Centro BAC PBX: (505) 2274-4200

Km. 4 ½ C. Masaya, Fax: (505) 2274-4202

Managua, Nicaragua Apdo. Postal: 6114

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

“ PROVIDA ”
Las respuestas en esta solicitud deben ser con un solo tipo de letra, un mismo color de tinta, y sin manchones ni
enmendaduras.
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres: Guadalupe Carolina Apellidos: Delgado Mendoza Sexo: M F X
Fecha de nacimiento: 03/10/1995 Nº. Cédula: 001-031095-0043U
Lugar de Nacimiento: Managua Estado Civil: Casada Teléfono: 84545014
Nº Pasaporte: Nº Cédula Residencia:
Dirección de Cobro: Urbanización San Miguel Km 10.5 ctra. nueva a León, intersección cuesta del plomo 3.3 Km O. 5L8
Correo Electrónico: carolinadelgadomendoza@gmail.com
Dirección de domicilio: Urb. Sn Miguel, entrada de la aguja 3 c/O, 1/2 al sur. Casa 5L8

DATOS LABORALES
Ocupación (cargo que desempeña): Agente serv. al cliente biling. N°. de INSS: 031663612 Salario Mensual: $550
Nombre de la Empresa: Managua Call Center
Razón Social / Giro de la Empresa: Call center
Dirección de la Empresa: Ofiplaza el retiro, edificio 2 suite 211

Apto. Postal: Telf.: 22242158 Fax: Email:

El seguro es contratado por el empleador SI NO x

COBERTURAS
Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa Suma Solicitada: US$ 22,000 _
Cobertura Adicionales Opcionales: Si - No
Beneficio adicional en caso de Incapacidad Total y Permanente ( BIAC) X
Doble indemnización por Muerte Accidental y Desmembración Accidental (DI) X
Sepelio (mínimo U$500.00, máxima U$ 3,000.00) X US$ 2,000

DATOS DEL SEGURO

Favor Seleccionar Plan a Contratar:
1 año 5 años 10 años x 15 años 20 años 25 años 30 años
Forma de Pago: Anual x Semestral Trimestral Mensual Nº. de Cuotas: 1
Medio de Pago: Efectivo Débito Automático a Cuenta O tarjeta X
Favor indicar N.º de cuenta o tarjeta: 5470 5195 2630 3028

DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS
NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO PARENTESCO N° IDENTIFICACIÓN %
Milton Noel Montenegro Parrarales Esposo 441-250890-004R 100 %

SOL-VI-02-20
Resolución: SIB-OIF-XXVIII-288-2020
Fecha: 22 de Junio de 2020 Página 1 de 4
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En caso de existir Beneficiarios menores de edad favor indicarnos:

NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL TUTOR O ALBACEA N° de Identificación

Desea cesión de derechos: SI X NO , en caso de ser afirmativo favor indicarnos nombre de cesionario y el
monto de la cesión:
CESIONARIO MONTO DE CESIÓN
Banco BDF $ 19,500

DATOS ADICIONALES
¿Alguna vez le han rechazado solicitudes de seguros de vida o salud?: No
¿Algún seguro de vida le fue aceptado con recargo o extra-prima? No En caso
afirmativo favor brindarnos detalle:

Favor indique si tiene seguros vigentes de:

Si No Suma Asegurada Compañía de Seguros
Vida x
Accidentes Personales x
Gastos Médicos o Salud x

DECLARACION DE SALUD
Peso: 130 (x ) Libras ( ) Kilos Estatura: 1.56 (x ) Mts ( ) Pie

SI NO
¿Ha sido tratado o le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes,
Hipertensión, colesterol y/o triglicéridos, infarto u otra enfermedad del corazón, enfermedades
de los pulmones, de los riñones o vejiga, de los huesos o de las articulaciones, de la sangre,
1 X
VIH, Alcohol, úlcera en el estómago o en el duodeno, hepatitis, cirrosis, cáncer o algún tipo de
tumor o quiste, pérdida del conocimiento, convulsiones, parálisis, trastornos mentales o
nerviosos, depresión o ansiedad que amerite tomar medicamentos?

¿En los últimos 3 años ha sido diagnosticado por alguna enfermedad que requiera de consultas
2 X
médicas esporádicas, continuas o de seguimiento?
¿Está o ha estado sometido en los últimos 3 años de modo regular a algún medicamento por
3 X
prescripción médica?

4 ¿Adolece de mutilaciones, deformaciones o limitaciones físicas? X

5 ¿Tiene programada alguna cirugía que requiera hospitalización? X
6 ¿Utiliza avión u otro medio de transporte No Comercial? X

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Resolución: SIB-OIF-XXVIII-288-2020
Fecha: 22 de Junio de 2020 Página 2 de 4
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7 En su trabajo realiza alguna actividad peligrosa (de alto riesgo), favor dar detalles X

8 ¿Manipula usted sustancias químicas, materiales explosivos u otros similares? X

9 ¿Practica deportes? amateur, profesional, tipo de deporte, favor dar detalles. X

10 ¿Ha variado su peso en los últimos 12 meses. ¿Indique las causas? X
11 ¿Usted fuma? ¿Desde cuándo? N° de cigarrillos: X
12 ¿Ingiere o a ingerido bebidas alcohólicas? Frecuencia: X
¿En los últimos 06 meses le han practicado exámenes médicos?, cuáles? ¿Y cuál ha sido el
13 X
resultado? Exámenes de rutina, todo normal
14 ¿Toma algún medicamento? ¿Indique cuál y por qué? X

15 Si es mujer: ¿Está embarazada? Indicar meses de embarazo: X

¿Padece o tiene antecedentes de preeclampsia, embarazo ectópico, cáncer de glándula
15.1. X
mamarias, útero u ovarios?
Respuestas afirmativas, favor dar detalle de padecimiento, tratamiento, fecha, médico etc.

Detalle los médicos que ha consultado en los últimos 5 años:

Nombre Dirección Fecha de consulta Motivo / Causa

HISTORIA FAMILIAR
¿Han sido tratados o diagnosticados sus padres, hermanos de alguna enfermedad crónica o cáncer? En caso afirmativo,
brindarnos detalle. No actualmente.
Familiar Edad Estado de Salud Edad de Fallecimiento Causa de Fallecimiento.

REFERENCIAS PERSONALES (Favor dar tres referencias de personas conocidas no familiares)

NOMBRE DIRECCION TELEFONO

William Rodriguez Espinoza Urbanizacion San Miguel casa 2B9 7717-7030
Mario César Carballo Pavón C/ Sandino Z2 Ig. Betania 1/2 c/sur Casa D5 8848-9672

En caso de surgir controversias futuras en relación al contrato solicitado, ¿acepta someterse a un proceso de arbitraje
institucional, conforme a la ley 504 ley de mediación y arbitraje? SI  NO  x

SOL-VI-02-20
Resolución: SIB-OIF-XXVIII-288-2020
Fecha: 22 de Junio de 2020 Página 3 de 4
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Declaro haber sido informado de forma clara, completa, oportuna y adecuada, sobre los alcances y consecuencias del
seguro a ser contratado.

Declaro que las respuestas arriba mencionadas, son claras y completas hasta donde llegan mis conocimientos y
cualquier declaración falsa, será motivo para anular las coberturas de este Contrato de Seguro. Asimismo, autorizo a
cualquier médico, hospital, clínica, Compañías de Seguros u otras Instituciones o personas que tengan conocimiento
o registro de mi salud, para que puedan dar cualquier información escrita solicitada por Seguros América, S.A.

Hago constar que la firma que registro a continuación es la que actualmente utilizo en todos mis contratos y/o negocios,
aún si esta difiere de la reflejada en documento de identidad.

Firmado en la Ciudad de Managua a los 20 días del mes de octubre del año 2022 .

Firma del Solicitante Firma del Intermediario

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Resolución: SIB-OIF-XXVIII-288-2020
Fecha: 22 de Junio de 2020 Página 4 de 4