FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA

Dr.Vctor M. Whizar-Lugo Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

QUE ES FACTOR V LEIDEN?

El Factor V Leiden se caracteriza por un fenmeno denominado Resistencia a la PCa donde la mutacin del gen del Factor V produce cambios en la protena de este factor V, hacindolo resistente a su inactivacin por la protena C activada

FACTOR V DE LEIDEN
La PCa es un anticoagulante natural que balancea los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes en la circulacin sangunea. La resistencia hereditaria a la PCa es la causa primordial de trombosis venosa. El FVL es responsable del 95% de los casos de resistencia a la PCa. Los pacientes con diagnstico de FVL suelen recibir anticoagulantes.

DEFICIENCIA DEL FACTOR V DE LEIDEN

OBJETIVOS DE ESTA CHARLA

Coagulacin normal Trombofilias Descripcin e importancia del FVL Embarazo y FVL Anestesia y FVL

COAGULACIN NORMAL

TROMBOFILIAS
Es un estado clnico heterogneo con mezcla de factores adquiridos y heredados. Con factores de alto riesgo para la produccin de eventos trombticos venosos y arteriales. Contribuyen a una evolucin adversa de los pacientes.

Estados Hipercoagulables
Riesgo de Trombosis
Adquiridos
Embarazo Ciruga Inmovilizacin Neoplasias Anticonceptivos

Heredados
Deficiencia de Protena C Deficiencia de Protena S Deficiencia de Antitrombina Polimorfismo de Protrombina 20210 G/A Factor V Leiden

Estados Hipercoagulables y Riesgo de TV

Estado Clnico
Normal Uso de contraceptivos Factor V Leiden heterozigoto Contraceptivos orales y Factor V Leiden heterozigoto Factor V Leiden homozigoto Contraceptivos orales y FVL homozigoto Protrombina 20210 heterozigoto Contraceptivos orales y protombina 20210 heterozigoto Protrombina 20210 homozigoto Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa termolbil, homozigoto Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa termolbil, homozigoto, con FVL heterozigoto

Riesgo de TV
1 4 5-7 30 a 35 80 >100 (?) 3 16 Se desconoce 2-4 20

Mestizos Mexicanos con un Marcador Clnico de Trombofilia

Hallazgos Sin alteraciones Un sola anormalidad Sindrome de plaquetas adherentes Feneotipo de PCa FV Leiden Protrombina 20210 Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa Haplotipo HR2 FV Deficiencia de protena S Deficiencia de protena C Porcentaje 8 12 48 11 8 15 63 24 9 13

Ruiz Argelles GJ y cols. Trombofilia primaria en Mxico. Gac Md Mx 2007;143: 317-322.

DESCRIPCIN

E IMPORTANCIA DEL

FVL

Resistencia a la PCa Factor V de Leiden Diagnstico del FVL

Qu es la Resistencia a la PCa?
Es un defecto gentico autosmico dominante.
Los familiares de primer grado tienen un 50% de posibilidad de ser portadores de esta patologa. Es vital estudiar a las mujeres de la familia:
Antes de administrar estrgenos Antes del embarazo

Estudiar familiares con historia de trombosis

Existen formas adquiridas de resistencia a la PCa

Causas de Resistencia a la PCa

Congnitas Mutaciones del Factor V
Arg506Gln (Leiden) Haplotipo HR2 Arg506Thr (Cambridge)

Adquiridas
Embarazo Edad Fase aguda de la inflamacin Ac Antifosfolpidos Aumento de lpidos sricos Incremento del IMC Hipertensin arterial Medicamentos
Contraceptivos orales Aprotinina
Anesth Analg 2004;98:1623-34

Historia familiar Grupo sanguneo no O Sexo femenino Aumento del Factor VIII:C

Qu es el Factor V de Leiden?

Es un defecto que se encuentra en el cromosoma 1 Cuando se afecta un cromosoma el defecto se denomina heterozigoto. Cuando se afectan ambos cromosomas 1 se trata de un portador homozigoto

Factor V de Leiden
La PCa es un anticoagulante natural que balancea los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes en la circulacin sangunea La resistencia hereditaria a la PCa es la causa primordial de trombosis venosa El FVL es responsable del 95% de los casos de resistencia a la PCa Los pacientes con diagnstico de FVL suelen recibir anticoagulantes

Historia del Factor V Leiden

Descrito por Svenson y Dahlback 1993
Pacientes con TV idioptica Resistencia frecuente a la PCa Cambios en el gen que codifica PC El FV mutado mostr resistencia a la PCa Se le denomin FVL

Fisiologa del Factor V de Leiden

Factor VIII Factor V PCA Protena S
Factor V de Leiden

Plaqueta

PCA Protena S

Plaqueta

Protena C Activada PCA Protena C

Protena C Activada PCA

Protena C

Trombina Trombomodulina Clula Endotelial

Trombina Trombomodulina Clula Endotelial

Normal

Anormal

Anomalas de la Coagulacin en Pacientes con Factor V Leiden

Resistencia a la PCa Aumento de niveles de Factor Va Generacin de Trombina aumentada Capacidad Fibrinoltica disminuda Disminucin de la proteolisis del Factor VIIIa mediada por PCa

Factor V Leiden y Riesgo de Trombosis y Embolismo

Pacientes heterozigotos
Riesgo de 3 a 8 veces ms

Pacientes homozigotos
50 a 80 veces ms

Lancet 1995;346:1133-4

Diagnstico Clnico del FVL

La mayora de pacientes son asintomticos. La exposicin a otros factores trombticos suele ser necesaria para que se manifieste el FVL.
Embarazo, inmovilizacin, cncer, ciruga mayor, otros factores genticos

Sospecharlo en caucsicos con antecedentes familiares o personales de trombosis venosa y/o TEP. Trombosis venosa atpica.

Trombosis venosas atpicas en FVL

Necrosis por warfarina en Factor V Leiden

Trombosis de vena heptica en donador con FVL

Infarto Talmico Bilateral en Paciente con FVL

Diagnstico del Factor V de Leiden

Prueba de resistencia al efecto anticoagulante de la PCa
Tiempo estndar de coagulacin plasmtica
Con y sin PCa Tiempo parcial de tromblastina activada
Normal 28 35 segundos Con PCa se alarga 2 o ms veces: 70 100 Heterozigotos FVL prolongan 1.6 1.8 Homozigotos FVL prolongan 1.2 1.4

Anlisis del DNA

Diagnstico del Factor V de Leiden

Otras anomalas de la coagulacin en FVL Niveles elevados de Factor V activado. Generacin aumentada de trombina. Capacidad fibrinoltica disminuda. Proteolisis del factor VIIIa mediada por PCa disminuda.

EMBARAZO

COAGULACIN

El embarazo tiene un estado fisiolgico de hiper coagulibilidad protector de sangrado periparto. Cursa con aumento de factores coagulantes I, II, VII, VIII, IX y XII. Baja de protena S. Tienen incremento de la resistencia a PCa Se asocia 5 a 6 veces con riesgo de eventos tromboemblicos.

Embarazo y FVL
Riesgo de Trombo Embolismo Venoso
Mujeres con embarazos previos con complicaciones severas tienen una elevada posibilidad de portar FVL Embarazo y FVL heterozigoto tienen 5 a 10 veces ms riesgo de TVP y TE Embarazo y FVL homozigoto tienen 50 a 100 veces ms posibilidad de TVP y TE
CMAJ 2002;167:48-54

Complicaciones del Embarazo - FVL

Enfermedad hipertensiva Abruptio placenta Aborto Muerte fetal intrauterina Retardo del crecimiento intrauterino

CMAJ 2002;167:48-54

Factor V Leiden - Enfermedad Hipertensiva Dos a 6 veces ms riesgo de pre-eclampsia Eclampsia severa tiene 8.9% FVL heterozigoto

Manejo de las Embarazadas con FVL

FVL heterozigoto
Anticoagulacin completa
Heparina bajo peso molecular o no fraccionada Semana 36 solo usar heparina no fraccionada Suspender heparina inmediatamente antes del parto Reiniciar heparina y warfarina en postparto Cuando INR 2 a 3 se suspende heparina Warfarina se mantiene por meses

FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA

Implicaciones para el Anestesilogo

Trombofilia
Trombosis venosa Tromboembolia TEP Trombosis arterial rara

Paciente con anticoagulacin Anestesia Regional o General

FVL en Ciruga no Cardiaca

Riesgo de Trombosis Venosa
Trombosis venosa postoperatoria hasta 36% FVL no incrementa TVP pero si TEP TVP aumentada en ciruga ortopdica TVP no se asocia a FVL en ciruga ginecolgica

Anesth Analg 2004;98:1623-34

FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA REGIONAL

CONCLUSIONES
Diagnstico Historia clnica
Caso conocido Antecedentes de TV-TEP EV atpica

Laboratorio

Manejo Anticoagulacin prebloqueo Cambio a heparina no fraccionada Bloqueo Heparina Warfarina INR 2 a 3 Suspender heparina

Factor V Anormal que NO Puede ser Degradado por la PCa