Título del Proyecto

Efectividad de la Implementación de Tamizaje para VHC en Hospitalización

General de un Centro de Referencia.

Investigadores
Investigador Principal: Dr. Luis Enrique Soto Ramírez (Adscrito al Departamento
de Infectología, jefe de laboratorio de virología molecular, INCMNSZ, )

Dr. Bruno Ali López Luis (Alumno de maestría en el departamento de infectologia,

INCMNSZ)

Institución Participante:
Institutito Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran
Vasco de Quiroga 15, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, México D.F. CP 14080.
Teléfono 5487-0900 Extensión: 2420,2421
Marco Teórico
Epidemiología
El virus de hepatitis C es un flavivirus del que actualmente se conocen 7 genotipos (1-7)
con distintos subtipos, su mecanismo de transmisión es por productos sanguíneos,
percutánea o sexual con una alta resistencia a antisépticos y viabilidad en objetos
inanimados [1].
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimo en 2015 que 71 millones de personas
viven con infección crónica por virus de hepatitis C (VHC) alrededor del mundo
(prevalencia global 1%), 399 000 han muerto de cirrosis o carcinoma hepato celular.
Además de las secuelas relacionadas a la enfermedad hepática la infección por VHC causa
comorbilidades adicionales tales como depresión, DM, ERC, crioglobulinemias. Una
proporción de estas morbilidades es directamente atribuible a la infección por virus de
hepatitis C y son referidas como manifestaciones extra hepáticas, estas manifestaciones son
modificadas por el tratamiento antiviral [2]. En la encuesta nacional de salud mexicana de
2007 la prevalencia fue estimada de muestras aleatorias en esta población examinadas con
ELISA para anticuerpos IgG, arrojando una prevalencia de 1.4% (IC95% 1.1-1.6) con
una tasa de viremia de 35.7% [2]. En 2008 una revisión sistemática de 68 estudios en
población mexicana entre pacientes con y sin factores de riesgo hubo prevalencias desde 1-
2.5% con reportes de el genotipo 1b más frecuente (11.9-61.9%) [3], sin embargo en un
estudio multicentrico en clínicas de atención primaria en 2011 enfocado en pacientes con
factores de riesgo reporto al genotipo 1a con 33% y al subtipo 1b en 21.4% con una
prevalencia de 1.5 % (I,C. 95% 1.3-1.7), el 60.9 % reporto transfusión previa 25,2% reporto
tatuajes o perforaciones. En 48% de estos pacientes se documentó infección activa [4]. La
más reciente revisión sistemática evaluando las prevalencias a nivel mundial así como la
distribución de genotipos concluyo que en México existe una seroprevalencia de 1.4% con
0.4% pacientes viremicos y al genotipo 1a siendo el más frecuente con 45.4% [5].
Tamizaje de infección por VHC
La OMS ha diseñado una estrategia de para el control global de infección por VHC con una
reducción de 90% en casos nuevos y un 65% de reducción de muertes asociadas a VHC
para el año 2030 [6], incluso en países como en EUA Y Reino unido la meta es la
erradicación definitiva de las infecciones por VHC [7], esto ha sido una meta alcanzable
hace pocos años gracia a los nuevos antivirales de acción directa los cuales alcanzan más de
90% de probabilidad de curación. De esta manera el enfoque ahora por parte de
organizaciones como la OMS y la CDC son hacia el tamizaje para diagnosticar a toda la
población no consciente de su diagnóstico ya que se ha estimado en países de bajos
recursos que solo 5% de los pacientes infectados saben su diagnóstico.
Hay varias razones para esas bajas proporciones de tamizaje en países de bajos y medios
ingresos tales como limitado acceso de los sistemas de salud a la implementación de
pruebas diagnósticas para VHC, carencia de políticas efectivas de tamizaje, complejos y
costosos algoritmos de ensayos diagnósticos y sobresaturación de las capacidades de
laboratorio debido a centralización de los mismos.
Actualmente se han estudiado distintas estrategias de tamizaje según la prevalencia y los
grupos de población en riesgo, la estrategia llamada micro eliminación que consiste en
dirigir el tamizaje a segmentos individuales de la población en la cual las intervenciones
pueden ser rápidas y efectivas [8] ha tomado importancia como un inicio para la detección
global de infecciones por VHC. En países donde el tamizaje es dirigido a cohortes de
nacimiento tales como “baby boomer” nacido entre 1945-1965 o los que recibieron
transfusión antes de 1992, con recordatorios en el expediente electrónico demostró en un
reciente estudio un aumento de pruebas de tamizaje hasta en un 145%, con 94% de los
diagnosticados vinculándose a tratamiento post tamizaje [9]. Un estudio llevado a cabo en
una clínica movil enfocada en una comunidad marginal ofreciendo tamizaje para infección
por VHC mostro que al 32.6% de personas acepto el tamizaje con una prevalencia de 6.2%
y el 47.7% prefirió una prueba rápida siendo los casos positivos en este grupo los que
tuvieron una proporción significativa vinculándose a tratamiento, esto fue debido en parte
al retraso en la respuesta del estudio de tamizaje con la prueba serológica estándar [10].
Esto ha sido reproducido en otro estudio aleatorizado en población migrante en Francia, en
donde en el grupo tamizados con pruebas rápidas un 92% obtuvieron sus resultados
confirmatorios VS 71% en el grupo de tamizaje serológico estándar (P<0.001) y 90%
recibieron tratamiento vs 60% respectivamente (P=0.04) [11]. Un reciente modelo de
análisis costo beneficio de implementación pruebas rápidas como tamizaje enfocado en
usuarios de drogas intravenosas mostro una mayor razón costo beneficio y esta razón
mejoro aún más cuando se combinaron pruebas rápidas VIH-VHC [12].
Otras estrategias de tamizaje se encuentran en estudio para alcanzar la meta de erradicación
del VHC en 2030; un modelo de simulación en población estadunidense comparando
tamizaje en personas nacidas entre 1945-1965, en mayores de 40 años, mayores de 30 años
y mayores de 18 años. Los resultados mostraron que el tamizaje dirigido a la población
general mayor de 18 años el que mostro mayor costo beneficio identificando 1 % más de la
población lo que equivalió a 256,00 personas más diagnosticadas [13].

Transmisión de VHC asociada a cuidados de la salud

En países donde las medidas de control de infecciones pueden llegar a ser insuficientes, la
infección por VHC puede asociarse con prácticas inseguras de inyecciones y
procedimientos como diálisis, cirugías, cuidados dentales e irregularidades en el tamizaje
de productos sanguíneos. Alrededor del mundo en 2010 se estimó que 5% de inyecciones
asociadas a cuidados de salud fueron dados en dispositivos sin esterilizar [1]. Los
dispositivos inyectables rehusables y prácticas de inyecciones inseguras llevan a 315 mil
nuevas infecciones cada año [1]. Ha habido reportes de infecciones asociadas uso de agujas
para monitoreo de glucosa capilar, biopsias transrectales usando sondas de ultrasonido,
procedimientos ginecológicos, administración de tratamientos ginecológicos, colonoscopias
con biopsias intestinales y CPREs [14].
En EUA hubo un reporte reciente de transmisión asociada a cateterismos cardiacos debido
a malas prácticas del personal asociado al procedimiento [15]. Un estudio llevado en
España de pacientes con diagnóstico de hepatitis C aguda, demostró que 73 pacientes
(67%) tuvieron una admisión hospitalaria en los previos 6 meses de estos 73 pacientes
33% se sometieron a cirugía y 24 fueron hospitalizados en urgencias médicas o en
hospitalización general, los restantes 16 pacientes se sometieron a un procedimiento
invasivo diagnostico o terapéutico.
Debido a las estrategias de extensión de tamizaje y microeliminacion recientemente
algunos programas de tamizaje se han establecido en pacientes hospitalizados esto debido a
que los pacientes con contacto estrecho a cuidados de la salud presentan una población en
riesgo además que es una buena oportunidad para escrutinio así como vinculación a
seguimiento y tratamiento. Estudios pilotos en salas de emergencias han encontrado altas
tasas de prevalencia siguiendo un tamizaje universal con prevalencias tan altas como 14% (
95%. CI, 12%–16%) [16]. Un estudio de tamizaje en un departamento de emergencias en
una población urbana estadounidense tamizo de manera universal 3704 pacientes de los
cuales 532 (14.4%) fueron reactivos de ellos en 301 se documentó infección activa, sin
embargo aunque solo 19 pacientes finalmente recibieron tratamiento [17]. Un estudio en
Pakistán de tamizaje realizado en pacientes hospitalizados para procedimientos quirúrgicos
sin ningún dato de enfermedad hepática encontró un prevalencia tan alta de 5.1% [18].
Recientemente los hospitales en New York- Presbyterian/Queens implemento de manera
rutinaria universal el tamizaje por VHC, VHB Y VIH con lo que el tamizaje para infección
por VHC aumento 9.98 veces y 80% han culminado en tratamiento y curación [19].

Antecedentes
Actualmente con la posibilidad de curación y erradicación de la infección por VHC se ha
vuelto a dirigir la atención a las mejores estrategias de tamizaje, en América Latina
principalmente el enfoque es hacia personas con factores de riesgo sin embargo esto ya ha
demostrado perder muchos casos que si son diagnosticados cuando el tamizaje se extiende
a grupos específicos independiente de factores de riesgos específicos [13,16] ciertas
poblaciones como lo es las personas con contacto a cuidados de la salud, asintomáticos
respecto a enfermedad hepática son un grupo que se encuentra fuera del alcance del
ofrecimiento de tamizaje habitual, además que el tamizaje intrahospitalario de estos grupos
de pacientes permite un tamizaje sistemático a diversos grupos etarios para captación y
vinculación a cuidados en caso de diagnosticarse. En México un programa de micro
eliminación de esta manera mediante diagnostico a lado de la cama del paciente no ha sido
implementado lo cual ya ha demostrado mejora la tasa de población tamizada y
diagnosticada así como la vinculación a cuidados y tratamiento , contribuyendo a la meta
de cura como prevención y erradicación del VCH [19].
Planteamiento del Problema
La infección por el virus de hepatitis C afecta al 1.5% de la población general mexicana y
probablemente esta cifra esta infra estimada, aún no se han establecido nuevas estrategias
para cubrir todas las poblaciones en riesgo por lo que explorar estrategias de tamizaje que
brinden mayor costo beneficio es necesario antes de una aplicación extensa. Los pacientes
de un centro de referencia como lo es el INCMNSZ con múltiples hospitalizaciones o
contacto con procedimientos médicos invasivos previos, asintomáticos en lo referente a
enfermedad hepática es una población a la cual el enfoque del tamizaje por VHC seria
adecuada dentro de las estrategias de tamizaje enfocada a microeliminacion.

Justificación
Los nuevos tratamientos antivirales de acción directa son de gran eficacia en el tratamiento
de Hepatitis C con tasas de curación hasta de 95%, lo cual lleva al tratamiento como
prevención así como la meta de su erradicación para 2030. Para alcanzar esta meta
implementar mejores estrategias de tamizaje con técnicas que permitan un mayor vínculo a
seguimiento y tratamiento son necesarias. Una de estas estrategias a investigar es tamizaje
intrahospitalario con respuesta de la prueba inmediata y referencia para seguimiento y
tratamiento.
Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de infección por VHC en pacientes hospitalizados en un centro de
referencia sin ningún dato de enfermedad hepática?
Hipótesis
Los pacientes con contactos a cuidados de la salud tienen una mayor prevalencia de
infección por virus de hepatitis C comparado a la población general
Objetivos
Objetivo primario
 Obtener la prevalencia de infección por virus de hepatitis C en pacientes
hospitalizados sin antecedente de enfermedad hepática ni datos actuales de la
misma.
Objetivos secundarios
 Identificar mediante cuestionarios estructurados factores de riesgo de adquisición de
infección por virus de hepatitis C (hospitalizaciones previas, transfusiones, y
procedimientos, intervenciones dentales, tatuajes, etc.)
 Determinar el porcentaje de los pacientes seropositivos con infección activa
(viremia detectable)
 Determinar el porcentaje de pacientes diagnosticados que ingresan a cuidados y
tratamiento alcanzando respuesta viral sostenida
  Evaluar la tasa de aceptabilidad y características de los pacientes aceptando el
tamizaje de infección por virus de hepatitis C mediante pruebas rápidas con
punción capilar.
Metodología
Planteamiento General
Diseño: Estudio transversal (estudio descriptivo, de procedimiento, observacional,
longitudinal, prolectivo).
Población: Se incluirán pacientes en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubiran hospitalizados por cualquier causa excepto enfermedad hepática. El
INCMNSZ cuenta con 167 camas con un índice de rotación de camas (Número de
egresos/Número de camas censables ) de 28.59 y en 2017 hubo 4,775 ingresos
hospitalarios.
Horizonte temporal: se espera obtener los datos de los pacientes de los grupos de pacientes
en un periodo de 6 meses.
Criterios de Inclusión
 Adultos mayores de 18 años hospitalizados en INCNSZ
 Aceptación para participar en el estudio y firma de carta de consentimiento
informado llenado por el paciente o por el representante legal.

Criterios de Exclusión
 Hospitalización por enfermedad hepática o con antecedente de enfermedad hepática
ya estudiada
 Condiciones clínicas inestables para poder cooperar con el tamizaje
 Diagnóstico de infección por VIH o VHC
 Prueba serológica de HCV realizada durante los 6 meses previos

Criterios de Eliminación
 Retiro de Consentimiento Informado
Descripción de Procedimientos
a) Se pasara a las respectivas camas de los pacientes hospitalizados en sala general o corta
estancia que cumplan los criterios de inclusión, se dará consejería sobre la importancia de
la prueba así como de la confidencialidad del resultado de la prueba y se solicitara su
consentimiento informado.

b) Se realizara una punción en la cara palmar del dedo de la mano deseada del paciente con
una lanceta estéril, se colocara una gota en el lugar indicado en la prueba rápida Advance
Quality Rapid Anti-HCV test (intec, Xiamen, China).
c) A los resultados positivos se les corroborara infección activa solicitando una muestra de
sangre periférica para carga viral, en caso de ser detectable se realizara genotipo viral en
dicha muestra
d) Los casos positivos recibirán consejería sobre la infección así como se garantizara
confidencialidad y serán enviados a la clínica de hepatitis para continuar seguimiento y
tratamiento específico
e) Las información demográfica, clínica y paraclínica será obtenida del expediente
institucional y el cuestionario estandarizado de evaluación. La información será obtenida
exclusivamente por el equipo de trabajo y será vertida en una base de datos donde la
confidencialidad de la información sea garantizada.

Tamaño Muestral
El tamaño de muestra se calculó en base a la prevalencia de la población general de 1.5%
para obtener un poder de 80%, un error de tipo 1(alfa) de 5% y un error de tipo 2 de 20%
(beta), debido a la importancia de la detección para dar un tratamiento curativo que evitara
continuar la diseminación de la infecciona si como la posibilidad de erradicar la infección
definitivamente consideramos significativo encontrar un porcentaje de 3%, el doble que lo
reportado en la población general , por la fórmula para proporciones con distribución de
Poisson por los porcentaje cercanos a 0

Se calcula que requieren al menos 535 pacientes.

Descripción de Técnicas e Infraestructura Disponible para el Cumplimiento de los
Objetivos
Las pruebas rapidas Advance Quality Rapid Anti-HCV test (intec, Xiamen, China) es una
prueba de inmunocromatografia con sensibilidad estimada en 99.7%, especificidad 99.8%
[20, anexo 1-3].

Las detección de carga viral de hepatitis C: se realizara en un laboratorio certificado

externo al INNCMSZ (Quest Diagnostics) mediante determinación de RNA viral con PCR
cuantitativa con el instrumento TaqMan HCV Test v2.0.

Genotipo viral de hepatitis C: La determinación se realizara en un laboratorio certificado

externo al INNCMSZ (Quest Diagnostics) mediante el ensayo de sonda linear, “Versant
HCV genotype 2.0”

Análisis Estadístico
Se utilizará estadística descriptiva en todas las variables: medidas de tendencia central
(media/mediana) y dispersión (desviación estándar) para las variables continuas y
frecuencias y porcentajes para variables nominales. Una vez obtenida la información, se
determinará la distribución de las variables dependientes para decidir el uso de pruebas
paramétricas o no paramétricas. Para comparar características basales y factores de riesgo
se utilizarán pruebas de χ2 o fisher según aplique en el caso de las variables nominales.
Para las variables continuas se utilizará t de Student independiente o Wilcoxon Rank Test.
Este análisis se realizará utilizando el software R versión 3.5.1.
Consideraciones Bioéticas
El estudio se cataloga como una investigación de riesgo mínimo de acuerdo a la Ley
General de Salud en materia de Investigación para la Salud, título segundo, capítulo I,
artículo 17, sección II; consideramos que el mayor riesgo que tienen los pacientes va en
relación a complicaciones de la punción capilar o venopunción. Se considera los beneficios
son mayores a los riesgos fundamentados en que representa un diagnóstico oportuno de una
infección crónica con graves secuelas posteriores sin incurrir en ningún costo para los
pacientes ni riesgo a su salud.
Recursos materiales y declaración de conflictos de interés
Las pruebas generadas con el motivo de este estudio de investigación no generan costos
para el sujeto de investigación. Los kits de pruebas rápidas serán donadas por Gilead
Sciences. Las cargas virales y genotipos de pacientes con resultados positivos serán
costeados por Gilead Sciences. No se ofrecerán compensaciones o incentivos por participar
en el estudio.
Gilead Sciences no intervendrá en el análisis de los resultados, ni en el seguimiento y
tratamiento de los pacientes.
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