PROFILAXIS ANTIBIOTICA

En general, los antibióticos profilácticos cada vez

se han reducido a unas pocas indicaciones,
siendo la cirugía una de ellas.

Profilaxis: No infección, es antes de ella

Empírico: Cuando ya se tiene la infección

Definitivo: Cuando ya tenemos los cultivos de

forma efectivo.

Estas son las ultimas guías que tenemos.

ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGÍA

Temprana es 2-24 horas antes de la incisión.

La pre 0-2 horas y la peri dentro de las 3 horas
de la incisión, las post ya es más de 3 horas de
la incisión

El pre es el estándar, y es la probabilidad

menor de infección, como vemos en el cuadro el resto de opciones tienden en cambio a aumentar la probabilidad de
infección.

OJO: Dependiendo de la herida escojo la terapia si profilaxis o no.

CLASIFICACION DE HERIDAS

 Limpia  Profilaxis
 Herida y tejidos no inflamados.
 No hay penetración a tractos mucosos (TGU, TR, TGI).
 Generalmente se cierran tras operación; si requieren drenaje este es cerrado.
 Limpia-contaminada  Profilaxis
 Herida con penetración a tractos mucosos (TGU, TR, TGI).
 No hay inflamación en los tejidos manipulados.
 El ingreso a las cavidades con microbiota fue un ingreso controlado, como parte del procedimiento entandar a
realizar.
 Incluye cirugias de tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe donde no hubo contratiempo en el proceso
quirúrgico.
 Generalmente se cierran tras operación; si requieren drenaje este es cerrado.
 Contaminada  Tratamiento Empírico Dirigido
 Heridas agudas accidentales (Trauma), menores a 4 horas.
 Inflamación no purulenta (tejido desvitalizado, necrótico).
  Cualquiera de las heridas quirúrgicas limpias donde se presenta una perturbación mayor en el libreto de
operación y supone riesgo critico de infección: Salida de contenido (digestivo, respiratorio, urinario, abcesos) al
campo quirúrgico. Masaje cardiaco abierto. Complicaciones intra-operatorias a juicio del cirujano.
 Infectada / sucia  Tratamiento Empírico Dirigido
 Herida aguda accidental mayor a 4 horas.
 Herida accidentales con signos de infección, particularmente signos de inflamaciónpurulenta (pus).
 Herida quirúrgica nueva para abordaje de ruptura de viscera, o control de foco en una infección ya establecida.

La limpia y la limpia-contaminada utilizamos profilaxis, son medicamentos económicos, seguros, no muy caros y con
pocas complicaciones.

**En el momento en el que se hace el cierre, ya a partir de este momento no hay necesidad de poner profilaxis
antibiótica, en realidad no tiene mucha ayuda ya que cada vez que se ponen estos antibióticos nos da mayor riesgo de
resistencia.

La concentración del antibiótico debe superar las concentraciones inhibitorias mínimas de los microorganismos.

**La contaminada ya debe tener un tratamiento antibiótico empírico y se toma muestras cuando sea necesario y
cuando este indicado. Esto nos permitirá la terapia dirigida.

AGENTES ETIOLÓGICOS:

Debemos pensar en el tipo de exposición y que posibles

organismos tengamos.

La profilaxis se hace con un antibiótico de espectro menor y

el cual yo pueda escalar.

Los cocos grampositivos son los reyes. Cuando ya tenemos

incisiones en vísceras pues son otras series de micro-
organismos.

Básicamente cuando no es mucosa son positivos y cuando

lo son tenemos anaerobios y gramnegativos.

El organismo predominante que causa SSis después de procedimientos limpios es la flora de la piel, incluidas las especies
de estreptococos, S. Aureus y estafilococos coagulasa negativos. En los procedimientos limpios-contaminados, los
organismos predminantes incluyen bacilos gramnegativos y esterococos además de la flora cutánea. Cuando el
procedimiento quirúrgico involucra una víscera, los patógenos reflejan la flora endógena del ciscus o la superficie
mucosa cercana, tales infecciones son típicamente polimicrobianas ”UpToDate 2019.

Normalmente lo que encontramos son gram + que son los que tenemos en piel, ya los que son limpios contaminados
debo empezar a pensar en bacilos gram negativos y en enterococo.

Cuando entramos a vísceras ya empezamos a pensar en infecciones polimicrobianas que debo pensar en cubrir a pesar
de que no crezcan en los cultivos.
Básicamente lo que vemos son cefalosporinas de primera y segunda tal vez, lo que debemos pensar es que cubren los
gram positivos silvestres pero lo bueno y chévere es que también tiene espectro por bacilos gram negativos, bueno en
realidad solo la cefazolina.

Ampicilina sulbactam ya cubriría un poco más los gram negativos, por eso de pronto en abdomen lo pongo. Me puede
cubrir klesiella por ejemplo.

Existen otras opciones como metronidazol ampicilina que son un poco para negativos o ya tenemos los carbapenemicos
como el ertapenem específicamente que me cubriría mas anaerobios.

CEFAZOLINA “EL ARMA DE ELECCIÓN”

 Medicamento de elección para muchos procedimientos; tiene una duración de acción deseada, un espectro de
actividad contra los organismos que se encuentran comúnmente en la cirugía, seguridad razonable y bajo costo.
 Algunos estudios farmacocinéticos señalaron que la administración de 1 o 2 g de cefazolina puede no ser suficiente
para producir concentraciones séricas y tisulares que excedan la concentración mínima inhibitoria (CMI) para la
mayoría de los patógenos comunes.
 Por lo tanto, recomendamos la administración de cefazolina 2 g para pacientes <120 kg y cefazolina 3 g para
pacientes> 120 kg.

Es buena porque pues tiene una corta duración, ya que solo necesitamos efecto hasta que se haga el cierre de la herida.

Estos son bastante seguros, el único problema es que pueden generar alergias.

Lo que se dice es que 1-2 gr no es suficiente para llegar a la concentración minima inhibitoria, es por esto que se
aconceja mejor hacer el cálculo con peso, esto especialmente en pacientes obesos porque pueden llegar a ser complejas
en caso de infección.
ALGUNAS PERLAS…

 Para cefazolina y la mayoria de regímenes, se debe dar la dosis previa a la incisión 60 a 90 minutos antes (máximo
dos horas).
 Cuando se requiere profilaxis con ciprofloxacina IV o vancomicina IV; se debe iniciar infusión / dosis carga 120
minutos antes.
 Heridas limpias y limpias-contaminadas y menos de tres horas de Cx no hay que dar nueva dosis.
 Repetir dosis su la cirugía supera 3 horas o más.
 Si deseo cubrir anaerobios: metronidazol, clindamicina.
 Si deseo cubrir bacilos gramnegativos: aminoglucósido (genta 5mg/kg única) o ampicilina sulbactam. “profilaxis
específica para un patógeno gramnegativo resistente en un paciente con infección anterior o colonización puede no
ser necesaria para un procedimiento cutáneo”.

ALGUNA PERLAS… POR SISTEMAS

 CLAVE: Tener a la mano las tablas de UpToDate sobre profilaxis por sistemas…

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Y TORÁCICA:

 La mayoría son ISO superficial si se llevan a profunda pueden comprometer el esternón y un esternón
infectado es bastante complicado, atacar cocos (Gram+) como principal etiología, cubrimiento de MRSA es
esencial.
Esternotomia son lechos quirúrgicos complicados.
Algunos programas hacen screening para ver si los pacientes están colonizados por MRSA en nariz se hace con
diferentes protocolos como hisopados de piel, se llevan al laboratorio y si el paciente tiene un coco
Grampositivo catalasa +, coagulasa + que tenga resistencia a la cefoxitina y a la oxacilina; se le hace todo el
proceso de descolonización por el riesgo de infección con MRSA.
 Cuando crecen bacilos gramnegativos se relacionan con by-pass por injerto de safena.
 Elección:
Descontaminación: Mupirocina / Ac. Fusidico + clorhexidina
Profilaxis: Cafezolina, si hay alto riesgo de MRSA/alergia a betalactamicos no se descontaminó: Clindamicina /
Vancomicina.

Se ha demostrado que estos procesos de descontaminación sumados a la profilaxis, teniendo en cuenta que si los
pacientes son extremadamente alérgicos o no se lograron descontaminar puedo utilizar clindamicina que cubre más o
menos 9 de 10 estafilos meticilino resistentes o la Vancomicina.

Este es un escenario muy peculiar, por ejemplo, una cirugía ortopédica de la mano se le da una dosis de cefazolina y se
va, pero en este caso por el alto riesgo en la esternotomia, es bueno hacer el proceso de la descontaminación + la
profilaxis.
PROCEDIMIENTO ENDOVASCULARES… No requiere profilaxis de rutina.

La única excepción es posicionamiento de un injerto endovascular, no se requiere profilaxis por que la incisión es tan
pequeña que el inoculo que allí se logra, el tejido va a ser capaz de eliminarlo. Ya en lo que tiene que ver con el
posicionamiento endovascular va a haber un poco más de riesgo porque se está poniendo un material exógeno en ese
lugar.

CIRUGÍA ABDOMINAL

Cefazolina:

 Cx gastroduodenal con ingreso a TGI.

 Cx tracto biliar (abierta y laparoscopia de alto riesgo).

Cefazolina + Metronidazol:

 Apendicetomía.
 Cirugía de colon y recto.

Cefazolina + Fluconazol:

 Cirugía pancreática  solo usar antimicóticos en abdomen cuando hay franca infección.
 Cirugía de TGI superior con alto riesgo de descensia
Gastroduodenal. siempre considerar en: resección de ulcera, resección de carcinoma, reparación de perforación,
reparación de estructura de salida gástrica, inseción de gastrostomía endoscópica percutánea. Pancreatoduodenoctomía
y procedimientos quirúrgicos bariatricos) Cefazolina.

En procedimientos gastroduodenales, los gérmenes más aislados son coliformes (Escherichia Coli, Proteus species,
klebsiella species), ataphylococci, streptococci enterococci y ocasionalmente Bacterioides species.

Se puede obviar profilaxis en cirugía de nervio vago, excepto si:

 Acides gástrica disminuida

 Perforación gastroduodenal
 Motilidad gastrointestinal disminuida
 Obstrucción esofágica
 Obstrucción de salida gástrica
 Sangrado gástrico
 Obesidad mórbida
 Clasificación > o igual a 3 por la sociedad americana de anestesiólogos
 Malignidad.

Vía biliar: cirugía abierta siempre profilaxis, procediemtos endoscópicos sin otros riesgos, se puede obviar. Excepto si:
obstrucción, drenaje incompleto y signos de colangitis.

E. Coli, Klesiella species, y enterococci, infrecuente otros gramnegativos, estreptococci.

 Menos frecuencia anaerobios que en intestino y colon

 40% de asilados de EC, KP son resistentes a la ampicilina sulbactam (excreción hepática de algunos BL).
**hablan del uso de Cefotetan o cefoxitin pero eso ya no se consigue, tener en cuenta que si hay que tomar muestra
ante una infección intra-abdominal de cirugía de duodeno tener presente que hay que tomar cultivo para hongos con
buen volumen de muestra porque puede haber infección por cándida.

Páncreas: Hay riesgo aumentado de infección por cándida, pero no es necesario profilaxis dirigida (azoles), se tratan la
infección como tal.

Intestino y colon: Nótese el cubrimiento de anaerobios en función de obstrucción.

**Para infección colorrectal es mejor siempre utilizar un cubrimiento que tenga metronidazol.

¡PILAS CON LA PRÓSTATA!!

Próstata es un tejido complejo para la penetración de antibióticos, solo entra estos 4 antibióticos:

 Ciprofloxacina
 TMP-S
 Gentamicina y ceftriaxona

Siempre debe buscarse bacteriuria antes de cualquier lesión traumática en la vía urinaria, próstata y demás.

Profilaxis: ciprofloxacina o TMP-S.

Si hay ISO, no repetir el antibiótico profiláctico, más bien ir por un betalactamico de amplio espectro + aminoglucosido.

CIRUGIA GINECOLÓGICA

La evidencia es contradictoria. Estudios retrospectivos soportan: cefazolina o cefoxitina (no disponible en nuestro
medio). Otros estudios retrospectivos: regímenes con cubrimiento para anaerobios (clindamicina, metronidazol,
gentamicina, ciprofloxacina).

Opinión personal Dr Sebastian: Debería ser cefazolina + metronidazol, si se ingresa a vagina, útero o víscera abdominal.
Si no se ingresa a cavidades  cefazolina.

CIRUGIA ORTOPÉDICA Y NEUROCIRUGÍA

 Neurocirugía: patógenos de piel  cefazolina

 Cirugías menores de mano, pie, artroscopias: No requieren profilaxis.
 Retiro de material de osteosíntesis: Dar dosis de cefazolina previa.
 Prótesis: principal indicación de profilaxis, reemplazos se debe considerar la descolonización de MRSA¿? (screenning
previo nasal). Ser juiciosos con la dosis de acuerdo al peso
Elección: cefazolina  clindamicina (cubre anaerobios y MRSA)  vancomicina (cubre MRSA).

**Recordar que en las ÚNICAS 2 cirugías que se ha demostrado que hay un impacto en la descolonización por S. Aureus
(screnning nasal y el proceso de descolonización) son en la cirugía cardiovascular con esternotomía y en los pacientes
que se les hacen reemplazos o se les ponen prótesis.