cuidado de la salud, tuvieron lugar a fi-
nales de los años setenta el surgimiento de la
medicina conductual y el de la psicología de la sa-
lud, tanto en la forma de asociaciones profesiona-
les y académicas que agruparon a investigadores y
profesionales, como en la de puesta en marcha de
numerosas y diversas iniciativas (conferencias, con-
gresos, ofertas de formación, fundación de revis-
tas, etc.) que acabaron conformando todo un nue-
vo movimiento cuya rápida expansión se produjo
durante los primeros años ochenta.
Cronológicamente hablando, surgió en primer
lugar el movimiento que acabaría denominándose
medicina conductual, y lo hizo «oficialmente»
como el resultado de la celebración de la nombra-
dísima Ya le Conference on Behavioral Medicine,
celebrada en la Universidad de Yale entre el 4 y el
6 de febrero de 1977. En ella, un grupo de cientí-
ficos provenientes del campo de las ciencias bio-
médicas y conductuales, establecieron formalmen-
te el campo de la medicina conductual, dotándole
de una definición que delimitó: 1) la posición con-
ceptual del campo respecto al estudio y cuidado de
la salud y la enfermedad, y 2) señaló sus objetivos
de actuación. Dicha definición señalaba que la «me-
dicina conductual es el campo interdisciplinario
concerniente con el desarrollo e integración del co-
nocimiento y las técnicas de las ciencias conductual
y biomédica relevantes a la comprensión de la sa-
19 A este respecto, Reig (1983, 1985) menciona el empleo
en 1971 del término «Behavioral Medicine» en la convocatoria,
publicada en Psychosomatic Medicine, de una beca postdocto-
ral de investigación en la Universidad de Alabama. Con ser un
dato que debe tenerse en'cuenta para precisar el momento y las
circunstancias de la aparición del término, puede que tanto este
hecho como el propio de Birk empleando el término para refe-
rirse a la aplicación de técnicas de biofeedback a problemas mé-
dicos, no tengan sino un valor anecdótico. Nos referimos a que
no debe olvidarse que por los años sesenta-setenta se instaló una
tendencia entre los analistas de conducta a rebautizar como
«conductual» cualquier campo o actividad en la que se ofertara
un nuevo modo de analizar e intervenir desde la perspectiva ana-
lud y la enfermedad y la aplicación de este conoci-
miento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación» (Schwartz y Weiss,
1978, p. 61).
Ha sido reconocido que el uso pionero del tér-
mino «medicina conductual» debe acreditarse a 19
Birk (1973), quien bajo dicha denominación inclu-
yó la aplicación de las técnicas de biofeedback al
tratamiento de trastornos médicos como la epilep-
sia, la enfermedad de Raynaud, el asma y las cefa-
leas. Como recoge Gentry (1982), Birk señalaba
expresamente el alcance previsto para el nuevo
campo, que él ya vislumbró, cuando afirmaba que
«una nueva medicina conductual, el biofeedback,
ahora todavía en su infancia, puede representar de
hecho una importante nueva frontera de desarrollo
de la medicina clínica y la psiquiatría» (p. 362).
El mismo autor precisaba la necesidad de in-
vestigar los mecanismos conductuales a través de
los cuales los pacientes podrían aprender a contro-
lar sus enfermedades, adoptando así un papel acti-
vo y directo frente a la enfermedad, y reconocía los
trabajos de T. Budzynski, L. DiCara, B. Engel, E.
Green, N. Miller, G. Schwartz, D. Shapiro, J. Stoy-
va y R. Surwit, entre otros, como la línea de inves-
tigación que había producido el alumbramiento de
esta nueva forma de intervenir en medicina. La pu-
blicación de Birk (1973) preludió una explosión de
interés en este nuevo campo y la aparición de su-
cesivas nuevas publicaciones en forma de libros y
artículos de revisión que, a su vez, preludiaron lo
que hemos señalado como «nacimiento oficial» de
la medicina conductual. Entre los más notables
lítica. Así, surgieron una «Behavioral» Community Psychology,
un «Behavioral» Coaching, un «Behavioral» Assessment y, por
qué no, la «Behavioral» Medicine. Es decir, se trataría de seña-
lar una nueva forma de abordar una temática vieja. Que este re-
bautizo deba ser tomado siempre como una propuesta formal de
una disciplina ex novo resulta discutible. A este respecto, Sha-
piro (1988) señala una de las posibles claves de esta historia al
indicar que Birk empleó el término «medicina conductual» en
el sentido de indicar que, en muchos trastornos, la «medicina»
que debía tomar o emplear el paciente debía involucrar un cam-
bio en sus hábitos de conducta, en lugar de medicamentos o ci-
to Edcoines Párimdie
rugía. De ser así, su instalación habría sido metafórica y prove-
niente de un aforismo.

cabe señalar los libros de Katz y Zlutnick (1975)
y de Williams y Gentry (1977), y los más tardíos
—pero convertidos ya en verdaderos clásicos— de
McNamara (1979) y Pomerleau y Brady (1979); así
como las revisiones de Gentry (1975, 1976), Po-
merleau, Bass y Crown (1975) y Knapp y Peterson
(1976).
Ahora bien, tal como Agras (1982) ha señalado,
los motivos que dieron pie a la aparición de la me-
dicina conductual habían sido evidentes por mu-
chos años ¿por qué, entonces, se crea un nuevo
campo en ese particular momento? Para este autor
existe una sola respuesta, consistente en la con-
fluencia de diversos intereses que llegaron a sola-
parse, entre los que incluye: 1) la existencia de un
cuerpo de investigación bioconductual básica im-
portante, promocionado largamente por el campo
;e la medicina psicosomática, especialmente en
su última etapa más centrada en la psicofisiología;
2 el crecimiento de una ciencia conductual apli-
. ada efectiva en diversas áreas y centrada en el apa-
- ataje tecnológico de la terapia y modificación de
conducta y el análisis conductual aplicado; 3) los
desarrollos habidos en el terreno de la epidemiolo-
gía con el aislamiento de factores de riesgo especí-
a o s para varias clases de enfermedades, y 4) el
. -eciente interés en la prevención de la enfermedad
r-amulado por el crecimiento desbordado de los
. -tes del cuidado de los enfermos. Es decir, como
r edemos comprobar, básicamente las mismas ra-
: mes que llevaron a la necesidad de encontrar un
modelo alternativo de salud-enfermedad y motiva-
ron la aparición de la perspectiva biopsicosocial.
T do esto confluyó haciendo que la medicina con-
iuctual fuera, en palabras de Stephen M. Weiss que
~an hecho época, «una idea cuyo tiempo había lle-
gado» (1979, p. xi).
Este nuevo campo de investigación y actuación
nterdisciplinaria surgí^, pues, del intento por de-
- mrollar los puntos de vista integradores de la con-
.rrtuación biopsicosocial de la salud y la enfer-
medad. La etiqueta medicina conductual, una vez
t .esta en circulación de la manera antes comenta-
ii. probablemente resultó bien acogida por múl-
C Edcoines Párimdie
mes razones confluentes, entre ellas su notable ca-
r i d a d de marketing (contar con el vocablo «me-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 63
dicina» era contar con un poderoso aliado que abre
numerosas puertas). A la vez, también es posible
que la elección de dicho término fuera consecuen-
cia del énfasis que se quería establecer en cuanto
al abordaje «conductual» de un terreno hasta en-
tonces exclusivamente biomédico y en el que la
medicina mantenía aún todo su poder intacto, e in-
cluso por la existencia de otros precedentes tales
como el empleo del término «pediatría conductual»
desde 1970 (Friedman, 1970), o desde 1974 de cier-
tas instituciones académicas como el Centro de
Medicina Conductual de la Universidad de Pennsyl-
vania dirigido por Paul Brady y Ovide F. Pomerleau,
y el Laboratorio para el Estudio de la Medicina Con-
ductual en la Universidad de Stanford dirigido por
W. Steward Agras, dos reconocidos y prestigiosos
centros de investigación y aplicación clínicas que ya
estaban marcando una minoritaria pero convincen-
te línea. Sea la razón cual fuere, el hecho es que, en
pocos años, se crearon una serie ininterrumpida de
actividades en la misma dirección que terminaron
por consolidar la etiqueta.
Sin embargo, la realidad es que el conocimien-
to psicológico, en sí mismo, es hoy muy complejo,
variado y virtualmente imposible de apresar en su
totalidad, mientras que lo mismo ampliado sucede
con la medicina, o mejor con las disciplinas bio-
médicas, atomizadas en multitud de especialidades
y subespecialidades con un ritmo de crecimiento y
de actualización realmente frenético. Entonces, si
esto es así, ¿cómo cabe esperar que pueda tener sen-
tido proponer una nueva área de conocimiento, in-
vestigación y aplicación que llamaríamos medici-
na conductual y que contendría agrupados y en
interacción todos los conocimientos provenientes
de los campos psicológico y biomédico relativos al
fenómeno de la salud y la enfermedad? ¿Cabe es-
perar la creación de currículos en medicina con-
ductual que fabriquen expertos en dicha disciplina
tal como es hoy conceptuada? ¿O, por el contrario,
la medicina conductual no es tanto una disciplina
que deba ser enseñada y pueda ser aprendida como
otra cosa bien distinta?
Al respecto, S. M. Weiss en su discurso de aper-
tura de la International Conference on Psychology
and Medicine celebrada en Swansea en 1979, apun-
64 / Psicología de la salud
taba ya, tan sólo dos años después de su «naci-
miento oficial», que:
«... aunque la medicina conductual puede ser
un área interdisciplinaria, no llegará nunca a con-
vertirse en una disciplina [...] Uno de los princi-
pales problemas con que tropiezan los científicos
biomédicos que intentan familiarizarse con las
áreas conductuales, y los científicos conductuales
que tratan de profundizar en las áreas biomédicas
es que, si se intenta representar ambas áreas en el
mejor de los casos podemos ser muy buenos en
una de ellas pero la probabilidad de tener la mis-
ma calidad en las dos es extraordinariamente re-
mota» (citado en Bayés, 1981, p. 11).
Si los campos de la psicología y la medicina, por
su propia extensión y diversidad, no pueden cu-
brirse juntos con garantías, un enfoque realmente
interdisciplinario exige un equipo multiprofesional
en el que cada uno de sus miembros sea un buen
experto en su materia y un notable conocedor de las
materias concurrentes. La medicina conductual, por
tanto, no debe ser vista ni tenida por una discipli-
na, sino por la confluencia de numerosas discipli-
nas en el estudio biopsicosocial de la salud y la en-
fermedad. La aparición de la psicología de la salud
trató, precisamente, de cubrir este hueco en el ám-
bito de su competencia, aportando los conoci-
mientos relativos a la parte psicosocial del fenó-
meno en estudio, manteniendo el enfoque holista
propio del modelo marco biopsicosocial de salud
y enfermedad. El surgimiento de la psicología de
la salud se podría conceptuar, por esto, como la res-
puesta de la psicología al reto planteado por el mo-
delo biopsicosocial y a su encarnación conceptual
en el marco interdisciplinario de la medicina con-
ductual.
Así pues, como consecuencia de los avances en
investigación sobre la naturaleza de las variables
etiológicas implicadas en numerosos tipos de pato-
logías, de la crisis global de los sistemas y concep-
tuaciones tradicionales de la sanidad, en definitiva,
de la influencia recíproca entre ciencias biomédi-
cas y conductuales, se perfiló una nueva concep-
tuación del fenómeno salud-enfermedad que se en-
carnó en la formulación de la medicina conductual
como un marco interdisciplinar de estudio, inves-
tigación e intervención sobre el fenómeno salud-en-
fermedad, y que, a su vez, ha propiciado la organi-
zación de la psicología de la salud como respuesta
unificada de la psicología a la demanda del nuevo
estado de la cuestión.
El alcance de tales cambios se nos antoja extenso
y profundo, tanto para la investigación y asistencia
en salud y enfermedad, como para la configuración
y futuro de la medicina y la psicología como disci-
plinas autónomas que cada vez habrán de mirarse
cara a cara más detenidamente. Por ejemplo, vere-
mos cómo la nueva conceptuación del concepto de
salud y enfermedad cuestiona algo que parecía tan
sólido y arraigado como el concepto de salud men-
tal. Veremos también cómo entra en crisis la pro-
pia formación psicológica en medicina. A la vez,
los sistemas sanitarios tendrán que cambiar sus mé-
todos, incorporar instrumentos y tecnología nuevos
provenientes de la psicología y tendrán que solu-
cionar la creciente demanda de incorporación de los
psicólogos como integrantes del equipo de salud.
Pero el análisis de todo ello supera los límites ra-
zonables para este libro, si bien tendremos oportu-
nidad de tratar alguno de ellos más adelante. Bás-
tenos ahora señalar que coincidimos con Basmajian
(1985) cuando, en su provocativo artículo titulado
«The next clinical revolution» —Behavioral Medi-
cine—, establecía que tras las revoluciones que su-
pusieron para la medicina tanto el desarrollo de la
moderna cirugía, hacia principios de siglo, como
los avances en bioquímica y terapéutica farmaco-
lógica ocurridos a partir de los años cuarenta, la ter-
cera revolución es el surgimiento de la medicina
conductual como idea y el establecimiento de que
los factores conductuales tienen un papel relevan-
te en la enfermedad física, entendiendo que la in-
tervención a este nivel es hoy por hoy la principal
esperanza de descenso masivo de los índices de
morbilidad y mortalidad precoz.
Para algunos autores (p. ej., Gentry y Mataraz-
zo, 1981; Matarazzo y Carmody, 1983), más que
hablar de emergencia, debería hablarse de reemer-
to Edcoines Párimdie
gencia de unas relaciones entre psicología y medi-
cina que han existido desde antiguo y que ahora se

concretan desde una óptica científica y eficaz en la
intervención. Cronológicamente hablando, la pri-
mera ocasión en que estuvo sobre el tapete la eti-
queta «psicología de la salud» como etiqueta de de-
nominación de origen para un campo de actividad
de la psicología en el contexto de la salud, fue cuan-
do en 1975 se creó la Sección de Investigación en
Salud bajo los auspicios de la División 18 de la
APA («Psicólogos en el Servicio Público»), siendo
elegido aquel nombre frente al de psicología de la
salud (Rodin y Stone, 1987).
Sin embargo, lo que podríamos entender como
el nacimiento «oficial» de la psicología de la salud
tuvo lugar tres años después de este acontecimien-
to, y uno después del nacimiento «oficial» de la me-
dicina conductual en la conferencia celebrada en
New Haven. En la Reunión Anual de la APA en
1978, se pidió y logró la autonomía de la antigua
Sección en una nueva División cuya denominación
fue de Psicología de la salud. Un total de 400 psi-
cólogos formaron la nueva División, eligiendo a Jo-
-eph Matarazzo como primer presidente de la mis-
ma. Siete años después la División había crecido
hasta alcanzar los 2.500 miembros (Rodin y Stone,
1987).
A partir de esta fecha podemos decir que los
-contecimientos se suceden en cascada, con la crea-
rión de revistas especializadas, la aparición de nu-
merosas revisiones en forma de libros, la celebra-
ron de conferencias, encuentros y congresos, y la
.-¿•ación de numerosos programas de máster y doc-
rado en psicología de la salud. En 1980, la Divi-
n acuerda editar una revista específica bajo el
- mbre de Health Psychology (Psicología de la Sa-
. d . nombrando a George Stone como primer edi-
- El primer número apareció en enero de 1982.
- "tes, sin embargo, había aparecido el Journal of
Be ia\'ioral Medicine que comenzó a publicarse en
- 8. siendo W. Doyle Gentry su primer editor. Asi-
_ más de las Ciencias de la Salud (Ibáñez, 1991).
mismo, tampoco podeVnos olvidar la creación en
de la «Academia de Investigación en Medici-
Conductual», cuyo objetivo es el fomento de la
Recientemente se creó una superestructura denominada
C ^í¡:ones Párimdie
ja - The International Society of Behavioral Medicine cuya fi-
n í íad es afianzar la vocación internacional de la Sociedad, ha-
Aproximación histórica a la psicología de la salud / 65
integración de la investigación en las ciencias bio-
médicas y conductuales.
La explosión de trabajos en el área de las rela-
ciones salud-conducta, y su enorme significación
teórica y práctica, ha venido a producir el desarro-
llo de numerosas organizaciones que, junto a las an-
teriores, configuran hoy uno de los campos del co-
nocimiento más activos y productivos (ver, al
respecto, Gil Roales-Nieto y Ayllon, 1991, pp. 1-2).
Retomando el hilo de la aparición de las organi-
zaciones que hoy configuran este vasto campo, de es-
pecial interés es la fundación en Chicago, en no-
viembre de 1978, de la Society of Behavioral
Medicine, que en estos momentos agrupa a miles de
investigadores provenientes de todos los campos re-
lacionados con la salud y la enfermedad (psicología,
medicina, enfermería, sociología, epidemiología,
etc.), pero en especial de la psicología y la medicina,
y que, si bien su ámbito de actuación se circunscribe
preferentemente a los Estados Unidos y Canadá, nu-
merosos investigadores y clínicos de otros países per-
manecemos como miembros desde hace años . 20
Otro importante desarrollo, que tuvo lugar al-
gunos años más tarde, se refiere a la celebración,
en la primavera de 1983, de la Arden House Con-
ference sobre educación y entrenamiento en psico-
logía de la salud, convocada para examinar el pa-
pel, las funciones y responsabilidades de los
psicólogos en los diversos campos de actuación re-
lacionados con la salud, tales como investigación
básica, investigación aplicada, servicios de cuida-
do de la salud, política y administración sanitaria y
actuaciones de salud en contextos industriales u or-
ganizacionales (Stone, 1983). Este hecho supuso el
primer intento de unificar criterios que permitieran
el asentamiento de lo que se supone es una nueva
especialidad de la psicología, cuyo objetivo es el de
ser considerada, a todos los efectos, como una rama
En nuestro ámbito geográfico, la evolución ha
sido más lenta. Por ejemplo, hasta 1984 no se crea
la Sociedad Alemana de Medicina Conductual y Té-
hiendo pasado también a codenominarse sus reuniones anuales
como «International Congress».
6 6 / Psicología de la salud
rapia del Comportamiento (Reig, 1993), y la So-
ciedad Británica de Psicología no creó una sección
de Salud hasta 1986, y sólo en los años noventa co-
menzó el proceso de formación de la Sociedad In-
ternacional de Medicina Conductual en el ámbito
europeo. Igualmente, la Sociedad Europea de Psi-
cología de la Salud se funda en 1988, con ocasión
del Congreso Internacional en Psicología de la Sa-
lud que se celebró en la Universidad de Trier (Ale-
mania) en mayo de ese año.
Y en lo que respecta a España, el proceso fun-
dacional de organizaciones académicas y/o profe-
sionales ha seguido un ritmo si cabe más lento, en
tanto aún no contamos con organizaciones de ám-
bito estatal similares a las anteriores , si bien nu-
21
merosos psicólogos españoles sí se han incorpora-
do especialmente a las organizaciones europeas.
Con todo, la psicología de la salud ha conseguido
desarrollarse en nuestro país con similar pujanza a
la de los países anglosajones en sólo unos cuantos
años . En las revisiones de las raíces de la psico-
22
logía de la salud en España que han realizado pri-
mero Bayés (1992), y segundo y más extensamen-
te Reig (1993), pueden encontrarse pormenorizados
todos los acontecimientos de importancia en la apa-
rición y desarrollo de este campo en nuestro país . 23
21 Formalmente, no se constituye en el Colegio Oficial de
Psicólogos el grupo de trabajo de «Psicología de la Salud» hasta
1991, y la primera revista especializada, Revista de Psicología
de la Salud, no aparece hasta 1989, con A. Reig y J. Rodríguez
como directores, aunque algún artículo temático apareciera espo-
rádicamente años antes en revistas más generales —como es el
caso de Reig (1981) en Análisis y Modificación de Conducta.
22 Lo que, por otra parte, no es algo totalmente deseable en
la medida en que la precipitación por la novedad puede haber
supuesto falta de la preparación y el sosiego que tan bien sien-
tan a la ciencia. Así, se explica que hayamos asistido — y con-
La situación actual es fruto del rápido desarrollo
experimentado en tan sólo unos años, y ha permiti-
do que a la fecha dispongamos de numerosas mo-
nografías en castellano sobre psicología de la salud,
que resulte extraño no encontrar al menos algún ar-
tículo sobre los tópicos de la disciplina en cada re-
vista de psicología española y que virtualmente to-
das las universidades dispongan ya de asignaturas de
psicología de la salud en sus currículos para la li-
cenciatura de Psicología, a la vez que de diferentes
programas de doctorado en los que la psicología de
la salud ocupa un lugar prominente, si no exclusi-
vo. El aumento en el número de congresos, reunio-
nes, jornadas y derivados ha sido de similar cuan-
tía, y el número de tesis doctorales sobre esta
temática se ha incrementado extraordinariamente.
La afirmación de Reig (1993) acerca de que la psi-
cología de la salud constituye «[...] una de las áreas
más representativas y vigorosas de la psicología
como ciencia y como profesión» está empezando a
ser un hecho en nuestro país, cuya psicología aca-
démica, investigadora y profesional se ha unido con
igual entusiasmo que las de otros países, a lo que Pe-
lechano, Matud y De Miguel (1993) han calificado
como «el intento de estudio más ambicioso de la psi-
cología en los últimos 20 años» (p. 92).
tinuemos asistiendo— en nuestro país a una auténtica «lluvia de
estrellas» y a la aparición de «consumados» especialistas en dia-
betes que ayer lo fueron en cefaleas, mañana lo serán en mio-
pía y pasado puede que en trastornos cardiovasculares.
23 Con la única excepción de la ausencia en la completísi-
ma revisión que hace Reig (1993) de una cita a la ponencia pre-
sentada por Ramón Bayés en 1981 al Primer Congreso de So-
ciología celebrado en Zaragoza, y que llevaba el nada sucinto
título de Aportaciones a la laboriosa gestación, feliz nacimien-
to Edcoines Párimdie
to, espléndido bautizo y aplaudidos primeros pasos de la Me-
dicina Conductual (Behavioral Medicine).
 Delimitación conceptual
de la psicología de la salud
Habiendo revisado hasta aquí las raíces históri-
cas remotas de la psicología de la salud, y las apro-
ximaciones que la precedieron en el tiempo como
itentos alternativos de restar aridez a la concepción
exclusivamente biomédica de la salud, es el mo-
mento de centrarnos sobre las raíces cercanas, sobre
i definición y sobre la delimitación de la psicolo-
gía de la salud respecto de otras aproximaciones
. ontemporáneas —aunque todas previas— con las
:ue puede existir un cierto solapamiento (en el sen-
do de que parcialmente hayan estado ocupándose
:e temáticas que ahora la psicología de la salud rei-
ndica para sí), y con las que en cualquier caso ha-
-rá que discernir un reajuste en las funciones.
- nalmente, recogeremos algunos apuntes de obli-
cida mención sobre aquellos campos del conoci-
niento humano con los que la psicología de la sa-
ud debe relacionarse con especial atención y
énfasis.
DEFINICIÓN DE PSICOLOGÍA DE LA S A L U D
Resulta generalmente aceptado que el primer in-
tento de definición formal de la psicología de la sa-
parece deberse a Matarazzo (1980), quien la
. rtsideró como «... el conjunto de contribuciones
específicas educativas, científicas y profesionales
: r la disciplina de la Psicología a la promoción y
: mantenimiento de la salud, la prevención y el tra-
C Edcoines Párimdie
p i e n t o de la enfermedad, y la identificación de
- correlatos etiológicos y diagnósticos de la sa-
JESUS GIL ROALES-NIETO
2
lud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas»
(p. 815).
Mientras que fue considerada por su propio au-
tor como una definición tentativa y susceptible de
mejora, en realidad acabó por convertirse en la de-
finición «oficial» de la División de Psicología de la
Salud de la American Psychological Association
(APA), ya que en su reunión anual de 1980 fue
adoptada como tal con muy pocos cambios; lite-
ralmente, tan sólo la inclusión al final del añadido:
«[...] y el análisis y mejora del Sistema de Salud y
la política sanitaria» (Stone, 1987, p. 27).
Aun cuando esta definición ha sido universal-
mente aceptada como la definición más compre-
hensiva de Psicología de la Salud, no fue estable-
cida con un ánimo dogmático sino mejor como un
punto de arranque conceptual que ayudase a su con-
solidación, señalando los objetivos y trátando de di-
ferenciarla de otras especialidades afines o com-
plementarias.
El hecho de que la definición anterior haya sido
planteada como «una primera aproximación» es
probable que refleje el trasfondo de polémica sobre
los objetivos, límites y configuración de la psico-
logía de la salud, que existe prácticamente desde su
nacimiento. Así pues, ha habido otros intentos de
definir la psicología de la salud que revisaremos a
continuación.
Por ejemplo, Rodin y Stone (1987) entendieron
la psicología de la salud como una subdivisión de
la psicología concerniente al estudio e intervención
en la salud, estructurándola en una rama clínica y
6 8 / Psicología de la salud
otra no clínica. La psicología clínica de la salud se
ocuparía, según su propuesta, de aquellos aspectos
o fenómenos de la salud y la enfermedad en los que
el estado psicológico o la conducta del individuo
fueran el problema central. Más aún, su punto de
vista conlleva la inclusión del concepto más tradi-
cional de salud mental (algo coherente con la apli-
cación «a fondo» del modelo biopsicosocial), ya
que para estos autores «tratar el estado mental de
los individuos debería ser visto como un subcom-
ponente de la atención a su salud global» (p. 19).
Para ellos, psicología de la salud incluye cualquier
aspecto de la psicología que trate sobre la expe-
riencia de la salud y la enfermedad y la afectación
de la conducta al estado de salud, comprendiendo
desde la investigación básica en los mecanismos fi-
siológicos que enlazan la ocurrencia de eventos am-
bientales con las alteraciones de la salud, hasta la
investigación aplicada sobre la promoción de con-
ductas potenciadoras de la salud . 1
Más recientemente, Maes y Van Veldhoven (1990)
han sintetizado una línea de pensamiento que se re-
monta a la propuesta original de Stone (1979): Si
la psicología es el estudio del comportamiento, la
psicología de la salud debe ser el estudio del com-
portamiento relacionado en cualquier forma con
la salud. Planteamiento que ha continuado con Sin-
ger y Krantz (1982) y Krantz, Grunberg y Baum
(1985): la psicología de la salud debe estudiar los
mecanismos de relación entre comportamiento y
salud; y que actualmente podría resumirse en la
afirmación de que la psicología de la salud tiene por
objeto de estudio «la relación entre conducta y sa-
lud (física)» (Maes y Van Veldhoven, 1990, p. 35).
Lo que, en el fondo, se mantendría dentro de la lí-
nea marcada por la definición anteriormente ex-
puesta como «oficial», pero conservando explícita-
mente la separación entre salud física y salud
mental. ' vas de psicología de la salud, con lo que contamos
Abundando en esta línea de entender la psico-
logía de la salud como el estudio de las relaciones
Lo cual, como veremos más adelante, aparentemente se
to
1
confunde con la definición y objetivos de la medicina conduc-
tual, pero que puede mantenerse si la investigación se realiza
entre conducta y salud, Krantz, Grunberg y Baum
(1985) han distinguido tres posibles tipos de rela-
ciones: a) la ocurrencia de comportamientos que
pueden tener efectos fisiológicos directos sobre la
salud; b) estilos de vida y hábitos diarios que pue-
dan hacer peligrar o potenciar la salud a medio o
largo plazo, y c) la forma en la que la gente perci-
be y se enfrenta a la enfermedad, como un factor
de facilitación o empeoramiento.
Ejemplo del primer tipo serían los efectos fisio-
lógicos a corto plazo del estrés, tales como el au-
mento en la tasa cardíaca y en la presión sanguínea,
y a largo plazo tales como los desórdenes de los siste-
mas cardiovascular y gastrointestinal (Baum, Grun-
berg y Singer, 1982). Ejemplos del segundo serían
las relaciones encontradas entre ciertos hábitos de
vida y el mantenimiento de una buena salud —por
ejemplo, en los estudios de Belloc y Breslow (1972)
y Breslow y Enstrom (1980)—. Y ejemplos del ter-
cero serían los pacientes que o bien exageran su rol
de enfermo, o bien lo ignoran y no cumplen el tra-
tamiento.
Por último, la definición más general y sencilla
de psicología de la salud ha sido la ofrecida por
Stone (1991), al señalar como tal cualquier apli-
cación de la teoría o práctica psicológicas a los
problemas y cuestiones del sistema de salud. De tal
forma que el conocimiento y la tecnología de la psi-
cología constituirían el núcleo de capacidad o com-
petencia de actuación, mientras que el sistema de
salud en toda su complejidad sería el contexto de
actuación. Para este autor, un psicólogo de la salud
es un psicólogo cuya formación y capacidad bási-
ca en psicología se ve incrementada por los cono-
cimientos adquiridos al formarse y trabajar en al-
gún aspecto del sistema de salud (sea tratamiento,
prevención o planificación).
En realidad, más que con definiciones alternati-
es con varias formas alternativas de decir lo mismo,
ofreciendo una visión más general o más restricti-
«desde la posición de la psicología», esto es, con la conducta
Edcoines Párimdie
como variable dependiente por excelencia,
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
va del ámbito de actuación de la disciplina, pero
nunca entrando en colisión —siquiera parcialmen-
te— con la definición propuesta al principio y te-
nida por constituyente. Posición adoptada por Ma-
tarazzo (1987) cuando entiende que psicología de
la salud es hoy «nada más que la aplicación del co-
nocimiento acumulado desde la ciencia y la profe-
sión de la Psicología al campo de la salud» (p. 55).
Por ello, psicología es el sustantivo que establece
el agente mientras que salud es el calificativo que
describe el ámbito de actuación.
De hecho, los objetivos proclamados para la psi-
cología de la salud corresponden, en buena medi-
da, con lo que de ella es esperado y comienza a ser
aceptado a todos los niveles. Sirvan de ejemplo las
conclusiones del informe «Psicología y Salud» so-
bre las contribuciones de la sicología al campo de
a salud, preparado en 1986 para la OMS por un
grupo de expertos internacionales. En él se defien-
de que los psicólogos son profesionales que pueden
contribuir a los objetivos de mantenimiento de la
-alud y del bienestar, y en él se señala cómo la
OMS, en su Programa Global a Medio Plazo para
el período 1984-89, estableció como una de las cua-
tro actividades principales en las que los psicólo-
gos pueden ser protagonistas, la mejor comprensión
. utilización de los factores psicosociales en la pro-
moción de la salud y del desarrollo humano.
El énfasis sobre la salud, en lugar de sobre la en-
termedad, entronca a la psicología de la salud con
el movimiento de salud comunitaria y las nuevas
corrientes sociales respecto al cuidado de la salud,
así como con los objetivos establecidos por la
3MS, concediendo prioridad a la prevención como
foco central de intervención. Este énfasis ha lleva-
do. incluso, a que algunos investigadores y teóricos
:e la psicología de la salud hayan planteado la ne-
.csidad de incorporar al repertorio conceptual de la
::-ciplina la propuesta de Antonovsky (1979) de
- jstituir los conceptos clásicos de patogénesis y de
morbilidad y mortalidad, por otros nuevos centra-
jos en la salud. A este respecto, él mismo propuso
el concepto de salutogénesis (etimológicamente,
cénesis de la salud), según el cual, en lugar de in-
terrogarnos acerca de las razones por las que una
C Edcoines Párimdie
--ersona, o un determinado porcentaje de una po-
69
blación, desarrolla una determinada patología, de-
beríamos interrogarnos acerca de las razones por las
que una persona, o un determinado porcentaje de
una población, logra un estado de salud y lo man-
tiene.
Como última etapa en la ubicación disciplinar de
la psicología de la salud, debemos diferenciarla, si
ello fuera posible, de otros campos de conocimien-
to relacionados, confluyentes, subsidiarios o com-
plementarios. Por citar sólo un par de ejemplos, es
el caso de la psicología clínica, más interesada en las
psicopatologías, en el ámbito de la llamada salud
mental y el tratamiento de los trastornos de conduc-
ta, pero que a la luz de la nueva conceptuación de sa-
lud-enfermedad puede ver afectado su statu quo.
También lo es de la psicología médica tradicional-
mente entendida como «psicología en medicina»
en lugar de como una subdisciplina de la psicología
—lo que no resulta epistemológicamente sosteni-
ble— y que usualmente se ha centrado en las con-
notaciones psicológicas de la enfermedad y su tra-
tamiento, y de algunos casos más de los que
también vamos a tratar más en detalle a continuación.
DELIMITACIÓN CONCEPTUAL
DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
En la Psicología, como ciencia viva y disciplina
joven que es, podemos ver cómo la mayoría de sus
especialidades y subdisciplinas, incluso las más tra-
dicionales, se ven envueltas en periódicas y siem-
pre latentes polémicas sobre la delimitación de la
porción concreta del objeto de estudio que les co-
rresponde, así como sobre la precisión conceptual
con que se emplean sus descriptores esenciales. La
psicología de la salud, como una de las más re-
cientes especialidades de la Psicología, no sólo no
está carente de tales polémicas, sino que las está su-
friendo con especial intensidad en lo que se refie-
re a la delimitación de sus fronteras con el resto de
especialidades de la Psicología y otras subdiscipli-
nas mixtas ya instaladas cuando ella ha hecho su
aparición.
De hecho, acontece una cierta confusión acerca
de cuál es, dónde comienza y hasta dónde alcanza
7 0 / Psicología de la salud
el ámbito de actuación de la psicología de la salud.
A veces se la distingue claramente de otras espe-
cialidades más tradicionales, pero en otras ocasio-
nes podemos comprobar cómo se la toma por si-
nónimo de ellas.
Sin embargo, es de gran importancia para una
especialidad reciente definir con claridad su ob-
jeto de estudio, a la vez que delimitar su área de
actuación a nivel académico, investigador y pro-
fesional, de otras disciplinas, especialidades y
campos de estudio con los que puedan encontrarse
solapamientos totales o parciales, así como contra-
dicciones. De ello depende, en gran medida, el éxi-
to de la psicología de la salud en su intento por
abrirse paso en los terrenos académico, investiga-
dor y profesional. A nuestro modo de ver, la psico-
logía de la salud necesita precisar su ubicación res-
pecto a la medicina conductual, la medicina
psicosomática, la psicología médica, la psicología
clínica y la educación para la salud. En las páginas
subsiguientes, contrastaremos psicología de la sa-
lud con cada una de ellas, tratando de establecer
sus diferencias y sus puntos de semejanza o con-
fluencia.
Medicina psicosomática y psicología
de la salud
Tuvimos ocasión de revisar la medicina psi-
cosomática como uno de los primeros intentos
«organizados», en un cuerpo integrado de conoci-
mientos, por ofrecer una visión más global y com-
prehensiva del fenómeno de la enfermedad que la
ofrecida por el modelo biomédico tradicional de ín-
dole reduccionista, incapaz de explicar numerosos
procesos patológicos que fueron bautizados como
«enfermedades psicosomáticas». Sin embargo, de-
bemos recordar que la medicina psicosomática, de
hecho, se limitó especialmente a un intento de com-
prensión de la relación entre procesos psicológicos
y funcionamiento somático, que trató de relacionar
la patogénesis de determinadas enfermedades con
la presencia de rasgos, conflictos o procesos psí-
quicos que hacen a la persona especialmente vul-
nerable o proclive a desarrollar el desorden.
Las diferencias entre la medicina psicosomáti-
ca clásica y la psicología de la salud son tan obvias
e importantes, que casi parece redundante pararse
a delimitarlas. Las diferencias se encuentran en
cuanto al énfasis (enfermedad /v/ salud, tratamien-
to /v/ prevención), la metodología, las técnicas de
intervención, etc. Como señala Millón (1982), al
margen de su papel histórico en sensibilizar a los
médicos y psicólogos hacia la interacción de las
emociones y los desórdenes físicos, el interés casi
exclusivo de la medicina psicosomática por mate-
rias de enfermedad (y no por las de la salud), sus
fuertes raíces en la teoría psicodinámica y su aten-
ción sólo a una limitada gama de desórdenes fisio-
lógicos determinaron que esta disciplina no fuera
capaz de capitalizar una alternativa global al fenó-
meno de la salud.
Todo lo anterior con relación a la que denomi-
namos anteriormente como medicina psicosomáti-
ca de primera época o etapa. Otra cuestión es la ver-
tiente ligada al estudio de la psicofisiología humana
que sí encontró un perfecto entronque con la co-
rriente multidisciplinar que daría pie al surgimien-
to del modelo biopsicológico de salud y enferme-
dad. Esto es, gran parte de lo que a partir de los
setenta se ha escrito, investigado y tratado bajo el
tópico de «medicina psicosomática» puede verse,
en realidad, más como una protopsicología de la sa-
lud. Como ejemplo de ello podría servir uno de los
últimos modelos explicativos de la «enfermedad
psicosomática» formulado en el ámbito de influen-
cia de la medicina psicosomática. Nos estamos re-
firiendo al modelo de Whatmore y Kohli (1974) so-
bre la génesis de enfermedades psicosomáticas.
Dicho modelo ya contuvo la hipótesis implícita
de que, en realidad, todas las enfermedades pueden
ser consideradas como psicosomáticas en tanto dis-
ponen de componentes biológicos y psicológicos,
pero considerados estos últimos no en los términos
psicodinámicos tradicionales. Más bien, lo que se
ofrece es una explicación neuropsicológica del pro-
ceso de enfermar que incorpora el concepto de
feedbcick fisiológico como mecanismo de unión en-
tre el cerebro y la periferia, suponiendo una pro-
puesta desideologizadora de la psicosomática y de
to Edcoines Párimdie
fisiologización como recambio científico. La en-
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
fermedad no será otra cosa que el resultado de la
disponesis o disregulación en el control neural del
organismo, planteamiento que precedió a las ac-
tuales teorías sobre la disregulación surgidas en el
ámbito de la psicofisiologia.
El progresivo alejamiento de la teorización psi-
codinàmica y la preocupación por las dimensiones
fisiológicas de la salud ha supuesto una progresiva
confluencia del campo de la medicina psicosomà-
tica con el de la medicina conductual, y por exten-
sión con el de la psicología de la salud, confluen-
cia que se ha traducido a nivel organizativo y
profesional en la también progresiva cooperación
entre las sociedades representativas de ambos ám-
bitos .2
Psicología médica y psicología de la salud
La definición más general de psicología médica
es la ofrecida por Rachman (1977), quien la delimitó
como «las aplicaciones de la Psicología normal y
anormal en la Medicina». En la misma línea, Asken
11979) ha definido psicología médica como, «el es-
tudio de los factores psicológicos relacionados con
cualquiera de los aspectos de la salud física, la en-
fermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el
crupo y los sistemas. La psicología médica no re-
presenta una orientación teórica particular; los pro-
blemas de la psicología médica pueden ser concep-
-.ualizados desde cualquier orientación deseada. La
psicología médica además implica, como su foco,
todas las áreas de interés académico —investiga-
ción, intervención clínica, y aplicación y enseñan-
za—» (p. 67).
También general, pero con un matiz diferente,
fue la definición de Gentry y Matarazzo (1981),
para quienes la psicología médica debe ser enten-
dida como la práctica y. la formación en psicología
centro del curriculum de formación médica.
2 Desde hace unos años los miembros de la Society of Be-
jvioral Medicine recibimos la invitación a participar en los
. ingresos y reuniones de la American Psychosomatic Society
C Edcoines Párimdie
las mismas condiciones que sus asociados, e igual sucede
ín recíproco. La confluencia total de dichas sociedades pare-
71
Sin embargo, Pomerleau y Brady (1979) adop-
tan una posición diferente acerca de la psicología
médica, definiéndola en forma más limitada como
«un amplio campo de actividad, en el que la eva-
luación psicométrica, las pruebas proyectivas y la
teoría de la personalidad han jugado los principa-
les papeles. El énfasis en la psicología médica ha
sido sobre la comprensión de la enfermedad médi-
ca en sus contextos social y psicológico, en lugar
del tratamiento» (p. xi).
De esta forma, para algunos autores, la psicolo-
gía médica casi sería una extensión de la medicina
psicosomática en su versión tradicional, si bien di-
rigida aquélla al aspecto psicológico del fenómeno
de la enfermedad y a la repercusión psicológica de
ésta sobre el paciente como persona. Para otros, re-
presentaría la actuación psicológica en Medicina, la
cual podría hacerse desde muchas opciones o mo-
delos distintos, en cuyo caso sería algo muy pare-
cido y preliminar al movimiento de la psicología de
la salud. De hecho, para Stone (1977) y Matarazzo
(1979) psicología médica y psicología de la salud
son presentados como sinónimos sucesivos en el
tiempo, y ambos describiendo la aplicación de los
principios de la psicología al mantenimiento de la
salud y la prevención de la enfermedad. Desde es-
ta perspectiva se entendería la psicología médica
como el antecedente o preludio de la psicología de
la salud.
Sin embargo, parece una excesiva generalización
plantear así las cosas por varias razones, especial-
mente porque la psicología médica se ha ocupado
tradicionalmente de asuntos del ámbito de la salud,
pero no de todos los asuntos de los que se ocupa ac-
tualmente la psicología de la salud y nunca desde
la orientación epistemológica de esta última, con las
principales diferencias en los aspectos preventivos.
En la misma línea se sitúa Masur (1979), inten-
tando aclarar la relación entre las dos disciplinas
mediante la conceptuación de la psicología médica
ce sólo cuestión de tiempo. De hecho, actualmente, en cada
reunión anual se celebran conferencias conjuntas sobre tó-
picos de interés mutuo, y esta última es una de las entida-
des que cofinancian los congresos internacionales anuales
de aquélla.
7 2 / Psicología de la salud
como la contribución de la psicología a la medici-
na conductual, y describiendo la psicología médica
como el desarrollo de «estrategias de intervención
y sistemas educacionales dirigidos a mejorar la pre-
vención, diagnóstico, tratamiento, manejo y reha-
bilitación de pacientes con enfermedades físicas»
(Masur, 1979, p. 259). Lo cual simplemente no se
corresponde con la realidad.
Abonando la confusión, igualmente Bradley y
Prokop (1981) han utilizado el término psicología
médica para identificar el campo de actuación que
nosotros estamos denominando como psicología
de la salud. Por ejemplo, hacen esto cuando seña-
lan que la psicología médica proporciona tres con-
tribuciones únicas al marco interdisciplinar de la
medicina conductual (en línea con el plantea-
miento de Masur). Primera, ciertas aproximaciones
a la evaluación que pueden ser llevadas a cabo en
forma más eficaz y completa por los psicólogos
médicos; por ejemplo, la evaluación de las rela-
ciones cerebro-conducta, la construcción de ins-
trumentos psicométricos y la interpretación de las
respuestas de los pacientes a estos instrumentos, y
—cito textualmente— «el análisis funcional de la
conducta que comprende la medida de los estímu-
los de control abiertos y encubiertos» (p. 3). Se-
gunda, algunas aproximaciones al tratamiento y a
la rehabilitación que toman por exclusivas de la
psicología médica, tales como el entrenamiento en
inoculación al estrés y el reentrenamiento cogniti-
vo para la rehabilitación de disfunciones del siste-
ma nervioso central. Y, tercera, un papel único en
las actividades de prevención y tratamiento, dado
que los psicólogos reciben entrenamiento intensi-
vo especializado en diseño experimental y esta-
dística.
Al margen de polémicas terminológicas, pare-
ce claro que el término psicología médica posee
una tradición contrària a las ideas que dieron ori-
gen al nacimiento de la psicología de la salud, una
rèmora que no puede olvidarse. Y, lo que es más
importante a nuestro juicio, no parece un término
adecuado para describir todo el ámbito de actua-
ción que caracteriza a la psicología de la salud,
como tampoco a la conceptuación del objeto de es-
tudio que en ésta se hace. Las razones son varias.
Por ejemplo, no enfatiza el concepto de salud como
objetivo de intervención, se centra en una visión
«médica» que recuerda demasiado al concepto clá-
sico de enfermedad, y olvida las aportaciones de
otras profesiones también participantes del cuida-
do de la salud, a la vez que subordina siempre el
nivel de actuación psicológico al médico confun-
diendo objeto de estudio con competencia profe-
sional.
Medicina conductual y psicología
de la salud
El mayor grado de solapamiento, y consiguien-
te confusión en el empleo de la terminología que
describe los diferentes campos de estudio, se pro-
duce —en especial entre los autores castellanoha-
blantes— en el empleo de los términos medicina
conductual y psicología de la salud como equiva-
lentes o sinónimos, lo que resulta un dramático
error. A nuestro modo de ver, ello acontece por una
falta de rigor en la perspectiva histórica de la apari-
ción de ambos descriptores, por el inveterado vicio
de no acudir a las fuentes originales y, tal vez lo más
importante, por la inercia generalizadora de conti-
nuar empleando los términos tal como se hicieron
en origen —tanto geográfico como temporal—. Esto
es, si bien es cierto que hasta los primeros años de
la década de los ochenta se emplearon ambos tér-
minos casi indistintamente para designar la nueva
ola biopsicosocial en salud, también lo es que una
lectura atenta de sus respectivas definiciones de par-
tida, así como de los estatutos de la institución que
inició la andadura de una de ellas, la Society of Be-
havioral Medicine, había permitido emplearlos con
mayor precisión.
Por ejemplo, Bayés (1985) se refería a la gran
dificultad para establecer una diferenciación entre
ambos descriptores en función de las publicaciones
que emplean uno u otro término, dado que, en la
práctica, los contenidos llegan a ser de idéntica na-
turaleza y extensión. Señalaba Bayés (1985), en
concreto, que el contenido de la revista Health Psy-
to Edcoines Párimdie
chology (en tanto que publicación «oficial» del do-
minio de la psicología de la salud) no muestra, en
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
la práctica, diferencia alguna con los contenidos
presentes en revistas a su vez consideradas como
«oficiales» del dominio de la medicina conductual
(por ejemplo, Journal of Behavioral Medicine —la
revista que señalaba este autor—, o bien Annals of
Behavioral Medicine, que añadiríamos nosotros), lo
que continúa siendo cierto si se revisan las publi-
caciones aparecidas en dichas revistas durante los
últimos años. Para Bayés (1985), tanto medicina
conductual como psicología de la salud son térmi-
nos sinónimos y describen un campo de actuación
que «se ocupa de las relaciones entre la conducta y
los estados de salud y enfermedad; [de modo que]
ambas coinciden en el establecimiento defacto de
un cambio importante en el viejo reparto de pape-
les del modelo médico tradicional, en el que el en-
fermo debía limitarse a adoptar una postura desva-
lida, pasiva y maleable ante la suprema autoridad
del médico; [y] ambas se ocupan tanto de la pre-
vención como del tratamiento, colocan el acento en
la construcción de hábitos sanos y fomentan la in-
:erdisciplinariedad sistemática» (p. 43). Postura de
identificación que resulta comprensible en 1985,
pero difícil de sostener hoy.
Parece conveniente, por tanto, que precisemos
_ué se entiende por medicina conductual y lo com-
paremos con el concepto y el ámbito de actuación
de la psicología de la salud, intentando establecer
las diferencias y semejanzas entre ambos descrip-
->res de manera que se eviten confusiones innece-
sarias.
Páginas atrás recogíamos la que ha sido consi-
derada como definición «oficial» de medicina con-
:uctual, elaborada por los asistentes a la Confe-
encia de la Universidad de Yale. Sin embargo, con
-r: probablemente la definición más universalmente
::iada y aceptada, existen otras alternativas, algu-
nas de las cuales tienen una considerable impor-
jncia en cuanto que agrupan tras de sí a un im-
:• rtante número de investigadores y profesionales
ie la psicología y la medicina.
Reig (1981) recogía hasta nueve diferentes de-
- :ciones de medicina conductual. Entre ellas se in-
. luyen las clásicas de Birk (1973) y las resultantes
CEdcionesPárimdie
_r la Conferencia de Yale (la original —Schwartz
_« Weiss, 1977—, y la reformada —Schwartz y
73
Weiss, 1978—), así como las desarrolladas por
Blanchard (1977), Pomerleau (1979), Ribes Iniesta
(1979), Matarazzo (1980), Ferguson y Taylor
(1980) y Cautela (1980). Con todo, a esta riqueza
paisajística aún hemos de añadir por nuestra cuen-
ta las definiciones elaboradas por Asken (1979),
Wright (1979) y Stuart (1982).
Gentry (1982) clasificó las definiciones de me-
dicina conductual en tres grupos que denominó
«conductual», «de Yale» y «psicológico». Dicha
clasificación puede sernos útil como diferenciación
de fondo de los diferentes tipos de definiciones
existentes. En efecto, el grupo conductual lo for-
man diversas definiciones que enfatizan en forma
especial el papel desempeñado por el Análisis de
la Conducta en la génesis y desarrollo de la medi-
cina conductual. Tal es el caso de Blanchard (1977)
quien la definió como «la aplicación sistemática de
los principios y tecnología de la psicología con-
ductual al campo de la medicina, salud y enfer-
medad» (p. 2). Igualmente lo es de Ribes Iniesta
(1979) quien establece que «la Medicina Conduc-
tual constituye la intersección de la metodología
del Análisis Experimental de la Conducta con los
problemas de la investigación biomédica y su apli-
cación clínica» (p.10); y de Ferguson y Taylor
(1980) para quienes medicina conductual es «la
aplicación sistemática del análisis conductual apli-
cado y las técnicas de terapia de conducta a los pro-
blemas médicos» (p. 1), así como de Cautela
(1980) para quien se trata de «la aplicación de los
principios de la conducta en la prevención, eva-
luación y tratamiento de las disfunciones orgáni-
cas» (p. 1).
En parecidos términos interpretan diversos au-
tores la definición de medicina conductual cuando
afirman, por ejemplo, que consiste en la sistemáti-
ca aplicación de los principios y tecnología de la
modificación de conducta a las áreas de la medici-
na, la salud y la enfermedad (p. ej., Katz y Zlutnick,
1975; Kazdin y Wilson, 1978; Knapp y Peterson,
1976; Williams y Gentry, 1977); o bien que «en sín-
tesis [...] consiste ni más ni menos que en la apli-
cación de los descubrimientos de la Psicología del
Aprendizaje al campo de la Salud» (Bayés, 1981,
p. 5), algo compartido también por Pérez Álvarez
7 4 / Psicología de la salud
(1990) y Trespalacios (1984) para quienes lo ca-
racterístico de la medicina conductual es que utili-
za los principios de la conducta o análisis de la con-
ducta y las técnicas de la terapia y modificación de
conducta.
Aunque, bien es cierto, de las definiciones con-
ductuales la más conocida y de mayor influencia ha
sido la propuesta por Pomerleau (1979) y Pomer-
leau y Brady (1979), para quienes un defecto de la
definición adoptada por la Conferencia de Yale es
la implicación de que la tecnología de intervención
en medicina conductual se deriva por igual de va-
rias disciplinas reunidas bajo el término genérico de
ciencias conductuales. En la opinión de estos au-
tores, por ejemplo, Pomerleau (1982), si bien al-
gunas de dichas ciencias conductuales de carácter
descriptivo tuvieron un papel importante en la de-
finición del contexto de la medicina conductual, no
constituyeron por sí solas una condición suficiente
para el desarrollo de esta área y el rápido creci-
miento que ha experimentado. Antes bien, en su
opinión la condición necesaria fue dispuesta por la
modificación y la terapia de conducta que propor-
cionaron procedimientos y técnicas para cambiar
las conductas relacionadas con la salud en una «for-
ma clínicamente útil», permitiendo disponer de una
tecnología eficaz.
A tal fin, Pomerleau y Brady (1979) vienen a
definir medicina conductual como a) el uso clíni-
co de las técnicas derivadas del análisis experi-
mental de la conducta —terapia de conducta y mo-
dificación de conducta— para la evaluación,
prevención, control o tratamiento de la enfermedad
física o disfunción fisiológica, y b) la realización
de investigación que contribuya al análisis funcio-
nal y comprensión de la conducta asociada con los
desórdenes médicos y los problemas en el cuida-
do de la salud.
De esta forma, modificar la conducta para pre-
venir o tratar la enfermedad es el objetivo básico de
la medicina conductual, y dicho objetivo se mate-
rializa en cuatro líneas de desarrollo (Pomerleau,
1979), a saber: a) intervención para modificar una
conducta abierta o respuesta fisiológica que en sí
misma constituye un problema de salud; b) inter-
vención para modificar la conducta de los profe-
sionales de la salud para mejorar los servicios de sa-
lud; c) intervención para modificar la adherencia al
tratamiento prescrito, y d) intervención para modi-
ficar conductas o respuestas que constituyen facto-
res de riesgo para la enfermedad.
Las definiciones conductuales, por tanto, pre-
sentan una visión de la medicina conductual como
un campo de aplicación del análisis del comporta-
miento al terreno tradicionalmente médico de la sa-
lud y la enfermedad. Y, si bien es cierto que las de-
finiciones conductuales no entran en contradicción
con la definición resultante de la Conferencia de
Yale, también lo es que esta última posee una «fi-
losofía» distinta, en el sentido de querer presentar
la medicina conductual como un campo interdisci-
plinario general que se ocupa de la salud y la en-
fermedad, más que como una disciplina concreta y
materializada en currículos formativos, profesio-
nales y puestos de trabajo.
A fuer de ser sinceros, la definición «con-
ductual» de medicina conductual que ofrecieron
Pomerleau (1979) y Pomerleau y Brady (1979),
y que impregna el resto de los intentos de defi-
nición en la misma línea revisados más arriba,
nos parece en realidad la definición óptima para
una psicología de la salud conductual o funcio-
nalmente orientada; es decir, para una psicolo-
gía de la salud orientada por el paradigma del
Análisis de la Conducta. Con todo, resulta difí-
cil sustraerse a la impresión de que los autores
comentados en la línea anterior no se hayan de-
jado controlar por el apellido «conductual» que
acompaña al sustantivo «medicina» y hayan to-
mado ésta por una aplicación más del Análisis de
la Conducta al campo de la medicina tradicional.
Si su intención fue ésa, sus definiciones esta-
rían desubicadas y deberían reservarse, como co-
mentamos antes, para la psicología de la salud
cuyos objetivos, como veremos, sí podrían coin-
cidir con estos planteamientos. A la medicina
conductual parecería más apropiado tenerla por
lo que quienes la crearon contemplaron en su
propuesta de definición, a la que nos vamos a re-
ferir a continuación.
ot Edcoines Párimdie
Así, la Conferencia de Yale enfatizó que la me-
dicina conductual debería ser definida como un es-
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
fuerzo interdisciplinar, y no como una disciplina
específica, una aproximación teórica o una serie de
técnicas, de manera que se subrayase dicha natu-
raleza interdisciplinar. La definición resultante de
dicha conferencia fundacional, tal y como recogie-
ron Schwartz y Weiss (1978), señalaba que la me-
dicina conductual es el campo concerniente al de-
sarrollo de los conocimientos y técnicas en las
ciencias de la conducta que son relevantes para la
comprensión de la salud y la enfermedad físicas y
la aplicación de estos conocimientos y estas técni-
cas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y re-
habilitación.
En la elaboración de dicha definición, los
miembros de la Conferencia quisieron enfatizar al-
gunos aspectos de especial interés (Stone, 1982),
en el sentido de a) señalar que la medicina con-
ductual debía ser entendida como un campo de
. onfluencia de esfuerzos, y no como una discipli-
na específica, de manera que se recalcara su voca-
c ion y naturaleza interdisciplinar; b) colocar el én-
:isis sobre el estudio de los factores de promoción
re la salud y de aquellos que contribuyen a la en-
rermedad, y c) explicar su enfoque hacia la salud
::sica sólo como una llamada de atención ante la
recesiva focalización de los científicos conduc-
íales en el pasado sobre los problemas de la sa-
jd mental.
Asimismo, como un medio de organizar el con-
enido básico y las subáreas que comprendería el
. ampo interdisciplinar de la medicina conductual el
drupo de Yale elaboró una relación general de pro-
-¡emas actuales de investigación (Schwartz y
•Veiss, 1978) que incluía:
a) influencias socioculturales sobre la salud y
la enfermedad físicas, incluyendo estudios
epidemiológicos, sociológicos y antropoló-
gicos;
b) factores psicológicos que contribuyen a la
salud/enfermedad física, incluyendo estu-
dios de psicología social, personalidad y
psicofisiológicos que investiguen el estrés
social, conductual y emocional y sus con-
C Edcoines Párimdie
secuencias;
c) el estudio del dolor y su regulación;
75
d) factores que contribuyen a la adherencia a
los regímenes médicos e investigación sobre
las aproximaciones conductuales al abuso
de sustancias (adicción);
e) necesidad de distinguir entre conducta de
salud, conducta de enfermedad y conducta
de rol de enfermo;
f ) desarrollo de técnicas de diagnóstico con-
ductual, incluyendo procedimientos de eva-
luación psicofisiològica (p. ej., pruebas de
estrés);
g) aplicación de terapias conductuales (bio-
feedback,, entrenamiento en relajación, téc-
- nicas de manejo del estrés) a los desórdenes
físicos y la evaluación de éstos contra las
técnicas psicoterapéuticas tradicionales;
h) aproximaciones conductuales a la preven-
ción de la enfermedad física y la promoción
de la salud, incluyendo investigación inter-
disciplinaria derivada de las teorías de la
educación, económicas y de sistemas so-
ciales.
En definitiva, lo que se pretende señalar desde
este punto de vista es la emergencia de un «marco»
que pretende materializar los planteamientos teóri-
cos del modelo biopsicosocial de salud en su más
amplio sentido. Un marco de estudio en el que los
científicos de las diferentes disciplinas que lo con-
forman pueden llegar a conceptuar su definición de
diferentes formas, trabajar en una amplia variedad
de contextos y focalizarse sobre un amplio núme-
ro de problemas usando una amplia variedad de téc-
nicas y, con todo, reconocerse y comunicarse entre
sí por el lenguaje común que implica la aceptación
de un mismo modelo marco (McKegney y Sch-
wartz, 1986).
Por último, el tercer grupo de definiciones de
medicina conductual que señalaba Stone (1982), re-
fleja aquellas posiciones que se podrían ubicar más
acertadamente bajo el término de psicología mé-
dica, tal como lo hemos revisado anteriormen-
te. Entre los autores de esta línea de pensamiento
—poco importante y poco extendido en la actuali-
dad—, Asken ( 1979) definió medicina conductual
como «el estudio de las reacciones psicológicas que
7 6 / Psicología de la salud
ocurren secundariamente o como el resultado de la
enfermedad física y su tratamiento», mientras que
Wright (1979) lo hizo como «un área relativamente
nueva de subespecialidad identificada por una va-
riedad de etiquetas que incluyen psicología pediá-
trica, médica o del cuidado de la salud». Las sal-
vedades que podemos hacer a estos planteamientos
reproducirían las expresadas al comentar la psico-
logía médica.
Por tanto, y para retomar el origen de estas lí-
neas, el contraste entre medicina conductual y psi-
cología de la salud arrojará resultados diferentes se-
gún el punto de vista que adoptemos de entre los
anteriormente revisados. El punto de vista repre-
sentado por las definiciones «conductuales» de me-
dicina conductual nos llevaría, en realidad, al sola-
pamiento casi completo entre ésta y la psicología
de la salud. Bien es cierto, sin embargo, que estos
posicionamientos más radicales han ido diluyén-
dose conforme los investigadores y profesionales
vinculados al análisis del comportamiento han ido
aceptando el matiz que separa ambos descriptores
y delimitando su trabajo o investigación dentro de
la psicología de la salud como especialidad, con-
cretando tal encaje en la manera que expondremos
a modo de conclusión.
Mientras, el punto de vista representado por la
definición interdisciplinaria del grupo de Yale ha
terminado por imponerse, en particular porque per-
mite ubicar la psicología de la salud como la apor-
tación específica de la disciplina de la psicología a
la interdisciplinaria medicina conductual. Así, psi-
cología de la salud sería entendida como una rama
o especialidad de la psicología, y en su definición
no cabe énfasis alguno sobre naturaleza interdisci-
plinaria que, sin embargo, es la sustancia defini-
cional de la medicina conductual. El término me-
dicina conductual quedaría reservado para referirse
a un campo interdisciplinario de indagación cien-
tífica, educación y práctica acerca de la salud y la
enfermedad, mientras que el término psicología de
Como es el caso, por ejemplo, de las propuestas de los re-
3
novadores que desde dentro de la propia medicina intentan aca-
parar para una «nueva educación para la salud» inmersa en una
la salud quedaría reservado para referirse a la es-
pecialidad que representa el papel de la psicología
como ciencia y profesión en el dominio de la me-
dicina conductual. Algo sobre lo cual volveremos
brevemente al final del presente capítulo y a modo
de conclusión.
El conjunto educación
para la salud/medicina preventiva/salud
pública y la psicología de la salud
La educación sanitaria o educación para la sa-
lud ha precedido en su aparición a la psicología de
la salud y es tenida por una especialidad, pertene-
ciente al ámbito de la medicina preventiva y la sa-
lud pública, de modo que con cierta frecuencia, las
reticencias a aceptar la psicología de la salud por
parte del estamento médico, se basan en la existen-
cia de aquella especialidad para sostener que nues-
tra disciplina, en realidad, no supone ninguna no-
vedad de carácter trascendente, en el sentido de que
su objeto de estudio ya es atendido por las men-
cionadas especialidades de las ciencias de la salud.
Si acaso, se aceptaría desde dicho punto de vista la
necesidad de que la educación para la salud reco-
giera los conocimientos derivados de la práctica
psicológica y los incorporara a su cuerpo discipli-
nario. En fin, un problema de competencias profe-
sionales y disciplinarias de difícil compostura, y
que nos recuerda el mantenido entre psicología clí-
nica y psiquiatría.
Una vez llegados aquí es fácil suponer que no
podemos aceptar subsumir ni la propia psicología
de la salud ni sus contenidos a la medicina preven-
tiva y la salud pública, la educación sanitaria o edu-
cación para la salud, y ni tan siquiera a una educa-
ción sanitaria nueva reformada y ampliada . La 3
razón fundamental es que, en realidad, el área de
actuación de la educación sanitaria, por centrarnos
en la que mantiene más elementos en común, cu-
más amplia promoción de la salud, todos los planteamien-
to Edcoines Párimdie
tos surgidos desde la medicina conductual y la psicología de la
salud.
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
bre sólo una parte del objeto de estudio de la psi-
cología de la salud y, además, lo suele hacer desde
unos posicionamientos metodológicos bien distin-
tos a los que inspiran toda la corriente que ha de-
sembocado en la psicología de la salud. La educa-
ción sanitaria toma sus raíces de la pedagogía, el
trabajo social y la didáctica del trabajo en enfer-
mería comunitaria. Lo que parece lógico, teniendo
en cuenta que se trata de disciplinas tradicional-
mente representadas en los currículos de enferme-
ría, mientras que resulta más difícil encontrar la psi-
cología de la salud y el análisis de la conducta entre
las disciplinas formativas de la enfermería, siendo
esta profesión la que con mayor ahínco se está de-
dicando a estas nuevas fronteras de la práctica de
-alud comunitaria; no obstante, desde su propia óp-
tica y dentro del amplio marco de la medicina pre-
ventiva y la salud pública (p. ej., Green, 1986; Last,
1986; OMS, 1986; Vaquero, 1992).
La educación sanitaria tradicional ha sido cali-
ficada como una actividad demasiado estrecha en
-u concepto y demasiado blanda en sus métodos
i Green, 1986), proponiéndose en su lugar una nue-
. a educación para la salud que globalmente abar-
.aría hasta cinco diferentes, pero complementarios,
::pos de actuaciones, una de las cuales —la más ge-
neral— continuaría siendo caracterizada por el tér-
mino genérico, mientras que las demás serían de-
nominadas con descriptores parciales. Dichos tipos
ae actuaciones serían, según Grenn (1986), las si-
guientes:
1. Educación para la salud. Cualquier combi-
nación de experiencias de aprendizaje di-
señadas para predisponer, capacitar y refor-
zar adaptaciones voluntarias de la conducta
individual o colectiva que conduzcan a la
salud.
2. Educación del paciente. Iniciada por los
profesionales de la salud con el objetivo de
fortalecer la motivación y la capacidad de
los pacientes para cumplir con el trata-
miento prescrito, el régimen de autocuida-
do establecido o para prepararles de cara a
C Edcoines Párimdie
intervenciones quirúrgicas, períodos de hos-
pitalización o de rehabilitación.
77
3. Educación para el autocuidado. Cuyo ob-
jetivo es predisponer y capacitar a indivi-
duos o grupos (que no necesariamente han
de ser pacientes) para tareas de detección,
manejo y control de sus propias necesida-
des de cuidado de la salud. Difiere de la
educación para la salud sólo en el sentido de
que se refiere específicamente a la adquisi-
ción de habilidades por parte de los usuarios
que tradicionalmente han desarrollado los
profesionales.
4. Educación para la salud en contextos edu-
cativos. Actividades llevadas a cabo por
educadores y profesores en contextos edu-
cativos preescolares, escolares y de ense-
ñanza media y superior, con el objetivo de
desarrollar la motivación y las habilidades
requeridas para afrontar los desafíos contra
la salud y construir las bases del conoci-
miento requerido para la comprensión de su
papel en el mantenimiento de su propia sa-
lud. Las mismas actuaciones pueden ser de-
sarrolladas en otros contextos organizados,
como, por ejemplo, el laboral.
5. Promoción de la salud. Entendida como
cualquier combinación de educación para la
salud y apoyos o ayudas ambientales, eco-
nómicos y organizacionales para lograr la
promoción de conductas que lleven a la sa-
lud. Se dirige a la población en general y no
sólo a los grupos de riesgo. A nivel de un
país, la estrategia de promoción de la salud
se estima que debe incluir tres componen-
tes: promoción de la salud dirigida a las
conductas relacionadas con la salud, pro-
tección de la salud relacionada con causas
ambientales y servicios preventivos de salud
dirigidos a la organización de recursos y
servicios médicos.
Fácilmente puede deducirse que este plantea-
miento se solapa completamente con el ofrecido por
la psicología de la salud, si bien adolece de la am-
plitud suficiente como para cubrir todos los campos
de actuación de ésta, y desde luego de investiga-
ción, de modo que no cabe pensar que la educación
7 8 / Psicología de la salud
sanitaria o educación para la salud pueda sustituir
a la psicología de la salud. Ya hemos mencionado,
además, las diferentes raíces y naturaleza de sus
conceptuaciones sobre el comportamiento humano
y la práctica en intervención en promoción de la sa-
lud y prevención de la enfermedad, con la educa-
ción para la salud resultando de un maltrecho com-
positum formado por la adición ecléctica de
metodologías y técnicas tomadas de la pedagogía,
la didáctica, la sociología, la psicología en todos sus
paradigmas y la psiquiatría . 4 tos o los contextos a los que van dirigidos tengan
Teniendo en cuenta que el término educación
para la salud está muy afianzado en el ámbito o
sistema de la asistencia sanitaria pública, y que
dispone de miles de profesionales en cada país dis-
puestos y empeñados en que lo siga estando, no
parece fructífero a los intereses de la psicología de
la salud mantener una polémica importante sobre
la corrección en el sustantivo que identifique a esta
área de actuación, mientras que sí deberían reser-
varse las energías para intentar demostrar que las
propuestas de actuación surgidas del terreno de
la psicología de la salud y que tienen por objeto
«la educación para la salud», desde la población
en general hasta todos y cada uno de los grupos
específicos de riesgo y pacientes individuales,
resultan más eficaces que la mera estrategia de
información y consejo que ha caracterizado y
continúa caracterizando la educación sanitaria clá-
sica.
Se podría considerar, por tanto, que la psicolo-
gía de la salud incluye dentro de su ámbito de ac-
tuación el de la educación para la salud en todos
aquellos aspectos que pertenezcan al dominio de la
psicología, esto es, el comportamiento humano en
todas sus facetas y vertientes. Por ello, entre las
áreas de intervención de la psicología de la salud
4 Más parece que estemos ante un intento agónico, aunque
viable, de supervivencia por parte de la educación sanitaria. Por
otro lado, la medicina preventiva y la salud pública, hasta fechas
bien recientes, han sido ramas de la medicina y de la asistencia
sanitaria poco valoradas e injustamente tratadas durante déca-
das, frente al avance imparable de las especialidades «duras» que
forman el Olimpo de la medicina. Con el cambio de panorama
en la concepción biopsicosocial de la salud, parece haber llega-
do «su tiempo», de modo que la educación sanitaria y la medi-
que propondremos al final de este libro, se inclu-
ye la promoción de la salud como área de inter-
vención que persigue el mantenimiento y mejora
de la salud y la prevención primaria de la enfer-
medad, de modo que incorpora la educación
para la salud como una de sus estrategias de inter-
vención, y las distinciones que planteaba Green
(1986) pueden considerarse, simplemente, como
diferentes niveles de actuación que requieren
abordajes específicos, en función de que los suje-
características distintivas.
Psicología clínica y psicología de la salud
Hasta aquí hemos intentado delimitar concep-
tualmente la psicología de la salud respecto de sus
competidores históricos más inmediatos y pretéri-
tos. Para completar este intento de ubicación de la
psicología de la salud, deben hacerse otras distin-
ciones a la luz de ciertos posicionamientos que pre-
tenden negarle, no tanto su certificado de naci-
miento como su asentamiento en el registro de
especialidades vivas y su carta de naturaleza disci-
plinar, en tanto sostienen que ésta no es sino parte
indivisible de otras disciplinas o especialidades pre-
viamente instaladas que pueden ocuparse de su ám-
bito de estudio con todas las garantías. Desde estos
puntos de vista (¿para qué «crear» una nueva es-
pecialidad si las ya existentes en el país científico
de la Psicología pueden ocuparse de su quehacer?),
si bien no se niega la aparición de nuevas necesi-
dades que afrontar como consecuencia del análisis
panorámico del ámbito de la salud y la enfermedad
con que comenzamos este proyecto, también es
cierto que se propone su cobertura desde lo ya exis-
cina preventiva encuentran que parte del discurso de los «nue-
vos tiempos» recogen su actividad más deseada y sus anhelos
reprimidos por largo tiempo (por fin la sociedad ha caído en la
cuenta de que esta actividad es fundamental, de modo que ha-
brá medios y atención disponibles, vendría a ser el resumen de
la crónica). Pero, una vez más, no estamos procurando que los
árboles —por venerables y frondosos que parezcan— no nos im-
to Edcoines Párimdie
pidan ver el bosque.
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
tente, en concreto desde la psicología clínica, sin
menoscabo de que tal extensión o absorción pro-
longue la disciplina más allá de sus límites reco-
nocidos, tradicionales y respetados, convirtiéndola
poco menos que en un miniuniverso de estudio e in-
tervención.
Por ello, en este apartado intentaremos delimi-
tar la psicología de la salud respecto de la psicolo-
gía clínica. Y, para ello, seguiremos la línea de ar-
gumentación ya expuesta en detalle recientemente
en Gil Roales-Nieto y Luciano (1996), acorde con
la planteada por otros autores (p. ej., Fierro, 1988;
Pelechano, 1996b, c; Pérez Alvarez, 1991), y dis-
corde con otras líneas de argumentación que dis-
curren en contrario (p. ej., Belloch, 1996; Blanco
Picabia, 1996; Botella, 1996; Echeburúa, 1993,
1996). Sin embargo, como premisa de partida en-
tendemos que la discusión, si viene al caso y resulta
necesaria, debe mantenerse entre subdisciplinas y
especialidades de la Psicología como tronco común
un argumento que ya se encuentra sustanciado en
Pelechano, 1996b, p., 170-171). Esto es, cabe ar-
gumentar si la psicología clínica engloba o no a la
je la salud o si ésta debe ser una especialidad in-
dependiente . 5
Miller (1983) ha circunscrito el ámbito de rela-
ción entre psicología de la salud y psicología clí-
nica al hecho de que «existen muchas interrelacio-
nes entre salud física y salud mental» (p. 13), de
manera que parecería conveniente que quienes tra-
rajen como psicólogos de la salud posean un co-
nocimiento considerable en psicología clínica, aun
. uando el propio autor sentencie que ello no es óbi-
_e para que la psicología de la salud exija tales re-
quisitos particulares de conocimiento y habilidades
cue deba ser considerada un campo de conoci-
-.íento e intervención en busca de su conversión en
5 En cualquier caso, y sirva esto como preludio preventivo a
^ discusión, la necesidad de una delimitación entre psicologías
; nica y de la salud, y la consiguiente falta de acuerdo en la so-
f i ó n final, no tienen por qué mover a escándalo o sorpresa. Que-
-;mos decir, si el concepto de «lo psicológico» aún no está del
do claro, si un modelo único de Psicología aún no está dispo-
C Edcoines Párimdie
- ble, o mejor, si coexisten varios modelos irreconciliables hasta
; momento (el eclecticismo es otra cosa, y es científicamente es-
79
especialidad. Pero este argumento de Miller, cen-
trado en las diferencias y semejanzas entre salud
física/salud mental, es muy probable que escanda-
lice si no se distingue entre el dualismo como po-
sicionamiento epistemológico y la diferenciación
por motivos prácticos —de especialización— de las
diversas clases de malestares que el ser humano
puede llegar a sufrir.
Es nuestra opinión que las diferencias entre psi-
cología de la salud y psicología clínica no son sino
objeto de una disputa taxonómica cuyas repercu-
siones, a lo sumo, deben dirimirse centrando el de-
bate sobre su propia naturaleza, procurando no so-
breañadirle calado que no le corresponde, y con el
reconocimiento mutuo presente de que cualquier di-
visión del conocimiento es necesariamente arbitra-
ria, por lo que las razones de conveniencia y opor-
tunidad cobran una singular relevancia a la hora de
precisar el catálogo de las ciencias y sus especiali-
dades.
La psicología clínica ya existía cuando la psi-
cología de la salud se perfiló en el horizonte, y cu-
bría parte del espectro de fenómenos que ahora cu-
bre esta última. Bien es cierto que la falta de un
modelo marco de salud/enfermedad y el escaso de-
sarrollo de las disciplinas que han dado lugar a la
nueva perspectiva sobre la salud limitaron el abor-
daje de la psicología clínica sobre el tratamiento de
los «problemas médicos», pero no podía ser de otra
manera. Interesa centrarse más, por tanto, en las po-
sibles relaciones y cooperaciones entre ambas dis-
ciplinas que en su confrontación.
La psicología clínica tiene que ver, fundamen-
talmente y como su propio calificativo indica, con
clínica; esto es, con anormalidad, sufrimiento, en-
fermedad, molestia, alteración o como quiera de-
nominarse a aquellos fenómenos, vivencias o sen-
téril), si los límites de la Psicología frente a otros competidores
cercanos no están definitiva y firmemente establecidos, ni cientí-
fica y socialmente aceptados, parece difícil que podamos esperar,
y exagerado que podamos exigir, que las distintas subdisciplinas
de la Psicología tengan resueltos entre sí y con otros los dilemas
y conflictos de competencias que la casa matriz aún mantiene
abiertos. Así, por ejemplo, no es diferente el debate total entre psi-
cologías clínica y de la salud, de competencia y competición.
8 0 / Psicología de la salud
saciones de los cuales los seres humanos desean li-
brarse, porque les hacen sufrir o hacen sufrir a
otros. Es, pues, por definición, una disciplina apli-
cada de la que hoy coexisten numerosas versiones
en las que el objeto de estudio puede ser el trata-
miento de la enfermedad mental o psíquica, de la
conducta anormal o de los procesos cognitivos al-
terados, dependiendo de la versión.
Existen, pues, casi tantas versiones de psicología
clínica como opciones metodológicas se disputan
hoy la supremacía en la explicación de los fenó-
menos psicológicos. Así, se puede hacer psicología
clínica desde una perspectiva psicodinámica (psi-
coanálisis y sus respectivas versiones), fenomeno-
lógica (a veces mal caricaturizada como «clásica»
o psiquiátrica), conductual (análisis de conducta
aplicado al contexto de la conducta anormal), o
cognitiva. De modo que tal vez la premisa sea es-
tablecer de qué tipo de psicología clínica estamos
hablando y, por extensión, a qué tipo de psicología
de la salud nos queremos referir. Ni la una ni la otra
existen en el vacío, y cuando se arguye que la pri-
mera engloba a la segunda, es posible que entre los
propios proponentes existan diferencias en su con-
cepción de la disciplina y estén hablando de psico-
logías clínicas algo distintas entre sí. En cualquier
caso, si bien la psicología de la salud se ha vincu-
lado en origen a las versiones conductuales de la
clínica, en estos momentos la complejidad alcan-
zada ya permite vislumbrar un panorama de idén-
tica variedad al resto de las especialidades psicoló-
gicas.
Pero, en cualquier caso, la psicología clínica gira
siempre en torno al concepto de anormalidad, y por
ello, es lógico que cuando dicho concepto entra
en crisis, ella se vea salpicada. Queremos decir
que esta disciplina, clásicamente entendida, se sos-
tiene si se sostienen las dicotomías conducta nor-
mal/anormal, salud piental/salud física, enfermedad
mental/orgánica, enfermedad mental/salud mental.
Pero deberá plantearse su propia existencia si di-
chos conceptos dicotómicos cambian en favor de
otros unitarios, interactivos y de continuidad.
Si el concepto de salud y enfermedad cambia, si
ahora caminamos hacia el holismo huyendo del
dualismo, es normal que la psicología clínica vea
con desasosiego el nacimiento de una disciplina sin
ataduras históricas que la circunscriban a dicoto-
mías históricas, es decir, no prisionera de sus pro-
pias señas de identidad. Por duro que parezca, la re-
fundación de la psicología clínica es lo que algún
autor ha llegado a aconsejar (Pelechano, 1996a,
p. 187), como algo necesario a la luz de los nuevos
acontecimientos.
Tal desasosiego, con todo, no nos parece justi-
ficado, y las razones de ello irán apareciendo a lo
largo de esta discusión, pero podría avanzarse un
extracto: la distribución del conocimiento básico y
aplicado en subdisciplinas y especialidades prove-
nientes de una disciplina matriz no tiene por qué es-
tar sometido al corsé de los postulados básicos cen-
trales de dicha matriz. En resumen, no resulta
contradictorio aceptar el holismo en salud y enfer-
medad y mantener la necesidad de una psicología
clínica y otra de la salud autónomas, que no inde-
pendientes, que participando de la misma episte-
mología respondan a necesidades técnicas, cuales
son, por ejemplo, la especificidad de los problemas
que tratan y sus particularidades.
En la actualidad, psicología clínica ha sido en-
tendida como una disciplina y como una profesión.
Bellack y Hersen (1980) la han definido como «una
ciencia aplicada en la que se emplean los principios
de la psicología para comprender y ayudar a resol-
ver los problemas humanos» (p. 4). Por otro lado,
como profesión, la psicología tiene mucho que
agradecer a los psicólogos clínicos, ya que luchan-
do por escapar al papel de pseudoprofesionales a
que les tenía sometidos la profesión médica en ge-
neral y la psiquiatría en particular, y logrando con-
solidar un grado de respeto social por su quehacer
y naturaleza disciplinar han trasladado, por gene-
ralización, parte de su éxito a la psicología en ge-
neral.
La nueva conceptuación del fenómeno salud/en-
fermedad y la nueva consideración del concepto de
salud necesariamente deben ser tenidos en cuenta
a la hora de contrastar psicología clínica con psi-
cología de la salud. Es por esto, y por el nuevo én-
fasis en la prevención y la promoción de la salud
to Edcoines Párimdie
más allá del contexto individuo (marco preferencial
de referencia de la psicología clínica) que obliga a
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
incluir la comunidad como marco de intervención,
es otra razón para que se haya podido poner en duda
que la psicología clínica sea el marco de referencia
técnicamente adecuado para todos los tipos de in-
tervenciones posibles. Así, por ejemplo. Fierro
11988) ha entendido que la psicología clínica se ve
claramente desbordada por las nuevas concepciones
y prácticas derivadas del contexto de salud, apos-
tando por la denominación de psicología de la sa-
lud como mejor exponente del nuevo modo de en-
frentarse a la salud como objeto de estudio desde
una perspectiva individual y comunitaria, aunque
también continúa considerando apropiado mantener
el nombre de psicología clínica para rotular aque-
jas intervenciones cuyo objeto principal lo consti-
tuya el individuo.
Con todo, las espadas dialécticas siguen y se-
guirán en alto, no tanto en el ámbito académico
anglosajón que parece haber aceptado casi por una-
nimidad la división entendiéndola como creci-
6
miento, sino más en el contexto europeo, más reti-
_ente a la mutación adaptativa, menos dispuesto a
a reforma inmediata y dinámica, más defensor de
as tradiciones y lo ya «consolidado», más teme-
- ^ o o prudente ante el cambio, en definitiva. Y la
mejor prueba de que la polémica está viva es la re-
: tente publicación en nuestro país de la monogra-
fía al caso dirigida por Pelechano (1996a), y en la
q ue varios autores han expresado sus puntos de vis-
ta al respecto. Las líneas que siguen harán refe-
-encia a la polémica mantenida en el citado foro.
Básicamente, ¿qué razones se argumentan para ne-
gar la necesidad de la psicología de la salud como
disciplina y subsumirla a la clínica? De todas las
r^sturas coincidentes analizaremos con algún de-
talle los argumentos aportados más recientemente
t>:>r algunos autores críticos con la psicología de la
salud, acompañado de los comentarios y contra-
-éplicas que dichos análisis han provocado en
tros autores, partidarios de que psicología de la sa-
Una notoria, pero anecdótica, excepción a esta regla seria la
rremonitoria» y «certera» consideración de M. Mahoney sobre
CEdcionesPárimdie
a Tocología de la salud como algo con un valor estrictamente tes-
- ~nnial, poco más que una sociología médica sin viabilidad in-
81
lud es un término que describe bien la actividad que
predica y claramente delimitado del más clásico,
aunque totalmente vivo y necesario, de Psicología
clínica.
Críticas a la idea de psicología de la salud han
sido expresadas por varios autores (p. ej., Belloch,
1996; Blanco, 1996; Botella, 1996; Botella. Ibáñez
y Martínez, 1987; Echeburúa, 1993, 1996). Críticas
todas coincidentes en señalar que la psicología clí-
nica se basta para cubrir el actual campo anuncia-
do como propio por la psicología de la salud, ar-
gumento ya debatido y explícita o implícitamente
rebatido en otros lugares (p. ej., Gil Roales-Nieto
y Ayllon, 1991; Gil Roales-Nieto y Luciano, 1996;
Ortiz, 1994; Pelechano, 1996b, c; Pérez Álvarez,
1991). Las críticas fundamentales a la psicología de
la salud como disciplina pueden agruparse en cua-
tro clases de argumentos que trataremos indivi-
dualmente.
La primera crítica señala que la aparición de la
psicología de la salud ha sido catalogada como un
simple cambio de nombre, al entender que la psi-
cología, al reflejo de la medicina, una vez encau-
zado el control de la enfermedad, se preocupa como
aquélla de la prevención, pero tal transición no
puede ser entendida como un resultado de madu-
ración disciplinar (p. ej., Blanco, 1996). Diversas
consideraciones cabe hacerse contra el anterior ar-
gumento. En primer lugar, no se trata de un cam-
bio de nombre, en tanto la propuesta de la psicolo-
gía de la salud no es reemplazar a la psicología
clínica, exceptuando alguna propuesta aislada en
dicho sentido (p. ej., Reig, 1985). Por otro lado, pa-
rece demasiado aventurar que la psicología (clíni-
ca) haya encauzado ya el control de las «enferme-
dades» (por los trastornos de conducta). Cierto que
en algunos casos esto es así, pero el balance es
abrumador a favor de las incógnitas sobre el trata-
miento eficaz de la mayor parte de las alteraciones
conductuales, por lo que la tarea de la psicología
mediata, con una representación testimonial en el panorama cien-
tífico-psicológico y sin futuro profesional ni científico, opiniones
vertidas en una discusión informal sobre el tópico con el profesor
Vicente Pelechano, y que él mismo recoge (Pelechano. 1996c).
8 2 / Psicología de la salud
clínica es titánica de cara al futuro (con la pers-
pectiva de una sociedad cada vez más psicopatolo-
gizante por la irreparable pérdida de los mecanis-
mos tradicionales de adaptación y apoyo social y un
cada vez mayor desvalimiento personal). La apari-
ción del descriptor psicología de la salud no debe
tomarse, pues, como una operación cosmética o de
marketing, y sí como la consecuencia de la madu-
ración disciplinar que se niega, proceso que hemos
descrito a lo largo del primer capítulo. No podemos
olvidar que hace tan sólo cuarenta años se mante-
nían al margen del juego psicológico la actividad
del SNA y la del sistema inmunológico, por citar
sólo dos ejemplos de hallazgos que han obligado a
madurar la concepción del papel y naturaleza del
comportamiento y su interacción con el funciona-
miento orgánico.
El segundo tipo de críticas argumentan que la
psicología de la salud adolece de una correcta fun-
damentación conceptual [...] por ejemplo, en tan-
to están por definir sus objetivos y operacionalizar
qué se entiende por salud (p. ej., Belloch, 1996).
Aceptando que todo o parte de esto pueda ser cier-
to, a nuestro modo de ver, la fundamentación con-
ceptual de base no parece un requisito imprescin-
dible para la creación de especialidades o campos
de actuación de la psicología definidos por los con-
textos de aplicación y ciertos requisitos específicos
del objeto particular de estudio. Las psicologías de
la educación, del trabajo, comunitaria, clínica, et-
cétera, no necesitan distinta fundamentación con-
ceptual que la propia de la Psicología como sus-
tantivo al que van calificando. No suponen la
necesidad de diferentes conceptos básicos, o leyes
o principios, que no sean los propios de la natura-
leza humana en su parte psicológica. Sí suponen
campos específicos de actuación en los que dichas
leyes pueden adquirir una especial relevancia en al-
gunos de sus aspeaos, o incluso responden a de-
mandas sociales en cierto modo agobiantes (ver, al
respecto, la argumentación de Pelechano, 1996b,
pp„ 170-171).
7La decisión de The Society of Behavioral Medicine de
nombrar a su segunda revista como Mind/Body Medicine,
A nuestro modo de ver, lo que la fundamentación
conceptual define es la posición de la psicología
respecto a las demás ciencias y, dentro de sí, la elec-
ción entre las varias «psicologías» posibles (analí-
tico-funcional, cognitiva, dinámica, humanista, ges-
táltica...), que a su vez generarán su propia línea
de productos en forma de especialidades (p. ej., la
psicología educativa se puede abordar desde va-
rias fundamentaciones conceptuales y resultará en
tantas formas de hacer psicología en el contexto
educación como modelos existan, pero el contexto
—que delimita los objetivos y marco de actuación
de la especialidad— no cambia y continúa siendo
el estudio y la intervención en el proceso institu-
cionalizado de enseñanza). Diferentes fundamenta-
ciones conceptuales pueden llegar a producir dife-
rentes objetivos para una especialidad, pero parece
más probable que lo que produzcan sean distintas
formas de conseguir parecidos objetivos y distintas
formas de explicar lo conseguido y el proceso res-
ponsable. La psicología de la salud, por tanto, goza
de la misma fundamentación conceptual que la psi-
cología con los matices sobredimensionados que su
dedicación a la salud requieran, pero nada más. No
cabe señalar la necesidad de que la psicología de la
salud adolezca de fundamentación conceptual a me-
nos que tal falta se extienda a la psicología como
casa matriz. En nuestra opinión, lo que la psicolo-
gía de la salud y cualquier otra especialidad psico-
lógica necesita es una fundamentación contextual.
Y creemos que la correspondiente a la psicología de
la salud está sobradamente contrastada.
En tercer lugar, se ha denunciado reiterada-
mente que la institucionalización de la psicología
de la salud supone el fomento del dualismo cuer-
po/psique, si no en la teoría sien la práctica (p. ej.,
Echeburúa, 1993, 1996), o bien supone la separa-
ción tajante entre enfermedades físicas y mentales
(p. ej., Belloch, 1996), o que la psicología de la sa-
lud no supera la dicotomía mente-cuerpo (p. ej.,
Belloch, 1996; Botella, 1996). De principio, no po-
demos negar que esto pueda ser así . Sin embargo,
7
to Edcoines Párimdie
hecho que han contestado un buen grupo de sus miembros,
podría ser un reflejo de estas tendencias expuestas por estos
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
se puede estar confundiendo dualismo con dife- s
rencia y composición. Una cosa es sostener que
cuerpo y mente sean dos esencias de naturaleza dis-
tinta y contraria y estén regidas por leyes y princi-
pios distintos como hace el dualismo, y otra cosa
es sostener que cuerpo y mente (o comportamien-
to) sean dos diferentes componentes de una misma
unidad existencial, esencialmente integral e inse-
parable como es el ser humano, y que compartan
leyes comunes y se diferencien en otras específicas.
Aceptar las diferencias entre los componentes de
.tna unidad no tiene por qué resultar en dualismo,
\ la psicología de la salud, al igual que la psicolo-
gía clínica (al menos la inspirada en el modelo o
aproximación análítico-funcional), no tienen por
_ué fomentar el dualismo simplemente por recor-
tar preferentemente sus objetivos a uno de los com-
ponentes (algo que tampoco se hace en el momen-
to en que se conceptúa a partir de interacciones).
Defender la psicología de la salud no creemos
_ue deba vincularse a defender o promocionar el
dualismo, como defender su dilución en la psico-
)gía clínica tampoco debe vincularse a perseguir
el dualismo. El comportamiento está regido por le-
es y principios que operan directamente sobre él
•. a su través, sobre todo lo que con él interaccio-
aa. y que son de por sí diferentes de otras leyes y
rnncipios que operan directamente sobre las mo-
eculas, células, tejidos, órganos y sistemas del or-
ganismo y, a su través, sobre todo lo que con ellos
-.teracciona. Que se da la afectación recíproca de
- diferentes componentes parece ya fuera de toda
:ada. pero también que para que dicha reciproci-
dad se produzca, la afectación ha de vehicularse a
• ¡vés de uno de los componentes . A nuestro jui-
9 en manos de otras profesiones), estos últimos de-
. 10 parece difícil encasillar dentro del dualismo no
«ólo a la psicología de la salud, sino a la mayoría
:e las psicologías actuales. Otra cuestión es que
mt 'res, pero también es cierto que caben explicaciones es-
-s:égicas, al menos para esta decisión que comentamos,
- en diferentes al deseo de mantener la dicotomía mente/
rjerpo.
' Para tomar la acepción adecuada: doctrina filosófica que
CEdcionesPárimdie
: p ica el origen y naturaleza del universo por la acción de dos
esencias o principios diversos y contrarios.
83
aquélla o cualquiera de éstas puedan tener un efec-
to de afianzamiento, por deducción, de la cultura
dualista. Ahora bien, si la psicología de la salud (o
la clínica o cualquier otra) parte de un «modelo de
funcionamiento científico-psicológico en el que,
pese al reconocimiento de la pluralidad y la com-
plejidad, se defiende que no todas las variables ni
tipos de variables desempeñan el mismo papel en
todas las ocasiones» (Pelechano, 1996b, p., 190),
estaría funcionando bajo un prisma integrador nada
dualista y, si se quiere, biopsicosocial, sin necesi-
dad de mayores filigranas teóricas.
Por último, también ha sido unánime la denun-
cia de que la psicología de la salud se ocupa de la
enfermedad en vez de la salud (p. ej., Blanco,
1996; Botella, 1996; Echeburúa, 1993, 1996), yeso
lo puede hacer mejor la psicología clínica (p. ej.,
Echeburúa, 1993, 1996). Literalmente tomada, esta
crítica es cierta, pero no tiene por qué afectar a la
naturaleza o razón de ser de la psicología de la sa-
lud. La crítica es rigurosamente cierta, pero su va-
loración y las conclusiones que de ella se extraen
no nos parecen adecuadas, porque se confunde una
respuesta de adaptación a la dificultad diferencial
de las diversas tareas de la psicología de la salud,
con una justificación que redunda en su descalifi-
cación. Por decirlo de algún modo, también la psi-
cología clínica se ha ocupado más de ciertos fenó-
menos entre todos los posibles por razones de
accesibilidad, frecuencia, complejidad o demanda
social. Pero de ahí no puede justificarse que como
la psicología clínica se ocupa preferencialmente de
ciertos fenómenos y tiene menos ocupados otros
(curiosamente aquellos menos accesibles por estar
ben pasar a ser objeto de estudio único de aquellas
profesiones que ahora los ocupan por razones his-
tóricas. Y por demás, ¿qué decir del histórico aban-
9 Con todo, el dualismo cartesiano tampoco negó de raíz la
afectación mutua, porque su postulado central sobrepasa estos
detalles, y hace referencia a la esencia o naturaleza de los dos
componentes que forman el ser humano (físico, finito, mortal el
uno, insustancial, inmortal, eviterno el otro), pero ésa es otra
cuestión.
84 / Psicología de la salud
dono de la «salud mental» por la psicología clíni-
ca? ¿Cuántos psicólogos clínicos e investigadores
de la psicología clínica actual siguen comprometi-
dos con la prevención y la promoción de la salud
mental, caso aparte de la efervescencia pasajera que
se produjo en los años sesenta y setenta?
Hay razones suficientes para explicar por qué
las disciplinas caen en sesgos particulares de aten-
ción a ciertos objetivos y menor dedicación a
otros. Para el caso de la psicología de la salud
aquéllas son más que obvias. La demanda de aten-
ción a la enfermedad es mayor y la motivación que
provoca el dolor y el sufrimiento actúan como efi-
caz acicate, abriendo puertas institucionales y po-
sibilitando cooperaciones con otras disciplinas y
profesiones que se enfrentan a problemas sin so-
lución satisfactoria desde sus perspectivas. Y nada
de ello es comparable con la motivación reglada
que subyace al interés por la promoción de la sa-
lud. Todo ello redunda en un mayor apoyo social
al trabajo con diabéticos, fumadores, enfermos
cardíacos o víctimas del sida, que a la prevención
de la salud bucodental o a la adquisición de hábi-
tos saludables de alimentación.
Comparadas con las intervenciones en salud, las
intervenciones en enfermedad se ven poderosa-
mente justificadas por la inmediatez de sus resul-
tados, a la vez que son más baratas (por supuesto
no a largo plazo y en una dimensión social), y ade-
más tienen mayor proyección profesional al ser sus-
ceptibles de práctica profesional liberal. Mientras,
el trabajo en promoción de la salud es una cuestión,
en estados como el nuestro, siempre institucional y
dependiente de una o varias administraciones pú-
blicas y con escasísimas ocasiones en las que enti-
dades privadas se implican en la prevención y pro-
moción de la salud. No se debe confundir un efecto
de mercado con una equivocación o disloque en los
objetivos. Pero, lq más importante, en todo caso un
sesgo en la dedicación es sólo eso y no debe tra-
ducirse en una descalificación de la disciplina por-
que en nada afecta a su naturaleza.
Por otro lado, desde nuestro punto de vista, la in-
tervención en la enfermedad debe ser considerada
tan psicología de la salud como la intervención en
promoción de la salud, y por razones ya señaladas
por otros autores (Gil Roales-Nieto y Luciano,
1996; Pelechano, 1996b; Pérez Álvarez, 1991)
también presentes a lo largo de estas páginas, no
nos parece que sea el de la psicología clínica el ám-
bito de actuación adecuado para enseñar a discri-
minar su nivel de glucosa en sangre a un diabético,
ayudar a cumplir con su régimen a un hipertenso,
o a cambiar sus pautas de vida a un postinfartado.
Y puede que tampoco lo sea para ayudar a discri-
minar las señales indicadoras de una crisis o ataque
a un paciente epiléptico, ni a vencer sus molestias
a un individuo con dolor crónico de espalda. Aun-
que para ello se empleen técnicas y procedimien-
tos comunes (que no exclusivos) a la psicología clí-
nica. Por lo demás, la salud no es una categoría
absoluta, algo que se puede tener o no tener de una
manera excluyente y total. En el paciente diabéti-
co antes mencionado, si ninguno de sus repertorios
puede ser considerado como conducta anormal por
ninguno de los sistemas de evaluación y clasifica-
ción al uso en la psicología clínica, no puede llegar
a ser considerado, bajo ningún pretexto, como ob-
jetivo de intervención de la psicología clínica, con
el efecto «etiquetador» que ello conlleva. Pero si
restringimos la psicología de la salud a la inter-
vención en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad (en definitiva a la actuación sobre in-
dividuos «sanos») como se propone, tampoco sería
objetivo de intervención para ésta en tanto se trata
de un enfermo que necesita ayuda para combatir su
enfermedad endocrina crónica, entonces ¿qué es-
pecialidad se ocupa de su caso? ¿La solución pasa
por patologizar su problema de discriminación con-
virtiéndolo en objeto de atención de una especiali-
dad clínica? Por otra parte, es un enfermo, pero no
es menos cierto que mantiene importantes cotas de
salud, porque al margen de la diabetes su organis-
mo funciona correctamente (p. ej., no padece otras
alteraciones graves o leves como cáncer, cirrosis,
cefaleas crónicas, cojera o impotencia) y su con-
ducta es totalmente adaptativa. Y esta conjetura nos
lleva hasta el siguiente punto de discusión.
Los autores críticos con la psicología de la sa-
lud son prácticamente coincidentes en señalar que
to Edcoines Párimdie
ésta, si se acepta su existencia, debe ocuparse en
exclusiva de la salud (Belloch, 1996; Botella, 1996:

Echeburúa, 1993, 1996), y que en todo caso debe
ser considerada un subcampo (Belloch, 1996) o
una subespecialidad (Botella, 1996) de la psicolo-
gía clínica. Para resumir nuestra postura, no nos pa-
rece adecuado considerar una especialidad cuyo
ámbito de actuación se predica sobre la salud y la
enfermedad como una subcategoría o subcampo de
una disciplina cuyo campo de actuación es el tra-
tamiento de los trastornos del comportamiento
(como es el caso de la psicología clínica). O, al me-
• nos, no sin antes no haber procedido a la refunda-
ción de la propia psicología clínica que reclamaba
Pelechano (1996b) al discurrir sobre estas cuestio-
nes. Ha sido señalado reiteradamente (Gil Roales-
Nieto y Luciano, 1996; Pelechano, 1996b; Pérez
Álvarez, 1991) que la temática de la primera supe-
ra. con creces, los ámbitos de actuación de la se-
cunda, y la contrastación de las publicaciones en
?>icología de la salud y en psicología clínica así lo
testigua. Subsumir aquélla en ésta tendría conse-
cuencias poco deseables. Por multitud de razones
-c-ulta conveniente que los nombres de las disci-
ernas describan, lo más adecuadamente posible, las
-cavidades que acogen bajo su manto. En nuestra
cinión, no es sostenible que la actividad que la psi-
. elogia de la salud reivindica como campo de ae-
ración propio esté mejor amparada bajo la tutela
je una psicología cuyo apellido es clínica, cuya
rercepción social es la que conocemos, y cuyos
r. :>dos y costumbres han estado orientados durante
casi un siglo hacia los trastornos de la conducta .
A nuestro modo de ver, partiendo de que la di-
íisión categórica entre trastornos físicos y menta-
ir- o conductuales ha quedado esencialmente ob-
- ^eta, aunque pueda resultar discutible si continúa
i no siendo práctica y técnicamente necesaria, y
lamiendo que estamos empeñados en obtener y
rr omocionar un concepto unitario de salud y en-
rmedad, en cuanto a la delimitación de las cérca-
las —relaciones e interacciones— y lejanías —di-
•crenciación de competencias y necesidades—
A los que —curiosa paradoja— se ha procurado siempre
CEdcionesPárimdie
guir de las enfermedades hasta el punto de rechazar, des-
ft i propia psicología clínica y psicopatologia de orientación
Delimitación conceptual de la psicología de la salud / 85
entre las psicologías clínica y de la salud, como ya
señalamos en otro lugar (Gil Roales-Nieto y Lu-
ciano, 1996), es conveniente no olvidar:
1. Que la psicología de la salud supone nue-
vos contenidos que la psicología clínica no
tiene por necesarios para el desempeño de
sus funciones habituales y que obligan a im-
portantes cambios curriculares y a una for-
mación complementaria en conocimientos
biomédicos, en organización sanitaria y en
epidemiología y salud pública.
2. Que, tomado como hipotética profesión, el
psicólogo de la salud no puede prescindir de
toda la formación del psicólogo clínico,
pues si hemos de suponer —en el más tra-
dicional de los casos— que éste trataría con
la llamada «enfermedad mental» o «tras-
tornos de la conducta», esto es, con los pro-
blemas de salud y bienestar de índole «psi-
cológico», lo cierto es que tal fenómeno está
muy presente en el ámbito de actuación del
psicólogo de la salud en la forma de «con-
secuencias psicológicas de las enfermeda-
des y procesos de curación» (por ejemplo,
en la forma de depresión como consecuen-
cia del diagnóstico de una enfermedad cró-
nica o grave, de negación, de crisis de an-
siedad ante la hospitalización o cirugía, de
consecuencias psicológicas derivadas de
10
invalidez sobrevenida o traumas físicos,
etcétera).
3. Item más, que el psicólogo de la salud em-
plea todos y cada uno de los procedimien-
tos de intervención al uso en psicología clí-
nica y, en realidad, cuenta con pocos que le
sean enteramente propios.
Y si las profesiones y especialidades se ubican
en función de la diferente o adicional formación
que requieren, es lícito sostener que la psicología
psicológica, su calificación como enfermedades mentales, nu-
merosas veces con vehemencia, cuando se trataba de reivindi-
car el papel de aquéllas frente a la psiquiatría y la medicina.
8 6 / Psicología de la salud
de la salud representa, por todo ello, al menos la po-
sibilidad de una nueva especialidad fuertemente en-
raizada en la psicología clínica, pero también más
allá de ella. Pero, en cualquier caso, el problema de
la delimitación y diferenciación de ambas entida-
des parece no resuelto y quedará durante tiempo por
resolver, conviviendo los partidarios de considerar
que «todo es psicología clínica» con los de consi-
derar que «todo es psicología de la salud», junto a
los que entienden la salud como una subespeciali-
dad de la clínica dentro de un concepto unitario de
salud y enfermedad, y al lado de quienes mantienen
la dicotomía pragmática enfermedad física/mental
y correspondiendo cada categoría a una de las es-
pecialidades.
Cualquier parcelación del conocimiento y de su
aplicación, como acto humano que es, no puede
evitar ser algo arbitrario y convencional y, por ello,
permanentemente sujeto a remodelación. Pero con
ser arbitrarias y convencionales en origen, las par-
celaciones son necesarias para circunscribir el co-
nocimiento a unidades de trabajo manejables, con
ciertas garantías de no ser devoradas por su mag-
nitud. Se trata, pues, de gestar divisiones lo menos
arbitrarias y lo más operativas posible, o cuando me-
nos que permitan el avance del conocimiento, aun-
que con ello se provoque la propia obsolescencia de
la división arbitraria que lo facilitó y la necesidad
de plantear nuevas divisiones con unas décimas me-
nos de arbitrariedad. Por ello, a lo mejor resulta que
la propia existencia de la psicología de la salud
como disciplina trae como consecuencia a medio o
largo plazo que la investigación, a fondo y sin con-
cesiones, de la interacción organismo-conducta nos
haga disponer de datos que permitan afianzar un
modelo global o integral del proceso salud/enfer-
medad que supere los calificativos mental/física,
aunque ello conllevase la propia inmolación de la
disciplina. , 1992, 1993). En definitiva, podemos estar repro-
La división propuesta entre psicología clínica y
de la salud no tiene por qué ser considerada esen-
" Téngase en consideración, por tomar un ejemplo, la lla-
mada de atención que hace Pelechano (1993) sobre la inter-
cialmente arbitraria, resultando una convención co-
rrecta y útil. Y ello no debe tomarse ni como el sos-
tenimiento de una conceptuación dualista de la
naturaleza humana, ni como un capricho o moda
pasajera. Antes bien, sí como una consecuencia na-
tural de una reordenación más —que ni ha sido la
primera ni será la última— del ya amplio, diverso
y complejo mundo de la psicología. La extraordi-
naria vitalidad de la psicología de la salud, que en
apenas veinte años se ha convertido en la especiali-
dad de la psicología aplicada con mayor proyección,
avala empíricamente la oportunidad de su creación
como respuesta a una demanda real.
Ahora bien, defender una nueva especialidad no
debe tomarse, en nuestro caso, por una defensa de
la desmembración de la psicología en un sinfín de
especialidades. Asistimos a un casi imparable peli-
gro de sectorización, minifundismo o atomización
de la psicología. Así, por tomar un ejemplo en la lí-
nea de la psicopatología y la psicología clínica, po-
demos encontrar quienes manifiestan «trabajar en
la psicología social de los trastornos psicológicos»,
como si la génesis sociocultural de numerosas psi-
copatologías" pudiera separarse, diferenciarse o no
considerarse por el «clínico» que trata la esquizo-
frenia, la adicción o la fobia social y que al «tra-
bajar en el tratamiento de los trastornos psicológi-
cos» acota una parcela de actuación separada de la
anterior, desmembrando lo social de lo cognitivo.
por ejemplo.
Para un clínico asocializado la paranoia de un
paciente será vista —e intervenida— de modo bien
distinto a como lo haría un clínico consciente, \
dominador, de los procesos culturales de confor-
mación del sentido de la realidad, interiorizacióri
del lenguaje y control de la conducta verbal sobre
otros comportamientos (p. ej. Burns, Heiby \
Tharp, 1983; Layng y Andronis, 1984; Luciano.
duciendo metafóricamente el modelo médico tra-
dicional de «tratamiento hospitalario» con mayor
to Edcoines Párm
i die
conexión entre concepto de sí mismo y entidades psicopatoló-
gicas.
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud /
rrecuencia de la que somos conscientes, actuando
.orno si los trastornos psicológicos pudieran ence-
rrarse entre paredes, aunque sean metafóricas, ais-
ándolas del contexto natural en el que se produ-
cen para su mejor control. Sólo nos cabe esperar
_|ue la consolidación de la psicología de la salud no
-uponga su desapego de otras especialidades y un
nuevo desgaje del concepto unitario del ser huma-
no que un psicólogo debe tener siempre presente,
-ea cual fuere su especialización.
A veces resulta acertado el dicho popular de que
-el tiempo todo lo cura», aunque bien es cierto que
también a veces el tiempo estropea todo sin remi-
>ión. Mientras la psicología de la salud acumula
tras de sí la suficiente experiencia como para de-
terminar su fortaleza, esperemos que la solución
definitiva a la dicotomía psicología clínica/salud
-_rja de sus propias prácticas. En nuestra opinión,
«;n embargo, sería negativo plantear la separación
¿e ambas como si de dos especialidades indepen-
i. entes se tratase. No creemos que la formación es-
recializada en salud deba separarse de la formación
. oecializada en clínica, aunque en los papeles y en
I - foros académicos lleguemos a diferenciar con
:-ecisión ambas, y ciertos aspectos de la práctica
*>í parezcan corroborarlo (se puede pretender tra-
bajar en el control de la hipertensión esencial o de
ii - ataques epilépticos de una manera tan especí-
fica. como se puede pretender hacerlo en el control
ic las verbalizaciones delirantes o de la eyacula-
: n precoz). Las interconexiones entre las psico-
• ;ías clínica y de la salud son tantas y están tan
. .-'canas en el quehacer diario de ambas, que sería
_ - error concebir psicólogos especializados en una
je ellas y sólo con conocimientos generales en la
acra. Uno puede estar trabajando como psicólogo
ie la salud en diabetes y observar que la falta de
inherencia a los controles médicos anuales está
_._sada por una no reconocida fobia a las ma-
r. relaciones analíticas (p. ej., a las extracciones
ie -angre). Parecería un despropósito que en ese
r^eciso momento el psicólogo de la salud deman-
¿tse la presencia de un psicólogo clínico, a fin de
resuelta la fobia por éste, pudiera aquél me-
§ rar la adherencia a los controles como era el ob-
CEdcionesPárimdie
o inicial.
87
A MODO DE CONCLUSIÓN: PSICOLOGÍA
DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL
C O M O NUEVAS FORMAS DE ENFRENTARSE
A LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Hemos analizado en el primer capítulo cómo
ciertos desarrollos conceptuales y tecnológicos,
teóricos y prácticos, básicos o experimentales y
aplicados o de intervención de algunas de las co-
rrientes, áreas y movimientos de la psicología con-
temporánea representaron una excelente oferta
para las demandas planteadas por la crisis de los
sistemas y modelos biomédicos de asistencia a la
salud y la enfermedad y cómo se generó conjunta-
mente la necesidad de establecer un nuevo modelo
biopsicosocial que sirviera como marco de refe-
rencia para el afrontamiento de los nuevos retos
a que la sociedad, en su búsqueda constante de
bienestar, se veía sometida. Igualmente, hemos
señalado la aparición del movimiento de medici-
na conductual como la respuesta interdisciplinar
apropiada al nuevo modelo, como un intento de ma-
terialización formado por la confluencia de nume-
rosas disciplinas desde una perspectiva holista que
tiene en cuenta las tres realidades que el nuevo mo-
delo establece como partes interactivas integrantes
de los fenómenos de la salud y la enfermedad.
Ya en este capítulo, hemos establecido, por úl-
timo, que la psicología de la salud surge como la
respuesta específica de la psicología como discipli-
na científica al nuevo estado de la cuestión en el es-
tudio y trato de la salud y la enfermedad. En dicha
respuesta se integran los conocimientos teóricos y
aplicados provenientes de numerosas especialida-
des y áreas de la psicología, entre las cuales ad-
quieren una especial relevancia aquellas vinculadas
a las aplicaciones clínicas y a la aproximación ana-
lítico-funcional.
Otras disciplinas, tales como la Medicina,varias
ciencias biológicas y la Sociología, por citar sólo
algunos casos, conforman el marco interdisciplina-
rio de interacción de conocimientos y prácticas que
supone la medicina conductual y colaboran, junto
a la psicología de la salud, y cada una desde su par-
ticular ámbito de estudio, al intento de explicación
biopsicosocial de los fenómenos objeto de estudio.
8 8 / Psicología de la salud

Tal secuencia de acontecimientos se recoge en for-
ma esquemática en la figura 2.1, en lo que repre-
senta el desarrollo de la nueva forma integral de en-
frentarse al fenómeno salud/enfermedad en todas
sus dimensiones.
Como una alternativa surgida en la segunda mi-
tad del siglo XX, con un auge especial a partir de
los últimos años setenta, es impensable entender
la psicología de la salud como una disciplina com-
pletamente delimitada y con un estado sólido y de-
finitivo en el mundo académico, investigador y
profesional. Más bien debe ser entendida como
una fuerte y pujante realidad que día a día se
consolida.
La comparación del término psicología de la sa-
lud frente a las demás etiquetas posibles para este
ámbito de estudio puede resumirse señalando que
éste resulta preferible frente a términos alternati-

/ — Análisis de la conducta
— Terapia y modificación de la conducta
Desarrollos
teóricos y — Psicofisiología humana Proporciona
empíricos de la _ Personalidad la oferta
Psicología en - — Psiconeuroinmunología
— Psicología comunitaria...
Evidencias epidemiológicas de patrones
Crisis de los cambiantes de enfermedad.
Sistemas Sanitarios_ — Limitaciones del modelo biomédico al afrontar Proporciona
(públicos y las nuevas enfermedades " la demanda
privados) por — Aumento y análisis de los costes sanitarios
Frustración por el cuidado médico
Factores que generaron la...

NECESIDAD DE UNA NUEVA APROXIMACION AL F E N O M E N O D E LA SALUD Y LA E N F E R M E D A D

Posibilitando el surgimiento del...

NUEVO M O D E L O BIOPSICOSOCIAL DE SALUD Y E N F E R M E D A D

Como marco conceptual integrador que produjo
la formulación de la...

MEDICINA CONDUCTUAL
materialización interdisciplinar del modelo biopsicosocial

PSICOLOGIA DE LA SALUD
/ \
Otras disciplinas
(compendio de aportaciones de la Psicología — Medicina
a la nueva aproximación a la salud — • — Sociología
y la enfermedad) — Salud pública
— Epidemiología
— Inmunología...

Figura 2.1.—Secuencia que condujo a la aparición de la actual aproximación biopsicosocial a la salud y a la enfermedad, dando lug¿-

to Edcoines Párm
i die
a la conformación de la medicina conductual como marco interdisciplinario, y a la aparición de la psicología de la salud como corr-
pendio de aportaciones de la Psicología a dicho marco.
 Delimitación conceptual de la psicología de la salud / 89

vos más clásicos que pretenden cubrir su mismo rible a otros tales como enfermedad, clínica o me-
objeto de estudio y ámbito de actuación, y es dis- dicina que supondrían limitaciones o desviación del
tinguible de otros términos que resultan comple- énfasis en una línea equivocada.
mentarios o suplementarios a aquél. En efecto, la En conclusión, la crisis del sistema sanitario,
etiqueta psicología de la salud describe mejor el motivada entre otras causas por las propias limita-
objeto de estudio y el ámbito de actuación de la ciones del modelo biomédico y su incapacidad para
disciplina que subyace al término, que lo hacen las hacer disminuir las principales causas de muerte ac-
de psicología médica o medicina psicosomática. tuales en una manera significativa, el elevado cos-
Por otra parte, la psicología de la salud es discer- to que representan, principal pero no únicamente,
nible de la medicina conductual en tanto que no los cuidados a los enfermos crónicos, y los hallaz-
mantiene el carácter interdisciplinario de ésta, sino gos sobre la implicación del comportamiento en los
que se coloca distintivamente dentro de los límites procesos actualmente más importantes de morbili-
de la Psicología. dad y mortandad, ha encontrado en los desarrollos
Tal como señala Millón (1982), aunque en la de la psicología contemporánea la posibilidad de
ciencia actual cada disciplina se interconecta y re- aunar esfuerzos para dar una solución a la necesi-
laciona con muchas otras, cada una debe limitar su dad de un nuevo modelo conceptual de salud y en-
.mbito y definir su objeto de estudio de manera que fermedad que sirva de marco de referencia para
le permita explorarlo en profundidad. Así, aunque orientar los esfuerzos investigadores y de trata-
a psicología de la salud se encuadra en la moder- miento y prevención de los problemas de salud.
na corriente de conceptualización biopsicosocial de Dicho marco de referencia ha sido denominado
a salud y la enfermedad y colabora en su materia- como modelo biopsicosocial, cuyas características
zación interdisciplinar, mantiene su propia iden- revisaremos más adelante, pero del cual podemos
rdad a fin de lograr una compresión firme y pro- adelantar que se distingue por señalar la naturale-
randa de las características propias de aquellas za multideterminada de los fenómenos de la salud
rarcelas del todo biopsicosocial cuyo estudio le co- y la enfermedad, conceder importancia a sus di-
-esponde. Lo que no significa olvidar que la visión mensiones biológica, psicológica y social, haber
ntegral e interactiva de cada realidad concreta y producido el marco interdisciplinar de la medicina
r^ntual bajo estudio obliga a una estrecha colabo- conductual como la principal respuesta organizada
-^.ión con disciplinas cercanas y afines implicadas al nuevo modo de ver los fenómenos de la salud y
rr la misma tarea desde otras latitudes. En térmi- la enfermedad en el que la Psicología, como disci-
-. n de conseguir una identidad disciplinar propia y plina científica independiente, colabora mediante la
.^rente en lo posible de ambigüedades, el término psicología de la salud, entendida como aquella de
r>teología de la salud también parece más apro- sus especialidades dedicada a tales objetos de es-
r -do en la medida en que incluye el término psi- tudio, y que recoge el compendio de aportaciones
a ogía para fijar la disciplina matriz o raíz de la que desde el estudio del comportamiento resultan
surge, y el término salud para fijar el objeto de de relevancia para el campo de la salud y la enfer-
r-:jdio que señala el nuevo énfasis, siendo prefe- medad.

# Bkjoirnes Párimdie
 Modelos y conceptos centrales
en psicología de la salud
La mayoría de los modelos y puntos de vista so-
Te la salud y la enfermedad coinciden en incluir,
entre los componentes o elementos que los forman,
..na serie de conceptos que podemos entender como
as claves en torno a las cuales giran los presu-
puestos y posiciones teóricas de la psicología de la
«_iud. Nos referimos a conceptos sin los cuales no
es posible entender la posición teórica y práctica
_ je se conoce como aproximación biopsicosocial.
Dos de ellos son los propios conceptos de salud y
;ntermedad que trataremos en primer lugar, pero
::os se refieren ya a entidades propias del ámbito
cológico en el cual tenemos que movernos. En-
-e estos últimos cabe considerar como conceptos
.entrales las relaciones entre el comportamiento y
. valud y la enfermedad, así como el concepto de
r- .rés y el de estrategias de enfrentamiento, otros
; v de los conceptos centrales en psicología de la
<ilud.
En este capítulo trataremos de los conceptos de
>alud y enfermedad, como aspectos nucleares en
n o a los cuales gira todo el planteamiento con-
.rrtual posterior. Discutiremos después el nuevo
- -délo marco biopsicosocial que ha amparado el
.-~ibio conceptual en salud y enfermedad, a la vez
c.e algunos otros modelos parciales alentados en
> cología de la salud con ánimo más o menos abar-
Téngase presente que el orden de acepciones en el dic-
C Edcoines Párimdie
a -crio no se tiene por casual, de modo que van colocadas pri-
kto las de uso corriente, después las anticuadas, las familia-
JESÚS GIL ROALES-NIETO
3
cador, pero en lo fundamental restringidos a cierta
parte de los fenómenos que componen el modelo
marco.
C O N C E P T O S DE SALUD Y E N F E R M E D A D
Salud y enfermedad no pueden ser tomados
como dos conceptos meramente técnicos o fabri-
cados para el uso exclusivo de la ciencia (como, por
ejemplo, los de reforzador condicionado, alexiti-
mia, electrón o linfocitos T...), sino que tanto el
concepto de salud como el de enfermedad están
profundamente enraizados en todas y cada una de
las culturas, hasta el punto de que forman parte de
la propia transmisión cultural oral y escrita. Sien-
do esto así, bueno será comenzar el recorrido por
los numerosos intentos habidos de lograr una defi-
nición satisfactoria de ambos, constatando, en pri-
mer lugar, cómo son definidos en el depósito cul-
tural producto del pensar y el hacer durante siglos
que es el Diccionario de la Lengua Española (Real
Academia de la Lengua, 1992). Así, dicho diccio-
nario otorga a la voz salud hasta cinco acepciones 1
principales y muchas más en combinación con va-
rias partículas. Las cinco principales indican salud
como:
res, las figuradas, las regionales e hispanoamericanas y, final-
mente, las técnicas y de germanía.
86 / Psicología de la salud
1. Estado en el que el ser orgánico ejerce nor-
malmente todas sus funciones.
2. Condiciones físicas en que se encuentra un
organismo en un momento determinado.
3. Libertad o bien público particular de cada
uno.
4. Estado de gracia espiritual.
5. Consecución de la gloria eterna, salvación.
Para el vocablo enfermedad la situación es me-
nos ambigua, en tanto se reconocen tres acepciones,
pero dos de ellas en sentido figurado, además de nu-
merosas acepciones específicas en combinación
con otras partículas o vocablos. Así, se indica que
enfermedad es:
1. Alteración más o menos grave de la salud.
2. (fig.) Pasión dañosa o alteración de lo mo-
ral o espiritual.
3. (fig.) Anormalidad dañosa en el funciona-
miento de una institución, colectividad, etc.
Hasta qué punto estas «definiciones» serían vá-
lidas creo que puede ser mejor apreciado una vez
que hayamos revisado las definiciones que los téc-
nicos ofrecen. Cabe precisar, sin embargo, algunas
particularidades de especial interés. Primera, a di-
ferencia de lo que se difunde, clásicamente no pa-
rece que se defina salud como ausencia de enfer-
medad, antes bien al contrario. De modo que el
concepto positivo de salud que ahora se nos pre-
senta tan novedoso no parece que lo sea. El estado
inicial o de partida, para el diccionario, es sin duda
la salud, de modo que la enfermedad supone una
alteración de dicha situación prístina. Segunda, aun
cuando las últimas acepciones del vocablo salud
puedan parecer chocantes, en realidad responden a
la evolución etimológica de la palabra. Como se-
ñala San Martín (1989), la posible ambigüedad (por
largueza conceptual, añadiríamos) del vocablo sa-
lud le llega de su propia evolución etimológica
como palabra, proveniente de la raíz indoeuropea
san (que significa «conservación de sí mismo»),
que dio lugar tanto al vocablo sanitas (el actual
concepto de salud) como al de salvatus (el concepto
de salvación). Pero dejemos todo esto y entremos
a explorar las definiciones «técnicas» que se dan de
estos conceptos.
Hace años, advertía Bayés (1979) que los con-
tornos de la salud y de la enfermedad varían con los
autores, las sociedades y las épocas, y su llamada
de atención nos sigue pareciendo de gran utilidad
para enfrentarse al gusto o la necesidad de buscar
una definición satisfactoria de salud y enfermedad.
Buscar una definición adecuada y útil de salud con-
tinúa hoy siendo un problema, de ahí que sigan ab-
solutamente vigentes las reflexiones críticas que
este autor expuso hace más de veinte años (Bayés,
1979; ver pp. 54-61).
Aunque la sensación sea otra, en términos de
atención disciplinada la enfermedad fue antes que
la salud. Hasta bien entrado el siglo xx la Medici-
na se anduvo preocupando y ocupando fundamen-
talmente de las enfermedades, y definió enferme-
dad antes que salud. Y la enfermedad se entendía
—y se entiende— en una doble vertiente, por un
lado, como el estado del enfermo, la manera como
se encontraba a sí misma una persona, su sensación
de malestar o sufrimiento corporal; y, por otro,
la enfermedad concretada en la necesidad del ac-
to médico —de la curación— se objetivó llaman-
do enfermedad a lo que el curador encontraba en
el enfermo, a su perturbación, anomalía morfoló-
gica o alteración en el funcionamiento de su cuer-
po (Vaquero, 1992). Como la historia de la psi-
copatologia nos enseña, estos conceptos acabaron
trasladándose del plano de lo físico al de lo inma-
terial.
La necesidad de definir salud ha venido mucho
después, porque durante siglos salud no fue otra
cosa que la ausencia de enfermedades y malestares,
que la prescindencia del médico. Uno estaba bien
cuando no estaba mal, y estar mal no parecía algo
demasiado difícil de precisar. El concepto de en-
fermedad se elaboró a conciencia, estableciendo
varios tipos y subtipos (traumática, infecciosa, sis-
tèmica), y pasando de un limitado concepto mono-
causal (una patología, una etiología) a otro multi-
causal, señalando que en cada enfermedad cabe
distinguir causas principales de predisponentes )
desencadenantes, y que aquéllas pueden ser de tipo
to Edcoines Párm
exógeno o ambiental y endógeno que, a su vez, en-
i die
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
cierra varios subtipos, etc. Tampoco conviene, por
tanto, simplificar demasiado las cosas, sino con-
templarlas en su justa medida.
Con todo, las dificultades de la Medicina y dis-
ciplinas anejas por abordar la salud como concep-
to han sido muy superiores a las dificultades de
abordar la enfermedad. Definir salud está costando
mayor esfuerzo. Es bien probable que la mayoría
de los médicos (y psicólogos dedicados a la salud)
tengan parecidas dificultades a las expresadas por
el colega médico de Gary E. Schwartz en la Uni-
\ ersidad de Yale, cuando tuvo que hacer frente a la
pregunta directa de éste sobre cuál sería su defini-
ción de salud. Simplemente, fue capaz de respon-
der: «Ciertamente conozco qué es la enfermedad y
cómo podría reconocerla y tratarla. Pero no tengo
:dea de qué es la salud, y a veces me pregunto si
realmente existe» (Schwartz, 1984a, p. 150).
Y no es para menos. La palabra salud es una de
as más empleadas por los seres humanos, a veces
en los más dispares sentidos. Decimos «¡Salud!»
cuando alguien estornuda. Se emplea como saludo
en numerosas culturas, llegando incluso a sustituir
a otras formas de saludo consideradas como «de-
cadentes y reaccionarias» tanto en la Revolución
Francesa como en las proletarias habidas en nues-
tro siglo. Tenemos un sistema de salud en el que
f undamentalmente se cuida a quienes no la tienen.
Preguntamos «¿Cómo va tu salud?» a quienes sa-
bemos enfermos, e igualmente, a modo de cortesía
i quienes intuimos sanos o no conocemos su esta-
co, pero la contestación invariablemente implica el
-elato de enfermedades para el caso de que el in-
terlocutor no se «encuentre bien» o la referencia a
a ausencia de enfermedades si afortunadamente sí
se encuentra bien.
Esta es la contradicción. Culturalmente, salud
. timo ausencia de enfermedad es una idea que
ha calado hondo y, por ello, la definición de salud
por contraste» o «exclusión» de la enfermedad va
_ resultar harto difícil de erradicar. Entre otros de-
talles que ayudan en este despropósito, está el he-
n o de que sean las profesiones médica y otras sa-
ltarías las que, en exclusiva, se ocupen de la salud,
t Edcoines Párimdie
.jando, de suyo, han sido pensadas y entrenadas
-ira ocuparse de enfermedades.
A lo largo de las páginas siguientes presentare-
mos primero las definiciones «oficiales» de salud
(esto es, aquellas emanadas de la OMS y casi uni-
versalmente aceptadas por las diversas administra-
ciones sanitarias de los países y profesionales de
ellas dependientes), para exponer después algunos
conceptos de salud que llamaremos «dinámicos» y
otros «criteriales», surgidos como consecuencia de
la búsqueda de alternativas a los primeros, como
fruto de la insatisfacción intelectual y la ineficacia
operativa que de ellos se desprende. A modo de re-
sumen, el cuadro 3.1 recoge algunas de las defini-
ciones enmarcadas en cada uno de los tres tipos.
La salud como objeto de estudio.
Definiciones «oficiales»
Históricamente la salud ha sido técnicamente
entendida como ausencia de cualquier enferme-
dad identificable. Un criterio sencillo y elemental
que ha identificado el pensamiento científico-
natural en Medicina durante siglos, constituyendo
uno de los principios fundamentales de la medici-
na moderna en tanto su objetivo preferencial de es-
tudio fue —a partir de la división de funciones con
otras disciplinas— la enfermedad. A esta noción
clásica de salud subyace una perspectiva ontològi-
ca del ser humano como un sistema orgánico (bio-
y neuro-fisiológico) compuesto por un determina-
do número de subsistemas que funcionan de forma
integrada como un todo, considerando las enfer-
medades como alteraciones o trastornos en uno o
más de los citados subsistemas que resultan en
disfunciones de carácter somático, psicológico o
social (Nijhuis y Van der Maesen, 1994), empleán-
dose el criterio de ausencia de signos y síntomas
de cualquier enfermedad como la definición ope-
racional de salud (OMS, 1958). Los signos de en-
fermedad son entendidos como las alteraciones en
el rango normal de valores de las constantes fisio-
lógicas de los diversos subsistemas corporales.
Unos signos producirán síntomas mientras que
otros no. Un síntoma es definido como un «fenó-
meno mórbido o anormalidad en la función, apa-
riencia o sensación, experimentado por el pacien-
88 / Psicología de la salud

CUADRO 3.1
Algunas definiciones de salud/enfermedad
Autor y tipo Definición de salud/enfermedad
de definición
OMS (1946-1960) Estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enferme-
«oficial» dad o dolencia.
OMS (1986) Salud es el grado en el que un individuo o grupo es capaz, por una parte, de llevar a cabo sus
«oficial» aspiraciones y satisfacer sus necesidades; y por otra, de cambiar o enfrentarse con el ambien-
(rectificada sobre te. La salud es vista, por tanto, como un recurso para la vida diaria, no como el objetivo de la
la de 1946-60) vida; un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, así como las capa-
cidades físicas.
Salieras (1985) Logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamien-
«dinámica» to que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad.
(Una representación esquemática aparece en la figura 3.1)
El concepto de salud y enfermedad es un conjunto complejo y dinámico integrado por las con-
diciones biológicas, ecológicas, sociológicas, económicas, culturales y experienciales, que se
San Martín (1989) expresa
Se debe
en diferentes grados a lo largo de un continuo (ver exposición gráfica en figura 3.2).
eliminar la noción de salud absoluta y definir la salud relativa (la única posible) como
«dinámica» aquel estado susceptible de incluir una cierta proporción de morbilidad o malestar, inadverti-
da con los medios disponibles para apreciar objetivamente el estado de salud de cada indivi-
duo y de la población.
Laín Entralgo La salud se define por el grado de cumplimiento de tres tipos de criterios: a) socioculturales;
(1988) «criterial» b) objetivos, y c) subjetivos. (En el texto se ofrece la descripción detallada de dichos criterios.)

Seeman (1989) El concepto de salud integra factores bioquímicos, fisiológicos, perceptuales, cognitivos, in-
«criterial» terpersonales y ecológicos. La integración efectiva de estas funciones constituye la salud po-
sitiva mientras que los fallos en la integración resultan en enfermedad.

te e indicador de enfermedad» (Stedman, 1972, otra disciplina, justificando la necesidad de aban-

p. 1231).
Este criterio clásico de salud como ausencia de
enfermedad, a decir de Piédrola (1991), ha termi-
nado por ser arrinconado principalmente por tres ra-
zones. A saber, que no resulta posible trazar una lí-
nea divisoria o límite claro entre lo normal y lo
patológico, por el carácter cambiante que ha sido
señalado para los conceptos de anormalidad, y por
el hecho de que las definiciones negativas no son
útiles a las ciencias. En consecuencia, han forma-
donar un concepto de salud que se ha calificado
como obsoleto por sí mismo y por los avances re-
gistrados en el conocimiento de las condiciones y
variables de las que dependen tanto la salud como
la enfermedad.
Antes de pasar a exponer las alternativas actua-
les (en el moderno marco biopsicosocial) nacidas
para sustituir al viejo y, al parecer, ya inútil con-
cepto de salud, convendría siquiera un breve co-
mentario a las razones para el abandono expuestas

to Edcoines Párimdie
do coro las voces alzadas desde los ámbitos de la por Piédrola (1991) y que pueden tenerse por re-
Medicina, la Psicología, la Sociología y alguna que presentativas del sentir general.
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
Sin que se deba interpretar, por ello, que no
eamos necesario un cambio en la concepción
re salud, lo cierto es que las razones argumentadas
—tomadas literalmente— no nos parece que justi-
fiquen su empleo como argumentos del cambio. En
rrimer lugar, no es cierto que una definición a con-
- ariis («negativa» como es calificada) no sea útil,
especialmente si se trata de un contraste, no tanto
j na negación, basado en la constatación de una afir-
mación o presencia positiva de fenómenos aisla-
bles .
2 se adopte.
A nuestro modo de ver, no resulta tan proble-
mático definir salud como ausencia de enfermedad,
: orno definir precisa y concisamente enfermedad,
¿e modo que el error o limitación médica clásica ha
r>tado más en una incompleta definición de enfer-
medad (en tanto se la tuvo por fenómeno biomédi-
. ? tan sólo) que en una definición «negativa» de
alud. El problema, en realidad, es definir enfer-
medad, y se puede ver al respecto, por ejemplo, la
argumentación de Pelechano (1996b; pp., 180-187)
:oda la amplia literatura sobre el fenómeno de la
Iness behavior (p. ej., Cott, 1986; Mechanic, 1962,
->86; McHugh y Wallis, 1986; Wolinsky, 1988;
Zola, 1986).
En segundo lugar, tampoco nos parece corree -
n a argumentación del «carácter cambiante de los
: nceptos de normalidad y anormalidad», y, de ser
. erta, en todo caso ello afectaría a cualquier tipo
: e definición de salud y enfermedad que pongamos
rr marcha. La lepra era una enfermedad (anorma-
rad) en el siglo XVI y lo sigue siendo ahora, lo
m: -mo que la diabetes o el cólico nefrítico. El cam-
* io histórico se ha producido más en el contexto
las enfermedades mentales que en el de las en-
- Sin ir más lejos, la Física, madre de todas las ciencias, está
:7 eta de definiciones «en negativo» que, sin embargo, resul-
extremadamente útiles. 1 después. Se trata, pues, de una declaración treinta años anterior
Todo lo cual puede ser cierto ad hoc, pero relacionar am-
- . - cuestiones es asincrónico. El concepto de salud pretendida-
-r~te holista establecido por la OMS (1946-1960) surgió en
—6. cuando la Medicina (y no se olvide que en aquel entonces
i j M S estaba formada preferentemente por médicos especiali-
jados mayoritariamente en el cuidado de la enfermedad) era más
tEdcionesPárimdie
- nédica, reduccionista y clásica que nunca — y continuó sién-
: - mayoritariamente durante los años cincuenta, y los sesen-
fermedades médicas, y lo que se suele producir
cuando se afirma tal es un desfase de modelos, en
tanto Piédrola (1991) y, como más adelante ve-
remos, Laín Entralgo (1988) se instalan en una
concepción de la enfermedad transfenoménica y
contraria a la que defendemos en la moderna psi-
copatología de corte psicológico. Y, en tercer lu-
gar, «trazar un límite o línea divisoria entre lo nor-
mal y lo patológico» ha sido y es una tarea difícil
independientemente de la definición de salud que
A nuestro juicio, las razones del cambio tienen
que ver más con la inadecuación teórica de un con-
cepto demasiado simple para abordar los fenó-
menos de desplazamiento epidemiológico en la
segunda mitad de nuestro siglo, con la economía
de la salud y con la etiología multivariada de los
trastornos que, además de otros motivos, se han
argumentado como factores productores del caldo
de cultivo que ha propiciado el nacimiento de un
marco de referencia inter y multidisciplinar a los
fenómenos de salud/enfermedad, y cuya marca de
identidad es la aproximación conocida como bio-
psicosocial, que resulta imposible encorsetar en las
definiciones clásicas biomédicas de salud y enfer-
medad, de por sí restrictivas y reduccionistas.
A un nivel «oficial», por lo que se deduce de los
innumerables escritos sobre el tema, la vieja defi-
nición negativa de salud (salud es la ausencia de en-
fermedad) ha sido sustituida por una nueva defini-
ción positiva (OMS, 1960), que se dice viene a
representar una conceptuación biopsicosocial y ho-
lista de la salud frente a la antigua concepción bio-
médica reduccionista . Sin embargo, este dechado
3
de virtudes en forma de definición que se mencio-
ta. y gran parte de los setenta...)— y nada tuvo dicha definición
que ver con el movimiento biopsicosocial surgido treinta años
al actual movimiento prosalud, y llevada a cabo en el mundo de
la posguerra, por otra parte absolutamente centrado en la enfer-
medad, como resulta obvio. Las razones de aquella definición
de salud fueron de índole política, económica y social, estuvie-
ron determinadas por el peculiar momento histórico —fin de
años de destrucción y muerte, necesidad de horizontes de espe-
ranza y optimismo, etc.; no olvidemos que el concepto de
bienestar se convirtió pronto en el estandarte político progre-
90 / Psicología de la salud
na es la misma definición de salud ya establecida
en la Carta Magna fundacional de la OMS, en 1946,
y según la cual salud es un estado de completo bien-
estar físico, mental y social, y no solamente la au-
sencia de dolencias y enfermedades (OMS, 1960).
En cualquier caso, esta definición de salud de la
OMS ha terminado por convertirse en objeto de de-
bate y deseo, contando con defensores que ensal-
zan sus grandes ventajas y detractores que señalan
sus imperdonables defectos (en muchos casos, para
luego proponer alternativas en parecidos términos
y mayor ambigüedad). Por ejemplo, entre las ven-
tajas se han señalado su preocupación por contem-
plar al individuo como un sistema total y no mera-
mente como la suma de sus partes, propiciando una
visión de la salud que atiende tanto al ambiente per-
sonal como al externo (Reig, 1993). Igualmente, re-
sulta general el reconocimiento de que el énfasis so-
bre la salud en lugar de sobre la enfermedad resulta
en sí mismo positivo (p. ej., Piédrola, 1991).
Entre las críticas destaca de manera extraordi-
naria los achaques a su ineficacia y su talante utó-
pico, la equiparación de bienestar a salud, su índo-
le estática que no permite gradaciones y el olvido
de los aspectos objetivos (p. ej., capacidad de fun-
cionamiento) en favor de los subjetivos (p. ej., Pié-
drola, 1991; Terris, 1980). En algún caso su valo-
ración ha sido zanjada con sarcasmo, como hace
Dupuy (cfr. Blanco, 1978) para quien esta defini-
ción de salud «tiene la ventaja de que gusta a todo
el mundo mientras carece por completo de opera-
tividad» (p. 58).
Esta crítica a la falta de operatividad es, con
mucho, la reacción más generalizada, de tal mo-
do que el concepto de salud anterior debe enten-
derse más como un ideal o una declaración de
principios que como una definición útil a la cien-
cia para el afrontamiento de un fenómeno com-
sista. hasta convertirse en la noción del estado de bienestar— y
nada tienen que ver con un cambio de «mentalidad» en la Medi-
cina sobre salud y enfermedad (una prueba de ello, la definición
operacionat de 1958, cuando la pretendidamente holista había
sido enunciada doce años antes). Más aún, como veremos más
adelante, el propio Engel (1977), cuando predicó la necesidad de
un modelo biopsicosocial que sustituyera al biomédico, lo hizo
plejo. Así, autores vinculados a la OMS se han vis-
to forzados a intentar hacer operativa dicha defi-
nición; por ejemplo, considerándola como un re-
curso de la vida diaria compuesto por una serie de
recursos básicos como la comida, la vivienda y el
sustento económico, y otros recursos adicionales
tales como la disponibilidad de información, de ha-
bilidades personales y de un entorno que promue-
va y facilite la salud, como las condiciones de los
ambientes económicos, sociales y físicos que la fa-
vorecen.
Con todo, más retórica si cabe se ha vuelto la de-
finición de salud expuesta en documentos más re-
cientes de la OMS (p. ej., OMS, 1986) cuando, al
señalar que la principal contribución del nuevo mo-
vimiento de promoción de la salud ha sido la am-
pliación de la conceptuación de ésta para incluir sus
determinantes sociales, políticos y económicos
(Robertson y Minkler, 1994), la definen como:
El grado en el que un individuo o grupo es ca-
paz, por una parte, de llevar a cabo sus aspiracio-
nes y satisfacer sus necesidades y, por otra, cam-
biar o enfrentarse con el ambiente. Salud es vista,
por tanto, como un recurso para la vida diaria y no
el objetivo de la vida: un concepto positivo que en-
fatiza los recursos sociales y personales, así como
las capacidades físicas (OMS, 1986, p. 73).
De este modo, la salud pasa a ser considerada
como un instrumento para la vida, como un medio y
no como un fin . En otras palabras, salud es lo que
4
uno debe tener para poder llevar a cabo los asuntos
de la vida. Ahora bien, esto, lejos de ser una defi-
nición de salud, sería una descripción de la utilidad
de la salud o de la función que ésta cumple; algo
que nos dice para qué sirve la salud pero no qué es
o qué se entiende por salud. Y la ampliación de la
pensando en términos de enfermedad, porque pedía «un nuevo
modelo médico» y su logro lo entendía como un «reto para la
biomedicina». Otra cosa es la entrada en escena de otras disci-
plinas y su reclamación del protagonismo que les corresponde.
El problema es cómo conseguir un medio que sólo se pue-
to Edcoines Párimdie
4
de lograr convirtiéndolo en un fin. ¿qué otra cosa recomienda, si
no, la propia O M S con su énfasis en la promoción de la salud?
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud /
conceptuación no parece tal, en tanto que esta des-
cripción puede unirse a la definición fundacional de
1946 sin menoscabo ni temor alguno al solapa-
miento o la contradicción.
La salud como continuo. Conceptos
dinámicos de salud
La insatisfacción con las definiciones anteriores
de salud ha originado y continúa originando la pro-
puesta de alternativas de muy diversa índole. Al-
gunas de ellas provienen de la aplicación de la teo-
ría general de sistemas, de acuerdo a cuyos puntos
de vista la salud es considerada como un estado que
representa un balance relativo dentro del cual to-
jos los sistemas se encuentran simultáneamente en
irmonía (Tapp y Warner, 1985), tomando al indi-
viduo como centro . Similar definición estableció
5
Brody (1973) cuando, dentro de su modelo general
Je salud y enfermedad, entiende la salud como un
-:^tado de equilibrio dinámico entre los sistemas y
-absistemas que la conforman. La enfermedad, por
el contrario, sería la consecuencia de cualquier per-
turbación o rotura del equilibrio en cualquiera de
t>s subsistemas o sistemas, consecuencia que se
manifiesta principalmente a nivel de la persona,
rero que puede afectar a otros niveles.
Al margen de las anteriores, otras definiciones
alternativas surgidas suponen en realidad sólo me-
ras rectificaciones o añadidos a la definición de la
OMS, en tanto se incorporen a ésta algunos criterios
t^etivos de funcionamiento y se introduzca la idea
je continuo entre salud y enfermedad. Por ejemplo,
: na Terris (1980), un autor crítico con la definición
Je la OMS, salud debe considerarse como un esta-
io de bienestar físico, mental y social con capaci-
iad de funcionamiento, y no únicamente la ausen-
.ta de dolencias o enfermedades (de manera que su
iefinición sólo supone el añadido de las cursivas a
^ original de la OMS). El mismo autor considera
ios aspectos en el concepto de salud, uno de ca-
C -cil.ones Párimdie
En tanto otros organismos peligrosos para los humanos
—ían parte también de la estructura de sistemas, y la salud o
97
rácter subjetivo y consistente en la sensación de bie-
nestar, y otro objetivo y consistente en la capacidad
de funcionamiento, los cuales pueden manifestarse
en diferentes grados a lo largo de un continuo.
Esta idea del continuo salud/enfermedad ha ca-
lado hondo en la conceptuación del concepto, vi-
niendo a ser el eje definicional por excelencia en
torno al cual giran numerosas definiciones de salud
surgidas con posterioridad a la de Terris (1980).
Así, varios autores han desarrollado especialmente
la idea del continuo salud-enfermedad, parando en
lo que se ha dado en llamar conceptos dinámicos
de salud (Piédrola, 1991). Es el caso, por ejemplo,
de las definiciones de Ryan y Travis (1981) y de Sa-
lieras (1985) que aparece recogida en el cuadro 3.1.
En igual manera, partiendo de la concepción de
Terris (1980), Salieras (1985) completó su concep-
to de salud y enfermedad como un continuo a lo lar-
go del cual se coloca cada persona en cada mo-
mento de su vida (y que recogemos gráficamente
en el figura 3.1), entendiendo la salud como el lo-
gro del más alto nivel de bienestar físico, mental y
social y de capacidad de funcionamiento que per-
mitan los factores sociales en los que viven inmer-
sos el individuo y la colectividad. De esta forma, la
salud sería el resultado subjetivo y objetivo de la in-
teracción de los determinantes que delimitan su
plasmación puntual y concreta. Otra representación
de la definición del continuo salud/enfermedad, de
igual índole aunque más precisa si cabe, es la ofre-
cida por San Martín (1989) y que recogemos en la
figura 3.2.
Estas definiciones, que hemos catalogado como
dinámicas y cuya principal aportación reside en la
consideración del complejo salud/enfermedad
como un estado determinado a lo largo de un con-
tinuo, suponen un grado de avance respecto a las
definiciones oficiales meramente protocolarias y
poco útiles. De hecho, cuentan con ciertas ventajas
frente a las anteriores. Entre dichas ventajas se in-
cluyen: 1) un mayor nivel práctico en tanto se in-
tenta operativizar el constructo global salud en cier-
armonía de éstos puede entrar en flagrante contradicción con la
salud o armonía de aquéllos.
92 / Psicología de la salud

/ / \ \
ELEVADO NIVEL \
/ MUERTE Pérdida de la salud Salud positiva D BIENESTAR FÍSICO,
E \
S. P R E M A T U R A 1 1 p. M F N T M , Y , S O n Al \
Y DE CAPACIDAD /
4

\ | Síntomas | DE FUNCIONAMIENTO /
\ Incapacidad Signos
\ \
t1 / /
ZONA NEUTRA
(no es posible distinguir
lo normal de lo patológico)

Educación
Ocupación
Factores sociales Nivel de renta
Vivienda, etc.

Figura 3.1.—El continuo operativo salud/enfermedad según Salieras (1985).

Individuo (población) * ( Medio ambiente (ecológico-social-económico)

SALUD * , ENFERMEDAD
1
++++ +++ + + + - — MUERTE

Salud Salud 1. Algunos 1. Indices Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

perfecta: índices biológicos latente; no sin síntoma con síntomas con síntomas
física, biológicos anormales diagnosticable clínico; clínicos y graves Invalidez:
fisiológica, anormales 2. Ningún clínica y diagnosticable paraclínicos — Definitiva
mental y 2. Ningún síntoma biológicamente por examen — Transitoria
social síntoma clínico paraclínico
clínico

Esta dinámica entre los estados de salud y enfermedad es constante a lo largo de la vida. Permite la promoción de la salud, la prevención
y diagnóstico precoz de la enfermedad

Figura 3.2.—Grados de salud y grados de enfermedad a lo largo del continuo salud/enfermedad, según la definición de San
Martín (1989).

tos componentes que, por lo común, incluyen bien-
estar físico, psíquico y social, y capacidad de fun-
cionamiento, y 2) el reconocimiento de la salud
como un asunto de niveles que se concretan en cada
persona de una manera individualizada.
operatividad, así como la colocación al mismo ni-
vel del bienestar psíquico y social respecto al físi-
co como componentes de la salud, sin reparar en las
interdependencias que se producen entre ambos, es-
pecialmente en lo que respecta a la capacidad de

to Edcoines Párimdie
Por otro lado, entre los problemas que persisten funcionamiento que resulta absolutamente depen-
cabría señalar un todavía muy impreciso grado de diente de los demás. ítem más, sensu stricto, el
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
bienestar sólo puede ser psíquico, como una sen-
sación que es. Sentir bienestar físico o social es
sentir bienestar psíquico atribuible a variables de ín-
dole física o social. La no distinción ontológica en-
tre los componentes de la salud hace enormemen-
te imprecisas estas definiciones y las condena a un
laberinto conceptual sin salida.
Por todo ello, estas aproximaciones, con mos-
trar una mayor utilidad como marco conceptual,
no terminan de ofrecer un marco de referencia
operativo con el que contrastar en qué medida la
salud (como «equilibrio dinámico», «armonía» o
bienestar) se logra en un individuo concreto y en
un momento concreto de su vida, y en qué medi-
da dicho equilibrio-armonía-bienestar se rompe
(enfermedad). Ni tampoco parece importar mucho
la naturaleza de dicha rotura, algo extremadamen-
te importante si el objetivo es procurar su repa-
ración.
Definiciones criteriales de salud
y enfermedad
Finalmente, otra posibilidad de definir salud y
enfermedad, igualmente surgida del intento de ope-
ativizar en lo posible ambos estados, se centra en
el establecimiento de ciertos criterios o aspectos en
:•> que la salud como concepto global es desme-
-uzado. Estos intentos definicionales en absoluto
-í-ultan contradictorios con las líneas generales ex-
r-estas para las definiciones dinámicas; esto es,
-antienen la idea de salud/enfermedad como un es-
u i o a lo largo de un continuo, pero a la vez tratan
re operativizar el concepto de manera que pueda
: nvertirse en un referente objetivable.
Al respecto, uno de los primeros intentos por es-
^rlecer una serie de criterios valorables del estado
re salud fue el elaborado por Davies (1975), quien
.girió cinco características de la salud que nece-
* :an ser evaluadas separadamente: 1) la salud físi-
ca definida por medios objetivos que puede o no es-
ar asociada con síntomas; 2) la presencia o
. _-encia de síntomas que informar; 3) la capacidad
t Edcoines Párimdie
.-.cional del individuo; 4) los estados emocional
? mental, y 5) el estado subjetivo de bienestar.
Otro ejemplo de definición criterial de salud es
el elaborado por Stokes, Noren y Shindell (1982),
quienes señalaban la salud como un estado carac-
terizado por 1) la integridad anatómica, 2) la ca-
pacidad para desempeñar los roles familiares, ocu-
pacionales y comunitarios, 3) la capacidad para
tratar con el estrés social, físico y biológico, y
4) las sensaciones de bienestar y de liberación del
riesgo de enfermedad y muerte.
En esta misma línea de pensamiento, la Con-
ferencia celebrada en el John D. & Catherine
MacArthur Foundation Network, sobre el estudio
de los determinantes y consecuencias de las con-
ductas pro y anti-salud, concluyó con la identifica-
ción de cinco diferentes subdivisiones o criterios de
la salud como valor fundamental para la humanidad
que, según recogen Irwin y Stone (1985), serían la
consideración de salud como: 1) el sentimiento sub-
jetivo de bienestar; 2) la capacidad para un alto ni-
vel de productividad social; 3) valores adecuados
en las medidas de las funciones corporales vitales;
4) una baja utilización del sistema sanitario, y
5) habilidad para resistir al estrés, a las infeccio-
nes y a las agresiones físicas con pérdidas mínimas
en los criterios anteriores.
Similar resulta la definición de salud estableci-
da algo después por Seeman (1989), para quien el
concepto de salud integra factores bioquímicos, fi-
siológicos, perceptuales, cognitivos, interpersona-
les y ecológicos, entendiendo como salud positiva
la integración exitosa de dichas funciones, mientras
que los fallos en la integración resultan en enfer-
medad.
Características definicionales que resultan todas
ellas compatibles, de tal modo que sumando todas
las definiciones criteriales podría establecerse una
definición operacional de salud de carácter multi-
factorial que la entendiese como el resultado final
de la combinación de los valores alcanzados en
cada uno de los factores que la componen. Dichos
factores serían tanto objetivos como subjetivos,
entendiendo que los primeros pueden quedar defi-
nidos con tanta precisión como el avance de las
ciencias de la salud permita y que los segundos de-
penden de criterios sociales, culturales y persona-
les que pueden hacer cambiar la experiencia subje-
1 0 0 / Psicología de la salud
tiva de un individuo concreto respecto a su estado
de salud independientemente de los valores que
mantenga en los criterios objetivos. En realidad, los
diferentes criterios manejados por los distintos au-
tores se pueden agrupar en tres tipos: 1) criterios re-
feridos a la estructura y funcionamiento del orga-
nismo; 2) criterios referidos a la capacidad de
adaptación y afrontamiento (o criterios de funcio-
namiento personal), y 3) criterios subjetivos de
bienestar o felicidad.
El concepto de salud elaborado por Laín En-
tralgo (1988) participa de estas características y, a
nuestro juicio, resulta la más completa de las defi-
niciones criteriales disponibles, principalmente
porque el autor ha otorgado a la cuestión el grado
de minuciosidad que su complejidad requiere. Laín
Entralgo (1988) ha definido salud según tres tipos
de criterios, a saber: 1) un criterio sociocultural,
que tiene que ver con los conceptos de rol o conduc-
ta de enfermedad; que el autor sintetiza como «pa-
recer sano a los demás», y 2) una serie de criterios
objetivos de estar sano entre los que se cuentan:
— Criterio morfológico o de ausencia de de-
formaciones o alteraciones de la estructura
directa o indirectamente perceptibles y de
consideración morbosa.
— Criterio etiológico o de inexistencia de taras
genéticas y agentes patogénicos.
— Criterio funcional o de mantenimiento de las
constantes vitales y de las diversas activida-
des y funciones orgánicas dentro de los va-
lores normales para la especie humana cua-
litativa y cuantitativamente.
— Criterio de utilidad o de capacidad de cum-
plimiento de los compromisos y objetivos de
la vida sin excesiva fatiga ni daño aparente.
— Criterio comportamental o de mantenimien-
to de las pautas comportamentales dentro de
los criterios sociales de normalidad.
y 3) un criterio subjetivo o sentimiento de «estar
sano» que incorpora los siguientes elementos:
— Sentimiento de capacidad o potencial, en
cuanto conciencia de poder hacer cosas.
— Sensación de bienestar psicoorgánico.
— Sensación de seguridad en seguir viviendo.
— Notoria libertad respecto del propio cuerpo.
— Sensación de semejanza (sentirse igual a los
demás).
— Posibilidad de control de la soledad y la
compañía.
Igualmente, Laín Entralgo (1988) señala que el
criterio subjetivo, con ser una condición necesaria
para la salud, no es una condición suficiente, en tan-
to que pueden existir «procesos morbosos ocultos,
o lesiones orgánicas o funcionales asintomáticas,
formas leves de neurosis o trastornos de simula-
ción» (el énfasis es nuestro).
A nuestro modo de ver, esta definición de sa-
lud/enfermedad permite una importante operativi-
zación del concepto al aprovechar al máximo el
componente físico u orgánico, no olvidar la capa-
cidad del individuo para vivir ni obviar la crucial
faceta psicosocial de la salud. De tal modo, con-
tiene todos los elementos o componentes que la for-
ma de pensar biopsicosocial demanda, y resulta
compatible con la idea de continuidad como algo
inherente al fenómeno y que permite reflejar la po-
sición que cada individuo puede ocupar en un mo-
mento determinado a lo largo del continuo sa-
lud/enfermedad.
El único pero posible hace referencia al sesgo
medicalizado en lo psicológico que el autor man-
tiene, en contra de las posiciones conceptuales co-
munes a la psicopatología y psicología modernas.
Sin embargo, el hecho de incluir entre los criterios
objetivos el comportamental, así como el tipo de
criterios subjetivos señalados y sus condicionantes,
la hacen una definición susceptible de ser entendi-
da como global y válida para conceptuar la salud
como un compendio de realidades diferentes pero
unidas.
No obstante, hablar de formas de neurosis y tras-
tornos de simulación como moduladores del crite-
rio subjetivo, y no hacerlo del más global compor-
tamiento de enfermedad (el concepto de illness
behavior), puede estar demandando la convenien-
© Edcoines Párimdie
cia de una actualización de la definición que in-
corpore las posiciones conceptuales de la moderna
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud /
psicología de la salud de corte científico. Pero ello
no supone obstáculo alguno ni desmerece la obra
intelectual en su conjunto.
En conclusión, y reteniendo al máximo la defi-
nición de Laín Entralgo (1988) con las salvedades
apuntadas, el concepto de salud se nos ofrece como
una síntesis de criterios objetivos y subjetivos en la
que la primacía de unos sobre otros puede depen-
der de variables tales como la conciencia de inca-
pacidad o el dolor, de modo que la valoración final
del estado de salud/enfermedad puede ser cam-
biante de uno a otro individuo e intraindividuo. Di-
cha valoración puede ser válidamente establecida
con referencia exclusiva a los criterios objetivos que
apunta Laín Entralgo (1988), aun en ausencia de
criterios subjetivos que la corroboren. Pero lo con-
trario puede también suceder. Por tanto, la autova-
.oración sano/enfermo es una operación psicológi-
ca final que puede ser coincidente o no con la
bjetiva dada por un especialista o detectada por el
rropio sujeto.
AJgunas reflexiones sobre la lógica
he las definiciones de salud y enfermedad
La nueva definición de salud/enfermedad que
incorpora los planos psicológico y social no limita
^mbos fenómenos al plano biológico, como lo ha-
cía la definición emanada del modelo biomédico,
ha sido recibida con auténtico entusiasmo por
xias las disciplinas implicadas en su estudio —en-
tre las cuales se encuentra la psicología de la sa-
ud. Igualmente, ha sido celebrada como un enor-
me avance conceptual por lo que supone de
-¿conocimiento de las dimensiones psicológicas y
sociales de la salud y la enfermedad, con la consi-
cciente ampliación de las perspectivas de com-
rrensión. ( con todo ello. Pero si el mismo ser humano ante-
Consecuentemente, se ha apuntado la enorme re-
re rcusión positiva que este cambio conceptual teñ-
era sobre la humanidad sana y doliente y para las
rropias ciencias y profesiones sumidas en este ent-
reno. Nos consideramos prudentes partícipes de tal
tEdcionesPárimdie
_ norozo, pero tenemos, sin embargo, ciertas som-
bras de duda ya expuestas en otro lugar (p. ej., Gil
101
Roales-Nieto y Luciano, 1996; pp. 154-157) y que
resulta obligado retomar aquí.
Primero que nada, hemos de tener en cuenta que
cualquier intento de definición de salud/enferme-
dad, como tal, se trata de conducta verbal descrip-
tiva de una serie de fenómenos que deseamos
resumir y concentrar en un concepto de orden su-
perior que los contenga y organice. Por tanto, fi-
nalmente salud será aquello que los humanos con-
vengamos que así sea; algo que, sin embargo, no
ocurre en manera tan descarada para el concepto de
enfermedad, especialmente en su representación
máxima de pérdida de la vida. Dadas las diversas
opciones de conceptuación parece más apropiado
preguntarse por la operatividad y funcionalidad de
cada una de ellas, que discutir sobre su justicia o
injusticia social (como es dado entre aquellos psi-
cólogos y sociólogos fundamentalistas del movi-
miento de promoción de la salud). Es decir, ¿qué
ganamos o perdemos definiendo salud a la manera
de la OMS en 1946 —como se hace a nivel «ofi-
cial»— o en alguna de las múltiples maneras alter-
nativas revisadas? En muchos casos parece que no
mucha claridad en su estudio y sí tal vez un varia-
ble grado de confusión según la alternativa de que
se trate, porque cada vez se nos antoja más difícil
alcanzar la salud como objetivo según en qué for-
ma sea definida.
Si aceptamos que salud sea el completo bienes-
tar a todos los niveles, como la OMS establece, sólo
estaría sano aquel ser humano 1) cuyo organismo
estuviera completo y funcionase a la perfección;
2) que gozase de buena educación; 3) de cómodo
alojamiento; 4) de agradable trabajo; 5) de medios
económicos suficientes; 6) de buen ambiente social
y comunitario; 7) que careciera de problemas psi-
cológicos y de relación con los demás, y, no se ol-
vide, 8) que se encontrara plenamente satisfecho
rior cumpliese todas las anteriores condiciones
pero, como consecuencia de que uno de sus hijos
adolescentes es drogadicto, no desea estudiar y pasa
temporadas fuera de casa sin control, su vida estu-
viera presidida por la angustia que ello le ocasiona
y, obviamente, en su caso no pudiéramos afirmar
que posee bienestar psicológico, ¿estaría sano o no?
100 / Psicología de la salud
Parece que al no cumplir totalmente los requisi-
tos del completo bienestar físico, psíquico y social,
no podríamos catalogarle como un individuo sano
tipo OMS ¿La solución entonces es calificarle de
enfermo? Y, en este caso, ¿qué podría haber hecho
o recomendado hacer la OMS para que individuos
así hubieran llegado a estar sanos en el año 2000 , 6
como rezó durante décadas una de sus campañas
más emblemáticas? ¿La solución pragmática pasa
por colocar a cada persona en algún lugar del con-
tinuo salud/enfermedad que incorporan las con-
cepciones alternativas, y que ya la propia OMS ha
terminado por adaptar a su definición de salud?
¿Y según qué mediciones —especialmente de las
que harían referencia al bienestar psíquico y so-
cial— colocamos a cada cual en según qué lugar de
según qué continuo?
Lo cierto es que la consideración de la salud
como un proceso dinámico que va más allá de la
ausencia de enfermedad puede acabar llevándonos
a una posición de mística salutogénica. Un ejem-
plo: Wenzel (1986) llega a señalar literalmente que
«no se puede considerar sana a una persona a me-
nos que esté socialmente integrada, mantenga rela-
ciones sociales constructivas, sea capaz de adap-
tarse a las circunstancias estresantes de la vida,
exprese sus necesidades personales y encuentre sig-
6 Queremos decir, además de anatemizar el consumo de dro-
gas y a las propias sustancias y solicitar de la ONU su prohibi-
ción universal como medida «preventiva», cosas que ya se han
hecho.
7 Y aquí conviene traer a colación un criterio, de oficio, algo
desasistido, como es el criterio personal de salud que cada indi-
viduo posee, y que numerosos estudios tienden a hacer depen-
der de criterios más estructurales (de cultura, clase social y
grupo). Un ejemplo es el estudio de D!Houtaud y Field (1984),
llevado a cabo en Francia sobre una muestra de 4.000 sujetos que
respondieron a una encuesta sobre sus ideas de salud. Los re-
sultados indicaron diferencias en el concepto de salud en función
de la clase social, de modo'que entre los sujetos de clase social
alta y media se mostraban conceptos de salud más personaliza-
dos (definiéndola positivamente como un medio para lograr bien-
estar personal y vitalidad), frente a los conceptos más pragmá-
ticos de los sujetos de clase baja o media-baja (más centrados en
la ausencia de enfermedades y en la capacidad de poder traba-
jar). Sin embargo, el actual proceso social de desclasamiento, o
tendencia hacia la identificación con valores sociales interclases
puede estar cambiando tales percepciones, en la medida en que
niñeado a su vida» (p. 229 de la obra de Reig). Esto
es, para ser exactos, no se puede considerar sano a
nadie.
A nuestro modo de ver, que la salud o la en-
fermedad dependan de las condiciones económi-
cas, laborales, sociales, familiares y psicológicas , 7
además de las físicas, no significa que debamos
reconvertir en salud estos determinantes, en tan-
to ellos son una cosa y el producto de su inte-
racción, en cuanto salud o enfermedad, otra bien
distinta. Los determinantes no son la salud sino
las cosas que producen o no la salud. La salud es,
por tanto, un resultado de la interacción entre
un individuo y los numerosos fenómenos que for-
man parte de su vida, ninguno de los cuales por
sí solo —salvo extremos— garantiza un determi-
nado producto final en forma de uno u otro esta-
do concreto de salud o enfermedad a lo largo del
continuo.
Se está confundiendo el concepto de salud con
los determinantes de la salud; esto es, con las va-
riables sociales, económicas, políticas, ambientales,
fisiológicas, microbiológicas y psicológicas pre-
sentes en la vida. La salud es su resultado, y el bie-
nestar es también otro resultado que suele incluir
la noción de saberse sano o no, pero que puede no
depender de ella . Elevar el bienestar a la categoría
8
se esté produciendo un aumento en la uniformidad del ideario so-
cial trasladado a la vida personal, hechos hasta cierto punto da-
tados (p. ej., Abel. Cockerman, Lueschen y Kuntz, 1989).
8 El sabroso extracto autobiográfico de Enmanuel Kant que
Laín Entralgo (1988) recoge como ejemplo que refleja a la
perfección la sutileza de los mecanismos que hacen prevalecer
lo objetivo sobre lo subjetivo y viceversa, ilustra las considera-
ciones anteriores cuando se trata de elaborar el personal pro-
ducto psicológico final «estoy sano» o «estoy enfermo». Dice
así: «A causa de mi tórax aplastado y angosto que deja poco es-
pacio para el movimiento del corazón y los pulmones, tengo una
disposición natural a la hipocondría, que en años anteriores lle-
gó hasta el tedio de la vida. Pero la consideración de que la cau-
sa de esta opresión cardíaca era acaso sólo mecánica y de que,
por tanto, no podría suprimirse, me llevó a no preocuparme de
ella; y así, mientras sentía opresión en el pecho, en mi cabeza
reinaban la serenidad y la alegría. En sociedad, en lugar de mos-
trar el humor tornadizo que caracteriza a los hipocondríacos,
podía manifestarme libremente y con naturalidad. Y como en la
© Edcoines Párimdie
vida nos sentimos más alegres por lo que hacemos usando
libremente de ella que por lo que en ella gozamos, el trabajo
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
de salud, como hace la OMS y repiten hasta el abu-
rrimiento todos los postmodernos misioneros de la
salud, no parece que venga a facilitar la tarea de de-
finir y precisar salud . 9 aspirar a convenciones sobre mínimos (y uno de es-
Es bueno tomar como objetivo mundial la salud
incluyendo el bienestar, pero socializar, psicologi-
zar e ideologizar el concepto de salud no sabemos
hasta qué punto puede ser bueno, mientras que sí
puede serlo socializar, psicologizar e ideologizar el
concepto de bienestar. ¿La solución podría ser re-
servar el término salud para el plano biológico de
funcionamiento y funcionalidad del organismo (en
cuyo caso nada ocurriría por contraponerlo al tér-
mino enfermedad), y elevar el término bienestar a
una categoría superior de la cual la salud sería un
afluente? Nos atreveríamos a señalar que sí con las
reservas propias de quien está proponiendo una te-
-is necesitada de mayor elaboración.
Lograr una definición de salud/enfermedad
como fenómeno biológico es difícil y enrevesado,
pero se nos antoja posible y el intento de Laín
Entralgo (1988) antes expuesto, con sus criterios
objetivos de salud, puede ser un buen comien-
zo. Lograr una definición psicológica y/o social
ce salud (o una de salud que englobe ambos as-
rectos) se nos antoja ya no sólo difícil y enre-
r-nritual puede oponer un estimulante sentimiento de vida a los
-pedimentos que sólo al cuerpo atañen. La opresión ha segui-
: . porque su causa radica en mi constitución corporal; pero, en
. m b i o . apartando mi atención de esos sentimientos, como si no
-jesen conmigo, he llegado a impedir su influjo sobre mis pen-
samientos y mis acciones» (E. Kant. La contienda de las facúl-
tales).
' Antes al contrario, es una puerta abierta para el barnizado
-•í Jico, objetivo o científico de conceptos e ideas de origen so-
_ al v/o cultural. Valga un ejemplo con la ampliación del con-
. 0 de salud con el añadido de lo espiritual (para una recien-
e -^visión ver Hawks, Hull, Thalman y Richins, 1995). Así, nos
rt.ontramos con una nueva moda de gran pujanza, según la cual
: modelo marco de la nueva cdncepción de salud debería in-
; —«orar la dimensión espiritual junto a las ya mencionadas an-
en «miente. Y no estamos refiriéndonos a una opción mera-
mente sectaria o a una moda curiosa y pasajera, en tanto este
- _'iteamiento goza de una extraordinaria pujanza en los Esta-
t s Unidos desde los años ochenta —algo menos en otros paí-
¡ e — con publicaciones no precisamente en revistas margina-
t Edcoines Párimdie
: p. ej., Aidridge, 1991; Bellingham, Cohén, Jones y Spaniol,
-«9; Chapman, 1986, 1987a, b; Goodloe y Arreóla, 1992;
vesado, sino también a poca distancia de lo imposi-
ble. A menos que todos los seres humanos acabe-
mos pensando igual, en estos planos sólo podemos
tos mínimos posibles, materializado en el llamado
estado de bienestar, se nos anuncia por doquier en
quiebra y como un ideal poco menos que insoste-
nible económicamente hablando), y no resulta útil
confundir los deseos políticos, sociales y humani-
tarios (convenientes y absolutamente necesarios)
con la necesidad de contar con definiciones opera-
tivas de conceptos que resulten útiles para el avan-
ce de la ciencia. Tal vez sea éste el vicio de fondo
en la mayoría de los abordajes del concepto de sa-
lud/enfermedad que se han producido desde la pers-
pectiva biopsicosocial, y que hemos revisado a lo
largo de las páginas anteriores.
El bienestar es algo siempre psicológico; es una
sensación sensu lato de «estar bien» que parece de-
pender de que ciertas necesidades estén cubiertas y
esté ausente cualquier estimulación aversiva. Esto
es, un individuo tendrá bienestar si ama y es ama-
do, si triunfa en sus actividades, si posee una vi-
vienda digna y la ropa y los alimentos necesarios,
si se siente reconocido y respetado, si no padece do-
lor alguno, etc. Y, todo ello, en la composición pa-
Hawks, 1994; Hawks, Hull, Thalman y Richins, 1995; Scarward,
1991; Taylor y Ferszt, 1990). No se entienda esto como la ne-
gación de considerar las creencias religiosas como un tema de
interés para la psicología de la salud. En absoluto. Algunos au-
tores incluyen los sentimientos religiosos dentro del estudio de
las estrategias de afrontamiento del estrés; por ejemplo, Pele-
chano (1992, 1993), para una consideración de lo religioso como
mitigador de los efectos del estrés, lo que el propio autor llama
la religión como estrategia de consolación (también en Pele-
chano, Matud y de Miguel, 1994). Pero su consideración lo es
desde el plano de lo psicosocial. verdadera naturaleza de tal for-
ma de comportarse. Por el contrario, la propuesta que aquí re-
ferimos entiende la espiritualidad como un componente más del
ser humano de distinta naturaleza que lo psicológico, lo social
y lo biológico, y aquí podemos ya rozar el esperpento. ¿A qué
salud espiritual en concreto se están refiriendo? Repárese, por
ejemplo, en que la salud espiritual para el caso de ciertos mo-
vimientos integristas consistirá, verbi gratia, en matar o muti-
lar pecadores o no creyentes, de modo que caeríamos en el ab-
surdo de definir como salud algo que, sensu stricto, es para los
demás un peligroso factor de riesgo.
100 / Psicología de la salud
ramétrica acorde a su personal criterio de bienes-
tar, que habrá ido adquiriendo a lo largo de su ex-
periencia y que forma parte de su personalidad.
Como tal fenómeno psicológico es, y tiene que ser,
necesariamente subjetivo, susceptible al cambio y
sujeto a las contingencias y reglas propias de su co-
munidad. Pero también un producto identificable e
hipotéticamente mensurable del cual la salud bio-
lógicamente entendida sólo es uno de sus posibles
determinantes. Probablemente el más preciado en
la mayoría de los casos, pero no siempre y para to-
dos, y cuya importancia y trascendencia (por fun-
ción psicológica) dependerá, a su vez, del modo en
que la vida haya transcurrido para cada individuo.
Los umbrales del dolor son idiosincrásicos, como
también es personal y diferencial la combinación de
experiencias de dolor sufridas, modeladas e ins-
truidas, la valoración vivencial de la enfermedad
y tantas otras cosas que nos llegan a diferenciar en
estos planos, entre ellas, y finalmente, el afronta-
miento de la muerte. Pero nada de esto es más sano
o menos sano.
Si, de acuerdo a cada historia personal, la com-
binación de circunstancias que provocan la sen-
sación de bienestar se produce, el informe verbal
describirá la misma como bienestar, felicidad, com-
placencia, satisfacción, gozo, gusto, placer, agrado,
comodidad o deleite . Si, por el contrario, algunas
10
de dichas circunstancias fallan, el informe de la
sensación correspondiente podrá ser de malestar,
indisposición, afección, incomodidad, desazón,
disgusto, molestia, inconveniencia, zozobra o de-
sasosiego. Y en ambos casos la salud puede o no
estar comprometida dependiendo del valor que para
cada sujeto ésta posea o, dicho de otro modo, la
función que cumpla.
Estar objetivamente enfermo suele provocar in-
formes de malestar, pero también puede no hacer-
lo, bien porque la ausencia de sintomatología pro-
duzca la falta de conciencia de la alteración, bien
porque dicha alteración no sea valorada como ame-
Y sin duda que las sutilezas del lenguaje permiten distin-
10
guir el origen o motivo del bienestar o malestar; esto es, el tipo
de variables en juego.
nazadora o trascendente. A su vez, estar sano sue-
le provocar informes de bienestar, pero también
puede no hacerlo, probablemente porque falle algo
en las facetas psicosociales de la vida o estemos
ante un ejemplo de conducta de enfermedad, pero
sería un error grave equiparar linealmente malestar
con falta de salud. Ser infeliz tiene una solución
harto diferente de la solución para una otitis, aun-
que si se es infeliz porque una otitis nos mantiene
en casa lejos de la persona amada, del viaje desea-
do o de la diversión ansiada, ambas soluciones pue-
den confluir. Pero el individuo no tiene más o me-
nos salud según qué casos. La solución no pasa por
forzar uno u otro concepto, el de salud y el de bie-
nestar, amalgamándolos hasta hacerlos desaparecer
o magnificándolos hasta hacerles perder su propio
y particular sentido.
Una argumentación en la línea aquí expresada,
aunque diferente en otros aspectos, es la sostenida
por Seedhouse (1986, 1995), quien propone extre-
mar la cautela con el uso ligero del concepto de
bienestar en la práctica de la promoción de la salud,
al considerarlo un ardid que encierra otro tipo de
motivaciones ideológicas más allá del estricto pla-
no de la salud. Sería exagerado, no obstante, genera-
lizar el análisis al modo como lo hace Seedhouse.
DETERMINANTES DEL ESTADO
DE SALUD/ENFERMEDAD
La salud, queramos o no, continuará siendo un
concepto polémico. Sin embargo, no parece existir
tanto desacuerdo entre los autores a la hora de pre-
cisar los factores de que depende el fenómeno que
tanto nos cuesta precisar. De hecho, los llamados
determinantes de la salud continúan siendo para la
mayoría de los autores aquellos que precisó La-
londe (1974) al establecer, en su no menos famoso
informe, la salud como un resultado de las condi-
ciones biológicas, las medioambientales, el estilo
© Edcoines Párimdie
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
de vida y las condiciones del sistema de asistencia
sanitaria.
Partiendo de estos cuatro grandes grupos de de-
terminantes, la dificultad (en cuanto esfuerzos de
investigación) y la polémica se han centrado casi
exclusivamente en la determinación de los inte-
grantes o factores específicos que componen cada
uno de los determinantes, así como su peso espe-
cífico en cada resultado de salud. Así, mientras que
la corriente provocada por el informe Lalonde que
algunos han denominado como estrategia de línea
dura en promoción de la salud (p. ej., Seedhouse,
1995), y otros como la moral de la salud (p. ej., Gi-
¡lick, 1984; Rowse, 1986), y que se ha identificado
con la mayor parte del establishment en salud pú-
blica en los países occidentales, ha enfatizado la im-
portancia estratégica de los estilos de vida como de-
:erminantes de la salud que requieren una especial
-tención y mayor esfuerzo institucional, otras co-
rrientes prefieren enfatizar los determinantes indi-
viduales conjuntamente con los determinantes so-
viales modificando el planteamiento de Lalonde
1974) en el que no son reconocidos estos últimos
romo categoría explícita. En esta última posición
ruisiéramos alinearnos.
Por otro lado, esta atención a los determinantes
socioeconómicos de la salud es tradición, por ejem-
rlo. en la escuela inglesa de salud pública, país en
el que ya se elaboró una distribución de la pobla-
ción en cinco clases sociales en función de sus con-
riciones de trabajo y nivel de vida hace más de 70
años (Piédrola, 1991). Pero ejemplos más actuali-
zados de este énfasis en lo social lo ofrecen Blane
1995), quien divide los determinantes sociales de
a salud en nivel socioeconómico, clase social y
riza o etnia; los autores ingleses y nórdicos vincu-
ados a la escuela sociológica weberiana (por ejem-
rlo. Abel, 1991; Weiss, Larsen y Baker, 1996), o la
.ategorización que h^ce San Martín (1989) de los
actores determinantes del estado de salud en la po-
blación, a saber (pp. 23-24, op. cit.):
1. Estructura y equipamiento biológico indi-
vidual; reserva genética de la población.
t Edcoines Párimdie
2. Estructura socioeconómica de la sociedad
estudiada: modos de producción y relacio-
nes sociales de producción, clases socio-
económicas, distribución de la renta na-
cional, desigualdades sociales, etc.
3. Nivel de vida de la población: coste de
vida, salarios o rentas, inflación, paro, etc.
4. Tipo y grado de desarrollo social y econó-
mico de la población y de cada familia, gra-
do de independencia económica, política y
cultural del país, nivel de deterioro de la
naturaleza.
5. Medios de vida de la población y de los
grupos: participación en la vida social, co-
municación, comportamientos, hábitos,
creencias, etc.
6. Calidad ecológica y sanitaria del entorno
global de la población.
7. Condiciones sociales y sanitarias del
trabajo.
8. Existencia o no de desigualdades socio-
profesionales cara a la salud, la enfermedad
y la muerte: orígenes y consecuencias.
9. Nivel de educación general del individuo y
la población.
10. Nivel de educación para la salud del indi-
viduo y la población.
11. Grado de participación del individuo y la
población en los problemas de salud-en-
fermedad y en la gestión de la propia salud.
12. Existencia o no de sistemas de protección
social y de seguros de enfermedad: cober-
tura y beneficios.
13. Existencia o no de grupos de alto riesgo en
morbilidad y mortalidad.
14. Grado de conocimientos científicos y nivel
de aplicación.
15. Existencia de servicios de salud-enferme-
dad: cobertura, orientación y eficacia.
Podría echarse en falta, sin embargo, en todas es-
tas representaciones de los determinantes de la sa-
lud la consideración de la naturaleza interactiva e
interdependencia de los diferentes factores que
afectan a la salud en sentido positivo o negativo, de
manera que los factores medioambientales, de esti-
lo de vida, biológicos y del sistema sanitario han de
verse afectándose mutuamente, exacerbando o mi-
100 / Psicología de la salud
tigando sus consecuencias sobre la salud. Al res-
pecto, algunas precisiones deben ser hechas. La fun-
damental se refiere al carácter descriptivo o enu-
merativo de estos esquemas; carácter que nos
permite eludir la necesidad de representar las inte-
racciones antes aludidas, de modo que su consi-
deración queda reservada a la representación del
modelo biopsicosocial de salud y enfermedad, que
recoge, precisamente, esta naturaleza interactiva
cuyo resultado final será la plasmación de los dife-
rentes estados de salud en los diferentes individuos,
pero es ésta una problemática que sobrepasa los ob-
jetivos de este capítulo.
En cualquier caso, y aunque aquí eludamos lo
anterior, conviene precisar que no deben tomarse
los determinantes de la salud anteriormente refle-
jados como entidades etiológicas que operan aisla-
das. Es universal hoy la aceptación de su interde-
pendencia, de modo que se impone el concepto más
ajustado a la realidad de vías determinantes de la
salud como cadenas de acontecimientos a distintos
niveles que interesan, por lo general, varios tipos de
determinantes de la salud operando a través del
tiempo. Por ejemplo, una de estas vías puede incluir
la relación encontrada entre el nivel educativo y la
mortalidad adulta, como han estudiado Blane
(1995) y Blane, White y Morris (1996). Como los
propios autores apuntan, «el material y los recursos
culturales disponibles en el hogar han resultado
11
predictores potentes del apego infantil a la educa-
ción; por su parte, la educación será un determi-
nante clave de las condiciones durante la infancia,
y éstas podrían ser determinantes de la salud en la
edad adulta. El apego educacional es también un
fuerte predictor de la posición ocupacional y el tipo
de trabajo que se consiga durante la adultez, y ello
podría ser de gran influencia sobre la salud. El ni-
1 ' Conviene no olvidar que estamos tratando con datos epi-
demiológicos que presentan correlaciones entre variables o fe-
nómenos, y que la naturaleza de las vías establecidas en la ma-
yoría de los casos es también correlacional, de modo que estas
informaciones deben tomarse justo en dicho plano; por su-
puesto que han existido, existen y existirán (aunque nos te-
memos que cada vez menos) numerosos casos en los que la
sensibilidad por la educación, por el conocimiento y la explo-
vel de educación puede afectar a la receptividad a
los mensajes e iniciativas de promoción de la salud,
de modo que la salud del adulto se vea determina-
da por ella (...) [igualmente] características de per-
sonalidad (...) pueden influir tanto en el apego edu-
cacional como en la conducta de salud. Finalmente,
una salud pobre durante la infancia y adolescencia
podría resultar tanto en un bajo apego educacional
como en una salud adulta mermada» (p. 904).
De todos los determinantes de la salud, están
despertando un especial interés aquellos recogidos
en el esquema bajo el vasto descriptor de «estilo
de vida». Como término medio, se ha estimado que
el estilo de vida es el determinante responsable del
43 por 100 del total de mortalidad, muy por enci-
ma de los factores biológicos y medioambientales
con un 27 y un 19 por 100, respectivamente (nos
estamos refiriendo a las clásicas cifras de Dever,
1976). Pero, para ser exactos, el esquema de de-
terminantes de la salud debería modificarse a fin
de incluir parte de los aspectos que Salieras (1985)
enmarca, a nuestro juicio inapropiadamente, bajo
el descriptor de contaminantes medioambientales.
Exactamente, nos estamos refiriendo a los de tipo
psicosocial y cultural, en algunos casos asuntos tra-
tados tradicionalmente por la psicopatología y que
ahora son objeto de estudio de la psicología de la
salud.
Por otro lado, la interacción entre los determi-
nantes medioambientales de la salud es de gran in-
terés aquí. Esto es, en qué medida el impacto me-
dioambiental sobre la salud (ese 19 por 100 de
afectación según las cifras de Dever, 1976) puede
verse incrementado o reducido en función de las ca-
racterísticas personales, no sólo en cuanto a la di-
mensión del impacto (epidemiología), sino también
en cuanto a intensidad del impacto (clínica resul-
ración del saber, por la superación y el logro personal bien en-
tendido, pueda provenir de otras fuentes distintas a las seña-
ladas por estos autores (p. ej., otros familiares que actúen como
modelos y/o moldeadores, los profesores, o la alta sensibilidad
del niño a ciertas condiciones sociales...), de modo que aun-
que un humilde hogar no cuente con los recursos que los au-
© Edcoines Párimdie
tores mencionan, el apego a la educación finalmente se pro-
duzca.
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101

tante, proceso de recuperación y/o secuelas) es un
objetivo conjunto de estudio entre la psicología de
la salud y la medicina que permanece en espera de
recibir la atención que merece.
Igualmente, se hace necesario considerar, por
sus propios méritos, un grupo de determinantes
que recoja aquellos factores de tipo social (en sen-
tido laxo), y hasta hoy tratados sólo indirecta e
imprecisamente, y que agrupe las influencias so-
bre la salud a nivel individual y de población del
nivel socioeconómico, el ambiente cercano o co-
munitario (recursos y medios más inmediatos), las
reglas culturales y religiosas, la actividad labo-
ral, etc.
Todos estos aspectos gozan de una importancia
para la salud contrastada por numerosos estudios
(por ejemplo, Blane, 1995; Goldblatt, 1990; Kahn,
1992; Mackenbach, 1993; Pappas, Queen, Hadden
y Fisher, 1993; Singh y Yu, 1995; Sorlie, Backlund
y Keller, 1995). Con todo ello, el esquema global
que resuma los determinantes de la salud podría
quedar como se muestra en la figura 3.3.

Determinantes

Figura 3.3.—Esquema ampliado de los determinantes de la salud.

Además, la consideración de estos aspectos so- cioeconómicas de vida de un individuo son en sí

ples debe ser algo ejifatizada en tanto la tenden- mismas un importante factor de riesgo para nume-
cia cultural proveniente del mundo anglosajón de- rosas enfermedades y una importante barrera para
nva su atención hacia las variables del individuo que un individuo se comporte de manera saludable
. mo tal, mientras que las condiciones sociales de (p. ej., Adler, Boyce, Chesney, Cohén, Folkman,
- i vida se toman como el caldo de cultivo que fa- Kahn y Syme, 1994).
rece o dificulta tal o cual comportamiento, esti- Así, es un hecho contrastado que se han encon-
» de vida o tendencia personal. Pero se da el caso trado diferencias en función del nivel socioeconó-

tEdcionesPárimdie
ir que, por ejemplo, las propias condiciones co- mico para las tasas de mortalidad y morbilidad de
100 / Psicología de la salud
numerosas enfermedades y condiciones de salud
(Antonovsky, 1967; Illsley y Baker, 1991), toman-
do el nivel socioeconómico como «una medida
compuesta que típicamente incorpora el nivel eco-
nómico medido por los ingresos; el nivel social me-
dido por el nivel educativo; y el estatus laboral me-
dido por la ocupación o trabajo desempeñado»
(Dutton y Levine, 1989, p. 30).
De hecho, la relación parece fuerte porque salud
está relacionada tanto con el constructo global (ni-
vel socioeconómico) como con cada uno de sus
componentes por separado, de manera que algunos
autores han propuesto la consideración de una di-
mensión más amplia que denominan estratificación
social u ordenamiento social, como un potente fac-
tor predictor del nivel de salud (Adler y cois.,
1994).
Por tanto, el nivel socioeconómico ha sido aso-
ciado tanto a las tasas de mortalidad y morbilidad,
como a las de prevalencia de ciertas conductas de
riesgo. En el primer caso existen numerosos estu-
dios que lo asocian a la mortalidad, señalando una
relación lineal, un gradiente entre nivel socieconó-
mico y salud, de forma que un menor nivel produ-
ciría una mayor tasa de mortalidad (p. ej., Adelstein,
1980; Feldman y cois., 1989; Marmot y cois., 1984;
Pappas, Queen, Hadder y Fisher, 1993); y otros que
asocian nivel socioeconómico con tasas de preva-
lencia de enfermedades (Pincus y Callahan, 1985;
Pincus, Callahan y Burkhauser, 1987). En el se-
gundo, se ha asociado inversamente nivel socioe-
conómico con tasas de fumar (Adelstein, 1980; De-
vesa y Diamond, 1983; Marmot y cois., 1987; Pugh
y cois., 1991) y con la actividad física regular (Cau-
ley y cois., 1991; Ford y cois., 1991; Sobel y Stun-
kard, 1989).
Parece justificado, por tanto, el énfasis que la
propia OMS coloca en el freno a la desigualdad
social como una operación política y social favo-
recedora de la salud, según establece en sus prin-
cipales documentos (p. ej., OMS, 1960; WHO-
EURO, 1986). A las condiciones socioeconómicas
hay que añadir las propias de la sociedad en la que
se vive (bien o mal, pobre o rico); condiciones so-
ciales que, en especial para las clases bajas, si son
duras acrecientan el impacto sobre la salud. En este
punto, la contrastación de las diferencias entre los
datos sobre esperanza de vida entre países de-
sarrollados y países subdesarrollados resulta dra-
mática, especialmente si se tiene en cuenta que con
el coste hospitalario derivado de alargar unos me-
ses la vida de enfermos moribundos de avanzada
edad, se lograría un impactante resultado en super-
vivencia en muchos países del ámbito pobre de la
Tierra.
MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Un modelo ha sido entendido como «una forma
global de ordenar o conceptuar un área de estudio,
llevar a cabo investigación e interpretar los hallaz-
gos experimentales» (Kazdin, 1980, p. 20). «El se-
llo de distinción de un modelo científico es la pro-
visión de un marco en el cual el método científico
pueda ser aplicado», llega a precisar Engel (1982,
p. 156).
Los modelos pueden ser de naturaleza descrip-
tiva o explicativa. Un modelo explicativo es un
cuerpo de conocimientos formulados verbalmente,
que puede contener niveles de información muy di-
ferentes y haber sido formados no siempre de la
misma manera ni con la misma parsimonia (Lucia-
no, 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y
condiciones de producción de un fenómeno.
Se puede entender un modelo, entonces, como
una especie de marco conceptual que unifica un
campo o área de estudio y, mediante sus postula-
dos, proporciona una forma organizada de pensar
acerca de ello y de investigar sobre ello. Un mode-
lo sirve, por tanto, para guiar el trabajo investiga-
dor de los científicos y el trabajo (en nuestro caso)
de intervención de los profesionales. A la vez, un
modelo determina en gran medida los tópicos de in-
vestigación, así como las formas de intervención
que no resulten conceptualmente compatibles con
sus postulados. Un modelo es, pues, un marco fa-
cilitador del avance de la ciencia, pero también pue-
de convertirse en un obstáculo para dicho avance si
no responde a la realidad de los datos disponibles
© Edcoines Párimdie
y queda obsoleto.
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
Como señala Luciano (1995), cualquier modelo
está formado por una serie de postulados básicos a
nivel teórico respecto a las diversas características
del objeto de estudio. Dichos postulados existen y
guían la investigación, ya sea explícita o implícita-
mente, mejor o peor estructurados y sean o no re-
conocidos como tales. Un modelo contiene también
una serie de leyes, verificadas o no, respecto a las
relaciones entre los diversos elementos que estudia,
y que forman el conjunto de información validada
e hipotética relativa a su objeto de estudio, de la que
se nutren las tecnologías de intervención que se de-
rivan del modelo, en el caso de las disciplinas apli-
cadas.
Como una especialidad aplicada de la psicolo-
gía, aun cuando su investigación y puesta en prác-
tica puedan contribuir poderosamente al conoci-
miento psicológico básico, la psicología de la salud
no necesita un modelo propio para sí, ya que su ob-
sto de estudio forma parte del objeto de estudio
-nás general de la psicología. Más bien, la psicolo-
gía de la salud tendrá tantos modelos como apro-
ximaciones o paradigmas psicológicos se apliquen
a ella. De tal forma, sería posible establecer psico-
logías de la salud conductuales y cognitivas, según
a opción de la cual se deriven. En tal caso, el mo-
delo de cada una de ellas sería una extensión al
c ampo de la salud y la enfermedad de los postula-
d básicos del modelo de psicología correspon-
diente.
Esto significa que la psicología de la salud par-
cipa, se inserta y colabora de los modelos de psi-
; logia de más amplio alcance que intentan ofre-
cer un marco explicativo formal de su objeto de
: jdio. Dicho de otro modo, no debe confundirse
un modelo con las aplicaciones del mismo, porque
e modelo conceptual de una determinada aplica-
.-. 5n de una cierta disciplina es el mismo modelo de
a disciplina matriz. Otra.cosa es que una discipli-
na contenga tanto un modelo general (o varios al-
ernativos) como marco conceptual de referencia
explicativo de su objeto general de estudio) y tan-
• - modelos específicos sobre particularidades de
fu objeto de estudio como necesite y sea capaz de
:enerar. En consecuencia, es un error considerar,
t Edcoines Párimdie
: nlícita o implícitamente, al modelo biopsicoso-
cial como el modelo de la psicología de la salud,
en tanto que el modelo de la psicología de la salud
será el correspondiente modelo de psicología (ana-
lítico-funcional, cognitivo, etc.) aplicado al estudio
de la salud.
En la misma medida, el modelo biopsicosocial
debe considerarse como un modelo marco de refe-
rencia conceptual para todas aquellas disciplinas
que participen del estudio de la salud y la enfer-
medad, en cuanto fenómenos multicausados en los
que intervienen variables biológicas, psicológicas
y sociales. Acorde con ello, el modelo biopsicoso-
cial de salud y enfermedad deberá, al menos, re-
presentar los intereses de las disciplinas que se ocu-
pan de cada grupo de variables en su aplicación al
estudio de la salud. Otra cosa, decíamos antes, será
que la propia psicología de la salud, como parte de
la psicología, tenga necesidad de generar numero-
sos modelos más o menos específicos (lo que no ex-
cluye que a la vez sean complejos) para orientar sus
temas concretos de estudio sobre la salud y la en-
fermedad.
Páginas atrás, explorando el surgimiento de la
psicología de la salud, habíamos precisado cómo
diversos hechos, desarrollos y evidencias provoca-
ron un paulatino, pero creciente, cambio de ideas
acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad
y de sus determinantes. Asimismo, habíamos co-
mentado cómo surgió dicha alternativa desde pro-
puestas de cambio en la conceptuación tales como
las de Guze, Matarazzo y Saslow (1953), Brody
(1973), Lalonde (1974), Lipowski (1977) y Know-
les (1977), por citar sólo algunos ejemplos, para
confluir en la propuesta de Engel (1977), que ha he-
redado para sí la paternidad del modelo biopsico-
social, probablemente por ser el primer autor en uti-
lizar «formalmente» dicho concepto con dicho
nombre.
Sin embargo, conviene no mantener una idea
simple y lineal de estos hechos. Por ejemplo, pre-
cisábamos también que tal modelo en realidad
no apareció desarrollado en el profusamente cita-
do artículo de Engel (1977) que, sin embargo, es
tenido por la primera publicación en la que expo-
ne y presenta el modelo. Esto es, en dicho artícu-
lo Engel no establecía los postulados del mode-
100 / Psicología de la salud
numerosas enfermedades y condiciones de salud
(Antonovsky, 1967; Illsley y Baker, 1991), toman-
do el nivel socioeconómico como «una medida
compuesta que típicamente incorpora el nivel eco-
nómico medido por los ingresos; el nivel social me-
dido por el nivel educativo; y el estatus laboral me-
dido por la ocupación o trabajo desempeñado»
(Dutton y Levine, 1989, p. 30).
De hecho, la relación parece fuerte porque salud
está relacionada tanto con el constructo global (ni-
vel socioeconómico) como con cada uno de sus
componentes por separado, de manera que algunos
autores han propuesto la consideración de una di-
mensión más amplia que denominan estratificación
social u ordenamiento social, como un potente fac-
tor predictor del nivel de salud (Adler y cois.,
1994).
Por tanto, el nivel socioeconómico ha sido aso-
ciado tanto a las tasas de mortalidad y morbilidad,
como a las de prevalencia de ciertas conductas de
riesgo. En el primer caso existen numerosos estu-
dios que lo asocian a la mortalidad, señalando una
relación lineal, un gradiente entre nivel socieconó-
mico y salud, de forma que un menor nivel produ-
ciría una mayor tasa de mortalidad (p. ej., Adelstein,
1980; Feldman y cois., 1989; Marmot y cois., 1984;
Pappas, Queen, Hadder y Fisher, 1993); y otros que
asocian nivel socioeconómico con tasas de preva-
lencia de enfermedades (Pincus y Callahan, 1985;
Pincus, Callahan y Burkhauser, 1987). En el se-
gundo, se ha asociado inversamente nivel socioe-
conómico con tasas de fumar (Adelstein, 1980; De-
vesa y Diamond, 1983; Marmot y cois., 1987; Pugh
y cois., 1991) y con la actividad física regular (Cau-
ley y cois., 1991; Ford y cois., 1991; Sobel y Stun-
kard, 1989).
Parece justificado, por tanto, el énfasis que la
propia OMS coloca en el freno a la desigualdad
social como una operación política y social favo-
recedora de la salud, según establece en sus prin-
cipales documentos (p. ej., OMS, 1960; WHO-
EURO, 1986). A las condiciones socioeconómicas
hay que añadir las propias de la sociedad en la que
se vive (bien o mal, pobre o rico); condiciones so-
ciales que, en especial para las clases bajas, si son
duras acrecientan el impacto sobre la salud. En este
punto, la contrastación de las diferencias entre los
datos sobre esperanza de vida entre países de-
sarrollados y países subdesarrollados resulta dra-
mática, especialmente si se tiene en cuenta que con
el coste hospitalario derivado de alargar unos me-
ses la vida de enfermos moribundos de avanzada
edad, se lograría un impactante resultado en super-
vivencia en muchos países del ámbito pobre de la
Tierra.
MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Un modelo ha sido entendido como «una forma
global de ordenar o conceptuar un área de estudio,
llevar a cabo investigación e interpretar los hallaz-
gos experimentales» (Kazdin, 1980, p. 20). «El se-
llo de distinción de un modelo científico es la pro-
visión de un marco en el cual el método científico
pueda ser aplicado», llega a precisar Engel (1982,
p. 156).
Los modelos pueden ser de naturaleza descrip-
tiva o explicativa. Un modelo explicativo es un
cuerpo de conocimientos formulados verbalmente,
que puede contener niveles de información muy di-
ferentes y haber sido formados no siempre de la
misma manera ni con la misma parsimonia (Lucia-
no, 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y
condiciones de producción de un fenómeno.
Se puede entender un modelo, entonces, como
una especie de marco conceptual que unifica un
campo o área de estudio y, mediante sus postula-
dos, proporciona una forma organizada de pensar
acerca de ello y de investigar sobre ello. Un mode-
lo sirve, por tanto, para guiar el trabajo investiga-
dor de los científicos y el trabajo (en nuestro caso)
de intervención de los profesionales. A la vez, un
modelo determina en gran medida los tópicos de in-
vestigación, así como las formas de intervención
que no resulten conceptualmente compatibles con
sus postulados. Un modelo es, pues, un marco fa-
cilitador del avance de la ciencia, pero también pue-
de convertirse en un obstáculo para dicho avance si
no responde a la realidad de los datos disponibles
y queda obsoleto.
© Edcoines Párimdie
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
Como señala Luciano (1995), cualquier modelo
está formado por una serie de postulados básicos a
nivel teórico respecto a las diversas características
del objeto de estudio. Dichos postulados existen y
guían la investigación, ya sea explícita o implícita-
mente, mejor o peor estructurados y sean o no re-
conocidos como tales. Un modelo contiene también
una serie de leyes, verificadas o no, respecto a las
relaciones entre los diversos elementos que estudia,
y que forman el conjunto de información validada
e hipotética relativa a su objeto de estudio, de la que
=-e nutren las tecnologías de intervención que se de-
rivan del modelo, en el caso de las disciplinas apli-
cadas.
Como una especialidad aplicada de la psicolo-
gía, aun cuando su investigación y puesta en prác-
tica puedan contribuir poderosamente al conoci-
miento psicológico básico, la psicología de la salud
no necesita un modelo propio para sí, ya que su ob-
eto de estudio forma parte del objeto de estudio
más general de la psicología. Más bien, la psicolo-
gía de la salud tendrá tantos modelos como apro-
ximaciones o paradigmas psicológicos se apliquen
a ella. De tal forma, sería posible establecer psico-
logías de la salud conductuales y cognitivas, según
i opción de la cual se deriven. En tal caso, el mo-
delo de cada una de ellas sería una extensión al
campo de la salud y la enfermedad de los postula-
r^s básicos del modelo de psicología correspon-
diente.
Esto significa que la psicología de la salud par-
ticipa, se inserta y colabora de los modelos de psi-
. ulogía de más amplio alcance que intentan ofre-
cer un marco explicativo formal de su objeto de
r-ludio. Dicho de otro modo, no debe confundirse
en modelo con las aplicaciones del mismo, porque
ei modelo conceptual de una determinada aplica-
ción de una cierta disciplina es el mismo modelo de
a disciplina matriz. Otra cosa es que una discipli-
- a contenga tanto un modelo general (o varios al-
cmativos) como marco conceptual de referencia
explicativo de su objeto general de estudio) y tan-
• - modelos específicos sobre particularidades de
objeto de estudio como necesite y sea capaz de
tEdcionesPárimdie
r enerar. En consecuencia, es un error considerar,
explícita o implícitamente, al modelo biopsicoso-
cial como el modelo de la psicología de la salud,
en tanto que el modelo de la psicología de la salud
será el correspondiente modelo de psicología (ana-
lítico-funcional, cognitivo, etc.) aplicado al estudio
de la salud.
En la misma medida, el modelo biopsicosocial
debe considerarse como un modelo marco de refe-
rencia conceptual para todas aquellas disciplinas
que participen del estudio de la salud y la enfer-
medad, en cuanto fenómenos multicausados en los
que intervienen variables biológicas, psicológicas
y sociales. Acorde con ello, el modelo biopsicoso-
cial de salud y enfermedad deberá, al menos, re-
presentar los intereses de las disciplinas que se ocu-
pan de cada grupo de variables en su aplicación al
estudio de la salud. Otra cosa, decíamos antes, será
que la propia psicología de la salud, como parte de
la psicología, tenga necesidad de generar numero-
sos modelos más o menos específicos (lo que no ex-
cluye que a la vez sean complejos) para orientar sus
temas concretos de estudio sobre la salud y la en-
fermedad.
Páginas atrás, explorando el surgimiento de la
psicología de la salud, habíamos precisado cómo
diversos hechos, desarrollos y evidencias provoca-
ron un paulatino, pero creciente, cambio de ideas
acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad
y de sus determinantes. Asimismo, habíamos co-
mentado cómo surgió dicha alternativa desde pro-
puestas de cambio en la conceptuación tales como
las de Guze, Matarazzo y Saslow (1953), Brody
(1973), Lalonde (1974), Lipowski (1977) y Know-
les (1977), por citar sólo algunos ejemplos, para
confluir en la propuesta de Engel (1977), que ha he-
redado para sí la paternidad del modelo biopsico-
social, probablemente por ser el primer autor en uti-
lizar «formalmente» dicho concepto con dicho
nombre.
Sin embargo, conviene no mantener una idea
simple y lineal de estos hechos. Por ejemplo, pre-
cisábamos también que tal modelo en realidad
no apareció desarrollado en el profusamente cita-
do artículo de Engel (1977) que, sin embargo, es
tenido por la primera publicación en la que expo-
ne y presenta el modelo. Esto es, en dicho artícu-
lo Engel no establecía los postulados del mode-
100 / Psicología de la salud
lo, ni definía sus componentes, ni enunciaba sus
relaciones internas y externas. De tal modo que,
para ser exactos, Engel (1977) en realidad en
aquel artículo no propuso un «modelo», sino más
bien enunció una propuesta, lanzó un mensaje
y señaló un camino, si bien es fácil deducir las
características, grosso modo, que tal idea habría de
tener.
Con esto último queremos decir que tanto en
Engel (1977), como en Knowles (1977), como en
el informe de Lalonde (1974), estaba claro que se
demandaba una nueva conceptuación de la salud y
la enfermedad, considerándolos fenómenos —pun-
tos a lo largo de un continuo— que vienen a ser el
resultado final de la interacción de factores bioló-
gicos, psicológicos y sociales. Y que, por tanto, ello
obligaba a tener en cuenta las tres dimensiones a la
hora de enfrentarse al cuidado y la explicación de
la enfermedad y al mantenimiento de la salud. Pero,
para ser precisos, no se estaba reconociendo sino
algo bien sabido desde hace, al menos, veintidós si-
glos. Que ahora seamos plenamente conscientes de
ello es mejor para el futuro de la salud de los seres
humanos, pero no es algo nuevo.
Ahora bien, no es menos cierto que el propio au-
tor (Engel, 1979, 1982) sí ha llegado a precisar
algunos postulados y características del modelo en
posteriores escritos que incomprensiblemente no
suelen ser citados al tratar de la formulación origi-
nal del modelo biopsicosocial. Como tampoco lo
son tres escritos anteriores del mismo autor en los
que las mismas ideas aparecen esbozadas aunque
sin agruparlas bajo un modelo formal (i.e., Engel,
1960, 1962, 1977b). Uno de aquéllos (Engel, 1982)
resulta de especial relevancia a la hora de precisar
qué se está entendiendo por modelo biopsicosocial,
primero porque en él se esbozan algunos postula-
dos centrales al modelo, y segundo porque en él se
desarrolla el encuadramiento de dicho modelo den-
tro de la más general teoría de sistemas, encua-
dre teórico ya señalado por Engel (1977, 1979)
como el idóneo para la nueva conceptuación biop-
sicosocial.
Engel (1982) señala, como características de un
modelo biopsicosocial orientado por la teoría de
sistemas, las siguientes:
— Prescindir de los principios del dualismo y
del reduccionismo, arcaicos científicamente,
reemplazando las explicaciones simples cau-
sa-efecto —o principio de causalidad li-
neal— por modelos de causalidad recíproca.
— Salud, enfermedad, malestar e incapacidad
se conceptúan en términos de la relativa inte-
gridad y funcionamiento de cada componen-
te del sistema sobre cada nivel jerárquico.
— La salud representa un alto nivel de armonía
intra e intersistémica.
— Cambios en diferentes niveles de lajerarquía
pueden producir alteraciones de dicha armo-
nía a uno o varios niveles, que a su vez pro-
vocan reajustes en los diferentes niveles para
afrontar tal cambio. Dependiendo de las cir-
cunstancias del individuo, el cambio puede
ser neutralizado y la salud mantenida o pro-
ducir desajustes en algún nivel del sistema.
— Central a esta perspectiva está la considera-
ción de que cada cambio llega a ser parte de
la historia de cada sistema, haciéndolo dife-
rente. El concepto de recuperación de la sa-
lud no implica la vuelta al statu quo anterior,
sino una nueva armonía intersistémica dife-
rente de la que existía antes de la alteración.
En otra de las escasas delimitaciones de las ca-
racterísticas del modelo biopsicosocial, más re-
cientemente Belloch y Olabarría (1993) han esta-
blecido un conjunto de principios para dicho
modelo en todo similares a los anteriores, añadien-
do además otros relativos al cuidado y estudio de
la salud y la enfermedad que, a nuestro juicio, de-
ben considerarse más como corolarios de los prin-
cipios que como principios en sí (pp. 182-183 de la
obra citada; nos referimos a los principios 5 y 6).
De todo ello quedan dos ideas centrales. La sa-
lud y la enfermedad son fenómenos tridimensiona-
les, y el concepto de salud debe ser entendido como
de adaptación dinámica a los cambios. Pero tam-
bién debemos recordar, como acertadamente se en-
cargan de señalar Lock y Lella (1986) y cualquier
lectura directa de los planteamientos originales
© Edcoines Párimdie
ayuda a desvelar, que Engel (1977) en realidad sólo
estaba sugiriendo que el médico cambiase de ser un
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
mero sanador o terapeuta tecnócrata, a ser un sa-
nador o terapeuta con dotes de educador y psicote-
rapeuta, de modo que su modelo biopsicosocial era
un modelo para la medicina* . Otra cosa es que el
2 que se ha estructurado el sistema sanitario basada
posterior desarrollo de los acontecimientos y el
fuerte empuje de las ciencias no médicas dedicadas
a la salud hayan hecho variar sus propuestas origi-
nales' .3
En páginas precedentes nos extendimos en la
consideración de las razones por las cuales el así
llamado modelo biomédico parece haber entrado en
crisis como modelo de explicación, atención y cui-
dado de la salud y la enfermedad, y cómo el así lla-
mado modelo biopsicosocial parece surgir como la
alternativa válida para una comprensión y planifi-
cación global del fenómeno de la salud y la enfer-
medad.
Sin necesidad de reiterar argumentos ya ex-
puestos conviene, no obstante, intentar precisar al-
gunos de los contrastes entre ambas posiciones teó-
ricas como guías de acción, antes de pasar a
exponer las formulaciones concretas en las que el
modelo biopsicosocial ha pretendido ser reflejado
ror diversos autores. Así, se han comparado ambos
runtos de vista señalando que el modelo biomédi-
co promueve la pasividad en el paciente o la deja-
_ ion de responsabilidades y el exceso de confianza
en la capacidad del experto sanitario, mientras que
el biopsicosocial intenta promover la participación
_rtiva del paciente, tanto como del individuo sano,
en los procesos de curación y de mantenimiento de
j salud, estimulando la idea de co-responsabilidad
rntre profesionales y «consumidores» de los siste-
mas de salud. Pero sería bueno señalar que, en un
-uen número de casos, tal crítica no puede referir-
ve —y menos en exclusiva— a un modo de pensar
12 Escribe Engel (1977): «Para proporcionar una base que
rermita comprender los determinantes de la enfermedad y conse-
;j¡r tratamientos y patrones de cuidado de la salud racionales,
a n modelo médico debe tomar en consideración al paciente, al
-niexto social en el que éste vive y al sistema complementario
eeado por la sociedad para tratar los efectos disruptivos de la en-
írmedad, esto es, el papel del médico y del sistema de cuidado
la salud. Esto requiere un modelo biopsicosocial» (p.. 132; el
t Edcoines Párimdie
ínfasis es nuestro). Es decir, la medicina necesita un modelo
biopsicosocial. Pero las mismas razones apuntadas antes para ne-
y/o actuar intrínseco a los profesionales del siste-
ma sanitario, sino que más bien se trata de una
creencia o regla general derivada de la forma en la
en una concepción marco biomédica, y de la forma
en la que social y culturalmente se transmiten —
consciente o inconscientemente— ciertos posicio-
namientos sobre la naturaleza, causas y remedios de
las enfermedades.
Pero numerosos profesionales de la medicina y
la enfermería son plenamente conscientes de que su
forma de actuar sobre la enfermedad y la salud se
ve constreñida por el desempeño de roles dentro del
sistema sanitario, y resulta cuanto menos parcial, a
veces inadecuada y, en muchos casos, ineficaz . 14
Siendo igualmente conscientes de que los aspectos
psicológicos y sociales del paciente permanecen
reacios a su control como profesionales formados
en la medicina, aun sabedores de su importancia a
la hora de prevenir o de tratar. Es decir, que en de-
finitiva les gustaría hacer otra medicina (que en al-
gunos casos saben muy bien en qué consistiría,
pero que en la mayoría sólo intuyen), pero se re-
conocen incapaces de luchar contra las expectati-
vas y creencias del paciente y los constreñimientos
del sistema.
También se ha señalado como consustancial al
modelo biomédico su enfoque, casi exclusivo, so-
bre el tratamiento; esto es, sobre la enfermedad y
su remedio, colocando como principal medida de
éxito la ausencia o erradicación de tales fenómenos
patológicos (Broome, 1989), mientras que el mo-
delo biopsicosocial centraría su atención principal-
mente sobre el estado de salud como un continuo
y el desarrollo de habilidades de autocuidado para
los pacientes crónicos cuando la curación total no
gar que dicho modelo sea el modelo de la psicología de la salud,
se pueden argumentar para contradecir los deseos de Engel.
13 Como se pudo comprobar en la conferencia de la reunión
de la Society of Behavioral Medicine celebrada en Boston en
1988.
14 Tras casi veinte años de contacto profesional e investiga-
dor con numerosos profesionales de la medicina y la enferme-
ría, en el ámbito de la oncología, los trastornos cardiovascula-
res, la pediatría, la endocrinología y la odontología, podemos
corroborar estas afirmaciones.
100 / Psicología de la salud
sea posible. Pero también es bueno señalar que esta
crítica al modelo biomédico no es «simplemente
cierta». De hecho, también la medicina clásica ha
estado preocupada por el mantenimiento de la sa-
lud y generó especialidades como la Salud Pública
y la Medicina Preventiva, de enorme trascendencia
en el logro del bienestar humano. Un modelo bio-
médico que a lo largo de siglos de aplicación ha
permitido encontrar vacunas, ha propiciado su apli-
cación masiva y ha potenciado medidas de higiene
pública para aguas, residuos y calidad ambiental, de
modo que las infecciones provenientes del medio
externo dejaron de ser causa de las más graves en-
fermedades.
No olvidemos que ha sido, precisa aunque no
únicamente, el éxito de la medicina en muchos de
sus frentes lo que ha dejado el turno a las enfer-
medades crónicas y del estilo de vida como princi-
pales causas de mortalidad y morbilidad. Si los
ciudadanos de los países desarrollados nos murié-
semos por infecciones, no podríamos llegar a mo-
rirnos lentamente de enfermedades crónicas gesta-
das a lo largo de años «viviendo en salud», en virtud
de que el tifus, el cólera, la viruela, la tuberculosis,
la diabetes, las fiebres reumáticas, la tos ferina, las
pulmonías y demás están hoy poco menos que con-
troladas.
Y se han argumentado también otras poderosas
razones para declarar el modelo biomédico consu-
mido, concluido y resuelto (p. ej., Brannon y Feist,
1992; Engel, 1977, 1980; Taylor, 1986). Por ejem-
pío, se le ha tachado de reduccionista, por haber re-
ducido la enfermedad a procesos de nivel inferior
tales como desequilibrios bioquímicos o desórde-
nes celulares; e igualmente de sostener un modelo
unifactorial que explica la enfermedad sólo en tér-
minos biológicos, lo que le lleva a ser dualista, en
tanto mantiene como entidades separadas cuerpo y
mente, y ser considerado un planteamiento intrín-
secamente mecanicista. Con todo, estas críticas
conceptuales ni son nuevas ni se han producido ex
profeso para justificar la necesidad del nuevo mo-
15Una ojeada a algunos de los editoriales recientes de The
New England Journal of Medicine podría ilustrar lo que decimos.
delo. De hecho, las dudas conceptuales sobre el mo-
delo biomédico no han comenzado a surtir un efec-
to masivo (a crear opinión) hasta que el propio mo-
delo no ha comenzado a despertar dudas en su
operatividad; esto es, hasta que no han comenzado
a unirse al hecho de que las propias limitaciones del
modelo biomédico en la solución de los más acu-
ciantes (por masivos y costosos) problemas de sa-
lud y enfermedad hayan comenzado a ser econó-
mica y humanamente evidentes.
De hecho, hasta hace muy poco tiempo la insa-
tisfacción con el modelo que ha llegado a ser la for-
ma cultural por excelencia de entender la salud y
la enfermedad, y se ha identificado como única ma-
nera científica (esto es, válida y, por extensión, hon-
rada y eficaz) y legal de abordar el trato de la en-
fermedad, ha existido más fuera que dentro del
propio modelo. En Medicina, como ciencia, ense-
ñanza y profesión, no podemos decir que haya cre-
cido el descontento lo bastante como para promo-
ver un cambio amplio y consensuado —en tanto
que visto como necesario— del paradigma que la
dirige, y el modelo biomédico continúa siendo la
forma de pensar dominante en muchos sentidos
cualitativa y cuantitativamente considerados".
Por todo ello, un modo razonable de enfocar la
cuestión puede ser considerar el modelo biopsi-
cosocial de salud como la superación lógica del
biomédico provocada por la fuerza de los hechos,
algo así como un relevo generacional. Una necesi-
dad evolutiva que se ve corroborada por la fuerza
de los datos. Esto es, que los factores psicosociales
estén implicados junto a los de tipo biológico en la
génesis, desarrollo, pronóstico y curación de las en-
fermedades y en el mantenimiento de la salud obli-
ga a conceptuar el campo de la salud y la enferme-
dad en una nueva manera más compleja, interactiva
y abierta a otras disciplinas. Sin embargo, ello no
significa que tenga que renunciar a la mayoría de
los planteamientos biomédicos clásicos, sino, me-
jor, a integrar los psicosociales en la explicación y
relacionarlos con aquéllos. Que dicho cambio pa-
© Edcoines Párimdie
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud /
radigmático va ganando adeptos en todas las disci-
plinas y áreas de las mismas que se ocupan de la sa-
lud y enfermedad es tan obvio como bien conocido.
El hecho de que la conceptuación multidimen-
vional de la salud y la enfermedad resulte ahora más
compleja y necesitada de abordajes combinados
_ue enfaticen el estudio de las interacciones entre
lo biológico, lo psicológico y lo social obliga a bus-
car un marco conceptual de orden superior capaz de
englobar, jerárquica pero interactivamente, dicha
complejidad. Dicho marco se ha creído encontrar
en la Teoría General de Sistemas desarrollada como
línea de pensamiento durante los años treinta y
-plicada al marco conceptual de varias disciplinas
científicas durante las décadas de los sesenta y se-
tenta—por ejemplo, a la Biología (Von Bertalanffy,
1968), a las Ciencias de la Vida (Miller, 1978), a la
Economía (Boulding, 1978). Ya mencionamos su
empleo como marco de referencia teórico por En-
«1(1979, 1982), pero también Schwartz (1982) ha
propuesto ubicar el modelo biopsicosocial en el
-arco conceptual de la teoría de sistemas en tanto
su conjunto de postulados acerca de la naturale-
ra y dinámica de los sistemas que conforman la rea-
cad a todos sus niveles se ha visto adecuado para
ma aproximación que pretende abarcar tres realida-
ies complejas y muy diversas en interacción y que,
a su vez, tiene su propia entidad independiente.
Desde esta óptica, el organismo —un sistema en
s — estaría compuesto de subsistemas tales como el
; mportamental y el biológico, siendo, a su vez, par-
e Je un sistema más extenso y complejo, un supra-
fi-tema, y que podría ser entendido como el grupo
• ecosistema comunitario en el que dicho organis-
mo se inserta. Sistemas y subsistemas pueden con-
cebirse como entidades funcionales abiertas; esto es,
ea constante interacción con su ambiente, de cuyo
pr ceso cabe esperar modificaciones en sus estruc-
•ras internas y en sus reglas de funcionamiento.
El concepto de homeostasis (postulado por
_ude Bernard para los organismos vivos e implí-
. • . por ejemplo, en las pp. 107 a 113 de la edi-
_ n española de 1976 de su texto clásico de 1865),
mantenimiento de un ambiente interno constan-
E iebe ser introducido aquí en tanto cada sistema
41 -cil.oines Párimdie
o ende» a mantener su propia homeostasis. Y a ello
113
debe añadirse el concepto de feedback entendido
como «proceso mediante el cual la información
vuelve a un sistema que regula con el propósito de
influenciar la estabilidad del sistema» (Schwartz,
1977, p. 264). Para los organismos vivos, el meca-
nismo dt feedback está compuesto de múltiples me-
canismos de control interrelacionados entre sí que
mantienen el balance o equilibrio homeostático.
Las amenazas a la homeostasis provocan un «feed-
back negativo» que dispara los correspondientes
mecanismos y procesos correctores.
Uno de los postulados fundamentales de la teo-
ría general de sistemas, si acaso el principal, esta-
blece que sistemas, subsistemas y suprasistemas se
encuentran en constante interacción entre sí y den-
tro de sí. De manera que si acotamos una determi-
nada parcela de la realidad y creamos un marco
para su estudio, no podremos olvidar dicha inter-
dependencia y afectación mutua si queremos lograr
una cabal comprensión de nuestro objeto de estu-
dio. Por ejemplo, en la acotación del fenómeno sa-
lud/enfermedad como objeto de estudio y de la psi-
cología de la salud para el abordaje de los aspectos
relativos al comportamiento, no puede olvidarse la
consideración de sus interconexiones con un nivel
inmediato de complejidad añadida representado,
por ejemplo, por el ámbito de la sociología, la psi-
cología comunitaria y la salud pública; así como
tampoco sus interconexiones con otros niveles de
complejidad más restringidos, como es el caso del
ámbito representado por la psicofisiología o la psi-
coneuroinmunología.
En tanto la teoría general de sistemas enfatiza la
aproximación multidisciplinar a los fenómenos bajo
estudio, resulta un marco epistemológico de valor
para la nueva conceptuación de la salud y la enfer-
medad. Una muestra de su aplicación al fenómeno
salud/enfermedad es la conceptualización de siste-
ma de salud realizada por Stone (1987), de cuya ela-
boración se puede definir un sistema de salud como
una serie de elementos de nuestro ambiente huipa-
no que tienen impacto sobre los múltiples aspectos
de la salud de los individuos y que se encuentran re-
lacionados entre sí por medio del concepto de sa-
lud. El primer elemento del sistema sería la perso-
na cuya salud es la cuestión, en tanto organismo que
100 / Psicología de la salud
existe en un medio ambiente que contiene numero-
sos riesgos o peligros capaces de afectar a su salud
negativamente, a la vez que numerosos recursos que
pueden ser usados para potenciarla. Riesgos y re-
cursos serían otros elementos del sistema de salud.
Por otra parte, la persona, al interactuar cotidiana-
mente con los riesgos y los recursos presentes en su
ambiente, se encuentra con ciertas barreras tanto
protectoras como obstructivas y emplea en su inte-
racción ciertas «herramientas» (instrumentos o ha-
bilidades). Estas barreras y herramientas son, tam-
bién, elementos del sistema de salud, y junto con los
riesgos y recursos son considerados por Stone
(1987) como los elementos primarios del sistema de
salud, en tanto actúan directamente sobre la perso-
na conservando o destruyendo su salud y curando
o manteniendo su enfermedad.
Existen, además, muchos otros elementos que no
actúan directamente sobre la persona, sino sobre los
elementos primarios del sistema o sobre las rela-
ciones entre la persona y los elementos primarios.
Aquellos son conocidos como elementos secunda-
rios. En una gradación subsiguiente, existen ele-
mentos terciarios que actúan sobre los secundarios,
y así sucesivamente. Otros elementos son denomi-
nados elementos intencionales del sistema de salud,
tratándose de aquellos creados por la sociedad ex-
presamente para actuar sobre los elementos prima-
rios a fin de alterar, en sentido positivo, sus inte-
racciones con la persona. La organización social de
algunos de estos elementos intencionales forman
verdaderos subsistemas. Uno de tales sería el sis-
tema de atención en salud, entendido como el con-
junto de profesionales, instituciones y agencias es-
tablecidas para el cuidado de la salud —mejor, de
la enfermedad—, también conocido como sistema
de asistencia sanitaria. Otro subsistema serían los
servicios de salud pública que tradicionalmente se
han ocupado del confrol de los riesgos ambientales.
Para la psicología de la salud, de todos los ele-
mentos que conforman el sistema la persona es el
principal objeto de interés, pero también lo son al-
gunos aspectos de los recursos, las barreras, las he-
rramientas y los riesgos. En la perspectiva tradi-
cional, la persona definida como «enfermo» era
tomada por los profesionales de la salud bajo su res-
ponsabilidad, mientras que la persona saludable
cuidaba de sí misma y se la tenía por enteramente
responsable de sus actos —de hecho, la necesidad
de asistencia médica o sanitaria ha sido tomada, de
facto. como un criterio definicional de enfermedad.
La nueva perspectiva biopsicosocial ha conducido
al reconocimiento de la necesidad de que la perso-
na participe activamente en el cuidado de su salud,
tanto sea para su potenciación y mantenimiento
cuando la tenga como para su restauración cuando
la pierda, y esto ofrece un amplio margen de con-
tenido a la psicología de la salud.
La exposición de las variables en interacción en
el modelo biopsicosocial, dada la propia naturaleza
de las psicológicas y sociales, difícilmente puede
establecerse más allá de su descripción genérica,
puesto que la delimitación de ambas dependerá de
la aproximación psicológica y social por la que par-
ticularmente se opte. Desde una óptica cognitiva (o
conductual-cognitiva), en estos momentos mayori-
taria, un intento de exposición organizada es, por
ejemplo, el realizado por Sarafino (1990) y que re-
cogemos en la figura 3.4. Atendiendo a los postu-
lados generales que conforman el modelo biopsi-
cosocial, cualquier intento de representación debe
contener la interacción entre ambos tipos de varia-
bles en todas sus dimensiones posibles, dejando a
las disciplinas que participan de él la elaboración
conceptual fina de las mismas, su delimitación y su
definición.
Con todo, la formulación anterior representa
sólo una de las posibles versiones del modelo biop-
sicosocial, cuyas diferencias estribarían, principal-
mente, en la consideración de la naturaleza y tipos
de variables psicológicas. Así, mientras que dichas
variables pueden catalogarse en los tipos o clases
que Sarafino (1990) expone, distinguiendo entre
conducta y procesos mentales en una opción en-
troncada en la tradición cognitiva, caben sin em-
bargo otras formas de conceptuación, cuales son.
por ejemplo, las propias a la perspectiva analítico-
funcional, que daría lugar a similares representa-
ciones gráficas del modelo excepto en la diferen-
ciación conducta/procesos mentales.
© Edcoines Párm
i die
Desde esta perspectiva analítico-funcional (una
exposición detallada y actualizada de la cual se en-
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL
VARIABLES
BIOLÓGICAS
SALUD- VARIABLES
ENFERMEDAD PSICOLÓGICAS
VARIABLES
SOCIALES
(CONTEXTOS)
- . j r a 3.4.—Representación gráfica del tipo de variables implicadas en el modelo biopsicosocial para producir los estados de
salud/enfermedad.
. .entra en, por ejemplo, Luciano y Gil Roales-
Sieto, 1996, pp. 110-124), baste señalar que la de-
imitación del concepto de conducta no aboga por
a distinción clásica conducta/cognición, antes
- en. las características conceptuales propias de tal
.rroximación serían las siguientes (Luciano y Gil
x rales-Nieto, 1996, pp.
* 116-119):
1. En contra de todo reduccionismo ambien-
talista o biologicista, se entiende que el
comportamiento como fenómeno psicoló-
gico engloba la dimensión biológica del or-
ganismo, de forma que cualquier acto psi-
tEdcionesPárimdie
cológico implica un acto biológico. Se
entiende lo psicológico como actividad del
Genética
Funcionamiento fisiológico
Estructura
Afectaciones externas/internas
• Repertorios verbales
— Creencias
— Conceptos de salud/enfermedad
• Hábitos de vida
• Repertorio emocional
•Etc.
Interacciones personales
Interacciones grupales/familiares
Contexto comunitario
Contexto cultural
Contexto macrosocial
organismo total y producto de una interre-
lación única entre las condiciones biológi-
cas y ambientales, de modo que ninguna de
ellas por separado puede dar razón del com-
portamiento (Kantor, 1959). Las diferentes
dimensiones de los fenómenos psicológicos
se entienden como divisiones arbitrarias que
facilitan su estudio, pero que no prejuzgan
la existencia de variables de naturaleza di-
ferente, aunque la complejidad de cada fe-
nómeno encierre diferentes tipos de inter-
acciones.
2. Se entienden las divisiones del todo com-
portamental (por ejemplo, lo cognitivo, la
personalidad, la conducta social, etc.) como
100 / Psicología de la salud
algo consuetudinario al lenguaje cotidiano,
que aunque pueda entenderse en un marco
de comprensión entre lo cotidiano y lo téc-
nico, deviene en altamente problemático
cuando dichas divisiones se tratan como tér-
minos técnicos (Ribes, 1990). Se conceptúa
la variabilidad conductual como producto
de fuentes ex-trínsecas, donde «ex» se con-
trapone a la variabilidad producida por ca-
racterísticas intrínsecas entendidas como
«algo» al margen de los elementos que in-
teraccionan en el acto comportamental (véa-
se, al respecto, Johnston y Pennypacker,
1980). Y, dado el cúmulo de interacciones
factibles, la variabilidad entre organismos
está garantizada (así como la variabilidad
intraorganismo) tan pronto cambien cuales-
quiera de las circunstancias que produzcan
funciones diferentes según la historia per-
sonal de interacciones.
3. Un episodio conductual puede concebirse
como un conjunto de variables en interac-
ción en cada momento que incluirían: a) los
factores de control funcional; b) la respues-
ta que éstos determinan (aunque nuestro co-
nocimiento de su ocurrencia sea probabilís-
tico), y c) las consecuencias. La interacción
entre los tres grupos de variables es lo que
Skinner denominó como relación de con-
tingencia, de tres términos en este caso.
4. Los factores de control funcional se pueden
englobar en cuatro tipos en cada momento:
1) condiciones biológicas del organismo
como un todo, con referencia a las posibili-
dades sensoriales y niveles de respuesta en
general; 2) condiciones motivacionales es-
pecíficas o generalizadas en cada momento
—de privación-saciedad y/o estados aversi-
vos— y que fluctuarán dependiendo de las
circunstancias que hayan sido establecidas
(definidas como «establecimiento de ope-
raciones»); 3) condiciones contextúales ge-
nerales, y 4) aspectos específicos (con ca-
racterísticas extero, propio e interoceptivas)
que serían una parte del ambiente o una par-
te del estado biológico actuando de manera
discriminada, pudiendo incluir el compor-
tamiento de modelos y las instrucciones o
verbalizaciones de otros o del propio suje-
to, o bien un estado particular biológico (do-
lor, por ejemplo).
5. Los eventos disposicionales son condicio-
nes que alteran la función de los estímulos
discriminativos propiamente dichos. Ejem-
plo de ello serían los estímulos contextúales
de tipo condicional, o el establecimiento de
operaciones como serían las condiciones
biológicas y motivacionales en cada mo-
mento (y que no se denominan técnica-
mente como estímulos discriminativos).
Tales condiciones pueden proceder de esla-
bones conductuales previos al que se anali-
za (por ejemplo, una condición de reforza-
miento o castigo) o proceder de cambios
específicos en el organismo (por ejemplo,
un dolor de cabeza), o proceder de estados
extremos de privación o de aversividad. Lo
relevante es que serían condiciones que po-
drían alterar la función que los estímulos es-
pecíficos podrían generar si de otras condi-
ciones se tratase. Por ejemplo, una petición
o demanda puede cumplir la función de «se-
guir la demanda amablemente» dado un es-
tado de privación de atención social, o dado
un estado biológico saludable, pero podría
cumplir la función de «negarse a hacerlo»
o «hacerlo malhumorado» si tal estado de
privación no estuviera operando o hubiera
una condición biológica de dolor.
6. El conjunto de factores de control funcional
determinan (aunque nuestro conocimiento
sea probabilístico) una respuesta que puede
ser considerada en cualquiera de sus pará-
metros (topografía, intensidad, frecuencia,
latencia y duración). Los cambios conse-
cuentes o consecuencias pueden ser auto-
máticos, directos o mediados socialmente
por otros o por el propio organismo cuando
haya aprendido a hacerlo. Así, un episodio
conductual se entiende como una interac-
ción de los componentes indicados y pro-
© Edcoines Párimdie
cede de interacciones previas. Es decir, los
 Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101
factores o variables de control actual deter-
minan una respuesta u otra (tienen un papel
funcional u otro) debido a las interacciones
o contingencias históricas habidas en con-
diciones similares, diferenciando los fac-
tores que obtuvieron su función por in-
teracciones directas de aquellos que la
adquirieron a través de algún tipo de pro-
ceso de generalización o expansión con-
ductual.
7 Si bien entre los factores de control funcio-
nal se señalan las condiciones biológicas y
éstas se separan de la respuesta y de las con-
secuencias, tal distinción no supone que
cuando se produce la respuesta o cuando el
organismo es afectado por las consecuen-
cias no estén presentes las mismas u otras
condiciones biológicas y contextúales. Lo
tEdcionesPárimdie
que se pretende enfatizar en cada momento
es la variable de interés. Por otro lado, las
consecuencias que ocurren cuando se res-
ponde pueden volver a actuar en combina-
ción con el resto de las condiciones de con-
trol para hacer probables otras respuestas,
formando segmentos o episodios psicológi-
cos subsecuentes (o paralelos, según la po-
sibilidad de compatibilidad simultánea en-
tre los sistemas sensoriales y de respuesta).
Concluyendo, tal como señalábamos al comien-
zo de este apartado, existirán tantas aproximacio-
nes a la psicología de la salud y tantas versiones
del modelo biopsicosocial, como versiones o posi-
cionamientos teóricos existan sobre la naturaleza y
características de sus componentes psicológico y
social.
 Comportamiento y salud
y comportamiento como riesgo
El papel activo que los seres humanos pueden te-
ner en la conservación de su propia salud y en la
.rarición, empeoramiento, facilitación o curación
ce sus enfermedades ha permitido la proliferación de
. -minos pensados para describir el papel del com-
:• namiento respecto a la salud y la enfermedad.
\sí. se habla de estilos de vida saludables, con-
citas o hábitos de salud y hasta de inmunógenos
. nductuales, para referirse a todo aquello que un
xr humano pueda hacer, decir o pensar y cuyo
-r-ultado sea la potenciación de su estado actual de
ad o la prevención de la enfermedad. Por otro
ado. se habla también de estilos de vida de ries-
9 . patrones de conducta o hábitos de riesgo e
c-almente hasta de patógenos conductuales, para
-r crirse a todo aquello que un ser humano pueda
ticer, decir o pensar y cuyo resultado sea el debi-
iiamiento de su estado de salud a corto, medio o
argo plazo.
Este capítulo se organiza en varios bloques te-
ráticos con desigual tratamiento, bien sea por su
propia extensión, bien por su trascendencia. En pri-
rer lugar, revisaremos los dos tipos de fenómenos
«riba señalados, comenzando por prestar atención
i ios conceptos de interés central que tratan de la
r- tbilidad de que existan estilos de vida globales
pr > anti-salud, para continuar revisando patrones
rautas de conducta que han sido epidemiológica,
nopírica o experimental mente asociados con salud-
a r ermedad. Algunos de ellos serán tratados en sub-
x atados propios por mor de su trascendencia, el
2.: .oines Párimdie
o de conocimientos disponibles o su ambiva-
JESÚS GIL ROALES-NIETO
4
lente unión tanto a la salud como a la enfermedad.
Así, trataremos primero el consumo de tabaco
como riesgo para la salud, continuaremos revisan-
do las relaciones entre tipos de alimentación y de
actividad y salud, para finalizar con el complejo es-
trés/afrontamiento y los efectos psicológicos de la
enfermedad.
ESTILOS DE VIDA Y SALUD
La idea de uno o varios estilos de vida favore-
cedores de la salud y uno o varios estilos de vida
de riesgo para la salud se ha convertido en el prin-
cipal estandarte de los defensores de la responsa-
bilidad personal en salud, a la vez que resulta la po-
sibilidad más directa de que la psicología de la
salud exija su protagonismo en el ámbito de la sa-
lud y la enfermedad. Pero, ¿dónde y cómo han sur-
gido estas ideas? Algo ya hemos avanzado en pá-
ginas anteriores y se trata ahora de ahondar en el
proceso de creación del nuevo buque insignia del
movimiento promoción de la salud para el si-
glo XXI: los estilos de vida de la población.
Como cualquier proceso de creación de las gran-
des ideas que terminan por mover el mundo, el pro-
ceso de creación del concepto «estilo de vida» ha
sido largo pero relativamente simple a partir de un
determinado momento y, sobre todo, especialmen-
te simplista una vez que se han instaurado ciertos
tópicos. Nos explicamos. Partiendo de unos cuan-
tos estudios epidemiológicos que establecieron aso-
100 / Psicología de la salud
ciaciones en forma de correlaciones, entre ciertos
modos o formas de vivir y una mayor duración de
la vida y un menor impacto de ciertas enferme-
dades graves; pernoctando en bastantes análisis
concluyentes sobre economía de la salud y el cos-
te de dichos estilos en años de vida perdidos y en
calidad de la misma (con la popularización de las
valoraciones del riesgo de salud'); encontrando
en el camino la concordancia entre lo que iba apa-
reciendo como «estilo de vida saludable» y el mo-
delo de vivir que la ideología de la austeridad
moral, de la vida recta y limpia que tan profun-
damente anida en ciertas culturas persigue como
ideal, ha terminado por arribarse a una conclusión
tan simple como firme e imperfecta: el estilo de
vida es el culpable del deterioro de nuestra salud
y de las muertes prematuras, de modo que, si que-
remos conseguir una humanidad más sana, la gen-
te tiene que cambiar y vivir de manera distinta
para poder seguir vivo muchos años y reducir la
morbilidad de enfermedades costosísimas en vi-
das y dinero.
Ya ofrecimos algunos apuntes del proceso de
gestación de esta idea cuando citábamos la aseve-
ración de Laporte (1982), por buscar un referente
cercano. La llamada de Califano (1979) pidiendo
«un acuerdo nacional sobre los buenos hábitos de
salud que cambien drásticamente las estadísticas
sobre la enfermedad» (p. viii; el énfasis es nuestro),
señala la dirección que antes había marcado Hal-
fand Madler (1977), a la sazón director general de
la OMS, quien anunció que «las soluciones para los
problemas de salud actuales dependen más que
nunca anteriormente de lo que la gente haga o no
Weiss (1984) revisa tanto la naturaleza y estructura de los
1 HRA. Como los resumen Somers y Weisfeld (1986), los HRA sor
instrumentos como su desarrollo histórico. Pero merece la pena
detenerse brevemente sobre algunos detalles. Por ejemplo, como
señalaran Somers y Weisfel (1986), y confirma la lectura de Weiss
(1984). durante los últimos años setenta y todos los ochenta, sur-
gió una verdadera fiebre previsora de las expectativas de vida.
Una prueba de ello es la popularidad que alcanzaron en los paí-
ses anglosajones las valoraciones del riesgo para la salud (Health
RiskAppraisal, HRA). Todavía creo conservar las páginas del su-
plemento semanal de salud del diario Boston Globe, en las que
—en 1986— aparecía un «método sencillo de cálculo» de la ex-
pectativa de vida tomado de una de las fórmulas de cálculo del
haga por sí mismo» (el énfasis es nuestro). Ahora
bien, la aceptación de la nueva perspectiva en la con-
ceptuación de la salud y la enfermedad ha derivado
en consecuencias que superan los límites de los sis-
temas de cuidado de la salud sociales o privados. Por
ejemplo, retomando la posición de Knowles (1977.)
acerca de la responsabilidad individual frente al
mantenimiento de la propia salud, J. A. Califano, Se-
cretario de Salud, Educación y Bienestar de Estados
Unidos durante el mandato presidencial de Cárter,
señalaba en su famoso informe de 1979 muy clara-
mente lo siguiente:
Este informe subraya un punto que he tenido
presente en incontables ocasiones, una y otra vez.
en mis treinta meses como Secretario de Salud.
Educación y Bienestar: «Usted, el individuo, pue-
de hacer más por su propia salud y bienestar que
cualquier doctor, cualquier hospital, cualquier dro-
ga, cualquier exótico recurso médico».
De hecho, una abundante investigación cien-
tífica revela que la clave acerca de si una perso-
na estará sana o enferma, tendrá una larga vida o
morirá prematuramente, puede encontrarse en di-
versos hábitos personales simples: los hábitos
personales de fumar y beber; los hábitos perso-
nales de dormir, alimentarse y de actividad; si uní.
obedece las leyes de limitación de velocidad j
emplea el cinturón de seguridad, y algunas otras
simples medidas. [...] Los excesos «privados» h^
resultado que están lejos de ser privados. Los gas-
tos públicos para el cuidado de la salud que con-
sumen once centavos de cada dólar de tasas fe-
derales son sólo uno de estos resultados [...I
Existirá controversia —y debe de existir— ace:-
técnicas usadas para informar a quien lo desee de sus expectati-
vas de vida, proporcionando al individuo una medida numérica
del riesgo relativo de morir dentro de un período determinado ó;
tiempo, usualmente 10 años, que se compara al promedio nacio-
nal de las personas de su mismo rango de edad, sexo y raza. Di-
chos promedios nacionales se derivan de las tasas de mortalida:
oficiales y de los estudios de frecuencia de las enfermedades gra-
ves en poblaciones definidas. El perfil de riesgo para la salud &
un individuo concreto a 10 años vista resulta en una «edad de ries-
© Edcoines Párm
i die
go» específica y en una «edad alcanzable» si ciertos patrones de
conducta de riesgo para su salud se alteran.
 Comportamiento y salud y comportamiento
ca del papel que el gobierno debería jugar, si es
que debe hacerlo, en urgir a los ciudadanos a que
abandonen sus hábitos placenteros pero peligro-
sos. Pero no se pueden negar las consecuencias
públicas de estos hábitos privados (pp. viii-ix. El
énfasis es nuestro).
De modo que a partir de entonces el individuo
mismo comenzó a ser el principal responsable de
:i propia salud, y de su pérdida si su vida no se
adecuaba a los estándares de vida saludables reco-
mendados por las autoridades sanitarias. No obs-
tante, si lo hacía y a pesar de ello caía enfermo, que-
jaba eximido de culpa. Pero la consigna social a
nteriorizar dictaba que uno es el responsable de la
rérdida de su salud en la medida en que no controle
~js estilos de vida.
Esta forma de pensar acerca de la vida y la sa-
id llevada a su máximo celo ha deparado en un po-
- aonamiento ideológico que podríamos denomi-
aar de fundamentalismo de la salud, o visión moral
¿e promoción de la salud, que se ha materializado,
r ejemplo, en la transformación de los enfermos
en culpables, y cuyas consecuencias son, en pala-
bras de Becker (1986), la implantación de una ti-
ranía de la promoción de la salud que trata de im-
rJ.antar a toda costa un estilo de vida tenido por
-mudable. No es momento de entretenernos en el
nálisis de estas posiciones que pueden suponer un
exceso tan notable como el que tratan de combatir,
pero sí es bueno mantener in mente que a la hora
ae discutir la utilidad científica de un concepto, su
estificación y las evidencias empíricas que lo sus-
r'tan. nunca debemos dejar de lado su utilidad;
s i 3 es, las funciones sociales o políticas que cum-
r r > que, a la hora de decidir sobre el concepto, por
s -olas pueden representar una fuerza más pode-
rosa para su subsistencia que las razones puramen-
- .lentíficas de que se disponga.
Explorando el surgimiento de la actual idea de
estilo de vida como responsable de la salud, pue-
den detectarse estudios pioneros y experiencias que
.rusieron pistas para la elaboración de los estu-
; - epidemiológicos que dieron comienzo a la so-
Cciol-.nesPárimdie
. - tzación del concepto. Por ejemplo, Matarazzo
1984) relata ocasionales estudios de campo de los
como riesgo / 121
efectos de ciertas prácticas de vida sobre la salud
en algunas comunidades de carácter religioso en
las que sus miembros se autoimponen un estilo de
vida carente de «vicios» tales como el consumo de
alcohol, tabaco, drogas, café o té, o mantenerse
ociosos, así como la práctica de la moderación en
la alimentación, el descanso semanal, la práctica de
actividades recreativas, el mantenimiento de una
actitud positiva y de ayuda a los demás. Así, por
ejemplo, las comunidades mormonas de Utah (Es-
tados Unidos) presentaban como grupo una inci-
dencia en la mayoría de los tipos de cáncer un 30
por 100 más baja que el resto de la población, y los
Adventistas del Séptimo Día presentan, tomados
como grupo, un 25 por 100 menos de admisiones
hospitalarias.
En este plano socioantropológico, Bergman
(1978) relata los estudios de Alexander Leaf sobre
los estilos de vida de ciertas comunidades caracte-
rizadas por unas excelentes condiciones de salud y
longevidad, quien, tras sus estudios sobre los hun-
zas, caucasianos y vilcabambanos, señaló cinco de-
nominadores comunes: a) la herencia (tener ante-
pasados longevos); b) una dieta escasa (alrededor
de dos tercios del promedio de calorías de la dieta
estándar actual, y con muy poca carne); c) activi-
dad física mantenida (gente que vive en zonas mon-
tañosas y que caminan mucho, trabajan y juegan
prácticamente hasta el día de su muerte); d) una
vida pacífica, lenta y relajada (no existen horas), y
e) social y sexualmente activos hasta muy avanza-
da edad.
Phillips (1977) recoge el relato paradigmático
de Shirali Mislimov, uno de los individuos estu-
diados, con 166 años de edad (aunque el cálculo
puede ser erróneo) en el momento del estudio
(año 1971):
«Yo nunca he tenido prisa en mi vida y tam-
poco la tengo ahora para morirme. Hay dos fuen-
tes para una larga vida. Una es un regalo de la na-
turaleza, y es el aire puro y el agua limpia de las
montañas, los frutos de la tierra, la paz y el des-
canso, y el clima cálido de las tierras altas. La se-
gunda es la gente. Vive mucho quien disfruta de
la vida, no se pelea con los demás, no tiene mali-
100 / Psicología de la salud
cia u odio en su corazón, canta mucho y llora poco,
se levanta y se retira con el sol, le gusta trabajar y
sabe descansar» (p. 36).
Antes de que comenzaran a publicarse los in-
formes sobre el ya clásico estudio de Belloc y Bres-
low (1972, para el informe inicial) sobre la relación
entre ciertas prácticas o hábitos de vida y las tasas
de mortalidad y morbilidad, otros estudios menos
conocidos ya habían señalado que las personas que
no fumaban, mantenían un peso adecuado y un es-
tilo de vida activo y no sedentario, tenían menos
problemas de salud a lo largo de su vida (p. ej., Pal-
more, 1970; Pratt, 1971).
Belloc y Breslow, junto con sus colaboradores,
han publicado varios informes acerca del estudio
desarrollado por el Laboratorio de Población Hu-
mana del Departamento de Salud Pública del Esta-
do de California durante los últimos años sesenta y
primeros setenta. La primera encuesta sobre hábi-
tos de vida y salud se llevó a cabo en 1965 sobre
una muestra de 6.928 personas adultas (Belloc y
Breslow, 1972), y fue continuada por otra de se-
guimiento a los cinco años y medio sobre la mis-
ma población (Belloc, 1973), y una nueva encues-
ta de seguimiento realizada en 1974 sobre 4.864
personas de la muestra original (Breslow y Ens-
trom, 1980).
Los resultados de la primera encuesta (Belloc y
Breslow, 1972) indicaron que siete hábitos de vida
correlacionaban con un mejor estado de salud en
quienes los practicaban regularmente. Los hábitos
saludables identificados fueron:
1. Dormir siete u ocho horas diarias.
2. Tomar desayuno diariamente.
3. No tomar alimentos nunca o casi nunca en-
tre comidas.
4. Mantenerse en el peso adecuado a la altura
o próximo a ello.
5. No fumar.
6. No tomar alcohol o hacerlo moderada-
mente.
7. Llevar a cabo una actividad física regular.
El primer estudio de seguimiento confirmó la co-
rrelación entre hábitos de vida y salud (Belloc,
1973), mostrando que la proporción de hombres y
mujeres para todos los grupos de edad que habían
muerto a lo largo de los cinco años y medio era me-
nor para el colectivo de aquellos que mantenían la
práctica de los hábitos de salud anteriores, resul-
tando, además, que la relación entre hábitos de sa-
lud y tasa de mortalidad era independiente de otras
variables tales como nivel socioeconómico.
Igualmente, en el segundo estudio de segui-
miento a los nueve años y medio del primero, se re-
plicó de nuevo el hallazgo de la relación entre há-
bitos de salud y mortalidad (Breslow y Enstrom,
1980). Específicamente, las personas que habían
mantenido la práctica de los siete hábitos de salud
ofrecían una tasa de mortalidad de sólo el 30 por
100 respecto a la que ofrecían quienes no practica-
ban ninguno o tan sólo hasta tres hábitos de salud.
De esta forma, podría calcularse que un hombre de
45 años de edad que llevara a cabo sistemática-
mente seis o siete de los hábitos de salud podría te-
ner una esperanza de vida de 78 años, mientras que
dicha esperanza de vida sería de 67 años para un
hombre de la misma edad que no llevara a cabo nin-
guno de los hábitos de salud o hasta un máximo de
tres (Maes y van Veldhoven, 1990).
Como una consecuencia lógica de tales hallaz-
gos, Breslow (1978) y Breslow y Somers (1977) ca-
talogaron la ausencia de dichos hábitos o la pre-
sencia de sus contrarios como factores de riesgo
para la salud, esto es, dormir poco, una dieta irre-
gular, exceso de peso, fumar, abusar del alcohol y
un patrón sedentario de vida se conocieron técni-
camente, de ahí en adelante, como precursores de
riesgos para la salud.
De las siete prácticas de salud establecidas ori-
ginalmente, Wiley y Camacho'(1980), analizando
los datos del seguimiento de 1974, encontraron que
cinco de ellas eran predictores mucho más poten-
tes del estado de salud futuro, incluyendo entre
ellos 1) dormir siete u ocho horas diarias; 2) man-
tener un peso aproximado al ideal; 3) no haber
fumado nunca; 4) mantener un consumo limitado
© Edcoines Párimdie
de alcohol, y 5) practicar ejercicio físico regular-
mente.
 Comportamiento y salud y comportamiento
Un segundo estudio que puede tomarse como
r emplo es el conocido como Stanford Heart Disea-
: Prevention Program, llevado a cabo en tres
. jdades del norte de California (Estados Unidos)
. mo una campaña comunitaria de educación para
^ >alud cuyo propósito era reducir el riesgo de tras-
mos cardiovasculares (Farquhar, 1978; Meyer,
"•Ish. McAlister, Maccoby y Farquhar, 1980). El
; -eño incluyó el desarrollo de campañas basadas
los medios de comunicación en dos de las ciu-
dades, y el desarrollo de una intervención de con-
s¿ 5 cara a cara a una muestra de personas con alto
- r-go en una de ellas. La tercera ciudad actuó como
: - .rol. Se eligieron muestras de 500 personas por
. -dad que fueron evaluadas anualmente a lo largo
:; ::es años a fin de determinar la evolución de sus
tactores de riesgo (esto es, fumar, colesterol en
- .-na, presión sanguínea y peso corporal), inclu-
j : ~ do el análisis de tiocianato para determinar ob-
es ámente el consumo de tabaco.
la intervención comunitaria contuvo los típicos
-- gramas de radio, televisión, reportajes, anuncios
Mtículos en la prensa, así como carteles, distri-
- _ _ n de folletos por correo y en los centros de sa-
•: . públicos, etc. En el caso concreto del taba-
l . - mo, se ofrecieron informaciones sobre los
[«rectos nocivos del tabaco, el consejo de abando-
- y la oferta de manuales que desarrollaban un
1
- grama de autocontrol para lograrlo, así como
a - oibilidad de acudir a reuniones en pequeños
iriros.
Mientras en la ciudad que actuó como control el
•es r 3 de trastorno cardiovascular se incrementó al
- -1 de los tres años de seguimiento, en las dos ciu-
Éues de intervención comunitaria se registraron
fe ..ensos de los riesgos sobre el 30 por 100, a la
que los participantes que recibieron la inter-
erci ^n de consejo, además de la campaña comu-
•cina, mostraron una tasa de abandono del tabaco
por 100 a los tres años de seguimiento. En
. . rad donde sólo se llevó a cabo la intervención
nitaria ninguno de los fumadores consiguió la
encia. El 15 por 100 de los fumadores con-
h _:bían abandonado el tabaco en dicha evalua-
A1 segundo año de seguimiento, el riesgo de
" nes Párimdie
-no coronario había descendido un 17 por 100
como riesgo / 123
en las dos comunidades con intervención, mientras
que se había incrementado en un 6 por 100 en la co-
munidad control. Stunkard (1979) señala que una
reducción de riesgo de esta proporción equivale a
un aumento de 5 años en la esperanza de vida para
un hombre de 45 años. Lo que, como Bayés (1985)
señala, es mayor que cualquiera de los aumentos
producidos por los más importantes avances médi-
cos para este tipo de trastornos.
Por otro lado, el clásico estudio de Mechanic
(1979a) apunta la posibilidad de considerar la exis-
tencia de ciertas interacciones entre conductas de
riesgo y conductas de salud, e intra conductas de
riesgo e intra conductas de salud. En dicho estudio,
ya referido anteriormente, se relacionaron entre sí
las respuestas a las diferentes cuestiones relativas
a conductas de salud y enfermedad autoinformadas
por los sujetos. La conclusión general que se de-
duce de tales datos implica que unas conductas de
riesgo parecen llevar a otras y, a su vez, parecen
prevenir, impedir o ser incompatibles con determi-
nadas conductas de salud, ocurriendo también un
efecto similar respecto a las conductas de salud;
esto es, la presencia de unas correlaciona con la pre-
sencia de otras y la ausencia de las de riesgo. Con
todo, téngase siempre presente que los valores ob-
tenidos representaron sólo correlaciones modestas.
Tomando una de las conductas de riesgo, por
ejemplo, fumar, podemos observar cómo correla-
ciona positivamente con otros factores de riesgo ta-
les como beber alcohol, y negativamente con hábi-
tos de salud como cuidados médicos preventivos y
ejercicio físico, y con la percepción del estado de
salud. A su vez, un hábito de salud tal como hacer
ejercicio físico correlaciona positivamente con la
percepción del estado de salud y con la sensación
de control personal sobre la enfermedad, y lo hace
negativamente con conductas de riesgo como beber
y fumar.
En la misma línea, los datos de un estudio (Gil
Roales-Nieto, López Latorre y Vílchez, 1992) lle-
vado a cabo con pacientes diabéticos han mostra-
do resultados en el mismo sentido que los anterio-
res, en la medida en que los pacientes que cometen
frecuentemente un tipo de violaciones en su régi-
men dietético muestran también otras, a la vez que
100 / Psicología de la salud
presentan otros comportamientos de riesgo, cosa
que no ocurre en pacientes en los que están pre-
sentes hábitos de salud con respecto a la dieta (ad-
herencia al tratamiento).
Para Kirscht (1983), se dan una serie de razones
que permiten esperar que las conductas preventivas
se agrupen formando clusters. Razones entre las
que se incluyen el énfasis del sistema organizado
de salud sobre ciertas medidas preventivas, que
puede conseguir que las personas en contacto más
o menos regular con los diferentes servicios del sis-
tema muestren un tipo de conductas preventivas ba-
sadas en el sistema de salud (p. ej., pautas de in-
munización, revisiones médicas periódicas, etc).
Igualmente, muchas conductas preventivas están re-
lacionadas con el nivel socioeconómico y educati-
vo, de modo que la pertenencia a una clase social
u otra podría ser un factor subyacente que genera-
se estilos de vida más o menos relacionados con la
prevención. El propio autor señala algunos estudios
que apoyan la idea de que la adopción de distintas
medidas preventivas de tipo médico esté interrela-
cionada (p. ej., Green, 1970; Haefnery cois., 1967;
Langlie, 1977; Slesinger, 1976), pero las correla-
ciones encontradas han sido modestas, y además las
asociaciones entre medidas preventivas de tipo mé-
dico y de tipo no médico resultan aún más débiles
—p. ej., entre uso del cinturón de seguridad, ejer-
cicio físico, hábitos de alimentación e higiene per-
sonal y revisiones periódicas y prácticas de inmu-
nización— (p. ej., Harris y Guten, 1979; Langlie,
1977; Williams y Wechsler, 1972).
En virtud de lo cual, Kirscht (1983) concluye
que las conductas preventivas o conductas de salud
(vale decir, estilo de vida saludable) parecen re-
presentar diversas áreas que son relativamente in-
dependientes entre sí, de modo que la noción pri-
maria de un estilo general de vida saludable «como
cluster coherente de conductas no es soportable por
las evidencias disponibles» (p. 282), reconociendo
que el único agrupamiento parece producirse en las
conductas de salud (preventivas) que dependen del
sistema de salud institucionalizado.
Sin embargo, los datos de estudios más recien-
tes obligan a reconsiderar la exactitud de tal afir-
mación, invitando a mantener abierta la posibilidad
de que conductas de salud y de riesgo (o, al me-
nos, ciertas conductas de salud y ciertas conduc-
tas de riesgo) covaríen y se presenten conjunta-
mente a modo de estilos de salud o de riesgo, si no
globales, sí parciales. Por ejemplo, se ha encon-
trado que las personas que hacen ejercicio es más
probable que tengan otras conductas saludables, ta-
les como controlar su peso, usar el cinturón de se-
guridad y acudir a revisiones médicas periódicas
(Blair, Jacobs y Powell, 1985; Shepard, 1989),
cuando se las compara con personas sedentarias.
Ahora bien, otros estudios han indicado que no
existe asociación entre ejercicio y abstinencia de
fumar (por ejemplo, Blair, Jacobs y Powell, 1985;
Carpersen, Powell y Christenson, 1985; The
B.R.F.S., 1987). Un estudio con pacientes diabéti-
cos que comparó pacientes con estilo de vida se-
dentario y pacientes que hacían ejercicio regular-
mente (Summerson, Konen y Dignan, 1991)
tampoco halló asociación entre ejercicio y fumar,
en tanto encontró igual porcentaje de fumadores en
ambos grupos (si bien dicho porcentaje era muy
pequeño en ambos).
Diversos estudios han comparado práctica de
ejercicio físico y consumo de alcohol, pero los re-
sultados informan tanto de asociaciones positivas
como de negativas y ausencia de relación (por
ejemplo, Blair, Jacobs y Powell, 1985; Folsom y
cois., 1985; Shepard, 1989; Summerson, Konen y
Dignan, 1991). Otros estudios han encontrado una
relación positiva que parece más sistemática entre
actividad física regular, uso del cinturón de seguri-
dad y comportamiento preventivo a nivel dental
(Blair, Jacobs y Powell, 1985; Langlie, 1979; The
B.R.F.S., 1987; Williams y Wechsler, 1972), y
Krick y Sobal (1990) informan de una cierta agru-
pación en las conductas de salud.
Finalmente, algún apoyo para los conceptos de
estilo de vida parece provenir de las asociaciones
entre pautas de alimentación y otras conductas de
salud. Por ejemplo, se ha estudiado la relación en-
tre pautas de alimentación y consumo de alcohol
(Colditz y cois., 1991), y Altekruse, Timbo, Hea-
drick y Klontz (1995) han informado recientemen-
© Edcoines Párimdie
te de un estudio sobre la relación entre ciertas pre-
ferencias alimentarias y la práctica de otras
 Comportamiento y salud y comportamiento
conductas de salud, encontrando que los consumi-
dores de marisco crudo —una potencial conducta
2 tabaco vuelven el agua y los licores sencillos insí-
alimentaria de riesgo— presentaban mayores nive-
les de consumo de alcohol respecto a los no con-
sumidores. Igualmente, los consumidores de pes-
cado frente a los no consumidores presentaron
3 (1972) el 97 por 100 de los alcohólicos eran fuma-
mayor frecuencia de informes de ejercicio físico re-
gular, de control del peso, de controles médicos pe-
-.ódicos de sus niveles de colesterol y menor fre-
cuencia de fumadores. Datos que coinciden con los
btenidos por Klontz y cois. (1991) y Timbo, Al-
.ekruse, Headrick y Klantz (1995) respecto a los
consumidores de ostras en estudios llevados a cabo
í n Florida y California, que presentaban mayor fre-
caencia de otras conductas de riesgo tales como
abuso de alcohol y conducción peligrosa . 4 taje del 92,2 por 100 de alcohólicos fumadores. Una
Desafortunadamente escasean los datos más sis-
temáticos, dados los problemas de medida y con-
rol experimental de los que adolecen frecuente-
-¡ente este tipo de estudios, puesto que mucha
nformación proviene de autoinformes con los pro-
- lernas de memoria, deseabilidad social e interpre-
:_.;ón que conllevan.
La determinación de la covariación de compor-
tamientos de salud o de riesgo en un mismo indi-
auo resulta de especial significación en aquellos
_^os en los que medimos riesgos, en tanto los efec-
: > de varios factores podrían sumarse en una suer-
te de sinergia de efectos multiplicativos sobre la sa-
jd. Este fenómeno está bien documentado para el
c_-o del consumo de alcohol y de tabaco. Abuso de
^cohol y conducta de fumar son dos comporta-
e entos de riesgo por sí mismos, pero existen nu-
-erosos estudios que han mostrado la existencia de
-teracciones entre ambos que incrementan el ries-
i para la salud cuando se dan conjuntamente en
; mismo individuo. Algo ya anunciado en 1776 por
Potencial vehículo para la transmisión del virus de la he-
s e us A. el virus Norwalk y el virus vibrio vulnificus (Du Pont.
1486).
Una pauta alimentaria saludable, en tanto una dieta con
prsc _Jo ha sido considerada como con efectos potenciadores de
_ -^ id (Dolecek y Grandits, 1991; Kromhaout y cois., 1985).
C -cil.oines Párimdie
' Estos estudios no deben tomarse al pie de la letra. Ténga-
E en cuenta que fueron llevados a cabo en los Estados Unidos,
como riesgo / 125
Benjamin Rush, quien indicó que «fumar y mascar
pidos, disponiendo mucho al estímulo más fuerte de
los licores ardientes» (citado por Bien y Burge,
1990, p. 1432). En estudios como el de Walton
dores y el 98 por 100 de los alcohólicos fumadores
consumían diariamente más de un paquete de ci-
garrillos, algo que hacía el 74 por 100 de los fu-
madores no alcohólicos. También Ayers, Ruff y
Templer (1976) encontraron que un 90 por 100 de
los pacientes alcohólicos internados eran fumado-
res, algo que confirmaron Dreher y Fraser (1967)
para pacientes alcohólicos ambulatorios en un es-
tudio realizado en Canadá y que arrojó un porcen-
representación de los efectos sinérgicos de fumar y
consumir alcohol para el desarrollo del cáncer oral
se encuentra en McCoy y Wynder (1979), quienes
mostraron cómo el riesgo se ve notablemente in-
crementado por el efecto de ambos comportamien-
tos de riesgo (véase figura 4.1).
Relación se ha encontrado también entre la po-
blación general de fumadores y bebedores sociales,
como han indicado los estudios de Friberg, Ceder-
lof, Larich, Lundman y DeFaire (1973) en Suecia;
los de Burke, Hunter, Croft, Cresanta y Berenson
(1988), Haberman (1969), Mello y cois. (1980),
Moody (1976), Vaillant y cois. (1991), Wechsler y
McFadden (1979) y Zacny (1990) en los Estados
Unidos; el de Tenant y Detels (1976) en Alemania;
los de Backhouse y James (1969) y Charlton (1984)
en Inglaterra; y los de Hardes y cois. (1981), Johns
(1974) y Reynolds y cois. (1976) llevados a cabo
en Australia.
Aunque la mayor parte de estos datos han sido
obtenidos mediante autoinforme en forma de cues-
donde un porcentaje mínimo de población consume pescado. El
mismo estudio sería inviable en una cultura como la nuestra don-
de el pescado forma parte habitual de cualquier dieta, de modo
que su consumo no resulta discriminante de actitudes favorables
o desfavorables hacia la salud. El valor del tipo concreto de pa-
trón alimentario elegido por los autores es metafórico. Un equiva-
lente en nuestra cultura sería la comparación entre consumidores
habituales de alimentos con fibra y sin fibra, o de verduras, etc.
100 / Psicología de la salud
25,0
20,0
15,0
10,0 -
5,0
No bebedores
No fumadores
1,0
Figura 4.1.—Estudio clásico de McCoy y Wynder (1979) que ejemplifica cómo se incrementa el riesgo para desarrollar cáncer de cavidad
oral según el consumo cruzado de alcohol y tabaco.
tionarios, recientemente un estudio ha demostrado
empíricamente la asociación fumar-beber alcohol
mediante el registro intensivo y extensivo de una
muestra de 57 fumadores-bebedores (Shiffman, Fis-
cher, Paty, Guys, Hickox y Kassel, 1994). Con ello,
se ha mostrado que tabaco y alcohol no sólo se aso-
cian probabilísticamente a nivel de población (esto
es, mayor porcentaje de fumadores entre bebedo-
res que entre no bebedores), sino que también lo ha-
cen linealmente, ya que los bebedores fuman mu-
cho más que los fumadores abstemios, y lo hacen
más cuando consumen alcohol que cuando no lo es-
tán bebiendo.
Decíamos, al relatar el proceso de creación de
los conceptos de estilo de vida saludable y de ries-
go, que a los estudios epidemiológicos acompaña-
ron otros que extrajeron las conclusiones económi-
cas correspondientes, representando también los
datos en términos de esperanza de vida o riesgo de
muerte prematura, un resultado que el público pu-
diera entender. Por ejemplo, el Center for Disease
Control estadounidense llegó a estimar que el 50
por 100 de las muertes por las diez principales cau-
sas se debían a factores modificables del estilo de
vida (CDC, 1980). Declaraciones oficiales que se
vieron precedidas y seguidas por una auténtica cas-
Bebedores
y fumadores
de hasta 7
onzas/día y
1 paquete/día
No bebedores
Fumadores
de hasta 1
paquete/día
No fumadores
Toma de hasta
7 onzas de
alcohol/día
cada de afirmaciones complementarias sobre la ca-
suística de la salud. Por ejemplo, Ashley y Kannel
(1974) afirmaban que el 25 por 100 de todas las
muertes por cáncer y un mayor porcentaje aún de
muertes por ataque cardíaco podrían evitarse mo-
dificando tan sólo una conducta: fumar. Igualmen-
te, que un mero 10 por 100 de reducción de peso
en los hombres con sobrepeso entre 35 y 55 años
produciría una reducción estimada del 20 por 100
en los casos de trastornos coronarios, a lo que Tay-
lor (1986) añade una reducción también en las ta-
sas de artritis, cáncer gastrointestinal, diabetes, in-
fartos y apoplejías.
Y aún seguimos contando con estudios actuali-
zados que vienen a consolidar los datos de los pri-
meros. Por ejemplo, recientemente Friedman y
cois. (1995) han presentado un extenso estudio lle-
vado a cabo aprovechando los archivos de datos psi-
cológicos recogidos por L. M. Terman sobre una
muestra de niños talentosos, con el propósito de es-
tudiar la influencia genética sobre el nivel de in-
teligencia (estudio conocido como The Life Cycle
Study, Terman y Oden, 1947). Friedman y cois.
(1995) informan del estudio sobre los predictores
sociales y psicológicos de la longevidad y los fac-
© Edcoines Párimdie
tores de igual índole que resultan en riesgo de
 Comportamiento y salud y comportamiento
muerte prematura, analizando las causas de muer-
te de los sujetos ya fallecidos y las características
de los supervivientes.
En este estudio, las características de ajuste per-
sonal y de personalidad comprobadas podrían ser-
vir para establecer si aparecen o no entre los su-
pervivientes patrones estables (estilos de vida o
personalidades) que, sin embargo, estén ausentes en
aquellos fallecidos prematuramente. Los autores in-
tentaron comprobar si los dos polos de personali-
dad opuestos tradicionalmente asociados a salud
alta estabilidad, sociabilidad, optimismo...) y con
enfermedad (agresividad, excitabilidad, impulsivi-
dad y neuroticismo) aparecían reflejados o no dis-
criminando entre supervivientes y fallecidos.
Los datos indicaron que 1) la formalidad o se-
-.edad social o de diligencia en la infancia predije-
ron la longevidad, de modo que los niños que fue-
- >n calificados como prudentes, formales, estables,
eraces y no vanidosos vivieron significativamen-
te más; 2) ausencia de evidencias acerca de relación
: ntre sociabilidad u otros elementos de extraversión
-alud y longevidad; 3) tampoco puntuaciones al-
- en sociabilidad (popularidad y preferencias para
_;ar con otros) predijeron longevidad; 4) no apa-
reen resultados claros que asocien los rasgos de
- r jroticismo (inestabilidad emocional, depresión y
-; -tilidad) a pobre salud, y 5) contrariamente a lo
. -rerado, optimismo y humor positivo se relacio-
- ^ron inversamente con longevidad, mostrando los
iat JS que los niños calificados como alegres mu-
-eron más jóvenes (sobre un 22 por 100 de au-
-rnto en el riesgo de muerte) y que presentaban
--yores tasas de consumo de tabaco, alcohol y
; :~ducta arriesgada.
Estas relaciones han llevado a los autores a de-
r'áer la existencia de un estilo de personalidad sa-
. :^:>le acorde con sus propias formulaciones pre-
w as i. e., Friedmar\, 1991), basada principalmente
ta los aspectos de formalidad, diligencia y serie-
ia¿ ociai, esto es, el concepto más popular de una
Entre otras razones, porque la gente no piensa en modo co-
- . - nal. Las cosas son o no son, se producen o no se produ-
cán. rrovocan cáncer o no.
•€ Erik : nes Pirámide
como riesgo / 1 2 7
persona íntegra y madura. Sin embargo, de esta
personalidad pro-salud quedarían descabalgados
dos aspectos hasta ahora tenidos por relacionados
con el mantenimiento de la salud y la prevención
de la enfermedad, como son el optimismo y el apo-
yo social, a los que Friedman y cois. (1995) reser-
van un valor contextual (servirían como protecto-
res de la salud en según qué circunstancias).
Y este estudio nos sirve para introducir otro as-
pecto de discusión interesante: el frecuente salto del
concepto de estilo de vida saludable al de perso-
nalidad prosalud y al de conducta preventiva, sin
que los límites conceptuales entre los tres niveles
queden claramente establecidos, llegándose, de he-
cho, en muchos casos a tratar como sinónimos,
siendo frecuente contemplar un empleo impreciso
de los términos en equivalencia. Todo ello nos sir-
ve para abordar la propia delimitación que del es-
tilo de vida como concepto se ha llevado a cabo.
Aproximaciones al concepto de estilo
de vida
Se pueden detectar tres tendencias o aproxima-
ciones a la consideración del estilo de vida. Por un
lado, una tendencia a tratar el estilo de vida en for-
ma genérica, casi periodística o divulgativa; por
otro, una tendencia a socializar el concepto de es-
tilo de vida, ampliándolo hasta traspasar los lími-
tes estrictos del comportamiento; y finalmente, una
tendencia o aproximación que podríamos denomi-
nar como pragmática.
En el primero de los casos estamos ante la línea
de pensamiento fiel a las declaraciones políticas
que mencionábamos y que han trasladado a la cul-
tura de masas los datos de los estudios epidemio-
lógicos convirtiendo, por el camino, en ideas de
relación causal lo que nació como hecho correla-
cional . Esta línea de pensamiento se caracteriza
5
por aceptar la idea del estilo de vida como una mo-
1 2 8 / Psicología de la salud

ral saludable; un estilo de vida saludable que cae
bajo la responsabilidad del individuo, o bajo una
mezcla de responsabilidad del individuo y de la ad-
ministración pública, según el ámbito cultural . Es-
tilo de vida era así definido por Singer (1982) como
una forma de vivir o la manera en la que la gente
se conduce con sus actividades día a día, concepto
que Ardell (1979) al aplicarlo a la salud delimita
como aquellas conductas sobre las que un indivi-
duo tiene control y que incluyen todas las acciones
que afectan a los riesgos para la salud.
Pender (1982) sugirió que se podían distinguir
una conducta preventiva o protectora de la salud y
una conducta promotora de la salud, que pueden ser
vistas como componentes complementarios de un
estilo de vida saludable. Tal estilo de vida es una
tendencia a ser como se es de forma satisfactoria y
recompensante y no sólo por evitar la enfermedad
(una moral, en pocas palabras). En fechas más re-
cientes, una propuesta de esta índole surge del es-
tudio de Stevens, Diederiks, Lüschen y Van der Zee
(1995) sobre una muestra alemana y holandesa,
cuando establecen el estilo de vida saludable como
una realidad con dos dimensiones que califican
como a) sobriedad (no fumar, tomar alimentos sa-
ludables, abstinencia del alcohol), y b) actividad
(participación en deportes y ejercicio regular, man-
tenimiento de un bajo índice de masa corporal), en
contraste con un estilo de vida libre caracterizado
por el consumo de alcohol, toma de alimentos no
saludables y no preocupación por la apariencia fí-
sica. Y otra propuesta, algo anterior, de Walker,
Sechrist y Pender (1987) establecía un perfil de es-
tilo de vida promotor de salud compuesto de seis
factores: autorrealización, responsabilidad en la sa-
lud, ejercicio, nutrición, apoyo interpersonal y con-
trol del estrés.
Al margen de estas precisiones, caracteriza a
este punto de vista sqbre todo el hecho de tomar el
concepto de estilo de vida saludable como una ver-
dad universal, algo incontestable sobre lo que se
puede discutir en cuanto al contenido expreso o a
la forma de organizarlo, pero no respecto a su fun-
6 damento. Lo cual no puede ser de otro modo en
tanto esta forma de pensar está vinculada al nuevo
movimiento de salud pública cuyo objetivo capi-
tal es la promoción de estilos de vida saludables,
y la potenciación del estilo de vida saludable «no
sería ética» si no se tuviera muy claro que el esti-
lo que se potencia realmente es saludable y existe
como tal.
Desde esta forma de pensar sobre el concepto de
estilo de vida, ha terminado por fabricarse desde las
organizaciones oficiales responsables (OMS, ad-
ministraciones públicas de salud...) un nuevo para-
digma de salud pública (p. ej., Afifi y Breslow,
1994; Frenk, 1994; McGinnins, 1991) dominante
en el mundo industrializado y en fase de exporta-
ción al mundo en desarrollo que proclama la pre-
vención de las enfermedades a través del cambio en
los estilos de vida de la población. Sin duda que tal
objetivo viene a ser la consecuencia lógica, y el
planteamiento necesario, para afrontar los retos de
la salud en el presente y el futuro. Pero, como ya
hemos mencionado en alguna ocasión, el peligro in-
herente a esta perspectiva es su excesiva concen-
tración sobre la responsabilidad individual y su fal-
ta de sensibilidad (salvo contadas excepciones)
sobre las circunstancias supraindividuales que pue-
den estar moldeando y manteniendo estilos indivi-
duales de vida insalubres. Precisamente éste será el
origen de la alternativa que veremos a continuación,
pero antes de ello cabe señalar otro peligro vincu-
lado a los roles profesionales dominantes en el mo-
vimiento prosalud.
Analizando en profundidad la forma de pensar
que estamos refiriendo, ésta puede esconder, sub-
yacente, un estilo de pensamiento que responde al
perfil de las profesiones en las que esta perspecti-
va ha tenido mayor calado y que dominan el en-

6 Curiosamente, las formaciones políticas que lo han aco-
gido con mayor entusiasmo —auténtica devoción en varios ca-
sos que podríamos mencionar— son aquellas vinculadas a lo que
se podría llamar el ámbito político de las izquierdas. Numero-
sos apologetas del movimiento de salud entendido como res-
ponsabilidad de la administración a nivel local, provincial, au-
tonómico y estatal pertenecen a formaciones políticas con gran
tradición hacia la planificación social supraindividual, hacia el
sometimiento del individuo a la colectividad.
© Ediciones Pirámide
 Comportamiento y salud y comportamiento
torno de la salud. Estilo de pensamiento que puede
producir un silogismo, viciado en origen, que lle-
vado a su extremo resulta una adaptación —intrín-
secamente lógica— del viejo modelo médico de en-
fermedad (sólo que ésta ahora se llamaría riesgo),
estableciendo que si alguien está en riesgo (y quién
no lo está dadas las circunstancias), debe aceptar los
consejos sobre cómo reducir o minimizar tal ries-
go aceptando alterar los aspectos no saludables de
su estilo de vida. No hacerlo es una falta de res-
ponsabilidad consigo mismo y con su sociedad.
Esquema de pensamiento que reproduce el rol
del enfermo en el individuo cuya vida no sea «sa-
ludable», y al que se le exige, como al enfermo,
colaborar para reducir y permitir controlar su
enfermedad (en este caso su estilo de vida) lo an-
tes posible. Como señala Rowse (1986), esto no
es otra cosa que una conservación del modelo
nédico a través del énfasis sobre la regla de la
bligación del individuo a seguir el tratamiento.
Sólo que ahora el tratamiento se llamaría promo-
_ión de la salud mediante el cambio en el estilo de
vida.
Señalábamos que una tendencia alternativa de
; ^nceptuación del estilo de vida se caracterizaba
por socializar el concepto, ampliándolo hasta tras-
pasar los límites estrictos del comportamiento. Más
illá del énfasis anterior sobre la responsabilidad
rersonal , esta línea de pensamiento ha querido en-
7
-::zar la idea apuntada de que el constructo estilo
je vida no se refiere exclusivamente a una cuestión
je hábitos personales de vida, sino que tiene tam-
- en que ver con la forma como las sociedades or-
__riizan el acceso a la información, a la cultura y la
rcjcación, y a la propia salud y sus determinantes,
-r^ún los diferentes grupos sociales (Kickbusch,
1995).
Entendida en esta dimensión social, la relación
»tilos de vida/salud implica «conocimientos, com-
retencias y actuaciones en esferas políticas tales
_: mo la política de precios e impuestos, la regula-
Que en sí misma es aceptada, lo que se discute es su ex-
dusiva o exageración.
' El control publicitario, la disponibilidad social, la avari-
€ t-Piones Pirámide
como riesgo / 1 2 9
ción de advertencias en productos nocivos, los de-
rechos de los consumidores, los acuerdos con ins-
tituciones sociales y organizativas sobre los objeti-
vos sociales, y los derechos humanos» (Kickbusch,
1995, p. 1). Desde este punto de vista, los estilos
de vida son un asunto de interacción entre respon-
sabilidad individual y responsabilidad política del
estado, al entender que no es el individuo el único
responsable de, por ejemplo, morir por cáncer de
pulmón tras cuarenta años como fumador . Desde 8
esta perspectiva, el estilo de vida de una persona no
es, pues, una cuestión sólo de voluntad o sentido de
la responsabilidad. El ejemplo expuesto por Row-
se (1986) tomado de la vida real condensa bien lo
que pretendemos señalar:
Como trabajador del astillero, Joe estaba ga-
nando 93 dólares netos a la semana, además de
los 34 que se le descontaban automáticamente
para pagar su alojamiento. Él estimaba estar gas-
tando por encima de los 17 semanales en cigarri-
llos, y nunca olvidaré la respuesta que me dio un
día que le sugerí el abandono del tabaco, o al me-
nos una importante reducción en el consumo,
pensando en su salud. Me dijo simplemente: «Yo
no tengo otros placeres en la vida que fumar, por
tanto ¿por qué tendría que dejarlo? Ya sé que es
malo para mí, pero disfruto fumando y no me im-
porta que esto me esté matando. El cáncer de mo-
rir es sólo un poco peor que el cáncer de vivir».
Joe es una persona agradable y resignada, sólo
que ha gastado muchas horas contemplando la
perspectiva de la muerte. No tiene ningún plan
de pensiones ni seguros de vida. Mantiene sus
modestos ahorros en una cuenta bancaria y espe-
ra que algún día pueda acertar la lotería y regre-
sar a Yugoslavia, y sus motivaciones al respecto
son tan fuertes que se gasta más de 30 cada se-
mana en varios tipos de lotería. Pero la suerte no
es precisamente una característica de su vida y
él está bastante resignado esperando que, al me-
nos, no pierda su empleo. Está delgado y cansa-
do, y su viejo cuerpo se ha rendido a la realidad
cia recaudatoria, la ausencia de información, etcétera, serían
también facetas de responsabilidad más allá del individuo.
1 3 0 / Psicología de la salud
de sus circunstancias económicas, de modo que
igual que alguien con una enfermedad crónica,
sólo espera morir» (tomado, a su vez, de Kriegler,
1980).
A buen seguro existen numerosos casos simila-
res. Parafraseando a Rowse (1986), tampoco al-
canzamos a imaginar qué tipo de campaña de pro-
moción de la salud sería capaz de modificar
fácilmente el estilo de vida de estas personas, de-
jando intactas sus condiciones de vida. Desde esta
perspectiva, se critica la sobreestimación del nivel
de control del individuo sobre su propio estilo de
vida, en tanto que muchos elementos con poca o
ninguna posibilidad de alteración personal son, pre-
cisamente, los más peligrosos para la salud a nivel
epidemiológico. Vida laboral u ocupacional, polu-
ción ambiental, fuentes sociales de estrés (pobreza,
desempleo, etc.), falta de recursos sociales poten-
ciadores de la salud, etc., son elementos que desde
esta perspectiva se enfatizan junto a la responsabi-
lidad individual, configurando así un concepto más
global de los estilos de vida y situando cada pieza
en su justo encuadre. En resumen, más que inten-
tar cambiar sólo el estilo de vida, se trataría de ope-
rar el cambio en éste mediante el cambio en las con-
diciones de vida.
Bajo la influencia del pensamiento sociológico
de Max Weber y su distinción dentro del concepto
de estilo de vida de las condiciones estructurales en
las que viven los individuos («oportunidades de la
vida» o condiciones de vida) y de las elecciones del
individuo dentro de sus posibilidades («conducta de
vida» o estilo de vida), en esta aproximación han
surgido varias definiciones de estilo de vida, entre
las que escogemos la de Abel (1991), quien esta-
blece que «los estilos de vida en salud comprenden
patrones de conducta relacionados con la salud, y
valores y actitudes adoptados por los individuos y
los grupos en respuesta a su ambiente social y eco-
nómico».
Con ser cierto el planteamiento de base, el pro-
blema de esta aproximación es la dificultad de ope-
racionalización de un concepto tan amplio y el po-
sible enfoque a efectos de intervención. Con todo,
ha provocado la existencia de una corriente de pen-
samiento en cierto modo reguladora de la anterior.
De hecho, como señala Wenzel (1986), la OMS
también se ha incorporado a la idea de un concep-
to socializado de estilo de vida, principalmente a
causa de los movimientos de promoción de la sa-
lud en el tercer mundo, donde las raíces socioeco-
nómicas de la salud son de una evidencia insul-
tante.
Por último, habíamos señalado también la exis-
tencia de una tendencia o aproximación pragmáti-
ca al concepto de estilo de vida. Su posición es sen-
cilla. Al margen de la discusión sobre el concepto
como tal y sus derivaciones sociales y políticas, pa-
rece claro que numerosos datos indican que ciertas
formas de hacer, decir y pensar parecen ir mejor
para la salud que otras. Obviando en cierto modo
la discusión sobre el concepto global, numerosos
autores e investigadores llevan años aportando da-
tos sobre relaciones salud-comportamiento. Las de-
finiciones del estilo de vida que surgen de esta apro-
ximación buscan más su operacionalización, y en
este caso, la característica común es el enfoque so-
bre ciertas pautas de comportamiento cuyo efecto
es la promoción de la salud o la potenciación de los
riesgos. El énfasis sobre salud o riesgos varía de au-
tor a autor, de modo que resulta corriente encontrar
un uso preferente de términos como conductas de
salud, conductas preventivas (p. ej., Kasl y Cobb,
1966; Kirscht, 1983), conducta protectora de la sa-
lud (p. ej., Harris y Guten, 1979) y conductas de
riesgo, que dejan implícito el más abstracto térmi-
no de estilo de vida.
Consistente con el anterior planteamiento, lo que
ha caracterizado a esta tendencia es el intento de fi-
jar empíricamente los componentes del estilo de
vida que son de relevancia para la salud como pro-
ducto, y aquí, después de numerosos intentos en la
línea de los estudios mencionados al principio del
apartado, los datos son contradictorios y poco con-
cluyentes, en el sentido de que no se ha avanzado
demasiado respecto a lo determinado en las prime-
ras formulaciones. Dichos estudios han producido
numerosas agrupaciones de conductas con mayor o
menor consistencia, pero que han coincidido en se-
ñalar la naturaleza multidimensional del compor-
tamiento prosalud y de riesgo.
© Ediciones Pirámide
 Comportamiento y salud y comportamiento
Dentro de esta línea, por conductas de salud
Tapp y Warner (1985) han entendido todos aquellos
comportamientos cuyos efectos se traducen en pre-
servar o promover la salud cuando no existen sig-
nos observables de enfermedad. Este tipo de com-
portamientos es, a su vez, denominado conducta
preventiva de salud por Kirscht (1983) quien, ade-
más, señala que la acción correspondiente puede ser
emprendida por iniciativa propia o por consejo, ad-
vertencia o indicación de un profesional o agencia
del sistema de salud, definiendo comportamiento
preventivo como «cualquier conducta que la gente
pueda llevar a cabo espontáneamente, o pueda ser
inducida a llevar a cabo, con la intención de miti-
gar el impacto de potenciales riesgos o peligros de
su ambiente» (p. 278). Mechanic (1986) se refiere
también con el concepto de «conducta de salud» a
• los patrones de respuestas relacionados con la sa-
lud cuando la persona no tiene síntomas especí-
ficos» (p. 971). Y, por su parte, Matarazzo (1984b)
denominó inmunógenos conductuales a las activi-
9
dades o hábitos de vida que reducen el riesgo de
morbilidad y muerte prematura, representando por
tanto una especie de «defensas conductuales» con-
tra la enfermedad.
Recientemente, Millar y Millar (1993), si-
guiendo y ampliando la distinción propuesta por
Leventhal (1970) entre comportamientos orienta-
dos al remedio /v/ a la exploración, han propuesto
jistinguir las conductas de salud en 1) conductas
Je detección de enfermedades, entendidas como
aquellas que proporcionan la oportunidad para de-
:ectar trastornos y que por sí mismas no permiten
que la persona mejore su salud (p. ej., una explo-
- ación médica para detección precoz del cáncer de
mama), y 2) conductas de promoción de la salud,
entendidas como aquellas que por sí mismas per-
~iiten que la persona mejore su salud (p. ej., hacer
ejercicio). , portamientos preservadores de la salud. Por otro
' El término patógeno conductual se presenta como con-
siste a los patógenos externos causantes de enfermedad. Por de-
. rio de algún modo, sería una forma de patogenia interna, sur-
: ¿a del propio individuo. Sin embargo, aunque Matarazzo
e Edcoines Párimdie
jS3, 1984b) ha insistido en esta terminología, ampliándola a
7*2u 'genos conductuales, como veremos posteriormente, afor-
como riesgo / 131
La mayoría de las definiciones anteriores enla-
zan implícitamente el concepto de conductas de sa-
lud con las áreas de intervención en psicología de
la salud relacionadas con la prevención de la en-
fermedad y la promoción de la salud, y circunscri-
ben tanto el concepto de conductas de salud como
el campo de actuación anterior a la intervención
(personal o colectivamente dirigida) sobre indivi-
duos sin enfermedades manifiestas. Ahora bien,
esto deber ser delimitado mejor. Por ejemplo, un in-
dividuo que padezca diabetes es ya un enfermo cró-
nico, pero si mantiene el hábito de tomar diaria-
mente zumo de naranja y alimentos ricos en fibra
para el desayuno con el propósito de evitar el ries-
go de acatarrarse y/o el más importante de preser-
varse del desarrollo de cáncer de colon, indepen-
dientemente de que sea ya una persona enferma
técnicamente hablando, sus acciones son ejemplos
de comportamientos de salud respecto de otros ries-
gos de enfermedades que no padece. Y los conse-
jos sobre la conveniencia de mantener tales hábitos
deben ser considerados como intervención preven-
tiva y de mantenimiento de la salud. En tanto su dia-
betes no puede desaparecer, resulta poco útil tomar
salud por ausencia de toda enfermedad en el caso
de dicho individuo.
Ello no quiere decir que no existan intentos glo-
balizadores desde esta aproximación pragmática.
Uno de ellos, por ejemplo, es la propuesta de Me-
chanic y Cleary (1980) de un estilo de vida pro-
tector de la salud, definido como un estilo general
de vida que refleja una capacidad para anticipar los
problemas, movilizarse para afrontarlos y enfren-
tarse a ellos activa y eficazmente. De esta forma, se
ha sugerido que quienes gozasen de tal capacidad
de actuación podrían ser personas que mostrasen
numerosas conductas positivas de salud que for-
marían un conjunto o cluster consistente de com-
tunadamente estos términos no han alcanzado gran predicamento
en la literatura especializada, estando más extendidos los tér-
minos que estamos empleando. En la misma línea de medicali-
zación, Miller (1992) califica de behaviora! toxins fenómenos
como el estrés y los comportamientos de riesgo.
1 3 2 / Psicología de la salud
lado, esta aproximación ha resultado prolífica en
cuanto a estudios sobre estilo de vida y la propuesta
de modelos teóricos que expliquen la conducta de
salud, elaborados casi exclusivamente desde la óp-
tica cognitiva.
Weinstein (1993) revisa y compara los cuatro
modelos cognitivos alternativos diseñados para ex-
plicar la ocurrencia de conducta protectora de la sa-
lud, que actualmente poseen mayor influencia y uso
en psicología de la salud. Ellos son el modelo de
creencias sobre la salud (Becker, 1974; Becker y
Maiman, 1975; Janz y Becker, 1984; Rosenstrock,
1966), la teoría de la utilidad subjetiva
(Edwards, 1954, 1961), la teoría de la motivación
por la protección (Prentice-Drunn y Rogers, 1986;
Rogers, 1975, 1983) y la teoría de la acción razo-
nada (Ajzen y Fishbein, 1980; Fishbein y Ajzen,
1975). En las figuras 4.2 y 4.3, se reproducen los
esquemas representativos de dos de dichos mode-
los. Más recientemente, sobre la base de la teoría
del sistema cognitivo-afectivo (Mischel y Shoda,
1995), Miller, Shoda y Hurley (1996) han presen-
tado una última versión de este tipo de modelos, el
Figura 4.2.—Modelo de creencias sobre la salud aplicado a la predicción de la conducta de salud o conducta preventiva (tomado de Becker
llamado modelo cognitivo-social de procesamien-
to de la información en salud, que resulta de ma-
yor sofisticación que los anteriores, manteniendo la
misma línea explicativa de índole estrictamente
cognitiva.
La lógica interna de funcionamiento de los an-
teriores modelos es, por lo demás, muy similar. To-
mando como referencia el modelo de creencias
sobre la salud, podremos predecir la probable ocu-
rrencia de una conducta de salud (o preventiva)
cuando el sujeto en cuestión se ve a sí mismo sus-
ceptible a un problema de salud que le amenaza,
esperada que además valora como grave y considera que la
acción será beneficiosa y no demasiado costosa
(Weinstein, 1993). Es decir, un modelo lógico de
explicación que se antoja aplicable a cualquier ac-
tividad humana. De hecho, si alguien funcionara
por esquemas diferentes podríamos calificar su
comportamiento al menos de extraño. El problema
con este modelo, al igual que con el resto, es que
los datos no parecen respaldar plenamente sus pre-
dicciones (ver, al respecto, Weinstein, 1993), algo
también lógico, por otra parte.
© Edcoines Párm
i die€H--
y Maiman, 1975).
 Comportamiento
ACTITUDES hacia la acción específica:
— Creencias acerca de los resultados de
la conducta de salud o preventiva
— Evaluaciones de los resultados de la
conducta de salud o preventiva
NORMAS SUBJETIVAS acerca de la acción:
— Creencias normativas (¿qué piensan los
demás?)
— Motivación para llevarlo a cabo
Figura 4.3.—Teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen aplicada a la determinación de la conducta de salud o preventiva.
Y decimos lógico, porque una característica de
este tipo de modelo es el excesivo énfasis sobre va-
riables de índole cognitiva, obviando o dejando en
un segundo plano variables que determinan el com-
portamiento en grado superlativo. Por ejemplo, las
circunstancias sociales en las que vive el individuo,
las contingencias de todo tipo que gobiernan su
conducta, etc. Por demás, resulta una predicción de-
masiado pobre establecer que probablemente se
hará algo que resulta beneficioso y no cuesta de-
masiado (o los costes no superan a los beneficios),
rara evitar un problema de salud grave o serio que
-.os amenaza. Como diría Shakespeare, demasiado
-jido para tan pocas nueces.
Un problema genérico a estos modelos es que no
r-tablecen una gradación de probabilidades y no
:an peso específico a las variables enjuego, cuan-
do la situación más probable en salud es un con-
a t o de intereses entre pérdidas de reforzadores y
?tención de supuestos beneficios. Además, no dis-
::nguen \a fuerza diferencial, por ejemplo, de una
- ^ceptibilidad percibida que ha sido producto de
autoinstrucción («he leído que...»), una ins-
rmcción («me ¡tan informado que...»), un modela-
i ' I «he visto que fulano, de mi edad, ha sufri-
d ...»), o el resultado de contingencias claras («he
empezado a notar que...», «los análisis indican...»).
E gual sucede con el resto de los conceptos que se
plean.
e Edcoines Párimdie
Otrosí, el hecho de que la mayoría de los estu-
; > que han puesto a prueba la capacidad predic-
y salud y comportamiento como riesgo / 133
INTENCIÓN CONDUCTA
CONDUCTUAL DE SALUD
tiva de estos modelos indicando resultados positi-
vos hayan funcionado con informes del sujeto, más
que con verificaciones directas de su comporta-
miento, magnifica el hecho de que los estudios que
exploraron la relación entre conductas reales de sa-
lud y verbalizaciones sobre salud no hayan encon-
trado más que modestas correlaciones entre ambos
tipos de comportamientos —los consabidos decir y
hacer— (p. ej., Ajzen y Timko, 1986; Harris y Gu-
ten, 1979; Kristiansen, 1985, 1986; Salovey, Rudy
y Turk, 1987).
Algo que ya señaló Kirscht (1983) en su revi-
sión de las relaciones entre las diferentes conduc-
tas preventivas o de salud, señalando en sus con-
clusiones que los datos indicaban cómo a) los
comportamientos de salud parecen representar ac-
ciones realizadas en varias áreas relativamente in-
dependientes entre sí; b) hablar de algo así como
«un estilo de vida saludable» como si se tratara de
un cluster coherente de comportamientos típicos
y bien delimitados no parece ser apoyado por las
evidencias disponibles, y c) las creencias acerca de
la salud y de las conductas de salud no resultan
predictivas del comportamiento real relacionado
con la salud.
Esta modesta capacidad predictiva, primero de-
tectada para el modelo de creencias, ha provocado
la sucesiva aparición de nuevos modelos que han in-
tentado elevar la capacidad de predicción incorpo-
rando nuevas variables que extendieran el modelo
original (son los casos, sucesivamente, de la teoría
1 3 4 / Psicología de la salud

de la motivación por la protección y de la teoría de independencia de que pudieran llevarse a cabo H tulad<
la acción razonada). El hecho de que los resultados agrupaciones pertinentes en tanto ciertos compor- I lud.
continúen siendo modestos, y en muchos casos con- tamientos fueran la llave preventiva para determi- 8 <u efe
tradictorios, ha llevado a Millar y Millar (1993) a nados grupos de trastornos y viceversa. I bre el
proponer la distinción entre tipos de conducta de sa- En realidad, se dispone de abundante informa- ^H Po
lud que más atrás expusimos, y a relacionar cada ción, sólo que dispersa, que permitiría vertebrar el ^K cierta?
una de ellas con un diferente repertorio del sujeto. concepto en una manera como la propuesta y des- H nre el
Así, han señalado que el componente cognitivo estimar el empleo de conceptuaciones generales ^H o meji
puede estar más relacionado con las conductas de que, a la postre, provocan incoherencias entre es- ^H -encc
promoción de salud, mientras que el componente tudios. ^P que le
afectivo parece estarlo con las conductas de detec- vive,
ción de enfermedades. De modo que la capacidad aquell
predictiva de los modelos se presume debida a la no PATRONES Y PAUTAS • a soci
distinción entre ambos tipos de relaciones. DE COMPORTAMIENTO • c e rec
Tal vez el problema sea considerar un construc- RELACIONADOS CON LA SALUD • rancia«
to tan amplio como el de conductas de salud. Evi- to de ü
dencias disponibles de áreas parciales de la psico- Al margen de la discusión sobre el concepto de Hj en un
logía de la salud podrían servir para ilustrar lo que estilo de vida saludable, numerosos aspectos o pau-
se pretende decir. En el área de la intervención en tas de comportamiento, no necesariamente agrupa- ^^^B «ros c
diabetes mellitus ha resultado evidente que se gana das en estilo alguno, han sido consideradas como
en poder predictivo y capacidad explicativa cuan- protectoras o promotoras de salud en sí mismas. La
do, en lugar de emplear conceptos tan generales información llegó en origen preferentemente de es- Sentid
como el de adherencia al tratamiento, ésta se sub- tudios epidemiológicos que mostraron ciertas aso-
divide en sus diferentes componentes, acorde a los ciaciones entre salud y algunas prácticas de vida (y
datos que muestran cómo los pacientes cumplen aquí cabrían todos los datos revisados para cada una alutog
ciertos aspectos del tratamiento mientras presentan de las prácticas que se han estudiado formando par-
incumplimientos sistemáticos de otros (p. ej., ver en te del estilo de vida saludable; a saber, ejercicio,
Gil Roales-Nieto, 1990, pp. 122-139). Si este mis- pautas de alimentación, etc.), y entre salud y cier-
mo proceder se aplicara al estudio de la conducta tas formas de comportamiento agrupadas en cons-
de salud es posible que los resultados fueran simi- tructos cognitivos. Estos últimos tienen que ver, ^^B iopa ra
lares, en tanto encontrásemos individuos que reali- principalmente, con estilos de personalidad que se
zan «ciertas» conductas de salud para evitar ciertos han visto asociados al mantenimiento de la salud u H *egún J
riesgos, mientras no llevan a cabo sistemáticamen- otro tipo de fenómenos referidos más a cómo se ha-
te otras relacionadas con otros riesgos diferentes. cen las cosas, y a qué se piensa sobre las cosas, que
Por ello, parece necesaria una reformulación del a qué cosas se hacen (aunque esta distinción no ter-
concepto de conductas de salud y de su estudio, de mina de ser categórica ). Ejemplos de ello serían
10 ^H ca mk
manera que no buscásemos tanto la existencia de los conceptos de sentido de coherencia, de hardi-
patrones o estilos de «conductas de salud», sino an- ness, de locus de control interno, de nivel de auto-
tes bien, la de comportamientos específicos de sa- confianza, de disposición optimista y del nivel de
lud ligados a la evitación de riesgos específicos, con autoestima. Todos estos fenómenos han sido pos-
-ojón
Emidos
10 Usualmente se considera que una categoría como, por distintas, ya que un optimista verbaliza de manera distinta que
ejemplo, la disposición optimista tiene que ver más sobre cómo un pesimista, piensa de manera distinta y, por tanto, hace cosas
la gente encara los problemas de la vida, su actitud ante ellos y distintas, que resultan en interacciones distintas. No es sólo el

© Edcoines Párimdie € H-
su confianza y esperanza en superarlos si se presentan. Pero in- cómo. El cómo implica un qué distinto.
cluso aceptando esto sin más, también se trata de hacer cosas Cjnnel
 Comportamiento y salud y comportamiento
tulados como mediadores de los resultados de sa-
lud, en tanto operarían sobre la misma a través de
su efecto sobre el comportamiento abierto y/o so-
bre el sustrato biológico del organismo.
Por otro lado, también se han asociado a salud
ciertas circunstancias de la vida que operarían so-
bre el individuo suponiendo un factor de protección
o mejora de su salud, pero que en definitiva no se
ven como algo que aporta el propio individuo, sino
que le viene dado por las condiciones en las que
vive. Por ejemplo, por las personas que conoce, por
aquellas con las que convive, por la forma en la que
la sociedad o la comunidad está estructurada y ofre-
ce recursos disponibles, etc. Todas estas circuns-
tancias las agruparemos dentro del amplio concep-
to de apoyo social, que retomaremos más adelante
en un capítulo dedicado a este importante aspecto,
por lo que a continuación revisaremos tan sólo los
otros conceptos mencionados.
Sentido de coherencia
Tomando como punto de partida su concepto de
-alutogénesis, Antonovsky trató de analizar qué
::po de diferencias individuales hacían posible que,
je entre un determinado número de personas so-
metidas a similares condiciones estresantes, algunas
je ellas llegasen a desarrollar algún tipo de pato-
3gía mientras que otras permanecieran saludables.
Sus estudios le llevaron a desarrollar una hipótesis
-egún la cual las personas que tienen un sentido de
coherencia en sus vidas fuerte y bien integrado
r-tán mejor preparadas para no verse afectadas
por los agentes patógenos de naturaleza psicológi-
. ^ o microbiológica que aquellas otras que carecen
tienen un menor sentido de coherencia en sus
. idas.
Mientras que el, constructo sentido de coheren-
aa apenas ha recibido atención en los ámbitos an-
glosajón y latino, con sólo algún estudio aislado en
E-:ados Unidos, Nueva Zelanda e Israel, ha sido
profusamente empleado en los países nórdicos don-
ir -.e han llevado a cabo numerosos estudios bajo
; -Jciones Párimdie
crisma conceptual (p. ej., Báckman, 1990, 1991;
I-irmel y cois., 1991; Dahlin y cois., 1990; Flan-
como riesgo / 135
nery y Flanery, 1990; Kalimo y Vuori, 1990, 1991;
Karasek, 1979; Lundberg y Peck, 1994; Suominem,
1993; en Antonovski, 1993, se relatan hasta 16 es-
tudios llevados a cabo durante 1992).
De sus planteamientos se desprende, a modo
prospectivo, que una persona con un alto sentido de
coherencia se considerará a sí misma capaz de ma-
nejar los problemas que surjan, siendo también ca-
paz de tratar con éxito las situaciones y eventos es-
tresantes que amenazan su salud. Por el contrario,
un bajo sentido de coherencia se verá asociado con
poca salud.
Así, por ejemplo, varios estudios han encontra-
do una relación entre alto sentido de coherencia y
bajo nivel de enfermedades. Es el caso en el estu-
dio de Báckman (1990), aunque la naturaleza trans-
versal de sus datos le resta importancia, o en los de
Dahlin y cois. (1990), Kalimo y Vuori (1990, 1991),
y Lundberg y Peck (1994) que sí obtuvieron datos
longitudinales (de hasta 10 años de seguimiento en
el último), mostrando en todos los casos una aso-
ciación entre alto sentido de coherencia y mejor es-
tado de salud (esto es, menos episodios de enfer-
medad y mayor sensación de bienestar), y entre
bajo sentido de coherencia y peor estado de salud.
Para Lundberg y Peck (1994) el sentido de co-
herencia debe interpretarse como un concepto so-
cial que se desarrolla mejor entre personas que cre-
cen en un ambiente socioeconómicamente estable
y con normas y valores claramente definidos, algo
que ya el propio Antonovski (1987) enfatizó. En
este sentido, puede ser visto como un concepto que
engloba otras variables de conocida actividad sobre
la salud, como son clase social, condiciones socio-
económicas, etc., y a la vez enlaza también con los
estudios que analizan el efecto del control sobre la
salud. Esta dimensión social del concepto ha sido
tratada por Lundberg y Peck (1994) quienes estu-
diaron la distribución de las puntuaciones en senti-
do de coherencia a través de la estructura social. En
su estudio sobre 3.949 personas entre 25 y 75 años
de edad, encontraron que trabajadores y agriculto-
res tenían tendencia a informar un bajo sentido de
coherencia, mientras que asalariados de cuello
blanco, profesionales y trabajadores autónomos
mostraban una tendencia a informar un alto senti-
1 3 6 / Psicología de la salud
do de coherencia, sin que aparecieran diferencias en
función del sexo. Respecto a su relación con la sa-
lud, se obtuvo una fuerte relación entre informes
de bajo sentido de coherencia y problemas de sa-
lud mental y trastornos circulatorios, mostrándose
aquél como una condición previa al deterioro en la
salud (el estudio se hizo comparando medidas to-
madas entre 1981 y 1991).
El entusiasmo despertado por el concepto de
sentido de coherencia entre los investigadores nór-
dicos no se ha trasladado a otras latitudes europeas
y norteamericanas, más centradas en el estudio de
otros conceptos surgidos del paradigma cognitivo
o tomados de la psicología de la personalidad y que
revisaremos a continuación.
Fortaleza
Por otro lado, Rodin y Salovey (1989) agrupa-
ron bajo el descriptor disposiciones fortalecedoras
diversas características de personalidad manifes-
tadas de forma general en la disposición del indi-
viduo a responder, o enfrentarse, a las dificultades
que se le presentan de forma optimista, firme, per-
sistente y flexible, lo que produciría como resulta-
do un mejor mantenimiento de la salud y evitación
de la enfermedad. Entre dichas disposiciones in-
cluían el concepto de fortaleza de carácter, vigor o
firmeza (en el original hardiness) (Kobasa, 1982),
el de optimismo (Scheier y Carver, 1985) y el de au-
toeficacia percibida (Bandura, 1977, 1982a). Sin
embargo, esta conceptuación podría acoger sin es-
fuerzo otros conceptos como el de sentido de co-
herencia, autoestima, sentido de control y locus de
control interno cuando son aplicados a la salud, en
la medida en que todos ellos puede ser vistos como
disposiciones cuyos efectos sobre la salud se in-
forman como fortalecedores en la literatura espe-
cializada.
Kobasa (1979) conceptuó originalmente el esti-
lo de personalidad fuerte (hardy personality) como
una característica disposicional capaz de producir
cognición positiva que favorece la salud, dentro del
esquema teórico del coping transformacional que
hipotetiza procesos duales cognición-acción como
fenómenos protectores de la salud. En concreto, di-
cho estilo de personalidad actuaría propiciando va-
loraciones cognitivas optimistas que amortiguarían
los efectos nocivos del estrés —literalmente—, «de
forma que los eventos puedan ser vistos en pers-
pectiva, y como no siendo tan terribles después de
todo» (Kobasa, Maddi y Courington, 1981).
El concepto de personalidad fuerte fue concebi-
do como «una amalgama de cognición, emoción y
acción útil no sólo para la supervivencia, sino tam-
bién para el enriquecimiento de la vida a lo largo
del desarrollo» (op. cit., p. 368). Está concebido
como un compuesto de tres componentes: compro-
miso, control y desafío. Las personas fuertes tienen
una considerable curiosidad o interés por las cosas,
y tienden a encontrar sus experiencias interesantes
y significativas (sentido del compromiso con la
vida). Enfrentadas a situaciones amenazantes hacen
valoraciones optimistas, percibiéndolas como algo
natural, e incluso interesante, como un reto a su-
perar (sentido del desafío), manteniendo un senti-
do de la perspectiva, de modo que adoptan un afron-
tamiento activo (sentido de control).
En contraste, las personas bajas en fortaleza
—se supone que personalidades débiles, aunque
este término nunca es empleado— tienden a verse
a sí mismas como aburridas y al ambiente que les
rodea falto de significado y fácilmente amenazador.
Los cambios suelen representar situaciones estre-
santes por lo que tienden a evitarlos, y ante situa-
ciones de estrés su estilo de afrontamiento es pasi-
vo, no generando comportamientos que mitiguen su
impacto, de manera que su salud se ve afectada por
ello.
En la línea original de estudios que dio lugar al
constructo, Kobasa y sus colaboradores (Kobasa,
1979; Kobasa y Maddi, 1977; Kobasa, Maddi y
Courington, 1981; Kobasa, Maddi y Kahn, 1982)
compararon un grupo de ejecutivos con un alto ni-
vel de estrés en su vida pero poca incidencia de en-
fermedades, con otro grupo igualado en estrés pero
con una alta incidencia de enfermedades en los úl-
timos años. Los primeros presentaron como carac-
terísticas de personalidad un claro sentido de los va-
lores y metas en su vida, y de capacidad para
© Edcoines Párimdie€H--
conseguirlas, y un fuerte compromiso consigo mis-
 Comportamiento y salud y comportamiento
mos en lugar de una dependencia de los demás.
Igualmente, mostraron una fuerte tendencia hacia
la implicación activa con su medio, un sentido in-
quebrantable de significatividad o importancia res-
pecto a las cosas de su vida y de su actividad y un
sentido de control sobre su propia vida. Cinco años
después (Kobasa, Maddi y Kahn, 1982) se encon-
tró que los ejecutivos descritos como fuertes mos-
traron una elevada resistencia a la enfermedad y
preservación de su salud ante los eventos estresan-
tes. El concepto de fortaleza de carácter o de per-
sonalidad fuerte pasó así a asociarse de forma ge-
nérica con salud, aunque en realidad su formulación
se hizo más como una especie de escudo protector
del estrés, algo que hace a un individuo resistente
al estrés y le permite mantener su salud en condi-
ciones difíciles.
Después de años de estudios exploratorios, los
datos disponibles no son concluyentes. Así, mien-
tras algunos estudios han informado de resultados
negativos —ausencia de protección contra los
efectos del estrés— (p. ej„ Allred y Smith, 1989;
Funk y Houston, 1987; Ganellen y Blaney, 1984;
Schmied y Lawler, 1986), otros anuncian resulta-
dos positivos (p. ej., Contrada, 1989, y los estudios
del grupo de Kobasa).
Sin embargo, el estudio de Contrada (1989) ha-
lló que los sujetos con alta puntuación en el cons-
tructo fortaleza no mostraron una elevación en pre-
gón diastólica como consecuencia de tareas
frustrantes, en comparación con sujetos tipo A que
sí la mostraron (lo que señalaría una posible vía de
repercusión biológica de efectos beneficiosos para
la salud); aunque también Allred y Smith (1989)
nformaron justo el dato contrario: la asociación de
..na alta puntuación en fortaleza con una respon-
~:vidad cardiovascular incrementada, argumentan-
jo el fenómeno como una probable consecuencia
de los esfuerzos por afrontar activamente las si-
: daciones estresantes, propios de este tipo de per-
sonas.
Funk y Houston (1987) han criticado tanto la de-
bilidad predictiva del constructo (uno de sus estu-
dios, siendo de los pocos prospectivos, no encon-
;-JcionesPárimdie
tró evidencias de protección contra los efectos del
í^-trés) como su propia conceptuación. posición en
como riesgo / 137
la que se han alineado también Allred y Smith
(1989). Igualmente, Hull, Van Treurem y Virnelli
(1987) han criticado el uso casi exclusivo de medi-
das de autoinforme, en tanto las propias caracterís-
ticas psicológicas aducidas para la personalidad
fuerte pueden ser un importante obstáculo para la
conciencia e información de síntomas y malestares
físicos (normalmente la señal de enfermedad que se
emplea).
Control/sensación de control
Uno de los componentes del constructo anterior,
el componente de control nos permite introducirnos
en otra de las características disposicionales que,
por sí misma, ha recibido atención en psicología de
la salud como un elemento relacionado beneficio-
samente con la salud. Desde la publicación de los
estudios pioneros en la aplicación del concepto de
control (entendido como posibilidad de elección y
desempeño de responsabilidad) como variable po-
sitivamente relacionada con la salud (Langer y Ro-
din, 1976; Rodin y Langer, 1977) el estudio del
control o la sensación de control y su relación con
la salud ha tomado diversos derroteros.
Dichos estudios se llevaron a cabo como conti-
nuación de un estudio previo de Langer, Janis y
Wolfer (1975) en el que la inducción de una sen-
sación de control en pacientes redujo sus niveles de
ansiedad y sus necesidades de medicación, a la vez
que atendiendo a los resultados de estudios ante-
riores de carácter retrospectivo que informaban de
experiencias de pérdida de control y sensación de
indefensión, previas al comienzo de enfermeda-
des tales como colitis ulcerosa, leucemia, cáncer y
trastornos cardíacos (Adamson y Schmale, 1965;
Schmale, 1958; Schmale e Iker, 1966). En el pri-
mero de los estudios mencionados, Langer y Rodin
(1976) pusieron a prueba la posibilidad de que un
incremento en el control sobre los acontecimientos
de la vida cotidiana se transformase en una cues-
tión beneficiosa para la salud. Su informe, tras 18
meses de seguimiento del efecto positivo hipoteti-
zado, contrasta con el informe negativo sobre el
mantenimiento de los efectos de una intervención
1 3 8 / Psicología de la salud
con similar propósito llevada a cabo por Schultz
(1976) y Schultz y Hanusa (1978), con seguimien-
tos a los 24, 30 y 42 meses, aunque supuso el ini-
cio de diferentes estudios que han perseguido el
propósito antes mencionado de relacionar control y
salud en varios contextos y bajo variadas formula-
ciones.
Definido control como la manipulación inten-
cional de una situación para producir un resultado
deseado (Wallerstein, 1992), este concepto se ha ex-
tendido hasta el de control sobre el propio destino
para señalar la interacción del control individual
con el posible sobre los sistemas sociales en los
que toca vivir (Syme, 1988), lo que ha supuesto el
estudio de sus relaciones con la salud a ambos ni-
veles.
Varios estudios han informado que una sensa-
ción de control en general, y de control sobre el
trabajo en particular, influyen indirectamente en la
morbilidad y la mortalidad a través de su impacto
sobre las conductas relevantes para la salud (Ca-
plan y cois., 1975; Conway y cois., 1981; Wic-
krama, Conger y Lorentz, 1995). Igualmente, See-
man y Seeman (1983) argumentaban que las
personas con un alto sentido del control parecen
conocer más acerca del mantenimiento de la salud,
inician conductas preventivas —como dejar de fu-
mar por sí mismos— y evitan la dependencia de
los médicos.
De esta manera, la conclusión general transmi-
tida por la literatura especializada en salud es que
los individuos que creen poder ejercer algún con-
trol sobre los eventos que les ocurren, es más pro-
bable que den pasos en el sentido de mantener su
salud activamente, mejorar su funcionamiento físi-
co y responder de forma más adaptativa cuando se
enfrenten a una situación de enfermedad (Stric-
kland, 1984). El control ha sido asociado a la sa-
lud, y sin embargo, los datos no son tan conclu-
yentes como parecen, de nuevo por los problemas
metodológicos típicos, escasez de estudios pros-
pectivos, abuso del autoinforme, imprecisiones en
la delimitación de lo medido como control o au-
sencia de control, etc.
Una extensión del concepto de control ha surgi-
do de la aplicación al ámbito comunitario de la pro-
moción de la salud, retomando el concepto de au-
sencia de poder (powerlessness), o ausencia de
control sobre la propia vida —equiparable al con-
cepto de alienación en la literatura sociológica— y
que Seeman (1989) definió como un fenómeno sub-
jetivo consistente en la expectativa o creencia por
parte de un individuo de que no puede determinar
el curso de los acontecimientos. Este concepto, aso-
ciado con alienación social, marginación, pobreza
y deterioro de la salud, tiene su contrapartida en el
concepto de potenciación social o comunitaria
(community empowerment). Surgido del trabajo so-
cial de Saúl Alinsky en los Estados Unidos organi-
zando comunidades y grupos que afrontaran con-
juntamente el reto social y superasen los riesgos de
marginación (y que rápidamente se trasladó al ter-
cer mundo como forma de encarar el reto del pro-
greso en países subdesarrollados y comunidades in-
dígenas), llegó finalmente al ámbito de la salud
como una forma de conseguir que las comunidades
aumentaran el control sobre sus recursos, su futu-
ro y su salud. La generalización de las ideas al ám-
bito de actuación individual ha dado lugar a la po-
tenciación personal (individual empowerment),
considerada como la tendencia de los individuos a
incrementar la capacidad de control sobre sus pro-
pias vidas, a través de la mejora en sus habilidades
de afrontamiento (Wallerstein, 1992).
Esta idea de potenciación psicológica conecta
como concepto con otros que formarían parte de las
condiciones disposicionales asociadas a la salud,
pero en realidad no existe tal unidad o confluencia
epistemológica, puesto que aquélla deber ser vista
más como una etiqueta práxica que como un con-
cepto explicativo de las diferencias individuales en
el estado de salud, en tanto sus propios partidarios
apelan a conceptos como autoestima y autoeficacia
como mediadores cuando señalan los posibles efec-
tos potenciadores de la salud de la potenciación per-
sonal o aumento en la capacidad de control de la
propia vida (Wallerstein, 1992).
También relacionado con este ámbito de estudio
de control y salud, está el concepto de locus de con-
trol como un intento de formulación psicológica
© Edcoines Párimdie€H--
más elaborado. Primero Levenson (1973) y luego
Wallston, Wallston y DeVellis (1978) señalaron tres
 Comportamiento y salud y comportamiento
dimensiones o «locus de control» relacionados con
la salud: 1) un locus de control interno, basado en
la creencia de que la salud está determinada por la
propia conducta; 2) un locus de control externo, ba-
sado en la creencia de que el mantenimiento de la
salud depende de otros «poderosos», en concreto de
los profesionales de la salud, y 3) descontrol o con-
trol del azar, basado en la creencia de que la pro-
pia salud es una cuestión ampliamente debida al
azar, y que Levenson (1973) denominó externali-
dad debida a la suerte.
Así, de los tipos de locus de control propuestos,
el locus de control interno podría ser equiparable
a control o sensación de control, mientras que el
locus de control externo podría serlo a descontrol
o ausencia de control. Comparados entre sí, los in-
dividuos calificados como con locus de control in-
terno presentan mejores hábitos de salud, menos
experiencias de enfermedad y mayor adherencia al
tratamiento que aquellos con locus de control ex-
terno (Seeman y Seeman, 1983). De manera que ha
trascendido de forma global la convicción de que
los individuos con expectativas internas es más
probable que se impliquen en respuestas adaptati-
vas para la salud, que los individuos con expecta-
tivas externas; algo que ya Strinckland (1978) de-
dujo hace tiempo de su revisión de la literatura
sobre el fenómeno y las conductas relacionadas
con la salud. Para ello, ofrecía los ejemplos relati-
vos al uso del cinturón de seguridad en vehículos,
de la realización de ejercicio físico y de la impli-
cación con mayor éxito final en programas para
dejar de fumar, aspectos todos en los que los in-
dividuos con locus interno aventajaban a los indi-
viduos con locus externo.
Disposición optimista
»
Otra línea de trabajo en salud que ha tratado de
explicar las diferencias individuales en los resulta-
Pero, como parece recurrente, de nuevo un enfoque es-
;-JcionesPárimdie
1
-;tamente cognitivo descontextualiza la conducta. Un optimista
r. probable que actúe de esa manera en situaciones estresantes
como riesgo / 139
dos de salud basándose en diferentes disposiciones
en la valoración de los hechos, en concreto entre
optimismo y pesimismo acerca de los eventos pre-
sentes y futuros, es la disposición a ser optimista.
Esto es, tener expectativas generalmente positivas
sobre las cosas ha predicho diferencialmente in-
formes de escasos síntomas físicos en poblaciones
sanas (Smith y cois., 1989), el afrontamiento acti-
vo de las situaciones estresantes (Aspinwall y Tay-
lor, 1992) y una más rápida recuperación y logro de
una mejor calidad de vida en personas que sufrie-
ron una intervención para instalarles un marcapa-
sos (Scheier y cois., 1989).
Como confirmación a contrariis, también se
han informado los efectos negativos para la salud
de mantener una disposición pesimista, que se ha
asociado con peor salud en la edad adulta y peor
funcionamiento inmunológico (p. ej., Kamel-Sie-
gel y cois., 1991; Peterson y cois., 1988). Ahora
bien, tampoco deben olvidarse los datos de carác-
ter contradictorio con los anteriores, informados
por Friedman y cois. (1995) en el estudio retros-
pectivo que comentamos más atrás, y en el que opti-
mismo, simpatía y buen humor como característi-
cas disposicionales desde la infancia predijeron
una muerte a edad más temprana respecto a los in-
dividuos calificados como serios y formales desde
su infancia.
Los datos que avalan el supuesto carácter pro-
tector de la salud de la disposición optimista han
sido explicados por Scheier y Carver (1987), sugi-
riendo que las diferencias en resultados de salud
entre optimistas y pesimistas pueden deberse a la
forma en que ambos seleccionan y emplean las es-
trategias de afrontamiento de que disponen. Así, los
optimistas parecen poner en juego patrones de
afrontamiento que implican un esfuerzo positivo
continuado y el intento denodado por hacerlo siem-
pre lo mejor posible en las situaciones a las que se
enfrentan". Por otro lado, Van Treuren y Hull
(1986) han llegado a sugerir que optimismo y pe-
o problemáticas o ante el sufrimiento de un episodio de enfer-
medad, pero en situaciones de calma saludable, esto es, en un
estado de salud reinando en su vida, ser disposicionalmente
1 4 0 / Psicología de la salud
simismo afectan diferencialmente al funciona-
miento fisiológico; en concreto, que los optimistas
muestran menor reactividad cardiovascular al estrés
(Rodin y Salovey, 1989).
Autoestima y autoeficacia
Autoestima y autoeficacia son conceptos que bá-
sicamente recogen lo que uno piensa acerca de sí
mismo. El concepto autoestima se emplea para re-
ferirse a un sentido positivo en la consideración de
sí mismo, de sentirse bien acerca de simismo (Rice,
1987), manteniendo un elevado autoconcepto. Fle-
ming y Courtney (1984) han llegado a conceptuar
la autoestima como un compuesto formado por tres
factores de naturaleza psicológica (autoconsidera-
ción, autoconfianza y habilidad) y dos de naturale-
za física (apariencia y capacidad). Otra conceptua-
ción de la autoestima es la ofrecida por Brown
(recogida en Pelechano, Matud y De Miguel, 1994),
cuyo modelo de perturbación de la identidad seña-
laría las alteraciones en la propia identidad o con-
cepto de sí mismo como los sucesos intermediarios
entre las alteraciones de la salud y los sucesos es-
tresantes. Se deduce que la salud iría acompañada
de un concepto positivo de sí mismo.
Varios estudios han explorado las relaciones en-
tre autoestima y salud. Por ejemplo, Rosen, Terry
y Leventhal (1982) informaron que una alta pun-
tuación en autoestima aparecía asociada al mejor
mantenimiento de la salud, en especial en forma de
afrontamiento eficaz del estrés, mientras que una
baja autoestima presentaba mayor riesgo de su-
cumbir a los efectos sobre la salud de los eventos
estresantes. Algo que confirman los datos de Torres
y Fernández (1995) y Torres, Fernández y Macei-
ra (1995), para el caso de adolescentes, y de Conn,
optimista podría ser visto también como un factor de riesgo
más que de protección, porque el propio optimismo podría lle-
var a considerar que siempre habrá tiempo para evitar el peli-
gro o que, llegado el caso, se podrá controlar; por tanto, el op-
timista continuará fumando, por ejemplo. Del optimismo al
optimismo irreal o sensación de invulnerabilidad hay un paso,
y la combinación optimismo-salud bien podría ser positiva para
Taylor y Hayes (1992) para el caso de adultos en
recuperación postinfarto, y pacientes en general
(Antonucci, Peggs y Márquez, 1989). Sin embargo,
otros estudios han informado ausencia de valor pre-
dictivo de la conducta de salud por parte del nivel
de autoestima (p. ej., Abood y Conway, 1992).
Igualmente, Ramírez y Lasater (1977) encon-
traron que los sujetos con alta autoestima mostra-
ban menos ansiedad ante situaciones de cuidado
dental que los sujetos con baja autoestima, y mos-
traban mayor cumplimiento de sus cuidados den-
tales diarios. También Ray (1982) señaló que una
alta autoestima reduce los sentimientos de vulne-
rabilidad en pacientes quirúrgicos, lo que reduciría
el impacto estresante de la situación.
Estudios más recientes han explorado las rela-
ciones entre autoestima y eficacia en el manejo de
la enfermedad crónica y la evitación de sus conse-
cuencias (Blake, 1991; Ireys, Gross, Werthamer-
Larsson y Kolodner, 1994; Silver, Bauman e Ireys,
1995); habiéndose también explorado su papel de
potenciador de la adherencia a tratamientos de pér-
dida de peso (p. ej., Nir y Neumann, 1995); su po-
sible papel modulador de los patrones de respues-
ta neuroendocrina (secreción de cortisol y ACTH)
al estrés diario (p. ej., Seeman, Berkman, Gulans-
ki y Robbins, 1995). Aunque también ha habido in-
formes negativos sobre la posible función facilita-
dora de la salud de la autoestima (p. ej., Lyons y
Chamberlain, 1994; Rosse, Boss, Johnson y Crown,
1991). Además, se produce el hecho de que la ma-
yor parte de los estudios han empleado medidas de
autoinforme, de manera que no es posible distinguir
entre autoestima como resultado del estado de sa-
lud y estado de salud como resultado del nivel de
autoestima.
Por otro lado, este concepto ha sido enlazado
con una perspectiva más amplia de estudio del pa-
el afrontamiento de un episodio de enfermedad, y negativa en
estados saludables si el mismo individuo cuenta con compor-
tamientos de riesgo (p. ej., fumar, dieta inadecuada, sedenta-
rismo, etc.). Lo que reiteradamente nos conduce a insistir en
la necesidad de una perspectiva multidimensional y multicau-
© Edcoines Párimdie€H--
sal para afrontar la explicación del resultado final en forma de
salud o enfermedad.
 Comportamiento y salud y comportamiento
peí del concepto de sí mismo o identidad personal
y su relación con la salud, habiéndose informado
que una alta autoestima puede funcionar a modo de
escudo protector que evite la ruptura del concepto
de sí mismo que una persona tiene cuando se ve
amenazada por situaciones estresantes (Brown y
McGill, 1989). Desde esta perspectiva, la ruptura o
mantenimiento de la propia identidad, y no la au-
toestima en sí misma, sería el elemento relaciona-
do con enfermedad y salud en cada caso.
Como Hawkins (1995) ha señalado, existe un
extenso cuerpo de literatura que muestra la asocia-
ción entre el concepto de autoeficacia y el éxito en
el tratamiento de un amplio rango de problemas, así
como en la facilitación de conductas preventivas o
de salud. Por ejemplo, los informes han incluido la
intervención en tabaquismo (Devins y Edwards,
1988; Stuart, Borland y McMurray, 1994), dolor
crónico (Dolce, 1987), pautas alimentarias de ries-
go (Chambliss y Murray, 1979; Weinburg y cois.,
.984), diabetes (Kavanagh, Gooley y Wilson,
.993), afrontamiento de técnicas diagnósticas in-
asivas (Gatusso, Litt y Fitgerald, 1992), y con-
ductas preventivas (Brien y cois., 1994; Cozarelli,
993; Heinrich, 1993; Wulfert y Wan, 1993).
La autoeficacia ha terminado por ser considera-
ba. desde la perspectiva cognitiva en psicología de
la salud, poco menos que como la aspirina psico-
ogica, en tanto se le adjudica un efecto protector
de la salud, un efecto previsor de la enfermedad y
efecto terapéutico. Varias revisiones sobre la uti-
lidad del concepto en el ámbito de la psicología de
la salud han contribuido a este resultado (O'Leary,
992; Schwarzer, 1992; Villamarín, 1990, 1994), y
_n listado de sus aplicaciones en salud que recorre
: xlas las funciones posibles puede encontrarse en
Taal, Seydel y Wiegman (1990).
Sin embargo, este entusiasmo se ve empañado
cor las consideraciones conceptuales que cabe ha-
cer a la naturajeza y función de la autoeficacia (y
. a comentadas más atrás), así como por el hecho
ce la operatividad post facto con la que, con fre-
. jencia, es empleada. Por ejemplo, Villamarín
1994) mencionando los hallazgos de Font (1991)
e Edcoines Párimdie
obre la relación entre autoeficacia y calidad de
ida en pacientes con cáncer de mama, y tras ex-
como riesgo / 141
poner que una de las relaciones señalaba que las
pacientes con mejor calidad de vida eran quienes
poseían las expectativas de autoeficacia, de resul-
tado y de resultados autorreferentes más elevadas
—y viceversa—, lejos de plantearse la posibilidad
de que las expectativas hayan sido un producto más
de las propias condiciones de calidad de vida de las
pacientes (cuyas causas ab origine estarían por ser
determinadas, y para ello no valen los estudios
transversales), lo que explicaría la nítida relación
aludida, reclama nuevamente el poder predictor y
el carácter causal de las expectativas, acorde con
los planteamientos teóricos de Bandura (por ejem-
plo, 1995), para quien se trata de determinantes del
comportamiento abierto.
Revisando páginas atrás las relaciones entre per-
sonalidad y salud, ya hicimos ciertas precisiones en
torno a la conceptuación de la autoeficacia. El he-
cho es que la autoeficacia, y por extensión la auto-
estima, pueden ser conceptuadas en modo bien dis-
tinto a como se hace desde la perspectiva cognitiva.
En este sentido, Biglan (1987) analizando desde la
óptica analítico-funcional el concepto, lo señalaba
como uno de los ejemplos (otros lo serían la auto-
estima, la sensación de control, la fortaleza, etc.) de
conceptuaciones basadas en teorías cognicentristas,
que toman los constructos cognitivos como ele-
mentos determinantes del comportamiento humano,
minusvalorando, fortuita o deliberadamente, el pa-
pel del ambiente. Desde la posición cognitiva, se
presume imposible la explicación de la conducta
humana sin el servicio de dichos constructos (por
ejemplo, Bandura, 1977, 1986a). En contra de di-
cha argumentación, el tipo de comportamientos ca-
lificados globalmente como autoeficacia son con-
siderados por Biglan (1987) como «formas de
conducta verbal mediante las cuales las personas
predicen su propia conducta», siendo el ambiente
el factor crítico en su determinación.
El proceso de formación de esta clase de res-
puestas (con componentes verbales y no verbales
—fisiológicos y motores—) tiene que ver con el
tipo de interacciones que forman las clases de res-
puestas que relacionan funcionalmente el decir con
el hacer y el hacer con el decir (Catania, 1992; He-
rruzo y Luciano, 1994; Luciano, 1993; Ward y
1 4 2 / Psicología de la salud
Ward, 1990). Desde este punto de vista, una res-
puesta verbal de autoefícacia («yo soy capaz de
afrontar esta situación sin problemas») reflejaría el
resultado de una historia interactiva determinada en
la que ese tipo de conducta verbal se produce en
ciertos contextos y circunstancias y está sometida
a consecuencias.
Comportamientos que han sido analizados ya
experimentalmente en las correspondencias de-
cir-hacer y hacer-decir, sin poder obviar inexcu-
sablemente todas las variables que ya van sien-
do aisladas en lo que ha venido a denominarse
incipientemente como sensibilidad e insensibili-
dad a las contingencias (p. ej., Catania, Matthews
y Shimoff, 1990; Gómez, 1996). Aunque global-
mente considerados, una conceptuación funcio-
nal para este tipo de fenómenos sería la de rela-
ciones conducta-conducta (Hayes, 1989; Barnes,
1994; Luciano, 1992).
Específicamente, se han llevado a cabo estudios
sobre autoefícacia y autoestima en el contexto del
análisis de los procedimientos autoinstruccionales
(Luciano, 1995, 1996a), en el que, previamente,
Whitman, Burgio y Johnston (1984) ya constataron
que el entrenamiento autoinstruccional tiende a ge-
nerar loci de control interno en los niños y, a su vez,
verbalizaciones de autoefícacia (tras el éxito en la
ejecución) y de autoestima.
Como comportamientos que son, debe ser vis-
tos como funcionalmente ligados a contextos y sus-
ceptibles de cambio, de modo que, en principio, no
es posible descartar que una de las razones de los
datos contradictorios en los estudios sobre autoefí-
cacia, autoestima y salud pueda deberse a la no con-
sideración de dicha naturaleza contextual y diná-
mica.
Finalmente, desde la aproximación cognitiva
han sido propuestos dos mecanismos de actuación
de la autoefícacia sobre la salud que, desde la pers-
pectiva funcional, no tienen que ser excluyentes en-
tre sí, sino mejor complementarios. Uno de ellos es
llamado vía motivacional de afectación, mientras
que el otro es conocido como la vía emocional. El
primero alude a la potencia motivacional (genera-
dora de conducta) de la autoefícacia, significando
con ello la facilitación de conductas prosalud o de
evitación de la enfermedad y, en su caso, de adhe-
rencia al tratamiento prescrito. Autoefícacia sería I ries^
aquí una disposición, o característica que, si se tie-
ne, posibilita que la conducta abierta se produzca B nue\t
en una dirección favorable a la salud. La vía emo-
cional señalaría la capacidad de la autoefícacia para
modular (mitigando) la reacción orgánica ante el H la exi
estrés (Bandura, Reese y Adams, 1982; Bandura y
cois., 1985, 1987; Weidenfeld y cois., 1990).
sumo
carbo
PATRONES Y PAUTAS DE • d o s i.
COMPORTAMIENTO DE RIESGO I d, j c
món.
Sin duda que los estudios que tratan de relacio- J crónii
nar comportamiento con pérdidas de la salud o en- ^ H muen
fermedades representan un campo de conocimien- ^ H tos de
tos más desarrollado y abundante en datos que el I ^ ni
ocupado en relacionar comportamiento y manteni- ríes e
miento de la salud. La razones son varias y varia- ^ ^ B Fox v
das, pero sobre todo de índole pragmático. Esto es, y "4:
la enfermedad es una motivación primaria y ur- H binvl
gente, en consecuencia atrae fondos de investiga-
ción y centra la atención de la sociedad. Resulta ^ B Ya
mucho más impactante anunciar cualquier relación
descubierta entre cualquier patrón, pauta o carac-
terística de personalidad o comportamiento y una ^ H et
enfermedad (en mayor medida si se trata de las que ^ H t*s va
suponen una amenaza casi universal como cánce-
res, trastornos cardíacos, diabetes, sida), que anun-
ciar lo mismo respecto al mantenimiento de la sa-
lud, por otro lado, ese concepto tan general, vago
e impreciso. A la vez, estudiar comportamiento y
enfermedad ofrece la posibilidad de acotar el te- ^ ^ ^ H a tens
rreno, objetivizar más fácilmente las medidas y no
tener que esperar tediosos años de seguimiento para
ofrecer los primeros datos, dificultades caracterís-
ticas del trabajo en salud. Incluso el sentido de uti-
lidad social y humana para los científicos resulta
más fuerte, más inmediato.
En realidad, la razón profunda que abonó la apa- ^ ^ ^ H „ í ^ i b a
rición de la aproximación biopsicosocial, la medi-
cina conductual y la psicología de la salud, fue el
estudio de la enfermedad y el descubrimiento de su
© Edcoines Párimdie € H--
multicausalidad. Por ello, incluso antes de la crea- áo las
ción formal de la psicología de la salud como es-
 Comportamiento y salud y comportamiento
pecialidad, ya se hablaba de estilos de vida como
riesgos para la salud y del papel del comporta-
miento como posible causa de la enfermedad como
nuevos campos de interés para... la Medicina Pre-
ventiva. Por ejemplo, Pomerleau, Bass y Crown
(1975) lo hacían indicando datos que consolidaban
la existencia de cuatro importantes factores de ries-
go para las principales causas de mortalidad y que
implicaban al comportamiento. Éstos eran el con-
sumo excesivo de grasas saturadas e hidratos de
carbono (que elevaban los niveles séricos de lípi-
dos), la inactividad física (riesgo para la enferme-
dad coronaria), fumar (riesgo para cáncer de pul-
món, bronquitis crónica y enfisema) y consumo
crónico excesivo de alcohol (riesgo para cirrosis y
muertes por accidentes). Y lo hacían sin apenas da-
tos de relaciones causales o directas, basándose en
los numerosos estudios epidemiológicos disponi-
bles en la época (p. ej., Belloc y Breslow, 1972;
Fox y Naughton, 1972; Friedman, 1969; Lalonde,
1974; Metropolitan Life, 1960; NCHS, 1973; Ru-
bin y Lieber, 1974; USDHEW, 1973; Weir y Dunn,
1970).
Ya señalábamos más atrás que Matarazzo (1984)
cenominó patógenos conductuales a aquellos esti-
5S de vida que resultan en factores de riesgo para
el desarrollo de enfermedades o el agravamiento de
las ya existentes, considerando estos comporta-
mientos como verdaderos «precursores etiológicos
ce enfermedades, discapacidades o muertes» (p. 12).
Entre ellos, señalaba como los más importantes el
?CTA, el consumo crónico de tabaco, la sobreali-
mentación, la omisión de revisiones periódicas de
i tensión, el excesivo consumo de sal, la toma de
alimentos ricos en colesterol, la omisión del uso del
; nturón de seguridad, la excesiva velocidad con-
ociendo y el consumo de alcohol y cigarrillos du-
-mte el embarazo.
En una revisión exhaustiva de los comporta-
- .entos de riesgo, Somers y Weisfeld (1986) se-
llaban la paradoja de que entre los principales
ce ellos, se encontraran algunas actividades teni-
a s como placeres de la vida o productoras de
. n--ecuencias positivas importantes. Aumentan-
j las clasificaciones anteriores, dichos autores
; -Jciones Párimdie
rcan a reconocer hasta nueve agrupaciones de
como riesgo / 143
comportamientos de riesgo que incluían: 1) fu-
mar; 2) abusar de alcohol y/o drogas; 3) nutrición
inadecuada (obesidad, bulimia, anorexia; ingesta
excesiva de grasas, azúcar, sal; bajo consumo de
fibra, calcio...); 4) inadecuada actividad física;
5) uso inseguro de vehículos de motor; 6) com-
portamientos relacionados con violencia (asaltos,
asesinatos, violaciones...); 7) falta de apoyo social
y/o familiar; 8) promiscuidad sexual y embarazo
precoz (en adolescentes), y 9) excesivo tiempo
viendo televisión.
De todo ello, nuestra revisión en este apartado
incluirá la insensibilidad al riesgo (que usualmen-
te no se incluye en los listados de conductas de ries-
go), PCTA y hostilidad, los patrones y pautas de
conducta relacionados con la depresión, la afecti-
vidad negativa y otras psicopatologías, y la falta de
control. Pero antes convendrían algunas palabras
respecto al propio concepto de riesgo y algunas
cuestiones asociadas.
Hay dos formas de considerar el fenómeno de
los comportamientos o características personales
que son determinados como riesgos para la enfer-
medad. Una perspectiva es la individual. Esto es,
para una persona concreta qué supone riesgo
para padecer qué y cómo. La otra es la perspecti-
va epidemiológica o de población. Obviamente, la
psicología, como ciencia aplicada a individuos,
debe intentar siempre transformar sus conoci-
mientos en datos manejables a nivel personal, aun-
que los niveles colectivos también le interesen. El
problema es cuando se transgreden los niveles sin
advertencia, y un concepto de riesgo estudiado y
delimitado en uno de los niveles se traslada sin
más al otro.
De hecho, convendría reconocer que con fre-
cuencia empleamos el vocablo riesgo de forma ge-
neral e imprecisa, sin distinguir si es referido a una
o muchas personas o a toda la población en su con-
junto. Una conducta de riesgo puede haber sido de-
finida como tal por medio de una asociación epi-
demiológica con un cierto trastorno, pero cuando
un individuo concreto emite una conducta de ries-
go específica su propio riesgo puede ser harto di-
ferente del establecido a nivel de población. Y esto
con frecuencia se obvia. La distinción entre riesgo
1 4 4 / Psicología de la salud
absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible a la po-
blación (Jeffery, 1989) debe tenerse siempre muy
presente a la hora de valorar el impacto de un de-
terminado comportamiento sobre la probabilidad de
alterar la salud. Desde una perspectiva social, el
riesgo atribuible a la población es una de las varia-
bles determinantes para la asignación de recursos
en salud pública y promoción de la salud a nivel de
población o de sectores de la misma (niños o ado-
lescentes, por ejemplo).
Y el caso es que en muchas ocasiones cuando
se determina el riesgo de un comportamiento o los
beneficios para la salud de otro, se confunden da-
tos epidemiológicos con repercusión individual.
Por ejemplo, el riesgo absoluto para desarrollar
cáncer de pulmón en una perspectiva de 10 años
para un hombre de 35 años de edad y que fume en-
tre uno y dos paquetes de cigarrillos por día, es
sólo del 0,3 por 100, y el de desarrollar una do-
lencia cardíaca es de 0,9 por 100 (Mattson y cois.,
1987), mientras que una persona que casi toda su
vida estuviera manteniendo una dieta baja en gra-
sas, extendería el promedio esperado de vida en
cuatro o cinco meses (Taylor y cois., 1987). Sin
embargo, como señala Jeffery (1989), desde la
perspectiva de la población, las cifras adquieren
otra dimensión mucho más preocupante, porque en
el caso antes señalado, significarían que de cada
millón de fumadores de esas características y con
esa edad, 10.000 podrían morir antes de alcanzar
los 45 años de edad.
A todo esto debemos añadir alguna considera-
ción más referida a la forma en la cual los riesgos
operan para terminar produciendo uno u otro esta-
do de salud. Cada persona es un compendio de si-
tuaciones con difícil replicación. Quiere esto decir
que dada la intrínseca naturaleza interactiva de los
factores biológicos, psicológicos y sociales que
conforman su existencia, todo ello debe ser tenido
en cuenta a la hora de precisar el riesgo real para
un individuo concreto que derive en un consejo de
cambio o de mantenimiento. Por ello, siempre debe
mantenerse un concepto dinámico e interactivo res-
pecto a la forma concreta en la que se vertebran los
factores de riesgo, y sus contrapuestos saludables,
sobre un individuo concreto.
Por último, nunca debemos olvidar que unos da-
tos epidemiológicos sólo señalan posibles relacio-
nes causales entre comportamiento, características
del individuo y resultados de salud. Establecer una
conexión causal (única o formando parte de una
multicausalidad) entre una variable psicológica y
otra de salud/enfermedad no es algo sencillo ni rá-
pido, y virtualmente en ningún caso ha sido conse-
guido. Usualmente hablamos de evidencias con ma-
yor o menor peso. El difícil camino para relacionar
ambos tipos de fenómenos ha sido muy bien ex-
puesto por Contradas, Leventhal y O'Leary (1990;
pp. 640-646) respecto a las relaciones personalidad-
enfermedad.
Los principales patrones y pautas de comporta-
miento de riesgo para la salud serán tratados en
profundidad a lo largo de varios capítulos en los
que analizaremos el fenómeno de la insensibilidad
al riesgo, los patrones tipo A y D y su relación con
la salud cardiovascular, y el patrón tipo C y su re-
lación con el cáncer. Asimismo, dedicaremos sen-
dos capítulos a revisar en detalle lo conocido acer-
ca del consumo de tabaco como riesgo para la
salud y las relaciones conocidas entre ciertas pau-
tas de alimentación y de actividad física y deter-
minados riesgos para la salud.
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES
SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS
DE RIESGO Y DE SALUD
A lo largo de las páginas previas hemos revisa-
do varios patrones y pautas de comportamiento re-
lacionados en la literatura especializada con resul-
tados beneficiosos de salud. Ciertas disposiciones
como mantenerse optimista, tener fortaleza de ca-
rácter, una alta autoestima y sentido de la auto-
eficacia, así como percibir la propia vida con un
sentido general de coherencia, junto a otras dispo-
nibilidades como la de contar con apoyo social, son
hoy consideradas fenómenos que favorecen la sa-
lud. En los capítulos siguientes podremos compro-
bar cómo, por el contrario, el consumo de tabaco,
ciertas pautas de alimentación y actividad, ser in-
© Edcoines Párimdie€H--
sensible a los riesgos, mantener un sesgo optimis-
 Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo / 145

ta irreal, o llevar a cabo ciertas prácticas de vida, ble, de riesgo o mitad de cada, o según y cómo.
actitudes y formas de hacer que se agrupan genéri- Aún, de hecho, estamos lejos de lograr un estado
camente bajo conceptos como patrón de conducta de validez operativa del término (una excelente re-
tipo A, C o D, pueden ser considerados fenómenos visión del estado del arte es la de Abel, 1991), pero
que representan riesgos para la salud. ello no significa, a priori, que sea imposible con-
No faltan las contradicciones en los datos ni las seguirlo. En consecuencia, la llamada debe ser a la
polémicas en torno al estudio de todos y cada uno prudencia en el empleo de estos términos y su re-
de dichos fenómenos. Pero, a nuestro modo de ver, lación con la salud, aun reconociendo que el esta-
esto sólo debe considerarse, primero, como algo na- do actual de la cuestión ya no permite su ignoran-
tural a la propia idiosincrasia del estudio del com- cia.
portamiento como materia difícil y aún en un esta- Tal efecto de éxito social en el término estilo de
dio de consolidación; segundo, como algo lógico vida, con su reconocimiento masivo y su conversión
nabida cuenta del tiempo transcurrido desde que ta- en verdad socializada, en gran parte no es sino uno
les fenómenos han sido puestos en el punto de mira de tantos espejismos en los que nuestra (in)cultura
de la psicología de la salud y estudiados desde la de medios de comunicación suele transformar unos
nueva perspectiva biopsicosocial. Otra cuestión se- interesantes datos (pero a la vez imprecisos, nece-
ría si dentro de veinte años las cosas siguiesen así. sitados de replicación, discutibles, dependientes de
En el peor de los casos, sin embargo, las evidencias un contexto, parcialmente generalizables, sujetos a
disponibles son, como mínimo, inequívocamente explicaciones alternativas, etc.) elevándolos hasta la
suficientes como para seguir considerando la nece- categoría de evidencias científicas —lo que equi-
sidad de nuevos y más finos estudios de dichos fe- vale a seguridades—, que deben orientar la vida de
-ómenos. Como un ejercicio de reflexión, finaliza- la gente al respecto desde ese preciso momento.
-emos este extenso apartado exponiendo algunas Y, de paso, producir buenos dividendos mientras se
.onsideraciones. difunden, se informa, se educa, se crea opinión,
La creencia (como especie de consenso reitera- se satisface el derecho constitucional a informar
damente repetido a través de las publicaciones) de y ser informado, hasta que otra temática igual o más
_ue existan formalmente estilos de vida saludables impactante recoja el testigo.
que favorecen el mantenimiento de la salud (que Por otro lado, a nuestro modo de ver, continúa
nos hacen vivir más años y en mejores condiciones) siendo válida la conclusión de Turk, Rudy y Salo-
estilos de vida de riesgo que favorecen el desa- vey (1985), asumida por Marteau (1989), en cuan-
-ollo de enfermedades (que nos hacen vivir menos to que los resultados del estudio de los factores cog-
¿ños y/o en peores condiciones) pasó descarada- nitivos tenidos por mediadores de los resultados
~ente a formar parte de nuestra cultura de la sa- diferenciales en salud, intra e interindividualmen-
lid de finales de siglo, siendo un objetivo de di- te, son equívocos y aún no han conseguido señalar
_lgación en todos los medios de comunicación y a ninguna de las variables estudiadas como una pre-
m prolífíco tema de conversación y preocupación dictora consistente e inequívoca de resultados de
-xiales. salud o riesgo para la enfermedad.
Sin embargo, aún no está empíricamente esta- Una revisión de las causas posibles de tal fraca-
r c i d o que existan tales estilos de vida como cons- so puede verse en Marteau (1989), e incluye razo-
uetos formales científicamente válidos. Esto es, nes de tipo metodológico (fallo en el control de va-
ji_n no se ha podido demostrar claramente que ta- riables, imprecisión en las medidas, pocos estudios
e> constructos tengan validez teórica y que su me- prospectivos, etc.), conceptual (imprecisión en la
: da tenga consistencias interna y externa, que di- definición y categorización de los fenómenos, so-
r-encialmente predigan uno u otro resultado en lapamientos conceptuales que se traducen en sola-
¿J jd. y que alguien pueda conocer con precisión pamientos de medida, etc.) y reduccionista (exce-

C radones Párimdie
>u particular y concreto estilo de vida es saluda- siva concentración sobre fenómenos cognitivos y
146 / Psicología de la salud
olvido de otras variables principalmente de tipo so-
cial, económico o ambiental, que también influyen
en el estado de salud, etc).
Profundizando en las anteriores consideracio-
nes, alguna inconsistencia de las que aparecen en
las relaciones entre variables de personalidad y re-
sultados en salud/enfermedad quizá se deban a los
efectos sumatorios, multiplicativos (o sinérgicos)
o sustractivos de las varias pautas comportamen-
tales que conforman la vida de cada ser humano.
En psicología de la salud hablamos de personas, y
con frecuencia hablamos de factores, variables, pa-
trones de comportamiento o estilos de vida, olvi-
dándonos que tales fenómenos siempre forman
parte de personas que hacen, sienten o dicen mu-
chas otras cosas no apresadas por la medición pun-
tual o lineal de los fenómenos objeto de estudio.
Por ejemplo, cuando se da el caso de personas que
pueden ser hostiles (un riesgo para la salud, según
los datos) pero, a la vez, hacer regularmente ejer-
cicio físico y mantener una dieta adecuada (com-
portamientos favorecedores de la salud, según los
datos), o bien ser hostiles a la vez que sedentarios,
etcétera.
Igualmente, el control, el sentido de coherencia
o la fortaleza de una persona pueden haber sido
conseguidas a partir de ciertas interacciones a lo lar-
go de la vida que han producido como resultado fi-
nal un individuo capaz, fuerte y consistente cogni-
tivamente hablando (lo que sería visto como un
beneficio para su salud), pero, a la vez, un indivi-
duo también competitivo y exigente con los demás
y consigo mismo, y puede que con escasa red de
apoyo social, de modo que unas variables benefi-
ciosas per se para la salud pueden haber producido
otras tenidas por riesgo per se para la salud. El ba-
lance final como resultado de salud o enfermedad
puede ser, por tanto, un sutil equilibrio de valores
paramétrico^ en función de las demandas del me-
dio. Evaluar sólo las primeras variables mediante
cuestionarios o entrevistas apropiadas no daría una
perspectiva completa de todas las variables que en
un individuo determinado pueden estar afectando a
su salud. Con frecuencia, los estudios que informan
del poder predictor de tal o cual variable saludable
o de riesgo no ofrecen, sin embargo, otros datos que
podrían estar interaccionando con los anteriores y
que ayudarían a explicar por qué los resultados de
los diversos estudios, a veces, son total o parcial-
mente contradictorios.
La forma de controlar esto pasa por complicar
considerablemente los diseños, de modo que en lu-
gar de medir la presencia o ausencia de hostilidad
y dos o tres variables más que se estiman, a prio-
ri, relacionadas, se trabajase con mediciones glo-
bales del perfil individual que incluyan todas las
pautas conocidas como saludables y todas las co-
nocidas como de riesgo, relacionando combinato-
rias que en individuos concretos resultan en uno u
otro estado de salud o enfermedad.
La excesiva concentración sobre resultados de
conducta cognitiva_//na/¡\?/a está impidiendo llevar
a cabo análisis funcionales que consideren el papel
de todas las variables enjuego. Ello conlleva el sis-
temático olvido —propio del paradigma cognitivo
a ultranza que se ha adueñado de la psicología de
la salud— de las contingencias como una de las cla-
ves fundamentales en la explicación del comporta-
miento. Esto hace que términos tales como auto-
eficacia, sesgo optimista, hostilidad, fortaleza,
autoestima, etc., sean vistos como interindividual-
mente homólogos, cuando puede ocurrir que tan
sólo sean isómeros —metafóricamente hablando.
Por ejemplo, la autoeficacia, medida en la for-
ma que se hace, puede ser vista como el resultado
verbal descriptivo del control real sobre las cosas
(autoeficacia moldeada por las contingencias), o
como un resultado verbal descriptivo de una histo-
ria de sobreprotección, adulación y encumbra-
miento que arregló el ambiente para el éxito (au-
toeficacia no contingente). Y ambas no pueden ser
tomadas funcionalmente como el mismo fenóme-
no, porque en el segundo caso mensaje verbal y
conducta no verbal puede que no correlacionen de-
masiado. Una creencia sobre la salud (el tabaco es
un riesgo para el cáncer) surgida de una historia de
experiencias directas no tendrá el mismo valor ex-
plicativo que la misma creencia cuyo origen sea la
igualación al control social, una creencia reglada
que surge por mimetismo.
© Edcoines Párimdie€H--
Otro ejemplo, el sesgo optimista deducido de las
respuestas de autoinforme sobre la percepción de la
 Comportamiento y salud y comportamiento
propia vulnerabilidad a los riesgos, no puede ser to-
mado por equivalente en todos los casos. Una res-
puesta negativa a la pregunta «¿Consideras que
puedes tener riesgo de contraer el sida?» no puede
ser tenida por equivalente entre un individuo cuyo
sesgo optimista («No, yo nunca cogeré el sida»)
puede ser el producto de una historia de contin-
gencias que incluye la frecuente práctica de rela-
ciones sexuales tenidas por inseguras o de alto ries-
go para contraer el sida, y otro individuo cuyo
informe puede ser el reflejo verbal de una historia
bien distinta (por ejemplo, una vida arriesgada en
otras facetas distintas a la sexual, pero también sin
consecuencias negativas, con lo cual estaremos ante
_¡n ejemplo de creencia por generalización), o in-
cluso otro individuo con una historia exenta de re-
laciones sexuales por creencias religiosas funda-
mentalistas. Y dichos sesgos optimistas, con
-epresentar idéntica respuesta en un cuestionario o
^utoinforme, no pueden ser considerados igual-
-nente predictores de una futura conducta de riesgo.
Esto es, contando con una adecuada correspon-
dencia decir-hacer en todos los casos (aspecto que
obvia en el análisis de las investigaciones de este
:ipo basadas en autoinformes), y el control de los
erectos de otro tipo de variables, llegado el caso (o
a tentación, como dirían algunos) de emitir una con-
ducta de riesgo —en este caso, practicar el sexo con
.na persona seropositiva— el optimista por contin-
gencias del primer caso es bien probable que emi-
:sera el comportamiento de riesgo, practicando el
-e\o «inseguro», mientras que el optimista por ge-
-eralización puede que presente menores probabili-
dades de exponerse, y el fundamentalista casi con
seguridad no caerá en la tentación.
Con ello queremos decir que la consideración
oerca del papel funcional resulta de mayor im-
- rtancia —y complejidad— cuando se trata de
:: mprobar el efecfo de un comportamiento sobre
•ros comportamientos (p. ej., de la autoeficacia so-
?re las conductas prosalud), y esto se está obvian-
d poco menos que sistemáticamente en una psi-
1 mundo de la salud y la enfermedad en su conexión
e a logia de la salud demasiado ocupada en la
descripción y la predicción a través de la correla-
. :>n. Es bueno, y necesario, saber que ser optimis-
; -Jciones Párimdie
dL contar con apoyo social y tener sentido de con-
como riesgo / 147
trol correlaciona con mejores estados de salud. Pero
también es necesario, y bueno, conocer la forma en
la que se han fabricado tales autodescripciones, así
como discriminar la funcionalidad de diferentes
ideas sobre el apoyo social o el optimismo.
Además, centrándonos en exclusiva sobre los fe-
nómenos cognitivos estamos perdiendo no sólo
perspectiva, sino también retrospectiva. Por ejem-
plo, medir la autoestima o el sentido de coherencia
y relacionar ciertos niveles con salud no autoriza a
señalar que estos fenómenos sean los responsables
(controladas otras variables) directos del estado de
salud. Cabría pensar que dichas formas de pensa-
miento acerca de sí mismo y del mundo son el pro-
ducto de particulares historias, y que las mismas
condiciones que crearon dichos fenómenos pueden
haber sido también responsables del estado de sa-
lud. Estas formas de pensar, una vez creadas, son
parte del juego. Son variables que no se pueden ob-
viar y que, efectivamente, pueden estar relaciona-
das con la salud, pero quedarnos en ellas puede pro-
vocar un sesgo ahistórico en la valoración de los
resultados de salud, en tanto que si queremos crear
o modificar el optimismo y el sentido de coheren-
cia, la autoestima o la autoconfianza de las perso-
nas, hemos de acudir a aquellas variables que pro-
piciaron su desarrollo; e igual puede suceder que
acudiendo a ellas consigamos generar el producto
cognitivo y el resultado de salud como consecuen-
cias no separables. O, al menos, debe admitirse tal
posibilidad como una explicación alternativa hoy
por hoy poco contemplada. La obsesión por centrar
los esfuerzos en los árboles cognitivos citados nos
puede hacer perder de vista el bosque conductual
que hay tras ellos.
Otra cosa es considerar que conocer que ser op-
timista es bueno para la salud, y ser hostil es malo,
es sólo un primer paso que permite delimitar los fe-
nómenos de interés. Pero la psicología de la salud
como una especialidad aplicada de la psicología no
puede limitarse sólo a describir e interpretar el
con el comportamiento, en tanto que aspira a cam-
biarlo. El segundo paso, saber cómo hacer optimista
a una persona, o cómo hacer que deje de ser hostil
si ambas cosas es claro que benefician su salud,
1 4 8 / Psicología de la salud
exige la reconsideración de la estrategia que ma-
yoritariamente se está empleando en la psicología
de la salud actual.
Otro de los problemas por resolver continúa
siendo qué parámetros de ejecución (frecuencia,
duración o intensidad) representan el riesgo real
para un comportamiento dado en un individuo
dado. En algunos casos parece que la polémica es
menor en tanto se trata, en todo caso, de prácticas
perjudiciales para la salud, variando tan sólo el gra-
do de afectación.
Tal parece ser el caso, por ejemplo, de la con-
ducta de fumar, comportamiento que en todos los
casos y a todos los niveles paramétricos es anun-
ciado como perjudicial para la salud, sólo que si la
frecuencia es baja y la duración también, la afecta-
ción a la salud será reducida. De tal modo, no exis-
ten patrones seguros de fumar en sentido estricto,
pero sí es cierto que un consumo menor o un con-
sumo sólo ocasional reduce el riesgo. Sin embar-
go, esto también debe matizarse en la medida en
que los efectos de fumar sobre el organismo de cada
individuo se ven modulados por otras variables que
pueden alterar estas relaciones paramétricas, de
modo que para ciertas personas un consumo ligero
de tabaco puede resultar igual de nocivo que para
otras lo es un consumo mucho mayor. Algo similar
podría señalarse respecto a la sobrealimentación o
ingesta excesiva de calorías.
Con todo, se debe ser consciente de nuestro to-
davía limitado conocimiento acerca de las razones
por las cuales enfermamos y fallecemos. Aun cuan-
do las evidencias de los comportamientos de ries-
go parecen irrefutables en numerosos casos,
debemos entender que sólo marcan una perspecti-
va probabilística del estado o resultado de salud
que de ellos puede derivarse, o al que pueden co-
laborar.
Esto es, al igual que Kaplan (1984), hay que lla-
mar la atención sobre la excesiva euforia acerca del
poder predictivo de los comportamientos de riesgo,
pues, como dicho autor señalaba, datos como los
obtenidos por la Inter-Society Commission for
Heart Disease Resources y publicados en 1970
muestran que tomando un período de predicción de
10 años, se pudo estimar que sólo alrededor del 10
por 100 de los hombres que presentaban dos o más
factores de riesgo desarrollarán un trastorno coro-
nario, lo que obviamente significa que el 90 por 100
de las personas con dos factores de riesgo en su vida
no lo hará. Más importante aún, también se estima
que el 58 por 100 de quienes lleguen a desarrollar
algún trastorno cardíaco serán personas que pre-
sentan sólo un factor de riesgo o bien no presentan
ninguno, ¿significa esto que no conocemos todos
los factores de riesgo, o bien que resta mucho por
decir sobre la aportación diferencial real de cada
uno de los conocidos? También podría ser, de nue-
vo, que el secreto estuviera en las interacciones en-
tre factores más que en la presencia discreta de tal
o cual factor. E igualmente podría señalarse que la
teoría es correcta y simplemente es una cuestión de
fiabilidad y validez en el proceso de medición de
riesgos, tan frecuentemente basado en técnicas «dé-
biles» de obtención de datos que a menudo son re-
trospectivos y están basados en autoinformes (con-
ducta verbal).
A pesar de todo, se debe y puede ser optimista
pero, a la vez, se debe ser también cauto. Optimis-
ta al considerar el futuro de la aplicación de los con-
ceptos revisados, en cuanto al papel del comporta-
miento en el proceso de salud y enfermedad y la
mejora de las condiciones de salud de las personas.
Pero también debemos ser cautos y reconocer la ne-
cesidad de precisar mucho más nuestro estudio so-
bre el papel del comportamiento.
Edcoines Párm
i dit
 Evaluación e intervención
en psicología de la salud
EVALUACION Y M E D I D A EN PSICOLOGÍA
DE LA SALUD
Las cuestiones relativas a la evaluación en la
Tocología de la salud alcanzan una dimensión y
extensión acorde al volumen de aspectos que cu-
rare. La intención en este capítulo no es detener-
le extensamente en detalles sobre la evaluación
je las alteraciones de la salud o sobre la evalua-
:ión de los comportamientos saludables o la eva-
_ación de programas de intervención preventiva
i nivel comunitario. El objetivo será, de otro mo-
: : . revisar algunos aspectos genéricos de la eva-
.ación en psicología de la salud y los tipos de
léenicas e instrumentos que se emplean para la me-
cí ja de los fenómenos centrales de la disciplina.
\-imismo, se revisarán brevemente los procesos de
; • aluación específicamente surgidos en el propio
_~bito de la psicología de la salud, para terminar
;: n algunas breves reflexiones sobre ciertas cues-
-j. nes críticas.
En cualquier caso, las variadas y numerosas mo-
erafías sobre evaluación en psicología de la sa-
1.: y capítulos de lo mismo dentro de monografías
ie evaluación psicológica disponibles (p. ej., Belar,
Deardorff y Kelly, 1987; Bowling, 1994; Brantley
y Bruce, 1986; Dana, 1984; Green, 1982; Karoly,
985; Keefe y Blumenthal, 1982; Pinkerton, Hug-
\ Wenrich, 1982; Schwartz, Tapp y Brucker,
->5: Sweet, 1991) garantizan al lector interesado
risibilidad de profundizar y extender conoci-
• nacoines Párimdie
mos sobre el tema.
JESUS GIL ROALES-NIETO
5
Consideraciones generales
La evaluación en psicología de la salud, en tan-
to disciplina aplicada, comparte numerosas carac-
terísticas con la evaluación conductual en psico-
logía clínica. Así, algunas cuestiones no serán
tratadas aquí con especial detalle, en la medida en
que los análisis realizados por otros autores al tra-
tar de la evaluación clínica resultan generalizables
y asumibles para nuestro interés. Por ejemplo, la
consideración de la intervención como un continuo
evaluación-pre/actuación/evaluación-post-segui-
miento, de tal manera que la evaluación como pro-
ceso siempre estará presente a nivel pre, intra y
postratamiento. E, igualmente, otros importantes
aspectos del proceso evaluador, entre los que se
cuentan el análisis funcional del problema en cues-
tión como una actividad central del proceso de
evaluación, los factores o variables que determinan
el diseño y aplicación del tratamiento y la evalua-
ción de los resultados obtenidos a partir de crite-
rios científicos y clínicos. Aspectos, todos ellos,
tratados total o parcialmente en otros lugares (por
ejemplo, Fernández-Ballesteros, 1981, 1995; Gil
Roales-Nieto, 1986; Johnston y Pennypacker,
1980; Kazdin, 1980; Labrador, 1986; Luciano,
1996b; Nelson y Hayes, 1986), y que no es nece-
sario repetir aquí.
Así pues, en psicología de la salud se precisa
evaluar para saber cuál y cómo es el problema, si
la intervención consiguió o no sus propósitos, y si
el problema reaparece o no, o el objetivo de salud
1 5 0 / Psicología de la salud
se mantiene a lo largo de un tiempo preestableci-
do, convencionalmente denominado seguimiento.
Para lo primero y lo último la tarea de medición re-
sulta algo más sencilla en tanto sólo se requiere de
técnicas e instrumentos que sean fiables, válidos,
sensibles y específicos. Para lo segundo, continúan
faltando instrumentos y técnicas de medida, pero
también se requieren estrategias o diseños que per-
mitan aclarar, además de si hubo o no cambio, a qué
se pudo deber éste, si fue superior al esperado al
azar o por efecto del devenir «normal» de los acon-
tecimientos; o bien si los cambios obtenidos por dos
o más tipos de intervenciones difieren entre sí y por
qué lo hacen.
Desde la perspectiva de la teoría de sistemas, la
enfermedad y la salud son vistas como el resulta-
do de la interacción de los niveles de organización
que corresponden a los sistemas biológico, psico-
lógico y social, de modo que la enfermedad refle-
ja rupturas del equilibrio interior de uno o más ni-
veles de la organización, mientras que la salud
representa el mantenimiento de tal equilibrio. Ins-
pirada en esta presunción de interdependencia, la
concepción biopsicosocial postula que todas las fa-
cetas de la salud y la enfermedad deben ser inves-
tigadas, y con ello medidas, si el objetivo es res-
ponder adecuadamente a las necesidades de un
paciente para restaurar su salud, o a las de un in-
dividuo o grupo para mantenerse sanos (Schwartz,
Tapp y Brucker, 1985). Esto significa que la eva-
luación psicológica debe considerarse un com-
ponente más por-derecho propio de toda activi-
dad evaluadora en el ámbito de la salud y la
enfermedad.
El hecho de que la intervención en psicología de
la salud cubra todos los posibles ámbitos de actua-
ción desde el individual hasta los diferentes nive-
les de colectividad, y tenga por objetivos desde la
prevención de, lo que aún no ha acontecido hasta la
eliminación de lo que está aconteciendo, provoca
que la evaluación revista todas sus posibilidades y
niveles, y se vea abocada al uso de todo tipo de
prácticas e instrumentos de medición, desde las
pruebas bioquímicas, la entrevista o el cuestio-
nario de aplicación personal, hasta la encuesta ma-
siva.
Por razones de desarrollo histórico y ubicación
conceptual, la evaluación en psicología de la salud
casa mejor con la aproximación conocida como
evaluación conductual, en tanto resulta el suyo un
modelo de medición acorde con los planteamientos
del modelo marco biopsicosocial. A este respecto,
Keefe y Blumenthal (1982) especificaban cinco
principios básicos que deberían dirigir la evaluación
en psicología de la salud, y que en buena medida
coinciden con las cinco funciones básicas de la eva-
luación señaladas por Pinkerton, Hughes y Wenrich
(1982): 1) la consideración de los comportamien-
tos o fenómenos objeto de evaluación en términos
observables y mensurables, siempre que ello sea
posible; 2) una atención especial a la evaluación de
la interacción entre comportamiento y fenómenos
ambientales y fisiológicos, más que la medida ais-
lada y atomizada de ambas partes; 3) un énfasis en
la conexión del proceso evaluador con el de apli-
cación del programa o tratamiento, en tanto ambos
forman partes indisolubles de lo que se entiende
como proceso de intervención; 4) la repetición de la
medida a través del tiempo, en una secuencia de
medición-aplicación-medición continua e integra-
da que permita comparar los niveles del cambio a
lo largo del tiempo, y 5) el mantenimiento de un es-
píritu evaluador a lo largo de la propia aplicación
del programa o tratamiento en cuestión, de mane-
ra que la efectividad de la aplicación se haga evi-
dente y permita la rectificación sobre la marcha si
fuera preciso.
Objetivos de evaluación
Evaluación psicológica y médica deben com-
plementarse en tanto signifiquen el aporte de da-
tos que deben ser considerados interactivamente.
Ahora bien, los objetivos de la evaluación en psi-
cología de la salud dependen de los intereses er.
juego, de que la intervención se planee sobre la sa-
lud y/o la enfermedad y de que se pretenda traba-
jar a un nivel individual, grupal, institucional o co-
munitario.
© Edcoines Pirám;it
De igual manera que la evaluación médica de
la enfermedad está diseñada para intentar cubrir
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
cuatro grandes objetivos (Schwartz, Tapp y Bruc-
ker, 1985), consistentes en delimitar las condi-
ciones y subcondiciones que están contribuyendo
al comienzo y mantenimiento de una enferme-
dad, proporcionar un grado de predictibilidad
acerca del curso futuro del trastorno, proporcio-
nar alguna dirección al profesional para planear
y llevar a cabo la intervención que regulará la
condición patológica y proveer un lenguaje co-
mún que facilite la comunicación entre los pro-
resionales. La evaluación en psicología de la sa-
.ud puede diseñarse para cubrir los mismos
bjetivos en el nivel o plano de actuación que le
corresponde, en lo que se refiere a la evaluación
ce cualquier proceso de enfermedad que demande
cna intervención psicológica conjunta a la médica.
Así, la evaluación psicológica de la enfermedad
debe:
1. Delimitar las condiciones y subcondiciones
(personales —conductuales, cognitivas y
psicofísiológicas—, interpersonales, comu-
nitarias y sociales) que están contribuyen-
do al comienzo y/o mantenimiento de una
enfermedad, a la vez que de las variables de
las cuales aquéllas dependen.
2. Contribuir a proporcionar un grado de pre-
dictibilidad acerca del futuro del desorden
en lo que respecta a las variables presentes
de su competencia.
3. Mediante el juicio diagnóstico correspon-
diente que establezca la conexión funcional
o interacciones causantes de las condiciones
y subcondiciones contribuyentes al proceso
patológico, proporcionar direcciones para
la intervención en el ámbito de su compe-
tencia.
- Proveer un lenguaje común que facilite la
comunicación entre los profesionales.
Con todo, la enfermedad sólo presenta la mitad
eral del objeto total de estudio en psicología de
a >¿lud. Por ello, en igual manera que se diseña una
: ci jación psicológica de la enfermedad que atien-
CbdcíoinesPárimdie
i sus peculiaridades, debe diseñarse una eva-
ón psicológica de la salud que no puede orien-
151
tarse bajo las mismas coordenadas, ya que sus pro-
pósitos, instrumentos y contexto de aplicación de-
ben adecuarse a la naturaleza propia del fenómeno
bajo estudio.
Sin embargo, desafortunadamente, la evaluación
psicológica de la salud, aunque ya representa un
campo amplio y de creciente desarrollo, está me-
nos explorada que la evaluación de la enfermedad.
Una de las razones puede ser que conocemos mu-
cho menos sobre las condiciones y subcondiciones
biológicas, psicológicas y sociales que conducen a
la salud. Otra razón tiene que ver con los intereses
sociales hacia la potenciación de ciertas tareas cien-
tíficas y asistenciales frente a otras; y en ello, aque-
llas que tratan condiciones que generan conse-
cuencias aversivas poderosas tienden a mantenerse
como prioritarias.
Ahora bien, en este plano de evaluación de la sa-
lud, o de los estados de salud, o del comportamiento
relacionado con la salud ¿cabría pensar en una eva-
luación o exploración psicológica preventiva para
personas sanas, al estilo de los «chequeos» médi-
cos, que intentara detectar la presencia de modos de
vida, hábitos específicos, relaciones, etc., poten-
cialmente peligrosos para la salud? Cabría, una vez
que tuviéramos medianamente precisados los pa-
rámetros que marcan el punto o límite de riesgo
necesario y suficiente para que ciertas prácticas
conductuales y sociales sean precursoras de la en-
fermedad.
Además, todas las salvedades y cautelas deben
ser tomadas cuando se aborda este aspecto de la
evaluación en salud o la evaluación para la preven-
ción. Un ejemplo lo ofrecen las valoraciones del
riesgo para la salud (Health Risk Appraisals) tan
utilizadas y popularizadas en los Estados Unidos y
Canadá (p. ej., Berlin, Thorington, McKinley y
McKinley, 1990; Weiss, 1984), surgidas origina-
riamente con el propósito de precisar con cierta
aproximación la esperanza de vida individual en
función de las condiciones biológicas, psicológicas
y sociales de cada persona, y que, sin embargo, ade-
más de tratarse de valoraciones poco válidas y fia-
bles han terminado por derivar en un instrumento
muy criticado y apreciado tan sólo por las compa-
ñías de seguros que lo aplican a sus potenciales
1 5 2 / Psicología de la salud
clientes —abierta o subrepticiamente— a fin de
aceptarles como tales o no, o bien hacerlo en según
qué condiciones de prima.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
La evaluación en psicología de la salud dispone
para su aplicación de buena parte de los instru-
mentos y técnicas elaborados para la evaluación
conductual en clínica, aunque también ha genera-
do numerosos instrumentos de aplicación específi-
ca a su objeto de estudio. Además, otros instru-
mentos han surgido en áreas de conocimiento
relacionadas con la psicología de la salud, como es
el caso de las escalas y medidas de calidad de vida
y de cuantificación del riesgo para la salud surgidas
en el ámbito de la salud pública y la epidemiolo-
gía, que han terminado por incorporarse al reper-
torio evaluador de nuestra disciplina. Igualmente,
con frecuencia se toman medidas que tradicional-
mente han sido consideradas como de competencia
médica, de ahí que la evaluación en psicología de
la salud presente algunas complicaciones propias de
la especial complejidad y extensión de su objeto
de estudio.
Como resulta lógico para cualquier proceso de
evaluación, la decisión sobre qué particular méto-
do, instrumento o técnica emplear depende del tipo
de información que se desee obtener, el tipo de ob-
jetivos que se desee cubrir y las características pro-
pias del fenómeno a evaluar.
Como habíamos comenzado señalando, los
objetivos de la evaluación responden a los obje-
tivos de la intervención. Siendo así, cabría es-
tablecer una serie de propósitos generales de la
evaluación >en psicología de la salud que res-
pondieran a los posibles objetivos de interven-
ción. A este respecto Karoly (1985) señaló sie-
En tanto que su enumeración responde fielmente a la pro-
1
puesta por Karoly (1985), su puntualización o delimitación es
responsabilidad nuestra, ya que dicho autor no precisó su des-
te principales propósitos de la evaluación que
continúan pareciéndonos una buena categori-
zación. Los propósitos, en parte reciclados , in- 1
cluirían:
1. Clasificación, diagnóstico y predicción o
prognosis, y que haría referencia a evaluar
para intervenciones con objetivos de control
de la enfermedad.
2. Tratamiento y rehabilitación, y que debe
verse como una continuación natural del
propósito anterior, en tanto el diagnósti-
co no es sino el pórtico de entrada que
indica las relaciones funcionales responsa-
bles del problema y señala o apunta qué
interacciones terapéuticas pueden resultar
adecuadas.
3. Prevención y promoción de la salud, que ha-
ría referencia a evaluaciones llevadas a cabo
con el propósito de mantener estados de sa-
lud en individuos sanos, o estados de la ma-
yor salud posible en individuos con enfer-
medad crónica, así como el control de la
incidencia de enfermedades.
4. Cuidado de la salud, que puede entenderse
como el propósito de cuidado institucional
de la salud tanto a nivel individual como co-
lectivo. Por ejemplo, evaluación de la ad-
herencia al tratamiento y evaluaciones con
propósitos de salud pública caerían dentro
de esta categoría.
5. Planificación de política sanitaria, que in-
cluiría aquellas evaluaciones con propósitos
de salud pública, o de toma de decisiones
sobre actuaciones legislativas o presupues-
tarias (dotación de medios económicos, in-
fraestructura de atención sanitaria, tipo de
medios humanos en atención, etc.), entre
otras.
6. Investigación.
7. Enseñanza.
cripción, excepto para las dos últimas categorías, el resto de las
© Edcoines Pármi;ti
descripciones son obra nuestra.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
A tenor de los propósitos anteriores, Karoly
(1985, p. 7) señaló un listado de objetivos de eva-
luación en psicología de la salud que puede tomar-
se como un planteamiento general desglosable en
multitud de objetivos más específicos. El listado
original señalaba como objetivos de evaluación los
siguientes:
— Estado(s) de enfermedad (individual y a ni-
vel de grupos).
— Estado(s) de salud (individual y a nivel de
grupos) y bienestar.
— Hábitos diarios de salud y nivel de efectivi-
dad funcional.
— Procesos psicológicos en la enfermedad
(cognitivos, conductuales, sociales, afecti-
vos).
— Procesos naturales de recuperación de la en-
fermedad.
— Respuesta a inducciones controladas en la-
boratorio (pruebas de estrés).
— Procesos de rehabilitación.
— Promoción de la salud y prevención (pro-
cesos de estilo de vida y resultados en sa-
lud).
— Condiciones socioeconómicas que afectan
a la salud (p. ej., pobreza, masifícación, etcé-
tera).
— Riesgos ecológicos para la salud.
— Utilización del sistema de salud, adherencia
al tratamiento.
Para llevar a cabo cualquiera de los anteriores
- jetivos de evaluación, enmarcado en uno u otro
je los propósitos descritos, se dispone de diferen-
r> tipos de medidas, que revisaremos a continua-
ción.
: Si estamos trabajando en apoyo social como intervención
r pretende mitigar los efectos disruptivos de la diabetes so-
jdolescentes, las medidas psicológicas pueden indicar-
• que los pacientes se sienten mucho más felices e integra-
v sus actitudes son más positivas y adaptativas de cara a
.nfermedad. pero si las medidas bioquímicas no señalan
5i- 'i'es Párimdie
- e j o r control de su glucemia, o bien señalan que han cant-
en la dirección no recomendable (por ejemplo, señalan-
153
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas
Las medidas resultantes de la evaluación médi-
ca no son un objeto directo ni prioritario de aten-
ción en psicología de la salud, pero proporcionan
información siempre útil y con frecuencia necesa-
ria, en el sentido de que suelen ser el marco o ni-
vel objetivo de referencia en la intervención en la
enfermedad y la promoción de la salud. Obvia-
mente su mayor importancia se alcanza en la inter-
vención sobre la enfermedad, cuando el proceso pa-
tológico se ha desencadenado ya y el objetivo es
restaurar la salud hasta el punto en que ello sea po-
sible. Serán, entonces, el fundamental criterio de
contraste de la eficacia de la intervención . Además,
2
cuando se actúa en prevención primaria o promo-
ción de la salud, ciertos datos relativos a la vertiente
médica son indispensables para el psicólogo de la
salud, en tanto, por ejemplo, que pueden ser los ob-
jetivos primarios de su intervención (i. e., mante-
ner cierto peso, ciertos niveles de presión sanguí-
nea, de colesterol en plasma, de glucosa en sangre,
de placa dental bacteriana, etc.).
El propósito primario de la evaluación médica es
el diagnóstico médico, es decir, la identificación de
la enfermedad a través de sus signos y síntomas con
la especificación de su etiología y la planificación
del tratamiento adecuado. Para ello, la medicina
dispone de múltiples pruebas e instrumentos que
van desde la más elemental historia clínica a las
más sofisticadas pruebas funcionales y de labora-
torio. Numerosos datos obtenidos en el curso de la
evaluación médica son de importancia para la con-
sideración de los aspectos psicológicos del pacien-
te. Sin embargo, lo usual es que el proceso de eva-
luación médica no permita aflorar ciertos datos de
relevancia para el psicólogo, a menos que se haga
do un descenso en hipoglucemias pero un incremento en el por-
centaje de ensayos hiperglucémicos —un efecto indeseable con
frecuencia producido por las ganancias en seguridad psicoló-
gica del paciente respecto a su enfermedad—), no cabe duda
de que debemos plantear cambios en la intervención que nos
lleven a la producción de medidas clínicas acorde con los ob-
jetivos de control de la enfermedad que el tratamiento médico
persigue.
 1 5 4 / Psicologia de la salud
„-_ - a ja biopsicosocial. Algunos intentos
„c ampliar los horizontes de la exploración y eva-
luación médicas ya han sido abordados, como es el
caso del método desarrollado por Bjorn y Cross
(1971) y denominado SOAP (S de subjective, O de
objective, A de assessment y P de plan de trata-
miento). Con todo, el interés por algunas medidas
médicas es tan directo e indispensable que han pa-
sado a ser consideradas un inexcusable objetivo de
medida en psicología de la salud.
Las medidas bioquímicas de interés, obtenidas o
no dentro del proceso de evaluación médica, suelen
ser concernientes a la actividad de los sistemas en-
docrino e inmune, y en ocasiones sirven para pro-
porcionar datos que resultan adicionales o comple-
mentarios a los obtenidos mediante los registros
electrofisiológicos (Phillips, 1991), aunque en otros
casos son la principal y esencial medida. Ejemplos
de esta casuística son las medidas del nivel de glu-
cosa en sangre capilar y en orina que se emplean en
el caso de las intervenciones en diabetes mellitus,
o las medidas del nivel de tiocianato en saliva que
se emplea en la intervención en tabaquismo, o las
del nivel de en saliva . Igualmente, ejemplo
Cortisol 3 para proporcionar un elemento de (bio)feedback
de medidas de la actividad del sistema inmunoló-
gico empleadas en psicología de la salud son la res-
puesta proliferativa de los linfocitos, o los cambios
en los niveles séricos de anticuerpos.
En cualquier caso se trata de medidas sofistica-
das tomadas sólo como punto de referencia para en-
tender cuál puede haber sido el efecto biológico de
las interacciones bajo estudio (estrés, apoyo social,
relajación, intervenciones terapéuticas...), pero en
algunos casos no son medidas que el psicólogo ob-
tenga directamente. Los fluidos corporales suelen
ser la fuente de la que se obtienen las muestras co-
rrespondientes para la evaluación de los indicado-
res bioquímicos. Sangre, orina, saliva y sudor con-
Por el papel otorgado al eje hipotalámico-pituitario-adre-
1
nal en el fenómeno del estrés, y el otorgado al cortisol como re-
gulador de respuestas fisiológicas y conductuales bajo situacio-
nes estresantes (p. ej., Rose, 1984; Van Eck, 1994).
La disposición personal, la oferta de medios y todo lo de-
4
más cambia radicalmente ante un indicador biológico que señala
una mejoría obvia en la enfermedad. Un descenso en el núme-
tienen numerosos elementos de interés tales como
sales, metabolitos, hormonas e indicadores de la ac-
tividad del sistema inmunológico (Phillips, 1991).
El empleo de medidas bioquímicas, como forma
de valoración de los resultados obtenidos en las in-
tervenciones psicológicas en numerosos trastornos,
significa la incorporación de medidas típicamente
médicas a la evaluación psicológica, que pueden
emplearse como un criterio objetivo de control de
otras fuentes de información —p. ej., los autoin-
formes—, y pueden cumplir un importante papel
como criterios de comprobación de la eficacia de
la intervención psicológica para los profesionales
de la salud . Tal empleo es evidente, por ejemplo,
4
cuando se está evaluando la adherencia del pacien-
te a la toma de medicamentos, o informes sobre
consumo de sustancias adictivas.
Un caso especial viene representado por el em-
pleo de algunas medidas bioquímicas como parte
integrante del procedimiento de intervención. Tales
son los casos de la medición de los niveles de glu-
cosa en sangre y de tiocianato en saliva, que pue-
den emplearse —especialmente en el primer caso—
que refuerce patrones comportamentales asociados
con su producción.
Las medidas psicofisiológicas son relevantes en
psicología de la salud en tanto su utilidad como in-
dicadores objetivos frente a los que confrontar los
datos obtenidos por medio de otros procedimientos
tales como autoinformes, y en tanto la evaluación
psicofisiològica es susceptible de ser empleada
como herramienta de selección de individuos po-
tencialmente vulnerables al desarrollo de cierto tipo
de alteraciones de salud. Basándose en el presu-
puesto teórico de la especificidad individual a ni-
vel psicofisiològico —desarrollada a partir de la
concepción multidimensional de la activación de
ro de hipoglucemias a lo largo de un mes, o en el nivel de he-
moglobina glicosilada en pacientes diabéticos, abren más puer-
tas y vencen más dificultades que todos los cursos, conversa-
ciones y lecturas que uno pueda ofrecer para tratar de convence:
a los profesionales médicos de la importancia de la intervención
© Edcoines Pármii
psicológica.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Lacey (1967) y Lacey y Lacey (1980)—, se ha pro-
puesto la elaboración de «perfiles psicofisiológicos
de riesgo» para cierto tipo de alteraciones —úlce-
ra. cardiovasculares, etc.—, en tanto se trataría de
formas estereotipadas de responder que harían a los
ndividuos que las poseyeran especialmente vulnera-
bles a los efectos de la acción del ambiente —p. ej.,
estímulos o situaciones estresantes—. Si ello fuera
así, la detección de dichas pautas de reacción psi-
cofisiològica permitiría la actuación preventiva.
Sin embargo, un problema práctico en el empleo
Je medidas psicofisiológicas a gran escala reside en
el alto coste —en materiales, tiempo y personal—
que la aplicación sistemática de un programa pre-
entivo basado en una evaluación psicofisiològica
• apondría, acrecentado por el hecho de que el por-
centaje de población diana pudiera resultar muy
-evtringido.
De mayor utilidad, en estos momentos, parece
^ aplicación de la evaluación de las características
r-cofisiológicas a nivel individual, en tanto pue-
ie precisarse la eficacia diferencial de uno u otro
de tratamiento en función tanto de las carac-
rn'sticas del individuo como de la naturaleza e im-
: caciones psicofisiológicas de su problema,
-.-ímismo, no podemos olvidar que numerosas
- .ervenciones en psicología de la salud tienen
. mo objetivo expreso la alteración de ciertas fun-
. nes fisiológicas, por lo que la evaluación psi-
. biológica alcanza caracteres de medida princi-
ral. Es el caso en intervenciones sobre hipertensión
esencial, tortícolis espasmódica, enfermedad de
3 ¿\ naud, dolor crónico, epilepsia, cefaleas ten-
4 nales y migrañosas, arritmias cardíacas, asma,
etera, que emplean técnicas de biofeedback
- ej., Beatty y Legewie, 1977; Birbaumery Kim-
- r 1979; Carlson y Seifert, 1991; Hatch, Fisher
% Rugh, 1987).
En otros caso,s, la evaluación psicofisiològica
loede arrojar luz sobre la etiología probable de
. e~as quejas o síntomas que un paciente presen-
il Es el caso, por ejemplo, de pacientes cuyo pro-
- :~ia aparente sea el padecimiento de cefaleas y
-luestren, sin embargo, alteraciones concomi-
• Sjcines Párimdie
ó l e s en sus registros electromiográficos. En tales
s. la evaluación puede poner sobre la pista de
155
posibles razones alternativas que expliquen la «al-
teración».
Un aspecto pendiente en el empleo de las medi-
das psicofisiológicas como herramienta de evalua-
ción en psicología de la salud se refiere a los pro-
blemas de interpretación y a la variabilidad en las
medidas que caracterizan ciertos registros. En
cualquier caso, es de esperar que el avance a nivel
de investigación básica y el aumento en su empleo
clínico progresivamente vayan puliendo estos fle-
cos normales en cualquier área en expansión.
Entrevista
La entrevista es una herramienta útil para la eva-
luación en salud y en enfermedad, en tanto es el
modo más versátil para obtener datos sobre estilos
de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas
de salud. En el ámbito de evaluación de la enfer-
medad, por ejemplo, la entrevista no sólo permite
la obtención de información relevante sobre los pro-
blemas del paciente y las posibles variables con
ellos relacionadas, sino también crear el clima de
confianza y relación empática tan necesario en clí-
nica. Por su fácil puesta en práctica y su gran ver-
satilidad es, quizá, el método más empleado en eva-
luación psicológica individual. Independientemente
del objetivo con el que sea empleada, la entrevista
puede variar desde formas nada estructuradas has-
ta otras rígidamente organizadas; desde la búsque-
da de información general hasta el intento por ob-
tener datos precisos y concretos sobre aspectos
parciales de la vida del sujeto, y desde el enfoque
sobre la historia lejana del paciente hasta la consi-
deración de la historia reciente o inmediata.
Aun cuando cualquier entrevista debe contener,
y de hecho contiene, una mínima estructuración, el
grado de rigidez en las cuestiones exploradas mar-
ca la frontera entre entrevistas estructuradas y
abiertas o no estructuradas. En estas últimas, cabe
la posibilidad de que las propias respuestas del in-
dividuo modifiquen el rumbo de la entrevista, de
manera que se persiga el aislamiento de los datos
más relevantes de cara al fenómeno objeto de eva-
luación.
1 5 6 / Psicología de la salud

Keefe (1979) señalaba seis importantes funcio- ta y actitudes del paciente sobre sus pro- I (MM1
nes que cumple la entrevista en el marco de su apli- blemas y sus causas formen parte del sesgo I emple
cación en psicología de la salud, a saber: biomédico con el que se contemplan los I > enfe
problemas de salud, la entrevista es una ex- I tipos <
1. Como una forma de reunir información so- celente oportunidad para anunciar al pa- m predis i

bre la historia conductual del paciente, en cíente ciertos puntos de vista generales so- B existen
clara equivalencia funcional con ¡a consa- bre su papel y el papel del contexto y las B pensas,
bida «historia clínica» usual desde la pers- personas que le rodean respecto a sus pro- I Aguirre
pectiva médica. Para ello debe obtener datos blemas. B^ deracioi
acerca del comienzo del problema objeto de 6. Como una oportunidad para iniciar el re- tipo de
intervención, de sus cambios o modificado- forzamiento social y el establecimiento de I más dur
nes a lo largo del tiempo y de los factores lazos interactivos positivos con el paciente, B Eysencl
presumiblemente implicados en su mante- en tanto resulta vital un clima de confianza • como el
nimiento. La historia confeccionada me- mutua y colaboración que con frecuencia I Spielbei
diante la entrevista conductual debe ser en- se pasa por alto y se cree reservado a cier- I entaric
tendida como un suplemento de la historia tas intervenciones vinculadas a aproxima- B STAXI)
médica, de manera que en la situación ideal ciones humanistas o dinámicas; desde la B -isl cons
ambas deberían complementarse y confluir perspectiva conductual en psicología de B ronarios
en una perspectiva única personal y social la salud debe otorgarse una extraordinaria B Ahor
del paciente. importancia a estas cuestiones en tanto debe B «cas de
2. Como un método de especificación y defi- contemplarse la interacción terapéutica pri- B c - de 1
nición de los problemas objeto de atención, mero como una interacción humana y des- ^ B pruebas
en tanto los pacientes tienden —por moti- pués como una interacción profesional. B ?_.:en ai
vos socioculturales, principalmente—a de- Para personas que sufren dolor y afrontan ^B dCuest
finir sus problemas en términos vagos o situaciones difíciles o angustiosas, encon- M c por N
muy generales, de manera que la entrevista trar un profesional que establezca con ellos ^ B ¡«on cas
puede ayudar a precisarlos. una correcta y humana relación puede ser 8 sisia ocl
3. Como un método para identificar los facto- tan importante como el más activo de los Qmbién
res de control del ambiente actual del pa- componentes de la terapia que les sea apli- B -' - . >
ciente, en tanto para precisar el tratamiento cada. ^ ^ B saúerada
es de sumo interés conocer todo lo posible ^ B *:c_iies f
sobre las circunstancias ambientales co- B ce . - >e
rrientes en las que se está expresando el pro- Cuestionarios y pruebas psicológicas B __
blema. ^B *ir>mo
4. Como una muestra de conducta del re- En psicología de la salud se emplean muy dife- B wma en
pertorio del paciente, esto es, como la opor- rentes pruebas y cuestionarios con los más variados B ^ 0 0

tunidad de observar el comportamiento del propósitos. El empleo de pruebas de personalidad coa

paciente en tanto su conducta verbal, sus
manejas, sus gestos, su apariencia física,
su forma de interaccionar con otros, etcé-
tera.
5. Como una oportunidad para compartir in-
formación con el paciente acerca del abor-
daje de los problemas desde el punto de vis-
tanto con fines investigadores como clínicos es fre- ^ ^ B 3r:c»: >tic
cuente, y lo es también el empleo de pruebas de in- ^ B ci
teligencia. Por ejemplo, el cuestionario de perso- ^ B .
nalidad MMPI ha sido empleado bien parcialmente ^ ^ B
(por ejemplo, en algunos estudios relativos al Pa-
trón de Conducta Tipo A), bien globalmente para ^ ^ B
el intento de detección de evidencias sobre psi- I

i die C =aow: l
Edcoines Párm
ta conductual en psicología de la salud; en copatologías en pacientes médicos. Aguirre (1992( 1
tanto es muy probable que los puntos de vis- señalaba cómo ciertas pruebas de personalidad B
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
(MMPI, 16PF y EPQ, principalmente) se vienen
empleando en intentos de relacionar personalidad
y enfermedad y salud, tanto para precisar si ciertos
tipos de personalidad implican una mayor o menor
predisposición a enfermar, como para delimitar si
existen o no personalidades específicamente pro-
pensas a desarrollar determinado tipo de trastornos.
Aguirre (1992) recoge algunas interesantes consi-
deraciones críticas acerca de la utilización de este
tipo de pruebas en psicología de la salud, por de-
más duramente contestadas por otros autores (p. ej.,
Eysenck, 1994; Karoly, 1985). Otras pruebas tales
como el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo de
Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970) y el del In-
ventario de manifestación de la ira rasgo-estado
< STAXI) del mismo grupo —recuérdese la relación
iel constructo ira-hostilidad con los trastornos co-
-onarios— se han empleado también.
Ahora bien, la inadecuación de las pruebas clá-
sicas de personalidad a los objetivos de la psicolo-
gía de la salud, ha provocado la elaboración de
r-uebas alternativas generales y específicas que re-
- _ten adecuadas a dichos objetivos. Un ejemplo es
d Cuestionario de salud comportamental elabora-
: por Millón, Green y Meagher (1992, para la ver-
-i:>n castellana), que permite evaluar en el sujeto
- - t a ocho diferentes estilos de personalidad vistos
también como «estilos de afrontamiento» (Green,
j S2), y seis diferentes actitudes psicógenas con-
i aeradas como sentimientos y percepciones per-
* nales frente al estrés, e identificados por cada una
je ias seis escalas siguientes: 1) escala de tensión
r.ica; 2) escala de estrés reciente; 3) escala de pe-
í - .smo premórbido; 4) escala de falta de espe-
anza en el futuro; 5) escala de alienación social, y
- ecala de ansiedad somática. A la vez cuenta con
res escalas psicosomáticas y otras tres de índices
r*- -.ósticos (previsión de problemas futuros en
ato curso de la enfermedad y respuesta al trata-
íto), derivado todo ello de la teoría de la per-
iidad de Millón (1969).
l na amplia muestra de ellos se encuentra, por ejemplo, en
s Párimdie
io. Matud y De Miguel (1994), en donde se publican
arios para medida de locus de control, estrategias de
157
En esta línea, conviene señalar aquí los instru-
mentos desarrollados por el grupo de Grossarth-
Maticek y Eysenck (p. ej., Grossarth-Maticek y Ey-
senck, 1990) para evaluar, principalmente, los tipos
de personalidad relacionados, según sus datos, con
mayor probabilidad de desarrollar afecciones car-
díacas (el denominado Tipo II) y cáncer (el deno-
minado Tipo I), aunque los instrumentos exploran
también los otros cuatro tipos de personalidad de la
tipología de seis elaborada por este grupo. De di-
chos instrumentos, existe versión española (Sandín
y Chorot, 1991c; Sandín, Chorot, Navas y Santed,
1992) del Short Interpersonal Reactions Inventory
(SIRI) con el nombre de Inventario de reacciones
interpersonales.
Igualmente, Pelechano y su grupo han elabora-
do numerosas pruebas aplicadas al estudio de las
5
relaciones salud/enfermedad y personalidad, que
bien han sido generadas con tal propósito, bien re-
sultan de fácil aplicación al mismo. Por lo demás,
en la última década se ha desarrollado una miría-
da de cuestionarios específicos destinados a iden-
tificar las condiciones relativas a problemas de sa-
lud concretos tales como tabaquismo, patrones de
alimentación inadecuados, actividad física, consu-
mo de alcohol y/o drogas, etcétera, algunos de los
cuales pueden encontrarse referidos en Brantley y
Bruce (1986) —quienes los denominan «cuestio-
narios orientados a problemas»— y Keefe (1979),
o en la más reciente publicación de Schroeder
(1991).
Observación directa
Al menos desde la perspectiva de la evaluación
conductual, la observación directa ha sido reco-
nocida como la técnica de evaluación preferida
sobre cualquier otra (p. ej., Brantley y Bruce, 1986).
Tan es así que con frecuencia los datos obtenidos
mediante evaluación por observación directa se em-
afrontamiento, hostilidad y recelo, extraversión y neuroticismo,
sucesos vitales negativos, fastidios cotidianos e imagen de sí
mismo, entre otros.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
ción de datos no está mediatizada por el informe
personal, sino que es directa.
Autoobservación y autorregistro
El autorregistro mediante la autoobservación es
el método de obtención de datos más empleado y
más versátil en psicología de la salud, algo que
también sucede en la intervención clínica en psi-
cología, en general. Además, el empleo de técnicas
de autoobservación y autorregistro tiene una serie
Je ventajas añadidas que las convierten en técnicas
especialmente interesantes si se solucionan los pro-
blemas de fiabilidad, su punto flaco por excelencia.
En realidad, para ciertos objetivos, estas técnicas de
-utoinforme son de la máxima utilidad y conve-
niencia en todos los momentos del proceso de in-
ervención; por ejemplo, una persona entrenada en
:a discriminación de su propio comportamiento es
~.as sensible a sus cambios y está en disposición
je ser consciente de lo que siente o hace, las con-
nciones antecedentes a ello y las consecuencias
para él y los demás. Además, es una técnica de eva-
-jción con intrínsecos beneficios terapéuticos
i_ ae. no obstante, representan un problema de va-
rez interna cuando los propósitos son de investi-
__;ión), ya que hace consciente al paciente de as-
rectos de su propio comportamiento que pudieran
estar pasándole desapercibidos o sobre los que po-
: . mantener creencias equívocas. Permite, igual-
- ente, al propio paciente controlar su progreso, por
x - ae adquiere una función de feedback que for-
_ ece el comportamiento de cambio y permite rec-
rñcar.
El empleo de la autoobservación y el autorre-
2 -:ro tiene otra serie de ventajas acordes con el en-
i _e centrado en el individuo, en tanto que colo-
.. el mayor énfasis sobre el control del proceso de
mbio sobre el propio paciente, concediéndole res-
--abilidad acerca de su propia conducta y su
libio o mantenimiento, y no desplazándola sobre
W - nes Párimdie
* Argumento que se emplea para presentar erróneamente es-
icas, señalándolas como una obligada alternativa light de
159
profesionales o instituciones que, tan a menudo,
producen una despersonalización del proceso de
cambio terapéutico. Esto se hace muy evidente en
la intervención en enfermedades crónicas. Por
ejemplo, en pacientes diabéticos bajo la forma de
tratamiento tradicional es frecuente encontrar va-
loraciones despersonalizadas sobre los problemas
de la enfermedad, de modo que si los índices bio-
químicos señalan un control inadecuado, el pa-
ciente espera que la solución provenga del profe-
sional, adoptando un papel pasivo. Por el contrario,
en pacientes diabéticos entrenados en autoobserva-
ción y autorregistro no sucede tal; antes bien, el
propio paciente es consciente de la causa posible de
las alteraciones aparecidas en su enfermedad, o de
la causa de sus buenos índices bioquímicos, en tan-
to es sensible a los fenómenos de su vida relacio-
nados con todo ello.
El empleo de este tipo de técnicas es, por tanto,
algo no sólo necesario por el hecho de que medi-
das «más objetivas» no estén siempre disponibles 6
sino que, con habilidad, pueden convertirse en un
instrumento muy versátil y con un gran valor tera-
péutico y preventivo en cualquiera de las fases de
la intervención. A la par, producen un efecto de hu-
manización de la intervención y de responsabilidad
personal para el sujeto nada desdeñable, especial-
mente cuando una de las principales quejas de los
pacientes es, precisamente, la tecnificación y des-
humanización creciente de la práctica profesional
en salud.
Keefe (1979) señalaba tres fases como elemen-
tos necesarios a todo proceso de autoobservación y
autorregistro: 1) una fase de entrenamiento en la
que el paciente o persona objetivo de la inter-
vención aprende a discriminar el comportamiento
objetivo y los parámetros de interés que ha de re-
gistrar y se familiariza con los procedimientos e
instrumentos de registro; 2) una fase de autorregis-
tro en la que realiza la toma de datos pertinente, y
3) una fase de análisis de los datos registrados en
la que, junto al profesional que dirige el proceso,
evaluación cuando técnicas «objetivas» o «duras» no están dis-
ponibles.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
1. Medición de los fenómenos en el momento
de su ocurrencia, bien por el uso de sistemas
portátiles de registro para el caso de medi-
das psicofisiológicas o biológicas, bien me-
diante métodos de autorregistro instantáneo,
persiguiendo evaluar la ocurrencia de los fe-
nómenos de interés apresando el momento
y el contexto concretos.
2. Exigencia de una cuidadosa temporaliza-
ción en las medidas, en tanto que la necesi-
dad de capturar los momentos y contextos
relevantes obliga a emplear estrategias de
muestreo que cubran las clases de eventos
de interés en función del objetivo a evaluar,
evitando sesgos temporales o situacionales.
3. Necesidad de un elevado número ds obser-
vaciones repetidas, exigible por dos razo-
nes: a) la confianza en que grandes núme-
ros de medidas producen muestras más
confiables del estado relevante de un com-
portamiento, y b) el interés en observar
cómo el comportamiento o el indicador bio-
lógico objetivo (p. ej., secreción de cortisol,
nivel de glucosa en sangre, presión sanguí-
nea, fumar, precisión en el cumplimiento de
un régimen, etc.) cambian en función de
ciertos antecedentes situacionales (p. ej., de-
mandas ambientales, presencia o ausencia
de ciertas personas o actividades) y ciertas
consecuencias (dolor, síntomas, conflicto
con otros...), de forma que la evaluación
pueda conceder la oportunidad para que
aparezcan todas las variaciones posibles.
4. Las medidas deben tomarse en los ambien-
tes o contextos naturales para cada indivi-
duo, a fin de ser consecuentes con el prin-
cipio de que la evaluación debe captar
muestras de la conducta de interés que re-
presenten correctamente el resto de con-
ducta no observada, y con el epistemológi-
co de reconocer que el contexto es parte
indisoluble de la interacción responsable de
cada comportamiento.
. Edcoines Párimdie
En los últimos años han aparecido informes de
r-radios que emplean esta estrategia evaluadora y
161
la identifican como tal (p. ej., Schwartz, Warren y
Pickering, 1994; Shiffman y cois., 1994; Van Eck
y Nicholson, 1994; Wheeler y Reis, 1991), y se han
formulado propuestas sobre técnicas o modos con-
cretos de operacionalizar evaluaciones desde este
punto de vista, como la de Wheeler y Reis (1991)
sobre tres formatos de programación de las obser-
vaciones y los registros (contingentes a un evento,
contingentes al tiempo y contingentes a una señal),
y la de Delespaul (1992) sobre diferentes esquemas
de muestreo, aunque en este caso aplicados a la psi-
copatología.
Con todo, la EEM no es un nuevo método de
evaluación ni debe ser tenido por más de lo que es.
Una estructuración sistemática de corrientes o for-
mas de hacer en la evaluación conductual que ya se
venían ejecutando y recomendando desde antiguo,
pero sin reunir en una propuesta de estrategia eva-
luadora con nombre propio. Así, por ejemplo, cabe
señalar que las directrices de una evaluación con-
ductual bien hecha siempre han exigido el cumpli-
miento de las características apuntadas por Stone y
Shiffman (1994) como elementos diferenciales de
la EEM, y si no compárense con la propuesta
de Rojahn y Schroeder (1983) de las característi-
cas generales que deben diferenciar la evaluación
conductual de otros modos de hacer (el énfasis es
nuestro):
a) cuantificación de los fenómenos conduc-
tuales a través de la observación sistemáti-
ca de diversos parámetros de respuesta con
relación a diversos cambios ambientales;
b) orientación hacia la detección del desarro-
llo, ejecución y evaluación del cambio con-
ductual;
c) consideración de la conducta medida bajo
condiciones naturales como una muestra
del repertorio del individuo, y en ningún
caso como un fenómeno sintomático que re-
fleje alguna causa subyacente, y
d) un plan de actuación continuo, evaluando
antes, durante y después de la intervención.
Identidad que resulta aún más patente si com-
paramos las características de la EEM con las de la
1 6 2 / Psicología de la salud
evaluación conductual de corte funcional que sin-
tetiza Luciano (1996b; p. 165) basándose en los
planteamientos clásicos de Baer, Wolf y Risley
(1968), Ciminero y Drabman (1977) y Evans y Nel-
son (1977). Con todo, y al margen de la falta de re-
conocimiento histórico de los precedentes, las pos-
turas de la EEM reflejan la necesaria frescura en los
datos que se requiere en psicología de la salud para
contrarrestar el sistemático abuso de las medidas
indirectas de comportamiento, basadas en auto-
informes retrospectivos, que pueden ser considera-
das como responsables en parte de numerosos da-
tos contradictorios. Y parecerán de especial interés
cuando el objetivo sea la búsqueda de pautas o pa-
trones de comportamiento estables.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Y ESCALAS DE MEDIDA DE LA CALIDAD
DE VIDA
Antes de que la aproximación biopsicosocial se
consolidara como una alternativa al pensamiento
biomédico tradicional, y antes de que la entrada en
escena de la psicología de la salud supusiera la con-
sideración de las medidas psicológicas como parte
ineludible de cualquier consideración integral de la
salud y la enfermedad, los indicadores de salud tra-
dicionalmente empleados eran básicamente los ín-
dices de mortalidad y morbilidad de la población,
que junto a otros indicadores secundarios se utili-
zaban para obtener un diagnóstico de salud de la
población. Con todo, la restricción en el plantea-
miento del diagnóstico de salud llega incluso has-
ta épocas de aceptación de la nueva orientación en
salud y enfermedad. Así, por ejemplo, Delgado y
De la Revilla (1984) señalan los siguientes indi-
cadores del nivel de salud establecidos por las
directrices de, salud del Ministerio y de la OMS:
tasa de mortalidad general, tasa de mortalidad in-
fantil, tasas específicas de mortalidad por edad y
sexo y por causa, tasa de morbilidad proporcional,
tasa de expectativa al nacer, altas hospitalarias por
causas, edad y sexo, consultas por causa, edad y
sexo, y tasa de enfermedades de declaración obli-
gatoria.
La cuestión de medir el estado de salud de la po-
blación (y de cada uno de los individuos que la
componen) no se tiene ya por tan simple y bidi-
mensional. Ahora bien, similares problemas a los
encontrados en la definición de salud nos encon-
tramos en el intento de precisar la medición de este
fenómeno. Continúa siendo cierta la afirmación de
Brantley y Bruce (1986) sobre la falta de medidas
satisfactorias de salud. La práctica totalidad de eva-
luaciones de la salud o del estado de salud se con-
figuran, en realidad, en torno a la medición de las
alteraciones de la salud, del estado subjetivo de bie-
nestar y/o de la presencia de comportamientos de
riesgo que se suponen alterarán la salud en un fu-
turo más o menos próximo.
Una forma de evaluar el estado de salud de los
individuos es el empleo de escalas o puntuaciones
subjetivas de salud percibida (Maddox, 1964; Mad-
dox y Douglas, 1973; Otto, 1979; Palmore y Lui-
kart, 1972). Esto es, el propio sujeto evalúa su es-
tado de salud de acuerdo a una escala de valoración
cualitativa (por ejemplo, «excelente», «buena»,
«suficiente», «pobre») o bien cuantitativa (en una
escala de 0-10, por ejemplo). Sin embargo, la au-
toevaluación subjetiva no puede ser más que un in-
dicativo muy grueso y aproximado del estado de sa-
lud, en tanto numerosos procesos poseen fases
premórbidas asintomáticas y, en una perspectiva de
futuro, un individuo determinado puede sentirse
muy bien pero estar manteniendo comportamientos
que suponen un riesgo de pérdida a corto o medio
plazo de su salud, porque están generando las con-
diciones biológicas de su próxima alteración. Por
otro lado, este tipo de evaluaciones sólo ofrece un
índice muy general que necesita ser precisado. Una
forma de hacerlo es emplear técnicas de autorre-
gistro y autoobservación similares a las comenta-
das más atrás, cuyo objetivo sea recabar datos a lo
largo de un cierto período de tiempo sobre la pre-
sencia de los síntomas, estados subjetivos y com-
portamientos de riesgo y/o salud que tuvieran lugar
(Banks y Beresford, 1979; Marcus, 1982; Ridge-
way y Mathews, 1982; Verbrugge, 1980). Brande}
y Bruce (1986) denominan «diarios de salud» a las
formas más típicas de autorregistro para la evalua-
© Edcoines Párm
i die€H--
ción de la salud.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 163

En realidad, la utilidad de estos diarios de salud obtenidos mediante pruebas criterio tales como al-
se ha extendido más allá de este ámbito concreto de gunos indicadores biológicos. Por ejemplo, pruebas
empleo, de manera que son un método de autorre- de tiocianato para la contrastación de informes so-
gistro utilizado incluso más en el ámbito de la bre no fumar, o de alcoholemia para contraste con
intervención sobre la enfermedad crónica, y los pro- el uso moderado de alcohol o la conducta abstemia;
blemas que plantean son similares a los que reper- determinaciones de colesterol y triglicéridos para
cuten sobre cualquier técnica de autoinforme. informes sobre toma de grasas en la dieta; deter-
Otras formas de evaluar el estado de salud in- minaciones de glucosa para informes sobre con-
cluyen entrevistas estructuradas o no en inventarios ducta de adherencia en diabetes, etcétera.
de salud (el Cornell Medical Index es el prototipo), Rice (1987) ha desarrollado formas específicas
así como cuestionarios que evalúan el estado de de evaluar comportamientos de trascendencia para
funcionamiento general o particular del sujeto (mo- la salud como son la dieta o régimen nutritivo y las
vilidad, autocuidado, independencia, actividades fí- actividades de ejercicio físico; por ejemplo, el Per-
sicas y sociales, etc.) y la frecuencia de utilización fil de conducta de salud para nutrición y dieta en
de los servicios médicos. forma de cuestionario autoaplicado, que permite
Igualmente, se ha intentado evaluar la salud, en comparar la práctica diaria habitual de alimentación
una dimensión prospectiva, mediante la evaluación con el patrón de alimentación considerado sano, y
de la presencia de comportamientos preventivos de el Perfil de conducta de salud para el ejercicio en
ia enfermedad o comportamientos de salud en el re- idéntica forma, que determina la adecuación de las
pertorio de los individuos (p. ej., Kirscht, 1983). La actividades físicas habituales. Ambos instrumentos
r'orma habitual de evaluar la presencia de compor- resultan muy fáciles de aplicar y permiten una
tamientos saludables ha sido mediante el autoin- autoevaluación rápida de los niveles de adecuación
"orme a través de cuestionarios o entrevistas. Aun de estos dos repertorios a las pautas consideradas
ruando varios de los comportamientos entendidos como saludables.
como saludables (no fumar, ejercicio físico, ciertos Ya hemos visto que el entramado de relaciones
patrones de alimentación...) son perfectamente ob- interpersonales, de grupo e institucionales que res-
servables y susceptibles de ser delimitados con pre- ponden al nombre de apoyo social son algo muy re-
cssión, sucede que la mayor parte de los estudios levante para la salud en tanto su presencia parece
levados a cabo lo ha sido sobre muestras o grupos favorecerla y su ausencia está relacionada con ma-
ce población sobre los que resultaría muy costoso yor afectación a nivel de morbilidad y mortalidad.
ciseñar pautas de evaluación suficientemente ex- Para su evaluación se dispone de algunos instru-
tensas y prolongadas como para ser fiables y váli- mentos entre los cuales Del Barrio (1992) cita los
das. El autoinforme provee datos sobre numerosos elaborados por Barrera (1980, 1981), la Arizona So-
ratrones de comportamiento a lo largo de períodos cial Support Interview Scale (ASSIS) (Escala de en-
rrolongados de tiempo y con un coste material y de trevista sobre apoyo social) y el Inventory of So-
tiempo muy pequeño. Sin embargo, la posibilidad cially Supportive Behaviours (ISSB) (Inventario de
ce evaluar el comportamiento saludable de peque- conductas sociales de apoyo), así como el Social
ños grupos o de sujetos únicos mediante observa- Support Questionnaire (SSQ) (Cuestionario de
ron directa siempre está disponible y sería una apoyo social) elaborado por Sarason y cois. (1981,
r ráctica metodológicamente saludable introducir 1983). Un resumen de hasta 16 procedimientos que
rtes en la muestra masivamente evaluada me- se emplean para medir el apoyo social puede en-
cíante autoinforme, que permitiesen predecir la fia- contrarse en Valdés y De Flores (1990).
-: 1 idad de los mismos basándose en los datos más Otra forma en la que es necesario emplear el es-
r. rectos obtenidos sobre parte de ella. tado de salud o la salud en el proceso de evaluación

. Edcoines Párimdie
Otra manera de fortalecer los datos obtenidos es como referente a efectos de valorar el resultado
r^r autoinforme consiste en compararlos con los de una intervención cuyo objetivo haya sido, preci-
1 6 4 / Psicología de la salud
sámente, la restauración o mejora de un estado de
salud deteriorado. El estado de salud, o el senti-
miento de salud, o el criterio médico de salud, en
cuanto ausencia de sintomatología, o el nivel de fun-
cionamiento, cualquiera de estos criterios, e inclu-
so todos conjuntamente, pueden emplearse como re-
ferentes que determinen si una intervención ha
tenido o no los efectos buscados. Formas de evaluar
el resultado de la intervención en psicología de la
salud serían medir los resultados en términos de be-
neficios para la salud tales como las reducciones en
las limitaciones en las actividades diarias si el ob-
jetivo son individuos concretos; en la morbilidad y
mortalidad si el objetivo son grupos o comunidades;
y mejorías en medidas psicológicas de resultado ta-
les como niveles de ansiedad o depresión o sensa-
ción subjetiva de bienestar como consecuencia de la
mejora o desaparición de enfermedades o la conse-
cución de niveles adaptativos de funcionamiento en
el caso de pacientes crónicos, si lo que se pretende
es evaluar el coste psicológico de la enfermedad.
CUADRO 5.1
Dimensiones, categorías y ejemplos de ítems del Perfil de Impacto de la Enfermedad
(Bergner, Bobbitt y Pollard, 1976)
Dimensones Categorías
Sueño y descanso
Alimentación
Independencia Trabajo
Actividades domésticas
Ocio y recreación
Desplazamiento
Estado físico Movilidad
i Cuidado corporal y movimiento
Interacción social
Nivel de vigilia
Estado psicosocial
Conducta emocional
Comunicación
FUENTE: Tomado de Kaplan (1985).
Kaplan y Bush (1982) han recogido una serie de
índices y sistemas globales para medir el estado de
salud que son de especial relevancia en tanto re-
presentan aproximaciones estructuradas a la eva-
luación de la salud. Entre ellos cabe señalar 1) el
Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner, Bob-
bitt y Pollard, 1976; Bergner, Bobbitt, Cárter y Gil-
son, 1981), un sistema que evalúa el nivel de bien-
estar o salud de acuerdo a tres dimensiones, cada
una con varias categorías que se recogen en forma
resumida en el cuadro 5.1; 2) el Indice de salud
McMaster (Chambers, Macdonald, Tugwell, Bu-
chanan y Kraag, 1982), que se estructura en tres es-
calas que evalúan el funcionamiento físico, el fun-
cionamiento emocional y el social, y 3) el Indice
de actividades de la vida diaria (Katz y cois.,
1963), reconocido como una de las primeras, más
empleadas y mejores medidas de la calidad de vida,
aunque su empleo parece especialmente apropiado
para pacientes crónicos, de larga hospitalización o
seniles.
Ejemplos de ítems
— Estoy sentado durante la mayor parte del día.
— Estoy comiendo alimentos especiales o diferentes.
— No estoy acudiendo al trabajo.
— No estoy haciendo tareas domésticas duras o pesadas.
— Estoy saliendo mucho menos para divertirme.
— Camino distancias cortas o me paro a descansar a menudo.
— No salgo al exterior.
— No puedo bañarme solo, necesito ayuda.
— Me aislo todo lo que puedo del resto de la familia.
— Tengo dificultad para razonar y resolver problemas.
— Actúo irritable e impaciente conmigo mismo.
— No hablo claramente cuando estoy en tensión.
© Edcoines Párm
i;it
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 165

Especial mención requiere el sistema de eva- 3. El cálculo de la calidad de vida en función

luación de la calidad de vida elaborado por Bush
(1983) y Kaplan y Bush (1982), y que contiene:
1. Tres escalas que representan otras tantas di-
mensiones del funcionamiento cotidiano:
movilidad, actividad física y actividad so-
cial (cada una de dichas dimensiones posee
varios niveles de funcionamiento o activi-
dad que pueden apreciarse en el cuadro 5.2).
2. Una lista de síntomas y problemas que pue-
de estar sufriendo la persona evaluada.
de la combinación resultante de la evalua-
ción en los anteriores pasos 1) y 2).
El resultado es una compleja y sofisticada me-
dida de la calidad de vida que pretende ser capaz
de evaluar en prospectiva el resultado de salud en
función del estado o calidad de vida en el momen-
to del impacto del fenómeno o agente patógeno, a
la vez que realizar una medición de la salud acor-
de con los elementos biológico, psicológico y so-
cial que se estima la forman.

CUADRO 5.2
Dimensiones y niveles de funcionamiento o actividad del Sistema de evaluación de la calidad
de vida elaborado por Bush y colaboradores
Movilidad Actividad física Actividad social
Conduce el coche y usa autobuses Camina sin problemas Hace sus actividades laborales, escolares, do-
o trenes sin ayuda (5). físicos (4). mésticas o de otro tipo (5).
No puede conducir o usa autobuses Camina con limitaciones Hace sus actividades laborales, escolares, do-
: trenes con ayuda (4). físicas (3). mésticas o de otro tipo en forma limitada (4).
Permanece en casa (3). Se desplaza en silla de Se encuentra limitado en la cantidad o clase de
ruedas por sí mismo (2). actividades laborales, escolares o domésticas (3).
Permanece en el hospital (2). Permanece en cama o en Hace sus actividades de autocuidado pero no las
una silla (1). ocupacionales, escolares o domésticas (2).
? ermanece en unidades de cuidado Necesita ayuda en el cuidado de sí mismo (1).
;>pecial (1).
Ft ENTE: Tomado de Kaplan ( 1985).

Otro instrumento pensado para la autoaplicación
: el Perfil de salud personal, desarrollado por
stein y Duff (1979) para la estimación de laca-
Liid general de vida, el apoyo social, las habilida-
fe ce afrontamiento y las diferentes conductas de
: o que uno pueda estar emitiendo, como una
r les: incapacidad y dolor, definidos en ocho catego-
E de establecer el riesgo potencial para la sa-
que una persona se haya expuesta. Por últi-
mo de los sistemas de medición de la calidad
je ida es el sistema denominado QALY (Quality
trata de determinar la esperanza de vida ajustada a
la calidad de vida, tomando como unidad de medi-
da el año de vida ajustado a la calidad. Según el
índice de Rosser, para obtener el QALY se mide el
estado de salud en función de dos áreas principa-
rías de incapacidad y cuatro grados de dolor (que
se pueden ver en el cuadro 5.3). La cifra obtenida
en la determinación del grado de salud multiplica-
da por los años teóricos de vida o expectativa de
vida proporciona los años de vida ajustados a la ca-

: ^ÍLI : nes Párimdie

k¿ isted Life Years), también conocido como índi-
„- ;; Rosser (Rosser, Kind y Williams, 1982), que lidad.
1 6 6 / Psax-pa x a salud
CUADRO 5.3
Categorías de incapacidad y grados de dolor
CLASIFICACIÓN DE INCAPACIDAD
I. Sin incapacidad.
II. Ligera incapacidad social.
III. Incapacidad laboral u ocupacional leve y/o de-
terioro del rendimiento laboral u ocupacional.
IV. Rendimiento laboral u ocupacional gravemen-
te limitado.
V. Incapaz de trabajo remunerado u ocupación.
Imposibilidad de proseguir educación. Confi-
namiento en domicilio, excepto salidas breves
con acompañamiento.
VI. Confinamiento en silla o silla de ruedas (do-
micilio).
, m SonfimmniD zn orna.
VIII. Inconsciencia.
GRADOS DE DOLOR
A. Sin dolor.
B. Dolor leve.
C. Dolor moderado.
D. Dolor intenso.
Sin abundar más en estos aspectos, sí convie-
ne señalar la disponibilidad de numerosos instru-
mentos de medida para todos los aspectos rela-
cionados con la salud. En concreto, hasta 52
diferentes instrumentos referidos a la evaluación
del estado de salud, del impacto de la enfermedad,
la calidad de vida, el apoyo social, la satisfacción
con los cuidados y otros varios aspectos han sido
recopilados por Bowling (1994) en una indispen-
sable monografía sobre evaluación en salud y en-
fermedad.
EVALUACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS
DE RIESGO Y DEL ESTRÉS
La evaluación de los patrones de conducta, va-
riables de personalidad, tendencias comportamen-
tales o estilos de vida (según la conceptuación al
uso) que han sido categorizados como factores de
riesgo para el deterioro de la salud, así como la eva-
luación de comportamientos más moleculares que
han sido considerados como factores de riesgo (fu-
mar, sedentarismo, consumo excesivo de grasas, sal
o hidratos, abuso de alcohol o drogas, etc.), al igual
que la evaluación del estrés, ocupan un lugar cen-
tral en la evaluación en psicología de la salud. Las
descripciones de los principales instrumentos de
evaluación empleados para la medición del Patrón
de Conducta Tipo A y del estrés pueden consultar-
se en alguna de las numerosas referencias biblio-
gráficas que se ocupan de este contenido en exten-
sión y detalle (i. e., Aguirre, 1992; Brantley y
Bruce, 1986; Del Barrio, 1992; Karoly, 1985; San-
din y Chorot, 1996; Schroeder, 1991; Sender y
cois., 1993).
En lo que se refiere a la evaluación del estrés,
ésía debe considerarse como un proceso mu/tí-
medidas, en tanto los tres aspectos centrales del
concepto de estrés deben ser evaluados (eventos
estresantes, respuestas de estrés y estrategias de
afrontamiento), y en sí mismos ya implican una no-
toria complejidad que obliga a una nueva diversifi-
cación de la evaluación (de los estresores como
acontecimientos vitales, como estresores menores
o fastidios cotidianos; de la respuesta al estrés en
su plano biológico y conductual; y de las estrate-
gias de afrontamiento en sus diversas extensiones
y posibilidades).
La evaluación de las situaciones que provocan
respuestas de estrés en un individuo con frecuen-
cia se completa con una valoración subjetiva de la
intensidad de la respuesta de estrés. De esta forma,
la mayor parte de los instrumentos disponibles per-
miten obtener un índice general de la frecuencia de
exposición a situaciones, contextos o actividades
que resultan catalogadas como estresantes (La-
brador, 1992). Los instrumentos elaborados son
escalas o cuestionarios que presentan al sujeto una
serie preestablecida de posibles situaciones o ac-
tividades que hayan sido seguidas de una reac-
ción de estrés a lo largo de un cierto período de
tiempo. Se trata, pues, de autoinformes retrospec-
tivos.
El mismo autor recoge una serie de considera-
Edcoines Párim*i
ciones acerca de las limitaciones y cuidados que de-
ben tenerse en cuenta en la utilización de este tipo
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
de instrumentos. Entre ellas cabe señalar el hecho
de que algunos de ellos no diferencien entre cam-
bios o circunstancias estresantes pero agradables
(p. ej., celebración del matrimonio, nacimiento del
hijo, ascenso en el trabajo) de aquellas que resul-
tan desagradables, en tanto ambas pueden ser cata-
logadas genéricamente como productoras de estrés,
pero se ha señalado que los cambios deseables no
parecen estar relacionados con afectaciones de la
salud (p. ej., Paykel, 1974; Ross y Morowsky, 1979;
Sulls y Mullen, 1981). Asimismo, que los ítems ele-
gidos para formar los instrumentos pueden no re-
presentar el universo completo de eventos posibles
que pueden ser estresantes para un individuo de-
terminado, de modo que la evaluación deje fuera
posibles ocurrencias de estrés no consideradas; y
por último, también sufren los problemas comunes
a todo instrumento que se basa en autoinformes so-
->re acontecimientos pasados.
Otra forma de evaluación del estrés es el empleo
ie autorregistros (un ejemplo puede verse en La-
brador, 1992), procedimiento que permite identifi-
car las situaciones, el momento, la frecuencia y la
intensidad del estrés, a la vez que las reacciones del
ndividuo. En forma adicional, el empleo de auto-
Tegistros añade las ventajas típicas de este tipo de
nstrumentos; a saber, una mayor implicación del
- jjeto en sus propios problemas y la posibilidad de
que sea «consciente» de multitud de relaciones e
-leracciones. Existen varias revisiones y exposi-
.iones recientes de los procedimientos de evalua-
. >n del estrés (p. ej., Labrador y cois., 1995; La-
cador y Crespo, 1993; Sandín y Chorot, 1996), y
-r cuentan también numerosos abordajes de la eva-
.ación de estresores específicos, o de las formas
ie afrontar el estrés, o del estrés en contextos es-
pecíficos (p. ej., Pelechano y Matud, 1991, sobre
strés en el cuidado del recién nacido; Mas, 1995,
jara la evaluación del estrés traumático en niños,
r-étera).
En cuanto a la evaluación de comportamientos
ae nesgo más específicos o singulares, la dispo-
• -liidad de instrumentos es abundante y la di-
r--¡dad de técnicas empleadas en su evaluación
I £.; -j >nes Párimdie
• . _nza prácticamente al espectro entero de las em-
: radas en psicología de la salud. Así, por ejemplo,
167
en la conducta de fumar se evalúa la frecuencia, to-
pografía e intensidad; se han empleado medidas de
naturaleza conductual y bioquímica, y se utilizan
técnicas como cuestionarios, entrevistas, autorre-
gistros, etcétera, buscando datos acerca de la ocu-
rrencia de la conducta de fumar, de la motivación
por fumar, seguir fumando o dejar de fumar, o de
la autoeficacia o confianza en dejar de fumar o en
mantenerse abstinente. Existen revisiones que ofre-
cen una panorámica bastante completa sobre todo
lo anterior (p. ej., Frederiksen, Martin y Webster,
1979).
Comentábamos más atrás que el trabajo u ocu-
pación laboral representa una de las fuentes más
constantes y universales de estrés, especialmente
para determinados puestos de trabajo en los que la
responsabilidad, la rapidez de ejecución o, a con-
trariis, la anodinidad y la monotonía pueden supo-
ner condiciones con repercusión posible sobre la sa-
lud. Un intento de abordar la evaluación del estrés
relacionado con el trabajo lo representa el «Perfil
de estrés en el trabajo» desarrollado por Rice
(1987), diseñado para su autoaplicación, y que des-
cribe condiciones, ambientes o sentimientos perso-
nales asociados al trabajo y que pueden significar
una fuente de estrés. El Perfil cuenta con cinco es-
calas que evalúan el estrés producido por 1) las re-
laciones interpersonales; 2) las demandas físicas del
puesto de trabajo, y 3) el interés y el grado de im-
plicación en la tarea laboral.
Existen también sistemas de evaluación con-
junta de varios factores de riesgo, denominados
sistemas de evaluación de factores múltiples de
riesgo. Un ejemplo de ellos es el Health Risk Ap-
praisal System (Robbins y Hall, 1970), que reali-
za una valoración computarizada de varios facto-
res de riesgo sobre el mismo individuo —fumar,
consumo de alcohol, actividad física...— propor-
cionando una estimación del riesgo en forma de es-
peranza de vida, a la vez que una estimación de las
probables mejorías en función de las modificacio-
nes que se realicen sobre los comportamientos de
riesgo.
Aun cuando la idea es loable, ciertos autores han
señalado que dicho sistema produce datos débiles
en tanto se basa en autoinformes (Brantley y Bru-
1 6 8 / Psicología de la salud
ce, 1986), si bien este aspecto sería en parte fácil-
mente subsanable, y que sus fundamentos son dé-
biles en tanto no está todavía bien precisado el nivel
de riesgo producido por ciertos comportamientos,
ni en qué medida dicho riesgo se reduce mediante
su modificación (Wagner, Berry, Schoenbach y
Graham, 1982), algo que no es del todo exacto para
algunos casos como, por ejemplo, es el tabaquis-
mo como fenómeno de riesgo, para el que ciertas
relaciones parecen relativamente claras (ver, por
ejemplo, la monografía sobre el tema USDHHS,
1990).
EVALUACION DE PROGRAMAS
Un aspecto de peculiares características dentro
de la evaluación de la salud tiene que ver con la eva-
luación de los resultados de programas de promo-
ción de la salud y prevención de la enfermedad,
desde la dimensión social bajo la que se aplican.
Esto es, atendiendo a su efectividad en función del
coste económico que suponen, el alcance de su im-
pacto y la permanencia de sus logros.
La evaluación de programas (p. ej., Abein,
Brzezinski y Carstairs, 1987; Costa y López, 1986;
Rhodes y Jason, 1991; USDHHS, 1980) implica un
proceso de medición a lo largo de la aplicación de
una intervención y el seguimiento correspondien-
te, que permita responder a los interrogantes acer-
ca de la idoneidad del programa para los objetivos
previstos, de su accesibilidad a la población obje-
tivo, de su coste en relación con sus beneficios y de
la eficacia comparada de los varios métodos pues-
tos en práctica (en la medida en que frecuentemente
los programas son compuestos de varios métodos
trabajando a distintos niveles en la misma direc-
ción).
Fernández Ballesteros (1995) ha definido la eva-
luación de programas como la «sistemática inves-
tigación a través de métodos científicos de los efec-
tos, resultados y objetivos de un programa con el
fin de tomar decisiones sobre él» (p. 23). La eva-
luación de programas es una tarea usualmente en
manos de los servicios de salud pública, en tanto
que la demanda de datos sobre su eficacia provie-
ne de las instancias que patrocinan su puesta en
marcha. A los efectos de la evaluación, Cronbach
(1982) señaló la necesidad de especificar los com-
ponentes o elementos que conforman un programa,
que recoge y amplía Fernández Ballesteros (1995).
Dichos componentes —algo modificados sobre la
propuesta de los anteriores autores— serían los si-
guientes:
a) La intervención o tratamiento, esto es, las
actuaciones de todo tipo que se lleven a
cabo con el propósito de lograr el objetivo
de salud que se persiga en el programa.
b) Las unidades y contextos de aplicación, es
decir, las personas, comunidades, poblacio-
nes, instituciones, empresas o sociedades
sobre las que se lleve a cabo la intervención.
c) Las medidas de control de los resultados,
que siendo el objetivo final de todo progra-
ma de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad es el control de los índi-
ces de morbilidad y mortalidad de la po-
blación, grupo o individuos elegidos para la
intervención y, en el caso de la psicología
de la salud, mediante la actuación sobre el
comportamiento de los individuos como ob-
jetivo primario del cual se obtendrá el final,
al menos dos tipos de medidas deben ser to-
madas para evaluar la eficacia de tales pro-
gramas y, lo que resulta igual de importan-
te, para determinar si los cambios en el
comportamiento han sido o no los respon-
sables del cambio en las tasas de mortalidad
y morbilidad. El primer tipo de medidas se-
rán medidas del comportamiento que ga-
ranticen que el programa realmente actuó
modificando los valores primarios de los
comportamientos tomados como objetivo.
El segundo tipo de medidas serán aquellav
de carácter biomédico y/o epidemiológico,
que garanticen que los cambios en la salud
perseguidos han sido logrados.
Un añadido, de sumo interés, al proceso de eva-
Edcoines Párimdit
luación de programas es la denominada preevalua-
ción o evaluación piloto (pretesting), técnica de
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
evaluación trasladada al ámbito de la promoción de
la salud y la prevención de la enfermedad desde el
ámbito del estudio de mercados (USDHHS, 1980).
Se trata de un tipo de evaluación conducida en las
primeras etapas del desarrollo de un programa. Per-
sigue la evaluación a pequeña escala de las reac-
ciones a las operaciones, instrumentos y mensajes
que vayan a ser utilizados en la intervención, antes
de que sean empleados en gran escala. Ha sido em-
pleada especialmente para valorar en forma previa
la atención prestada a mensajes que delimitarán
campañas amplias de prevención, así como su com-
prensión, su relevancia social y su nivel de acep-
tación.
Obviamente, el objetivo no es otro que el de ren-
:abilizar al máximo las fuertes inversiones que su-
ponen las campañas masivas de promoción y pre-
vención que las diferentes administraciones ponen
rn marcha, de manera que los resultados de esta
evaluación piloto ayuden a mejorar el programa an-
tes de su definitiva puesta en marcha.
ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES
SOBRE LA EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA
DE LA SALUD
En realidad, las cuestiones de relevancia que po-
drían significarse para la evaluación en psicología
Je la salud no difieren mucho de las relevantes en
. evaluación psicológica en general. A saber, la
. _estión de la fiabilidad y de la validez de las me-
; jas, que se complica un tanto en los contextos clí-
• jos habida cuenta de sus características especia-
í-, y habida cuenta de que las personas a evaluar
n seres humanos inmersos en una crisis de salud
que con frecuencia afecta y distorsiona profunda-
~ente sus niveles normales de funcionamiento.
Sin embargo, dadas las especiales características
je la psicología de la salud debemos sumar a las
. .estiones críticas clásicas, otras de interés en este
onbito específico de evaluación, que se refieren a
. necesidad de integración de la evaluación psico-
• j:ca en el contexto social y profesional de la sa-
C bdcíoines Párimdie
JL j y la enfermedad, por una parte, y, por otra, a la
r:esidad de integrar los procesos de evaluación a
169
los diferentes niveles que conforman la aproxima-
ción sociopsicológica que caracteriza a esta disci-
plina.
La fiabilidad de las medidas es una cuestión no
siempre tenida en cuenta en los contextos clínicos
de evaluación, con frecuencia en atención a un falso
prurito de «eficacia y simplicidad» clínicas, en con-
traste con la «sofisticación» de la medida en inves-
tigación. Existen diversas formas genéricas de tra-
tar la cuestión de la fiabilidad de las medidas que,
hoy por hoy, hacen casi injustificable su desconsi-
deración. Entre ellas se encuentran los procedi-
mientos de acuerdo entre observadores, las medi-
das repetidas en los cuestionarios, las pruebas
psicofisiológicas o conductuales de contraste y la
comparación de la consistencia intracuestionario en
las respuestas a los ítems (Schwartz, Tapp, Brucker,
1985).
Por otro lado, Turpin (1989) llamaba la atención
sobre el exceso de confianza en las medidas psico-
fisiológicas que, de hecho, son frecuentemente to-
madas como medidas criterio para otras tenidas
como de menor objetividad. Este autor señalaba que
las medidas psicofisiológicas están sujetas también
a diversas fuentes de error o confusión que deben
ser tenidas en cuenta. Una de ellas hace referencia
al fenómeno de reactividad a la medida, bien sea
por la novedad y sofisticación que presenta para el
sujeto, bien a la aprehensión que éste puede aca-
rrear en función de su historia hacia el instrumen-
tal concerniente a dicha evaluación. Además, el
mismo autor, citando diversos estudios, presenta
una breve revisión de posibles fuentes de error en
la medición psicofisiològica que incluye la afecta-
ción de las respuestas psicofisiológicas por las ca-
racterísticas personales del evaluador, los cambios
en la reactividad fisiológica producidos por varia-
bles personales tales como uso de drogas, la edad,
el sexo, el ciclo menstrual, la actividad física pre-
via, etc. Asimismo, las condiciones ambientales de
humedad y temperatura pueden afectar al proceso
de medición.
Con todo, el tratamiento de los sesgos tradicio-
nales a la fiabilidad, tales como los sesgos de ob-
servador y la reactividad, no tienen en la evaluación
en psicología de la salud necesidad de un trata-
1 7 0 / Psicología de la salud
miento diferente al que reciben en la evaluación psi-
cológica general (por ejemplo, en Johnston y
Pennypacker, 1980, puede encontrarse un excelen-
te capítulo dedicado a la fiabilidad y validez de la
medida en psicología).
La validez en la evaluación aplicada a la salud
puede verse facilitada por el hecho de contar con
algunas medidas objetivas de ciertos parámetros
que faciliten la tarea. La naturaleza multimodal de
la evaluación en psicología de la salud permite que
los datos obtenidos de diferentes fuentes sirvan para
fortalecer la validez, pero no excluye la necesidad
de seguir contando con medidas de validez de cons-
tructo y de contenido para los numerosos cuestio-
narios empleados, sobre todo en el estudio de cier-
tos fenómenos.
Ciertos problemas de validez puede que estén
relacionados con el uso extensivo que se ha hecho
en psicología de la salud de instrumentos que fue-
ron diseñados para otros propósitos de intervención
psicológica. En realidad, todas las aproximaciones
a la evaluación y, virtual mente, todos los instru-
mentos generados padecen de mayores o menores
limitaciones que determinan su ámbito de aplica-
ción. Dado el amplio criterio de ubicación que ca-
racteriza a la psicología de la salud, es difícil en-
contrar un solo instrumento o técnica de evaluación
que no resulte aplicable a su ámbito de actuación
para uno u otro menester. La cuestión a tener en
cuenta, siempre, son sus limitaciones. No se trata,
por tanto, de señalar cuáles son los «buenos» ins-
trumentos para la psicología de la salud y cuáles los
«malos», sino, mejor, para qué puede servir cada
uno de ellos, y para qué no pueden servir. Es de-
cir, cuál es la mejor utilización posible en cada mo-
mento y contexto en virtud de sus características,
de tal manera que su uso se haga acorde a éstas y
no en su contra. Los problemas, más que de los ins-
trumentos, pueden venir del uso inadecuado de
los mismos, de modo que las conclusiones que
de ellos se derivan con frecuencia son falsas por-
que están siendo empleados «por encima» de sus
posibilidades.
En cuanto a la integración con la práctica pro-
fesional e institucional del sistema de salud, la eva-
luación psicológica en salud debe integrarse dentro
de los patrones médicos de funcionamiento, pero
debe hacerlo proponiendo cambios en ellos que los
adecúen a las nuevas necesidades del planteamien-
to biopsicosocial. Resulta relativamente sencillo in-
tegrar la evaluación de los aspectos psicosociales
dentro de la dinámica de trabajo hospitalario o mé-
dico en general, en tanto las características pro-
pias de la evaluación conductual hacen que resulte
acorde con la manera pragmática de trabajar en me-
dicina. Pero algunos obstáculos pueden surgir en la
ruptura de rutinas establecidas y en la necesidad
de cambiar la forma de pensar en salud y enferme-
dad, desde verlos como fenómenos estrictamente
biomédicos a considerarlos como fenómenos bio-
psicosociales, sin que ello signifique una vacua
aceptación por modismo o control social, sino un
auténtico cambio en los esquemas lógicos sobre di-
chos fenómenos.
Muestras de las posibles dificultades en el cam-
bio de las rutinas médicas son los estudios de
Howe, Tapp y Jackson (1982) y Pinkerton, Tinna-
noff, Willms y Tapp (1980) realizados con médicos
de familia residentes, y en los cuales los médicos
continuaron haciendo su rutina diagnóstica y de in-
forme médico a pesar de haber sido entrenados ex-
plícitamente en la necesidad de solicitar datos de
cierta naturaleza dentro de un modelo biopsicoso-
cial, que tendrían que considerar a la hora de pla-
nificar el tratamiento.
ÁREAS DE APLICACIÓN Y NIVELES
DE INTERVENCIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
De la propia definición de psicología de la sa-
lud se deduce que sus dos grandes áreas de aplica-
ción, por excelencia, son la salud y la enfermedad,
cada una de las cuales posee diferentes niveles de
intervención que vendrían delimitados bien por los
contextos de actuación, bien por los objetivos que
se persiguieran. Sin embargo, las dicotomías pue-
den resultar peligrosas y terminar siendo mal en-
tendidas. Para evitar el peligro dicotòmico encar-
nado aquí en la idea de que intervenir en salud es
© Edcoines Párm
i die€H--
una cosa y otra bien distinta hacerlo en la enfer-
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
medad, debe primero ser reconocido que tal dis-
tinción es meramente estratégica u organizacional
—para manejar en unidades abarcables el objeto de
estudio— y para nada posee un trasfondo concep-
tual. Lo que, paradójicamente, tampoco debe enten-
derse como que la intervención en salud y la inter-
vención en enfermedad no son diferentes en
numerosos aspectos, en tanto se enfrentan con pro-
blemáticas de diferente índole y comportan objeti-
vos directos distintos.
Ambas áreas de actuación pueden coincidir
sobre el mismo objetivo de intervención (un indi-
viduo, institución, comunidad...). Por ejemplo, pue-
de ser el caso del individuo o grupo catalogado de
enfermo sobre el cual intervenimos para 1) mejo-
rar su adherencia al tratamiento (técnicamente una
intervención en enfermedad); 2) eliminar o redu-
cir hábitos nocivos para la salud, como fumar o to-
mar un exceso de grasas, o mantener una vida se-
dentaria (una intervención en prevención si su
estado actual de enfermo no resulta afectado, por
ejemplo, por el consumo de tabaco, el exceso de
¿rasas o la falta de ejercicio que son los objetivos
re cambio, y lo que buscamos es evitar nuevas en-
fermedades en el futuro que puedan derivarse de di-
:has prácticas de vida), y 3) la potenciación de há-
bitos tenidos por saludables al estar asociados a
_ina mayor longevidad y una mejor calidad de vida
una intervención en promoción de la salud, al per-
seguir la extensión de la vida de este individuo has-
:a el límite de lo posible dada su condición y en las
nejores condiciones de calidad de vida alcanza-
bles).
Nadie está enteramente sano o totalmente en-
:errao si, por definición, la salud es vista como un
í-tado a lo largo de un continuo. De tal modo que
rodemos hacer coincidir en un mismo individuo
objetivos de intervención en salud y objetivos de in-
rrvención en enfermedad. Pero por ello no cambia
el planteamiento. Porque la distinción debe hacer-
basándose en las características de la interven-
:-;ón en ambas áreas y no en los sujetos a quienes
-o aplica.
La intervención en salud persigue objetivos di-
. Edcoines Párimdie
erentes a la intervención en enfermedad, se en-
ema con motivaciones diferentes y obstáculos dis-
171
tinguibles, y debe manejar procedimientos que se
adecúen a todo ello.
La intervención en psicología de la salud, por
tanto, no creemos que deba categóricamente divi-
dirse en función de que los individuos posean o no
un diagnóstico médico que los señale como insa-
nos, especialmente en aquellos casos en los que
dicha condición sea inamovible por tratarse de en-
fermedades crónicas sin solución terapéutica defi-
nitiva. Parece menos estigmatizador señalar la di-
visión por sus objetivos concretos, sea cual sea el
estado de las personas a quienes vaya dirigida. Por
todo ello, quede señalado de antemano que la se-
paración entre áreas y niveles de intervención que
hacemos no significa una visión estática y com-
partamentalizada de la intervención en psicología
de la salud —y, por extensión, en psicología—-, que
a nuestro modo de ver es algo tan dinámico, fluido
y fluctuoso como lo es el propio comportamiento
humano y la vida sobre la que discurre.
El planteamiento del que partimos puede verse
reflejado en forma de esquema en la figura 5.1, en
la que pueden apreciarse las dos grandes áreas de
aplicación ya mencionadas, salud y enfermedad.
A su vez, la intervención en enfermedad está divi-
dida en intervención directa sobre los pacientes que
sufren la enfermedad, e intervención sobre el pro-
ceso de cuidado profesional de la salud y la enfer-
medad (en nuestro país, de momento, basado prin-
cipalmente en un sistema de salud pública de
atención universal socializado en la repercusión de
sus costes, que no «gratuito» como inadecuada-
mente se le califica con frecuencia). Por sus carac-
terísticas y extensión se trata de un área autónoma
de intervención, en la medida en que la intervención
cambia de personajes, tomando a los profesiona-
les como objetivo de atención, frente al resto de las
áreas cuya actuación se dirige hacia los pacientes
o la población en general.
En este ánimo organizativo, la intervención en
salud tendría que dividirse, a su vez, en tres gran-
des subáreas que mantendrían el elemento común
de aplicación sobre objetivos de salud (a la sazón,
mantenimiento de la salud y evitación de la enfer-
medad), pero que diferirían entre sí en función de
los objetivos concretos perseguidos y la forma ele-
 ro

5o'
o
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Áreas Objetivos Modos de actuación Subáreas S'
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Q.

Figura 5.1.—Áreas, objetivos, modos de actuación y subáreas de intervención en psicología de la salud.

 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
gida para lograr la afectación o proyección sobre la
salud. Dichas subáreas hacen referencia a:
1. La intervención específica a modo de pla-
near intervenciones dirigidas a la adquisi-
ción, cuando no existan, o la potenciación,
cuando sí, de repertorios tenidos por salu-
dables en función de los datos disponibles,
en tanto su consecuencia o resultado es el
mantenimiento de un mejor estado de salud.
Ejemplo de ello podría ser el entrenamien-
to en hábitos de higiene dental en niños pe-
queños cuya salud dental es poco menos
que óptima, o la potenciación en ellos u
otros sectores de la población de ciertos há-
bitos alimenticios relacionados con resulta-
dos de salud (p. ej., el consumo mínimo de
una manzana diaria para cubrir la dosis sa-
ludable de flavina).
2. La inter\>ención específica sobre prevención
de enfermedades mediante el cambio o eli-
minación de comportamientos tenidos por
riesgos para cierto tipo de patologías ba-
sándose en los datos disponibles. Y aquí los
ejemplos abundan, como es el caso de la
prevención del sida mediante la evitación
del llamado sexo inseguro, la prevención de
No obstante, es ésta una cuestión de naturaleza propia-
mente conflictiva, que deriva necesariamente a objetivos de in-
e>tigación, pero obligando, aun ahora, a delimitar y decidir ha-
. a qué tipo de condiciones biológicas y del ambiente físico y
-ocial se procura dirigir la atención de niños y adolescentes. En
tras palabras, hacia qué condiciones se hace sensibles a las per-
nos en desarrollo a fin de que, andando el tiempo, para cuan-
: decidan «por sí mismas», se orienten hacia conductas salu-
1 nación resulta sutil y contextual. Hacer sensibles a los niños y
ü?!es que les prevengan de los riesgos inmediatos y a más largo
: ¿jo. La cuestión se torna aún más compleja cuando a los pro-
- enrías éticos se les añaden los puramente científicos. Esto es,
JS respuestas respecto a las sensibilidades a potenciar nunca se-
n n absolutas, disyufttivas o alternativas, sino condicionales;
a l o es, dependiendo de las circunstancias será conveniente ser
- nsible a uno u otro tipo de antecedentes y contingencias, ya
- _e un determinado comportamiento podrá resultar beneficio-
. rara la salud o perjudicial para la misma y. rizando el rizo,
. eces beneficioso para la salud pero perjudicial para algún
cr valor del espectro de valores que conforma la civilización.
CbdcíoinesPárimdie
- ejemplo, cabría hacerse preguntas como ¿sería adecuado ge-
:
- erar tendencias (p. ej., a través de modelos y del reforzamiento
173
cierto tipo de cánceres mediante la evitación
del desarrollo del tabaquismo o el cambio
en la dieta, etc.
3. La intervención general (en tanto que no di-
rigida exclusivamente a resultados de sa-
lud) tanto sobre el mantenimiento de la
salud como sobre la prevención de la en-
fermedad, mediante la potenciación de
ciertos repertorios comportamentales ge-
nerales que pueden tener un efecto favore-
cedor de la salud, a menudo indirectamen-
te. Por ejemplo, porque hagan más sensible
a ciertas interacciones en las que se basan
los programas preventivos y de manteni-
miento de la salud . 7
En lo que se refiere al área de actuación sobre
la enfermedad propiamente dicha (esto es, la inter-
vención sobre individuos o grupos con un diag-
nóstico establecido y con el ánimo de influir en el
curso o consecuencias de su patología), cabe seña-
lar la posibilidad de dos objetivos generales en fun-
ción del tipo de fenómeno patológico de que se tra-
te. Por un lado, la restauración de la salud para los
casos de personas que sufran procesos patológicos
susceptibles de curación con los medios disponibles
—enfermos agudos—, por el otro, el mantenimien-
de las conductas específicas acorde con las pautas que se de-
sean fortalecer) que hagan sensible a la información propor-
cionada por los padres, por los medios de comunicación o por
la «autoridad» no familiar? Obviamente personas más sensibles
a este tipo de estimulación lo serán a las campañas que pro-
mocionan estilos de vida saludables, pero también lo podrían
ser a otro tipo de informaciones justo contrarias. La discrimi-
adolescentes a un tipo u otro de fuente de información según el
marco contextual sería posiblemente la mejor de las soluciones,
pero también condenadamente difícil de llevar a término. Pa-
saría algo similar cuando el objetivo sea potenciar la atención
al propio cuerpo. Por un lado, podríamos conseguir personas
más y mejor pendientes de sus cambios orgánicos —mejores
«autocuidadores» de su salud—, pero también podríamos ge-
nerar hipocondríacos. Entiéndase, por tanto, nuestra llamada de
atención justo como eso. Como un aspecto que la psicología
en general, y la de la salud en particular, deben afrontar, pero
algo muy lejos todavía de ser resuelto, y con la duda confesa-
ble de si, en cierto modo, nunca debiera ser sino parcialmente
resuelto.
1 7 4 / Psicología de la salud
to de la salud en la enfermedad crónica, esto es el
mantenimiento del mayor y mejor grado de salud
posible en aquellas personas que sufran un dete-
rioro irreversible de la misma en alguno de sus gra-
dos (enfermos crónicos entendidos como personas
que sufren condiciones patológicas permanentes,
más o menos limitantes o graves pero, en definiti-
va, incurables y que acompañarán a quien las pa-
dece hasta su muerte, sea ésta causada directamen-
te o no por dicha condición).
En ambos casos se puede intervenir específica-
mente, es decir, procurando la modificación direc-
ta de las variables responsables del malestar o de
aquellas que puedan facilitar el proceso de recupe-
ración, para el caso de las enfermedades agudas; y
para el caso de las crónicas, surgen dos subáreas de
intervención, representadas por la facilitación del
afrontamiento de la enfermedad en pacientes de re-
ciente diagnóstico tanto en ellos mismos como en
las personas que convivan con ellos, y la facilitación
de la adherencia al tratamiento y el control de la en-
fermedad (básicamente eliminando barreras que di-
ficulten el seguimiento del tratamiento, potencian-
do o enseñando habilidades que lo faciliten y
reduciendo o eliminando aquellos comportamientos
que comprometan el control de la enfermedad —por
ejemplo, fumar, mantener ciertos hábitos dietéticos,
manejar las situaciones estresantes, etc.).
Así pues, la subárea de intervención sobre el
afrontamiento de la enfermedad por el paciente y
las personas vinculadas (intervención en crisis de
diagnóstico, educación de choque para el manejo
primario de la enfermedad, etc.) tiene el propósito
de lograr minimizar el impacto psicológico causa-
do por la evidencia de la enfermedad (o incapa-
cidad, para los casos en que se trate de un nuevo es-
tado incapacitante definitivo; p. ej., invalidez
permanente, ceguera, sordéra, pérdida de habilida-
des, etc.) que cpn frecuencia se transforma en un
empeoramiento del curso de la propia enfermedad.
En la subárea de adherencia al tratamiento y
control de la enfermedad los objetivos son: a) el
mejor seguimiento posible, con el menor coste
psicológico posible, de los tratamientos médicos
aplicados como formas de vida sine die, con fre-
cuencia dolorosos y/o limitantes, amén de diferen-
ciadores (aspecto en extremo importante para el
caso de niños y adolescentes), intervenciones lle-
vadas a cabo con el ánimo de entrenar al paciente
a controlar las barreras personales y sociales que
encontrará para cumplir su tratamiento, una vez
que haya superado el impacto de la aparición de la
enfermedad, y b) el autocontrol o automanejo de
la enfermedad, objetivo de intervención de la ma-
yor importancia en aquellas condiciones crónicas
que requieren tratamientos dinámicos —por cam-
biantes y ajustables— y extensos —por afectar a
numerosas facetas de la vida—, uno de cuyos me-
jores paradigmas es la diabetes mellitus insulino-
dependiente, y en menor medida la no insulino-de-
pendiente.
Por último, el área de actuación o intervención
sobre el cuidado profesional de la salud se refiere
genéricamente a todo tipo de intervención desde la
psicología de la salud susceptible de mejorar tan-
to el funcionamiento del sistema de salud como tal
en alguno de sus aspectos, como el de los profe-
sionales que lo forman en sus respectivos papeles
profesionales; e igualmente, minimizar las conse-
cuencias psicológicas (en sí mismas aversivas, pero
a la vez distorsionadoras y perjudiciales para el
proceso de cuidado y restauración de la salud) de-
rivadas de las propias actuaciones profesionales
encaminadas a restaurar la salud, aspecto de in-
tervención en el cual el dolor ocupa la posición
central.
Esta categorización de las áreas de intervención
no resulta discorde con la más clásica de dividir la
intervención en actuaciones de prevención prima-
ria, secundaria y terciaria, pero nos parece más ex-
plícita y comprehensiva de los propósitos perse-
guidos y las posibilidades disponibles. En este
sentido, una categorización de las áreas y niveles de
intervención, desde la más generalizada concep-
tuación antes mencionada, es la que ofrece, por
ejemplo, Winett (1995) y que recogemos en el cua-
dro 5.4 a modo de ejemplo de esta forma de divi-
sión.
A partir de aquí trataremos, primero, sobre la in-
tervención en promoción de la salud y prevención
© Edcoines Párimdie€H--
de la enfermedad, comentando también algunas de
las barreras que dificultan el tipo de intervención
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 175

CUADRO 5.4
Tipos y niveles de intervención preventiva en psicología de la salud (Winett, 1995)

Guías de autoinstrucción sobre Screening y tratamiento Diseño de una dieta vegeta-

Individual prevención del sida para indivi- temprano de la hiperten- riana baja en grasas para un
duos no contagiados de bajo ries- sión .0
individuo con enfermedad
go". cardíaca .0

Grupo de padres de un programa Programa supervisado de Programa de rehabilitación

de mejora de habilidades de co- ejercicio para individuos cardíaca para grupos de pa-
Grupo municación con sus hijos adoles- con alto riesgo de trastor- cientes con trastornos car-
centes acerca de las conductas de nos cardíacos . 0 díacos .
0

riesgo".
Programa de cambio dietético en Programa de incentivos en Extender los beneficios de
el lugar de trabajo enfocado al el lugar de trabajo para eli- jornada reducida para que
Organización cambio de oferta en las máquinas minar el tabaquismo entre los empleados puedan aten-
expendedoras y en la cafetería". los empleados". der a sus padres viejos y/o
enfermos . b

Campañas en los medios de co- Desarrollar redes de apoyo Proporcionar facilidades de

Comunidad municación para promover el
ejercicio en ciertos segmentos de
la población".
Potenciar leyes prohibiendo la
Institucional venta de tabaco a menores .
b las tasas de los seguros
social para personas de re-
ciente viudez .
0
Aumentar sustancialmente
para fumadores . b
acceso a los lugares de ocio
y recreo para las personas
mutiladas.
Establecer un programa de
tratamiento obligatorio para
facilitar la recuperación de
las víctimas de apoplejía .
b

* Promoción de ia salud.
Protección de la salud.
Servicios de prevención.

rué ha dado en anunciarse como la más necesaria
rara evitar el sufrimiento y el enorme gasto que su-
ronen las enfermedades. Después repasaremos al-
gunos aspectos relativos a los niveles a los cuales
>e puede intervenir, bien en salud, bien en enfer-
medad, tomados por el contexto de actuación, como
a hemos señalado. De todos los niveles posibles
re actuación, prestaremos atención al nivel de in-
rervención social y comunitario (institucional
icluido), en la medida en que la intervención a ni-
el individual (en salud o enfermedad, pero espe-
: almente en esta última), de pareja o familia no di-
jere mucho de lo contemplado en otros ámbitos de
_ psicología que preparan al psicólogo en las artes
iel cambio de comportamiento. Terminaremos
bito de intervención en la mejora en el cuidado pro-
fesional de la salud.
INTERVENCIÓN EN PROMOCIÓN
DE LA SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD
Conviene señalar que aun cuando las diferencias
entre promoción de la salud y prevención de la en-
fermedad resultan tan sutiles que parecen términos
que solapan un muy similar contenido, puede dis-
tinguirse, siquiera a efectos de estructuración y pla-
nificación de la acción, la intervención en ambos

\ nociolnes Párimdie
niveles. Así, mientras que la promoción de la salud
íste capítulo con algunos comentarios sobre el ám- se orientaría hacia intervenciones cuyo objetivo
1 7 6 / Psicología de la salud
fuera la adquisición y mantenimiento de compor-
tamientos saludables en general y de mejora de la
calidad de vida, poco importa que se trate de indi-
viduos con o sin riesgos probabilizados, la preven-
ción se orientaría hacia intervenciones cuyo obje-
tivo fuera la reducción o eliminación de aquellos
comportamientos específicamente calificados como
de riesgo para el desarrollo de algún tipo de enfer-
medad y usualmente orientada hacia grupos de
riesgo.
Con tal manera de entender las diferencias, ca-
bría esperar que la prevención pudiera aplicarse a
toda aquella parte de la población que mostrase en
su repertorio algún comportamiento de riesgo. Con
todo, en la práctica resulta difícil encontrar inter-
venciones previstas para promocionar la salud y que
a la vez no prevengan la enfermedad, y obviamen-
te al contrario. Una intervención que reduzca el so-
brepeso, racionalice los patrones de alimentación o
elimine el consumo de tabaco está reduciendo el
riesgo de desarrollar trastornos coronarios o cáncer,
pero obviamente también está promocionando la
salud.
Otra forma de distinguir entre ambos conceptos
se basa en la consideración del énfasis sobre los
agentes implicados en la operación. Así, Stokols
(1992) distingue entre prevención de la enfermedad
que circunscribe al ámbito clásico de operación de
la Salud Pública, entendiendo que los agentes ope-
rativos serían las profesiones y administraciones
públicas relacionadas con la salud, y el concepto de
promoción de la salud que reflejaría «un mayor én-
fasis sobre el papel de los individuos, grupos y or-
ganizaciones como agentes activos en el moldea-
miento de prácticas y políticas de salud para
optimizar el bienestar individual y colectivo» (p. 6).
El propio autor introduce una interesante reflexión
sobre la necesidad de ampliar el enfoque sobre la
promoción dtj la salud y la prevención de la enfer-
medad, más allá de las perspectivas actuales de-
masiado centradas en programas que persiguen la
Por ejemplo, estableciendo sistemas de limpieza del aire
8
polucionado, diseños arquitectónicos que primen la seguridad y
reduzcan la posibilidad de accidentes, dotación de más y mejo-
actuación sobre el individuo o el grupo, hacia pers-
pectivas que incluyan la actuación ambiental cen-
trada en el desarrollo de programas que proporcio-
nen recursos ambientales que faciliten la salud y el
bienestar de las personas que ocupan dicho am-
biente .8
Stokols (1992) recoge más de una docena de re-
cientes estudios que han demostrado el valor de esta
aproximación para la promoción de la salud. Un
punto de vista previo desde la misma perspectiva
sería la propuesta de Albino (1983) de desplazar la
atención hacia las «situaciones de alto riesgo» en
lugar de centrarse exclusivamente en los «indivi-
duos de alto riesgo». Como resultado de la revisión
de los hallazgos al respecto, Stokols (1992) resu-
me una serie de recursos ambientales que pueden
ejercer un efecto positivo sobre la salud y el bie-
nestar y los resultados a nivel conductual y fisioló-
gico que se derivarían de su puesta en práctica, y
que resumimos en el cuadro 5.5. Desde este punto
de vista, el objetivo de investigación relevante pasa
por el hallazgo de las cualidades ambientales de
todo tipo que pueden ser conceptuadas como un
ambiente promotor de la salud, y el de intervención
que pasa por la aplicación de los cambios perti-
nentes. El principal problema aquí no es otro que
la posible contradicción entre ciertos intereses eco-
nómicos y políticos, y los cambios necesarios para
lograr ambientes más saludables.
La intervención en prevención primaria y pro-
moción de la salud se enmarca entre los principa-
les objetivos de intervención de la psicología de la
salud, pero a la vez es un objetivo compartido con
otras disciplinas o profesiones, como es el caso de
la salud pública. Se trata de un área interdiscipli-
naria de intervención, en la cual la psicología pue-
de ocuparse preferentemente de lo que sean actua-
ciones para el cambio comportamental, pero a la
vez numerosos factores que favorecen o entorpecen
el cambio dependen de disciplinas o instancias aje-
nas. Por ejemplo, la política legislativa respecto a
res equipamientos para realizar ejercicio en los lugares de tra-
© Edcoines Párimdie€H--
bajo, colegios y comunidades, más y mejor información sobre
nutrición situada en los lugares de compra.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 177

CUADRO 5.5
Dimensiones y criterios de los ambientes promotores de salud (Stokols,
Facetas de la salud Recursos ambientales
Salud física Diseños resistentes a los accidentes; di-
seños ergonómicos; comodidad física y
ambientes no tóxicos ni patogénicos.
Bienestar Controlabilidad y predictibilidad am-
biental; cualidades estéticas; novedad
ambiental; baja distracción; elementos
simbólicos y espirituales.
Cohesión social a nive- Disponibilidad de redes de apoyo social;
les organizacionales y diseño participativo y de implicación;
comunitarios flexibilidad y responsividad organiza-
cional; estabilidad económica; bajo po-
tencial para el conflicto intergrupal;
programas y medios de comunicación
promotores de la salud.
1992)
Resultados fisiológicos y conductuales
Salud fisiológica; ausencia de síntomas y le-
siones; sensación de comodidad; salud gené-
tica y reproductiva.
Sentido de competencia y realización perso-
nal, desarrollo de las capacidades; mínimas
experiencias de malestar emocional; fuerte
sentido de identidad personal y creatividad;
sentimiento de apego al medio físico y social.
Altos niveles de contacto social y coopera-
ción; satisfacción y acuerdo con la comu-
nidad y la organización; productividad de
innovación a niveles comunitarios y organi-
zacionales; percepción de altos niveles de ca-
lidad de vida; prevalencia de conducta pro-
motora de salud, preventiva de accidentes y
protectora del ambiente.

. ertas sustancias, o la fiscal eximiendo de ta-
ñís cierto tipo de alimentos, o la sanitaria creando
r.ursos, o la de infraestructuras y urbanística di-
ñ a n d o entornos que inviten a la actividad (al pa-
¿eo. al ejercicio físico), etc.
En esta lógica de complejidad e interdisciplina-
- ecad. diferentes consideraciones han de calibrar-
«e en la puesta en práctica de estos programas co-
E _ ítarios (Schmidt, Schwenkmezger y Dlugosch,
t - O i . entre ellas la medición y evaluación de los
,j
insultados (Green y Lewis, 1986), la efectividad del
crama en relación a sus costes, las limitaciones
ie todo tipo en promoción de la salud tales como la
- rl rancia de las relaciones sociales y ambientales
» .i-, condiciones ecológicas (Brown y Margo,
!-~S i. e igualmente los aspectos éticos a valorar en
acuito a la programación de cambios en la conducta
je rersonas que individualmente no han solicitado
a p. ej., Burdine, McLeroy y Gottlieb, 1987). La
r^ "loción de la salud y la prevención de la enfer-
re-dad nunca será, pues, ni de lejos, algo de la ex-
: . :va competencia de la psicología de la salud,
Este tipo de actuaciones en promoción y pre-
vención se enmarcan en la lógica de las declara-
ciones, documentos, recomendaciones y políticas
de ámbito mundial sobre la salud, como resultado
de los análisis epidemiológicos y económicos que
obligaron a cambiar las perspectivas políticas des-
de una orientación volcada en el cuidado de la en-
fermedad a otra compartida con la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad. De esta for-
ma, la promoción de la salud ha terminado por con-
vertirse en un movimiento internacional, con todos
los excesos y déficit, virtudes y defectos que ello
presupone siempre, pero una corriente que, en pa-
labras de Kickbusch (1995), ha terminado por ins-
talar la salud en las agendas políticas internacional
y nacionales —en las que antes reinaba casi en ex-
clusiva la enfermedad— «contribuyendo a crear el
clima necesario para reinventar y modernizar la sa-
lud pública» (p. 1).
La Conferencia Internacional de Promoción de
la Salud de Ottawa, en 1986 (WHO-EURO 1986),

• i-sc •nes Párimdie

que elaboró una carta de estrategias de promoción
jet tampoco algo que pueda prescindir de ella. de la salud, así como la Sundsvall Conference on

Entre la infancia y la adolescencia emergen la ma-
yor parte de las formas de actuar, pensar y decir,
consolidadas o más o menos estables y contextua-
lizadas, que pueden terminar convirtiéndose o no en
riesgos para la salud a lo largo del resto de la vida.
BARRERAS PARA LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Cuando llevamos más de veinte años oyendo y
ieyendo a la OMS, a ministros de gobiernos de pa-
tees poderosos, a la mayoría de los autores en sa-
lud pública y al universo entero de psicólogos en el
_mbito de la psicología de la salud insistir sobre el
nuevo énfasis en la promoción de la salud y la pre-
. ención de la enfermedad; cuando se han celebra-
jo numerosas conferencias internacionales, infini-
tas nacionales y de menor extensión, y se pueden
leñar bibliotecas enteras con lo escrito al caso;
. jando, finalmente, hasta el Banco Mundial en su
iforme anual de 1993 analiza, seria y dramática-
Tiente, los costes e inversiones en salud y opta por
-eñalar que el camino es la prevención; y cuando,
_ resar de tales coincidencias, la realidad indica, sin
embargo, que los avances son escasos y se pros-
cera con desesperante lentitud, no cabe menos que
-pechar que las nuevas ideas sobre la salud
encuentran poderosas barreras que dificultan su
praxis.
Diversas barreras u obstáculos de índole mate-
nal (carencia de medios, escasos presupuestos...),
: rmativo (profesionales fuertemente influenciados
por la orientación al tratamiento...), social (presio-
nes a favor de mayor gasto terapéutico...) y psico-
: cico (rutinas, tradiciones, falta de conocimientos,
etcétera) hacen que la situación no avance con la ra-
r cez que tanta dedicación y tanto acuerdo progra-
- ^:ico obligarían a predecir.
Un obstáculo central, no suficientemente valo-
neo. es el choque de las nuevas ideas de trato de
Entidad poco dada a la fioritura y el exceso verbal, y de
#: .oines Párimdie
2 . je caben esperar pocos dispendios intelectuales.
Polémica real en el sentido de presencia de datos contra-
:
-
Evaluación e intervención en psicología de la salud / 179
la enfermedad y potenciación de la salud con los
viejos modos de hacer medicina y de hacer psico-
logía. Para un gran porcentaje de profesionales,
académicos e investigadores de la medicina, la en-
fermedad sigue siendo su objeto natural y central
de estudio, acorde a su formación biomédica y a sus
esquemas de pensamiento mecanicista sobre el fun-
cionamiento del ser humano (cerebro incluido).
Y buena parte del poder fáctico en el ámbito del
cuidado de la salud está en sus manos, de modo que
no es raro encontrar serios obstáculos para iniciar
el abordaje biopsicosocial de la salud y la enfer-
medad en los propios profesionales. Sin duda, la
tendencia es hacia el cambio, pero la situación ac-
tual dista mucho de corresponderse con el opti-
mismo desbordante que destilan la mayoría de los
textos de psicología de la salud y medicina con-
ductual.
Otras barreras entrañan dificultades intrínsecas
a la propia naturaleza de los fenómenos objeto de
estudio. Intervenir en salud y hacerlo en enferme-
9
dad resulta harto diferente por varias razones, pero
la principal es la motivación del cliente. Promo-
cionar la salud en quien ya la posee o prevenir la
enfermedad como futura amenaza aún nada real es
trabajar con reglas y modelos, pero sin apenas con-
tingencias directas relacionadas. En la misma línea,
otras barreras tienen que ver con la relativa impre-
cisión de las reglas del juego. Los factores de ries-
go lo son según y cómo y continúan sujetos a po-
lémica' .
0
Ahora bien, cuando la polémica mengua y los
datos convincentemente señalan un comporta-
miento como inequívoco factor de riesgo (por
ejemplo, como es el caso con el comportamiento de
fumar), las dudas pueden continuar acerca de si to-
dos sus niveles de ocurrencia son nocivos o, por el
contrario, pueden existir niveles inocuos de ocu-
rrencia; de si la ganancia final compensa el cambio
(¿el daño que produce es irreparable o reversible?);
de si las relaciones son de sinergia o bien de sus-
tracción o neutralización (suma o resta de efectos
dictorios, o simulada en el sentido de intereses comerciales en
juego que distorsionan la información.
1 8 0 / Psicología de la salud
en según qué combinaciones), etc. En definitiva,
demasiadas complicaciones para que una pobla-
ción lega en la materia tome en serio las adverten-
cias y actúe en consecuencia de una manera ine-
quívoca y coordinada. Todo ello viene a dificultar
la operacionalización de la prevención en forma
de programas claros, sencillos y fáciles de imple-
mentar.
Sucede algo parecido con la promoción genéri-
ca de la salud. Ni los datos son simples, ni las di-
rectrices que se pueden ofrecer son unidirecciona-
les (del estilo «haga esto y tendrá garantizado...»,
«nunca haga esto y le aseguramos que nunca le ocu-
rrirá...»), y la dependencia del contexto para el lo-
gro del efecto protector de un comportamiento o
pauta de comportamientos obliga a intervenciones
que rayan en el diseño de culturas" y en los lími-
tes de la intrusión permisible. La propia dificultad
de la tarea, por tanto, pasa por ser una de sus peo-
res barreras en una sociedad acostumbrada a lo sim-
ple, lo claro y lo sencillo.
ítem más, con gran frecuencia los propios hábi-
tos a modificar presentan características funciona-
les que actúan como poderosas barreras para su
cambio, en tanto que a) como tales hábitos se re-
fieren a comportamientos con enorme historia per-
sonal tras de sí y con ello fuerza como conducta, y
b) en muchos casos son pautas de comportamiento
socializadas y herramientas de socialización' . Re- 2 las intervenciones; por ejemplo, hacer ejer-
firiéndose a ello, Taylor (1986) señalaba la auto-
nomía e inestabilidad de los hábitos comporta-
mentales como uno de los más importantes
obstáculos que dificultan la intervención en pre-
vención, señalando cuatro razones que, a su juicio,
circunscriben esta afirmación:
11 Por ejemplo, en aras de prevenir el desarrollo de perso-
nalidades hostiles (por su presunto valor de riesgo cardiovascu-
lar), ¿hemos de moldear la complacencia y la sumisión? ¿Cual-
quier cantidad de hostilidad es un factor de riesgo? ¿Cualquier
estilo competitivo debe ser evitado? Cuando a lo que parece el
comportamiento más adaptativo es el compuesto por mayor nú-
mero de repertorios, el más rico en posibilidades, lo mejor es
discriminar el contexto en el cual ciertas cosas deben hacerse y
otras no, e igual respecto a la salud. Ante una situación estre-
sante, ante un ofrecimiento de consumo de según qué cosas, ante
1. Diferentes hábitos de salud están controla-
dos por diferentes factores, lo que viene a
dificultar el diseño de intervenciones sim-
plificadas; por ejemplo, en un mismo indi-
viduo fumar puede estar relacionado con el
estrés, mientras que hacer ejercicio puede
estarlo con disponer o no de instalaciones
apropiadas cerca del domicilio.
2. Diferentes factores pueden controlar la
misma conducta de salud en diferentes per-
sonas, de manera que los programas masi-
vos que incidan sobre algunas de dichas ra-
zones resultarán, en principio, ineficaces
para amplios sectores de la población obje-
tivo.
3. Los factores que controlan una conducta de
salud pueden cambiar a lo largo del tiempo,
lo que lleva a considerar la diferenciación
entre los factores que originan un compor-
tamiento de salud y los factores que sucesi-
vamente lo mantienen a lo largo de su his-
toria, y diferentes capas de la población
objetivo pueden encontrarse en diferentes
momentos de tal proceso.
4. Los factores que controlan las conductas de
salud pueden cambiar a lo largo de la vida
de las personas, lo que lleva a considerar el
momento evolutivo en la planificación de
cicio y practicar deporte dependen de cier-
tos factores en la infancia que, si se man-
tienen y renuevan durante la adolescencia y
juventud, pueden permitir que otras contin-
gencias pasen a controlar el comportamien-
to y éste se consolide.
opciones de practicar o no el sexo, etc., prevenir desde la rigi-
dez de las normas invariables está llamado al mayor de los fra-
casos, cuando no a efectos iatrogénicos. Pero hacer individua
flexibles, dúctiles y maleables por los hechos, y a la vez con d i -
ras reglas contextúales, es jugar a diseñar la vida. Algo tecno-
lógicamente posible, pero técnicamente difícil y humanamen:¿
comprometido.
Para un análisis de esta índole centrado en la prevenci -
© EdcoinesPirá:i3:
12
del sida, resulta de gran interés el ensayo de Wulfert y Big!¿i
(1994).
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Un análisis similar, sólo que centrado en la pre-
vención de los trastornos del comportamiento, ha-
cen Coie y cois. (1993) enmarcado en su propues-
ta más amplia de reconocimiento de lo que ellos
vienen a denominar como una nueva disciplina bajo
el nombre de Ciencia de la Prevención. Igualmen-
te, Russell (1986) señala la falta de certeza sobre el
riesgo, los efectos cruzados de ciertos factores
de riesgo y su cambio (p. ej., bajos niveles de co-
lesterol reducen el riesgo de morir por trastornos
cardíacos pero lo aumentan para morir de cáncer),
y el desconocimiento de las variables biológicas
que hacen susceptibles a ciertas interacciones de
riesgo, hacen que en la prevención casi siempre se
deba afrontar una difícil cuestión ética para la que
los datos empíricos ayudan poco, de momento.
Dicha cuestión se refiere al hecho de que la pre-
vención está pensada, ab origine, para actuar sobre
personas sanas, libres del trastorno a prevenir. Per-
donas, por tanto, con mucho que perder si los
cálculos son erróneos, o los datos imprecisos ocul-
tan efectos colaterales imprevistos, o las correla-
ciones de partida enmascaran relaciones causales
. ontrapuestas a la lógica deducida de aquéllas. In-
trínseco a su propuesta, debemos acompañar la tác-
•ica preventiva o precautoria de considerar siem-
bre la prevención como algo a ser valorado con
.autela y llevada a cabo sólo después de que ex-
haustivos análisis de los costes y beneficios perso-
nales señalen su camino.
NIVELES DE I N T E R V E N C I Ó N
Los niveles de intervención hacen referencia a
. población objetivo o al contexto de intervención
en cualquiera de las áreas y subáreas anteriores.
: Jemos intervenir al más elemental de los nive-
es. el individual, tratando de que una persona con-
.-eta adquiera un comportamiento saludable, eli-
-tne o reduzca uno tenido por riesgo, o afronte con
: menor coste psicológico posible su reciente
c:-gnóstico de cáncer o diabetes y afronte su fil-
ero como enfermo crónico de una manera adap-
_t:va, por saludable. Podemos intervenir, igual-
CbdcíoinesPárimdie
-ente, sobre niveles más complejos, en tanto
181
representan la suma interactiva de diferentes com-
plejidades individuales, como es el caso de pare-
jas que deban afrontar el diagnóstico de una en-
fermedad crónica en uno de sus miembros, o deban
cambiar hábitos de vida conjuntamente, o familias
que afronten la presencia de un hijo diabético o
con cáncer en su seno, o grupos de riesgo sobre
los que se haya de intervenir para prevenir una
enfermedad, etc. Y, finalmente, podemos interve-
nir a nivel de colectividad, sea ésta circunscrita a
un contexto institucional (colegio, hospital, re-
sidencia, empresa, prisión, etc.), o se trate de una
comunidad abierta, menor o mayor en su extensión
(barrio, ciudad, provincia, sociedad al comple-
to...). Igualmente, cabe la posibilidad de restrin-
gir el objetivo de intervención a sectores de dichos
colectivos (profesores, alumnos, internos, monito-
res, jóvenes y adolescentes, viejos...), en tanto cier-
tas intervenciones, sobre todo en prevención de la
enfermedad, conviene que sean tan selectivas
como la información disponible así lo permita y
determine (esto es, restringidas a los verdaderos
grupos de riesgo, a fin de evitar los efectos secun-
darios indeseables de las prácticas preventivas a
gran escala).
Mientras que la intervención sobre la salud,
preferentemente, se realiza sobre poblaciones, co-
munidades o grandes grupos —sin descartar la
intervención individual, siempre posible—, la in-
tervención sobre la enfermedad se realiza en forma
preferente individual —sin descartar, tampoco, la
intervención colectiva, especialmente en enfermos
crónicos con la misma problemática—. Por ello,
ambos niveles de actuación requieren de estrategias
de intervención diferentes a todos los niveles. Lo
mismo vale decir para el hecho de que los objeti-
vos, en función del nivel, cambien desde la adqui-
sición de repertorios al mantenimiento o la extin-
ción; y para el hecho de que las contingencias a
vencer sean de diferente naturaleza en cuanto a su
papel de facilitadoras o barreras para la interven-
ción —desfavorable en muchos casos de interven-
ción en salud, favorable en buena parte de los ca-
sos de la enfermedad.
Los procedimientos empleados, pues, se ajusta-
rán tanto a los objetivos de intervención como al ni-
1 8 2 / Psicología de la salud
vel en el cual se desarrolle ésta. No obstante, con
frecuencia los niveles de intervención se entre-
mezclan, especialmente cuando la intervención
consiste en una planificación a gran escala de ac-
tuación en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad. Esto es lo que ha tenido lugar, por
ejemplo, en varios países que, siguiendo las ins-
trucciones del movimiento de promoción de la sa-
lud más atrás comentado, han puesto en práctica
grandes planes de intervención que recorren todos
los niveles de actuación posibles. Estados Unidos,
Canadá y Australia son ejemplos de esto que se-
ñalamos. En el primer caso con la puesta en mar-
cha de programas federales de promoción de la sa-
lud, como fue el caso del programa Promoting
Health/Preventing Disease: Objectives for the Na-
tion for 1990 (USPHS, 1980), desarrollado duran-
te la década de los ochenta, y del reciente Health
People 2000 (USPHS, 1991), programa que esta-
blecía 300 objetivos de salud (promoción y pre-
vención) y 223 subobjetivos, diferenciados a nivel
federal, estatal y local, con programas específicos
realizados a todos los niveles para abarcar los ante-
riores objetivos. Algo similar cabe señalar para los
casos de Australia y Canadá (Nutbeam y Harris,
1995).
Niveles de intervención social
y comunitario e institucional
Señalábamos más atrás que la intervención en
salud, preferentemente, se lleva a cabo a niveles so-
ciales, comunitarios o colectivos, mientras que la
intervención a nivel individual se lleva a cabo prin-
cipal, aunque no exclusivamente, sobre actuaciones
con distinto objetivo sobre la enfermedad mani-
fiesta. Actuar a nivel individual con objetivos de sa-
13Por ejemplo, prevenir el sida a través de la adquisición de
un repertorio sexual seguro puede sensibilizar acerca de la pro-
pia posibilidad de practicar el sexo a multitud de adolescentes
que antes de la campaña ni se lo plantearon, o bien no lo bus-
caban activamente. Igual sucede con la prevención del consu-
mo de alcohol o tabaco, especialmente si se hace a niveles de
edad en los que este tipo de repertorios sólo afectan a un míni-
lud se puede y, cuando sea preciso, se debe hacer,
pero habida cuenta de que cualquier ser humano es
objeto de estudio a este nivel, la intervención gru-
pal a uno u otro nivel de actuación reporta obvias
ventajas.
Por otro lado, recuérdese que entre las razones
que dieron lugar al surgimiento de la perspectiva
biopsicosocial y el énfasis en prevención, figuró el
análisis de la práctica imposibilidad de ofrecer aten-
ción terapéutica a cada individuo con problemas.
Lo mismo cabría señalar para la atención individual
preventiva y potenciadora de la salud. Por coste y
amplitud de repercusión, la intervención en salud
pretende llegar al mayor número posible de indivi-
duos a la vez.
Este ideal puede cubrirse bien con campañas de
amplio espectro que lleguen a la sociedad o co-
munidad entera. Sin embargo, también presentan
el inconveniente de la falta de especificidad, de la
poca fiabilidad que ofrecen para garantizar el im-
pacto del mensaje y el hecho de que en el ámbito
de prevención de la enfermedad puedan ser inclu-
so perjudiciales, en tanto que pueden generar una
alarma innecesaria y servir para alertar o poner so-
bre la pista (sensibilizar) de conductas contrarias
al objetivo de la salud a grandes sectores de la po-
blación que no estaban en contacto con la conducta
de riesgo . Por estas y otras razones más prosai-
13
cas —poca eficacia de las grandes campañas—
cada vez se impone más una estrategia sectorial y
contextual de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, pero sobre todo de este último
objetivo.
El hecho de que ciertas poblaciones objetivo se
encuentren muy contextualizadas (viviendo en de-
terminados barrios o zonas de las ciudades, asis-
tiendo diariamente a colegios o institutos, etc.) fa-
cilita las cosas. Por todo ello, la prevención \
mo porcentaje de sujetos. La prevención no es mejor por ser ma>
precoz, más bien todo lo contrario. La prevención es mejor cuan-
do se ajusta al nivel madurativo y contextual adecuado. Re-
cuérdese la «fantástica» idea de repartir preservativos entre la
población de adolescentes y jóvenes de enseñanza secundaria y
© Edcoines Pirám;it
últimos niveles de la primaria que aún colea en la práctica pre-
ventiva de ciertas corporaciones.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
promoción en contextos institucionalizados cobra
una importancia trascendental, permitiendo además
contextualizar también la labor preventiva en la di-
námica habitual de actividades del grupo en cues-
tión. Por ello, dedicaremos algo de atención a la
prevención y promoción en el contexto educativo,
aunque antes hagamos una breve referencia al con-
texto más amplio comunitario.
La intervención a nivel social y comunitario
entronca con el movimiento de salud comunitaria
que pretendió cambiar la atención en salud mental
jurante los años sesenta con la puesta en marcha
je los Centros de salud mental comunitaria en los
Estados Unidos, país desde el que se exportó la
Jea a otras latitudes. Eludiendo una revisión ex-
- austiva de su traslado al ámbito de la salud, bas-
te señalar que hoy es una idea extendida a lo lar-
2 3 y ancho del movimiento de promoción de la
-alud, y recogida y potenciada por numerosos do-
. _mentos de la OMS, que la comunidad es el mar-
ideal para el desarrollo del objetivo de salud
•x¡ra todos (una amplia valoración de esta idea
? _ede encontrarse, por ejemplo, en Costa y López,
:986).
Entre las declaraciones de la OMS (WHO, 1984)
te establece que el propósito de la promoción de la
-o/jd es permitir que los individuos y las comuni-
__ Jes logren un mayor control sobre las condicio-
nes de todo tipo que afectan a su salud, bajo el ra-
- .¡miento de que nadie mejor que las propias
-Minas y comunidades afectadas por dichas con-
; . :>nes para identificar sus problemas e interesar-
le en sus soluciones.
Esta filosofía condujo a la aceptación ideológi-
ca en tanto no estaba apoyada en datos empíri-
z > del desarrollo comunitario como una estrate-
e - re promoción de la salud (WHO, 1978, 1986).
. - _ de las asunciones centrales en la perspectiva
re jesarrollo comunitario es que el poder prima-
> la responsabilidad acerca de la salud no se de-
—en exclusiva— en manos de profesionales,
que éstos deben compartir poder y responsa-
d con la comunidad, y que ésta debe impli-
„ en el desarrollo de planes para alcanzar los
. os de salud establecidos como de interés co-
tario.
183
En esta línea de razonamiento nació el concep-
to de potenciación social o comunitaria (commu-
nity empowerment), surgido del trabajo social de
Saúl Alinsky en los Estados Unidos, organizando
comunidades y grupos que afrontaran conjunta-
mente el reto social y superasen los riesgos de mar-
ginación, y llegando al ámbito de la salud como una
forma de conseguir que las comunidades aumenten
el control sobre sus recursos, su futuro y, conse-
cuentemente, su salud. El objetivo final es, pues,
que las propias comunidades adquieran un mayor
control sobre los determinantes de la salud (por
ejemplo, Israel, Checkoway, Schultz y Zimmerman,
1994; Minkler, 1994; Wallerstein, 1992; Wallerstein
y Bernstein, 1994; una revisión crítica del concep-
to, sus usos y abusos y una propuesta de empleo en
el ámbito de la promoción de la salud se encuentra
en Rissel, 1994).
Paralelamente, un nivel institucional de inter-
vención en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad que ha obtenido una especial y uni-
versal atención es el sistema educativo. Primero,
porque goza de las mismas ventajas que cualquier
nivel institucional; entre ellas hacer disponible a
una determinada población o grupo de individuos
que permanecen en un contexto organizado y re-
glado durante prolongados períodos de tiempo, de
manera que permite la aplicación intensiva y ex-
tensiva de programas, su evaluación y su segui-
miento. Segundo, porque se refiere a la población
infantil, de especial relevancia para el caso de la
promoción de la salud, tal como ya indicamos pá-
ginas más atrás.
Tan es así, que la educación para la salud es
tenida poco menos que como una especialidad
(por ejemplo, Anónimo, 1992; David y Wi-
lliams, 1987), y en torno a ella se ha producido
una ingente cantidad de trabajo intelectual y em-
pírico (p. ej., Glanz, Lewis y Rimer, 1991; Kal-
nins, Hart, Ballantyne, Quartaro, Love, Sturis y
Pollack, 1994; Keenoy, Higueras, López y March,
1993).
Teniendo en cuenta que la estructura y conteni-
do de los programas de promoción de la salud (lla-
mados de «educación para la salud») diferirán en-
tre sí en función de la metodología docente con la
1 8 4 / Psicologia de la salud
que se aborden' , y dependiendo igualmente de la
4 otro modo, probablemente nunca habrían acudido
edad de la población objetivo y los intereses con-
cretos del programa, cabe decir que la organización
didáctica de los mismos es de similar naturaleza.
Prácticamente la totalidad se basa en proporcionar
cierta información a los niños o adolescentes, y
hacerles trabajar sobre ello a diferentes niveles
(lecturas, discusiones, trabajos prácticos, encues-
tas, etc.).
Estos programas se refieren a objetivos genera-
les de promoción de la salud y no tanto a objeti-
vos específicos de prevención de la enfermedad.
Campo éste en el que existen numerosos progra-
mas desarrollados, por ejemplo, para prevenir el
sida en adolescentes, el inicio del consumo de al-
cohol y tabaco en niños de los últimos grados de
enseñanza primaria y adolescentes de secundaria,
o la prevención de embarazos no deseados en ado-
lescentes (p. ej., Botvin y cois., 1990, 1992; Evans,
1976; Gómez Becerra, Ybarra y Gil Roales-Nieto,
2000; Wilson, Denman, Gillies y Wijewardene,
1994).
Otro de los niveles, en forma de contextos de in-
tervención ya clásicos en promoción de la salud y
prevención, es el contexto laboral, lo que ha veni-
do a llamarse como programas de salud en el lu-
gar de trabajo. El contexto o lugar en el que se lle-
va a cabo la ocupación laboral reúne numerosas
ventajas que lo convierten en un contexto idóneo
para la práctica de este tipo de objetivos en forma
de intervenciones grupales o individuales. Klesges
y Cigrang (1988) señalaban algunas de estas ven-
tajas, referidas a la puesta en marcha de programas
antitabaco, pero que pueden generalizarse a cual-
quier actuación en salud. Ellas representan una in-
tervención en el lugar de trabajo que 1) ofrece la po-
sibilidad de conseguir un número apreciable de
individuos interesados en el programa que rentabi-
lice sus costes manteniendo las ventajas de las apli-
caciones colectivas; 2) permite enrolar en progra-
mas de promoción y prevención a personas que, de
Tones (1987), por ejemplo, señala hasta cuatro orienta-
14
ciones pedagógicas en educación para la salud, que él denomi-
na de modelo médico, orientación volimtarísta o de modelo edu-
en busca de ayuda para el cambio de sus compor-
tamientos de riesgo o habrían iniciado el cambio
por sí mismas; 3) facilita el control experimental de
la intervención, de modo que posibilita su conver-
sión en experiencia objetiva, especialmente en lo
que se refiere al control de resultados a largo pla-
zo; 4) permite llevar a cabo programas con una es-
tructura de contactos mantenidos con los partici-
pantes, en lugar de programas de contacto único o
esporádico, y 5) permite la posibilidad de introdu-
cir cambios ambientales que faciliten el cambio
personal.
La línea de intervención en este ámbito es ya
extensa en estudios y dilatada en su experien-
cia. Surgida en los Estados Unidos y Suecia a lo
largo de los primeros años sesenta en la forma
de movimiento de promoción del bienestar ocu-
pacional, ha pasado por tres momentos de interés
preferente (Dugdill y Springett, 1994). El prime-
ro, al inicio, centrado en intereses relacionados
con la seguridad en el trabajo y el cuidado acerca
de la calidad del producto elaborado (empleados
más sanos significan menos accidentes y mejor ca-
lidad en el producto elaborado); el segundo, cen-
trado más en la propia salud como objetivo y la
puesta en marcha de programas que encarasen la
prevención de aquellos aspectos de la salud que re-
sultaban más impactantes sobre el mundo laboral,
naciendo así multitud de programas de prevención
de trastornos cardíacos, de eliminación del taba-
quismo, etc.; el tercero y contemporáneo, un énfa-
sis por intervenciones más comprehensivas, del
tipo de estrategias corporativas en salud, que alum-
bran programas globales de promoción de la salud
y prevención de la enfermedad como forma de me-
jorar la calidad de vida del empleado y, en conse-
cuencia, reducir los costes sanitarios y aumentar la
productividad que supone contar con trabajadores
más sanos física y psíquicamente. Los programas
de las multinacionales Johnson & Johnson, Du
cativo, de modelo radical u orientada socialmente a la raíz de
© Edcoines Práimi
los problemas y de modelo de autopotenciación.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Pont, Control Data, y Polaroid son buenos ejem-
plos de esto último (Bertera, 1990; Naditch, 1984;
Nathan, 1984).
Existen varias monografías (p. ej., Cataldo y
Coates, 1986; Dejoy y Wilson, 1995; Kalimo, Ba-
bawi y Cooper, 1987; Karasek y Theorell, 1990), a
la vez que numerosas revisiones (p. ej., Brodie y
Dugdill, 1993; Dugdill y Springett, 1994; Eddy,
Gold y Zimmerli, 1989; McLeroy, Bibeau, Steckler
y Glanz, 1988; Sherman, Clark y McEwen, 1989)
que ofrecen una panorámica general de las aplica-
ciones en este ámbito, permitiendo reconocer la rica
• ariedad de intervenciones llevadas a cabo en el lu-
rar de trabajo. Sin embargo, las experiencias están
concentradas en países como Estados Unidos, Ca-
nadá, Suecia, Noruega, Finlandia y Japón, mientras
_l ue en el resto de Europa y otros países de fuerte
^plantación industrial la literatura sobre aplica-
_ iones en el lugar de trabajo brilla por su escasez o
total ausencia.
-itervención en la mejora del cuidado
profesional de la salud
L n nivel de actuación de especial importancia es
T
i Je la intervención en la mejora de la ejecución
fesional en el cuidado de la salud. La puesta en
-íctica del nuevo enfoque biopsicosocial de la sa-
_ r y la enfermedad implica la necesidad de que las
Jecisiones y actuaciones médicas (p. ej., elección
Jel tratamiento, proceso diagnóstico, concesión del
. ta médica, hospitalización, etc.), así como los cui-
i._ eos de enfermería, consideren el papel de los fac-
res psicológicos en la importancia que merecen,
. conveniencia de establecer que el paciente sea
: --iderado como un participante activo y no un
-ero receptor pasivo del proceso de intervención y
i Je tener en cuepta que los pacientes se ven afec-
N por la información que reciben o no reciben,
: -uen o mal trato que se les dispensa y las condi-
nes ambientales en las cuales se les trata (cali-
la c residencial) tanto en internos como en el caso
re cuidado ambulatorio.
CbdcíoinesPárimdie
El papel del paciente en el proceso de atención
-ejica (diagnóstico, tratamiento y recuperación)
185
ha sido estudiado con profusión en todas las etapas
del mismo. Sin embargo, un aspecto que está reci-
biendo especial atención en los últimos años es el
papel del paciente durante la consulta médica de la
cual saldrá el diagnóstico de su enfermedad, se to-
marán decisiones sobre nuevas exploraciones, o se
prescribirá el tratamiento, como resulta habitual en
la mayor parte de las interacciones médico-pacien-
te que se producen en forma de consulta ambula-
toria, aunque existen estudios exploratorios al res-
pecto (p. ej., Bradley, 1991; Carrin, 1987; Columbia
Freestate Health System, 1992; Dening y Haaijer-
Ruskamp, 1994). Razones de descontento de los
usuarios, pero principalmente razones de costes sa-
nitarios con relación a las tendencias a la prescrip-
ción médica, han hecho que este tema de la toma
de decisiones médica y el manejo de la conducta del
paciente en la exploración se haya convertido en
objeto de atención preferente en el ámbito de la ac-
tuación sobre el cuidado profesional de la salud. Va-
lorándose el papel crucial del médico en la adhe-
rencia del paciente (p. ej., Brown y Raven, 1994) y
en la promoción de la salud desde la práctica de la
medicina general y familiar (p. ej., Gallo, 1993;
Hellstróm, 1994), y la necesidad de cambiar la
orientación de la formación médica y de enferme-
ría en cuestiones psicológicas, desde la perspecti-
va clásica de la psiquiatría y la psicosomática, to-
davía enormemente extendida en las facultades y
escuelas de medicina, hasta una orientación más
conductual (p. ej., Bolman, 1995; Gunderman,
1995; Negrillo, Tirado y León, 1992).
Retomando la cuestión de la exploración y diag-
nóstico médico como proceso de interacción, Ro-
binson (1989) indicaba dos tipos de contribuciones
que los pacientes pueden hacer al proceso de con-
sulta médica, y que denominó como contribuciones
tipo 1 y tipo 2. Las primeras se refieren a la for-
mulación de comentarios y preguntas, realizados
sin invitación directa del médico, que pueden for-
mularse previamente a que la consulta efectiva ten-
ga lugar, resultando del conocimiento propio del
paciente, y que pueden servir para establecer una
idea acerca de las principales preocupaciones del
paciente, sus creencias acerca de lo que le sucede,
o las informaciones que ha recibido de legos acer-
1 8 6 / Psicología de la salud
ca de sus problemas. En tanto que se trata de com-
portamiento verbal no requerido, puede reflejar re-
pertorios muy fuertes cuya existencia debe tenerse
en cuenta. Las contribuciones de tipo 2 son co-
mentarios y preguntas realizados por el paciente sin
invitación directa del médico, que pueden ser for-
mulados durante o después de la consulta pro-
piamente dicha, como resultado de la información,
instrucciones, actuaciones para el diagnóstico, con-
sejos o preguntas que el médico haya realizado du-
rante la misma.
Desde la posición de este autor, la intervención
sobre el papel del paciente en la consulta médica
pretendería incrementar la ocurrencia de ambos ti-
pos de contribuciones o participaciones buscando
un paciente más activo e implicado en su propio
cuidado. Se han encontrado dos tipos de evidencias
que apoyan la opinión de que es mejor que el pa-
ciente exprese en todo momento sus ideas, deseos
e interrogantes durante la consulta (y por extensión
durante todo tipo de interacción en el cuidado de su
salud), como resultado de numerosos estudios que
analizaron el comportamiento de los pacientes en
las interacciones médicas (revisados en Robinson,
1989): 1) evidencias que han identificado pro-
blemas en el recuerdo y comprensión de las ins-
trucciones y consejos médicos durante la consulta
cuando tales contribuciones no se hicieron, y 2) evi-
dencias que han encontrado resultados positivos
para consultas en las que se hicieron tales contri-
buciones.
Por ello, se han explorado las formas posi-
bles de incrementar el comportamiento participa-
tivo de contribución del paciente a la interacción
médica, encontrando que dichas estrategias impli-
can la alteración de la dinámica tradicional de in-
teracción médico-paciente en maneras que permi-
tan que el paciente se sienta libre para presentar
espontáneamente sus ideas y expectativas previas
a la consulta acerca de lo que le sucede y su evo-
lución futura, y la presentación de la información
médica, las instrucciones para el tratamiento y los
consejos sobre el comportamiento en una forma
que impida que los pacientes sean receptores
pasivos y les permita ser conscientes de sus erro-
res, malentendidos y problemas (Robinson, 1989).
Descripciones y/o análisis de algunas de estas es-
trategias se encuentran en DiMatteo y DiNicola
(1982), Pendleton, Schofield, Tate y Havelock
(1984), Robinson y Whitflied (1985, 1987) y Tuc-
kett, Boulton y Olson (1985). Igualmente, una con-
ceptuación del proceso de cuidado de la salud, que
incluye la guía y educación de los pacientes por
parte de los profesionales con ocasión de su con-
tacto con ellos durante la realización de operacio-
nes de cuidado de la salud, se encuentra en Kem-
per (1980).
Ha sido repetidamente argumentado que los pa-
cientes bajo tratamiento médico se encuentran su-
mamente receptivos a las indicaciones, consejos e
instrucciones de cuidado de la salud y prevención
que se les ofrezcan (Cotanch, 1984). Sin embargo,
entre los profesionales se ha desarrollado poco in-
terés por aprovechar de forma sistemática y orga-
nizada dichos momentos sensibles. Una de las ra-
zones puede ser la falta de tiempo y medios que
caracteriza crónicamente al sistema socializado de
salud y, en especial, a los hospitales, pero otra ra-
zón también puede ser la actitud contraria, despre-
ciativa o escéptica de los propios profesionales ha-
cia la utilidad, conveniencia o competencia de tal
tipo de actuaciones. La intervención sobre los pro-
fesionales de la salud, modificando estas creencias
y opiniones, permitiría el desarrollo de habilidades
comunicativas que pudieran traducirse en el apro-
vechamiento de este potencial de cambio conduc-
tual que hoy permanece en su mayor parte desa-
provechado.
Otras razones pueden estar relacionadas con las
características políticas y sociales de la propia es-
tructura sanitaria y las consecuencias que ello de-
riva sobre pacientes y profesionales. En países con
estructura sanitaria privada, en los que los pacien-
tes fácilmente se perciben a sí mismos como con-
sumidores con derecho a exigir calidad y atención
por el producto que están pagando, es fácil que to-
das las intervenciones tendentes a lograr una ma-
yor participación e implicación del paciente en el
proceso de atención tengan una buena acogida. Por
ejemplo, en Estados Unidos existen numerosas pu-
blicaciones dedicadas a diseminar información re-
© Edcoines Párimdie€H--
levante sobre la salud, la elección de médico y hos-
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 187

pital, los derechos de los pacientes, el uso y abuso
de los procedimientos de diagnóstico, percibiéndo-
se el sistema de salud como un servicio más, aun-
que de especial trascendencia, al que hay que exi-
gir un funcionamiento adecuado. Mientras que el
coste social para las clases más desfavorecidas de
un sistema de salud privatizado es de sobra cono-
cido, el coste conductual del sistema de salud pú-
blico no termina de ser valorado en su justa di-
mensión.

CbdcíoinesPárimdie
 PARTE SEGUNDA
Ámbitos de actuación
en psicología de la salud
 Discriminación del riesgo
No hay comportamiento de riesgo más elemen-
ta] que no darse cuenta del riesgo, un fenómeno co-
nocido técnicamente como insensibilidad al riesgo.
Dicho fenómeno ha sido estudiado bajo diferentes
descriptores y desde diferentes puntos de vista, de
-.añera que términos como percepción del riesgo,
-sensibilidad al riesgo, inconsciencia somática, fa-
en la autorregulación, sesgo optimista, optimis-
- irreal y sensación de invulnerabilidad señalan
rrerentes teorizaciones sobre los mismos hechos.
E-:o es, algunos individuos, por las razones que
~_ere. no son conscientes, en el sentido de sensibles,
»los riesgos que para la salud suponen ciertos com-
"amientos, o no responden a ciertas señales in-
r:adoras de peligro llevando a cabo comporta-
- entos de prevención o evitación.
La cuestión incluso ha llegado a ser psicopato-
k . zada. Por ejemplo, Hanna (1988) afirmaba que
nachos de los problemas de salud objeto de estu-
i ce la psicología de la salud se desarrollan a con-
«r. .encia de la incapacidad del individuo para man-
kaer la conciencia somática a lo largo de su vida,
m : rma que algunas personas sufren una especie
jt amnesia somato-motora o falta de conciencia so-
ca que caracterizaría a muchos pacientes con
mas de salud, y especialmente a los enfermos
s. Sin embargo, dicha formulación es alta-
especulativa y el apoyo empírico que ofrece
ente se trata de una miscelánea de casos de
^ción, habituación al dolor, etc.
El concepto de conciencia somática, definido
Párimdie
r íffi (1991) como el proceso mediante el cual
JESÚS GIL ROALES-NIETO
6
una persona percibe, interpreta y actúa sobre la in-
formación proveniente de su propio cuerpo, ha
agrupado el ámbito de estudios que abarcan el cam-
po de referencia a la percepción de las señales in-
ternas, algo básicamente relacionado con el fenó-
meno de sensibilidad o insensibilidad al riesgo.
Claramente, un individuo sin capacidad de discri-
minación para las señales internas de su propio or-
ganismo sería un individuo expuesto a riesgos.
Cabe diferenciar entre el concepto de señal y el
de síntoma. Las señales pueden definirse como
eventos corporales detectables por otra persona o
por el propio sujeto que presentan un referente fí-
sico (una hinchazón, un bulto, un cambio en el co-
lor de la piel, un cambio en el ritmo cardíaco, una
sensación de pinchazo en el estómago, etc., son
ejemplos de señales). A su vez, los síntomas son
acontecimientos subjetivos aparentes para la per-
sona afectada y pueden estar formados por señales
que indican un proceso patológico. En cualquier
caso, muchos eventos relacionados con la salud to-
man la forma de cambios o señales internas que
proporciona el organismo, y a los que sólo tiene
acceso directo el propio sujeto. En este capítulo res-
tringiremos la atención a este tipo de señales. En-
tre dichas señales internas algunas pueden identifi-
carse a veces como síntomas de procesos morbosos
en un determinado nivel, y a veces como señales
que anuncian un riesgo o peligro para la salud in-
minente o aplazado. Las señales internas se em-
plean, por tanto, como feedback básico para la au-
torregulación que ponga en marcha respuestas
1 9 2 / Psicología de la salud
correctoras o compensadoras que traten de resta-
blecer el equilibrio en el organismo. Cuando esto
ocurre, decimos que una señal interna funciona
como síntoma. De ello es fácil colegir que una per-
sona con buena capacidad de reconocimiento so-
mático e interpretación correcta de las señales es-
tará en mejores condiciones para cuidar de su salud
que quien no posea tal capacidad. Un ejemplo ex-
tremo lo representarían los individuos con insensi-
bilidad congènita al dolor, señal interna por exce-
lencia (Melzack, 1973), o los pacientes diabéticos
con insensibilidad a (o falta de) los síntomas adre-
nérgicos y/o neuroglucopénicos de los estados hi-
poglucémicos.
Pero en la mayor parte de los casos la insensi-
bilidad a las señales de riesgo es de tipo funcional
con diversos grados de ocurrencia, en tanto que en
algunos casos el individuo puede percibir correcta-
mente (en el sentido de ser capaz de informar de su
ocurrencia) que se trata de una situación, conduc-
ta o síntoma de riesgo y, sin embargo, no actuar en
consecuencia, en cuyo caso o bien dichas señales
no han adquirido la capacidad funcional de señalar
contingencias relativas a la salud, o bien sí lo han
hecho pero otras señales u otro tipo de contingen-
cias se sobreponen. Por ejemplo, tal sería el caso
para explicar parte de la capacidad patogénica de
algunos patrones de comportamiento, al hipoteti-
Puede ser
Insensibilidad al riesgo - ocasionada
por...
Figura 6.1.—La insensibilidad al riesgo se postula como un comportamiento ocasionado bien por la presencia de ciertas «barrera- >
como son el mantenimiento de ciertas creencias o formas de ser, bien por fallos en la percepción del riesgo.
zarse que ésta proviene de su capacidad de enmasca-
ramiento de la percepción de síntomas o cambios cor-
porales, como ha sido postulado para individuos con
patrón de conducta tipo A, cuyo nivel de percepción
de señales internas desciende hasta casi suprimirse
cuando están activamente implicados en la resolución
de un problema (Carver, Coleman y Glass, 1976;
Weidner y Matthews, 1978).
La figura 6.1 recoge las distintas formas de ge-
nerar insensibilidad al riesgo postulada como un
comportamiento ocasionado por a) la presencia
de ciertas barreras que impiden una correcta per-
cepción e interpretación de las señales que indican
peligro para la salud o el bienestar, como pueden ser
el mantenimiento de creencias de invulnerabilidad
ante los riesgos, o b) fallos o defectos en la percep-
ción del riesgo, entre los que destacan aquellos re-
lacionados con la percepción de las señales internas
que indican cambios fisiológicos de importancia
para la salud.
Duval y Wicklund (1972) formularon la teoría
de la conciencia de sí mismo o autoconciencia
(self-awareness theory) en un intento de explicar el
comportamiento de insensibilidad al riesgo provo-
cado por fallos en la percepción de las señales o sín-
tomas que lo indican, una de cuyas premisas bási-
cas señala que cuando un individuo es consciente
de algún aspecto de sí mismo, tiende a ser más pre-
r Sesgo optimista
Barreras
como...
k Sensación de invulnerabilidad
(«ilusión de invulnerabilidad»)
Fallos en la Fallos en la percepción
percepción f de las señales
del riesgo...
i Fallos en la interpretación
de las señales
© Edcoines Piráir:3:

ciso en términos de expectativas y conductas au-
toinformadas sobre dicho fenómeno (Wicklund,
1975). Sin embargo, la manera en la que se esta-
blece el grado de conciencia de sí mismo no es otra
que la precisión con la que una persona informa
sobre lo que acontece en su interior y las conse-
cuencias que obtiene o se derivan de ello, por lo que
más que explicar esta teoría describe, en la medida
en que no introduce nuevas variables que expliquen
el origen de tal repertorio. Con todo, esta línea de
conceptuación ha producido abundante literatura en
psicología de la salud incorporando como una ex-
tensión el concepto de autoconocimiento (self-cons-
:iousness), de acuerdo al cual una persona que se
autoconoce presumiblemente será más precisa en la
Dercepción e interpretación de la información sobre
-.us estados internos, que otra persona cuyo auto-
jonocimiento sea bajo (p. ej., Buss, 1980; Fenigs-
tein, Scheier y Buss, 1975; Gibbons y cois., 1979;
Scheier y Carver, 1977; Scheier, Carver y Gibbons,
1979), planteamiento que, ajuicio de Pennebaker
• 1984), falla al considerar la precisión como un fe-
nómeno unidimensional, cuando los datos disponi-
bles indican justo lo contrario (p. ej., Pennebaker,
1982). Por otro lado, no ha obtenido apoyo empi-
c o la presunta relación entre atención autodirigi-
ia y precisión en la percepción de señales internas
p. ej., Gillis y Carver, 1980; Pennebaker y Skelton,
1981).
Otro intento explicativo, desde una perspectiva
-.ticional, consiste en la denominada teoría de la
percepción de sí mismo (Bem, 1967a, b, 1970,
1 de leyes que el resto de comportamientos (Bem,
-72). Desde este punto de vista, «los individuos
egan a conocer sus propias actitudes, emociones
iemás estados internos parcialmente infiriéndo-
- de las observaciones de su propia conducta y/o
je las circunstancias en las que dicha conducta ocu-
: Así, cuando las señales internas son débiles,
nbiguas o indescifrables, el individuo está fun-
. nalmente en la misma posición que un observá-
i s externo, observador que debería necesariamente
En el original inglés Self-Perception Theory, que en oca-
•es puede encontrarse traducida como «teoría de la autoper-
ic-ón».
E-: . m e s P i r á m i d e
Discriminación del riesgo / 193
basarse sobre las mismas señales externas para in-
ferir los estados internos del individuo» (Bem, 1972,
p. 2). Tales proposiciones conforman el núcleo cen-
tral de postulados de esta teoría, de acuerdo con la
cual las habilidades de percepción e informe de lo
que sucede dentro de nuestro organismo se apren-
den durante los primeros años de la vida en la mis-
ma forma que se aprenden las demás habilidades
verbales descriptivas . En el caso de los eventos in-
2
ternos, en tanto que los referentes son fenómenos
cuya existencia sólo detecta el propio sujeto y no re-
sultan directamente accesibles a su comunidad ver-
bal, estamos ante interacciones que representan ca-
suísticas más sutiles y fácilmente sujetas a error que
aquellas otras en las cuales el referente es público.
Por ello, el proceso mediante el cual aprendemos a
describir (informar) sobre nuestras propias sensa-
ciones y emociones es intrínsecamente complejo y
está sujeto a multitud de posibles desviaciones por
su propia naturaleza, si bien cabe entenderlo como
un proceso exitoso moldeado a lo largo de la histo-
ria verbal de la humanidad en miles de liturgias
que han permitido, con cierta facilidad, a millones
de personas ofrecer información inaccesible a los
demás sobre su propio organismo en una manera
fiable y eficaz en la inmensa mayoría de las oca-
siones.
Desde esta perspectiva funcional y evolutiva, la
teoría de la percepción de sí mismo aborda el com-
portamiento de percepción e informe de las seña-
les internas como un repertorio sujeto al mismo tipo
1972), al margen de que posea numerosas peculia-
ridades. De tal modo, los informes verbales acerca
de nuestro organismo no están sujetos sólo y ex-
clusivamente al control de los estímulos privados
que percibimos como estados o cambios en el or-
ganismo, y que ab origine pusieron en marcha fun-
cionalmente dicho repertorio, sino que también
pueden estar parcial, e incluso totalmente, contro-
lados por los eventos públicos que acompañan o
2 Punto de vista que se sustenta en el clásico análisis de los
eventos privados de Skinner (1945. 1953, 1957).
1 9 4 / Psicología de la salud
conforman el proceso de entrenamiento en la des-
cripción de los mismos típico de cada comunidad
verbal (Bem, 1964, 1965), lo que produciría las fre-
cuentes y extendidas diferencias individuales y cul-
turales en la percepción de las señales internas que
caracterizan a los humanos.
DISCRIMINACIÓN DE ESTADOS INTERNOS
Y SÍNTOMAS
El estudio de la discriminación de los estados in-
ternos y síntomas se ha establecido en psicología de
la salud como una firme y fructífera línea de in-
vestigación aplicada a la intervención en algunos
trastornos crónicos, considerándose este tipo de ha-
bilidad en la base de la mayor parte de los fenó-
menos de insensibilidad a las señales internas y de
percepción errónea de las mismas.
Estado interno, síntoma o sensación de los es-
tados internos son términos que utilizaremos en
forma equivalente siguiendo la definición de los
mismos que estableció Pennebaker (1982), delimi-
tándolos como percepciones, sentimientos o creen-
cias acerca de los estados de nuestro cuerpo. La per-
cepción o discriminación de estados internos o
síntomas es un comportamiento complejo que im-
plica, al menos, dos aspectos. Por un lado, la per-
cepción de ciertas señales de nuestra actividad fi-
siológica, y por otro lado, el informe verbal de la
misma (que puede o no estar basado en dicha per-
cepción). En el ámbito de actuación de la psicolo-
gía de la salud, una sensación, síntoma o discrimi-
nación de las señales provenientes de nuestro
organismo tiene valor en tanto pueda aportar in-
formación sobre nuestros estados internos que re-
sulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la
prevención o el tratamiento de la enfermedad.
Como Whiíehead (1983) recoge, ya Hertz
(1911) comenzó a estudiar a principios de siglo la
percepción de señales internas o «conciencia sen-
sorial» producidas en el tracto alimentario, por me-
dio de técnicas como la introducción de fluidos,
globos y sondas en el intestino por la boca o por el
recto, o mediante una gastrotomía, ileostomía o co-
lostomía. De sus estudios concluyó que el tracto ali-
mentario es insensible al tacto desde la faringe has-
ta el canal anal, pero sí lo es en éste. Sin embargo,
el ensanchamiento o distensión (provocado por el
inflado del globo introducido) sí es un tipo de sen-
sación detectable, aunque de diferente manera en
diferentes lugares; por ejemplo, en el esófago se
percibe como una sensación de plenitud, siendo ca-
paz el sujeto de indicar el lugar en el que «siente»
tal estimulación, mientras que cuando se provoca en
el estómago se describe como una sensación de sa-
ciedad o repleción, y cuando se provoca en el in-
testino delgado o grueso se percibe como una sen-
sación de plenitud o «estar lleno» que suele ser
atribuida a flatulencia, sin que los sujetos pudieran
localizar el lugar de estimulación en estos casos.
Otros estímulos, además de la distensión, tales como
calor, frío y contacto con ácidos y alcohol, fueron
también investigados en estos estudios pioneros,
encontrándose que las sensaciones de frío y calor
eran percibidas sólo en el esófago y en el canal anal,
mientras que la aplicación de ácidos en el estóma-
go o en el esófago no fue percibida, y la de alcohol
en el estómago produjo una sensación de calor o de
quemazón.
Igualmente, Hertz (1911) informó haber encon-
trado diferencias individuales en la habilidad de los
sujetos para discriminar o percibir las sensacione>
producidas por los diferentes estímulos sobre e!
tracto alimentario, diferencias que atribuyó al
aprendizaje o sensibilización a ciertas estimulacio-
nes que podría tener lugar en algunos sujetos, de tal
manera que unos mostraban mayor grado de con-
ciencia que otros respecto a sus señales internas o
cambios que ocurrían en su organismo.
Otro de los intentos pioneros de estudiar ..
precisión en la percepción de los estados interno>
está representado por los estudios llevados a cabc
por algunos psicólogos desde una perspectiva so-
cial y del estudio de la personalidad. Así, por
ejemplo, Estes (1938) y Vernon (1933) estudiaron
la precisión con la que podían emitirse juicios so-
bre los estados emocionales y las características
de personalidad de otros. Al respecto, el lector in-
teresado puede acudir a Schneider, Hastorf y E1N-
© EdcoinesPirári:3:
worth (1979) para un compendio de estos puntea-
de vista.

Finalmente, también Mandler y su equipo es-
tudiaron la percepción de señales autonómicas en
una serie de estudios que les llevaron a concluir
que las personas difieren en su grado de atención
a sus cambios autonómicos (Mandler y Kahn,
I960; Mandler, Mandler y Uviller, 1958), llegan-
do a elaborar un sistema de evaluación, el Cues-
tionario de percepción autonómica (Autonomic
Perception Questionnaire, APQ), que se refiere
como el primer intento sistemático de medición de
tal repertorio.
Informe de estados internos como síntomas
En sí misma, la habilidad para percibir estados
internos o síntomas es altamente adaptativa, sin em-
bargo, como veremos a lo largo de este capítulo, el
informe del estado interno o de síntomas está su-
eto a un gran número de sesgos y distorsiones,
unos de naturaleza puramente perceptual (y rela-
cionados con la especial naturaleza y ocurrencia de
las señales o estímulos), y otros de naturaleza más
diversa y que tienen relación con la multitud de va-
nables que determinan el tipo de informe verbal en
el que finalmente se convierte cualquier comporta-
miento perceptivo.
El proceso de percepción de señales internas ha
-:do profusamente estudiado desde una perspecti-
a cognitiva por Pennebaker y sus colaboradores,
cabiendo llegado a elaborar todo un cuerpo de da-
3S y teoría acerca del fenómeno que, indepen-
;;entemente de la posición teórica en la cual ha sido
abordado, resulta imprescindible punto de análisis
rara el estudio de este tipo de fenómenos.
El análisis de Pennebaker sobre la percepción de
•cñales internas considera que dicho repertorio está
metido a las mismas leyes de la percepción de es-
tímulos externos, de tal modo que todo organismo
ríe una capacidad de percepción limitada pu-
. endo «atender» una cierta cantidad de informa-
. : n a la vez, e igualmente considera que existe una
-í -rmación potencial tanto fuera como dentro del
nanismo, de tal modo que la búsqueda de infor-
nición puede oscilar entre los estímulos internos
: : . ones Párimdie
* ís externos dependiendo de ciertas variables. Así
Discriminación del riesgo / 195
pues, las señales internas compiten con las exter-
nas y ciertas condiciones harán más probable que
los individuos tomen conciencia de su estimulación
interna. Entre estas condiciones se encuentran, por
ejemplo, el número de estímulos en competición en
cada momento y la naturaleza o característica de las
señales en competición (Pennebaker, 1982).
Como el mismo autor llega a establecer, la pro-
babilidad de percibir señales internas se expresa
como una función de la razón entre la cantidad o
relevancia de la información potencial interna y la
cantidad o relevancia de la información potencial
externa, y puede expresarse por la siguiente fór-
mula:
Conciencia de estados internos —
f (información interna/información externa)
De este modo, la información de la ocurrencia
de síntomas por un individuo debe considerarse
como inversamente relacionada a la cantidad de po-
tencial información externa disponible. Del mismo
modo, si la información externa permanece inva-
riable, el informe de síntomas estará positivamen-
te correlacionado con el grado de potencial infor-
mación interna disponible.
Lo anterior pareció confirmarse empíricamente
en varios estudios pioneros que permitieron com-
probar cómo la probabilidad de percibir señales in-
ternas (síntomas o emociones) era mayor cuanto
menor era la información externa presente (por
ejemplo, Moos y Van Dort, 1977; Morgan y Po-
llack, 1977; NCHS, 1970, 1977, 1979a, b, c; Pen-
nebaker, 1980; Pennebaker y Brittingham, 1979;
Pennebaker y Lightner, 1980; Wan, 1976). Por
ejemplo, se encontró que los individuos solteros
que vivían solos o estaban desempleados informa-
ban de más síntomas, tomaban más medicinas e in-
formaban más sufrir depresión que los individuos
casados o con empleos. Igualmente, los individuos
con trabajos rutinarios o aburridos presentaban tam-
bién mayor tasa de informes de síntomas, de uso de
medicinas y de absentismo laboral.
La razón básica de todo ello parece estar en la
excesiva atención prestada a sí mismos por indivi-
duos con poca estimulación externa competidora de
1 9 6 / Psicología de la salud
la estimulación interna. De hecho, otros estudios
parecen indicar que puede generarse una tendencia
a exagerar el grado de los síntomas que se perciben
en personas muy centradas en las señales prove-
nientes de su organismo (por ejemplo, Kanfer y
Goldfoot, 1966; Pennebaker, Skelton, Wogalter y
Rodgers, 1978; Taylor y Fiske, 1978).
En el lado contrario se encontrarían los indivi-
duos absortos en su trabajo y/o mundo social, es de-
cir, muy controlados por las fuentes de estimulación
externa que les rodean y poco pendientes de las
fuentes de estimulación interna. En estos casos,
Pennebaker (1982) hipotetiza un mayor riesgo para
la salud, consecuencia de dicho control perceptual
selectivo por dos razones. En primer lugar, porque
las personas sometidas a una intensa estimulación
externa persistente muestran mayores niveles de ac-
tividad autonómica que terminan por afectar a la sa-
lud (ver en el capítulo 11 las consecuencias para la
salud del estrés). En segundo lugar, porque la esti-
mulación externa impide percibir sensaciones cor-
porales que pueden representar señales de dese-
quilibrios orgánicos.
En cualquier caso, la habilidad para percibir sín-
tomas resulta altamente adaptativa, en el sentido de
que un organismo capacitado para percibir las se-
ñales internas que funcionan como síntomas de pro-
cesos patológicos estará en mejores condiciones
para lograr la supervivencia que otro organismo que
no discrimine dicho tipo de estimulación y conoz-
ca su significado para la salud. Ahora bien, como
Pennebaker señala, el sistema autorregulador de los
síntomas es, en sí mismo, un sistema que propicia
los errores por las dificultades intrínsecas a la ta-
rea. Lo normal, por tanto, es encontrar repertorios
muy deficientes en cuanto a la discriminación de las
señales internas, algo que ha sido estudiado en el
caso de algunas enfermedades crónicas como dia-
betes y enfermedades renales con necesidad de diá-
lisis, y enfermedades cardiovasculares —infarto de
miocardio y trastornos coronarios— (Avis, Smith y
McKinlay, 1989; Becker y Levine, 1987; Christen-
sen, Wiebe, Edwards, Michels y Lawton, 1996;
Wing et al., 1986), así como en el caso de indivi-
duos sanos, como reflejan los estudios anterior-
mente comentados.
Dependiendo del tipo de error cometido en la
discriminación de las señales internas del organis-
mo, las consecuencias varían, de modo que las des-
ventajas o peligros que comporta dicho fallo en la
percepción del propio organismo varía en función
del sesgo o error cometido. Al respecto, Penneba-
ker (1982) elaboró una tipología que intenta apre-
sar las diferentes casuísticas relacionadas con la
percepción de señales internas, estableciendo que
cabe distinguir hasta cuatro tipos generales de per-
sonas en función de la manera en la que perciben
los síntomas. Un primer tipo lo formarían aquellas
personas con incapacidad para percibir los sínto-
mas, contando en los casos extremos con quienes
padecen insensibilidad congènita al dolor (Mel-
zack, 1973), uno de los síntomas clave para la sa-
lud. Un segundo tipo lo formarían aquellos indivi-
duos que perciben sus síntomas correctamente pero
no informan de ello, tendencia que conlleva el ries-
go de no recibir ayuda ante la aparición de señales
que indican posibles alteraciones de la salud. El ter-
cer tipo serían aquellos individuos que perciben mal
y/o informan mal sus síntomas, de tal manera que
ello puede conducirles a cometer errores en la atri-
bución correcta de causas o significados a los sín-
tomas (por ejemplo, atribuir a problemas no graves
como una indigestión o indisposición ligera sínto-
mas que indican el comienzo de una crisis cardía-
ca; o, al contrario, magnificar o exagerar el signi-
ficado de ciertas señales atribuyéndolas a posibles
trastornos de la salud inexistentes). Por último, ei
cuarto tipo implicaría a personas que se mantiener.
muy atentas a las señales de su organismo y que
tienden a informar como síntomas estados o cam-
bios que no están relacionados con posibles patolo-
gías.
Una forma, ya clásica, de medir la capacidad de
discriminación de los estados internos es el cues-
tionario desarrollado en 1977 por Pennebaker y s .
equipo (Pennebaker, Burnam, Schaeffer y Harpe:.
1977) y conocido como PILL (Pennebaker Inveì:-
tory ofLimbic Languidness). Consistente en un lis-
tado de 54 ítems que representan otras tantas sen-
saciones corporales y/o síntomas comunes requiere
© EdcoinesPirári:3:
que la persona puntúe sobre una escala de cinco \ _-
lores aquel que corresponde a la frecuencia con _

que le suceden cada una de dichas experiencias
(desde un valor mínimo correspondiente a «nunca
o muy raramente experimento el síntoma», hasta un
valor máximo correspondiente a experimentar el
síntoma «más de una vez a la semana»). Ahora
bien, este cuestionario mide sólo la información de
síntomas y no la precisión con la que los síntomas
se informan (esto es, la correspondencia o ajuste en-
tre el informe verbal de un cambio fisiológico y la
ocurrencia real del mismo), otro de los aspectos de
capital importancia en el análisis del comporta-
miento de informar acerca de lo que sentimos que
sucede en nuestro organismo.
Otra de las formas pioneras desarrolladas para
evaluar la tendencia individual a atender o no a las
experiencias y eventos internos fue la Private Self-
Consciousness Scale (PSC), elaborada por Fenigs-
:ein, Scheier y Buss (1975). Igualmente, Miller,
Murphy y Buss (1981) elaboraron la Private Body
Consciousness Scale (PBC) como un instrumento
jue permite evaluar la tendencia a atender o no a
as sensaciones físicas internas y procesos corpo-
.iles, y que ha sido empleada en varios estudios
p. ej., Ahles, Casseus y Stalling, 1987; Baradell
. Klein, 1993; Christensen y cois., 1996; Martin,
Ahles y Jeffery, 1991).
Precisión en la discriminación
: e señales internas
Aun cuando en los últimos años no ha recibido
i vía la atención que merece por su importancia para
_ -.alud, el estudio de la precisión con la que las
r-rsonas pueden discriminar sus señales internas sí
egó a ser el objetivo de numerosos estudios que
-^n permitido conocer, con cierto grado de detalle,
-„gunas de las peculiaridades de un comporta-
~:ento tan extremadamente sutil. Así, entre los es-
-i ios más representativos cabe señalar los dedica-
Jos a la percepción del dolor (p. ej., Kanfer y
: ldfoot, 1966; Tesser y Conlee, 1975), de la fati-
eí y el esfuerzo (Borg, 1962), del consumo de oxí-
. ; : o y niveles de lactato en sangre (ver Mihevic,
981, para una revisión de estos estudios), de las
•-:oi.nesPárimdie
: -.tracciones del estómago (Stunkard y Koch,
Discriminación del riesgo / 197
1964), de la distensión rectal (Whitehead, 1983;
Whitehead y cols., 1981), del nivel de glucosa en
sangre (Pennebaker y cois., 1981, para el estudio
pionero, si bien ésta es una de las líneas de inves-
tigación que ha continuado hasta la actualidad), de
la temperatura de los dedos, la congestión nasal y
la tasa cardíaca (Pennebaker y Skelton, 1981), de la
presión sanguínea (Pennebaker y cois., 1982),
etcétera.
En general, cabe establecer que los datos sobre
percepción visceral hacen suponer que el grado de
autoconocimiento ad libitum, en cuanto capacidad
para identificar las propias experiencias viscerales,
es poco menos que parecido al azar (Fisher, 1986).
Pennebaker (1982) resumía una serie de hechos de-
ducidos de la revisión de los estudios sobre este fe-
nómeno, así como de sus propios trabajos, entre los
cuales cabe destacar: 1) la interrelación encontra-
da entre percepción de señales internas y percep-
ción exteroceptiva (en tanto con frecuencia los in-
dividuos infieren sus síntomas y estados internos de
su ambiente inmediato); 2) el hecho de que las per-
sonas al percibir sus propias señales tiendan a
organizarías e interpretarlas de acuerdo a sus es-
quemas de pensamiento y creencias; 3) la prácti-
camente general ausencia de precisión en la per-
cepción de los estados fisiológicos altamente
específicos, y 4) el hecho de que la precisión o im-
precisión en la percepción de un tipo de señales
(p. ej., tasa cardíaca), no predice el nivel de preci-
sión para otro tipo de señales (p. ej., el nivel de al-
cohol en sangre, la tensión muscular...).
Mientras que los problemas cardiovasculares re-
presentan la primera causa de muerte en el mundo
occidental, los síntomas asociados con dichos tras-
tornos han representado uno de los objetos de es-
tudio más interesantes en este ámbito. Existe una
línea de estudios que ha explorado la percepción de
la presión sanguínea, un particular objeto de estu-
dio dado que las fluctuaciones en la presión san-
guínea se consideran asintomáticas. De hecho, los
estudios sobre percepción de niveles de presión san-
guínea han mostrado resultados contradictorios, in-
dicando algunos que el aumento en la presión san-
guínea se asocia con un aumento en el informe
sobre síntomas percibidos (p. ej.. Woods y cois.,
1 9 8 / Psicología de la salud
1978), mientras que otros estudios encontraron jus-
to el resultado contrario (p. ej., Tibblin, Lindstrom
y Ander, 1972), y otros encontraron cierta especi-
ficidad sintomatológica asociada a la presión san-
guínea elevada (p. ej., Robinson, 1969).
Sin embargo, Pennebaker (1982) partiendo de
una lógica idiosincrásica en la manifestación sin-
tomática (esto es, caso de que existan, no debe es-
perarse encontrar síntomas universales asociados
a la hipertensión; al igual que ocurre con las va-
riaciones del nivel de glucosa en sangre en diabé-
ticos, la sintomatología puede variar de paciente
a paciente), encontró en pacientes hipertensos y
diabéticos una variabilidad considerable en los
síntomas que covariaban con los cambios en pre-
sión sanguínea y en nivel de glucosa en sangre,
respectivamente. Variabilidad dependiente tanto
de los estados fisiológicos como de los situacio-
nales.
Esta dependencia de los síntomas o señales in-
ternas tanto de los niveles fisiológicos como de
otras variables externas se detectó también en un es-
tudio ya clásico, llevado a cabo con la intención de
explorar si los individuos obesos son menos preci-
sos en la percepción de las contracciones estoma-
cales que los no obesos (Stunkard y Koch, 1964).
En dicho estudio, individuos obesos y no obesos
tragaron un globo gástrico capaz de detectar el gra-
do de contracción o actividad estomacal, de forma
que podía determinarse si su estómago estaba o no
experimentando contracciones en el momento en
que se requería su informe sobre sus sensaciones de
hambre. Los resultados indicaron que alrededor del
38 por 100 del tiempo en el que sus estómagos no
estaban contrayéndose, tanto los individuos obesos
como los no obesos informaron sentirse hambrien-
tos, porcentaje que cambió cuando sus estómagos
estaban contrayéndose, ya que entonces los infor-
mes de sentir hapibre en los individuos obesos lle-
garon al 48 por 100, mientras que en los no obesos
se elevaron hasta el 71 por 100, lo que indica que
las personas no obesas son más sensibles a la esti-
mulación interna de este tipo.
Ahora bien, otro estudio algo posterior realiza-
do por Stunkard y Fox (1971) no encontró la ante-
rior relación entre motilidad estomacal y sensación
de hambre, descubriendo que otros factores exter-
nos (por ejemplo, el tiempo pasado desde la última
comida y otras estimulaciones relevantes) eran va-
riables que controlaban el informe de hambre más
que las sensaciones internas. Dicha supremacía de
lo que ha terminado por denominarse señales ex-
ternas (Gil Roales-Nieto, 1988a) respecto a las
señales internas, en la producción de informes ver-
bales relacionados con estados internos fisiológi-
cos, ha sido encontrada con mayor consistencia y
abundancia de datos en el ámbito de la diabetes me-
llitus (Gil Roales-Nieto, 1988b, 1991; Gil Roales-
Nieto, De la Fuente y Luzoro, 1994; Luzoro y Gil
Roales-Nieto, 1993).
Otros estudios que han señalado la importancia
de la percepción de las señales internas han sido lle-
vados a cabo con individuos con y sin problemas
de incontinencia fecal, en los que se ha medido su
capacidad de percepción de la distensión rectal me-
diante globos inflables insertados en el recto (Whi-
tehead, Engel y Schuster, 1981 ; Whitehead, 1983).
En dichos estudios se encontró que todos los suje-
tos normales participantes pudieron detectar la dis-
tensión rectal provocada por el inflado del globo,
algo que sólo ocurrió en el 54 por 100 de los suje-
tos incontinentes. Este dato se hace aún más rele-
vante en cuanto se compara con el resultado sobre
la incontinencia de un entrenamiento con biofeed-
back en la percepción de la distensión, que logró
una reducción de la incontinencia del 90 por 100 en
todos los sujetos incontinentes que resultaron bue-
nos perceptores al inicio del estudio, mientras que
dicho nivel de mejora sólo se consiguió con el 40
por 100 de los sujetos que no percibían la disten-
sión rectal al inicio del estudio.
Finalmente, Pennebaker y cois. (1982) estudia-
ron la percepción de señales internas en 30 estu-
diantes universitarios normotensos, a quienes pi-
dieron un informe de las sensaciones relacionadas
con siete síntomas físicos (pulso rápido, manos su-
dorosas, tensión muscular, calor en las manos, pal-
pitaciones, respiración pesada y tensión en el estó-
mago), mientras se tomaban datos directos sobre la
presión sanguínea sistòlica y diastólica, la tasa car-
díaca, el nivel de resistencia de la piel y la tempe-
© Edcoines Párm
i;it
ratura en el dedo. Los datos indicaron que 23 de lo>

30 sujetos tuvieron al menos un síntoma que co-
rrelacionó con la presión sistòlica que los síntomas
que correlacionaron con la presión sistòlica fueron
altamente idiosincrásicos (p. ej., mientras que en un
sujeto correlacionaron con la presión sistòlica las
palpitaciones, en otro lo hizo tener las manos su-
dorosas, en otro sentir tensión en el estómago, etc.),
y se observó una cierta especificidad entre síntomas
informados y actividad autonómica relacionada
(p. ej., palpitaciones y tasa cardíaca).
Los hallazgos de estos y otros estudios llevados
a cabo sobre percepción de estados internos indican
que dicha percepción está lejos de ser una habilidad
precisa para la mayoría de los sujetos aunque se ob-
tienen correlaciones moderadas al respecto. Por otro
lado, el grado de habilidad que un individuo posee
para percibir señales relacionadas con un estado in-
terno, no tiene por qué ser parejo al grado de habi-
lidad que presenta para otro tipo de señales, de
modo que sujetos que perciben bien las señales re-
lacionadas con la actividad cardiovascular pueden
ser muy poco precisos en la percepción de las se-
ñales relacionadas con la tensión muscular, y vice-
versa. La falta de precisión y la unidimensionalidad
en la misma en la percepción de las señales inter-
nas o síntomas, intentaron ser explicadas por Pen-
nebaker (1982) de acuerdo a razones como 1) la di-
ficultad por verbalizar con precisión los estados
-ensoriales; 2) el hecho de que los individuos per-
. iban la actividad fisiológica más en forma de cam-
bios generales o sensaciones generales que en for-
ma de cambios específicos; 3) la disimilitud entre
las formas en las que un individuo transforma en in-
formación verbal sus sensaciones y la forma en que
as investigadores intentan medir la información
-ensorial, y 4) la inadecuación de las metodologías
. medidas empleadas.
Un análisis de las anteriores razones permite dis-
.ernir la extrema, dificultad que la tarea de percibir
describir con precisión los estados internos en-
raña en sí misma. De especial consideración vie-
-c a ser la primera de las razones, en tanto hace re-
gencia a la sutileza necesaria para verbalizar la
- formación proveniente del organismo en una ma-
•-:oi.nesPárimdie
rra precisa y comprensible para un observador que
• dispone del mismo referente que el perceptor-
Discriminación del riesgo / 199
informador. Pennebaker (1982) hace referencia a
una dificultad en términos de «sofisticación o com-
plejidad cognitiva», concordante con la teoría de
Bem (1972) sobre la autopercepción y con el con-
cepto de Langer (1978) de mindlessness.
Por otro lado, la segunda de las razones esgri-
midas por Pennebaker (1982) es un intento de ex-
plicación que atiende al hecho de que los humanos
podrían percibir sus estados internos en forma de
cambios mejor que en forma de estados o niveles
estáticos o absolutos, lo que llevaría a plantear una
modificación en la forma en la que se intenta obte-
ner la información sobre estos fenómenos, cen-
trándose en la detección de los cambios fisiológi-
cos mejor que en la detección o percepción de
estados fisiológicos.
El fenómeno de la percepción de señales inter-
nas continúa siendo estudiado en relación con va-
rios problemas de salud (p. ej., Christensen, Wie-
be, Edwards, Michels y Lawton, 1996), pero entre
todos destaca la diabetes, especialmente el tipo in-
sulinodependiente. Se ha estudiado extensa e in-
tensamente el patrón de percepción sintomática de
los pacientes diabéticos, el tipo de variables que fa-
vorecen y perturban el reconocimiento de las seña-
les internas (p. ej., Cox y cois., 1985, 1993; Gil Roa-
les-Nieto, 1992; Pennebaker y cois., 1981; una
revisión puede encontrarse en Gil Roales-Nieto y
De la Fuente, 1994), y se han desarrollado progra-
mas de entrenamiento en discriminación de seña-
les internas (p. ej., Cox y cois., 1992; Gil Roales-
Nieto y Vílchez, 1993), habiéndose confirmado
experimentalmente que es posible mejorar la capa-
cidad de discriminación de las señales internas en
pacientes diabéticos que, por regla general, carecen
de ella o incluso mantienen patrones erróneos de
discriminación que representan un riesgo para su
salud.
En resumen, la conciencia, conocimiento o per-
cepción de las señales internas o estados internos
depende de tres factores o fuentes de información
que configuran el resultado en forma de informe
verbal que transmite el sujeto sobre sus estados in-
ternos, a saber: los cambios perceptibles generados
por la actividad fisiológica, las señales situaciona-
les o ambientales (señales externas) y las creencias
200 / Psicología de la salud
acerca de todo ello. En qué medida todo esto con-
figura el comportamiento de informar síntomas es
algo que, aun habiendo sido ampliamente estudia-
do, continúa siendo poco conocido, principalmen-
te por la poco fértil orientación teórica con la que
ha sido abordado.
PERCEPCIÓN DE SEÑALES INTERNAS
Y CONDUCTA DE INFORME DE SÍNTOMAS
La mayoría de las alteraciones de la salud cur-
san produciendo cambios en el funcionamiento del
organismo que resultan perceptibles. Cuando esos
cambios, que bien acompañan al proceso patológi-
co como subproductos del mismo, bien son parte
intrínseca del propio proceso, son percibidos por
quien los sufre, inician el proceso de reconoci-
miento psicológico de una enfermedad. Si por al-
guna razón un individuo es incapaz de reconocer
los cambios en su organismo que pueden anunciar
futuros o actuales procesos patológicos, o bien, aun
percibiéndolos, no «reconoce» su función como
síntomas, es probable que su comportamiento de in-
forme de síntomas sea deficitario, representando un
factor de riesgo para su salud.
La habilidad para percibir (darse cuenta o ser
consciente de) nuestros cambios corporales, sínto-
mas o señales internas es un tipo de comporta-
miento que está natural y lógicamente relacionado
con el de informar acerca de estos fenómenos, si
bien ambos deben ser tomados como repertorios su-
jetos a sus propias variables y que pueden cumplir
funciones similares pero también harto diferentes.
Sin embargo, cuando se han abordado desde un
punto de vista mentalista, la interpretación de los
datos que relacionan ambos comportamientos ha re-
sultado confusa y poco concluyente. Por ejemplo,
Miller, Brody y Smmmerton (1987) encontraron que
entre los pacientes que buscan tratamiento médico
a causa de los síntomas que perciben, aquellos pa-
cientes internamente focalizados presentaban en-
fermedades menos severas y percibían su recupe-
ración o cura como un proceso más lento que
aquellos otros pacientes que prestaban menos aten-
ción a sus estados internos (personas externamen-
te focalizadas). De ello cabría deducir que ser más
sensibles a las señales internas (o más controlados
por la estimulación interna) puede representar la
oportunidad de detectar rápidamente los síntomas
de enfermedad, con lo que se evitaría el agrava-
miento de los procesos patológicos y se aumenta-
ría la posibilidad de detectar señales precoces de
procesos patológicos que si no se detectasen ter-
minarían generando enfermedades graves.
Ahora bien, esta tipología puede, a la vez, repre-
sentar un comportamiento de riesgo, como señalan
los datos referentes a dos fenómenos interesantes
como son la llamada enfermedad del estudiante de
medicina (conforme los estudiantes de medicina
van aprendiendo los síntomas de diferentes tras-
tornos, un número importante de ellos cree inco-
rrectamente que padece alguna de dichas enferme-
dades) y la llamada enfermedad psicogénica masiva
(una especie de contagio histérico de síntomas ma-
nifiestos a partir de un modelo real o representa-
tivo).
Con todo, dada su indudable relación, conviene
estudiar conjuntamente la conducta de percibir los
síntomas que nos ocurren y la de informar sobre su
ocurrencia. Una forma de comprender mejor ambos
fenómenos y sus relaciones es, sin duda, estudiar su
propia génesis evolutiva. Numerosos estudios han
abordado el desarrollo durante la infancia de los pa-
trones o pautas de comportamiento en lo que a in-
forme de síntomas se refiere, habiéndose generado
diversas teorías entre las que destacan clásicamen-
te tres de las primeras en ser formuladas y que fue-
ron recogidas por Pennebaker (1982).
Una de ellas, conocida como teoría de la aten-
ción excesiva de los padres a la salud de sus hijos,
establece que si los padres se muestran excesiva-
mente atentos a la salud de su hijo, éste terminará
por adquirir un patrón de atención selectiva a las se-
ñales corporales que le harán ser extremadamente
sensible y, en consecuencia, informar con frecuen-
cia de la ocurrencia de síntomas. Sería el típico
ejemplo de persona que verbaliza con frecuencia
que tal o cual parte del cuerpo le duele, o que sien-
te tal o cual sensación, que está preocupada por
cualquier cambio que tenga lugar en su organis-
© Edcoines Párm
mo, etc. Ahora bien, esta teoría no ha obtenido ur
i;it

apoyo empírico unánime en tanto que ciertos estu-
dios parecen corroborarla con sus datos, pero otros
no han encontrado evidencia de este moldeamien-
to (por ejemplo, Franklin, 1973; Friedman, 1975;
Gonda, 1962; Mechanic, 1972, 1979; Pennebaker,
Hendler, Durrett y Richards, 1981; Sheldrake y
cois., 1976).
La segunda de dichas teorías es la denominada
teoría de la interpretación paterna de las sensa-
ciones, la cual establece que la manera en la cual
los niños organizan y perciben los síntomas y las
sensaciones de su cuerpo puede ser similar a la ma-
nera en la que lo hacen sus padres. Por ello, las in-
terpretaciones de los padres sobre las sensaciones
de sus cuerpos podrían ser imitadas por el niño, de
manera que el nivel de precisión en la detección o
el rango de estímulos que se identifican como sín-
tomas dependerán del nivel de precisión e identifi-
cación que los padres posean (Campbell, 1975; Me-
chanic, 1964).
Por último, la tercera de las teorías, conocida
como teoría de la ganancia secundaria, establece
que el comportamiento de informe de síntomas está
muy relacionado con la presencia de conflictos o
tensión en las interacciones familiares, de manera
que el informe de síntomas (más aún, el rol o con-
ducta de enfermo) se vería reforzado negativamen-
te. habiéndose encontrado datos favorables a este
planteamiento en estudios que han encontrado en
niños que viven en familias conflictivas mayores in-
dices de asma infantil, anorexia y otros desórdenes
Nlinuchin y cois., 1975), mayores tasas de absen-
tismo escolar motivado por la salud (Boardman,
1975) y más problemas en las recuperaciones post-
peratorias (Jessner, Blom y Waldfogel, 1952).
Más que representar teorías alternativas que ex-
: liquen la formación del comportamiento de infor-
me de síntomas en general, las anteriores teorías
-¿presentan descripciones de interacciones suscep-
bles de producir, por separado o en conjunto, un
repertorio de informe de síntomas. En igual mane-
ra las concibió Pennebaker (1982) cuando las inte-
gró en una teoría más general del desarrollo del
miportamiento de informe de síntomas, que in-
tenta recoger todas las casuísticas interactivas que
•-:oi.nesPárimdie
: ueden producir aisladamente o en confluencia di-
Discriminación del riesgo / 201
cho resultado. Así, la teoría general de Pennebaker
señala cuatro tipos de interacciones clave en el de-
sarrollo de este repertorio, que son:
1. La ocurrencia de frecuentes conflictos fa-
miliares provoca a) la ocurrencia de cam-
bios fisiológicos en el niño que le hacen ser
más propenso a determinados trastornos, a
la vez que afectan el modo en el que el niño
vivencia y presta atención a la ocurrencia de
síntomas; b) provoca sentimientos de des-
control o falta de competencia que minan la
confianza del niño en sí mismo y en los de-
más, de modo que desvía su atención hacia
sí mismo, lo que hace que se vuelva más re-
levante aquello que sucede en su propio
cuerpo, y c) incrementa la inseguridad en
las relaciones sociales.
2. Vivir en un clima de inseguridad social ha
sido relacionado con el informe de sínto-
mas, en la medida en que a) el individuo so-
cialmente inseguro busca la aprobación de
los demás, de manera que estará muy aten-
to a los aspectos de sí mismo (peso, apa-
riencia, etc.) que puedan ser importantes
para los demás, adoptando patrones de com-
portamiento no saludable (dietas, alimentos
ligeros, etc.) que pueden propiciar directa o
indirectamente la sensibilidad a los sínto-
mas, y b) un individuo socialmente insegu-
ro es probable que se vea sometido a con-
diciones estresantes o de tensión cuando se
vea obligado a formar parte de contextos so-
ciales normales como son los educativos, re-
des y contactos sociales, laborales, etc. Ello
supone una mayor probabilidad de estar
expuesto a situaciones donde la mayor ac-
tivación fisiológica que se experimenta in-
crementa la probabilidad de percibir cam-
bios fisiológicos que se informen como
síntomas.
3. Una vez que el informe de síntomas tiene
lugar, puede quedar reforzado por a) pro-
ducir una reducción del conflicto en la me-
dida en que expresar un informe verbal y/o
no verbal de síntomas reduce e incluso eli-
202 / Psicología de la salud
mina un conflicto en marcha haciendo que
los presentes (padres, compañeros, el otro
miembro de la pareja, etc.) cesen en su com-
portamiento beligerante y pasen a preocu-
parse y atender al sujeto, y b) la eficacia del
informe de síntomas como excusa para el
fracaso o para la evitación de una obligación
o compromiso. Y todo ello con la conse-
cuencia final de producir una orientación de
la persona hacia su propio cuerpo y no hacia
su conducta verbal de informar síntomas.
4. Consecuencia de una frecuente situación
conflictiva es un estado de actividad fisio-
lógica extrema que, en tanto produce cam-
bios en los estados internos, puede hacer
que la persona esté más atenta a los cambios
sensoriales o signos corporales.
Otra manera en la que ha sido abordada esta te-
mática tiene sus raíces en la perspectiva sociocul-
tural de la percepción del riesgo, de la que dos bue-
nos ejemplos son los estudios de Rowe (1977) y
Lowe (1988), tomando como base de análisis el
comportamiento relacionado con el riesgo de ex-
posición a radiación de bajo nivel, y de Douglas y
Wildavsky (1983), proponentes, de hecho, de la teo-
ría cultural de la percepción del riesgo. El argu-
mento nuclear de esta teoría establece que la per-
cepción de una persona acerca de su ambiente, y su
percepción y evaluación de los riesgos, son moldea-
das socialmente por los factores de tipo moral, eco-
nómico y político que conforman sus vidas . Pun-
to de vista social que puede enlazarse con la
hipótesis de Hansell y Mechanic (1986) de que las
crisis personales, discontinuidades socioambienta-
les y eventos importantes en la vida inducen a ser
más introspectivo, en tanto que demandan una va-
loración del yo y el lugar ocupado en el mundo,
aunque, como veremos a continuación, dichos au-
tores elaboran un concepto de introspectividad más
complejo y dependiente de mayor número de va-
riables, y a la vez más abstracto.
3 Una aplicación de dicho punto de vista a la evaluación de
los riesgos ambientales para la salud se encuentra en Auer (1989).
Ciertamente, Hansell y Mechanic (1986) han in-
tentado relacionar los fenómenos de percepción e
informe de síntomas mediante la elaboración del
constructo de introspectividad. La introspectividad
o disposición personal a la introspección es enten-
dida como el grado hasta el cual la atención es pre-
ferentemente enfocada, ya sobre uno mismo, ya so-
bre el mundo exterior. Dicho constructo es reflejo
de ciertas asunciones acerca de la naturaleza hu-
mana, de las que depende ontològicamente. Estas
asunciones, tal como han sido elaboradas en dife-
rentes lugares (p. ej., Buss, 1980; Carver y Scheier,
1981; Mechanic, 1983), establecen, la primera de
ellas, que la capacidad de un individuo para centrar
su atención está limitada a una sola cosa cada vez;
la segunda implica que la atención se centra ya so-
bre pensamientos, sentimientos y estados corpora-
les relacionados consigo mismo, ya sobre pensa-
mientos no relacionados consigo mismo o sobre el
ambiente; y la tercera, que con el tiempo emerge-
rán diferencias individuales relativamente estables,
en la cantidad media de tiempo que se emplea en
atender a sí mismo (aun cuando ciertos cambios
transitorios puedan ocurrir inducidos por las cir-
cunstancias). Dicho de otro modo, aun cuando es
posible cierta variabilidad, los individuos se pueden
llegar a distinguir por su patrón de atención cen-
trada sobre sí mismos o sobre los demás y el am-
biente en general, adquiriendo dicho patrón la ca-
tegoría de un cuasi rasgo distintivo.
Dicha atención es calificada de difusa querien-
3
do señalar con ello que el individuo altamente in-
trospectivo maneja habitualmente una amplia va-
riedad de pensamientos, sentimientos y sensacio-
nes corporales sin que exista una meta o propósito
exploratorio o de otro tipo que guíe el proceso
(Mechanic, 1983); es más la idea genérica de «al-
guien pendiente de...» que la de «alguien buscan-
do algo». El enlace con la conducta de enfermedad
y la de informe de síntomas proviene del hecho an-
tes señalado: alguien con su atención difusa cen-
trada en sí mismo y en lo que le acontece interior-
© Edcoines Párimdie€H--

mente será alguien sensibilizado a, y especializado
en, la detección de cualquier síntoma o señal cor-
poral que acontezca.
Alguna evidencia empírica se ha aportado sobre
la relación entre atención centrada en sí mismo y
comportamiento de informe de síntomas y con-
ducta de enfermedad. Varios estudios han demos-
trado que la atención centrada en sí mismo corre-
laciona con informes de malestar psicológico y de
síntomas físicos (p. ej., Duval y Wicklund, 1972;
Wicklund, 1975), y otros que centrar la atención
sobre algún aspecto del funcionamiento corporal
incrementa el informe de síntomas físicos (p. ej.,
Carver, 1978; Carver y Scheier, 1981; Pennebaker,
1982; Pennebaker y Skelton, 1978). Igualmente,
Hansell y Mechanic (1985) encontraron que la in-
trospectividad estaba positivamente asociada con la
emisión de informes de malestar psicológico y de
síntomas físicos comunes, correlacionando nega-
tivamente con el nivel de autoestima y la sensación
de felicidad.
Otros estudios (p. ej., Greenley y Mechanic,
1976; Mechanic, 1979; Mechanic y Cleary, 1980;
Mechanic y Greenley, 1976) han mostrado también
que la introspectividad está positivamente asocia-
da con el informe de síntomas en muestras que va-
rían ampliamente en edad y otras características,
confluyendo en la idea anteriormente apuntada de
rué la introspectividad es un fenómeno universal
jertemente relacionado con la conducta de infor-
me de síntomas, en el sentido de predisponer a los
ndividuos hacia el informe de síntomas como con-
secuencia de mantener su atención centrada sobre
-ü propio organismo.
Con todo, el planteamiento de Hansell y Me-
c hanic (1986) no debe tomarse por una posición re-
acionada con la teoría de los rasgos en tanto que
a introspectividad sea conceptuada como un rasgo
más de la personalidad de determinados individuos.
sensación de que esto es así se produce más por
a manera en la que se habla de la introspectividad
cue por la conceptuación acerca de su posible gé-
nesis, respecto a la cual los autores mantienen una
lición ambientalista. De hecho, su desarrollo es
•-:oi.nesPárimdie
cnido por la consecuencia de un determinado pro-
. r-o de socialización, y entre las variables relacio-
Discriminación del riesgo / 203
nadas con su génesis aparece la presencia de padres
altamente introspectivos que sirven como modelos
a sus hijos para la adquisición de dicho repertorio,
a lo que se une el hecho de que este tipo de proge-
nitores puede, además, moldear respuestas en sus
hijos que explícitamente generen comportamiento
de atención hacia sí mismos.
Finalmente, este tipo de interacciones pueden
también enfatizar actividades que indirectamente
favorezcan la atención a sí mismo, tales como ac-
tividades «solitarias» como la lectura o juegos in-
dividuales, el interés por las artes, etc. Los propios
autores citan datos que apoyan estos puntos de vis-
ta al informar que la introspectividad en adoles-
centes correlaciona positivamente (r = .12) con la
de sus padres, con el interés en que sus hijos sean
reflexivos sobre sí mismos (.09) y con el estímu-
lo a que participen en actividades artísticas (.08),
si bien se trata de datos escasos y poco conclu-
yentes.
ESTADOS INTERNOS, SÍNTOMAS
Y CONDUCTA DE BÚSQUEDA DE AYUDA
La ocurrencia de un cambio o alteración en
nuestro organismo (un estado interno) que produ-
ce estimulación intero o propioceptiva puede ser in-
terpretado como algo normal, algo lógico dadas las
circunstancias o como algo preocupante, esto es,
una señal que anuncia o advierte la posibilidad de
que suframos alguna enfermedad. En el último caso
decimos que un individuo interpreta el estado in-
terno percibido como un síntoma. A su vez, el gra-
do de información de que se disponga sobre dicho
síntoma, la disponibilidad de ayuda, las creencias
personales que se mantengan acerca de la salud, et-
cétera, determinarán que la valoración del estado
interno como síntoma termine o no en un compor-
tamiento de búsqueda de ayuda relacionada con el
mismo.
Según el constructo elaborado por Leigh y Rei-
ser (1992), la conducta de búsqueda de ayuda se re-
fiere a la decisión que un individuo toma de hacer
algo acerca de un síntoma o malestar. En la socie-
dad moderna dicha conducta toma normalmente la
204 / Psicología de la salud
forma de búsqueda de ayuda médica, teniendo
como resultado el contacto con el sistema de salud
en cualquiera de sus diferentes formas, aunque tam-
bién es frecuente en los problemas de salud la ocu-
rrencia de conductas de búsqueda de ayuda no-mé-
dica (familiares, amigos, pseudoprofesionales de la
salud, religiosos, etc.). Por último, también existen
conductas de búsqueda de ayuda cuasimédica,
como son los ejemplos de automedicación o la pe-
tición de ayuda a profesionales no médicos pero re-
lacionados con el ámbito de la salud (por ejemplo,
farmacéuticos).
En realidad, este concepto se solapa notable-
mente con el ya clásico de conducta de enfermedad
elaborado por Mechanic (1962), en tanto que éste
consiste en las formas en las que síntomas dados
pueden ser percibidos y evaluados por el individuo
y la forma en la que actúa o no actúa sobre ellos,
de manera que ambos constructos pueden conside-
rarse como equivalentes.
De todas las variables de las que la conducta de
búsqueda de ayuda es función, tienen especial im-
portancia las relativas al síntoma percibido, entre
ellas la severidad y cualidad del síntoma. Cuanto
más aguda sea su presentación, más severo aparez-
ca, más doloroso resulte, mayor amenaza a la su-
pervivencia represente y más persistente sea, más
probable es que un síntoma conduzca a la petición
de ayuda. No obstante, este comportamiento resul-
ta más complejo que el dictado por esta simple re-
gla y se ve afectado por una variedad de factores,
entre los cuales Leigh y Reiser (1992) señalan
como más importantes la percepción de síntomas y
enfermedades, ciertos factores demográficos, el ni-
vel de estrés al que el individuo se vea sometido y
su experiencia previa respecto a la enfermedad y el
sistema de salud.
En cuanto al primero de ellos, los autores res-
catan el planteamiento de Mechanic (1962) sobre
los factores que influyen en cómo los síntomas y la
enfermedad son percibidos, según el cual cuatro di-
Neologismo que nos parece apropiado para señalar el ras-
4
go de «lo común» entre la población, que el término inglés com-
monality quiere señalar.
mensiones de una enfermedad o síntoma son los
factores que determinan la manera en la que un fe-
nómeno concreto de esta naturaleza será percibido
por el individuo que lo padece o siente. El prime-
ro, la frecuencia con la que el fenómeno ocurre en
una población dada, conocido como factor de co-
munalidad ; el segundo, la familiaridad de los sín-
4
tomas para los individuos de la comunidad a la que
pertenece el sujeto, o factor de familiaridad; el ter-
cero, la predictibilidad del curso y resultados de la
enfermedad o síntoma; y cuarto, la amenaza de pér-
dida que suponga el síntoma o enfermedad.
Factores demográficos como la clase socioeco-
nómica, la edad, la religión que se practique y la et-
nia a la que se pertenezca han demostrado acondi-
cionar en una u otra manera la conducta de búsqueda
de ayuda en salud. Por ejemplo, es ya un tópico en
sociología de la salud el hecho de que los individuos
de clases media alta y alta se informan más a me-
nudo y mejor sobre la salud; e igualmente que las
orientaciones hacia la enfermedad (el concepto que
de ellas se tenga, las creencias que se mantengan,
etcétera) difiere con la clase social, de modo que los
individuos de clases sociales bajas son, por lo ge-
neral, más fatalistas acerca de su salud y de la posi-
bilidad de contraer enfermedades, y orientan menos
sus acciones hacia la prevención (Deasy, 1956; Me-
chanic, 1968; Rosenstock, 1969).
Igualmente, como señalan Leigh y Reiser
(1992), los pacientes de mayor edad tienden a atri-
buir ciertos síntomas al proceso normal de enveje-
cimiento, no buscando ayuda por ellos, aunque en
el caso de personas mayores que hayan sufrido un
deterioro de sus roles sociales puede darse el efec-
to contrario de una sobreocupación del propio cuer-
po como uno de los pocos settings que siguen dis-
ponibles para la atención (Verwoerdt, 1981). Por
último, los condicionantes culturales asociados a
ciertas ideas y prácticas religiosas, así como las
creencias y reglas culturales típicas de cada etnia o
grupo social, son variables que determinan también
© Edcoines Párim;it

la conducta de búsqueda de ayuda en salud. Por
ejemplo, son clásicos los estudios de Zborowski
• 1952, 1969) en los que encontró una tendencia a mi-
nimizar el dolor y responder estoicamente a su apa-
rición y a retrasar la consulta al médico en los irlan-
deses emigrantes en Estados Unidos, mientras que
encontró una tendencia a exagerar el dolor y a reac-
. ionar a su aparición emocionalmente en ciudadanos
- orteamericanos de ascendencias judía e italiana.
El papel del estrés en la conducta de búsqueda
re ayuda ha sido también muy estudiado pero fue
Mechanic (1962) uno los primeros autores en llamar
a atención sobre el importante papel que el estrés
- cosocial puede tener en la transformación de la
; nducta de enfermedad en conducta de búsqueda
re ayuda. En esta perspectiva, el tipo de estrés es
ana variable que determina la importancia de dicho
r tcI. de tal modo que situaciones de estrés inter-
rersonal (p. ej., dificultades serias en la conviven-
. a con la pareja, en las relaciones con los hijos, etc.)
r más proclives a propiciar comportamiento de
m-queda de ayuda médica por la presentación de
. _~ibios o síntomas relacionados con la salud, que
o n las situaciones de estrés de otra índole (p. ej.,
_ _ nómica, laboral, etc., Leigh y Reiter, 1992).
= -ecipitantes del contacto
r a riente-profesional de la salud
Leigh y Reiter (1992) recogen una propuesta de
V . Whinney (1972) de taxonomía de la conducta de
- .-rueda de ayuda (que dicho autor denomina con-
é . ta de paciente), elaborada sobre la base del con-
: entre un paciente y un profesional de la salud,
¡co el propósito de valorar dicha conducta desde
ir - perspectiva clínica. La taxonomía contiene cin-
c - itegorías de causas precipitantes del contacto
r—ente-profesionaj o conducta de búsqueda de
i .ra. que pretenden discriminar la funcionalidad
i i e dicho comportamiento intenta cubrir en cada
r^-o. y que son:
Superación del límite de tolerancia: que re-
• : . . íes Párimdie
coge los casos en los que las causas del con-
tacto son el dolor, malestar y/o incapacidad
Discriminación del riesgo / 205
que esté provocando el síntoma o enferme-
dad, y que ha llegado a ser intolerable para
el individuo.
2. Superación del límite de ansiedad: cuando
el contacto o conducta de búsqueda de ayu-
da tiene como motivo la ansiedad provoca-
da por los síntomas o cambios percibidos,
ya que aun cuando estos fenómenos en sí
mismos resulten tolerables para el pacien-
te, no lo son sus posibles implicaciones o su
interpretación.
3. Problemas de la vida presentados como sín-
tomas: casos en los que un individuo con-
tacta con profesionales de la salud a causa
de síntomas que no exceden los límites de
tolerancia ni de ansiedad, como eran los ca-
sos anteriores, tratándose de síntomas me-
nores (dolor de cabeza, sensaciones de ma-
lestar, etc.) que «ocurren» en un contexto en
el que están presentes dificultades emocio-
nales o afectivas, debiendo comprobarse
que éstas son la verdadera razón subyacen-
te del malestar aun cuando el propio sujeto
no lo reconozca.
4. Causas administrativas: o cuando las razo-
nes que han determinado el contacto con un
profesional son de tipo administrativo, in-
dependientemente de que el sujeto padezca
o no una enfermedad o experimente o no
síntomas. Ejemplo son las visitas a profe-
sionales médicos motivadas por la necesidad
de obtener informes médicos para contratar
pólizas de seguros, permisos de conducción
de vehículos, etc.
4. Ausencia de enfermedad: casos en los que
el motivo de la visita o contacto médico es
preventivo (revisiones o exploraciones pe-
riódicas, planes de seguimiento de embara-
zos, etc.).
A las categorías anteriores cabría añadir una
nueva categoría que recoge aquellos casos en los
que no es el propio individuo el agente solicitante
de la ayuda profesional, de modo que la taxonomía
establecida por McWhinney (1972) se completaría
con una nueva categoría de la siguiente clase:
206 / Psicología de la salud
5. Búsqueda de ayuda extrínseca: ocasiones
en las que, por imposibilidad material o so-
brentendida, otra persona distinta del propio
sujeto solicita la ayuda de un profesional
(por ejemplo, casos de individuos que su-
fren un shock insulínico, casos de indivi-
duos con crisis epilépticas, etcétera, siendo
extensible a los casos de solicitud de ayuda
profesional por problemas de comporta-
miento anormal extremo).
La casuística anterior se puede distinguir según
la presencia o no de síntomas reales que puedan se-
ñalar la existencia de un proceso patológico de una
u otra naturaleza o gravedad, distinguiendo entre las
dos primeras categorías y la tercera, en la que la na-
turaleza del problema requiere de un tratamiento di-
Figura 6.2.—Esquema representativo de la conducta de búsqueda de ayuda relacionada con la salud, según Leigh y Reiser (I992i.
de acuerdo a la taxonomía elaborada por McWhinney (1972).
ferencial no médico. En cualquier caso, la conduc-
ta de búsqueda de ayuda relacionada con la salud,
tal como ha sido conceptuada por McWhinney
(1972), es el resultado de la compleja serie de in-
teracciones entre el sujeto y su medio ambiente que
Leigh y Reiser (1992) han intentado reflejar en el
esquema que representa dicho fenómeno y que re-
cogemos en la figura 6.2.
DISCRIMINACIÓN DE SEÑALES INTERNAS
EN ENFERMEDADES CRÓNICAS
La percepción de señales internas y su corres-
pondiente informe son repertorios sutiles amplia-
mente afectados por diversas variables, entre las
que se encuentran las creencias que un individuo ha
© Edcoines Párimdie€H--

desarrollado y mantiene sobre el funcionamiento de
su organismo y sus estados internos, de modo que
ciertas señales se convierten en «síntomas» de
acuerdo a las experiencias del pasado con relación
a la salud, a los conocimientos en anatomía y fi-
siología que se posean, a los modelos a los que se
haya estado expuesto, a las contingencias experi-
mentadas y a las influencias socioculturales que, en
forma de reglas, operan probabilizando las res-
puestas a ciertas situaciones. Por todo ello, la na-
turaleza idiosincrásica de muchas creencias rela-
cionadas con la salud y el funcionamiento orgánico
es un fenómeno que ya Pennebaker (1982) esta-
bleció empíricamente sobre datos de percepción de
diferentes estados internos (especialmente, datos
referidos a pacientes diabéticos), y que Leventhal
• sus colegas estudiaron también para la hiperten-
sión (p. ej.. Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980; Le-
. enthal, Nerenz y Strauss, 1980 —estudios que die-
ron lugar a la teoría de la ingenuidad o teoría de
,is creencias sobre síntomas—). Creencias que
r ueden ser precisas o imprecisas dependiendo de
que señalen o no el estado interno al que el infor-
me verbal del sujeto las asocia.
Circunscribiéndonos a los estudios de Leventhal
• su grupo con sujetos hipertensos, se encuentra el
-echo de que la mayoría de los pacientes que par-
ociparon informaron confiar en determinados «sín-
mas» para obtener información sobre sus niveles
re presión sanguínea ajustando la toma de su ine-
rvación a dichas estimaciones, aun cuando habían
• ido perfectamente informados de que su enferme-
ra i era asintomática, e instruidos en que no debe-
rran confiar en sensaciones o síntomas como seña-
ra de un aumento o descenso de su tensión arterial,
- r.o exclusivamente en la medición de la misma.
- pesar de ello, los pacientes tenían sus «propios
-romas» de hipertensión, de modo que, por ejem-
r . si un paciente creía que el dolor de cabeza, el
cansancio o la sensación de sueño eran signos que
r ndicaban que su tensión estaba alta, tomaba me-
r .ación hipertensiva cuando sentía dichas sensa-
: nes y dejaba de tomarla o la reducía cuando los
momas no estaban presentes.
• -:oi.nes Párimdie
Estudios posteriores (Bauman y Leventhal,
-<S5; Meyer, Leventhal y Gutmann, 1985) confir-
Discriminación del riesgo / 207
maron la existencia de estas falsas creencias en pa-
cientes hipertensos, cuando se encontró que el 71
por 100 de los pacientes hipertensos que iniciaban
el tratamiento para su trastorno, creían que ciertos
síntomas (principalmente dolor de cabeza, sentir la
cara ardiente y sentir palpitaciones) les indicaban
que su tensión estaba alta. Creencias que, en lugar
de debilitarse, parecen consolidarse con la expe-
riencia como enfermo crónico, ya que entre los pa-
cientes que llevaban en tratamiento 6 o más meses,
ascendió al 92 por 100 el porcentaje de los que
mantenían las creencias acerca del valor de dichos
síntomas como señales de su nivel de tensión. Una
confirmación aún más poderosa de esta tendencia
la ofreció el seguimiento de los pacientes que ha-
bían iniciado el tratamiento al comienzo del estu-
dio, encontrándose que entre ellos el porcentaje de
pacientes que mantuvieron las falsas creencias pasó
del 71 al 92 por 100 a los seis meses del trata-
miento. Datos que parecen indicar un proceso de
afianzamiento de las falsas creencias paralelo a la
experiencia como enfermo. Más importante aún,
como antes indicábamos, en estos estudios se con-
firmó que los pacientes utilizaban sus falsos sínto-
mas para inferir sus estados o niveles de tensión ar-
terial, regulando la toma de su medicación. Sin
embargo, en ninguno de los estudios citados los in-
formes de síntomas correlacionaron con niveles rea-
les de hipertensión que justificasen dichas creen-
cias.
Esta afectación del comportamiento relativo al
cuidado de una enfermedad (o adherencia al trata-
miento) ha sido informada también por otros estu-
dios llevados a cabo con diferentes tipos de pa-
cientes. Como norma general, en las enfermedades
crónicas que requieren un régimen de tratamiento
susceptible de cambios en función de las variacio-
nes de la propia enfermedad, es esperable que un
buen repertorio de autoobservación facilite la ca-
pacidad del paciente para cumplir adecuadamente
con su tratamiento, en tanto será capaz de detectar
los cambios corporales en forma de síntomas, que
señalen el curso de la enfermedad o las desviacio-
nes del régimen de tratamiento que resulten peli-
grosas para la salud. Sin embargo, hasta la fecha no
existen demasiados estudios sistemáticos que hayan
208 / Psicología de la salud
explorado la relación entre la conciencia del propio
organismo, o capacidad de discriminar con preci-
sión los cambios internos, y el nivel de adherencia
al tratamiento o de facilitación de la misma. Uno
de los escasos estudios que sí ha explorado este im-
portante ámbito es el llevado a cabo por Christen-
sen y cois. (1996) con pacientes que padecían in-
suficiencia renal crónica y estaban sometidos a
hemodiálisis, habiendo encontrado un efecto de in-
teracción entre la adherencia al tratamiento y el ni-
vel de conciencia del propio cuerpo, con el grado
de deterioro o gravedad del estado de salud, de
modo que la relación entre ambas variables no pa-
rece ser lineal (esto es, a mayor conocimiento in-
terno mayor adherencia), sino estar modulada por
el efecto de la enfermedad, de tal modo que los en-
fermos con menor deterioro sí presentan mayor ad-
herencia al tratamiento conforme mayor es su au-
toconocimiento corporal, no sucediendo esto con
los pacientes que presentan mayor deterioro.
La regulación del comportamiento por creencias
falsas acerca de los síntomas, que señalábamos en
el caso de pacientes hipertensos, también ha sido
encontrada en el caso de los pacientes diabéticos,
en los que resulta paradigmático el estudio de la
percepción de las señales asociadas a las variacio-
nes extremas del nivel de glucosa en sangre, sien-
do los estados hipoglucémicos fenómenos de par-
ticular importancia, tanto por su trascendencia de
cara a la salud del paciente, como por el hecho de
ser estados fuertemente sintomáticos. Cox, Gonder-
Frederick, Antoun, Cryer y Clarke (1993) han ela-
borado un modelo teórico de reconocimiento de las
hipoglucemias basado tanto en la diferente clase de
síntomas producidos por este estado (adrenérgicos
y neuroglucopénicos), como en las diferentes fases
o procesos que implica la operación de reconocer
y juzgar que un determinado estado corporal co-
rresponde a un nivel de glucosa en sangre extre-
madamente bajo. La figura 6.3 recoge un esquema
del modelo ampliado y modificado del original.
Aceptando que el reconocimiento de las hipo-
glucemias es una tarea compleja que puede verse
amenazada o distorsionada por múltiples factores
que alteran la posibilidad de un juicio correcto (y
que en el esquema aparecen como «variables de las
que depende» cada uno de los pasos), este fenóme-
no representa una excelente oportunidad para el es-
tudio del complejo proceso de percepción de las se-
ñales internas y su valoración como síntomas. Al
respecto, varios estudios han demostrado que sobre
el 80 por 100 de los pacientes diabéticos se guían
por ciertos síntomas que ellos creen indican estados
hipoglucémicos (Freund, Johnson, Rosenbloom,
Alexander y Hansen, 1986; Gonder-Frederick, Cox,
Bobbitt y Pennebaker, 1989; Moses y Bradley,
1985; O'Connell, Hamera, Schorfheide y Guthrie,
1990); pero también se han encontrado serias dis-
crepancias entre las creencias que los pacientes
mantienen sobre qué síntomas son para ellos signi-
ficativos de hipoglucemia y los síntomas que real-
mente correlacionan con el desarrollo de un proce-
so hipoglucémico, lo que implicaría que numerosos
pacientes se están guiando por creencias rígidas y
equivocadas que pueden actuar como falsas alarmas
y representan un serio riesgo para su salud.
Por tanto, muchos pacientes diabéticos no son
conscientes de sus verdaderos síntomas de hipo-
glucemia en tanto no los identifican como tales,
mientras que, por el contrario, se dejan guiar con
frecuencia por falsas señales (p. ej., Eastman y
cois., 1983; O'Connell y cois., 1990). Por otra par-
te, es algo bien conocido que los síntomas especí-
ficos asociados objetivamente a los niveles extre-
mos de glucosa en sangre difieren a través de los
pacientes, de manera que cada paciente tiene su per-
fil idiosincrásico de síntomas (Freund y cois., 1986:
Gonder-Frederick, y cois., 1989; Moses y Bradley,
1985; O'Connell, y cois., 1990).
Entrenamiento en discriminación
de señales internas
Si la mayoría de los pacientes diabéticos utiliza
sus creencias acerca de los síntomas como la base
para actuar y controlar la ocurrencia de hipogluce-
mias, la precisión de tales creencias como indica-
dores fiables del estado de salud (esto es, del nivel
de glucosa en sangre real en dicho momento) se
© Edcoines Párimdie€H--
convierte en un indicador importante de la capaci-
dad del paciente para lograr una autorregulación o
o
Pasos del episodio hipoglucémico Variables de las que depende o que modifican la ocurrencia
del episodio hipoglucémico
REACCIÓN FÍSICA
# El control metabólico reciente puede subir o bajar el umbral de glucosa
(1.°) Disfunción SNC por descenso en la energía disponible en sangre por el cual se dispara la reacción física
# Episodios hipoglucémicos recientes reducen la respuesta de secreción
NE de N E y los síntomas autonómicos de los nuevos episodios que se
produzcan
(2.°) Contrarregulación autonómica: A secreción de — EPI # La presencia de neuropatías puede alterar la capacidad de contra-
• Acetilcolina rregulación autonómica

0
C O N S E C U E N C I A S FISICAS
Temblor
.") Producción de síntomas adrenérgicos
Palpitaciones, etc.
(2.°) Producción de síntomas neuroglucopénicos
# Síntomas de magnitud acorde a la cantidad de EPI liberada y a la
magnitud de la neuroglucopenia
# Varias condiciones físicas presentes en el momento del descenso
de la glucosa en sangre pueden amortiguar la relevancia de
las consecuencias físicas. Por ejemplo, ciertos medicamentos y
Dificultad de concentración drogas, el alcohol, enfermedades tales como la gripe, los estados
de fatiga, etcétera.
Descoordinación
Aturdimiento, etc.

0
# Notoriedad propia de cada síntoma
# Estados de baja activación y de alta activación perjudican la
Síntomas detectados detección de los síntomas
DETECCIÓN DE SÍNTOMAS # Ciertas actividades pueden actuar c o m o distractores o en-
Síntomas no delectados mascaradores de los síntomas. Por contra, otras pueden facilitarla
# Ciertos individuos pueden ser más o menos sensibles a ciertos
síntomas en función de su historia personal

— Una interpretación correcta de los síntomas hipoglucémicos.

Ó
conocer cuáles son los síntomas hipoglucémicos c o m u n e s

<
— Se desarrollan creencias acerca de cuáles son los mejores síntomas
Interpretación correcta personales que pueden producir falsas alarmas
— Si el descenso de glucosa en sangre es muy acusado, el grado de
INTERPRETACION DE LOS SINTOMAS conciencia de la situación se puede alterar dificultando el
Interpretación errónea reconocimiento e interpretación de las señales
— La disponibilidad de explicaciones alternativas para los síntomas
dificulta su interpretación
— La congruencia de los síntomas con la conducta previa puede
afectar a su interpretación

Figura 6.3.—Modelo teórico de reconocimiento de hipoglucemias. Modificado y ampliado del original de Cox, Gonder-Frederick, Antoun.
Cryer y Clark (1993).
210 / Psicología de la salud
autocuidado eficaz. Mejorar la precisión de los pa-
cientes en la detección de sus síntomas es, pues, un
tipo de intervención psicológica en el ámbito de la
salud de enorme trascendencia. En diabetes, dicha
intervención es especialmente importante en cuan-
to a la detección de hipoglucemias, al tratarse de
eventos que ponen en peligro la vida del paciente,
que se acompañan de abundante sintomatología y
que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del
paciente diabético (ver, por ejemplo, Gil Roales-
Nieto y Vílchez Joya, 1993).
Por todo ello, la diabetes mellitus ha terminado
por convertirse en una de las enfermedades cróni-
cas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad
de entrenar en una mejor percepción de las señales
internas proporcionadas por los cambios fisiológi-
cos de importancia en salud, y en un más preciso
informe sobre las mismas. De todas las formas po-
sibles de lograr estos objetivos, la instrucción del
paciente acerca de qué señales son síntomas de ocu-
rrencia de una hipoglucemia es la manera más sen-
cilla y elemental de preparar a un paciente diabéti-
co para el control de estos episodios
Aunque la instrucción sobre la sintomatología de
las hipoglucemias forma parte de la instrucción ge-
neral sobre los controles diabéticos y el autocuida-
do de la enfermedad, usualmente la información se
ofrece basándose en un listado normalizado de sín-
tomas que se consideran indicadores universales de
las hipoglucemias, siendo usual también propor-
cionar al paciente diabético fichas o tarjetas im-
presas en las que recogen, en forma resumida, los
síntomas, la forma de controlar la situación y las
causas que pueden llegar a producir el episodio hi-
poglucémico con la intención de que éste las lleve
siempre consigo.
En una revisión de los materiales impresos (li-
bros, folletos, fichas, etc.) empleados en educación
diabetológica,, se puede encontrar qué síntomas,
como temblores y palpitaciones, sudoración fría,
hambre intensa, sensación de mareo, visión borro-
sa, palidez e irritabilidad, son presentados sistemá-
ticamente como las señales más importantes de un
episodio hipoglucémico.
No obstante, este sencillo procedimiento de ins-
trucción para el control de las hipoglucemias, con
ser necesario, no resulta suficiente para la mayoría
de los pacientes, debido al importante número de
limitaciones y carencias que posee. Tal vez la prin-
cipal de ellas sea que la instrucción se fundamen-
ta en listados de síntomas generales que pueden o
no corresponder punto a punto a los que el pacien-
te realmente llegará a experimentar cuando se en-
frente a un episodio hipoglucémico.
Hemos señalado anteriormente que la investiga-
ción en diabetes ha mostrado claramente la relativa
especificidad de los síntomas que cada paciente lle-
ga a experimentar como señales de hipoglucemia.
También se ha demostrado que algunos síntomas
pueden ser señales tanto de hipo como de hiperglu-
cemias en según qué pacientes, hechos que obligan
a ser cautos en el empleo de una información gene-
ral sobre «síntomas promedio», y hacen necesario
instruir al paciente a partir de sus propios síntomas.
Otra importante limitación de esta forma de ins-
trucción genérica en el control de las hipoglucemias
es concerniente a su carácter «teórico». Esto es, el
paciente puede llegar a aprender perfectamente qué
síntomas o cambios corporales son indicativos de hi-
poglucemia y recitarlos de memoria, pero otra cues-
tión muy diferente es que sea capaz de discriminar
su ocurrencia; id est, que haya adquirido la habili-
dad de detectar su ocurrencia con precisión. El pro-
blema con los síntomas o estados corporales es que
si la instrucción se realiza en abstracto, el instructor
nunca tiene una referencia directa y objetiva de que
el alumno o paciente realmente llega a establecer un
paralelismo preciso entre determinadas sensaciones
corporales y palabras como «palpitaciones», «tem-
blor» o «irritabilidad». Este tipo de instrucción, por
tanto, no permite tener la seguridad de que el pa-
ciente vaya a ser capaz de discriminar la ocurrencia
de los cambios fisiológicos propios de una palpita-
ción aun cuando «sepa» que las palpitaciones son in-
dicativas de hipoglucemia y, al prejuzgar que el pa-
ciente porta en su repertorio tal equivalencia entre e!
decir y el sentir, sólo resulta eficaz para quienes real-
mente porten dicho repertorio.
Por todas estas razones se han diseñado y some-
tido a prueba diferentes métodos cuyo propósito e>
© Edcoines Pármi;ti
la instrucción o entrenamiento de los pacientes en
el control de las hipoglucemias, y que han tratadc

de solventar las limitaciones de la simple instrucción
o educación, tomando la forma de programas de dis-
criminación de los estados hipoglucémicos. Varios
equipos de investigación han llevado a cabo estudios
en este ámbito, pero dos de ellos (ver, al respecto,
Gil Roales-Nieto y Vílchez, 1993) han dedicado es-
peciales esfuerzos a la consecución de programas de
intervención cuyo objetivo es la mejora de la capa-
cidad del paciente diabético tanto para percibir o
discriminar (ser sensibles a...) la ocurrencia de la
sintomatología hipoglucémica, como para valorar
ales cambios como señales de riesgo inductoras de
acciones correctoras.
CUADRO 6.1
Objetivos del Programa de discriminación
de señales internas de estados hipoglucémicos.
(Gil Roales-Nieto, 1993)
Objetivos generales de la intervención
Lograr que el paciente sea sensible a las señales de
su organismo, en especial a las relacionadas con un
descenso severo del NGS.
2. Establecer qué señales o síntomas son sus propias
señales de hipoglucemia.
Lograr que discrimine la ocurrencia de las señales
vinculadas a la hipoglucemia.
Objetivos específicos (variables para cada paciente)
1 ° Mejorar la precisión en la detección de los sínto-
mas específicos indicadores del desarrollo de un
estado hipoglucémico mediante: a) la identifica-
ción de las señales o síntomas predictivos de hi-
poglucemia para cada paciente, y b) la identifica-
ción de las señales o síntomas erróneos o
equívocos (creencias en falsas alarmas) que cada
paciente pueda poseer como resultado de su ex-
periencia.
I ° Lograr la interpretación correcta de los síntomas
detectados como señales de hipoglucemia, apren-
diendo a evaluar las posibles explicaciones alter-
nativas en cada momento o situación.
El programa se encuentra descrito en detalle, sesión a se-
•-:oi.nes Párimdie
-. en Gil Roales-Nieto y Vílchez (1993), donde también se
-. ^entran descritos y/o recogidos los instrumentos necesarios
Discriminación del riesgo / 211
Las características generales más importantes
de dichos programas son el abordaje íntegro del
proceso de cuatro pasos del modelo de control de
la hipoglucemia de Cox, Gonder-Frederick, An-
toun, Cryer y Clarke (1993), su atención a la es-
pecificidad de cada paciente en cuanto a su perfil
de síntomas, y su orientación hacia la potenciación
del autocuidado y el autocontrol con el paciente
como protagonista en cuanto principal agente del
cambio.
Uno de estos programas, desarrollado por el au-
tor (programa de discriminación de estados hipo-
glucémicos, publicado en Gil Roales-Nieto y Víl-
chez, 1993), establece como objetivos los resumidos
en el cuadro 6.1 dirigidos al logro de una mejora en
la detección e interpretación de los síntomas, tra-
tando con los dos pasos o eslabones del modelo de
control de las hipoglucemias de Cox y cois. (1993)
cuya naturaleza es conductual y que pueden, por
tanto, ser modificados directamente mediante una
intervención psicológica.
El programa consta de ciertos instrumentos,
5
exige ciertos repertorios como prerrequisitos del
CUADRO 6.2
Fase de intervención previa
Programa de discriminación de señales internas
de estados hipoglucémicos
Objetivo: lograr que el paciente sea sensible a las se-
ñales de su organismo, en especial las relacionadas
con los cambios extremos en el NGS.
Consiste en sesiones con ejercicios sobre varios tipos
de señales internas, a fin de trabajar la mejora en la
percepción de señales en general, de modo que el pa-
ciente sea sensible a los cambios perceptibles de su
organismo.
Tipo de señales internas entrenadas: las susceptibles
de aparecer relacionadas con cambios extremos en el
NGS (los síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos
en el caso de las hipoglucemias o bajadas extremas
del NGS).
para llevarlo a cabo (glucómetro y tiras reactivas para determi-
nación de glucosa en sangre, la Escala de Síntomas SI/lC-3 y la
Ficha resumen).
2 1 2 / Psicología de la salud

CUADRO 6.3
Fase de entrenamiento.
Programa de discriminación de señales internas de estados hipoglucémicos

Objetivo: Lograr la discriminación de la ocurrencia de las señales internas vinculadas a la hipoglucemia y esta-
blecer qué señales son síntomas específicos de hipoglucemia propios del paciente.
Base del entrenamiento: Asociar la discriminación de la ocurrencia de ciertas señales con la comprobación de que
el NGS es, en ese preciso momento, hipoglucémico. Se persigue en esta fase que el paciente a) establezca su pro-
pio patrón de señales internas indicadoras de hipoglucemia, y b) elimine las «falsas alarmas» o falsas creencias
acerca de señales presuntamente indicadoras de hipoglucemia y que en realidad están asociadas a otros niveles de
glucosa en sangre o bien no presentan ningún tipo especial de relación con el NGS.
Instrumentos: Cuestionario SI/IC-3 y Ficha resumen.
Sesiones:
1. Explicación exhaustiva de la intervención y de los objetivos que se pretenden. Ensayo como la cumplimenta-
ción de 1) rellenar el cuestionario; 2) estimar el NGS, y 3) analizar los resultados.
Cumplimentación de dos perfiles glucémicos (6 ensayos al día inmediatamente antes y dos horas después del de-
sayuno, la comida y la cena) a lo largo de una semana, además de los ensayos necesarios siempre que el paciente
sospeche que está desarrollando o padeciendo una hipoglucemia.
2. Análisis de los resultados durante la primera semana y apertura de la Ficha resumen en la que anotar las seña-
les predictivas y erróneas o la ausencia de señales a lo largo de los ensayos.
La ocurrencia de una señal predictiva de hipoglucemia tiene lugar siempre que el paciente estime que se encuen-
tra hipoglucémico y el análisis muestre que así es. Los síntomas detectados en estos casos deben anotarse en la ca-
silla correspondiente. Si estas señales se repiten en sucesivos ensayos indicarán el patrón de síntomas hipoglucé-
micos del paciente.
La ocurrencia de una señal errónea de hipoglucemia tiene lugar si el paciente ha estimado encontrarse hipoglu-
cémico y el análisis muestra que se halla normo o hiperglucémico. Los síntomas señalados como presentes al re-
llenar la parte 1 del Cuestionario deben anotarse en la casilla correspondiente. El paciente debe aprender que es-
tos síntomas no son señales de hipoglucemia y a reinterpretar las señales correctamente. La ocurrencia de
hipoglucemias no estimadas o ausencia de señales ocurre cuando el paciente estima encontrarse normo o hiper-
glucémico y el análisis indica hipoglucemia. Los síntomas señalados como presentes al rellenar la parte 1 del Cues-
tionario —si los hubiera— se anotan en la casilla correspondiente. Este análisis servirá para precisar si el pacien-
te no está prestando atención a ciertos síntomas que detecta pero no interpreta correctamente como hipoglucémicos.
o bien sufre hipoglucemias aparentemente asintomáticas. Programación de nuevos ensayos con el Cuestionario tras-
ladando los datos a la Ficha resumen. Se recomienda un perfil por semana durante un mínimo de dos semanas,
además de los ensayos necesarios siempre que el paciente sospeche que está desarrollando o padeciendo una hi-
poglucemia.
3. Análisis, junto con el paciente, de los resultados y de la Ficha resumen. Por ejemplo, 1) si las hipoglucemia^
ocurridas tienen algún patrón temporal definido; 2) si se confirman las señales predictivas de hipoglucemia; 3) si
las señales erróneas o falsas alarmas van perdiendo su capacidad de control, y 4) si las hipoglucemias no estima-
das van desapareciendo o bien se mantienen asintomáticas.

paciente y contiene un procedimiento de aplica- en la discriminación de las señales hipoglucérrr-

ción que incluye 1) un período previo de sesio- cas (Fase de entrenamiento, recogida en el cua-
nes destinado a mejorar la sensibilidad del pa- dro 6.3), y 3) un período destinado a la confir-
ciente hacia las señales de su propio organismo mación a largo plazo de la capacidad señalizadora
(Fase de intervención previa, que se resume en hipoglucémica de los síntomas discriminados en

© Edcoines Pii
el cuadro 6.2); 2) un período de sesiones desti- la fase anterior (Fase de confirmación, recogida
nado a la aplicación de los ejercicios de mejora en el cuadro 6.4).

CUADRO 6.4
Fase de confirmación.
Programa de discriminación de señales internas
de estados hipoglucémicos
Objetivo: seguimiento que confirme la persistencia
del patrón de señales a lo largo del tiempo y que no
reaparecen episodios hipoglucémicos no estimados.
Instrumentos: elaborar un nuevo cuestionario especí-
fico para cada paciente similar al SI/IC-3 pero que
contenga tan sólo los síntomas que a) funcionaron
como señales claras de hipoglucemia siempre; b) oca-
sionalmente señalaron un episodio hipoglucémico, y
c) un apartado de respuesta abierta en el que el pa-
ciente pueda señalar otros síntomas no recogidos en
el listado y que eventualmente se presenten coinci-
diendo con una hipoglucemia.
Recomendar al paciente que cumplimente el cuestio-
nario cuando: a) sospeche que se encuentra hipoglu-
eémico o está desarrollando un episodio de hipo-
glucemia, y b) en algunas ocasiones en las que deci-
da hacerse un control de glucosa en sangre aunque no
.enga síntomas indicativos de hipoglucemia, para re-
lacionar que la ausencia de los síntomas indicadores
je hipoglucemia es predictiva de NGS normales o hi-
r-erglucémicos. Se debe recomendar mantener una Fi-
cha resumen de seguimiento.
La Fase de intervención previa tiene como ob-
e::vo específico lograr que el paciente sea más
-<-.sible a las señales provenientes de su organis-
- \ con especial atención al tipo de señales que
-^elen estar vinculadas a los cambios extremos en
r nivel de glucosa en sangre. Cox, Gonder-Frede-
láck y Cárter (1985) emplearon con éxito este tipo
;¿ intervención y nuestra propuesta se basa, en
gran medida, en sus planteamientos. Obviamente
-c .rata de una fase tan sólo necesaria en los casos
re pacientes con dificultades o deficiencias en el
«conocimiento de sus señales internas, algo que el
> rólogo debe evaluar en colaboración con el per-
« -.al médico que habitualmente atiende o atende-
al paciente. Para el caso en que un paciente sea
buen perceptor de sus señales internas —esto
discrimine bien sus señales corporales estén o
9 . ones Párimdie
-sodadas a los cambios en el nivel de glucosa
:
Discriminación del riesgo / 213
en sangre—, esta fase debería obviarse comen-
zando el programa por la Fase de entrenamiento en
la que se trabaja directamente con la discrimina-
ción de las señales específicas de los estados
hipoglucémicos para cada paciente. La tercera fase
del programa o Fase de confirmación pretende lle-
var a cabo un seguimiento que permita confirmar
a lo largo del tiempo que las señales establecidas
para las hipoglucemias se mantienen y confirman
como tales, y que su aparición en escena no se debe
a situaciones o estados temporales o transitorios
(aun cuando debe tenerse presente que las seña-
les pueden cambiar en un paciente a lo largo del
tiempo).
Como prerrequisitos o conocimientos y habili-
dades previas necesarias, el paciente debe saber qué
es una hipoglucemia, por qué razones se produce y
cómo puede ser controlada. Debe conocer también
por qué razón se producen ciertos síntomas que sir-
ven para detectar su ocurrencia y qué actividades,
fenómenos o alteraciones de la salud pueden mag-
nificar o enmascarar dichos síntomas. Asimismo, el
paciente debe saber utilizar los aparatos de medi-
ción del nivel de glucosa en sangre.
FENÓMENOS DE OPTIMISMO IRREAL
(SESGO OPTIMISTA) Y SALUD
Una de las posibles consecuencias de mante-
nerse insensible a los riesgos para la salud sería lo
que ha sido denominado en la literatura especiali-
zada como sesgo optimista acerca de la salud, con-
cepto con el cual Weinstein (1980) quiso destacar
el hecho de que muchas personas subestimen sus
riesgos relativos a la salud. Si esto es así, tener un
sesgo optimista llevaría a minimizar los riesgos, no
emprender conductas preventivas y no prestar
atención a las señales o síntomas internos que anun-
cian estadios previos de una posible enfermedad.
Un sesgo optimista sería pues, técnicamente, una
conducta de riesgo.
Que una gran parte de la población informa un
exceso de confianza sobre sus riesgos en salud es
un hecho sobradamente contrastado (p. ej., Adler,
Kegeles y Genevro, 1992; Avis, Smith y McKinlay,
2 1 4 / Psicología de la salud
1989; Becker y Levine, 1987; De Joy, 1989; Kulik
y Mahler, 1987; Lee, 1989; Svenson, 1978; Weins-
tein, 1980, 1982, 1983, 1984, 1987), estimándose,
en general, que un individuo mantiene un sesgo op-
timista cuando informa percibirse a sí mismo con un
riesgo inferior o muy inferior al de la población
equiparable (Avis y cois., 1989). Además, el fenó-
meno se ha relacionado con los problemas de salud
en general y con numerosos trastornos o riesgos es-
pecíficos. Por ejemplo, se ha establecido respecto al
riesgo de padecer trastornos cardíacos (Avis y cois.,
1989; Becker y Levine, 1987; Kulik y Mahler, 1987;
Lee, 1989; Weinstein, 1980, 1982, 1984), cáncer de
pulmón (Kulik y Mahler, 1987; Lee, 1989; Weins-
tein, 1980, 1982, 1987), cáncer en general (Kulik y
Mahler, 1987), accidentes de circulación (De Joy,
1989; Svenson, 1978; Weinstein, 1980, 1987), el
sida (Bauman y Siegel, 1987; Gladis, Michela, Wal-
ter y Vaughan, 1992) y en cuanto a las prácticas de
contracepción (Burger y Burns, 1988).
Igualmente, el sesgo optimista ha sido detecta-
do también en pacientes diabéticos en cuanto a su
estimación del nivel de glucosa en sangre se refie-
re. De hecho, una forma de investigar la influencia
de los sesgos en la percepción de las señales inter-
nas es el estudio de los patrones mostrados por los
pacientes diabéticos en cuanto a los tipos de erro-
res que cometen al estimar los valores puntuales de
su nivel de glucosa en sangre. El examen de dichos
errores revela que los pacientes diabéticos suelen
mostrar una tendencia a realizar estimaciones que
tienden a «normalizar su nivel de glucosa», en una
especie de fenómeno de «regresión a la media», de
tal manera que las estimaciones que hacen los pa-
cientes se encuentran más cercanas a la media de
lo que lo están sus niveles de glucosa reales. Las
desviaciones o diferencias entre el nivel de gluco-
sa real y el estimado son mayores para niveles ex-
tremos del mismo, lo que hace que el sesgo opti-
mista mostrado por los pacientes resulte más
peligroso para su salud, por ejemplo, al impedirles
reconocer estados hipo e hiperglucémicos.
El fenómeno del sesgo optimista acerca de la sa-
lud ha sido estudiado también en niños (Whalen y
cois., 1994) y adolescentes (Cohn, Macfarlane, Yá-
nez e Imai, 1995; Quadrel, Fischhoff y Davis,
1993), aunque ciertamente con menos extensión que
para la población adulta. Así, en el único estudio lle-
vado a cabo con niños de sexto grado de educación
primaria (11-12 años), Whalen y cois. (1994) en-
contraron que los niveles más fuertes de optimismo
infundado o irreal acerca de los riesgos para la sa-
lud se referían a los problemas de salud con fuerte
implicación del comportamiento y socialmente es-
tigmatizados en su contexto cultural, como fue el
caso para el sida, el abuso de drogas y fumar. Lo
cual no permite evitar la sospecha de que los in-
formes de los niños estuvieran respondiendo al con-
trol social más que a sus propias creencias de invul-
nerabilidad u optimismo. En el caso de adolescentes.
Cohn y cois. (1995) han informado haber encontra-
do un sesgo optimista restringido tan sólo a ciertos
riesgos para la salud, aquellos que, precisamente, ca-
racterizan a la adolescencia como período de alto
riesgo, tales como llegar a conducir bebido, padecer
accidentes de circulación, cometer imprudencias, to-
mar drogas, etc.
En un intento de precisar el fenómeno del ses-
go optimista, Weinstein (1983) propuso tres erro-
res específicos que, a su juicio, conducirían al de-
sarrollo de un patrón de sesgo optimista, a saber:
a) la consideración selectiva de los factores que re-
ducen los riesgos propios en detrimento de los fac-
tores que los aumentarían; b) la ausencia de infor-
mación sobre acciones autoprotectoras de los
demás (esto es, desconocer que «a los demás no les
ocurre» no porque no exista tal riesgo, sino por su
actuación protectora), y c) tendencia al egocentris-
mo. Igualmente, Kreuter y Strecher (1995), en un.
reciente revisión de los estudios que han explora-
do este fenómeno, señalan que los datos disponible?
indican a) que los hombres mantienen un sesgo op-
timista respecto a los riesgos de padecer cáncer v
de sufrir un accidente de tráfico, mientras que las
mujeres lo muestran respecto a los riesgos de pa-
decer un ataque al corazón o enfermedades cere-
brovasculares, y b) que el sesgo optimista parece
descender con la edad y el nivel educativo (a ma-
yor nivel educativo, menor sesgo optimista). Al res-
pecto, por ejemplo. Avis, Smith y McKinlay (198 -1
encontraron que las variables predictoras de un se-
© EdcoinesPiráir:3:
gó optimista en adultos con elevado riesgo de p^-
1 Discriminación del riesgo /
decer trastornos cardiovasculares fueron la edad y
el nivel de educación, de modo que los sujetos más
jóvenes y con menor nivel educativo mostraban con
mayor probabilidad un sesgo optimista respecto al
riesgo de padecer trastornos cardíacos.
Con todo, es probable que el fenómeno del ses-
go optimista no tenga diferentes raíces que las pro-
nas de la tendencia o disposición general a ser op-
timista (tener expectativas generalmente positivas
-obre las cosas), individuos de entre los cuales se ge-
nerarían aquellos casos que manifiesten el llamado
-esgo optimista como una generalización o exacer-
- ación de la tendencia básica anterior. Los datos que
-cñalan mejores resultados de salud, mejor recupe-
ración de la enfermedad y menor informe de sinto-
- otología en personas con tendencia a ser optimis-
as 'p. ej., Aspinwall y Taylor, 1992; Scheier y cois.,
1^9; Smith y cois., 1989), indican una de las po-
i - Ies vías de formación del repertorio de sesgo op-
:;sta, en tanto que el comportamiento de «ser op-
:sta» puede quedar fortalecido como tendencia
ios resultados que le acompañan.
: _ . nes Pirámide
215
En igual manera, ha sido tímidamente propues-
to un sesgo pesimista (p. ej., Kreuter y Strecher,
1995) que definiría a quienes tienden a sobrestimar
sistemáticamente sus riesgos de padecer problemas
de salud. Según sus proponentes, esta característi-
ca personal causaría un elevado nivel de estrés y
preocupación y un excesivo uso de los servicios de
salud, pero su formulación no ha tenido tanto eco
en la literatura especializada como su contrario,
probablemente porque se solape con otros cons-
tructos más consolidados como son los de hipo-
condría y neurastenia, al igual que con ciertos as-
pectos del fenómeno conceptuado como conducta
de enfermedad.
En cuanto a las variables asociadas con un sesgo
pesimista acerca de la salud, los estudios son esca-
sos. En uno de ellos, Avis, Smith y McKinlay (1989)
encontraron que la muerte de uno de los progenito-
res debido a trastornos cardíacos, tener problemas de
salud y la edad eran las variables predictoras de la
probabilidad de mantener un sesgo pesimista res-
pecto a sufrir trastornos cardiovasculares.

La idea general en psicología de la salud es con-
siderar el apoyo social como un constructo asocia-
do al mantenimiento de la salud, la prevención de
la enfermedad y la mejoría en la recuperación cuan-
do ésta no ha podido ser evitada. Una especie de
ranacea beneficiosa a la que difícilmente se le en-
contrarían peros. Por otro lado, el hecho de que vi-
. amos en sociedades como individuos multidepen-
pientes, con sistemas democráticos basados en la
participación e interacción social a mayor o menor
nivel, no hace sino afianzar la idea de que todo lo
_ue implique el contacto positivo, constructivo, so-
:dario, al fin, con nuestros semejantes tiene que ser
necesariamente bueno.
Sin embargo, y como iremos comprobando a lo
^rgo de este capítulo, es ésta una idea que, con ser
; rrecta en su último y genérico sentido, está tam-
-:¿n necesitada de precisión y matiz en cuanto a su
-r .ación con la salud se refiere. Sin ir más lejos, en
nnto que los datos no son tan homogéneos como
parecen, e incluso existen datos contradictorios que
- uestran cómo un mayor apoyo social puede ver-
•c -elacionado con un efecto nocivo o al menos pe-
iroso para la salud, como es el caso, por ejemplo,
. _e se puede observar en pacientes diabéticos adul-
- que, con un mayor índice o nivel de apoyo so-
r_il (medido éste por el número de interacciones
scionalmente positivas con otros, el número de
_~igos, la frecuencia de interacciones de «vida so-
. _ percibidas como positivas, etc.), resultan ser,
-- algunos casos, los pacientes que peores niveles
• - : .oines Párimdie
. adherencia presentan. Hecho que tiene que ver
Apoyo social y salud
,J
JESÚS GIL ROALES-NIETO
con que un elevado porcentaje de casos de incum-
plimiento de la dieta se producen en contextos so-
ciales o de interacción social en los que la incita-
ción de los demás funciona como situación de
riesgo (Gil Roales-Nieto, 1998).
De este modo, algo que genéricamente es bueno
para la salud, y así se ha señalado por doquier,
como es el caso del apoyo social, puede de hecho
convertirse en un factor de riesgo dependiendo de
ciertas circunstancias. En virtud de todo ello, re-
sulta necesario un refinamiento de la investigación
en esta área que provea de información sobre las di-
ferentes consecuencias que las interacciones espe-
cíficas de apoyo social proporcionen, fijándose no
tanto en la forma de la interacción como en la fun-
ción que cumpla respecto a la salud y a la enfer-
medad.
C O N C E P T O Y TIPOS DE A P O Y O SOCIAL
Tal vez la primera cuestión a dilucidar no sea
otra que la relativa al concepto de apoyo social. El
apoyo social se ha definido de múltiples formas
siendo uno de sus problemas su difícil operaciona-
lización y medida. En algunos estudios epidemio-
lógicos se ha definido el apoyo social como el nú-
mero de contactos e interacciones mantenidas por
una persona. Otros estudios lo han definido como
la percepción de pertenencia a un grupo o a redes
sociales de comunicación y obligación mutua
(Cobb, 1976), mientras que otros autores, al enten-
2 1 8 / Psicología de la salud
der el apoyo social como un «protector» frente al
padecimiento de ciertas alteraciones de carácter psi-
cológico, lo han formulado en términos de meca-
nismos a través de los cuales las relaciones inter-
personales pueden proteger a un individuo de la
patología inducida por el estrés (Cohén y McKay,
1984).
Tradicionalmente (p. ej., Antonucci,1985) se ha
conceptuado el término de apoyo social (en cuan-
to variable de interés por sus efectos de manteni-
miento de la salud y coadyuvantes al tratamiento de
la enfermedad) al menos de tres principales ma-
neras reflejando tres diferentes formas de enfocar
su estudio, aunque no necesariamente excluyentes
entre sí. Por un lado, se ha pretendido calificar
como apoyo social todo aquello que el propio su-
jeto define como tal; esto es, todo aquello que vi-
vencia como positivo, auxiliador o reconfortante y
que está compuesto por fenómenos que implican
la interacción con los demás. En esta primacía del
objetivo final del apoyo se instalaron, por ejem-
plo, Tolsdorf (1976) y Norbeck (1981) cuando defi-
nieron como apoyo social las acciones, conductas
o interacciones que complacen a una persona y
ésta señala como ayudas en la consecución de sus
propósitos, sean éstos la superación de una enfer-
medad o su mejor control si es incurable, o la solu-
ción de una crisis personal, o la prevención de la
recaída en un hábito nocivo ya abandonado, o el
logro de una muerte digna en el caso de pacientes
terminales.
Por otro lado, se ha pretendido un acercamien-
to «ateórico» al fenómeno (como si tal cosa fuera
posible), que se centra en la descripción de los ti-
pos de apoyo como categorías de un fenómeno que
simplemente es bueno para la salud y el alivio de
la enfermedad, de modo que lo «científicamente co-
rrecto» pasaría por centrarse en la descripción de
sus distintas posibilidades y la utilidad de las mis-
mas, en una especie de acceso taxonómico que per-
mita un mejor control del fenómeno. Así, surgieron
las primeras clasificaciones o tipologías de apoyo
social hoy ya clásicas, como la de Lopata (1975),
que distinguía tipos de apoyo social emocional, in-
formativo y material, a la que posteriormente se
suscribió Wellman (1981), o las de Kahn (1979) es-
tableciendo tipos de apoyo instrumental, afectivo y
de afirmación, y Gottlied (1981) con categorías
como apoyo social emocional, apoyo orientado a la
solución de problemas, apoyo de influencia perso-
nal indirecta y apoyo que implica actuación am-
biental. O, finalmente, la de House (1981) con ti-
pos de apoyo emocional, valorativo, informativo e
instrumental.
La mayoría de los intentos anteriores han su-
puesto tentativas de especificación del apoyo social
en formas empíricamente manejables, lo que resulta
loable en sí mismo, pero también contradictorio con
ciertas características propias del objeto de estudio.
De ello han sido conscientes la mayoría de los au-
tores que han estudiado el fenómeno, de ahí cier-
tos intentos por aunar lo común y lo singular del
mismo. Por ejemplo, tal es el caso de la propuesta
ofrecida por Melamed (1984) de diferenciar dos di-
mensiones primarias en el apoyo social, por un
lado, una dimensión cuantitativa/v/cualitativa y, por
otro, una dimensión de apoyo instrumental/v/ex-
presivo. La primera, representada por aspectos del
apoyo social tales como el número de personas con
las que el sujeto (paciente o individuo objetivo) in-
teractúa, o el número de interacciones de una per-
sona versus la cualidad o adecuación de las inter-
acciones. La segunda, haciendo referencia a la
provisión de material de ayuda e información,
mientras que la dimensión de apoyo expresivo ten-
dría que ver con el papel del confidente o conseje-
ro que expresa aceptación y comprensión.
Ahora bien, todos estos planteamientos no su-
ponen sino una consideración de carácter meca-
nicista del apoyo social aun cuando no lo parezca,
y termina por resultar rígida y desmembradora de
la compleja y variada interacción humana que e:
concepto de apoyo social supone, de forma que en
su crítica debemos retomar el clásico aserto de
considerar el todo como algo más que la mer¿
suma de sus partes. Producto de posiciones falsa-
mente integradoras tenidas por «eclécticas», en
realidad, los anteriores planteamientos suponen e:
olvido de la indivisibilidad funcional exigible en-
tre los diferentes tipos de comportamientos; en tan-
to que sean verbales, motores o emocionales la
© Edcoines Práim;it
consideración debe ser global e interactiva. Por

ejemplo, ¿acaso no tiene efectos emocionales una
ayuda proporcionada en la forma material, infor-
mativa o instrumental? ¿Acaso no genera efectos
emocionales o afectivos la provisión de informa-
ción que conduzca a la solución de un problema
que resulta acuciante, y más si está relacionado con
la salud en general o el dolor en particular? Y vis-
to del revés, ¿no puede entenderse como ayuda
«instrumental, informativa o material» una inter-
acción que actúe sobre las emociones predispo-
niendo al individuo a comportarse en cierto senti-
do y no en otro, liberándole de su colapso o
inacción y permitiendo que pueda emplear habili-
dades y recursos de los que dispone en su reper-
torio pero no «podía» emplear.
A nuestro modo de ver, la distinción del apoyo
-ocial por la forma o la topografía de la interacción
es una distinción poco menos que estéril; es decir,
no esencialmente estéril, pero sí poco fértil. Por
tro lado, debemos ser precavidos sobre los inten-
tos de objetivizar a ultranza lo humano, en tanto
rueda poner en peligro su propia singularidad como
renómeno a resultas de su descontextualización; in-
tentos sobre los que cabe establecer interrogantes
genéricos que no deben hacernos desistir, en últi-
mo extremo, de un estudio científico de los fenó-
menos interactivos complejos, pero sí obligan a pre-
ísar bien sus límites. Cuatro o cinco interacciones
-ociales mensuales (una, incluso) no tienen por qué
-ignificar «menor» apoyo social para la salud que
. aarenta o cincuenta en el mismo período de tiem-
t», si atendemos al aspecto más importante de una
mteracción, cual es la función que cumple y no tan-
to a su simple valor de frecuencia.
Todo esto nos conduce a una visión interactiva
re las relaciones apoyo social-salud, en tanto que,
al igual que el resto de los fenómenos relacionados
ron la salud, tampoco el apoyo social debe anali-
rarse en aislamiento. Por ejemplo, ha sido poco
estudiado el apoyo social relacionado con las ca-
raeterísticas personales, en el sentido de que una
rersona puede estar mediatizando el tipo y cantidad
re apoyo social que reciba por sus propias caracte-
-sticas personales, de manera que la relación entre
m pobre (o buen) estado de salud no debe hacerse
mnacoinesPárimdie
en línea directa con el apoyo social, sino más bien
Apoyo social y salud / 219
en un plano multicausal. Y de cara a la intervención
en salud desde la perspectiva psicológica esto es
fundamental.
En uno de los escasos estudios que han combi-
nado características personales y apoyo social (me-
dido como frecuencia de interacciones sociales:
asistencia a espectáculos, veladas con amigos, asis-
tencia a fiestas, etc.) relacionados con salud en pa-
cientes cardíacos, Orth-Gomer y Undén (1990) en-
contraron que el tipo de características personales
(en su estudio «ser» tipo A o B) condicionó la aso-
ciación del apoyo y el aislamiento social con el ín-
dice de mortalidad como grupo. Así, en los hom-
bres tipo A con aislamiento social (falta de apoyo
social), el índice de mortalidad era del 68,9 por 100,
mientras que en los individuos tipo A con apoyo so-
cial lo fue sólo del 17,3 por 100. Ser calificado
como tipo B con aislamiento social se asoció a una
tasa de mortalidad del 43,8 por 100, y con apoyo o
integración social, del 20,9 por 100. Lo que indicó
que contar con un factor de riesgo (patrón de con-
ducta Tipo A) puede quedar mitigado en sus efec-
tos sobre la salud por la presencia del apoyo social
como factor de protección. Con todo, las muestras
eran pequeñas y el estudio no debería entenderse
más que como una llamada de atención a la nece-
sidad de explorar combinaciones de variables que
pueden predecir diferencialmente resultados de sa-
lud en función de su casuística combinatoria.
En resumen, el apoyo social no debe ser consi-
derado como un patrón, pauta o disposición que
afecta a la salud en un sentido unidireccional e ine-
quívoco, sino más bien como una condición que,
según los datos disponibles, puede resultar favora-
ble para el mantenimiento de la salud dadas ciertas
condiciones. Ahora bien, su afectación sobre la sa-
lud y la enfermedad estará normalmente mediati-
zada por el otro elemento de la interacción que es
el propio individuo, y debe contemplarse en una di-
námica más amplia que la ofrecida por una relación
binaria simple del tipo apoyo social igual a salud,
falta de apoyo social igual a enfermedad. Como tal
condición, el apoyo social permite que otros me-
canismos o factores actúen, pero tales mecanismos
deben estar disponibles y dichos factores o carac-
terísticas deben estar presentes en el individuo.
220 / Psicología de la salud
FUENTES «NATURALES» DE APOYO SOCIAL
Varios estudios han tratado de analizar la im-
portancia de la familia, el estado civil, el nivel
socioeconómico y el grado de participación social
en el mantenimiento de la salud. Ahora bien, en
tanto se trata de entidades complejas, cuando tra-
tamos de estudiar el papel en la salud de la familia,
la vida en pareja, las condiciones socioeconómicas
o la red social de contactos personales (amigos),
como fuentes naturales de apoyo social, resulta con-
veniente recordar la necesidad de establecer ciertas
salvedades respecto a lo que podríamos denominar
las verdaderas variables en juego o, metafórica-
mente hablando, cuál sería el principio activo de ta-
les fenómenos sociales que permite asociarlos con
una mejora o mantenimiento de la salud. En reali-
dad, tales conceptos incluyen la presencia de nu-
merosos tipos de elementos e interacciones que es-
tán en la base de lo que estamos tomando como
efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud
de, por ejemplo, estar casado, soltero o viudo, te-
ner o no hijos, o tener una intensa o nula vida so-
cial, tener animales de compañía, formar parte de
organizaciones solidarias, etc. (Alien, Blascovich,
Tomaka y Kesley, 1991). Elementos o interaccio-
nes que realmente habría que aislar para determi-
nar cuáles son los comportamientos que convendría
potenciar.
Las familias tienen influencia directa importan-
te sobre las conductas de sus miembros relaciona-
das con la salud por razones obvias. Los miembros
de una familia, generalmente los padres, modelan
y moldean en sus hijos diferentes hábitos de ali-
mentación, de descanso, de ocio, de tiempo libre,
etcétera, de modo que resulta normal encontrar cier-
ta similitud en los hábitos de salud, de afronta-
miento de la adversidad o de reacción emocional
entre los miembros de una misma familia. Por ello,
la familia ha sido estudiada como estructura de apo-
yo social respecto a la enfermedad crónica, a la ad-
herencia al tratamiento y a la práctica de compor-
tamientos saludables, entre otros aspectos de la
salud (p. ej., Becker y Green, 1975; Burg y Seeman,
1994; Kerns, 1994; Kerns y Weis, 1994; Patterson
y Ganwick, 1994), aunque también ha sido consi-
derada como una fuente de estrés (Kiecolt-Glaser
y cois., 1987; Minuchin, Rosman y Baker, 1978;
Rook y Pietromonaco, 1987) y una fuente de mo-
delos inapropiados para las conductas de salud y de
adherencia al tratamiento (p. ej., Becker y Green,
1975; Daschner, 1986; Str-ickland, Alston y David-
son, 1981), así como de mantenimiento de la en-
fermedad y de la conducta o rol de enfermo (Fordy-
ce, 1976; Kerns y Weis, 1994; Romano y cois.,
1992).
Por ejemplo, algunos estudios han puesto de ma-
nifiesto la función que, en un momento dado, pue-
de cumplir uno de los miembros de la pareja sobre
la intensidad de dolor que manifiesta el otro. El es-
tudio de Roberts y Reinhardt (1980) pone de ma-
nifiesto que la intensidad del dolor, en uno de los
miembros de la pareja con daño en la espalda, era
mayor cuando creían que eran observados por el
otro respecto a cuando no era así y esto ocurría con
más frecuencia en los hombres. Asimismo, cuando
se pretenden implementar programas dirigidos al
tratamiento de pacientes con dolor de espalda se de-
muestra que el apoyo social, en general, es esencial
a la hora de mantener los logros a largo plazo al-
canzados por el tratamiento (Hudgens, 1979).
Por otro lado, en un amplio estudio retrospecti-
vo se analizaron ciertas características sociales en
el historial de 20.000 personas que habían muerte
a lo largo de dos años, intentando establecer una po-
sible relación entre duración de la vida y estado ci-
vil, incluyendo la existencia o no de hijos, encon-
trándose que vivieron más las personas casadas que
las no casadas, y más las casadas con hijos que las
que no los tuvieron (Kobrin y Hendershot, 1977 .
Por lo que algunos autores como Fletcher (19911
han concluido que el matrimonio (o la vida en pa-
reja estable) parece aportar una estructura de pro-
tección contra la enfermedad. Lo cierto es que soc
numerosos los estudios que han constatado que e.
número de personas que enferman y/o mueren, so-
bre todo de trastornos cardiovasculares, es mayor
entre las personas que permanecen solteras o que
enviudan.
La mayoría de los estudios que aparecen bajo d
© EdcoinesPiráir:3:
descriptor familia y salud se han centrado preír-
rentemente en las relaciones de pareja. Estar cas_-
 Apoyo social y salud / 221

do o convivir en pareja con otra persona de forma gos y mantener frecuentes contactos sociales no
estable ha sido considerado un factor favorecedor sólo proporciona la sensación de ser una persona fe-
de la salud en términos generales, en tanto se ha liz y socialmente integrada, sino que, además, pa-
comprobado que las personas que viven así se im- rece favorecer el mantenimiento de la salud y faci-
rlican menos en conductas de riesgo (p. ej., Um- litar la recuperación de la enfermedad.
^erson, 1987; Waldron y Lye, 1989), si bien más En términos generales, los datos indican que el
cue el hecho de vivir en pareja lo beneficioso es la apoyo social parece relacionarse con la salud de dis-
c alidad de tal relación (Marcenes y Sheiham, 1992; tintas formas, en la medida en que puede reducir el
Tuckner, Friedman, Wingard y Schwartz, 1996; impacto sobre la salud de determinados sucesos
ickrama, Conger y Lorenz, 1995). (desde desastres naturales pasando por cambios en
Con todo, dada su trascendencia para la vida de la vida diaria de una persona que afecten a las re-
jn individuo, la familia no ha recibido la necesaria laciones de pareja, al trabajo, etc., hasta pequeños
.tención en el ámbito de la salud, aun cuando en problemas derivados de la experiencia diaria) y
- -estro contexto cultural la familia tiene una espe- otros elementos generadores de estrés, bien elimi-
cial relevancia. De todas las estructuras sociales, la nando el propio estresor, ayudando al sujeto a afron-
.niilia tiene una importancia especial, tanto por el tar la situación, o atenuando los efectos de la expe-
-echo de ser considerada como el contexto natural riencia (Rodin y Salovey, 1989). Por otro lado, el
primario de formación de la personalidad, con to- apoyo social puede ayudar directamente a mante-
jas las repercusiones que ello conlleva de cara a las ner la salud o recuperarse de la enfermedad si pro-
.: nductas de salud, como por ser la nuestra una es- picia la adquisición o el fortalecimiento de reper-
ructura social preferentemente basada en la unidad torios en el individuo que produzcan dichos efectos.
-^miliar. Sin embargo, numerosas señales indican
en este ámbito se está produciendo una pro-
---.da transformación social, de manera que la fa- Apoyo social y mantenimiento de la salud
miia tradicional puede haber alcanzado su punto de
nrlexión a partir de ahora, sin que aparezca clara Algunos estudios epidemiológicos han hecho
a alternativa en el horizonte.
Quizá en la base de todo ello se encuentre la pro- empleandola relación
explícita
los
entre apoyo social y salud. Así,
datos del Stanford Heart Disease
crisis generalizada que arrastra la tradicional Prevention Program obtenidos en el estudio de se-
-e ación de pareja» heredada de la sociedad occi- guimiento de 1974 (9 años de seguimiento),
jc-:ul moderna de la segunda mitad del siglo XX. man y Syme (1979) estudiaron en cerca de Berk- 5.000
En cualquier caso, cada vez son más escasas las residentes en el condado de Alameda (California,
•entes «naturales» de apoyo social en la sociedad Estados Unidos) el papel desempeñado por las re-
•Justrializada actual, lo que está llevando a la ne-
_e-;Jad de crear sistemas de apoyo social específi- des ha
de apoyo social respecto a la salud, en lo que
pasado a ser conocido como el Alameda County
co-ente diseñados para este propósito. Population Monitoring Study (Berkman y Breslow,
1983). Al relacionar el estado civil, el grado de con-
tacto social con amigos y parientes, la pertenencia
= ELACIONES ENTRE APOYO SOCIAL a una comunidad religiosa y la participación en aso-
• SALUD ciaciones formales e informales, se encontró que
quienes mostraban alguno de estos vínculos socia-
El estudio de las relaciones entre apoyo social y les tenían como grupo tasas de mortalidad meno-
i pretende dilucidar en qué medida están rela- res que quienes no lo mostraban. Igualmente, la
presencia de mayor número de vínculos sociales
_dos el ambiente social y la salud de una per- ofrecía menor tasa de mortalidad que la presencia

• rak nes Párimdie

Por los datos disponibles, parece que vivir con de un menor número. Dicha asociación entre víncu-
ñas que nos quieran y ayuden, contar con ami-
222 / Psicología de la salud
los sociales y mortalidad resultó independiente
de otros indicadores de salud, tales como el estado
de salud al comienzo del estudio, el nivel socio-
económico y la presencia de factores de riesgo
como fumar, obesidad, consumo de alcohol y se-
dentarismo. La diferencia en riesgo de mortalidad
fue en más del doble favorable a quienes mante-
nían un alto grado de contacto y participación so-
cial, de manera que el apoyo social ha terminado
por convertirse en uno más de los llamados por Ma-
tarazzo (1984) «inmunógenos conductuales», esti-
mándose que tiene un efecto positivo sobre el man-
tenimiento de la salud.
Otro estudio de amplio espectro llevado a cabo
en el estado de Michigan (Estados Unidos) y co-
nocido como Tecumseh Study (House y cois., 1982)
encontró, en una muestra de 2.754 hombres y mu-
jeres, que los hombres casados, que además iban re-
gularmente a la iglesia (entiéndase en su dimensión
social), y que participaban en organizaciones vo-
luntarias y actividades comunitarias, tenían signi-
ficativamente menos probabilidad de morir en un
período de 10 años que los hombres desconectados
socialmente, aunque dichos datos no pudieron ser
replicados para el caso de las mujeres.
Otros estudios han encontrado datos que apun-
tan en la misma dirección, indicando que ciertas
conductas de salud (mantener una dieta adecuada,
llevar a cabo revisiones médicas y dentales pre-
ventivas, usar el cinturón de seguridad conducien-
do, etc.) se hallaban significativamente asociadas al
nivel socioeconómico y al mantenimiento de una
frecuente vida social en cuanto a interacciones po-
sitivas con los amigos (Langlie, 1977). Igualmen-
te, una revisión de Uchino, Cacioppo y Kiecolt-
Glaser (1996) de 81 estudios sobre apoyo social y
salud ha encontrado evidencias de efectos benefi-
ciosos del apoyo social sobre aspectos de los siste-
mas cardiovascular (mejor funcionamiento cardio-
vascular, menor reactividad cardiovascular al
estrés), endocrino (menores cambios ante el estrés)
e inmunológico (mejor funcionamiento inmune).
Aunque estas conclusiones necesariamente deben
considerar también la presencia de estudios que
aportan datos contradictorios y la debilidad meto-
dológica generalizada de los estudios que aportan
los datos positivos (p. ej„ heterogeneidad de medi-
das del apoyo social, conceptualización unidimen-
sional del grupo social, empleo de autoinformes y
relativa ausencia de medidas objetivas de salud...).
Por el contrario, una revisión previa sobre 61 es-
tudios de Smith, Fernengel, Holcroft, Gerald y Ma-
rien (1994), en forma de metaanálisis que agrupó
los estudios por categorías y subcategorías de apo-
yo social (caracterización que puede verse en el
cuadro 7.1), obtuvo conclusiones menos optimistas
que la revisión anteriormente comentada, en tanto
los resultados indicaron un rango de tamaños del
efecto entre -.02 y .22. Resultados que no apoyan
la asunción generalizada de unas relaciones positi-
vas fuertes, consistentes y bien establecidas entre
apoyo social y salud, e invitan a profundizar en es-
tudios que permitan dilucidar qué tipo de interac-
ción social se relaciona con qué resultados positi-
vos de salud. De hecho, los autores achacan estos
pobres resultados al hecho de que el apoyo social
con frecuencia sea tomado como un fenómeno uni-
dimensional o indiferenciado. Por ejemplo, señalan
que sólo algunos estudios se han orientado hacia el
examen del tipo de apoyo social que resulta valio-
so para cada individuo en una situación dada (por
ejemplo, Aaronson, 1989; Hilbert, 1985; Smith v
cois., 1992; Webb y Barnett, 1983).
En concreto, los datos de dos de los primeros es-
tudios sobre las relaciones entre apoyo social \
mantenimiento de la salud ya indicaron la comple-
jidad de dichas relaciones. Así, en el Durhan:
County Study llevado a cabo en North Carolina (Es-
tados Unidos), Blazer (1982) informa no haber en-
contrado un patrón consistente de tasa incrementa-
da de mortalidad asociado al descenso progresivo
en apoyo social (esto es, una relación dosis-efecto
entre mortalidad y apoyo social). De hecho, el efec-
to aparecía sólo para niveles extremos de bajo apo-
yo social, lo que llevó a Blazer (1982) a plantear la
hipótesis de un umbral de apoyo social por debajo
del cual se incrementaría la mortalidad. También e
Evans County Study llevado a cabo en Georgia
(Estados Unidos) por Schoenbach y cois. (19861
encontró que aquellas personas con menos lazos so-
ciales (menor apoyo social) presentaban un riesgc
© Edcoines Pármi;ti
incrementado de mortalidad, pero los datos sólc
 Apoyo social y salud / 223

CUADRO 7.1
Definiciones operacionales y subcategorías de apoyo social
Tipo de apoyo Descripción
social Subcategorías

Conexiones que los individuos tienen con sus
parientes, amigos y personas de relevancia en
Apoyo social su ambiente social. Las medidas incluyen el
Cuantitativo número, frecuencia y tipo de contactos con
otros miembros de la familia, amigos, profe-
sionales o miembros de la comunidad.
Relaciones o interacciones de amor, cariño o
simpatía, y afirmaciones que son valoradas
Apoyo social como beneficiosas para el individuo. Las me-
Cualitativo didas incluyen percepciones de disponibilidad
y adecuación del apoyo.
Acciones de asistencia (información), ayuda
social (dinero, servicios e información) o po-
Apoyo social líticas de acción social. Las medidas incluyen
Funcional las acciones o apoyo tangible proporcionadas,
así como el valor que el receptor le otorga.
• Presencia de apoyo social cuantitativo: de-
finida como proximidad y duración del con-
tacto con otros significativos.
• Red de apoyo social cuantitativo: definida
como el número, densidad y estructura de
las conexiones sociales de un individuo.
• Disponibilidad de gente colaboradora es de-
finida como habilidad para obtener apoyo.
• Adecuación de gente colaboradora es defi-
nida como sensación de sentirse querido, li-
gazón emocional o apego.
• Subcategoría informativa incluye los con-
sejos y educación proporcionados.
• Subcategoría emocional se refiere a las sen-
saciones del receptor sobre las acciones que
otros le están ofreciendo.

-ueron significativos para el subgrupo de hombres
-lancos de la muestra, no apareciendo en mujeres
ni en hombres de raza negra.
Estos datos contradictorios con el punto de vis-
ta universal positivo acerca del apoyo social han
carecido también en el tratamiento del tabaquis-
mo y el mantenimiento de la condición de ex-
:amador (Gil Roales-Nieto, 1994) o en el caso
¿el tratamiento de la obesidad y del alcoholismo
Colletti y Brownell, 1982), por citar algunos ejem-
plos.
Con todo, algunos autores son decididos parti-
darios de considerar suficientes los datos que se-
l l a n una relación causal entre apoyo social y mor-
talidad (o duración de la vida), basándose en la
. nsideración del cumplimiento de los criterios que
sirven para valorar los datos epidemiológicos, esto
s según la temporalidad del efecto, la fuerza de la
^-ociación, su consistencia, el efecto de gradiente
!a plausibilidad biológica de tal relación.
to que la medida del apoyo social tiene lugar pre-
via a la aparición de la enfermedad o la muerte en
los estudios prospectivos que han indicado que el
apoyo social disminuye la tasa de mortalidad y
morbilidad; en cuanto a la fuerza de la asociación,
si bien varía de un estudio a otro, está dentro del
rango de otros factores de riesgo y protectores de
la salud (por ejemplo, en el caso de las enfermeda-
des cardíacas un nivel bajo de apoyo social resulta
tan predictivo como los niveles de colesterol). En
cuanto a la consistencia, la asociación entre rela-
ciones sociales y mortalidad es consistente a través
de los estudios, ya que los efectos se han encon-
trado tanto para hombres como para mujeres (si
bien hay estudios que son la excepción), para po-
blaciones rurales y urbanas, y se han encontrado en
diversos países con pautas culturales diferentes;
igualmente la dirección del efecto se produce en
forma consistente ya que no existe ningún estudio
que muestre que el apoyo social está asociado con
un aumento de la mortalidad (esto es, los efectos no

mnacoinesPárimdie
Por ejemplo, Kaplan y cois. (1993) indicaban
, je el principio de temporalidad se cumple en tan- son contradictorios). Existe alguna evidencia sobre
224 / Psicología de la salud
efecto de gradiente para el apoyo social (p. ej., con-
siderado como frecuencia de contactos sociales), en
la medida en que algunos estudios han obtenido re-
lación entre el número y frecuencia de contactos so-
ciales y tasas de mortalidad por grupo. Y, por últi-
mo, en cuanto a la plausibilidad biológica, aunque
existen pocos estudios disponibles, la evidencia ha
aparecido respecto a la relación entre apoyo social
y niveles sanguíneos de ciertas hormonas relacio-
nadas con el estrés, y al impacto de la soledad (bajo
o nulo apoyo social) sobre el funcionamiento in-
mune (p. ej., Kiecolt-Glaser y cois., 1984; Manuck
y cois., 1988).
Impacto y recuperación de la enfermedad
y apoyo social
Una variedad de estudios han demostrado cómo
el apoyo social cumple un importante papel en el
afrontamiento y la recuperación de la enfermedad.
Así, en un estudio pionero, Berle, Pinsky, Wolf y
Wolff (1952) encontraron que la mejora en apoyo
social proporcionado a niños con asma, por sus pa-
dres, reducía la cantidad de medicamento necesa-
ria para controlar un ataque de asma. Igualmente,
Hoebel (1976) encontró una mejoría significativa
en la modificación del factor de riesgo entre pa-
cientes postinfartados que no cumplían correcta-
mente su régimen de recuperación, cuando sus es-
posas recibieron entrenamiento en la mejora de la
comunicación personal y de la interacción familiar.
Datos que se ven fortalecidos por los obtenidos por
Finlayson (1976) y Ruberman y cois. (1984) tam-
bién con supervivientes de infarto de miocardio,
cuando comprobaron que los pacientes socialmen-
te conectados presentaban como grupo una tasa de
mortalidad de 1 a 4 frente a los pacientes califica-
dos como socialmente aislados (si bien el hecho de
que hubiera diferencias entre ambos grupos en
cuanto a los niveles de estrés experimentado pue-
de confundir estos resultados).
Por otro lado, Porrit (1979) comprobó que la ac-
tuación de la familia, los amigos y otros tipos de
contactos sociales pueden contribuir a la reducción
del estrés emocional producido como consecuencia
de las heridas en personas que han tenido un acci-
dente de automóvil. En la misma línea, Davidson,
Bowden y Tholen (1979) encontraron que las víc-
timas de quemaduras experimentan una mejor re-
cuperación de su enfermedad con el logro de una
mayor autoestima y satisfacción general de la vida,
si en el proceso de recuperación de sus lesiones son
apoyados por amigos y/o familiares, y Dimond
(1979) encontró que en enfermos renales son me-
nores las repercusiones que la hemodiálisis tiene
sobre su funcionamiento social y su estado aními-
co si son apoyados por su pareja y viven en el seno
de una familia unida.
Igualmente, respecto a los estudios que evalúan
el apoyo social en mujeres diagnosticadas con cán-
cer de mama, tomando como medidas la etapa de la
enfermedad, el número de personas que dan apoyo
a las enfermas, el estado civil, la situación laboral
(empleo/desempleo) de las mismas y la extensión de
las redes sociales, se constata un favorable predic-
tor para la mejora de la enfermedad cuando las mu-
jeres mantienen estrechas relaciones de amistad \
trabajan fuera de casa. Investigaciones más recien-
tes intentan aclarar cómo las redes sociales pueden
ayudar a la mejora en pacientes afectadas de cáncer
(Waxler-Morrison, Hislop, Mears y Can, 1991).
A lo largo de los últimos treinta años han pro-
liferado numerosos estudios que han analizado la^
formas en las que los distintos sistemas de apoye
social pueden aminorar el impacto de la enferme-
dad (p. ej., Holmes y Rahe, 1967; Wallston y cois..
1976; Wortman y Dunkel-Schetter, 1982), habién-
dose encontrado que la estabilidad de los vínculo-
sociales y comunitarios facilitan la resistencia a la
enfermedad (p. ej., Cobb, 1976; Kaplan, Cassel \
Gore, 1977), y un efecto de reducción de las que-
jas relacionadas con la salud (Holahan y Moc-.
1985), mientras que el apoyo social limitado o es-
caso se asoció con más frecuentes visitas al médi-
co, y mayor número de quejas sobre salud y de en-
fermedades como consecuencia de la ocurrencia
de eventos estresantes. Una revisión de Reifm¿r
(1995) de 26 estudios sobre las relaciones entre
apoyo social y recuperación y supervivencia de :í
enfermedad, encontró como hallazgos más signi-
© EdcoinesPirá:i3:
ficativos la capacidad predictiva del apoyo socL .

principalmente del representado por la vida en pa-
reja estable, de la supervivencia tras infarto de mio-
cardio y enfermedad coronaria, así como la au-
sencia de nuevos episodios, habiéndose encontrado
también entre pacientes con trastornos cardíacos y
cáncer una relación negativa entre mortalidad y vi-
vir en pareja o matrimonio.
Perspectiva del apoyo social que se confirma
también por los datos recogidos por Minkler
11990), quien señala cómo el apoyo social ha cons-
t tuido un importante predictor del éxito en el afron-
tamiento de enfermedades graves como el sida y la
enfermedad renal crónica, y en la recuperación de
nastectomías y ataques cerebrovasculares. Igual-
mente, en el caso de pacientes con cáncer terminal,
el apoyo social se ha visto relacionado con el in-
cremento de la esperanza de vida y un mejor ajus-
te emocional ante la muerte inminente.
VÍAS O MECANISMOS DE FACILITACIÓN
DE LA SALUD POR EL APOYO SOCIAL
Se han propuesto varios mecanismos de actua-
ron del apoyo social sobre la salud, desde los más
cenéricos propuestos por Cohén y Ashley (1985)
.entrados en el carácter desequilibrador de las cog-
- ciones y sentimientos negativos provocados por
r aislamiento social, que a su vez repercutirían di-
-ectamente en la salud por medio de comporta-
- ;entos o estilos de vida de abandono o falta de
9 cilones Párimdie
:
Figura 7.1.—Efectos directos del apoyo social sobre la salud (tomado de Kaplan y cois., 1993).
Apoyo social y salud / 225
control, hasta los más concretos que eluden proce-
sos intermedios e hipotetizan que el efecto sobre
la salud de las relaciones sociales positivas o apo-
yo social proviene de la reducción de comporta-
mientos de riesgo (Broman, 1993), o de las prácti-
cas de salud potenciadas por dicho apoyo social
(p. ej., Hanson e Isacsson, 1992; Kaplan y cois.,
1991; Salonen y cois., 1988; Sallis y cois., 1989).
Igualmente, otra opción es considerar el apoyo so-
cial como un amortiguador de las consecuencias del
estrés sobre la salud.
Hipótesis de la «vía conductual»
o de los efectos directos del apoyo social
sobre la salud
Desde este punto de vista, se sugiere que el apo-
yo social en sus diversas manifestaciones fortalece
la salud y el bienestar personal independientemen-
te de los niveles de estrés o malestar que una per-
sona pueda sufrir. Dicho efecto se lleva a cabo tan-
to a través del fortalecimiento o facilitación de
conductas favorecedoras de la salud, como por el
hecho de que el apoyo social tenga un efecto de in-
tegración social que facilite un sentimiento de iden-
tidad y vinculación con los demás. Kaplan, Sallis y
Patterson (1993) resumían los presupuestos de esta
aproximación en la forma esquemática que se re-
coge en la figura 7.1. Así pues, desde esta perspec-
tiva se sugiere que las relaciones sociales fortalecen
226 / Psicología de la salud
la salud y el sentimiento de bienestar por sí mismas
a través de una variedad de formas, entre las cua-
les las dos más importantes serían el apoyo de las
conductas promotoras de la salud y el hecho de que
la implicación social proporcione identidad social
y propicie la evaluación positiva de sí mismo como
una persona socialmente conectada y protegida.
Uno de los estudios que frecuentemente se cita
en pro de la hipótesis del efecto directo del apoyo
social sobre la salud es el estudio pionero de Lan-
ger y Rodin (1976), en tanto que su diseño permi-
te establecer si la oportunidad de tener mayor res-
ponsabilidad y control sobre la propia vida diaria se
traducía en mejoras en los indicadores de salud. Di-
cho estudio se llevó a cabo en una residencia de an-
cianos en la que se formaron dos grupos igualados
en función del nivel socioeconómico y el estado de
salud previo. Todos los participantes de ambos gru-
pos recibieron una planta, con la diferencia de que
a los componentes del grupo experimental se les
informó que el cuidado de la planta era responsa-
bilidad suya, en tanto se les consideraba personas
competentes, a la vez que se les animaba a respon-
sabilizarse más de las cuestiones relacionadas con
su propia vida, a tomar decisiones por sí mismos y
a participar más activamente en su propio cuidado.
Por el contrario, a los componentes del denomina-
do grupo control se les entregó la planta con la ad-
vertencia de que el personal de la residencia cuida-
ría de ella, en la misma medida en que había
cuidado de ellos y continuaría haciéndolo en tanto
ellos estaban en una residencia para ser cuidados.
Según el informe de los autores, a las pocas se-
manas de esta intervención ya aparecieron dife-
rencias notorias entre ambos grupos al mostrar los
sujetos del grupo experimental una mejoría signi-
ficativa en diversas medidas de salud y un signifi-
cativo aumento en sus niveles de actividad. En la
medida de seguimiento a los 18 meses, se encon-
tró que la tasa de mortalidad en el grupo experi-
mental había sido del 15 por 100 mientras que en
el grupo control fue del 30 por 100, de tal modo que
el grupo a quien se había enfatizado la responsa-
bilidad mostró una tasa de mortalidad 50 por 100
menor respecto del grupo que había continuado
manteniendo el sentido de dependencia. Otros es-
tudios que han replicado en parte y fortalecido es-
tos datos fueron, por ejemplo, los de Minkler y
cois. (1983) y Seeman y Syme (1987). La hipóte-
sis que se pretende desprender de estos datos señala
que el apoyo social (en estos estudios el contacto
con personas que enfatizan el sentido de responsa-
bilidad y participación y las interacciones conse-
cuentes producidas día a día en virtud del segui-
miento de dichas instrucciones) puede producir un
efecto directo beneficioso sobre la salud (menor
morbilidad y menor mortalidad) vía incremento del
sentido de responsabilidad y control sobre la pro-
pia vida.
En la misma línea, este tipo de influencias de ca-
rácter positivo y directo para la salud podrían ex-
plicar por qué las personas casadas presentan como
grupo índices menores de morbilidad y menores ta-
sas de mortalidad para todas las causas de muerte,
que las que presentan como grupo las personas que
han enviudado, permanecen solteras o se han di-
vorciado (Minkler, 1990).
Por otro lado, el efecto directo del apoyo social
sobre los repertorios protectores de la salud (con-
ductas preventivas) ya fue sugerido por un estudio
también clásico de Langlie (1977) que ya mostró
cómo las personas que contaban con interacciones
sociales más frecuentes con sus vecinos y amigos
puntuaban significativamente más alto en el grado
de implicación y práctica de conductas preventivas.
Con todo, las debilidades metodológicas propias de
estos estudios impiden concluir inequívocamente a
favor del efecto directo del estrés sobre la salud. Er.
primer lugar porque no se ha definido con precisión
qué se entiende por efecto directo, y en segundo lu-
gar porque la mayoría de los datos son correlació-
nales y estos estudios no han aislado el efecto de
otras variables que pueden afectar a la salud tanto
positivamente como negativamente.
Hipótesis de la «amortiguación del estrés»
Otro modo de entender la influencia benefi-
ciosa del apoyo social sobre la salud está repre-
© EdcoinesPiráir:3:
sentado por la hipótesis de la amortiguación de los
efectos del estrés por el apoyo social (Cohen

Syme, 1983), desde la cual se circunscriben dichos
efectos a la mitigación de los daños sobre la sa-
lud que produce la exposición al estrés. Desde
esta perspectiva, por tanto, más que un efecto
general beneficioso para todo aquel que disponga
de apoyo social, lo que se propone es un efecto
balsámico o protector del apoyo social para aque-
llas personas que se vean expuestas a interaccio-
nes estresantes que, de otro modo, perjudicarían
su salud.
Cohén y Syme (1983) hipotetizaron dos dife-
rentes maneras en las que este efecto de amorti-
guación de los efectos del estrés puede ser provis-
to por el apoyo social, a saber: 1) en tanto el apoyo
Apoyo social
alto
Niveles
altos
de estrés
Apoyo social
bajo el impacto del estrés intenso -
o crónico provoca la enfermedad
Figura 7.2.—Representación gráfica del modelo de amortiguación de los efectos del estrés de Cohén y Syme (1983).
Dos de los estudios cuyos resultados propicia-
- : n la formulación de la hipótesis de la amortigua-
ron, fueron los de Nuckolls, Cassell y Kaplan
.972) y Gore (1978). En el primero de ellos se
:-. jminaron las circunstancias del desarrollo del
.--.barazo y resultado en el parto en mujeres em-
- ¿razadas, en función de la ocurrencia de eventos
Estresantes en su vida antes y durante el embarazo
i ral apoyo social disponible. Los resultados indi-
. _-on que en el caso de las mujeres con numerosos
r entos estresantes y poco apoyo social disponible,
ni el 91 por 100 de los casos se presentaron com-
- raciones en el embarazo, algo que sólo ocurrió
ES el 33 por 100 de los casos del grupo con even-
• Edcoines Párimdie
- estresantes y un fuerte apoyo social. En el se-
£ _ndo estudio Gore (1978) analizó los efectos pro-
Apoyo social y salud / 227
social puede intervenir en el camino entre el even-
to estresante y la persona afectada (por ejemplo,
cuando otros ayudan a reinterpretar un aconteci-
miento o a minimizar la respuesta negativa del afec-
tado ayudándole a afrontar las consecuencias), y
2) el apoyo social también puede actuar mediando
entre la respuesta al estrés de la persona afectada y
el resultado en salud (por ejemplo, cuando otros
ayudan a tranquilizar a una persona afectada o le fa-
cilitan ayuda en cuanto a su adherencia al
tratamiento médico, a su higiene personal, al des-
canso, etcétera). Una formulación esquemática del
modelo de amortiguación del estrés se encuentra re-
presentada en la figura 7.2.
Si el apoyo social es alto Mantenimiento de la salud
se amortiguan o absorben o reducción de los efectos
los efectos del estrés en forma de enfermedad
Si el apoyo social es bajo Pérdida de la salud
(enfermedad)
tectores del apoyo social en un grupo de 110 hom-
bres que habían quedado en paro como consecuen-
cia del cierre de la factoría en la que trabajaban. Las
medidas llevadas a cabo antes y después del cierre
sobre los niveles de colesterol, los síntomas de en-
fermedad informados, depresión y el grado de apo-
yo social disponible, indicaron que quienes tuvie-
ron un elevado apoyo social de la familia y los
amigos y mayores oportunidades de interacción so-
cial exhibieron un número significativamente me-
nor de síntomas físicos y psicológicos que quienes
tuvieron un apoyo social escaso.
Igualmente, Jemmott y Magliore (1988), en un
estudio más específico llevado a cabo con estu-
diantes universitarios que experimentaban una
reacción estresante por los exámenes finales, en-
2 2 8 / Psicología de la salud
contraron que quienes contaban con mayor apoyo
social mostraban mejores niveles de funciona-
miento inmune que quienes contaban con escaso
apoyo social. Esta afectación del apoyo social so-
bre el funcionamiento inmune (como base bioló-
gica de la amortiguación de los efectos del estrés)
fue informada también en un estudio experimen-
tal desarrollado por Cohén, Kaplan, Cunnick, Ma-
nuck y Rabin (1992) en el que se asignaron al azar
dos grupos de sujetos (primates) durante 26 meses
a dos condiciones de estabilidad social o inestabi-
lidad social. En el grupo de condiciones sociales
inestables cada sujeto era alojado cada mes con un
grupo diferente de primates (lo que produce una
condición de estrés crónico en los sujetos). Por el
contrario, en el grupo de condiciones sociales es-
tables los sujetos permanecieron alojados con los
mismos compañeros a lo largo de los 26 meses. Los
resultados indicaron que las condiciones sociales
inestables perjudicaron significativamente los ni-
veles de funcionamiento inmune. Además, también
se encontró que entre los animales sometidos a las
condiciones inestables, aquellos con comporta-
mientos afilitativos (de relación con los miembros
del grupo) más adaptativos mostraron menores
afectaciones del funcionamiento inmune, lo que
confirmaría el efecto protector del apoyo social, en
la medida en que el comportamiento afilitativo pro-
porcionaría apoyo social para los animales que lo
mostrasen, mitigando así los efectos sobre el fun-
cionamiento inmune del estrés al que estaban so-
metidos.
Aun contando con estos datos, Smith y cois.
(1994) han llegado a poner en duda la teoría de la
capacidad de amortiguación del apoyo social de los
efectos del estrés, como algo casi intrínseco o con-
sustancial al apoyo social. Especialmente, estos au-
tores han señalado el salto inferencial hecho a par-
tir de estudios (a excepción del último comentado)
que sólo ofrecen datos correlaciónales sobre aso-
ciaciones (casi siempre transversales) entre apoyo
social, niveles de estrés y resultados de salud, a la
vez que informan de otros estudios que no han po-
dido validar la hipótesis de la amortiguación (p. ej.,
Affleck y cois., 1986; Ayers, 1990; Bailey, 1989;
Gennaro y cois., 1993).
Por otro lado, es también conocida la identi-
ficación de otros fenómenos que pueden fun-
cionar como amortiguadores de los efectos del
estrés, por ejemplo, el tipo de rol social desempe-
ñado, algunas características de personalidad, el
nivel de educación, el nivel de competencia, el
apoyo recibido de profesionales, el nivel de reci-
procidad en las relaciones de pareja (aunque estos
dos últimos pueden considerarse pertenecientes al
espectro del apoyo social), etcétera (Douglas,
1990; Hibbard y Pope, 1993; Hooker y cois., 1992;
Nyamathi y cois., 1992), fenómenos cuyos efectos
usualmente no son aislados en los estudios sobre
apoyo social. La cuestión, pues, continúa someti-
da a debate.
APOYO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD
CRÓNICA. DIABETES C O M O EJEMPLO
Genéricamente considerada, una enfermedad
crónica es aquella dolencia o alteración de la salud
sin posibilidades de curación total, que exige el
mantenimiento de un régimen de tratamiento cons-
tante y que puede exigir o no la colaboración del
paciente en cuanto a cambios en su vida forzados
por las nuevas demandas de su nuevo estado per-
manente de salud.
Las enfermedades crónicas representan un case
especial de necesidad de apoyo social directamen-
te proporcional a la cantidad y profundidad de lo>
cambios en los hábitos de vida que deba llevar a
cabo el paciente. Por demás, algunos casos de en-
fermedad crónica pueden conllevar una carga de e>-
tigmatización que agudiza las necesidades de apc-
yo social.
Una de las enfermedades crónicas que se har
convertido en objeto de estudio por excelencia ea
psicología de la salud es la diabetes mellitus. Haj
varios argumentos a favor de la consideración de
diabetes mellitus como el paradigma de enfermedjd
crónica desde el punto de vista de la psicología oe
la salud, pero antes es necesario especificar bre\ c-
mente de qué tipo de alteración estamos hablanoc.
© Edcoines Pili-.*
Todas y cada una de las células de nuestro or-
ganismo necesitan energía para desempeñar sus re-

pectivas funciones, y dicha energía viene a ser pro-
vista por los alimentos que ingerimos. La digestión
se encarga de hacer «aprovechables» los alimentos
para las células, transformándolos en los elemen-
tos esenciales para la vida (hidratos, minerales, gra-
sas, proteínas...). De todos estos elementos esen-
ciales la glucosa representa el principio básico
energético para el organismo. Parte de la glucosa en
que se transforman los alimentos se emplea en pro-
porcionar a las células la energía necesaria, y otra
parte es almacenada en el hígado y los músculos en
forma de glucógeno. Sin embargo, nuestras células
no pueden emplear la glucosa circulante en el to-
rrente sanguíneo a menos que ésta traspase su mem-
brana, lo que es posible gracias principalmente a la
insulina producida por las células beta del páncreas.
El páncreas produce también otra hormona llama-
da glucagón en sus células alpha, cuya misión es la
elevación del nivel de glucosa.
Si por un déficit en insulina las células tienen di-
ficultades para utilizar la glucosa disponible en el
lorrente sanguíneo, hablamos de diabetes mellitus.
Cuando la glucosa no puede entrar en las células se
mantiene en el torrente sanguíneo (se incrementa el
• nivel de glucosa en sangre», variable clave para in-
:erpretar la posibilidad de que una persona sea dia-
bética) hasta ser eliminada en la orina.
Así pues, una función esencial de la hormona in-
sulina es la regulación del nivel de glucosa circu-
n t e en el torrente sanguíneo, dentro de valores que
•o sean perjudiciales para el funcionamiento del or-
i-iismo. Niveles demasiado bajos resultan peli-
- ^sos porque comprometen a corto plazo el fun-
_ namiento celular comprometiendo con ello el
mcionamiento de la vida. Niveles demasiado al-
• - son peligrosos porque generan consecuencias
mundanas derivadas de la necesidad de acudir a
mentes energéticas excepcionales y trastornan el
.-cionamiento normal de numerosos sistemas y
«.-sistemas corporales.
En las personas no diabéticas el nivel de gluco-
s. en sangre (NGS) se regula automáticamente
—e-to es, fisiológicamente— respondiendo a las
[curaciones en diversos aspectos, entre ellos la die-
feedback' necesario, corrector o reforzador de las
m nacoines Párimdie
a . mo fundamental. Para simplificar un proceso
•i ~ ámente complejo, podríamos resumir diciendo
Apoyo social y salud / 229
que la forma fundamental en la que los alimentos
se convierten en fuente de energía aprovechable por
las células es la glucosa, la forma más simple de hi-
dratos de carbono que puede ser absorbida en el in-
testino. Para que la glucosa sea aprovechada por las
células necesita de la insulina, la hormona que, para
decirlo en forma metafórica, sirve de «introducto-
ra» y cuya falta o déficit provoca que la glucosa cir-
cule en el torrente sanguíneo sin posibilidad de ser
asimilada. En el estómago y en el duodeno existen
receptores que indican la presencia de glucosa. El
incremento de su concentración supone un estímu-
lo bioquímico que, vía parasimpática (directa) y vía
regulación central (indirecta), estimula la función
endocrina del páncreas consistente en la secreción
de insulina. A mayor concentración de glucosa en
la sangre mayor secreción de insulina por el pán-
creas, aunque esto sea, obviamente, una supersim-
plificación del proceso. Un esquema de dicho pro-
ceso de regulación glucoinsulínica se incluye en la
figura 7.3.
A efectos psicológicos, lo que interesa recalcar
es el cambio trascendental que sufre el proceso de
regulación glucoinsulínica en el paciente diabético
con respecto a los no diabéticos. Mientras que para
éstos el proceso de regulación del NGS decíamos
que era automático y virtualmente independiente
del comportamiento del individuo, para los diabé-
ticos dicho automatismo ha desaparecido total o
parcialmente. De esta forma el proceso de regula-
ción ha pasado a ser de naturaleza bioconductual,
en tanto que el NGS, como dato o estímulo bioló-
gico, debe ser conductual mente detectado y con-
ductualmente corregido o mantenido. El NGS con-
tinúa manteniendo su papel central de feedback,
pero el proceso de regulación que atiende a dicha
señal es ahora de otra naturaleza. En la figura 7.3
se pueden apreciar los componentes del nuevo pro-
ceso de regulación glucoinsulínico en diabetes y
contrastar sus componentes con los del proceso de
regulación normal. A fin de no extendernos dema-
siado sobre elaboraciones ya publicadas en otro lu-
gar (p. ej.; Gil Roales-Nieto y Vílchez, 1993), que-
démonos con la idea central del NGS como
pautas de conducta relacionadas con sus variacio-